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GROSSESSES MULTIPLES

Objectifs :

- Définir la grossesse gémellaire dans ses variétés anatomiques


- Décrire les signes cliniques en faveur du diagnostic de grossesse gémellaire ou multiple
- Citer les différentes complications de la grossesse et de l’accouchement gémellaire
- Décrire la conduite de l’accouchement gémellaire

Plan :

INTRODUCTION

1. GENERALITES :

1.1. Etio-pathogénie :

2. ETUDE CLINIQUE :

2.1. Diagnostic positif :

3. Etude paraclinique :

3.1. L’échographie

3.2. La radiographie du contenu utérin

4. Diagnostic des complications - surveillance

4.1. La surveillance doit être rigoureuse

4.2. Complications

5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

6. ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE :

6.1. Les indications de césarienne prophylactique

6.2. L’accouchement par voie basse

7. LES AUTRES GROSSESSES MULTIPLES

CONCLUSION
INTRODUCTION :

1. Définition

La grossesse multiple est le développement simultané de plusieurs fœtus dans l'utérus. C’est donc
une anomalie de nombre. La grossesse gémellaire est la plus fréquente des grossesses multiples.
Elle est définie comme le développement simultané de deux fœtus dans la cavité utérine

2. Intérêt :

Ces dernières années, le nombre de grossesses multiples est en nette progression notamment du
fait des techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP).

Toutes les grossesses multiples sont à haut risque maternelles et fœtales et doivent être
étroitement contrôlées.

Son diagnostic est grande et la période de l’accouchement sécurisée.

Il est à noter que les besoins de la mère en fer et en nutriments augmentent dans ce cas de figure.

1. GENERALITES :
1.1. Etio-pathogénie :

La survenue d’une grossesse multiple peut être due à :

- L’emploi d’inducteur d’ovulation


- La fécondation in vitro
- L’hérédité.

Les grossesses gémellaires se divisent en deux groupes tout à fait distincts par leur origine, leur
genèse et leur retentissement sur les fœtus. On distingue :

1.1.1. La grossesse gémellaire biovulaire ou dizygote :

Deux ovules sont fécondés chacun par deux spermatozoïdes distincts soit au cours d’un même
rapport sexuel ou au cours des rapports successifs, mais pendant le même cycle
(superfécondation). Chaque œuf a son placenta propre et son sac membraneux propre. Les
placentas différents peuvent se présenter en une masse placentaire lorsque les nidations des œufs
sont proches l’une de l’autre. Les enfants sont de même sexe (faux jumeaux), ou de sexes
différents. Ils ont des patrimoines génétiques différents. En revanche, les faits de superfœtation
(fécondations successives au cours de deux cycles menstruels successifs) n’ont jamais été prouvés.
Bichoriale biamniotique

1.1.2. La grossesse uni-ovulaire (ou monozygote) :

Les deux jumeaux sont toujours de même sexe, ils se ressemblent et ont le même patrimoine
génétique. Il existe 03 formes :

- Grossesse uniovulaire dichoriale diamniotique : la division après fécondation se passe à


un stade très précoce. Le déroulement porte sur le blastomère lui-même. Elle
ressemble à la grossesse dizygote mais en réalité monozygote.
- Grossesse uniovulaire monochoriale diamniotique : plus fréquente. La division se fait à
un stade précoce. L’unité placentaire est primitive, les jumeaux ont un territoire
circulatoire commun. Normalement les deux jumeaux donnent et reçoivent chacun
autant de sang. Mais si l’un donne plus qu’il n’en reçoit, il transfuse son frère (bébé
transfusé). Suivant l’état circulatoire celui qui en donne plus perd du poids au profit de
son frère.
- Grossesse uniovulaire monochoriale monoamniotique : la division se fait à un stade
tardif avec un placenta habituellement unique, le sac membraneux est commun aux
fœtus. On distingue les omphalopages (soudés par l’ombilic), les xyphopages (soudés
par l’appendice xyphoïde), les thoracopages (thorax ), craniopages, ……… , souvent
autosites ( viscères au complet) ou parasites ( qui se partage un organe commun).
monochoriale monoamniotique

