PROTOCOLOS CLÍNICOS DA COOPERCLIM – AM

ABORDAGEM INICIAL DA PARADA CÁRDIO-RESPIRATÓRIA NO

PACIENTE ADULTO – SUPORTE BÁSICO DE VIDA

AUTOR: PIETRO PINHEIRO ALVES

1 – IDENTIFICANDO A PARADA CÁRDIO-RESPIRATÓRIA

Trata-se de todo paciente inconsciente e não responsivo aos estímulos aplicados

pelo examinador, e em quem não se identifica movimentos respiratórios ou pulsos
centrais palpáveis (carotídeo ou femoral). Quando tal evento advém até três horas do
início dos sintomas em um paciente previamente hígido ou cardiopata clinicamente
compensado, vamos denominá-lo MORTE SÚBITA, uma denominação, contudo, que
não lhe confere irreversibilidade.

2 – O PACIENTE COM RISCO POTENCIAL DE PCR

Há um risco aumentado de evolução para PCR naqueles pacientes com alteração

do funcionamento dos sistemas e aparelhos orgânicos considerados essenciais à
manutenção da vida, identificado através de uma semiótica simplificada, como análise do
sensório e dos sinais vitais - SSVV (Pressão arterial, freqüência de pulso ou freqüência
cardíaca, temperatura axilar e freqüência respiratória). A esses pacientes poderemos dar a
denominação de GRAVE, quando o comprometimento do estado sensorial ou dos SSVV
for relativa ou absolutamente relevante, relacionada à condição clínica pré-existente.

3 – ABORDAGEM INICIAL

3. 1 – Segurança e uso de E.P.I. (Equipamento de Proteção Individual).

A partir do momento que há alguma intercorrência na enfermaria / setor de

observação ou chegada de um paciente a sala de emergência / reanimação, mister é dar a
devida importância à segurança e proteção individuais e da equipe, resguardando a si e a
todos de possíveis acidentes ocupacionais ou constrangimentos perante os circunstantes.
Usar luvas, gorros, capotes e máscaras descartáveis, principalmente quando houver o
risco potencial de contato com secreções orgânicas ou a suspeita de enfermidades
passíveis de contágio. A segurança da cena, na presença de animosidades exaltadas, por
intermédio de acompanhantes ou desconhecidos, deve ser resguardada pela equipe de
segurança da instituição a fim de promover um atendimento organizado e eficiente.
 3.2 – Abordagem do prontuário médico ou prescrição.

Quando disponíveis, o prontuário médico ou prescrição podem ser de grande

utilidade para a suspeição diagnóstica hipotética do motivo da intercorrência clínica
apresentada, fornecendo dados da identificação, exame clínico, medicações em uso,
exames complementares e diagnósticos prévios.

3.3 – Acesso ao paciente.

O paciente pode apresentar-se, a grosso modo, de TRÊS maneiras:

CONSCIENTE e RESPONSIVO, INCONSCIENTE e RESPONSIVO,
INCONSCIENTE e IRRESPONSIVO.

3.3.1 – CONSCIENTE e RESPONSIVO.

Neste caso, o paciente espontaneamente manifesta suas queixas e para definir a

gravidade você avalia os SSVV. Encontrando estes parâmetros estáveis, procure acalmar
paciente, acompanhantes e equipe, pois o imediatismo da conduta não trará benefícios
adicionais. Caso o paciente mostre sinais de comprometimento hemodinâmico ou
respiratório, a conduta será a de acionar os recursos básicos do atendimento de um
paciente potencialmente grave, tais como elevar a cabeceira do leito, acionar equipe para
possíveis procedimentos de sondagem SNG / SVD, dispor aspiração à vácuo, acesso
intra-venoso (IV) para medicações, monitorização cardíaca, oximetria de pulso,
capnografia e até material para manejo invasivo de vias aéreas. Tais condutas, quando
antecipadas, promoverão uma maior agilidade e organização ao trabalho da equipe.
O paciente dispnéico deverá inicialmente ser conduzido com recursos simples de
rápida execução (descritos nas tabelas 1 e 2), evitando-se postergar a intubação oro-
traqueal ou ventilação com pressão positiva quando indicados ou proceder o cateter nasal
para paciente com respiração bucal.

