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LA LITHIASE BILIAIRE

Dr N. AIT BENAMAR

INTRODUCTION (1)

Bouleversement dans l’approche diagnostique et thérapeutique

Avènement de l’échographie

et thérapeutique • Avènement de l’échographie Incidence de LV asymptomatique • Traitement médical

Incidence de LV asymptomatique

Traitement médical inefficient

Incidence de LV asymptomatique • Traitement médical inefficient Chirurgie +++ • Morbi-mortalité Coeliochirurgie

Chirurgie+++

Morbi-mortalité

Incidence de LV asymptomatique • Traitement médical inefficient Chirurgie +++ • Morbi-mortalité Coeliochirurgie

Coeliochirurgie

INTRODUCTION (2)

Trois évènements dans l’histoire naturelle de la lithiase biliaire

LV asymptomatique

naturelle de la lithiase biliaire LV asymptomatique Abstention chirurgicale (Conférence 1998) Cholécystectomie

Abstention chirurgicale (Conférence 1998)

Cholécystectomie laparoscopique (Gold standard)

Traitement des LVBP (Chirurgie, Endoscopie, Coeliochirurgie)

PROBLEMATIQUE (1)

Prise en charge péri opératoire de la LV symptomatique

(1) Prise en charge péri opératoire de la LV symptomatique Voie biliaire principale Pré opératoire LVBP

Voie biliaire principale

opératoire de la LV symptomatique Voie biliaire principale Pré opératoire LVBP Dépistage Signes prédictifs de LVBP

Pré opératoire

LV symptomatique Voie biliaire principale Pré opératoire LVBP Dépistage Signes prédictifs de LVBP Préopératoire

LVBP

symptomatique Voie biliaire principale Pré opératoire LVBP Dépistage Signes prédictifs de LVBP Préopératoire
symptomatique Voie biliaire principale Pré opératoire LVBP Dépistage Signes prédictifs de LVBP Préopératoire

Dépistage

Signes prédictifs de LVBP

Préopératoire (Examens sophistiqués) Pré opératoire (CPO systématique) biliaires

Pré opératoire (CPO systématique) biliaires Chirurgie + CPO élective Per opératoire Intégrité de la

Chirurgie + CPO élective

Per opératoire

biliaires Chirurgie + CPO élective Per opératoire Intégrité de la VBP Principes chirurgicaux Eviter les

Intégrité de la VBP

Intégrité de la VBP

Principes chirurgicaux

Eviter les plaies

PROBLEMATIQUE (2)

LVBP

Choix du procédé
Choix du procédé

Efficacité

Efficience

Innocuité

Risque acceptable de LR

PROBLEMATIQUE (3)

A l’ère du 3éme millénaire

PROBLEMATIQUE (3) A l’ère du 3éme millénaire Choisir la stratégie thérapeutique avant celle du diagnostic

Choisir la stratégie thérapeutique avant celle du diagnostic

LITHIASE VESICULAIRE

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES (1)

Découverte échographique

Douloureuse Asymptomatique Découverte per opératoire Colique hépatique +++

Douloureuse

Douloureuse Asymptomatique Découverte per opératoire Colique hépatique +++
Douloureuse Asymptomatique Découverte per opératoire Colique hépatique +++

Asymptomatique

Douloureuse Asymptomatique Découverte per opératoire Colique hépatique +++
Douloureuse Asymptomatique Découverte per opératoire Colique hépatique +++
Douloureuse Asymptomatique Découverte per opératoire Colique hépatique +++
Douloureuse Asymptomatique Découverte per opératoire Colique hépatique +++
Douloureuse Asymptomatique Découverte per opératoire Colique hépatique +++

Découverte per opératoire

Colique hépatique+++

Douloureuse Asymptomatique Découverte per opératoire Colique hépatique +++

Cholécystectomie de principe

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES (2)

Formes compliquées Cholécystites aigues Angiocholite Pancréatite aigue biliaire Sd de Bouveret Iléus biliaire Calculocancer

EXPLORATIONS

Cholécystographie orale

Cholangiographie intraveineuse

Echographie transpariétale+++ Paroi vésiculaire Calcul(s) Voie biliaire principale Cavité péritonéale (foie, pancréas, recessus de Morrison) Se excellente

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (1)

Lithiase vésiculaire asymptomatique (plus de 1 cas / 2)

Abstention chirurgicale • Lithiase vésiculaire symptomatique
Abstention chirurgicale • Lithiase vésiculaire symptomatique
Abstention chirurgicale • Lithiase vésiculaire symptomatique
Abstention chirurgicale • Lithiase vésiculaire symptomatique

Abstention chirurgicale

Lithiase vésiculaire symptomatique

Rechercher la LVBP

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (2)

Quelle stratégie adopter ?

