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EDITORIAL

CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS DE LAS DISFAGIAS NEUROGÉNICAS EN


NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

ASSOCIATED FEATURES OF THE NEUROGENIC DYSPHAGIA IN CHILDREN WITH


CEREBRAL PALSY CHILDREN

Prof. Mg. B. David Parra Reyes


Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
Especialista en Motricidad Orofacial

Resumen

Este trabajo tuvo por objetivo determinar las características asociadas a las disfagias
neurogénicas en niños con Parálisis Cerebral Infantil del tipo espástica, atetósico y mixto.
Fueron evaluados 50 pacientes, 30 espásticos, 10 atetósicos y 10 mixtos, con edades
comprendidas entre 1 y 10 años del Hogar Clínica San Juan de Dios. Los tres tipos de parálisis
cerebral tuvieron alteración en la fase oral de la deglución, con perjuicio en el mecanismo de
presión de la cavidad oral y en la preparación del bolo alimenticio. La fase faríngea se mostró
poco alterada, observándose mayor alteración en los tipos espástico y mixto; se determinó la
presencia de tos antes del inicio de la fase faríngea, como característica más frecuente,
seguida del reflujo nasal, como segunda característica más resaltante. Además, en 2 de los
pacientes se evidenciaron señales clínicas de aspiraciones. Algunos de los pacientes
manifestaron alteración en el tiempo de inicio del reflejo de deglución o permanencia del
alimento en la faringe. La mayor dificultad del niño con parálisis cerebral es el control oral del
alimento, independiente del tipo de parálisis cerebral y que la característica asociada a la
disfagia faríngea más común en los pacientes con parálisis cerebral es la presencia de tos
antes del paso de la fase oral a la faríngea.

Palabras Clave: Disfagia Neurogénica, Parálisis Cerebral Infantil y Deglución.

Abstract

The objective of this study was to determine the characteristics associated to


neurogenic dysphagia in children with spastic, athetoid and mixed types of cerebral palsy. 50
patients of Hogar Clínica San Juan de Dios, 30 of them were spastics, 10 athetoid and 10 from
the mix type between the ages of 1 and 10. The buccopharingeal stage had an alteration in the
pressure mechanism of oral cavity and in the preparation of bolus in the three types of cerebral
palsy. In the spastic and mixed types of cerebral palsy the pharyngeal stage was more alterated
than in the athetosic type being coughing and nasal reflux the main characteristics. Furthermore
2 patients had clinical signals of aspiration and other patients had an alteration on the beginning
of deglutition reflex or in the presence of food in the pharynx. In children with cerebral palsy the
biggest problem is the control of food in the oral phase. Coughing is the most common
characteristic associated to pharynx dysphagia before the food goes from oral phase to
pharyngeal phase.

Key words: Neurogenic Dysphagia, Cerebral Palsy and Deglutition

RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87 e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com


