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Muscle grand pectoral : une nouvelle classification des lésions

tendineuses et musculaires distales


Mémoire original
L.Kopel a ∗, R. Guiu b, J.-D. Werthel c, A. Menguy-Fleuriot d, C. Schlur e,

a IAL Nollet, 23, rue Brochant, 75017 Paris, France

b Chirurgie orthopédique, hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne, France

c Service médical, brigade de sapeurs-pompiers de Paris, 1, place Jules-Renard, 75017 Paris, France

d Clinique Victor-Hugo, 5 bis, rue du Dôme, 75016 Paris, France

*Auteur correspondant. Adresse e-mail  : luckopel@gmail.com


Résumé

Objet. – Plusieurs classifications des ruptures distales du grand pectoral ont été publiées. Cependant, elles ne sont pas
pleinement satisfaisantes et ne permettent pas toujours de décrire précisément les lésions rencontrées. Ce travail permet
de proposer une nouvelle classification de ces lésions. Méthodes. – Grâce à un travail de dissection de 6 épaules
cadavériques provenant de 3 sujets et un protocole de visualisation échographique pratiqué sur 25 sujets sains, nous avons
étudié les relations entre la portion claviculaire du grand pectoral, son tendon distal et sa portion sternale. Résultats. – Le
tendon du grand pectoral est constitué de deux lames aponévrotiques continues au niveau de leurs parties inférieures en
formant un U. La lame antérieure provient des segments sternaux supérieurs et la lame postérieure des segments sternaux
inférieurs et abdominaux. La portion claviculaire est purement musculaire. Elle vient s’accoler sur la partie superficielle
distale de la lame antérieure, prend une part négligeable dans la constitution du tendon et est reliée en superficie au fascia
brachial. Discussion. – Ces observations nous permettent, afin de comprendre la pathologie traumatique, de proposer une
nouvelle classification des lésions distales du tendon et du corps musculaire du grand pectoral. Il est important de
considérer que la portion claviculaire peut rester insérée sur le moignon tendineux et sembler partiellement ou
complètement intacte en cas de rupture tendineuse complète. La persistance d’une portion claviculaire ne devrait donc pas
être considérée à tort comme une rupture tendineuse partielle.

Mots clés : Grand pectoral ; Rupture ; Classification ; Tendon ; Muscle


1.Introduction

L’incidence des lésions distales du grand pectoral semble être en constante progression ces dernières années
ainsi qu’en attestent les articles récents qui traitent le sujet [1–4]. Cette recrudescence est probablement due en
grande partie à la pratique de plus en plus répandue et assidue de la musculation. La littérature reste cependant
relativement pauvre avec seulement400 cas rapportés. Il existe un consensus net en faveur d’une indication
chirurgicale urgente pour les lésions graves distales du grand pectoral chez les patients jeunes et/ou sportifs
[2,4]. La classification des atteintes est similaire à celle des autres tendons en ce qui concerne la localisation
lésionnelle (proximale, corps musculaire, jonction myotendineuse, tendineuse ou avulsion osseuse distale) [5,6],
mais elle est peu précise et contradictoire quant à la caractérisation et la fréquence des atteintes partielles,
subtotales ou totales du tendon du grand pectoral [3].Cela s’explique en grande partie par l’anatomie complexe
de ce tendon, qui a fait l’objet de plusieurs travaux sans jamais aboutir à un consensus [7–11]. À travers deux
études, une anatomique et l’autre échographique, nous proposons une nouvelle classification des lésions distales
tendineuses et musculaires du grand pectoral.

