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L’évaluation économique des

actions de santé

Avec l’augmentation de la demande de soins dans un contexte de resserrement


budgétaire, l’évaluation économique des actions de santé devient incontournable
si l’on veut maintenir un système de soin de qualité accessible à tous. Après avoir
évoqué la nécessité et les difficultés de l’évaluation médico-économique, le
chapitre présente les outils et le cheminement de cette démarche, ainsi que l’aide
qu’elle apporte aux décideurs, favorisant la prise de décision sur des critères plus
objectifs qu’intuitifs.
A. P. Contandriopoulos. i, avec Contandriopoulos, on peut définir pline nouvelle ajoutant des critères économi-
L’évaluation dans le
domaine de la santé :
S l’évaluation comme « la démarche consis-
tant fondamentalement à porter un jugement de
ques aux critères médicaux. Plusieurs éléments
expliquent cette réticence, liés à des considé-
concepts et méthodes. In :
Th. Lebrun, J.-Cl. Sailly, M. valeur sur une intervention (une technique, une rations de nature éthique ou à l’organisation
Amouretti. L’évaluation en pratique, une organisation, un programme, une spécifique du système de production des soins.
matière de santé. Des politique) dans le but d’aider à la décision »,
concepts à la pratique. on peut convenir que, dans le champ de la santé,
Sofestec/Cresge éditeur, il s’agit là d’une démarche qui est aussi vieille Éthique et évaluation
1991, 15-32.
que l’expérimentation scientifique pratiquée
dans ce domaine. Le monde des soignants est très réservé, voire
inquiet, quant à l’importance croissante accor-
dée aux aspects économiques dans les prises de
décision touchant au système de soins : com-
ment peut-on introduire des critères de nature
La nécessité de financière dans un domaine aussi essentiel que
celui de la santé ? Ne serait-il pas choquant de
l’évaluation refuser des soins au nom de considérations éco-
nomiques ? Il est de la grandeur du médecin,
qui a liberté de prescription, de ne considérer
Ce qui est plus récent (le milieu des années que le bien de son patient et de lui prescrire ce
quatre-vingt) et beaucoup moins accepté par les qu’il juge bon. Au nom même de son éthique,
milieux médicaux, est lié à l’apparition de l’éva- le soignant n’aurait pas à prendre en compte les
luation de nature médico-économique, disci- conséquences économiques de ses décisions.