Introducción Furkim, A. & Santini, C., 2002). El proceso
peristáltico mueve el bolo a través del esófago
y termina cuando pasa por la contracción
La deglución, es un proceso neuromotor disfragmática (EES). El esfínter se abre por
que implica el transporte del bolo alimenticio fuerza de tracción en su pared anterior
de la cavidad oral al estómago; tiene como ejercidas por la contracción de los músculos
principal función la nutrición e hidratación del supra e infrahioideos.
cuerpo. Durante el proceso de la deglución,
ocurre una parada respiratoria que es En los desórdenes neurológicos, pueden
necesaria para proteger las vías aéreas de ocurrir alteraciones en cualquiera de las fases
posibles aspiraciones. de la deglución. Esta alteración es
denominada disfagia neurogénica. La
Según algunos autores (Furkim, Silva, parálisis cerebral es una dolencia neurológica
2003; Marchesan, Santini, 2002; Finnie, que acarrea un perjuicio motor,
2004), la deglución se divide, en las fases: consecuentemente la aparición posible de la
oral, faríngea y esofágica. La fase oral es el disfagia orofaríngea (Santini, C. & Furkim, A.
acto voluntario que comprende la masticación 1999). La parálisis cerebral es clasificada,
(incisión, trituración y pulverización), el para nuestro estudio, conforme al cuadro
paladar blando está caído para evitar que el clínico en:
alimento caiga en la faringe antes de
terminada la masticación. Tanto la laringe • Espástica: aumento del tono muscular,
como la faringe están en reposo y la hiperreflexia y espasticidad.
respiración ocurre normalmente. La etapa • Atetósica: movimientos involuntarios y
termina cuando el bolo ya está preparado variación de tonos musculares.
para ser posteriorizado hacia la faringe y • Atáxica: hipotonía, falta de equilibrio y de
finaliza con la activación del reflejo de coordinación muscular (Tabith, A. 2002).
deglución. Cuando el alimento es llevado
para la faringe, el paladar blando se cierra, Existen casos de parálisis cerebral mixta,
protegiendo la nasofaringe. Este cierre del ósea, espasticidad con atetosis o atetosis con
paladar blando, junto con el cierre labial, ataxia (Bobath, K. 1999). Es decir
ayudan a la mantención de la presión movimientos involuntarios, con un aumento
intraoral, siendo esta necesaria para el del tono muscular, o con una falta de
impulso del alimento. La lengua realiza una coordinación.
función importante durante las fases referidas,
pues esta fase lateralizará el alimento durante El objetivo del presente trabajo es
la masticación, acomodará el bolo para el determinar las características asociadas ante
inicio de la deglución y lo impulsará para la la presencia de la disfagia neurogénica en la
faringe. parálisis cerebral. A su vez, identificar en qué
fase de la deglución los portadores de
La fase faríngea es involuntaria, parálisis cerebral del tipo espástica, atetósica
comprende el pasaje del bolo de la boca para y mixta presentan mayor dificultad.
faringe y la realización sucesiva de
actividades fisiológicas que ayudan en la
bajada del bolo y protección de las vías Metodología
aéreas. Ocurre el cierre del paladar blando, el
movimiento en sentido antero-posterior de la
laringe, la aducción de las cuerdas vocales y Fueron evaluados un total de 50 niños con
la aproximación de los cartílagos aritenoides. parálisis cerebral; 30 de ellos son de tipo
espástico, 10 atetósicos, y 10 mixtos. De los
En la fase Esofágica ocurre el relajamiento pacientes evaluados, 32 fueron del género
del esfínter esofágico superior (EES), masculino; y 18, del género femenino, con
proporcionando la entrada del bolo para el edades comprendidas entre 1 y 10 años.
esófago. La onda peristáltica llevará el
alimento hasta el estómago (Marchesan, I.;

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La técnica usada fue la entrevista, del trituración, fue calificado ineficiente. El
padre o tutor, y observación del proceso paciente que no hacía uso de alimento sólido
deglutorio del niño. El instrumento que se fue clasificado como ausente.
utilizó fue un cuestionario con preguntas
cerradas, a manera de ficha de anamnesis En la fase faríngea se evaluó la movilidad
fonoaudiológica, para recolectar datos de laríngea. Fueron observadas diversas
filiación y preguntas referidas a la características asociadas, como la presencia
alimentación del paciente; luego, el examen o ausencia de reflujo nasal, tos antes, durante
fonoaudiológico en donde se anotaron las o después de la deglución, aumento de
conclusiones de la observación durante el secreción y/o respiración ruidosa después de
proceso de deglución de manera asistida. La deglutir, señales clínicas de aspiración y
recolección de datos se realizó en el centro controles cervical y de tronco. La ausculta
hospitalario durante las sesiones establecidas cervical eficiente permitió oír la deglución
para tal fin. La clasificación de la parálisis seguida de una corriente aérea;
cerebral de cada niño fue obtenida junto a la considerándose como alteraciones los
historia médica. chasquidos, burbujeos; ruidos diferentes de la
coordinación entre respiración-deglución
fueron catalogados como ineficientes.
Para la identificación de la disfagia
orofaríngea, se entrevistó al responsable del Fueron incluidos todos los pacientes con
niño; además, se aplicó la evaluación Parálisis Cerebral que presentaran
fonoaudiológica a cargo del investigador. En alteraciones en la deglución. De la
la entrevista, fueron investigados la investigación se excluyó a los pacientes que
consistencia alimenticia; postura del niño presentaban reflejos orales patológicos y
durante la alimentación; presencia de anormalidades dentarias que no permitiesen
características asociadas, como tos, atoros y condiciones morfológicas para la eficiencia de
reflujo nasal; señales de aspiración (fatiga la fase oral de la deglución; pacientes con
somnolencia, sudoración y cianosis de aspiraciones severas y los pacientes con
extremidades) y alteraciones respiratorias, PCI, asociados a la presencia de síndromes
como rinitis, sinusitis, amígdalas faríngeas y congénitos.
palatinas hipertróficas y otros.
Resultados
Durante la evaluación fue observada la
fase preparatoria y oral (captación, cierre
labial y preparación). En la captación del RESULTADOS REFERENTES A LA
alimento fue utilizada una consistencia FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN
pastosa, analizado si el paciente captaba todo
el alimento de la cuchara, lo que fue 70% 64%