2. Méthodologie

2.1. Travaux anatomiques de dissection

Les corps étudiés proviennent d’un laboratoire d’anatomie. Ils ont été conservés à 2◦C ; l’âge moyen de décès
était de 75 ans (± ,71). Les spécimens inclus étaient dépourvus de cicatrices chirurgicales sur les épaules. Les
dissections ont été réalisées par deux chirurgiens spécialistes du membre supérieur. Nous avons disséqué 6
épaules provenant de 3 corps (2 hommes et une femme). Nous avons réalisé le même protocole de dissection
pour toutes les épaules. Après avoir exposé le muscle grand pectoral dans son intégralité depuis son insertion
claviculaire et sternale jusqu’à son tendon distal, nous avons individualisé la portion musculaire claviculaire que
nous avons dissociée du reste du muscle, de son insertion proximale claviculaire jusqu’à sa portion tendineuse.
Nous l’avons ensuite sectionnée à son insertion proximale claviculaire puis nous l’avons réclinée en la laissant
insérée au niveau de son insertion distale. Nous avons observé attentivement les relations entre la portion
claviculaire et le tendon distal restant. Les deux lames tendineuses antérieure et postérieure ont été
individualisées, et enfin sectionnées successivement tout en respectant l’insertion distale de la portion
claviculaire. Grâce à l’utilisation d’un pied à coulisse numérique (Digi-Max, Wiha, Bruges, France), nous avons
pris deux mesures sur la partie antérieure du tendon (L1 et L2), et une mesure sur la partie postérieure du tendon
(L3), toutes dans le sens latéral-médial. Ces mesures étaient prises systématiquement dans la partie médiane du
tendon car leurs valeurs varient sensiblement entre la partie supérieure et la partie inférieure du tendon :

• L1: longueur entre l’insertion distale du tendon et la partie la plus latérale de la portion musculaire claviculaire;
• L2: longueur entre l’insertion distale du tendon et la partie la plus latérale des segments musculaires sternaux
supérieurs;
• L3: longueur entre l’insertion distale du tendon et la partie la plus latérale des segments musculaires sternaux
inférieurs et abdominaux (Fig. 1).
Les résultats du tableau représentent les moyennes des valeurs des 6 épaules.

2.2. Visualisation échographique

Les images échographiques du grand pectoral ont toutes été réalisées par un médecin du sport expérimenté en
échographie ostéoarticulaire, sur un seul appareil (Sonosite M-turbo 6–13 MHz linear transducer ;
FujifilmSonosite, Bothell,Washington, États-Unis).Nous avons observé de façon systématique sur 25 sujets
sains, sans antécédents de chirurgie de l’épaule, le muscle grand pectoral depuis son insertion proximale jusqu’à
son tendon distal. La visualisation s’est faite dans deux axes avec des coupes sagittales et horizontales. Une
attention particulière a été apportée à la visualisation des ramifications aponévrotiques intramusculaires
aboutissant à la formation du tendon distal.

3. Résultats

3.1. Travaux anatomiques de dissection.

Le faisceau claviculaire conserve jusqu’à son extrémité distale une composante musculaire majoritaire, son
insertion est superficielle et distale sur le tendon. Il vient se poser sur la lame antérieure en prenant une part
paraissant minime dans sa constitution. Le faisceau musculaire claviculaire n’a pas d’insertion humérale directe.
La lame antérieure du tendon provient de la portion musculaire sternale supérieure (subdivisée en 4 faisceaux
s1, s2, s3, s4 par Fung et al. [8]) et la lame postérieure provient de la portion musculaire sternale inférieure et
abdominale (subdivisée en 3 faisceaux s5, s6 et s7 [8])

Nous avons retrouvé l’aspect caractéristique en torsion de cette lame postérieure qui a fait l’objet de
nombreuses études, les fibres musculaires inférieures correspondant à la partie supérieure de la lame et
inversement. Par ailleurs, la séparation entre les deux lames tendineuses (antérieure et postérieure) est
possible grâce à une dissection prudente mais les deux lames sont en continuité au niveau de la partie
inférieure du tendon (Fig. 2 et 3). Les résultats de mesures sont détaillés dans le Tableau 1.

Fig. 1. Grand pectoral A. Vue frontale. B. Section dans un plan horizontal. 1. Portion claviculaire. 2. Portion sternale supérieure. 3. Portion
sternale inférieure et abdominale. 4. Tendon : lame antérieure. 5. Tendon : lame postérieure. 6. Fascia superficiel. 7. Fascia profond. 8.
Humérus. a. Mesure L1. b. Mesure L2. c. MesureL3.