3.3.2 – INCONSCIENTE e RESPONSIVO.

Essa situação incorre em maior risco presumível que a anterior. O paciente não
manifesta queixas espontâneas e você precisa estimulá-lo verbalmente ou até com
estímulos táteis e dolorosos, para mais adiante chegar à conclusão que possa ter ocorrido
desde uma síncope, caso o paciente recupere em completo o conteúdo da consciência até
um comprometimento neurológico sério, se a resposta advém inadequada. Salutar ter a
noção do nível de orientação e do estado de consciência prévios quer seja através de
informações do prontuário quer seja por informações dos circunstantes. Assim será
possível definir se os défices pré-existiam. A RESPOSTA que se procura obter pode ser
verbal ou motora. Categorize como GRAVE e acione conduta MOVE (Monitor – O2 –
Veia – Exames) ou REMOVE, deslocando o paciente para a sala de reanimação ou setor
competente para tratar o agravo em questão. Trate o sensório como o quinto sinal vital.
 3.3.3 – INCONSCIENTE e IRRESPONSIVO.

O primeiro e indispensável critério para o diagnóstico da Parada Cárdio-

Respiratória (PCR) é a perda de consciência concomitante a ausência de resposta aos
chamados e estímulos aplicados sobre o paciente, quer seja pelos chamados e leves
batidas em seu ombro, quer seja por um estímulo tátil ou doloroso mais vigoroso.
Acontecendo este agravo, classificamos o paciente como INCONSCIENTE E
IRRESPONSIVO e a tomada de conduta a partir de então será CHAMAR POR AJUDA /
DESFIBRILADOR/ CARRO DE EMERGÊNCIA/ EQUIPE e INICIAR O ABCD 1º.
Particularidade número 1: Caso o atendente esteja sozinho, a PCR seja
evidenciada e o DESFIBRILADOR encontre-se a menos de 4-5 minutos do paciente,
pode-se proceder com a aplicação das pás sobre seu tórax para analisar o ritmo e chocar
se indicado.
Particularidade número 2: Caso o atendente esteja sozinho, a PCR seja
evidenciada ou não e o DESFIBRILADOR encontre-se a mais de 4-5 minutos do
paciente, aplique a DECISÃO TICAS, que será a de CHAMAR RÁPIDO (“Call fast”),
mas reanimando primeiro por 2 minutos, ou NÃO-TICAS, que será a decisão de
CHAMAR PRIMEIRO (“Call first”), efetuando RCPC subsequentemente. TICAS
significa Trauma, Intoxicação, Criança, quase-Afogamento e Sufocação. Trata-se de
causas de comprometimento de via – aérea ou hipoxêmicas, que geralmente levam à PCR
por ritmos não chocáveis, em que a RCPC será crucial para o retorno das funções vitais.
NÃO-TICAS são, em geral, causas cardiogênicas de PCR, por ritmos chocáveis, nos
quais a desfibrilação terá o impacto positivo no prognóstico, pela chance de reverter o
ritmo eletrofisiológico para sinusal.
Particularidade número 3: Não há PCR com hipertonia, ao contrário, sempre
haverá flacidez global, excetuando deformidades musculares prévias devido neuro ou
miopatias OU em um momento avançado de rigidez cadavérica.