Monochoriale biamniotique

2. ETUDE CLINIQUE :
2.1.Diagnostic positif :
2.2.1. Signes cliniques :
 Pendant les premiers mois de la grossesse, le diagnostic est difficile.
- Le plus souvent, la grossesse apparait normale, et c’est une échographie systématique
qui fait le plus souvent le diagnostic.
- Parfois, attirent l’attention : une exagération des signes sympathiques de grossesse :
nausées, vomissements, sialorrhée, trouble du sommeil, pyrosis ; quelques
métrorragies précoces, et, surtout, un utérus plus volumineux que ne le voudrait
l’aménorrhée.
 Dans les derniers mois, le diagnostic est plus facile.
- Peuvent attirer l’attention : une fatigabilité excessive, une distension anormale de
l’abdomen ou la classique sensation de multiplicité des mouvements fœtaux.
- L’examen obstétrical découvre :
 Inspection : le volume de l’utérus dépasse celui d’un utérus normal à terme. Le ventre
est gros, les varices et les OMI fréquents.
 Palpation : une hauteur utérine supérieure à celle que l’on devrait trouver par rapport à
l’âge de la grossesse ; Parfois, l’existence de 4, voire 3 pôles fœtaux surtout de même
nom (céphaliques ou pelviens); Parfois un excès de liquide amniotique.
 Au toucher vaginal combinée au palper abdominal, on retrouve un col déhiscent, un
segment inférieur bien amplié ; on peut apprécier les présentations à travers les
membranes souvent tendues.
 Auscultation  : Un double foyer d’auscultation cardiaque, qui n’a de valeur que si
l’observation est simultanée : présence de deux observateurs, ou auscultation avec
deux appareils doppler.
 Dans tous les cas, l’existence de grossesse gémellaire dans les antécédents familiaux
est un argument supplémentaire, mais ce sont les examens paracliniques qui feront le
diagnostic.
3. Etude paraclinique :
3.1. L’échographie :
- Elle permet un diagnostic précoce de la grossesse gémellaire : dès la 5ème ou 6ème
semaine d’aménorrhée sous forme d’un sac ovulaire, dès la 7 ème semaine, sous forme
de 2embryons présentant chacun un foyer d’activité cardiaque.
- Après 12 semaines, et jusqu’à terme, le critère diagnostic est la mise en évidence de
deux têtes, si possible dans le même plan de coupe.
- Enfin, l’échographie permet également la surveillance de la croissance fœtale et le
dépistage des complications.
3.2. La radiographie  du contenu utérin:
- Effectuée à 37 semaines.
- Permet le diagnostic de gémellarité, le diagnostic des présentations fœtales, et la
recherche de déflexion en cas de présentation du siège.

4. Diagnostic des complications - surveillance


4.1. La surveillance doit être rigoureuse :
 Le rythme des surveillance est élevé :
- Une fois par mois jusqu’à 6mois, où un arrêt de travail est prescrit ;
- Une tous les 15 jours, jusqu’à 8mois ;
- Puis chaque semaine jusqu’à terme.
 Elles ont pour but :
- De dépister les complications : prééclampsie, menace d’accouchement prématuré.
- D’évaluer la vitalité fœtale : mouvements actifs, bruits du cœur.
- D’apprécier l’état maternel : asthénie, varices, dyspnée.

4.2. Complications :
- Avortement gémellaire
- Accouchement prématuré
- Rupture prématuré des membranes
- Mort in utéro
- Retard de croissance intra-utérin
- Prééclaampsie
- Hydramnios
- Insertion basse du placenta
- Hémorragie de la délivrance

5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
L’existence d’un utérus plus volumineux que ne le voudrait l’âge de la grossesse impose une
échographie :
- Erreur de terme : facilement rectifiée par l’échographie précoce
- Môle hydatiforme
- Tumeur pelvienne associée à la grossesse (kyste ovarien, fibrome utérin)
- Hydramnios chronique
- Macrosomie fœtale

6. ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE :
6.1.Les indications de césarienne prophylactique :
- Utérus cicatriciel
- Fœtus de plus de 3000g chacun
- Présentation de siège du 1er jumeau chez une nullipare
- Risque d’accrochage des jumeaux ( ex : 2 têtes abordant le détroit supérieur, tête du
2ème qui a une présentation céphalique abordant le détroit supérieur alors que le 1 er est
en siège avec sa tête plus haut située que celle du 2 ème).
6.2. L’accouchement par voie basse :

Actuellement, se fait selon 2 écoles :

- Attitude classique en 4 temps


- L’attitude interventionniste qui extrait immédiatement le 2 ème jumeau dès la sortie du
1er .