1.3.2. Visualisation échographique

Il n’existe pas de cloisons conjonctives ou de véritables structures aponévrotiques au niveau de la moitié


proximale du muscle. Cependant, au niveau de la moitié distale, il est possible de mettre en évidence un
squelette conjonctif : on visualise les éléments participant à la formation des deux lames aponévrotiques
(antérieure et postérieure) ainsi que les fascias profond (en profondeur des faisceaux sterno-abdominaux
inférieurs) et superficiel (en superficie du faisceau claviculaire). Ces 4 éléments participent à la formation du
tendon en fusionnant. Il faut noter qu’en raison de l’anatomie particulière de ce tendon, il semble exister non
pas une mais au moins trois zones de jonction myotendineuse. De proximal à distal, la jonction des faisceaux
sterno-abdominaux, en profondeur de la lame aponévrotique postérieure, est située au niveau de la fusion de
la lame postérieure et du fascia profond, puis les faisceaux sternaux supérieurs rejoignent la partie superficielle
de la lame antérieure et du tendon et, enfin, le faisceau claviculaire vient s’insérer en superficie du tendon
distal. La distinction échographique entre la portion musculaire claviculaire et sternale supérieure est parfois
difficile. Par ailleurs, les fibres musculaires situées entre les lames aponévrotiques antérieure et postérieure
semblent, en visualisation échographique, s’insérer sur la partie postérieure de la lame antérieure, mais il est
difficile d’être formel. Il existe de nombreuses variantes dans l’importance et la forme des contingents
musculaires aboutissant en particulier à la formation de la lame postérieure mais l’aspect que nous présentons
est globalement respecté (Fig. 4 et 5).
4. Discussion

Deux revues systématiques des cas rapportés jusqu’en 2010[3,5] retrouvent une grande majorité de lésions
complètes du tendon distal du grand pectoral. À l’inverse, une analyse rapide de publications récentes [4,12–
14] semble montrer, qu’au contraire, les lésions partielles sont bien plus répandues que les lésions complètes
avec, dans la grande majorité des cas, une persistance d’une portion claviculaire intacte. Cette constatation
contradictoire s’explique probablement par des divergences dans la compréhension de l’anatomie complexe de
ce muscle. On peut, sur les plans fonctionnel et anatomique, diviser facilement le muscle grand pectoral en
deux parties, la partie claviculaire et la partie sternale (elle-même constituée de deux parties, sternale
supérieure et sterno-abdominale). Dans le même temps, le tendon distal du grand pectoral est lui aussi divisé
par les anatomistes en deux lames, antérieure et postérieure. Cependant, les contingents musculaires
aboutissant à chacune de ces deux lames ne correspondent pas à la division précédemment décrite entre les
parties musculaires claviculaires et sternales. La lame tendineuse antérieure provient principalement des
faisceaux sternaux supérieurs et la lame postérieure des faisceaux sternaux inférieurs et abdominaux. Une
question se pose : « quelle est la part exacte du faisceau musculaire claviculaire dans la constitution de lame
tendineuse antérieure ? ». Nous pensons, après nos travaux, qu’elle est négligeable. Fung et al. [8], dans leur
article, vont dans le même sens même s’ils ne concluent pas véritablement sur le sujet. Barberini [15] va plus
loin encore car il considère la portion claviculaire du grand pectoral comme un muscle propre du membre
supérieur avec une origine embryologique, une vascularisation, une innervation et une fonction différentes de
celles de la portion sternale du muscle.

De nombreux auteurs [1,3,16] semblent pourtant considérer, à tort, que la lame antérieure du tendon provient
majoritairement du faisceau claviculaire, allant jusqu’à la nommer « lame claviculaire ». L’examen précis du
tendon montre qu’il est constitué de deux lames tendineuses distinctes de 5 à 6 cm de long environ, qui
fusionnent (3 à 4 cm en proximal de l’insertion distale) [8]. Il est recouvert en superficie de fibres musculaires,
le faisceau claviculaire étant la portion musculaire s’insérant le plus distalement. Seule la partie terminale du
tendon est donc apparente avant de s’insérer sur la berge latérale de la gouttière bicipitale. Le terme de
jonction myotendineuse correspond au site précis ou le tendon nu commence à être recouvert par les fibres
musculaires claviculaires [9]. Elle est donc très proche de l’insertion distale (distance mesurée selon les auteurs
entre 0,5 et 1,9 cm en antérieur du tendon [8] et 2,5 cm en postérieur [17]).