actualité et dossier en santé publique n° 17 décembre 1996 page XXVI


Pour l’économiste de la santé, à l’inverse de hypothèse, une place grandissante devra être
ces idées, il y a une nécessité d’ordre éthique à réservée à l’évaluation.
prendre en compte les aspects économiques. Le
problème que l’économiste tente de résoudre est
d’obtenir le plus de santé possible avec un bud- Une démarche complexe,
get donné ; ces préoccupations rejoignent cel- une pratique courageuse
les des soignants qui souhaitent également pro-
duire le maximum de santé chez leurs patients, Ce type d’évaluation a pour objet la recherche
compte tenu des contraintes qui sont les leurs : de l’efficience, c’est-à-dire du meilleur rapport
état des techniques, temps disponible, hiérarchi- coût/performances des actions de santé. C’est
sation des urgences. De ce fait, la démarche là une démarche complexe :
éthique exige que le budget dont on dispose soit • en raison de l’état d’esprit qu’elle sup-
réparti de façon optimale. pose : remise en question constante des résul-
tats des actions entreprises au regard de la fin
recherchée ;
Un système de soins propice à une • en raison de la rigueur nécessaire de la dé-
régulation économique ? marche, qui doit se référer à des méthodologies
éprouvées ;
En raison des particularités du bien santé (im- • en raison de la diversité des champs cou-
portance qui lui est attachée, grande incertitude verts (depuis l’évaluation d’une politique de
sur son maintien, degré de gravité potentielle- santé jusqu’à celle d’une pratique ou d’une
ment lourd des maladies, souhait de permettre technique), des points de vue à considérer et des
l’accès de tous aux soins), les pays développés critères de jugement adoptés.
ont institué des systèmes d’assurance maladie, C’est là une pratique courageuse, difficile,
chargés de mutualiser les risques et de rompre exigeant la collaboration de nombreuses disci-
la liaison économique directe entre le malade plines, notamment épidémiologique, médicale,
et le soignant. Cette occultation des aspects économique, statistique, voire psychosociale.
économiques constitue l’honneur de nos socié-
tés qui ont ainsi souhaité le développement de
soins de qualité pour tous.
Cependant, si pour des raisons de solidarité,
on pousse trop loin cette logique, le système Les outils
risque de devenir moins efficace, c’est-à-dire
de produire moins de santé que ce que l’on
pourrait en attendre. Aussi, apparaît-il néces-
saire de réintroduire dans le système de soins, Les responsable de la santé publique et les pro-
en particulier chez les offreurs, des préoccupa- fessionnels de santé sont et seront de plus en
tions d’ordre économique en vue d’en amélio- plus confrontés à des questions du type : faut-
rer l’efficience. Ceci est d’autant plus nécessaire il lancer un programme de dépistage de l’hé-
actuellement où l’on est confronté simultané- patite C ? Faut-il continuer à dépister le cancer
ment à la montée des besoins et au resserrement du colon ? Faut-il privilégier la greffe du rein
des contraintes financières. par rapport à l’hémodialyse ? Les apports de la
Ceci est encore renforcé dans le cas du sys- caméra à positrons justifient-ils sa diffusion et
tème de soins français qui se caractérise par des si oui, dans quel cas ? Quel type de traitement
spécificités rendant plus difficile la régulation antiasthmatique faut-il préconiser pour tel type
économique : multiplicité des régimes, pré- de malade ? Le retour rapide au domicile doit-
sence de deux tutelles ; absence d’une politique il être préconisé pour tel type d’intervention
de santé publique ; cloisonnement entre déci- chirurgicale ?
deurs et financeurs, entre dispositifs et filières, Pour répondre à ces questions, il convient
entre aspects médicaux et sociaux ; faible place d’évaluer, en vue de les comparer, les rapports
accordée à l’évaluation ; faiblesse des moyens coûts-résultats des divers actions ou program-
de régulation de la médecine libérale. Reste à mes de santé effectués ou entrevus. Ceci sup-
savoir si la réforme en cours portera remède à pose trois types d’opérations : mesurer les
l’essentiel de ces dysfonctionnements. En toute coûts, mesurer les résultats, combiner ces deux

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L’évaluation
économique des
actions de santé

