Orientation diagnostique

devant une pleurésie

1
 Définition

Epanchement liquidien de la grande cavité

pleurale secondaire à une inflammation de
la plèvre ou suite à la présence d’un
liquide transudatif;

2
Rappel Anatomo-Physiologique
Plevre est une séreuse formée de 2
feuillets: plèvre viscérale et plèvre
pariétale, séparant un
espace quasi virtuel: l'espace pleural.

3
Rappel Anatomo-Physiologique

4
 Signes Cliniques

Circonstances de découverte
Type de description: épanchement de
moyenne abondance
– Douleur : basithoracique à type de point
de côté, augmente
à l'inspiration profonde ou à la toux,
– Dyspnée : proportionnelle à l’importance
de l’épanchement,
5
 Signes Cliniques

Toux sèche, aux changements de

position
Signes généraux (variables selon
l’étiologie):
o fièvre
o sueurs
o altération de l'état général

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 Signes Cliniques
Examen clinique :
Diminution de l'ampliation thoracique
homolatérale
Le trépied pleurétique:
– Abolition des vibrations vocales
– Matité franche, hydrique, à concavité
supéro-interne déclive
Abolition/ diminution murmure vésiculaire
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 Signes Cliniques
Abolition ou diminution du murmure
vésiculaire
Diminution de l'ampliation thoracique
homolatérale
Souffle pleurétique

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 Imagerie thoracique

RXT F+P:
a) Pleurésie libre de la grande cavité
pleurale:
•*** Epanchement de grde abondance -
Opacité très dense, homogène, refoulant
le médiastin,

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Épanchement de moyen
grande abondance

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Imagerie thoracique
Sans bronchogramme
aérique
Diagnostic différentiel:
atélectasie totale
 Imagerie thoracique
•**** Epanchement de moyen abondance :
"la courbe de Damoiseau "
Opacité inférieure, dense, homogène,
effaçant diaphragme, à limite supérieure
concave en haut et en dedans
Refoulement des éléments de voisinage

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Epanchement de moyen abondce

13
 Imagerie thoracique
•*** Epanchement débutant ou de faible
abondance
Quelquefois vu de profil seulement
Emoussement du cul de sac

14
Imagerie thoracique

15
Pleurésies médiastinales
aspect radiologique

16
Tomodensitométrie

17
Tomodensitométrie

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 Diagnostic différentiel d’une
pleurésie
a. atélectasie complète d'un poumon: pas
d'abolition des vibr vocales
Rx: attraction du médiastin
b. pachypleurite:diagnostic différentiel au
scanner

19
 Diagnostic différentiel d’une
pleurésie
c. épanchement pleural interlobaire, ou
enkysté à
distinguer des opacités
parenchymateuses.
d. paralysie phrénique :à distinguer d'un
épanchement sous-pulmonaire.

20
 La ponction pleurale

Elle confirme la pleurésie

Elle assure un diagnostic définitif dans
20 % des cas
Elle permet un diagnostic présomptif dans
55 % des cas;
Elle fait la distinction transsudat - exsudat
dans 95 % des cas.
1Indications : toute pleurésie dont l'étiologie
est incertaine.
21
 La ponction pleurale
2 Contre-indications:
Maladie hémorragique
Traitement anti-coagulant
Pleurésie sûrement cardiaque

22
 La ponction pleurale
3. Technique :
Aiguille de Boutin ; ou cathéter ; ou autre
aiguille
Anesthésie locale
Bien positionner le patient ;

23
 La ponction pleurale
Idéal : en arrière, en pleine matité, à 1
travers de main des
apophyses épineuses, et à 2 travers de
doigt sous la pointe de l'omoplate
En avant : jamais sous la ligne
mamelonnaire
Au bord supérieur de la côte inférieure

24
 La ponction pleurale
4. Prélèvements :
– Numération et formule cellulaire
– Cytologie pour étude anapath ( fixation
alcool à 50° )
– Microbiologie ( non systématique) :
Bactéries aérobies –
anaérobies, BK, autres ( virus, parasites,
moisissures )
25
 La ponction pleurale
– Biochimie
Protéines - albumine ( à faire dans le sang
en même temps )
Glucose (+/- Bilirubine - Cholestérol -
Amylase - Ac.
hyaluronique - autres marqueurs)

26
La ponction pleurale

27
Les 3 questions pratiques
devant une pleurésie

28
 1. Faut-il faire une ponction à visée
diagnostique ?