Pour nous il n’y a pas une mais trois jonctions myotendineuses : la jonction myotendineuse de la portion
claviculaire (L1) est située à 12 mm de l’insertion distale du tendon (partie antérieure du tendon), la jonction
myotendineuse de la portion sternale supérieure (L2) est à 28 mm (partie antérieure du tendon) et la jonction
myotendineuse de la portion sternale inférieure et abdominale est à 38 mm (partie postérieure du tendon).

Cependant, leurs caractérisations précises sont difficiles car elles sont obliques et les mesures varient selon
l’endroit où elles sont faites. En ce qui concerne les atteintes, il ne faut pas confondre les lésions musculaires de
dés insertion myotendineuse et les ruptures tendineuses au niveau de la jonction myotendineuse. Selon la
littérature, les atteintes distales du grand pectoral les plus fréquentes sont les avulsions tendineuses (60 %) et
les ruptures de la jonction myotendineuse (30 %) [3,5]. Il faut donc considérer les ruptures myotendineuses
comme des lésions du corps du tendon situées en médial du bord latéral de l’insertion du faisceau claviculaire.
En pratique pour le chirurgien, ces ruptures « myotendineuses » se trouveront sous un faisceau musculaire
claviculaire complètement ou partiellement intact et pourront être considérées, à tort, comme des lésions
partielles tendineuses. Des articles récents [1,3,16] évoquent ainsi le diagnostic de ruptures partielles
tendineuses avec atteinte isolée de la lame postérieure en cas de faisceau claviculaire intact. Cette
interprétation est inexacte car les auteurs semblent considérer, comme dans le cas précédent, une lame
tendineuse antérieure provenant de la portion musculaire claviculaire. C’est aussi cette erreur qui explique nos
conclusions différentes de celle du seul article publié sur la visualisation échographique du squelette conjonctif
[5].
Fig. 2 et 3. Images de dissections en vue frontale. 1. Portion claviculaire. 2. Portion sternale supérieure. 3. Portion sternale inférieure et
abdominale. 4. Tendon distal.5. Tendon : lame antérieure. 6. Tendon : lame postérieure.

Par ailleurs, Stecco et al. [18] font part d’une continuité anatomique entre le fascia pectoral superficiel et le
fascia brachial. Cette continuité est renforcée par l’intermédiaire d’une expansion aponévrotique. Cela pourrait
permettre de comprendre, par la mise en tension de l’expansion aponévrotique et la non-rétraction du faisceau
claviculaire, la palpation clinique d’une « corde » axillaire retrouvée dans certains cas de ruptures distales du
grand pectoral. En ce sens, cette particularité peut être comparée avec la persistance du fascia transversalis
dans les ruptures distales du biceps brachial. En résumé, la part du faisceau musculaire claviculaire dans la
constitution de lame tendineuse antérieure est négligeable. Le faisceau claviculaire est purement musculaire, a
une insertion sur la partie tendineuse superficielle distale et n’a pas d’insertion osseuse distale.

Le véritable tendon en U du grand pectoral provient donc dans sa partie antérieure des faisceaux musculaires
sternaux supérieurs et dans sa partie postérieure des faisceaux musculaires sternaux inférieurs et abdominaux.
La persistance d’un faisceau claviculaire intact ne doit surtout pas faire conclure à une lésion tendineuse
partielle et empêcher une réparation chirurgicale si elle est indiquée. Le faisceau claviculaire persistant peut
rester inséré sur le moignon distal du tendon rompu ou être relié au fascia brachial.
Fig. 4. Image échographique du grand pectoral, plan horizontal. 1. Tendon distal. 2. Tendon : lame antérieure. 3. Tendon : lame
postérieure. 4. Fascia profond.5. Portion claviculaire. 6. Portion sternale supérieure. 7. Portion sternale inférieure et abdominale. 8.
Humérus. 9. Deltoïde.

