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SYNTHÈSE

médecine/sciences 1993 ; 9 : 289-96

Le rein immature

Le rein fœtal humain est fonctionnel dès la 1 Qe semaine


de gestation . Bien que non indispensable à la survie
fœtale , il se développe de façon progressive jusqu'à la
35e semaine de gestation, qui marque la fin de la néphro­
genèse. Dès la naissance, le rein prend en charge les res­
ponsabilités homéostatiques préalablement assurées par
le placenta. La naissance est un puissant stimulus du
développement de la fonction rénale qui atteindra les
valeurs de la maturité vers la fin de la première année
de vie. L 'intégrité de plusieurs systèmes hormonaux, tels
le système rénine-angiotensine et les prostaglandines , est
nécessaire au développement rénal, tant dans la vie intra­
qu' extra-utérine . Les mécanismes responsables de
l'homéostasie sont fragiles, et peuvent facilement être per­
turbés lors de troubles respiratoires et cardiovasculaires ,
ou lors d' agressions pharmacologiques . L a pathogénie et
la physiopathologie rénales de ces situations pathologi­
Jean-Pierre Guignard ques commencent à être mieux connues , permettant une
approche préventive et thérapeutique plus rationnelle.

L
e rein a de multiples fonc­ angiotensine, il contribue à la régu­
tions : il règle le volume et lation de la tension artérielle. Du
la composition du liquide point de vue pharmacologique, le
extracellulaire, participe au rein est la voie d'élimination de nom­
maintien de l ' équilibre breux composés actifs ou de leurs
acido-basique et élimine les déchets métabolites.
du métabolisme azoté. Il active la Au cours de sa vie intra-utérine, le
vitamine D, sécrète 1 'érythropoïétine fœtus n ' a guère besoin de ses reins
et synthétise localement les prosta­ puisque toutes les fonctions homéo­
glandines, l 'endothéline, la brady­ statiques sont assurées par le pla­
kinine , le NO et la dopamine. Il est centa, qui fonctionne comme un véri­
aussi la cible de nombreuses hormo­ table rein artificiel. La naissance à
ADRESSE ------ nes extra-rénales : la vasopressine, terme de nouveau-nés anéphriques
l 'hormone parathyroïdienne, l ' aldo­ confirme cette observation. Bien que
J . - P.
Guignard : professeur de pédiatri e.
Centre hospitalier universitaire vaudois, ser­
stérone, les catécholamines et les non indispensable à la vie fœtale , le
vice de pédiatrie, C H UV-BH 1 1 , C H- 1 0 1 1 glucocorticoïdes. Par l 'intermédiaire rein doit cependant mettre en place
Lausanne, Suisse. du bilan sodé et du système rénine- ses différentes structures et fonctions ---
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de façon à assurer dès la naissance tion des concentrations urinaires de
l'homéostasie du nouveau-né. Ce tra­ sodium ( > 1 00 mmol/1) et de chl ? re
vail décrit quelques-uns des aspects ( > 90 mmol/1) et une augmentatiOn
du développement du rein humain et de l ' osmolalité urinaire ( > 200
différentes situations cliniques qui mosm/kg H 2 0) [ 2 , 3 ] .
RÉFÉRENCES peuvent perturber la fonction rénale L'urine fœtale constitue une partie
du nouveau-né. importante du liquide amniotique.