éléments. Or, ce cheminement est difficile pour maladie ou pour produire l’action de santé éva-
plusieurs ordres de raisons : en l’absence de prix luée. On les répartit en coûts directs médicaux
de marché dans le domaine de la santé, la me- (coût des interventions, des tests, des médica-
sure des coûts pose des problèmes méthodolo- ments, du traitement des effets secondaires) et
giques redoutables ; en second lieu, l’occulta- coûts directs non médicaux (frais de transport,
tion des aspects économiques rend difficile la par exemple). Ces coûts directs peuvent être
révélation des préférences des individus et de subdivisés en coûts variables (qui sont fonction
la collectivité face aux utilisations alternatives du niveau d’activité : par exemple, le matériel
des ressources : comment faire s’exprimer ces jetable utilisé lors d’une intervention) et en
préférences, les mesurer et les additionner ? coûts fixes, qui sont indépendants du nombre
Enfin, les systèmes d’information élaborés dans d’actions effectuées (par exemple, l’amortisse-
le système de soins ne sont pas conçus pour ment des bâtiments).
recueillir facilement les informations souhaita-
bles en vue de reconstituer ces rapports coûts- Les coûts indirects
résultats. Ils reflètent la valeur des conséquences de la
L’évaluation économique suppose donc que maladie ou de l’action de santé qui ne sont pas
l’on rapproche les coûts des résultats dans une prises en compte dans les coûts directs. On dis-
analyse intégrée. Nous expliciterons tout tingue d’une part, les coûts pouvant être mesu-
d’abord l’évaluation des coûts avant d’envisa- rés, par exemple les pertes de production liées
ger la mise en relation de chacun de ces termes à un arrêt d’activité professionnelle, d’autre part
dans des modèles de coût-efficacité, de coût- les coûts intangibles tels que les conséquences
utilité ou de coût-bénéfice. Auparavant, nous psychologiques, la survenue d’un handicap, le
expliciterons la nécessité de définir le point de pretium doloris.
vue d’où l’on se place pour effectuer l’évalua-
tion médico-économique. Quels coûts prendre en compte ?
Ces évaluations peuvent être réalisée du La nature des coûts à prendre en compte dépend
point de vue de plusieurs acteurs. On peut con- du point de vue d’où l’on se place et de la na-
sidérer le seul patient, envisager sa famille ture de l’évaluation effectuée. Pour les évalua-
(ainsi, pour le coût de la sclérose en plaques, tions de type coût-efficacité ou coût-utilité qui
peut-on analyser les répercussions de l’atteinte seront présentées plus loin, l’opinion générale
sur l’entourage du patient). La perspective peut prévaut que l’on s’intéresse uniquement aux
s’élargir à l’institution de soins (ainsi pour al- coûts directs.
léger leur budget, certaines structures hospita- Dans un secteur où les aspects économiques
lières peuvent avoir intérêt à faire réaliser des sont occultés et où il existe de nombreux prix
prestations en ambulatoire). Très souvent, le administrés, la reconstitution des coûts se heurte
point de vue adopté est celui de l’assurance à de nombreux problèmes méthodologiques.
maladie, ou celui de l’État, voire, plus large- Pour les économistes, la notion de coût pour
ment encore, celui de la collectivité toute en- une action qu’il faudrait adopter est celle du
tière. En toute hypothèse, le point de vue adopté coût d’opportunité. Ce coût est défini par la va-
doit être clairement annoncé car il influe sur la leur de ce que produirait l’utilisation alterna-
nature des éléments pris en compte dans l’éva- tive des ressources affectées à cette action si
luation, notamment dans le calcul des coûts. elles étaient appliquées à la production d’une
autre action. Cette opération est rendue très dif-
ficile en l’absence de prix de marché. En toute
L’évaluation des coûts hypothèse, dans un système administré où sont
appliqués les nomenclatures en médecine am-
Lorsque l’on évalue le coût d’une pathologie bulatoire, les forfaits ou les budgets globaux en
ou les aspects de coûts liés à une action de santé, médecine hospitalière, comment connaître, de
plusieurs types de coûts sont habituellement façon précise, le coût unitaire des ressources
distingués. consommées ?
En pratique, et en fonction de la nature de
Les coûts directs la question posée, de l’identité du demandeur
Ils représentent la valeur de l’ensemble des res- et du point de vue d’où l’on se place (celui du
sources consommées directement pour traiter la patient, de l’hôpital, de la sécurité sociale, de