Fig. 5. Images échographiques successives A–B–C–D provenant de l’illustration 4, plan sagittal. 1. Tendon distal. 2. Tendon : lame
antérieure. 3. Tendon : lame postérieure. 4. Fascia profond. 5. Portion claviculaire. 6. Portion sternale supérieure. 7. Portion sternale
inférieure et abdominale.
Selon une récente étude anatomique [21] , les insertions humérales du grand dorsal et du grand pectoral ainsi
que la tubérosité pectorale constituent des repères anatomiques fiables facilitant l’identification du footprint
du tendon grand pectoral ainsi que son extension proximale. Plusieurs études mettent en évidence de meilleurs
résultats fonctionnels et esthétiques pour les réparations précoces avant 6 semaines comparativement aux
réparations tardives [22,23].

Classification lésionnelle : nous proposons une classification lésionnelle alternative. Nous différencions les
lésions tendineuses complètes, les lésions partielles et les lésions musculaires pures. Les lésions présentées ci-
dessous ont, semble-t-il, toutes été décrites dans la littérature, mais l’interprétation de l’extension lésionnelle
diffère selon les auteurs.

4.1. Ruptures complètes du tendon distal du grand pectoral

En cas d’avulsion tendineuse distale complète, le faisceau claviculaire accompagne le tendon avulsé. Dans
certains cas, le faisceau claviculaire peut cependant rester en place car relié par l’expansion aponévrotique au
fascia brachial. En cas de lésion plus proximale au niveau du corps du tendon ou jonction myotendineuse, le
faisceau claviculaire peut être partiellement ou complètement intact et rester inséré sur le moignon tendineux.
Ces lésions doivent toutes être considérées comme des ruptures anatomiques complètes du tendon distal et
leur traitement optimal est chirurgical.

4.1.1. Avulsion distale complète du tendon

L’avulsion distale complète du tendon est présentée sur la Fig. 6A.

4.1.2. Avulsion distale complète du tendon avec expansion aponévrotique intacte

L’avulsion distale complète du tendon avec expansion aponévrotique intacte est présentée sur la Fig. 6B

.4.1.3. Rupture complète « intratendineuse » ou« myotendineuse »

Il peut être difficile, même pour le chirurgien en peropératoire, de différencier avec certitude cette lésion de
l’avulsion distale avec expansion aponévrotique intacte : la portion claviculaire reste-t-elle insérée sur le
moignon tendineux profond ou par l’intermédiaire du fascia superficiel ? (Fig. 7A)

4.1.4. Rupture complète « intratendineuse » ou « myotendineuse » associée à une lésion musculaire de la


portion sternale supérieure

En pratique, en raison de la localisation « dans le muscle » de la lésion tendineuse, celle-ci s’accompagne


souvent d’une désinsertion musculaire associée des faisceaux sternaux supérieurs (Fig. 7B). Cela a des
conséquences thérapeutiques car il sera parfois nécessaire d’associer, à la réinsertion tendineuse, un geste de
réinsertion musculaire sur le tendon par laçage.

4.2. Ruptures tendineuses partielles

4.2.1. Rupture subtotale du tendon

Elles correspondent à des lésions subtotales avec persistance d’une minime partie du tendon. Il peut s’agir de
la partie supérieure, probablement de la lame tendineuse antérieure. L’état de la lame claviculaire importe
peu. Le traitement est celui des ruptures complètes.

4.2.2. Rupture isolée de la lame tendineuse postérieure

Wolfe [20] a montré qu’une atteinte partielle isolée de la lame antérieure est improbable sur le plan
biomécanique. Il s’agit forcément d’une atteinte isolée de la lame postérieure (Fig. 8). Ces atteintes sont
difficiles à mettre en évidence en clinique, en imagerie et même en peropératoire. Cependant, la réalité de ces
lésions étant hypothétique, le traitement est incertain et possiblement non chirurgical. Nous considérons qu’il y
a probablement dans la littérature une confusion fréquente entre ce type de lésion tendineuse partielle et la
lésion tendineuse complète avec persistance du faisceau claviculaire précédemment décrite.