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (2) Quelle stratégie adopter ? Intention diagnostique Mode de dépistage Intention de

Intention diagnostique

LVBP (2) Quelle stratégie adopter ? Intention diagnostique Mode de dépistage Intention de traiter Score prédictif

Mode de dépistage

Intention de traiter

(2) Quelle stratégie adopter ? Intention diagnostique Mode de dépistage Intention de traiter Score prédictif de

Score prédictif de LVBP

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (3)

1ére démarche

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (3) 1ére démarche Dépistage Préopératoire CPRE +++ Echo endoscopie +++ CholangioIRM ++
SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (3) 1ére démarche Dépistage Préopératoire CPRE +++ Echo endoscopie +++ CholangioIRM ++

Dépistage

Préopératoire CPRE+++ Echo endoscopie+++ CholangioIRM++

CPRE +++ Echo endoscopie +++ CholangioIRM ++ Non disponible, coûteux, Invasif Performances = CPO Per

Non disponible, coûteux, Invasif Performances = CPO

++ Non disponible, coûteux, Invasif Performances = CPO Per opératoire CPO systématique LVBP 12% Méconnait 20

Per opératoire CPO systématique

Invasif Performances = CPO Per opératoire CPO systématique LVBP 12% Méconnait 20 à 30% de LVBP

LVBP 12% Méconnait 20 à 30% de LVBP FP Allongement du temps opératoire Cout engendré/Rendement faible Risque de plaies biliaires

20 à 30% de LVBP FP Allongement du temps opératoire Cout engendré/Rendement faible Risque de plaies

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (4)

2éme démarche

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (4) 2éme démarche La recherche des signes prédictifs de LVBP Clinique: Antécédents

La recherche des signes prédictifs de LVBP

2éme démarche La recherche des signes prédictifs de LVBP Clinique: Antécédents de cholécystite aigue, de

Clinique: Antécédents de cholécystite aigue, de pancréatite aigue, d’ictère, fièvre Biologique: PA, TGO, TGP, GT, Bilirubine Echographique: Paroi vésiculaire épaissie, micro calcul(s), dilation de la VBP

vésiculaire épaissie, micro calcul(s), dilation de la VBP Score: R= 0;04 x âge + 3,1(calibre VBP>10mm)
vésiculaire épaissie, micro calcul(s), dilation de la VBP Score: R= 0;04 x âge + 3,1(calibre VBP>10mm)

Score: R= 0;04 x âge + 3,1(calibre VBP>10mm) + 1,2(si calcul<10mm) + 1(si colique hépatique) + 0,7(si cholécystite aigue)

R>3,5

calcul<10mm) + 1(si colique hépatique) + 0,7(si cholécystite aigue) R>3,5 CPO élective 38% de LVBP FP

CPO élective 38% de LVBP

FP

calcul<10mm) + 1(si colique hépatique) + 0,7(si cholécystite aigue) R>3,5 CPO élective 38% de LVBP FP

VPN=98%

TRAITEMENT CHIRURGICAL(1)

Cholécystectomie totale ou subtotale

3 ème place (chirurgie de la hernie de l’aine et l’appendicectomie)

Mortalité opératoire tend vers zéro

Morbidité (plaie de la VBP) largement diminué

TRAITEMENT CHIRURGICAL(2)

Cœlioscopie (Gold standard)

TRAITEMENT CHIRURGICAL(2) Cœlioscopie (Gold standard) Avantages Confort post opératoire Qualité esthétique
TRAITEMENT CHIRURGICAL(2) Cœlioscopie (Gold standard) Avantages Confort post opératoire Qualité esthétique

Avantages Confort post opératoire Qualité esthétique

Inconvénients Technique nouvelle Apprentissage de masse Difficulté technique (CPO) Incidence des plaies opératoires (x 3 ou 4)

