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Réanimation et soins intensifs en néonatologie

Chez le même éditeur

ORL chez l'enfant, par Pierre Fayoux et Vincent Couloignier, collection Pedia. À paraître en septembre 2016, 420 pages.
Urgences pédiatriques, par Gérard Chéron. 2013, 880 pages.
Pédiatrie, 6ème édition, par Antoine Bourrillon, Dominique Brémond-Gignac, Brigitte Chabrol, Alain Chantepie, Albert Faye, Christèle
Gras-Leguen, Pierre-Henri Jarreau, Philippe Labrune, Joël Lechevallier, Juliane Léger, Marie-France Le Heuzey, Gérard Lorette, Yves Perel,
Michel Rybojad, Guy Sebag, Thierry Van Den Abbeele. 2011, 984 pages.
Prise en charge des maladies rares en anesthésie et analgésie obstétricales, par Valérie Fuzier, Dominique Chassard, Frédéric
Mercier. 2015, 800 pages.
Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, 2ème édition, par le Club d'Anesthésie Réanimation Obstétricale (CARO),
Dominique Chassard. 2014, 232 pages.
Pathologies maternelles et grossesse, par Alexandra Benachi, Dominique Luton, Laurent Mandelbrot, Olivier Picone. 2014, 488 pages.
Échocardiographie fœtale, par Françoise Boussion, Philippe Pézard. 2013, 464 pages.
Urgences et soins intensifs pédiatriques, Approche clinique multidisciplinaire, 2ème édition, par Jacques Lacroix, Pierre Gaudreault,
Marie Gauthier, Philippe Hubert. 2012, 1450 pages.
Pneumologie pédiatrique : guide pratique, par Nicole Beydon. 2011, 224 pages.
Pathologie neurologique périnatale et ses conséquences, par Claudine Amiel-Tison, Julie Gosselin. 2010, 312 pages.
Réanimation et soins intensifs
en néonatologie
Pierre-Henri Jarreau
Service de médecine et réanimation néonatales de Port-Royal, Université Paris Descartes,
hôpitaux universitaires Paris Centre, hôpital Cochin, AP-HP, Paris

Olivier Baud
Service de réanimation et pédiatrie néonatales, INSERM U1141,
Université Paris Diderot, hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris

Charlotte Casper
Unité de néonatologie, INSERM UMR 1043,
Université Toulouse III Paul Sabatier, hôpital des enfants, CHU Toulouse

Delphine Mitanchez
Service de néonatologie, université Pierre et Marie Curie,
Hôpital Armand-Trousseau, AP-HP, Paris

Jean-Charles Picaud
Service de réanimation néonatale et lactarium régional Rhône-Alpes,
Université Claude Bernard Lyon 1, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon

Laurent Storme
Clinique de médecine néonatale, université Lille 1,
Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.
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de la propriété intellectuelle).

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ISBN : 978-2-294-73997-2
ISBN numérique : 978-2-294-74405-1

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
Les auteurs

Abbal J., unité de néonatologie, hôpital des enfants, CHU Bingen E.†, service de bactériologie, hôpital Robert-Debré,
de Toulouse, Toulouse, France. AP-HP, Paris, France.
Alison M., service de radiologie pédiatrique, université Paris Blanchard B., Centre national de référence en hémobio-
Diderot, hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris, France. logie périnatale (CNRHP) clinique, pôle de périnatalité,
Assouline C., unité de néonatologie, hôpital des enfants, hôpital Armand-Trousseau, AP-HP, Paris, France.
CHU de Toulouse, Toulouse, France. Boileau P., service de médecine et réanimation néonatales,
Aubry E., clinique de chirurgie et orthopédie de l’enfant, université Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, CH Poissy
faculté de médecine H. Warembourg, université de Lille 2, Saint-Germain-en-Laye, Poissy, France.
hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, Lille, France. Bonnet M.-P., service d’anesthésie-réanimation, INSERM
Aujard Y., pôle de périnatologie, université Paris Diderot, U1153 équipe EPOPé, DHU « risques et grossesse », hôpi-
hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris, France. taux universitaires Paris Centre, hôpital Cochin, AP-HP,
Paris, France.
Barjol A., service d’ophtalmologie, hôpital Robert-Debré,
AP-HP, Paris, France, service d’ophtalmopédiatrie, Fonda- Bonsante F., service de néonatologie, réanimation néona-
tion Rothschild, Paris, France. tale et pédiatrique, CHU de La Réunion, Site Félix Guyon,
La Réunion, France.
Baud O., service de réanimation et pédiatrie néonatales,
INSERM U1141, université Paris Diderot, hôpital Robert- Boudred F., service de néonatologie, pôle de néonatologie,
Debré, AP-HP, Paris, France. université Aix-Marseille, AP-HM Marseille, France.
Beccaria K., service de neurochirurgie pédiatrique, univer- Bouvattier C., service d’endocrinologie pédiatrique, centre
sité Paris Descartes, hôpital universitaire Necker-Enfants de référence des maladies rares du développement
malades, AP-HP, Paris, France. sexuel, université Paris Sud, Hôpital Bicêtre, AP-HP, Le
Kremlin-Bicêtre, France.
Bednarek N., service de médecine néonatale et de réani-
mation pédiatrique, Institut mère-enfant Alix de Cham- Broué P., unité d’hépatologie pédiatrique et maladies héré-
pagne, CHU de Reims, Reims, France. ditaires du métabolisme, hôpital des enfants, CHU Tou-
louse, Toulouse, France.
Benachi A., service de gynécologie obstétrique et méde-
cine de la reproduction, université Paris Sud, hôpital Buffin R., service de réanimation néonatale et lactarium
Antoine-Béclère, AP-HP, Clamart, France, Centre de réfé- régional Rhône-Alpes, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon,
rence « hernie diaphragmatique congénitale ». France.
Bénard M., unité de néonatologie, hôpital des enfants, Cambonie G., service de réanimation néonatale, hôpital
INSERM UMR 1043, CHU Toulouse, Toulouse, France. Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France.
Benoist J.-F., service de biochimie-hormonologie, hôpital Caputo G., service d’ophtalmopédiatrie, Fondation Roth-
Robert-Debré, AP-HP, Paris, France. schild, Paris, France.
Berrebi A., maternité Paule de Viguier, CHU de Toulouse, Carbonne B., Centre national de référence en hémobiolo-
Toulouse, France. gie périnatale et service de gynécologie obstétrique, uni-
versité Pierre et Marie Curie, hôpital Armand-Trousseau,
Besson R., clinique de chirurgie et orthopédie de l’enfant,
AP-HP, Paris, France ; service de gynécologie-obstétrique,
faculté de médecine H. Warembourg, université de Lille 2,
centre hospitalier Princesse Grace, Monaco.
hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, Lille, France.
V
Les auteurs

Casper C., unité de néonatologie, hôpital des enfants, Delezoide A.-L., Service de biologie du développement,
INSERM UMR 1043, CHU Toulouse, Toulouse, France. université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, UMR 1141
Chabernaud J.-L., SMUR pédiatrique, pôle femme, ado- F, hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris, France.
lescent, mère, enfant, hôpitaux universitaires Paris Sud, Desenfant A., service de réanimation néonatale, hôpital
hôpital Antoine-Béclère, AP-HP, Clamart, France. Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France.
Champion V., service de néonatologie, hôpital Armand- Desfrère L., service de néonatologie, hôpitaux universi-
Trousseau, AP-HP, Paris, France. taires Paris Nord-Val-de-Seine, hôpital Louis-Mourier,
Chantepie A., unité de cardiopédiatrie, université François AP-HP, Colombes, France.
Rabelais, CHU de Tours, hôpital Clocheville, Tours, France. Desprez P., médecine et réanimation du nouveau-né, ser-
Chollat C., service de pédiatrie néonatale et réanimation, vice de pédiatrie 2, pôle médico-chirurgical pédiatrique,
centre d’éducation fonctionnelle de l’enfant, centre de hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg, Strasbourg,
référence des troubles des apprentissages, Camsp, CHU France.
de Rouen ; équipe Région-INSERM (ERI28), Neovasc, Dupont C., service de cytogénétique, hôpital Robert-
Handicap périnatal, IRIB, faculté de médecine et de Phar- Debré, AP-HP, Paris, France.
macie, université de Rouen, France ; Durrmeyer X., service de médecine et réanimation néo­
service de médecine et réanimation néonatales de Port- natales, centre hospitalier intercommunal de Créteil, Cré-
Royal, université Paris Descartes, hôpitaux universitaires teil, France.
Paris Centre, hôpital Cochin, AP-HP, Paris, France. Elmaleh-Bergès M., service de radiologie pédiatrique, uni-
Claris O., service de néonatologie et réanimation néona- versité Paris Diderot, hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris,
tale, université Claude Bernard Lyon 1, hôpital femme- France.
mère-enfant, Bron, France. Epaud R., service de pédiatrie, centre hospitalier intercom-
Cortey A., Centre national de référence en hémobiologie munal de Créteil, Inserm U955, Créteil, France.
périnatale (CNRHP) clinique, pôle de périnatalité, hôpital Favrais G., service de réanimation et de médecine néona-
Armand-Trousseau, AP-HP, Paris, France. tale, hôpital Clocheville, Tours, France.
Dageville C., service de réanimation néonatale, hôpital Fayoux P., clinique de chirurgie pédiatrique, hôpital Jeanne
Archet II, CHU de Nice, Nice, France. de Flandre, CHRU de Lille, Lille, France.
Dauger S., service de réanimation pédiatrique, université Fesseau R., anesthésiologie néonatale et pédiatrique,
Paris Diderot, Hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris, France. hôpital des enfants, CHU de Toulouse, Toulouse,
de Halleux V., service de néonatologie, université de Liège, France.
CHU de Liège, CHR Citadelle, Liège, Belgique. Flamein F., clinique de néonatologie, CHRU de Lille, hôpi-
de Lagausie P., service de chirurgie infantile, hôpital de La tal Jeanne de Flandre, Lille, France.
Timone enfants, AP-HM, CHU de Marseille, Marseille, Garnier A., unité de néphrologie, médecine interne pédia-
France. trique, hôpital des enfants, CHU de Toulouse, Toulouse,
Debillon T., clinique universitaire de médecine néona- France.
tale et réanimation pédiatrique, CHU de Grenoble, La Godde F., service de réanimation pédiatrique et médecine
Tronche, France. néonatale, transport médicalisé du nouveau-né, Dijon,
Decobert F., service de médecine et réanimation néo­ France.
natales, centre hospitalier intercommunal de Créteil, Cré- Gournay V., service de cardiologie pédiatrique, hôpital
teil, France. mère-enfant, CHU de Nantes, Nantes, France.
Delacourt C., service de pneumologie pédiatrique, univer- Gouyon J.-B., Centre d’études périnatales de l’océan Indien,
sité Paris Descartes, hôpital universitaire Necker-Enfants CHU de La Réunion, Site Félix Guyon, La Réunion, France.
malades, AP-HP, Paris, France.
Gras-le Guen C., service de réanimation et urgences pédia-
Delanoë C., service d’explorations fonctionnelles, hôpital triques, hôpital mère-enfant, CHU de Nantes, Nantes,
Robert-Debré, Paris, France. France.

VI
Les auteurs

Gremmo-Féger G., unité de maternité et de néonatologie, Khen-Dunlop N., service de chirurgie pédiatrique viscérale,
CHRU de Brest, Brest, France. université Paris Descartes, hôpital universitaire Necker-
Gressens P., Inserm U1141, hôpital Robert-Debré, Pre- Enfants malades, Paris, France.
mUP, Paris, France ; Centre for the Developing Brain, KCL, Khung-Savatovsky S., service de biologie du développe-
Londres, Royaume-Uni. ment, hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris, France.
Groussolles M., unité de diagnostic prénatal, maternité Kuhn P., médecine et réanimation du nouveau-né, service
Paule de Viguier, Toulouse, France. de pédiatrie 2, pôle médico-chirurgical pédiatrique, hôpi-
Guignard J.-P., CHU Vaudois, Lausanne, Suisse. tal de Hautepierre, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France.
Guimiot F., service de biologie du développement, univer- Labarthe F., service de médecine pédiatrique, université
sité Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, UMR 1141 F, hôpi- François Rabelais, hôpital Clocheville, Tours, France.
tal Robert-Debré, AP-HP, Paris, France. Lahoche Manucci A., unité de néphrologie pédiatrique,
Hadj-Rabia S., service de dermatologie, université Paris hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, Lille, France.
Descartes, Centre de référence des maladies génétiques à Laprugne-Garcia É., centre de coordination de lutte
expression cutanée, hôpital universitaire Necker-Enfants contre les infections nosocomiales (CClin) Sud-Est, hôpi-
malades, AP-HP Paris, France. tal Henry-Gabrielle, Saint-Genis-Laval, France.
Hascoët J.-M., service de néonatologie, université de Lor- Launay E., service de pédiatrie générale, hôpital mère
raine, maternité régionale universitaire A. Pinard, CHRU enfant, CHU de Nantes, Nantes, France.
de Nancy, Nancy, France. Le Saché N., service de réanimation pédiatrique et méde-
Hays S., service de réanimation néonatale, hôpital de la cine néonatale, hôpitaux universitaires Paris Sud, hôpital
Croix-Rousse, Lyon, France. Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre, France.
Houeijeh A., clinique de médecine néonatale, hôpital Lepercq J., maternité Port-Royal, université Paris Descartes,
Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, Lille, France. hôpitaux universitaires Paris Centre, Hôpital Cochin,
Iacobelli S., service de néonatologie, réanimation néonatale AP-HP, Paris, France.
et pédiatrique, CHU de La Réunion, Site Félix Guyon, La Lescure S., unité de néonatologie, hôpital des enfants,
Réunion, France. CHU Toulouse, Toulouse, France.
Jacquot A., service de réanimation néonatale, hôpital Ligi I., service de réanimation et médecine néonatales,
Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France. hôpital La Conception, AP-HM, Marseille, France.
Jarreau P.-H., service de médecine et réanimation néona- Lopez C., service de médecine et réanimation néonatales
tales de Port-Royal, université Paris Descartes, hôpitaux de Port-Royal, hôpitaux universitaires Paris Centre, hôpi-
universitaires Paris Centre, hôpital Cochin, AP-HP, Paris, tal Cochin, AP-HP, Paris, France.
France. Lopez E., service de réanimation et de médecine néonatale,
Jourdain G., SMUR pédiatrique, pôle femme, adolescent, hôpital Clocheville, Tours, France.
mère, enfant, hôpitaux universitaires Paris-Sud, hôpital Magny J.-F., service de pédiatrie et réanimation néonatales, hôpi-
Antoine-Béclère, Clamart, France. tal universitaire Necker-Enfants malades, AP-HP, Paris, France.
Jourdes E., service de réanimation néonatale, université Maisonneuve E., Centre national d’hémobiologie périna-
Claude Bernard Lyon 1, hôpital de la Croix-Rousse, tale (CNRHP) clinique et service de gynécologie obsté-
Lyon. trique, pôle de périnatalité, université Pierre et Marie
Kermorvant E., service de pédiatrie et réanimation néo- Curie, hôpital Armand-Trousseau, AP-HP, Paris, France.
natales, université Paris Descartes, hôpital universitaire Marret S., service de pédiatrie néonatale et réanimation,
Necker-Enfants malades, AP-HP, Paris, France. Centre d’éducation fonctionnelle de l’enfant, Centre de
Keszlick A., service de médecine et réanimation néo- référence des troubles des apprentissages, Camsp, CHU
natales de Port-Royal, université Paris Descartes, hôpi- de Rouen, équipe Région-INSERM (ERI28), Neovasc,
taux universitaires Paris Centre, hôpital Cochin, AP-HP, Handicap périnatal, IRIB, faculté de médecine et de Phar-
Paris. macie, université de Rouen, France.

VII
Les auteurs

Messer J., service de médecine et réanimation du nouveau-­né, Pieltain C., service de néonatologie, université de Liège,
service de pédiatrie 2, pôle médico-chirurgical pédia- CHU de Liège, CHR Citadelle, Liège, Belgique.
trique, hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg, Stras- Pinto-Cardoso G., service de pédiatrie néonatale et réa-
bourg, France. nimation, Centre d’éducation fonctionnelle de l’enfant,
Mezger V., université Paris Diderot, CNRS, UMR7216 épigé- Centre de référence des troubles des apprentissages,
nétique et destin cellulaire, Paris, France. Camsp, CHU de Rouen ; équipe Région-INSERM (ERI28),
Milési C., service de réanimation néonatale, hôpital Arnaud Neovasc, Handicap périnatal, IRIB, faculté de médecine et
de Villeneuve, Montpellier, France. de pharmacie, université de Rouen, France.
Mitanchez D., service de néonatologie, université Pierre Pognon L., clinique de médecine néonatale, hôpital Jeanne-de-
et Marie Curie, hôpital Armand-Trousseau, AP-HP, Paris, Flandre, CHRU de Lille, Lille, France, Centre de référence
France. « hernie diaphragmatique congénitale ».
Montjaux-Régis N., unité de néonatologie, hôpital des Priso R.H., clinique de chirurgie et orthopédie de l’enfant,
enfants, CHU de Toulouse, Toulouse, France. faculté de médecine H. Warembourg, université de Lille 2,
hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, Lille, France.
Morau E., département d’anesthésie-réanimation D, sec-
teur gynécologie et obstétrique, hôpital Arnaud de Ville- Puget S., service de neurochirurgie pédiatrique, univer-
neuve, Montpellier, France. sité Paris Descartes, hôpital universitaire Necker-Enfants
malades, AP-HP, Paris, France.
Moriette G., service de médecine et réanimation néona-
tales de Port-Royal, hôpitaux universitaires Paris Centre, Rakza T., clinique de médecine néonatale, hôpital Jeanne
hôpital Cochin, AP-HP, Paris, France. de Flandre, CHRU de Lille, Lille, France, centre de réfé-
rence « hernie diaphragmatique congénitale ».
Mur S., clinique de médecine néonatale, hôpital Jeanne de
Flandre, CHRU de Lille, Lille, France, Centre de référence Rasigade J.-P., laboratoire de bactériologie, centre hospita-
« hernie diaphragmatique congénitale ». lier Lyon-Sud Pierre-Bénite, Pierre-Bénite, France.
Norbert K., service de réanimation néonatale et pédia- Rigo J., service de néonatologie, université de Liège, CHU
trique, néonatologie CH de Pau, France. de Liège, CHR Citadelle, Liège, Belgique.
Parain D., service de pédiatrie néonatale et réanimation, Rozé J.-C., service de pédiatrie néonatale, hôpital mère-
Centre d’éducation fonctionnelle de l’enfant, Centre de enfant, CHU de Nantes, Nantes, France.
référence des troubles des apprentissages, Camsp, CHU Saint Frison M.-H., service d’anatomo-pathologie, hôpital
de Rouen ; équipe Région-INSERM (ERI28), Neovasc, Victor-Dupouy, Argenteuil, France.
Handicap périnatal, IRIB, faculté de médecine et de Phar- Saliba E., service de réanimation pédiatrique et néonato-
macie, université de Rouen. logie, université François-Rabelais, CHU de Tours, hôpital
Parat S., service de médecine et réanimation néonatales de Clocheville, Tours, France.
Port-Royal, hôpitaux universitaires Paris Centre, Hôpital Salomon L.-J., maternité, université Paris Descartes,
Cochin, AP-HP, Paris, France. hôpital universitaire Necker-Enfants malades, AP-HP,
Pariente D., service de radiologie pédiatrique, hôpitaux Paris, France.
universitaires Paris Sud, hôpital Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin- Savajols E., service de pédiatrie 2, CHU de Dijon, Dijon,
Bicêtre, France. France.
Patkai J., service de médecine et réanimation néonatales Schang A.-L., Inserm U1141, hôpital Robert-Debré, Pre-
de Port-Royal, hôpitaux universitaires Paris Centre, hôpi- mUP, Paris, France.
tal Cochin, AP-HP, Paris, France.
Schmitz T., service de gynécologie-obstétrique, univer-
Pennaforte T., clinique de médecine néonatale, hôpital sité Paris Diderot, hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris,
Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, Lille, France, Centre de France.
référence « hernie diaphragmatique congénitale ».
Sebag G.†, service de radiologie pédiatrique, université Paris
Picaud J.-C., service de réanimation néonatale et lactarium Diderot, hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris, France.
régional Rhône-Alpes, université Claude Bernard Lyon 1,
Semama Denis S., service de pédiatrie 2, CHU de Dijon,
hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France.
Dijon, France.

VIII
Les auteurs

Senterre Th., service de néonatologie, université de Liège, Tréluyer J.-M., service de pharmacologie clinique, univer-
CHU de Liège, CHR Citadelle, Liège, Belgique. sité Paris Descartes, hôpitaux universitaires Paris Centre,
Servais L., chef du service essais cliniques et bases de don- hôpital Cochin, AP-HP, Paris, France
nées, Institut de myologie, hôpital de La Pitié Salpêtrière, Tricoire J., unité de néonatologie, hôpital des enfants, CHU
AP-HP, Paris, France ; coordonnateur du Centre de réfé- Toulouse, Toulouse, France.
rence des maladies neuromusculaires, CHR Citadelle, Truffert P., médecine néonatale, hôpital Jeanne de Flandre,
Liège, Belgique. CHRU de Lille, Lille, France.
Sharma D., clinique de chirurgie et orthopédie de l’en- Tsatsaris V., maternité Port-Royal, université Paris-Descartes,
fant, faculté de médecine H. Warembourg, université hôpitaux universitaires Paris Centre, hôpital Cochin,
de Lille 2, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, AP-HP, Paris, France.
Lille, France.
Ulinski T., service de néphrologie pédiatrique, université
Simeoni U., service de pédiatrie, département médico- Pierre et Marie Curie, DHU inflammation, immunopa-
chirurgical de pédiatrie, CHU Vaudois, Lausanne, Suisse. thologie, biothérapie i2B, hôpital Armand-Trousseau,
Storme L., clinique de médecine néonatale, hôpital Jeanne AP-HP, Paris, France.
de Flandre, CHRU de Lille, Lille, France, Centre de réfé- Van Steenwinckel J., Inserm U1141, hôpital Robert-Debré,
rence « hernie diaphragmatique congénitale ». AP-HP, PremUP, Paris, France.
Tanase A., service de radiologie pédiatrique, université Venot P., service de médecine néonatale et de réanimation
Paris Diderot, hôpital Robert-Debré, AP-HP, Paris, pédiatrique, Institut mère-enfant Alix de Champagne,
France. CHU de Reims, Reims, France.
Tardieu M., service de médecine pédiatrique, université Vincent A., antenne régionale de lutte contre les infec-
François Rabelais, hôpital Clocheville, Tours, France. tions nosocomiales (Arlin) Rhône-Alpes. hôpital Henry-
Tissières P., groupe endotoxines, structures et réponses Gabrielle, Saint-Genis-Laval, France.
de l’hôte, Institut de biologie intégrative de la cellule, Wallach D., dermatologue, médecin honoraire des hôpi-
UMR 9198, CNRS-CEA, université Paris Sud, Orsay, taux de Paris, Paris, France.
France.
Zana-Taïeb E., service de médecine et réanimation néona-
Touzet M., service de médecine et réanimation néonatales tales de Port-Royal, hôpitaux universitaires Paris Centre,
de Port-Royal, hôpitaux universitaires Paris Centre, hôpi- hôpital Cochin, AP-HP, Paris, France.
tal Cochin, AP-HP, Paris, France.

IX
Préface

La réanimation néonatale française fête, en cette année natale sont étroitement interconnectées : les types (mater-
2015, son demi-siècle d'existence. C'est en effet en 1965 que nité sans structure néonatale individualisée, 2A, 2B, 3)
débuta, à l'hôpital Saint-Vincent de Paul de Paris, l'activité attribués réglementairement aux centres périnatals depuis
de la première unité médico-chirurgicale polyvalente de les décrets de 1998 distinguent des niveaux de risque des
réanimation néonatale et pédiatrique, dirigée par Gilbert patients pris en charge, pas des niveaux de compétence
Huault (1932–2013) ; puis en 1967 que lui succéda à brève des professionnels qui y exercent ; et ces derniers sont de
échéance, à la maternité Port-Royal de Paris, la première fait dans l'obligation d'être initialement formés à, puis de
unité de réanimation exclusivement dédiée aux nouveau- se tenir régulièrement informés des progrès effectués dans
nés et aux prématurés, dirigée par Alexandre Minkowski tous les types de prise en charge, médicale et chirurgicale,
(1915–2003). des nouveau-nés et des prématurés.
Ses pionniers, tous deux hommes d'exception, étaient La médecine et réanimation néonatale (c'est sans doute là
des maîtres ; qui ont eu à cœur de transmettre en même la meilleure appellation globale de la discipline) s'est, pour
temps qu'ils défrichaient cette nouvelle discipline. Ils ont toutes ces raisons, construite en France sur une triple base
ainsi formé directement de nombreux élèves ; et ce sont de soin, d'enseignement et de recherche ; triple mission
ces derniers qui ont, dans les quinze années suivantes, qui était à ses débuts, depuis peu (la création des CHU,
ouvert la grande majorité des unités de réanimation pédia- consécutive à la réforme hospitalière initiée par le profes-
trique polyvalente et de réanimation néonatale qui sont seur Robert Debré, date de 1958), celle de tous les hôpitaux
aujourd'hui disséminées sur l'ensemble du territoire natio- universitaires français ; et elle s'est perpétuée jusqu'à nos
nal, en métropole et outre-mer. Les élèves sont devenus des jours. Il en est notamment résulté la publication régulière
maîtres à leur tour ; et notre pays peut ainsi aujourd'hui, à d'ouvrages à caractère didactique, destinés à en diffuser
bon droit, s'enorgueillir de fournir à tous ses nouveau-nés, les bonnes pratiques. J'ai eu la chance de participer à l'un
sans distinction aucune, une prise en charge et des soins de des premiers d'entre eux, l'Abrégé de néonatologie, co-écrit
bonne qualité technique en même temps que de constante à Tours avec Jean Laugier, qui a connu trois éditions suc-
préoccupation morale. Cet historique rend compte éga- cessives (1978, 1980, 1991). Tel a aussi été le cas des deux
lement du bon état d'esprit qui a toujours caractérisé la éditions consécutives du livre Soins intensifs et réanimation
discipline dans son ensemble, et notamment présidé aux du nouveau-né, publiées en 2002 et 2006.
différentes réunions et rencontres, congrès et colloques, Le nouvel ouvrage qui est proposé aujourd'hui perpétue
auxquels elle a donné lieu dans les décennies suivantes ; ce cette tradition pédagogique déjà ancienne ; il est d'ailleurs
dont je peux personnellement attester. publié par la même société que ceux qui ont été précédem-
La néonatologie est une spécialité médicale pédiatrique qui ment cités, ce qui atteste de la fidélité des éditions Masson
se caractérise par la tranche d'âge à laquelle elle s'adresse : puis Elsevier-Masson à la cause de la néonatologie française.
schématiquement, les enfants dont elle assure le confort et Il bénéficie toutefois des conditions les plus actuelles de ce
la sauvegarde ont initialement moins d'un mois. C'est une type de publication, tant sur la forme (un e-book) que sur
période de la vie qui est particulièrement vulnérable, et au le fond (focalisation sur les situations cliniques et les tech-
cours de laquelle sont rencontrées des détériorations bru- niques de prise en charge, arbres décisionnels). Il constitue
tales aussi bien que des améliorations rapides de l'état de ainsi un manuel à la fois savant et pratique, destiné à fournir
santé des petits patients. De ce fait, pédiatrie de maternité, aux nouveaux professionnels de santé du domaine, méde-
médecine néonatale, soins intensifs et réanimation néo­ cins et auxiliaires médicaux, les outils nécessaires à leur

XI
Préface

apprentissage initial, en même temps qu'aux plus anciens les néonatale, et coordonné par l'actuel responsable d'une des
éléments indispensables à leur perfectionnement continu ; grandes écoles françaises de la discipline, nul doute qu'il s'ins-
et ce dans tous les (nombreux) compartiments de cette crira dans la tradition et la continuité des ouvrages de référence
« médecine générale du nouveau-né ». à succès qui ont, successivement, apporté leur pierre à l'édifice !
Travail collaboratif rédigé par de nombreux experts de leur
Francis Gold
domaine respectif au sein de la médecine et réanimation

XII
Avant-propos

Pour la première fois depuis 10 ans, nous vous proposons régulièrement. Afin d'en actualiser le contenu, l'élan initial
un ouvrage en langue française dédié à la réanimation impulsé par les auteurs doit être soutenu par l'ensemble des
néonatale, fruit de la collaboration de près de 150 auteurs professionnels impliqués en néonatologie. Nous comptons
de pays francophones référents dans la spécialité et dont donc sur tous les lecteurs pour nous faire part des évolu-
les coordonnateurs sont eux-mêmes des praticiens qui tions et améliorations à apporter, le mode participatif est ici
œuvrent au chevet du malade. indispensable pour améliorer le contenu de l'ouvrage et les
En phase avec les réalités des services de néonatologie, ce connaissances de tous. Pour cela vous pourrez utiliser le site
manuel didactique associe des aspects théoriques et pra- Elsevier-Masson : relclients@elsevier-masson.fr qui recueillera
tiques afin de répondre aux besoins quotidiens des profes- vos remarques.
sionnels, en particulier dans des secteurs de réanimation et Les droits d'auteurs générés par cet ouvrage seront inté-
de soins intensifs. Il a aussi été conçu pour servir de support gralement reversés à la Société Française de Néonatologie,
d'apprentissage et de perfectionnement aux plus jeunes ainsi afin de faciliter le développement de la communauté des
qu'aux activités d'enseignement des praticiens confirmés. professionnels de cette spécialité.
La rapidité d'évolution des connaissances et des accès à Les coordonnateurs
l'information fait que ce type d'ouvrage peut être mis à jour

XIII
Abréviations

α1-AT Alpha-1-anti-trypsine DMC Dystrophie musculaire congénitale


μV Microvolt DVE Dérivation ventriculaire externe
AAP American Academy of Pediatrics DVSG Dérivation ventriculo-sous-galéale
aEEG Électroencéphalogramme d’amplitude E. coli
Escherichia coli
Afssa Agence française de sécurité sanitaire des EAI Encéphalopathie anoxo-ischémique
aliments ECBU Examen cytobactériologique des urines
AG Âge gestationnel ECMO Oxygénation par membrane extracorporelle
AG Anesthésie générale ECUN Entérocolite ulcéro-nécrosante
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens EDIN Échelle de douleur et d’inconfort du
AL Anesthésique local nouveau-né
ALR Anesthésie locorégionale EEG Électroencéphalogramme
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament EFNa Excrétion fractionnelle du sodium
APG Artère pulmonaire gauche EFS Établissement français du sang
ARCF Anomalies du rythme cardiaque fœtal EI Événement iatrogène
Arlin Antenne régionale de lutte contre les EILS Événement indésirable lié aux soins
infections nosocomiales EM Erreur médicamenteuse
AT Angiotensine II EPO Érythropoïétine
AT1, AT2 Récepteurs à l’angiotensine de type 1 et 2 EPP Évaluation des pratiques professionnelles
BLSE Bêta-lactamase à spectre élargi EST Exsanguino-transfusion
BS Burst-suppression EtCO2 Mesure du dioxyde de carbone expiré
CClin Centre de coordination de lutte contre les ETF Échographie transfontanellaire
infections nosocomiales FiO2 Fraction inspirée d’oxygène
CDG Anomalie de la glycosylation HAS Haute Autorité de santé
CGR Concentré de globules rouges Hb Hémoglobine
CK Créatine kinase HBPM Héparine de bas poids moléculaire
CLIN Comité de lutte contre les infections HED Hématome extradural
nosocomiales HFM Hémorragie fœto-maternelle
CMB Concentration minimale bactéricide HFN Hémorragie fœto-natale
CMI Concentration minimale inhibitrice HIP Hématome intra-parenchymateux
CMV Cytomégalovirus HIV Hémorragie intraventriculaire
CNRGS Centre national de référence pour les groupes HNF Héparine non fractionnée
sanguins HSD Hématome sous-dural
CNRHP Centre national de référence en hémobiologie HSE Hémorragie sous-épendymaire
périnatale HT Hypothermie thérapeutique
COX Cyclo-oxygénase HTAP Hypertension artérielle pulmonaire
CVC Cathéter veineux central Hte Hématocrite
CVO Cathéter veineux ombilical HTIC Hypertension intracrânienne
CVR Congenital pulmonary malformation IC Incident critique
volume ratio IFME Incompatibilité fœto-maternelle
CPAP Continuous positive airway pressure érythrocytaire
DAN Échelle d’évaluation de la douleur aiguë IH Immuno-hématologie
du nouveau-né IM Intramusculaire
DFG Débit de filtration glomérulaire IMF Infection materno-fœtale

XV
Abréviations

IMG Interruption de grossesse pour motif médical PSV-ACM Pic systolique de vélocimétrie de l’artère
IN Infection nosocomiale cérébrale moyenne
IRA Insuffisance rénale aiguë PT Photothérapie
IRM Imagerie par résonance magnétique PTI Photothérapie intensive
IV Intraveineux RAI Recherche d’agglutinines irrégulières
KT Cathéter RCF Rythme cardiaque fœtal
LAM Liquide amniotique méconial RCIU Retard de croissance intra-utérin
LCR Liquide céphalo-rachidien RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire
LED Diodes électroluminescentes RMM Revue de mortalité et de morbidité
LISA Less Invasive Surfactant Administration RPM Rupture prématurée des membranes
LPS Lipopolysaccharide SA Semaines d’aménorrhée
LVR Lateral ventricular ratio SF2H Société française d’hygiène hospitalière
MB Méningite bactérienne SGB Streptocoque du groupe B
MHM Maladie héréditaire du métabolisme SIM Syndrome d’inhalation méconiale
MHNN Maladie hémolytique du nouveau-né SIT Sonde d’intubation trachéale
MIST Minimally Invasive Surfactant Treatment SMC Syndromes myasthéniques congénitaux
NFS Numération formule sanguine SpO2 Saturation en oxygène par oxymétrie pulsée
OHF Oscillations à haute fréquence STT Syndrome transfuseur-transfusé
ORL Otorhinolaryngologie TcPO2/PCO2 Pressions transcutanées en oxygène et en
PAG Petit pour l’âge gestationnel dioxyde de carbone
PC Périmètre crânien TDA Test direct à l’antiglobuline ou test de
PCA Patient controlled analgesia Coombs direct
PEP Pression expiratoire positive TNVR Thrombose des veines rénales
PPC Pression positive continue UNa Concentration urinaire de sodium
PFC Plasma frais congelé V/S Veille/sommeil
PHA Produit hydro-alcoolique VAC Ventilation assistée contrôlée
PL Ponction lombaire VACI Ventilation assistée contrôlée intermittente
PNN Polynucléaires neutrophiles VCI Ventilation contrôlée intermittente
po Per os VCI Veine cave inférieure
PPAs Protéines et peptides antimicrobiens VS-PEP Ventilation spontanée avec pression
PPI Pression positive d’insufflation expiratoire positive
PSL Produits sanguins labiles ZSV Zone sous-ventriculaire
ZV Zone ventriculaire

XVI
Chapitre 1
La régionalisation
des soins périnatals
P. Truffert

PLAN DU CHAPITRE
La régionalisation périnatale : définitions 4
L'organisation en réseaux périnatals 4
L'évaluation de la régionalisation des soins
périnatals 5
Conclusion 5

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

La régionalisation des soins périnatals vise à optimiser l'uti- ment au sein de CHU. On notera enfin que certains centres
lisation des ressources disponibles autour de la grossesse, gardent malgré tout une activité de recours régional pour
de la naissance et de la période postnatale. Elle cherche à certaines pathologies maternelles (exemple  : hémopathie
assurer l'adéquation entre la sévérité des pathologies ren- maternelle) ou fœtales (exemple : nécessité de laser dans les
contrées et les moyens mis en œuvre pour les dépister, les syndromes transfuseur-transfusé).
surveiller et les prendre en charge. La notion de régionalisa- Les niveaux de soins sont attribués par l'ARS en fonction
tion des soins est apparue au début des années 1970 aux des décrets de périnatalité et des besoins régionaux.
États-Unis et au Canada. Les notions qu'elle recouvrait ont
été importées en France au milieu des années 1990. Ces
notions ont été intégrées dans les décrets de périnatalité
Inborn/outborn
du 9 octobre 1998. La régionalisation a ensuite été intégrée La notion d'inborn se définit par le fait qu'un nouveau-
dans une organisation en réseaux de soins périnatals. né nécessitant une prise en charge est hospitalisé dans
une unité de néonatologie qui se situe dans le même
La régionalisation périnatale : bâtiment que la maternité (au minimum niveau 2A).
Cette notion s'oppose à un nouveau-né outborn dont la
définitions prise en charge nécessite un transfert postnatal dans une
autre structure. Il existe aussi des organisations régio-
La régionalisation des soins périnatals fait intervenir trois nales pour assurer les modalités de transport postnatal :
concepts. transferts médicalisés (SAMU), transferts infirmiers
inter­hospitaliers (TIIH).
Les niveaux de soins
L'idée des soins périnatals repose sur le fait de faire suivre
une grossesse, d'en assurer l'accouchement et de prendre en
Le transfert in utero
charge la mère et le nouveau-né dans une structure de soins La notion de transfert in utero découle des deux points
dont le niveau de technicité correspond au niveau de risque précédents. Le bénéfice de la naissance en niveau de soins
ou de sévérité prévisible ou encouru en fonction de la pré- approprié à l'état de l'enfant a surtout été démontré chez
sence ou non de pathologies. Pour cela les décrets de 1998 le grand prématuré (naissance à 32 semaines d'aménorrhée
définissent les niveaux suivants : ou moins). L'effet potentiellement délétère du transfert
● Maternité de niveau 1  : il s'agit d'une maternité sans
postnatal a également été démontré dans cette population.
unité de néonatologie. Ce sont des grossesses à bas risque Ces deux éléments retentissent sur le devenir de ces enfants
(les plus fréquentes) qui y sont prises en charge. Les soins en termes de survie sans séquelles. Il s'ensuit que lorsque
courants peuvent être assurés chez le nouveau-né. l'on dépiste une situation à risque au cours de la grossesse,
● Maternité de niveau 2A : il s'agit d'une maternité avec
le transfert anténatal de la mère permet d'assurer l'accou-
une unité pouvant prendre en charge des pathologies chement et la naissance dans une structure de niveau de
simples du nouveau-né. Il s'agit souvent d'unités de néona- soins approprié au risque pressenti. C'est ce que l'on appelle
tologie intégrées à un service de pédiatrie. un transfert néonatal in utero qui évite ainsi la nécessité
● Maternité de niveau 2B : il s'agit d'une maternité avec
d'un transfert postnatal. Toutes les situations ne sont pas
une unité individualisée de néonatologie de type soins prévisibles en termes de risque.
intensifs. Ce type d'unité peut assurer des alimentations On peut aussi noter qu'il existe des contre-indications
parentérales par cathétérisme central. En revanche, elle ne au transfert in utero (accouchement imminent, pathologie
devrait pas assurer de ventilation invasive en dehors de la maternelle ou fœtale nécessitant une césarienne en urgence).
période en attente de transfert.
● Maternité de niveau 3 : il s'agit d'une maternité asso-

ciée à une unité de réanimation néonatale. Ce type d'unité L'organisation


prend en charge les enfants les plus immatures ainsi que en réseaux périnatals
ceux qui présentent une pathologie sévère. Les maternités
de niveau 3 devraient aussi disposer d'une unité de réani- Les maternités et les services accueillant des nouveau-nés
mation adulte pouvant prendre en charge les pathologies ont été amenés à s'organiser en réseaux de soins périnatals.
périnatales aiguës maternelles. Ces unités ne sont pas forcé- Ces réseaux ont un financement assuré par l'ARS. Ils s'ap-
4
1. La régionalisation des soins périnatals

puient sur un cahier des charges qui en définit les missions. effets de cette application sur l'état de santé des mères et
On peut en citer quelques-unes : des enfants. Le premier s'attache à évaluer si les mères et les
● organisation du diagnostic anténatal ; enfants sont pris en charge dans un niveau de soins corres-
● élaboration de protocoles d'indication des transferts pondant au niveau de risque identifié. Il consiste à vérifier
anténatals et de retransfert dans les unités d'origine lorsque si les protocoles de transfert in utero et de prise en charge
le niveau de risque a baissé ; périnatale sont bien appliqués. Le second cherche à évaluer
● organisation des moyens de transport maternels et le retentissement de cette organisation sur la mortalité et la
néonatals ; morbidité de la mère et de l'enfant. On ne peut procéder
● mise en place de formations (accueil du nouveau- à cette deuxième étape que si la première étape vérifie que
né à la naissance, prise en charge de la mère et du les procédures sont appliquées. Ces études ne peuvent être
nouveau-né) ; qu'observationnelles. Elles doivent s'appuyer sur des don-
● mise en place de modalités de transmission de données nées représentatives (sur des données recueillies sur une
médicales périnatales ; base géographiquement définie), faire appel à des tech-
● mise en place d'une organisation du repérage des situa- niques d'ajustements multiples et être faites régulièrement
tions à risque et du suivi des enfants vulnérables au-delà de pour tenir compte de l'évolution des populations et des
l'hospitalisation. pratiques.
Les différents partenaires établissent des conventions
entre eux au sein du réseau. Ils s'engagent à participer à la
vie du réseau et à en respecter les protocoles. Conclusion
Les réseaux ont permis d'établir de nombreux liens entre
tous les professionnels impliqués dans la prise en charge du La mise en place de la régionalisation des soins et des
suivi de la grossesse, de la naissance, de la période néonatale réseaux périnatals a représenté un progrès majeur dans la
et post-néonatale. Ces partenaires dépassent largement le prise en charge périnatale.
cadre de l'hôpital (sages femmes libérales, PMI, pédiatres, La classification des niveaux de soins a beaucoup
médecins généralistes, etc.). reposé sur des critères concernant la grande prématurité.
Les protocoles sont variables en fonction des réseaux. Un L'évaluation de cette organisation concerne également pré-
exemple de protocole d'indications de transferts est repré- férentiellement cette population.
senté figure 1.1. Il n'est applicable que dans ce réseau et les Ces éléments d'organisation peuvent appeler plusieurs
autres réseaux peuvent avoir des pratiques différentes qui commentaires. Le classement des maternités repose sur
dépendent des conditions locales, en particulier du nombre les moyens néonatals qui y sont associés. Pour un établis-
de structures de soins et de leur répartition géographique. sement donné, son niveau de soins n'est pas définitif et il
La plupart des réseaux ont un site Internet ouvert au public peut être modifié au cours du temps. Les décrets périnatals
et aux professionnels. Ceux-ci peuvent être retrouvés sur le de 1998 ont permis d'établir un cadre de fonctionnement
portail périnatalité : http://www.perinat-france.org/portail- de la prise en charge périnatale. Cependant le type d'en-
grand-public/reseaux/reseaux-perinatals/les-reseaux-de- fants pris en charge dans les différents niveaux de soins est
sante-regionaux-perinatals-432.html. variable d'une région à l'autre en fonction des règles locales
établies par les réseaux de soins. Ces règles varient en fonc-
tion de l'offre de soins d'une région et de certains facteurs
L'évaluation de la régionalisation géographiques (distances entre centres, accessibilité).

des soins périnatals


Lorsque l'on s'intéresse à l'évaluation de la régionalisation
des soins, il faut distinguer deux niveaux d'évaluation : l'éva-
luation de l'application des procédures et l'évaluation des

5
6

1. Principes d'organisation et prises en charge globales


Figure 1.1
Exemple de protocole d'indications des transferts. Le type d'enfants pris en charge dans les différents niveaux de soins est variable d'une région à l'autre en fonction des règles locales
établies par les réseaux de soins qui varient en fonction de l'offre de soins et de certains facteurs géographiques (distances entre centres, accessibilité).
1. La régionalisation des soins périnatals
Figure 1.1
Suite.
7
Chapitre 2
Transport du nouveau-né
J.-L. Chabernaud, G. Jourdain

PLAN DU CHAPITRE
La régulation médicale préalable 10 La prévention de l'hypothermie
et le réchauffement 11
Le contact avec le SAMU départemental 10
Les apports hydriques et métaboliques 11
Le choix du mode de transport
et du service d'accueil 10 Le confort 12
La prise en charge à la maternité Les dilemmes éthiques 12
ou en néonatologie avant le transport 11 L'information et l'accompagnement
L'examen clinique, la mise en condition des parents 12
avec asepsie (en présence des parents) 11 Le dossier de transfert 12
La stabilisation des fonctions vitales La relation par téléphone
et le monitorage respiratoire continu 11 avec le service d'accueil et transmissions 12
L'évaluation de la douleur Au cours du transport 13
(échelle de douleur DAN ou EDIN)
et la sédation-analgésie 11 Conclusion 13
L'évaluation et le monitorage
de l'hémodynamique centrale
(monitorage non invasif) 11

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

En cas de naissance très prématurée (âge gestationnel infé- La régulation médicale préalable
rieur à 33 SA) ou de pathologie fœto-maternelle sévère, de
meilleurs résultats sont rapportés, aussi bien pour la mor-
talité et la morbidité périnatales que pour les séquelles à
Le contact avec le SAMU
long terme, après transfert in utero au cours de la grossesse, départemental
qu'après transfert postnatal. Le transfert maternel vers un
Dès l'appel formulé par le pédiatre de la maternité à la
centre périnatal (CPN) de type IIb ou III, lorsqu'il est pos-
régulation du SAMU départemental débute l'organi-
sible ou non contre-indiqué, est donc toujours préférable
sation de la prise en charge de ce nouveau-né, du lieu
au transfert postnatal et évite de séparer la mère de son
où il est né jusqu'à son arrivée dans le service spécialisé
enfant après la naissance. En revanche, pour le nouveau-né
récepteur.
à terme ou proche du terme, le transfert n'est pas toujours
évitable en cas de pathologie se démasquant en période
per- ou postnatale (détresse respiratoire ou asphyxie péri- Le choix du mode de transport
natale…). Le transfert d'un nouveau-né est ainsi indiqué si
son état nécessite des soins, une surveillance ou des inves-
et du service d'accueil
tigations ne pouvant être réalisés dans la maternité où il est Un transport médicalisé par un SMUR pédiatrique est jus-
né (encadré 2.1). tifié si l'état de l'enfant reste grave ou instable au décours
de la réanimation initiale. Il respecte un certain nombre
de principes (encadré  2.2). Un nouveau-né atteint d'une
ENCADRÉ 2.1 Principales indications pathologie peu sévère (ni ventilation mécanique, ni ven-
tilation non invasive en cours et stable), est transféré par
des transports médicalisés une ambulance non médicalisée, sous la surveillance d'une
néonatals infirmière-puéricultrice ou d'une infirmière formée à la néo-
natologie, avec un équipement adapté (transfert infirmier
Nouveau-né provenant de maternité devant être trans-
féré en unité spécialisée pour : interhospitalier sécurisé). Le pédiatre régulateur du SMUR
● détresse respiratoire ou autre pathologie nécessitant la
pédiatrique donne éventuellement quelques conseils et
ventilation mécanique non invasive VS-PEP (aussi dénom- choisit le service d'accueil (selon la pathologie du nou-
mée nCPAP) ou invasive ; veau-né et les places disponibles à proximité du domicile
● surveillance après une réanimation en salle de naissance de ses parents) ainsi que le vecteur de transport (routier
pour anoxie périnatale ; ou aérien). L'hélicoptère, parfois exigu et encore souvent
● malformation grave, RCIU sévère, infection-materno-
générateur de vibrations potentiellement nocives, n'est
fœtale grave. utilisé que pour des distances importantes (supérieures à
Nouveau-né prématuré (AG < 33 SA) relevant d'une
200 km) ou en raison de certaines conditions météorolo-
« assistance anténatale » (déroulement du travail et/ou
giques particulières.
de l'accouchement faisant redouter la nécessité d'une
réanimation à la naissance et nécessitant la présence
du SMUR pédiatrique à la naissance) dans une mater-
nité de type I ou IIa (transfert maternel impossible ou
contre-indiqué). ENCADRÉ 2.2 Principes généraux
L'enfant né hors maternité d'AG inférieur à 35 SA du transport néonatal
Nouveau-né déjà hospitalisé dans une unité de réanima-
tion (ou autre service spécialisé) encore dépendant d'une ● Continuité des soins.
assistance respiratoire et/ou hémodynamique et devant ● Mise en condition optimale avec stabilisation avant le
subir une intervention chirurgicale sur le même site ou transfert.
● Surveillance attentive pendant les différentes phases du
dans un autre hôpital.
Nouveau-né encore dépendant d'un soutien ventila- transport (sécurité et confort).
● Transmission des informations médicales et administra-
toire et/ou nutritionnel, après la phase aiguë et stable
transféré d'un service de réanimation néonatale vers une tives.
● Préservation des aspects relationnels (enfant, famille, dif-
unité de soins intensifs.
(D'après Circulaire DHOS/01/2005/67 du 7 février 2005) férents intervenants…).

10
2. Transport du nouveau-né

La prise en charge à la maternité laire. L'administration de monoxyde d'azote inhalé (NOi),


sous monitorage continu de la concentration en NOi, doit
ou en néonatologie avant pouvoir être réalisée au cours du transfert devant la persis-
le transport tance postnatale d'une hypertension artérielle pulmonaire. Il
est préférable de ne pas intuber systématiquement les nou-
L'utilisation d'un module pédiatrique compact, qui ras- veau-nés porteurs de cardiopathie avant le transport pour
semble tous les appareils nécessaires, facilite la réalisation éviter une ventilation mécanique potentiellement délétère.
de la prise en charge ainsi qu'une surveillance adaptée pen-
dant toute la durée du transport (figure 2.1).
L'évaluation de la douleur
(échelle de douleur DAN ou EDIN)
L'examen clinique, la mise
et la sédation-analgésie
en condition avec asepsie
Elles doivent être graduées avant tout geste technique, par
(en présence des parents) moyens non médicamenteux (saccharose, glucose…) ou
Asepsie des gestes et des procédures (lavage des mains, médicamenteux : sédatifs et/ou analgésiques morphiniques.
habillage chirurgical si pose de cathéter veineux ombilical
ou drainage pleural).
L'évaluation et le monitorage
de l'hémodynamique centrale
La stabilisation des fonctions vitales
(monitorage non invasif)
et le monitorage respiratoire continu
Ils s'effectuent avec un brassard adapté à chaque enfant
SpO2, TcPO2/TcPCO2 et parfois EtCO2 afin d'éviter toute (en première approximation, la pression artérielle moyenne
hyperoxie ou hypocapnie  ; oxygénation et ventilation doit être au moins égale à l'âge gestationnel). Autant que
mécanique non invasive (VS-PEP) ou invasive (ventilateur le chiffre de PA, c'est l'état hémodynamique général de
néonatal performant permettant une ventilation synchro- l'enfant qui doit être évalué (temps de recoloration cutané,
nisée type VAC/VACI). Il est parfois nécessaire d'éliminer diurèse, fréquence cardiaque).
éventuellement un pneumothorax (transillumination tho-
racique et/ou radiographie du thorax) ou d'administrer du
surfactant exogène naturel devant une FiO2 élevée (supé- La prévention de l'hypothermie
rieure ou égale à 40 %) dans le cadre d'une pathologie alvéo- et le réchauffement
Cela se fait avec un bonnet et un sac en polyéthylène avant
30 SA, un incubateur de type radiant, un servo-contrôle de
la température cutanée, une housse autour de l'incubateur
et un chauffage efficace de la cellule sanitaire de l'ambu-
lance ; si asphyxie périnatale, maintien d'une hypother-
mie passive qui peut être discutée et qui doit être réalisée
en accord avec le service qui accueillera l'enfant et sous
couvert d'un monitorage continu de la température rectale
afin que l'hypothermie ne soit pas trop profonde.

Les apports hydriques et métaboliques


Ils s'effectuent avec des pousse-seringues électriques, puis
mesure de l'hémoglobine, de la glycémie (semi-automa-
Figure 2.1 tique) et dosage de l'acide lactique en capillaire (si asphyxie,
Module pédiatrique de transport. sepsis, état de choc), parfois mesure de la diurèse horaire.

11
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Le confort ferts « triangulaires ». Les dernières informations sur l'état


du nouveau-né et sa mise en condition sont transmises
Installation dans un cocon, protection des oreilles en trans- (encadré 2.5).
port en hélicoptère ou pendant une IRM, qualité de la sus-
pension de l'ambulance de réanimation et de la conduite
(ou du pilotage du vecteur aérien). ENCADRÉ 2.3 Dossier de transfert
obstétrico-pédiatrique
Les dilemmes éthiques ● Identification du patient, date et horaires du transport.
Ils se posent en cas d'asphyxie périnatale ou aux limites de ● Désignation de l'équipe médicale et de son appartenance.
● Origine et destination du patient.
la viabilité pouvant amener à mettre en place un accompa-
● Âge gestationnel, poids de naissance, déroulement de la
gnement et parfois des soins palliatifs néonatals.
grossesse, de l'accouchement (RCF, liquide amniotique) et
des premières heures de vie.
L'information et l'accompagnement ● Adaptation à la vie extra-utérine (score d'Apgar).

● Pathologie évoquée et raison du transport.

des parents ● Gestes et thérapeutiques effectués par l'équipe d'origine

et par l'équipe de transport.


Importance d'une rencontre entre la mère et son bébé, ● Paramètres de ventilation, de surveillance et de monito-

d'évoquer l'allaitement au sein et d'effectuer une photo- rage (document infirmier spécifique).
graphie avant le départ. Le rôle de l'équipe médicale locale ● Résultats des premiers examens biologiques, bactériolo-

et du pédiatre transporteur du SMUR pédiatrique est de giques ou radiologiques.


s'entretenir avec les parents, de les informer des raisons
et du lieu du transfert (adresse et coordonnées télépho-
niques dans un document écrit), du risque vital immédiat
ou de séquelles ultérieures, avec prudence et en évitant
toute parole blessante ou traumatisante, tout en trouvant
des paroles apaisantes pour répondre à leurs questions.
ENCADRÉ 2.4 Mise en condition
particulière pour le transfert
Le dossier de transfert (encadré 2.3) d'un nouveau-né porteur d'une
malformation
Il est rempli accompagné d'une autorisation de soins
● Atrésie de l'œsophage  : aspiration continue du cul-
signée par les parents en cas de chirurgie urgente.
Certaines malformations requièrent des gestes spécifiques de-sac supérieur (–20 cm H2O) par sonde de Replogle® et
position demi-assise, perfusion périphérique.
(encadré 2.4). ● Atrésie des choanes : canule de Guédel.

● Syndrome de Pierre Robin :

– Position ventrale.
La relation par téléphone – Canule de Guédel ou sonde d'intubation de dia-
mètre 4 par voie orale.
avec le service d'accueil ● Hernie diaphragmatique :

et transmissions – Intubation systématique, ventilation mécanique,


sédation-analgésie.
Le choix définitif du service d'accueil est fait en fonction de – Sonde gastrique, aspiration régulière et proclive 30 °C.
● Laparoschisis-Omphalocèle : sac à grêle et décubitus
la pathologie du nouveau-né et des places disponibles, à
latéral.
proximité du domicile de ses parents, en évitant les trans-

12
2. Transport du nouveau-né

sur la rapidité : le transport ne doit pas être une agression


ENCADRÉ 2.5 Dernières supplémentaire.
vérifications avant le transfert
1. Stabilisation des constantes vitales Conclusion
Fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle
moyenne, SpO2, TcPO2/TcPCO2. Les SMUR pédiatriques ont participé dans notre pays à
2. Réglages et surveillance la diffusion des techniques récentes et des protocoles de
Température de l'enfant (sonde thermique cutanée ou soins néonatals ainsi qu'à l'amélioration des résultats obte-
rectale) et de l'incubateur (surtout si hypothermie passive
nus pour les nouveau-nés outborn. Les principaux pro-
après asphyxie). Repère de la sonde d'intubation, mode
et constantes de ventilation mécanique, humidification/
grès thérapeutiques de la médecine néonatale sont ainsi
réchauffement des gaz. Encombrement ? Adaptation au aujourd'hui applicables au cours d'un transfert médicalisé.
respirateur ? Dans un avenir proche, l'utilisation pendant le transport
3. Confort et qualité de la sédation/analgésie de l'oscillation à haute fréquence (OHF) et de l'hypother-
Cotation échelle de douleur/inconfort, adaptation des mie corporelle totale thérapeutique précocement après
posologies des sédatifs/antalgiques. asphyxie périnatale devrait être plus aisée.
4. Résultats des examens complémentaires
Gaz du sang au cordon, acide lactique en capillaire, bilan
biologique, radiographies et dossier obstétrical (photoco-
pies du partogramme et du RCF). Pour en savoir plus
5. Vérification Agostino  R, Carrapato  MRG, Chabernaud  JL, et  al. Recommendations
Débits des perfusions (sédation-analgésie, remplissage vas- on maternal and neonatal transfers. Prenat Neonatal Med 1999 ;
culaire, inotropes). Quantité suffisante en médicaments à 4(Suppl 1) : 104–18.
débit continu, en gaz médicaux et en batterie électrique Chaudhary  R, Farrer  K, Broster  S, McRitchie  L, Austin  T. Active Versus
pour toute la durée du transport. Passive Cooling During Neonatal Transport. Pediatrics 2013 ; 132 :
841–6.
Fenton AC, Leslie A, Skeoch CH. Optimising neonatal transfer. Arch Dis
Child Fetal Neonatal 2004 ; 89 : F215–9.
Lavaud J, Ayachi A, Chabernaud JL, Lodé N. In : Réanimation et transport
Au cours du transport pédiatriques. 5e ed Paris : Masson ; 2004.
Meckler  GD, Lowe  C. To intubate or not to intubate ? Transporting
infants on prostaglandin E1. Pediatrics 2009 ; 123 : e25–30.
L'équipe médicalisée assure le maintien de toutes les Naud J, Chabernaud JL. Organisation et perspectives des SMUR pédia-
mesures thérapeutiques en cours et la surveillance de triques en France – Résultats de l'enquête du GFRUP. Réanimation
l'état de l'enfant. Le confort et la régularité l'emportent 2011 ; 20 : 525–9.

13
Chapitre 3
Environnement et architecture
d'une unité de réanimation
et de soins intensifs
pour nouveau-né
C. Casper, P. Kuhn

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 16
Les attentes sensorielles du nouveau-né
prématuré 16
L'impact sur l'organisation de l'unité 16
Les chambres uniques ou multiples 16
L'environnement sonore 17
L'environnement visuel 17
L'environnement olfactif 17
L'environnement humain 17
Conclusion 20

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Introduction soins intensifs est bien différent. Les sons y sont imprédic-
tibles, intenses et très majoritairement de fréquence élevée.
Les unités de néonatologie sont planifiées selon les besoins Les niveaux sonores atteints peuvent varier de 50 à 75 dBA
techniques nécessaires pour les soins aux prématurés et avec des pics de 100 dBA et des périodes prolongées à plus
aux nouveau-nés malades. En France, les textes du Journal de 70–80 dBA.
Officiel du 10/10/1998 et le décret n° 98-899 du 9/10/1998 Les stimulations olfactives d'origine nosocomiale sont
émettent des normes techniques en matière de matériel multiples chez les nouveau-nés hospitalisés. En effet, des
médical, de monitoring, de quotas et de qualifications du nouveau-nés de 24 et 28 semaines d'AG peuvent être expo-
personnel soignant. Ces textes ne tiennent pas compte de sés respectivement à des odeurs nosocomiales irritantes
la sensorialité et du comportement neuro-développemen- ou potentiellement irritantes, environ 4200 et 3500 fois au
tal du nouveau-né ou de l'intégration des parents. cours de leur hospitalisation.
Aux États-Unis, l'architecture des unités de néonatolo- Les stimuli visuels du nouveau-né et notamment son
gie fait l'objet de conférences de consensus, régulièrement exposition lumineuse ont été moins évalués mais peuvent
mises à jour. Des recommandations sur la configuration de être importants et sont supérieurs à ceux auxquels est
l'unité, la lumière, le niveau sonore, les espaces communs et exposé le fœtus in utero.
les espaces destinés aux familles y sont largement détaillées. Enfin, les stimulations tactiles, sources de stress ou de
Proposer une architecture pour de nouvelles unités douleur auxquelles peuvent être exposées les nouveau-
de néonatologie est un véritable défi multidisciplinaire, nés grands prématurés sont en médiane de 16 [0–62]/jour
qui combine la technicité avec une approche centrée sur dont 10 [0–51] nociceptives. Quant à celles-ci, une absence
la famille et un soutien neuro-développemental du nouveau- d'analgésie spécifique a été relevée pour quasiment quatre
né. L'architecture et la philosophie des soins des unités sont cinquièmes d'entre elles.
indissociables. Les modifications de la première ne peuvent Les prématurés apparaissent donc particulièrement
que résulter de la seconde, de façon définie et consensuelle. exposés et vulnérables à des stimulations atypiques, dif-
Nous proposons ici de donner une base de réflexion férentes en nombre et en qualité (nature et intensité) par
pour des recommandations françaises, avec comme sup- rapport aux stimulations in utero.
port la sensorialité du nouveau-né prématuré. Cette archi-
tecture repose sur une philosophie de soins centrée sur la L'impact sur l'organisation
famille, avec un rôle modifié du soignant. Cette architecture
est l'aboutissement d'un projet de service et doit avoir été de l'unité
mûrement réfléchie avant les modifications structurelles.
Les chambres uniques ou multiples
La réanimation et les soins intensifs en néonatologie
Les attentes sensorielles peuvent être organisés en chambres multiples ou en
du nouveau-né prématuré chambres seules. Les chambres multiples facilitent la sur-
veillance des enfants et l'organisation des soins avec une
L'environnement sensoriel des services de réanimation meilleure communication au sein de l'équipe soignante.
néonatale est composé de stimuli nombreux et intenses, Mais elles posent le problème de la confidentialité des
très différents de ceux présents in utero. informations. Les chambres seules favorisent l'individualisa-
Les environnements acoustiques pré-et postnatals ont tion de l'environnement, la diminution des niveaux sonores
été de loin les plus étudiés. L'environnement hydrique et lumineux et ainsi la qualité du sommeil des enfants, la
sonore du fœtus dépend à la fois des bruits internes liés prévention des infections nosocomiales et une meilleure
à la physiologie maternelle et des bruits externes atténués intimité des parents avec leur enfant. Cependant, elles
par les tissus maternels et le liquide amniotique. Les bruits semblent entrainer une diminution des stimulations et des
internes sont représentés par les bruits respiratoires et interactions avec le nouveau-né en cas de faible participa-
cardiaques, les borborygmes intestinaux de la mère. Ces tion des parents et de visites limitées. Elles peuvent aussi
signaux sont tous de basse fréquence. Les bruits externes accentuer l'isolement des parents et l'isolement des profes-
sont aussi majoritairement de basse fréquence car ils sont sionnels. La multiplication des chambres à un lit devrait
« filtrés » par l'utérus qui ne laisse passer que ces fréquences. être recherchée et s'accompagner d'une intégration
L'environnement acoustique postnatal aérien des unités de des parents.
16
3. Environnement et architecture d'une unité de réanimation et de soins intensifs pour nouveau-né

L'environnement sonore L'environnement visuel


Pour l'Académie américaine de pédiatrie, il faut éviter un L'exposition à la lumière influençant la mise en place des
bruit de fond supérieur à 45 dBA et des pics de plus de rythmes circadiens et l'organisation du sommeil, une pro-
65 dBA. Pourtant, la maîtrise de l'environnement sonore tection de toute irradiation excessive par un contrôle de
n'est pas facile. Dans beaucoup d'unités modernes, les l'environnement lumineux est nécessaire. L'Académie amé-
grands prématurés restent encore exposés tout au long ricaine de pédiatrie préconise des niveaux d'exposition com-
de leur hospitalisation à des sons mesurés au sein de pris entre 10 et 600 lux. Le respect d'une alternance jour-nuit
l'incubateur ou dans leur environnement immédiat dont dans les unités de soins dans des intensités modérées dès
l'intensité dépasse ces recommandations la quasi-totalité 31 SA et l'apport de stimulations visuelles plus complexes à
du temps. Le rôle du matériel d'assistance respiratoire et partir de 37 SA sont souhaitables. L'utilisation de lumières
notamment de la CPAP, des propres pleurs de l'enfant indirectes, de protections oculaires lors des soins, de
et des propriétés de réverbération des parois de la cou- « couvre-couveuses », permettent d'y parvenir en préservant
veuse apparaissent déterminants en incubateur fermé. une luminosité suffisante à la bonne réalisation des soins.
En incubateur ouvert, ce sont surtout l'activité humaine
environnante et les alarmes qui sont prépondérantes.
L'environnement olfactif
Plusieurs leviers de réduction du bruit doivent être uti-
lisés. Une modification comportementale des équipes Il existe très peu de recommandations spécifiques pour les
soignantes après sensibilisation a souvent un effet transi- unités de soins. L'exposition aux odeurs hospitalières devrait
toire. Les mesures les plus efficaces reposent sur l'instau- être minimisée, notamment pour les produits vecteurs de
ration de périodes de calme limitées sur le nycthémère. stimulation du système trigéminal qui entravent l'accès à la
L'utilisation d'un senseur lumineux qui signale des inten- « signature olfactive » de la mère : suppression de l'utilisation
sités sonores supérieures à 65 dBA peut aussi permettre des produits odorants dont l'utilité n'est pas prouvée, choix à
une réduction du nombre de pics sonores enregistrés. efficacité égale des produits les moins odorants pour des subs-
La persistance de cet effet à long terme est cependant tances jugées essentielles pour les soins, respect d'un temps
incertaine. Le port d'une protection auditive transitoi- de séchage suffisant pour les solutions hydro-alcooliques
rement (transport) par l'enfant pourrait être une voie qui sont la principale source d'odeur nosocomiale.
intéressante mais dont les bénéfices doivent encore être
confirmés. L'amélioration de l'écologie sonore pour un
service donné repose principalement sur les mesures L'environnement humain
suivantes : La place des parents
● un projet architectural précis de construction ou de

rénovation avec un bilan acoustique préalable, incluant des Dans les unités de soins, il existe une carence de stimulations
chambres seules, des alarmes totalement reportées, l'usage d'origine parentale et notamment maternelle. La présence
de matériaux peu réverbérants ; des parents est trop souvent limitée et l'ouverture des ser-
● une évaluation régulière des niveaux sonores atteints vices de néonatologie aux parents reste variable en Europe.
et une sensibilisation répétée des équipes (transmis- La présence des parents favorise des stimuli positifs mais leur
sion des résultats), l'instauration de périodes de calme intégration réelle en néonatologie reste un véritable défi. En
systématique ; effet, les conditions pour permettre aux parents de rester
● une modification des comportements (fermeture des avec leur bébé ne sont pas réunies. L'architecture des unités
portes des chambres, ouverture des emballages stériles et n'est le plus souvent pas conçue pour accueillir les parents.
tenue des échanges verbaux lors des transmissions ou de la La fonction des différents soignants est souvent centrée
visite médicale en dehors de la chambre de l'enfant) ; sur des tâches, les soignants restent les acteurs principaux
● des modifications du matériel avec intégration de cri- autour du nouveau-né, les parents « aident ». Le défi est de
tères de choix fondés sur ses propriétés acoustiques lors de recentrer les tâches sur le nouveau-né et sa famille. De plus,
l'achat du matériel ; la perception de ce que signifie « implication dans les soins »
● la pratique assidue du peau à peau pour favoriser est différente pour les parents et les soignants. Ainsi, la parti-
l'accès du nouveau-né à la voix de sa mère (ou de son cipation des parents se limite le plus souvent à des soins de
père) dans un environnement « calme » et un rappro- « présortie ». Le passage en chambre mère-enfant juste avant
chement parental sur le lieu de soin. la sortie rassure la mère sur ses capacités parentales.
17
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Il a déjà été montré que la présence des parents en néo- Les effets positifs de l'allaitement maternel sur le déve-
natologie favorise une sortie plus précoce vers le domicile. loppement sont retrouvés de façon constante, ce qui
Les unités de néonatologie suédoises sont dans une dyna- implique, pour l'enfant prématuré, une présence impor-
mique de prise en charge du nouveau-né vulnérable, imma- tante de la mère. Elle assure aussi au bébé un environ-
ture ou malade, avec sa mère, si possible avec ses deux nement sensoriel plus propice à son développement et
parents, le plus précocement possible. Les parents jouent contribue à l'amélioration des performances cognitives
le rôle de « stabilisateurs » de leur enfant. L'organisation à long terme. Les bénéfices sur le plan cognitif pour les
des soins à Stockholm est construite autour de ce concept. enfants nés prématurément sont de l'ordre d'un gain de
Une étude récente a pu montrer que ce modèle de prise en quatre à cinq points sur les échelles psychométriques,
charge réduit la durée de l'hospitalisation de cinq jours et quelle que soit l'échelle utilisée. Une différence de cet
diminue le taux de dysplasie broncho-pulmonaire de façon ordre est très significative lorsque l'on se situe à l'échelle
significative. d'une population et justifie les politiques de soutien actif
Les stimulations biologiquement signifiantes (d'origine des mères pour allaiter leur nouveau-né prématuré. Les
maternelle) procurent une meilleure stabilité physiologique travaux de Nykvist ont montré des compétences chez
et comportementale et/ou l'induction chez le nouveau-né les très grands prématurés pour la succion nutritive au
de réponses adaptées. Il en va de même des stratégies de sein. Les enfants ont des capacités orales avec réflexes de
soins de développement qui recourent à des techniques fouissement, de fixation intermittente au sein, de salves de
d'enveloppement et de regroupement, de succion non nutri- succions dès 28 SA, et une capacité d'alimentation exclu-
tive, d'offre d'opportunités d'agrippement ou d'interactions sive au sein possible dès 32  SA. Le portage kangourou a
mains-bouche, d'écoute de musique mono-­instrumentale permis d'observer des tétées très fréquentes au sein, parfois
associée à la voix (plutôt féminine et surtout maternelle) plus que toutes les deux heures. Une échelle d'observation
jouée en direct et chantée à l'enfant, et de stimulations ves- de la tétée a été mise au point, appelée Preterm Infant
tibulaires adaptées. La majorité de ces stimulations sont au Breastfeeding Behaviour Scale (PIBBS). Le préalable indis-
mieux délivrées au cours du peau à peau. pensable à l'implantation de telles politiques est un travail
de formation des équipes de soin. L'application du label
Le portage en peau à peau « Hôpital Ami des Bébés » a été proposé pour mener un
La prise en charge de type kangourou ou Kangaroo Mother projet de « soins centrés sur la famille » avec soutien de
Care est une méthode standardisée pour le nouveau-né l'allaitement maternel au niveau de l'obstétrique et de la
prématuré ou de petit poids et s'appuie sur un contact médecine néonatale.
peau à peau précoce et prolongé entre la mère et son
enfant. L'objectif est de répondre de façon immédiate aux La protection du sommeil
besoins de l'enfant. Cette prise en charge a été initiée à Le sommeil est l'état neurocomportemental le plus fré-
Bogota en 1978, puis a été répandue progressivement dans quent chez le nouveau-né et ce d'autant plus qu'il naît
les unités de néonatologie sous forme de « séance de peau prématurément. À 30 SA, les périodes d'éveil sont iden-
à peau » ou de « position kangourou ». Ses bénéfices pour tifiées dans moins de 5 % du temps sur une période de
l'enfant sont multiples (voir chapitre 9). Cette technique a 24  heures. Ce temps augmente progressivement jusqu'à
sa place dans un environnement de haute technicité sans 10  % vers 42  semaines. La privation de sommeil a des
mettre en cause la sécurité des nouveau-nés hospitalisés en conséquences sur le cerveau en voie de développement.
réanimation néonatale. À titre d'exemple, on observe à l'âge adulte, chez les ani-
maux privés de sommeil pendant la période de déve-
La nutrition et l'oralité
loppement cérébral, une diminution de la densité des
La nutrition en médecine néonatale est essentielle pour récepteurs cérébraux, des troubles de l'attention et du
fournir des apports qualitatifs et quantitatifs adaptés et comportement, une diminution du volume cérébral. La
ainsi optimiser la croissance et le développement cérébral. privation de sommeil reste très fréquente dans les unités
La nutrition joue également un rôle dans l'émergence d'une de néonatologie. Plusieurs stratégies ont montré le rôle
relation mère-enfant. Le comportement alimentaire du essentiel que pouvaient jouer les parents dans la préser-
prématuré est souvent très immature avec une fatigabilité, vation du sommeil de leur bébé. Celle qui a été le mieux
des difficultés de coordination de succion/déglutition avec étudiée est le portage peau à peau : la durée de sommeil
la respiration, une immaturité de la musculature orale. augmente de façon significative chez les bébés portés en
18
3. Environnement et architecture d'une unité de réanimation et de soins intensifs pour nouveau-né

peau à peau par comparaison au sommeil dans l'incuba- Des stratégies individualisées (encadré 3.1)
teur. Par ailleurs, il a été montré que les bébés portés en
Des stratégies fondées sur le soutien de l'allaitement mater-
peau à peau avaient une meilleure organisation du som-
nel, le peau à peau, le soutien à la parentalité sont de véri-
meil au voisinage du terme avec des périodes de sommeil
tables « outils » pour adapter l'environnement humain du
calme plus longues et ainsi de meilleures capacités d'orga-
bébé à son développement neurocomportemental. Au-delà
nisation et d'habituation.