actualité et dossier en santé publique n° 17 décembre 1996 page XXVIII


la collectivité), plusieurs mesures de coût sont miner, par exemple, le montant financier néces-
utilisées : saire pour gagner une année de vie.
• les tarifs de convention, tels qu’ils sont Dans ce genre d’études, il importe de s’in-
définis par la nomenclature générale des actes téresser à un critère d’efficacité qui soit perti-
professionnels (NGAP), par les tarifs de pres- nent. Plusieurs critères peuvent être utilisés. Il
tation journalière, par les prix publics de médi- existe en premier lieu des résultats intermédiai-
caments ; res (par exemple l’évolution d’un paramètre
• les résultats de la comptabilité analytique, biologique ou clinique). La question est alors
utilisés dans la reconstitution des coûts à l’hô- de savoir s’il existe une liaison positive (et, si
pital, qui posent question au regard de la prise oui, laquelle : de type linéaire, proportionnel,
en compte des charges fixes ; etc.) entre ce résulat intermédiaire et l’amélio-
• les coûts de référence : coûts associés à ration de la santé ? La question se pose de ma-
une pathologie (groupe homogène de malades, nière aiguë dans l’évaluation des stratégies dia-
GHM) ; coûts standards associés à une presta- gnostiques : les résultats obtenus influent-ils sur
tion médicale (indice de coût relatif, ICR) ; la thérapeutique adoptée et sur les résultats de
• les reconstitutions du coût réel à partir cette dernière ? Un autre exemple est donné,
d’un relevé détaillé du volume de chaque res- dans les campagnes de dépistage, par la détec-
source utilisée, ces volumes étant ensuite valo- tion de cancers : cette détection change-t-elle
risés par le recours à des prix (eux-mêmes pas les taux de mortalité de la population concer-
toujours faciles à reconstituer !). née ? En second lieu, on peut recourir à des cri-
Pour ce qui est de la mesure des pertes de tères plus tangibles de cette amélioration, à sa-
production, plusieurs propositions sont avan- voir les années de vie gagnées.
cées : certaines recourent au niveau du salaire Une illustration de la nécessaire pertinence
moyen de l’ensemble des actifs ou des actifs de des indicateurs de résultats utilisés est fournie
la catégorie professionnelle concernée, d’autres par la procréation médicalement assistée, prend-
au produit intérieur brut par actif, d’autres en- on comme indicateur d’efficacité le nombre de
core au coût d’ajustement que représente, pour grossesses biochimiques, le nombre de grosses-
les entreprises, l’absence d’un salarié. ses cliniques, le nombre d’enfants nés vivants
Enfin, des difficultés sont souvent rencon- ou le nombre d’enfants nés et sans handicap ?
trées dans l’établissement des fonctions de coût, Depuis quelque temps, dans certaines affec-
qui relient les coûts aux quantités produites, tions (traitement du cancer par exemple), les
notamment lorsque des effets de seuil se pro- cliniciens ajoutent, parmi les critères d’effica-
duisent en lien avec le volume de production cité, la mesure de la qualité de vie, telle qu’elle
(par exemple, lorsque le coût de certains exa- peut être mesurée par des instruments généraux
mens complémentaires est fonction de la quan- (du type ISPN, SF 36, SIP) ou par des instru-
tité produite). ments spécifiques élaborés dans le cadre de
pathologies particulières (l’asthme, le cancer).
Les avis sont partagés sur la pertinence de cet
Les études coût-efficacité ajout dans le cadre d’études coût-efficacité.

Dans ce type d’évaluation, on compare, pour


plusieurs stratégies, les coûts et les résultats Les études coût-utilité
obtenus, ces derniers étant mesurés en unités
physiques (par exemple, la réduction de la pres- Ces études constituent, en fait, un enrichisse-
sion sanguine exprimée en mm/Hg ou le nom- ment des études coût-efficacité en ce sens que
bre d’années supplémentaires de survie). On l’efficacité est ici pondérée par la qualité de vie
peut ainsi comparer différents types de straté- afin de mesurer l’« utilité » de l’action ainsi
gies dans toutes sortes de domaines (intérêt évaluée. Dans ce type d’étude, le coût de la stra-
d’une campagne de dépistage du cancer du cô- tégie est mis en face du résultat de l’action,
lon ; traitement des insuffisants rénaux chroni- apprécié désormais à travers une mesure uni-
ques par dialyse ou par greffe du rein ; traite- que incorporant à la fois la quantité et la qua-
ment de l’infarctus du myocarde par trois lité de vie gagnée. À l’aide de méthodes dites
stratégies médicamenteuses différentes, etc.). expérimentales, du type échelles visuelles
Pour des maladies graves, on peut ainsi déter- analogiques, loteries (standard Gamble),

