Cours – prévenir les risques en matière de SST

Arbre des causes

Accidents du travail - Arbre des causes

1. Objectifs de l’apprentissage

Savoir réaliser l’analyse d’un accident de travail par l’arbre des causes lorsque cela est nécessaire.

2. Leçon 1 : quand faire une analyse d’un accident de travail

 Savoir déterminer les situations nécessitant une analyse de l’AT
 Apporter les notions de gravité potentielle, et les situations pour lesquelles il est nécessaire
de réaliser une analyse
 Grâce à un exercice fil rouge, présentation des deux situations (analyse nécessaire, ou non).
Le cas présenté pour lequel l’analyse est nécessaire sera pris en exemple par la suite

Les AT ne résulte jamais d’une cause unique, ils résultent de pleins de facteurs. Découvrir les
différentes causes.

1er enjeux : ordre juridique

2ème enjeux : déterminer les causes : liées au facteurs humains, liées aux conditions matérielles ou
techniques, liées aux pb organisationnels

3ème enjeux : quand faire l’analyse

En savoir plus :

- Le non-respect de l’obligation de résultt en matière de sécurité qui s’impose à l’employeur

peut être invoqué en cas d’accident du travail ou de maladies pro (MP) au titre de la
responsabilité civile ‘faute inexcusable) et/ou pénale (délit de blessure et d’homicide
involontaire, mise en danger de la vie d’autrui notamment).
- Celles mettant en jeu le facteur humain.
- Celles relatives aux conditions matérielles ou techniques.
- Celles liées aux problèmes organisationnels.

Deux Cas :

1. Les causes sont identifiées dans le doc d’évaluation des risques :

- Si gravité critique ( au-delà du niveau envisagé) une analyse par arbre des causes est à
prévoir.
- Si l’accident possède un caractère répétitif, alors l’analyse par arbre des causes est à prévoir.

2. L’ADC est nécessaire :

- Les cas d’enquêtes obligatoires sont celles qui répondent à des obligations réglementaires
- Le CHSCT (CSSCT ou CSE selon les instances en place) effectue des enquêtes en matière d’AT,
de MP ou à caractère professionnel.

Tableau représentant les cas d’enquêtes obligatoires :

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La démarche de prévention repose sur l’analyse, a priori, des risques en se fondant sur l’analyse d’AT
et autres événement non souhaités.

L’analyse de l’A devra porter sur l’appréciation des mesures de prévention/protection pour maitriser
le risque (CF les 3 catégories de causes) afin de consolider la démarche de maitrise du risque.

 L’accident grave tel qu’évoqué est celui qui a ou aurait pu engendrer des lésions
handicapantes ou mortelles pour qui en est victime.

Exercice : 2 situation ( ADC nécessaire ou pas)

Chute de hauteur échelle : dans le premier cas le salarié se rattrape et parvient à stabiliser l’échelle. Il
n’y a pas d’autres conséquence. Usage de l’échelle proscrite favorisé une plateforme.

Le document unique d’évaluation des risques a identifié cette phase, avec des prescriptions
organisationnelles et techniques. Accident sans conséquence donc pas d’ADC, un rappel des
consignes suffit dans un premier temps.

Si ce type d’A se reproduit alors ADC.

Dans un second cas : le salarié ne se rattrape pas et se fait une fracture du crâne avec commotion
cérébrale. Le CSSCT impose l’obligation d’élaborer un ADC.

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3. Leçon 2 : méthodologie de l’arbre des causes

- Recueil de données :
o Collecter des faits concrets, précis, objectifs
o Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail
o Remonter le plus loin possible en partant de la blessure
o Rechercher en priorité les faits inhabituels
- Des faits : pas de jugements de valeur
o Appréciation favorable ou non, portée sur un événement
o Exemple : Marcel s’est blessé, car c’est un maladroit
- Pas d’interprétation
o Compréhension d’un événement en fonction de sa vision personnelle
o Subjective, variable suivant : la culture, les enjeux
o Exemple : Marcel s’est blessé car il n’utilise pas correctement cet outil.

- Une enquête accident doit donc etre menée :

o Le plus tôt possible
o Sur les lieux même de l’accident
o Avec l’ensemble des personnes concernées
- Les personnes habilitées à recueillir les faits doivent être objectives. Il s’agira de :
o 1 membre du CSSCT
o 1 représentant de la direction
o 1 personne qui connaît parfaitement : le lieu de l’accident et les activités qui y sont
réalisées
o 1 personne extérieur au secteur
o Pas de personne fortement « impliquée » !!! etre le plus objectif possible…

La deuxième étape consiste à construire et à exploiter l’arbre des causes.

- Comment le construire ?
o Rechercher le ou les faits ultimes
o Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ?
o Est-ce nécessaire ?
o Est-ce suffisant ?
o Verifier
- De quel moyen ?
o Se rendre sur les lieux de l’accident le plus tôt possible
o Expliquer aux personnes ce que l’on fait et pk
o Relever tous les faits dans le désordre, sans les relier
o Se faire expliquer la procédure habituelle
o Interviewer tous les acteurs concernés
o Vérifier, recouper, mesurer
o Poser des questions neutres
o Prendre des notes
- Adresse les bonnes questions
o L’individu

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 Qui est-il ?
 Sexe, âge, ancienneté dans l’entreprise
 Aptitude, qualification, formation, vécu dans l’entrerprise ?
 Expérience ?
 Etat physiologique ?
 Quel statut : nouveaux embauchés/intérimaire/etc ?
o La tâche
 Que fait-il ?
 Nature de la tâche ? activité réelle de travail ? tâches répétitives ?
 Quels sont les mod op ? en fonctionnement normal ou dégradé ?
 Changement de poste ?
o Le matériel
 Qu’utilise-t’il ? quel est son environnement de travail ?
 Machine/outils ?
 Moyens de protection ?
o Le milieu
 Où évolue-t-il ?
 Environement de travail : risques d’interférence ?
 Climat social : ambiance de l’équipe, entreprise, conflit hiérarchique
 Quelle est sa situation dans l’organisation : cadre, maitrise, opérateur …
 Conditions de travail : bruit, éclairage, encombrement du poste, odeur,
vibration ….

Entre les faits on pourra ainsi distinguer 3 types de liaisons :

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Listons les fait : exemple du salarié qui chute de l’échelle

Exemple d’arbre de causes de l’exemple du salarié qui fait une chute de hauteur :

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4. Leçon 3 : validité du choix des mesures et suivi des actions

Mettre en place des actions de prévention/ savoir les valider et en mesurer l’efficacité

Tableau qui rappelle les différentes étapes qui s’enchainent :

Les actions possibles sont alors de trois ordres :

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Comparer et sélectionner les solutions proposées :

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Méthodologie de suivi : exemple

Réponse à l’exercice de chute d’échelle :