FiO2 21% 24% 28% 32% 36% 40% 44%

Dispositivo (Ar ambiente)
Cateter nasal tipo
“óculos” ou cânula 0 L/min 1 L/min 2 L/min 3 L/min 4 L/min 5 L/min 6 L/min
nasal

FiO2 40 - 60% 50% 60% 70% 80% 90% Próximo de

Dispositivo 100%
Máscara facial com
reservatório - 5 L/min 6 L/min 7 L/min 8 L/min 9 L/min 10-15
L/min
Máscara facial sem 6-10 L/min - - - - - -
reservatório ou
“Névoa úmida”
Valva – máscara –
ambu com - 5 L/min 6 L/min 7 L/min 8 L/min 9 L/min 10-15
reservatório L/min
Valva – máscara –
ambu sem 6 – 10 - - - - - -
reservatório L/min
Tabs. 1 e 2. Relação entre a oferta de O2 segundo parâmetros de FiO2 e fluxometria pelos diferentes dispositivos.
Fonte: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112:
IV-1–IV-211).
 Fig. 1. Abordagem do paciente
Fonte: ALVES, P.P., CRISTÓVÃO, D.E., ARAÚJO, M.E.A., Projeto Hospital Sentinela, Protocolos Clínicos do HUGV – UFAM, Manaus-
AM, 2006.

4 – A ABORDAGEM ABCD PRIMÁRIO – O SUPORTE BÁSICO DE VIDA

4.1 – (A) ABERTURA DE VIAS AÉREAS.

4.1.1 – Inclinação da cabeça e elevação do mento (“Head-tilt and Chin-lift”).

A necessidade da abertura de vias aéreas do paciente se baseia no princípio básico

de que todo paciente INCONSCIENTE e IRRESPONSIVO possui a via aérea obstruída.
Este princípio é justificado pela flacidez muscular que acompanha obrigatoriamente toda
e qualquer vítima de PCR, havendo nele a queda da base da língua sobre o retrofaringe
obstruindo a glote. O procedimento consiste em executar a extensão cervical cuidadosa
com uma das mãos do atendente na fronte e a outra na região mentoniana do paciente,
ocasionando a inclinação da cabeça (“Head tilt”) e elevação do mento (“Chin lift”).
Através desta manobra é possível liberar o fluxo de ar através da via aérea com o
reposicionamento da base da língua (vide fig.1). Sugere-se que seja evitada na suspeita
ou certeza de trauma, a fim de proteger a coluna cervical, desde que não se comprometa a
permeabilidade da via aérea, que, ainda assim, é prioritária.

Fig. 2. “Head-tilt e Chin-lift”

Fonte: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112:
IV-1–IV-211).

4.1.2 – Tração da Mandíbula (“Jaw trust”).

Quando houver suspeita de trauma ou quando esta se confirmar, o procedimento

padrão indicado para manejar a via aérea do paciente é a tração da mandíbula. É a
alternativa para minimizar danos para o lesado medular. Consiste em tracionar a
mandíbula através do seu ângulo, apoiando ambos os polegares na região malar ou
zigomático (fig.3). Contudo, se tal manobra não resultar em sucesso para a manutenção
da permeabilidade da via aérea, pode-se executar a anterior, para manutenção da vida,
ainda que possa determinar lesão neurológica. Nunca esquecer da estabilização manual
da cabeça e dos materiais do tipo colete cervical, protetores laterais e tirantes fixadores.

4.1.3 – Remoção de corpos estranhos e líquidos da cavidade oral

Para eventual possibilidade de um corpo estranho sólido (alimento, prótese

dentária) visível em cavidade oral, procede-se com a imediata remoção do material, com
o devido cuidado de não deslocá-lo pra porções mais inferiores da via aérea. Por esse
mesmo motivo, não se recomenda mais a exploração digital às cegas, ou seja, a retirada
daquele conteúdo sem a visibilização prévia. Na situação de ventilar o paciente com
máscara – valva – ambu, há benefício em manter a prótese dentária, quando total, para
facilitar a boa adaptação da máscara na face do paciente. Caso seja secreção, sangue ou
outra substância líquida a causa da obstrução, pode-se fazer a rotação lateral da cabeça, o
giro em bloco da cabeça com o tronco (na suspeita ou confirmação de trauma) e,
principalmente, o uso de sondas suctoras através de frascos e sistemas a vácuo como o
aspirador. O uso da sonda orotraqueal (Guedel) poderá facilitar aspiração de líquidos e
manter vias aéreas pérvias desde que de tamanho adequado (mede-se da comissura labial
ao lóbulo da orelha).
Fig. 3. “Jaw-trust”
Fonte: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112:
IV-1–IV-211).