ENCADRÉ 3.1 Propositions de conditions architecturales


et environnementales en soins intensifs et réanimation néonatale
Au niveau de l'unité – privilégier la transmission des données entre équipes
● Proximité immédiate de l'unité d'obstétrique, sur le même site. dans un local isolé ;
● Accès contrôlé dans l'unité. – mettre en place au sein des services une période de
● Plateau technique biologique, radiologique et échogra- calme quotidienne selon une plage horaire ;
phique accessible. – utiliser des afficheurs lumineux des niveaux sonores en
● Circuits propres et sales distincts et bien identifiés. mettant en place des stratégies évitant toute habituation et
● Traitement de l'air adapté avec une filtration « haute effica- rappelant leur utilité aux équipes soignantes.
cité » et à pression équilibrée (soufflage = extraction), avec un ● Réduction de la stimulation lumineuse inappropriée :

renouvellement horaire de l'air de six à sept volumes. – adaptation de la lumière ambiante autour de l'enfant, de
● Température de 22 à 26 °C avec humidité de 30 à 60 %. dix à 600 lux ;
● Sols, murs, plafond peu réverbérants (bilan acoustique). – sources lumineuses pour les soignants et les parents :
● Espaces dédiés aux parents, espaces dédiés aux soignants, – pour les parents  : luminosité douce mais suffisante
espaces administratifs. pour avoir des activités à côté de leur enfant (lecture par
● Portes des locaux avec dispositifs destinés à en éviter le exemple),
claquement. – pour les soignants : plusieurs types de luminosité en fonc-
● Protection des locaux vis-à-vis des bruits extérieurs au tion de la tâche effectuée (lumière directe, lumière du jour,
bâtiment. lumière de précision) ;
– respect d'une alternance jour-nuit dans des intensités
Au niveau de l'enfant
● Privilégier les chambres simples.
modérées dès 31 SA ;
● Espace minimum en chambre multiple autour de l'enfant  :
1 – apport de stimulations visuelles plus complexes à partir
de 37 SA.
– 11,2 m avec distance minimale entre deux incubateurs
2
● Prise en compte de la stimulation olfactive :
de 2,5 m ;
– suppression de l'utilisation des produits odorants dont
– possibilité de chambre individuelle, où au moins un parent
l'utilité n'est pas prouvée ;
peut rester dormir, avec une surface minimum de 16 m2 ;
– choix à efficacité égale des produits les moins odo-
– chambre double avec une surface minimum de 32 m2.
● Dispositifs médicaux suffisants autour de chaque enfant
rants pour des substances essentielles pour les soins ;
– respect d'un temps de séchage suffisant pour les solu-
(équipement électrique, gazeux, monitoring et perfusion).
● Ameublement pour favoriser la présence des parents (lit,
tions hydro-alcooliques.
chaise adaptée…). Au niveau des parents
● Hygiène des mains possible et accessible auprès de chaque ● Sensibiliser et informer les parents sur les capacités audi-

enfant. tives, visuelles, olfactives, tactiles, vestibulaires de leur enfant.


● Réduction du bruit autour de l'enfant : ● Impliquer les parents dans une démarche de maîtrise de

– supprimer les sources sonores non indispensables (télé- l'environnement sensoriel de leur enfant (réduction des
phone, niveau d'alarme…) ; niveaux d'intensité…).
– agir sur les niveaux sonores identifiés (éviter les bruits ● Encourager les parents à interagir avec leur enfant : parler direc-

d'impact et les conversations à voix haute…) ; tement de manière adaptée à leur enfant (voix douce, environne-
ment calme, idéalement au cours du peau à peau).
● Accueillir et faire participer les parents auprès de leur enfant,
1
Recommandations américaines. avec un soutien psychologique adapté.

19
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

de ces approches, visant à ne pas séparer un nouveau-né de car les recommandations américaines ne peuvent être
sa mère – de son père et de sa cellule familiale – plusieurs transposées directement en France ou en Europe dans
modèles ont été structurés, et évalués pour la plupart, pour leur intégralité. Elles pourraient permettre aux équipes qui
favoriser la présence des parents dans les unités de néo- souhaitent rénover leur unité ou intégrer un nouvel hôpital
natologie afin de les soutenir et de les aider à améliorer le de s'appuyer sur elles pour obtenir l'environnement le plus
développement de leurs enfants. Ces modèles offrent des adapté pour les enfants dont elles ont la charge.
supports d'intégration des parents qui doivent être recom-
mandés. C'est le cas de la démarche NIDCAP (Neonatal
Individualized Developmental Care Assessment Program), Pour en savoir plus
du programme formalisé MITP (Mother Infant Transaction
Graven SN. Early neurosensory visual development of the fetus and new-
Program) qui visent à réduire le stress parental en unités de born. Clin Perinatol 2004 ; 31 : 199–216.
soins intensifs par des interventions répétées de soutien, ou Lasky RE, Williams AL. Noise and light exposures for extremely low birth
d'autres interventions familiales précoces en cours d'évalua- weight newborns during their stay in the neonatal intensive care
tion. Un autre modèle intéressant, mais dont les effets ont unit. Pediatrics 2009 ; 123 : 540–6.
été très peu évalués, est le soutien au développement senso- Liu WF, Laudert S, Perkins B, et al. The development of potentially bet-
rimoteur développé par Bullinger, qui repose sur la prise en ter practices to support the neurodevelopment of infants in the
compte de l'interaction entre l'enfant et son environnement. NICU. J Perinatol 2007 ; 27(Suppl 2) : S48–74.
Ludington-Hoe SM, Ferreira C, Swinth J, Ceccardi JJ. Safe criteria and pro-
cedure for kangaroo care with intubated preterm infants. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs 2003 ; 32 : 579–88.

Conclusion Ortenstrand A, Westrup B , Broström EB, et al. The Stockholm Neonatal


Family Centered Care Study : effects on length of stay and infant
morbidity. Pediatrics 2010; 125 : e278–285
Des recommandations françaises sur l'architecture en néo-
White  RD. Individual rooms in the NICU – an evolving concept.
natologie sont en cours de rédaction par le groupe GREEN J Perinatol 2003 ; 23(Suppl 1) : S22–4.
(Groupe de Réflexion et d'Évaluation de l'Environnement du White RD, Smith JA, Shepley MM. Recommended standards for newborn
Nouveau-né) de la SFN (Société Française de Néonatologie) ICU design, eighth edition. J Perinatol 2013 ; 33(Suppl 1) : S2–16.

20
Chapitre 4
Hygiène en réanimation et soins
intensifs néonatals
É. Laprugne-Garcia, A. Vincent

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 22
Les précautions d'hygiène 22
L'hygiène des mains 22
Les visites des familles 22
La protection individuelle 22
La vaccination 22
La technique du peau à peau 22
Les « doudous » 24
L'alimentation entérale 24
Le cathéter veineux central 24
L'aspiration trachéale 24
Les autres dispositifs médicaux 24
L'environnement des soins 24
L'entretien des incubateurs 24
L'organisation des soins 24
Conclusion 24

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Introduction l'utilisation des produits hydro-alcooliques (PHA), ainsi que


l'absence de tout bijou. Ces mesures permettent d'éviter
Le nouveau-né présente une sensibilité particulière à l'infec- non seulement la transmission croisée entre les enfants,
tion. Son système immunitaire est d'autant plus immature mais également l'auto-contamination chez un même enfant
que son âge gestationnel est faible. Une infection nosoco- (réservoir digestif ou cutané vers le site d'insertion du cathé-
miale (IN) peut être d'origine exogène, par transmission ter par exemple).
croisée et surtout manuportée à l'occasion de soins, en par-
ticulier invasifs. Elle peut également être endogène à partir Les visites des familles
de la flore cutanée ou digestive. La durée de séjour est un
facteur de risque supplémentaire. Du fait de ces facteurs Elles doivent être encouragées mais strictement enca-
de risque (figure 4.1), la prévention du risque infectieux en drées par l'équipe soignante. Lors du premier entretien
néonatologie repose sur la mise en place et l'application de avec la famille, il faut expliquer les principales règles de
bonnes pratiques d'hygiène tout en tenant compte des spé- prévention à observer et leur demander de déclarer à
cificités des prématurés et des soins qui leur sont nécessaires. l'équipe les maladies infectieuses dont ils sont affectés.
Ils réaliseront une hygiène des mains, dès l'entrée dans le
service et lors des contacts avec leur enfant. La présence
Les précautions d'hygiène d'affaires personnelles (téléphone portable par exemple)
sera limitée. Les mesures imposées aux parents ne doivent
Les mesures préventives portent sur le respect des précau- pas être plus contraignantes que celles respectées par les
tions standard. soignants.

L'hygiène des mains La protection individuelle


L'hygiène des mains du personnel, avant et après chaque En ce qui concerne les autres précautions s­ tandard (figure 4.2),
contact avec le nouveau-né, est essentielle, avec en priorité le port de gants et/ou de surblouse à usage unique, est à
mettre en place dès qu'il y a contact ou risque de projection
avec des liquides biologiques (selle, urine, sang). Le masque
est porté en cas de risque de projection avec des liquides
biologiques, associé à des lunettes de protection selon le
Autres geste. Il est également recommandé de porter un masque
nouveau-nés
pour les professionnels et la famille, en période hivernale
lorsque la prévalence du portage et des infections virales est
Environnement
Surfaces
élevée.
Linge
Dispositifs
Déchets
médicaux
Incubateurs
La vaccination
Nouveau-né
Âge gestationnel En néonatologie (grippe, rougeole, coqueluche, varicelle)
Poids de naissance
Durée de séjour elle doit être fortement recommandée pour tous les  soi-
Pathologies gnants. Elle doit concerner également les parents.
Gestes invasifs : Intervenants
cathéters, extérieurs
intubation,
alimentation, …
Parents
Visiteurs
La technique du peau à peau
Pour cette technique, on recommandera de respecter
Personnel :
les précautions standard et les règles d'hygiène de base  :
mains, contacts,
soins hygiène corporelle quotidienne, tenue propre changée
quotidiennement, hygiène des mains, ongles courts et
propres, masque si symptomatologie ORL ou en période
Figure 4.1 hivernale. Toute infection, notamment cutanée, sera signa-
Facteurs de risques pour le nouveau-né. lée à l'équipe.
22
4. Hygiène en réanimation et soins intensifs néonatals

1. Hygiène des mains


– entre deux patients,

– entre deux activités,

– après le retrait des gants.

2. Protection individuelle
Port de gants
- si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient,
notamment à l’occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambre implantable,
prélèvement sanguin...) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés, etc. ;

- lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions.

Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités.

Surblouse, lunettes, masque


- si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine
humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés ...).

3. Prévention des AES (accidents d'exposition au sang)


Si contact avec du sang ou des liquides biologiques
- après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie;

- après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant.

4. Gestion de l’environnement
Matériel souillé
- matériel piquant tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer
immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le
niveau maximal de remplissage est vérifié ;

- matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine ;

- vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien appropriée (stérilisation ou désinfection) avant d’être réutilisé.

Surfaces souillées
Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel à 12° chl fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) les
surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine.

Transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés


Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être
évacués du service dans un emballage étanche, fermé.

Source : Circulaire DGS/DH -N° 98/249 du 20 avril 1998

Vous toussez, vous éternuez ?


P couvrez-vous le nez et la bouche avec un mouchoir en papier ou toussez et éternuez dans le haut de votre manche mais
pas dans vos mains !
P jetez votre mouchoir en papier dans la poubelle la plus proche,
P lavez-vous systématiquement les mains à l’eau et au savon, ou désinfectez-les par friction avec un produit hydro-alcoolique,
P portez un masque chirurgical pour protéger les autres en cas de contact rapproché.
Hygiène respiratoire ou «cough etiquette»

Figure 4.2
Précautions standard.

23
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Les « doudous » Les autres dispositifs médicaux


Ils sont un réservoir potentiel de bactéries comme n'im- Ils constituent également un réservoir potentiel de germes.
porte quel objet du quotidien. Leur nombre doit être limité. Ils doivent être si possible à usage unique et dédiés à un
Ils doivent être lavables en machine ou en matière plastique patient unique. En cas d'usage partagé (stéthoscope, ther-
facilement nettoyable. momètre, pèse-bébé…), le dispositif médical doit être net-
toyé et désinfecté ou stérilisé entre deux utilisations selon
le niveau de désinfection requis.
L'alimentation entérale
Le lait est un milieu riche en germes. La préparation, la L'environnement des soins
conservation et le transport des seringues doivent garantir
une qualité maximale sur le plan microbiologique. Le respect Le bionettoyage (nettoyage et désinfection) est réalisé quo-
de la chaîne du froid est impératif. Il est nécessaire de réaliser tidiennement. Toutes les surfaces horizontales et verticales
une hygiène des mains par friction avec un PHA avant toute (chariot de soins, rangements, tablette…) et matériels élec-
manipulation des connexions (sonde, tubulure, seringue). troniques (scope, pousse-seringue électrique…) doivent
Pour une alimentation entérale au pousse-seringue, le chan- être nettoyés et désinfectés. Les paillasses de préparation
gement de la seringue et de la tubulure sera systématique des soins sont désinfectées avant et après chaque utilisa-
toutes les quatre heures au moins. Le lait maternel est le tion. Le sol sera nettoyé au minimum une fois par jour, et
lait de référence pour ses qualités nutritives et immunolo- plus si souillures.
giques. Des conseils doivent être donnés à la maman pour le
recueil : hygiène corporelle, hygiène lors du recueil, ainsi que
pour la conservation et le transport.
L'entretien des incubateurs
La réalisation d'un entretien quotidien des incubateurs
Le cathéter veineux central diminue le risque de transmission de micro-organismes
d'un enfant à l'autre. L'utilisation d'un produit détergent-
Le recours à la mise en place d'un cathéter veineux cen- désinfectant est un compromis entre efficacité, toxicité et
tral (CVC) est fréquent en néonatologie. Cette procédure compatibilité avec les plexiglas de l'incubateur. L'entretien
invasive est essentielle pour la prise en charge des nou- à fond est réalisé au changement de l'incubateur. Il peut
veau-nés, notamment pour l'administration de la nutrition être recommandé d'utiliser la méthode vapeur qui pré-
parentérale ou de certains médicaments. Selon le rapport sente des  avantages comme la suppression des produits
des résultats 2012 du réseau Néocat de surveillance des chimiques et du risque toxique potentiel. Le local de sto­
cathéters veineux centraux en néonatologie, les IN liées ckage des incubateurs doit faire l'objet d'un plan d
­ 'entretien,
aux CVC sont responsables d'une importante morbidité et des housses pour le stockage sont prévues ainsi qu'une
mortalité. L'origine de l'infection peut être la zone d'inser- traçabilité.
tion cutanée du cathéter ou une contamination lors des
manipulations de ligne. La pose d'un cathéter central doit
être effectuée avec des méthodes d'asepsie chirurgicale.
L'organisation des soins
Pour les soins infirmiers, la qualité de la préparation cuta- Elle constitue un pilier de la prévention, fondée sur l'har-
née, ainsi que la manipulation des raccords est essentielle, monisation des procédures de soins avec mise en place de
tout en respectant les protocoles du service et les produits protocoles écrits et d'audits de pratiques. La formation
antiseptiques recommandés. et l'information du personnel soignant sont également
primordiales.
L'aspiration trachéale
Pour l'aspiration trachéale, les gestes sont réalisés dans le Conclusion
respect des précautions standard : hygiène des mains avec
un PHA, port de gants à usage unique, protection de la La prévention du risque infectieux en néonatologie, du
tenue et du visage s'il y a un risque de projection de liquide fait de sa complexité et des multiples acteurs, doit reposer
biologique. sur la généralisation et le rendu obligatoire de ces mesures

24
4. Hygiène en réanimation et soins intensifs néonatals

de prévention efficaces. Le respect des précautions stan- 2002. p. 38. Paris, http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/
dard doit être une règle absolue ainsi que l'organisation et cclin_arlin/cclinParisNord/2002_maternite_CCLIN.pdf.
l'architecture du service, l'hygiène de l'environnement et Centre de coordination de la lutte contre les infections associées aux soins
Sud-Est (CClin Sud-Est). Antenne régionale Rhône-Alpes de lutte
des incubateurs, le respect d'une politique pour les anti- contre les infections nosocomiales (Arlin Rhône-Alpes). Les mesures
septiques, le respect des règles d'asepsie pour les soins d'hygiène en néonatologie : fiches pratiques ; Novembre 2011. Lyon,
techniques comme les soins sur les cathéters, l'alimenta- http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Antennes/RA/Documents&outils/
tion entérale et parentérale. Fiches_pratiques_neonatologie.html.
Centre de coordination de la lutte contre les infections associées aux
soins Sud-Ouest (CClin Sud-Ouest). Hygiène en néonatologie,
1997. p. 17. Bordeaux, http://www.cclin-sudouest.com/recopdf/
Pour en savoir plus neonatp.pdf.
Centre de coordination de la lutte contre les infections associées aux
Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA). soins Sud-Est (CClin Sud-Est). Programme StopRisk. http://cclin-
Recommandations d'hygiène pour la préparation et la conservation sudest.chu-lyon.fr/stoprisk/index.html.
des biberons ; Juillet 2005. p. 115. Paris, http://www.anses.fr/sites/ Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention
default/files/documents/MIC-Ra-BIB.pdf. de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les
Calendrier vaccinal et recommandations vaccinales 2013 du ministère liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé
des Affaires sociales et de la Santé, Haut conseil de la Santé publique du ministère de l'Emploi et de la Solidarité. http://nosobase.chu-
(HCSP). Paris. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier_vaccinal_ lyon.fr/Reglementation/1998/Circulaire/200498.pdf : 15 p.
detaille_2013_ministere_Affaires_sociales_et_Sante-_pdf.pdf : 52 p. Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF). Comité
Centre de coordination de la lutte contre les infections associées aux technique national des infections nosocomiales (CTIN). Guide
soins Sud-Ouest (CClin Sud-Ouest). Utilisation des tire-lait en milieu des bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux ;
hospitalier ; 2008. p. 3. Bordeaux, http://www.cclin-sudouest.com/ 1998. p. 117. Paris, http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/
aviscclin/avis_tire-lait.pdf. Ministere_Sante/1998_desinfection_ministere.pdf.
Centre de coordination de la lutte contre les infections associées aux soins Société française d'hygiène hospitalière (SF2H). Antisepsie de la peau
Paris Nord (CClin Paris Nord). Rapport des résultats 2012 du réseau saine pour la mise en place de cathéters vasculaires, la réalisation
Néocatdesurveillancedescathétersveineuxcentrauxennéonatologie ; d'actes chirurgicaux et les soins du cordon chez le nouveau-né âgé
Juillet 2013. Paris, http://www.cclinparisnord.org/NEOCAT/2012/ de moins de trente jours et le prématuré ; Janvier 2011. p. 6. http://
NEOCAT12_Rapport.pdf. www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_avis-antisepsie-enfant-jan-
Centre de coordination de la lutte contre les infections associées aux soins vier-2011.pdf.
Sud-Est (CClin Sud-Est). Antenne régionale Rhône-Alpes de lutte Société française d'hygiène hospitalière (SF2H). Guide des bonnes pra-
contre les infections nosocomiales (Arlin Rhône-Alpes). Les mesures tiques de l'antisepsie chez l'enfant ; Mai 2007. p. 48. http://www.
d'hygiène en néonatologie  : fiches pratiques. In : L'entretien des sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_bonnes-pratiques-antisepsie-
incubateurs en service de néonatologie ; Novembre 2011. p. 3. Lyon ; enfant-2007.pdf.
http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Antennes/RA/Documents&outils/ Société française d'hygiène hospitalière (SF2H). Surveiller et prévenir
neonatologie/Entretien_incubateurs.pdf. les infections associées aux soins ; Septembre 2010. p. 175. http://
Centre de coordination de la lutte contre les infections associées aux www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_surveiller-et-prevenir-les-
soins Paris Nord (CClin Paris Nord). Entretien des incubateurs ; IAS-2010.pdf.

25
Chapitre 5
Prévention et prise en charge
de la pathologie iatrogène
I. Ligi

PLAN DU CHAPITRE
L'épidémiologie de la iatrogénie
en néonatologie 28
Définition 28
Incidence 28
Nature 28
Les infections nosocomiales 28
Les événements respiratoires 28
Les événements médicamenteux 30
Les lésions cutanées iatrogènes 30
Les événements iatrogènes liés aux cathéters centraux 30
La prévention de la iatrogénie 30
Prévention générale : la gestion
du risque 30
Identification du risque : les systèmes
de recueil 30
L'enquête et l'analyse des causes
de l'événement 30
Le contrôle du risque et les stratégies de prévention 31
La prévention des infections nosocomiales 32
La prévention des erreurs médicamenteuses 32

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

L'épidémiologie de la iatrogénie culier les extubations accidentelles (EA). Les erreurs médi-
camenteuses et les événements cutanés sont fréquents
en néonatologie mais en général mineurs. Les événements les plus évitables
sont médicamenteux, respiratoires et cutanés.
Définition
Les infections nosocomiales
D'après la Conférence nationale de Santé (1996), la iatrogé-
nie a pour définition « toute pathogénie d'origine médicale Elles sont détaillées dans un chapitre spécifique (voir
au sens large, compte tenu de l'état de l'art à un moment chapitre 104).
donné, qui ne préjuge en rien d'une erreur, d'une faute ou
d'une négligence ». Cependant, plusieurs définitions sont Les événements respiratoires
couramment utilisées (figure 5.1), modifiant ainsi l'interpré-
Les principaux EI respiratoires sont secondaires aux mobi-
tation des résultats des différentes études.
lisations accidentelles des prothèses, sonde d'intubation
(SIT) ou drains thoraciques.
Incidence Les extubations accidentelles (EA) constituent des
Le tableau  5.1 résume les études les plus récentes. Une événements graves qui nécessitent une réintubation en
enquête nationale transversale (non ciblée sur la néonato- conditions d'urgence dans plus de la moitié des cas et sont
logie) réalisée en 2005 a estimé la densité d'incidence des statistiquement associées à un allongement de la durée
événements iatrogènes (EI) graves en néonatologie à 8,9 d'hospitalisation. Les taux d'EA classiquement retrouvés en
pour 1000 jours d'hospitalisation. réanimation néonatale sont de 12 à 20 pour mille jours de
ventilation. Ces taux, élevés, sont liés aux difficultés de fixa-
Nature tion des SIT chez le nouveau-né généralement peu sédaté.
La prévention des EA passe par une surveillance stricte du
L'épidémiologie des EI par catégorie est propre à chaque positionnement des SIT et par la mise en place de pro-
service. Classiquement, les infections nosocomiales (IN) et tocoles sur leur gestion (fixation rigoureuse, aspirations
les événements respiratoires sont les plus sévères, en parti- limitées, vérification systématique des repères d'insertion).

nt e
cid
ÉVÉNEMENT IATROGÈNE ou INCIDENT CRITIQUE =
’in
NEAR
MISS Événement compromettant la marge
de sécurité du patient d
pe
ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE = Ty
Lésion d’origine médicale causée par la
prise en charge

ERREUR MÉDICALE =
Échec d’exécution ou de planification d’une
t

action d’origine médicale


en
cid

Pas de
’in

Mineur Modéré Grave Décès


lésions
el
éd
rit

Figure 5.1
Principales définitions de la iatrogénie en littérature.

28
Tableau 5.1 Épidémiologie de la iatrogénie en unités de soins intensifs néonatals.
Référence Type d'étude Population Caractéristique du Définition utilisée Résultats
recueil
Incidence/n reports Sévérité Évitabilité
Frey Prospective Monocentrique Anonyme, non punitif Incident critique 0,45 IC par admission 30 % Non décrit
Suisse 1 an 467 admissions
2000 (56 % nouveau-nés)
Suresh Prospective 54 NICU Anonyme, non punitif, Erreur médicale, 1230 rapports 27 % Non décrit
USA 1re phase : 17 mois volontaire, externe événement
2004 2e phase : 10 mois via Internet, texte indésirable (ou
libre (phase 1), texte adverse)
structuré (phase 2)
Kanter Rétrospective 66 146 prématurés Dossiers de soins Erreur médicale 1,2 % des prématurés Non décrit Non décrit
USA 1 an
2004

5. Prévention et prise en charge de la pathologie iatrogène


Sharek Transversale, 749 dossiers Ciblé, grille de Événement 0,4 par patient 40 % 56 %
USA rétrospective 15 NICU recherche indésirable (ou
2006 adverse)
Ligi Prospective Monocentrique Anonyme, non punitif, Événement 25,6 EI ‰ jours 29 % 34 %
France 8 mois 388 nouveau-nés volontaire iatrogène d'hospitalisation
2008 0,69 EI par patient
Kugelman Prospective 4 NICU Anonyme, report par Événement 20,2 EI ‰ jours 48,5 % 83 %
Israël 1re phase : 3 mois 697 nouveau-nés un spécialiste de la iatrogène, erreur d'hospitalisation
2008 2e phase : 3 mois iatrogénie médicale 0,4 IE par patient
Snidjers Prospective 8 NICU, 1 PICU Anonyme, volontaire, Incident critique 1,25 IC par admission 1,4 % Non décrit
Pays-Bas 1 an 3859 nouveau-nés non punitif
2008
NICU : unité de réanimation néonatale, PICU : unité de réanimation pédiatrique. EI : événement iatrogène. IC : incident critique
Adapté de Ligi et al. In : Buonocore G, editor. Neonatology A practical approach to neonatal diseases: Springer-Verlag ; 2012 : 168-172.
29
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

À l'inverse, l'enfoncement accidentel et le mauvais posi- La prévention de la iatrogénie


tionnement des sondes d'intubation peuvent entraî-
ner des atélectasies, des emphysèmes localisés ou des
pneumothorax.
Prévention générale : la gestion
Les lésions liées à l'intubation sont rares mais graves. du risque (voir également chapitre 6)
Les sténoses trachéales ou laryngées, les perforations pha-
L'amélioration de la qualité des soins et la sécurisation de
ryngo-œsophagiennes (incidence de 0,1 % en réanimation
notre système de santé sont actuellement une priorité
néonatale), gastriques ou trachéales et les érosions septales
de santé publique et une obligation institutionnelle. Elles
nasales sont les lésions iatrogènes les plus décrites. Les prin-
nécessitent une démarche institutionnelle volontaire,
cipaux facteurs de risques sont le faible poids de naissance,
participative et pluridisciplinaire dont l'objectif est le
le nombre de tentatives et les difficultés d'intubation, l'utili-
développement d'une culture de la sécurité. Trois étapes
sation des sondes à ballonnet et, dans le cas des sténoses, la
sont essentielles dans la mise en place d'un programme
durée de ventilation.
de gestion du risque (figure  5.2)  : l'identification, l'analyse
des causes et enfin le développement de stratégies de
Les événements médicamenteux prévention.
Les erreurs médicamenteuses (EM) sont des événe-
ments fréquents mais dans la majorité des cas mineurs. Identification du risque : les systèmes
L'incidence réelle est difficile à estimer et varie large-
ment avec la méthodologie des études et les définitions
de recueil
employées : elle peut varier de 5 à 15 % des admissions. Les La mise en place d'un système de recueil des EI est un
erreurs de dose qui surviennent durant les phases de pres- préalable indispensable puisque celui-ci constitue un sys-
cription et d'administration sont les plus fréquentes. En tème d'alerte et d'évaluation des mesures implémentées.
néonatologie, les erreurs de type 10 voire 100 fois la dose Deux méthodes de recueil sont classiquement utilisées
sont communes, favorisées par l'utilisation de formes galé- (tableau 5.2). Les systèmes de recueil prospectif ont large-
niques adultes pour des doses prescrites très faibles d'une ment démontré leur supériorité sur les méthodes rétros-
part, mais aussi liées à des erreurs de programmation des pectives (revue de dossiers de patient avec transmission
pompes de perfusion et seringues électriques d'autre part. aux administrations centrales d'un rapport sur les événe-
Les médicaments les plus fréquemment en cause sont les ments graves ou système obligatoire). Par ailleurs, plusieurs
morphiniques, les analeptiques respiratoires, le chlorure études ont souligné l'importance d'un recueil non punitif,
de potassium et les antibiotiques. L'inexpérience et la anonyme, en temps réel afin d'améliorer l'exhaustivité.
surcharge de travail sont les deux principaux facteurs de
risque.
L'enquête et l'analyse des causes
de l'événement
Les lésions cutanées iatrogènes
De multiples facteurs interviennent dans la séquence d'évé-
Elles sont détaillées dans un chapitre spécifique (voir nements qui aboutissent à un EI. Classiquement décrite
chapitre 114). comme un « fromage suisse », la survenue d'un incident est
liée à la coïncidence dans le temps et l'espace d'erreurs et
Les événements iatrogènes liés de défaillances multiples avec échec des différents systèmes
de vigilance. Les erreurs humaines peuvent contribuer ou
aux cathéters centraux causer directement l'événement de façon active ou latente
L'incidence de ces événements est estimée à 10 pour (points de faiblesse de l'organisation qui concourent à la sur-
1000  jours-cathéter. Outre les retraits accidentels, les venue de l'EI par leur non-détection). Les défaillances actives
occlusions et diffusions sous-cutanées sont les incidents peuvent être une mauvaise interprétation, des erreurs d'at-
les plus fréquents. L'incidence des événements graves tention ou de mémoire, une méconnaissance, rarement une
est estimée à 1,3 pour 1000 jours-cathéter. Il s'agit avant violation intentionnelle des procédures. Les facteurs favo-
tout de thromboses vasculaires. Les épanchements péri- risants peuvent être individuels (santé, manque de com-
cardiques ou pleuraux sont des complications classiques pétence, fatigue), collectifs (manque de communication,
mais rares. défaut de supervision), environnementaux (équipement
30
5. Prévention et prise en charge de la pathologie iatrogène

S SYSTÈME de RECUEIL des


T ÉVÉNEMENTS IATROGÈNES
A
F IDENTIFICATION des EI
F SÉVÈRES ou RÉCURRENTS
Retour d’information
Débriefing

CULTURE
ANALYSE des CAUSES de la STRATÉGIES de PRÉVENTION
SÉCURITÉ
L
E
A
D
E
R
S
H
I
P

Figure 5.2
Organisation de la gestion du risque.
Adapté de Ligi et al. In : Buonocore G, editor. Neonatology-A practical approach to neonatal diseases : Springer-Verlag ; 2012 : 168–172.

Tableau 5.2 Avantages et inconvénients des systèmes défaillant) ou liés aux conditions de travail (charge de travail,
de recueil mandatoires et volontaires. protocoles). Les facteurs de risque intrinsèques au patient
Type de recueil Obligatoire Volontaire sont le faible âge gestationnel et le faible poids de naissance,
inversement corrélés non seulement à la survenue mais
Type d'évaluation Rétrospective, Prospective
revue de dossiers aussi à la multiplicité et à la gravité des EI. Les prématurés de
moins de 28 SA et entre 28 et 32 SA ont respectivement 3,4
Événements Oui (erreurs) Oui
et 1,7 fois plus de risque de présenter un EI au cours de leur
iatrogènes graves
hospitalisation que les nouveau-nés à terme.
Événements Non Oui Une enquête est nécessaire lors d'EI graves ou récurrents.
iatrogènes L'analyse des causes peut se faire par débriefing indivi-
fréquents
duel au cours d'un processus structuré, confidentiel, non
Near miss Non Possible menaçant et proche de l'EI. L'objectif est de déterminer les
Estimation Sous-estimation Correcte facteurs humains et de système qui ont contribué à l'EI en
Avantages Identification des EI disséquant les événements : comprendre pour apprendre
évitables de nos erreurs et mettre en place des actions d'amélioration.
Évaluation des
mesures de
prévention Le contrôle du risque et les stratégies
Processus éducatif de prévention
Inconvénients Absence de Consommation de Le développement d'une culture de la sécurité est fondé
réactivité temps sur une volonté forte de l'encadrement afin de convaincre
Sous-report
que la iatrogénie n'est pas inévitable et peut être prise
31
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

en compte pour améliorer la qualité des soins. Les pro- l prévenir les infections sur cathéters et en améliorer leur
grammes de gestion du risque s'appuient sur une organi- diagnostic (figures 5.4 et 5.5) ;
sation collective interne composée de référents médicaux l limiter les procédures invasives, les effractions cutanées

et paramédicaux, épaulée par une aide méthodologique et et les prothèses ;


statistique externe. Les référents assurent le retour d'infor- l améliorer la gestion des antibiothérapies dès la nais-

mation, la communication et la promotion des stratégies sance. Les antibiothérapies non nécessaires et prolongées
de prévention. Différentes procédures de soins et managé- à large spectre sont clairement associées à la sélection de
riales peuvent être mises en œuvre : formations médicales bactéries multi-résistantes et à la survenue d'infections
et paramédicales, réunions spécifiques sur le thème du fongiques ;
risque, audits, benchmarking, rédactions de protocoles de l former et informer le personnel soignant mais aussi les

soins standardisés qui reposent sur les recommandations parents. L'éducation du personnel constitue la pierre angu-
et consensus internationaux. laire de la lutte contre les IN ;
Par ailleurs, l'information des familles en toute transpa- l surveiller les IN et collaborer avec le CLIN (Centre de

rence est capitale lors de la survenue d'un EI. coordination de lutte contre les infections nosocomiales).

La prévention des infections


nosocomiales La prévention des erreurs
médicamenteuses
La prévention des IN se fonde sur la mise en place de bonnes
pratiques classiquement décrites dans la littérature : L'objectif est d'administrer le bon médicament, sous la
l améliorer l'hygiène des mains (figure  5.3). Le manu- bonne forme, au bon malade, au bon moment, à la bonne
portage étant le principal responsable de la propagation dose, par la bonne voie et avec la bonne documentation.
microbienne, le lavage des mains reste donc le moyen le Les stratégies pour réduire les erreurs à l'étape de la pres-
plus simple et le plus efficace de prévention des IN ; cription sont :

Procédures

Protocole lavage Matériel


des mains

SHA

Lavage des
mains

Audit Consommation SHA


Formation

Suivi

Acteurs de
soins

Figure 5.3
Propositions d'intervention pour améliorer le lavage des mains.
SHA : soluté hydro-alcoolique.

32
5. Prévention et prise en charge de la pathologie iatrogène

Procédures

Protocole Matériel
hémoculture
Choix de
l’antiseptique

Amélioration
du diagnostic

Audit sur la Réunion CLIN


réalisation des
hémocultures
Suivi

Acteurs de
soins

Figure 5.4
Propositions d'intervention pour améliorer le diagnostic des bactériémies sur cathéter.

Procédures

•Protocole pose Matériel


•Protocole gestion lignes
•Retrait précoce KTC
•Promotion minimal
enteral feeding •Choix antiseptique
•Protocole ATB •Essai matériel
Prévention des
bactériémies
liées au
cathéter

•Cours/formations •Réunion CLIN


•↓ du nombre de ponctions
•Surveillance pansement/cutanée

Suivi

Acteurs de
soins

Figure 5.5
Propositions d'intervention pour prévenir les bactériémies liées au cathéter.
ATB : antibiothérapie, KTC : cathéter central.

33
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

l l'éducation et la formation du personnel médical ; l la double vérification à chaque étape-clé du processus


l l'amélioration des conditions de prescription (environ- de dispensation (dilution, programmation des pompes
nement calme) ; de perfusion) en particulier pour les médicaments à
l le développement de référentiels de dose ; potentiel toxique (sédation, insuline, anticoagulant,
l l'utilisation de logiciels d'aide à la prescription informatisée potassium) ;
(LAP). Les LAP pourraient prévenir 66 % des EM. Cependant, l l'identification stricte des seringues.

ces logiciels ont généré d'autres types d'erreur et le bénéfice Enfin, la collaboration étroite avec un pharmacien a
de leur utilisation n'est pas encore totalement démontré. démontré son efficacité dans la prévention des EM.
Les stratégies pour réduire les erreurs au stade de pré-
paration sont :
l l'utilisation de standards de concentration pour les médica-

ments à haut risque (sédation, insuline, amines vasopressives) ; Pour en savoir plus
l la limitation des doubles dilutions ;

l la proscription du stockage de médicaments au condi- Ligi I, Arnaud F, Jouve E, et al. Iatrogenic events in admitted neonates : a
prospective cohort study. Lancet 2008 ; 371 : 404–10.
tionnement proche.
Les stratégies pour réduire les erreurs au stade d'admi- Ligi  I, Millet  V, Sartor  C, et  al. Iatrogenic events in neonates : benefi-
cial effects of prevention strategies and continuous monitoring.
nistration sont : Pediatrics 2010 ; 126 : e1461–8.
l les pompes de type smart en cas de perfusion continue ;
Ligi I, Tardieu S, Millet V, Simeoni U. Risk Management. In : Buonocore G,
l la restriction des prescriptions verbales aux situations
editor. Neonatology A practical approach to neonatal diseases.
d'urgence et la limitation des prescriptions écrites à la main ; Verlag : Springer ; 2012. p. 168–72.

34
Chapitre 6
Qualité des soins, évaluation
des pratiques professionnelles
et démarche qualité
en réanimation néonatale
S. Hays

PLAN DU CHAPITRE
L'évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) Le chemin clinique 37
en néonatologie et réanimation néonatale 36 La revue de pertinence 37
D'autres méthodes d'EPP 37
Les principes 36
La gestion des risques 37
Les obligations particulières, les cas particuliers 36
L'analyse du risque a priori 37
La Revue de Mortalité et de Morbidité (RMM) 36
La gestion des risques a posteriori 37
La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) 36
Exemples d'EPP 36 Les never events 37
La RMM 36 Conclusion 38
Le Staff EPP 36

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

En 2009, la loi HPST définissait le Développement Les obligations particulières,


Professionnel Continu (DPC) : « Le développement profes-
sionnel continu a pour objectifs l'évaluation des pratiques les cas particuliers
professionnelles, le perfectionnement des connaissances, La Revue de Mortalité
l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi
que la prise en compte des priorités de santé publique et de
et de Morbidité (RMM)
la maÎtrise médicalisée des dépenses de santé. Il constitue Dans le cadre de la certification des établissements de santé
une obligation pour les médecins. » V2010, il est demandé obligatoirement une analyse de la
Le DPC reprend l'ancienne Formation Médicale mortalité-morbidité selon une méthode validée par la HAS,
Continue (FMC) en intégrant l'Évaluation des Pratiques notamment en anesthésie-réanimation, ce qui est aussi
Professionnelles (EPP). Il s'agit de la formalisation d'exi- valable pour la réanimation néonatale.
gences multiples mais fondatrices de l'exercice médical  :
l'actualisation des connaissances et leur transposition dans La Réunion de Concertation
les pratiques via leur évaluation, ce qui intègre aussi des Pluridisciplinaire (RCP)
aspects qualitatifs et économiques.
Parallèlement, la qualité et la gestion des risques étaient L'activité de diagnostic prénatal, dans laquelle bon nombre
placées au centre de l'évaluation des établissements et des de néonatalogistes sont activement impliqués, est typique-
professionnels de santé. ment une RCP, méthode reconnue d'EPP valorisable pour
Le DPC est devenu une obligation annuelle exigible la certification, sous réserve qu'une formalisation en ait été
depuis juin 2013 pour les médecins et très prochaine- faite (règlement intérieur précisant quorum et composi-
ment pour les autres professions de santé. Les modali- tion, compte rendu, suivi des décisions, bilan annuel).
tés de validation sont multiples (voir le site de la Haute
Autorité de santé, HAS) et associent le plus fréquem-
ment la participation à une formation (présentielle
Exemples d'EPP
ou à distance) agréée et la participation active à une La RMM
démarche d'EPP.
Les services de réanimation néonatale ont depuis long-
temps une habitude de reprise et d'analyse de l'évolution
des enfants soit du fait du décès, soit du fait de la surve-
L'évaluation des Pratiques nue d'une complication inhabituelle, soit pour une autre
Professionnelles (EPP) raison. La RMM pour être reconnue comme telle doit,
dans son règlement intérieur, définir son périmètre. Par
en néonatologie exemple : tous les décès (mais tous devront alors être listés
et réanimation néonatale et potentiellement discutés) versus les décès par infections
nosocomiales, les entérocolites (mais toutes devront être
Les principes listées et potentiellement discutées) versus les entérocolites
devenues chirurgicales, etc.
L'EPP a pour but une amélioration des pratiques après leur
analyse en les ajustant à un référentiel qui, évoluant avec
les données les plus récentes (publications, recommanda- Le Staff EPP
tions, …), rend le processus pérenne. Staff EPP centré sur une activité (hypothermie, chirurgie
Une EPP, pour être validée par l'organisme de gestion du thoracique, …) qui permet, soit de reprendre les cas trai-
DPC, doit vivre (nombre de réunions annuelles) mais sur- tés et d'identifier des difficultés ou des questionnements
tout avoir un règlement intérieur qui définit sa thématique, qui ouvrent un axe de travail bibliographique, avant de
son champ d'application – sa méthodologie d'identifica- proposer des modifications de pratiques qui seront suivies
tion des cas pouvant être discutés – et fournir un compte (indicateurs), soit de décider a priori de créer un groupe de
rendu de ces réunions accompagné d'un bilan annuel travail bibliographique pour proposer un protocole oppo-
incluant idéalement le suivi des actions décidées à l'issue sable auquel les pratiques constatées seront comparées,
des réunions. puis modifiées si besoin.

36
6. Qualité des soins, évaluation des pratiques professionnelles et démarche qualité en réanimation néonatale

Le chemin clinique L'analyse du risque a priori


L'objectif est de réduire la variabilité non justifiée des soins L'analyse a priori relève d'un processus complexe pour
tant en sous-traitement qu'en sur-traitement (iatrogénie, lequel les équipes doivent se faire accompagner, les moda-
coût). Cette démarche nécessairement pluri-profession- lités devant évoluer dans les années à venir avec probable-
nelle et souvent pluridisciplinaire suivant le sujet choisi ment l'émergence de méthodes plus simples. Néanmoins,
permet, en améliorant coordination et communication une réflexion sur les situations à haut risque pour le patient
entre les différents acteurs, une standardisation de la prise et/ou les soignants peut être menée par les praticiens expé-
en charge. Ceci nécessite un travail pluri-professionnel rimentés dans leur domaine et ayant une bonne connais-
initial (puis renouvelé au fil des évolutions) définissant les sance du fonctionnement de la structure (unité, service,
étapes clés et leurs modalités. Idéalement une check-list département, pôle, hôpital).
est intégrée aux dossiers de soins médicaux et infirmiers et
est complétée au cours de la prise en charge du patient.
C'est l'analyse des écarts de cette prise en charge optimale La gestion des risques a posteriori
qui permet l'amélioration des pratiques et contribue à de
La gestion des risques a posteriori est une démarche
nouvelles recommandations. Par exemple : chemin clinique
pérenne qui permet de définir et suivre des indicateurs de
des uropathies suspectées en anténatal. Les points à définir
qualité (ou de risque), pluri-professionnelle, contribuant à
seraient : l'annonce de la suspicion, la consultation anténa-
l'échange entre les différents soignants.
tale auprès d'un urologue pédiatrique, la conduite à tenir
Les établissements de santé ont l'obligation d'assurer le
en maternité (fonction rénale, antibiothérapie, imagerie),
recueil des événements indésirables liés aux soins (EILS) et
les rendez-vous ultérieurs (urologue, imagerie…) à délai
doivent mettre à disposition des soignants une structure
précisé.
qui les recense. Ce recueil nécessite une sensibilisation et
une information des soignants afin que leur déclaration
La revue de pertinence tende vers l'exhaustivité et enrichisse une base de données
Il s'agit de reprendre a posteriori toutes les situations choi- disponible pour l'amélioration de la qualité.
sies comme objet de la revue de pertinence et d'évaluer au Une connaissance en temps réel, ou du moins rapide
travers d'une grille élaborée initialement si les soins ont été d'un EILS, permet de s'assurer que l'obligation d'information
pertinents. Par exemple, l'hospitalisation en néonatologie à du patient (ou de sa famille) a été satisfaite ou de l'orga-
partir de 35 semaines peut être discutée versus une prise en niser, d'identifier un dysfonctionnement ou un défaut de
charge en unité kangourou ou en suites de couches. Si au matériel (évitant ainsi une potentielle récidive) et parfois de
cours du séjour en néonatologie l'un des items prédéfinis formaliser la prise en charge immédiate de l'EILS.
est rempli, l'admission en néonatologie est pertinente. Le Le suivi d'un recueil systématisé de certains EILS (erreur
suivi du taux de pertinence est un indicateur pérenne, et médicamenteuse, extubation accidentelle, accident de voie
ce travail amène les soignants à réfléchir sur leurs pratiques centrale) les transforme en indicateurs dont toute majora-
qu'ils pourront faire évoluer. tion par rapport au taux habituel est un signal d'alarme.

D'autres méthodes d'EPP


Les never events
D'autres méthodes validées et reconnues par la HAS
existent et pourront être mieux adaptées à des pratiques À l'instar des agences sanitaires d'autres pays, l'Agence
ou des objectifs spécifiques. La rubrique Outils, Guides et nationale de sécurité du médicament (ANSM) a défini une
Méthodes du site de la HAS offre listes et liens utiles. liste de 12 événements liés à l'usage de médicaments qui ne
devraient jamais survenir (voir encadré 6.1).
La réanimation néonatale, et plus généralement les
La gestion des risques soins aux nouveau-nés, est un secteur à haut potentiel de
survenue de never events. Ce constat justifie le recense-
Il s'agit du champ le plus récemment mis en avant en santé. ment systématisé des erreurs médicamenteuses survenant
Il faut différencier l'analyse du risque a priori et la gestion dans nos unités. Leur analyse induira une réflexion pluri-
des risques a posteriori. (voir également chapitre 5) professionnelle sur la prise en charge médicamenteuse du

37
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Conclusion
ENCADRÉ 6.1 Never events
selon l'ANSM Au cours des dernières années, le monde de la santé s'est
officiellement engagé sur la piste de la démarche qualité et
1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec de la gestion du risque. Ceci permet de formaliser et sou-
des médicaments anticoagulants. tenir des démarches que tous les soignants avaient initiées,
2. Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium
de les harmoniser, de les coordonner pour les rendre plus
injectable.
3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour efficaces. Le processus de ces démarches peut être résumé
lesquelles le mode de préparation est à risque. en quatre étapes clés :
4. Erreur d'administration par injection intrathécale au 1. Définir (population ou situation, référentiel, les indica-
lieu de la voie intraveineuse. teurs de bonnes pratiques)
5. Erreur d'administration par injection parentérale au lieu 2. Pratiquer tout en recueillant les indicateurs
de la voie orale ou entérale. 3. Mesurer les indicateurs/Analyser
6. Surdosage en anticancéreux notamment en 4. Partager pour améliorer
­p édiatrie.
7. Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par
voie orale (hors cancérologie). Pour en savoir plus
8. Erreur d'administration d'insuline.
9. Erreur d'administration de spécialités utilisées en anes- Article L1142–4 du Code santé publique. http://www.legifrance.gouv.fr/
thésie-réanimation au bloc opératoire. affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006686001&cidTexte
10. Erreur d'administration de gaz à usage médical. =LEGITEXT000006072665&dateTexte=20140228&oldAction=rech
11. Erreur de programmation des dispositifs d'administra- CodeArticle.
tion (pompes à perfusion, seringues électriques…). Décret n°  2011-2116 du 30 décembre 2011 relatif au développement
12. Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits professionnel continu des médecins. http://www.legifrance.gouv.
conditionnements unidoses en matière plastique (ex.  : fr/affichTexte.do?dateTexte=&categorieLien=id&cidTexte=JORFT
unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) EXT000025062446.
notamment à la maternité ou en pédiatrie. http://ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/
Securite-du-medicament-a-l-hopital/(offset)/0.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249605/fr/outils-guides-methodes.
Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires du 21 juillet 2009. http://www.
legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT00002087947
nouveau-né (de la prescription à la surveillance) et per- 5&categorieLien=id#JORFARTI000020879577.
mettra une modification des pratiques et/ou une com- Manuel de certification des établissements de santé V2010 révisé avril en
munication renforcée sur les étapes identifiées comme 2011. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1439924/fr/manuel-
sources de l'événement. de-certification-des-etablissements-de-sante-v2010-revise-avril-2011.

38
Chapitre 7
Éthique : principes, lois,
implication des parents
C. Dageville, U. Simeoni

PLAN DU CHAPITRE
Les principes éthiques généraux 40
Les principes relatifs aux questions
de fin de vie 40
Les parents : information et participation
au processus décisionnel 40
Les soins palliatifs en médecine néonatale 41
Certaines situations particulières 42
Les soins palliatifs comme « alternative »
à l'interruption de grossesse pour motif
médical (IMG) 42
La naissance à la limite de viabilité 42
L'encéphalopathie anoxo-ischémique
du nouveau-né à terme 42
Le désaccord entre parents et soignants
sur l'orientation des soins 44
Conclusion 44

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

La section du cordon marque le passage de l'état de fœtus disproportionnés. Il a le droit, sous certaines conditions, de
à l'état de nouveau-né. Ce geste porte en lui une valeur limiter, ne pas entreprendre ou arrêter tout traitement, y
juridique et symbolique très forte. Il fait de celui qui vient compris un traitement de support vital. Décider d'accepter
de naître une personne alors que, in utero, il n'était que le la mort du patient est possible quand s'y opposer relève de
produit d'un état particulier du corps de la femme, la gros- «  l'acharnement ».
sesse. Dès lors, les principes qui guident la réflexion éthique ● Tout acte qui comporte l'intention délibérée de provo-

s'appliquent à lui comme à toute autre personne. quer la mort de la personne malade est illégal : l'euthanasie
Cependant les soignants doivent prendre en compte est interdite.
certains aspects propres à cet âge de la vie. On peut en citer ● La douleur doit être en toute circonstance prévenue,

quatre. évaluée, prise en compte et traitée. Dans les situations


● Le nouveau-né émerge à peine de la vie fœtale. La ten- particulières de fin de vie et d'impasse thérapeutique, les
tation est alors grande d'oublier qu'il est maintenant une antalgiques et sédatifs peuvent être utilisés à de fortes
personne à part entière. posologies, au risque d'abréger ainsi la vie de la personne
● Le nouveau-né est dans un état d'inachèvement physio- malade, lorsque l'intention du prescripteur est d'être effi-
logique. Cela augmente la difficulté à établir un pronostic cace sur la souffrance.
précis et à anticiper la qualité de vie telle qu'il pourra la res- ● Les décisions qui concernent la fin de vie de la personne

sentir plus tard en cas de déficit fonctionnel, en particulier malade doivent être précédées d'une réflexion collégiale : le
dans le domaine neurosensoriel. médecin en charge du patient doit organiser et formaliser
● Le nouveau-né n'a pas encore d'histoire propre. Son une concertation avec l'équipe de soins et recueillir l'avis
futur ne peut s'envisager à partir de son passé, que ce soit motivé d'un médecin consultant.
en continuité ou en rupture avec celui-ci. Le risque est alors ● Lorsqu'il s'agit d'une personne mineure, deux obligations

accru de projeter sur cet enfant nos propres angoisses. s'imposent au médecin à l'égard des titulaires de l'autorité
● Le nouveau-né est sous la complète dépendance de son parentale : il doit les informer de tout ce qui concerne la
père et de sa mère, dépositaires ensemble de l'autorité paren- santé de leur enfant ; il doit recueillir leur avis lorsqu'il
tale. Mais leur parentalité psychique est encore en construc- envisage de recourir à une limitation, abstention ou arrêt
tion quand leur enfant vient de naître. Ce processus se trouve de traitement. La question de la place des parents du nou-
fragilisé lorsque du fait de sa maladie il est pris en charge par veau-né dans le processus de décision est essentielle ; elle
une unité de néonatologie, et plus encore lorsque des menaces est développée dans la section suivante.
graves planent sur son intégrité physique et sa survie. ● La décision de limitation des traitements doit être ins-

crite dans le dossier médical : le contenu de cette décision


doit être accompagné de l'avis des titulaires de l'autorité
Les principes éthiques généraux parentale, des principaux éléments qui ressortent de la
concertation en équipe, de l'avis du médecin consultant et
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à des motifs qui la sous-tendent.
● La dignité du nouveau-né, en tant que qualité propre
la qualité du système de santé, la loi du 22 avril 2005 rela-
tive aux droits des malades et à la fin de vie et le Code de et intrinsèque à tout être humain, doit être respectée. Ceci
déontologie médicale sont les principaux textes législatifs implique que le nouveau-né ne peut être traité comme un
et réglementaires qui encadrent les pratiques soignantes. simple objet de soins. Son intégrité physique doit être res-
Le Groupe de Réflexion sur les Aspects Éthiques de la pectée, son environnement organisé pour tenir compte de
Périnatalogie (GRAEP) a analysé ce cadre légal et a énoncé ses besoins spécifiques, ses liens préservés avec sa famille et
plusieurs repères éthiques adaptés au contexte spécifique singulièrement avec sa mère et son père. La médecine néo-
de la médecine néonatale. natale doit également se protéger de la tentation de l'exploit.

Les principes relatifs aux questions Les parents : information


de fin de vie et participation au processus
décisionnel
● L'intervention médicale est limitée par un principe  :
l'obstination déraisonnable est condamnable. Le médecin Trois données doivent être prises en compte par les soi-
ne doit pas empêcher ou retarder la mort par des moyens gnants dans leur relation avec les parents du nouveau-né :
40
7. Éthique : principes, lois, implication des parents

ce sont eux les premiers défenseurs du « meilleur intérêt » cement à un traitement de support vital, le recueil de l'avis
de l'enfant ; certaines décisions médicales vont engager leur parental (et non le consentement) est juridiquement suffi-
propre destinée ; leur parentalité naissante doit être soute- sant : c'est au médecin référent que revient en définitive la
nue et accompagnée. responsabilité de la décision.
Cependant, même dans ce contexte des décisions de fin
L'information des parents de vie, il importe de laisser aux parents un espace de liberté
suffisant. L'objectif est d'essayer de nouer entre autorité
La personne malade a le droit d'être pleinement informée
parentale et autorité médicale une alliance autour de l'en-
de son état de santé. En néonatologie, et plus largement
fant pour définir ensemble son meilleur intérêt. Impliquer
en pédiatrie, le devoir d'information présente une particu-
les parents, autant qu'ils le souhaitent, tout au long de la
larité : ce n'est pas la personne malade qui est directement
réflexion préalable à une décision médicale de renonce-
informée mais ses parents, titulaires de l'autorité parentale.
ment aux soins curatifs est utile pour la lente reconstruction
L'information doit être claire, appropriée, loyale et cohé-
qu'ils devront ensuite entreprendre après le décès de leur
rente.
● Claire : cela suppose de prendre tout le temps nécessaire
enfant. Mais associer les parents au processus de réflexion
qui précède une éventuelle décision de renoncement aux
aux explications, de faire un effort de pédagogie lorsque les
traitements curatifs ne signifie pas qu'ils aient à endosser la
situations sont complexes, de vérifier la bonne compréhen-
responsabilité de celle-ci ; elle relève uniquement du méde-
sion du message délivré.
● Appropriée  : l'information concerne l'état de santé de
cin en charge de l'enfant.
l'enfant, le diagnostic et le pronostic, la thérapeutique envi-
sagée et ses risques propres. Mais l'information ne se limite Les soins palliatifs en médecine
pas à la pathologie ; elle doit également porter sur les condi-
tions de vie et d'épanouissement de l'enfant dans l'unité
néonatale
qui le prend en charge. L'information orale, inscrite dans un La médecine palliative veut prendre soin et accompagner
climat relationnel qui allie écoute et prise en compte des la personne malade et ses proches dans le but de soulager
attentes des parents, doit être préférée à l'information écrite la souffrance et favoriser l'émergence de sens dans cette
qui vient en complément. période où la vie se termine. Il s'agit donc de construire un
● Loyale  : l'information doit porter sur les éléments de
projet de vie, dont la durée, certes limitée, reste indéter-
certitude concernant l'évolution de l'enfant, même quand minée, qui doit à la fois favoriser la rencontre des parents
celle-ci est défavorable, mais également sur les incertitudes avec leur enfant et les aider à envisager la mort de celui-ci.
inhérentes à la pratique médicale. En particulier, les limites Ce projet se construit dans le dialogue entre les parents et
du savoir médical doivent être énoncées. l'équipe sur ce qu'il est souhaitable d'entreprendre, de pour-
● Cohérente  : les différents discours tenus en période
suivre, de refuser ou d'interrompre.
prénatale puis postnatale par des intervenants multiples Mais ce moment de vie va inéluctablement se terminer
doivent être harmonisés. Cela impose une bonne commu- et les questions centrées sur les conditions de la mort de
nication entre ces derniers, qui repose sur des documents l'enfant doivent être abordées. « Qu'est-ce que vous sou-
communs auxquels se référer. haitez ? » est une question qui ne peut être éludée. Il faut
L'acte d'informer peut mettre en tension deux impéra- organiser les conditions des derniers instants de vie et des
tifs éthiques contradictoires : d'un côté le souci de ménager premiers moments qui font suite au décès : choix du lieu,
les parents en édulcorant une information dont le contenu modalité de la présence des parents et des proches qu'ils
pourrait ébranler leur équilibre psychique déjà mis à mal par autorisent, rituels religieux ou laïcs souhaités, disponibilité
la situation ; de l'autre le souci de respecter leur autonomie et de membres de l'équipe pour soutenir, vigilance de tous
de les reconnaître pleinement dans leur fonction parentale. sur la portée des gestes et des mots, enfin poursuite de
l'accompagnement de la famille à distance du décès. Il s'agit
La participation des parents au processus de sauvegarder la dignité du nouveau-né mourant et d'ins-
crire dans un destin humain cette fin de vie qui pourrait
décisionnel parfois être ressentie comme totalement inhumaine. C'est
Les actes médicaux habituels ne peuvent être réalisés (sauf là le sens de ces actes symboliques posés par la famille et
urgence) sans le consentement préalable des titulaires de les soignants : reconnaître l'humanité de ce nouveau-né qui
l'autorité parentale. Mais concernant les décisions de renon- meurt et l'inclure dans son histoire familiale.
41
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Certaines situations particulières coce (corticothérapie prénatale, transfert materno-fœtal en


centre de type 3), l'intégrité de la poche des eaux, l'absence
de sepsis, et enfin une bonne adaptation à la vie aérienne
Les soins palliatifs comme sont des éléments favorables. À cela doit s'ajouter l'écoute
« alternative » à l'interruption attentive des futurs parents, après qu'ils ont reçu une infor-
de grossesse pour motif médical (IMG) mation loyale et claire. Ces deux éléments – analyse indivi-
dualisée des risques et position des parents – sont décisifs
Lorsque l'enfant à naître présente une pathologie particu- pour choisir à ce terme entre soins palliatifs et prise en
lièrement grave et non curable, une IMG est autorisée, en charge intensive.
France, quel que soit le terme, si la mère en fait la demande.
L'avis de deux experts d'un centre pluridisciplinaire de dia-
gnostic prénatal est requis. L'encéphalopathie anoxo-ischémique
Mais la mère peut ne pas demander une interruption
de sa grossesse et préférer que son enfant fasse l'objet d'un
du nouveau-né à terme
accompagnement palliatif après la naissance. Les situations d'encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI)
La question des modalités concrètes de prise en charge sont emblématiques des difficultés qui surgissent dans le
de l'enfant doit alors être abordée avant la naissance pour travail d'élaboration éthique en néonatologie.
permettre aux parents de décider en connaissance de cause. ● La précision et la fiabilité du pronostic sont cruciales

Il faut que le couple parental puisse exprimer ses attentes pour décider de l'objectif, curatif ou palliatif, des soins pro-
et que celles-ci soient reconnues à la fois comme légitimes digués au nouveau-né. Or elles sont difficiles à obtenir ; il
et comme compatibles avec le cadre légal. En particulier, la faut donc croiser les trois principales sources d'informa-
distinction essentielle dès la naissance, entre une pratique tion – examen clinique, électro-encéphalogrammes (EEG)
légale – la mise en œuvre de soins palliatifs avec intention et imagerie cérébrale par résonance magnétique (IRM) – et
de renoncer à prolonger la survie de leur enfant – et une rester modeste dans nos capacités d'extrapolation. Lorsque
pratique illégale –  la réalisation d'un acte médical dans tous les éléments concordent sur la gravité de l'atteinte
l'intention de donner la mort  – doit leur être clairement neurologique, la survenue de séquelles graves en cas de
explicitée. Les pathologies congénitales qui peuvent relever survie est pratiquement certaine et il faut alors s'interroger
d'une IMG sont le plus souvent compatibles avec une sur- sur le caractère potentiellement déraisonnable de la pour-
vie prolongée après la naissance, si celle-ci a finalement été suite des traitements curatifs. À l'opposé, l'association d'une
choisie. Il faut donc s'assurer que les parents ont compris et récupération clinique rapide, d'un enregistrement EEG rapi-
accepté l'incertitude qui pèsera sur l'évolution du nouveau- dement normalisé et d'une IRM cérébrale normale, possède
né en soins palliatifs. En ce sens, les soins palliatifs néonatals une valeur prédictive négative très forte : il est certainement
ne peuvent que rarement représenter une réelle alternative raisonnable de tout mettre en œuvre pour essayer de por-
à l'IMG. ter l'enfant vers la vie. Entre ces deux situations extrêmes,
l'avenir est difficilement prévisible, des séquelles sont pro-
La naissance à la limite de viabilité bables mais leur nature et leur sévérité sont souvent impos-
sibles à extrapoler avec grande certitude : comment alors
La prise en charge active des nouveau-nés extrêmement définir la limite entre obstination raisonnable et obstination
immatures permet la survie d'une majorité d'entre eux déraisonnable ?
mais au prix, pour certains, de séquelles parfois lourdes. La ● Une deuxième question porte sur la gestion du temps.

probabilité de survie sans incapacité importante diminue Préciser au mieux le pronostic, approfondir et élargir les
régulièrement, parallèlement au terme de naissance, sans échanges en équipe et enfin nouer une alliance parents-
effet de seuil repérable. soignants la plus solide possible pour définir ensemble le
L'incertitude relative au pronostic est maximale dans une meilleur intérêt pour l'enfant, cela demande du temps. Or
« zone grise » qui regroupe les naissances à 24 et 25 semaines la plupart de ces enfants, même gravement cérébrolésés,
d'aménorrhée (à noter : la marge d'erreur dans la détermi- ne dépendent des soins de support vital que pendant
nation du terme est de plusieurs jours, ce qui renforce la quelques jours. Cette courte période représente donc pour
perplexité). D'autres critères doivent alors inter­venir : une certains une « fenêtre d'opportunité », propice à la mise en
bonne croissance fœtale, le caractère mono-fœtal de la œuvre d'un arrêt thérapeutique tant que le patient n'est
grossesse, le sexe féminin, la préparation à la naissance pré- pas autonome.
42
7. Éthique : principes, lois, implication des parents

Faut-il se hâter d'envisager un arrêt des traitements de sup- qu'en est-il de celle de l'entourage et singulièrement
port vital quand ceux-ci sont encore nécessaires, au risque des parents ?
de prendre une décision mal étayée, mal comprise, mal par- – 4. Cette pratique n'est envisageable que si les
tagée, mal assumée ? Ou bien est-il préférable de prendre parents y adhérent. Mais cet accord parental est
tout le temps nécessaire pour favoriser la décision la plus donné « à chaud », dans le désarroi. En outre c'est
sage et la mieux acceptée, mais avec le risque qu'elle soit une adhésion préalable, avant l'épreuve de l'agonie.
devenue caduque parce que l'enfant est désormais auto- Peut-on être certain que la force symbolique conte-
nome et qu'il faille soit recourir à un arrêt de la nutrition nue dans le renoncement à nourrir un nouveau-né
artificielle, soit transgresser le cadre légal (voir plus loin), de sorte qu'il en est mort ne compromettra pas a
soit se résoudre à accepter sa survie ? posteriori le travail de reconstruction que les parents
● Se pose alors la question de la fin de vie par arrêt de la devront entreprendre après la mort de leur enfant ?
nutrition artificielle. À l'inverse des autres fonctions vitales, ● Enfin, l'EAI est une des situations néonatales où peut sur-

la capacité à téter est souvent partiellement ou totale- gir un dilemme éthique, lorsque le nouveau-né concerné
ment compromise chez les nouveau-nés atteints d'EAI, ce a été longuement réanimé à la naissance, qu'il a reçu des
qui constitue un critère de gravité. La plupart des équipes soins de support vital les premiers jours de vie, que son pro-
opposent la nutrition artificielle délivrée par une sonde gas- nostic à moyen et long terme est mauvais, et que l'équipe et
trique ou un cathéter veineux à l'alimentation « naturelle » ses parents considèrent ensemble que « la moins mauvaise
au sein ou au biberon et considèrent qu'il est obligatoire issue pour lui serait que sa vie s'arrête là ».
de proposer au nouveau-né la possibilité de s'alimenter en Si l'équipe a fait le choix de prendre tout le temps néces-
tétant. Mais, en cas d'échec, serait-il légitime de renoncer saire à une réflexion approfondie, et que de ce fait l'enfant
à lui substituer une nutrition artificielle dès lors que cette est maintenant autonome pour toutes les grandes fonc-
procédure relèverait de l'obstination déraisonnable ? tions (sauf éventuellement pour l'alimentation), et si cette
L'évaluation de cette pratique est encore très insuffisante ; équipe rejette l'éventualité d'un arrêt de la nutrition artifi-
elle ne fait pas consensus. cielle, alors elle doit affronter un dilemme qui oppose deux
– Certaines équipes considèrent qu'elle permet de s'af- impératifs inconciliables. D'un côté l'impératif du respect
franchir de la fenêtre d'opportunité décrite ci-dessus et de la loi démocratique qui en France condamne toute pra-
de respecter en tout point les règles morales et légales tique euthanasique ; se conformer à la loi impliquerait alors
qui encadrent nos pratiques en rendant l'enfant à son que l'enfant survive avec son handicap. De l'autre, l'éthique
destin : s'il dispose des capacités à téter, il vivra, dans le de responsabilité qui impose de prendre les décisions les
cas contraire, il ne pourra pas vivre. plus conformes à l'intérêt du patient ; un acte assimilable
– D'autres équipes rejettent cette pratique en avançant à une euthanasie pourrait alors être envisagé. Dans cette
des interrogations à quatre niveaux. situation, l'équipe est confrontée à un conflit qu'elle ne
– 1. Après l'arrêt de la nutrition artificielle, la vie de peut esquiver entre des valeurs d'ordre différent mais égales
l'enfant ne dépend plus que de sa capacité à téter en force. Il lui faut donc trancher et privilégier l'un des deux
le lait offert par la puéricultrice ou sa mère ; c'est la ordres de valeurs aux dépens de l'autre.
compétence de celles-ci à le faire boire qui va décider La question de la transgression de l'interdit légal de pro-
de son sort. Comment peuvent-elles assumer serei- voquer la mort fait débat au sein de la communauté des
nement la double contrainte qui pèse alors sur elles ? néonatologistes ; pour certains d'entre eux, une telle atti-
Si l'équipe et les parents considèrent ensemble que tude pourrait être envisageable de façon exceptionnelle.
le pire serait que l'enfant survive avec les séquelles Au-delà du désaccord sur cette question, un consen-
annoncées, doivent-elles se réjouir de leur réussite à le sus existe pour réaffirmer que la transgression de l'interdit
faire téter efficacement ou de leur échec ? d'euthanasie face à une situation clinique précise n'est pas
– 2. Quelle attitude adopter pour les situations inter- une remise en cause de cet interdit, lequel reste un repère
médiaires où l'enfant tète, mais de façon insuffisante : structurant pour la pratique médicale. De plus, une telle
faut-il reprendre la nutrition artificielle ou continuer ainsi, décision, exceptionnellement grave, ne devrait pas être
au risque que les séquelles neuro-­développementales banalisée. En outre, elle devrait toujours respecter le prin-
soient aggravées par la dénutrition ? cipe de collégialité (elle devrait être réfléchie en équipe), le
– 3. Dans certains cas, l'agonie ainsi induite est longue principe d'alliance avec les parents (elle devrait être discu-
et l'apparence physique du nouveau-né se dégrade. Si tée avec eux) et le principe de transparence (elle devrait
du côté de l'enfant la souffrance est facile à contrôler, être inscrite avec ses motivations dans le dossier médical).
43
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Plusieurs instances nationales ont apporté leur contri- Conclusion


bution au débat. La Société Française d'Accompagnement
et de Soins Palliatifs a rédigé en 2010 des recommandations Dès la section du cordon ombilical, le nouveau-né est une
relatives au recours à une sédation en phase terminale. personne à part entière. Sa condition soulève des questions
Celle-ci ne devrait pas être prescrite dans le but d'accélérer spécifiques qu'il faut reconnaître et prendre en compte, ce
ou de provoquer la mort, mais de soulager le malade en qui oblige les soignants à interpréter les normes sociales
l'endormant lorsqu'on renonce aux soins curatifs. La com- et le cadre législatif. Mais un consensus existe au sein de la
mission de réflexion sur la fin de vie en France, dans son communauté des néonatologistes pour récuser toute ten-
rapport remis en décembre 2012 « Penser solidairement la tative d'extraire le nouveau-né du champ d'application des
fin de vie », puis le Comité Consultatif National d'Éthique règles communes.
dans son avis  121 de juillet 2013 ont pris position  : les
deux textes envisagent la possibilité d'une sédation pro-
fonde comme une troisième voie face à ce dilemme, en Pour en savoir plus
avançant deux arguments : « il est souhaitable que la loi
Azria  E, Bétrémieux  P, Caeymaex  L, et  al. Groupe de réflexion sur les
soit interprétée avec humanité afin que, grâce à la manière
aspects éthiques de la périnatologie. L'information dans le contexte
de mener la sédation, le temps de l'agonie ne se prolonge du soin périnatal : aspects éthiques. Arch Pediatr 2007 ; 14 : 1231–9.
pas au-delà du raisonnable » et « le strict respect de la loi Bétrémieux P, Gold F, Parat S, et al. Réflexions et propositions autour des
ne doit pas conduire à des situations plus douloureuses et soins palliatifs en période néonatale : 1re partie considérations géné-
plus violentes que son non-respect ». rales. Arch Pediatr 2010 ; 17 : 409–12.
Bétrémieux P, Gold F, Parat S, et al. Construction d'un projet de soins
palliatifs chez le nouveau-né  : 2e partie des réflexions et propo-
Le désaccord entre parents sitions autour des soins palliatifs en période néonatale. Arch
Pediatr 2010 ; 17 : 413–9.
et soignants sur l'orientation des soins Bétrémieux P, Gold F, Parat S, et al. La mise en œuvre pratique des soins
palliatifs dans les différents lieux de soins : 3e partie des réflexions et
Les principes généraux qui encadrent l'implication des propositions autour des soins palliatifs en période néonatale. Arch
parents dans la prise de décisions sont énoncés dans la Pediatr 2010 ; 17 : 420–5.
section « La participation des parents au processus déci- Comité Consultatif National d'Éthique pour les Sciences de la vie et de la
sionnel »  : pour les questions qui ont trait à la fin de vie, santé. Avis n° 121 ; Fin de vie, autonomie de la personne, volonté de
la réflexion qui précède la décision est menée autant que mourir. 2013. ccne-ethique.fr/default/files/publications/avis_121_0.pdf.
possible en alliance avec les parents. Dageville C, Rameix S, Andrini P, et al. Groupe de réflexion sur les aspects
Mais une divergence entre parents et médecins peut sur- éthiques de la périnatologie. Fin de vie en néonatologie à la lumière
de la loi. Arch Pediatr 2007 ; 14 : 1219–30.
gir. Les parents peuvent s'opposer à un traitement que les
Dageville  C. Encéphalopathie anoxo-ischémique du nouveau-né à
médecins jugent indispensable ; inversement, ils peuvent exi-
terme : questions éthiques. Rev Med Perinat 2013 ; 5 : 106–10.
ger la poursuite d'une thérapeutique que l'équipe considère
Moriette  G, Rameix  S, Azria  E, et  al. Naissances très prématurées  :
comme relevant de l'obstination déraisonnable. Sur le plan dilemmes et propositions de prise en charge. Première partie : pro-
légal, à chaque fois que l'enjeu est grave pour la santé de l'en- nostic des naissances avant 28 semaines, identification d'une zone
fant, le mineur est placé sous la responsabilité des médecins « grise ». Arch Pediatr 2010 ; 17 : 518–26.
et l'autorité médicale l'emporte alors sur l'autorité parentale. Moriette  G, Rameix  S, Azria  E, et  al. Naissances très prématurées  :
Au-delà de l'aspect juridique, c'est l'établissement d'une dilemmes et propositions de prise en charge. Seconde partie  :
enjeux éthiques, principes de prise en charge et recommandations.
relation solide entre parents et soignants qui peut permettre Arch Pediatr 2010 ; 17 : 527–39.
d'éviter ou de dépasser le conflit. Il importe dans ces situa-
Parat S, De Dreuzy P. Principales sources de difficultés avec les familles.
tions de vérifier que le point de vue de l'équipe de soins est In : Bétrémieux P, editor. Soins palliatifs chez le nouveau-né. Paris :
éthiquement valide et de ne pas figer les positions paren- Springer-Verlag France ; 2011.
tales, mais de les considérer comme la résultante actuelle Sicard D. Commission de réflexion sur la fin de vie en France. Penser
et provisoire de leur cheminement et de leur détresse. Il solidairement la fin de vie. 2012. http://www.ladocumentationfran-
faut donc laisser du temps s'écouler, offrir aux parents une caise.fr/var/storage/rapports-publics/124000675/0000.pdf.
écoute attentive pour bien cerner leurs motivations pro- Société française d'accompagnement et de soins palliatifs. Sédation pour
détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et
fondes, et les aider à mûrir leur position. La médiation d'un complexes  : recommandations chez l'enfant en cas de détresse en
tiers reconnu par les parents (médecin traitant, représen- soins palliatifs et en phase terminale. 2010. sfap.org/pdf/Sedation-
tant de leur communauté religieuse…) peut être utile. Sedation-enfant.pdf.