4.3. Lésions musculaires pures


Le traitement de ces lésions musculaires est médical dans la très grande majorité des cas.

4.3.1. Désinsertion myotendineuse du faisceau claviculaire

La désinsertion myotendineuse du faisceau claviculaire est présentée sur la Fig. 9A.

4.3.2. Désinsertion myotendineuse des faisceaux sternaux supérieurs

Même si cette lésion est peu compatible avec la théorie de la biomécanique lésionnelle de Wolfe, nous en
avons rencontré un cas dans notre pratique (Fig. 9B).

4.3.3. Désinsertion myotendineuse des faisceaux sternaux inférieurs et abdominaux

Cette lésion n’a, à notre connaissance, pas été décrite de façon précise dans la littérature (Fig. 9C). Pourtant,
dans notre expérience, il s’agit de la lésion la plus fréquente du grand pectoral. Elle peut atteindre une partie
ou la totalité de la portion musculaire sterno-abdominale et nous semble correspondre parfaitement aux
atteintes musculaires le plus souvent bénignes et rapidement résolutives très couramment décrites par les
adeptes de la musculation.

4.4. Autres lésions

D’autres atteintes comme une rupture tendineuse isolée de la lame antérieure, une lésion musculaire étendue
de l’ensemble du muscle, ou des lésions partielles proximales d’une partie d’une lame aponévrotique sont
théoriquement possibles mais ne semblent pas avoir été rapportées dans la littérature.

Fig. 6. A–B. 1. Portion claviculaire. 2. Portion sternale supérieure. 3. Portion sternale inférieure et abdominale. 4. Tendon : lame antérieure.
5. Tendon : lame postérieure. 6. Fascia superficiel. 6_. Fascia superficiel, expansion aponévrotique.
Fig. 7. A–B. 1. Portion claviculaire. 2. Portion sternale supérieure. 3. Portion sternale inférieure et abdominale. 4. Tendon : lame antérieure.
5. Tendon : lame postérieure.

Fig. 8. 1. Portion claviculaire. 2. Portion sternale supérieure. 3. Portion sternale inférieure et abdominale. 4. Tendon : lame antérieure. 5.
Tendon : lame postérieure.
Fig. 9. A–B–C. 1. Portion claviculaire. 2. Portion sternale supérieure. 3. Portion sternale inférieure et abdominale. 4. Tendon : lame
antérieure. 5. Tendon : lame postérieure.

5. Conclusion

L’anatomie du tendon distal du muscle grand pectoral est complexe. Les anatomistes se sont longtemps
concentrés sur les rapports entre les deux lames tendineuses avec un aspect d’enroulement et de torsion de la
lame postérieure autour de la lame antérieure. Cependant, des descriptions anatomiques récentes mettent en
évidence une autre particularité intéressante. Elles proposent de dissocier complètement la portion claviculaire
du reste du muscle grand pectoral. Cela permet de mieux comprendre la localisation et l’extension des lésions
du tendon distal du grand pectoral. Nous émettons donc l’hypothèse que la très grande majorité des lésions
graves distales du grand pectoral sont des ruptures totales du tendon, avec ou sans persistance du faisceau
claviculaire en fonction du degré de distalité de l’atteinte. L’état de la portion musculaire claviculaire n’a pas ou
peu d’importance dans la classification de la lésion et ne conditionne pas la prise en charge ultérieure. Le
clinicien et le radiologue doivent donc se concentrer sur l’évaluation du tendon sans prendre en compte la
portion claviculaire distale du muscle. Cela simplifie l’évaluation et la prise en charge des lésions distales du
grand pectoral. Les observations décrites dans cet article peuvent aussi être utiles aux chirurgiens réalisant des
transferts tendineux, en particulier dans les ruptures irréparables du sous-scapulaire [19,20], utilisant une
partie ou la totalité du tendon du grand pectoral, pour la sélection et la préparation de la portion à transférer.
Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


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