4.2 – (B) “BREATHING” / BOA VENTILAÇÃO.

4.2.1 – (B) VER – OUVIR – SENTIR.

Após os poucos segundos necessários para avaliar e tratar a via aérea, procede-se
com outro rápido instrumento de avaliação: o VER – OUVIR – SENTIR. É através dele
que se evidencia através da inspeção dos movimentos torácicos, se presentes e simétricos,
da audição e percepção da expiração do paciente por meio do aproximar da face e orelha
do examinador à face e boca do paciente, ainda em posição de abertura de vias aéreas
(fig. 4).
Na hipótese de o paciente apresentar movimentos respiratórios completos
(inspiração e expiração), determina-se que ele não está em PCR, nem em parada
respiratória. Trata-se de um paciente em possível coma por causas variáveis a se
esclarecer (neurológica, metabólica, endócrina, eletrolítica, tóxicos, p.e.), devendo ter a
garantia de um acesso invasivo de via aérea, após ser descartada a pronta reversibilidade
do rebaixamento do sensório, mediante a repercussão neurológica, respiratória e
hemodinâmica presentes, individualizando sempre a decisão.
Se o paciente apresenta padrão ventilatório tipo “gasping” ou “peixe fora d’água”,
você VERÁ, mas não OUVIRÁ nem SENTIRÁ e este não deve ser considerado sinal
vital, de ventilação ou de circulação. Trata-se de um reflexo de tronco cerebral, sem
eficiência para a oxigenação do paciente. A outra possibilidade determinante para a
avaliação é a ausência da ventilação, quando se definirá, como no caso do “gasping”, de
pelo menos, parada respiratória.
Há uma tendência atual para a realização do chamado “Hands only”, quando se
tem uma forte hipótese de que a causa da PCR não tenha sido hipóxia, de não se executar
as ventilações, mas sim compressões torácicas contínuas. Ainda não é uma diretriz, mas
já se encara como uma forte tendência.
 Fig. 4. Ver – Ouvir – Sentir ,(note máscara facial de bolso com valva unidirecional ao lado da cabeça)
Fonte: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112: IV-1–IV-211).

4.2.2 – (B) 02 (DUAS) ventilações de resgate.

Devem ser aplicadas pelo atendente, mantendo a extensão cervical, com o

cuidado de utilizar um dispositivo de barreira tipo lenço facial, máscara facial de bolso
ou, primordialmente, o complexo máscara facial – valva unidirecional – bolsa auto-
inflável, conhecido em nosso meio como MÁSCARA – VALVA – AMBU. A técnica
ideal para acoplar a máscara à face do paciente é a técnica “E-C”. Consiste em posicionar
1º e 2º quirodáctilos das duas mãos em “C” sobre a máscara, comprimindo-a contra a sua
face e os 3º, 4º e 5º dedos, também das duas mãos, compondo um “E”, comprimindo ao
longo da extensão inferior da mandíbula, com o cuidado de manter a cabeça em extensão
e, consequentemente, via aérea superior pérvia. Um segundo atendente procede com a
insuflação do AMBU, ocasionando a VPP – ventilação com pressão positiva. Caso não
seja possível a presença de um segundo atendente para ajudar nessa manipulação, pode-
se fazer a técnica de “E-C” com uma mão e usar a outra para comprimir o AMBU. Claro
que nesta última situação há perda da qualidade no procedimento (fig. 5). O essencial
neste procedimento, pelas diretrizes de 2005, é gerar movimentos torácicos visíveis
com um segundo de insuflação.

Fig. 5. Técnica de “E-C” com um e com dois socorristas, respectivamente.