considerado como eficiente; parcialmente o 60%


50% 47% 45%
asistida, ineficiente; o si era colocado en el 43%
40% 33%
36%
fondo de la boca, ausente. 30%
Eficiente
22%
20% Ineficiente
10%
El cierre labial fue evaluado con alimento 10% Ausente
0%
pastoso y sólido; fue verificada la presencia 0%
Espastico Atetosico Mixto
del cierre anterior (eficiente), si había escape
de alimento (ineficiente), o una total falta de TIPO DE PCI
cierre labial (ausente).
Interpretación: Del total de pacientes, la
En la preparación del bolo fue utilizado mayoría presenta una fase oral ineficiente en el
alimento sólido; el paciente que conseguía proceso deglutorio.
realizar la incisión y trituración con dientes fue
considerado eficiente.

Cuando realizada apenas movimiento


póstero-anterior de la lengua en lugar de la

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RESULTADOS REFERENTES AL
CONTROL CERVICAL Y DE TRONCO
70%
70%
60%
60% No Control Cervical ni
50% de Tronco
50%
40% 33%
30% Si control cervical y
30% no de control de
20%
20%
20% 17%
tronco
10% Si control cervical y
0% de tronco
0%
Espastico Atetosico Mixto
TIPO DE PCI

Interpretación: Del total de pacientes evaluados,


la mayoría de ellos presentan control cervical y de
Interpretación: Del total de pacientes evaluados,
tronco.
la mayoría de los pacientes con PCI del tipo
atetósico presenta una fase faríngea ineficiente,
mientras que la mayoría de los pacientes con PCI
del tipo mixto presentan una fase faríngea RESULTADOS REFERENTES A LA
eficiente. SENSIBILIDAD INTRA-ORAL

100% 90%

80% 66% 60%

RESULTADOS REFERENTES A LAS ALTERACIONES DE LA 60% 40%


34%
FASE FARINGEA DE LA DEGLUCIÓN 40%
10%
25% 25% 25% 20% 0%
0% 0%
25%
23% 0%
Espástico Atetósico Mixto
20% TIPO DE PCI
18%
17%

15% 14%
Hipersensibilidad Hiposensibilidad Normal

11%
10% 10% 10% 10% 10%
10% 9%
9%
9%
8%
Interpretación: Del total de pacientes evaluados,
la mayoría de ellos presentan una sensibilidad
5% intra-oral normal, de manera casi absoluta la PCI
del tipo atetósico.
0%0% 0%0%0%0% 0%
0%
Espastico Atetosico Mixto
TIPO DE PCI

Mobilidad Faringea Reducida Reflujo Nasal


Discusión
Tos Antes Tos Durante

Tos Despues Aumento de Secreción


De lo hallado, dos pacientes espásticos y
Signos de Aspiración Ausculta Alterada
un mixto presentaron posibles aspiraciones
(movilidad laríngea reducida, reflujo nasal, tos
durante deglución, aumento de secreción
Interpretación: Del total de pacientes evaluados, después de deglutir y ausculta cervical
la mayoría de los pacientes con PCI de los tipos alterada). Al respecto, los especialistas en el
espástico, atetósico, mixto, presentan tos antes de tema (Santini, C. & Furkim, A. 1999) señalan
que la parálisis cerebral es una de las
iniciar la fase faríngea de la deglución.
patologías neurológicas que puede presentar
disfagia orofaríngea. En estos pacientes, se
observa un compromiso del sistema motor