44
Chapitre 8
Pharmacologie néonatale
J.-M. Tréluyer

PLAN DU CHAPITRE
L'absorption et la distribution 46
Le métabolisme et l'élimination 46
L'évaluation pharmacologique 47
Les particularités de l'administration
en période néonatale 47
Conclusion 47

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

L'utilisation des médicaments en néonatologie pose des fois des enzymes de phase 1 (cytochromes P450) et des
problèmes spécifiques en raison des différences très impor- enzymes de phase  2 (conjugaison). Il existe une dizaine
tantes du devenir des médicaments chez l'enfant et l'adulte de cytochromes P-450 différents chez l'homme. Chaque
et, paradoxalement, du faible niveau d'évaluation des médi- cytochrome a un profil de maturation spécifique : certains
caments dans la population néonatale. sont présents des la période fœtale (cytochrome CYP4A),
Les différences se situent à tous les niveaux du devenir d'autres apparaissent juste après la naissance (CYP2D6),
des médicaments dans l'organisme (absorption, distribu- d'autres ne sont matures qu'à la fin de la première année
tion, métabolisme et élimination rénale ou biliaire, action de vie (CYP1A). Le cas du cytochrome CYP3A4 est très
au niveau des sites récepteurs), mais aussi pour les voies particulier  : c'est le principal cytochrome P450 présent
d'administration. chez l'homme et il métabolise de très nombreux médica-
ments. Il est absent chez le fœtus et le nouveau-né, rem-
placé par un autre isoenzyme appelé CYP3A7. Le switch
entre les deux isoenzymes a lieu pendant la première
L'absorption et la distribution année de vie. La plupart des substrats du CYP3A4 sont
peu ou pas métabolisés par le CYP3A7, ce qui explique
Il existe globalement une immaturité de la barrière une diminution de la clairance de nombreux médica-
digestive et une immaturité des enzymes assurant l'acti- ments au cours de la première année de vie.
vité de cette barrière (cytochromes P450 et transpor- Ainsi, chaque cytochrome P450 a un profil de matu-
teurs, notamment P-glycoprotéine) avec une grande ration qui lui est propre. Les profils de maturation diffé-
variabilité interindividuelle. rents pour chacun d'entre eux expliquent l'impossibilité
La conséquence de la diminution de l'activité des trans- actuelle de prédire le devenir des médicaments chez le
porteurs et des cytochromes est une diminution de l'effet nouveau-né à partir des données adultes comme cela
barrière de l'intestin vis-à-vis des xénobiotiques. La biodis- est possible après un an à la fin de la phase de maturation
ponibilité de nombreux médicaments est donc aug- de tous les cytochromes P450.
mentée chez le nouveau-né. Les cytochromes P450 ne sont pas les seuls concernés par
L'immaturité de la sécrétion acide peut aussi contribuer l'immaturité de leur expression pendant la période néona-
à modifier l'absorption des médicaments dans un sens tale. Il existe aussi une immaturité des enzymes de phase 2,
variable en fonction des propriétés physico-chimiques de en particulier de la glucuroconjugaison. Cela explique ainsi
la molécule. l'accumulation des médicaments glucoroconjugués en
La plupart des médicaments ont une distribution dans période néonatale (exemple : zidovudine).
l'organisme elle aussi modifiée en raison de la différence de Pour les protéines de transport (P-glycoprotéine en
composition corporelle (eau/graisse). Il existe une augmen- particulier), les choses sont encore plus complexes. En
tation du pourcentage d'eau corporelle chez le nouveau-né, effet, pour une protéine donnée, les profils de maturation
en particulier chez le prématuré, avec comme conséquence peuvent dépendre du tissu concerné. Ainsi, il existe une
possible une augmentation du volume de distribution des diminution de l'expression de la P-glycoprotéine intestinale
médicaments hydrophiles (conséquence sur les concen- chez le nouveau-né, mais l'expression lymphocytaire de
trations plasmatiques après la première dose et sur le délai la P-glycoprotéine est augmentée chez le nouveau-né et
pour obtenir les concentrations à l'équilibre). Cependant ces jusqu'à l'âge de six mois par rapport à l'adulte.
modifications de distribution n'ont pas de conséquence sur Au niveau rénal, il existe une forte diminution des fonc-
la dose d'entretien nécessaire pour obtenir des concentra- tions rénales dépendant à la fois de l'âge gestationnel et de
tions efficaces. l'âge postnatal.
Le développement est un facteur de variabilité supplé-
mentaire qui s'ajoute à la variabilité pharmacogénétique, la
Le métabolisme et l'élimination variabilité due aux interactions médicamenteuses, la varia-
bilité due aux pathologies associées (insuffisance rénale,
Le métabolisme hépatique des médicaments est très hépatique…), la variabilité nutritionnelle, etc.
profondément impacté par les processus de dévelop- Globalement et contrairement à ce qui est observé chez
pement. C'est à ce niveau que se situent les principales le nourrisson et l'enfant plus grand, pour une même poso-
différences entre le nouveau-né et l'enfant ou l'adulte. Le logie exprimée en mg/kg chez le nouveau-né et chez
métabolisme hépatique des médicaments dépend à la l'adulte, les concentrations obtenues sont souvent plus
46
8. Pharmacologie néonatale

élevées dans les premières semaines de vie que celles Les particularités de
retrouvées chez l'adulte.
La conséquence en est une augmentation du risque de l'administration en période
toxicité si les posologies (exprimées en mg/kg) ne sont pas néonatale
adaptées à cette tranche d'âge.
Une autre difficulté dans la prise en charge des nouveau-nés
concerne l'administration des médicaments à ces patients. Par
voie orale, il est nécessaire de disposer de formes liquides, ce
L'évaluation pharmacologique qui est le cas seulement pour une faible proportion de molé-
cules commercialisées. Les concentrations doivent être aussi
Du fait de cette complexité, il n'existe actuellement pas compatibles avec les volumes qui peuvent être administrés
de méthodologie qui permette de prévoir le devenir des aux nouveau-nés. Pour les médicaments administrés par voie
médicaments chez le nouveau-né à partir des données dis- intraveineuse, le problème peut sembler moins important,
ponibles pour la population adulte ou pédiatrique. cependant la nécessité de diluer les médicaments est un fac-
Avant toute utilisation de médicaments chez le nou- teur majeur d'imprécision, voire d'erreur, sur les doses adminis-
veau-né, il est donc indispensable de réaliser des essais trées. Il est nécessaire que, dans chaque service accueillant des
cliniques dans cette population, dans un environnement nouveau-nés, des procédures validées décrivent les méthodes
qui leur assure une sécurité maximale. Le plus souvent, il de préparation et d'injection des médicaments aux patients.
n'est pas nécessaire de réaliser l'ensemble des évaluations
cliniques telles qu'effectuées chez l'adulte.
Il est en effet supposé que la relation concentration/effet Conclusion
est la même que celle identifiée chez l'adulte. L'objectif est
donc d'identifier les posologies qui permettent d'obte- La population néonatale est une population orpheline quant
nir les mêmes concentrations que chez l'adulte. Si cette à l'évaluation des médicaments. Cependant, grâce aux progrès
méthodologie est un grand progrès par rapport à la situa- méthodologiques tant techniques que biomathématiques
tion actuelle, elle suppose que la relation entre concentra- récents, les connaissances sur le devenir des médicaments en
tion plasmatique et effet soit identique à la relation existant période néonatale sont en augmentation rapide, permettant
chez l'adulte. Ce n'est pas toujours le cas. Par exemple, une rationalisation des thérapeutiques chez le nouveau-né.
l'immaturité de la barrière hémato-­ encéphalique
ou l'expression des récepteurs sur lesquels vont agir le
médicament peuvent être ou sont différentes chez l'enfant Pour en savoir plus
et l'adulte.
Enfin, il est nécessaire aussi de pouvoir évaluer à moyen Abduljalil  K, Jamei  M, Rostami-Hodjegan  A, Johnson  TN. Changes in
individual drug-independent system parameters during virtual pae-
et long terme l'effet des médicaments auxquels les nou-
diatric pharmacokinetic trials : introducing time-varying physiology
veau-nés ont été exposés. En effet, certains effets indési- into a paediatric PBPK model. AAPS J 2014 ; 16 : 568–76.
rables, en particulier liés au développement, sont spécifiques Anderson BJ, Holford NH. Understanding dosing : children are small adults,
au nouveau-né. Cette évaluation à moyen ou long terme est neonates are immature children. Arch Dis Child 2013 ; 98 : 737–44.
très difficile, car en dehors de quelques pathologies (VIH), il Gwee A, Cranswick N. Anti-infective use in children and pregnancy : current
existe actuellement peu de cohortes pour évaluer à moyen deficiencies and future challenges. Br J Clin Pharmacol 2015 ; 79 : 216–21.
et long terme des effets indésirables des médicaments chez Ivanovska V, Rademaker CM, van Dijk L, Mantel-Teeuwisse AK. Pediatric
le nouveau-né. drug formulations : a review of challenges and progress. Pediatrics
2014 ; 134 : 361–72.
Pour le clinicien, il est donc indispensable :
● de limiter les prescriptions aux médicaments absolument
Ku LC, Smith PB. Dosing in neonates : special considerations in physio-
logy and trial design. Pediatr Res 2015 ; 77 : 2–9.
indispensables pour la prise en charge des nouveau-nés ;
● d'utiliser préférentiellement des médicaments pour les-
Sherwin CM, Medlicott NJ, Reith DM, Broadbent RS. Intravenous drug
delivery in neonates : lessons learnt. Arch Dis Child 2014 ; 99 : 590–4.
quels des données pharmacocinétiques et pharmacolo- Wildt de SN, Tibboel D, Leeder JS. Drug Metabolism for the Paediatrician.
giques sont disponibles dans cette population ; Arch Dis Child 2014 ; 99 : 1137–42.
● si cela n'est pas possible, de réaliser un suivi thérapeu-
Yu  G, Zheng  QS, Li  GF. Similarities and Differences in Gastrointestinal
tique pharmacologique en mesurant les concentrations Physiology Between Neonates and Adults : a Physiologically Based
plasmatiques des médicaments utilisés. Pharmacokinetic Modeling Perspective. AAPS J 2014 ; 16 : 1162–6.

47
Chapitre 9
Soins de développement
en réanimation néonatale
J.-C. Picaud

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Le développement des soins périnatals a abouti à une réduc- Pour cela, les soins individualisés de développement
tion significative de la mortalité des enfants prématurés, mais associent des stratégies environnementales et comporte-
la morbidité reste élevée. À  long terme, des troubles des mentales qui :
apprentissages et du comportement peuvent survenir à l'âge ● d'une part, soutiennent l'enfant en favorisant des com-

préscolaire et s'associent aux anomalies du développement portements de bien-être, en mettant en place des stratégies
neuromoteur et sensoriel qui sont classiques chez ces enfants. spécifiques de soutien (peau à peau, enveloppement, suc-
Les grands prématurés naissent pendant une période cri- cion, etc.), en favorisant le lien parents-enfant. Le position-
tique du développement cérébral (synaptogénèse intense). nement facilité par le cocon favorise la position en flexion
Ce développement rapide des réseaux de neurones peut des membres, facilite la motricité active de l'enfant et pré-
être influencé par l'environnement en néonatologie, c'est- vient les positions pathologiques ;
à-dire par des dys-stimulations sensorielles et motrices, ● d'autre part, évitent les dys-stimulations liées à l'envi-

mais aussi par l'absence de stimulations sensorielles adap- ronnement dans les unités de réanimation néonatale et
tées, dont beaucoup peuvent être fournies par les parents. de soins intensifs  : prévention de la douleur, respect du
Certaines études montrent que les modifications des sommeil profond, prévention de l'exposition à la lumière
pratiques de soin visant à éviter les dys-stimulations et à directe, prévention de l'exposition aux bruits (encadré 9.2).
soutenir le développement de l'enfant peuvent réduire la Ces stratégies reposent sur une observation fine du
morbidité néonatale immédiate et à long terme. comportement de l'enfant afin d'évaluer ses réactions lors
L'enfant prématuré passe d'un environnement intra-­ des soins et notamment sa capacité de récupération après
utérin, où les stimulations sont régulées et naturelles, à ceux-ci. Cette évaluation précise de l'enfant permet aux
un environnement où elles sont nombreuses, chaotiques professionnels de réaliser les soins en fonction de la capa-
(rythme imposé par les soins) et intenses, c'est-à-dire non cité de chaque enfant : c'est le cœur de l'individualisation
adaptées. Elles n'ont pas de signification pour l'enfant. des soins.
Les soins individualisés consistent à centrer les soins sur le La technique d'observation nécessite une formation
patient et sur sa famille (individualised family centered care) et spécialisée, qui apprend aux professionnels à analyser le
à créer un environnement qui minimise le stress tout en soute- comportement de l'enfant, à l'interpréter et à élaborer un
nant le développement de l'enfant et sa famille. Ils permettent programme individualisé de soins. Cette phase d'apprentis-
de réduire les conséquences de l'hospitalisation sur ceux-ci, ce sage est indispensable et doit concerner l'ensemble des pro-
qui favorise un bon développement neurologique et réduit le fessionnels. Elle s'inscrit en général dans un programme de
risque de troubles cognitifs et du comportement (encadré 9.1). formation coordonné et structuré type NIDCAP (Neonatal
Ainsi, les soins individualisés de développement Individualized Developmental Care Program). À  la phase
sont devenus un standard de soins, c'est-à-dire qu'ils d'apprentissage, l'utilisation d'une échelle d'évaluation du
sont intégrés dans les modalités de prise en charge des comportement est essentielle. Elle permet de se perfection-
enfants prématurés, au même titre que les soins plus ner dans l'analyse comportementale, qui évalue la capacité
techniques (ventilation assistée, médicaments, support de chaque enfant à maintenir un bon équilibre entre cinq
nutritionnel, etc.). systèmes décrits par Heidelise Als qui a élaboré le pro-
gramme NIDCAP  : système autonome, système moteur,
système veille-sommeil, système attention-interaction,
ENCADRÉ 9.1 Objectifs des soins système d'autorégulation. Il s'agit donc d'analyser com-
de développement ment les stimulations extérieures, positives ou négatives,
influencent ces systèmes et comment l'enfant fait face et
Pour l'enfant : organise ses réponses aux stimulations (figure 9.1).
● réduction du stress ; Les soins individualisés de développement contribuent à
● protection des rythmes de sommeil ;
soutenir fortement la mise en place de l'allaitement mater-
● soutien de la croissance et du bien-être ;
nel et l'établissement de la relation parents-enfant. Les
● soutien des comportements émergents à chaque étape
bénéfices spécifiques de l'allaitement maternel chez l'enfant
du développement neurosensoriel.
prématuré sont bien connus (réduction du risque d'enté-
Pour la famille : rocolite ulcéro-nécrosante et d'infection tardive, meilleur
● soutenir l'implication des parents dans les soins ;
développement cognitif). La qualité de la relation parents-
● améliorer le bien-être émotionnel et social de la famille.
enfant et la bonne connaissance par les parents des com-
pétences de leur enfant sont essentielles pour ces enfants à
50
9. Soins de développement en réanimation néonatale

ENCADRÉ 9.2 Utilisation des stratégies comportementales


dans les pratiques de soin en néonatologie
Réduire l'exposition aux stimulus nocifs ● Instaurer des périodes de calme limitées dans le temps, sur
le nycthémère.
Éviter/prévenir/traiter la douleur
● Éviter de parler près des enfants en berceau ouvert.
● Évaluation systématique douleur et inconfort.
● Choisir du matériel en tenant compte du niveau acoustique.
● Réduction du nombre de procédures douloureuses.
● Régler les appareils (respirateurs, générateurs de CPAP,
● Avoir conscience que même les procédures « standard  » (ex. :
scopes etc.) de façon adaptée à la situation de l'enfant, afin
changement de couche, prise de température, pose de sonde
qu'ils n'alarment pas pour rien.
gastrique, soins de bouche) génèrent de l'inconfort et du stress.
● Intervenir rapidement quand une alarme sonne, afin d'appor-
● Utilisation, pendant ces procédures, de techniques de sou-
ter une solution au problème qui a déclenché l'alarme et de l'ar-
tien pour réduire la réponse au stress.
● Mesures adaptées pour réduire la douleur :
rêter dès que possible, déporter les alarmes hors de la chambre.
● Si rénovation, choisir des matériaux peu réverbérant.
– mesures non médicamenteuses: saccharose, réduc-
tion des stimulations environnementales nocives (bruits,
lumière, etc.), limitation de la stimulation multi-sensorielle, Réduire l'exposition aux odeurs fortes
● Bien laisser sécher les mains après application d'une solu-
peau à peau, emmaillotement ou maintien doux des mains
réunies sur le thorax et/ou des jambes repliées, succion non tion hydro-alcoolique.
● Éviter l'utilisation de produits odorants (décollant d'adhé-
nutritive (sucette, coton-tige imprégné de lait maternel ou
de saccharose), allaitement au sein, agrippement d'un doigt ; sifs, désinfectants).
– ± association à des médicaments lorsque les mesures
non médicamenteuses ne suffisent pas à réduire la douleur Réduire les dys-stimulations vestibulaires
● Mobiliser l'enfant doucement.
(ou pour des procédures « mineures » chez les enfants en
situation de réanimation).
Le soutien postural
● Changer régulièrement la posture de chaque enfant au
Réduire l'exposition à la lumière
● Surveiller le niveau d'intensité lumineuse dans l'unité.
cours du nycthémère, tout en évaluant sa réaction sur le plan
● L'intensité lumineuse doit être ajustable afin de permettre
végétatif et comportemental.
● Faciliter la posture physiologique en flexion et réduire les
une surveillance clinique efficace tout en :
– se situant à des niveaux d'éclairage recommandés (10 à mouvements en extension (cocons, coussin en microbilles,
600 lux) ; langes roulés).
● Fournir la possibilité d'un soutien plantaire et dorsal, faciliter
– évitant la lumière constante dans l'unité, qui interfère
avec les rythmes naturels et sur-stimule l'enfant. l'enroulement du bassin.
● Faciliter les manœuvres d'autorégulation (contact mains-
● Individualiser l'environnement lumineux de chaque enfant :

– niveau d'éclairage réglable ; bouche, deux mains devant le visage, deux pieds en contact).
● Maintenir la tête et des jambes dans l'axe du corps.
– lampe individuelle pour les procédures et l'observation.
● Faciliter la détente de la nuque.
● Protéger les enfants de la lumière directe :

– cache-couveuse préservant le cycle jour-nuit ;


La manipulation de l'enfant de façon appropriée
– protection des yeux quand nécessaire (geste technique, ● Introduire le toucher doucement et laisser du temps à
photothérapie, etc.).
l'enfant pour s'adapter aux changements de position.
● Manipuler l'enfant en minimisant le stress et les réponses
Réduire l'exposition au bruit
non contrôlées.
● Évaluer l'environnement sonore  : le niveau ne doit pas
● Contenir l'enfant en utilisant les mains ou emmailloter
dépasser 45 dB.
légèrement l'enfant pour le contenir et le maintenir dans une
● Limiter les pics sonores : sensibiliser l'équipe soignante, uti-
position en flexion.
liser un capteur sonore qui signale les intensités sonores supé- ● Mobiliser l'enfant doucement et le garder en contact avec la
rieures à 65 dB.
surface de support autant que possible.
● Fermer doucement les hublots des couveuses, ne pas poser

d'objet sur la couveuse. Le peau à peau


● Encourager le personnel et les visiteurs à parler doucement Voir encadré 9.3.

(Suite au verso)
51
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

La succion non nutritive ger les périodes de sommeil profond. Attention, chez les plus
● Offrir à l'enfant la possibilité de sucer le doigt, une sucette immatures, le regroupement des soins doit impérativement
ou tout autre objet adapté : être associé à une évaluation précise de la tolérance des soins.
– lors des soins ; NB : les phases de sommeil étant très courtes chez l'enfant pré-
– lors de l'alimentation par sonde (facilite la transition vers maturé, le fait de respecter le sommeil profond ne perturbe
la tétée). pas l'organisation des soins au sein de l'unité de néonatologie.
L'adaptation des pratiques de l'équipe La participation des parents
● Analyser le comportement et les réactions de stress des ● Impliquer les parents autant que possible dans les soins.

enfants lors des soins pour adapter leur déroulement : retarder ● Favoriser leur compréhension du comportement de leur

ou modifier les soins si nécessaire. enfant, afin qu'ils deviennent plus confiants. Participer active-
● Regrouper les soins afin de minimiser le nombre de fois où ment aux soins de base leur permet de faire l'expérience d'inte-
l'enfant a besoin d'être réveillé et dérangé et donc de proté- ractions positives avec leur bébé.

S. de régulation S. attention-interaction

S. veille-sommeil

S. moteur

S. végétatif

Stimulation Stimulation
adaptée non adaptée

COMPORTEMENTS COMPORTEMENTS
D’APPROCHE DE RETRAIT

VÉGÉTATIF
Rose Couleur Pâle, marbré, sombre
Régulière (40 – 60/min) Respiration Irrégulière, apnées, tachypnée
Régulier (120-160/min) Fréquence cardiaque Bradycardie, tachycardie
Régulière Digestion Nausées, hoquet, régurgitations

MOTEUR
Flexion, mains sur le visage Posture Extension membres, dos arqué,
salut, extension doigts, assis
dans l’air
Adapté Tonus Hypotonie membres, hypertonie

Doux, fluides, efforts de Mouvements Agitation, sursauts,


préhension, recherche succion tortillements

VEILLE-SOMMEIL
Différenciés Stades Mal différenciés
Harmonieuse Transition Chaotique

ATTENTION
Calme Attitude Agitation
Attentif Regard Flottant, détournement
Ouvert Visage Fixe

Figure 9.1
Représentation schématique du principe de l'évaluation comportementale selon les principes du programme NIDCAP, reposant sur
l'interaction entre cinq systèmes (S).

52
9. Soins de développement en réanimation néonatale

haut risque d'anomalie du développement et chez lesquels pour leur enfant (exemple du peau à peau). En fonction
il est important d'éviter le phénomène de sur-handicap lié des possibilités des parents (contexte familial, éloignement
à un trouble relationnel ajouté à une éventuelle séquelle géographique, etc.), il est de la responsabilité des profes-
neurosensorielle. sionnels de tout faire pour que les parents puissent avoir
Ces stratégies ne correspondent pas à de simples tech- un accès facilité à leur enfant 24 heures sur 24 et participer
niques de puériculture, mais bel et bien à des stratégies de à la prise en charge de leur enfant de façon active.
soins que les professionnels de santé doivent apprendre La mise en place pratique de ces soins individualisés de
à appliquer grâce à des programmes structurés qui per- développement en réanimation néonatale nécessite de les
mettent de former l'ensemble de l'équipe et d'éviter en concilier avec les impératifs de sécurité et de réalisation des
leur sein des différences de pratiques, qui sont courantes soins. Cela suppose l'investissement de tous les profession-
en phase d'apprentissage de toute nouvelle technique de nels à toutes les étapes de la prise en charge. La réalisation
soins. des soins n'est possible que si les stratégies et les modali-
Les stratégies environnementales reposent sur la pré- tés de prise en charge des patients ont été préalablement
vention des dys-stimulations induites par l'environnement réfléchies pour être les moins agressives possibles. Il s'agit
de l'enfant. Il s'agit de prévenir des stimulations lumineuses donc véritablement d'individualiser la prise en charge afin
et auditives intempestives. Par exemple, l'exposition à un de l'ajuster pour obtenir le meilleur compromis entre une
niveau sonore supérieur à 70 dB altère la stabilité végéta- bonne efficacité et une moindre agressivité. Ainsi, concer-
tive de l'enfant et son sommeil, induisant désaturation et nant les techniques de ventilation assistée, faut-il ajuster
tachycardie. Des recommandations précises existent quant les moyens d'assistance ventilatoire aux besoins réels de
au niveau sonore maximal (45 dB) ou lumineux (600 lux le l'enfant : de la ventilation assistée à la ventilation non inva-
jour et 10 lux la nuit). Il ne s'agit aucunement de plonger sive puis à la mise en place de lunettes, et enfin au sevrage
les enfants dans le noir de façon permanente, mais bien de tout soutien ventilatoire dès que possible en fonction
de limiter l'exposition à la lumière tout en respectant un des capacités de chaque enfant. Le choix des matériels uti-
cycle jour-nuit essentiel pour leur développement. De la lisés est extrêmement important, ainsi que la gestion des
même façon, il ne s'agit pas de prévenir l'exposition à tous alarmes qui sont sources d'un bruit significatif susceptible
les bruits, mais de faire en sorte que ces bruits ne soient de déstabiliser l'enfant et son environnement.
pas excessifs d'une part, et d'autre part qu'ils soient signi- La possibilité de disposer de chambres individuelles
fiants pour l'enfant (exemple de la voix parentale ou des est un atout pour la mise en place des soins de dévelop-
soignants lors des soins effectués à l'enfant). Ces stratégies pement, mais l'essentiel réside dans la relation que les pro-
nécessitent l'investissement et la bonne coordination des fessionnels et les parents développeront avec l'enfant. Les
professionnels, c'est-à-dire leur compréhension de l'impact chambres seules favorisent la présence parentale prolongée
négatif de ces dys-stimulations sur le développement des ainsi que l'individualisation de l'environnement de l'enfant
enfants. à ses besoins propres. Il existe encore certaines discussions
Les stratégies comportementales reposent sur l'utili- concernant le bénéfice réel à long terme de ce type de
sation de pratiques destinées à stabiliser l'enfant et qui lui structures, qui ne sont intéressantes que si elles sont asso-
permettent de faire face aux stimulations environnemen- ciées à une présence parentale importante.
tales. Il s'agit de la succion non nutritive, du peau à peau, de La question de l'exposition lumineuse est cruciale car
l'enveloppement (par un lange ou par les mains, voire par elle peut interférer avec la bonne surveillance de l'enfant,
la voix, lors des différents soins), mais aussi de l'installation notamment à la phase aiguë en réanimation. L'exposition à
de l'enfant prématuré en position appropriée, c'est-à-dire la lumière influence la mise en place des rythmes circadiens
en flexion, avec des soutiens au niveau de la tête, du dos et et l'organisation du sommeil. L'objectif est de prévenir l'ex-
des pieds. Cette position doit permettre à l'enfant de déve- position lumineuse excessive, notamment l'éclairage direct
lopper une motricité libre et notamment de pouvoir rame- des yeux de l'enfant. En aucun cas il n'est préconisé de plon-
ner les deux pieds en contact et les deux mains devant le ger l'enfant dans le noir en permanence, ce qui est poten-
visage, stratégie qui l'aide à se regrouper afin de se stabiliser tiellement délétère pour son développement. Le respect
durant et après les soins. de l'alternance jour-nuit dans les unités de néonatologie,
La participation des parents à ces stratégies environne- avec des intensités lumineuses modérées, à partir de 31 SA
mentales et comportementales est absolument essentielle. est important. Il est donc possible de mettre en place des
De nos jours, ils sont bien informés de ce que représentent stratégies de type cache-couveuse partiel qui permettent
ces stratégies et les considèrent comme des soins essentiels à la fois de protéger l'enfant d'une exposition lumineuse
53
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

intempestive tout en préservant une surveillance visuelle


bien souvent nécessaire chez les enfants qui ont besoin de ENCADRÉ 9.3 Bénéfices du peau
ventilation assistée et de cathéters veineux centraux à la
phase aiguë de la prise en charge. à peau (PAP)
Le peau à peau (PAP) est aussi une stratégie qui peut ● Aide à la stabilité végétative (fréquences cardiaque et
être difficile à mettre en place à la phase précoce. Il se défi- respiratoire, SpO2).
nit comme le portage d'un enfant vêtu seulement d'une Attention chez les enfants instables sur le plan
couche et d'un bonnet, strictement peau contre peau, cardiorespiratoire.
● Augmentation significative du sommeil pendant le por-
contre le thorax de sa mère ou de son père, et revêtu d'une
tage et meilleure organisation du sommeil à terme.
couverture. Il associe un soutien postural, des stimulations ● Réduction des pleurs par rapport aux périodes passées
sensorielles (audition, olfaction, goût), un enveloppement en couveuse.
et éventuellement une succion non nutritive. Il s'inscrit dans ● Réduction de la douleur lors des gestes potentiellement

le cadre des soins de type « kangourou » (kangaroo mother douloureux et récupération plus rapide après le geste.
care, KMC) qui consistent à favoriser le contact peau à peau ● Amélioration du tonus vagal entre 32 et 37 SA.

de façon précoce et prolongée, mais aussi à favoriser l'allai- ● Amélioration de la croissance postnatale et périmètre

tement exclusif et la sortie précoce avec suivi ambulatoire. crânien plus élevé à six mois.
● Maintien de la température corporelle (voire légère
Les bénéfices du PAP sont majeurs dans les pays non indus-
trialisés puisqu'il permet de réduire la mortalité des enfants augmentation).
prématurés. Dans les pays industrialisés, la pratique d'un Attention à la stabilité de la température lors du PAP si AG
inférieur à 28 SA.
peau à peau intermittent permet de réduire la morbidité et ● Stabilité de FC, FR et SpO (attention chez les enfants
contribue au bon développement cognitif et émotionnel instables).
2

de ces enfants. Les études qui ont analysé les paramètres ● Augmentation de la proportion d'enfants allaités à la sortie.

cardiorespiratoires pendant le PAP ont rapporté une stabi- ● Diminution de la durée d'hospitalisation.

lité, voire une amélioration de ces paramètres. Cependant,


● Amélioration des scores de développement psychomo-
chez ceux qui ont préalablement besoin d'oxygène, une
teur durant l'enfance.
augmentation de la fréquence cardiaque et de la fréquence ● Amélioration de la modulation de l'émotivité et de

respiratoire, une réduction minime de la saturation en oxy- l'attention.


gène (SpO2) ont été rapportées. Ces effets sont mineurs ● Réduction des difficultés comportementales durant

au regard des bénéfices et justifient de ne réaliser le PAP l'enfance.


que sous monitorage. Ils peuvent être minimisés d'une part ● Soutien de l'attachement par réduction du stress, et sou-
en veillant à ne réaliser le PAP que chez les enfants assez tien des comportements de maternage.
stables, et d'autre part en étant particulièrement vigilant ● Amélioration du lien parents-enfants et des interactions

lors des phases de sortie et de retour dans la couveuse au sein de la triade mère-père-enfant.
qui sont potentiellement déstabilisatrices pour l'enfant. ● Amélioration de la perception des compétences de

La « stabilité » signifie que les professionnels pensent que l'enfant par la mère.
l'enfant peut supporter le passage en PAP, même s'il est par ● Amélioration de la sensibilité des parents aux besoins de

exemple encore intubé et ventilé. De la même façon, il n'y l'enfant.


● Réduction des états dépressifs maternels.
a pas d'âge gestationnel limite en dessous duquel le PAP
● L'amélioration de la sensation de compétence person-
est contre-indiqué. Il faut juste tenir compte du fait qu'un
nelle des parents (estime de soi).
âge gestationnel inférieur à 28  SA augmente le risque de
chute de température lors du PAP, et être particulièrement SpO2 : saturation périphérique en oxygène, AG : âge gestationnel, SA :
semaines d'aménorrhée
vigilant chez ces patients. Lorsque les professionnels ne
connaissent pas assez bien les bénéfices du PAP, la balance
bénéfice-risque peut pencher en défaveur du PAP, ce qui
retarde le début du PAP et peut expliquer les différences être en mesure de définir de façon précise, dans le cadre
de pratiques observées dans les différents pays et selon les d'une bonne collaboration entre médecins et infirmières,
services (encadré 9.3). à quel moment l'enfant pourra passer en PAP sans risquer
Il appartient aux professionnels de faire en sorte que la mise de l'exposer à une déstabilisation. Celle-ci pourrait d'ailleurs
en place se fasse dans de bonnes conditions et soit bénéfique être mal vécue par les parents et compromettre la suite des
pour l'enfant, notamment lors du premier PAP. Il faut donc passages en PAP. Le peau à peau est dorénavant considéré
54
9. Soins de développement en réanimation néonatale

par les parents comme un soin à part entière. Il est donc ment pendant la phase de réanimation. L'objectif est de
important de les informer des conditions dans lesquelles le leur permettre de participer aux soins de façon active et
PAP pourra être réalisé en toute sécurité, notamment durant en toute sécurité. Cette guidance parentale doit débu-
les premières semaines de vie pendant lesquelles les enfants ter dès la salle de naissance et se poursuivre dans l'unité,
prématurés ne sont pas bien stables (encadré 9.4). puis continuer après la sortie du service dans le cadre
Le soutien des parents passe par leur information pré- des réseaux de suivi. Seules ces stratégies permettent aux
cise concernant les compétences de leur enfant et la façon parents de mieux connaître leur enfant et d'éviter des
dont ils peuvent intervenir auprès de lui, mais aussi par un distorsions affectives, des phénomènes d'angoisse et de
soutien psychologique qui peut leur être fourni, notam- dépression parentale durant l'hospitalisation et dans les
mois qui suivent.
La prévention posturale est un élément fonda-
ENCADRÉ 9.4 Modalités du peau mental des soins de développement et doit être mise
en place de façon précoce dès la phase de réanimation.
à peau (PAP) Si les effets néfastes de la position à plat dos ou à plat
Quand et comment le proposer ?
ventre (dite « du batracien ») ont été observés, il n'existe
● À la phase initiale de la prise en charge et lorsque l'enfant
pas de travaux qui démontrent un bénéfice majeur de
traverse des phases de moindre stabilité (infection, enté- telle ou telle stratégie de positionnement des enfants
rocolite, dysplasie broncho-pulmonaire, etc.), il est fonda- prématurés. Il existe un consensus pour dire qu'il faut
mental de réaliser une évaluation commune, médicale et changer régulièrement la posture de chaque enfant
infirmière, de la stabilité de l'enfant au cours du nycthémère, tout en évaluant sa réaction
● Ensuite, le PAP doit être considéré comme un soin
personnelle sur le plan végétatif et comportemental. Il
« standard » et proposé systématiquement, sauf évolution y a également consensus pour dire que le soutien pos-
particulière de l'enfant (voir ci-dessus). tural doit respecter la mobilité spontanée, notamment
Comment le réaliser ? la possibilité pour l'enfant de réaliser des manœuvres
● Portage d'un enfant vêtu seulement d'une couche et d'autorégulation (contact mains-bouche, deux mains
d'un bonnet, strictement peau contre peau, contre le tho- devant le visage, deux pieds en contact) et de répondre
rax de sa mère ou de son père, et revêtu d'une couverture. aux sollicitations sensorielles. Il doit aussi soutenir la
● Assurer de bonnes conditions de sortie de couveuse et
position physiologique en flexion, en utilisant des dispo-
de retour dans la couveuse, notamment chez les enfants
sitifs adaptés (cocons, langes roulés…).
non « parfaitement stables » sur le plan cardiorespiratoire
(besoins en O2, ventilation assistée, ventilation non inva-
Il est important de proposer à l'enfant prématuré des
sive) et/ou thermique (âge gestationnel inférieur à 28 SA, sollicitations sensorielles appropriées, c'est-à-dire adap-
PN inférieur à 1000 g). tées à son niveau de développement et à ses capacités
sensorielles. Les sensibilités tactile, vestibulaire, olfactive et
Les vérifications préalables
gustative sont matures plus précocement que les sensibi-
● Personnel formé à :

– analyser et interpréter le comportement du nouveau-


lités visuelle et auditive. Le but est de soutenir les sensibi-
né face aux soins ; lités les plus matures (afin d'éviter tout effet de privation)
– prendre les mesures adaptées aux réactions de et de protéger les systèmes les moins matures contre les
l'enfant ; dys-stimulations. Ainsi, comme le temps de latence entre la
– réaliser le peau à peau. sollicitation et la possibilité de réponse motrice de l'enfant
● Parents informés concernant : prématuré est accru, des stimulations simultanées ou se
– les modalités de réalisation du PAP ; succédant très rapidement se traduiront par des dys-sti-
– les mesures d'hygiène indispensables (usuelles) : mulations, induisant une réaction de retrait de la part de
– hygiène corporelle quotidienne (savon peu ou pas l'enfant. Au contraire, les sollicitations adaptées aux capaci-
parfumé),
tés de l'enfant soutiennent sa vigilance, sa motricité spon-
– tenue propre quotidienne,
– hygiène des mains (lavage savon, solution hydro-
tanée et l'interaction, ce qui contribue à la maturation des
alcoolique, ongles courts et propres), systèmes sensoriels.
– masque chirurgical en cas de symptômes ORL, Au total, les soins de développement sont des straté-
– signaler à l'équipe toute infection, notamment gies qui doivent être mises en place extrêmement préco-
cutanée. cement, dès la phase de réanimation et qui doivent être
enseignées aux professionnels dès la phase initiale de leur
55
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

formation, afin qu'elles soient parfaitement intégrées aux Paediatric Society Fetus and Newborn Committee, Batton  DG,
soins qui sont indispensables à la survie de ces enfants dans Barrington KJ, Wallman C. Prevention and management of pain in
the neonate: an update. Pediatrics 2006 ; 118 : 2231–41.
de bonnes conditions.
Browne  JV. Developmental care for high-risk newborns : emerging
science, clinical application, and continuity from newborn intensive
care unit to community. Clin Perinatol 2011 ; 38 : 719–29.
Pour en savoir plus Lagercrantz  H. The newborn brain, Neuroscience and clinical applica-
tion. 2e edition Cambridge : Cambridge University Press ; 2010.
Anand  KJ. International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Liu WF, Laudert S, Perkins B, Macmillan-York E, Martin S, Graven S. NIC/Q
Consensus statement for the prevention and management of pain 2005 Physical Environment Exploratory Group. The development
in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001 ; 155 : 173–80. of potentially better practices to support the neurodevelopment of
American Academy of Pediatrics. Committee on Environmental Health. infants in the NICU. J Perinatol 2007 ; 27(Suppl 2) : S48–74.
Noise : a hazard for the fetus and newborn Pediatrics 1997 ; 100 : White RD, Smith JA, Shepley MM. Committee to Establish Recommended
724–7. Standards for Newborn ICU Design. J Perinatol. Recommended stan-
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, dards for newborn ICU design, eighth edition 2013 ; 33(Suppl 1) :
American Academy of Pediatrics Section on Surgery, Canadian S2–16.

56
Chapitre 10
Environnement du nouveau-né
et spécificité de l'extrême
prématuré : thermorégulation
S. Lescure

PLAN DU CHAPITRE
L'incubateur fermé 60
Introduction 58 La table radiante 60
Mécanismes de la thermorégulation 58 Le berceau chauffant 60
Les modes de contrôle de la température en incubateur et
La peau du prématuré 58 table radiante 60
Comment diminuer le TEWL ? 59 Le réchauffeur pour respirateur 60

Les actions sur la fonction barrière L'humidification 60


de l'épiderme 59
Les actions sur l'environnement 59 Les situations cliniques particulières 61
La salle de naissance 61
En pratique en néonatologie 59 La photothérapie 61
La surveillance 59 Le peau à peau 61
La mesure de la température 59 L'enveloppement 61
La toilette 61
Le matériel 60 La sortie d'incubateur 61

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Introduction puisqu'elle est dite sans frisson. Il n'existe pas de thermo-


genèse musculaire mais une thermogenèse chimique par
La thermorégulation a toujours été un enjeu très impor- oxydation de la graisse brune. Elle est fonction de l'âge
tant en néonatologie. L'apparition des premières couveuses gestationnel et de l'âge postnatal, du poids, de l'activité
à la fin du xixe  siècle a permis de diminuer de moitié la métabolique (plus faible en cas d'hypoxie), des pathologies
mortalité des nouveau-nés de moins de 2000  g. Dans les du nouveau-né et de la période de la journée (notamment
années 1960, Silverman avait déjà démontré le lien entre postprandiale). Ainsi, chez le nouveau-né, une part impor-
incubateurs à air humidifié, contrôle de la température et tante de chaleur est produite par le foie et le cerveau, alors
mortalité néonatale. Depuis, de nombreuses études ont que chez l'adulte elle provient surtout des muscles squelet-
montré la corrélation entre hypothermie et mortalité et/ou tiques. Il existe également chez le nouveau-né une réaction
morbidité néonatale (encadré 10.1). motrice au froid et une vasoconstriction périphérique.
La thermolyse dépend surtout de la vasodilatation et
des glandes sudoripares fonctionnelles à terme. La thermo-
régulation chez le prématuré a des particularités exposées
ENCADRÉ 10.1 Enjeux de l'hypo­ dans l'encadré 10.2.
thermie chez le nouveau-né
Dans EPICure 1, 40  % des nouveau-nés étaient admis en
néonatologie avec une température inférieure à 35  °C.
L'hypothermie représentait un facteur de risque indépendant
ENCADRÉ 10.2 Particularités
d'augmentation de la mortalité (OR = 1,72 [1,17– 2,56]). La de la thermorégulation
morbidité est également très augmentée, particulièrement
si l'hypothermie est prolongée. Hypoglycémie, acidose, dys-
chez le prématuré
plasie broncho-pulmonaire, hémorragies intracrâniennes, Diminution de la thermogenèse
et sepsis secondaires sont ainsi communément associées à L'activité métabolique est réduite et plus longue à s'établir. La
l'hypothermie dans la littérature médicale. graisse brune présente dès 26 SA est en plus faible quantité.
Le but est donc de maintenir le nouveau-né en zone de Diminution de la thermolyse
neutralité thermique. La zone de neutralité thermique est La sécrétion sudorale est très limitée et ne concerne que
la température ambiante à laquelle la température cor- la face et la tête.
porelle est normale et l'activité métabolique ainsi que la Augmentation des pertes de chaleur
consommation en oxygène minimales. Elle dépend des La faible épaisseur du tissu graisseux sous-cutané réduit
âges gestationnel mais aussi postnatal et est estimée à envi- l'efficacité de la vasoconstriction.
ron 35-36,5 °C pour un prématuré modéré, à 32 °C pour Le rapport surface/volume est augmenté, ce qui facilite les
un nouveau-né à terme dans les premiers jours de vie et à pertes.
22 °C pour un adulte. Surtout la peau est immature et ne joue pas son rôle de
barrière.

Mécanismes de la thermorégulation La peau du prématuré


L'équilibre thermique dépend de deux paramètres : la pro­ (voir chapitre 113)
duction endogène de chaleur et les échanges avec le
milieu extérieur. Cette régulation s'effectue au niveau des La peau constitue une barrière physique dont la com-
centres régulateurs de l'hypothalamus qui reçoivent et posante la plus importante est constituée par le stratum
analysent les données des thermorécepteurs périphériques corneum, couche la plus superficielle de l'épiderme.
(situés essentiellement dans la peau) et centraux (dans l'hy- Cette fonction barrière a notamment un rôle essentiel
pothalamus, la moelle épinière et les organes abdominaux). pour éviter les pertes en eau transépidermiques (trans
Les stimuli thermiques transitent également via le thala- epidermal water loss ou TEWL) qui constituent l'essen-
mus jusqu'au cortex afin d'engendrer des comportements tiel des pertes insensibles en eau. Cette perte d'eau s'ac-
conscients de maîtrise de la température. compagne également d'une perte de chaleur, puisque la
La production endogène de chaleur, ou thermoge- perte transcutanée d'1 ml d'eau correspond à une perte
nèse, chez le nouveau-né est différente de celle de l'adulte de 0,58 kcal.
58
10. Environnement du nouveau-né et spécificité de l'extrême prématuré : thermorégulation

Ce rôle de protection qu'assure l'épiderme est lié à son En pratique en néonatologie


épaisseur et au contenu lipidique de la barrière épider-
mique, deux éléments directement corrélés à l'âge gesta-
tionnel de l'enfant.
La surveillance
En postnatal, la vitesse de maturation de l'épiderme du Surveiller la température chez le bébé prématuré pose deux
bébé né prématurément est inversement proportionnelle problèmes. D'abord il est nécessaire de définir une « tem-
à l'âge gestationnel et peut prendre de deux semaines à pérature normale attendue », qui dépend du lieu et de la
quatre à six semaines chez les plus immatures. méthode de mesure. L'idéal est d'avoir une estimation de
la température centrale, mais ce n'est pas toujours facile en
Comment diminuer le TEWL ? pratique. Par ailleurs, une température centrale normale ne
signifie pas que l'enfant est en zone de neutralité thermique.
Les actions sur la fonction barrière
de l'épiderme La mesure de la température
L'utilisation de couvertures en plastique ou de tunnels La mesure de la température centrale
en plexiglas a permis déjà depuis de nombreuses années par thermomètre
une réduction du TEWL. Plus récemment, des sacs plas­ La mesure la plus fiable semble la température œsopha-
tiques en polyéthylène ont été utilisés, notamment en gienne, mais très peu réalisable en pratique. La mesure répé-
salle de naissance et ont montré leur efficacité. tée de la température rectale n'est pas recommandée du
L'utilisation de membranes semi-perméables telles fait du risque traumatique. La mesure de la température
que Opsite® ou Tegaderm® ne diminue que de 50  % le au creux axillaire exige le bras le long du corps et un
TEWL mais permet de protéger la peau contre les trauma- thermomètre placé dans un axe longitudinal parallèle
tismes liés aux décollements d'adhésifs. au bras et non perpendiculaire. Une étude récente montre
Enfin, l'utilisation d'émollients (mélange de paraffine que la mesure de la température centrale dans le creux
et lanoline tel qu'Aquaphor® ou Eucerin®, ou bien huile axillaire gauche est équivalente à la mesure rectale chez le
de noix de coco, tournesol, colza, ou encore Bépanthen®) nouveau-né à terme.
a montré une nette amélioration de l'état cutané et une
diminution du TEWL mais un risque potentiellement aug- La mesure de la température par sonde cutanée
menté de sepsis chez les enfants de très petit poids (infé- (voir encadré 10.3)
rieur à 1000 g). ● Température cutanée centrale (= température cen-
trale − 0,1 à 0,5  °C)  : en décubitus ventral, sonde placée
Les actions sur l'environnement entre abdomen et matelas ; en décubitus dorsal, sonde pla-
La perte en eau transcutanée est un processus physique qui cée entre dos et matelas.
● Température cutanée périphérique (= température
dépend complètement de la teneur en eau de l'atmosphère
qui entoure le bébé. Ainsi, augmenter le taux d'humidité centrale − 0,5 à 1 °C) : en décubitus ventral, sonde fixée
permet de diminuer de façon importante le TEWL. Ceci est en région lombaire ; en décubitus dorsal, sonde fixée sur
illustré dans le tableau 10.1. le foie.

Tableau 10.1 Pertes par évaporation en g/kg/j chez


un prématuré de 25–27 SA en fonction de l'humidité
environnante. ENCADRÉ 10.3 Normes
Humidification 20 % 50 % 80 % de température
Âge Température centrale (rectale et axillaire) :
● à terme : 36,5 °C–37,5 °C ;
J0 205 129 53 ● prématuré : 36,8 °C–37,3 °C.

J7 63 43 15 Il est nécessaire d'avoir un écart entre température


D'après les travaux d'Hammarlund et al. Relation to gestational age and centrale et périphérique inférieur à 0,5  °C–1  °C pour
post-natal age in appropriate and small for gestational age infants. Acta éviter un stress thermique.
Paediatr Scand 1983 ; 72 : 721–728.

59
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Le matériel cité de réchauffement est supérieure et plus rapide qu'en incu-


bateur fermé mais les pertes par évaporation restent majeures,
Pertes de chaleur ce qui limite leur utilisation pour le grand prématuré.

Les pertes de chaleur se font par la peau ou par les Le berceau chauffant
voies aériennes selon quatre mécanismes : La chaleur est transmise par conduction grâce à un matelas

Radiation : le bébé est réchauffé ou refroidi à dis- gel chauffé dont la température est contrôlée par un ther-
tance par les objets environnants et les parois de mostat jusqu'à 37 °C. Le nouveau-né est habillé. Les pertes
l'incubateur. Les échanges thermiques sont fonc- par évaporation et par convection dépendent de la circula-
tion de la température des objets et de la distance tion d'air autour du berceau ainsi que de l'humidification et
qui les sépare de l'enfant. de la température de la pièce. Ce mode de réchauffement

Conduction  : le bébé est réchauffé ou refroidi est destiné aux nouveau-nés ayant déjà un certain contrôle
par les objets avec lesquels il est en contact direct de leur équilibre thermique.
(exemple : matelas). Les échanges thermiques sont
fonction de la température des objets contacts et
de leur surface. Les modes de contrôle de la température

Convection  : l'enfant est réchauffé ou refroidi en incubateur et table radiante
par l'air qui circule autour de lui. Les échanges Le mode « air »
thermiques sont fonction de la température de
l'air, de la vitesse de l'air et du taux d'humidité. La température de chauffe est réglée et fixe. La tempéra-

Évaporation  : l'enfant est refroidi par l'évapo- ture de l'enfant est surveillée par une sonde cutanée. Le
ration d'eau à travers la surface de sa peau. Les soignant modifie manuellement la température réglée en
pertes de chaleur sont fonction de l'humidité de fonction des besoins de l'enfant.
l'air ambiant, de la vitesse de convection de l'air, de
la température de l'air et du degré de maturation Le mode « cutané » ou servo-contrôle
de la peau. La chauffe de l'incubateur est régulée en fonction de la
température cutanée de commande réglée et de la tempé-
rature de l'enfant objectivée par une sonde cutanée.
L'incubateur fermé
Il est obligatoire d'utiliser ce mode sauf circonstances
La chaleur est apportée par convection. Le fonctionnement particulières qui ne peuvent être que transitoires.
de l'incubateur est optimal dans une pièce chauffée à 25 °C,
ce qui minimise les pertes par radiation et la condensation Le réchauffeur pour respirateur
de l'humidité sur les parois. Il peut exister des pertes par
conduction essentiellement liées aux matelas, mais qui Chez les nouveau-nés avec support respiratoire, il paraît
restent faibles puisque la majorité des nouveaux matelas ne également fondamental de pouvoir réchauffer l'air qui est
sont pas thermo-conductifs. Les pertes par radiations sont administré à l'enfant, que ce soit en ventilation mécanique
diminuées par l'utilisation d'incubateurs à double paroi. ou en ventilation non-invasive.
En outre, les pertes les plus importantes restent celles par
convection, notamment lors de l'ouverture des portes.
Enfin, il est également très important de ne pas dévier L'humidification
le flux d'air chaud vers le bébé ou d'obstruer les orifices de
Les pertes hydriques insensibles du nouveau-né sont
sortie de circulation d'air chaud étant donné le risque de
d'origines cutanée et pulmonaire. Elles se font par évapo-
brûlures graves pour l'enfant.
ration et sont accompagnées d'une perte de chaleur qui
conduit rapidement au risque de déshydratation majeure
La table radiante et d'hypercatabolisme.
La chaleur est apportée par radiation. Il est important que la Il paraît donc primordial que le grand prématuré soit
rampe chauffante soit bien axée sur le corps de l'enfant. Les installé dans un incubateur humidifié. Tous les enfants de
pertes de chaleur se font essentiellement par convection, moins de 32 SA devraient être installés dans un incubateur
notamment s'il existe des courants d'air dans la pièce. La capa- avec une humidité supérieure à 80  % initialement. Il est
60
10. Environnement du nouveau-né et spécificité de l'extrême prématuré : thermorégulation

nécessaire de maintenir une humidification élevée pen- Concernant le bébé prématuré, et en particulier le très
dant au moins quatre semaines chez le moins de 26 SA et petit poids de naissance, des études récentes ont bien mon-
pendant au moins deux semaines chez le moins de 30 SA. tré qu'il n'y avait aucun risque à pratiquer un peau à peau
La diminution de l'humidification doit ensuite être très précoce chez le prématurissime (voir chapitre 8).
progressive et fonction de la croissance pondérale et de la
capacité d'autorégulation thermique de chaque bébé. L'enveloppement
Un fort taux d'humidification nécessite une température
Avec la pratique des soins de développement, l'envelop-
de l'incubateur élevée et une température de la pièce envi-
pement dans un lange est une technique de plus en plus
ronnante également élevée pour éviter les phénomènes de
utilisée qui facilite la thermorégulation du nouveau-né
condensation.
prématuré. Cependant, il semblerait exister un risque
d'hyperthermie avec une température signalée par la
Les situations cliniques particulières sonde cutanée trop élevée, conduisant à ouvrir les portes
de l'incubateur pour faire refroidir l'air plus vite, ce qui
La salle de naissance entraÎne une chute immédiate de l'humidité. Il est pré-
férable de vérifier la position de la sonde thermique, de
La naissance est une période particulièrement délicate où le
découvrir un peu l'enfant en enlevant le bonnet ou en
nouveau-né est exposé à un environnement beaucoup plus
diminuant discrètement temporairement l'enveloppe-
froid qu'in utero. La température fœtale est supérieure d'un
ment du haut du corps. Certaines équipes proposent
degré Celsius à celle de la mère. À la naissance les pertes de
également de passer temporairement en mode « air »
chaleur se font par radiation, convection et surtout évapo-
avec une température de commande plus basse pour
ration. L'utilisation de sacs en polyéthylène, associés à un
faire baisser la température à l'intérieur de l'incubateur
bonnet, permet de limiter le stress thermique chez le pré-
plus vite, le temps que l'enfant retrouve une température
maturé et est largement recommandée. Il est recommandé
cutanée satisfaisante.
de ne plus perdre de temps à sécher l'enfant, mais de le
mettre immédiatement dans le sac en plastique. Le sac n'a
pas besoin d'être stérile. La toilette
La toilette reste un moment délicat pour l'enfant pré-
La photothérapie maturé. La dépense énergétique est grande et le risque
de refroidissement important. Il semble préférable pour
L'effet de la photothérapie sur le TEWL est variable. Des le très grand prématuré de fractionner cette toilette faite
études ont montré que la photothérapie augmentait de en incubateur et d'en diminuer la fréquence. Le risque de
20 % les pertes transcutanées en eau mais d'autres études refroidissement est double : d'abord par l'humidification
ont montré qu'il n'y avait pas d'augmentation du TEWL de la peau du nouveau-né, et ensuite par l'ouverture des
si la température était contrôlée. Par ailleurs, les nouvelles portes de l'incubateur. L'enveloppement peut être utile
photothérapies constituées de LED produisent beaucoup pour éviter les pertes thermiques mais aussi pour soutenir
moins de chaleur. Mais elles augmentent la chaleur du capot le bébé.
de l'incubateur (réduisant ainsi les pertes par radiation) et
il peut être nécessaire de réduire modérément la tempéra-
La sortie d'incubateur
ture de l'air à l'intérieur de l'incubateur pour éviter que le
bébé n'ait trop chaud. Cependant, plutôt que d'augmenter Il est habituel de proposer une sortie d'incubateur lorsque
systématiquement les apports hydriques de l'enfant sous le nouveau-né pèse entre 1700 et 1800 g, mais une méta-­
photothérapie, sans doute est-il préférable de les ajuster en analyse récente a montré que l'on pouvait transférer d'un
fonction de la balance hydrique de chaque enfant. incubateur fermé à une table radiante un nouveau-né de
moins de 1600 g sans risque d'hypothermie et sans consé-
Le peau à peau quence sur la croissance pondérale. Il faut probablement,
plutôt que raisonner en termes de poids, observer chaque
De nombreuse études ont montré les bénéfices du peau à nouveau-né en se rappelant que ses capacités de régulation
peau sur le réchauffement des bébés à terme à la naissance thermique sont aussi dépendantes de l'état de maturation
et il fait désormais partie des recommandations améri- de sa peau, qui dépend de l'âge gestationnel et de l'âge
caines de la prise en charge en salle de naissance. postnatal.
61
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

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62
Chapitre 11
Place de la kinésithérapie
en réanimation néonatale
M. Touzet

PLAN DU CHAPITRE
La kinésithérapie respiratoire 64 Les principales contre-indications 66
Les manœuvres 64 La prise en charge respiratoire 66
Les vibrations 64 La prise en charge sensorielle et motrice
L'accélération ou augmentation du nouveau-né 66
du flux expiratoire (AFE) 64
La toux provoquée 64 L'installation et le confort du nouveau-né 67
L'aspiration endo-trachéale 64 L'oralité 67
L'aspiration naso-pharyngée 65 La prise en charge précoce des problèmes
Les principales indications 66 orthopédiques 67
Les inhalations 66 Conclusion 67
Le trouble de résorption du liquide pulmonaire 66
Les atélectasies 66
L'extubation 66

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Parallèlement à la kinésithérapie respiratoire qui reste sur- Les vibrations


tout indiquée en réanimation néonatale pour améliorer
Appliquées sur le thorax du nouveau-né, de préférence
et préserver la fonction cardiorespiratoire du nouveau-
au temps expiratoire, elles sont réalisées par une contrac-
né, le kinésithérapeute va intervenir de plusieurs façons
tion isométrique des muscles du membre supérieur de
au sein du service. Ces interventions seront adaptées aux
l'opérateur. Elles peuvent atteindre 25  Hz au maximum,
besoins et possibilités de chaque enfant au sein des dif-
et ont pour but d'améliorer la clairance des sécrétions
férentes unités. Le kinésithérapeute, par ses connaissances
bronchiques.
(physiologie ostéo-articulaire, biomécanique du corps,
étude du mouvement et du développement, utilisation
d'outils technologiques et pratiques) mais aussi par ses L'accélération ou augmentation du flux
compétences en observation fine du corps humain et expiratoire (AFE)
ses capacités d'évaluation par le toucher, sera en mesure Classiquement décrite comme une pression réalisée au
de mettre en place des actions au profit des patients et moyen des deux mains, l'une appliquée sur la cage thora-
de leur famille au sein même de ces unités. Sa présence cique, l'autre sur l'abdomen, elle réalise à la fois une chasse
devrait être quotidienne la journée et ponctuelle la nuit expiratoire et une ventilation dirigée (figure 11.1). Ces pres-
pour les interventions urgentes. Il doit être impliqué dans sions appliquées au début du temps expiratoire doivent
les projets de service notamment dans la mise en place des impérativement respecter les axes de liberté des côtes. Le
soins de développement. contre-appui abdominal est fortement déconseillé chez
l'enfant de moins de 35 semaines d'âge gestationnel et/ou
de moins de 1500  g en raison du risque d'augmentation
La kinésithérapie respiratoire significative de la pression veineuse centrale (et sans doute
de la pression intracrânienne) lors de ces manœuvres.
L'objectif de la kinésithérapie respiratoire du nouveau-né, Chez l'enfant de très petit poids, les pressions thora-
qui a fait l'objet de peu d'études cliniques, est de lutter contre ciques associées aux vibrations seront effectuées avec la
l'encombrement bronchique, que celui-ci soit présent dès pulpe des doigts ou le bord cubital de la main.
la naissance (inhalations notamment), ou d'installation pro- Ces manœuvres, habituellement pratiquées sur l'enfant
gressive (infections, hypersécrétions bronchiques…). en décubitus dorsal, pourront s'effectuer en décubitus ven-
La kinésithérapie servira également à maintenir ou tral dès lors qu'il s'agira d'une kinésithérapie d'entretien, afin
améliorer la souplesse thoracique et favoriser les échanges de ne pas ajouter à l'inconfort du prématuré. Les pressions
gazeux par déclenchement de certains réflexes pulmonaires seront alors réalisées à l'aide du pouce posé sur le sternum,
(intérêt dans la dysplasie broncho-pulmonaire). les autres doigts de la main réalisant un contre-appui dorsal.
Les séances devront être adaptées, dans leur durée
comme dans leur intensité, pour répondre à l'état plus ou La toux provoquée
moins précaire de l'enfant, a fortiori en présence d'enfants
Uniquement utilisée chez l'enfant non-intubé, elle est réa-
de très petit poids. Deux séances par jour chez les enfants
lisée par une pression brève et médiane d'un doigt sur la
intubés-ventilés peuvent être nécessaires, en dehors bien
trachée au niveau de la fourchette sternale à la fin d'une
sûr, des contre-indications que nous étudierons plus loin.
phase inspiratoire.
Chez l'enfant non intubé, en particulier en ventilation non-
invasive, une séance par jour est souvent utile.
L'aspiration endo-trachéale
Les manœuvres Elle constitue la phase ultime de la désobstruction du
nouveau-né intubé. Elle doit avoir les qualités présentées
Bien qu'encore utilisés dans les pays anglo-saxons, le
ci-après.
drainage de posture et les percussions sont pour nous
contre-indiqués, voire dangereux chez le nouveau-né, sur- Douce
tout prématuré. Nos techniques, utilisées depuis le début
des années 1970, ont été affinées progressivement pour La dépression doit être rigoureusement contrôlée et ce
répondre aux besoins d'enfants de plus en plus petits. Elles d'autant plus que l'enfant est petit. Le manomètre doit
comprennent les techniques décrites ci-après. se situer entre 80 et 150 mmHg (10 et 20 kPa) suivant le

64
11. Place de la kinésithérapie en réanimation néonatale

Appui
thoracique

Contre-appui
abdominal

Figure 11.1
Technique d'accélération du flux expiratoire.
D'après Vinçon C. et Fausser Ch. Kinésithérapie respiratoire en pédiatrie. 2e ed. Paris : Masson ; 1993.

poids et le terme de l'enfant. Il paraÎt souhaitable de vérifier les aspirations, il pourra être nécessaire d'augmenter les
régulièrement la dépression à l'aide du pouce afin de palier constantes ventilatoires avant notre intervention, afin
toute défaillance matérielle. de limiter les risques de désaturation profonde et/ou de
bradycardie.
Atraumatique Pour faciliter le passage de la sonde, nous utilisons deux
La sonde d'aspiration devra être d'un diamètre approprié, à trois gouttes de sérum physiologique avant chaque aspi-
permettant un passage aisé dans le tube endo-trachéal mais ration. Lorsque la sonde « accroche », on peut préférer l'em-
également suffisamment large pour remonter un éventuel ploi d'une légère couche de silicone appliquée sur la sonde
bouchon muqueux. à l'utilisation d'une sonde de calibre inférieur.
Il convient de ne pas descendre la sonde d'aspiration plus
Aseptique
bas que le tube afin de prévenir toute lésion de la carène
ou de l'arbre bronchique, et pour ce faire il sera nécessaire Afin de prévenir tout risque infectieux, il est souhaitable
de mesurer la longueur de ce tube, soit que celui-ci aura d'utiliser des sondes d'aspiration à usage unique, intro-
été coupé afin de diminuer l'espace mort, soit qu'il sera duites précautionneusement dans le tube endo-trachéal à
d'une marque différente de celle habituellement utilisée, les l'aide d'une pince à usage unique ou de gants stériles.
sondes d'intubation n'étant pas toutes d'une même lon-
gueur pour un même calibre.
L'aspiration naso-pharyngée
Une aspiration endo-trachéale ne devrait pas dépasser
dix secondes, surtout chez l'enfant de très petit poids. L'enfant respirant uniquement par le nez jusqu'à environ six
Elle doit être réalisée en une seule fois. Chez certains semaines, l'obstruction nasale sera un obstacle majeur à sa
nouveau-nés, notamment les plus petits supportant mal ventilation.

65
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Après instillation dans chaque narine de quelques Les principales contre-indications


gouttes de sérum physiologique, la sonde clampée sera
descendue dans le nez d'une longueur environ égale à la Parmi les principales contre-indications, citons :
● les troubles sévères de la coagulation ;
distance nez-tragus, longueur diminuée en cas de risque
● le pneumothorax non drainé ;
connu de reflux gastro-œsophagien. La sonde sera ensuite
● le chylothorax ;
remontée en aspirant. Lorsque les aspirations sont fré-
● l'hémorragie pulmonaire ;
quemment nécessaires, il peut être préférable de faire une
● la maladie des membranes hyalines en période aiguë, en
désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique
dans les narines et de récupérer les sécrétions ainsi « pous- particulier chez le grand prématuré ;
● la hernie diaphragmatique, sauf prescription ciblée (par
sées » dans l'oro-pharynx.
exemple, atélectasie d'un lobe ou d'un segment du pou-
mon sain) ;
Les principales indications ● cas particulier : le prématuré de très petit poids (inférieur

à 1000 g).
Les inhalations Actuellement controversée, notamment par les Anglo-
L'inhalation de liquide méconial Saxons qui, rappelons-le, n'utilisent pas nos méthodes, la
kinésithérapie du prématurissime peut être nécessaire et
C'est une urgence où le kinésithérapeute trouve toute sa bénéfique en cas d'encombrement important. Prescrite
place. Pratiquée si possible dès la salle de naissance, elle doit à bon escient et pratiquée par des kinésithérapeutes spé-
permettre l'élimination rapide du liquide méconial présent cialisés, ces patients pourront en tirer avantage, à la condi-
dans les voies aériennes, limitant ainsi les risques liés à la tion que cette pratique soit adaptée dans sa durée et son
présence de méconium dans les voies aériennes et les intensité.
alvéoles (atélectasies, pneumothorax, emphysème, HTAP).