actualité et dossier en santé publique n° 17 décembre 1996 page XXIX


L’évaluation
économique des
actions de santé

marchandage temps (time trade off), on tente Elles se heurtent néanmoins à deux types de li-
de mesurer les pondérations de qualité de vie mites : d’une part, elles ne prennent pas en con-
qu’un individu présente concernant les états de sidération les conséquences non tangibles des
santé proposés à son évaluation. Deux indica- actions de santé ; d’autre part, si les coûts des
teurs sont actuellement utilisés : les Qalys stratégies peuvent être comparés entre eux, il
(Quality adjusted life years), qui multiplient n’en va pas toujours de même des résultats
chaque année de vie par une pondération com- (comment comparer une diminution du nom-
prise entre 0 et 1, pondération traduisant l’éva- • M. Le Net. Le prix de la vie bre de crises chez un asthmatique avec l’allon-
luation de l’état de santé ; les Hyes (Healthy humaine. Paris : La gement d’un périmètre de marche chez un
years equivalent) que l’on définit comme le documentation Française, artéritique ?). Les études coût-bénéfice tentent
1978.
nombre d’équivalent années en bonne santé cor- de remédier à ces inconvénients en évaluant et
• B. Walliser. Les disparités
respondant à un certain nombre d’années pas- des valeurs de la vie
les coûts et les résultats en termes monétaires.
sées dans un état de santé donné. humaine. Revue RCB, De ce fait, tous les programmes analysés peu-
De multiples controverses ont surgi, depuis ministère de l’Économie et vent être comparés entre eux puisqu’évalués
le début des années quatre-vingt-dix, pour cri- des Finances, direction de la dans la même unité.
tiquer les fondements théoriques et méthodo- Prévision, 1975. Pour apprécier les résultats en unités moné-
logiques des méthodes expérimentales utilisées • M. W. Jones-Lee. The taires, deux méthodes sont utilisées. La pre-
Value of Life and Safety: A
et pour comparer les mérites respectifs des deux Survey of Recent
mière, déjà ancienne, se propose de mesurer le
types d’indicateurs élaborés. Concernant les Developments. Genève : prix de la vie humaine à partir de la théorie du
Qalys, Pliskin et al., par exemple, ont défini les Paper on Risk capital humain. Elle consiste à valoriser les
conditions nécessaires pour que cet instrument and Insurance, 1985, 10, 36. jours de vie ou de santé perdus à cause d’une
constitue une mesure cardinale valide des dé- atteinte, au moyen de la valeur productive de
cisions individuelles : indépendance entre nom- J. S. Pliskin, D. S. Shepard, l’individu. Cette méthode est aujourd’hui très
M. C. Weinstein. Utility
bre d’années et qualité de l’état de santé ; indé- Functions for Life Years and
critiquée, notamment en raison des difficultés
pendance de la substitution durée de vie/qualité Health Status. Operations d’application qu’elle soulève dans une écono-
de vie à l’égard du nombre d’années restant à Research, 1980, 28 : mie se caractérisant par le chômage et la flexi-