1
1 . Campbell S, Wladimiroff J W , Dew­
Dans ce liquide peuvent donc se
hurst CJ . The antenatal measuremcnt of
fetal urine production. J Obstet Gynaecol Br Développement retrouver certains produits signalant
Commonw 1 9 7 3 ; 80 : 680-6. pendant la vie fœtale une anomalie fœtale. C 'est ainsi
qu ' u n diagnostic précoce de
2. Click P L, Harrison M R , Golbus MS, et La formation d'urine par le rein syndrome néphrotique congénital [ 4]
al. Management of the fetus with congeni­ fœtal commence avec l'apparition du
tal hydronephrosis II : pronostic criteria and
peut être suspecté par la pr�se �ce
selection for treatme n t . J Pediatr Surg 1 985 ;
rein définitif, entre la ge et la d'a-fœto-protéine dans le hqUJde
20 : 3 76-8 7 . 1 2e semaine de gestation. La diurèse, amniotique . De même, lors d'hyper­
estimée par technique ultrasonogra­ oxalurie primaire ( oxalose ), la pré­
3 . Fine R N . Diagnosis and treatment of
phiqu e , est de 1 0 ml/h à l a sence d' acide oxalique dans ce liquide
fetal urinary tract abnormalities. J Pediatr
1 99 2 ; 1 2 1 : 333-4 1 .
32e semaine d e gestation e t atteint signale un défaut de son métabolisme
28 ml/h vers le terme [ 1 ] . Cette urine chez le fœtus [ 5] .
4 . Huttunen N P . Congenital nephrotic est hypotonique, son osmolalité étant La formation de néphrons se déve­
syndrome of Finnish type : a study of voisine de 200 mosm/kg H 20 . La
75 patients. Arch Dis Child 1 97 6 ; 51 : 344-8. loppe de façon centrifuge et est, dans
conce n t ration des électrolytes l 'espèce humaine, achevée vers la
5. Dan pure CJ . Molecular and clinical (sodium, chlore) et de certains solu­ 35c semaine de gestation. Le dévelop­
heterogeneity in primary hyperoxaluria tés (glucose) est bien inférieure à leur pement de la fùtration glomérulaire et
type 1. Am J Kidney Dis 1 9 9 1 ; 1 7 : 3 6 6 - 9 . concentration plasmatique, indiquant de la perfusion rénale suit une évo­
6 . Gu ignard J P , Tm-rada A , Da Cunha 0,
une réabsorption active de ces solu­ lution caractéristique au cours du
Gautier E . Glomerular filtration rate in the tés au cours du 2e trimestre déjà. dernier trimestre de la grossesse
first thrcc wceks of !ife . J Pediatr 1 9 7 5 ; 87 : Cette réabsorption est pertubée lors (figure 1) . La maturation fonctionnelle
268- 7 2 .
d'une atteinte rénale secondaire à une est beaucoup plus rapide que la crois­
7 . Scikely M G , Arant BS J r. Development
uropathie obstructive grave. Chez des sance morphologique jusque vers la
of renal hcmodynamics : glomerular filtra­ fœtus humains présentant un obsta­ 35c semaine de gestation . Par la
tion and renal blood flow. Clin Perinatal cle urétral, un mauvais pronostic suite, le développement de la filtra­
1 99 2 ; 1 9 : 1 - 1 3 .
rénal a été associé à un débit urinaire tion glomérulaire se ralentit et se
8 . Guignard J P , Gouyon J B . Adverse
fœtal inférieur à 2 ml/h, une éléva- développe de façon parallèle à la
effects of drugs on the immature kidney. masse rénale [6] .
Biol Neonate 1 988 ; 5 3 : 243-52 .
Plusieurs systèmes hormonaux sont
9 . Heijden VDAJ , P rovoost AP, Nauta J , impliqués dans le développement de
C inuline, ml/m i n . 1 ,73 m 2
et al. Renal fu nctional impairment i n prc­ 35 l 'hémodynamique rénale [ 7 ] . La sur­
term neonates related to intrauterine indo­ venue d'états oligo-anuriques chez les
methacinc cxposure. Pediatr Res 1 988 ; 2 4 : 30
644-8.
fœtus de femmes enceintes traitées
25
par l ' indométacine ou les inhibiteurs
1 0 . Robillard JE. Devclopment of function 20 de l ' enzyme de conversion [8] est un
in fetal kidncy. I n : Holliday MA, Bar­ exemple clinique frappant du rôle
ratt TM , Vernier RL, cds . Pediatrie Nephro­ 15
logy. 2nd cd. Baltimore : Williams and Wil­ joué par les prostaglandines et
10 l ' angiotensine I I dans le maintien de
kins, 1 98 7 : 90 1 - 1 1 .
5 la fonction rénale du fœtus.
1 1 . Broughton-Pipkin F, Symonds E M ,
Turner S R . The effect of captopril upon 0 Naissance
Néphrogenèse Prostaglandines
mother and fetus in the chronically cannu­
lated ewc and in the pregnant rabbit. j r Augmentation de la masse rénale L' indométacine , inhibiteur de la
Physiol 1 98 2 ; 3 2 3 : 4 1 5- 2 2 . ��+---�---+--� synthèse des prostaglandines, est par­
30 35 40 fois utilisée comme agent tocolyttque
1 2 . Ferris T F , Weir E K . Effect o f capto­
pril on uterine blood flow and prostaglan­
Age depuis la conception (pour diminuer les contractions uté­
din E synthesis i n the pregnant rabbit. j (semaines) rines) lors de menace d'accouchement
Clin lnvest 1 983 ; 7 1 : 809- 1 5 . prématuré. Elle traverse rapidement
Figure 1 . Maturation de la filtration la barrière placentaire, l 'équilibre des
1 3 . Plouin P F , Tchobroutsky C . Inhibition glomérulaire (C;nuunJ au cours du
de l ' enzyme de conversion de l' angiotensine
concentrations maternelles et fœtales
dernier trimestre de la gestation.
au cours de la grossesse humaine. Presse Med étant atteint en 5 heures [9] . L' indo­
Mesure de la clairance de J'inuline
1 985 ; 1 4 : 2 1 75-8.
chez des nouveau-nés de différents
métacine diminue la diurèse fœtale,
14. Guignard JP. Renal function i n the âges gestationnels, étudiés pendant ce qui, cliniquement, se manifeste par
new born infant . Pediatr Clin North Am 1 982 ; les deux premiers jours de vie. u n oligamnios . Une oligo-anurie
29 : 7 7 7-90. (Adapté d'après [6, 1 4, 2 1]. ) fatale a parfois été observée chez des
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nouveau-nés de mère ayant reçu de version de l ' angiotensine sont des humaine [ 1 3] . Ces observations con­
l ' indométacine avant la naissance. agents hypotenseurs efficaces . Leur firment donc l ' importance des pros­
Bien qu 'elle ne soit pas toujours cli­ administration à la femme enceinte taglandines et de 1' angiotensine II
niquement évidente , 1 ' atteinte rénale hypertendue a parfois été suivie de pour le maintien de la filtration glo­
est probablement très fréquente. C 'est l ' apparition d ' un oligamnios et de la mérulaire et de la perfu sion rénale
ainsi que des estimations précises de naissance de nouveau-nés anuriques pendant la vie fœtale.
la filtration glomérulaire, par mesure [8] . Chez ces nouveau-nés, la concen­
de la clairance de l ' inuline , ont mis
en évidence une réduction transitoire
tration de 1 'enzyme de conversion
était indétectable, indiquant que
1 Maturation postnatale