Les inhalations de liquide sanglant La prise en charge respiratoire


Elles peuvent également bénéficier de l'intervention rapide La profession de masseur-kinésithérapeute consiste à
du kinésithérapeute. conserver ou rééduquer une activité fonctionnelle à l'aide
de bilans, d'actes manuels mais aussi instrumentaux. La sur-
Le trouble de résorption du liquide veillance et le contrôle des appareils utilisés en réanimation
pulmonaire fait donc partie de notre rôle en partenariat avec l'équipe
médicale et le service biomédical de l'hôpital. Notre avis est
Il pourrait lui aussi bénéficier de la kinésithérapie, bien que
également consulté afin d'apprécier l'adaptabilité du patient
la littérature sur ce point soit absente.
aux appareillages utilisés.
La kinésithérapie respiratoire du nouveau-né ne doit
Les atélectasies pas être considérée comme un acte bénin. Ses bienfaits ne
Elles nécessitent une participation active du kinésithéra- pourront résulter que de l'intervention d'un praticien expé-
peute et bénéficient de manœuvres électives sur le terri- rimenté parfaitement rompu à ces techniques particulières
toire atélectasié (pressions-vibrations suivies d'aspiration). de désencombrement.
Chez l'enfant intubé, il est préconisé de positionner sa tête
du côté opposé à l'atélectasie. Les drainages de posture
semblent peu efficaces chez le prématuré. La prise en charge sensorielle
L'extubation et motrice du nouveau-né
Cette indication est discutée, mais il semble préférable d'extu- Compte tenu des risques neurologiques et d'anomalies du
ber les nouveau-nés après kinésithérapie, surtout si ceux-ci sont développement liés à la prématuré et à certaines patho­
intubés depuis longtemps. En effet, les manœuvres permettent logies du nouveau-né à terme, une évaluation et un dépistage
de remonter le bouchon muqueux présent dans 50 à 70 % des précoce, dès les premiers jours de vie, d'un trouble sensoriel,
cas sous la sonde d'intubation endo-trachéale, et d'éviter le moteur ou fonctionnel, apporte une aide à l'équipe médicale
risque d'atélectasie du sommet droit post-extubation. pour la prise en charge, oriente les soins, le traitement et le suivi.
66
11. Place de la kinésithérapie en réanimation néonatale

Notre action lors de l'identification de troubles neurologiques L'oralité


permet une prise en charge thérapeutique précoce et une
anticipation de l'organisation des traitements lors de la sortie Malgré la mise en place dans les services de soins préventifs
du nouveau-né. L'objectif est de préserver au mieux les fonc- autour de l'oralité, des troubles peuvent apparaître au cours
tions et dans la mesure du possible de minimiser les séquelles. de l'hospitalisation. Plusieurs causes peuvent être à l'origine de
Par ailleurs, nous savons aujourd'hui que l'environne- ces troubles : intubations répétées, alimentation parentérale
ment même de la réanimation ou d'une hospitalisation ou entérale prolongée, pathologie digestive, neuro­logique ou
avec des soins parfois invasifs peut avoir une incidence malformation ORL, dys-stimulation de la sphère ORL, difficul-
sur le développement et le comportement du nouveau- tés autour du lien mère-enfant. Une prise en charge précoce
né. Dans un souci de prévention, il est donc important de par une évaluation des compétences et des difficultés ainsi
mettre en évidence rapidement tout dysfonctionnement que des sollicitations adaptées transmises par un kinésithé-
ou dys-stimulation (voir chapitre 9). rapeute expérimenté permettent une autonomie alimentaire
Dans des conditions d'environnement et de soins adap- plus précoce en termes de qualité (notion de plaisir et d'aide
tées, une évaluation globale et spécifique des différents facilitatrice transitoire) puis, par conséquent, de quantité. Ce
items du développement (sensoriel et moteur en lien avec travail d'observation, d'ajustement continu autour de l'oralité
les autres systèmes : végétatifs, de veille/sommeil, d'interac- et de l'alimentation, qui comprend également l'environne-
tion et d'autorégulation) dirigera le kinésithérapeute vers ment et le développement sensori-moteur, se fera en étroite
des modifications de l'environnement (couchage, portage, collaboration avec l'équipe soignante et les parents, afin de les
manipulations, mais aussi luminosité, interactions, sollicita- préparer au mieux au retour à domicile. La mise en place
tions auditives, olfactive et tactiles) ou bien directement par d'outils d'évaluations et de suivi (grille d'observation fine de
des sollicitations adaptées (mobilisations, stimulations et/ou l'alimentation et affiches « chemins alimentaires ») permet
massages dans un but thérapeutique) auprès du bébé. de faire évoluer régulièrement les soins et de les individualiser.
Ces évaluations et interventions seront répétées et
individualisées en fonction des besoins de chaque enfant. La prise en charge précoce
La transmission et l'accompagnement actif et positif des
familles à l'observation, aux soins et aux gestes courants (tel des problèmes orthopédiques
le portage, les enveloppements, les manipulations comme De la même façon, nous intervenons de façon précoce sur
les retournements, le toucher, le massage…) de soutien du tous les problèmes orthopédiques rencontrés chez le bébé
développement sensori-moteur de leur bébé, fait partie de prématuré ou le nouveau-né à terme. La plupart du temps,
notre rôle et aidera à la mise en place de recommandations il s'agit de malpositions liées aux positions intra-utérines,
et à soutenir le lien parents-enfant. notamment lors d'une grossesse multiple ou bien dans
les cas d'oligoamnios voir d'anamnios. Cependant, nous
L'installation et le confort sommes également confrontés à des problèmes orthopé-
diques (tels que les pieds varus équin, des métarsus varus,
du nouveau-né des talus valgus, des torticolis, des plagiocéphalies, des éti-
L'installation a une très grande importance car elle est en rements du plexus brachial, etc.) isolés ou en lien avec un
lien direct avec le développement sensori-moteur du bébé syndrome. Au-delà des avis spécialisés toujours nécessaires,
mais aussi avec sa respiration, son oralité et son confort. l'intervention précoce du kinésithérapeute en termes d'éva-
Tout en respectant ces différents aspects, elle se doit d'être luation permettra de révéler les atteintes et de mettre en
sécurisante. Elle devra donc être adaptée et individualisée place au plus vite les interventions nécessaires, le suivi et les
à chaque bébé tout en tenant compte de son terme, de sa installations tout en respectant l'état général du bébé.
pathologie, de son développement mais aussi de son com-
portement et de ses compétences.
Ce travail d'observation du bébé par le kinésithérapeute Conclusion
et d'ajustement des installations, ainsi que des moyens uti-
lisés pour les réaliser, est fait en collaboration avec l'équipe Les soins en réanimation ont beaucoup évolué ces der-
soignante et les familles afin d'être au plus près des besoins nières années, ouvrant ainsi la possibilité de divers champs
de chacun. Ces interventions font donc partie des soins de d'action. Cela permet au kinésithérapeute bien formé aux
développement du bébé hospitalisé. particularités de la néonatologie d'avoir toute sa place dans
67
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

ces services et d'apporter, en collaboration avec les familles Harding JE, Miles FK, Becroft DM, Allen BC, Knight DB. Chest physiothe-
et les soignants, tous les soins nécessaires amenant à une rapy may be associated with brain damage in extremely premature
infants. J Pediatr 1998 ; 132 : 440–4.
prise en charge de qualité des bébés hospitalisés.
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68
Chapitre 12
Douleur, sédation et analgésie
en réanimation néonatale
T. Debillon

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 70
La sémiologie de la douleur
chez le nouveau-né et son évaluation 70
Comment aborder le nouveau-né
douloureux en unité de soins ? 70
Pour aller plus loin dans l'analyse
de la sémiologie 72
Comment aborder la prise en charge ? 72

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Introduction avant d'utiliser une grille dans un service, le clinicien doit vérifier
si celle-ci est validée par une lecture critique de la littérature.
Les travaux d'Anand datant du début des années 1990 ont
démontré le bénéfice d'une analgésie pour prévenir les com-
plications postopératoires chez le nouveau-né. Depuis, la Comment aborder le nouveau-né
reconnaissance de la douleur a été travaillée, afin de propo- douloureux en unité de soins ?
ser aux cliniciens des grilles d'évaluation fiables. ReconnaÎtre
la douleur sous-entend que celle-ci soit admise par les soi- Le point de départ est souvent un des signes phy-
gnants comme une réalité chez le nouveau-né, ce qui ne doit siques ou comportementaux qui alertera le soignant.
plus être un problème actuellement. La prise en charge de la L'approche suit une méthode rigoureuse, comme toute
douleur et du confort du nouveau-né s'est considérablement démarche diagnostique, avec plusieurs règles énoncées
développée depuis 20  ans. Ce sont des stratégies médica- ci-dessous :
menteuses, mais les essais thérapeutiques sur les antalgiques 1. Analyser la sémiologie : recenser les signes d'appel, les
pour les gestes courants de réanimation sont finalement peu quantifier, observer précisément le comportement lors de
nombreux. Il s'agit plutôt de recommandations d'experts, l'examen clinique du patient.
médecins ou infirmières puéricultrices, qui guident le clini-
cien pour sa pratique. Ce chapitre reprend une synthèse de la
sémiologie de la douleur ainsi que des schémas pour la prise Tableau 12.1 Grille douleur aiguë du nouveau-né (DAN).
en charge en unité de réanimation néonatale. Réponses faciales
Calme 0
Pleurniche avec alternance de fermeture et ouverture 1
La sémiologie de la douleur chez douce des yeux
le nouveau-né et son évaluation Déterminer l'intensité d'un ou plusieurs des signes
suivants : contraction des paupières, froncement des
Les signes physiques sont surtout représentés par la modifica- sourcils ou accentuation des sillons naso-labiaux :
tion de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la – légers, intermittents avec retour au calme 2
fréquence respiratoire et de l'oxymétrie évaluée par la mesure – modérés 3
de la saturation de l'hémoglobine. Les signes comportemen- – très marqués, permanents 4
taux sont représentés par la mimique du visage et l'attitude Mouvements des membres
corporelle ainsi que le contact établi entre l'enfant et l'exami- Calmes ou mouvements doux 0
nateur. Aucun de ces signes, qu'il soit physique ou compor-
Déterminer l'intensité d'un ou plusieurs des signes
temental, n'est à lui seul suffisamment sensible et spécifique
suivants : pédalage, écartements des orteils, membres
pour le diagnostic de la douleur et c'est pour cela que des inférieurs raides ou surélevés, agitation des bras,
grilles d'évaluation sont proposées. Leur construction compte réaction de retrait :
plusieurs étapes. La première consiste à regrouper plusieurs – légers, intermittents avec retour au calme 1
signes et à sélectionner ceux qui paraissent les plus pertinents. – modérés 2
La deuxième est de valider la grille en vérifiant sa sensibilité, sa – très marqués, permanents 3
spécificité et la concordance entre examinateurs. Pour la sen- Expression vocale de la douleur
sibilité, la grille est testée dans différents groupes, présentant
Absence de plainte 0
une douleur à des degrés variables afin de tester sa capacité de
discrimination. Pour la spécificité, il s'agit de vérifier que la grille Gémit brièvement. Pour l'enfant intubé, semble inquiet 1
évalue la douleur et elle seule. S'il existe un gold standard, soit Cris intermittents. Pour l'enfant intubé, mimique de cris 2
une grille de référence pour évaluer la douleur, la méthode est intermittents
simple : on recherchera une corrélation entre les résultats don- Cris de longue durée, hurlement constant. Pour l'enfant 3
nés par l'outil à valider et ceux obtenus par le gold standard. En intubé, mimique de cris constants
l'absence de référence, il faut tester la grille dans des groupes D'après Carbajal R., et al. DAN : une échelle comportementale d'évaluation
avec et sans douleur, ce qui est plus complexe. En toute rigueur, de la douleur aiguë du nouveau-né. Arch Pédiatr 1997 ; 4 : 623-628.

70
12. Douleur, sédation et analgésie en réanimation néonatale

2. Objectiver et quantifier la douleur par l'utilisation relier la tachycardie à une douleur. Devant des épisodes de
d'une grille d'évaluation. En France, les deux grilles d'évalua- désaturation, rechercher une autre cause que la douleur
tion répandues sont la grille Échelle Douleur Inconfort du pour expliquer des apnées.
Nouveau-Né (EDIN) pour la douleur prolongée et la grille 4. Rechercher la cause de la douleur  : elle n'est pas
Douleur Aiguë du Nouveau-Né (DAN) pour la douleur toujours liée à l'environnement hostile des unités de réa-
aigüe (tableaux 12.1 et 12.2). Plus récemment, la grille Faceless nimation  : elle peut être annonciatrice d'une pathologie
Acute Neonatal pain Scale (FANS) a été proposée pour les qui justifie un traitement spécifique (intolérance digestive,
enfants dont la mimique faciale n'est pas interprétable. complications neurologiques, sepsis secondaire).
3. Envisager d'autres diagnostics que la douleur. Par 5. Proposer un traitement symptomatique pour éviter
exemple, devant une tachycardie, évaluer s'il existe des la chronicité et l'inconfort prolongé
signes d'insuffisance circulatoire périphérique avant de Toutes ces étapes sont résumées sur la figure 12.1.

Tableau 12.2 Grille d'évaluation de la douleur et/ou de l'inconfort prolongé du nouveau-né (EDIN).


Nom de l'enfant : Date et heure
Prénom :
Examinateur :
ITEM PROPOSITIONS RÉSULTAT
VISAGE 0 Visage détendu.
1 Grimaces passagères : froncement des sourcils / Lèvres pincées /
Plissement du menton / Tremblement du menton.
2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées.
3 Crispation permanente avec visage violacé ou visage figé, prostré.
CORPS 0 Corps détendu.
1 Agitation transitoire, assez souvent calme.
2 Agitation fréquente mais retour au calme possible.
3 Agitation permanente : crispation des extrémités et raideur des membres
ou motricité très pauvre et limitée avec corps figé.
SOMMEIL 0 S'endort facilement, sommeil prolongé, calme.
1 S'endort difficilement.
2 Se réveille spontanément et fréquemment en dehors des soins ; sommeil
agité.
3 Pas de sommeil.
RELATION 0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l'écoute.
1 Appréhension passagère au moment du contact.
2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation.
3 Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement
sans la moindre stimulation.
RÉCONFORT 0 Calme, détente complète.
1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion
2 Se calme difficilement
3 Inconsolable. Succion désespérée.
D'après Debillon T., et al. Sémiologie de la douleur chez le prématuré. Arch Pediatr 1994 ; 1 : 1085-1092 et Debillon T., et al. Development and initial
validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child 2001 ; 85 : F36-41.

71
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Analyser précisément la sémiologie, Évaluer objectivement en utilisant


lister les signes présents une grille validée

DOULEUR AIGUË OU PROLONGÉE

Diagnostic différentiel :
Débuter une prise en charge autre cause à la sémiologie ?
symptomatique pour éviter la Diagnostic étiologique :
chronicité quelle cause à la douleur ?

Figure 12.1
Arbre décisionnel pour l'analyse de la douleur en néonatologie.

Pour aller plus loin dans les plus utilisées en réanimation néonatale, il faut citer le
midazolam prescrit par voie intraveineuse (IV) à une dose
l'analyse de la sémiologie de 30 à 60 μg/kg/h, la morphine base prescrite en IV conti-
nue entre 0,3 et 1 mg/kg par jour et le sufentanil prescrit
Des outils comme la grille Premature Infant Pain Profile de 0,2 à 0,5  μg/kg par heure. Le tableau  12.3 indique les
permettent d'analyser encore plus précisément la douleur. principales posologies des traitements couramment utili-
Cette grille prend en compte des facteurs de pondération sés, à titre indicatif. Ces doses sont issues d'études pilotes,
comme l'âge gestationnel ou l'état de veille-sommeil avant non comparatives, et représentent ainsi un faible niveau
la réalisation d'un acte douloureux. Difficile d'utilisation en de preuve scientifique. Les recommandations générales de
pratique quotidienne, elle peut être cependant très perti- l'American Academy of Pediatrics constituent une référence
nente pour des travaux de recherche clinique, qui cherchent intéressante pour établir des protocoles de service. Les
à valider des stratégies thérapeutiques médicamenteuses. études de pharmacocinétique ne permettent pas toujours
Une analyse récente de la littérature procure une lecture des recommandations de posologie en raison d'une impor-
critique des différentes grilles de douleur utilisées en néo- tante variabilité interindividuelle. Pour contourner ce pro-
natologie (voir Maxwell LG, et al.). blème, la surveillance individuelle par une grille d'évaluation
permet d'adapter la dose prescrite. Tous ces médicaments
ont des effets secondaires qu'il convient de connaître  :
Comment aborder la prise rigidité thoracique pour les opiacés, hypotension pour le
en  charge ? midazolam et surtout le propofol, dépression respiratoire
pour l'ensemble des médicaments. Leur propriété princi-
Pendant plusieurs années, le manque de données relatives à pale est indiquée sur le tableau  12.3. Avant leur prescrip-
la pharmacocinétique des différents antalgiques en période tion, le clinicien doit réfléchir à l'effet principal souhaité  :
néonatale a été un facteur limitant pour la prescription. sédation qui empêche la perception d'une stimulation
Actuellement, nous disposons d'informations pour les douloureuse, antalgique qui interrompt l'influx nociceptif
morphiniques, les benzodiazépines et le paracétamol. La et qui supprime la douleur, ou les deux. Il faut rappeler
kétamine et le propofol ont été moins ou plus récemment que les curares, qui paralysent le nouveau-né, facilitent la
évalués et leur utilisation requiert un suivi attentif de la lit- réalisation des gestes invasifs et diminuent leur durée, mais
térature, tant sur la pharmacocinétique que sur les effets n'ont aucun impact sur l'influx nociceptif ou sa perception
secondaires et risques éventuels. Parmi les thérapeutiques et suppriment toute expression corporelle de la douleur.

72
12. Douleur, sédation et analgésie en réanimation néonatale

Tableau 12.3 Principaux médicaments utilisés en néonatologie pour le confort de l'enfant avec leur posologie usuelle
(données issues de la littérature et de la pratique clinique).
Classe pharmacodynamique Principale propriété Nom générique Posologie
Analgésique opiacé Antalgique Morphine IV discontinu : 0.05-mg/kg toutes les 4–6 h ;
maximum 0,1 mg/kg/dose
IV continu : 0,25 à 0,75 mg/kg/j
Analgésique opiacé Antalgique Sufentanil IV discontinu : 0,1 à 0,2 μg/kg/dose
IV continu : 0,1 à 0,5 μg/kg/h
Anesthésique central Sédatif profond Kétamine IV dose unique: 0,5–2 mg/kg/dose
IV continu : 0,5–1 mg/kg/h
Benzodiazépine Sédatif Midazolam IV continu (32 semaines) : 0,06 mg/kg/h
IV discontinu 0,05–0,15 mg/kg sur 5 min, répété
dans un délai de 2 à 4 h si besoin
Intranasal ou sublingual : 0,2 mg/kg/dose
Antalgique et antipyrétique Antalgique Paracétamol IV discontinue 7,5 mg/kg/dose toutes les 6 h

L'analgésie est aussi obtenue par des moyens thérapeu- L'approche étape par étape qui consiste à débuter la
tiques plus simples  : solutions sucrées durant les ponc- prise en charge par des moyens non médicamenteux pour
tions veineuses ou autres soins courants de néonatologie, progressivement aboutir à une stratégie médicamenteuse,
mise au sein, succion non nutritive, installation en peau en commençant par les antalgiques périphériques pour
à peau. Le mécanisme d'action des solutions sucrées est arriver aux antalgiques centraux puissants, est proposée
probablement lié à une libération d'endorphines endo- chez le nouveau-né. Elle se rapproche des recommanda-
gènes. Chez le nouveau-né à terme, pour des gestes dou- tions de l'OMS qui définit trois paliers d'intervention avec
loureux courants, l'administration de un à deux millilitres les antalgiques périphériques, puis les antalgiques centraux
d'une solution de saccharose ou de glucose à 30 %, suivie faibles, puis forts. Cette approche rationnelle n'est pas
de la succion non nutritive d'une tétine, peut être pro- toujours adaptée aux situations aiguës de réanimation où
posée. Chez le prématuré, une association entre le sérum l'urgence thérapeutique conduit à utiliser d'emblée des
glucosé et la crème EMLA s'avère efficace lors des ponc- morphiniques puissants. Le tableau 12.4 propose une stra-
tions veineuses. tégie d'approche adaptée à la réanimation néonatale.
L'adaptation de l'environnement en réanimation est Le bénéfice du traitement doit rester avant tout l'amélio-
aussi un des moyens actuels pour améliorer le confort ration du confort de l'enfant et la diminution des sensations
du nouveau-né  : réduction du bruit, de la lumière et de douloureuses. Le gain sur les complications de la prématu-
façon plus générale de toutes les stimulations nociceptives rité est suggéré mais finalement non démontré : la morbi-
désagréables. Le soutien par les parents lors des soins dou- dité neurologique du prématuré n'est pas diminuée par une
loureux est aussi de plus en plus répandu dans les unités analgésie morphinique et l'étude randomisée NEOPAIN a
de néonatologie, maintenant ouvertes 24 heures sur 24 à même montré que des injections morphiniques en bolus
la famille. La personnalisation des soins est la base même pouvaient être associées à une augmentation du score
des soins individualisés dispensés dans le but d'améliorer composite (décès ou hémorragies sévères ou leucomalacie
le neuro-développement. Ces soins, adaptés aux compé- périventriculaire). Pour l'intubation du nouveau-né, le prin-
tences de l'enfant, respectent au maximum sa tolérance cipe de prescrire une analgésie-sédation en cas d'intubation
à tous les événements subis lors de l'hospitalisation. Une semi-urgente est recommandé pour le confort de l'enfant,
observation minutieuse du nouveau-né évaluant son bien- mais aucune modification de la morbidité néonatale n'a été
être global est effectuée avant d'établir le programme de prouvée avec cette attitude.
soins. Cette évaluation est aussi utile pour reconnaître la Enfin, toute sédation prolongée doit tenir compte du
douleur physique liée aux gestes invasifs, et les soins indi- risque de syndrome de sevrage, ce qui suppose un ajus-
vidualisés permettent de réduire la douleur liée à certaines tement quotidien et une réduction progressive des doses
procédures de soins. (voir tableau 12.4).

73
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

Tableau 12.4 Stratégies pour la prise en charge de la douleur en réanimation néonatale.


Situations Propositions
Prévention de la douleur Analgésie médicamenteuse puissante pour les soins très invasifs mais contraintes liées à la nécessité
aiguë liée aux soins (pose de d'une assistance respiratoire. Actualiser régulièrement les protocoles écrits.
cathéter, sonde gastrique, Analgésie non médicamenteuse pour les soins moins invasifs et courants ou analgésie avec
ponctions veineuses ou antalgiques périphériques. Protocoles écrits favorisant les associations de moyens non
artérielles, intubation). pharmacologiques.
Prévention de la douleur Analgésie médicamenteuse en recherchant un compromis entre risques et bénéfices :
prolongée liée aux soins – Rechercher une analgésie sédation tout en maintenant une vie de relation avec l'enfant.
(ex : ventilation assistée) – Limiter le risque de syndrome de sevrage en ajustant la posologie quotidiennement et en
ou aux pathologies réduisant progressivement les doses.
sévères (ex : entérocolite – Éviter la prolongation de la ventilation assistée par une dépendance aux médicaments dépresseurs
ulcéro-nécrosante) respiratoires, surtout chez le grand prématuré.
Prévention de l'inconfort Réduction globale des stimulations intempestives sonores, auditives, tactiles inadaptées.
prolongé lié à l'environnement Respect du rythme éveil-sommeil de l'enfant.
Regroupement des soins médicaux. Suppression des soins inutiles.
Programme de Soins Individualisés pour l'enfant.
Favoriser le contact parents-enfant et l'intégration des parents dans les soins.

Pour en savoir plus Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Development and
initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing pro-
longed pain in preterm infants. Arch Dis Child 2001 ; 85 : F36–41.
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American Academy of Pediatrics Section on Surgery, Canadian and Sedative Drugs in the NICU : Integrating Clinical Trials and
Paediatric Society Fetus and Newborn Committee, Batton  DG, Laboratory Data. Pediatr Res 2010 ; 67 : 117–27.
Barrington KJ, Wallman C. Prevention and management of pain in
the neonate. Pediatrics 2006 ; 118 : 2231–41. Golianu  B, Krane  E, Seybold  J, Almgren  C, Anand  KJS. Non-
Pharmacological Techniques for Pain Management in Neonates.
Anand KJ, Hall RW, Desai N, et al. NEOPAIN Trial Investigators Group. Semin Perinatol 2007 ; 31 : 318–22.
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Anand KJS, Hall RW. Pharmacological therapy for analgesia and sedation Holsti  L, Grunau  RE, Oberlander  TF, Whitfield  MF. Specific newborn
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ments are associated with acute pain in preterm infants in the neo-
Anand KJS, Hickey PR. Halothane-Morphine compared with high dose natal intensive care unit. Pediatrics 2004 ; 114 : 65–72.
sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal
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Biran V, Gourrier E, Cimerman P, Walter-Nicolet E, Mitanchez D, Carbajal R.
Analgesic Effects of EMLA Cream and Oral Sucrose During Milesi C, Cambonie G, Jacquot A, Barbotte E, et al. Validation of a neo-
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Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M. DAN : une
échelle comportementale d'évaluation de la douleur aiguë du nou- Nemerguit ME, Yaster M, Colby CE. Sedation and analgesia to facilitate
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1993 ; 52 : 287–99. analgesia in the vulnerable infant during the perinatal period. Clin
Perinatol 2002 ; 29 : 511–34.
Debillon  T, Sgagerro  B, Zupan, Magny  JF, Bouguin  MA, Dehan  M.
Sémiologie de la douleur chez le prématuré. Arch Pediatr 1994 ; 1 : Walter-Nicolet E, Annequin D, Biran V, Mitanchez D, Tourniaire B. Pain
1085–92. Management in Newborns Pediatrics Drugs 2010 ; 12 : 353–65.

74
Chapitre 13
Anesthésiologie – préparation
préopératoire et soins
postopératoires
R. Fesseau

PLAN DU CHAPITRE
La préparation préopératoire 76
La consultation d'anesthésie 76
Le bilan préopératoire 76
Les prescriptions préopératoires 76
Les soins postopératoires 76
La douleur aiguë postopératoire 76
Les apports caloriques et hydro-électrolytiques 77
Les apnées postopératoires 78

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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1. Principes d'organisation et prises en charge globales

La prise en charge péri-opératoire du nouveau-né constitue heures de vie peut refléter le ionogramme maternel et sera
une période à risque. La morbi-mortalité per et postopé- donc peu informatif. Un bilan de coagulation est recom-
ratoire est beaucoup plus importante chez les enfants de mandé avant tout acte chirurgical chez le nouveau-né. Les
moins de un mois que chez les plus grands, et ce d'autant tests usuels doivent être interprétés en tenant compte des
plus s'ils sont nés prématurés. Lorsqu'une intervention spécificités des systèmes de coagulation du nouveau-né.
chirurgicale est décidée chez un nouveau-né, quel que soit Indépendamment de l'âge, des taux trop bas de facteurs
le niveau d'urgence, sa préparation doit être optimisée pour doivent faire rechercher des anomalies de l'hémostase
diminuer au maximum le risque d'incident ou d'événement (exemple : facteur IX < 20 %). Lorsque les anomalies de l'hé-
indésirable. mostase sont liées à une hypovitaminose K, un apport IV
ou PO normalise le bilan biologique en moins de 24 heures.
La NFS renseigne sur le taux d'hémoglobine initial. Le taux
de plaquettes peut être abaissé en cas de contexte septique
La préparation préopératoire (exemple  : entérocolite ulcéro-nécrosante). Le taux pla-
quettaire préopératoire ne fait pas l'objet de recommanda-
La consultation d'anesthésie tions spécifiques pour le nouveau-né. Un taux supérieur à
50 000/mm3 pour une chirurgie générale, 100 000/mm3 en
La consultation d'anesthésie est obligatoire depuis la publica- cas de neurochirurgie, thrombopathie ou coagulopathie
tion du décret 94-1050. Elle doit être réalisée idéalement entre sera respecté.
48 heures et un mois avant la réalisation du geste chirurgical. Le groupage sanguin et la recherche d'agglutinines irré-
L'interrogatoire parental et l'évaluation clinique de l'enfant gulières de l'enfant et de la mère doivent être associés le cas
permettent la recherche de comorbidités ou d'associations échéant.
syndromiques qui vont influencer la prise en charge anes-
thésique. Elle aboutit à l'information sur la balance bénéfice-
risque associée à la chirurgie. Le consentement éclairé du ou Les prescriptions préopératoires
des représentants légaux permettra la signature d'une autori-
sation d'opérer. Cet entretien doit informer sur la technique Le jeûne préopératoire est de quatre heures pour le lait
d'anesthésie envisagée (anesthésie générale, locorégionale maternel et de six heures pour le lait maternisé. Aucune pré-
ou association des deux). On peut être amené lors de cette médication n'est recommandée. La mise en réserve de pro-
consultation à aborder les potentiels effets neurotoxiques duits sanguins comportera les qualifications justifiées par le
des médicaments anesthésiques. Les publications sur ce sujet terme de l'enfant (voir chapitre 110). Les transfusions seront
sont de plus en plus nombreuses. Il s'agit essentiellement isogroupe, isorhésus compatible ABO mère et enfant. En
d'études précliniques animales. L'étude de l'impact délétère urgence, pourra être transfusé du sang O − CMV −. Un
des agents anesthésiques sur le développement psycho- seul abord veineux fonctionnel est le plus souvent suffisant
comportemental de l'enfant pose des difficultés éthiques pour une prise en charge anesthésique. Le reste de l'équipe-
et méthodologiques. À  ce jour, le faible niveau de preuve ment de l'enfant pourra se faire sous anesthésie générale au
des articles publiés ne permet pas de conclure. Des études bloc opératoire.
prospectives sont actuellement en cours. Il convient lors de
la consultation de mettre en balance ce risque mal connu
avec le risque anesthésique et la nécessité de la réalisation du
geste chirurgical. Seul cas particulier : la chirurgie de hernie Les soins postopératoires
inguinale sous rachianesthésie, où le geste chirurgical peut
être réalisé sous anesthésie régionale pure. La douleur aiguë postopératoire
La prise en charge de la douleur postopératoire (voir aussi
Le bilan préopératoire chapitre 12 sur la prise en charge générale de la douleur)
est un enjeu important. Anand a montré qu'une chirurgie
Les examens complémentaires sont demandés à l'issue néonatale était responsable d'une réponse neuro-hormo-
de la consultation anesthésique. La prescription de bilans nale de stress majeure. À plus long terme, la douleur chirur-
sanguins doit tenir compte du volume à prélever, de la pré- gicale néonatale est associée à des réponses anormales à la
servation du capital veineux et de la douleur induite par douleur plus tardivement dans l'enfance, et, bien qu'il existe
la ponction. Le ionogramme sanguin dans les premières moins de données dans la littérature, des effets neuro-déve-
76
13. Anesthésiologie – préparation préopératoire et soins postopératoires

loppementaux à long terme de la douleur liée à une chirur- néonatologie. Des posologies de 0,1 mg/kg pour les bolus
gicale néonatale sont probables. suivis d'une perfusion continue si nécessaire à 0,5 mg/kg/j
À 26 SA, on considère que l'ensemble des circuits noci- peuvent être recommandées.
ceptifs sont en place. On peut donc considérer qu'à ce L'anesthésie locorégionale (ALR) a toute sa place
terme l'enfant est capable de détecter le stimulus nociceptif dans la prise en charge de la douleur postopératoire du
et de le conduire jusqu'au cortex. Le système est cependant nouveau-né à terme et prématuré. Il a été démontré un
encore immature. Le développement du système inhibiteur effet bénéfique de l'ALR sur le stress endocrine associé à
de protection est plus tardif et se développe essentiellement l'acte chirurgical en néonatologie. Les bénéfices attendus
après la naissance. À la naissance, le nouveau-né à terme ou sont aussi cliniques : diminution de la durée de ventilation
prématuré présente une réponse corticale spécifique à la mécanique en cas d'analgésie péridurale pour chirurgie de
douleur. Après une stimulation douloureuse, les systèmes fistule œso-trachéale, diminution des douleurs induites
nociceptifs sont perturbés et les seuils douloureux sont par les soins à distance de la chirurgie. Plusieurs études ont
modifiés, ce qui se traduit par une allodynie, une hyper-ou montré que l'ALR centrale et périphérique peut être réa-
hypoalgésie, voire des douleurs chroniques. lisée en toute sécurité en néonatologie. Des particularités
L'évaluation de la douleur postopératoire en néonatologie pharmacocinétiques et pharmacodynamiques doivent
est capitale. Il n'existe pas d'échelle spécifiquement dévelop- toutefois être prises en compte. Les volumes de distribution
pée pour la période postopératoire. D'autres échelles validées sont augmentés ; l'α1-glycoprotéine acide et l'albumine,
peuvent être utilisées dans ce contexte en tenant compte de auxquelles les anesthésiques locaux sont liés, ont leurs taux
leurs spécificités. Les échelles DAN, NFCS et PIPP, dévelop- sanguins diminués ; les isoenzymes du cytochrome P450,
pées pour la douleur aiguë du nouveau-né à terme ou pré- qui métabolisent les anesthésiques locaux, ne sont pas
maturé peuvent être utilisées dans la période post­opératoire. matures. En conséquence, la demi-vie des anesthésiques
D'autres échelles, telle que celle d'Amiel-Tison, développée locaux est allongée et leur toxicité plus élevée. Par ailleurs,
pour l'évaluation de la douleur postopératoire de l'enfant la myélinisation incomplète, l'épaisseur plus fine de la myé-
de un à sept mois, sont recommandées par l'ANAES pour line, la distance courte internodale et le diamètre inferieur
un usage chez le nouveau-né à terme. Les échelles FLACC des fibres nerveuses expliquent la sensibilité plus impor-
et COMFORT  B ont, elles aussi, fait l'objet de publications tante des fibres nerveuses du nouveau né à l'ALR. Tous ces
pour un usage chez le nouveau-né à terme. L'échelle EDIN, arguments doivent être pris en compte pour la réalisation
qui évalue la douleur prolongée et/ou l'inconfort du patient, d'une ALR dans des conditions de sécurité (dose, concen-
n'a pas été validée dans la période postopératoire, mais son tration). Les personnels doivent être formés à la surveillance
utilisation dans ce contexte est pertinente. des blocs périphériques et centraux.
Le traitement de la douleur postopératoire doit être mul-
timodal. L'association de différents médicaments antalgiques
et adjuvants, de différentes techniques, sur différents sites Les apports caloriques
d'action, permet de multiplier les cibles thérapeutiques. Ceci et hydro-électrolytiques
permet en outre de diminuer les posologies médicamen-
teuses et donc le risque d'effets secondaires des traitements. La voie entérale est toujours à privilégier. Il est recom-
Le paracétamol est le premier palier antalgique en mandé de reprendre l'alimentation dans les 24  premières
néonatologie. Chez le nouveau-né, la voie intraveineuse a heures postopératoires, à adapter selon l'indication et le
montré plus d'efficacité sur l'épargne opioïde que les autres geste chirurgical. Le stress majeur développé après une
voies d'administration. La posologie actuellement recom- intervention chirurgicale est non spécifique et se traduit
mandée chez le nouveau-né est de 7,5 mg/kg toutes les six par des modifications substantielles du métabolisme.
heures sans dépasser une dose maximale quotidienne de L'hypoinsulinisme postopératoire, associé à une augmen-
30 mg/kg par jour. tation des hormones de contre-régulation (glucagon,
La prescription d'opioïdes est nécessaire en cas de sti- cortisol, hormone de croissance, adrénaline) concourent à
mulation nociceptive importante. Les posologies devront une phase précoce, hyperglycémique, de diminution de la
être diminuées à 50 μg/kg pour la titration et 5-10 μg/kg tolérance aux glucides. Ceci justifie une diminution initiale
par heure en perfusion continue. des apports en glucose à 0,3–0,4 g/kg/h, et une surveillance
L'utilisation de la nalbuphine est possible. Cependant, rapprochée des glycémies. Très rapidement, cette période
la diminution du risque d'apnées décrite avec la nalbu- est suivie d'une phase hypermétabolique, maximale au
phine par rapport aux opioïdes n'a pas été démontrée en troisième jour. Elle correspond à une augmentation des
77
1. Principes d'organisation et prises en charge globales

catécholamines, glucagon et cortisol, ainsi que de l'IL-1 et douzième heure postopératoire. Il persiste jusqu'à la vingt-
du TNF, surtout en cas d'état septique. Afin de limiter la quatrième heure. Le traitement des apnées postopératoires
néoglucogenèse hépatique, de diminuer le catabolisme du nouveau-né associe des moyens mécaniques –  CPAP,
protéique, et de favoriser un retour rapide en phase ana- ventilation contrôlée en cas d'apnées graves et récidi-
bolique, il convient d'apporter suffisamment de calories vantes – et médicamenteux – caféine.
et d'acides aminés. Il faut apporter un soin particulier au L'événement chirurgical dans le parcours du nouveau-né
calcul du rapport calorico-azoté car la balance azotée dans prématuré ou à terme constitue un stress majeur pour l'en-
la période postopératoire est souvent négative. fant et son entourage. Cette période doit être accompagnée
La réponse hormonale au stress, l'augmentation des et préparée au mieux par l'ensemble des équipes impliquées.
besoins hydro-électrolytiques et leur compensation durant
la chirurgie, associée à l'immaturité rénale du nouveau-né,
le rendent plus susceptible à des désordres de la balance Pour en savoir plus
hydro-électrolytique dans la période postopératoire. Le
risque d'hyponatrémie, liée au SIADH bien décrit en pédia- Anand  KJ, Sippell  WG, Aynsley-Green  A. Randomised trial of fentanyl
trie, est majoré chez le prématuré chez qui le système rénine anaesthesia in preterm babies undergoing surgery : effects on the
angiotensine aldostérone est moins actif. stress response. Lancet 1987 ; 1 : 243–8.
Cohen MM, Cameron CB, Duncan PG. Pediatric anesthésia morbidity and
mortality in the perioperative period. Anesth Analg 1990 ; 70 : 160–7.
Cote  CJ, Zaslavsky  A, Downes  JJ, et  al. Postoperative apnea in former
Les apnées postopératoires preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis.
Anesthesiology 1995 ; 82 : 809–22.
Les nouveau-nés à terme ou prématurés sont à risque
Craven PD, Badawi N, Henderson-Smart DJ, et al. Regional (spinal, epi-
d'apnées et de désaturations postopératoires. Leur inci-
dural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants under-
dence est proche de 20 à 30 % chez les nouveau-nés opérés going inguinal herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database
pour hernie inguinale. Ce risque est inversement corrélé au Syst Rev 2003 ; 3 : CD003669.
terme de naissance et à l'âge post-conceptionnel. L'anémie Llewellyn N, Moriarty A. The national pediatric épidural audit. Pediatr
est un facteur de risque indépendant reconnu. Un seuil Anesth 2007 ; 17 : 520–33.
est observé à 44 SA et le risque persiste jusqu'à 60 SA. En Scherpereel P. Réactions endocriniennes et métaboliques à la chirurgie :
l'absence de traitement sédatif préopératoire, la réalisation modifications liées aux techniques anesthésiques. In : In Conférences
d'actualisation ; Paris : Elsevier ; 1996. p. 317–28 et SFAR.
d'une chirurgie de hernie inguinale sous rachianesthésie
Taddio A, Katz J, Ilersich AL, et al. Effect of neonatal circumcision on pain
seule permet de diminuer l'incidence des apnées postopé-
response during subséquent routine vaccination. Lancet 1997 ; 349 :
ratoires. Le risque d'apnées et de désaturations justifie une 599–603.
prise en charge postopératoire dans un service spécialisé Wolf AR, Eyres RL, Laussen PC. Effect of extradural analgésia on stress res-
avec surveillance continue des fréquences cardiaque et ponse to abdominal surgery in infants. British Journal of Anaesthesia
respiratoire. Le risque est majeur entre la deuxième et la 1993 ; 70 : 654–60.

78
Chapitre 14
Anesthésie analgésie
obstétricale
E. Morau, M.-P. Bonnet

PLAN DU CHAPITRE
L'analgésie obstétricale : la prise en
charge de la douleur du travail  82
Le retentissement hémodynamique 82
La résorption systémique 82
Le phénomène hypertonie-bradycardie 82
La modification de la température maternelle 83
Les modalités d'accouchement 83
Le cas particulier des alternatives à l'ALR 83
L'anesthésie obstétricale : anesthésie
maternelle pour une intervention
au cours de la grossesse et anesthésie
pour césarienne 83
Le retentissement fœtal de l'ALR
périmédullaire 84
Le retentissement fœtal de l'anesthésie
générale maternelle 84
Les cas particuliers 84
Conclusion 85

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

L'analgésie obstétricale : diminution de la résistance des vaisseaux induisant une


diminution de la précharge et de la postcharge cardiaques,
la prise en charge de la douleur ce qui peut entraîner une hypotension artérielle. Ce phéno-
du travail (encadré 14.1) mène vient s'ajouter au syndrome cave de fin de grossesse
(compression de la veine cave inferieure par l'utérus gra-
L'analgésie obstétricale a pour but de lutter contre la dou- vide), également responsable d'une diminution du retour
leur de l'accouchement. Cette expérience douloureuse est veineux et d'une hypotension. Du fait de l'absence d'auto-
considérée comme l'une des plus importantes pouvant régulation du débit sanguin utéro-placentaire, toute dimi-
être ressentie à cause de son intensité et de sa durée. La nution du débit cardiaque maternel retentit directement
méthode la plus efficace pour combattre cette douleur sur la perfusion utéro-placentaire, et donc sur le fœtus.
est le recours à l'analgésie locorégionale périmédullaire L'hypotension artérielle maternelle doit être systématique-
(ALR) qui regroupe principalement l'analgésie péridurale et ment recherchée et traitée.
occasionnellement la combinaison analgésie rachidienne et
péridurale, ou encore la rachianalgésie seule. Ces techniques
permettent de bloquer les influx douloureux en provenance La résorption systémique
des racines lombaires et sacrées impliquées dans l'origine vis-
Le passage massif et accidentel des anesthésiques locaux
cérale et pariétale de la douleur de l'accouchement. La dou-
(AL) dans la circulation maternelle est responsable d'une
leur obstétricale intéresse un grand nombre de nerfs issus de
toxicité neurologique et cardiaque maternelle (convul-
métamères très étendus (D10 à S4) et a des effets sur la phy-
sions, arrêt cardiaque). Cette complication dramatique
siologie maternelle (hypercathécholaminergie, hyperventi-
est devenue exceptionnelle grâce à l'utilisation d'AL
lation-hypocapnie) qui peuvent avoir une répercussion sur
dilués et à l'injection fractionnée. Néanmoins, une partie
le débit utérin et le bien-être fœtal. L'ALR a révolutionné la
du mélange administré dans l'espace péridural est lente-
sécurité de la prise en charge anesthésique de l'accouche-
ment résorbé vers la circulation systémique et en faible
ment : entre 1970 et 2000 on a observé une diminution de la
proportion vers le fœtus. L'effet clinique et pharmacolo-
mortalité d'origine anesthésique de 60 % grâce à la diminu-
gique chez le nouveau-né de l'addition de fentanyl aux
tion au recours à l'anesthésie générale (AG) lors du travail et
doses usuelles en analgésie péridurale ne modifie pas
de l'accouchement. L'ALR est donc désormais également un
les scores respiratoires des nouveau-nés de mère ayant
élément de sécurité important de l'accouchement.
reçu du fentanyl en péridurale. Lorsque l'on compare
Les effets indésirables susceptibles d'avoir des consé-
les enfants nés de mère ayant bénéficié d'une analgé-
quences néonatales sont détaillés ci-après.
sie par morphiniques intraveineux (alternative à l'ALR),
aux enfants nés de mère ayant bénéficié d'une anal-
gésie péridurale avec morphiniques, les scores neuro­
ENCADRÉ 14.1 L'ALR en résumé comportementaux des enfants sont meilleurs dans le
L'ALR obstétricale utilise des solutions diluées d'anesthé- groupe péridurale.
siques locaux associés à des dérivés morphiniques dans
le but d'obtenir un bloc différentiel (bloc sensitif sans
bloc moteur). Les effets indésirables de cette analgésie qui
peuvent concerner les équipes pédiatriques de maternité
Le phénomène
sont  : le retentissement hémodynamique de l'induction, hypertonie-bradycardie
le passage systémique des dérivés morphiniques, le phé-
nomène d'hypertonie-bradycardie fœtale observé après Le phénomène hypertonie-bradycardie après induction
l'induction, l'augmentation de température corporelle de l'ALR apparaÎt dans environ 20 % des cas, peut-être plus
maternelle liée à l'analgésie péridurale, et enfin le retentisse- fréquemment lors de la combinaison rachi-périanalgésie
ment sur les modalités d'accouchement. (comprenant une injection intrathécale de dérivés mor-
phiniques). Ce phénomène est attribué à une diminution
rapide des taux sanguins de catécholamines, le sevrage des
Le retentissement hémodynamique récepteurs β2 utérins se traduisant par une hypertonie uté-
rine, elle-même responsable d'une bradycardie fœtale. Cet
L'ALR provoque un blocage des fibres sympathiques res- épisode transitoire n'est pas corrélé à une augmentation du
ponsables du tonus vasculaire. Ce blocage entraîne une taux de césarienne.
82
14. Anesthésie analgésie obstétricale

La modification de la température RCF, ce qui peut perturber l'interprétation du RCF pendant


le travail.
maternelle Le remifentanil, morphinique d'action très courte, a
Une association entre analgésie péridurale du travail et récemment pris le devant de la scène du fait de son pro-
augmentation de la température maternelle est classi- fil pharmacocinétique avantageux : un délai et une durée
quement rapportée. Cette augmentation de température d'action rapides, sans accumulation, quelle que soit la
est de l'ordre de un degré par période de sept heures de durée d'utilisation. Il semble procurer une analgésie de
travail en moyenne, avec une incidence très variable en qualité égale ou supérieure aux autres morphiniques avec
fonction des études et de la définition de l'hyperthermie. des scores comportementaux néonatals de meilleure qua-
Le mécanisme reste obscur mais une modulation de la ther- lité comparée aux autres morphiniques. Son utilisation en
morégulation a été impliquée ainsi qu'une activation des mode PCA (Patient Controlled Analgesia) est corrélée à une
phénomènes inflammatoires, en particulier d'origine pla- meilleure satisfaction des patientes, mais implique une sur-
centaire. Cette ascension thermique n'est pas associée à une veillance maternelle continue.
augmentation du nombre d'infections materno-fœtales. Le protoxyde d'azote est un produit ancien utilisé
L'antibioprophylaxie n'a pas d'effet préventif. Néanmoins depuis plus d'un siècle au cours du travail obstétrical, mais
cette hyperthermie pendant le travail pourrait être délétère de manière variable d'une maternité à l'autre en France. Peu
pour le cerveau fœtal et doit donc être combattue. Cette d'effets secondaires maternels ou néonatals avec ce gaz ont
fièvre pendant le travail avec analgésie péridurale ne doit pas été rapportés. Si l'efficacité reste controversée, la satisfac-
faire renoncer à évoquer une infection materno-fœtale en tion maternelle est toujours augmentée.
fonction du contexte.

L'anesthésie obstétricale :
Les modalités d'accouchement
anesthésie maternelle
Il est établi de façon certaine que l'analgésie péridurale n'a
pas d'impact sur le taux de césarienne. Il reste cependant pour une intervention au cours
une probable relation entre analgésie péridurale et taux de la grossesse et anesthésie
d'extraction instrumentale. Les dernières améliorations des
solutions administrées ainsi que des modes d'administra-
pour césarienne
tion de ces solutions s'emploient à faire diminuer ce risque.
Une anesthésie est réalisée chez une femme enceinte dans
deux cas de figure :
Le cas particulier des alternatives ● soit en dehors du contexte obstétrical, pour un
à l'ALR geste invasif chez la mère (0,5 à 2  % des grossesses) ou
exceptionnellement chez le fœtus (EXIT procedure) ;
Les contre-indications à l'ALR sont rares et le recours aux ● soit, dans la très grande majorité des cas, pour extraction

dérivés morphiniques par voie intraveineuse pour l'analgé- fœtale par césarienne programmée ou en urgence, ou par
sie du travail également. Cette administration peut avoir voie basse instrumentale.
des conséquences sur la mère (risque d'hypoventilation Dans les deux cas, la technique anesthésique peut être
avec hypoxie) qui impliquent une surveillance attentive per soit une anesthésie périmédullaire (ALR) de type rachianes-
partum. thésie ou péridurale (ou encore un bloc périphérique en cas
La péthidine, très utilisée dans les pays anglo-saxons, a de lésion traumatique type fracture de cheville), soit une
été retirée de la pharmacopée et de l'arrêté de compétence AG. L'AG étant associée à une augmentation des risques
des sages-femmes au vu de sa pharmacocinétique défa- maternels et fœtaux, l'ALR doit toujours être privilégiée
vorable. Parmi les morphiniques, les sages-femmes sont lorsqu'elle est possible.
habilitées à délivrer de la nalbuphine, ampoules dosées à L'AG restera réservée aux contextes chirurgicaux pour
20  mg ; son usage est limité au début du travail et à une lesquels une ALR n'est pas envisageable (i.e. appendicec-
seule ampoule par patiente (arrêté du 12  octobre 2005). tomie par cœliochirugie, intervention la plus fréquente
Son efficacité semble légèrement supérieure à la péthidine, chez la femme enceinte) ou contre-indiquée (troubles de
avec un effet sédatif maternel plus marqué ainsi qu'un effet l'hémostase, instabilité hémodynamique), ou lorsque une
plus important en termes de diminution de la variabilité du extraction fœtale doit être réalisée en extrême urgence
83
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

(i.e. bradycardie fœtale sévère qui ne récupère pas, proci- qu'après extraction fœtale. Les curares ne passant pas la bar-
dence du cordon avec ARCF). L'AG est en effet la technique rière placentaire, la succinylcholine injectée pour l'intubation
d'anesthésie la plus rapide à réaliser et permet de diminuer oro-trachéale maternelle n'a pas d'impact sur le fœtus. En cas
au maximum le délai d'extraction dans ce contexte. de césarienne sous AG, les pédiatres doivent donc être systé-
Cependant, même si l'ALR est associée à une morbidité matiquement prévenus afin de pouvoir rapidement prendre
materno-fœtale moindre que l'AG, elle n'est pas totalement en charge un nouveau-né anesthésié totalement. Par ailleurs,
dénuée de risques pour le fœtus, principalement du fait du pour éviter que l'enfant ne soit trop sédaté, le délai entre l'AG
retentissement hémodynamique qu'elle peut induire. de la mère et l'extraction fœtale doit être le plus court pos-
sible, l'induction anesthésique n'étant réalisée qu'après la pose
des champs stériles et une fois que les chirurgiens sont habillés
Le retentissement fœtal de l'ALR et prêts à inciser dès que la mère est intubée.
périmédullaire En cas d'AG de la mère en dehors d'une indication obs-
tétricale, l'équilibre acido-basique doit être également
La survenue d'une hypotension artérielle maternelle
respecté car toute acidose maternelle (par transfert direct
secondaire lors de la réalisation d'une anesthésie par ALR
des ions acides), mais aussi toute alcalose maternelle (par
est encore plus fréquente que dans le contexte de
vasoconstriction des artères utérines), peut être délétère
l'analgésie, principalement du fait de la nécessité de doses
pour l'enfant. La ventilation artificielle doit donc être mise
et de concentrations d'anesthésiques locaux plus fortes,
en œuvre de manière à respecter l'alcalose respiratoire
engendrant un bloc sympathique encore plus intense.
modérée physiologique à la grossesse. Dans les situations
Le retentissement hémodynamique de l'ALR est particu-
très rares à risque d'acidose métabolique maternelle (c'est-
lièrement important dans le contexte de la césarienne
à-dire hémorragie maternelle antepartum importante
programmée et doit donc être systématiquement prévenu
secondaire à un placenta prævia, les cas exceptionnels
dans ce contexte par plusieurs mesures :
● levée de la compression aorto-cave par l'utérus gravide
des chirurgies hémorragiques chez la mère sans extraction
fœtale), le statut acido-basique maternel devra être étroi-
en positionnant la mère en décubitus latéral gauche de 10° ;
● co-remplissage par solutés cristalloïdes au moment de
tement surveillé et contrôlé. Une surveillance fœtale par
monitorage du RCF et échographie en pré-, post- et parfois
la réalisation de la rachianesthésie en l'absence de contre-
en per-opératoire doit être instaurée afin de dépister toute
indication maternelle ;
● administration de drogues vasopressives dès que la pres-
anomalie posant l'indication d'une extraction fœtale.
L'AG, et à un moindre degré l'ALR, se compliquent fré-
sion artérielle maternelle diminue de dix pour cent ou plus
quemment d'une hypothermie maternelle qui, en l'absence
par rapport à sa valeur de base. En l'absence de bradycardie
de prévention, entraÎne dans plus de 80 % des cas une hypo-
maternelle, l'administration de néosynéphrine ou d'une
thermie néonatale. Un réchauffement actif des mères doit
association de néosynéphrine et d'éphédrine sont préfé-
donc être également systématiquement instauré.
rées à l'injection d'éphédrine seule qui, à fortes doses, peut
entraÎner une acidose fœtale secondaire à une vasocons-
triction des artères utérines. Les cas particuliers
● En cas de pré-éclampsie sévère avec indication d'ex-
Le retentissement fœtal de traction fœtale par césarienne sous AG, il est recommandé
l'anesthésie générale maternelle d'administrer des substances morphiniques à l'induction
pour éviter une poussée hypertensive majeure au moment
Tout comme l'ALR, l'AG peut entraÎner une hypotension de l'intubation oro-trachéale maternelle. Le rémifentanil est
maternelle, cependant le plus souvent moins marquée. également le morphinique recommandé dans ce contexte,
C'est pourquoi les mesures de prévention et de traite- mais un passage fœtal est toujours possible. Les pédiatres
ment de l'hypotension maternelle et de bas débit utéro-­ doivent donc avoir connaissance de cette prise en charge.
placentaire s'appliquent également dans ce contexte. ● En cas d'anomalie placentaire type placenta accreta et

L'AG peut également entraÎner une anesthésie du fœtus a fortiori placenta percreta, un accouchement par césa-
du fait de l'injection systémique et du passage transplacen- rienne programmée est indiqué. Dans ce contexte, une
taire des drogues sédatives utilisées, telles que le thiopental et AG est habituellement réalisée et le délai entre induction
le propofol. Sauf exception, et en dehors de la chirurgie pour et extraction fœtale est souvent prolongé du fait des dif-
indication non obstétricale, les morphiniques ne sont injectés ficultés opératoires inhérentes à la situation. Une sédation
84
14. Anesthésie analgésie obstétricale

néonatale est donc plus fréquemment observée et cette néonatologistes afin de pouvoir adapter au mieux leur
situation doit donc être connue des pédiatres. prise en charge.
● L'anesthésie de la femme enceinte en cas d'EXIT pro-

cedure représente un défi. Une AG peut être réalisée


dans cette indication avec de fortes concentrations de gaz
halogénés pour induire une relaxation utérine intense ou Pour en savoir plus
une ALR, préférentiellement une rachianesthésie péridurale
combinée, associée à une administration de dérivés nitrés Aaronson J, Goodman S. Obstetric anesthesia : Not just for cesareans and
labor. Semin Perinatol 2014 ; 38 : 378–85.
pour relâcher l'utérus ainsi qu'à une analgésie, voire une
curarisation fœtale par voie intramusculaire. Dans les deux Horn EP, Bein B, Steinfath M, Ramaker K, Buchloh B, Höcker J. The inci-
dence and prevention of hypothermia in newborn bonding after
cas, il existe un risque d'hémorragie par atonie utérine pou- cesarean delivery : a randomized controlled trial. Anesth Analg
vant retentir sur la mère et l'enfant et également un risque 2014 ; 118 : 997–1002.
majeur d'hypotension artérielle maternelle. Un monitorage Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS, Ng FF, Karmakar MK, Gin T. A rando-
invasif de la pression artérielle maternelle est donc souvent mized double-blinded comparison of phenylephrine and ephe-
recommandé dans ce contexte et, comme dans les autres drine infusion combinations to maintain blood pressure during
spinal anesthesia for cesarean delivery : the effects on fetal acid-
cas de figure, le maintien de la pression artérielle maternelle
base status and hemodynamic control. Anesth Analg 2008 ; 107 :
par utilisation de vasopresseurs est indispensable. 1295–302.
Reitman E, Flood P. Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery
during pregnancy. Br J Anaesth 2011 ; 107(Suppl 1) : i72–8.
Conclusion Reynolds F. Labour analgesia and the baby : good news is no news. Int
J Obstet Anesth 2011 ; 20 : 38–50.
L'anesthésie et l'analgésie obstétricale peuvent donc reten- Wassen M, Smits LJ, Scheepers HC, et al. Routine labour epidural analge-
tir sur le bien-être néonatal. Les causes et mécanismes de sia versus labour analgesia on request : a randomised non-inferiority
ce retentissement doivent être connus des réanimateurs trial. BJOG 2014.

85
Chapitre 15
Conséquences néonatales des
césariennes et des manœuvres
instrumentales
E. Lopez, T. Schmitz
PLAN DU CHAPITRE
Les conséquences néonatales
des césariennes 88
La mortalité néonatale 88
L'adaptation à la vie extra-utérine 88
L'encéphalopathie néonatale 88
Les hémorragies intracrâniennes 88
La morbidité respiratoire 88
L'hypothermie 88
L'allaitement maternel 88
Les complications néonatales
des extractions instrumentales 88
La mortalité néonatale 88
Les hémorragies extracrâniennes 88
La bosse séro-sanguine 89
Le céphalhématome 89
L'hématome extensif du cuir chevelu 89
Les hémorragies intracrâniennes 89
La fracture du crâne 89
La paralysie faciale 89
La paralysie du plexus brachial 90

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Le taux de césarienne augmente dans la majorité des pays à La morbidité respiratoire


fortes ressources et a un impact sur la santé de l'enfant. Les
extractions instrumentales (ventouse, forceps) sont égale- Le risque de morbidité respiratoire (maladie des mem-
ment une pratique très répandue et peuvent être associées branes hyalines, détresse respiratoire transitoire, hyper-
à des complications néonatales. tension artérielle pulmonaire) est plus important chez les
enfants nés par tout type de césarienne comparativement
à une naissance par voie basse. Le risque augmente quand
l'âge gestationnel diminue. Une césarienne programmée
Les conséquences néonatales avant 39  semaines d'aménorrhée augmente le risque de
des césariennes morbidité respiratoire. Des moyens de support respira-
toire (CPAP nasale, respirateur pour ventilation trachéale,
La mortalité néonatale surfactant exogène) devront donc être disponibles dans
ces situations.
En l'absence de contrôle sur les indications de la césarienne
(programmée ou en urgence pendant le travail), il est difficile
de conclure à l'impact de la césarienne sur la mortalité péri- L'hypothermie
natale. La situation obstétricale ayant conduit à la césarienne
(accouchement dystocique, anomalies du rythme cardiaque Les nouveau-nés nés par césarienne présentent une tem-
fœtal) peut être à l'origine d'une augmentation de la mor- pérature axillaire et cutanée significativement plus basse
talité périnatale. Ces situations obstétricales à risque pour le après la naissance par rapport aux nouveau-nés nés par
nouveau-né doivent donc être connues par le pédiatre pour voie basse. La température de l'enfant né par césarienne
pouvoir anticiper une éventuelle réanimation néonatale. doit être surveillée et un réchauffement en table radiante
ou par peau à peau peut être réalisé.

L'adaptation à la vie extra-utérine


L'allaitement maternel
L'adaptation à la vie extra-utérine est moins bonne en cas
de césarienne pendant le travail et sous anesthésie générale. Le taux d'allaitement maternel précoce est plus faible après
Il est donc recommandé qu'une personne formée à la réa- une césarienne en comparaison d'un accouchement par
nimation néonatale soit présente en salle de naissance dans voie vaginale. Une aide à l'allaitement devra donc être ins-
ces situations. taurée dans cette situation.

L'encéphalopathie néonatale
Le risque d'encéphalopathie anoxo-ischémique est aug-
Les complications néonatales
menté en cas de césarienne pendant le travail en comparai- des extractions instrumentales
son d'une naissance par voie basse. Il est donc souhaitable
que le néonatologiste soit présent dans cette situation en La mortalité néonatale
salle de naissance pour prendre en charge ces enfants selon
les recommandations. Il devra évaluer la nécessité d'une Plus que l'extraction instrumentale en elle-même, c'est la
éventuelle hypothermie contrôlée si l'enfant présente des situation obstétricale (anomalies du rythme cardiaque
signes d'encéphalopathie anoxo-ischémique. fœtal qui témoignent d'une asphyxie périnatale par
exemple) ayant conduit à cette extraction qui peut être
responsable d'une augmentation de la mortalité néonatale.
Les hémorragies intracrâniennes
Le risque d'hémorragie intracrânienne est augmenté en cas de Les hémorragies extracrâniennes
césarienne pendant le travail. Un examen clinique est donc
nécessaire dans ce contexte, avec la réalisation d'explorations Ces lésions accompagnent six à dix pour cent des extrac-
complémentaires en cas de signes cliniques neurologiques. tions instrumentales.

88
15. Conséquences néonatales des césariennes et des manœuvres instrumentales

La bosse séro-sanguine Les hémorragies intracrâniennes


Cette complication n'est pas spécifique des extractions ins- L'utilisation de ventouses augmente le risque d'hémorragie
trumentales et peut survenir au cours d'un accouchement intracrânienne à type d'hématome sous-dural et d'hémor-
par voie basse spontanée. Elle peut cependant être associée ragie sous-arachnoïdienne. Les hémorragies intraventricu-
à une extraction par ventouse. Il s'agit d'une tuméfaction laires, intraparenchymateuses cérébrales ou cérébelleuses
sous-cutanée secondaire à un épanchement de sérum et sont plus rares et souvent associées à des troubles de
de sang dans le cuir chevelu qui apparait juste après l'accou- l'hémostase. Cliniquement, l'enfant présente des signes
chement. Cliniquement, on note une tuméfaction œdé- cliniques neurologiques  : hyperexcitabilité, somnolence,
matiée ou ecchymotique, constituant une masse molle et convulsions, troubles du tonus ; des signes d'hypertension
mal limitée, pouvant chevaucher les sutures. Cette lésion intracrânienne, des apnées, des signes biologiques d'anémie
est banale, fréquente et régresse spontanément en deux et parfois une acidose métabolique.
à quatre jours. Cependant, elle peut être responsable d'un Une imagerie cérébrale est indiquée  : échographie
hématome important qui se traduit par une anémie pré- transfontanellaire (ETF) souvent peu performante dans ce
coce et un ictère néonatal. contexte, plus souvent scanner cérébral en cas de signes cli-
niques neurologiques. Une IRM cérébrale initiale permettra
Le céphalhématome de préciser le diagnostic et de mettre en évidence des lésions
C'est une complication plus spécifique de l'extraction par associées (atteinte des noyaux gris centraux, lésions anoxo-
ventouse. Il s'agit d'un hématome sous-périosté, secondaire à ischémiques corticales) en cas d'asphyxie périnatale. Une
une rupture des veines diploïques. Il peut être uni ou bilatéral. IRM de contrôle à un et trois mois permettra de s'assurer de
L'apparition peut être retardée de deux à trois jours suivant la régression des lésions. L'évolution est souvent favorable
l'accouchement. Cliniquement, il ne chevauche pas les sutures, en quelques mois, la prise en charge neurochirurgicale est
il est bien délimité en périphérie avec un rebord palpable. Il rare, un traitement antalgique est nécessaire.
constitue une masse arrondie et rénitente. Son évolution passe
par une résorption très lente, de plusieurs semaines avec par- La fracture du crâne
fois une évolution vers une calcification pouvant persister plu-
sieurs mois. Il peut se compliquer d'anémie et d'ictère. C'est une complication plus spécifique de l'extraction par
forceps. La fracture est définie par une perte de la conti-
nuité osseuse. Cliniquement, on note une douleur osseuse
L'hématome extensif du cuir chevelu exquise avec un œdème, ou une ecchymose. Elle peut être
associée à une bosse sérosanguine ou à un céphalhéma-
C'est une complication rare (4,6 pour 1000 naissances par tome. La traduction clinique et le pronostic dépendent
ventouse) mais d'une extrême gravité car en l'absence de des lésions associées. La radiographie du crâne permet de
diagnostic précoce, elle peut conduire à une situation néces- mettre en évidence le trait de fracture et l'ETF de rechercher
sitant une réanimation lourde. Il s'agit d'un hématome sous- les lésions associées. Le scanner cérébral permet de mettre
galéal, situé entre l'aponévrose épicrânienne et le périoste, en évidence à la fois le trait de fracture et les lésions asso-
secondaire à une lésion des veines émissaires de Santorini. ciées. L'électroencéphalogramme recherchera des signes de
L'extension est rapide, insidieuse et importante. Les signes cli- souffrance cérébrale.
niques peuvent se manifester de quelques heures à quelques
jours après la naissance. Cliniquement, il s'agit d'une tumé-
faction molle qui déborde le scalp, le périmètre crânien est La paralysie faciale
très augmenté. L'enfant présente un syndrome hémorragique
Les atteintes du nerf facial sont plus spécifiques d'une
aigu. L'évolution peut engager le pronostic vital (25 % des cas).
extraction par forceps. Cliniquement on note des signes
Le traitement des hémorragies extracrâniennes comprend un de paralysie faciale périphérique avec une asymétrie faciale
traitement antalgique (paracétamol et manipulations limitées), majorée aux pleurs, un effacement du pli nasogénien et une
un traitement étiologique par vitamine K1 et un traitement des inocclusion palpébrale du côté atteint et une déviation de
complications (transfusion de concentré de globules rouges, la bouche du côté sain. L'évolution est généralement spon-
traitement du choc hypovolémique et photothérapie si ictère). tanément favorable en quelques jours à quelques semaines.

89
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

La paralysie du plexus brachial Pour en savoir plus


Les atteintes du plexus brachial sont secondaires à une Baud  O. Complications néonatales des extractions instrumentales.
dystocie des épaules, plus fréquente en cas d'extraction ins- J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008 ; 37(Suppl 8) : S260–8.
trumentale. Il s'agit d'une paralysie unilatérale du membre HAS. Indications de la césarienne programmée à terme. Recommandations
supérieur, secondaire à un étirement des racines du plexus pour la pratique clinique. 2012. www.has-sante.fr.
brachial (C5-D1). L'étendue de la paralysie (de l'épaule à la Liston FA, Allen VM, O'Connell CM, Jangaard KA. Neonatal outcomes
main) dépend de la racine lésée. En postnatal immédiat, le with caesarean delivery at term. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
membre supérieur est inerte et flasque, en rotation interne. 2008 ; 93 : F176–82.
L'évolution est variable selon le degré d'atteinte et l'étendue Tita AT, Landon MB, Spong CY, et al. Timing of elective repeat cesarean
delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med 2009 ; 360 :
des lésions. La récupération est complète dans 80 % des cas 111–20.
dans les trois mois. Un électromyogramme peut être réalisé
Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of deli-
à un mois pour faire le bilan des nerfs atteints. Le traitement very in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med
consiste en une alternance de la position du membre supé- 1999 ; 341 : 1709–14.
rieur, une rééducation et une prise en charge chirurgicale en
l'absence de récupération à trois-quatre mois.

90
Chapitre 16
Diabète et obésité maternelles
J. Lepercq, D. Mitanchez

PLAN DU CHAPITRE
Le diabète préexistant 92
Le diabète gestationnel 92
L'obésité 92
Les conséquences néonatales
de la macrosomie 93
La détresse respiratoire 93
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) 93
L'hypoglycémie 93
La polyglobulie et l'ictère 93
Les traumatismes obstétricaux 93

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Le diabète au cours de la grossesse peut être un diabète pré- hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnos-
existant de type 1 ou 2 (DT1, DT2), ou un diabète débutant tiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que
ou diagnostiqué au cours de la grossesse et qui disparaîtra soient le traitement nécessaire et l'évolution dans le post-
au moins temporairement après la grossesse, le diabète partum. Cette définition regroupe des situations différentes,
gestationnel (DG). Le risque de complications néonatales notamment l'existence d'un DT2 méconnu, découvert
sévères, décès périnatal et malformations, n'est augmenté pendant la grossesse, dont le pronostic est différent d'une
qu'en cas de DT1 ou DT2. La complication essentielle du anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en
DG est la macrosomie. L'obésité maternelle isolée sans dia- cours de grossesse. Il existe une corrélation linéaire et posi-
bète expose à des risques pour le fœtus et le nouveau-né. tive entre l'hyperglycémie maternelle et les complications
Lorsqu'elle est associée au diabète, elle augmente la fré- périnatales. L'obésité maternelle est un facteur de risque de
quence des risques associés au diabète. complications surajouté et indépendant de l'hyperglycémie.
En pratique, en dehors du décès périnatal et des malfor- Le traitement spécifique du DG (diététique, auto-­
mations, le néonatologiste est confronté aux complications surveillance glycémique (ASG), insuline si indiquée) réduit
néonatales secondaires à la macrosomie. les complications périnatales sévères, la macrosomie
fœtale, et la pré-éclampsie par rapport à l'abstention théra-
peutique, sans majoration des risques de césarienne. L'ASG
permet de surveiller les patientes et d'indiquer l'insulino-
Le diabète préexistant thérapie. Lorsque les femmes sont traitées par insuline,
La fréquence d'un diabète préexistant associé à la grossesse l'ASG est indispensable pour adapter les doses d'insuline.
est d'environ un pour cent. La prévalence du DT2 est en Dans l'état actuel des connaissances, l'objectif actuelle-
augmentation, notamment chez les sujets jeunes. Bien que ment validé est d'obtenir une glycémie à jeun inférieure
le niveau d'hyperglycémie soit moins élevé en cas de DT2, à 0,95  g/L et une glycémie postprandiale à deux heures
les complications ne sont pas moins fréquentes. Dans une inférieure à 1,20  g/L. La prise en charge diététique est la
méta-analyse menée sur 33 études chez des femmes ayant pierre angulaire du traitement du DG. L'apport calorique
un DT1 ou un DT2, il apparaissait que la concentration en doit être déterminé individuellement selon l'IMC précon-
HbA1C en début (7,20 % vs. 8,06 %) et en fin de grossesse ceptionnel, la prise de poids gestationnelle et les habitudes
(5,69 % vs. 6,00 %) était moins élevée en cas de DT2 et que alimentaires. L'apport recommandé est entre 25 et 35 kcal/
les objectifs glycémiques étaient plus simples à atteindre. La kg par jour. Une restriction calorique est indiquée en cas
fréquence des hypoglycémies maternelles sévères était com- d'obésité ; elle ne doit pas être inférieure à 1600 kcal/j. Une
parable, le risque d'acidocétose était accru en cas de DT1. activité physique régulière, en l'absence de contre-indica-
La mortalité périnatale était augmentée en cas de DT2 tion obstétricale, environ 30 minutes trois à cinq fois par
(4,0 % vs. 2,7 %, OR 1,50, IC 95 % 1,15-1,96), et la fréquence semaine, est recommandée. L'insuline doit être envisagée
des malformations congénitales sévères comparable (5,5 % si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après sept
vs. 5,2  %). Les malformations sont deux à trois fois plus à dix jours de règles hygiéno-diététiques.
fréquentes que dans la population générale et corrélées
à l'HbA1c préconceptionnelle. Parmi les autres complica-
tions, la fréquence de la prématurité, de la macrosomie et
L'obésité
de l'hypoglycémie néonatales étaient comparables. Le taux L'obésité, et notamment l'obésité morbide, augmente dans
de césariennes était comparable. les pays développés et le nombre de femmes enceintes
Certaines complications sont plus fréquentes chez les obèses également. Il s'agit d'un problème de santé publique.
femmes diabétiques : les infections urinaires, l'hypertension Lors de la grossesse, l'obésité préexistante augmente cer-
artérielle chronique, antérieure à la grossesse ou gravidique tains risques (hypertension artérielle, DG, césarienne,
associée à la grossesse, compliquées parfois de pré-éclampsie. macrosomie, complications néonatales). En France, l'obé-
sité a augmenté de 8,6 % en 1997 à 13,1 % en 2006.
Chez les femmes enceintes obèses, le risque de malforma-
Le diabète gestationnel tions fœtales est augmenté, et concerne essentiellement les
anomalies du tube neural mais également d'autres organes
Le diabète gestationnel (DG) est défini par l'OMS comme comme le cœur et le tube digestif. Le risque de malforma-
un  trouble de la tolérance glucidique qui conduit à une tions congénitales est augmenté en cas de DT2 méconnu
92
16. Diabète et obésité maternelles

associé. Cependant, certaines études récentes suggèrent que La cardiomyopathie hypertrophique


l'obésité pourrait être un facteur de risque indépendant de
malformations. Un élément en faveur de cette hypothèse (CMH)
est la fréquence augmentée de certaines malformations La CMH est caractérisée par une hypertrophie de la paroi
comme la hernie de coupole et l'omphalocèle en cas d'obé- du ventricule, prédominant sur le septum interventricu-
sité maternelle alors qu'elles ne sont pas classiquement rap- laire. Elle est associée à la macrosomie, mais il semble que
portées en cas de diabète. le contrôle de la glycémie maternelle ne suffise pas à sa pré-
Une méta-analyse a montré que le risque de mortina- vention. Elle est de gravité variable sur le plan anatomique
talité était multiplié par deux en cas d'obésité (OR = 2,04 et fonctionnelle. Dans les formes majeures, elle peut être
[1,30 –  3,17]). Dans une étude de cohorte rétrospective associée à un tableau d'insuffisance cardiaque sévère par
incluant 26 424 grossesses, le risque de perte fœtale (définie altération de la fonction diastolique.
par un terme < 22 SA ou un poids < 500 g) ou de décès
périnatal était augmenté chez les femmes en surpoids et
obèses. Dans ce dernier groupe, le risque était multiplié par L'hypoglycémie
deux environ pour les deux événements. Dans une étude
de cohorte rétrospective menée chez 167 750  femmes, le Il existe une corrélation entre l'augmentation du taux de
risque de mort fœtale tardive et de décès néonatal aug- peptide  C au cordon, la macrosomie et l'hypoglycémie
mentait avec l'IMC maternel, particulièrement pour les néonatale. La macrosomie, quel que soit le statut diabé-
femmes nullipares en surpoids ou obèses. tique de la mère, est en elle-même un facteur de risque
d'hypoglycémie, avec l'incidence la plus élevée lorsque le
poids est > 4500 g.