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oral, que puede variar en niños con diferente faríngea, por lo tanto, el 25% de los
tipo de parálisis cerebral. espásticos, 25% de los atetósicos, 20% de los
mixtos presentaron tos antes de la deglución
Se destaca las dificultades, como la debido a un déficit de fase oral, y el 6,7% de
ausencia de lateralización de la lengua, falta espásticos y 10% de los mixtos presentaron
de control del bolo alimenticio en la boca y la posibles aspiraciones.
falta de control de cabeza y del tronco, son
los mayores problemas que se relacionan Algunos autores (Hernandez, 2005;
directamente con el acto alimenticio del niño Furkim, 2002) mencionan que el
con parálisis cerebral. Del mismo modo, desenvolvimiento motor de la región orofacial
algunos factores como la dificultad para es antecedida por el desenvolvimiento motor
captar el alimento de la cuchara, así como de global, pues primero se debe tener del tronco
beber un líquido del vaso, ya que el paciente y cabeza, que son consideradas regiones
no es capaz de cerrar los labios debido al proximales (próxima a la espina dorsal), para
problema motor que presentó (Mueller, H. en seguida obtener el control oral
Finnie, N. 2004). El cierre labial en estos (Hernandez, A., Andrade, C. 2005).
niños es importante para la deglución, pues
cuando no hay ningún problema mantiene la La principal característica de la parálisis
presión intra-oral que ayuda, con el cerebral es la presencia de alteraciones
movimiento propulsor de la lengua, a tónicas, atraso en el desenvolvimiento motor y
direccionar el bolo alimenticio hacia la faringe. permanencia de reflejos patológicos, como el
reflejo tónico cervical asimétrico que, cuando
Asimismo, cuando hay ineficiencia en el es activado o producido durante la
cierre, ese mecanismo de presión acaba alimentación, desfavorece el control oral y la
siendo afectado y, como consecuencia, el activación de la protección de vías aéreas
transporte del alimento. inferiores, comprometiendo la elevación
laríngea.
Los autores (Furkim, 2003; Marchesan,
2002) concluyen que el acto masticatorio es La disociación entre labios, lengua y
deficiente cuando la tendencia de esos mandíbula es otra etapa del desenvolvimiento
pacientes es realizar el “amasamiento” del motor de suma importancia para la fase oral
alimento con movimientos postero-anteriores de la deglución, proporcionando la
de lengua y movimientos verticales de masticación y el direccionamiento posterior
mandíbula. Esa falta de control oral del bolo para la activación del reflejo de
caracteriza una ineficiencia en el proceso de deglución, y ocasionando el cierre de la
masticación. Así también, señalan que esas nasofaringe, con la elevación laríngea y el
dificultades son producidas por la rigidez en la cierre glótico. Esa disociación tiene estrecha
musculatura orofacial de los pacientes relación con la disociación de la cintura
espásticos, y por la presencia de movimientos escapular y pélvica, siendo que muchas
involuntarios en los pacientes atetósicos veces están perjudicadas en el niño con
(Limbrock, G. 2000). Los hallazgos parálisis cerebral, por no conseguir superar
concuerdan con los aportados; de hecho, la etapas del desenvolvimiento motor.
dificultad de los niños con parálisis cerebral,
de los tres tipos de clasificación Con relación al perjuicio motor general, en
neuromuscular, estaba relacionada con el la investigación se obtuvo, 49% de los
cierre ineficiente y con el déficit de la espásticos, 30% de los atetósicos y 40% de
masticación, observado como un patrón los mixtos presentaron déficts del control
deglutorio inadecuado en la fase oral de la cervical y/o tronco, lo que sugiere normalidad
deglución. Así, realizando un análisis del en el desenvolvimiento motor global.
número de pacientes con alteraciones de
deglución, pues un mismo niño podría Comparando, aproximadamente, los
presentar dos de las alteraciones buscadas, valores porcentuales obtenidos, fue verificada
fue posible observar que 32% de los la relación entre desenvolvimiento motor
espásticos, 20% de los atetósicos y el 30% general y específico, conforme a lo referido en
los mixtos tuvieron alteraciones de fase la literatura.

