Reabilitação Neuropsicológica Dentro da Visão da Terapia Ocupacional

Maria Cristina Anauate, Terapeuta Ocupacional

As alterações das funções neuropsicológicas geram grande impacto na qualidade

de vida com sérios prejuízos na funcionalidade do ser humano. Estudos aprofundados

sobre métodos sistemáticos e organizados de recuperar ou adaptar a funcionalidade se

tornaram cada vez mais sofisticados e testados em projetos experimentais, inicialmente

sob o termo de reabilitação cognitiva e posteriormente como reabilitação

neuropsicológica. A principal característica desta última é a visão holística quanto ao

tratamento, englobando, além da deficiência cognitiva, os aspectos emocionais,

comportamentais e da motricidade, buscando, em última instância, a adaptação

funcional e a integração ambiental e social do indivíduo (Wilson, 1996).

Tem como proposta procedimentos de reabilitação que visam o desenvolvimento

de estratégias para estimulação a partir das necessidades específicas e do meio social do

indivíduo, bem como o uso das capacidades residuais e estratégias compensatórias.

Segue a análise dos modelos de processamento da informação para processos

perceptuais, cognitivos e motores, segundo os estágios de entrada, codificação,

armazenamento, recuperação, decodificação e saída.

A reabilitação neuropsicológica é um processo multiprofissional e

interdisciplinar visando trabalhar em equipe profissionais das áreas de psicologia,

fonoaudiologia, terapia ocupacional, pedagogia e fisioterapia, juntamente com a família

e cuidadores e principalmente, o paciente, com participação o máximo possível, efetiva

e consciente.

Os efeitos de um programa terapêutico promovem a diminuição dos danos

comportamentais; a sustentação, por quanto tempo possível, das bases da personalidade,

do senso de propósito e da identidade e a auto-realização e auto-estima. Segundo Luria,

1968, “o treino direto de processos cognitivos é capaz de produzir a reorganização de

processos de pensamento".

Atuação da Terapia Ocupacional no processo de reabilitação neuropsicológica:

A terapia ocupacional é uma profissão com cunho de reabilitação, responsável

pela restauração, prevenção e manutenção das capacidades funcionais (capacidades

estas que envolvem as mais diversas funções, motoras, cognitivas e comportamentais)

prejudicadas em patologias neurológicas que envolvem as funções neuropsicológicas.

Em neuropsicologia, é de fundamental importância que os T.Os estejam gabaritados

com as mais atuais técnicas de intervenção cognitiva e fundamentados cientificamente

para corresponder à demanda da equipe e dos mais altos graus de exatidão nestas

técnicas e nos rendimentos de reabilitação, adaptando estas abordagens para a

linguagem da T.

O foco central da TO está nas ocupações e atividades do cotidiano, assim como,

na aplicação de um processo de intervenção que facilite o engajamento nestas

ocupações, e em como esse engajamento pode afetar o desempenho humano, os efeitos

da doença e da incapacidade.

A ocupação refere-se ao uso intencional do tempo pelos seres humanos, a fim de

satisfazer seus próprios impulsos internos em direção à exploração e ao domínio de seu

ambiente, e que, ao mesmo tempo, satisfaz as exigências do grupo social ao qual eles

pertencem e as necessidades pessoais de auto-suficiência (linha contínua entre ação e

tempo). As ocupações são atividades com significado e propósitos únicos na vida do

indivíduo. Através delas as pessoas definem sua identidade e competências, promovem

crescimento pessoal, com conseqüente transformação de papéis na família e na

sociedade e buscam autonomia e independência.

 A TO entende que a saúde se constrói e se mantém quando os indivíduos são

capazes de se engajar em ocupações que permitam a participação necessária e desejada

em casa, na escola, no trabalho e nas situações de vida da comunidade. Enfatiza suas

abordagens na capacidade de desempenho funcional compreendida nos aspectos

sensório-motores (praxias, coordenação motora, percepção e habilidades), nos

componentes de integração cognitiva (memória, atenção, concentração) e nos aspectos

psicossociais (valores, interesses, papéis e relações) essenciais para a realização das

atividades cotidianas de auto - cuidado, de trabalho e de lazer, intervindo nos níveis

preventivo, curativo e de reabilitação. Intervém diretamente nos hábitos e rotinas

(padrões de desempenho), quanto à estrutura e previsibilidade: “O manejo cuidadoso

das atividades durante o dia, cria a necessária estrutura e previsibilidade sobre o que

está por vir para cada um de nós. A programação diária diminui a ansiedade e reduz a

necessidade da pessoa incapacitada a adaptar-se á mudanças desnecessárias”.