vivre ; hypothèse de neutralité au risque. 206-224. bilité ou encore dans le cas de patients âgés.
Loomes et McKenzie ont montré que la réalité Une seconde méthode, dite d’évaluation
ne correspond guère à ces hypothèses. De plus, contingente, tente de mesurer le consentement
C. Buron, A.-M. Fericelli,
la façon dont on calcule les Qalys (selon les dif- à payer des individus pour une amélioration de
C. Le Gales. Théorie de
férentes méthodes exposées plus haut) aboutit l’utilité espérée multi-attributs
leur santé. Empruntée à l’économie de l’envi-
à des résultats assez différents. Concernant les explicitement décomposée : ronnement, cette méthode a été appliquée au
Hyes, il semble que les hypothèses sur lesquel- norme des modèles Qalys ? domaine de la santé depuis les années quatre-
les repose cet indicateur soient moins restricti- Communication aux 17es vingt-dix. On citera à cet égard Gafni ; dans des
ves que pour les Qalys, même si certains auteurs Journées des économistes applications au traitement de l’hypertension,
ne sont pas en accord sur ce point. La contro- français de la santé, Johannesson ; dans le dépistage anténatal,
Grenoble, juin 1995.
verse n’est pas achevée, mais de nouvelles voies Moatti, Julian, Le Gales et Seror ; dans le trai-
de recherche se dessinent, tels les essais pour tement de la narcolepsie, Allenet. Cette métho-
établir les Qalys à partir d’une fonction d’uti- • A. Gafni. Willingness-to- de doit encore être étayée aux niveaux concep-
lité multi-attributs. Pay as a Mesure of Benefits. tuel et méthodologique : comment construire
Au total, si l’ensemble des experts s’accorde Medical Care, 1991, 29(12) : des scénarios réalistes pouvant être proposés
à reconnaître l’intérêt de recourir à des études 1246-52. aux personnes interrogées, comment détermi-
• A. Johannesson, H. Aberg,
de type coût-utilité, il n’y a pas accord quant ner les populations à enquêter, comment trai-
L. Agreus, L. Borgquist, B.
au meilleur moyen d’y parvenir. Jonsson. Cost-Benefit
ter les divers biais repérés dans les réponses ?
Analysis of Non- À propos des études coût-bénéfice, les ex-
Pharmaceutical Treatment of perts soulignent à la fois l’intérêt qu’il y aurait
Les études coût-bénéfice Hypertension. Journal of à disposer d’un indicateur unique et cardinal des
Internal Medicine, 1991, résultats et la difficulté à construire cet indica-
Les études coût-efficacité et coût-utilité sont 230 : 307-12. teur.
• M. Johannesson. Economic
particulièrement intéressantes dans le cadre de evaluation of hypertension
Devant cette difficulté, certains économis-
décisions touchant un petit nombre de stratégies treatment. International tes pensent qu’en attendant des avancées con-
ayant trait au même domaine sanitaire (par Journal of Technology ceptuelles et méthodologiques, il convient de
exemple comparaison de deux stratégies médi- Assessment in Health Care, préférer à ces analyses (idéales mais non prati-
camenteuses dans la prise en charge du diabète). 1992, 8(3) : 506-23. cables pour le moment) des études offrant aux