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presentará aspiraciones. Además, la
Algunos especialistas refieren que las característica asociada a la disfagia faríngea,
alteraciones tónicas y posturales más común en los pacientes con parálisis
comprometen la eficiencia respiratoria, cerebral, es la presencia de tos antes del
atrapando la alimentación del niño, una vez paso de la fase oral a la faríngea.
que pueden ocurrir incoordinaciones entre la
respiración y la deglución. La tos es un La disfagia identificada en los pacientes
mecanismo de defensa de vías aéreas está relacionada al proceso de masticación,
inferiores, pudiendo ocurrir antes de la propiamente dicha, y al posicionamiento y
deglución, justamente como señal de la dirección del bolo a la región posterior de la
incoordinación respiratoria; esto es muy cavidad oral. El niño con parálisis cerebral,
común en pacientes neuromusculares.
independiente del tipo, presenta alteraciones
Cuando la tos ocurre durante la deglución, que interfieren directamente en la deglución,
es señal de ineficiencia glótica; y después de como por ejemplo, la falta de cierre labial y
la deglución es indicador de presencia de las alteraciones posturales, haciéndose
residuos en la laringe (Sola, A. 2001). En la necesario una evaluación clínica detallada.
investigación, el niño con parálisis cerebral
infantil puede presentar alteraciones en
cuanto a sensibilidad intra-oral,
independientemente de la incoordinación Recomendaciones
respiratoria que manifiesten, siendo que en
estos pacientes la hipersensibilidad es más
común, debido al escaso estímulo oral que • Educar a los padres de familia sobre las
poseen. deficiencias musculares y neurológicas de
estos niños y de sus posibles repercusiones
En el presente estudio, los sujetos funcionales del problema deglutorio.
manifestaron hipersensibilidad: 34% de Mantener informados a los familiares del
espásticos, 10% de los atetósicos y el 40% de paciente evitarían mayores complicaciones
los mixtos. Esos pacientes también se funcionales, tales como el aumento de
consideraron en el déficit de fase oral, pero reflejos orales patológicos y, en el peor de
específicamente en la ausencia de la los casos, frecuentes aspiraciones causadas
preparación del bolo, lo que discrepa con los por la alimentación forzada hacia los niños
autores referidos anteriormente. por parte de sus cuidadores y padres.

• Evitar la presencia de distractores, durante


Es importante resaltar que la evaluación
el proceso alimenticio, como la televisión o
fonoaudiológica de la disfagia orofaríngea en
la radio, ya que estos exacerban los reflejos
portadores de parálisis cerebral debe ser
provocando aumento de tono muscular y,
realizada considerando la evaluación integral
como consecuencia, alteraciones en el
del paciente. La famosa frase “es necesario
proceso deglutorio.
analizar el paciente como un todo” fue muy
utilizada durante esta investigación,
principalmente, si se trata de pacientes • Identificar la postura corporal en el acto
neurológicos; facilitando la conducta a ser deglutorio, además de considerar un
adoptada. adecuado patrón muscular que le permita
realizar los movimientos propios del acto
Conclusiones deglutorio, sin sinergias y compensaciones
musculares que impidan su normal
desenvolvimiento.
Después del estudio realizado, es posible
concluir que la mayor dificultad del niño • Conocer los signos y síntomas asociados
portador de parálisis cerebral es la fase oral que se producen durante la deglución de
de la deglución, no es prudente afirmar que manera que se puedan reconsiderar
el niño con PCI de un determinado tipo múltiples factores, como la consistencia

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alimenticia, la ingesta de sólidos, líquidos o su pronta reeducación. Se incidirá en la fase
semisólidos, la temperatura del alimento, la oral del proceso deglutorio, mejorando la
frecuencia, ritmo y contenido de masticación, propiamente dicha, y
alimentación entre una y otra cucharada, adecuando el posicionamiento y dirección
además del proceso masticatorio. Estas del bolo, pues aquella fase es donde el niño
interferencias a conocer son: la tos, atoros y con PCI presenta mayor dificultad. Todo
reflujo nasal; señales de aspiración (fatiga esto ha sido demostrado en la presente
somnolencia, sudores, cianosis de tesis, facilitando un adecuado acto
extremidades) que pueden producir deglutorio y disminuyendo así las
neumonías, y alteraciones respiratorias, características asociadas a las disfagias
como rinitis, sinusitis, adenoides y neurogénicas.
amígdalas hipertróficas, etc.

• Incluir siempre la intervención inmediata del


especialista, del terapeuta de lenguaje o
fonoaudiólogo, de manera perentoria, para
ayudar con las pautas, recomendaciones y
abordaje durante la deglución, así como con

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