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Cristallerie :

Hôpital
informations et
Charles Nicolle renseignements
CRISTALLURIES - FICHE DE Département de Biochimie Charles Nicolle

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Chef Service : docteur kahena Bouzid Ghozzi


(A Remplir OBLIGATOIREMENT à la
(Pr Ag en Biochimie clinique)
demande )
(Recueille la totalité d’urine de matin (urine de réveil) Etudiantes : Chaabane Arij et Gara Amani
Patient à jeun
Bd du 9 avril 1938-1006 Tunis –Tunisie

Date de la demande :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Numéro dossier du patient consultent en Charles Nicolle  :………………………………………........................................................

A compléter par le patient Nom et Adresse du PRESCRIPTEUR :


Nom :……………………………………………………. …………………………………………………............
Prénom :………………………………………………. ………………………………………………………………
DateInformations complémentaires :
de naissance :………………………………
Sexe
Poids :F □ M □
Téléphone mobile :……………………………… Signature
Taille :
Téléphone fixe :……………………………………
Tour de taille :
Ville :……………………………………………………
Adresse :…………………………………………….. Type de cristallerie :
AntécédentsPrimaire
Niveau d’instruction : personnels
□ :
Secondaire □Dépistage
□Diabète □ Universitaire □
 Type□1 □ Type 2 □
Analphabète
Niveau professionnel :
Date de débute de découverte du
employé□étudiante/élève□
diabète cadre □
 □Traitement :
retraité en chômage□insuline

Paramètres biologique :
Lieu d’habitat :
□ADO Rural □ Urbain □
o PH :
Consanguité :
□Hypertension Oui □ Non□
o Densité :
(et coller étiquette
□Maladie patient) □Angor
cardio-vasculaire :
o Leucocyte :
□ Infarctus
o Hématie :
□Antécédentes lithiasique : □ familiaux
□Malformation connue de l’appareil o Nombre de récidive :
urinaire
□Autre maladie, lesquelles :
……………………………………………………………………
………

Renseignements cliniques :
□Polyurie
□Brûlures ou douleurs au cours de la miction
□Hématurie
□Grossesse en cours
□Douleur lombaire
□Chirurgie récente sur l’appareil urinaire
Traitement lithiasique : □ Non □ Oui Si oui, lequel :……………..............
Supplémentation calcique : □ Non □ Oui
Supplémentation vitaminique :
Vitamine D : □ Non □ Oui
Vitamine C : □ Non □ Oui