Fonte: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112:
IV-1–IV-211).
 Sempre que possível, utilizar o RESERVATÓRIO de O2, para ofertar a maior
FiO2 – Fração inspirada de O2 possível. Este dispositivo se acopla ao AMBU e
possibilita o enriquecimento do ar exalado com O2, subindo FiO2 até valores próximos
de 100% (tabs.1 e 2)
Caso não se observe expansão torácica ou simetria na expansão, cogitam-se
algumas hipóteses: 1º - técnica inadequada (cabeça e pescoço em posição neutra,
acoplamento ineficiente da máscara com fuga aérea, p.e.); 2º - material inadequado (valva
ineficiente ou fuga de ar na máscara – valva – ambu); 3º - presença de corpo estranho ou
pneumotórax. Portanto, passo a passo, cada uma destas deverá ser excluída e solucionada
para se passar para o próximo passo do atendimento, pois a patência das vias aéreas e a
boa ventilação são pré-requisitos básicos para a oxigenação do sangue do paciente,
desmotivando qualquer sucesso posterior caso não resolvidos.

4.3 – (C) COMPRESSÕES TORÁCICAS RÁPIDAS E VIGOROSAS

4.3.1 – Checagem do pulso.

A avaliação do pulso deve ser rápida (5 a 10 segundos) e em artérias centrais de

fácil acesso, tipo artérias femorais e, preferencialmente, carótidas, utilizando-se o 2º e o
3º dedos do examinador na artéria ipsilateral ao lado que se examina. Caso não seja
palpável ou então duvidoso, na ausência dos sinais de circulação (movimentos
espontâneos, tosse, p.e.), o diagnóstico será de PCR. A ausência de pulso palpável em
grandes artérias é o primeiro sinal do comprometimento cardíaco que define a PCR.
Caso o pulso seja palpável e ainda assim, o paciente não tenha movimentos
respiratórios espontâneos e eficientes, chegamos à conclusão que se trata de uma
PARADA RESPIRATÓRIA e proceder-se-à VPP através de máscara facial em um ritmo
de uma insuflação a cada 5 – 6 segundos, providenciando uma freqüência respiratória de
10 – 12 irpm.

4.3.2 – Compressão torácica para “massagem cardíaca”

Neste tópico encontramos algumas das principais e mais recentes mudanças no

atendimento à parada cardíaca, todas visando uma melhor qualidade da reanimação
quanto à manutenção de pressão de perfusão cerebral e coronariana suficientes para uma
melhor viabilidade neurológica e miocárdica, minimizando-lhes a hipóxia tecidual.
Com as mãos espalmadas no centro estimado do tórax ou cerca de 2 a 3
centímetros acima do processo xifóide, braços alinhados, dedos entrelaçados e cotovelos
sempre estendidos (em 90 graus com o tórax), iniciam-se, a partir do diagnóstico de PCR,
as compressões torácicas vigorosas (“push hard”) a ponto de deprimir em 4 a 5
centímetros a caixa torácica. Necessário usar o peso do próprio tronco, para evitar fadiga
do atendente e estabilizar a força para compressão, além de usar a região tênar e
hipotênar das mãos. A superfície em que o paciente se encontra deve ser plana e rígida
para a efetividade da manobra, podendo fazer o uso de uma placa de reanimação sob o
tórax do paciente, posicionada sob os lençóis, na ocasião que ele estiver em um leito. O
tórax deverá retornar a posição inicial após cada compressão (fig. 6).
 Os movimentos merecem ser ritmados e rápidos, contados em voz alta em uma
freqüência de 100 por minuto, alternando com as insuflações torácicas em uma relação
fixa para o adulto de 30 compressões para 2 ventilações, durando 2 minutos ou 5 ciclos,
cada seqüência, enquanto o controle de via aérea for não invasivo. As compressões
deverão ser minimamente interrompidas, por rápidos períodos (até 10 segundos), apenas
ao término de cada seqüência de 5 ciclos ou 2 minutos para avaliar pulso central e ritmo
cardíaco no monitor. Serão interrompidas por maior período na hipótese do retorno do
pulso, da constatação de óbito, acesso invasivo de via aérea e na aplicação de terapia
elétrica. Sempre permitir o “recoil”, ou seja, o retorno da caixa torácica à sua
configuração anatômica original, a fim de permitir o enchimento ventricular.

Fig. 6. Posicionamento correto durante compressões torácicas.