de cette fonction chez 1 0 nouveau-nés l ' inhibiteur de l 'enzyme de conver­ Filtration glomérulaire et perfusion
dont la mère avait reçu de l 'indomé­ sion (captopril ou énalapril) avait tra­ rénale
tacine pendant les deux derniers jours versé la barrière placentaire. Certains Dès la naissance, le rein prend en
précédant l'accouchement [ 9 ] . Ces nouveau-nés anuriques ont survécu charge les fonctions homéostatiques
observations cliniques montrent grâce à une dialyse péritonéale pro­ assurées jusqu ' alors par le placenta.
l' importance des prostaglandines pour longée . La pathogénie de telles anu­ Le développement de la filtration glo­
le développement du rein immature . ries a été clarifiée par 1 'observation mérulaire et de la perfu sion rénale ,
Des données expérimentales confir­ des effets du captopril administré à qui s' était ralenti pendant les derniè­
ment le rôle protecteur des prosta­ des brebis ou des lapines gravides . res semaines de gestation, s ' accélère
glandines pour le rein fœtal . L' indo­ Dans les minutes qui suivent son à nouveau dès les premières heures
métacine et le méclofénate , un autre administration à la brebis, le capto­ postnatales [ 1 4 ] . La filtration glomé­
inhibiteur de la cyclo-oxygénase , pril atteint le fœtus et diminue forte­ rulaire , voisine de 20 ml/min x
réduisent transitoirement le débit san­ ment sa pression artérielle . Sa demi­ 1 , 73 m2 chez le nouveau-né à terme,
guin rénal du fœtus de mouton [ 1 0] . vie chez le fœtus est fortement pro­ double pendant les deux premières
Dans la même espèce, l 'excrétion uri­ longée par rapport à sa valeur chez semaines de vie [6] (figure 2) (chez un
naire des PGE et des PGF2a s ' élève la mère, l'effet hypotenseur persistant adulte dont la surface corporelle
lors d'une hypoxémie fœtale , tandis pendant 48 heures [ 1 1 ] . Chez la moyenne est de 1 , 73 m2, la filtration
que les inhibiteurs de la synthèse des lapine , le captopril diminue significa­ glomérulai re atteint 1 00 à
prostaglandines bloquent la vaso­ tivement la synthèse utérine des 1 20 ml/min) . Le développement du
dilatation rénale normalement obser­ prostaglandines et le débit sanguin flux plasmatique rénal suit une évo­
vée dans cette situation [ 1 0] . placentaire, et augmente considéra­ lution parallèle. Pendant cette période
blement la morbidité chez les lape­ néonatale , la maturation fonctionnelle
Angiotensine I I reaux nouveau-nés [ 1 2] . Une morbi­ est donc à nouveau plus rapide que
Les inhibiteurs de l ' enzyme de con- dité élevée se retrouve en clinique la croissance morphologique . Partant

40 Cinul ine, ml/m i n . 1 , 73 m2

30
30 Cinuline
Nouveau-né
20 à terme
20

Prématuré
10
10



0 0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 0 5 10 15 20
Age postnatal (jours) Jours

F i g u re 2 . Maturation de la filtration glomérulaire (C;nulinJ en fonction de l'âge postnatal. L 'évolution de la fil­


tration chez le nouveau-né à terme et chez des prématurés est schématisée dans l'encart. (Adapté d'après [6, 1 4, 2 1].)
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d'un niveau plus bas, l a filtration glo­ Le pouvoir de concentration du
mérulaire du nouveau-né prématuré nouveau-né est en revanche déficient
se développe de façon presque aussi par rapport aux performances de
rapide (figure 2). Cette maturation l ' adulte. L'osmolalité urinaire maxi­
dépend de modifications anatomiques male atteinte par le nouveau-né à
et hémodynamiques : croissance glo­ terme ne s'élève, après déshydratation
RÉFÉRENCES ------- mérulaire, élévation de la pression prolongée (72 h), qu 'à des valeurs
artérielle , diminution de la résistance d'environ 680 mosm/kg H 20, contre
1 5 . Gruskin A B , Edelmann C M , Yvan S .
Maturational changes i n renal blood flow in
vasculaire rénale [ 1 5 ] , augmentation 1 400 chez l'adulte. Le pouvoir de
piglets . Pediatr Res 1 9 7 6 ; 4 : 7 - 1 0 . de la surface de fùtration et de la per­ concentration urinaire est encore plus
méabilité capillaire. Elle est aussi faible chez le prématuré. Ce défaut
1 6 . Bailie M D . Development o f the endo­ de concentration n'est pas dû à un
associée à des changements impor­
crine fu nction of the kidney. Clin Perinatol
1 992 ; 1 9 : 59-68.
tants de la concentration d'hormones manque de vasopressine endogène. Il
vasa-actives : diminution de 1 ' angio­ a probablement plusieurs causes :
1 7 . Feldman H , Aubert E , Guignard J P . tensine II, des prostaglandines, du (a) le développement incomplet de
Plasma creatinine i n t h e lirst month o f !ife. l ' anse de Henlé ; (b) un faible gra­
facteur natriurétique auriculaire et de
A rch Dis Child 1 982 ; 5 7 : 1 2 3-6.
l 'endothéline [ 1 6] . dient osmotique corticomédullaire, la
18. Rudd PT, Hughes BA, Placzek M M . Sur le plan clinique, l a maturation de quantité d'urée disponible pour stoc­
Reference ranges for plasma creatinine
la filtration glomérulaire se traduit kage dans la médullaire rénale étant
during the lirst month of ! i fe . A rch Dis Child
1 983 ; 58 : 2 1 2 - 5 . par des modifications de la créatini­
némie. A la naissance, le nouveau-né
1 9 . Jones DP , Chesney RW. Development présente des valeurs élevées de créa­ • GL OSSAIRE •
of tubular function. Clin Perinatol 1 992 ; 19 :
tinine plasmatique qui reflètent la A nurie : tarissement de l'excrétion uri­
33- 5 7 .
concentration maternelle de ce pro­ nazre.
2 0 . Torrado A, Guignard J P , Prod 'hom LS, duit. La créatinine plasmatique du
Gautier E . Hypoxaemia and renal function nouveau-né à terme diminue rapide­ Filtration glomérulaire : passage
in newborns w ith respiratory di stress d 'un ultrafiltrat de plasma sanguin au
syndrome (RDS). Helv Paedriatr Acta 1 9 7 4 ;
ment et se stabilise dès le se jour de
29 : 399-405 . vie à une valeur voisine de 35 J.Lmol/1 travers de la paroi des capillaires des
(figure 3) [ 1 7 ] . La filtration gloméru­ glomérules rénaux. L 'urine définitive
2 1 . G u i gnard J P , J o hn EG . Renal fu nction laire du grand prématuré étant beau­ sera obtenue après passage dans les
in the tiny premature infan t . Clin Perinatol tubules rénaux.
coup plus basse, de l'ordre de
1 986 ; 1 3 : 3 7 7 -40 1 .
1 0 ml/m in x 1 , 7 3 m 2 pour u n Fraction de filtration : la fraction de
2 2 . Robillard J E , Segar J L , Smith FG , nouveau-né de 2 8 semaines de gesta­ filtration est le rapport entre le débit de
Jose PA. Regulation of sod ium metabolism tion, le temps nécessaire pour excré­
and ext racellular fluid volume during deve­ filtration glomérulaire et le flux plasma­
ter 1 'excès de créatinine maternelle tique rénal : FF DFGIFPR.
=
lopment. Clin Perinatol 1 992 ; 19 : 1 5 -3 1 .
sera plus long, et peut atteindre un
2 3 . Sulyok E , Varga F , Gyory E , Zetters­ mois [ 1 8] . Inuline : la clairance de l 'inuline est