6.2.1. L’attitude classique en 4 temps :

- accouchement du 1er jumeau. Cela se déroule comme dans un accouchement


normal. On met une pince sur le cordon. On baisse le débit de la perfusion.
- On vérifie immédiatement !!!!! après la sortie du 1er jumeau la position du 2ème
jumeau.
 S’il s’agit d’une position longitudinale (sommet ou siège), on accorde à l’utérus un
temps de rémission de 15minutes.
 S’il s’agit d’une position autre que longitudinale (oblique ou transversale), alors
rompre immédiatement la 2ème poche des eaux et procéder à une version par manœuvres
internes (VMI) : on recherche le pied antérieur du fœtus on l’abaisse pour le verticaliser ;
transformant ainsi la présentation en celle de siège. ; puis on procède à la grande
extraction du siège. Certains auteurs, après la VMI, laissent le reste de l’accouchement se
poursuivre spontanément. En réalité, la VMI suivie immédiatement de la grande extraction
du siège est la meilleure option.
- L’accouchement du 2ème jumeau se fera donc par le sommet ou le siège.
- La délivrance : elle est souvent assistée. Elle peut être aussi dirigée. En cas de VMI,
il est souvent obligatoire de procéder à une délivrance artificielle suivi de révision
utérine. Après extraction, du placenta, garder une perfusion de 10 UI d’ocytocine
dans 500cc au bras pendant au moins 12heures.
- La surveillance des pertes sanguines vulvaires se fera classiquement toutes les 30
minutes sur les 12 premières heures.

6.2.2. L’attitude interventionniste :


Selon les tenants de cette attitude, le risque de présentation dystocique du 2 ème
jumeau ( front, face en mento postérieur, épaule) étant élevé et la rétention du 2 ème
jumeau assez fréquente, ils préconisent ceci :
- Accouchement du 1er jumeau, mise d’une pince sur le cordon.
- Dès la sortie du 1er jumeau, quelque soit la présentation du 2ème jumeau, rompre la
poche des eaux et le saisir par son pied antérieur. Puis procéder immédiatement à
une version par manœuvre interne suivie d’une grande extraction du siège. On
accouche ainsi en même temps le 2ème jumeau. Il n’y a donc pas de temps de
rémission.
- Délivrance artificielle, suivi de révision utérine.

6.2.3. En cas de rétention du 2ème jumeau :

- Si le fœtus est mort, et s’il s’agit d’une présentation eutocique (siège ou sommet)
en l’absence de signes de dystocie mécanique, opter pour une expulsion par voie
basse.
- S’il s’agit d’un fœtus mort et si la présentation est dystocique (front, épaule, face en
mento postérieur) et si la poche des eaux est rompue : pratiquer une césarienne.
- S’il s’agit d’un fœtus vivant, si la poche des eaux est rompue et l’utérus rétracté sur
le fœtus, quelque soit le type de présentation : pratiquer une césarienne de toute
urgence en ayant soin d’oxygéner largement la mère avant l’extraction.

7. LES AUTRES GROSSESSES MULTIPLES :

A partir de trois fœtus, la rupture prématuré des membranes et l’accouchement prématuré


survient dans environ 60 % des cas. Il faut procéder dès la 32 ème semaine à une maturation
pulmonaire préventive par une corticothérapie anténatale.

La prééclampsie occasionnée par la surdistension utérine est aussi fréquente.

Beaucoup d’auteurs conseillent la voie haute comme mode d’accouchement. En effet les
risques de dystocie dynamiques et mécaniques par mal position des autres fœtus sont
grands.

Le risque d’hémorragie de la délivrance est très élevé.

CONCLUSION

La grossesse multiple est une grossesse dont l’évolution peut être émaillée de
complication ; ce qui impose une surveillance stricte et rapprochée. L’accoucheur doit être
suffisamment aguerri être bien expérimenté, car après la sortie du 1 er, les autres fœtus
payent souvent un lourd tribut à la méconnaissance des principes de l’accouchement des
grossesses multiples et la mère est exposée à une hémorragie de la délivrance par inertie
utérine.

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