Hábitos e rotinas diárias restauram o sentimento de normalidade e sentido de

vida. Os hábitos constituem um lembrete poderoso para o paciente a respeito de quem

ele é (Hasselkus, 2000). A TO deve facilitar a repetição consistente da rotina, ou

seqüência comportamental, além da habilidade para promover aprendizagem (Giles,

1998).

O tipo de abordagem a ser utilizada dependerá do tipo e estágio da doença, das

necessidades e dificuldades identificadas pelo paciente e cuidador, estilo de vida e

interesses do paciente, levando-se em consideração as três áreas de desempenho

ocupacional e o contexto (ciclo de vida e ambiente físico, social e cultural). As

capacidades e habilidades cognitivas (componentes de desempenho: atenção, memória,

rastreamento visual, percepção visual, percepção figura-fundo, praxia construtiva, etc)

estão diretamente ligadas ao desempenho das AVDs.

 A atividade é o meio e o fim da T.O: “a participação em atividades diárias é

vital para todo ser humano. Através dela, ele adquire habilidades e competências,

relaciona-se consigo mesmo e com o mundo a sua volta. Através dela encontra motivo e

significado para a vida“.

A utilização da atividade como instrumento terapêutico (meio) requer que se

tenha dela profundo conhecimento, necessitando a competência específica do terapeuta

ocupacional para a análise da atividade. Portanto, o objetivo principal da TO é

diminuir o impacto da disfunção na vida cotidiana, quanto às restrições da diversidade

de experiências em atividades significativas e participação social.

Domínios da Terapia Ocupacional:

Estrutura Prática de Terapia Ocupacional: domínio e processo – AOTA - 2002

I. Áreas de desempenho ocupacional (Atividades de Vida Diária, AIVD, educação,

trabalho, lazer e participação social);

II. Habilidades de desempenho praticada e observada (habilidades motoras,

procedimentais e de comunicação – interação);

III. Contexto de desempenho (aspecto físico, social, pessoal, espiritual (crenças,

valores), temporal (ciclo de vida) e virtual);

IV. Padrões de desempenho: hábitos, rotinas e papéis;

V. Demandas da atividade: objetos usados e suas propriedades, demandas sociais e

espaciais, sequenciamento e domínio do tempo (medida e duração), ações requeridas

(habilidades motoras, procedimentais, comunicativas e interativas), funções corporais

requeridas e estruturas corporais requeridas;

VI. Características pessoais do cliente em termos de estruturas e funções corporais.

Diferencial da TO:
 As capacidades e habilidades cognitivas (componentes de desempenho: atenção,

memória, rastreamento visual, percepção visual, percepção figura-fundo, praxia

construtiva, etc) estão diretamente ligadas ao desempenho das AVDs.

Funções da Terapia Ocupacional:

1. No ambiente (contexto físico) quanto à acessibilidade e uso funcional adequado à

manutenção das funções motoras e cognitivas; interação social e espaço para atividades;

segurança e proteção; privacidade; mobiliários, iluminação e superfície (pisos);

2. Na prevenção quanto à promoção e manutenção da capacidade funcional; educação

para o auto- cuidado; estimulação cognitiva e sensório – motora; identificação de

situações de risco à capacidade funcional; avaliação funcional; planejamento do tempo e

identificação de novas e significativas atividades;

3. Na reabilitação neuropsicológica, cognitiva e motora – funcional quanto ao

treinamento de atividades da vida diária (AVDs) e de atividades da vida instrumental

(AIVDs) e uso de tecnologia assistiva.

Áreas de maior estudo da T.O:

As áreas de maior estudo da T.O são a percepção (devido aos referenciais do

meio externo para a função); a práxis (estudo das ações e produtividade); as funções

executivas (planejamento e auto-monitoramento das ações, a organização de rotinas e a

memória de trabalho); a atenção (para as atividades do cotidiano) e a memória (em

planejamentos futuros e organização do dia- a – dia).