trom R . Postnatal development of renal une mesure du débit de filtration glo­


sodium handling in premature infants. J mérulaire.
Pediatr 1 9 79 ; 95 : 7 8 7 - 9 2 . Régulations homéostatiques
Les fonctions tubulaires, pas plus que ADH : hormone antidiurétique.
2 4 . Aperia A , Broberger 0 , Thodenius K , la filtration glomérulaire, ne sont
Zetterstrom R . Renal response t o a n oral Néphrogenèse : maturation des néph­
sodium Joad in newborn full-term i nfants.
indispensables à la survie fœtale .
Leur développement, commencé dès rons.
Acta Paediatr Scand 19 7 2 ; 6 1 : 6 7 0-6.
l 'apparition du métanéphros, se pour­
25. Schwartz GJ , Haycock G B , Chir B, suit au cours des premières semaines
Edelmann CM, Spitzer A . Late metabolic limitée chez le nouveau-né en fort
acidosis : a reassessment of the definition.
postnatales [ 1 9 ] .
J Pediatr 1 979 ; 95 : 1 02 - 7 .
état d'anabolisme ; (c) une immatu­

Équilibre hydrique rité des systèmes de transport du
2 6 . Guignard J P , Torrado A , Mazou­ Le pouvoir de dilution est d'emblée chlorure de sodium dans l'anse ascen­
ni S M , Gautier E . Renal function i n respi­ efficace. Le nouveau-né prématuré ou dante de Henlé, qui rend aussi
ratory distress syndrome. j Pediatr 1 97 6 ;
à terme peut , comme l ' adulte, dimi­ compte du faible gradient de concen­
88 : 845-50.
nuer son osmolalité urinaire à des tration corticomédullaire ; (d) une
27. Broughton-Pipkin F , Smales ORC . A valeurs de 40 mosm/kg H20 [20] . immaturité relative du système hor­
study of factors affecting blood pressure and Sa réponse à une surcharge aqueuse mone antidiurétique (ADH)­
angiotensin II in newborn infants. J Pediatr
est cependant quantitativement limi­ adénylate-cyclase qui limite la quan­
1 97 7 ; 9 1 : 1 1 3-9.
tée, en raison de son faible débit de tité d 'eau libre qui peut être réabsor­
28. Robillard JE, Weismann DN, Ay­ filtration glomérulaire. La formation bée ; ( e) une interférence des fortes
res NA, Cornez RA, N akamura KT. Effects d'eau libre nécessite en effet qu'une concentrations de prostaglandines
of hypoxemia on renal fu nction during
maturation . I n : Brodehl J, Ehrich J H , cds.
quantité significative de chlorure de endogènes qui, notamment, freinent
Pediatrie Nephrology. Berlin : Springer-Verlag, sodium atteigne le site distal de dilu­ l 'activation de l' AMP cyclique par
1 984 : 5 1 -5 . tion . l 'ADH [ 2 1 ] .
292 mis n ° 3 vol. 9, mars 93
En raison de son faible pouvoir de rée. La réponse du nouveau-ne a 20-22 mmol/1, et celui du nouveau-né
concentration, le nouveau-né, et plus terme face à une surcharge saline est prématuré à des valeurs voisines de
encore le nouveau-né prématuré, a également moins efficace qu 'elle ne 1 8-20 mmol/1 [ 25 ] . Cet abaissement
besoin d'un volume plus important l 'est chez l ' adulte [24] . Chez ce der­ du seuil des bicarbonates ne semble
d 'eau pour excréter sa charge osmo­ nier, la réponse natriurétique à la pas dû à un défaut de sécrétion des
tique quotidienne. Le volume urinaire surcharge saline s'effectue essentielle­ protons ou à une diminution de
minimal (et donc l' apport liquidien ment par une inhibition du transport l 'activité de l 'anhydrase carboniqu e .
minimal pour compenser les pertes proximal de sodium . Cette inhibition Il est plus probable que la grande
urinaires) est fonction du pouvoir survient aussi chez le nouveau-né, hétérogénéité dans l 'état de matura­
maximal de concentration urinaire. Si mais elle est en partie masquée par tion des néphrons présente à ce stade
l' osmolalité maximale d'un nouveau­ une réabsorption active de sodium de vie ou que l'expansion relative du
né prématuré est de 400 mosm/kg dans le tubule distal, sous l 'effet pro­ volume extracellulaire soit responsa­
H20, et la charge osmot ique à bable de grandes concentrations ble de l'abaissement du seuil d'excré­
excréter de 1 5 mosm/kg/24 h, un d'aldostérone circulante. D'autres fac­ tion des bicarbonates . Lors d ' u ne
nouveau-né de 1 000 g aura besoin teurs, comme le faible débit de filtra­ surcharge acide exogène, l 'excrétion
d ' un volume urinaire minimal de tion glomérulaire, jouent aussi un d' ammonium reste inférieure à ce
37,5 ml/24 h, c'est-à-dire 1 , 5 ml/kg/h. rôle dans la difficulté qu ' a le qu 'elle est chez l ' adulte. Cependant,
Si la diurèse est inférieure à ce nouveau-né à éliminer une surcharge si le nouveau-né reçoit une alimen­
volume, le nouveau-né entre dans un sodée . tation riche en phosphates (lait de
état d'insuffisance prérénale, avec Équilibre acido-basique vache), le déficit est compensé par