Fonte: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112: IV-1–IV-211).

4.4 – (D) CONSIDERAR DESFIBRILAÇÃO

4.4.1 – Monitorização do ritmo cardíaco

É possível a identificação do ritmo cardíaco de PCR quando o paciente tenha sido

submetido a monitorização cardíaca contínua (MCC) previamente, na conduta MOV ou
em uma antecipação satisfatória pela equipe de reanimação concomitante aos passos
iniciais descritos neste texto e também através das pás do desfibrilador manual,
identificados pelo médico em um monitor eletrônico, ou DEA (desfibrilador externo
automático), recurso que identifica automaticamente o ritmo e decide indicação ou não
do choque.
4.4.2 – Ritmos Chocáveis (FV / TV sem pulso)

A fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular sem pulso (TV sem

pulso) são caracterizados no monitor como ritmos grosseiros (QRS largo) e, no caso da
FV, de configuração bizarra, como representado nas figuras 7 e 8. São os ritmos
chocáveis de PCR, tendo indicação precisa e absoluta de cardioversão elétrica não
sincronizada (desfibrilação) através do tórax. Segundo as últimas diretrizes (AHA
2005), não se indica a seleção do botão SYNC (para sincronizar o choque) também para a
TV polimórfica mesmo quando o paciente não estiver em PCR. A justificativa é a de que
o aparelho tem dificuldade em diferenciar a TV polimórfica do ritmo de FV, dada a
similaridade eletrocardiográfica. Portanto, todos os ritmos chocáveis de PCR e a TV
polimórfica instável, ainda que sem PCR, devem ser DESFIBRILADOS (terapia
elétrica não sincronizada), ao contrário do que acontece com as outras
taquiarritmias instáveis, em que se aplica cardioversão elétrica sincronizada.
As pás do desfibrilador deverão ser posicionadas no tórax anterior, uma em região
do precórdio e a outra para-esternal superior direita, ou seja, infraclavicular. Visando a
redução da impedância torácica que pode dissipar a energia elétrica aplicada, mister é
comprimir aplicando uma força / peso de mais ou menos 13 Kg com as pás, além de usar
o gel condutor entre as pás e o tórax do paciente. O choque será único por ciclo de
RCPC e haverá um ritual de três passos, contudo, que deverá ser obedecido sempre, a
fim de preservar a equipe de eventuais acidentes com a descarga elétrica. Deve ser dito
em voz alta: “No UM eu estou afastado”, e então o médico examina se está seguro e
sem tocar no paciente, “No DOIS vocês estão afastados”, e se observa os demais
integrantes da equipe, incluindo o que estiver manuseando vias aéreas, “No TRÊS todos
estão afastados”, quando se certifica mais uma vez a segurança de todos no cenário do
atendimento.

Fig. 7. Ritmo de Fibrilação Ventricular “grosseira” ou inicial evoluindo para “fina” ou terminal, numa representação didática

Fig. 8. Ritmo sinusal evoluindo para Taquicardia Ventricular, numa representação didática.