Avaliação em Terapia Ocupacional: Processo contínuo que inicia na admissão do

paciente e se estende ao longo de todo o processo de tratamento.

Objetivos:
 Os objetivos são delineados não só para apontar déficits, mas para elucidar

caminhos para lidar com eles e conhecer os aspectos alterados da função clarificando a

execução do plano de tratamento.

Possui dois enfoques:

1. Avaliação funcional: observação do desempenho das AVDs e identificação dos

problemas no desempenho de tarefas num contexto natural (validade ecológica através

de escalas de AVD)

2. Avaliação padronizada para terapeutas ocupacionais: avaliação dos componentes

percepto- cognitivos alterados das ações específicas comprometidas em testes

padronizados criados por T.Os.

Ambos os enfoques somados possibilitam o planejamento do tratamento quanto

à recuperação possível e o uso de abordagens compensatórias e adaptativas necessárias.

É feita uma coleta de dados informal, sobre a história de vida do paciente,

histórico ocupacional, família, rotina pregressa, valores, interesses, etc; é analisada a

rotina atual (Questionário Ocupacional, Kielhofner); são identificadas as principais

dificuldades funcionais vividas pelo paciente (MCDO); rastreados os componentes de

desempenho (forças e fraquezas) através de testes da T.O; avalia-se a percepção que o

cliente tem de seu desempenho e a satisfação com sua performance e observa-se o

desempenho do paciente em ambiente natural.

A partir destes dados, identificam-se os objetivos com o planejamento do

tratamento a curto e longo prazo e revisão e re-estruração da rotina, com a ajuda do

paciente e cuidador. Quanto ao desempenho funcional, se faz necessária a avaliação

funcional através de instrumentos específicos (escalas).

Arte – reabilitação neuropsicológica:

 Diversas alterações neurológicas têm impacto sobre a expressão do paciente. São

exemplos: esquizofrenia, lesões por AVE com nítida demarcação lesional entre

hemisfério esquerdo e direito, os distúrbios que afetam o lobo frontal, além das doenças

degenerativas como a doença de Alzheimer.

Os sintomas vão desde a degeneração do traço, presença de perseveração, alterações no

uso de materiais, fragmentação do desenho, configurações sobrepostas, negligência do

espaço no papel até alterações na disposição espacial, tornando por vezes, o trabalho

abstrato, mas nem por isso, sem estética formal, beleza e equilíbrio.

A arte proporciona uma maior significação do trabalho na vida do homem. Ela é

uma atividade suportiva, estruturada, agradável e produtiva com a qual o paciente pode

lidar, favorecendo-lhe a auto-valorização, a satisfação e o aprimoramento das funções

motoras e cognitivas. Portanto, fazendo atividades artísticas – canal mais direto com a

subjetividade – uma sociedade mais sã.

Trabalhando com arte em reabilitação neuropsicológica:

A idéia de trabalhar com o fazer e com o ver, tem como objetivo desenvolver a

cognição do indivíduo e a flexibilização do pensar para o conhecer, entendendo a arte

como veículo para a melhora social, física, psíquica e pessoal.

Benefícios das atividades artísticas ao cérebro:

O hemisfério direito é responsável pelas funções de imaginação criativa,

serenidade, visão global, capacidade de síntese e habilidades visuoespaciais, funções

estas aplicadas em atividades expressivas. O hemisfério esquerdo é responsável por

organizar todas estas funções num sentido lógico, pragmático, organizado e com

significado.

Através de técnicas variadas pode-se estimular o lado direito do cérebro e buscar

a integração entre os dois hemisférios, equilibrando o uso de potencialidades e ativando

a flexibilização do pensar e a capacidade de associação e abstração. O ideal é que seja

utilizado todo o potencial do cérebro, pois a utilização desequilibrada durante a vida dos

hemisférios cerebrais pode contribuir para as doenças cerebrais degenerativas. Os

benefícios são maiores quando se estimulam as diversas áreas do cérebro, ajudando os

neurônios a fazerem novas conexões, ampliando as interconexões de diversas redes

cognitivas quanto à transmodalidade e diversificando assim, novos campos de interesse

e novos potenciais. A arte traz essa possibilidade.