accumulation de déchets azotés. Lors­ une élévation de l ' élimination de pro­
La régulation de l'équilibre acido­
que le pouvoir de concentration se tons sous forme d ' acidité titrable . Le
basique est relativement efficace chez
développe , le volume urinaire mini­ pouvoir d'excrétion acide du préma­
le nouveau-né. Ce dernier excrète,
mal définissant l'oligurie s'élève. Pour turé est inférieur à celui du nouveau­
dès les premiers jours de vie , les aci­
excréter une même charge osmotique né à terme . La différence disparaît
des fixes produits par l' oxydation des
de 1 5 mosm/kg/24 h, un nourrisson cependant en trois semaines [ 1 4 ] . Du
substrats métaboliques et réabsorbe
dont le pouvoir de concentration point de vue pratique, le pouvoir
les bicarbonates filtrés. Il est capable
maximal serait de 850 mosm/kg H20 d'acidification du nouveau-né peut
d'abaisser le pH urinaire lors d'une
n ' aurait plus besoin que de donc être considéré comme normal.
acidose métabolique [20] , les valeurs
1 7 ,6 ml/24 h, ce qui correspond à
minimales de pH étant atteintes dès Dans l'ensemble, le rein du nouveau­
une diurèse minimale de 0, 7 ml/kg/h.
la 2e semaine de vie. En raison d ' un né est adapté aux besoins physio­
seuil d'excrétion urinaire abaissé , le logiques. De nombreuses situations

Équilibre sodé rein du nouveau-né à terme main­ endogènes ou iatrogènes, de même
Le rein joue un rôle primordial dans tient la concentration plasmatique des que des agressions pharmacologiques,
la régulation de la balance sodée, et b icarbonates à des valeurs de peuvent toutefois gravement menacer
donc dans le maintien de l' osmolalité cette fonction rénale encore imma­
du volume du liquide extracellulaire ; ture . Nous décrivons ci-dessous
son excrétion doit être soigneusement quelques-unes de ces situations .

1
C.réatinine plasmatique 11mol/l
contrôlée au niveau rénal [ 2 2 ] . Il 1 90 .
existe, chez le nouveau-né comme Pathologie rénale
1 70
chez l'adulte, un équilibre remarqua­ néona tale
ble entre la filtration et la réabsorp­ 1 50
tion du sodium. Cet équilibre est • Syndrome de détresse respiratoire
réglé par plusieurs systèmes hormo­ 1 30 (SDR)
naux : système rénine-angiotensine­ .. L'hypoxémie sévère qui est parfois
110
aldostérone , prostaglandines, facteur associée au SDR peut avoir des con­
natriurétique auriculaire, catécholami­ 90 séquences rénales graves : diminution
nes, cortisol [22] . Bien que les méca­ .. . de la perfusion rénale et de la filtra­

nismes de régulation de l 'excrétion 70 ,•••
. •
tion glomérulaire, dysfonction tubu­
. ••
. . . •. laire [20, 26] . L'hypotension, l'hypo­
sodée soient présents, leur efficacité 50 . ..
n'est pas identique à ce qu'elle est 1
. .� . • : '
.: . •
volémie, l ' acidose respiratoire et l'aci­
chez l'adulte. Le bilan sodé est sou­ 30 ·
:. i T 1 1 e l
• •
dose métabolique qui accompagnent
. • • •
• • • . •. • • fréquemment le SDR participent cer­
vent négatif, le nouveau-né de petit
poids perdant une quantité inappro­ tainement à la pathogénie de ces
Il 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Il
priée de sel, avec hyponatrémie tar­ 1 5 9 13 17 21 25
troubles fonctionnels rénaux.
dive consécutive . Une diminution de Age Uours)
L ' un des signes précoces de l'hypo­
la réabsorption proximale et distale xémie secondaire au SDR est une
de sodium, malgré les fortes concen­ F i g u re 3. Évolution de la créatinine
diminution du débit urinaire qui peut
trations d' aldostérone [23 ] , est res­ plasmatique au cours des premiè­ aller j usqu ' à l 'oligo-an urie [ 2 0 ] .
ponsable de cet état. Une résistance res semaines postnatales. (Adapté L'osmolalité u rinaire s'élève au-
partielle à l' aldostérone a été suggé- d'après [ 1 7].) dessus de l 'osmolalité plasmatique, ---•