TRAITEMENT CHIRURGICAL(3)

Cholécystectomie : intervention simple

CHIRURGICAL(3) Cholécystectomie : intervention simple Temps pédiculaire Dissection de l’artère et du canal

Temps pédiculaire Dissection de l’artère et du canal cystique

pédiculaire Dissection de l’artère et du canal cystique Temps d’exérèse Décollement vésiculaire du lit

Temps d’exérèse Décollement vésiculaire du lit hépatique

Souci du chirurgien: plaie de la VBP+++

TRAITEMENT CHIRURGICAL(4)

Pièges

TRAITEMENT CHIRURGICAL(4) Pièges Traumatismes de la VBP Facteurs anatomiques Anomalies du canal cystique Anomalies de la

Traumatismes de la VBP

TRAITEMENT CHIRURGICAL(4) Pièges Traumatismes de la VBP Facteurs anatomiques Anomalies du canal cystique Anomalies de la
TRAITEMENT CHIRURGICAL(4) Pièges Traumatismes de la VBP Facteurs anatomiques Anomalies du canal cystique Anomalies de la

Facteurs anatomiques Anomalies du canal cystique Anomalies de la convergence Anomalies vasculaires

Facteurs pathologiques Cholécystite aigue ou chronique

Malade Obésité Antécédents de laparotomie Cirrhose HTP

Facteurs liés au chirurgien L’expérience du chirurgien?? Confusion entre le canal cystique et la VBP Traction excessive sur la VBP Eléctrocoagulation intempestive Cholangiographie

TRAITEMENT CHIRURGICAL(5)

Réduction du risque opératoire

TRAITEMENT CHIRURGICAL(5) Réduction du risque opératoire Respect des principes de la cholécystectomie (Golden rules)
TRAITEMENT CHIRURGICAL(5) Réduction du risque opératoire Respect des principes de la cholécystectomie (Golden rules)
TRAITEMENT CHIRURGICAL(5) Réduction du risque opératoire Respect des principes de la cholécystectomie (Golden rules)
TRAITEMENT CHIRURGICAL(5) Réduction du risque opératoire Respect des principes de la cholécystectomie (Golden rules)

Respect des principes de la cholécystectomie (Golden rules) Recours à la conversion en cas de cholécystectomie difficiles

Voie d’abord élective large et élargissable Dissection des éléments à proximité de l’infundibulum+++

LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

DIAGNOSTIC (1)

Prévalence 12%

Augmente avec :

Age Ancienneté des symptômes Présence des complications (CAL, PAB, Angiocholite)

Absence de consensus thérapeutique

Proposer au malade la stratégie la moins invasive et la mieux maitrisée

DIAGNOSTIC (2)

Préopératoire Triade de Charcot (Sensible / non Spécifique) VPP > O,5 Signes prédictifs cliniques , biologiques, échographiques (Se<0,7, Sp<0,5)

Per opératoire

CPO

(Se<0,7, Sp<0,5) • Per opératoire CPO DC 1/3 des LVBP Se = 0,95 Faisabilité = 90%

DC 1/3 des LVBP Se = 0,95 Faisabilité = 90% Coeliochirurgie (Conversion)

DIAGNOSTIC (3)

Echographie :

Examen opérateur dépendant Sensibilité médiocre (18 à 75%)

Explorations préopératoires : CPRE, Echo endoscopie, CholangioIRM

CPRE Hospitalisation Anesthésie générale Invasive Complications (3 à 5% de PA) 1 er temps de la SE

DIAGNOSTIC (3)

Echo endoscopie :

Peu invasive Anesthésie générale Se = 90%, Sp = 100% Concordance (CPO) = 92%

générale Se = 90%, Sp = 100% Concordance (CPO) = 92% Echo endoscopie inutile (9 cas/10)

Echo endoscopie inutile (9 cas/10)

CholangioIRM Examen rapide (moins de 15 mn) Non invasive Sans anesthésie générale Peut être pratiquée chez des patients fatigués Performance excellente (Se > 90%, Sp = 100%)

TRAITEMENT

Histoire naturelle de la LVBP:

Tout chirurgical

SE

SE Cœlioscopie
SE Cœlioscopie
SE Cœlioscopie

Cœlioscopie

Malades à risque opératoire / Cholécystectomie SE + Cholécystectomie per coelioscopique