Les conséquences néonatales


de la macrosomie La polyglobulie et l'ictère
La polyglobulie, définie par un hématocrite > 65 % est liée
Quel que soit le type de diabète, il existe une relation à un mauvais contrôle de la glycémie maternelle. Elle peut
positive entre l'hyperglycémie maternelle et la macro- être associée à un syndrome d'hyperviscosité et aggraver le
somie fœtale. D'autres facteurs de risque contribuent à risque d'hypoglycémie.
l'excès de croissance fœtale : l'IMC maternel en début de Le risque d'hyperbilirubinémie est faiblement augmenté
grossesse, l'excès de prise de poids pendant la grossesse, en cas de DG, mais est aggravé en cas de macrosomie. Ces
l'âge maternel supérieur à 40  ans, la parité supérieure à nouveau-nés relèvent d'une surveillance et d'une prise en
quatre. La macrosomie, quelle que soit la cause, est en charge habituelles de l'ictère néonatal.
elle-même un facteur de risque d'asphyxie et de décès
périnatal, notamment pour des poids de naissance supé-
rieurs à 4500 g. Les traumatismes obstétricaux
Les traumatismes obstétricaux et les atteintes du plexus
La détresse respiratoire brachial semblent augmentés en cas de DT1 et DT2, mais
pas en cas de DG. Ce sont des événements très rares, dont
Les nouveau-nés de mère diabétique ont un risque aug- le risque précis est difficile à évaluer. Cependant, ce risque
menté de détresse respiratoire. Le principal mécanisme est essentiellement lié à la macrosomie fœtale.
incriminé est le retard de maturation du surfactant surtout
après 34 SA comparé à la population sans diabète. Ainsi, le
risque est particulièrement augmenté en cas de diabète et
de prématurité tardive (34–36  SA). Ce risque est aggravé
Pour en savoir plus
par l'existence d'une macrosomie. Les recommandations
Balsells M, García-Patterson A, Gich I, Corcoy R. Maternal and Fetal Outcome
actuelles ne sont pas en faveur de l'administration de corti- in Women with Type 2 Versus Type 1 Diabetes Mellitus : A Systematic
coïdes après 34 SA dans cette population. Review and Metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2009 ; 94 : 4284–91.
Le risque de tachypnée transitoire et d'inhalation méco- Chu SY, Kim SY, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of stillbirth: a metaana-
niale est aussi augmenté. lysis. Am J Obstet Gynecol 2007 ; 197 : 223–8.

93
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Cnattingius  S, Bergstrom  R, Lipworth  L, Kramer  MS. Prepregnancy Mitanchez D, Burguet A, Simeoni U. Infants Born to Mothers with Gestational
weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med Diabetes Mellitus : Mild Neonatal Effects, a Long-term Threat to Global
1998 ; 338 : 147–52. Health. J Pediatr 2014 ; 164 : 445–50.
Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Effects of treatment in women with ges- Raatikainen K, Heiskanen N, Heinonen S. Transition from overweight to obe-
tational diabetes mellitus  : systematic review and meta-analysis. BMJ sity worsens pregnancy outcome in a BMIdependent manner. Obesity
2010 ; 340 : c1395. 2006 ; 14 : 165–71.

94
Chapitre 17
Conséquences néonatales
des pathologies vasculaires
placentaires et des retards de
croissances intra-utérins sévères
E. Lopez, V. Tsatsaris

PLAN DU CHAPITRE La mortalité périnatale 97


Introduction 96
L'asphyxie périnatale 98
La définition du nouveau-né PAG 96
La morbidité respiratoire 98
L'étiologie 96
L'hypothermie 98
L'examen clinique de l'enfant PAG 97
Les troubles métaboliques 98
Le nouveau-né PAG harmonieux
L'entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) 98
ou symétrique 97
Les infections 99
Le nouveau-né PAG dysharmonieux
ou asymétrique 97 Les anomalies hématologiques 99
Les complications présentées Les complications neurologiques 99
par les nouveau-nés PAG 97
La croissance staturo-pondérale 99

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Introduction au dixième percentile est PAG (soit par définition dix pour
cent des nouveau-nés) et de parler de PAG sévère quand le
Le nouveau-né petit pour l'âge gestationnel (PAG, ancien- poids de naissance est inférieur au troisième percentile (ce
nement appelé hypotrophe) présente une augmentation qui correspond à peu près à − 2DS).
du risque de mortalité et de morbidité néonatale, il est Il existe plusieurs courbes de croissance de référence
donc considéré comme un nouveau-né à risque. Sa prise utilisées en France. Les courbes de Leroy-Lefort ont été éla-
en charge commence en période anténatale (surveil- borées en 1971 en Île-de-France et sont donc anciennes.
lance échographique, bilan étiologique), se poursuit en Les  courbes AUDIPOG (Association des Utilisateurs de
période  néonatale (complications à court terme) et au Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie),
cours de l'enfance (complications à long terme). La fré- plus récentes, ont été élaborées par le réseau sentinelle français
quence de faible poids de naissance pour l'âge gestationnel AUDIPOG de 1999 à 2005 (figure 17.1). Il existe également des
est augmentée chez les nouveau-nés prématurés comparée courbes de croissance individualisées AUDIPOG prenant en
aux nouveau-nés à terme. Le nouveau-né prématuré PAG compte l'âge, la taille et le poids de la mère.
présente un risque de mortalité et de morbidité augmenté
comparé à un nouveau-né prématuré eutrophe.
L'étiologie
La définition du nouveau-né PAG
Lorsque le fœtus PAG a été identifié en prénatal, une
Le nouveau-né PAG est défini par un poids de naissance enquête étiologique a habituellement déjà été faite. En pra-
inférieur à moins deux déviations standard. Il est habituel de tique on distingue les causes vasculaires liées à une insuf-
considérer que tout nouveau-né dont le poids est inférieur fisance vasculaire utéro-placentaire des autres causes non
POIDS DES GARÇONS POIDS DES FILLES

4600 4600
97e
4400 4400
97e
4200 90e 4200

4000 4000 90e


75e
3800 3800
75e
3600 50e 3600

50e
3400 3400
25e
3200 3200 25e
10e
3000 3000
10e
3e
2800 2800
3e

2600 2600
grammes
grammes

2400 2400

2200 2200

2000 2000

1800 1800

1600 1600

1400 1400

1200 1200

1000 1000

800 800

600 600

400 400

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

semaines semaines

Figure 17.1
Courbes de croissance AUDIPOG (http://www.audipog.net/pdf/courbes_pds.pdf).

96
17. Conséquences néonatales des pathologies vasculaires placentaires et des retards de croissances intra-utérins sévères

Tableau 17.1 Principales étiologies de PAG. fripée, des téguments pâles, une vigilance normale, une
Causes fœtales Causes maternelles hypotonie axiale. Les causes sont la malnutrition précoce,
les anomalies chromosomiques, les infections congénitales,
Anomalies Facteurs démographiques et
constitutionnelles : socio-économiques :
la prise de toxique ou l'exposition à des agents tératogènes.
• anomalies • bas niveau socio-économique Le pronostic dépend de la cause.
chromosomiques • mensurations maternelles
• maladies génétiques • âge maternel < 18 ans ou > 40 ans Le nouveau-né PAG dysharmonieux
• maladies • ethnie
métaboliques • malnutrition
ou asymétrique
• syndromes Pathologies chroniques : Le poids est inférieur au dixième percentile et les autres
polymalformatifs • HTA mensurations, au moins le PC, sont conservées. Le nou-
Pathologies • néphropathie
veau-né paraît long, maigre avec une grosse tête. La peau
acquises : • drépanocytose homozygote
• rubéole congénitale Pathologies vasculaires :
est plissée, fripée, avec une absence de pannicule adipeux
• CMV congénitale • pré-éclampsie et des muscles peu développés. Les doigts et les orteils
• syphilis congénitale Pathologies utérines et annexielles : semblent anormalement longs. La vigilance est normale,
• varicelle congénitale • hypoplasie utérine le visage est étroit, triangulaire, les sutures du crâne sont
• anomalies funiculaires et disjointes, la fontanelle est large. Le cordon ombilical est
placentaires parfois de couleur brunâtre du fait d'une imprégnation
Addictions : méconiale. L'origine de cette forme de PAG est un défaut
• tabac, alcool, cocaïne, héroïne d'oxygénation et de nutrition au troisième trimestre. Cette
Médicaments : forme est de meilleur pronostic.
• corticoïdes et immunosuppresseurs
• béta-bloquants Cette distinction est très caricaturale car dans la plupart
• anti-épileptiques des cas ces signes sont variés et dépendent surtout de la
Altitude sévérité du RCIU.
Grossesses multiples L'examen clinique doit également rechercher une dysmor-
phie faciale ou des malformations qui s'inscrivent dans un
vasculaires. On parle de retard de croissance intra-utérin syndrome polymalformatif ou des signes d'infection congéni-
(RCIU) vasculaire lorsqu'il existe une pathologie mater- tale (rash cutané, hépato-splénomégalie, anomalies oculaires
nelle associée (HTA maternelle essentielle, pré-éclampsie, comme une cataracte). Un examen clinique réalisé par un
lupus, syndrome des anticorps antiphospholipides) et/ou généticien permet de diagnostiquer les formes syndromiques.
lorsqu'il existe des anomalies des Dopplers au niveau des L'enquête étiologique, si elle est jugée nécessaire, com-
artères utérines (augmentations des résistances vasculaires prend la recherche de CMV urinaire, une échographie
et/ou incisure protodiastolique [Notch]). Il est important transfontanellaire, une radiographie du squelette, un caryo-
de noter que même si le RCIU a été qualifié de vasculaire type, un examen anatomopathologique du placenta, une
en prénatal, il faudra à la naissance faire un examen clinique vérification de sérologies maternelles.
minutieux à la recherche d'autres causes (tableau 17.1).

Les complications présentées


L'examen clinique de l'enfant PAG
par les nouveau-nés PAG
On décrit deux types cliniques d'enfant PAG.
La mortalité périnatale
Le nouveau-né PAG harmonieux La mortalité périnatale des nouveau-nés PAG est 10 à 20 fois
plus élevée que celle des nouveau-nés eutrophes. La morta-
ou symétrique lité néonatale est également augmentée chez le nouveau-né
Le poids, la taille et le périmètre crânien de naissance sont PAG sévère à terme et prématuré comparé au nouveau-
inférieurs au 10e percentile. Elle constitue 20 % des cas. Le né eutrophe. Elle est liée à l'hypoxie chronique in utero, à
nouveau-né présente une importante maigreur, une peau ­l'asphyxie périnatale et aux malformations congénitales.
97
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

L'asphyxie périnatale Les troubles métaboliques


Le fœtus PAG dispose de peu de réserves énergétiques, L'hypoglycémie
notamment en glycogène. L'hypoxie chronique intra-
utérine rend le nouveau-né PAG plus vulnérable à une Le risque d'hypoglycémie est majoré chez le nouveau-né
asphyxie périnatale lors de l'accouchement. Il présente PAG dans les 72 premières heures de vie. Elle est liée à de
donc un risque augmenté de syndrome d'inhalation faibles réserves en glycogène, une diminution de la néo-
méconiale, de score d'Apgar bas, de pH artériel au glucogenèse, la polyglobulie, l'hypoxie et l'hypothermie.
cordon diminué, d'intubation endotrachéale en salle Les épisodes d'hypoglycémie peuvent être traités par une
de naissance, de convulsions et d'encéphalopathie nutrition entérale à débit continu par sonde gastrique ou
anoxo-ischémique. l'apport de glucose par voie parentérale. Une surveillance
Compte-tenu du risque de mortalité et de morbidité, rapprochée de glycémies devra être réalisée.
la présence d'un pédiatre en salle de naissance est néces-
saire pour la prise en charge de ces naissances à risque. L'hypocalcémie
Une analyse des gaz du sang au cordon ou en artériel chez C'est une complication fréquente du nouveau-né PAG. Les
l'enfant permettra de mesurer le pH et les lactates plas- facteurs aggravants sont l'asphyxie périnatale et la prématu-
matiques afin d'évaluer le degré d'acidose métabolique. Le rité. L'hypocalcémie du nouveau-né prématuré est en rap-
nouveau-né est hospitalisé en cas de poids de naissance port avec un déficit en parathormone par immaturité des
inférieur à 2000  g, de prématurité, d'anomalie clinique, glandes parathyroïdes, une réponse inadéquate des cellules
de détresse respiratoire, d'hypoglycémie ou d'asphyxie tubulaires rénales à la parathormone et une sécrétion de
périnatale. calcitonine exagérée. L'hypocalcémie du nouveau-né PAG
est en rapport avec une hyperphosphorémie qui provient
La morbidité respiratoire des cellules lésées par l'hypoxie chronique.

L'augmentation du risque de maladie des membranes hya- Le métabolisme protéique, lipidique


lines chez le nouveau-né prématuré PAG est controversée et énergétique
selon les études. L'augmentation du risque de dysplasie
broncho-pulmonaire chez le nouveau-né prématuré PAG Au niveau protéique, le nouveau-né PAG présente un
est quant à elle bien établie, impliquant une attention déficit de sa masse musculaire, mais la tolérance d'apports
particulière à l'application d'une stratégie de protection protéiques agressifs est discutée. Au niveau lipidique, la
pulmonaire. concentration plasmatique d'acides gras est diminuée ainsi
que la capacité d'oxydation des acides gras. Au niveau éner-
gétique, le métabolisme du nouveau-né PAG est augmenté
L'hypothermie et, par conséquent, les besoins énergétiques sont augmen-
tés. Les apports nutritionnels du nouveau-né prématuré
Le risque d'hypothermie est augmenté chez le nouveau-né à
PAG devront suivre les recommandations de la société
terme PAG. Chez le nouveau-né prématuré, le risque d'hypo-
européenne de gastroentérologie (ESPGHAN).
thermie est le plus important pour les plus faibles poids de
naissance. Il va être difficile au nouveau-né PAG de maintenir
sa température corporelle du fait de la perturbation du méta- L'entérocolite ulcéro-nécrosante
bolisme glucidique et lipidique, d'une diminution de l'isola-
tion adipeuse sous-cutanée et d'une grande perméabilité
(ECUN)
de l'épiderme, entraÎnant des pertes hydriques élevées. Une La prématurité et le faible poids de naissance sont les fac-
prévention de l'hypothermie devra être réalisée dès la salle de teurs de risque principaux de l'ECUN. D'un point de vue
naissance par séchage de la peau ou placement dans un sac physiopathologique, en anténatal, l'hypoxie chronique
en polyéthylène, utilisation d'un bonnet et réanimation en entraîne une redistribution du sang en faveur du cerveau
incubateur ouvert préchauffé. Par la suite l'enfant sera placé aux dépens de la vascularisation mésentérique, fragilisant
en incubateur fermé avec un niveau d'humidité adéquat. Un ainsi la muqueuse intestinale. En postnatal, les nouveau-nés
monitorage continu de la température corporelle du nou- PAG présentent des troubles de la motricité intestinale et
veau-né devra être réalisé. des sécrétions digestives ainsi que des modifications des

98
17. Conséquences néonatales des pathologies vasculaires placentaires et des retards de croissances intra-utérins sévères

propriétés de la muqueuse. Ces anomalies sont respon- Les lésions cérébrales du nouveau-né
sables d'une stase digestive et d'une colonisation bacté- prématuré
rienne pathologique.
La nutrition entérale devra donc être prudente mais Les études qui recherchent une association entre le nou-
débutée précocement chez ces enfants à risque. Le lait veau-né prématuré PAG et une hémorragie intraventri-
maternel est l'alimentation de choix car il est le mieux culaire sévère (de grade  3 ou 4) présentent des résultats
toléré et a un effet préventif de l'ECUN. discordants.
Le nouveau-né prématuré PAG ne présente pas d'aug-
mentation du risque de leucomalacie périventriculaire par
Les infections rapport au nouveau-né prématuré eutrophe.
Le risque de sepsis néonatal est augmenté chez les nou-
veau-nés prématurés PAG comparés aux nouveau-nés Le développement psychomoteur
prématurés eutrophes. Cette susceptibilité aux infections
s'explique par un déficit de l'immunité humorale et cellu- Les nouveau-nés PAG sont à risque de présenter de nom-
laire et par une neutropénie fréquente. Cependant, l'utilisa- breuses complications qui peuvent affecter le pronostic
tion prophylactique du facteur de croissance granulocytaire neurologique à long terme. La cause va également influen-
(GM-CSF) n'a pas montré son efficacité dans la prévention cer le pronostic neurologique. La croissance du périmètre
des sepsis secondaires chez le nouveau-né prématuré PAG. crânien est un facteur prédictif du développement psycho-
moteur, une microcéphalie persistante étant un facteur de
mauvais pronostic neurologique.
Les anomalies hématologiques Les études qui évaluent la relation entre le nouveau-né
PAG et les anomalies du développement psychomoteur
Une polyglobulie est fréquemment retrouvée chez le
retrouvent généralement une association significative. Ces
nouveau-né PAG. Elle est secondaire à l'augmentation
anomalies sont retrouvées plus communément chez le gar-
d'érythropoïétine induite par l'hypoxie chronique. Elle
çon et lorsque le niveau socio-économique est bas. Il s'agit
constitue un facteur de risque d'hypoglycémie, d'hyperbili-
de déficit de l'attention, d'hyperactivité, de mauvaises per-
rubinémie, de thrombose, d'entéropathie et d'entérocolite
formances scolaires.
ulcéro-nécrosante.
Les nouveau-nés prématurés PAG ont une augmenta-
Une thrombopénie et une diminution des facteurs
tion du risque de difficultés cognitives mineures à cinq ans,
de coagulation sont fréquemment retrouvées. Les nou-
d'hyperactivité, de difficultés scolaires à huit ans comparati-
veau-nés prématurés PAG comparés aux eutrophes pré-
vement aux enfants nés eutrophes.
sentent une diminution significative du fibrinogène. En
Les enfants prématurés PAG représentent donc des nou-
effet, l'hypoxie et l'acidose perturbent la coagulation et la
veau-nés à risque de troubles du développement psycho-
pré-éclampsie active la coagulation et les plaquettes. De
moteur, ils devront alors être inclus dans un réseau de suivi
plus, il n'y a pas d'augmentation de la thrombopoiétine en
des nouveau-nés vulnérables.
réponse à la thrombopénie et on observe une diminution
du nombre de mégacaryocytes. Il existe donc une aug-
mentation du risque hémorragique chez ces enfants. Une La croissance staturo-pondérale
surveillance régulière des plaquettes est recommandée,
sachant que le nadir d'une thrombopénie se situe générale- Les nouveau-nés prématurés PAG ont une croissance
ment au troisième jour de vie. pondérale plus lente que les nouveau-nés prématurés
eutrophes et auront donc un rattrapage staturo-pondéral
plus lent. Les nouveau-nés PAG effectuent un rattrapage
Les complications neurologiques staturo-pondéral dans les deux premières années de vie
mais 15 à 20  % auront une petite taille à quatre ans. Un
L'encéphalopathie anoxo-ischémique
enfant PAG qui n'a pas présenté de rattrapage staturo-
Le nouveau-né PAG à terme présente un risque plus élevé pondéral à trois ans doit être pris en charge en endocri-
d'asphyxie périnatale et par conséquent un risque plus nologie pédiatrique. Une surveillance particulièrement
élevé d'encéphalopathie anoxo-ischémique comparé au attentive de la croissance postnatale est donc nécessaire
nouveau-né à terme eutrophe. chez ces enfants.

99
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Pour en savoir plus Yu  VY, Upadhyay  A. Neonatal management of the growth-restricted
infant. Semin Fetal Neonatal Med 2004 ; 9 : 403–9.
Zeitlin J, El Ayoubi M, Jarreau PH, et al. Impact of fetal growth restriction
Guellec I, Lapillonne A, Renolleau S, et al. Neurologic outcomes at school on mortality and morbidity in a very preterm birth cohort. J Pediatr
age in very preterm infants born with severe or mild growth restric- 2010 ; 157 : 733–9. e1.
tion. Pediatrics 2011 ; 127 : e883–91.
Rosenberg A. The IUGR newborn. Semin Perinatol 2008 ; 32 : 219–24.

100
Chapitre 18
Pathologies du liquide
amniotique
F. Flamein

PLAN DU CHAPITRE
Les anomalies quantitatives  102
L’oligoamnios 102
La perte de liquide amniotique  102
La diminution de la production de liquide amniotique  102
L’hydramnios  102
Les anomalies qualitatives  102
Le liquide méconial  102
La chorioamniotite  103

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Les anomalies quantitatives L’incidence de l’oligoamnios hors RPM est de 0,5 à 5–8 %
des grossesses.
La première cause en fréquence est le retard de crois-
L’oligoamnios sance intra-utérin (RCIU). La physiopathologie de l’oli-
L’oligoamnios est défini par une quantité de liquide amnio- goamnios dans ce contexte fait intervenir une diminution
tique inférieure à 250 ml à terme. Il a deux origines possibles. de la perfusion placentaire ainsi qu’une redistribution vas-
culaire fœtale qui privilégient les territoires cérébraux, car-
La perte de liquide amniotique diaque et surrénaliens au détriment des reins notamment,
d’où une diminution de la diurèse fœtale, principale source
Elle est liée à une rupture prématurée des membranes de liquide amniotique après 23 SA. La chute de la perfusion
(RPM). Lorsque la RPM survient précocement au cours de rénale est décelable au Doppler en cas de RCIU et confirme
la grossesse, elle est associée à une morbidité et une mor- cette hypothèse physiopathologique. Les anomalies fœtales
talité périnatale élevées. Trois mécanismes indépendants peuvent également s’accompagner d’oligoamnios.
concourent à altérer la fonction pulmonaire des enfants Les anomalies de l’appareil urinaire sont en cause
nés dans un contexte de RPM précoce : l’oligoamnios, le dans 20 à 30 % des oligoamnios. Elles peuvent concerner la
syndrome inflammatoire fœtal réactionnel, et la préma- production d’urine (agénésie rénale, dysplasie rénale mul-
turité. Ainsi, les causes potentielles de détresses respira- tikystique bilatérale) ou son excrétion (valves de l’urètre,
toires après une RPM sont multiples et parfois associées : mégavessie). Les anomalies chromosomiques peuvent éga-
● maladie des membranes hyalines du fait de la prématurité ;
lement s’accompagner d’oligoamnios mais cette cause n’est
● mal-adaptation à la vie extra-utérine du fait d’anomalies
pas très fréquemment retrouvée, en tout cas en présence
de la fonction endothéliale et/ou parfois d’une hypoplasie d’oligoamnios isolés. Enfin, certaines prises médicamen-
pulmonaire ; teuses maternelles durant la grossesse peuvent entraîner
● syndrome de détresse respiratoire aiguë du fait d’une
un oligoamnios. Il s’agit notamment des anti-inflamma-
infection materno-fœtale ; toires non stéroïdiens et des inhibiteurs de l’enzyme de
● dysplasie broncho-pulmonaire en partie liée au «  syn- conversion.
drome inflammatoire fœtal réactionnel».
Néanmoins, ces complications respiratoires sont incons-
tantes, de sévérité variable, et encore actuellement large- L’hydramnios
ment imprévisibles. Même si l’âge gestationnel à la rupture
L’hydramnios est défini par une quantité de liquide amnio-
a une valeur pronostique démontrée – essentiellement du
tique supérieur à 2 L à terme. L’incidence de l’hydramnios
fait de la plus grande prématurité qu’elle induit –, la survie
est de 0,5 à 2 % des grossesses. Les causes de l’hydramnios
sans séquelles à long terme est possible après une RPM pré-
sont pour 15  % d’origine maternelle (diabète gestation-
coce. Une meilleure connaissance de la physiopathologie
nel notamment), et pour 13  % environ liées à des pro-
des conséquences pulmonaires de la RPM a permis d’amé-
blèmes fœtaux (infections virales, anémie, malformations,
liorer considérablement le pronostic vital et respiratoire de
tableau 18.1).
ces enfants. Néanmoins, la prise en charge de certains de
ces enfants reste particulièrement difficile  : elle nécessite
de bien connaître la physiopathologie de cette affection, et
d’optimiser au mieux les traitements (notamment la ges- Les anomalies qualitatives
tion de l’HTAP) pour réduire l’agression du poumon afin de
prévenir la survenue d’une dysplasie broncho-pulmonaire. Le liquide méconial
La diminution de la production La complication la plus redoutée est le syndrome d’inha-
lation méconiale. Sur le plan clinique, il est classiquement
de liquide amniotique défini par :
Les principales causes sont les suivantes : 1. une détresse respiratoire apparaissant rapidement après
● pathologie urologique et/ou néphrologique (dans le la naissance ;
cadre d’un syndrome poly-malformatif ou non) ; 2. dans un contexte de liquide amniotique méconial ;
● insuffisance rénale fonctionnelle ; 3. avec une pneumopathie d’inhalation méconiale authen-
● RCIU. tifiée sur un cliché radiographique.

102
18. Pathologies du liquide amniotique

La physiopathologie de l’inhalation méconiale est La chorioamniotite


complexe et l’enchaînement des événements reste
un sujet de controverse (figure  18.1 et voir également La chorioamniotite est une complication souvent associée
chapitre 30). à une naissance prématurée et à des morbidités fœtales et
néonatales essentiellement respiratoires et neurologiques.

Tableau 18.1 Étiologies malformatives des hydramnios.


Système nerveux Système digestif Appareil Appareil Appareil Système musculo-
central respiratoire génito-urinaire cardiovasculaire squelettique
Anencéphalie Atrésie de Maladie Hamartome rénal Insuffisance valvulaire Dysplasie osseuse
Hydrocéphalie l’œsophage adénomatoïde fœtal Sténose valvulaire Dystrophie
Iniencéphalie Hernie Chylothorax Maladie d’Ebstein myotonique
Hydranencéphalie diaphragmatique Hypoplasie Arythmies fœtales Séquence de
Encéphalocèle Sténose duodénale pulmonaire Transfuseur-transfusé Pena-Shokeir
Microcéphalie Pancréas annulaire Akinésie/
Spina bifida Laparoschisis hypokinésie fœtale
Omphalocèle
Fente palatine

Facteurs favorisants

Maturité fœtale Détresse fœtale

Émission de méconium in utero


Effets du méconium in utero

Sur les vaisseaux Sur le liquide Sur les tissus fœtaux


du cordon amniotique Inflammation,
Vasoconstriction ? Diminution bactéricidie ? Vasoconstriction,
gasping in utero ?

NAISSANCE

Pas d’inhalation méconiale Inhalation méconiale

Obstrution des Réactions Inactivation


voies aériennes inflammatoires du surfactant
Atélectasie, Activation
trapping distal des cytokines

Nouveau-né Troubles de la Pneumopathie Ó Compliance


en bonne santé ventilation inflammatoire pulmonaire

Hypoxie, Acidose, Hypercapnie

Figure 18.1
Le liquide amniotique méconial et ses conséquences sur la santé de l’enfant.

103
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Le risque majeur de la chorioamniotite est la rupture Pour en savoir plus


prématurée et prolongée des membranes.
La RPM peut en effet induire une réaction inflammatoire Albuquerque CA, Smith KR, Saywers TE, Johnson C, Cock ML, Harding R.
et exposer le fœtus à des concentrations élevées de cytokines Relation between oligohydramnios and spinal flexion in the human
pro-inflammatoires : c’est le « syndrome inflammatoire fœtal fetus. Early Hum Develop 2005 ; 68 : 119–26.
réactionnel» (voir paragraphe La perte de liquide amniotique). Gomez R, Romero R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M, Berry SM. The fetal
Il peut survenir sans infection directe du fœtus. Il est bien inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998 ; 179
: 194–202.
démontré actuellement que ce syndrome inflammatoire
Jobe AH, Newnham JP, Willet KE, et al. Endotoxin induced lung matura-
fœtal a un impact fort sur la croissance et le développement tion in preterm lambs is not mediated by cortisol. Am J Respir Crit
pulmonaire pendant la vie à la fois pré-et postnatale. Ainsi, Care Med 2000 ; 162 : 1658–61.
le lipopolysaccharide (LPS) accélère la maturation pulmo- Lamon JE, Ross BS. Clinical utility of amniotic fluid assessment. Obstet
naire – amincissement de la paroi alvéolo-­capillaire – et la Gynecol Clin N Am 1998 ; 25 : 639–61.
synthèse de surfactant. Cette accélération de la matura- Lindner W, Pohlandt F, Grab D, Flock F. Acute respiratory failure and
tion pulmonaire peut expliquer que les études épidémio- short-term outcome after premature rupture of the membranes
logiques aient montré une réduction de l’incidence de la and oligohydramnios before 20  weeks of gestation. J Pediatr
2002 ; 140 : 177–82.
maladie des membranes hyalines chez les enfants prématu-
Pasquier JC. Le liquide amniotique méconial pendant le travail, mises à
rés nés dans un contexte de chorioamniotite. jour en gynécologie et obstétrique, CNGOF ; tome XXIX ; 2005.
Pourtant, de nombreux arguments expérimentaux et cli-
Roberts  AB, Mitchell  J. Pulmonary hypoplasia and fetal breathing in
niques montrent que le syndrome inflammatoire fœtal a aussi preterm premature rupture of membranes. Early Hum Dev 1995 ;
des conséquences délétères sur le poumon périnatal. Par ail- 41 : 27–37.
leurs, des altérations majeures du développement alvéolaire Williams  O, Hutchings  G, Hubinont  C, Debauche  C, Greenough  A.
et vasculaire ont été décrites à type d’inhibition de l’alvéolisa- Pulmonary effects of prolonged oligohydramnios following mid-­
tion et du développement microvasculaire, proches de celles trimester rupture of the membranes – antenatal and postnatal
management. Neonatology 2012 ; 101 : 83–90.
observées au cours de la dysplasie broncho-pulmonaire.

104
Chapitre 19
Le syndrome transfuseur-
transfusé (STT)
L.-J. Salomon, J.-F. Magny

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 106
Le diagnostic de STT 106
Le traitement et la prise en charge
anténatale 106
La prise en charge néonatale 107
Une photocoagulation laser a été
réalisée et réussie à distance
de l'accouchement 107
Il n'y a pas eu de photocoagulation laser 107
Les difficultés hémodynamiques dominent 107
Une altération de la fonction rénale peut être présente 108
Les anomalies de l'hémoglobine 108
Complications cérébrales de la prématurité 108
L'alimentation entérale doit être prudente et retardée 108

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Introduction Tableau 19.1 Classification de Quintero.


Stade 1 Association d'un oligoamnios et d'un
Les grossesses monochoriales représentent environ hydramnios, la vessie est visible chez le donneur ;
20  % des grossesses gémellaires. Toutes les compli- absence d'anomalies Doppler
cations prénatales sont plus fréquentes au cours des Stade 2 Identique au stade 1 mais la vessie du donneur
grossesses monochoriales où les fœtus partagent le n'est plus visible
même placenta, par opposition aux grossesses bichoriales. Stade 3 Anomalies Doppler : dans l'artère ombilicale ou
Toute masse placentaire unique est en effet caractérisée par le ductus venosus chez le donneur ou le receveur
la présence quasi-constante d'anastomoses vasculaires Stade 4 Présence d'un épanchement péricardique,
(artério-artérielles, artério-veineuses ou veino-veineuses) pleural, péritonéal ou anasarque
entre les cordons des deux cojumeaux. Ces anastomoses
Stade 5 Mort fœtale in utero d'un jumeau
sont responsables de toutes les complications spécifiques
des grossesses monochoriales telles que le syndrome
transfuseur-transfusé (STT ou TOPS, Twin Oligoamnios rapportées chez plus de 50 % des jumeaux survivants. On
Polyhydramnios Sequence), le jumeau acardiaque ou comprend donc l'importance d'un diagnostic précoce et
séquence TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion), l'hé- d'une prise en charge spécialisée. Toute menace d'accou-
morragie fœto-fœtale TAPS (Twin Anemia Polycytemia chement prématuré dans une grossesse monochoriale
Sequence) ou l'hémorragie fœto-fœtale brutale en parti- doit faire évoquer un STT.
culier lors de la mort fœtale intra-utérine (MFIU) d'un des Lors du diagnostic, le syndrome est classé selon les cinq
deux. stades de Quintero (tableau 19.1). Ces stades ne corres-
pondent pas à une évolution pathologique et le « mode
d'entrée » dans la pathologie peut être d'emblée dans un
stade 3, 4 voire 5.
Le diagnostic de STT
Le STT ou TOPS est dû à un déséquilibre hémodynamique
et probablement hormonal, secondaire à un déséquilibre Le traitement et la prise
initial de perfusion à travers ces anastomoses vasculaires. en charge anténatale
Il semblerait qu'après un minime déséquilibre sanguin, des
hormones (en particulier du système rénine angiotensine) L'amniodrainage ou amnioréduction a longtemps été
et des métabolites, utiles à un des cojumeaux (le donneur), considéré comme le traitement de référence du syndrome
pourraient passer par les anastomoses et seraient alors transfuseur-transfusé. Il consiste en un drainage itératif
délétères au cojumeau (le receveur). Ceci pourrait expli- de l'excès de liquide du côté du fœtus en hydramnios.
quer le cercle vicieux qui s'installe, conduisant au syndrome Ainsi, il ne traite qu'un symptôme du STT et non la cause.
transfuseur-transfusé proprement dit. L'amniodrainage n'est recommandable comme unique
Le STT survient le plus souvent entre 15 et 26  SA, et traitement dans les STT que dans les cas de manifesta-
complique 10 à 20  % des grossesses monochoriales. Son tion tardive (supérieure à 26 SA), en particulier lorsque les
diagnostic est échographique et repose sur l'observation, conditions techniques de réalisation d'une fœtoscopie laser
dans une grossesse monochoriale, d'un hydramnios d'ori- ne semblent pas optimales. Ce geste permet de gagner le
gine polyurique chez un jumeau (receveur) associée à temps de réaliser une cure de corticoïdes en vue de la pro-
l'observation d'un oligo-anamnios anurique chez le coju- grammation d'un accouchement prématuré.
meau (donneur). La discordance de biométrie ou d'hémo- La chirugie placentaire, par fœtoscopie pour photocoa-
globine ne fait pas partie des éléments diagnostiques et est gulation sélective laser des vaisseaux anastomotiques, est
très inconstante. le seul traitement étiologique qui existe aujoud'hui et qui a
Sans traitement étiologique, le STT a un pronostic montré son efficacité et sa supériorité, en particulier face à
très sombre puisqu'il entraîne dans près de 90 % des cas l'amniodrainage. Un essai randomisé contrôlé a démontré
une perte fœtale ou néonatale, le plus souvent dans un son bénéfice, permettant une augmentation de la survie
contexte de fausse couche tardive ou d'accouchement globale mais aussi une diminution du taux de survie sans
très prématuré. De plus, à cause de la prématurité et/ou séquelles (notamment neurologiques), y compris à long
de la mort du cojumeau, des séquelles neurologiques sont terme. De façon pragmatique, la coagulation fœtoscopique
106
19. Le syndrome transfuseur-transfusé (STT)

permet de passer d'une angioarchitecture placentaire anas- En cas d'HTA, instituer un traitement par Nicardipine
tomotique spécifique des grossesses monochoriales à une (0,5 à 2 μg/kg/mn) pour une durée adaptée à l'évolution
vascularisation individuelle « étanche » de type bichoriale. des chiffres de TA et des données de l'échocardiographie,
Enfin, le fœticide sélectif par coagulation de cordon ne généralement de quelques jours à quelques semaines.
doit pas être considéré comme une forme de traitement du
STT, même dans les cas d'anasarque fœtale, qui reste une
situation réversible après traitement. Exceptionnellement, Il n'y a pas eu de photocoagulation
la coagulation du cordon pourrait être envisagée quand le
pronostic d'un des jumeaux est très mauvais ou qu'il est
laser
agonisant. Le taux de survie du deuxième fœtus est d'envi- Les difficultés hémodynamiques dominent
ron 80  %, avec un développement neurologique normal
dans 90 % des cas. Toute l'attention doit être portée sur le receveur à haut
Après un traitement par photocoagulation laser, la surveil- risque de décompensation cardiaque, survenant parfois
lance des fœtus doit être rapprochée pendant les premières après un intervalle libre trompeur de quelques heures.
48  heures, puis être poursuivie de manière hebdomadaire L'atteinte cardiaque du receveur est la conséquence d'une
jusqu'à la naissance. Il existe des risques de récidives du STT hypervolémie (transfusion) associée à des résistances systé-
ou de TAPS secondaire dans 10 à 20 % des cas. Le risque de miques élevées (transfert d'hormones vasopressives issues
complication neurologique fœtale conduit à recommander du donneur). Il y a ainsi une précharge ET une postcharge
systématiquement la réalisation d'une IRM vers 32 SA, même élevées. L'élévation de la postcharge est majorée à la nais-
en présence d'un suivi échographique normal. La chirurgie in sance par la disparition de la circulation placentaire au
utero expose en outre au risque de rupture prématurée des clampage du cordon. L'atteinte cardiaque se caractérise par
membranes, chorioamniotite, accouchement prématuré… une hypertrophie myocardique qui prédomine sur le ven-
Pour toutes ces raisons, la naissance est généralement tricule droit avec possibilité d'obstacle à l'éjection du VD,
programmée à partir de 34–35 SA. hypertension systémique, rarement une HTAP. La prise en
charge consiste en :
● une évaluation échocardiographique dès les premières

heures de vie contrôlée toutes les 6 à 12 heures pendant les


La prise en charge néonatale 48 premières heures puis selon l'évolution ;
● un monitoring horaire de la TA. Des chiffres de TA

Les principales difficultés des jumeaux monozygotes avec élevés (même modérément) imposent un traitement
STT sont de type hémodynamique et concernent quasi antihypertenseur afin de diminuer la postcharge ventricu-
exclusivement le receveur. Il existe deux situations distinctes. laire  : Nicardipine en IV continue à la posologie initiale
de 0,5 μg/kg/mn augmentée par palier jusqu'à 2 μg/kg/mn
selon les chiffres tensionnels ;
Une photocoagulation laser ● en cas d'incompétence myocardique  : Dobutamine

a été réalisée et réussie à distance (5 à 20  μg/kg/mn) en association avec la Nicardipine.


de l'accouchement La Milrinone peut également être utilisée (dose de
charge = 0,7 μg/kg/mn pendant trois heures puis 0,2 μg/kg/
En dehors de la problématique de la prématurité (extrac- mn, augmentation progressive selon réponse jusqu'à 1 μg/
tion à 34 SA le plus souvent), ces jumeaux ne posent pas ou kg/mn) seule ou en association. La Milrinone conjugue des
peu de problèmes, il faut : effets inotropes et vasodilatateurs périphériques, elle peut
● contrôler les taux d'Hb des deux jumeaux (possibilité être une alternative à l'association Nicardipine-Dobutamine ;
de TAPS post-laser) ; ● en cas de ventilation mécanique assistée : rechercher les

● surveiller les chiffres de TA à la recherche d'une HTA pressions de ventilation minimales efficaces afin de ne
systémique chez le receveur possible surtout si la naissance pas gêner le retour veineux cave et le remplissage du VD ;
a été proche de la séance de photocoagulation ; ● un remplissage au sérum physiologique peut être

● réaliser une échocardiographie à la recherche d'un utile en deuxième intention lorsque la situation hémo-
obstacle sur la voie droite, d'une hypertrophie myocar- dynamique est mal contrôlée malgré la baisse de la post-
dique résiduelle ; charge. Le VD hypertrophié est particulièrement peu
● réaliser une ETF chez les deux jumeaux. compliant et il peut être nécessaire d'augmenter la pression
107
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

de remplissage pour obtenir un remplissage suffisant et un veur et du donneur à la recherche d'images évocatrices
volume d'éjection efficace. Ce remplissage doit se faire sous d'hémorragies intracérébrales, de leucomalacies, d'infarctus
haute surveillance avec contrôle de la taille de la VCI par hémorragiques, conséquences des perturbations hémody-
échocardiographie ; namiques ante et postnatales. Ces lésions concernent aussi
● monoxyde d'azote (NO) si HTAP documentée. bien le receveur que le donneur.

Une altération de la fonction rénale


L'alimentation entérale doit être prudente
peut être présente
et retardée
On constate alors une insuffisance rénale fonctionnelle chez
Il existe en effet un risque accru d'entérocolite ulcéro-
le receveur par hypoperfusion rénale qui se normalise après
nécrosante chez les deux jumeaux.
correction de l'hémodynamique ; insuffisance glomérulaire
+/– tubulopathie chez le donneur conséquence de l'acti-
vation précoce et prolongée anténatale du système rénine-
angiotensine. Après une prise en charge symptomatique, les Pour en savoir plus
fonctions rénales se normalisent progressivement chez les
survivants mais nécessitent une surveillance à long terme. Ge  Chalouhi, Stirnemann  JJ, Salomon  LJ, Essaoui  M, Quibel  T, Ville  Y.
Specific complications of monochorionic pregnancies  : twin-
twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion
Les anomalies de l'hémoglobine sequence. Semin Fetal Neonatal Med 2010 ; 15 : 349–56.
Une anémie chez le donneur nécessitant une transfusion Lenclen R, Paupe A, Ciarlo G, et al. Neonatal outcome in preterm mono-
de culot globulaire et une polyglobulie chez le receveur chorionic twins with twin-to-twin transfusion syndrome after
intrauterine treatment with amnioreduction or fetoscopic laser
nécessitant un échange transfusionnel (si Ht ≥ 65–70 %)
surgery : comparison with dichorionic twins. Am J Obstet Gynecol
sont possibles mais non constants. 2007 ; 196 : 450.e1–7.
Salomon LJ, Ortqvist L, Aegerter P, et al. Long-term developmental
Complications cérébrales de la prématurité follow-up of infants who participated in a randomized clini-
cal trial of amniocentesis vs laser photocoagulation for the
Elles ont une fréquence augmentée (10 à 35 %). Elles néces- treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet
sitent une surveillance échographique rigoureuse du rece- Gynecol 2010 ; 203 : 444.e1–7.

108
Chapitre 20
Infections virales durant
la grossesse
A. Berrebi, C. Casper

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 110
La prise en charge maternelle 110
Les infections à herpès virus 110
L'infection au CMV 110
La varicelle 110
L'herpès génital 110
L'hépatite virale B 111
L'infection au parvovirus B19 111
L'infection au VIH 111
Conclusion 111

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Introduction La varicelle
Il existe une vaccination contre la varicelle qui est recom-
Parmi les infections courantes à transmission materno-fœtale mandée avant toute grossesse. En pratique, peu de
(TMF), les infections virales sont les plus fréquentes. Celles médecins et de patientes suivent cette recommandation
que nous voyons habituellement en France sont la rubéole, probablement devant le fort taux d'immunisation des
l'infection au cytomégalovirus (CMV), la varicelle, l'herpès adultes en âge de procréer (90 %) et la rareté des atteintes
génital, les hépatites virales, l'infection au parvovirus B19 et sévères de l'enfant.
l'infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Lorsque la varicelle maternelle survient avant 20 SA, on
Nous n'envisagerons ici que les infections virales pouvant être ne recommande qu'une simple surveillance échographique
responsables d'un retentissement grave à la naissance ou qui mensuelle. Les immunoglobulines spécifiques comme
nécessitent une prise en charge néonatale spécifique. Ce sont le vaccin ne sont pas protecteurs à ce stade. Il convient
essentiellement les infections à herpès virus, l'hépatite virale d'être très rassurant, malgré la survenue de fausses couches
B (HVB), l'infection au parvovirus B19 et l'infection au VIH. devant la rareté du syndrome de varicelle fœtale.
Lors d'une varicelle du dernier mois de grossesse, tout
dépend de la gravité de l'atteinte maternelle et du risque
La prise en charge maternelle d'accouchement dans les huit jours. Si la mère ne pré-
sente pas de contractions utérines et que son col est long
Les infections à herpès virus et fermé, un repos strict à domicile (éviter tout séjour en
maternité) est demandé ; les anticorps protecteurs pour
L'infection au CMV le nouveau-né sont sécrétés dans les huit jours suivant le
premier jour de l'éruption maternelle. En revanche, si la
La primo-infection maternelle est le plus souvent asymp-
mère présente des contractions utérines et que son col se
tomatique. La TMF est d'environ 40 % (30 à 50 %) et ceci
modifie, il faut l'hospitaliser dans une chambre d'isolement,
quel que soit le terme de la grossesse. Le fœtus est le plus
la mettre sous traitement tocolytique et sous aciclovir IV
souvent asymptomatique (90  % des cas) mais des ano-
(15  mg/kg/8  h pendant huit à dix jours) en attendant la
malies échographiques peuvent être observées : retard de
sécrétion d'anticorps spécifiques protecteurs.
croissance in utero, hydrocéphalie, microcéphalie, hyper-
échogénicité des anses intestinales.
Le dépistage sérologique du CMV n'est pas recommandé
L'herpès génital
malgré la fréquence des infections maternelles parce que Le dépistage sérologique de l'infection au HSV-2 ou HSV-1
l'interprétation des sérologies est difficile, que le plus sou- n'est pas recommandé en cours de grossesse devant l'ex-
vent le fœtus est asymptomatique et que nous n'avons pas trême rareté de l'herpès néonatal et ceci malgré sa gravité.
de traitement utilisable pendant la grossesse. Un proto- L'interrogatoire minutieux en début de grossesse,
cole visant à traiter les mères dont le fœtus présente des essentiel, vise à repérer les couples ayant présenté une
anomalies échographiques mineures par le valaciclovir 500 primo-infection herpétique dans le passé, qui présentent
(18  cp/j) est en cours. En pratique, lorsqu'une infection des récurrences herpétiques ou une histoire ancienne
au CMV est diagnostiquée chez la mère dont le fœtus d'herpès génital. Dans ces cas un prélèvement vaginal en
est asymptomatique aux contrôles échographiques, une début de travail, des prélèvements chez le nouveau-né au
simple surveillance est recommandée. Une IRM du cerveau jour 2 ou 3, ainsi qu'une surveillance clinique du nouveau-
fœtal est le plus souvent demandée, entre 28 et 32 SA, pour né pendant les premiers jours de vie permettent de préve-
s'assurer de l'absence d'anomalie (en particulier, troubles nir les atteintes prénatales lors de récurrences maternelles
de la giration difficiles à diagnostiquer à l'échographie). Si asymptomatiques.
le fœtus est symptomatique (atteinte surtout du premier Lors d'une primo-infection survenant six semaines
trimestre), une confirmation de l'infection fœtale par le avant le terme théorique, un traitement par valaciclo-
CMV est faite grâce à un prélèvement de liquide amnio- vir 500 (deux comprimés par jour pendant dix jours puis
tique. La poursuite de la grossesse ou l'acceptation d'une un comprimé par jour jusqu'à l'accouchement) permet de
interruption médicale de la grossesse (IMG) par le centre prévenir l'atteinte du nouveau-né et éviter une césarienne
pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDP) dépendra préventive. Lors d'une récurrence qui survient aux alen-
de la gravité de l'atteinte fœtale. tours du terme, un traitement par valaciclovir  500 (deux

110
20. Infections virales durant la grossesse

comprimés par jour pendant cinq jours) permet également L'infection au VIH
d'éviter l'atteinte du nouveau-né et une césarienne. Dans
tous les cas, un prélèvement vaginal en début de travail, un Le dépistage sérologique systématique de l'infection au VIH
prélèvement du nouveau-né à au jour 2 ou 3 ainsi qu'une est recommandé chez toute femme enceinte et son parte-
surveillance clinique du nouveau-né seront effectués. Si naire en début de grossesse. Il doit être renouvelé à 28 SA
le traitement antiviral ne peut être administré comme ci-­ en cas de facteurs de risque identifiés. Environ 30  % des
dessus, une césarienne préventive est recommandée. femmes suivies pour cette infection sont diagnostiquées en
Dans les cas d'herpès génital récidivants pendant la début de grossesse (essentiellement des femmes migrantes
grossesse (le plus souvent chez l'immunodéprimée), un d'origine sub-saharienne).
traitement par valaciclovir 500 à raison d'un comprimé par La prise en charge d'une mère infectée par le VIH a deux
jour peut être administré au cours du dernier mois pour buts principaux  : traiter l'infection maternelle si elle pré-
réduire le risque d'une récurrence dans la semaine précé- sente un déficit immunitaire (CD4 < 500/mm3) et prévenir
dant l'accouchement. la TMF du VIH en obtenant une charge virale indétectable
(< 20 copies/ml). Depuis une dizaine d'années, nous avons
la possibilité d'utiliser pratiquement les mêmes trithérapies
L'hépatite virale B qu'en dehors de la grossesse : l'association de deux inhibi-
Il existe une vaccination contre l'HVB, qui devrait être généra- teurs nucléosidiques de la réverse transcriptase et d'un inhi-
lisée chez l'enfant et l'adulte jeune avant les rapports sexuels biteur de protéase est en général indiquée. Chez la femme
puisqu'il s'agit avant tout d'une IST. Malheureusement, c'est enceinte, non traitée ou chez laquelle le traitement n'est
loin d'être le cas actuellement. Une recherche de l'anti- pas optimal, il est recommandé de débuter le plus rapide-
gène HBs est obligatoire en début de grossesse et doit être ment possible un traitement efficace.
renouvelée à 28 SA en cas de facteurs de risque connus.
Lorsqu'une HVB est connue ou diagnostiquée en cours
de grossesse, il faut effectuer une virurie, un bilan hépatique, Conclusion
un bilan d'hémostase, une sérologie de l'entourage (parte-
naire et éventuels enfants : les séronégatifs seront vaccinés), Une connaissance rigoureuse des infections virales à TMF est
prévenir le bloc obstétrical et l'équipe pédiatrique afin d'or- indispensable pour une prise en charge adaptée de la mère,
ganiser la sérovaccination préventive du nouveau-né (voir du fœtus et du nouveau-né. Chaque étape de cette prise
chapitre 107). Si la virémie est élevée, la mère doit être mise en charge est importante pour ne pas réduire les chances
sous ténofovir qui est un antirétroviral efficace contre le d'avoir par la suite un enfant en bonne santé. Une approche
virus de l'HVB. Le mieux, si la patiente n'est pas suivie, est de multidisciplinaire qui associe les pédiatres, obstétriciens et
la montrer à un gastro-hépato-entérologue qui lui prescrira infectiologues est importante. L'aide du CPDP est souvent
ce traitement puis qui la suivra après la grossesse. Ce traite- requise pour répondre à des questions difficiles  : quel est
ment permet, en général, d'obtenir une virémie négative. le pronostic de l'enfant à venir ? Faut-il effectuer une IMG ?
Est-il nécessaire d'adresser un couple à un spécialiste parti-
culier pour avis, etc. ? Enfin, il est essentiel de suivre les pro-
L'infection au parvovirus B19 grès des connaissances relatives aux maladies infectieuses à
Il n'existe ni vaccination ni dépistage systématique de TMF car il s'agit d'un domaine qui évolue sans cesse.
l'infection au parvovirus B19. Ce sont, le plus souvent, les
contrôles échographiques systématiques de la grossesse qui
mettent en évidence l'anasarque fœtale. Pour en savoir plus
Deux attitudes sont alors possibles : l'attitude passive qui
consiste simplement à surveiller la vitalité fœtale, et l'atti- Andre FF, Zuckerman AJ. Review : protective efficacy of hepatitis B virus
tude active qui consiste à effectuer sans tarder des trans- vaccines in neonates. J Med Virol 1994 ; 44 : 144–51.
fusions fœtales in utero. Cette seconde attitude semble Benoist G, Leruez-Ville M, Magny JF, Jacquemard F, Salomon LJ, Ville Y.
Management of pregnancies with confirmed cytomegalovirus fetal
préférable avec une mortalité fœtale inférieure (25 % contre infection. Fetal Diagn Ther 2013 ; 33 : 203–14.
50 % environ). Il s'agit d'une urgence obstétricale. La surveil- Blanche S, Rouzioux C, Guilhard-Moscato ML, et al. A prospective study
lance de la vitalité fœtale et de la régression de l'anasarque of infants born to women seropositive for human immunodefi-
se fait grâce à une échographie bihebdomadaire. ciency virus type 1. N Engl J Med 1989 ; 320 : 1643–8.

111
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

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112
Chapitre 21
Diagnostic et traitement in utero
des anémies fœtales
E. Maisonneuve, B. Carbonne

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 114
Étiologie de l'anémie fœtale 114
L'allo-immunisation érythrocytaire 114
L'infection par le parvovirus B19 114
L'anémie fœtale par hémorragie
fœto-maternelle chronique 114
Le diagnostic de l'anémie fœtale 115
Le traitement de l'anémie fœtale 116
Les transfusions in utero (TIU) 116
Les risques liés à la TIU 116
Le pronostic à long terme
de l'anémie fœtale 116
Conclusion 117

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

Introduction génotypage Rh-D fœtal non-invasif sur sang maternel. La


surveillance ne s'impose que lorsque le groupe Rh-D fœtal
L'anémie est l'une des rares pathologies fœtales curables in est positif. Elle peut être interrompue lorsque le génotype
utero. Les causes sont multiples, mais les plus fréquentes des fœtal est négatif, confirmé sur un deuxième prélèvement.
anémies curables restent les allo-immunisations, au premier Le risque d'anémie fœtale peut pratiquement être consi-
rang desquelles l'immunisation anti-Rh-D, suivie des autres déré comme nul lorsque le dosage pondéral de l'anticorps
incompatibilités à risque fœtal (Kell et petit c notamment). reste inférieur à 1 mcg/mL. Certains anticorps, comme les
Viennent ensuite les infections materno-fœtales par le par- anti-Kell, ne peuvent pas être dosés et l'évaluation du risque
vovirus B19 et, beaucoup plus rares, les hémorragies fœto- ne repose alors que sur le titrage pour lequel de grandes
maternelles (HFM) chroniques. Les causes exceptionnelles variations peuvent exister d'une technique à l'autre, mais
telles que l'alpha-thalassémie homozygote, celles liées également avec une même technique au sein d'un même
aux grossesses multiples monochoriales et les causes non laboratoire. On considère qu'un titre  ≥  1/16e est à risque
curables ne seront pas abordées ici. d'anémie fœtale.
La transfusion fœtale intravasculaire a complètement La surveillance fœtale en cas d'allo-immunisation mater-
transformé le pronostic de cette pathologie, en évitant de nelle peut être résumée selon le schéma représenté sur la
nombreux décès in utero ainsi que les conséquences de la figure 21.1.
grande prématurité. Au-delà de 32–34 SA, l'extraction pré-
maturée en vue d'une transfusion postnatale peut paraître
logique mais expose le nouveau-né prématuré et anémique L'infection par le parvovirus B19
à des difficultés d'adaptation extra-utérine plus sévères
L'infection materno-fœtale survient de manière saisonnière.
qu'en l'absence d'anémie.
Le virus peut être transmis au fœtus par voie transplacen-
Le risque de complications graves, voire létales, liées à la
taire et provoque une atteinte centrale de l'érythropoïèse
réalisation du geste transfusionnel invasif, reste cependant non
fœtale et donc une anémie qui peut être profonde, respon-
négligeable, en particulier dans les anémies fœtales de surve-
sable d'une anasarque. L'évolution spontanée se fait vers la
nue très précoce, qui nécessitent de répéter le geste transfu-
guérison et la reprise de l'érythropoïèse lorsque la sévérité
sionnel jusqu'à cinq ou six fois au cours d'une même grossesse.
de l'anémie n'a pas été responsable d'une mort fœtale in
utero. La plupart des anémies fœtales liées à cette infection
sont découvertes de manière fortuite, à l'occasion d'une
Étiologie de l'anémie fœtale échographie systématique devant la constatation d'une
anasarque fœto-placentaire. De manière beaucoup plus
exceptionnelle, l'infection parvovirale est évoquée devant
L'allo-immunisation érythrocytaire un syndrome fébrile maternel éventuellement accompa-
L'allo-immunisation anti-Rh-D (RH1) est devenue rare gné d'une éruption maculaire généralisée, ou devant une
depuis la généralisation de la prévention par immunoglobu- notion de contage.
lines anti-D au cours des années 1970. Elle reste pourtant de Le pronostic fœtal est généralement considéré comme
très loin la première cause d'anémie fœtale. Les autres immu- favorable après disparition de l'anasarque, qu'elle soit spon-
nisations pouvant être fréquemment à l'origine d'une anémie tanée ou après transfusion in utero. Néanmoins, des cas
fœtale sont, par ordre de fréquence décroissante, l'immuni- d'anomalie de développement neurologique des enfants
sation anti-Kell (K1) et l'immunisation anti-c (RH4). Enfin, de atteints d'infection parvovirale au cours de la grossesse
très nombreuses autres immunisations peuvent provoquer incitent actuellement à réaliser une IRM cérébrale fœtale
des anémies fœtales mais de manière beaucoup plus rare vers 32 SA.
(plus d'une centaine d'anticorps décrits : M, Duffy, Kidd…).
La prise en charge des grossesses avec allo-immunisa- L'anémie fœtale par hémorragie
tion érythrocytaire connue a pour but de détecter préco- fœto-maternelle chronique
cement l'apparition d'une anémie fœtale, afin d'intervenir
avant la constitution d'une anasarque qui est associée à un Cette situation est beaucoup plus exceptionnelle que celles
pronostic moins favorable. précédemment décrites puisque moins de dix cas d'ané-
Dans les immunisations anti-D, la prise en charge est mie fœtale par HFM traitées par des transfusions fœtales in
facilitée par la réalisation, dès le premier trimestre, d'un utero itératives ont été publiés.
114
21. Diagnostic et traitement in utero des anémies fœtales

RAI 1er trimestre +

Identification
+/– dosage-titrage

Si Ig anti-RhD

Génotypage RhD fœtal


sur sang maternel

Si fœtus RhD positif


(ou si autre immunisation)

Ac < 250 UCHP Ac > 250 UCHP

Pas de surveillance écho Surveillance écho + PSV-ACM


Surveillance des Ac tous les 15 j Hebdomadaire dès 16-20 SA
à partir de 20 SA Surveillance dosage-titrage des Ac

Figure 21.1
Schéma de prise en charge d'une patiente ayant une allo-immunisation anti-D.

L'HFM peut être favorisée par un traumatisme, un


geste invasif fœtal ou encore une pathologie placentaire
telle qu'un choriocarcinome. Cependant, elle survient
le plus souvent sans facteur de risque identifiable au
moment du diagnostic. Le diagnostic peut être évoqué
devant une diminution des mouvements fœtaux perçus
par la patiente ou encore devant une anasarque fœtale
de découverte fortuite à l'occasion d'une échographie
systématique.
Le diagnostic repose sur la positivité du test de Kleihauer
qui permet d'identifier la présence d'hématies fœtales dans
la circulation maternelle. Le volume de sang fœtal en mil-
Figure 21.2
lilitres peut être estimé très approximativement comme le
Mode de mesure du pic systolique de vélocité de l'artère
nombre d'hématies fœtales pour 10 000  hématies mater- cérébrale moyenne (PSV-ACM).
nelles divisé par deux. Axe de tir Doppler bien dans l'axe du vaisseau, mesure dans le tiers
proximal/tiers moyen de l'artère, absence d'utilisation de la molette
de correction d'angle, pas de pression sur la tête fœtale.

Le diagnostic de l'anémie fœtale


le contexte d'une allo-immunisation érythrocytaire à risque
Le diagnostic de l'anémie fœtale, quelle qu'en soit la cause, a d'anémie fœtale, cette mesure doit être réalisée systémati-
été révolutionné par la mesure du pic systolique de vélocité quement de manière hebdomadaire. Beaucoup moins
de l'artère cérébrale moyenne (PSV-ACM, figure 21.2). Dans courante, la découverte fortuite d'une anasarque fœtale
115
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

doit conduire d'emblée à une mesure de PSV-ACM. Enfin, prennent en compte le poids fœtal estimé, le taux d'hémo-
une diminution des mouvements fœtaux, un traumatisme globine initial, le taux d'hémoglobine cible et l'hématocrite
abdominal ou encore une notion de contage viral peuvent du culot globulaire. La TIU simple, plus rapide que l'exsan-
conduire, de manière plus exceptionnelle, à la découverte guino-transfusion in utero et donnant des résultats équiva-
d'une anémie fœtale. lents, est aujourd'hui la règle.
Les autres signes d'anémie fœtale reposent sur les signes
échographiques d'anasarque fœtale : épanchement péricar-
dique, péritonéal ou pleural, œdème sous-cutané, excès de
Les risques liés à la TIU
liquide amniotique, épaississement du placenta. L'existence La TIU reste un geste invasif non dénué de risques, même
d'une anasarque franche est le signe d'une anémie déjà pro- s'il est parfois difficile de distinguer les complications liées à
fonde et évoluant depuis un certain temps. C'est clairement l'acte transfusionnel de celles liées à la gravité de la patho­
un signe de gravité de l'anémie, qui expose à un risque de logie sous-jacente, notamment en cas d'anasarque.
mortalité périnatale plus élevé. La mesure du PSV-ACM, Le taux de morbidité sévère et de pertes fœtales est de
réalisée de manière hebdomadaire en cas de situation à l'ordre de trois pour cent par procédure. Dans l'éventualité
risque, permet d'identifier de manière fiable l'anémie, bien de complications survenant au cours ou au décours de
avant la constitution d'une anasarque. Dans les situations à l'intervention, les mesures préventives des complications
haut risque, les anomalies caractéristiques du RCF, comme de la prématurité doivent être mises en œuvre  : cure de
le tracé sinusoïdal, sont tardives et peu sensibles. corticoïdes, réalisation du geste dans un centre de type 3
avant 32 SA et réalisation du geste au bloc opératoire afin
de permettre une césarienne en urgence le cas échéant.
Au-delà de 32–34 SA, le rapport bénéfices/risques
Le traitement de l'anémie fœtale d'une transfusion in utero par rapport à une extraction
fœtale doit être évalué. L'existence d'une anasarque doit
Les transfusions in utero (TIU) faire surseoir à une extraction immédiate qui rendrait la
réanimation néonatale extrêmement difficile et à risque de
Les premières transfusions fœtales ont été réalisées par voie
morbi-mortalité. Il semble préférable de réaliser une TIU,
intra péritonéale, avant l'avènement de l'échographie, sous
qui permet la régression de l'anasarque avant la naissance
repérage radiologique du fœtus. Les premières transfusions
(ce qui peut prendre deux à trois semaines).
fœtales intravasculaires ont été réalisées sous fœtoscopie à la
fin des années 1970, puis sous guidage échographique dans les
années 1980. Cette simplification de l'abord sanguin fœtal et
de la transfusion vasculaire in utero a permis de révolutionner Le pronostic à long terme
le pronostic des fœtus anémiques. La TIU est réalisée en salle de l'anémie fœtale
d'échographie interventionnelle ou préférentiellement au
bloc opératoire lorsque l'âge gestationnel permet d'envisager Les séries prospectives de suivi des enfants nés après TIU
une extraction fœtale en cas de complication per-opératoire. rapportent un développement cérébral normal dans 90 à
Le sang devra être soigneusement sélectionné afin d'as- 98 % des cas, ce qui signifie qu'un développement anormal
surer la compatibilité avec le sang maternel et fœtal. Il sera peut être retrouvé chez un enfant sur dix dans les publi-
nécessairement O RhD-négatif et compatible avec le phé- cations les plus défavorables. La présence d'une anasarque
notype sanguin maternel (Kell, Jka…), afin d'éviter l'appa- lors du diagnostic d'anémie est un facteur de risque indé-
rition de nouvelles immunisations qui rendraient délicate pendant de séquelles neurologiques à long terme.
la sélection de culots pour les transfusions ultérieures. Le Quelques rares cas de lésions cérébrales fœtales, pro-
sang est testé pour le VIH, les hépatites virales, le CMV. Il bablement anoxiques ont été rapportés. Dans les cas que
est déleucocyté, déplasmatisé et irradié. Enfin, le culot est nous avons observés, il existait à chaque fois une situation
concentré pour obtenir un hématocrite de plus de 70  % d'anémie profonde avec anasarque, associée à un retard
afin de limiter au minimum le volume à transfuser. de prise en charge. Malgré une prise en charge par TIU
Le premier temps consiste en une ponction de sang efficace, avec régression complète des signes d'anasarque,
fœtal et la mesure du taux d'hémoglobine fœtale par un nous avons vu apparaître des dilatations ventriculaires
analyseur extemporané type Hemocue®. Les quantités sévères, avec parfois des signes de leucomalacie périventri-
de sang à transfuser sont estimées à l'aide d'abaques qui culaire secondaire.
116
21. Diagnostic et traitement in utero des anémies fœtales

Conclusion Friszer  S, Cortey  A, Pierre  F, Carbonne  B. Using middle cerebral artery


peak systolic velocity to time in utero transfusions in fetomaternal
hemorrhage. Obstet Gynecol 2010 ; 115 : 1036–8.
La transfusion fœtale in utero est l'une des rares thérapeu- Lindenburg IT, Smits-Wintjens VE, van Klink JM, et al. Long-term neuro-
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d'enfants dont le pronostic spontané aurait été défavo- lytic disease of the fetus/newborn : the LOTUS study. Am J Obstet
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de complications iatrogènes doivent néanmoins être pris Lo YM, Hejelm NM, Fidier C, et al. Prenatal diagnosis of fetal RhD status
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117
Chapitre 22
Pathologies malformatives :
démarche diagnostique,
traitement anténatal,
évaluation pronostique,
orientation anténatale
M. Groussolles, C. Assouline

PLAN DU CHAPITRE Le pronostic lié à l'évolution au cours


La démarche diagnostique 120 de la grossesse 121
Le traitement anténatal 120 Le pronostic lié à l'adaptation postnatale 121
Les gestes échoguidés 120 Le pronostic lié à l'étiologie de la malformation 122
La fœtoscopie 121 L'orientation anténatale 122
La chirurgie à ciel ouvert 121 La naissance en maternité de type 3 122
Dans l'avenir 121 La naissance en maternité de type 2 123
L'évaluation pronostique 121 La naissance en maternité de type 1 123
Le pronostic lié à la malformation 121 Conclusion 123

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

La démarche diagnostique fœtus et des annexes (placenta, cordon, liquide) est indispen-
sable, afin de définir le caractère isolé ou associé de l'ano-
Il est aujourd'hui possible de réaliser un diagnostic précoce malie, qui modifiera le diagnostic et le pronostic. Ce bilan
de pathologie malformative fœtale avant l'apparition de morphologique sera réalisé par un échographiste référent,
signes échographiques, essentiellement dans le cadre d'une lors d'une échographie diagnostique. Il pourra, si nécessaire,
maladie génétique identifiée dans la famille, et accessible à être complété par une échographie tridimensionnelle, une
un diagnostic prénatal (DPN). Après un conseil génétique, les IRM ou un scanner hélicoïdal du fœtus.
patientes peuvent décider de réaliser un prélèvement de villo- Une fois la ou les anomalies morphologiques identifiées,
sités choriales au premier trimestre (9–14 SA) afin de savoir si le bilan se poursuit afin de savoir si ces anomalies rentrent
le fœtus est porteur de l'anomalie ou non : citons la microdé- dans le cadre de pathologies connues, de syndromes. Le
létion 22q11, qui peut être transmise sur le mode dominant plus souvent un prélèvement invasif de la grossesse sera
par l'un des parents, et dont le signe d'appel échographique proposé afin de réaliser des analyses génétiques (caryo-
est le plus souvent une cardiopathie conotroncale. Les autres type, FISH, CGH array) ou des bilans biochimiques (β2
pathologies génétiques habituellement recherchées préco- microglobuline sanguine ou urinaire, enzymes digestives,
cement n'entrent pas dans le cadre des pathologies malfor- bilan hépatique fœtal…), hormonaux (estrogènes, proges-
matives (mucoviscidose, syndrome de l'X fragile…). Dans un térone, TSH…), viro-parasitologiques (cytomégalovirus,
avenir proche, ces maladies seront, peut-être, diagnostiquées toxoplasmose).
par un simple prélèvement de sang maternel. En fonction de l'étiologie de la malformation ou de son
La majorité des pathologies malformatives sont repérées pronostic, plusieurs chemins sont possibles :
● surveillance simple de la grossesse ;
lors des échographies de dépistage. En France, trois écho-
● traitement anténatal (quand il existe) ;
graphies de dépistage sont recommandées pour le suivi
● traitement postnatal immédiat ou différé ;
d'une grossesse singleton. L'échographie du premier tri-
● interruption médicale de grossesse (demandée par
mestre doit être réalisée entre 12 et 14 SA (embryon dont
la longueur crânio-caudale (LCC) est comprise entre 45 et la patiente et discutée en Centre Pluridisciplinaire de
84 mm). Cette échographie est devenue une échographie Diagnostic PréNatal CPDPN) ;
● accompagnement et soins palliatifs en néonatologie.
morphologique du fœtus.
Parmi les anomalies dépistables dès le premier
trimestre :
● pôle céphalique  : exencéphalie, anencéphalie, holopro-
Le traitement anténatal
sencéphalies, anomalies des orbites et de la face (fentes) ;
● les cardiopathies : canal atrioventriculaire, anomalies du
Les gestes échoguidés
nombre des cavités, transposition des gros vaisseaux, ano-
malies de position (dextrocardie, situs inversus) ; Ils sont réalisés dans des conditions d'asepsie strictes :
● les anomalies de fermeture du tube neural, anomalies de ● amniodrainage, pour retarder l'accouchement en cas

courbures rachidiennes ; d'hydramnios et de menace d'accouchement prématuré  :


● les anomalies de la paroi abdominale  : omphalocèle,
dans le cas d'atrésie de l'œsophage, des pathologies malfor-
laparoschisis, cœlosomies ; matives digestives en général, des pathologies avec troubles
● les anomalies des voies urinaires : mégavessie, agénésie
de la déglutition (syndrome de Pierre Robin…). Ce geste est
rénale ; réalisé par ponction évacuatrice du liquide amniotique, et
● les hernies de coupole diaphragmatique ;
permet de retirer parfois plusieurs litres, ce qui diminue la
● les anomalies des membres et les chondrodysplasies
distension et les contractions utérines ;
létales. ● instillation médicamenteuse dans le liquide amnio-

La deuxième échographie sera réalisée entre 20 et tique  : administration de L-thyroxine en cas de goitre
22 SA et celle du troisième trimestre à 30–32 SA. thyroïdien fœtal par hypothyroïdie (liée au passage trans-
Lors des échographies de dépistage, il est nécessaire de placentaire des anticorps maternels) ;
réaliser un certain nombre de coupes recommandées par le ● transfusion in utero (TIU) en cas d'anémie : rarement

CFEF (Collège Français d'Échographie Fœtale). liée à des pathologies malformatives (plutôt en cas d'allo­
Lorsqu'une anomalie échographique est mise en évidence immunisations rhésus, d'hémopathies, de grossesses gémel-
lors du dépistage, une étude morphologique complète du laires compliquées) ;

120
22. Pathologies malformatives

● ponction de kystes ou d'épanchement des séreuses : ● les agents médicamenteux : facteurs angiogéniques…
ponction de kyste ovarien, d'ascite, d'épanchements pleuraux ; par administration maternelle ou intra-cordonale.
● drains de dérivation amniotiques  : drain vesico-

amniotique en cas de mégavessie, drain réno-amniotique


en cas de kyste rénal compressif, drain thoraco-amniotique L'évaluation pronostique
en cas d'hydrothorax sur maladie adénomatoïde kystique
pulmonaire (MAKP) ou de chylothorax ;
● coagulation de cordon à la pince bipolaire  : dans
Le pronostic lié à la malformation
les grossesses monochoriales compliquées (twin reverse Le pronostic peut être établi dès le diagnostic, et être péjo-
arterial perfusion (TRAP), syndrome transfuseur-transfusé ratif d'emblée : par exemple l'exencéphalie ou l'anencépha-
(STT) (voir chapitre  18), malformation d'un fœtus, retard lie, l'holoprosencéphalie lobaire sont des malformations
de croissance intra-utérin (RCIU) sélectif ; sévères, et les couples en sont informés d'emblée. Aucun
● à l'essai : dilatation valvulaire cardiaque percutanée (dila-
traitement n'étant possible, la décision d'interruption
tation de la valve aortique) ; coagulation des pédicules vas- médicale de grossesse (IMG) est une demande fréquente
culaires en cas de séquestration pulmonaire compressive. des couples, acceptée par le CPDPN puisqu'il s'agit, selon
les termes de la loi, d'une « pathologie sévère et incurable
La fœtoscopie au moment du diagnostic ».
Le pronostic peut être également excellent d'emblée,
Elle consiste à introduire, par une incision abdominale de dans certaines malformations mineures comme les pyélec-
trois millimètres, une caméra (fœtoscope) dans la cavité tasies par exemple.
amniotique afin d'aborder directement le placenta ou le
fœtus. Le fœtoscope est équipé d'un canal opérateur qui
permet l'introduction d'une fibre laser ou d'instruments. Le pronostic lié à l'évolution
Cette technique permet la réalisation de : au cours de la grossesse
● l'occlusion trachéale par pose de « plug  » dans les her-
nies de coupoles diaphragmatiques ; Le pronostic est fonction de l'évolution anténatale de la mal-
● la coagulation laser des anastomoses, pour les gros- formation et du diagnostic d'éventuelles anomalies associées :
sesses multiples monochoriales, à la surface placentaire en dans la hernie de coupole diaphragmatique par exemple, le
cas de STT, de twin anemia polycythemia syndrome (TAPS) premier critère de gravité sera connu après le résultat du
(voir chapitre 18) ; caryotype par amniocentèse ; la surveillance ultérieure au
● la coagulation de cordon  : en cas de masse acarde cours de la grossesse est fondée sur des critères échogra-
(TRAP) ou d'anomalie morphologique chez un des phiques (position de l'estomac, mesure du ratio poumon
jumeaux, de RCIU sélectif ; sur périmètre crânien), le résultat de l'IRM pulmonaire… Ces
● à l'étude : chirurgie du spina bifida et des uropathies pré- résultats permettront d'évaluer les chances de survie, mais
coces (mégavessie dans le cas de valves de l'urètre postérieur). seront plus tardifs dans la grossesse. Dans la MAKP, l'évolu-
tion anténatale peut être très variable, allant de la stabilité,
vers la régression ou vers l'aggravation, jusqu'à apparition
La chirurgie à ciel ouvert d'une anasarque, voire d'un décès (voir chapitre 38).
Elle nécessite une large incision de l'utérus, puis une procé- Ce pronostic peut être modifié par un traitement anté-
dure chirurgicale classique, et comprend des risques impor- natal, comme le drainage, la pose de drain, la mise en place
tants à la fois maternels et fœtaux, ce qui limite sa pratique : d'un plug.
● chirurgie du spina bifida. Dans certaines situations, l'évaluation pronostique res-
tera incertaine

Dans l'avenir
Le pronostic lié à l'adaptation
À court et moyen terme sont envisagés :
● les thérapies cellulaires  : traitement d'hémopathies,
postnatale
de pathologies du système immunitaire par injection Le pronostic est fonction de l'évolution postnatale  : dans
intracordonale ; de nombreuses cardiopathies complexes, il est difficile de

121
2. Conséquences néonatales des pathologies et prises en charge maternelles et fœtales

prévoir l'adaptation cardiaque après la mise en route de la diate. Dans tous les cas, la décision d'orientation de la patiente
circulation postnatale. enceinte doit être prise en accord avec les équipes obstétri-
cales et pédiatriques concernées, en transmettant tous les
éléments du dossier et de la surveillance anténatale, et en évo-
Le pronostic lié à l'étiologie quant les risques et les conduites à adapter dans chaque cas.
de la malformation Les couples qui souhaitent un accompagnement par des
soins palliatifs à la naissance devront être orientés vers des
En anténatal, il est difficile d'évaluer toutes les anomalies
maternités pouvant répondre à cette demande, quel que
et malformations, notamment les dysmorphies faciales. De
soit leur type.
nombreux syndromes peuvent ainsi passer inaperçus et
ne se révéler que plus tard, parfois même après plusieurs
années de vie : les cardiopathies rentrent dans le cadre de
nombreux syndromes, un hypospadias qui semblait isolé La naissance en maternité de type 3
en anténatal peut s'accompagner d'anomalies des oreilles, Certaines indications sont évidentes, nécessitant une réani-
d'un colobome, d'une atrésie des choanes faisant suspecter mation en salle de naissance et une prise en charge dans un
une association CHARGE après la naissance… service de réanimation néonatale qui devra le plus souvent
être localisé sur le même site qu'un service de chirurgie et/ou
de spécialités pédiatriques (comme la cardiologie) : la hernie
L'orientation anténatale de coupole diaphragmatique, la transposition des gros vais-
seaux, le syndrome de Pierre Robin…
Le choix de la maternité de naissance, en dehors des critères Dans certaines pathologies, c'est la nécessité d'une inter-
obstétricaux, dépendra du type de malformation, de son évo- vention chirurgicale précoce qui justifie la naissance en
lution, du pronostic établi en anténatal et de la nécessité ou type 3 : le laparoschisis, l'omphalocèle, la suspicion d'atrésie
non d'une prise en charge néonatale et/ou spécialisée immé- de l'œsophage…

Échographie de dépistage

Échographie diagnostique

Bilan complémentaire:
Sur sang maternel: génétique, virologie, biochimie
Sur liquide amniotique ou sang fœtal: génétique, virologie,
biochimie
Imagerie: IRM, scanner

Malformation isolée Malformation associée

Évaluation pronostique

Traitement Surveillance Traitement IMG Accompagnement


post-natal anténatal

Évaluation pronostique

Figure 22.1
Synthèse de la prise en charge des malformations fœtales.

