PATHOLOGIE DE L’APPARREIL LOCOMOTEUR : RHUMATOLOGIE Hatim Sabri Alaoui

Cours 1 : INRODUCTION A LA RHUMATOLOGIE : Classification des affections ostéo-articulaires

DEFINITIONS:
 Rhumatologie, rhumatologue, rhumatismes
 Rhéo : couler => « flux pernicieux »
 Rhumatismos, rheumatismos = écoulement d’humeurs
 Tous les symptômes douloureux touchant les muscles, les tendons, les articulations ou les os
 Rhumatologue = Spécialiste ‘médical’ de l’appareil locomoteur

ELEMENTS AIDANT A LA CLASSIFICATION ET AU DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS OSTEO-

ARTICULAIRES
Objectifs
I. Reconnaître le caractère mécanique A/Analyser les caractères de la douleur par l’interrogatoire
ou inflammatoire d’une affection de B/Rechercher les signes de l’inflammation par l’inspection et l’examen physique
l’appareil locomoteur C/Hiérarchiser les examens complémentaires utiles au diagnostic
II. Classer les affections rhumatismales A/Classer une affection mécanique
B/Classer une affection inflammatoire
C/Identifier les signes évocateurs d’une algoneurodystrophie
D/Classer une arthropathie nerveuse

I. RECONNAÎTRE LE CARACTERE MECANIQUE OU INFLAMMATOIRE D’ UNE AFFECTION DE L’APPAREIL

LOCOMOTEUR
A –Analyser les caractères de la douleur par l’interrogatoire :
LA DOULEUR :
1 - Mécanique
2 – Inflammatoire
3 – Autres types de douleur :
 Douleur algoneurodystrophique :
-permanente et nocturne , à la mise en charge et ne s’améliore pas après un temps de dérouillage et elle dépasse
les structures articulaires
 Douleur des psychalgies :
- Manifestations douloureuses sans substratum organique traduisant des problèmes psychologiques plus ou
moins sévères. Peuvent être très trompeuses ; c’est une fibromyalgie
 NB : A ne retenir que si tout a été fait pour éliminer un problème organique +++
4 - Absence de douleur :Sur une articulation manifestement pathologique Arthropathie nerveuse
B – Rechercher les singnes de l’inflammation par l’inspection et l’examen physique :
- Inflammation aigue : Gonflement , chaleur, rougeur.
- Le plus souvent signes non spécifiques :
+ Origine de la douleur: articulaire ou péri-articulaire? +Douleurs projetées?
C – Importance de l’examen général +++
D – Examens complémentaires : Hiérarchiser les examens complémentaires utiles au diagnostic :
-SIMPLES +++ : - VS
- Examen du liquide synovial
- Radiographie de l’articulation pathologique
-Les autres examens complementaires ne seront demandés qu’en fonction de l’orientation étiologique
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II. CLASSER LES AFFECTIONS RHUMATISMALES :

-On peut classer les affections ostéo-articulaires en quatre catégories : (On n’envisagera pas ici la pathologie tumorale
osseuse) : 1- AFFECTIONS MECANIQUES OU DEGENERATIVES
2- LES AFFECTIONS INFLAMMATOIRES
3- LES ALGONEURODYSTROPHIES
4- LES ARTHROPATHIES NERVEUSES
A /Classement d’une affection mécanique
1- On recherche l’origine des douleurs sur chacun des constituants articulaires et péri-articulaires
 L ’anatomie est la clé du diagnostic
Structure anatomique Exemples
Os Ostéonécrose
Défile ostéo-fibreux Syndrome canalaire : canal carpien +++ , canal tarsien
Tendons Tendinites , ténosynovites
Capsule articulaire Capsulite rétractile
Synoviale Chondromatose , osteochondromatose
Intra-articulaires Ménisques
Cartilage Stade débutant de l’arthrose : chondromalacie , Arthrose +++
2- La même analyse s’effectue au rachis :
 Os : tassement vertébral, fissure
 Disque intervertébrale
 Articulations interapophysaires
 Ligaments vertébraux
3- La structure anatomique qui souffre étant reconnue, on recherchera alors l’étiologie en cause:
 traumatismes, microtraumatismes
 troubles statiques
 troubles métaboliques...
B/ Classement des affections inflammatoires
-Trois grands groupes: -les infections ostéo-articulaires / les inflammations micro-cristalline - les affections
inflammatoires stériles
1- éliminer d’abord les affections urgentes ou pour lesquelles le diagnostic peut être rapide :
 les infections ostéo-articulaires : pronostic local et vital
 les inflammations micro-cristallines :
 Arthrites et polyarthrites infectieuses:
+ Germes non spécifiques:
-septiques : staphylocoque, streptocoque, gonocoque…
-arthrites de l’endocardite d’OSLER,
+ Germes spécifiques: tuberculose, brucellose...
+Particulières (rhumatismes post-infectieux): - RAA , arthrites réactionnelles , borréliose
 Arthrites micro-cristallines: Accès de goutte , Chondrocalcinose articulaire
- D’où l’importance de :
 L ’ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE :
mise en évidence de germes par mise en évidence de micro-cristaux
examen direct - acide urique
culture sur milieux ordinaires - pyrophosphate de calcium ...
sur milieux spéciaux
BK milieu de LOWENSTEIN