m/s n ° 3 vol. 9, mars 93 293


indiquant une perturbation du méca­ Ce rôle de l'adénosine intrarénale a
nisme de dilution urinaire . L'oligu­ été vérifié dans des expériences chez
rie, associée à une diminution de la le lapin nouveau-né ventilé artificiel­
filtration glomérulaire et de la perfu­ lement de façon à induire un état
sion rénale, est fréquemment aggra­ d 'hypoxémie aiguë. Dans cc modèle,
RÉFÉRENCES vée par la présence d'une sécrétion le stress hypoxémique diminue rapide­
inappropriée de vasopressine [2 1 , 26] . ment la filtration glomérulaire et la
29. Robillard J E , Weitzmann RE, Burmeis­ La perturbation du mécanisme de fraction de filtration, et augmente la
ter L, Smith FG J r. Developmental aspects
of the renal response to hypoxemia in the dilut ion est assoCiee à d ' autres résistance vasculaire rénale [32 ] .
lamb fetus. Circ Res 1 9 8 1 ; 48 : 1 28-38. dysfonctions tubulaires : perturbation L'administration préalable d'un anta­
du mécanisme d' acidification urinaire goniste de l' adénosine, la théophyl­
30. Gouyon JB, Guignard JP. Adenosine in [20], pertes inappropriées de sodium line, permet de prévenir l' augmenta­
the immature kidney. Dev Pharmacol T'her
1 989 ; 13 : 1 1 3-9.
et de bicarbonates, protéinurie tubu­ tion de la résistance vasculaire rénale
laire significative. et la diminution de la filtration glo­
3 1 . Guignard JP, Gouyon J B , John EG . La pathogénie des troubles rénaux mérulaire [32]. Cette prévention n'est
Vasoactive factors in the immature kidney.
Pediatr Nephrol 1 99 1 ; 5 : 443-6.
induits par l 'hypoxémie n 'est pas pas observée lorsque de l'enprofylline
encore totalement définie. L'autopsie (3-propyl-xanthine) , une autre xan­
32. Gouyon .J B , Guignard JP. Theophylline de nouveau-nés décédés de détresse thine qui n'est pas un antagoniste de
prevcnts the hypoxcm ia-i nduced renal respiratoire ne montre pas de lésions l' adénosine, est utilisée [33 ] .
hemodynamic changes in rabbits. Kidney !nt
1 988 ; 33 : 1 078-83 .
rénales significatives, si ce n 'est chez L'effet bénéfique de l a théophylline
les nouveau-nés asphyxiés, qui pré­ confirme 1 'hypothèse que 1' adénosine
33. Gouyon J B , Arnaud M , Guignard J P . sentent parfois une nécrose cortico­ intrarénale est l'un des médiateurs de
Renal cffects o f law-dose aminophylline and médullaire . L ' insuffisance rénale est 1 ' insuffisance rénale hypoxémique.
enprofylline in newborn rabbits. L ife Sei
1 988 ; 42 : 1 2 7 1 -8 .
plutôt d'origine prérénale , différents L' angiotensine II participe à la patho­
systèmes hormonaux et agents vaso­ génie de cette vaso-constriction
34. Huet F , Grigoras 0 , Gouyon J B , G u i ­ constricteurs étant libérés par le stress hypoxémique . En effet, l'administra­
gnard .J P . Prevention of the hypoxemia­ hypoxémique . Une stimulation du tion d ' un inhibiteur de l'enzyme de
induccd renal insufliciency by the angioten­
sin convert ing enzyme inhibitor pcrindopri­
système rén �ne- a_ngiote � sine a, par conversion permet , elle aussi, d'atté­
exemple , ete , demontree chez des nuer les effets délétères de l ' hypoxé­
lat . Kidney !nt 1 992 ; 42 : 799-800.
nouveau-nés humains présentant une mie [34] . L' activation de ces deux
35. Kon Y, Badr KF. Biological actions détresse respiratoire, aussi bien que agents, adénosine et angiotensine II,
and pathophysiologic significance of endo­
thelin in the kidney . Kidney !nt 1 99 1 ; 40 :
chez des animaux nouveau-nés
1 1 -2. hypoxiques [27, 28] . Chez le fœtus
d' agneau, l'hypoxie augmente la libé­
36. Semama D , Thonncy M , Gouyon J B ,
Guignard J P . Effe cts o f endothclin on renal
ration de catécholamines et de vaso­ 1 Hypoxémie 1
pressine [29] .
function in ncwborn rabbits. Pediatr Res 1 993
(sous presse). D' autres médiateurs de l ' insuffisance tf �
t Adénosine
rénale hypoxémique ont été mis en
3 7.
al.
Ellison R C , Peckham C. J , Lang P, et
Evaluation of the pretcrm infant for
évidence récemment. C ' est ainsi que ,[1,
patent ductus arteriosus. Pediatries 1 983 ; 7 1 : l'adénosine intrarénale [30] , qui par­ Vasodilatation Vasoconstriction
ticipe au contrôle de la filtration glo­ efférente efférente
364- 7 2 .
mérulaire dans des conditions norma­
38. Rascher W , Seyberth H W . Atrial
natriuretic peptide and patent ductus arterio­
les, peut gravement perturber cette
sus in preterm infants . A rch Dis Clzild 1 98 7 ; fonction lorsqu'elle est hyperactivée.
62 : 1 1 65 - 7 . Lorsqu'elle agit seule, l 'adénosine est
un vaso-dilatateur de l 'artériole post­
39. Heymann MA, Rudolph AM , Silver­
man N H . Closure of the ductus arteriosus in
glomérulaire . Elle diminue donc le
premature infants by inhibition of prosta­ gradient de pression transgloméru­
glandin synthesis. N Engl J Med 1 97 6 ; 295 : laire, avec pour conséquence une
530- 3 . baisse de la filtration glomérulaire
40. Gu ignard J P , Guignard .J B , Gouyon
[ 3 1 J et de la fraction de filtration.
J B . Body fluid homeostasis in the newborn Quand elle agit en présence de taux
infant with congestive heart failure : cfTects élevés d'angiotensine II, 1 'adénosine
of diuretics. Clin Perinatol 1 988 ; 15 : 447-66. produit aussi une vaso-constriction de F i g u re 4. Pathophysiologie rénale
l ' artériole préglomérulaire . Ce qui a de / 'hypoxémie. L 'activation de deux
41 . Goetzman BV , Sunshine P, John­ systèmes vasa-actifs, l'angiotensine Il
son .JD, et al. Nconatal hypoxia and pulmo­ pour conséquence de diminuer et l'adénosine, est responsable d'une
nary vasospasm : response to tolazoline. J davantage encore la filtration glomé­ hypoperfusion rénale et d'une diminu­
Pediatr 1 9 7 6 ; 89 : 6 1 7- 2 1 . rulaire, et d 'élever la résistance vas­ tion de la filtration glomérulaire. FF :
42 . Naujoks S , Guignard J P . Renal effccts
culaire rénale . Ce sont bien là les fraction de filtration ; FSR : flux san­
of tolazoline in rabbits. Lancet 1 9 7 9 ; I I : modifications entraînées par l ' hypo­ guin rénal ; DFG : débit de filtration
1 07 5 - 6 . xémie. glomérulaire.
294 miJ u 0 3 voL. 9, man 93
paraît donc expliquer, en grande par­
tie du moins , les phénomènes
hémodynamiques déclenchés par
l' hypoxémie (figure 4).
Hypoxie

