SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

Dr. DOUAGUIBE/Pr AKPADZA

Service de Gynécologie Obstétrique

Centre Hospitalier universitaire Campus

Objectifs
1. Citer trois buts de la consultation prénatale du premier trimestre

2. Donner le nombre total de consultations prénatales recommandé par OMS

3. Décrire les différents temps de l’examen obstétrical

 4. Enumérer au moins de facteurs de risque maternels pouvant rendre la grossesse à risque

5. Citer au moins deux complications graves de la grossesse

6. Décrire l’importance des échographies du 1er et 3eme trimestre de la grossesse

Plan du cours

Introduction

La surveillance de la grossesse est un élément déterminant de la périnatalité La surveillance de la grossesse ou suivi

prénatal vise la prévention des complications maternelles et périnatales. La grossesse n’est pas en soi une pathologie.
Les consultations prénatales doivent être avant tout un lieu de dépistage, d’information, de prévention et
d’accompagnement vigilant. Des pathologies générales peuvent cependant préexister ou survenir, ainsi que des
pathologies obstétricales. Le décès maternel ou fœtal peut avoir lieu à n’importe quel moment de la grossesse.
L’organisation est basée sur la notion de niveau de risque en identifiant les facteurs de risques d’ordre médical,
psychologique ou social.
La périnatalité est un domaine dans lequel doivent être respectés l’information des patientes.
De nombreux intervenants collaborent, il est nécessaire de veiller à la cohérence du suivi et à la continuité des soins
Le suivi de la grossesse normale est mené par une sage-femme, un médecin généraliste ou un gynécologue-obstétricien.
Si une anomalie ou des facteurs de risque sont diagnostiqués, il est nécessaire d’orienter la patiente vers une prise en
charge adaptée.
 I. LA PREMIERE CONSULTATION PRENATALE

Doit être réalisée

Avant la fin du 3ème mois ( avant 15 SA)

  buts:
 Confirmer la grossesse

 Préciser le terme

 Évaluer les facteurs de risque et orienter

 Examen général

 Examen gynéco-obstétrical

 Élaborer un plan de surveillance de la grossesse

 Conseils
 Déclaration de grossesse
 Prescrire les examens paracliniques
 Constituer le dossier obstétrical : (Identification de la patiente ; Situation professionnelle et
conditions de travail ; Situation de la famille )
1. Confirmer la grossesse

  Diagnostic clinique: aménorrhée, signes sympathiques, examen clinique

 Diagnostic biologique: βhcg

 Diagnostic échographique

2. Préciser le terme

 DDR

 Échographie: LCC

 FIV

3. Évaluation des facteurs de risque

   Anamnèse exhaustive et précise

   Facteurs de risque généraux, familiaux, médicaux, chirurgicaux, obstétricaux

   Permet d’adapter la surveillance et d’orienter les femmes enceintes en fonction des risques identifiés
Catégories de femmes à risque

  Femmes à risque de 
  Femmes à risque de

pathologie vasculo-rénale
diabète gestationnel

Age <18 ans et >40 ans

Âge ≥35 ans

Atcd familiaux: HTA, D, IMC ≥ 25 kg/m2

obésité Atcd familiaux de
Atcd personnels: HTA, Diabète

D, obésité, Atcd personnels de

Atcd obstétricaux:PE,E, DG, gros enfants,
RCIU,HRP,MFIU MFIU, enfants
Grossesse actuelle:gémellaire malformés
,

Protéinurie
Catégories de femmes à risque
  Femmes à risque malformatif élevé

  âge >38 ans:

  Atcd familiaux ou personnels d’anomalie chromosomique, de malformations, MFIU, FC à répétition
  Diabétiques,
  Épileptiques
  Médicaments
  Alcool
4. Examen clinique
 ● Prise du pouls selon contexte.
● tension artérielle

● Mensuration de la patiente : taille, poids, calcul de l’IMC = poids / (taille) 2.

● Examen des membres inférieurs.