Plano de Intervenção

Faz-se necessária a identificação das áreas de déficits dos processos expressivos através

de uma avaliação minuciosa dos processos expressivos quanto às entradas sensoriais, ao

nível de atenção à atividade proposta; à capacidade perceptiva visual (objetos concretos

e imagéticos em formas, cores e figura-fundo), táctil (texturas, formas, consistências e

figura-fundo), auditiva (intervalos, pausas, ritmos, figura-fundo) e espacial (direção,

posição, rastreamento, reversão, ocupação do espaço amplo e fino, partes e todo);

quanto à análise conceitual ligada à arte (tamanho, formas geométricas, figura humana e

demais conceitos); o armazenamento e evocação das informações e experiências

artísticas anteriores e do momento presente, às funções executivas (memória de trabalho

para a atividade proposta, planejamento e auto-monitoramento do projeto, flexibilização

do pensar artístico e criação e conclusão do trabalho). E quanto ao comportamento e

emoções, que emoções e padrões de comportamento que são expressos e comunicados

através da arte.

As possibilidades de atividades são várias em artes plásticas: em desenho, pintura,

gravura, fotografia, colagens, tecelagem, escultura, mandalas e artesanato.

O desenho é riquíssimo como possibilidade de treino cognitivo em atividades de

traçados, práxis construtiva, conteúdos e significações, ocupação do espaço no papel,

presença de rotações, deformações, tamanho das formas e proporções, relações

espaciais e desenvolvimento do grafismo.

Na pintura temos as possibilidades do conhecimento de diversos materiais e

técnicas, a utilização do pincel, análise e mistura das cores, pintura abstrata e livre e

com limites. Na modelagem, temos o valioso contato táctil direto com os materiais em

diversas técnicas e manuseio e a tridimensão. Em colagem, temos a utilização da cola,

recortes, movimentos finos, figura-fundo. Em artesanato, trabalhando com diversos

materiais, tais como, fios, pedraria, madeira, vidro, metal, desenvolve-se principalmente

o planejamento e organização, sequenciação, disciplina, capacidade de espera,

habilidades manuais, percepção visuo-espacial, auto-monitoramento, criatividade,

atenção sustentada e memória visual, procedimental e operacional.

Além disso, é importante a avaliação neuropsicológica combinada ao programa;

o levantamento das potencialidades, pontos de interesse e motivação, personalidade e

maneiras pessoais de lidar com problemas, conscientização de seu quadro e o

relacionamento familiar e social. Para a utilização das diversas técnicas, será necessário

o conhecimento das mesmas de forma aprofundada. Nestas intervenções temos como

relevante, a significação do trabalho na vida do paciente (sentido real do FAZER

ARTÍSTICO); isto é, a capacidade produtiva e se possível, social, desse indivíduo.

A Terapia Ocupacional e a Arte:

O trabalho da T.O na expressividade se volta à capacitação dos fazeres,

incluindo aí a arte, a música, a dança, isto é, as atividades expressivas, necessitando do

aprimoramento de estudos, garantindo apropriar-se do conhecimento desse FAZER,

além de outros fundamentos sócio–políticos, culturais e das ocupações humanas.

Portanto, a prática da T.O através do uso da arte tem dois sentidos: a arte como

recurso de treinamento específico (meio para se chegar a um fim); e a arte como arte em
si – dentro de um fazer, uma produção criativa, um estado de arte! Com a utilização de

recursos expressivos ocorre uma transposição para a vida cotidiana da vivência criativa

com os materiais e recursos da arte, ampliando para além do universo da arte,

estendendo-se e enriquecendo os acontecimentos cotidianos. Nesse enfoque, a ação e o

universo do T.O ocupam um lugar fundamental, como facilitador desse processo de

desenvolvimento.

“É este o sentido último da arte: um sentido para a produção da diferença, de novas

possibilidades, onde toda vida seria plena e movida por uma proposta ética não só no

objeto artístico, mas no dia-a-dia, ou melhor, no cotidiano, sendo a terapia

ocupacional como profissão produtora do estado da arte e justificando seu potencial na

prática clínica”(Machado, M. V.)

Expressão pela Arte

“A expressão criativa surge a meio caminho do homem e do universo. Nela, ele se

reconhece, encontra seus pensamentos e sentimentos, ao mesmo tempo que, faz SEU

aquilo que o cerca e que NÃO É ELE. A dualidade irredutível de sua dupla experiência

externa e interna se encontra, enfim, resolvida.” (René Huyghe, 1967)

Estudo de caso: Paciente: F. C. R. B

Profissão: Juiz, Desembargador, Presidente da OAB Santos/SP, Escritor de Direito,

Poeta, Pintor.