Cœlioscopie suivie d’une SE Maitrise de la CPO (Cœlioscopie) Cœlioscopie / Conversion

Maitrise de la CPO (Cœlioscopie) Cœlioscopie / Conversion Le tout coelioscopique • Absence de consensus

Le tout coelioscopique

Absence de consensus thérapeutique

CHIRURGIE (1)

Voie d’abord : LMSO / Sous costale+++

Exposition de la VBP

Cholécystectomie / Respect des principes

CPO / Echo per opératoire Détection Contrôle : Efficacité du Trt / vacuité de la VBP

Mode d’extraction / Anatomie du canal cystique et de la VBP, Calculs Transcystique Cholédochotomie Sphinctérotomie chirurgicale

CHIRURGIE (2)

Manœuvres d’extraction prudentes et atraumatiques Pinces rigides (Pinces de Mirizzi, Sonde à panier de Dormia, Sondes à

ballonnets de Fogarty) Lavage par une sonde tubulaire

Cholédochoscopie :

Réduire le taux de lithiase résiduelle Réduire le nombre d’anastomose biliodigestive dites de sécurité Autorise à réaliser la cholédochotomie idéale

CHIRURGIE (3)

Comment terminer l’intervention chirurgicale: Choix du procédé Calibre de la VBP Caractéristiques du calcul(s) Perméabilité du sphincter d’Oddi Présence d’angiocholite ou d’une pédiculite

Modalités Drainage biliaire externe (DDK / DTC) Cholédochotomie idéale Anastomose biliodigestive

CHIRURGIE (4)

Résultats : Critères de jugement

CHIRURGIE (4) • Résultats : Critères de jugement Morbi-mortalité : Age > 70 ans Formes cliniques

Morbi-mortalité

: Age > 70 ans Formes cliniques graves (Angiocholite, PA) Types de chirurgie (SC / ABD > DBE)

Lithiase résiduelle a largement diminuée (2%) Angiocholite ABD (Sécurité) DBE (incidence

(SC / ABD > DBE) Lithiase résiduelle a largement diminuée (2%) Angiocholite ABD (Sécurité) DBE (incidence

)

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE (1)

1973 (Equipes Japonaises et Allemandes)

Taux de succès 90 à 98%

Echecs : Difficultés du cathétérisme / Anomalies anatomiques de la papille

Inadéquation du matériel Manque d’expérience ou d’habilité de l’opérateur

Indications : Malades à risque opératoire élevé Pancréatite aigue biliaire LVBP sans vésicule biliaire

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE (2)

Mortalité globale (2,3%), Directe (0,4%)

Morbidité (10%) : Hémorragie 2% Pancréatite aigue 5,4% Lithiase résiduelle (4 – 23%) Sténose Oddienne

INDICATIONS THERAPEUTIQUES (1)

Indications

INDICATIONS THERAPEUTIQUES (1) Indications Age Facteurs de risques Angiocholite Présence ou absence de la vésicule

Age Facteurs de risques Angiocholite Présence ou absence de la vésicule biliaire Disponibilité des procédés thérapeutiques / Niveau d’expertise locale

INDICATIONS THERAPEUTIQUES (2)

Malade sans vésicule biliaire

• Malade sans vésicule biliaire SE • Malade opérable avec vésicule en place

SE

• Malade sans vésicule biliaire SE • Malade opérable avec vésicule en place

Malade opérable avec vésicule en place

Malades non opérable avec ou sans vésicule biliaire

• Malades non opérable avec ou sans vésicule biliaire SE 2 procédés thérapeutiques Le tout chirurgical

SE

2 procédés thérapeutiques

non opérable avec ou sans vésicule biliaire SE 2 procédés thérapeutiques Le tout chirurgical SE +

Le tout chirurgical SE + Cholécystectomie

CONCLUSION

LV symptomatique

LVBP

• LV symptomatique • LVBP
• LV symptomatique • LVBP
• LV symptomatique • LVBP
• LV symptomatique • LVBP
• LV symptomatique • LVBP
• LV symptomatique • LVBP

Laparoscopie (Gold standard)

Incidence des plaies opératoires

Respect des principes fondamentaux Recours à la conversion

Objectif du traitement chirurgical