'

H ypotension

Hypovolémie

J Insuffisance
Anti-inflammatoires
non stéroïdiens

� V cardtaque
Plus récemment, une libération locale
d'endothéline sous l'effet de l'hypoxie
a été mise en évidence [ 3 5 ) . L'endo­
1 Prostaglandines
théline , le plus puissant vaso­ Activation d'un médiateur
vasoconstricteur*
====�@)=====>
constricteur connu , paraît donc aussi L-------�
intervenir dans la vaso-constriction
hypoxémique. Une prévention par­

IJ.I Perfusion rénale ltl 1 Vasodilatation


tielle de cette vaso-constriction est
obtenue par administration d' anti­
corps anti-endothéline [36) .
Vasoconstriction
1 c:::::::>
<::=

La pathogénie de la vaso-constriction
hypoxémique est complexe . Elle fait
intervenir de nombreux agents vasa­ IJ.I F iltration glomérulaire ltl
actifs physiologiques dont l'exacerba­ • adénosine, angiotensine, endothéline, catécholamines
tion conduit à une hypoperfusion
rénale parfois sévère. L'utilisation Fig ure 5. Effet protecteur des prostaglandines lors de stress vaso­
d'antagonistes de ces agents permet­ constricteur. L 'administration d'indométacine inhibe J'effet protecteur des pros­
tra certainement de prévenir un jour taglandines endogènes. (Adapté d'après [3 1 ]. )
les conséquences néfastes de l'hypo­
xémie.

Persistance du canal artériel


La persistance du canal artériel
s'observe chez 20 % des nouveau-nés lors d'administration d ' indométacine
Tableau 1
prématurés [37) . Dans la moitié de (figure 5). En raison de son effet délé­
ces cas, le shunt gauche-droit est tère sur la filtration glomérulaire, M É D I C A M ENTS É L I M I N É S
symptomatique , et produit une dila­ l ' indométacine prolonge la demi-vie P R I N C I PALEMENT
tation ventriculaire gauche , une des médicaments éliminés par filtra­ PAR V O I E R É NALE
hypertension auriculaire gauche et un tion, tels que la digoxine , la van­
œdème pulmonaire . Une hypoxie en comycine et les amino-glucosides [ 40] 1 . P a r filtration glomérulaire
résulte ; en exacerbant la vaso­ (Tableau !) . Il est donc nécessaire, • Aminoglucosides
chez des patients recevant de l ' indo­ gentam icine
constriction pulmonaire, elle favorise
métacine, d'adapter les dosages de ami kacine
à son tour l' apparition d ' une insuffi­ tobramycine
sance cardiaque droite [38) . ces médicaments en fonction de la
nétilmycine
La fermeture du canal artériel peut diminution de la filtration gloméru­ kanamycine
s'obtenir en inhibant la synthèse des laire, si l' on veut éviter des effets • Vancomycine
prostaglandines [39 ) . L'indométacine, toxiques intempestifs. • Digoxine
inhibiteur de la cyclo-oxygénase, est 2. Par sécrétion tubulaire
1 ' agent le plus fréquemment utilisé. Hypertension pulmonaire néonatale • A cides organiques
Elle induit parfois des perturbations La persistance d'une circulation de pénicilline
graves de la fonction rénale : diminu­ type fœtal s'observe parfois chez le céphalosporines
tion de 30 à 40 % de la filtration glo­ nouveau-né dans les premières heu­ furosémide
mérulaire, diminution plus impor­ res après la naissance. Elle se mani­ thiazides
tante encore de l'excrétion d'eau libre feste par une cyanose , une tachypnée • Bases organiques
procaïnamide
avec hyponatrémie consécutive et, de et un souffle systolique reflétant un
triamtérène
façon plus variable , diminution de état d'hypertension pulmonaire . Elle
1 'excrétion électrolytique [ 40) . Ces se caractérise par un shunt gauche­
anomalies fonctionnelles sont transi­ droit par le foramen ovale et le duc­
toires, et durent habituellement de 2 tus arteriosus, entraînant une hypo­
à 6 jours. L'expérimentation animale xémie grave. Le chlorhydrate de tola­ le débit cardiaque par stimulation
a confirmé le rôle important des pros­ zoline est parfois utilisé dans cette sympathicomimétique. Des observa­
taglandines lors de stress hypoxique situation, car il entraîne une vaso­ tions cliniques ont décrit la survenue
rénal . Par leur p ou v oi r vaso­ dilatation pulmonaire et améliore les d ' états oligo-anuriques chez des
dilatateur de l' artériole afférente, les conditions d'oxygénation [ 4 1 ] . Cet a­ nouveau-nés traités par la tolazoline .
prostaglandines améliorent la perfu­ bloquant présente aussi des proprié­ Chez le lapin anesthésié, la tolazoline
sion rénale et la perfu sion gloméru­ tés histamine-like et un effet relaxant augmente la résistance vasculaire
laire. Cet effet bénéfique disparaît direct sur le muscle lisse. Il augmente rénale [ 42) et diminue fortement la ---

mis n ° 3 vol. 9, mars 93 295


perfusion rénale et la fùtration glomé­ suffisante du médicament atteigne le l'imprécision des méthodes de déter­
rulaire. Ce produit, qui conserve des site distal du néphron où s'exerce mination de la fùtration glomérulaire
propriétés a-agonistes, doit donc être leur action. utilisées chez le nouveau-né •
administré avec la plus grande pru­ Les médicaments éliminés par sécré­