Data da lesão: 1996

Tipo de lesão: Dois aneurismas bilaterais, seguidos de dois AVCs hemorrágicos

bilaterais envolvendo áreas comissurais.

Idade do paciente na época da lesão: 56 anos

Seqüelas da lesão: Síndrome pré- frontal, alterações na função bimanual,

impossibilidade de andar.
Início do Tratamento de Reabilitação em Terapia Ocupacional: 1998

Principais interesses de lazer: poesia e pintura.

Distúrbios mais importantes: Síndrome pré- frontal; distúrbios atencionais;

perseveração motora e de idéias; alterações nas funções bilaterais; alteração na

organização e planejamento de ações; apraxia construtiva, ideatória e ideomotora;

desinibição social; compulsão alimentar; semi- dependências em suas AVDs; alterações

no ritmo e harmonia da fala.

Programa Desenvolvido: objetivos a curto e longo prazo:

Desenvolver a capacidade de escolha e decisão nas atividades propostas; trabalhar a

iniciativa, manutenção e inibição manual com alternância; controle dos impulsos na

alimentação, explorando alternância com funções cognitivas; auto-análise e análise da

situação de trabalhos para planejamento da ação e do movimento; auto-crítica e

julgamento; treino e orientações às AVDs (alimentação, vestuário, higiene e controle

esfíncter); orientação aos familiares e cuidadores quanto às rotinas;

ativação das funções cognitivas (funções executivas, memória, atenção) nas atividades

propostas (jogo, pintura, escrita); exploração de potenciais para auto-valorização e

satisfação (finalidade motivacional).

Ano: 2000 - Reprogramação: Pintura:

Estudos de arte em abordagens de desenvolvimento atencional, desenvolvimento

práxico - construtivo, controle dos movimentos perseverativos em mão, ativação da

coordenação bimanual, estudos de composição em forma e cor, releituras ativando a

memória semântica de história da arte, planejamento de novos trabalhos e novas

exposições.

Programa:
Exercícios de desenho; argila; releituras; pinturas com limites; recorte, colagem;

acrílico, aquarela, pastel; visitas a museus e exposições.

1ª Exposição: DESVENDANDO O ENIGMA – 2000

Texto do Chico para o Convite (elaborado com a filha através de resgates de textos de

exposições antigas e novas reflexões)

“Nestes quinze anos que se passaram, desde os últimos trabalhos ligados à pintura, a

relação com as telas ficou completamente à parte ao largo de um investimento mais

profundo na carreira profissional, das incursões literárias, dos amores. Na retomada

às tintas, a dificuldade da perda motora do refinamento do traço é compensada pela

eterna “transcendência”, pela explosão de sentimentos em cores escolhidas com

emoção com a sempre e constante exigência pessoal de perfeição, que pareceu ficar

contida. A alegria em pintar, em produzir, em criar, deve e quer ser dividida com

aqueles que participam, até involuntariamente, desse processo. A felicidade

compartilhada se amplia e se renova como a arte que não abandona o artista, mesmo

que ele insista em escondê-la, ressurgindo para lembrar que sempre esteve presente.”

2ª Exposição: NÃO POSSO CONTER O GESTO – 2002

Poesias antigas de sua vida pregressa associadas aos trabalhos da 2ª exposição:

As limitações se tornam recursos e não mais aprisionam, mas libertam. As palavras

poéticas vindas de seu mundo regresso se encaixam às produções plásticas

surpreendentemente, numa dança harmoniosa, como se tivessem sido feitas exatamente

para elas.

Poesia antiga escrita dez anos antes do AVC:

Arrebento a margem da imagem.
Não posso conter o gesto:
sou rio-vento-caminho
desespero-floresta-aflição.
Meu peito carrega doce intenção
mas há uma distância enorme
entre o braço e o coração
Poesia que deu origem ao tema da exposição, transformando-se no seguinte texto:
Não posso conter o gesto,
mas não há mais distância entre o braço e o coração,
Hoje há uma forte paixão,
no calor do vermelho,
dentro do coração

Interrupção de Tratamento:

Em julho de 2004 Chico vem a falecer (câncer).

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