gonocoque milieu de THAYER et MARTIN

 RECHERCHE D ’UNE PORTE D ’ENTREE ou DE GERMES A SON NIVEAU et HEMOCULTURES

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2-Les affections d’allure inflammatoire se présentant sous le masque d’une arthrite rhumatismale (mono –
oligo ou polyarthrite )
Penser en priorité aux arthrites ou polyarthrites dont le retard au diagnostic est préjudiciable au malade et qui
nécessitent un traitement spécifique
 Arthrites infectieuses : +++
 Arthrites rhumatismales nécessitant un diagnostic urgent: LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE +++ ,connectivites
majeures en poussée: LEAD … ,vascularites, maladies générales ,rhumatismes paranéoplasiques
 Affection qui n’est pas une arthrite mais qui peut en simuler les symptômes : Algoneurodystrophie en phase
œdémateuse
-Topographie des arthrites :
- L’axe pelvi-rachiden : LES SPONDYLARTHROPATHIES
- Les ceintures : LA PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE
3- On précisera davantage le diagnostic en recherchant d ’autres « clés d’entrée » :
a) Fièvre ou AEG : Infections, RAA, connectivites, arthrites réactionnelles, maladie périodique….

b) Lésions cutanées : - Syndrome de Raynaud : connectivites

- Lésions érythmato-squameuses : rhumatisme psoriasique
- Erythème en aile de papillon : Lupus
c) Signes digestives : -Diarrhée récente : arthrite réctionnelle,
-Diarrhée chronique : RCH, Crohn, Whipple….
d) Signes oculaires : -Uvéite antérieure : toutes les spondylarthropathies
-Uvéite antérieure et postérieure: maladie de Behcet.
e) Atteinte axiale
f) Lésions osteo-articulaires destructrices
g) Protéinurie
h) Aucune destruction articulaire : même après des années d’évolution.

Remarques :
 La quasi-totalité des clés d’entrée est clinique : interrogatoire, examen clinique articulaire ,examen général
 Certaines affections font partie de plusieurs classifications en raison de leur caractère multisystémique
 10% environ des rhumatismes inflammatoires sont encore aujourd’hui de classification difficile
C/ALGONEURODYSTROPHIE :
-C’est une discordance entre l’intensité de la SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE évoquant une affection inflammatoire et
la normalité LA normalité des PARAMETRES BIOLOGIQUES DE L ’INFLAMMATION ;en particulier la VS est normale
D/ ARTHROPATHIE NERVEUSE « destruction articulaire peu ou pas douloureuse »
La topographie sert de guide pour l’orientation étiologique :
Structure anatomique Pathologie
Membres inferieurs (genou), Rachis TABES
Membres supérieurs (épaule ) SYRINGOMYELIE
Extrémités (lésions de mutilations ) LEPRE
Médio-pied (nécrose du scaphoïde tarsien) DIABETE
Avant –pied (ostéolyse) ACROPATHIE ULCERO-MUTILANTE
E/ PATHOLOGIE TUMORALE :
-Tumeurs bénignes Asymptomatiques ,douleur mécanique ,douleur mixte
-Tumeurs malignes :Symptomatologie inflammatoire
Conclusion
- RHUMATISMES : mot générique
- 450 maladies
- Progrès importants dans les domaines diagnostiques et thérapeutiques