La ponction à visée doit être de règle…

Mais 2 exceptions:
***• épanchement pleural minime
et si risque/bénéfice est alors trop élevé.
Faire repérage échographique.

29
Les 3 questions pratiques
devant une pleurésie
2-il d’un exsudat ou d’un transsudat ?
La réponse est obtenue sur les données
de la biochimie
3. s’agit d’un exsudat, quelle est
l’étiologie ?

30
 Les éléments du diagnostic étiologique

Le contexte:
– Antécédents : Exposition professionnelle
- Thérapeutiques
– Symptomatologie fonctionnelle et
clinique
mode de début: aigu ou progressif

31
Les éléments du diagnostic étiologique

douleur ?
fièvre ?
amaigrissement?

– Apport de l'imagerie thoracique

32
Les éléments du diagnostic étiologique

L’aspect macroscopique
a. Liquide clair : transsudat ou exsudat
b. Liquide louche ou purulent : pleurésie
purulente
c. Liquide hémorragique évoquer malignité

33
Les éléments du diagnostic étiologique

pseudochylothorax
– Liquide très brun : aspergillose
– Odeur fétide : infection anaérobie
– Odeur d'ammoniac : urinothorax

34
Les éléments du diagnostic étiologique

La distinction transsudat - exsudat

(pleurésies à liquide claire:
transsudat si : Protéines pleurales < 30
g/l
ET
LDH pleurales < 2/3 valeur nle sup sérique
( hab :200 UI/l )

35
Les éléments du diagnostic étiologique

b. Liquide louche ou purulent : pleurésie

purulente
(synonymes : empyème thoracique,
pyothorax )
– Hématocrite < 14% : hématique :
toujours évoquer

36
Les éléments du diagnostic étiologique

60 % des épanchements hématiques sont

malins
– Liquide jaune - verdâtre : pleurésie
rhumatoïde
– Aspect chocolat : abcès amibien rompu
– Liquide visqueux : évocateur de
mésothéliome(cancer plèvre

37
Matériel et technique de ponction

38
 Les exsudats

Les épanchements tumoraux

a. Pleurésies métastatiques
• Cytodiagnostic: rentabilité moyenne de
l'ordre de 45 %, ne permet pas
• biopsie à l’aveugle : rentabilité < 50%
thoracoscopie : excellente rentabilité.

39
 Les exsudats
b. Mésothéliome
• C’est la tumeur primitive de la plèvre.
• age moyen 60 ans, nette prédominance
masculine, exposition a l’amiante,
20 à 30 ans en arrière

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 Les exsudats
• Radiologie: épaissmt pleural
• Ponction: acid hyaluronique
• Cytodiagnostic et biopsie à l'aveugle:
rentabilité faible (25 %)
• Intérêt de la thoracoscopie +++

41
Les exsudats

42
 Les exsudats
Pleurésies c. Pleurésies
infectieuses: Tuberculeuses
a. Pleurésies Epanchements non
infectieuses tumoraux et non
bactérien. infectieux:
b. Pleurésies infect non au cours de l'embolie
TB pulmonaire (EP)
virales:lymphocytaire Maladies de
système:lupus, PR…

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 Les transsudats

Rappel taux de protides bas (< 30 g/L),

pauci-cellulaires, LDH bas:
a Insuffisance Cardiaque Gauche
b. Cirrhose
c. Dialyse péritonéale
d. Syndrome néphrotique
etc

44
 conclusion
Affection fréquente
Étiologie infectieuse première au senegal
Ailleurs cancer primitif ou localisation
secondaire

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