actualité et dossier en santé publique n° 17 décembre 1996 page XXX


décideurs les divers types de résultats obtenus • J.-P. Moatti, C. Julian, tion économique, ainsi que la mise au point des
grâce à une action de santé (changements dans A. Loundou, G. Macquart- méthodologies appropriées, des progrès doivent
Moulin, C. Le Gales, V. Seror,
l’état de santé, dans la qualité de vie perçue, encore être réalisés pour que ces travaux d’éva-
S. Ayme. Willingness to Pay
dans le recours aux soins, dans l’activité, pro- for Amniocentesis Among a luation soient jugés pleinement recevables au
fessionnelle ou non) sans pouvoir agréger ceux- General Population of French regard de leur pertinence scientifique et qu’ils
ci, et en mettant en présence de ces divers ré- Pregnant Women, MK Chytyl, soient acceptés par les professionnels de santé
sultats, le coût de l’investissement nécessaire Duru G, Van Eimeren W, et par les décideurs. À cet égard, les travaux de
pour les obtenir. Flagle CD (Eds), In : Health standardisation des méthodes qui sont entrepris
Systems. The Challenge of
D’autre part, on réalise des études coût-bé- tant au niveau national qu’européen et les évo-
Change, Prague :
néfices au sens étroit : on rapproche alors des Omnipress, 1992, 414-417.
lutions en cours ou prévues dans les règles de
coûts d’une stratégie, les coûts évités grâce à • B. Allenet. La mesure du fonctionnement du système de soins devraient
cette dernière (par exemple des journées d’hos- bénéfice en santé par la entraîner un développement plus important et
pitalisation en moins, le recours évité à une méthode de l’évaluation mieux accepté de ces évaluations.
tierce personne, de moindres arrêts de travail). contingente : application au Jean-Claude Sailly et Thérèse Lebrun
Tant les coûts que les résultats sont alors esti- domaine du médicament.
Thèse présentée devant
més en unités monétaires. Mais il faut indiquer l’Université Claude Bernard
que cette approche ne prend pas en compte les Lyon I, pour l’obtention du
résultats non tangibles d’une action de santé. diplôme de doctorat, mars
1996. L’aide à la décision
La question de l’actualisation
L’analyse décisionnelle occupe une place cen-
Bien des actions de santé font intervenir le trale dans l’élaboration et la résolution des éva-
temps, soit au niveau de leur réalisation (trai- luations prospectives des programmes et actions
tement au long cours, par exemple, recours à de santé. Cette analyse repose sur un ensemble
des appareils dont la durée de vie est longue), de méthodes qui se situent à la croisée de plu-
soit au niveau de leurs conséquences (évitement sieurs disciplines complémentaires : économie,
d’une maladie à long terme, par exemple). Or, épidémiologie, biostatistique, mathématique,
on sait que l’on accorde plus de valeur au pré- psychométrie.
sent qu’au futur. De ce fait, si l’on veut com- Son objectif général est d’éclairer les moda-
parer des périodes de temps différentes, il im- lités de choix du décideur et non pas de se subs-
porte de les comptabiliser dans une même unité tituer à ce dernier. Paradoxalement, ce type de
de mesure, ce qui se traduit par la technique de méthodes est peu utilisé, alors que grandit le
l’actualisation. besoin d’asseoir les décisions de santé publique
Les économistes sont d’accord pour indiquer sur des bases rationnelles et claires pour aller
que toute mesure de coût faisant intervenir le vers plus d’efficience dans le système de pres-
temps doit recourir à la technique de l’actuali- tation et de remboursement des soins. Si les
sation. Néanmoins, dans le cas des coûts mo- méthodes proposées sont théoriquement rigou-
nétaires associés au bien non marchand que reuses et bien adaptées à la résolution des pro-
constitue la santé, non transférable dans le blèmes actuellement posés, leur recevabilité par
temps, le principe et, surtout, les modalités de les décideurs de santé publique et par le corps
l’application de l’actualisation posent pro- médical reste en pratique sujette à caution.
blème : quel taux faut-il utiliser ? Faut-il actua- Les raisons de cet état de fait sont multiples :
liser et les coûts et les résultats ? Si oui, le taux les choix méthodologiques des analyses propo-
d’actualisation appliqué doit-il être le même ? sées ne sont pas toujours transparents ; en se-
Concrètement, les préconisations effectuées cond lieu, l’analyse décisionnelle permet d’es-
sur ce point sont de procéder à une actualisa- timer, puis de réduire l’incertitude, non de la
tion doublée d’une analyse de sensibilité, ce qui supprimer, ce qui interdit le plus souvent
permet de voir dans quelle mesure les résultats d’aboutir à une recommandation univoque.
de l’évaluation sont dépendants du taux d’ac- Enfin, toute formulation décisionnelle implique
tualisation retenu. une réduction de la réalité à ses composantes
Même si des avancées significatives ont été principales : la qualité des analyses dépend
réalisées depuis une dizaine d’années concer- donc du juste équilibre trouvé entre, d’une part
nant les soubassements théoriques de l’évalua- les simplifications abusives de la réalité et

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