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Exemple de formulaire de retours d'information

1. INFORMATIONS RELATIVES A LA PERSONNE QUI FAIT UN RETOUR D'INFORMATION - à remplir par la personne qui
fait un retour d'information
Nom :
Adresse :

Autres informations :

2. RETOUR D'INFORMATION - à remplir par la personne qui fait un retour d'information


Type de retour d'information : (Le personnel du projet doit intégrer la liste des catégories de retours d'information validés selon
le problème rencontré, le secteur, le district, l'utilisateur, etc.)

Description du retour d'information/de la plainte :

Description des mesures / de la réponse attendues :

3. SIGNATURE - à faire signer par la personne qui fait un retour d'information


En signant et en soumettant ce retour d'information, j'accepte la procédure de traitement de mon retour d'information.
J'ai été informé des modalités de recours.
Date : Signature :

4. REPONSE- à remplir par le personnel


Réponse / Solution apportée au retour d'information :

La réponse / la solution proposée : (Rayé la mention inutile)


D'accord / Pas d'accord / N'a pas fait de demande de recours / Recours déposé : _________________
Date : Nom de l'employé : Signature :

5. ACCUSE RECEPTION - à remplir par l'employé, à détacher et à remettre à la personne ayant fait un retour d'information
Référence du retour d'information : (Unique, chiffre) :
Date escomptée pour la réponse : Lieu de réception de la réponse :
Signature de l'employé : Date :

ACC - Outil 4 : Modèle d'exemple de formulaire de retours


d'information

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