122
22. Pathologies malformatives

La naissance en maternité Conclusion


de type 2
Le domaine de la médecine anténatale évolue rapidement.
Toutes les malformations ne présentant pas a priori de De nombreuses malformations sont détectées de plus en plus
risque néonatal immédiat peuvent être prises en charge tôt, permettant une meilleure évaluation pronostique, des
dans une maternité de type 2, le plus souvent en fonction traitements anténatals et la prévision plus précise et mieux
des possibilités locales : par exemple en cas de tétralogie adaptée de la prise en charge néonatale (figure 22.1). Quand la
de Fallot régulière, s'il existe une possibilité d'échocardio- malformation ne nécessite pas une prise en charge immédiate
graphie dans les premiers jours de vie, le nouveau-né ne de réanimation ou spécialisée à la naissance (en maternité de
nécessitera pas de soins particuliers et pourra naître dans type  3) la naissance peut avoir lieu dans les maternités de
une maternité non adossée à une réanimation néonatale ; proximité dont le niveau restera à définir au cas par cas après
une MAKP de petit volume, stable ou avec régression concertation avec l'équipe pédiatrique. L'implication des
débutant en anténatal pourra naître dans une maternité pédiatres en anténatal permet d'optimiser la prise en charge
de type 2… du nouveau-né et de ses parents.

La naissance en maternité Pour en savoir plus


de type 1
État des lieux du diagnostic prénatal en France. Agence de la Biomédecine
Les malformations qui ne nécessitent pas de prise en charge 2008 ; http://www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/rapport-etats-
immédiate pourront être orientées vers ce type de mater- des-lieux-du-diagnostic-prenatal-en-france.pdf.
nité  : pyélectasies modérées, dilatations ventriculaires céré- Evans M. Prenatal diagnosis. New York : McGraw-Hill ; 2006.
brales modérées non évolutives… Le diagnostic prénatal en pratique. Philippe Descamps. Paris : Masson ; 2011.

123
Chapitre 23
Physiologie de l'adaptation
cardiorespiratoire à la naissance
L. Storme, F. Flamein, S. Mur, L. Pognon, T. Rakza

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 128
L'adaptation circulatoire à la naissance 128
Les modifications de la circulation
fœtale : la circulation transitionnelle 128
Les mécanismes physiologiques 128
L'adaptation ventilatoire à la naissance 128
La réabsorption du liquide pulmonaire 128
La sécrétion de surfactant 131

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

Introduction devient supérieure à la pression auriculaire droite, ce qui


entraîne la fermeture du foramen ovale. L'inversion du
Pendant la vie fœtale, le débit sanguin pulmonaire repré- shunt droit-gauche et l'élévation de la PaO2 vont contribuer
sente moins de 10  % du débit cardiaque droit et gauche à la fermeture progressive du canal artériel.
combiné. Des modifications brutales des résistances vascu-
laires pulmonaires (RVP) sont nécessaires à l'adaptation à la Les mécanismes physiologiques
vie extra-utérine. Les mécanismes de la transition de la circu-
lation pulmonaire à la naissance ne sont qu'imparfaitement  Rôle de la ventilation alvéolaire : de multiples méca-
compris, bien que le rôle fondamental de l'augmentation nismes contribuent à cette adaptation à la vie extra-utérine :
des pressions partielles en oxygène, de la ventilation, et la 1. la genèse d'une interface air-liquide et la distension ryth-
synthèse de médiateurs vasoactifs ait été largement démon- mique du poumon ;
tré. L'augmentation des pressions partielles en oxygène et la 2. l'augmentation de la PaO2 artérielle pulmonaire et de la
ventilation sont dépendantes de l'efficacité de l'échangeur pression partielle alvéolaire en oxygène ;
pulmonaire. Le développement morpho­logique, la réab- 3. la production de médiateurs vasodilatateurs. L'irruption
sorption du liquide pulmonaire, la synthèse et la sécrétion d'air dans les saccules terminales réduit les pressions inter­
de surfactant sont les trois grands mécanismes nécessaires stitielles périvasculaires, conduisant à une dilatation ou une
à la qualité des échanges alvéolo-capillaires à la naissance. distension des vaisseaux. Cet effet existe sans nécessiter une
Enfin, les hormones de stress – glucocorticoïdes et caté- augmentation de la PaO2. L'addition d'oxygène au mélange
cholamines – jouent un rôle central dans l'adaptation car- gazeux accentue la chute des RVP. Par ailleurs, l'augmentation
diorespiratoire fœtale et la mise en place de la circulation isolée de la PaO2 sans ventilation pulmonaire réduit les RVP.
transitionnelle.  Rôle des hormones de stress : les concentrations plas-

matiques de catécholamines augmentent considérablement


à la naissance. Elles participent à l'augmentation des résis-
L'adaptation circulatoire tances vasculaires systémiques et à l'adaptation du ventri-
cule gauche à l'augmentation postnatale de la post-charge.
à la naissance La noradrénaline, par son effet vasodilatateur pulmonaire,
contribue à accroître le débit pulmonaire. La noradrénaline
Les modifications active les récepteurs α et β-adrénergiques. Alors que l'activa-
de la circulation fœtale : tion des récepteurs α1-adrénergiques induit une vasocons-
triction, l'activation des récepteurs α2-adrénergiques élève
la circulation transitionnelle la production de NO, ce qui entraîne une vasodilatation.
À la naissance, les résistances vasculaires pulmonaires L'effet vasodilatateur pulmonaire de la noradrénaline est lié
chutent rapidement avec pour conséquence immédiate à l'activation de ces récepteurs α2-adrénergiques endothé-
une augmentation par huit ou dix du débit sanguin pul- liaux. Les glucocorticoïdes accentuent les effets vasodilata-
monaire. Après la décroissance rapide et précoce des RVP, teurs pulmonaires au cours de la période périnatale.
la décroissance devient plus lente et régulière jusqu'aux
chiffres adultes atteints en deux à six semaines. La chute
rapide des RVP après la naissance est la conséquence
L'adaptation ventilatoire
directe d'une vasodilatation, d'un recrutement, et d'une à la naissance
distension vasculaire. Sous l'effet combiné de la chute des
RVP et du clampage du cordon ombilical, les résistances La réabsorption du liquide
systémiques s'élèvent et la pression aortique devient supé-
rieure à la pression pulmonaire. Le shunt droit-gauche à pulmonaire
travers le canal artériel s'inverse avec la chute des RVP, ce Plusieurs mécanismes contribueront au remplacement du
qui augmente le débit sanguin pulmonaire durant les pre- liquide pulmonaire par l'air permettant la mise en place de
mières heures de vie. La PaO2 augmente de 20 à 50 mmHg l'interface air-liquide dès les premiers instants de la vie extra-
en quelques minutes. L'élévation du débit sanguin pulmo- utérine. Il a été montré que la quantité de liquide pulmo-
naire augmente le retour veineux dans l'oreillette gauche naire diminuait physiologiquement d'environ 35  % en fin
(figure  23.1). La pression auriculaire gauche s'élève et de grossesse. Les effets de la compression du thorax lors du
128
23. Physiologie de l'adaptation cardiorespiratoire à la naissance

Adaptation circulatoire à la naissance


Vasodilatation pulmonaire

AP

CA
AP
Alvéole
Ao
O2

Ventilation
VCI
O2 OD OG

Shear-stress
VD VG
Veines Artères
ombilicales ombilicales

A
P Canal
artériel
Cœur
Droit R systémique

R systémique
R pulm

Cœur Cœur
Droit Gauche
Cœur
Gauche
Débit systémique
Débit systémique

Figure 23.1
Adaptation cardiovasculaire à la naissance.

passage du fœtus dans les voies génitales sont négligeables. minutes) (figure  23.2, pannel A). Elle est liée à la fois à
Le mécanisme majeur est lié à la réabsorption du liquide l'arrêt des pompes à chlore –  qui produisent le liquide
pulmonaire vers les espaces interstitiels pulmonaires suivie pulmonaire  – et à la mise en route de pompes Na+,K+-
du passage de ce liquide dans la circulation sanguine, soit ATPase au pôle basal des pneumocytes de type II. Les ions
directement dans la circulation pulmonaire (environ 80 %), Na+ pénètrent dans les cellules épithéliales par des canaux
soit indirectement par passage dans les voies lymphatiques sodés situés au pôle apical de ces cellules. Ces pompes
(environ 10 %) qui se jettent dans la circulation veineuse. Na+,K+-ATPase associées aux canaux sodés permettent le
La durée totale de la réabsorption du liquide pulmonaire transfert des ions Na+ – et de l'eau – à travers l'épithélium
est d'environ une à six heures. Pendant cette période post- alvéolaire. L'augmentation de la PaO2 à la naissance est un
natale, le liquide pulmonaire est collecté dans les tissus facteur important de l'élévation du transfert transépithélial
interstitiels à distance des zones d'échanges gazeux, essen- d'ions Na+, liée à une augmentation du nombre des canaux
tiellement autour des voies aériennes et des gros vaisseaux Na+ et à l'activation des pompes Na+, K+-ATPase. Par ail-
pulmonaires, avant d'être résorbé progressivement par les leurs, les pressions transpulmonaires négatives favorisent le
capillaires pulmonaires et les lymphatiques. transfert d'eau vers les espaces interstitiels dès les premières
La première étape de la réabsorption du liquide pulmo- inspirations.
naire consiste en un déplacement du liquide pulmonaire La deuxième étape est le transfert du liquide pulmonaire
localisé dans les voies aériennes vers les tissus intersti- des tissus interstitiels vers le secteur vasculaire (figure 23.2,
tiels. Cette étape est probablement très rapide (quelques pannel B). La différence de pression oncotique entre les
129
3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

H2O H2O
Na +
H2O H2O
Na + Na+
Na+ Na+

Travail +
Hormones de stress

Panel A : De 0 à 30 min après la naissance

Na+ H2O H2O


Na +
H2O H2O
+ H2O
Na Na+
Na + Na+
Surfactant Surfactant

Hormones
de stress

Panel B : de 30 min à 6 h après la naissance


Figure 23.2
Adaptation ventilatoire à la naissance.
Pannel A : résorption du liquide pulmonaire de l'alvéole vers le tissu interstitiel
Pannel B : passage du liquide interstitiel vers le secteur vasculaire

130
23. Physiologie de l'adaptation cardiorespiratoire à la naissance

deux secteurs participe à la résorption vasculaire du liquide vements ventilatoires à la naissance. Classiquement,
interstitiel. Ce phénomène est favorisé par l'augmentation la synthèse de surfactant est accrue par les hormones
du débit pulmonaire à la naissance –  donc de la surface glucocorticoïdes et thyroïdiennes et les œstrogènes.
d'échange transvasculaire  – et la chute de la pression L'activation des récepteurs β-adrénergiques par les caté-
hydrostatique pulmonaire – chute de la pression artérielle cholamines et la ventilation alvéolaire augmentent la
pulmonaire. sécrétion de surfactant.
Les hormones de stress ont un rôle essentiel. Ces phé- Il faut noter que, à côté de son effet sur la stabilité
nomènes de réabsorption du liquide pulmonaire à la alvéolaire par réduction de la tension superficielle à
naissance impliquent, au moins en partie, la sécrétion l'interface air-liquide, le surfactant élève l'activité des
massive de catécholamines et l'activation des récepteurs pompes Na+, K+-ATPase. Cet effet du surfactant contri-
β-adrénergiques. Elle augmente l'activité des pompes Na+, bue à promouvoir la réabsorption du liquide pulmonaire
K+-ATPase ainsi que le nombre de canaux sodés des cel- à la naissance.
lules épithéliales. Sur modèle expérimental, il a été montré
que la perfusion d'adrénaline pendant la vie fœtale rédui-
sait le volume de liquide pulmonaire : à la naissance, les ani-
maux perfusés par de l'adrénaline présentent une meilleure
Pour en savoir plus
fonction pulmonaire que les animaux non perfusés. Les Bland R. Loss of liquid from the lung lumen in labor : more than a simple
hormones glucocorticoïdes augmentent l'expression des squeeze. Am J Physiol 2001 ; 280 : L602–5.
canaux Na + ainsi que la réponse aux catécholamines pour Deruelle P, Houfflin-Debarge V, Magnenant E, et al. Effects of antenatal
lesquelles elles jouent un rôle d'hormones permissives. glucocorticoids on pulmonary vascular reactivity in the ovine fetus.
Am J Obstet Gynecol 2003 ; 189 : 208–15.
Jaillard S, Houfflin-Debarge V, Riou Y, et al. Effects of catecholamines on
La sécrétion de surfactant the pulmonary circulation in the ovine fetus. Am J Physiol 2001 ;
281 : R607–14.
Alors que la synthèse de surfactant s'élève avec l'âge Magnenant E, Jaillard S, Deruelle P, et al. Role of the alpha2-adrenoceptors
gestationnel, une sécrétion massive de surfactant dans on the pulmonary circulation in the ovine fetus. Pediatr Res 2003 ;
la lumière alvéolaire est observée dès les premiers mou- 54 : 44–51.

131
Chapitre 24
Réanimation du nouveau-né
en salle de naissance
F. Godde, K. Norbert, J. Patkai

PLAN DU CHAPITRE
La préparation de la salle de naissance  134 La phase C  140
La phase D  141
La préparation de la salle de naissance  134
La préparation du matériel  134 Les spécificités de la prise en charge du
nouveau-né prématuré en salle de naissance  142
La table de réanimation  134
Le système d'aspiration  135 Retard au clampage du cordon  142
Le matériel de ventilation  135 L'assistance ventilatoire  142
Le matériel d'intubation 135 La lutte contre l'hypothermie  143
L'appareil de détection du CO2 expiré  135 La limitation des soins de réanimation  143
Le matériel pour la pose d'un cathéter
veineux ombilical (CVO) 135 Les spécificités de la prise en charge
Les médicaments de l'urgence  135 de certaines pathologies malformatives  143
Autres  136 La hernie de coupole diaphragmatique  143
L'atrésie laryngée, trachéale isolée
Les principes et la conduite ou associée à une fistule œsotrachéale  143
de la réanimation en salle de naissance  136 L'obstruction des voies aériennes supérieures  143
L'atrésie de l'œsophage  143
Les critères d'évaluation  136
L'anomalie du revêtement cutané  143
La description de la réanimation  136 EXIT (Ex utero Intrapartum Therapy) procedure  144
La phase A  136
La phase B  138

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

La préparation de la salle à 26 °C minimum. On doit y trouver un dispositif pour le


lavage des mains, des casaques stériles, calots, masques, gants
de naissance stériles pour l'habillage du personnel ainsi qu'un pèse-bébé.
Pour pouvoir faire face à un besoin imprévu de réanima-
tion, il convient d'avoir une salle et du matériel prêts et véri- La préparation du matériel
fiés régulièrement. Le personnel doit être formé et entraîné. (encadré 24.1)
À tout moment, au moins une personne sur place doit être
apte à débuter les gestes de réanimation. Une équipe plus La table de réanimation
expérimentée pouvant mener à bien l'ensemble de la réani- Il s'agit d'une table radiante, dotée d'un éclairage de bonne
mation doit être joignable et doit pouvoir se rendre sur le qualité, d'un chronomètre en état de marche, d'un ­chauffage
lieu de la réanimation le plus vite possible. efficace (avec un système d'autorégulation avec sonde ther-
Il convient d'anticiper ces situations à risque de réanima- mique cutanée). Elle doit être en préchauffage (37 °C).
tion en sachant reconnaître les situations à haut risque de
détresse vitale néonatale (tableau 24.1).
De tous les phénomènes qui contribuent à une bonne
adaptation à la vie extra-utérine, le plus important est l'ins-
ENCADRÉ 24.1 Tableau synthétique
tallation rapide d'une ventilation alvéolaire efficace. Dès la de vérification rapide de la salle
naissance, la fonction respiratoire doit donc être évaluée et de réanimation
il faut pouvoir agir sans retard en cas de défaillance : c'est le
● Personnel qualifié présent et en nombre suffisant
premier objectif de la réanimation en salle de naissance. Cela ● Matériel pour l'habillage du personnel (masques, gants,
concerne environ dix pour cent des nouveau-nés (un pour casaques, calots)
cent des nouveau-nés nécessitent une réanimation intensive, ● Table radiante préchauffée, chronomètre

alors qu'une assistance plus simple suffit pour les autres). ● Scope avec oxymètre de pouls

Deux causes dominent ces difficultés d'adaptation : l'asphyxie ● Stéthoscope

périnatale de l'enfant à terme ou proche du terme et la grande ● Petit matériel (bonnet, clamp de Barr, compresses, anti-

prématurité (terme inférieur à 32 semaines d'aménorrhée). septique, ciseaux)


● Matériel d'aspiration avec aspiration préréglée et sondes
La qualité de la réanimation repose sur l'organisation
matérielle et humaine de la salle de naissance, la parfaite de différents calibres
● Ballonnet auto-gonflable (BAVU) ou insufflateur manuel
connaissance de l'algorithme décisionnel, la maîtrise des gestes
branchés sur l'arrivée des gaz
techniques, l'efficacité du travail en équipe (coordination, com- ● Masques de ventilation de différentes tailles
munication), tout ceci en respectant asepsie et normothermie. ● Matériel d'intubation (laryngoscope vérifié, lames d'in-

tubation droites de taille différentes, sondes de différents


La préparation de la salle de naissance calibres, pince de Magill)
● Matériel de pose d'un cathéter veineux ombilical et

La salle de réanimation doit être à proximité du lieu de nais- solutés de perfusion, cathéters courts
sance, chauffée, en permanence à 24 °C, sans courant d'air. ● Ampoule adrénaline (1 ml = 1 mg)

Pour une naissance prématurée, la salle doit être chauffée

Tableau 24.1 Situations à haut risque de détresse vitale néonatale.


Causes maternelles Causes fœtales Causes per-natales
Rupture prolongée de la poche des eaux Prématurité Liquide amniotique méconial
Chorioamniotite/infection Retard de croissance Anomalies du rythme cardiaque fœtal
Pré-éclampsie Anasarque Procidence du cordon
Incompatibilité rhésus Syndrome malformatif Hématome rétro-placentaire
Diabète non équilibré Grossesse multiple Présentation anormale
Maladie chronique maternelle avec Post-maturité Hémorragie per-natale
retentissement fœtal Oligo ou polyhydramnios Anesthésie générale maternelle
Prise de toxiques

134
24. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

On doit y ajouter un scope avec ses câbles de raccorde- patient où s'insère le tuyau reliant l'appareil à la pièce en T,
ment pour la fréquence cardiaque, l'oxymétrie de pouls et une arrivée de gaz reliée à un débitmètre d'un mélangeur
la pression artérielle (brassards de différentes tailles). externe. On règle la PEP, la pression d'insufflation. Certains
Sur cette table, on trouve aussi du petit matériel  : un appareils ont un système permettant de régler le niveau de
bonnet en jersey, des langes pour essuyer l'enfant, un sac pression maximale qu'on ne peut dépasser (40 cm H2O) ;
de polyéthylène stérile pour y glisser l'enfant grand préma- ● les débits recommandés sont de 6 L/min pour un BAVU

turé, une paire de ciseaux stériles pour section du cordon, et entre huit et dix L/min pour un insufflateur à pression
un clamp de Barr, un flacon d'antiseptique, des compresses contrôlée avec pièce en T ;
stériles et un stéthoscope pédiatrique. ● les masques faciaux doivent être souples, de préférence

en silicone, transparents et disponibles en plusieurs tailles


Le système d'aspiration (00 ; 0 ; 1 ; 2).
Il doit être relié à une source de vide mural avec une dépres-
sion réglée entre − 100 et − 150 cm H2O. Il convient de véri-
Le matériel d'intubation
fier l'absence de fuite sur le système (nécessité de raccords Il doit comporter un laryngoscope en état de marche avec
adaptés entre les différents éléments du système d'aspira- des lames droites de taille adaptée (00 ; 0 ; 1), des piles et des
tion) et la présence d'une aspiration efficace à l'extrémité ampoules de rechange, des lames de rechange en cas d'uti-
de la ligne. lisation de dispositifs à usage unique, une pince de Magill et
Si l'aspiration n'existe pas ou est trop faible, vérifier si la des sondes d'intubation sans ballonnet de différentes tailles
dépression est bien réglée, rechercher une fuite, vérifier si la (2,5 ; 3 ; 3,5) avec ou sans canal latéral. Pour la fixation de la
ligne n'est pas comprimée à un endroit. Le bocal de recueil sonde, on utilisera un adhésif pour faire une « moustache ».
est à changer après chaque usage. Il peut être utile d'avoir des canules oropharyngées et/ou
On doit disposer de sondes d'aspiration souples et sté- un masque laryngé.
riles de plusieurs diamètres (6-8-10-12 Fr), facilement repé-
rables, en plusieurs exemplaires chacune, adaptables à la
L'appareil de détection du CO2 expiré
source de vide.
La détection du CO2 expiré est conseillée pour confirmer la
Le matériel de ventilation position endotrachéale de la sonde d'intubation chez des
Il comprend les éléments suivants : enfants qui ne sont pas en arrêt cardiaque. L'absence de
● la source de gaz : il est recommandé d'avoir un mélan- détection du CO2 expiré suggère fortement une intubation
geur air-oxygène, avec un débitmètre et une molette pour œsophagienne. Il existe plusieurs dispositifs qui se placent
régler précisément la FiO2. Sinon, on peut utiliser un mélan- entre l'embout de la sonde d'intubation et le système de
geur avec air et oxygène en  Y, les valeurs des débits d'air ventilation.
et d'O2 seront réglées pour obtenir le débit final à la FiO2
voulue ; Le matériel pour la pose d'un cathéter
● le ballon auto-gonflable à valve unidirectionnelle veineux ombilical (CVO)
(BAVU)  : on choisit un ballon de 450–500  mL (ceux de
La pose d'un CVO doit pouvoir se faire en urgence. Dans
300  mL conviennent aux prématurés) avec réservoir et
une boîte dédiée à cet effet doivent être regroupés  : des
éventuellement une valve de PEP. Selon la marque du BAVU,
champs stériles, un bistouri, un lacet ou un fil de suture
on peut adapter un manomètre de pression. L'étanchéité
chirurgical, des compresses, une solution antiseptique, des
du ballon est vérifiée en exerçant une pression sur le ballon,
cathéters ombilicaux no 3,5 et 5, des seringues de cinq mil-
qui doit être ressentie sur la paume de la main qui obstrue
lilitres avec des aiguilles trocarts, une poche de sérum phy-
la sortie patient du BAVU. La valve de surpression doit être
siologique, un robinet à trois voies, des pinces, des ciseaux
fonctionnelle : une forte pression sur le ballon (supérieure
et un porte-aiguille.
au seuil de déclenchement de la valve, habituellement réglé
à 40  cm H2O) doit entraîner un échappement de gaz au
niveau de la valve ;
Les médicaments de l'urgence
● l'insufflateur manuel à pression contrôlée avec pièce en
On doit avoir à disposition de l'adrénaline 1  mg/mL,
T présente un manomètre de pression, un bouton per- du sérum physiologique (ampoules de dix millilitres et
mettant le réglage de la pression d'insufflation, une sortie poches de 50 et 250 mL), des seringues de 1, 5, 20, 50 mL,
135
3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

des aiguilles trocarts, des lignes et raccords de ­perfusion et Elle est beaucoup plus précise que la cyanose et per-
un ­pousse-seringue électrique. Il faut aussi bien connaître mettra d'adapter au plus juste les apports d'oxygène
la procédure pour obtenir en extrême urgence du culot aux besoins (danger de l'hypoxie mais également de
globulaire (O rhésus négatif, si possible CMV négatif). l'hyperoxie, particulièrement en cas d'asphyxie et/ou
En cas de naissance avant 28 SA, il convient d'avoir du de prématurité).
surfactant qui doit être stocké au réfrigérateur (+ 2  °C Le tonus musculaire est surtout un élément d'éva-
à + 8 °C), à l'abri de la lumière. luation du nouveau-né à terme (une grande hypotonie
à la naissance pouvant être associée à une inefficacité
Autres respiratoire).
La pâleur oriente vers une anémie aiguë et/ou une
Doivent être à disposition un incubateur d'accueil chauffé à
acidose.
36 °C, relié à une source d'air et d'O2, un respirateur néona-
tal dont la préparation et le maniement doivent être maî-
trisés. Il faut aussi avoir des cathéters courts 22 mm 24 G, La description de la réanimation
des pansements adhésifs transparents pour fixation de voie Dès la naissance, une première évaluation portant sur
d'abord périphérique, une poche de G10 %, un lecteur avec quatre critères (respiration, terme, aspect du liquide amnio-
bandelettes pour mesure de la glycémie capillaire, du maté- tique et tonus) permet de décider si le nouveau-né doit
riel pour évaluation de l'hémoglobine et des lactates, des immédiatement être placé sur la table de réanimation ou si
sondes gastriques (6 et 8  Fr) et un bracelet nominatif de de simples soins de « routine » suffisent.
naissance. La description qui suit concerne la réanimation de l'en-
fant à terme ou proche du terme (figure 24.1).
À l'arrivée, le nouveau-né est placé sur la table de réa-
Les principes et la conduite nimation (figure  24.2). Le chronomètre est déclenché  : la
phase A débute.
de la réanimation en salle
de naissance La phase A
Elle occupe les 30 premières secondes (s), durant lesquelles
Les critères d'évaluation il faut :
La réanimation se déroule en quatre phases successives : A,
B, C et D (figure 24.1), chaque nouvelle phase venant non 1. Assurer la liberté des voies aériennes
pas remplacer mais compléter la précédente. La décision de supérieures (VAS)
passer (ou non) à la phase suivante repose sur deux critères ● La tête de l'enfant est placée en position neutre (sans
d'évaluation : hyperflexion ni hyperextension).
● la respiration  : présence ou absence de mouvements
● Les modalités de désobstruction des voies aériennes

respiratoires, fréquence respiratoire, qualité et symétrie de varient selon la consistance du liquide amniotique (LA).
l'ampliation thoracique ;
● la fréquence cardiaque (FC) : évaluée par l'ausculta- Si le LA est clair ou teinté et fluide
tion de l'apex cardiaque ou par la palpation du pouls au Les VAS sont aspirées uniquement si elles sont encombrées
cordon ; c'est le meilleur critère pour juger de l'efficacité de (sonde d'aspiration no  10 ; aspiration de la bouche et de
la réanimation, l'objectif étant d'atteindre de façon conti- l'oropharynx, et si besoin des narines, en introduisant la
nue une fréquence cardiaque supérieure à 100 par minute. sonde seulement de 0,5 à 1 cm sans chercher à passer les
La SpO2 (saturation en oxygène mesurée par oxy- choanes ; déclenchement de l'aspiration lors du retrait de la
métrie pulsée) pré-ductale permet d'évaluer l'oxy- sonde ; si nécessité d'aspirer plus loin dans la narine, utiliser
génation du nouveau-né au cours de la réanimation. une sonde no 5 ou 6).

136
24. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

NAISSANCE
Soins de routine
Réchauffement (séchage)
Évaluation initiale
Nouveau-né (NN) à terme ? OUI à toutes les Désobstruction non systématique (uniquement si
Liquide amniotique clair ? questions nécessaire)
Respiration efficace? Cris francs ? Privilégier la relation mère-enfant (peau-à-peau)
Bon tonus ? Surveillance clinique (respiration, activité,
coloration)
NON à une ou plusieurs questions

NN immédiatement amené
sur la table de réa Déclenchement
du chronomètre
Si LAM épais,
PHASE A particulaire Surveillance
Liberté des VA respiratoire rapprochée
Chaleur (clinique, SpO2)
Stimulations
30 s NON

Monitorer SpO2
Évaluation
OUI Difficultés respiratoires OUI
préductale Envisager
Respiration efficace ?
ou cyanose persistante? une VS-PEP ?
FC > 100/min?
Rechercher la cause

NON
Apnée, gasps ou FC < 100/mn
Surveillance
Valeurs SpO2 sus-ductales Ventilation spontanée
PHASE B attendues après la naissance
30 s (VS) efficace et
VPP masque
2 min : 60 % 3 min : 70 % durable
SpO2 sus-ductale
4 min : 80 % 5 min : 85 %
10 min : 90 % Arrêt VPP
FC > 100/min
Évaluation OUI Absence de VS efficace
FC > 60/min ? et durable ;
↓ FC < 100
NON
FC entre 60 Reprise VVP
et 100/min
S’assurer de la Poursuite VPP
Envisager intubation ?
qualité de la Envisager intubation ?
ventilation
OUI
PHASE C Réévaluation toutes les 30 s
CT associées FC > 60/min ?
à laVPP (au masque ou sur tube) NON

Rechercher :
hypovolémie ; pneumothorax,
malformation non diagnostiquée
en anténatal (ex : HDC)
Arrêt des CT
Évaluation OUI de façon durable Poursuite de la VPP (sur tube le plus
FC > 60/min ? souvent à ce stade)
Stabilisation, soins de post-réanimation
NON Réévaluation FC
toutes les 60 s
PHASE D
Poursuite de l’association CT et VPP
Adrénaline IV
Expansion volémique en cas d’hypovolémie

Figure 24.1
Algorithme de la réanimation du nouveau-né à la naissance.

137
3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

chauffage qui s'autorégule selon la température cutanée. ; le


nouveau-né est ainsi réchauffé sans risque d'hyperthermie.

3. Stimuler
En plus des stimulations provoquées par les manœuvres
précédentes, on peut effectuer des frictions douces des
plantes de pieds et du dos.
En l'absence de respiration spontanée efficace (apnées,
gasps) et/ou si la FC est inférieure à 100 par mn, il faut pas-
ser à la phase B.

La phase B
Sa durée initiale est de 30 secondes. C'est l'étape la plus
importante de la réanimation. Elle consiste à produire
une ventilation en pression positive (VPP) efficace tout
en monitorant la SpO2 pré-ductale (capteur posé au
niveau de la main ou du poignet droit). À  ce stade, elle
se fait avec un masque placé sur le visage et relié au
Figure 24.2
BAVU ou à l'insufflateur avec pièce en T (IPT). La seule
Placement du nouveau-né sur la table de réanimation.
contre-indication à la ventilation au masque est la hernie
diaphragmatique congénitale suspectée ou avérée (voir
Si le LA est épais, particulaire : deux situations chapitre  35). L'efficacité de la ventilation repose sur les
sont à envisager éléments suivants :
● Le nouveau-né est hypotonique, sans respiration
● le masque : sa taille doit être adaptée pour recouvrir le

efficace (« nouveau-né non vigoureux »)  : avant toute nez et la bouche (maintenue ouverte) sans recouvrir les
stimulation, il faut aspirer les VAS et pratiquer une trachéo- yeux ni dépasser le menton ; au cours de la ventilation, la
aspiration si l'opérateur en a l'expérience (exposition de la pression exercée dessus doit être suffisante pour éviter les
glotte avec le laryngoscope ; passage au-delà des cordes fuites ;
vocales d'une sonde d'aspiration no  10 ou 12 ou d'une ● la pression d'insufflation : son monitorage est recom-

sonde d'intubation (SI) no  3 (pour un enfant à terme) ; mandé et doit initialement se situer entre 20 et 25 cm H2O ;
branchement du système d'aspiration sur la sonde et aspi- ● la pression expiratoire positive (PEP) : elle doit être véri-

ration pendant le retrait de celle-ci ; la manœuvre ne doit fiée et réglée entre deux et quatre centimètres H2O (une
pas excéder 15 à 20 secondes. Il ne faut pas insister en cas PEP trop élevée peut être délétère) ;
d'échec et poursuivre le déroulement de l'algorithme (pas- ● la fréquence de ventilation : elle doit se situer entre 40 et

sage à la phase B en cas de ventilation inefficace et/ou de 50 par minute avec un temps inspiratoire (Ti) d'environ une
FC inférieure à 100 par min). demie seconde qui peut être allongé à deux-trois secondes
● Le nouveau-né est tonique avec une ventilation
au cours des premières insufflations ;
efficace (cris) : l'aspiration des VAS est suffisante. Elle doit ● la FiO  : la ventilation est débutée à l'air ; l'apport com-
2
être suivie d'une surveillance de la fonction respiratoire (cli- plémentaire d'oxygène est décidé et régulé en fonction
nique, SpO2). de la SpO2 pré-ductale dont les valeurs dans les premières
minutes de vie sont indiquées dans la figure 24.1 ;
2. Lutter contre les déperditions de chaleur ● la VPP sur SI après intubation endotrachéale est indiquée

Le nouveau-né est débarrassé du linge humide dans lequel il en cas :


arrive puis essuyé et séché avec un linge propre, sec et tiède ; après – d'inefficacité de la VPP au masque ;
séchage, la tête est recouverte d'un bonnet. Il est recommandé – de VPP au masque prolongée ;
de poser la sonde thermique cutanée et d'activer le mode de – de nécessité de compressions thoraciques ;

138
24. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

– de hernie diaphragmatique congénitale suspectée ou ● une pression d'insufflation atteignant la valeur souhaitée
avérée ; sur le manomètre ;
– de nécessité d'une trachéo-aspiration avec intubation ● une accélération de la FC.

(voir phase A). En cas d'inefficacité, il faut vérifier un certain nombre


Les critères d'efficacité d'une bonne ventilation sont : d'éléments (figure 24.3).
● un soulèvement thoracique suffisant à chaque insufflation ;

A) Vérifier la bonne connexion des arrivées de gaz, le bon réglage des débits d’alimentation des
appareils de ventilation.

B) Si ventilation au masque, vérifier : B) Si ventilation sur tube trachéal, vérifier :

1) la bonne position de la tête 1) la position trachéale de la SI :


sinon la repositionner ; par laryngoscopie directe
2) l’absence de fuites au niveau du masque par utilisation d’un détecteur de CO2 expiré (pas
sinon le replacer ; de CO2 expiré = SI dans œsophage si le NN n’est
3) l’ouverture correcte de la bouche pas en arrêt cardio respiratoire)
sinon l’obtenir;
4) l’absence d’obstruction buccopharyngée 2) la position de la SI dans la trachée :
par sécrétions si intubation par le nez : repère à la base du nez :
sinon ré-aspirer ; 7 + poids (kg)
5) la pression d’insufflation suffisante si intubation par la bouche : repère à la lèvre supérieure :
sinon l’augmenter ; 6 + poids (kg)
SIT trop basse : risque d’obstruction sur la carène
Envisager une ventilation sur SI en cas de ou de ventilation sélective du poumon droit
persistance de l’inefficacité malgré ces SIT trop haute : risque d’extubation
vérifications.
3) la perméabilité de la SIT :
aspiration intratrachéale pouvant ramener des sécrétions
épaisses (contexte de LAM) ;
en cas d’obstacle au cours de la descente de la sonde
d’aspiration, extuber en aspirant dans la SIT puis ré-intuber
si nécessaire.

C) Évoquer un pneumothorax :
asymétrie thoracique visuelle et /ou auscultatoire ;
asymétrie de diffusion d’une lumière froide (transillumination) ;
toute suspicion chez un nouveau-né en détresse vitale doit conduire à un geste
d’exsufflation (ponction évacuatrice au niveau du 2e espace intercostal sur la ligne
mamelonnaire, réalisée à l’aide d’une aiguille épicrânienne).

D) Évoquer une malformation :


après avoir éliminé toutes les causes précédentes, deux types de malformations peuvent être à
l’origine d’une ventilation inefficace et nécessiter une prise en charge spécialisée en urgence
(cf paragraphe spécificités de certaines pathologies malformatives) :
hernie de coupole diaphragmatique ;
atrésie laryngée, trachéale isolée ou associée à une fistule œsotrachéale.

Figure 24.3
Algorithme décisionnel devant une inefficacité de la ventilation.

139
3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

Si les deux premières phases A et B sont correctement


réalisées, les phases  C et D sont très rarement indiquées.
Néanmoins, si après 30 secondes de VPP efficace avec FiO2
adaptée la FC est inférieure à 60 par minute, la phase C est
débutée.

La phase C
La technique recommandée pour effectuer les compres-
sions thoraciques (CT) est celle dite « des deux pouces » ;
elles peuvent également être effectuées selon la technique
« des deux doigts » (figures  24.4 à  24.8). Il est impératif

Figure 24.6
CT : technique des deux pouces.
Au début de la CT, les extrémités des deux pouces dépriment le
thorax d'environ 1/3 de son diamètre antéropostérieur.

Figure 24.4
CT : technique des deux pouces.
Les deux mains encerclent le thorax, les deux pouces en avant se
juxtaposent sur le ⅓ inférieur du sternum, les doigts en arrière
supportant le dos du nouveau-né.

Figure 24.7
CT : technique des deux pouces.
Après chaque compression, tout en maintenant les extrémités des
Figure 24.5 pouces en contact avec la paroi pour garder les bons repères, la
Les doigts en arrière supportant le dos du nouveau-né. pression est relâchée et le thorax revient à sa position initiale.

140
24. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

À l'issue de la réanimation, le nouveau-né doit être revu


dans sa globalité : stabilisation des grandes fonctions vitales
(respiratoire, hémodynamique, neurologique), contrôle de la
température axillaire, contrôle de la glycémie, correction d'une
hypoglycémie, mesures thérapeutiques selon le contexte
périnatal (antibiothérapie en cas d'infection, diminution de la
température cutanée cible en contexte d'encéphalopathie
anoxo-ischémique), contrôle et fixation des prothèses…
La réanimation doit être consignée dans le dossier médi-
cal d'une façon synthétique et précise. En cas de transfert,
service receveur et unité de transport néonatale doivent
être contactés.
Enfin, il faut favoriser le premier contact entre l'enfant et
ses parents. Ces derniers doivent être informés de son état
Figure 24.8 de santé et de ce qui est prévu pour lui.
CT : technique des deux doigts. Dans certains cas, la réanimation bien menée selon
Elle se pratique avec l'extrémité de l'index et du majeur, selon les
mêmes modalités que la technique des deux pouces. Elle peut être l'algorithme n'est pas efficace. Il convient alors de
utilisée pour faciliter l'accès au cordon. s'orienter vers certains diagnostics.

d'être deux soignants  : l'un pour les CT (90  par minute), Le cas de l'anémie aiguë
l'autre pour la ventilation (30  par minute) selon un ratio L'anémie aiguë est liée à une spoliation sanguine aiguë et
de trois compressions pour une insufflation. Le rythme est massive. Il faut y penser dans un contexte de métrorragies
donc rapide (cycles de trois CT et d'une ventilation toutes massives, d'hématome rétroplacentaire ou de placenta præ-
les deux secondes). En comptant à haute voix, la personne via. Mais il peut aussi s'agir de transfusion fœto-maternelle
qui comprime facilite la bonne coordination entre CT et ou d'une hémorragie de Benckiser. À la naissance, la pâleur
ventilation. oriente le diagnostic, de même qu'une diminution de l'hé-
À ce stade, devant l'absence d'amélioration, outre les moglobine à l'Hémocue (mais un taux normal n'exclut pas
causes d'inefficacité de la ventilation (figure  24.3), il faut le diagnostic (cas de spoliation récente et suraiguë)).
savoir évoquer une hypovolémie (voir plus loin). Dans cette situation, le traitement efficace est une
Après 45 secondes à une minute, si la FC reste inférieure expansion volémique avec du culot globulaire O  rhésus
à 60 par minute, il faut débuter la phase D. négatif (10 mL/kg). Si le sang n'est pas disponible immédia-
tement, il faut commencer l'expansion volémique avec du
La phase D sérum physiologique. La quantité de culot à transfuser est
Il est recommandé d'administrer l'adrénaline par voie intra- déterminée en fonction du taux d'hémoglobine.
veineuse (pose rapide avec une asepsie la plus rigoureuse
Le cas de la cyanose réfractaire
possible d'un cathéter veineux ombilical (CVO) purgé
et inséré sur une longueur de cinq à six centimètres). Si la SpO2 pré-ductale reste basse malgré une ventilation effi-
L'adrénaline doit être diluée : une ampoule d'adrénaline de cace et une FiO2 à 100 %, sans signe important de détresse
un millilitre égale un milligramme dans neuf millilitres de respiratoire, avec auscultation symétrique, il faut évoquer
sérum physiologique. La posologie est de dix à 30 micro- une cardiopathie congénitale cyanogène pour laquelle la
grammes par kilogramme soit 0,1 à 0,3 millilitre par kilo- mise sous Prostine peut être nécessaire. L'échographie car-
gramme de la dilution. Dans l'attente de la voie veineuse, diaque confirme le diagnostic. La prise en charge sera défi-
une instillation endotrachéale de 50 à 100  micro- nie en accord avec le centre de cardiopédiatrie référent.
grammes par kg est possible. Il peut aussi s'agir d'une hypertension artérielle pul-
Durant cette phase, ventilation et CT sont poursuivies. monaire (HTAP) avec persistance de la circulation fœtale
La FC est réévaluée toutes les 60 secondes. Si elle demeure nécessitant du monoxyde d'azote, ou une insuffisance
inférieure à 60 par minute, l'adrénaline est renouvelable circulatoire par hypovolémie, hypothermie ou insuffisance
toutes les deux à trois minutes. cardiaque (hépatomégalie, cardiomégalie).

141
3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

Après dix à 15  minutes de réanimation continue L'assistance ventilatoire


et adaptée :
● si aucune activité cardiaque n'a été détectée  : il est
Chez le prématuré, l'immaturité structurelle du poumon, le
déficit en surfactant et les particularités de la paroi thora-
légitime d'arrêter les manœuvres de réanimation ;
● si la FC demeure inférieure à 60/min sans améliora-
cique gênent l'établissement d'une respiration efficace à la
naissance et ce d'autant plus fréquemment que l'âge gesta-
tion, il n'y a pas à ce jour d'élément pronostique suf-
tionnel (AG) est bas. De plus, ces caractéristiques rendent
fisant pour décider de poursuivre ou d'interrompre la
ce poumon sensible aux agressions d'une ventilation ina-
réanimation.
daptée et ceci dès les premières minutes de vie. En cas de
Dans tous les cas, avant de décider l'interruption, il faut
détresse respiratoire (DR) ou systématiquement chez un
tenir compte du contexte de naissance et du pronostic des
nouveau-né d'AG < 30 SA, il convient d'appliquer une stra-
facteurs de risque associés telles une grande prématurité ou
tégie ventilatoire protectrice qui comprend :
une malformation. Chaque fois que cela est possible, l'avis ● l'application systématique d'une PEP (pression positive
des parents, dans ce contexte de morbidité associée, doit
de fin d'expiration) ou CPAP (pression positive continue des
être pris en compte pour la poursuite ou non des mesures
voies aériennes) qui facilite le développement de la CRF (capa-
de réanimation.
cité résiduelle fonctionnelle) et améliore l'oxygénation. Cette
pression est réglée entre 4 et 6 cm H2O et délivrée par un insuf-
Les spécificités de la prise en charge flateur manuel à pression contrôlée avec pièce en T raccordé à
du nouveau-né prématuré en salle un masque de taille adaptée ;
● l'application d'une pression inspiratoire à la phase

de naissance initiale qui aide à l'établissement de la CRF et permet de


La réanimation de l'extrême prématuré et sa prise en recruter le volume pulmonaire. Cette pression doit être
charge ultérieure requièrent des compétences spéci- contrôlée, au mieux avec un insufflateur manuel avec
fiques qui justifient chaque fois que possible un transfert pièce en T pour prévenir la création de lésion de baro-
in utero de la femme dans une maternité disposant d'un traumatisme. Les pressions initiales sont réglées entre 15
service de néonatologie adapté aux besoins de l'enfant. et 20  cm d'H2O. L'application d'un temps d'insufflation
En cas d'impossibilité d'organiser un tel transfert, la prise prolongé (trois à cinq secondes) lors des premiers cycles
en charge doit être assurée par une équipe de SMUR semble améliorer le pronostic respiratoire. Dès qu'une ven-
pédiatrique présente au mieux en anténatal. Dans ce tilation autonome efficace est établie, une aide ventilatoire
cas, il est souhaitable que la mère soit transférée dans le par CPAP est proposée quand l'AG est inférieur à 28 SA et/
centre périnatal où son enfant a été hospitalisé, le plus ou qu'il existe une DR et/ou une oxygénodépendance ;
rapidement possible.
● l'ajustement de la FiO2. Pour les nouveau-nés
Les principes de la réanimation du nouveau-né déve- d'AG  <  32  SA, la ventilation débute avec une FiO2 entre
loppés dans le paragraphe précédent et notamment l'al- 21 et 30 %. Au-delà des dix premières minutes, le seuil de
gorithme restent valables chez le nouveau-né prématuré. saturation basse nécessitant un apport d'O2 est de 90 % ;
● l'intubation trachéale. En plus des indications dévelop-
Cependant l'immaturité de certains organes, en particulier
le poumon et la peau, expose ce dernier à des complica- pées au paragraphe précédent, l'intubation peut permettre
tions qui nécessitent des spécificités de prise en charge dès une instillation intratrachéale de surfactant exogène pour
la salle de naissance. traitement curatif ou prophylactique d'une maladie des
membranes hyalines (MMH). Dans cette indication, des SI
munies d'un canal latéral facilitent son administration et sa
Retard au clampage du cordon tolérance. L'intubation nécessite un matériel de taille adap-
Les bénéfices d'un clampage retardé du cordon (30 à tée, à savoir une SI de calibre 2,5 pour un poids de naissance
60  secondes) sont particulièrement bien établis chez le (PN) < 2000 g et une lame de laryngoscope taille 00 pour
nouveau-né prématuré en augmentant significativement PN  <  1000  g, puis 0  pour 1000  <  PN  <  2000  g. De plus
le taux d'hématocrite à la naissance, réduisant le recours en plus d'études mettent en avant le bénéfice de recourir
transfusionnel et les hémorragies ventriculaires (HIV). Cette à la CPAP immédiatement après l'instillation du surfac-
pratique peut être difficile à mettre en œuvre en cas de tant en bolus. C'est le cas de la technique dite « INSURE »
mauvaise adaptation et on peut alors la remplacer par une (INtubate-SURfactant-Extubate to CPAP). Depuis peu, des
traite du cordon plus rapide. techniques d'instillation qui utilisent des cathéters ou des

142
24. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

sondes d'aspiration sont possibles pour éviter le recours geste salvateur est une trachéotomie en urgence. Dans
à la SI et à toute ventilation invasive (LISA : Less Invasive le cas d'une forme associée à une fistule œsotrachéale, la
Surfactant Administration). ventilation pulmonaire peut être effectuée par la fistule
et c'est donc l'indication à poursuivre la ventilation au
La lutte contre l'hypothermie masque en associant une aspiration gastrique renouvelée
régulièrement.
Le risque d'hypothermie chez le nouveau-né prématuré est
lié à l'immaturité cutanée, ainsi qu'à un métabolisme lent
avec de faibles réserves en graisse. L'hypothermie sévère
L'obstruction des voies aériennes
(< 34 °C) peut entraîner des complications graves notam- supérieures
ment des hémorragies intraventriculaires (HIV) sévères. Elle Les causes les plus fréquentes sont l'atrésie des choanes,
doit être prévenue par un environnement adapté : chauf- le syndrome de Pierre Robin et les tumeurs buccales.
fage de la pièce à 26  °C, table radiante préchauffée à Leur prise en charge relève des techniques de réani-
39 °C. Dès la naissance et avant tout séchage, le nou- mation respiratoire. Parfois la perméabilité des voies
veau-né de moins de 1500 g doit être placé dans un sac aériennes peut être améliorée par mise en place d'une
de polyéthylène le recouvrant jusqu'aux épaules et sa tête canule de Guedel. Le masque laryngé peut permettre
recouverte d'un bonnet. d'attendre quelques heures en cas d'intubation difficile.
Le positionnement en décubitus ventral et la ventilation
La limitation des soins de réanimation nasale peuvent également améliorer la situation respira-
En parallèle des progrès techniques de la réanimation, l'évo- toire (voir chapitre 37).
lution de la réflexion éthique a permis de faire apparaître
les soins palliatifs comme une alternative possible dans la L'atrésie de l'œsophage
prise en charge du nouveau-né prématuré aux limites de Le diagnostic peut être suspecté sur les échographies
la viabilité. anténatales devant l'association d'un hydramnios avec
un estomac mal vu. Dans tous les cas, la vérification de la
Les spécificités de la prise en charge perméabilité de l'œsophage est faite à la naissance par le
test de la seringue : bruit à l'auscultation de l'aire gastrique
de certaines pathologies malformatives lors de l'injection de quelques millilitres d'air par une sonde
La hernie de coupole diaphragmatique d'aspiration descendue dans l'estomac. Le diagnostic est
évoqué en salle de naissance sur l'impossibilité de des-
Le diagnostic est le plus souvent fait par échographie anté- cendre la sonde d'aspiration dans l'estomac avec un test
natale. À la naissance, la détresse respiratoire est présente de la seringue négatif. La prise en charge consiste à mettre
d'emblée et s'aggrave lors de la ventilation au masque. Une l'enfant en position de proclive dorsal, associée à une aspi-
auscultation pulmonaire asymétrique et des bruits du cœur ration pharyngée continue pour éviter une inhalation sali-
déviés doivent faire évoquer le diagnostic. La confirmation vaire. Le transfert vers une unité chirurgicale est organisé
diagnostique est radiologique. La prise en charge immédiate sans délai (voir chapitre 57).
consiste en une optimisation de la ventilation trachéale par
des fréquences rapides, au mieux par un mode ventilatoire L'anomalie du revêtement cutané
en oscillation haute fréquence (OHF), la mise en place
d'une aspiration gastrique continue et le début d'une séda- Le principe de prise en charge est de ne pas infecter ni
tion. Cette pathologie nécessite un transfert rapide dans traumatiser la zone non recouverte et de ne pas refroidir
une unité de réanimation néonatale médico-chirurgicale l'enfant.
(voir chapitre 35). En cas de défect de la paroi abdominale (omphalocèle,
laparoschisis), l'enfant est placé dès la naissance dans un
L'atrésie laryngée, trachéale isolée « sac à grêle » associé à la mise en place d'une aspiration
gastrique. Le transfert vers une unité chirurgicale est une
ou associée à une fistule œsotrachéale
urgence.
Le diagnostic anténatal est rarement fait. Il est suspecté En cas de spina bifida ou autre défect (extrophie vési-
devant une SI qui bute après le passage des cordes vocales. cale), la zone est recouverte de compresses stériles humidi-
S'il s'agit d'une atrésie laryngée ou trachéale isolée, le fiées en attendant le transfert.
143
3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

EXIT (Ex utero Intrapartum Therapy) Liechty KW. Ex-utero intrapartum therapy. Seminars in fetal & neonatal
medicine 2010 ; 15 : 34–9.
procedure Moldenhauer  JS. Ex Utero Intrapartum Therapy. Seminars in pediatric
Avec cette procédure, le flux sanguin utéro-placentaire et surgery 2013 ; 22 : 44–9.
les échanges gazeux sont maintenus alors qu'on a fait une Pas AB, Walther FJ. A randomized, controlled trial of delivery-room res-
piratory management in very preterm infants. Pediatrics 2007 ; 120 :
délivrance partielle de l'enfant, grâce à l'utilisation d'anes-
322–9.
thésiques inhalés qui permettent une relaxation utérine
Perlman  JM, Wyllie  J, Kattwinkel  J, et  al. Neonatal resuscitation: 2010
optimale et une amnio-infusion pour maintenir une dis- International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation
tension utérine. Cette procédure a été initialement mise and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
en place pour lever au moment de la naissance l'occlusion Recommendations. Pediatrics 2010 ; 126 : e1319–1344.
trachéale mise en place in utero chez les enfants porteurs Rabe  H, Diaz-Rossello  JL, Duley  L, Dowswell  T. Effect of timing of
d'une hernie diaphragmatique. D'autres indications se sont umbilical cord clamping and other strategies to influence pla-
cental transfusion at preterm birth on maternal and infant out-
ensuite développées. Cette période supplémentaire pen-
comes. The Cochrane database of systematic reviews 2012 ; 8 :
dant laquelle l'oxygénation est encore assurée par le pla- CD 003248
centa permet de faire les gestes nécessaires pour la survie Richmond  S, Wyllie  J. European Resuscitation Council Guidelines for
de l'enfant comme une bronchoscopie, une laryngoscopie, Resuscitation 2010 Section  7. Resuscitation of babies at birth.
une trachéostomie, le drainage d'épanchements pleuraux, Resuscitation 2010 ; 81 : 1389–99.
la résection d'une masse cervicale. Société Française de Néonatologie-Groupe de travail « Réanimation
en salle de naissance  » Coordinateurs, Godde  F, Norbert  K.
Réanimation du Nouveau-né en salle de naissance-support péda-
gogique. Montpellier: Sauramps Médical ; 2012.
Pour en savoir plus Stevens  TP, Harrington  EW, Blennow  M, Soll  RF. Early surfactant
administration with brief ventilation vs. selective surfactant and
Aguilar AM, Vain NE. The suctioning in the delivery room debate. Early continued mechanical ventilation for preterm infants with or at
human development 2010 ; 87(Suppl 1) : S13–5. risk for respiratory distress syndrome. The. Cochrane database of
Gopel W, Kribs A, Ziegler A, et al. Avoidance of mechanical ventilation systematic reviews 2007 ; 4 : CD003063.
by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines
(AMV)  : an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2011 ; on the management of neonatal respiratory distress syndrome in
378 : 1627–34. preterm infants. 2013 update. Neonatology 2013 ; 103 : 353–68.

144
Chapitre 25
Soins palliatifs en salle
de naissance
S. Parat

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 146
Le projet anténatal de soins palliatifs 146
Les principes de prise en charge
en soins palliatifs 146
La prise en charge de l'inconfort
et de la douleur de l'enfant 146
La prise en charge de l'entourage 147
L'équipe de salle de naissance 147
Conclusion 147

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

Introduction Les stratégies environnementales


et comportementales
Les soins palliatifs sont définis comme des soins actifs et
La limitation des stimulations nociceptives concerne les
continus qui visent à soulager la douleur, à apaiser la souf-
nuisances sonores et visuelles, les aspirations intempestives
france psychique, à sauvegarder la dignité de la personne
mais aussi le monitorage cardiorespiratoire, inutile dans ces
malade et à soutenir son entourage. Les objectifs de gué-
circonstances. L'effet analgésique du contact peau à peau
rison ou de prolongement de la vie sont abandonnés, au
est reconnu et doit être encouragé à la mesure du désir des
profit d'un objectif de confort de l'enfant et de relation
parents. L'enveloppement de l'enfant, la mise en cocon sur
avec ses parents et les membres de sa famille. Les soins
table chauffante sont d'autres alternatives.
palliatifs constituent un projet de vie, ce qui signifie qu'ils
ne concernent pas uniquement les derniers instants de vie,
mais bien toute la période qui suit la décision de réorienta- Le traitement pharmacologique
tion des soins.
Le soulagement des symptômes peut conduire à utiliser des
traitements susceptibles d'accélérer le processus de fin de vie
(principe du double effet). Les parents en sont informés. Les
Le projet anténatal de soins thérapeutiques sont adaptées à la nature de la douleur et à
palliatifs son intensité, qui doit être évaluée par des scores de douleur
adaptés au nouveau-né. Ces grilles d'évaluation (EDIN pour
Dans les situations où un mauvais pronostic est établi la douleur chronique, voir chapitre 12) ont cependant des
de façon certaine avant la naissance, des soins palliatifs limites car elles n'ont pas été validées dans ces situations.
peuvent être débutés dès celle-ci, ce qui permet de limi- Elles ne doivent donc pas faire négliger l'observation de
ter les souffrances de l'enfant et de rester cohérent avec les l'ensemble des soignants et surtout des parents.
parents. Cela concerne essentiellement l'extrême préma- En dehors des conséquences d'un accouchement trau-
turité et certaines situations de diagnostic anténatal dont matique, la principale source d'inconfort est la détresse res-
le pronostic est précisé. Les éléments de la décision et ses piratoire. Ces symptômes gagnent à être pris en charge pour
modalités sont détaillés dans le chapitre 7. les enfants proches du terme, pour eux-mêmes, mais égale-
ment pour l'entourage. Ceci apparaît moins indispensable
pour les enfants les plus immatures, qui semblent rapide-
ment inconscients et pour lesquels les stratégies compor-
Les principes de prise en charge tementales semblent efficaces. Une place particulière doit
en soins palliatifs être donnée aux gasps, respiration réflexe qui survient en
phase terminale et après des périodes d'apnée prolongée.
Les principes qui guident les soins palliatifs sont la prise en Ce phénomène n'est probablement pas douloureux mais il
charge de la douleur et de l'inconfort de l'enfant et l'opti- suscite souvent une vive émotion chez les parents. Si celle-
misation de son environnement. Les soins sont centrés à la ci persiste, malgré les explications, il est licite d'augmenter la
fois sur l'enfant et sa famille. Les parents sont soutenus par sédation, car la fin de vie est inéluctable à ce stade.
l'équipe et engagés, sans être forcés, à rencontrer leur enfant. L'association d'un analgésique morphinique et d'un
anxiolytique est le traitement classique des symptômes
respiratoires. En cas de nécessité d'une action rapide,
La prise en charge de l'inconfort devant une symptomatologie bruyante et particulière-
et de la douleur de l'enfant ment chez l'enfant à terme, la voie veineuse est indiquée
et sera rapidement installée par cathétérisme ombilical. Un
La capacité du nouveau-né, même immature à ressentir bolus précédant la mise en route d'une perfusion conti-
la douleur n'est plus actuellement remise en question. Les nue permet d'obtenir un effet antalgique plus rapide. La
moyens non pharmacologiques de prise en charge de l'in- morphine doit être préférée du fait de son pouvoir antal-
confort ont une place importante dans le cadre des soins gique, de sa longue demi-vie et de ses moindres effets de
palliatifs, bien qu'ils doivent parfois être associés de façon rigidité thoracique. En cas de persistance d'un inconfort, la
impérative à un traitement pharmacologique. dose sera augmentée, après administration d'un nouveau

146
25. Soins palliatifs en salle de naissance

Tableau 25.1 Posologies et voie d'administration des deux ment, l'enfant est placé sous une table chauffante, entouré
principaux traitements antalgiques ou anxiolytiques d'un cocon et enveloppé. L'évaluation de l'inconfort de
préconisés. l'enfant est permanente et un traitement est mis en œuvre
Médicaments Dose Voie si besoin. Il est à la fois nécessaire d'être là, mais également
d'administration de respecter l'intimité des parents si ceux-ci la souhaitent.
Chlorhydrate de 0,05 à 0,1 mg/kg IV toutes les 2 à 4 Il est proposé d'habiller l'enfant, de prendre des photogra-
morphine 0,01 à 0,02 mg/kg/ heures phies, parfois avec les parents.
heure IV continu En cas de décès en salle de naissance, le bain, l'habillage
0,2 à 0,5 mg/kg/jour Per os/4–6 h ; peuvent être réalisés par les parents ou leurs proches. Un
intra-rectal ensemble de souvenirs de cette naissance est recueilli  :
Midazolam 0,03 à 0,1 mg IV empreinte de pied, de main, bracelet de naissance, carnet
(Hypnovel®) 0,05 mg/kg/heure IV continu de santé rempli. Les traces de cette courte vie peuvent ainsi
Courte durée 0,2 à 0,3 mg IR être confiées aux parents ou gardées dans le dossier médical
d'action selon leurs souhaits. La prise en charge est consignée dans le
dossier. Un certificat de décès après naissance d'un enfant
vivant et viable est établi si le terme de 22 SA et le poids de
bolus. En cas de gêne modérée, la voie sublinguale ou plus 500 g sont atteints et que l'enfant était vivant. Ceci oblige
rarement intra-rectale, est utilisée. Les posologies sont les parents, aidés parfois par l'assistante sociale, à organiser
données à titre indicatif dans le tableau 25.1. Récemment, des obsèques.
l'utilisation de morphinique par voie nasale a été rappor- Pour les enfants qui ne sont pas à risque vital immédiat,
tée dans cette situation, mais l'expérience chez le nouveau- une alimentation est proposée, au sein ou au biberon selon
né est encore limitée. le désir des parents. En cas d'échec à l'alimentation en salle
de naissance, il n'y a pas d'indication à la pose immédiate de
La prise en charge de l'entourage sonde gastrique, la stimulation de l'oralité étant préférable
dans ces situations.
Un entretien, même court avec le couple avant la nais-
sance est fondamental pour permettre un dialogue qui
leur donne la place de parent. Cet entretien réaffirme que L'équipe de salle de naissance
nous avons le souci du confort de leur enfant. Tout ce qui Ce type de prise en charge déclenche toujours une vive
contribue à humaniser celui-ci aide les parents à se proje- émotion parmi l'équipe soignante de salle de naissance,
ter dans le moment de la rencontre : sexe, prénom, aspect particulièrement lorsque celle-ci n'est pas préparée. La
clinique, alimentation souhaitée lorsque celle-ci est a priori réflexion pluridisciplinaire, régulièrement nourrie autour
possible. Il est préférable de parler du temps de vie de leur d'une procédure de soins, permet aux soignants d'abor-
enfant en soulignant notre incapacité à en prévoir la durée, der ces situations avec la sérénité nécessaire à une attitude
et de parler de l'enfant au présent. La place qu'ils peuvent contenante vis-à-vis des parents. Les réunions de débriefing
prendre leur est suggérée, jamais imposée. Les souhaits de au décours, permettront à chacun d'exprimer ses difficul-
la famille, concernant les rituels de naissance religieux ou tés et les points positifs comme négatifs perçus pendant
non, visite des proches ou d'un officier du culte sont enten- cet accompagnement. Ceci permet peu à peu d'améliorer
dus. Dans le cas d'accouchement à un terme très précoce, les pratiques. La présence d'un psychologue ou psychiatre,
il faudra cependant agir avec discernement lorsque les parfois de membres d'une équipe de soins palliatifs, est par-
parents vivent avant tout cet accouchement comme une ticulièrement utile lors de ces réunions.
fausse couche.

À la naissance
Conclusion
Il est préférable, sauf refus des parents, d'accueillir l'enfant
en salle d'accouchement. L'enfant est séché, mis en peau La pratique de soins palliatifs en salle de naissance néces-
à peau si cela est souhaité par la mère et la tête recouverte site à la fois de l'anticipation et des capacités d'adaptation
d'un bonnet. Si les parents le préfèrent, au moins initiale- constantes à la situation médicale et familiale. Elle a pour

147
3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

but de permettre d'inscrire cet enfant dans un destin Pour en savoir plus
d'humain, et si possible dans la lignée familiale, grâce à
la poursuite de soins de la part de l'équipe soignante et Catlin A, Brian C. Creation of a neonatal end-of-life palliative care proto-
d'actes symboliques posés par les parents. Cette rencontre col. J Perinatol 2002 ; 22 : 184–95.
n'est pas sans émotions, mais permet peut-être de soulager De Rooy L, Aladangady N, Aidoo E. Palliative care for the newborn in the
une part de la douleur des parents. United Kingdom. Early Hum Dev 2012 ; 88 : 73–7.