● Examen cardio-respiratoire

● L’examen des seins :

Examen obstétrical

1 Examen du périnée

Organes génitaux externes

r : condylomes, vésicules, des cicatrices et en particulier de mutilations.
al
2 Examen de l’abdomen
P
ri inspection, palpation abdominale, mesure HU (>16 SA),
se BDC (>10SA),
d 3 Examen au speculum: FCV (si >2 ans),
e 4 TV : col (position, longueur, consistance, état des orifices)
l
 5. Examens complémentaires
Examens obligatoires

   Groupe sanguin ABO, Rh et Kell, 2

   RAI

  en début de grossesse, 6ème, 8ème et 9ème mois si Rh –

  en début de grossesse, 6ème et 9ème mois si Rh +

 Sérologie toxoplasmose

 Sérologie rubéole
 Sérologie de la syphilis VDRL-TPHA

 Sérologie de l’hépatite B au 6ème mois

 Sérologie HIV n’est pas obligatoire, mais obligatoirement proposée

 Examen d’urine: glycosurie, protéinurie

 GE
 NFS, plaquettes au 6ème mois
Examens proposés systématiquement

Échographie du 1èr trimestre entre 11 SA et 13 SA+6J

–  Localisation
–  Vitalité
unique ou multiple, chorionicité
– 
Datation LCC
–  Mesure de la CN

–  Rechercher des malformations (anencéphalie, HPE, anomalies de fermeture de la paroi

abdominale, agénésie des membres
– 
Dépistage de la trisomie 21
Examens prescrits selon les circonstances
Electrophorèse d’hémoglobine
 ECBU si IU à rép étition
ECB du PV si atcd AP, symptômes, MST chez le partenaire, partenaires multiples
Sérologie hépatite B en début de grossesse si facteurs de risque Sérologie hépatite C si facteurs de risque
 
NFS, ferritine en début de grossesse si facteurs de risque

 

Glycémie à jeun si facteurs de risque de diabète

 

 

 

 
5. Élaborer un plan de surveillance de la grossesse

  7 consultations, 1/mois et 1 consultation postnatale

  Médecin ou sage-femme

  consultation du 9ème mois dans l’établissement où elle souhaite accoucher

  3 échographies: 11SA -13 SA+6J; 22 SA; 33 SA

  séances de de préparation à la naissance,

6. Conseils

  Alimentation saine variée et équilibrée,

3 repas et 1 ou 2 collations par jour
ne pas manger pour deux,
1,5 l d’eau par jour
 

 

 
Supplémentation pas systématique Fe si Hb<11 g/dl

Acide folique à débuter 1 mois avant et jusqu’à 2 mois de grossesse

  Toxoplasmose
–  Bien cuire la viande, éviter de consommer de viandes crues, fumées, marinées ou grillées

Laver soigneusement les légumes et les fruits

– 
Bonne hygiène des mains, des ustensiles de cuisine après avoir manipulé la viande et du réfrigérateur

–  Éviter tout contact avec les objets pouvant être contaminés par les excréments de chat

Porte de gants en cas de jardinage

– 

– 
  Addictions

–  Sensibiliser sur les risques de la consommation de tabac, alcool, drogues

  Automédication

–  Demander de prendre conseil auprès des professionnels de santé avant toute prise
médicamenteuse

–  Éviter les thérapies complémentaires ou alternatives (plantes, aromathérapie, huiles ess)

  Vaccinations

  Seuls les vaccins préparés à partis de fragments ou micro-organismes entiers inactifs (contre l’hépatite B,
a grippe, la méningococcie, la polio, la rage, le tétanos..)
  Seulement s’il existe un risque d’infection avéré ou une indication particulière
 
  Pratique sportive
  Possible: marche, natation, vélo,
  Modérée
  Interdits: jogging, tennis, équitation, escrime, ski, sports collectifs, sports de combat
  Voyages

  Voiture: trajets courts, pause/2h, ceinture obligatoire, pas sur le ventre

  Avion: bas de contention, possible jusqu’à 36 SA pour les vols nationaux et 32 SA pour les vols
internationaux, se renseigner avant auprès de la compagnie

  Train
6. Déclaration de grossesse

Elle doit être faite avant 15SA par un gynécologue-obstétricien ;un médecin généraliste ou une sage femme
 II.LES CONSULTATIONS INTERMEDIAIRES

  1/mois à partir du 4ème mois et jusqu’à l’accouchement

  Objectifs

  Vérifier la bonne évolution de la grossesse

  En cas de pathologie avis spécialisé, bilan et traitement, voire hospitalisation
  Débuter la préparation à l’accouchement
1. Anamnèse
  Le déroulement de la grossesse depuis la cs précédente