A terapia elétrica visa o retorno do ao ritmo sinusal ou a outro ritmo estável,

passíveis de providenciar uma eletrofisiologia competente para uma contratilidade
eficiente. Todavia, há uma grande dificuldade, pelo miocárdio, de se estabelecer uma boa
mecânica contrátil ventricular pós-PCR, o que resultaria em uma ineficiente pressão de
perfusão coronariana e persistência da parada (“Miocárdio atordoado” ou “Stone Heart
Sindrome”). Para tanto, como recomendação das últimas diretrizes (AHA - 2005),
providencia-se, imediatamente após cada choque, uma seqüência de 2 minutos ou cinco
ciclos de reanimação, sem avaliar o ritmo de PCR no monitor logo após a descarga
elétrica e sem avaliar o pulso, também. Apenas depois de terminado o ciclo de RCPC é
que se avalia pulso central e ritmo no monitor, configurando a seqüência mnemônica:
CHOQUE – REANIMA – CHECA. A carga a ser aplicada dependerá do desfibrilador
disponível. Se monofásico, será de 360 joules, a maior disponível, e se for bifásico
poderá ser de 120 a 200 joules. Algumas pás, particularmente dos desfibriladores
monofásicos, apresentam a identificação “esterno” e “ápice” ou detalhe em preto e
vermelho, ambos visando a sua correta posição no tórax do paciente. Caso seja o detalhe
em preto e vermelho, consideremos o mneumônico “a fumaça está sobre o fogo”,
denotando preto ser fumaça e vermelho, fogo, obviamente.
Segundo uma teoria proposta por Weisfeldt ML e Becker LB (JAMA, 2002), a
PCR por FV/TV sem pulso tem três fases distintas: 1 – elétrica (0-5 min iniciais), em que
a terapia desfibrilatória é crucial; 2 – hemodinâmica (5-15 min), em que a RCPC efetiva é
a intervenção prioritária; 3 – metabólica (>15 min), onde preservar a estrutura e função
neurológica pós-PCR com reestabelecimento da circulação espontânea através da
hipotermia induzida é a medida mais aceitável.

4.4.3 – Ritmos não-chocáveis (AESP e Assistolia)

Na hipótese de se identificar um ritmo organizado, seja com freqüência lenta

(<60bpm), seja normal ou rápida (>60bpm ou > 100bpm), teremos um ritmo
caracterizado como AESP (Atividade Elétrica sem Pulso). Para fins didáticos e práticos,
AESP é qualquer ritmo que não seja FV, TV ou linha reta. Quando a freqüência deste for
menor que 6 complexos QRS por minuto ou tivermos uma linha reta no monitor, teremos
Assistolia. Para tanto, todavia, é necessário CONFIRMAR ASSISTOLIA através do
PROTOCOLO DA LINHA RETA. Algumas vezes, acontece a desconexão de fios
durante as manobras ou então há uma FV muito fina ou oculta, condições que justificam
a necessidade do protocolo. São três medidas úteis para o diagnóstico: 1 – mude as
derivações no monitor ou das pás, reposicionando-as; 2 – aumente o ganho ou
sensibilidade do registro para além de “N”(2N, 4N...); 3 – Cheque os cabos, eletrodos ou
aparelho. Se ainda assim, após essa análise, persistir a linha reta, então estaremos nos
defrontando com o “ritmo” de pior prognóstico e por muitas vezes terminal, que é a
assistolia. Podemos observar a morfologia destes ritmos nas figuras 10 e 11.
A não ser pelo detalhe da terapia farmacológica com Atropina indicada apenas em
AESP lenta e assistolia, a conduta para os ritmos não chocáveis não difere entre si. Não
há indicação de desfibrilação para ambos, pois o motivo da PCR, cardiogênico ou não,
não é eletrofisiológico. Boa parte das condições que geraram AESP/Assistolia são de
causa não-cardíaca, mas que impossibilitam a efetividade do trabalho cardíaco (hipóxia e
hipovolemia, p.e.), outra parte ainda que de causa cardíaca, sem a arritmia que justifique
ou por se tratar da evolução letal (TEP e IAM, p.e.). Para facilitar o raciocínio durante o
atendimento, aplica-se o PROTOCOLO 6H / 6T. É um artefato mneumônico capaz de
guiar hipóteses durante o atendimento e, dentro do possível, tratá-los um a um, em
seguida, como podemos ver no algoritmo do capítulo 2 (cuidados avançados).
Logo em seguida temos o algoritmo que resume a tomada de decisões durante a
etapa ABCD primário, contextualizando e simplificando o que fora exposto.
 Fig. 9. Abordagem do paciente não responsivo – ABCD primário
Fonte: ALVES, P.P., CRISTÓVÃO, D.E., ARAÚJO, M.E.A., Projeto Hospital Sentinela, Protocolos Clínicos do HUGV – UFAM, Manaus-
AM, 2006.

Fig. 10. Ritmo de Assistolia

Fig. 11. Na ausência de pulso detectável, Ritmo de AESP

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