148
Chapitre 26
Malaises graves en salle
de naissance
P. Kuhn, C. Casper

PLAN DU CHAPITRE
Les bénéfices du peau à peau en salle
de naissance 150
Le comportement physiologique
du nouveau-né en peau à peau 150
Les malaises graves en salle de naissance 150
Comment sécuriser le peau à peau
en salle de naissance ? 151

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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3. Adaptation à la vie extra-utérine et période transitionnelle : physiologie et principes de base

Les bénéfices du peau à peau verts, ses membres fléchis, sa tête et son tronc dans l'axe
avec la tête tournée sur le côté.
en salle de naissance
Les connaissances croissantes sur la sensorialité du nou-
veau-né et les phénomènes neurobiologiques impliqués Les malaises graves en salle
dans l'attachement réciproque de la mère et de son enfant de naissance
ont souligné l'importance de ne pas les séparer dans les
heures qui suivent sa naissance. Ces éléments ont supporté Le principal risque lié à la pratique du peau à peau en salle
le développement important de la pratique du peau à peau de naissance est la survenue de malaises graves, parfois
en salle de naissance car les bénéfices de cette pratique fatals, chez des nouveau-nés, apparemment sains, ayant par
sont multiples. Pour l'enfant, des preuves ont été apportées définition plus de 35 semaines d'âge gestationnel et ayant
de meilleurs résultats en termes de : thermorégulation, mise un score d'Apgar > sept à dix minutes de vie. Les premiers
en place de l'allaitement (taux et durée augmentés), stabili- événements répondant à cette définition ont été publiés en
sation de l'adaptation à la vie extra-utérine, organisation de France au cours des années 1990. La terminologie utilisée
l'activité motrice et du sommeil, adaptation métabolique. pour qualifier ces malaises varie en langue anglaise : sudden
Les bénéfices maternels sont un soutien de l'attention et de unexpected postnatal collapse, sudden unexpected early neo-
la sensibilité de la mère aux signaux de son enfant au cours natal death, sudden unexpected death in infancy, apparent
de la première année de vie. life threatening event, early neonatal sudden death, early sud-
den infant death syndrom, very early sudden postnatal col-
lapse. Ce dernier terme de malaise grave inattendu et subit
Le comportement physiologique du nouveau-né survenant dans les deux premières heures
de vie est celui qui convient le mieux pour les situations en
du nouveau-né en peau à peau salle de naissance. Une revue récente quasi systématique de
la littérature a permis d'identifier 103 cas (36 %) survenus
Les bébés placés sur le ventre de leur mère tout de suite dans les deux heures suivant la naissance sur les 306  cas
après la naissance ont un comportement organisé avec publiés de malaises graves survenant dans les sept premiers
neuf séquences stéréotypées qui surviennent dans un ordre jours de vie dont le moment de survenue était précisé. La
spécifique (tableau 26.1). nature des études et l'inclusion dans certaines d'entre elles
Pour soutenir cette pratique en toute sécurité, l'OMS uniquement des cas sévères rend compliquée l'évaluation
recommande que la tête et le dos de l'enfant soient recou- du risque de survenue de ces malaises. L'incidence estimée
des malaises survenant dans les deux premières heures de
Tableau 26.1 Comportement spontané du nouveau-né vie est de 3,2 à 3,6 cas pour 100 000 naissances en France,
placé en peau à peau après la naissance.
mais des incidences plus élevées ont été rapportées ailleurs
Phases Temps après la naissance en Europe. La majorité de ces malaises avec bilan étiolo-
Cri de naissance 0 min gique négatif surviennent dans les circonstances permet-
Relaxation tant d'identifier des facteurs de risques liés :
● à la mère  : obésité maternelle, primiparité, accouche-
(pas de mouvement)
ment long et difficile avec une mère exténuée, mère ayant
Éveil avec mouvements 3 min
reçu des drogues (sédatifs, analgésie), distractions mater-
de succion
nelles (portables, téléviseur, visiteurs) ;
Activation 8 min ● au positionnement de l'enfant  : position ventrale

Repos proche du sein, position d'allaitement sur le côté tête


Approche du sein 35 min recouverte, nez et/ou bouche obstrués avec flexion du
par reptation cou, cobedding ;
● à l'organisation et à la surveillance : première mise au sein
Familiarisation (masse et lèche 45 min
le sein) non surveillée, mère laissée seule avec absence d'informa-
Succion 60 min
tion sur le comportement de son enfant, absence de sur-
veillance directe par les professionnels de la naissance chez
Endormissement une mère primipare, accouchement long et difficile.
150
26. Malaises graves en salle de naissance

Ainsi, une obstruction des voies aériennes favorisée par du risque de malaise (feuille de surveillance spécifique),
une position potentiellement « asphyxiante » est clairement continue en cas de mère primipare, seule et exténuée après
incriminée dans ces malaises qui partagent des mécanismes l'accouchement :
physiopathologiques et des facteurs de risque avec la mort – encouragement à la présence d'un proche informé
subite inattendue du nourrisson. des signes de bien-être du bébé et notamment de la
Les situations décrites représentent des facteurs de nécessité de garder son nez dégagé,
risque qui doivent être pris en compte pour promouvoir – supervision médicale pour discuter de l'opportu-
la pratique d'un peau à peau précoce en toute sécurité, en nité ou des modalités de surveillance du peau à peau
préservant l'intimité et les bénéfices pour l'enfant et la mère en situation pathologique de la mère (traitement séda-
de cette première rencontre. Malgré la rareté de ces évé- tif, infection…) ou de l'enfant (difficultés d'adaptation,
nements, leurs conséquences potentiellement dramatiques détresse respiratoire modérée).
(mortalité élevée et morbidité chez les survivants > 50 %) Le recours systématique à un monitorage de la satu-
imposent la mise en place de mesures préventives. ration systémique en oxygène ne peut être recommandé
de façon standard et doit être réservé à des situations
particulières. En revanche, l'utilisation d'échelles de sur-
Comment sécuriser le peau veillance systématique et l'accompagnement de la famille
à peau en salle de naissance ? pour participer à la surveillance du nouveau-né sont
proposés.
Plusieurs recommandations ont été faites pour sécuriser Le risque de survenue de malaises au-delà de la période
l'installation en peau à peau avec leur mère de bébés à néonatale immédiate, notamment au cours de la première
terme et faiblement prématurés (35 semaines et plus). Les semaine de vie, doit faire étendre certaines de ces mesures
grands principes généraux reposent sur la mise en place par pour favoriser le début d'un allaitement en toute sécurité
chaque équipe d'une procédure formalisée de sécurité et de et sécuriser le positionnement du nouveau-né pendant son
surveillance, d'une information et d'un soutien des parents sommeil.
de façon cohérente de la période anténatale jusqu'à l'ac-
couchement et la période postnatale. Plusieurs stratégies
préventives des malaises graves ont été proposées : Pour en savoir plus
● information anténatale systématique des parents sur les

bénéfices du peau à peau en salle de naissance, les signes Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicaise C, Simeoni U. Apparent life-threate-
de bien-être de l'enfant, le comportement physiologique ning events in presumably healthy newborns during early skin-to-
au cours du peau à peau et la nécessité de maintenir une skin contact. Pediatrics 2011 ; 127 : e1073–6.
surveillance adéquate de la liberté des voies respiratoires de Dageville C, Casagrande F, De Smet S, Boutté P. Il faut protéger la ren-
l'enfant (nez dégagé et visible) ; contre de la mère et de son nouveau-né autour de la naissance.
Arch Pediatr 2011 ; 18 : 994–1000.
● formation des professionnels :
Dageville C, Pignol J, De Smet S. Very Early neonatal apprent life-threa-
– aux bénéfices et aux risques potentiels de la pratique tening events and sudden unexpected deaths : incidence and risk
du peau à peau, factors. Acta Paediatr 2008 ; 97 : 866–9.
– aux besoins des mères et à l'accompagnement des Herlenius E, Kuhn P. Sudden Unexpected postnatal collapse of newborn
parents, infants : a review of cases, definitions, risks and preventive measures.
– à la cohérence de l'équipe et la prise en charge per- Transl Stroke Res 2013 ; 4 : 236–47.
sonnalisée des familles, Ludington-Hoe SM, Morgan K. Infant assessment and reduction of sud-
– au positionnement et maintien de l'enfant pour per- den unexpected postnatal collapse risk during skin-to-skin contact.
Newborn and Infant Nursing Reviews 2014 ; 14 : 28–33.
mettre la liberté des voies aériennes ;
● surveillance non intrusive et appropriée de l'état clinique
Widström  AM, Lilja  G, Aaltomaa-Michalias  P, Dahllöf  A, Lintula  M,
Nissen  E. Newborn behaviour to locate the breast when skin-to-
de l'enfant (respiration, couleur, motricité, position) et des skin : a possible method for enabling early self-regulation. Acta
conditions du peau à peau par des soignants conscients Paediatr 2011 ; 100 : 79–85.

151
Chapitre 27
Détresse respiratoire transitoire
du nouveau-né
S. Mur

PLAN DU CHAPITRE
Les facteurs favorisants et la prévention 158
La clinique 158
Traitement curatif 158
Conclusion 158

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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4. Pathologies respiratoires

La détresse respiratoire transitoire du nouveau-né est éga-


lement appelée Tachypnée Transitoire du Nouveau-Né
(TTNN) ou parfois, de manière impropre, inhalation de
liquide clair. Elle correspond à un trouble de réabsorption
(ou de résorption) dans les premières minutes de vie du
liquide contenu dans les alvéoles pulmonaires fœtales. Elle
est une cause fréquente de détresse respiratoire néonatale,
notamment après une naissance par césarienne.
La physiologie et la physiopathologie de la réabsorp-
tion du liquide pulmonaire est rappelée dans le chapitre
Physiologie de l'adaptation cardiorespiratoire à la naissance
(voir chapitre 23).

Figure 27.1
Les facteurs favorisants Radiographie évocatrice de détresse respiratoire transitoire.
et la prévention
Le travail, et les sécrétions hormonales qu'il entraÎne chez le mais pouvant se prolonger jusqu'à 72 heures dans certaines
fœtus (glucocorticoïdes et catécholamines), a un rôle préven- études. Les diagnostics différentiels principaux qui doivent
tif majeur sur la survenue de la détresse respiratoire transitoire. être éliminés sont l'infection materno-fœtale et la maladie
Ceci est confirmé par de nombreuses études, notamment en des membranes hyalines. La radiographie thoracique met
cas d'accouchement par césarienne. En revanche, le rôle joué en évidence une surcharge alvéolo-interstitielle bilatérale,
par le passage dans la filière génitale et l'élimination par action sans signe de rétraction (figure 27.1).
mécanique du liquide pulmonaire est mineur par rapport à la
réabsorption par l'épithélium alvéolaire.
La prématurité est également un facteur de risque. Traitement curatif
Même en l'absence de prématurité au sens propre du
terme, le risque de détresse respiratoire en cas de naissance Le traitement repose principalement sur l'apport d'oxygène.
après césarienne en l'absence de travail est quatre fois supé- L'utilisation de la CPAP est considérée comme méthode de
rieur à 37 SA qu'à 39 SA. référence dans la plupart des essais cliniques mais d'autres
L'utilisation de glucocorticoïdes anténatals chez la mère techniques d'oxygénothérapie ont montré leur efficacité
afin de prévenir la survenue d'une détresse respiratoire, dans cette pathologie. Il est rare d'avoir recours à la ventila-
notamment en cas de césarienne programmée sans possi- tion mécanique.
bilité de travail, peut être envisagée mais n'est actuellement Une restriction hydrique modérée semble pouvoir avoir
pas recommandée en routine en l'attente d'une meil- des effets bénéfiques sur la durée de la détresse respiratoire.
leure évaluation du rapport bénéfice/risque. Les recom- Des études ont suggéré un effet bénéfique des β-agonistes
mandations actuelles insistent sur la nécessité de limiter par voie inhalée, mais leur utilisation en routine n'est
strictement aux indications médicales indiscutables les actuellement pas consensuelle de même que l'utilisation de
césariennes avant travail surtout avant 39 SA. Furosémide.

La clinique Conclusion
La clinique est dominée par une détresse respiratoire d'ap- La détresse respiratoire transitoire est une pathologie
parition immédiate, le plus souvent modérée et marquée responsable d'une morbidité importante. Sa prévention
essentiellement par une polypnée superficielle. Son évolu- repose sur la limitation aux indications strictement indis-
tion se fait spontanément vers l'amélioration. Sa durée est cutables des césariennes avant travail, notamment avant
variable, inférieure à 24 heures selon certaines descriptions 39 SA.

158
27. Détresse respiratoire transitoire du nouveau-né

Pour en savoir plus sient tachypnea of the newborn  : a pilot randomized controlled
trial (NCT00556738). Pediatr Pulmonol 2011 ; 46 : 218–23.
Sotiriadis  A, Makrydimas  G, Papatheodorou  S, Ioannidis  JP.
Armangil D, Yurdakök M, Korkmaz A, Yiğit S, Tekinalp G. Inhaled beta-2 Corticosteroids for preventing neonatal respiratory morbidity after
agonist salbutamol for the treatment of transient tachypnea of the elective caesarean section at term. Cochrane Database Syst Rev
newborn. J Pediatr 2011 ; 159 : 398–403. 2009 ; 7(4) CD006614.
De Luca R, Boulvain M, Irion O, Berner M, Pfister RE. Incidence of early Stroustrup A, Trasande L, Holzman IR. Randomized controlled trial of res-
neonatal mortality and morbidity after late-preterm and term cesa- trictive fluid management in transient tachypnea of the newborn. J
rean delivery. Pediatrics 2009 ; 123 : e1064–71. Pediatr 2012 ; 160 : 38–43.
Dumas De La Roque  E, Bertrand  C. Nasal high frequency percussive
ventilation versus nasal continuous positive airway pressure in tran-

159
Chapitre 28
Maladie des membranes
hyalines
C. Chollat, P-H. Jarreau

Conduite à tenir devant une hémorragie


pulmonaire
T. Pennaforte, L. Storme

PLAN DU CHAPITRE
Le diagnostic 162
L’épidémiologie, les facteurs de risque 162
La clinique 162
La radiologie 162
La biologie 162
L’évolution, les complications 163
L’évolution 163
Les complications 163
Le traitement 163
Les différents surfactants exogènes (SE) 163
L’efficacité 163
Les modes d’administration et les effets
secondaires 163
Les stratégies ventilatoires associées 164

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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4. Pathologies respiratoires

La maladie des membranes hyalines (MMH) est due à une Le diagnostic


insuffisance quantitative et qualitative en surfactant aboutis-
sant à un déficit fonctionnel, à l’origine d’un collapsus alvéo-
laire. Se constituent ainsi des zones non aérées mais perfusées
L’épidémiologie, les facteurs
qui créent un shunt droit-gauche intra-pulmonaire et une de  risque
hypoxémie. En termes de fonction respiratoire, les forces de
L’âge gestationnel est important : la MMH survient préféren-
rétraction élastique pulmonaire sont augmentées, traduites
tiellement chez le prématuré et son incidence est inverse-
par un effondrement de la compliance, qui est responsable
ment proportionnelle à l’âge gestationnel. En l’absence de
du fait que pour une même pression d’insufflation, l’inflation
maturation pulmonaire fœtale par les corticoïdes, elle est
(le volume) du poumon lors d’une MMH est beaucoup plus
de l’ordre de 80  % chez le nouveau-né d’âge gestationnel
faible que celle d’un poumon sain.
inférieur à 32 semaines. Certaines circonstances favorisent
Le surfactant pulmonaire est constitué de lipides (essen-
sa survenue : anoxie périnatale, retard de croissance intra-
tiellement phospholipides) et de protéines spécifiques
utérin (au moins avant 29 semaines), naissances multiples,
(encadré  28.1). Il est synthétisé par les pneumocytes  II,
mère diabétique, hémorragie fœto-maternelle. D’autres ont
stocké sous forme d’inclusions lamellaires et sécrété à la
un effet protecteur : sexe féminin, peau noire.
naissance, où sa principale fonction est de diminuer la ten-
sion de surface alvéolaire, générée par l’établissement d’une
interface eau/air. La diminution de la tension de la surface La clinique
assure le maintien d’une capacité résiduelle fonctionnelle,
La MMH réalise un tableau typique de détresse respiratoire
réduit le travail respiratoire, et optimise les échanges gazeux.
aiguë du prématuré caractérisée par :
À côté de ces propriétés purement mécaniques, le sur- ● la précocité de la détresse, habituellement sans intervalle
factant a également un rôle dans l’homéostasie alvéolaire et
libre ;
protège l’alvéole de l’arrivée de protéines sériques qui, pour ● le geignement expiratoire audible à distance, témoignant
certaines, inactivent le surfactant. Une MMH qui a évolué
d’un important freinage glottique.
n’est donc pas seulement un problème mécanique.
Les signes de lutte, classiquement importants, peuvent
manquer chez le grand prématuré.

ENCADRÉ 28.1 Composition La radiologie


du surfactant pulmonaire Le cliché de thorax montre trois sortes de signes témoi-
Le principal phospholipide du surfactant pulmonaire est la gnant du collapsus alvéolaire :
dipalmitoyl phosphatidylcholine (DPPC), qui compte une ● les opacités diffuses, bilatérales et symétriques sous

partie hydrophile, la choline, et une partie hydrophobe


forme de micro-granité, avec au maximum une hépatisa-
constituée de deux molécules d’acide palmitique. D’autres
tion rendant indiscernables les bords du cœur ;
phospholipides et des lipides neutres sont également pré-
● le bronchogramme aérien qui, pour avoir une
sents mais en moindre quantité.
À côté de ces lipides sont présentes des protéines spéci- bonne valeur diagnostique, doit porter sur les bronches
fiques (SP-A, SP-B, SP-C et SP-D), qui représentent deux à périphériques ;
● la diminution du volume pulmonaire, qui peut être mas-
cinq pour cent du surfactant. Les protéines hydrophobes
SP-B et SP-C, sont sécrétées avec les phospholipides, et ont quée par la mise en place précoce d’une PEP ou d’une PPC.
pour fonction d’accélérer l’adsorption des phospholipides à L’importance des signes radiologiques dépend de l’âge
l’interface air/liquide, de stabiliser le film phospholipidique de l’enfant au moment du cliché, de la gravité de la maladie,
lors des contraintes subies à chaque cycle de compression- de la mise en route du traitement.
décompression, et de protéger le matériel tensioactif de
l’effet inhibiteur des protéines sériques. Leur déficit peut
perturber gravement les capacités fonctionnelles du sur- La biologie
factant (voir chapitre 39). Les protéines hydrophiles SP-A
et SP-D sont des lectines, qui appartiennent à la sous- Les gaz du sang objectivent initialement, dans les formes
famille des collectines. Elles interviennent essentiellement de gravité moyenne, une hypoxémie pure directement
dans l’immunité non spécifique du poumon. liée au shunt intra-pulmonaire. Dans les formes graves
d’emblée, ou lorsque l’enfant se fatigue en ventilation
162
28. Maladie des membranes hyalines

spontanée (en particulier le grand prématuré), apparaît Les différents surfactants exogènes
une hypercapnie éventuellement associée à une acidose
métabolique. (SE)
L’évaluation de la maturation pulmonaire peut être Il existe deux types de SE :
faite avant la naissance, sur du liquide amniotique, ou après ● les SE naturels d’origine animale purifiés à partir de broyats

la naissance, sur prélèvement trachéal mais est peu réalisée de poumons ou de lavage broncho-alvéolaire, extraits de pou-
en pratique. mons de bœuf (Survanta®), de veau (Infasurf®), ou de porc
(Curosurf®). Tous ces surfactants naturels ont des concentra-
tions en phospholipides supérieures à 80 % et contiennent les
protéines SP-B et SP-C, mais pas les protéines SP-A et SP-D ;
L’évolution, les complications ● les SE artificiels  : ceux d’ancienne génération sont

dépourvus de protéines. Ils ne sont plus utilisés, au moins


L’évolution en France. Les SE artificiels de nouvelle génération com-
Sans traitement par surfactant exogène, on note une prennent des protéines ou peptides qui reproduisent les
aggravation progressive des signes respiratoires et de propriétés des protéines hydrophobes SP-B et SP-C. Citons
l’oxygéno-dépendance pendant 24 à 48  heures, puis une le Lucinactant (ou KL4), constitué par l’addition d’un pep-
stabilisation jusqu’aux environs de la 72e heure, enfin une tide synthétique mimant ou reproduisant un domaine
amélioration rapide, parfois brutale (« virage »), entre le troi- actif de SP-B et qui est autorisé par la FDA, le Lusupultide
sième et le sixième jour. ou rSP-C surfactant qui contient une SPC recombinante et
Après surfactant exogène, instillé par voie endotra- le CHF 5633 de Chiesi, qui contient des analogues des pro-
chéale, on constate un effet immédiat souvent specta- téines B et C, en phase d’essai clinique actuellement.
culaire, avec une amélioration très précoce, en quelques
minutes, des échanges gazeux. Certains enfants ne L’efficacité
répondent pas, ou pas bien. L’efficacité des SE a enfin été évaluée par plusieurs dizaines
d’essais randomisés contrôlés. Globalement, les effets des
Les complications SE sont les suivants :
● la mortalité est diminuée d’environ 40 % ;

Les complications respiratoires peuvent être : ● les pneumothorax et emphysème interstitiel sont dimi-

● des épanchements gazeux intra-thoraciques ;


nués d’environ 50 % ;
● des surinfections broncho-pulmonaires ; ● le nombre de survivants sans DBP est augmenté ;

● une évolution vers une dysplasie broncho-pulmonaire ● la morbidité non respiratoire (persistance du canal arté-

(DBP). riel, digestive [ECUN], neurologique, et rétinienne) n’est pas


Devant une MMH qui évolue de manière non satis- modifiée.
faisante ou une réaggravation rapide, il faut évoquer une
persistance du canal artériel (voir chapitre 52) qui peut par- Les modes d’administration
fois se manifester par une hémorragie pulmonaire massive
(figure 28.1). et les effets secondaires
Enfin, une rétinopathie du prématuré et des compli- Les SE sont administrés directement dans la trachée en sui-
cations neurologiques peuvent survenir. vant les recommandations propres à chacun d’entre eux.
Une administration rapide permettrait une distribution
plus homogène. La voie d’administration peut être :
Le traitement ● classiquement la sonde d’intubation (SIT) dont il est pré-

férable (en dehors d’une administration prophylactique)


Il revêt les caractéristiques suivantes : d’avoir vérifié la position par une radiographie du thorax :
● préventif : corticothérapie anténatale ;
– soit en passant une sonde d’aspiration ou gastrique
● symptomatique : ventilation endotrachéale avec PEP ou
connectée à une seringue remplie de la quantité néces-
PPC nasale (voir chapitres 40 et 41) ; saire de surfactant ;
● étiologique  : administration de surfactant exogène qui
– soit en utilisant des SIT à canalicules latéraux, permet-
sera développée ici. tant de ne pas interrompre la ventilation ;
163
4. Pathologies respiratoires

● actuellement se développent les administrations sans endotrachéale au profit d’une mise sous CPAP. Sur les pre-
intubation (méthodes MIST « minimally invasive surfactant miers essais randomisés, il y a une diminution du recours
therapy » ou LISA « less invasive surfactant administration ») à une ventilation mécanique dans les trois premiers jours
qui peuvent être réalisées alors que l’enfant est en CPAP de vie et de la durée globale en cours d’hospitalisation. Les
nasale, et qui tendent à se substituer à la méthode INSURE effets sur la DBP restent à être démontrés.
(INtubation SURfactant Extubation) qui nécessite une intu- L’efficacité de l’instillation est dépendante de la dose
bation. Ces méthodes utilisent des cathéters fins (2,5 à 5 F) administrée. La posologie optimale recommandée pour la
introduits directement dans la trachée sous laryngoscope. première instillation est de 200  mg/kg de phospholipides
La nature du cathéter peut varier suivant les études et les pour le poractant. En cas d’inefficacité ou d’efficacité par-
équipes (de la sonde gastrique à la sonde d’aspiration endo- tielle dans les heures suivant la première instillation, une
trachéale en passant par le cathéter vasculaire). deuxième instillation de 100 mg/kg est recommandée. Le
Le but de l’ensemble de ces approches est de ne pas bénéfice d’une ou plusieurs doses supplémentaires n’est
intuber, donc de limiter la durée de ventilation mécanique pas démontré, et l’indication d’un retraitement au-delà de
la deuxième dose doit être discuté au cas par cas.
CAT devant une hémorragie pulmonaire Dans moins de cinq pour cent des cas, l’administration
débutante ou suspectée du SE est suivie d’une bradycardie ou d’un accès de cyanose,
Aspiration trachéale rosée
manifestations d’une obstruction temporaire de la sonde
d’intubation ou d’une réaction vagale. Avec les SE naturels,
Hémorragie trachéale ?
l’augmentation très rapide de la compliance après instilla-
tion impose une surveillance continue de la saturation, du
Renforcer la surveillance (pression artérielle, SpO2, TcPCO2)
volume courant mesuré, et des PO2 et PCO2 transcutanées.
Limiter les aspirations trachéales Les paramètres de ventilation, notamment la FiO2, la pres-
sion maximale et le temps inspiratoire, doivent être adaptés
Radiographie de thorax, échocardiographie
aux modifications très rapides de la mécanique respiratoire.
L’administration prophylactique d’un SE en salle de
Si canal artériel large significatif
naissance ne semble plus avoir d’indication, compte tenu
d’essais récents qui ont mis en évidence l’importance de
Augmenter la pression moyenne de ventilation ou HFOV
l’application précoce d’une PPC nasale dans la prise en
Ne pas faire de remplissage vasculaire charge de la MMH.
Restriction hydro-sodée
Fermeture du CA (lbuprofène, ligature chirurgicale) Les recommandations européennes actuelles sont donc
en cas de MMH :
CAT devant une hémorragie pulmonaire sévère ● l’administration très précoce d’une CPAP par voie nasale ;

● une administration curative précoce du surfactant ;


Malaise grave, aspiration trachéale sanglante
– soit en salle de naissance chez les plus immatures dont
Hémorragie trachéale massive?
la mère n’a pas reçu de corticoïdes et qui présentent une
détresse respiratoire ;
Ne pas poursuivre l’aspiration trachéale
– soit lorsque l’enfant a besoin d’une FiO2 > 30 % avant
Ventilation en HFOV (ou ⇑ pression moyenne de ventilation) 26 SA, ou > 40 % après 26 SA.
Ne pas faire de remplissage vasculaire, restriction hydrosodée
Quoi qu’il en soit, la précocité de l’administration reste
un enjeu important pour éviter l’arrivée dans la lumière
Radiographie de thorax, échocardiographie alvéolaire d’une trop grande quantité de protéines plasma-
tiques inhibitrices du surfactant.
Si canal artériel large G-D significatif Si hypoxémie et canal artériel D-G

Fermeture du CA
Les stratégies ventilatoires associées
NO inhalé
(lbuprofène, ligature chirurgicale)
Les SE, initialement conçus et produits pour un usage exclu-
Figure 28.1 sif en néonatologie, sont, avec la corticothérapie anténatale,
Conduite à tenir devant une hémorragie pulmonaire. la thérapeutique la mieux évaluée dans cette discipline.
T. Pennaforte et L. Storme Aujourd’hui, les indications et la stratégie d’utilisation sont
164
28. Maladie des membranes hyalines

bien codifiées, et les axes de recherche portent surtout sur Aguar  M, Nuñez  A, Cubells  E, Cernada  M, Dargaville  PA, Vento  M.
les synergies entre le surfactant et la prise en charge venti- Administration of surfactant using less invasive techniques as a part
of a non-aggressive paradigm towards preterm infants. Early Hum
latoire. Par exemple, le bénéfice, en termes de prévention Dev 2014 ; 90(Suppl 2) : S57–9.
de la DBP, de l’association SE-ventilation à haute fréquence Ketko AK, Donn SM. Surfactant-associated proteins: structure, function
par oscillations, est discuté. La ventilation à haute fréquence and clinical implications. Curr Pediatr Rev 2014 ; 10 : 162–7.
associée à l’administration d’un surfactant naturel réduit Rodriguez RJ, Martin RJ, Fanaroff AA. Respiratory distress syndrome and
le recours à des instillations supplémentaires. La recherche its management. In : Martin  RJ, Fanaroff  AA, Walsh  MC, editors.
clinique s’oriente aujourd’hui vers l’évaluation du bénéfice, Neonatal-perinatal Medicine. Philadelphia : Mosby Elsevier ; 2006.
toujours en termes de réduction de l’incidence de la DBP, p. 1097–107.
de l’administration du SE en association avec la PEP nasale. Rojas-Reyes  MX, Morley  CJ, Soll  R. Prophylactic versus selective use
of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; 14 : 3 CD000510.
Sinha S, Lacaze-Masmonteil T. Valls et al. A randomized, controlled trial of
Pour en savoir plus Lucinactant versus Poractant alpha in very premature infants at high
risk of respiratory distress syndrome. Pediatrics 2005 ; 115 : 1030–8.
Ardell S, Pfister RH, Soll R. Animal derived surfactant extract versus pro-
tein free synthetic surfactant for the prevention and treatment of
respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015 ;
5 CD 000144.

165
Chapitre 29
Détresse respiratoire sévère
et hypertension artérielle
pulmonaire persistante (HTAPP)
L. Storme, E. Aubry, D. Sharma, A. Houeijeh, S. Mur, T. Rakza

PLAN DU CHAPITRE
Introduction  168
Physiopathologie de la détresse
respiratoire sévère 168
Le shunt intra-pulmonaire 168
Le shunt extra-pulmonaire 169
Comment déterminer le mécanisme
essentiel de la détresse respiratoire ?  170
La stratégie thérapeutique dépend
du mécanisme de l'hypoxémie  170
En cas de shunt intra-pulmonaire  170
En cas de shunt extra-pulmonaire  170
En cas de shunt à la fois intra-
et extra-pulmonaire  171
Conclusion  172

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4. Pathologies respiratoires

Introduction Physiopathologie de la détresse


respiratoire sévère
Une détresse respiratoire sévère se définit par une
hypoxémie et/ou une hypercapnie qui nécessitent des
besoins en O2 et ventilatoires élevés (FiO2 > 60 %, pres-
Le shunt intra-pulmonaire
sion moyenne > 15 cm H20). Elle traduit l'existence d'un Lorsque des territoires alvéolaires sont perfusés alors qu'ils
shunt veino-artériel droit-gauche important, encore ne sont pas ventilés, du sang artériel pulmonaire (sang
appelé admission veineuse. Du sang artériel est conta- veineux) traverse ces territoires et contamine du sang
miné par du sang veineux, causant une hypoxémie. En artérialisé. Ce shunt droit-gauche intra-pulmonaire est
période néonatale, le shunt peut être intra- et/ou extra- responsable d'une hypoxémie (figure 29.1). Le shunt intra-
pulmonaire. Le shunt extra-pulmonaire est associé à une pulmonaire survient lorsque des espaces aériens distaux
hypertension artérielle pulmonaire persistante (HTAPP). sont dérecrutés du fait d'un déficit quantitatif en surfac-
Dans ce cas, le shunt peut se situer à l'étage auriculaire et/ tant, d'une dégradation du surfactant, ou d'un œdème
ou au niveau du canal artériel. Il est essentiel de détermi- pulmonaire.
ner l'origine de l'hypoxémie pour adapter le traitement, Théoriquement, deux moyens existent pour réduire le
parce que les stratégies thérapeutiques diffèrent en fonc- shunt intra-pulmonaire  : 1) recruter les territoires atélec-
tion de la localisation préférentielle du shunt. Ainsi, dans tasiés ; ou 2) réduire la perfusion des territoires dérecrutés.
le cas d'un shunt intra-pulmonaire, c'est une stratégie de Pour limiter le débit de shunt intra-pulmonaire, il faudra
recrutement alvéolaire qui est à privilégier, alors qu'un soit accentuer la vasoconstriction des zones mal ventilées,
recrutement vasculaire est nécessaire pour traiter une soit augmenter la perfusion des zones bien ventilées. L'excès
HTAPP. de débit dans ces territoires se fait alors au détriment des
Le NO inhalé a une place importante dans la prise en zones mal ventilées (vol vasculaire), ce qui réduit le shunt
charge des formes sévères d'HTAPP. Néanmoins, le NO intra-pulmonaire (figure 29.1).
inhalé ne représente qu'un élément de la stratégie globale Le tonus des vaisseaux artériolaires pulmonaires dépend
de traitement des détresses respiratoires sévères. en partie des pressions partielles d'O2. Lorsqu'une alvéole

Recrutement alvéolaire Réduire le débit Effet du Noi


de shunt

Alvéoli

PAO2
P1O2

NO
< 5 ppm

• Surfactant • Accentuer la • Augmente le débit dans


• Pression moyenne vasoconstriciton les territoires bien
hypoxique ventilés au détriment des
• Vol vasculaire territoires mal ventilés

Figure 29.1
Le shunt intra-pulmonaire.
Du sang veineux contamine le sang artérialisé et cause une hypoxémie. La sévérité de l'hypoxémie est proportionnelle au débit du shunt.
Le principe du traitement est donc de limiter le débit de shunt droit-gauche. La première étape sera de recruter les territoires atélectasiés
(panel 1). Les facteurs qui favorisent la vasoconstriction des territoires atélectasiés (acidose) réduisent aussi le shunt intra-pulmonaire (panel 2).
Le NO inhalé à faible concentration (< 5 ppm) induit une vasodilatation des territoires bien ventilés et une augmentation de la perfusion de
ces territoires au détriment des territoires atélectasiés, facteur de réduction du shunt intra-pulmonaire (panel 3).

168
29. Détresse respiratoire sévère et hypertension artérielle pulmonaire persistante (HTAPP)

est mal ventilée, la PO2 diminue, ce qui vasoconstricte l'ar- Dans les situations d'HTAPP avec shunt droit-gauche
tériole adjacente. Cette vasoconstriction hypoxique est un par le canal artériel, l'impact de l'hypoxémie sur l'oxy-
mécanisme qui limite le shunt intra-pulmonaire en cas de génation tissulaire est probablement modeste tant que
dérecrutement alvéolaire. La vasoconstriction hypoxique la SpO2 des territoires pré-ductaux (oxygénation céré-
dépend du pH. En cas d'acidose, ce réflexe est potentialisé. brale) est supérieure à 80 %, et tant que la fonction car-
Il est aboli en alcalose. Ainsi, l'acidose améliore la fonction diaque est adéquate, sous réserve que la concentration
pulmonaire en cas de shunt intra-pulmonaire. À l'inverse, en hémoglobine est normale. C'est ainsi que l'hypoxé-
l'alcalose et les médicaments vasodilatateurs altèrent la mie au cours de la vie fœtale (SpO2 entre 60 et 75  %)
fonction pulmonaire en cas de shunt intra-pulmonaire. De ou au cours des cardiopathies congénitales cyanogènes
la même façon, les traitements qui augmentent le débit ne s'accompagne pas d'hypoxie tissulaire, tant que la
cardiaque sont susceptibles d'augmenter le débit de shunt fonction cardiaque est correcte. Néanmoins, l'HTAPP
intra-pulmonaire, et donc d'altérer la fonction pulmonaire. s'accompagne fréquemment d'une altération de la fonc-
tion cardiaque à la fois gauche (baisse du retour veineux
pulmonaire, donc des pressions de remplissage et du
Le shunt extra-pulmonaire débit aortique) et droite du fait de l'HTAPP (figure 29.2).
La défaillance cardiaque droite survient lorsque le canal
L'adaptation cardio-circulatoire à la naissance peut être artériel devient restrictif et limite la voie de décharge du
mise en échec pour des raisons multiples. L'HTAPP qui en VD. La défaillance cardiaque droite altère le remplissage
résulte est associée à un shunt droit-gauche par le canal diastolique du VG, facteur supplémentaire de diminu-
artériel et le foramen ovale, responsable d'une hypoxémie tion du débit du VG. Le bas débit aortique diminue la
(figure 29.2). délivrance tissulaire en O2, ce qui implique une augmen-
tation de l'extraction tissulaire en O2 pour maintenir la
consommation d'O2. Le corollaire en est une chute de la
Alvéole pression partielle en O2 dans le secteur veineux et donc
NO
dans les vaisseaux pulmonaires. Or, le tonus vasculaire
pulmonaire est dépendant de l'environnement en O2 des
VP vaisseaux artériolaires. La baisse de la PvO2 est donc un
facteur aggravant de l'HTAPP.
OD OG
Au total, les conséquences circulatoires de l'HTAPP sur
NOi la mortalité sont probablement plus importantes que les
VD conséquences de l'HTAPP sur la PaO2. En d'autres termes,
VG plutôt que de s'efforcer de normaliser la SpO2, l'objectif
sera d'optimiser la fonction circulatoire. Il est donc essen-
Canal tiel d'évaluer et de traiter efficacement les conséquences
Artériel
hémodynamiques de l'HTAPP.
Ainsi, la stratégie thérapeutique de l'HTAPP vise à
Figure 29.2 réduire les résistances vasculaires pulmonaires et à
Le shunt extra-pulmonaire. soutenir la fonction cardio-circulatoire. Le stress et la
L'HTAPP résulte d'une augmentation des résistances vasculaires
pulmonaires (RVP). Le canal artériel lorsqu'il est largement douleur augmentent les résistances vasculaires pulmo-
perméable permet de décharger le ventricule droit (VD) (panel 1). naires par activation des récepteurs α1-adrénergiques.
Les pressions artérielles pulmonaires (PAP) sont alors de niveaux L'acidose est aussi un facteur d'augmentation du tonus
systémiques. Lorsque le canal est restrictif, les pressions pulmonaires
peuvent atteindre des niveaux supérieurs aux pressions aortiques vasculaire pulmonaire. La surdistension pulmonaire
(HTAP « supra-systémique »). Les pressions systoliques du VD peut comprimer les vaisseaux pulmonaires et  altérer
sont alors aussi supérieures à la pression aortique (= pression la vasodilatation pulmonaire. Certains médicaments
coronaire) et à la pression du VD avec deux conséquences : 1) le
VD n'est alors perfusé par les coronaires que pendant la période sont susceptibles d'accentuer la vasoconstriction pul-
diastolique, facteur d'ischémie myocardique ; 2) le VD comprime monaire, comme la dopamine. Le NO inhalé est un
le VG et gêne le remplissage diastolique du VG (= dysfonction vasodilatateur pulmonaire spécifique  : il augmente
diastolique du VG) (panel 1). Le NO inhalé dilate spécifiquement les
vaisseaux pulmonaires (recrutement vasculaire), responsables d'une le débit pulmonaire et réduit les pressions artérielles
augmentation du débit pulmonaire (panel 2). pulmonaires.

169
4. Pathologies respiratoires

Comment déterminer l'artère pulmonaire gauche est normale ou augmentée


(> 0,3  m/s). Il n'existe pas de signe de défaillance car-
le mécanisme essentiel diaque droite.
de la détresse respiratoire ?
Les stratégies thérapeutiques pour traiter un shunt intra- La stratégie thérapeutique
pulmonaire et un shunt extra-pulmonaire diffèrent, voire dépend du mécanisme
s'opposent, sur de nombreux points. Il est donc nécessaire
de déterminer la composante dominante d'une hypo­xémie de l'hypoxémie
pour optimiser la prise en charge. Elle se recherche par
l'analyse de : 1) l'anamnèse ; 2) l'examen clinique ; 3) la En cas de shunt intra-pulmonaire
radiographie de thorax ; 4) l'échocardiographie.
Une prématurité ou une maladie des membranes hya- Il est nécessaire de recruter les territoires atélectasiés.
lines sont les terrains pour le shunt intra-pulmonaire, alors Dans le cas d'une maladie des membranes hyalines, c'est
que l'hypoplasie pulmonaire (hernie diaphragmatique l'administration de surfactant exogène qui sera prioritaire. Le
congénitale, rupture prolongée de la poche des eaux) paramètre ventilatoire qui favorise le recrutement alvéolaire
oriente plutôt vers un shunt extra-pulmonaire. La détresse est la pression moyenne. La ventilation haute fréquence par
respiratoire au cours de l'infection ou de l'inhalation méco- oscillation est la technique la plus adaptée pour augmenter
niale peut résulter d'un ou des deux mécanismes. la pression moyenne tout en limitant le baro/volotrauma-
L'hypoxémie du shunt intra-pulmonaire est relative- tisme. Le recrutement adéquat s'évalue sur les besoins en
ment stable, fluctuant avec le degré du recrutement pulmo- O2 (< 30 %) et sur la radiographie de thorax (entre sept et
naire. L'évolution est lente (horaire). Il n'y a pas de différence huit espaces intercostaux antérieurs visibles sur le cliché de
de saturation artérielle en O2 entre les zones pré- et post- face). Une FiO2 < 30 % est le témoin d'une réduction du
ductales. À l'opposé, l'hypoxémie du shunt extra-pulmo- shunt intra-pulmonaire, donc d'un recrutement suffisant.
naire est éminemment instable et fluctuante (minutes). Il Dès que la FiO2 est < 30 %, la pression moyenne de ventila-
existe habituellement un gradient de saturation artérielle en tion est progressivement réduite pas à pas.
O2 entre les zones pré- et post-ductales (figure 29.2). Par ailleurs, l'acidose respiratoire modérée (PaCO2
La radiographie de thorax montre un poumon « dére- comprise entre 50 et 60  mmHg, voire plus en dehors la
cruté », blanc et petit –  aspect de gros cœur  – lorsqu'il période néonatale immédiate – exemple SDRA viral à trois
existe un shunt intra-pulmonaire. Le poumon apparaît semaines de vie) contribue à accentuer la vasoconstric-
« hyperclair » en cas d'HTAPP. tion pulmonaire hypoxique, ce qui diminue la perfusion
C'est habituellement l'échocardiographie Doppler qui des territoires atélectasiés, et le degré de l'hypoxémie. La
permet d'affirmer le type dominant de shunt. pathologie alvéolaire bénéficie habituellement d'une res-
Au cours du shunt extra-pulmonaire, on retrouve triction hydro-sodée.
les signes écho-cardiographiques d'HTAP (voir aussi L'indication de médicaments vasoactifs sera limitée
chapitre 50) tels que shunt bidirectionnel ou droit-gauche aux situations cliniques accompagnées de défaillance cir-
par le canal artériel, aplatissement du septum interventricu- culatoire argumentée (pas de perfusion systématique). Les
laire, voire inversion de la courbure septale, et régurgitation aspirations endotrachéales ne doivent pas être systémati-
tricuspide à haute vélocité. La vélocité du flux sanguin à tra- quement effectuées à heures régulières, mais uniquement
vers le canal artériel permet d'estimer la pression artérielle à la demande (réduction du volume courant, fluctuations
pulmonaire. Ces signes d'HTAP s'accompagnent de signes de la courbe de débit), pour ne pas accentuer le dérecru-
de défaillance cardiaque droite – ventricule droit dilaté tement alvéolaire. Enfin, la position ventrale est susceptible
peu contractile  – et de défaillance cardiaque gauche. d'améliorer l'oxygénation.
Le ventricule gauche apparaît comprimé par le ventricule
droit et les vélocités moyennes du flux sanguin dans l'aorte En cas de shunt extra-pulmonaire
descendante isthmique sont diminuées (< 0,20 m/s) voire
rétrogrades (perfusion par l'artère pulmonaire). Il convient de rechercher et prévenir les facteurs favori-
Au cours du shunt intra-pulmonaire, le shunt par le sants de l'HTAPP. Les facteurs de stress – bruit, stimulation
canal artériel est gauche-droit, la vélocité moyenne dans tactile, aspiration trachéale, piqûre au talon…  – doivent

170
29. Détresse respiratoire sévère et hypertension artérielle pulmonaire persistante (HTAPP)

être limités au strict nécessaire. Une analgésie sera adaptée artérielle systémique associée ou non à des signes d'état
en fonction de l'évaluation d'un score de douleur/incon- de choc est fréquente au cours de l'HTAPP. La particularité
fort. La surdistension pulmonaire est un autre facteur de de l'hypotension artérielle systémique dans cette situation
réduction du débit pulmonaire. Elle peut survenir lorsque est qu'elle s'accompagne souvent d'une aggravation de
la pression moyenne de ventilation est élevée, alors que l'hypoxémie pour les raisons suivantes : 1) l'hypotension
le poumon n'est pas recrutable (situations fréquentes systémique est liée à une réduction du débit pulmonaire,
au cours des mal-adaptations à la vie extra-utérine des donc du retour veineux pulmonaire et de la pré-charge
enfants porteurs de hernie diaphragmatique ou nés dans du VG, ce qui correspond à la survenue ou à l'aggrava-
un contexte de rupture prolongée des membranes). La tion d'un choc obstructif ; 2) le débit pulmonaire est
polyglobulie, qui augmente les pressions artérielles pulmo- proportionnel au gradient de pression entre l'artère pul-
naires par l'hyperviscosité, sera traitée par un mini-échange monaire et l'oreillette gauche. Lorsque le canal artériel est
sang-sérum physiologique. L'acidose sera corrigée (cible largement perméable, les pressions artérielles pulmonaires
de pH : 7,35–7,40), qu'elle soit d'origine respiratoire ou (PAP) et systémiques (PAo) ont des valeurs très proches
métabolique, et tant que l'hypoxémie est sévère. (comme pendant la vie fœtale) puisque les deux artères
La ventilation mécanique sera rapidement adap- communiquent largement. Les PAP et PAo varient donc
tée pour maintenir une valeur de SpO2 pré-ductale de façon parallèle. Lorsque la PAo chute, la PAP diminue
comprise entre 85 et 95  %, et une valeur de PaCO2 de façon similaire. Une réduction de la PAo est donc res-
entre 45 et 55 mmHg. La SpO2 post-ductale est donc ponsable d'une diminution du débit pulmonaire, et donc
habituellement plus basse que la SpO2 pré-ductale. La de l'oxygénation, au cours des situations d'HTAPP avec
normalisation de la SpO2 post-ductale nécessitera de canal artériel largement perméable (ce qui est souhaitable
réduire le shunt droit-gauche par le canal artériel, donc pour prévenir la survenue d'une HTAP supra-systémique).
de réduire le niveau de l'HTAP. Pour y parvenir, l'hy- Un niveau de pression artérielle systémique minimal
perventilation afin d'obtenir une alcalose respiratoire a doit donc être maintenu au cours de l'HTAPP. Le trai-
été proposée, jusqu'à ce que des travaux aient montré tement d'une hypotension artérielle systémique dépend
que cette approche était responsable de lésions de baro/ de sa cause. Il est donc essentiel d'en comprendre le
volotraumatisme telles que pneumothorax et dysplasie mécanisme (chapitre 48).
broncho-pulmonaire. L'oxygénation extracorporelle (ECMO) permet d'as-
Le NO inhalé est actuellement recommandé pour surer une oxygénation et une décarboxylation adéquate,
les enfants porteurs d'une HTAPP. Il améliore le devenir de limiter le baro-volotraumatisme du poumon et d'amé-
des enfants hypoxémiques à terme ou proches du terme liorer la défaillance cardiaque droite. L'ECMO est indiquée
en réduisant le risque de décès ou le recours à l'ECMO. lorsque l'hypoxémie persiste malgré une prise en charge
L'oxygénation s'améliore chez environ la moitié des enfants médicale optimale. Les critères d'un branchement sous
traités par NO inhalé. Le NO est administré via la branche ECMO sont les suivants :
inspiratoire du circuit du ventilateur. Les concentrations l SpO pré-ductale < 80 % alors que la pression inspira-
2
recommandées pour traiter l'HTAPP sont comprises entre toire est > 28 cm H2O (ou pression moyenne > 15 cm H2O
10 et 20 ppm. en HFO) ;
L'expression clinique habituelle d'une HTAPP du nou- l HTAPP et insuffisance circulatoire résistantes au traite-

veau-né consiste en une hypoxémie réfractaire instable ment médical ;


avec gradient pré- et post-ductal de SpO2. Elle s'accom- l AG > 34 semaines ;

pagne souvent d'une hypotension artérielle systé- l poids de naissance > 2 kg.

mique, voire d'un état de choc « obstructif », dont les


signes cliniques et biologiques sont non spécifiques : teint
gris, tachycardie, temps de recoloration cutanée supérieur En cas de shunt à la fois
à trois secondes, oligurie, hypotension artérielle, acidose intra- et extra-pulmonaire
lactique. Ce sont les signes écho-cardiographiques qui
permettent de porter le diagnostic (voir plus haut). La Cette situation peut être observée au cours de diverses
priorité de la prise en charge n'est pas de normaliser pathologies pulmonaires comme l'inhalation méconiale,
la SpO2 post-ductale, mais d'optimiser l'état circu- l'infection materno-fœtale, ou la maladie des membranes
latoire de ces enfants. La survenue d'une hypotension hyalines à terme.

171
4. Pathologies respiratoires

Dans ces conditions, le recrutement pulmonaire est Pour en savoir plus


un préalable à une prise en charge efficace de l'HTAPP.
L'HTAPP est en partie liée à la vasoconstriction pulmo- Bohn  D. Congenital diaphragmatic hernia. Am J Respir Crit Care Med
naire hypoxique des territoires atélectasiés. Par ailleurs, le 2002 ; 166 : 911–5.
NO inhalé ne peut pas atteindre sa cible – les vaisseaux Bouissou A, Rakza T, Klosowski S, Tourneux P, Vanderborght M, Storme L.
pulmonaires vasoconstrictés  – lorsque les poumons sont Hypotension in preterm infants with significant patent ductus arte-
dérecrutés. Enfin, pour des raisons strictement mécaniques, riosus (PDA): Effects of dopamine. J Pediatr 2008 ; 153 : 345–9.
les résistances vasculaires pulmonaires s'élèvent avec la Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide for respiratory failure in infants
born at or near term. Cochrane Database System Rev 2006 ; 4 :
réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle. CD 000399.
Houfflin Debarge V, Sicot B, Jaillard S, et al. Mechanisms of pain-induced
pulmonary vasoconstriction: Experimental study in fetal lambs.
Conclusion Anesth Analg 2007 ; 104 : 799–806.
Kinsella JP. Inhaled NO in term newborns. Early Human Dev 2008 ; 84 :
709–16.
La détresse respiratoire sévère du nouveau-né traduit un
shunt intra- et/ou extra-pulmonaire. Sa prise en charge
requiert d'en déterminer le mécanisme dominant.

172
Chapitre 30
Le syndrome d'inhalation
méconiale
E. Lopez

PLAN DU CHAPITRE
Définition 174
L'épidémiologie 174
La physiopathologie 174
Les facteurs de risque 174
Le diagnostic 175
La prévention en salle de naissance 175
La prise en charge en réanimation
néonatale 175

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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4. Pathologies respiratoires

Définition post-terme. L'inhalation est provoquée par des mouve-


ments respiratoires ou des gasps, in utero ou à la naissance.
Un syndrome d'inhalation méconiale (SIM) est défini Le méconium est responsable :
● d'une obstruction des voies aériennes, du fait de sa
par une détresse respiratoire chez un enfant né dans un
contexte de liquide amniotique méconial (LAM), dont teneur élevée en mucines qui le rendent très adhérent à
la symptomatologie respiratoire ne peut pas être expli- la muqueuse respiratoire. Des troubles de la ventilation
quée par une autre cause (pneumonie, pneumothorax, peuvent apparaître à type d'atélectasie (responsable d'ano-
trouble de résorption, hypertension artérielle pulmonaire malies du rapport ventilation/perfusion) ou d'emphysème
persistante [HTAPP]) et dont l'aspect radiologique est pulmonaire (responsable de pneumothorax) ;
● d'une réaction pro-inflammatoire pulmonaire respon-
compatible.
sable d'une fuite capillaire et d'une HTAP ;
● d'une altération du surfactant pulmonaire par une

L'épidémiologie toxicité directe des constituants du méconium sur le sur-


factant et les pneumocytes  II mais également par l'effet
Une naissance dans un contexte de LAM est une situation des cytokines pro-inflammatoires et de la fuite protéique
fréquente puisqu'elle représente environ 8 % des naissances (figure 30.1).
en France. Parmi ces enfants, 5 à 12 % développeront un L'hypoxémie dans un SIM est secondaire :
● au shunt intra-pulmonaire induit par les lésions paren-
SIM. Il s'agit d'une pathologie pouvant nécessiter une réa-
nimation : les enfants qui présentent un SIM et qui néces- chymateuses pulmonaires ;
● au shunt extra-pulmonaire induit par l'HTAPP et le shunt
sitent d'être intubés et ventilés représentent 0,44/1000 des
naissances vivantes en France. Le SIM est responsable de droit-gauche par le canal artériel.
complications importantes avec un taux de pneumotho-
rax de 15 à 20 % et un taux de mortalité de 4 à 7 %.
Les facteurs de risque
La physiopathologie Les facteurs de risque de SIM en cas de naissance dans un
contexte de LAM sont : un LAM épais, des anomalies du
L'émission de méconium pendant la vie fœtale est favorisée rythme cardiaque fœtal, la réalisation d'une césarienne, un
par l'hypoxie et la maturation fœtales. Il s'agit donc d'une pH bas, un score d'Apgar bas. Ces situations sont donc pré-
pathologie touchant préférentiellement le nouveau-né dictives d'une réanimation en salle de naissance.

méconium

Voies Atélectasie pulmonaire


aériennes Emphysème pulmonaire

Dysfonction surfactant
Alvéoles Lésions
pulmonaire
pulmonaires parenchymateuses
pulmonaires

Réaction
pro-inflammatoire
Fuite capillaire Hypertension Hypoxémie
Capillaires
artérielle
pulmonaires
pulmonaire

Figure 30.1
Physiopathologie du syndrome d'inhalation méconiale.

174
30. Le syndrome d'inhalation méconiale

Le diagnostic décès périnatal ou du SIM, au moins dans les pays à haut


niveau de surveillance des grossesses et du travail.
Le diagnostic clinique
L'aspiration oropharyngée avant
La détresse respiratoire est de gravité variable. La sévérité du
SIM n'est pas liée uniquement à la présence de méconium le dégagement des épaules
dans les voies aériennes et les alvéoles pulmonaires mais Cette pratique consistait, en cas de naissance dans un contexte
est principalement due au contexte d'asphyxie périnatale, de LAM, à réaliser une aspiration de l'oro-pharynx du nouveau-
d'infection materno-fœtale ou d'HTAP liés à l'inhalation né avant le dégagement des épaules. Cette technique, poten-
méconiale. tiellement dangereuse (car responsable d'apnée, de retard de
prise en charge ou de traumatisme), n'a pas démontré son
efficacité dans la prévention du SIM et a été abandonnée.
Le diagnostic radiologique
Sur la radiographie thoracique, on note un aspect typique L'intubation systématique
d'opacités alvéolaires en mottes bilatérales. Une atélec-
tasie lobaire ou segmentaire, un emphysème pulmonaire Dans un contexte de LAM, si le nouveau-né est vigoureux
ou un pneumothorax peuvent également être mis en évi- (ventilation spontanée efficace, bon tonus musculaire, fré-
dence. L'aspect radiologique n'est pas toujours corrélé à la quence cardiaque  >  100  cycles/minute), une intubation
sévérité du tableau clinique. systématique pour réaliser une aspiration trachéale n'est
pas nécessaire puisqu'elle ne permet pas de prévenir le
SIM. Seule une aspiration oropharyngée sera réalisée. En
Le diagnostic échographique revanche, si le nouveau-né est non vigoureux, une aspira-
Une échocardiographie devant une hypoxémie réfractaire tion oropharyngée puis trachéale est préférable avant une
permettra de faire le diagnostic d'HTAPP  : fuite tricus- ventilation au masque mais celle-ci ne doit pas être retar-
pide, ventricule droit globuleux, septum interventriculaire dée si l'intubation n'est pas réalisable (figure 30.2).
plat ou convexe, shunt bidirectionnel ou droit-gauche au
niveau du canal artériel. La kinésithérapie respiratoire
La kinésithérapie respiratoire est utilisée par certaines
La prévention en salle équipes, mais son efficacité n'a pas été évaluée.

de naissance
Les autres techniques
La surveillance obstétricale Les techniques de compression thoracique, de pression sur
le cartilage cricoïde, de blocage de l'épiglotte, d'aspiration
Le changement des pratiques obstétricales durant ces
du liquide gastrique ou de lavage broncho-alvéolaire au
20  dernières années a permis une diminution de l'inci-
sérum physiologique sont à proscrire car non efficaces et
dence des SIM notamment par une réduction des nais-
même délétères dans la prévention du SIM.
sances post-termes et une meilleure surveillance du travail
(rythme cardiaque fœtal et techniques complémentaires)
pouvant conduire à des césariennes en urgence.
La prise en charge
L'amnio-infusion en réanimation néonatale
Cette pratique consiste à instiller dans la cavité amnio- Le support respiratoire
tique du sérum physiologique ou une solution de Ringer
lactate pendant l'accouchement par voie transcervicale L'oxygénothérapie, dans les formes modérées de SIM, a
en cas de LAM. Cette pratique a été abandonnée dans ce pour but de maintenir une SpO2 suffisante (entre 92  et
contexte du fait de son inefficacité dans la prévention du 95 %) pour prévenir l'HTAPP.
175
4. Pathologies respiratoires

Liquide amniotique méconial?

Non Oui

Enfant vigoureux ?
• Ventilation spontanée efficace
• Bon tonus musculaire
• Fc>100 bpm

Oui Non

Aspiration oropharyngée
et trachéale

Aspiration oropharyngée Aspiration oropharyngée Ventilation en pression


Séchage, stimulation Séchage positive
Ventilation en pression
positive (si nécessaire)

Figure 30.2
Schéma décisionnel d'aspiration trachéale dans un contexte de LAM.

La CPAP nasale n'a pas fait la preuve de son efficacité Les corticoïdes
dans les SIM et peut augmenter le risque de pneumothorax.
La ventilation mécanique conventionnelle est indiquée Les corticoïdes ne sont pas recommandés dans le traite-
en cas d'hypoxémie ou d'acidose respiratoire favorisant les ment du SIM car ils ne diminuent pas la mortalité, l'inci-
poussées d'HTAPP. Il faudra éviter la surdistension pulmo- dence de pneumothorax, la durée de ventilation trachéale
naire, pourvoyeuse de pneumothorax, de répercussion sur ou la durée d'hospitalisation.
le débit sanguin cérébral et susceptible d'aggraver l'HTAPP.
Les résistances pulmonaires pouvant être augmentées dans
cette situation, une ventilation avec des temps inspiratoires Les antibiotiques
longs et une fréquence faible peut être nécessaire.
La ventilation en oscillation à haute fréquence n'est pas Le LAM est un facteur de risque de culture positive du
recommandée en routine, mais est souvent utilisée en liquide amniotique. Cependant, la relation entre SIM et sep-
sauvetage. sis n'a pas été démontrée. L'antibioprophylaxie dans les SIM
n'est donc pas justifiée, sauf en cas de suspicion d'infection
materno-fœtale ou d'évolution clinique faisant suspecter
Les thérapies additionnelles un sepsis.
dans les formes sévères
La sédation, l'analgésie et la curarisation n'ont pas fait l'objet Le bolus de surfactant exogène
d'essais cliniques afin d'évaluer leur efficacité dans cette situa-
tion, mais elles sont fréquemment utilisées en pratique cli- L'administration de surfactant exogène chez les nouveau-
nique chez des patients difficiles à ventiler. nés présentant un SIM peut réduire la sévérité de la maladie
Les inotropes permettront d'améliorer la fonction du ven- pulmonaire et diminuer le recours à l'ECMO. Cependant,
tricule gauche et de maintenir l'hémodynamique systémique. l'administration de bolus de surfactant ne peut pas être
Le monoxyde d'azote sera indiqué en cas de signes recommandée en routine chez les nouveau-nés présentant
d'HTAPP. Son efficacité est variable car elle dépendra des un SIM. L'administration doit être réalisée chez des patients
zones pulmonaires ventilées et non ventilées. sélectionnés pour la gravité de la maladie pulmonaire et de
L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) l'atteinte parenchymateuse. De plus, la présence de méco-
sera indiquée en l'absence de réponse aux traitements cités nium dans les alvéoles peut induire une dégradation du
précédemment. surfactant exogène administré.
176
30. Le syndrome d'inhalation méconiale

Le lavage pulmonaire avec Pour en savoir plus


du surfactant exogène dilué
Hahn S, Choi HJ, Soll R, Dargaville PA. Lung lavage for meconium aspi-
Les essais chez l'animal et les études pilotes chez l'enfant sont ration syndrome in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev
plutôt encourageants en termes d'efficacité. Cependant, à 2013 ; 4 : CD003486.
l'heure actuelle, il n'existe pas d'essai multicentrique rando- Vain N, Prudent L, Szyld E, Wiswell T. Oropharyngeal and nasopharyn-
geal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of
misé prouvant l'efficacité de cette technique, ni de proto- their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet
cole standardisé. De plus, un SIM est fréquemment associé 2004 ; 364 : 597–602.
à une instabilité hémodynamique et à une HTAP pour les- Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Aguilar AM. What (not) to do at and
quelles le un lavage pulmonaire avec du surfactant exogène after delivery? Prevention and management of meconium aspira-
dilué risquerait d'aggraver la situation. Tout est donc une tion syndrome. Early Hum Dev 2009 ; 85 : 621–64.
question de prise en charge individuelle qui peut amener à Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the
essayer cette technique. apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the mul-
ticenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000 ; 105 : 1–7.

177
Chapitre 31
Épanchements gazeux
intra-thoraciques
T. Pennaforte

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 180
Les facteurs de risques 180
La physiopathologie 180
Le diagnostic 180
Le diagnostic clinique 180
Le diagnostic para-clinique 180
Le diagnostic différentiel 181
Le traitement 181
L'abstention thérapeutique 181
Les techniques non-invasives 181
Les techniques invasives 182

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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4. Pathologies respiratoires

Introduction Le diagnostic clinique


Le syndrome d'épanchement gazeux intra-thoracique (pul- Afin de faciliter le diagnostic et les indications de traite­
monary air-leak syndrome) regroupe un spectre de patho- ment, le PNO est ici classé en trois catégories selon sa
logies (emphysème pulmonaire interstitiel, pneumatocèles, sévérité clinique : PNO léger, PNO modéré et PNO sévère
pneumo-médiastin, pneumothorax, pneumo-péricarde) (tableau 31.1). De la sévérité du diagnostic dépendront les
partageant la même base physiopathologique, et dont les investigations et le traitement. Le PNO sévère traduit une
conséquences dépendent de la localisation de l'air. Parmi compression des poumons et des cavités cardiaques : c'est
elles, le pneumothorax (PNO) est LA grande urgence vitale une urgence thérapeutique.
dans les unités de soins intensifs néonatals. Sa prise en
charge optimale nécessite d'en connaître la physiopatho- Le diagnostic para-clinique
logie, d'en faire le diagnostic et de connaître parfaitement
les différentes modalités thérapeutiques et leurs techniques La transillumination
propres afin de ne pas retarder le traitement.
C'est une méthode diagnostique rapide et non-invasive.
Une source de lumière froide est placée sur le poumon sup-
posé sain, puis sur le poumon supposé atteint (figure 31.1).
Les facteurs de risques On observe un halo lumineux de rayon plus important qui
traduit la diffusion de la lumière à travers une cavité gazeuse
Il existe plusieurs facteurs de risques qui peuvent contri- (qui ne devrait pas exister). Une transillumination négative
buer à la survenue de pneumothorax : la prématurité (10 % n'élimine pas le diagnostic (les causes de faux-négatifs sont les
des enfants prématurés ventilés, FiO2 plus élevée dans les petits PNO, les gros enfants, la peau pigmentée, l'environne-
12 heures précédant l'épisode), la maladie des membranes ment lumineux trop important), une transillumination posi-
hyalines, la ventilation mécanique, le sepsis, l'inhalation tive associée aux symptômes cliniques confirme le diagnostic.
de liquide méconial ou hémorragique, les malformations
congénitales. De plus, le PNO peut survenir spontanément La radiographie pulmonaire
chez 1 à 2 % des nouveau-nés à la naissance.
Elle permet de faire le diagnostic de certitude (figure 31.2).
L'incidence antéropostérieure est suffisante sous réserve
d'une bonne symétrie (l'incidence latérale, poumon atteint
La physiopathologie vers le haut, permet de visualiser un petit épanchement
Tout débute par l'hyperinflation pulmonaire qui entraîne qui aurait été manqué par l'incidence antéropostérieure).
la rupture de petits saccules. L'air s'échappe alors vers l'in-
terstitium du parenchyme pulmonaire puis migre le long Tableau 31.1 Signes cliniques.
des axes neuro-vasculaires et canaux péri-bronchiques PNO léger PNO modéré PNO sévère
jusqu'au hile pulmonaire. À ce niveau, l'air s'engouffre vers Exacerbation 0 ou + + ou ++ +++
les espaces pleuraux, péricardiques et médiastinaux. des signes de
luttes
Tachypnée 0 ou + + ou ++ +++
Le diagnostic Asymétrie 0 ou + oui oui
auscultatoire
Le nouveau-né qui présente un PNO peut décompenser
BDC assourdis non + ou – oui
à tout moment du fait de sa réserve pulmonaire limitée.
L'équipe soignante doit donc être capable d'en faire rapide­ BDC déviés non + ou – oui
ment le diagnostic afin que la prise en charge ne soit pas Tachycardie, non + ou – oui
retardée. En pratique, une cascade de signes cliniques et de bradycardie
modifications de paramètres vitaux apparaît. La transillu- Hypotension non + ou – oui
mination peut aider au diagnostic qui sera confirmé par la Cyanose non + ou – oui
radiographie pulmonaire (mais elle ne doit pas retarder le
Hypercapnie non + ou – oui
traitement).
180
31. Épanchements gazeux intra-thoraciques

Tableau 31.2 Aspects radiologiques.


Du côté affecté
Diminution du volume*
Hyperclarté
Aplatissement de la coupole diaphragmatique
Élargissement des côtes
Cœur trop visible
Ligne bordante visible quelquefois
Déviation controlatérale du médiastin
Déviation controlatérale de la silhouette cardiaque
* La mesure de l'index pulmonaire est réalisée en traçant deux lignes qui
Figure 31.1
partent du milieu de la vertèbre à la paroi la plus éloignée du thorax.
Procédure de réalisation de transillumination. Inspiré de Carey, 1999, Kirby, 2005.
Matériel : une lampe de poche
Conditions : obscurité relative dans la pièce, débuter par le côté sain
pour comparaison
Indications : toute suspicion clinique de pneumothorax, en
attendant la radiographie Le traitement
Procédure : plaquer la source de lumière froide sur le thorax
Durée : quelques secondes au maximum Les différentes stratégies thérapeutiques font l'objet d'un
arbre décisionnel (figure 31.3).

L'abstention thérapeutique
Elle est envisagée par différents auteurs pour une popula-
tion d'enfants prématurés (sous PPC nasale ou ventilés) qui
présentent des PNO légers à modérés, avec résolution cli-
nique ou radiologique dans les 12 à 96 heures. Cependant,
d'autres études sont nécessaires.

Les techniques non-invasives


Dans certains cas, des mesures non-invasives peuvent être
choisies. Les indications sont limitées aux PNO légers.

Le repositionnement de l'enfant
Figure 31.2
Le placement de l'enfant en décubitus latéral sur le poumon
Radiographie thoracique.
Radiographie thoracique de face : pneumothorax droit
atteint permet d'affaisser le poumon « non fonctionnel » au
profit du poumon sain.
Les signes radiologiques ne sont pas forcément corrélés à la
sévérité clinique du PNO (tableau 31.2). Aucun score fondé L'hyperoxie (« nitrogen washout »)
sur les anomalies radiologiques n'a été proposé. Théoriquement, le placement sous haute concentration
d'oxygène devrait réduire la pression partielle en azote dans
Le diagnostic différentiel les alvéoles et, par gradient de concentration, permettre
la réabsorption de l'azote (air) alors présent dans la cavité
Les autres causes d'hyperclarté unilatérale pulmonaire pleurale. Les bénéfices cliniques n'ont pas été démontrés et
(notamment les malformations pulmonaires) ne sont pas les risques liés à toxicité de l'oxygène doivent faire aban-
abordées dans ce chapitre. donner cette technique.
181
4. Pathologies respiratoires

Signes cliniques Signes cliniques Signes cliniques


(Tableau I) (Tableau I) (Tableau I)

Suspi Clinique
cion
Drag

PNO léger PNO modéré PNO sévére

Ne doit pas retarder la


Transillumination rarement positive Peut aider au diagnostic
PEC

Ne doit pas retarder la


Diag Radiographie Tableau II Tableau II
PEC

Abstention thérapeutique +++ décrite

Positionnement +++ +++

Traite
ment
Exsufflation à l’aiguille Exsufflation à l’aiguille

Position I Position II

Drainage
Drainage

Figure 31.3
Prise en charge d'un pneumothorax.

Les techniques invasives Carey  B. Neonatal air leaks : pneumothorax, pneumomediastinum, pulmonary
interstitial emphysema, pneumopericardium. Neonatal Netw 1999 ; 18 : 81–4.
L'exsufflation à l'aiguille versus drainage Chernick V, Avery ME. Spontaneous Alveolar Rupture at Birth. Pediatrics
1963 ; 32 : 816–24.
Il n'y a actuellement pas de consensus sur le traitement Desmettre T, Meurice JC, Kepka S, Dalphin JC. Traitement d'un premier
invasif de première intention chez l'adulte, et encore moins pneumothorax spontané : drainage ou exsufflation ? Rev Mal Respir
chez l'enfant. L'exsufflation est un traitement d'urgence faci- 2011 ; 28 : 5–8.
lement réalisable et sans complications. Cependant elle est Kirby C, Trotter C. Pneumothorax in the neonate: assessment and dia-
gnosis. Neonatal Netw 2005 ; 24 : 49–55.
souvent suivie par la réapparition du PNO. Le drainage est
Litmanovitz I, Carlo WA. Expectant management of pneumothorax in
quant à lui efficace mais nécessite des personnes formées
ventilated neonates. Pediatrics 2008 ; 122 : e975–9.
et expose à un certain nombre de complications (voir
Miller JD, Carlo WA. Pulmonary complications of mechanical ventilation
chapitre 45). in neonates. Clin Perinatol 2008 ; 35 : 273–81.
Shaireen H, et al. Impact of oxygen concentration on time to resolution
of spontaneous pneumothorax in term infants: a population based
Pour en savoir plus cohort study. BMC Pediatr 2014 ; 14 : 208.
Smith J, et al. Clinical course of symptomatic spontaneous pneumotho-
Bhatia R, Davis PG, Doyle LW, Wong C, Morley CJ. Identification of pneu- rax in term and late preterm newborn: report from a large cohort.
mothorax in very preterm infants. J Pediatr 2011 ; 159 : 115–20. Am J Perinatol 2011 ; 28 : 163–8.