1
dence , afin qu 'un bénéfice respira­ tion tubulaire comprennent les acides
toire ne soit pas obtenu aux dépens organiques (pénicilline , céphalo­
d ' une vasoconstriction rénale. sporine , furosémide, thiazides) et les
bases organiques (procaïnamide , Summary
Particularités triamtérène). En raison de l 'immatu­ The immature kidney
pharmacologiques rité des processus de sécrétion tubu­
du rein immature laire, ces médicaments ont également
une demi-vie prolongée chez le In humans, urine formation starts
La plupart des médicaments ou leurs nouveau-né. La pénicilline en est un with the metanephros at the l Oth
métabolites sont éliminés par voie exemple. L'élimination rénale de la week of gestation. Nephrogenesis
rénale. Cette élimination s'effectue pénicilline peut être stimulée par le progresses during gestation and is
par filtration glomérulaire, réabsorp­ substrat. Lors d ' administration chro­ achieved around the 35th week.
tion et sécrétion tubulaires (Tableau 1, nique, sa clairance peut doubler, Clamping of the cord is the signal
p. 295) . La filtration glomérulaire nécessitant une adaptation des doses. for a striking increase in renal
d'un médicament varie selon son Le phénomène de stimulation de son function which reaches mature
degré de liaison aux protéines. Elle propre transport par la pénicilline ne levels at the end of the first year
diminue lorsque le degré de liaison semble intervenir qu 'au stade d ' im­ of !ife . The integrity of severa!
augmente . La réabsorption des médi­ maturité tubulaire . hormonal systems (the renin­
caments fùtrés s'effectue par diffusion Une élimination ralentie est aussi angiotensin system, the prostaglan­
passive ou transport actif. La diffu­ probablement responsable de la lon­ dins) is mandatory for kidney
sion passive est le transport le plus gue durée d'action de nombreux growth and the development of
répandu. Il dépend du degré d' ioni­ médicaments tels que l'indométacine, renal function . The mechanisms
sation du produit, du pH urinaire et l ' acide salicylique , le paracétamol ou underlying renal homeostasis are
de la diurèse. En plus d' être filtrés, les sulfamides. Le dosage de tous ces fragile and can easily be disturbed
certains médicaments sont sécrétés médicaments doit par conséquent être during respiratory and cardiovas­
par les cellules tubulaires. Cette diminué chez le nouveau-né si l'on cular distress, or be affected by
sécrétion résulte d'un transport actif. veut éviter des effets toxiques. Chez the administration of vasoactive
Deux systèmes sécrétoires distincts le nouveau-né à risque, de nombreux agents. Thus, perinatal asphyxia
transportent les acides et les bases médicaments vasa-actifs peuvent alté­ or hypoxemia, as seen in respira­
organiques. rer la filtration glomérulaire : indo­ tory distress syndrome or neona­
Chez le nouveau-né, l'élimination des métacine, tolazoline, inhibiteurs de tal pulmonary hypertension indu­
médicaments excrétés principalement l 'enzyme de conversion, produits de ces intense renal vasoconstriction,
par filtration glomérulaire est relati­ contraste radiologique [8] . Une adap­ with consequent oligoanuria. Con­
vement inefficace . Ces médicaments tation de la posologie des autres gestive heart failure also results in
comprennent entre autres les amino­ médicaments administrés simultané­ renal hypoperfusion and sodium
glucosides (gentamicine, amikacine, ment est donc nécessaire. Lorsqu'elle retention. Vasoactive agents and
tobramycine, nétilmycine, kanamy­ est possible, la détermination de la diuretics (indomethacin, tolazoline,
cine), la vancomycine et la digoxine. concentration des médicaments doit furosemide) u sed to treat these
Le faible débit de filtration gloméru­ être obtenue. conditions can result in renal vaso­
laire présent chez le nouveau-né rend De façon surprenante, les amino­ constriction, renal hypoperfusion
nécessaire une réduction de la poso­ glucosides, fortement néphrotoxiques and failure. The pathogenesis and
logie de ces médicaments. Les doses chez l ' adulte, semblent relativement pathophysiology of neonatal renal
administrées à un grand prématuré bien tolérés par le nouveau-né préma­ disturbances being now better defi­
doivent être plus faibles encore, ou turé. Il est possible que l 'immaturité ned, a rational approach to the
les intervalles d 'administration plus des néphrons superficiels, en particu­ treatment of renal functional
grands . La filtration glomérulaire lier la croissance inachevée de cer­ abnormalities during the neonatal
augmentant rapidement au cours des tains segments tubulaires chez le period is possible.
premières semaines de vie, la poso­ grand prématuré, protège ce dernier
logie des médicaments éliminés par contre les effets toxiques des amino­
voie rénale doit être adaptée en con­ glucosides. En effet, la toxicité de ces
séquence [ 2 1 ] . agents passe par une accumulation au
Paradoxalement, l a posologie de cer­ niveau du parenchyme rénal. Bien
tains médicaments, comme les thia­ que relativement inoffensifs en appa­
zides, doit être élevée en raison du rence, les aminoglucosides devraient
faible débit de la filtration gloméru­ cependant être utilisés avec prudence. TIRÉS A PART
laire. Ces agents ont en effet besoin, Il est en effet possible que leur appa­
pou r être efficaces, gu ' u ne quantité rente innocuité soit , en partie, due à J . - P . Guignard.

296 mis n ° 3 vol. 9, mars 93

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