Douleurs, saignements, CU, pertes, SF U, SF HTA

 

MAF
 

La qualité de l’environnement psychologique familial et professionnel

 
2. Examen clinique

  Examen général:
  TA<14/9

poids 1kg/mois pendant les 6 premiers mois puis 1,5kg/ mois, au total en moyenne 12kg
 
  Téguments, oedèmes, lésions de grattage

  État veineux
2. Examen clinique
  Examen obstétrical
SA mois HU
  Inspection et palpation abdominale

  Mesure de la HU 20 4 16

  BDC 120-160 bpm 22 4 1/2 18

(ombilic)
  Inspection de la vulve et du périnée
24 5 20
  Ex au spéculum
28 6 24
  TV col PLTF
32 7 28

36 8 30

40 9 31-34
Mesure de la hauteur utérine
3. Examens complémentaires Examens obligatoires

  A chaque consultation:
–  Sérologie toxoplasmose si -
–  Examen des urines: glycosurie et protéinurie

  Au 6ème mois:
–  NFS, plaquettes
–  RAI
–  Sérologie hépatite B
–  ECBU
Dépistage du diabète gestationnel
  CHEZ QUI?
–  En présence d’au moins un facteur de risque
  QUAND?
–  Idéalement dépistage du DT2 par une glycémie à jeun en préconceptionnel sinon en début de grossesse
– 

– 
Dépistage du DG par une HGPO entre 24 et 28 SA
  COMMENT?

–  Au premier trimestre par une glycémie à jeun

–  Entre 24 et 28 SA par une HGPO avec 75 g de glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 h

  CRITERES DE DIAGNOSTIC

–  En début de grossesse : DT2 si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l

–  Entre 24 et 28 SA : DG si glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l et/ou glycémie à 1h après charge ≥ 1,80 g/l et/ou
glycémie à 2h après charge ≥ 1,53 g/l
Échographies

  Échographie du 2ème trimestre vers 22 SA

  Échographie du 3ème trimestre vers 33 SA
Objectifs:
  Vitalité Objectifs:
  Biométries,   Position foetale
croissance   Vitalité
  Morphologie   Biométries, croissance
  Placenta   Compléter la
  Liquide amniotique morphologie
  Placenta
  Liquide amniotique
Prévention de l’allo immunisation anti-Rh chez les femmes Rh -
III CONSULTATION DU 9EME MOIS
  Entre 37 et 39 SA

Dans la maternité où la femme va accoucher

 

Objectifs:
 
  Vérifier le bon déroulement de la grossesse
Vérifier les possibilités d’accouchement Choix Voie Basse/Voie Haute
  Prévoir une consultation pré-anesthésique obligatoire
 
 
n
a
m
nè
se

E
xa
m
en
cli
ni
q
ue
 –  Examen général
–  Examen obstétrical:
  Palpation abdominale: CU, présentation, LA
  TV: col, segment inférieur, présentation, bassin+++

  Examens complémentaires:

–  Bilan biologique: NFS, plaquettes, TP, TCA, RAI, sérologie toxo, glycosurie, protéinurie

–  Échographie contrôle: macrosomie, obstacle praevia, placenta bas inséré

  Radiopelvimétrie

Indications:
Bassin PR TM IM BS BI

–  Suspicion d’anomalies du bassin: P mm mm mm mm

atcd, taille<150 cm
mm
–  Anomalies du bassin à l’examen Normal ≥10 ≥115 ≥220 ≥95 ≥90
clinique
5
–  Suspicion de disproportion foeto-
pelvienne Limite <10 <115 <220 <95 <90

5 >95 >200 >80 >80

>85

Chirurgi ≤85 ≤95 ≤200 ≤80 ≤80

Cal
–  siège
  Confrontation céphalo-pelvienne

  En cas de suspicion de disproportion foeto-pelvienne

  Vers 37-38 SA

  Radiopelvimétrie

  Échographie: mesure du BIP

Confrontation céphalo-pelvienne Diagramme de Magnin
A la fin de cette consultation

  VB acceptée:
–  Conseils
Déclenchement de convenance Déclenchement sur indication médicale
–  Si pas d’accouchement jusqu’au terme, consultation en SDN à terme puis /48h et déclenchement à T+4
– 
– 
  Césarienne d’emblée:

–  Programmer la date, vers 38-39 SA

  Épreuve de travail
Synthèse