182
Chapitre 32
Apnées graves
G. Moriette

PLAN DU CHAPITRE
L'épidémiologie 184
La physiopathologie et les conséquences 184
Le diagnostic 185
Le diagnostic positif 185
Le diagnostic étiologique 185
La thérapeutique 186
Conclusion 186

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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4. Pathologies respiratoires

Les apnées sont des interruptions du débit aérien. Chez Les apnées de moins de 10 secondes, sans changement
le nouveau-né, les problèmes qu'elles posent sont très de coloration ni bradycardie, de très grande fréquence,
différents selon le moment de leur survenue. Une apnée sont probablement sans conséquences délétères et sont
qui survient dans les premières minutes de la vie est due considérées comme non pathologiques. En revanche, on
à une dépression du système nerveux central en rapport qualifie d'ADP graves les apnées plus prolongées, asso-
avec une asphyxie ou l'administration de médicaments à la ciées à un changement de coloration cutanée et/ou
mère. Ce type d'apnée est habituellement envisagé avec les à une bradycardie, et/ou à une hypoxémie. Les consé-
problèmes de l'adaptation du nouveau-né à la vie aérienne quences immédiates des apnées sur l'hémodynamique et
et des soins en salle de naissance. Seules seront envisagées l'oxygénation cérébrales sont connues depuis longtemps
ici les apnées survenant après cette phase initiale, au cours grâce aux études qui utilisent la vélocimétrie de l'artère
des premiers jours et des premières semaines. cérébrale moyenne ou la spectroscopie dans le proche
Les apnées sont très fréquentes chez les nouveau-nés infrarouge. Il a pu être démontré la gravité des apnées
prématurés. Souvent dues à la seule immaturité, elles sont de plus de 15 secondes accompagnées de bradycardie
alors appelées apnées du prématuré (ADP) ou apnées idio- inférieure à 80 battements par minute ou de chute de
pathiques. Très inhabituelles au contraire chez les nouveau- la saturation au-dessous de 85  %. Sur 79  nouveau-nés
nés à terme, elles témoignent alors d'une pathologie qu'il de 24 à 28 SA bénéficiant d'un enregistrement continu de
faut impérativement identifier et traiter. L'essentiel de ce la SpO2, des chutes de celle-ci ≤ 80 % pendant des durées
qui suit s'applique aux apnées du prématuré. allant de 10  secondes à trois minutes ont été observées
de plus en plus fréquemment jusqu'à quatre semaines de
vie, avec une diminution à partir de six semaines. De nom-
L'épidémiologie breux grands prématurés demeurent donc soumis à des
épisodes d'hypoxémie fréquents et répétés, susceptibles
Des apnées s'observent au cours des premières 24 heures de de contribuer à la survenue de morbidités immédiates et
vie chez la plupart des prématurés. Dans les premiers jours, à long terme, soulignant l'importance des traitements qui
leur fréquence et leur gravité sont d'autant plus grandes que visent à stabiliser la respiration. Les effets néfastes d'épi-
l'âge gestationnel (AG) à la naissance est faible. La fréquence sodes hypoxémiques sur le développement cognitif ont
des apnées diminue ensuite progressivement avec la matura- été démontrés chez l'enfant plus âgé. On ne connaît pas
tion, pour disparaître habituellement vers 37 semaines d'AG, la tolérance du cerveau du nouveau-né vis-à-vis des ADP
mais certains prématurés parvenus à terme continuent de graves, mais les effets délétères de l'hypoxie intermittente
faire des apnées, quelquefois jusqu'à 43 semaines. La persis- ont été démontrés chez le souriceau  : dans la première
tance des apnées au-delà du terme, bien qu'elle ne s'accom- semaine de vie, celle-ci entraîne l'apparition de lésions
pagne pas d'un risque accru de mort subite du nourrisson, cérébrales, hypo-myélinisation et atteintes de la substance
impose de bien différencier les apnées des « malaises », de blanche de certaines régions.
préciser éventuellement leur type (central ou obstructif), de En clinique, il demeure impossible d'affirmer que
rechercher des causes favorisantes, et surtout de maintenir des ADP sont la cause de séquelles ultérieures, notam-
une surveillance jusqu'à leur disparition. ment parce que la survenue d'ADP peut parfois résulter
de lésions cérébrales déjà présentes, éventuellement
non détectées par les techniques courantes d'imagerie
cérébrale, ou être favorisées par des pathologies néona-
La physiopathologie tales associées. Aussi les comparaisons rétrospectives
et les conséquences démontrant des corrélations entre fréquence des ADP ou
durée de leur traitement par Doxapram, et survenue de
Plus qu'une véritable pathologie, les ADP sont des phéno- séquelles neurologiques ou d'anomalies de développe-
mènes liés au développement, résultant d'une immatu- ment, ne prouvent pas la responsabilité causale des ADP
rité de la régulation de la respiration. Celle-ci porte sur la ou de leur traitement sur la survenue de séquelles. Elles
chémo-sensibilité centrale et périphérique, et les réponses incitent plutôt à considérer les ADP comme un marqueur
aux stimulations des voies aériennes, notamment laryn- de gravité de la pathologie néonatale, associé à un plus
gées. Des facteurs génétiques interviendraient également. mauvais pronostic neurologique.

184
32. Apnées graves

Le diagnostic Le diagnostic étiologique


Chez le prématuré, le plus souvent, les apnées sont idio-
Le diagnostic positif pathiques (ADP), uniquement dues à l'immaturité des
Apnée signifie absence de respiration. Cette définition lit- mécanismes de contrôle de la respiration. Cependant, de
térale ne doit pas être mal comprise. En réalité l'apnée doit nombreuses pathologies néonatales peuvent aggraver le
être définie comme une interruption du débit aérien, qu'il risque de survenue d'ADP, et aussi provoquer des apnées
résulte ou non d'un arrêt des mouvements respiratoires. chez le nouveau-né à terme qui ne présente pas cette
Lors des apnées centrales (AC), l'interruption de débit immaturité.
provient d'un arrêt des mouvements respiratoires, résultant Le diagnostic d'ADP ne doit en conséquence être retenu
de l'activité irrégulière des centres respiratoires. Lors des qu'après vérification de l'absence de facteurs favori-
apnées obstructives (AO), le débit aérien s'interrompt du sants ou de pathologies associées. Celles-ci peuvent
fait d'une obstruction au niveau du pharynx ou du larynx, être respiratoires (obstruction nasale, éventuellement par
alors que des mouvements thoraciques persistent. La plu- une sonde, hypoxémies de toutes origines ; ballonnement
part des apnées du prématuré sont de type central ou mixte abdominal gênant les mouvements du diaphragme…),
(apnée centrale associée secondairement à une obstruction). infectieuses (septicémie, méningite), digestives (récidive
L'observation clinique sous-estime largement le nombre d'apnées annonçant ou accompagnant la survenue d'une
des apnées. La détection des AO requiert un enregistre- entérocolite nécrosante…), métaboliques (hypoglycémie),
ment du débit aérien. Ces apnées ne peuvent donc le plus médicamenteuses (benzodiazépines)… À côté de ces fac-
souvent qu'être suspectées devant la survenue des phéno- teurs favorisants bien connus, trois situations particulières
mènes associés aux apnées graves. Le monitorage des mou- sont à souligner.
● La vaccination des prématurés, indispensable pour
vements thoraciques par impédance-métrie détecte les AC,
avec une fiabilité cependant imparfaite. La détection des les protéger notamment de la coqueluche, peut entraî-
phénomènes associés est donc ici aussi essentielle. Le plus ner la réapparition d'apnées et/ou de bradycardies, même
souvent, l'apnée est suivie très rapidement d'une chute lorsque le vaccin anticoquelucheux est acellulaire. Cela jus-
de la saturation, puis d'une bradycardie, suggérant que tifie, chez les enfants nés avant 32 SA, de réaliser la première
l'hypoxémie cause la bradycardie. Lorsque le soignant injection de vaccin en milieu hospitalier, sous monitorage
intervient, il est fréquent que la respiration ait repris après cardiorespiratoire.
● La question des relations éventuelles entre apnées et épi-
une AC alors que la bradycardie ou la SpO2 basse persistent
encore. Cela ne doit pas conduire à récuser le diagnostic sodes de reflux gastro-œsophagien est posée de longue
d'AC. Plus rarement, apnée et bradycardie peuvent survenir date. Bien que la plupart des études aient conclu à l'absence
simultanément, ou l'hypoxémie précéder la dépression res- de relation temporelle ou causale entre deux phénomènes
piratoire, puis la bradycardie. fréquents chez le prématuré, beaucoup trop de médica-
Les AC sont classées en fonction de leur durée et de ments pro-kinétiques ont été ou demeurent prescrits en
l'importance des phénomènes associés, mais il n'existe néonatologie en présence d'apnées ou de « malaises » mal
de consensus ni sur la définition des AC graves en fonc- définis.
● Les ADP résultent en principe d'une immaturité de la
tion de la durée des pauses et de l'importance des phé-
nomènes associés, ni par conséquent sur les stratégies régulation de la respiration, sans anomalie pulmonaire.
thérapeutiques. Mais en pratique clinique, des anomalies de la fonction
Du fait de la grande fréquence des ADP, il est souhaitable pulmonaire s'ajoutent souvent à l'immaturité centrale
d'effectuer chez tous les prématurés d'âge gestationnel et favorisent la survenue d'apnées, par exemple au stade
inférieur à 34 semaines un monitorage cardiorespiratoire et de convalescence d'une maladie des membranes hya-
de la saturation en oxygène, pendant les 10 à 15 premiers lines. Les choix thérapeutiques doivent toujours prendre
jours de vie. En pratique on peut proposer de débuter en compte cet élément pour éviter, par exemple, un
ou d'intensifier un traitement d'ADP en présence de usage trop insistant de stimulants respiratoires centraux,
une à trois apnées graves, avec bradycardie et chute de alors que l'effecteur pulmonaire est dans l'incapacité d'y
saturation, par période de quatre à six heures. répondre.

185
4. Pathologies respiratoires

La thérapeutique administration par 24 heures, IV ou per os. Les taux plasma-


tiques efficaces se situent autour de 10 mg/l (tableau 32.1).
Chez le nouveau-né à terme, il faut traiter la pathologie En cas d'échec, la question d'une augmentation de poso-
causale et, en cas d'apnées graves, utiliser l'assistance res- logie a été posée, une étude rétrospective rapportant par
piratoire : pression positive continue par voie nasale (PPCn exemple une plus grande efficacité clinique de doses d'en-
ou nCPAP, voir chapitre  40), voire ventilation mécanique tretien supérieures à 7,9 mg/kg par jour, que de doses plus
(VM) sur tube endotrachéal. basses. L'absence d'effets indésirables de la caféine n'ayant
Chez le prématuré, deux types de traitement, éventuelle- été montrée sur de grands nombres d'enfants qu'avec la
ment associés, peuvent être envisagés : la nCPAP et l'usage posologie classique, toute augmentation de posologie
de médicaments qui stimulent la respiration. Il est rare de pour atteindre des taux plasmatiques plus élevés ne devrait
devoir recourir à la VM pour des ADP. être envisagée qu'avec la plus grande prudence.
La nCPAP (4 à 6 cm d'eau) apparaît sans grand danger et Le doxapram, qui apparaît très efficace, n'a fait l'objet
efficace. Les apnées prolongées ayant souvent une compo- que de peu d'essais, sur de très petits nombres d'enfants,
sante obstructive, son efficacité pourrait s'expliquer par la et ses effets à long terme n'ont pas été évalués. Ce stimu-
dilatation des voies aériennes supérieures et du larynx par la lant respiratoire, qu'il soit employé seul ou en association
pression positive, empêchant ainsi la survenue d'un collapsus aux methylxanthines, est donc insuffisamment évalué, et
des parties molles et l'obstruction pharyngée ou laryngée, ou en conséquence, ne devrait être éventuellement employé
bien par l'augmentation de la capacité résiduelle fonction- qu'avec beaucoup de précautions :
● jamais en première intention, mais uniquement en cas
nelle et, en conséquence, l'amélioration de l'oxygénation.
Parmi les médicaments qui stimulent la respiration, le d'échec de l'association caféine et PPC nasale ;
● jamais dans la première semaine de vie ;
choix de la caféine, inhibiteur non spécifique des récep-
● toujours à faible dose par voie veineuse (débuter à 0,25
teurs de l'adénosine, utilisé depuis 40 ans, s'impose. Moins
dangereuse et plus facile à utiliser que la théophylline, la ou même 0,12 mg/kg par heure ; ne pas dépasser : 0,50 mg/
caféine est désormais la seule xanthine à avoir bénéficié kg par heure en cas d'efficacité insuffisante de la dose
d'une évaluation rigoureuse sur un grand nombre d'en- initiale) ;
● une surveillance de la pression artérielle est indispen-
fants, et à bénéficier d'une AMM en France. Son efficacité
sur les ADP a été prouvée de longue date, sa posologie est sable (risque d'élévation de celle-ci). La durée du traitement
bien connue, son utilisation est simple et compte peu de par doxapram ne doit pas dépasser une semaine.
risques. Ses éventuels effets délétères à long terme ont été
évalués par l'essai CAP (Caffeine for Apnea of Prematurity),
portant sur un grand nombre d'enfants, suivis à long terme. Conclusion
La preuve est faite désormais que la caféine n'a pas d'effets
indésirables sur le développement à long terme, et qu'elle Le citrate de caféine est un traitement efficace et peu dan-
possède des effets bénéfiques inattendus : diminutions des gereux des ADP. Il apporte en outre des bénéfices cliniques
cas de DBP à 36 SA, de canal artériel persistant, des ligatures importants. Il doit donc être utilisé en première intention.
chirurgicales du canal artériel, de la durée de ventilation. En cas d'effet insuffisant, la PPC nasale peut être employée
Le citrate de caféine, médicament le plus simple à utiliser en association avec la caféine. Les apnées persistant sous
et le moins dangereux, n'est pas commercialisé en France, ces deux traitements doivent inciter à vérifier de nouveau
mais il est préparé par la Pharmacie centrale des hôpitaux l'absence de pathologie favorisante associée, respiratoire
(PCH). La dose de charge est de 20 mg/kg en IV lente, suivie par exemple, dont la mise en évidence orienterait vers un
d'une dose d'entretien de 5  mg/kg par jour en une seule traitement spécifique.

Tableau 32.1 Utilisation du citrate de caféine.


Demi-vie d'élimination Nombre de Dose de charge Dose d'entretien Taux thérapeutique
prises/24 heures (fourchette)
100 heures 1 10 mg/kg par jour 2,5 mg/kg par jour 10 mg/l
(= 20 mg de citrate de (= 5 mg de citrate de (5-20 mg/l)
caféine) caféine)

186
32. Apnées graves

En l'absence de pathologie associée, il faut rendre plus effi- Francart SJ, Allen MK, Stegall-Zanation J. Apnea of prematurity: caffeine
cace le traitement de ces ADP. Le choix se fait entre assistance dose optimization. J Pediatr Pharmacol Ther 2013 ; 18 : 45–52.
respiratoire plus efficace (PPC nasale avec jet CPAP de type Janvier A, Khairy M, Kokkotis A, Cormier C, Messmer D, Barrington KJ.
Apnea is Associated with Neurodevelopmental Impairment in
« Infant Flow®», utilisation d'une synchronisation, ou ventila- Very Low Birth Weight Infants. J Perinatol 2004 ; 24 : 763–8.
tion nasale, voire, très rarement, ventilation mécanique sur Kumral A, Tuzun F, Yesilirmak DC, Duman N, Ozkan H. Genetic basis of
tube trachéal), ou adjonction de doxapram au traitement apnoea of prematurity and caffeine treatment response: role of ade-
par caféine, en respectant les recommandations indiquées nosine receptor polymorphisms. Acta Paediatr 2012 ; 101 : e299–303.
précédemment. Martin RJ, Wang K, Köroğlu O, Di Fiore J, Kc P. Intermittent hypoxic epi-
sodes in preterm infants : do they matter? Neonatology 2011 ; 100:
303–10.
Pour en savoir plus Moriette G, Lescure S, El Ayoubi M, Lopez E. Apnées du prématuré : don-
nées récentes. Arch Pediatr 2010 ; 17 : 186–90.
Cai J, Tuong CM, Zhang Y, et al. Mouse intermittent hypoxia mimicking Poets C, Stebbens V, Samuels M, Southall D. The relationship between
apnoea of prematurity: effects on myelinogenesis and axonal matu- bradycardia, apnea, and hypoxemia in preterm infants. Pediatr Res
ration. J Pathol 2012 ; 226 : 495–508. 1993 ; 34 : 144–7.
Di Fiore JM, Martin RJ, Gauda EB. Apnea of prematurity–perfect storm. Schmidt  B, Anderson  PJ, Doyle  LW. Survival without disability to age
Respir Physiol Neurobiol 2013 ; 189 : 213–22. 5  years after neonatal caffeine therapy for apnea of prematurity.
Elder  DE, Campbell  AJ, Galletly  D. Current definitions for neonatal JAMA 2012 ; 307 : 275–82.
apnoea : are they evidence based ? J Paediatr Child Health 2013 ; Schmidt B, Roberts R, Davis P, et al. Caffeine therapy for apnea of prema-
49 : E388–96. turity. N Engl J Med 2006 ; 354 : 2112–21.

187
Chapitre 33
Dysplasie broncho-pulmonaire
E. Zana-Taïeb, P.-H. Jarreau

PLAN DU CHAPITRE
La présentation clinique 190
Les facteurs de risque 190
La prévention et le traitement 190
La corticothérapie anténatale 190
La ventilation en salle de naissance 190
L'oxygénothérapie 190
Les stratégies ventilatoires 191
La corticothérapie postnatale 191
Le monoxyde d'azote (NO) inhalé 191
Les autres traitements 191
La prise en charge plus tardive 191

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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4. Pathologies respiratoires

La dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) est la principale Les facteurs de risque


séquelle respiratoire des grands prématurés et se caracté-
rise par la nécessité d'une supplémentation prolongée en Le principal facteur de risque de DBP est la prématurité
oxygène. Le taux moyen de DBP est de 15,8 %, variant de elle-même, l'incidence de la DBP augmentant significati-
10,5 à 22 % en Europe chez les moins de 32 SA. Dans la der- vement avec le degré d'immaturité. Indépendamment du
nière étude EPIPAGE 2, le taux de DBP sévère est d'environ terme, le retard de croissance intra-utérin est lui-même
25 % chez les 23–26 SA et de 5 % chez les 27–31. La DBP un facteur de risque majeur ainsi que le sexe masculin.
est une pathologie du développement pulmonaire distal L'inflammation anténatale comme la chorioamniotite
qui est interrompu prématurément. Ceci aboutit à une (dont l'effet est discuté) ou postnatale avec les infections
alvéolisation diminuée, avec des alvéoles peu nombreuses secondaires, contribue également au développement d'une
et larges, et à une raréfaction du lit capillaire avec des vais- DBP. Ainsi, la présence d'Ureaplasma urealyticum dans les
seaux dystrophiques. voies aériennes est associée à un plus grand risque de DBP.
Longtemps considérée comme la conséquence de la Enfin, des facteurs hémodynamiques contribuent au risque
prise en charge des détresses respiratoires néonatales, les de DBP comme la persistance du canal artériel et des
progrès réalisés ont peu diminué sa fréquence, en partie apports hydro-sodés excessifs au cours des premiers
en raison de la survie d'enfants de plus en plus immatures, jours de vie.
mais la présentation clinique est à présent moins sévère.
La définition de la DBP la plus récente propose une
première évaluation à 28  jours puis une évaluation de la
sévérité standardisée en fonction des besoins en oxygène
La prévention et le traitement
à 36 SA (tableau 33.1)
La corticothérapie anténatale
Alors que la corticothérapie anténatale a fait largement la
La présentation clinique preuve de son efficacité pour la prévention de la maladie
des membranes hyalines et de la mortalité néonatale, les
La présentation clinique de la DBP a évolué depuis la géné- effets sur la prévention de la DBP sont moins clairs, proba-
ralisation de la corticothérapie anténatale, du surfactant blement parce que la question n'a pas été posée lors des
exogène et l'amélioration des techniques de ventilation. Les grands essais randomisés de corticothérapie anténatale, et
prématurés atteints de DBP nécessitent une aide respira- du fait de la survie d'enfants de plus en plus immatures.
toire non invasive et/ou une oxygénothérapie prolongée.
L'oxygénothérapie à domicile au cours des premiers mois
reste rare et le sevrage est réalisé dans 100  % des cas au La ventilation en salle de naissance
cours des deux premières années de vie.
L'optimisation de la prise en charge en salle de travail est
essentielle, les lésions pulmonaires pouvant être induites
dès les premières minutes de vie. Les principes reposent sur
la limitation des volumes courants, l'utilisation d'une ins-
Tableau 33.1 Critères diagnostiques pour la DBP.
piration prolongée à haute pression pour établir la CRF et
Âge gestationnel < 32 SA ≥ 32SA l'application précoce d'une CPAP.
Période Terme corrigé de 56 jours d'âge
d'évaluation finale 36 SA postnatal
L'oxygénothérapie
Supplémentation en O2 pendant 28 jours associée aux besoins
suivants à l'évaluation finale La FiO2 administrée doit être étroitement contrôlée.
DBP légère Air ambiant L'oxygène est un facteur de risque bien connu d'évolu-
tion vers la DBP. Il est essentiel d'adapter la FiO2 de chaque
DBP modérée Supplémentation O2 nécessaire avec
FiO2 < 30 %
enfant, et donc de disposer d'un oxymètre de pouls dès
que de l'oxygène est administré (en salle de naissance) avec
DBP sévère Supplémentation O2 nécessaire avec
pour but d'éviter une SpO2 supérieure à 93 % et les varia-
FiO2 ≥ 30 % et/ou ventilation en pression
tions rapides de la FiO2. En cours d'hospitalisation, l'apport
positive
d'oxygène nécessaire est plus difficile à déterminer, des
190
33. Dysplasie broncho-pulmonaire

cibles basses de saturation étant associées à moins de DBP DBP à 36 SA. La supplémentation en vitamine A a mon-
et de rétinopathies, mais également à une augmentation tré un bénéfice modeste sur la survenue d'une DBP mais est
de la mortalité. peu réalisée en pratique courante.
Le sevrage en oxygène doit être fait progressivement,
après réalisation d'enregistrements prolongés et nocturnes
de la saturation. La prise en charge plus tardive
Rappelons qu'un contrôle étroit des apports hydriques et
Les stratégies ventilatoires sodés dans la première semaine de vie est recommandé.
Plusieurs approches ont été proposées, mais peu d'entre Un apport calorique suffisant est indispensable pour
elles ont montré une efficacité. La ventilation en OHF a assurer une croissance pulmonaire adéquate après la première
une efficacité modeste et n'est pas recommandée de prin- semaine de vie (au moins 120 à 130 kcal/kg par jour).
cipe. La ventilation en volume garanti pourrait apporter Une fois la DBP « établie », il existe fréquemment une
un bénéfice. La CPAP nasale n'a pas fait la preuve de son rétention hydro-sodée chez ces nourrissons qui peut justi-
efficacité dans les essais randomisés mais est recommandée fier une limitation des apports hydriques (imposant éven-
dès la salle de naissance, en association au surfactant curatif tuellement le recours à des alimentations entérales très
précoce, car elle diminue le risque combiné de décès ou concentrées à 1 kcal/mL).
DBP. Par la suite, tant que le pH est dans des limites accep- Les enfants atteints de DBP nécessitent fréquemment au
tables, un certain degré d'hypercapnie peut être toléré et le cours de leur évolution, surtout lorsque les apports calo-
recours à la ventilation invasive doit être limité. riques empêchent une limitation suffisante des apports
hydriques, un traitement diurétique.
● De manière aiguë, pour traiter une prise de poids rapide

La corticothérapie postnatale accompagnée d'une dégradation respiratoire, le furosémide


est la molécule de choix : 1 mg/kg IVL 20 min ou 2 mg/kg
La réaction inflammatoire du poumon étant probable- per os. Il n'est pas souhaitable d'utiliser le furosémide au
ment l'un des facteurs importants d'évolution vers la DBP, long cours car il est très hypercalciuriant.
il était logique d'utiliser les anti-inflammatoires majeurs que ● Au long cours, la spironolactone est utilisée : 2,5 à 10 mg/kg

sont les corticoïdes. La dexaméthasone postnatale réduit par jour. On peut aussi proposer l'association hydrochloro-
les besoins de ventilation mécanique à 28 jours de vie et à tiazide 3 mg/kg par jour en deux prises et spironolactone :
36 SA, réduit l'incidence de la DBP mais ne s'accompagne 3 mg/kg par jour en deux prises. Cette association doit faire
pas d'une réduction de l'oxygéno-dépendance à terme, ni l'objet d'une surveillance étroite du ionogramme sanguin
d'une réduction de la mortalité néonatale et augmente le (risque d'hyponatrémie sévère d'apparition rapide).
risque d'infirmité motrice cérébrale. Son utilisation est donc Par ailleurs, rappelons qu'aucune donnée de la littérature ne
déconseillée, sauf cas particuliers d'une extrême gravité, justifie la mise sous corticoïdes inhalés au long cours. Il en va de
tant par les recommandations nationales qu'internatio- même pour les bronchodilatateurs et antiallergiques inhalés.
nales, en l'absence de données nouvelles. Les corticoïdes
inhalés n'ont pas fait à ce jour la preuve de leur efficacité.

Pour en savoir plus


Le monoxyde d'azote (NO) inhalé
Ehrenkranz RA. Ongoing issues in the intensive care for the periviable infant-
Les multiples essais cliniques randomisés restent contradic- nutritional management and prevention of bronchopulmonary dys-
toires quant à l'intérêt du NO inhalé dans la prévention de plasia and nosocomial infections. Semin Perinatol 2014 ; 38 : 25–30.
la DBP. Il n'est pas actuellement recommandé. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care
Med 2001 ; 163 : 1723–9.
Kugelman A, Durand M. A comprehensive approach to the prevention
Les autres traitements of bronchopulmonary dysplasia. Pediatric Pulmonology 2011 ; 46 :
1153–65.
La caféine, utilisée pour la prévention des apnées, est asso- Sweet DG, et al. European consensus guidelines on the management of
ciée à une réduction significative des durées de ventilation neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants – 2013
trachéale et non invasive, d'oxygénothérapie et du taux de update. Neonatology 2013 ; 103 : 353–68.

191
Chapitre 34
Hypoplasie pulmonaire
L. Storme, F. Flamein, S. Mur, L. Pognon, T. Rakza

PLAN DU CHAPITRE
Introduction  196
Les étiologies de l'hypoplasie pulmonaire  196
La prise en charge  197
La prise en charge anténatale 197
La prise en charge après la naissance  197
Conclusion  198

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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4. Pathologies respiratoires

Introduction l'hypoplasie pulmonaire chez les fœtus porteurs de formes


sévères de hernie diaphragmatique congénitale. À l'inverse,
Le diagnostic d'hypoplasie pulmonaire est difficile à établir
expérimentalement, la croissance pulmonaire peut être
cliniquement ou radiographiquement. Seul l'examen ana- interrompue par drainage anténatal du liquide pulmo-
tomo-pathologique en cas de décès permet de confirmer naire. Une hypoplasie pulmonaire peut aussi être obtenue
le diagnostic. C'est essentiellement le contexte anamnes- expérimentalement par inhibition des mouvements respi-
tique –  oligoamnios, hernie diaphragmatique  – associé ratoires fœtaux. Lorsque l'expansion pulmonaire fœtale est
à des difficultés d'adaptation cardiorespiratoire à la nais- diminuée, l'alvéolisation et l'angiogenèse sont interrompus.
sance qui fait évoquer le diagnostic. La prise en charge est Les liens entre expansion pulmonaire et croissance com-
complexe et inclut deux objectifs : 1) traiter l'hypertension mencent à être décryptés. Il existe à la surface des cellules
artérielle pulmonaire compliquant l'hypoplasie pulmo- des récepteurs qui se lient spécifiquement à la matrice
extracellulaire. Ces récepteurs sont mécaniquement fixés
naire ; 2) prévenir le risque évolutif de dysplasie broncho-
par l'intermédiaire des myofibrilles à de nombreuses pro-
pulmonaire (DBP).
téines kinases capables ainsi de transformer une force
mécanique (le « stretch ») en signal biochimique. Des
modifications de l'état d'ouverture des canaux ioniques
Physiopathologie et de l'activité de la protéine kinase  A ont été décrites
après étirement mécanique des pneumocytes.
Durant la vie fœtale, les alvéoles contiennent un liquide Le débit pulmonaire est le deuxième facteur de la crois-
produit par les pneumocytes  II, le liquide pulmonaire, sance pulmonaire. Le développement vasculaire est
qui résulte du transport actif de chlore (sécrétion) et de nécessaire à la morphogénèse du parenchyme pulmo-
bicarbonate (réabsorption) au niveau de l'épithélium naire. Une diminution du débit pulmonaire est associée
alvéolaire et des voies aériennes. Il est produit continuel- à une réduction de l'alvéolisation.
lement à un débit de l'ordre de 5  ml/kg par heure. Le
liquide est éliminé par voie trachéale vers la cavité amnio-
tique et dégluti. Proche du terme théorique, la quantité
de ce liquide pulmonaire correspond au volume de la Les étiologies de l'hypoplasie
capacité résiduelle fonctionnelle pulmonaire. L'orifice
glottique freine l'évacuation du liquide pulmonaire, ce pulmonaire
qui provoque un gradient de pression permanent de
2 mmHg entre la trachée et la cavité amniotique. Ce phé- Elles sont en lien avec les mécanismes précédemment décrits.
nomène maintien dans le poumon un volume liquidien Les pathologies associées à une réduction anténa-
estimé à 30 ml/kg. tale du volume pulmonaire peuvent se compliquer d'une
Par ailleurs, le fœtus présente des mouvements ven- hypoplasie pulmonaire. Ainsi, au cours des épanchements
tilatoires très précocement pendant la gestation avec pleuraux – chylothorax, anasarques –, la hernie congénitale
contraction diaphragmatique et ouverture glottique, du diaphragme, les masses pulmonaires – malformation adé-
celle-ci facilitant « l'expiration » de liquide pulmonaire.
nomatoïde kystique pulmonaire (MAKP), tumeur médiasti-
Cependant, la contraction diaphragmatique réduit la
pression intra-pulmonaire, et s'oppose donc à l'élimi- nale –, la réduction du volume pulmonaire peut être associée
nation du liquide. Cela explique que les pathologies à une hypoplasie pulmonaire. L'oligoamnios est un autre
neuromusculaires sévères associées à une paralysie facteur de risque d'hypoplasie pulmonaire. Il survient dans les
diaphragmatique s'accompagnent d'une réduction du situations de rupture prématurée des membranes ou en cas
volume pulmonaire fœtal. de pathologies rénales obstructives ou malformatives. Il est
La présence de liquide pulmonaire est indispensable à la associé à une diminution de la pression intra-amniotique et
croissance normale et au développement du poumon à une augmentation de la pression intra-pulmonaire qui est
fœtal. C'est le degré d'expansion pulmonaire qui en est expliquée par la compression directe du thorax par la paroi
le déterminant majeur. L'augmentation du volume pul- utérine. En l'absence de liquide amniotique, la paroi utérine
monaire est un stimulant puissant de la croissance du
accentue la flexion du fœtus ce qui entraîne une compres-
poumon, alors que la réduction du volume pulmonaire
l'interrompt. Ainsi, l'occlusion trachéale in utero accélère sion abdominale et une élévation du diaphragme. Le gra-
la croissance pulmonaire par augmentation de l'expansion dient pression intra-trachéale/pression intra-amniotique est
pulmonaire liée à une accumulation de liquide pulmo- donc augmenté, ce qui accélère la fuite glottique de liquide
naire. Cet effet est utilisé en clinique humaine pour traiter pulmonaire. L'ensemble de ces phénomènes concourt à
réduire l'expansion du poumon fœtal.
196
34. Hypoplasie pulmonaire

Les autres causes plus rares d'hypoplasie pulmonaire sont ● la présence d'un pédiatre en salle de naissance ;
les situations associées à une réduction des mouvements ● la préparation d'une chambre de réanimation correcte-
diaphragmatiques comme les hépatocèles géantes, ou à ment équipée pour faire face rapidement à une réanima-
une réduction des débits pulmonaires sur cardiopathies tion lourde (ventilateur, NO inhalé, moniteur de TcPCO2
congénitales, comme les obstacles de la voie pulmonaire calibré …).
(atrésie pulmonaire). Si l'enfant présente une détresse respiratoire, il convient
d'avoir d'emblée une stratégie qui vise à minimiser le
risque de DBP.
La prise en charge ● En salle de naissance, avoir le souci de réduire les

pressions d'insufflation (préférer les dispositifs de type


Les enfants porteurs d'une hypoplasie pulmonaire sont à NéoPuff® plutôt que le ballon autogonflant classique à
haut risque de : valve unidirectionnelle) ;
● Privilégier une stratégie prophylactique ou très pré-
● Détresse respiratoire immédiate, parfois très sévère, liée

à une hypertension artérielle pulmonaire persistante (HTAPP, coce plutôt qu'une stratégie curative :
voir chapitres 23 et 29). L'HTAPP s'explique par l'échec de – prévenir ou limiter l'HTAP, qui s'auto-aggrave
l'adaptation à la vie extra-utérine. L'auto-aggravation est une spontanément (voir plus haut). La stratégie prophy-
des particularités de cette affection. L'origine de l'HTAP est lactique implique de  : limiter les facteurs iatrogènes
double : 1) HTAP « restrictive » par réduction du lit vascu- susceptibles d'élever les RVP, en évitant la surdisten-
laire pulmonaire, liée à l'arrêt du développement pulmo- sion pulmonaire (qui peut survenir si les pressions
naire microvasculaire anténatal ; et 2) HTAP « fonctionnelle » moyennes de ventilation sont trop élevées, et aug-
liée à une réactivité anormale des vaisseaux pulmonaires qui mente les RVP par compression directe des vaisseaux
résulte d'anomalies de la fonction endothéliale. pulmonaires) et le stress (douleur, bruit), facteur
● Dysplasie broncho-pulmonaire, de forme parfois très d'élévation des RVP ;
invalidante. Le risque est élevé après une hypoplasie pul- – réduire le barotraumatisme et le stress oxydatif.
monaire du fait du cumul de multiples facteurs de risque La FiO2 sera réglée pour maintenir une SpO2 pré-ductale
comme la prématurité, l'inflammation pulmonaire chro- (membre supérieur droit) entre 88 et 92 %. Un contrôle
nique, et l'inhibition précoce de l'alvéolisation par le défaut continu de la TcPCO2 est nécessaire pour éviter toute
d'expansion anténatale du poumon. hypocapnie témoin d'une hyperventilation, et donc
d'une agression inutile du poumon (sans parler des
risques neurologiques potentiels) ;
La prise en charge anténatale – contrôler les apports hydro-sodés. Il convient
d'éviter toute surcharge hydro-sodée. Attention donc au
Il faut rappeler le bénéfice démontré de la corticothéra- remplissage vasculaire non justifié  !
pie anténatale et de l'antibiothérapie adaptée au cours – être particulièrement vigilant à prévenir les infec-
de la rupture prématurée des membranes, et il convient tions nosocomiales, facteur de risque supplémentaire
ici d'insister sur le fait que l'hypoplasie pulmonaire est un de DBP.
facteur de risque majeur de détresse respiratoire potentiel- La détresse respiratoire peut être immédiatement
lement sévère. Le transfert en maternité de type III est donc sévère. Dans ce cas, l'analyse du mécanisme de l'hy-
indispensable. poxémie est essentielle (voir chapitre 29). L'hypoxémie
résulte-t-elle préférentiellement d'un shunt intra-­
pulmonaire qui nécessite d'élever les pressions moyennes
La prise en charge de ventilation et d'instiller du surfactant, ou d'un shunt
après la naissance extra-pulmonaire par HTAPP qui requiert au contraire
d'éviter toute élévation inadaptée du volume pulmonaire ?
En cas de suspicion anténatale d'hypoplasie pulmonaire, L'analyse doit être clinique (gradient pré- post-ductal de
même si la prédiction de ce risque reste aléatoire, il est SpO2), radiographique (degré de distension pulmonaire),
nécessaire d'anticiper la prise en charge d'un enfant et échocardiographique (vélocité moyenne dans l'artère
porteur d'une détresse respiratoire sévère, ce qui pulmonaire gauche, direction du shunt par le canal arté-
implique : riel) (figure 34.1).

197
4. Pathologies respiratoires

Hypoxémie

Pathologie parenchymateuse HTAP


Shunt intra-pulmonaire Shunt extra-pulmonaire

Alvéole
Alvéole

OD OG

VD
VG

AP

Figure 34.1
Mécanismes des détresses respiratoires néonatales. Le shunt peut être soit intra-pulmonaire soit extra-pulmonaire et associé à une
hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).

La prise en charge d'un enfant porteur d'une HTAPP ● optimiser l'état hémodynamique. La PvO2 est un
est fondée sur la stratégie de « recrutement vasculaire » modulateur puissant des RVP. L'élévation de la PvO2 aug-
(figure 34.2). L'objectif est de réduire les RVP. Pour cela, le mente de débit pulmonaire. La PvO2 est proportionnelle
diagnostic de détresse respiratoire sévère par HTAPP à la délivrance tissulaire en O2. Pour une consommation
doit donc conduire à respecter la check-list suivante : tissulaire d'O2 donnée, une augmentation de la délivrance
● rechercher un facteur aggravant  : surdistension ou en O2 élève la PvO2. La délivrance en O2 est le produit de
à l'inverse dérecrutement pulmonaire, stress douloureux, la SpO2, du taux d'hémoglobine et du débit cardiaque
médicament vasoconstricteur pulmonaire (dopamine) ; (DO2 = 1,37 × SpO2 × Qc × Hb). Une augmentation de la
● prendre en charge efficacement une acidose respi- délivrance en O2 (intérêt de l'échocardiographie pour opti-
ratoire. Ce point est essentiel  : l'expérience montre que miser le Qc) permet d'élever la PvO2, donc de réduire des
tant que l'acidose respiratoire ne sera pas au moins partiel- RVP.
lement corrigée, l'HTAPP – donc l'hypoxémie – persistera. Il
est illusoire d'espérer réduire les RVP avec un pH égal à 7,1 !
Le recours à la ventilation haute fréquence sera utile dans ce Conclusion
but. Néanmoins : 1) l'hypocapnie est inutile et délétère ; et
2) une réduction des paramètres ventilatoires est nécessaire Une meilleure connaissance de la physiopathologie de
aussitôt qu'une amélioration de l'hémodynamique pulmo- l'hypoplasie pulmonaire a permis d'améliorer considérable-
naire est obtenue pour limiter le barotraumatisme ; ment le pronostic vital et respiratoire des enfants qui en
● administrer du NO inhalé (10 à 20 ppm). Il dilatera sont atteints. L'hypoplasie pulmonaire vraie incompatible
spécifiquement les vaisseaux pulmonaires, donc réduire de avec la vie est rare. Une détresse respiratoire même très
façon dose-dépendante les RVP ; sévère à la naissance n'est clairement pas synonyme d'hy-
198
34. Hypoplasie pulmonaire

« Recrutement alvéolaire » « Recrutement vasculaire »

Alveoli

PA

LA

RV LV

• Surfactant
• ⇑ pression moyenne • Pas de surfactant
• Hypercapnie permissive • ⇓ pression moyenne
• Normocapnie
• NO inhalé
Figure 34.2
Principes de la prise en charge des détresses respiratoires du nouveau-né en fonction du mécanisme physiopathologique.

poplasie pulmonaire irréversible  : elle est habituellement Au total donc, dans les situations suspectées d'hypo-
secondaire à un échec transitoire de l'adaptation respira- plasie pulmonaire, ce n'est pas la sévérité de l'hypoxémie
toire à la naissance par HTAPP, accessible à un traitement qui est un facteur pronostique, mais plutôt l'hypercapnie
médical bien conduit. Néanmoins, cette situation expose à persistante malgré une ventilation optimisée.
un risque important de DBP.
La détresse respiratoire est en effet liée à une HTAP dont
l'origine est à la fois organique (part « fixée » liée à la réduc- Pour en savoir plus
tion du nombre de vaisseaux pulmonaires) mais surtout
fonctionnelle (part « labile ») qui est souvent la part la plus Aubry E, Fayoux P, Jani J, et al. Tracheal occlusion alters pulmonary cir-
importante de l'HTAP : celle-ci est habituellement réversible culation in the fetal lamb with normally developing lungs. J Pediatr
en quelques heures ou en quelques jours avec une prise en Surg 2013 ; 48 : 481–7.
charge adaptée. Elle se traduit par une hypoxémie réfractaire Harding R, Hooper SB. Regulation of lung expansion and lung growth
qui peut être très sévère, mais le plus souvent transitoire. Dans before birth. J Appl Physiol 1996 ; 81 : 209–24.
ces formes réversibles, il est possible de normaliser la PaCO2. Houfflin-Debarge V, Delelis A, Jaillard S, et al. Effects of nociceptive sti-
muli on the pulmonary circulation in the ovine fetus. Am J Physiol
Les formes d'HTAP irréversible liées à la prédominance Regul Integr Comp Physiol 2005 ; 288 : R547–53.
de la part « fixée » de l'HTAP sont rares, voire exception- Storme  L, Aubry  E, Rakza  T, et  al. French Congenital Diaphragmatic
nelles. Elles se traduisent par une hypoxémie réfractaire Hernia Study Group. Pathophysiology of persistent pulmonary
sévère et prolongée, associée à une hypercapnie que l'on hypertension of the newborn: impact of the perinatal environment.
ne parvient pas à corriger malgré une ventilation adaptée. Arch Cardiovasc Dis 2013 ; 106 : 169–77.

199
Chapitre 35
Physiopathologie et
prise en charge médicale
de la hernie congénitale
du diaphragmatique
L. Storme, L. Pognon, T. Rakza, S. Mur, A. Benachi, P. de Lagausie
pour le centre de référence « Hernie Diaphragmatique Congénitale »

PLAN DU CHAPITRE
La physiopathologie de la détresse
respiratoire néonatale 202
La prise en charge néonatale 203
Assurer une oxygénation tissulaire
et la décarboxylation 203
Limiter des conséquences de l'HTAPP 204
Les particularités de la prise en charge
per et postopératoire 205
Prévenir la morbidité respiratoire
et digestive 205
Conclusion 205

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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4. Pathologies respiratoires

La hernie de coupole diaphragmatique (HDC) est La physiopathologie de la


généralement associée à une ascension des viscères
abdominaux dans le thorax, et à des anomalies de déve- détresse respiratoire néonatale
loppement pulmonaire responsables d'une hypoplasie
pulmonaire et d'anomalies structurelles et fonction- La HDC est associée à une anomalie du développement
nelles de la circulation pulmonaire. L'incidence de cette pulmonaire. Le nombre de divisions bronchiques est réduit,
malformation est de l'ordre de 1/3500 naissances. Ses expliquant une diminution du nombre de bronchioles. Par
conséquences fonctionnelles sont particulièrement ailleurs, la surface d'échange alvéolo-artérielle est diminuée
hétérogènes, puisque certains enfants sont asympto- du fait d'une altération de l'alvéolisation. Comme le déve-
matiques à la naissance, d'autres présentent des diffi- loppement vasculaire progresse avec le développement
cultés majeures de l'adaptation à la vie extra-utérine alvéolaire, il existe une restriction du lit vasculaire pulmo-
pouvant conduire au décès. La HDC est habituellement naire qui est associée à une augmentation et à une exten-
sporadique, bien que de rares formes familiales aient sion de la muscularisation des artères pulmonaires. Enfin,
été rapportées. Les HCD sont associées à d'autres mal- de multiples anomalies fonctionnelles de la réactivité des
formations et/ou des anomalies chromo­somiques dans vaisseaux pulmonaires ont été rapportées, en particulier
40 % des cas (trisomie 18 ou 13, syndromes de Fryns, une réduction de la réponse aux stimuli vasodilatateurs.
Denys-Drash, et Pallister-Killian). La hernie peut siéger Ces anomalies vasculaires structurelles –  lit vasculaire
à gauche, à droite ou être bilatérale. Dans 80 % des cas, restrictif, remodelage de la paroi vasculaire – et fonction-
le défect diaphragmatique est situé à la partie postéro- nelles expliquent la fréquence de l'échec de l'adaptation à
latérale de la coupole gauche. la vie extra-utérine.
La physiopathologie de cette malformation est Cette mal-adaptation à la vie extra-utérine se traduit
complexe, et malgré les progrès de la réanimation, par une hypertension artérielle pulmonaire persistante
la mortalité néonatale reste élevée, proche de 20 % (HTAPP). Celle-ci est associée à :
● un shunt droit-gauche par le canal artériel et le fora-
essentiellement du fait de l'hypoplasie pulmonaire
et de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). men ovale, responsable d'une hypoxémie ;
● une réduction du retour veineux pulmonaire, avec
Environ 10 % des enfants décèderont au décours de
la période néonatale dans les premières années de pour conséquence une baisse des pressions de remplissage
vie, de complications respiratoires et/ou digestives. du ventricule gauche et du débit aortique ;
● une défaillance cardiaque droite, surtout si le canal
Par ailleurs, la HDC s'accompagne d'une morbidité éle-
vée qui touche environ la moitié des enfants vivants. artériel devenu restrictif limite la voie de décharge du VD.
Les principales séquelles observées sont respiratoires La défaillance cardiaque droite altère le remplissage diasto-
(HTAP chronique, dysplasie broncho-pulmonaire, lique du VG, facteur supplémentaire d'altération du débit
susceptibilité aux infections virales), digestives (reflux du VG (figure 35.1).
gastro-œsophagien, trouble de l'oralité), nutrition- L'adaptation à la naissance requiert aussi une réabsorp-
nelles (dénutrition d'origine multifactorielle  : RGO, tion du liquide pulmonaire qui pourrait être altérée au
trouble de l'oralité, insuffisance respiratoire), et ortho- cours de la HDC.
pédiques (scoliose). La prise en charge actuelle de ces Ainsi, le défaut d'adaptation à la vie extra-utérine au
complications est tardive  : elle nécessite une inter- cours des HDC concerne à la fois l'adaptation circulatoire
vention plus précoce, qui doit débuter dès la période et pulmonaire.
néonatale. Elle nécessite impérativement un suivi et Il convient d'ajouter, qu'à côté des anomalies vasculaires
une prise en charge multidisciplinaire spécialisés, du pulmonaires, le cœur des enfants porteurs de HDC pré-
fait de l'intrication de ces différentes complications. sente aussi des particularités organiques et fonctionnelles.
Une meilleure connaissance physiopathologique est Des études écho-cardiographiques anténatales ont montré
nécessaire pour améliorer la prise en charge de ces une diminution du rapport ventricule gauche/ventri-
enfants. Les objectifs de la prise en charge en période cule droit et une diminution de la masse ventriculaire
néonatale sont de réduire la mortalité immédiate, gauche (figure 35.1). Ce défaut de développement du cœur
essentiellement liée à un échec de l'adaptation à la gauche a été reproduit chez le fœtus d'agneau avec HDC
vie extra-utérine, mais aussi de mettre en place, dès et doit être distingué de l'hypoplasie du VG malformative.
la naissance, des mesures de prévention de la morbi- Il est probablement secondaire à une réduction du débit
dité à long terme. ventriculaire gauche, nécessaire à la croissance ventriculaire,
202
35. Physiopathologie et prise en charge médicale de la hernie congénitale du diaphragmatique

au masque est contre-indiquée parce qu'elle provoque


une distention gazeuse, gastrique et intestinale, qui aggrave
la compression pulmonaire. Dès que la sonde endotrachéale
est en place, l'enfant sera ventilé par un ventilateur préréglé à
un niveau de pression positive maximale compris entre 18 et
24 cm d'eau, une pression de fin d'expiration de 2 à 5 cm d'eau,
et une fréquence ventilatoire de 40 à 60 cycles par minute ;
● mise en place d'une sonde gastrique pour décompri-

mer l'estomac ;
● surveillance des paramètres vitaux  : fréquence car-

OD OG diaque, saturation pré- et post-ductale (capteurs main


droite et pied), capteur transcutané de PCO2, pression arté-
rielle, volume courant ;
● mise en place d'une voie veineuse périphérique pour

VD VG sédater et analgésier l'enfant.


La ventilation mécanique sera rapidement adaptée
pour maintenir une valeur de SpO2 pré-ductale comprise
entre 85 et 95 %, et une valeur de PaCO2 entre 45 et
CA 55 mmHg. La majorité des enfants porteurs de HDC pré-
sente une HTAP avec shunt droit-gauche par le canal arté-
riel. La normalisation de la SpO2 post-ductale va nécessiter
Figure 35.1 de réduire ce shunt, donc de réduire le niveau de l'HTAP
Déséquilibre entre le VG et le VD dans la HDC. (voir chapitre  29). L'hyperventilation afin d'obtenir une
alcalose respiratoire a été abandonnée. Les données de la
par augmentation des pressions de l'oreillette gauche et physiologie ainsi que des études cliniques suggèrent que
diminution du retour veineux pulmonaire, par réduction normaliser la SpO2 post-ductale et la PaCO2 n'est pas une
du débit pulmonaire. nécessité vitale pour les enfants porteurs d'une HDC, voire
serait potentiellement délétère. Par ailleurs, des auteurs
ont rapporté une réduction de la mortalité et de la mor-
bidité respiratoire avec une stratégie ventilatoire incluant
La prise en charge néonatale hypercapnie permissive, limitation de la pression de venti-
Les objectifs de la prise en charge médicale sont : lation maximale et de fin d'expiration (Pmax < 25 cm H2O,
1. d'assurer une oxygénation tissulaire et la décarboxy- PEEP < 5 cm H2O, et SpO2 pré-ductale ≥ 85 %).
lation tout en minimisant le baro-volotraumatisme du L'utilisation de la ventilation haute fréquence par
poumon ; oscillation (HFOV) est considérée comme un moyen de
2. d'assurer une fonction circulatoire adéquate en limi- réduire le baro-volotraumatisme. Elle est indiquée dans les
tant les conséquences de l'HTAP ; situations d'hypercapnie persistante (PaCO2 > 60 mmHg)
3. de prévenir la morbidité respiratoire et digestive. et/ou d'hypoxémie (SpO2 pré-ductale  <  85  %). Certaines
Par ailleurs, il convient d'insister sur le fait que, lorsque équipes utilisent l'HFOV en première intention, mais cette
le diagnostic de HDC est porté en période anténatale, un pratique n'a pas été évaluée. L'HFOV est en effet habituelle-
transfert vers un centre de type III avec service de chirurgie ment recommandée lorsque les alvéoles sont atélectasiées ;
pédiatrique est nécessaire. or il n'existe pas d'argument pour penser que le poumon
des enfants porteurs de HDC est « recrutable ».
L'intérêt du surfactant exogène dans la HDC est
Assurer une oxygénation tissulaire très controversé. Des travaux expérimentaux chez l'ani-
et la décarboxylation mal porteur d'une HDC ont montré qu'il pouvait exister
un déficit du contenu pulmonaire en surfactant, mais les
Les premiers gestes à assurer à la naissance sont : résultats sont contradictoires. En revanche, le contenu pul-
● intubation (sonde de 3,5 mm pour un enfant à terme ou
monaire en dipalmitoylphosphatidylcholine et l'expression
sonde à ballonnet) et ventilation en O2 pur. La ventilation des protéines du surfactant ne sont pas diminués chez le
203
4. Pathologies respiratoires

fœtus humain porteur d'une HDC. Par ailleurs, il n'existe en réduisant les PAP à un niveau systémique, et contri-
pas d'argument clinique suggérant que le surfactant exo- buera à améliorer la perfusion de l'aorte descendante par
gène améliore le pronostic de ces enfants. l'artère pulmonaire.
Il convient par ailleurs de limiter les facteurs aggravants
d'HTAPP tels que le stress, la douleur et la surdistension pul-
Limiter des conséquences de l'HTAPP
monaire. Une analgésie sera adaptée en fonction de l'évalua-
L'HTAPP est responsable d'une hypoxémie secondaire à un tion d'un score de douleur/inconfort.
shunt droit-gauche par le canal artériel et le foramen ovale Le NO inhalé est actuellement recommandé pour
(voir chapitre 29). Plutôt que de s'efforcer de normaliser les enfants porteurs d'une HTAPP. Il améliore le devenir
la SpO2, l'objectif sera d'optimiser la fonction circula- des enfants hypoxémiques à terme ou proches du terme
toire. Il est donc essentiel d'évaluer et de traiter efficace- en réduisant le risque de décès ou le recours à l'ECMO.
ment les conséquences hémodynamiques de l'HTAPP. L'oxygénation s'améliore chez environ la moitié des enfants
Les conséquences circulatoires de l'HTAPP s'expriment traités par NOi. Des observations d'amélioration de la PaO2
sous la forme d'un état de choc « obstructif », dont les ont été rapportées chez les enfants porteurs d'une HDC.
signes cliniques et biologiques sont non spécifiques (voir Néanmoins, il n'existe actuellement pas de preuve que le
chapitre  29). Ce sont les signes écho-cardiographiques NOi améliore le devenir des HDC. L'utilisation précoce
d'HTAP qui permettent de porter le diagnostic. Ces signes de NOi ne change pas le risque de décès, ni le recours à
d'HTAP s'accompagnent de signes de défaillance cardiaque l'ECMO des enfants porteurs de HDC. Un recours plus
droite –  ventricule droit dilaté peu contractile  –, et de important à l'ECMO a même été observé chez les enfants
défaillance cardiaque gauche. La défaillance cardiaque traités par NOi. Ainsi, il existe peu de preuves pour recom-
gauche est liée à la diminution du retour veineux pulmo- mander l'inhalation de NO en première intention chez
naire et à la défaillance cardiaque droite qui limite le rem- l'enfant porteur d'une HDC. Son utilisation devrait être
plissage diastolique du VG. Celle-ci survient lorsque les réservée aux situations d'HTAPP sévères après avoir opti-
pressions artérielles pulmonaires sont supra-systémiques. misé la ventilation alvéolaire et corrigé les troubles hémo-
Dans ce cas, les pressions transmurales du VD sont plus dynamiques. En revanche, des études montrent le bénéfice
élevées que la pression coronaire, et le VD est ischémié. Les du NOi dans les situations d'HTAP résiduelle ou chronique
pressions artérielles pulmonaires peuvent être supra-systé- au cours de la HDC. Le NOi améliore la PaO2 des enfants
miques lorsque le canal artériel est restrictif. Dans ce cas, les porteurs de HDC après sevrage d'ECMO. Le bénéfice du
vélocités du shunt droit-gauche dans le canal artériel sont NOi dans l'HTAP chronique est lié à la fois à l'effet vasodila-
élevées. Tant que le canal artériel est largement perméable –  tateur pulmonaire du NOi mais aussi à son effet préventif
comme pendant la vie intra utérine – les pressions pulmo- sur le remodelage vasculaire.
naires sont au maximum de niveaux systémiques. Dans ces L'oxygénation extracorporelle (ECMO) est une
situations, l'estimation écho-cardiographique de la volémie technique qui vise à assurer une oxygénation et une
est difficile. décarboxylation adéquate, et à limiter le baro-volotrau-
Au total, une surveillance clinique rigoureuse et écho- matisme du poumon. Dans l'HTAP – et particulièrement
cardiographique régulière sont nécessaires. Elle permet- au cours des HDC  –, l'ECMO veino-artérielle permet de
tra de repérer précocement les signes de défaillances limiter la pré-charge du VD et la défaillance cardiaque
circulatoires. Plus que les variations de la SpO2 post- droite. L'ECMO est indiquée lorsque l'hypoxémie persiste
ductales –  très dépendantes du niveau de shunt par le malgré une prise en charge médicale optimale. Les critères
canal artériel  –, la diminution de la SpO2 pré-ductale d'un branchement sous ECMO habituellement utilisés
traduit une augmentation du shunt droit-gauche par pour les enfants porteurs d'une HDC sont les suivants  :
le foramen ovale. Elle survient lorsque le retour veineux SpO2 pré-ductale < 80 % alors que la pression inspiratoire
pulmonaire diminue ou lorsque la défaillance cardiaque est > 28 cm H2O (ou pression moyenne > 15 cm H2O en
droite s'aggrave (augmentation de la pression télédias- HFO), et insuffisance circulatoire. Par ailleurs, les enfants
tolique du VD). Il convient alors d'évaluer le niveau des doivent avoir une AG > 34 semaines et un poids de nais-
pressions artérielles pulmonaires. Des pressions artérielles sance > 2 kg. Pour certaines équipes, une hypercapnie per-
pulmonaire supra-systémiques indiquent que le canal sistante malgré une ventilation optimale témoigne d'une
artériel est restrictif. Une perfusion de prostaglandines hypoplasie pulmonaire sévère et contre-indique l'ECMO.
E1 contribuera à réduire la défaillance cardiaque droite, La survie des formes sévères de HDC après ECMO est
et donc à améliorer la dysfonction diastolique du VG, d'environ 50 %.
204
35. Physiopathologie et prise en charge médicale de la hernie congénitale du diaphragmatique

Les particularités de la prise de l'oralité selon un protocole validé (voir chapitre 59)
sera mise en place dès que l'état respiratoire de l'enfant le
en charge per et postopératoire permettra. On essaiera de limiter la période de l'alimenta-
Les principes généraux de la prise en charge médicale tion gastrique par sonde. L'allaitement est recommandé.
ci-dessus s'appliquent à la prise en charge postopératoire. Pour qu'il soit possible, il est nécessaire d'inciter la mère
Il convient néanmoins d'être particulièrement attentif à à tirer le lait dès la période néonatale (avant H8 de vie),
limiter les risques de barotraumatisme et d'aggravation puis six à huit fois par jour. L'alimentation sera proposée
de l'HTAP pendant et après le geste chirurgical. Pour res- au sein, à défaut à la tasse, ou à la paille. Si le biberon doit
pecter au mieux ces conditions, l'acte opératoire devrait être utilisé, une tétine courte de type physiologique sera
être effectué dans l'unité de réanimation pour ne pas à privilégier. Outre les avantages sur la prévention des
déplacer un enfant instable. Une surveillance continue infections virales et du risque allergique, l'allaitement est
de la SpO2 pré-et post-ductale et de la PaCO2 transcutanée un moyen efficace de limiter les risques d'allergie aux pro-
est requise pour optimiser la ventilation mécanique pen- téines du lait de vache, plus fréquente chez les enfants
dant et après le geste chirurgical. L'aspiration pleurale – si ayant subi une intervention abdominale.
un drain pleural était mis en place – ne doit pas dépasser Près de la moitié des enfants porteurs d'une HDC
5  cm d'eau pour ne pas augmenter la pression transpul- survivants présenteront des séquelles. Elles requièrent
monaire potentiellement responsable d'une surdistention une prise en charge et un suivi spécialisé et multidis-
pulmonaire. Une analgésie optimale fondée sur l'utilisation ciplinaire, incluant les pneumo-pédiatres, gastro-pédiatres,
d'une échelle validée de douleur du nouveau-né (EDIN, nutritionnistes, chirurgiens pédiatres, psychologues et
CONFORT) est nécessaire pour prévenir l'HTAP. néonatologistes. L'organisation du suivi doit être préparée
avant la sortie d'hospitalisation lors d'une réunion multi-
disciplinaire, du fait de l'intrication de ces différentes com-
Prévenir la morbidité respiratoire plications. La prise en charge psychologique de la famille
(accompagnement des familles, qualité de vie, rééducation
et digestive précoce et prévention des troubles de l'oralité, pathologie
chronique) est actuellement insuffisante. Elle doit débuter
La HDC s'accompagne d'une morbidité élevée qui concerne dès la période anténatale et être poursuivie jusqu'à l'adoles-
environ la moitié des enfants vivants. Les principales séquelles cence. La continuité de l'information et de l'accompagne-
observées sont respiratoires, digestives et nutritionnelles. Il ment devrait pouvoir être assurée pour éviter les ruptures
convient ici d'insister sur le fait que la prise en charge actuelle lors du passage de la vie fœtale à la période néonatale,
de ces complications est tardive : elles nécessitent une inter- puis à l'enfance du fait de la multiplicité des intervenants
vention plus précoce, dès la période néonatale. spécialisés.
Les troubles de l'oralité en sont un bon exemple. Ils
surviennent chez un enfant sur deux environ. Leur origine
est multifactorielle, incluant le reflux gastro-œsophagien, Conclusion
l'alimentation orale tardive, la dysstimulation de la sphère
ORL par les multiples aspirations buccales et pharyngées, Les objectifs de la prise en charge en période néonatale des
et probablement aussi des anomalies de l'innervation enfants porteurs d'une HDC sont de réduire la mortalité
pharyngée comme cela a été démontré au niveau trachéal immédiate, essentiellement liée à un échec de l'adaptation
et œsophagien. Il faudra donc prévenir le reflux gastro-­ à la vie extra-utérine. Néanmoins, les complications secon-
œsophagien par un traitement postural (décubitus ven- daires sont responsables d'une mortalité tardive souvent
tral ou latéral gauche) et un traitement médicamenteux. méconnue. Ainsi, mettre en place dès la naissance des
L'aspiration gastrique sera limitée à la période préopéra- mesures de prévention de la morbidité secondaire est un
toire et immédiatement postopératoire. Lors des aspira- facteur déterminant du pronostic de la HDC.
tions naso-pharyngées, on s'attachera à ne pas stimuler le
réflexe nauséeux (aspiration latérale). L'alimentation orale
sera proposée dès la reprise du transit après l'intervention Pour en savoir plus
chirurgicale qui sera effectuée dès que l'état respiratoire et
hémodynamique le permettra pour ne pas retarder inuti- Bohn D. Congenital diaphragmatic hernia. Am J Respir Crit Care Med 2002 ;
lement le début de l'alimentation orale. Une stimulation 166 : 911–5.

205
4. Pathologies respiratoires

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2003 ; 75 : 250–6. nary hypertension (PPHN). J Pediatr 2008 ; 153 : 345–9.

206
Chapitre 36
Le chylothorax
O. Claris

PLAN DU CHAPITRE
L'anatomie et la physiologie 208
L'étiologie 208
Le diagnostic 208
Le traitement 208
Conclusion 209

Réanimation et soins intensifs en néonatologie


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4. Pathologies respiratoires

Le chylothorax est défini comme un passage de lymphe ou est évoqué un traumatisme des vaisseaux lymphatiques ou
de liquide chyleux dans la cavité pleurale. Décrit pour la du canal thoracique lui-même, consécutif à un excès de
première fois en 1917, la fréquence est estimée à environ un pression d'amont provoqué par les viscères abdominaux
pour 15 000 nouveau-nés. herniés, au geste chirurgical lui-même, voire à une canule
de circulation extracorporelle. Il a également été rapporté
la survenue de chylothorax après thrombose sur cathéter
sous-clavier.
L'anatomie et la physiologie
La lymphe produite dans l'intestin se déverse dans les
citernes chyleuses et emprunte le canal thoracique pour se Le diagnostic
jeter dans la circulation veineuse. Le canal thoracique prend
son origine sur la ligne médiane en regard de la deuxième Le retentissement clinique est variable, allant d'un tableau
vertèbre lombaire et pénètre dans le thorax à travers le hiatus asymptomatique à une insuffisance respiratoire sévère avec
aortique latéro-dévié sur la droite. À hauteur de la quatrième silence auscultatoire homolatéral. La localisation est plus
vertèbre dorsale, il se décale à gauche pour se jeter dans la fréquente à droite, mais il existe des formes bilatérales. La
jonction entre les veines jugulaire interne et sous-clavière. radiographie simple ou l'échographie confirment un épan-
Le débit lymphatique du canal thoracique avoisine chement pleural liquidien qui justifie la réalisation d'une
1,37 ml/kg par heure et peut atteindre 250 ml par jour chez ponction pleurale.
un nouveau-né. Le débit est influencé par l'alimentation, Le liquide chyleux est d'apparence jaune clair, et devient
étant augmenté par un simple apport d'eau et pouvant être laiteux si l'alimentation entérale a été débutée ; il est inodore
multiplié par 10 en fonction des apports lipidiques. et stérile. Le taux de leucocytes est de 6 à 9 G/l dont plus
Essentiellement constituée de lymphocytes, la lymphe de 90 % de lymphocytes, ce qui est pathognomonique. La
compte également des érythrocytes, de la graisse et diverses composition en électrolytes et protéines est proche de celle
protéines de faible poids moléculaire (albumine, globulines, du plasma. La teneur en triglycérides est élevée (0,9  g/l),
fibrinogène). celle en cholestérol est basse (0,6 g/l).
Les acides gras à longue chaîne de la muqueuse intes-
tinale rejoignent le canal thoracique sous forme de chy-
lomicrons, et sont ré-estérifiés en triglycérides avant de se
déverser dans la circulation veineuse. Quant aux acides gras
Le traitement
à chaîne moyenne, ils rejoignent directement la veine porte. La fuite prolongée de chyle s'accompagne d'une déplétion
importante en protéines, lymphocytes et immunoglobu-
lines, exposant ainsi à un risque d'infections, mais égale-
L'étiologie ment d'hyponatrémie et de dénutrition, d'hypovolémie,
voire d'anasarque.
L'origine congénitale du chylothorax est la forme la plus Le traitement repose donc d'abord sur l'évacuation
fréquente, qu'elle soit isolée et probablement en rapport du liquide chyleux en situation intra-pleurale, première-
avec le trajet particulier du canal thoracique, ou associée ment par des ponctions, et secondairement si nécessaire,
à d'autres anomalies lymphatiques telles que la lymphan- par la mise en place d'un drainage aspiratif, qui, théorique-
giectasie pulmonaire congénitale diffuse avec son aspect ment, favoriserait l'accolement des membranes pleurales.
radiologique de syndrome interstitiel réticulé ou nodulaire. Cependant aucune étude scientifique ne permet de déter-
Il peut également rentrer dans le cadre d'un syndrome miner le moment idéal du recours au drainage (après com-
de Turner ou de Noonan, d'une trisomie 21, d'un hydram- bien de ponctions ? Espacées de quel intervalle de temps ?)
nios ou d'une anasarque fœtale. ni la durée de ce drainage.
Le chylothorax traumatique est une complication Compte tenu de l'augmentation de la production de
classique de la chirurgie thoracique néonatale : coarcta- chyle après alimentation, le jeûne est fortement recom-
tion aortique, ligature de canal artériel, cerclage de l'artère mandé. La reprise alimentaire doit être progressive, sur un
pulmonaire, atrésie de l'œsophage. L'incidence varie de 0,9 mode entéral continu, avec un lait pauvre en graisses au
à 6,6 % et est plus élevée (7 à 28 %) après chirurgie répa- moins au début, puis contenant des triglycérides à chaîne
ratrice de hernie diaphragmatique. Dans ce dernier cas, il moyenne.
208
36. Le chylothorax

La pleurodèse chimique à la polyvidone iodée semble Conclusion


être une alternative efficace. Il a été rapporté un tarisse-
ment de l'épanchement 24  heures après administration Le chylothorax congénital est une affection rare, mais non
intra-pleurale de 5 ml de Bétadine dermique à 5 %, décidée exceptionnelle, de diagnostic aisé. Les modalités thérapeu-
en raison d'une perte d'un volume chyleux de 1,1 l après tiques ne sont pas scientifiquement prouvées. Il existe un
17  jours de drainage. Cependant, 12  heures après cette consensus professionnel pour recommander les ponctions
administration, il est apparu une hypotension avec dégra- évacuatrices, le drainage et le jeûne temporaire. Le recours
dation respiratoire, acidose métabolique, anurie nécessitant à l'octréotide et à la polyvidone iodée doit rester prudent et
une dialyse péritonéale pendant 15  jours et compliquée justifié, car non dénué de complications pour un bénéfice
d'une insuffisance rénale chronique. Il a également été rap- modeste.
porté une amélioration spectaculaire et sans aucun effet
indésirable, après administration intra-pleurale de 5 ml de
polyvidone iodée à 4 %, permettant d'enlever le drain trois Pour en savoir plus
jours plus tard, sans récidive. D'autres agents sclérosants
ont été utilisés : la bléomycine, l'OK-432 et la minocycline. Brissaud  O, Desfrere  L, Mohsen  R, et  al. Congenital idiopathic chylo-
L'auteur recommande de ne pas dépasser une concentra- thorax in neonates : chemical pleurodesis with povidone-iodine
tion de 4 %, et, avant d'initier le traitement, de s'assurer de (Betadine). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 ; 88 : F531–3.
l'absence d'insuffisance rénale et de lymphangiectasies. Claris  O, Besnier  S, Lapillonne  A, Picaud  J-C, Chappuis  J-P, Salle  B.
Chylothorax following surgical repair of congenital diaphragmatic
L'octréotide est un analogue de la somatostatine, utilisé
hernia in five neonates. Prenat Neonat Med 1996 ; 1 : 94–6.
avec succès devant un épanchement intarissable. Le méca-
Das A, Shah PS. Octreotide for the treatment of chylothorax in the neo-
nisme proposé pourrait être une vasoconstriction splanch- nates. Cochrane Database Syst Rev ; 2010 : CD006388.
nique modérée, réduisant le flux veineux hépatique, les Hmami F, Oulmaati A, Bouchikhi C, Banani A, Bouharrou A. Chylothorax
sécrétions gastriques, pancréatiques et intestinales, l'absorp- congénital  : une réponse rapide et totale à la polyvidone iodée.
tion intestinale. Mais de nombreux effets secondaires ont Arch Pediatr 2014 ; 21 : 1002–5.
été observés, tels que arythmie, troubles digestifs et de la Horvers  M, Mooij  CF, Antonius  T. Is octreotide treatment useful in
régulation de la glycémie, hypothyroïdie transitoire et enté- patients with congenital chylothorax ? Neonatology 2012 ; 101 :
225–31.
rocolite nécrosante, ainsi que des poussées d'hypertension
artérielle pulmonaire chez des enfants prématurés. La revue Kaneko M, Kanai Y, Go H, et al. Five cases of congenital chylothorax trea-
ted by intrapleural minocycline. AJP Rep 2012 ; 2 : 25–8.
Cochrane récente n'a pas retrouvé d'études contrôlées rando-
Levy SM, Lally PA, Lally KP, Tsao KJ. The impact of chylothorax on neo-
misées, et a inclus 19 nouveau-nés traités, dont 14 avec suc- nates with repaired congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg
cès. Posologie, début et durée du traitement variaient et des 2013 ; 48 : 724–9.
effets secondaires étaient observés (hypothyroïdie transitoire, Mitanchez  D, Walter-Nicolet  E, Salomon  R. Congenital chylothorax:
intolérance digestive et entérocolite nécrosante). Plus récem- what is the best strategy ? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006 ;
ment, trois nouveau-nés à terme, présentant un chylothorax 91 : F153–4.
postopératoire (deux hernies diaphragmatiques et une atrésie Moreira-Pinto  J, Rocha  P, Osorio  A, et  al. Octreotide in tne treatment
de l'œsophage) n'ont présenté aucun effet secondaire, mais of neonatal postoperative chylothorax: report of three cases and
literature review. Pedaitr Surg Int 2011 ; 27 : 805–9.
le traitement a échoué dans un cas. À l'opposé, Horvers n'a
Peitersen B, Brock Jaconsen B. Medium chain triglycerides for treatment
retrouvé aucun effet évident et consistant, et souligne la pos- of spontaneous neonatal chylothorax. Acta Paediatr Scand 1977 ;
sible association avec une hypertension artérielle pulmonaire. 66 : 121–5.
En l'absence de toute efficacité thérapeutique, reste Pisek G. Report of a chylothorax. Arch Pediatr 1917 ; 34 : 929–37.
l'option chirurgicale avec pleurodèse et ligature du canal Van Straaten HLM, Gerards LJ, Krediet TG. Chylothorax in the neonatal
thoracique. period. Eur J Pediatr 1993 ; 152 : 2–5.

209
Chapitre 37
Obstruction des voies
respiratoires hautes
P. Fayoux

PLAN DU CHAPITRE
L'obstruction laryngo-trachéale 212
La sténose sous-glottique et trachéale 213
La laryngomalacie 215
La paralysie des cordes vocales 216
Les malformations kystiques laryngées 216
Les compressions extrinsèques 216
L'obstruction pharyngée 217
Le cas particulier des obstructions des voies
respiratoires de diagnostic anténatal 217
L'obstruction nasale 217
La déviation septale congénitale 217
La sténose congénitale des orifices piriformes
(SCOP) 217
L'atrésie choanale 218