HRP ET RUPTURE

UTERINE
OBJECTIFS
1. DEFINIR : l’HRP ou hématome retro-placentaire et la rupture
utérine
2. DECRIRE : la pathogénie de l’HRP et de la rupture utérine
3. DECRIRE : La démarche qui conduit au diagnostic de l’HRP et de la
Rupture utérine
4. DECRIRE : la symptomatologie de l’HRP et de la rupture utérine
5. PRESCRIRE : La conduite à tenir devant chacune des deux
principales causes des hémorragies du troisième trimestre de la
grossesse,

L’H. R. P. = Hématome Retro Placentaire

1. Définition:
Formation d’un hématome entre la paroi utérine et le clivage du placenta
dû au DPPNI (décollement du placenta normalement inséré).

1. Dans sa forme classique du fait du poids de l’hématome et de

son ancienneté, il se dessine une dépression à la face basale du
placenta, appelée CUPULE de diamètre variable permettant de
faire le diagnostic rétrospectif.

Intérêt
 Toute métrorragie du troisième trimestre de la grossesse est
préoccupante du fait du pronostic vital tant maternel que fœtal
qu’elle engage.
 En effet, les métrorragies de fin de grossesse sont souvent
responsables d’état de choc pouvant conduire à la mort maternelle et
fœtale.
 Ce sont une urgence obstétricale.
 Elles font partie des premières causes de décès maternels dans nos
milieux africains.

2. Anatomie pathologique
 Macroscopie : *HRP caractérisé par de vieux caillots de sang
noirâtre, de poids et de diamètre variables
 Lésions à distance dont l’apoplexie utéro-
placentaire ou syndrome de Couvelaire : zone
d’infarcissement et infiltration ecchymotiques
prédominant en regard du site d’insertion
placentaire avec suffusion séro- hématique.
NB : Ces lésions n’altèrent pas la vitalité de l’utérus

 Microscopie : *Lésions d’infarcissement avec tassement villositaire

3. Fréquence
Urgence médico-obstétricale par excellence : 30% des causes d’hémorragie
du 3ème trimestre de la grossesse.

4. Etiologie
- HTA et grossesse. Le DPPNI complique :
2,3% de prééclampsie

10% d’HTA chronique ou récidivante

- Causes toxiques (tabac, alcool, cocaïne)

- Causes traumatiques (amniocentèse ; version par manœuvres
externes,
- Hydramnios
- Traumatisme direct sur l’utérus au cours de violences domestiques ou
d’accident de circulation.

- Malformations fœtales

- Hypofibrinogénémie congénitale

- Causes idiopathiques 30%

5. Etiopathogénie
HRP relève d’un accident vasculaire par ischémie utéro-placentaire avec
spasme vasculaire (rupture d’une artère utéro-placentaire).

6- Clinique
a) FORME TYPIQUE COMPLETE
 Début brutal le plus souvent chez une multipare en fin de grossesse  ;
marqué par :

*Douleurs abdominales subites, très vives en coups de poignard

->Métrorragies d’abondance variable, faites de sang noirâtre

->Examen général :

*Etat de choc en contraste avec les chiffres tensionnels qui sont normaux si
l’HRP survient dans un contexte d’HTA.

->Examen obstétrical

*Hauteur utérine légèrement augmentée

*Difficulté palpatoire due à l’hyper esthésie cutanée
*Contracture utérine = Hypertonie utérine
*Disparition des BDC fœtal
*Toucher vaginal : - col rigide
- tension dure du segment inférieur (segment inférieur
en sébile de bois)
- poche des eaux bombante et tendue

->Les signes de la prééclampsie sont inconstants

Devant une telle situation, il faut

- 2 voies veineuses pour la réanimation

*Groupe - Rh - NFS - Fibrinogène - Plaquettes - uricémie -

créatinémie sont opportunément demandés

-Surveillance de la diurèse +++

-Rupture large des membranes si elles sont accessibles.

->Evolution

 Immédiate :

Souvent favorable : le travail d’accouchement est rapide. L’expulsion se fait

en bloc (fœtus et placenta derrière lequel des caillots de sang noirâtre). Il
faut peser les caillots de sang pour guider la réanimation, faire la révision
utérine pour, s’assurer de la vacuité utérine +++

Procéder ensuite à :

  Examen du placenta
 Surveillance de l’accouchée : risque très élevé de l’hémorragie de la
délivrance.
 Transfusion sanguine
- Défavorable : stagnation du travail, altération de l’EG. = Césarienne
de sauvetage maternel

 Dans le post partum

- Evolution souvent favorable
- Craindre : infection et complication thrombo embolique +++

 Ultérieurement
- Recherche des séquelles rénales
- Grossesse ultérieure = grossesse à risque : risque de récidive

b)FORMES CLINIQUES
->Ce sont des formes atypiques et modérées = CLASSIFICATION
DE SHER
GRADE I Métrorragies isolées + enfant vivant

CAT : césarienne si enfant viable

Le diagnostic de HRP est rétrospectif

GRADE II Tableau clinique de HRP + enfant vivant

Cat : césarienne si enfant viable

GRADE III Tableau classique + enfant mort

IIIA Sans troubles de la coagulation

CAT : voie basse si possible

IIIB Avec troubles de la coagulation

CAT : - Réanimation
 -Césarienne de sauvetage maternel

NB : métrorragie – douleurs abdomino-dorsales—anomalies de contraction

utérine—anomalies des BDC fœtal = HRP

CAT : *Réanimation médicale

*Extraction de l’enfant

Il peut exister un HRP associé au placenta preavia.

7. Complications
 Etat de choc : d’installation brutale à la délivrance par inerte utérine

NB : -Réanimation médicale +++ si la tension artérielle est apparemment

normale

-Ocytociques pour aider la rétraction utérine

 Défibrination – Fibrinolyse : Troubles de la coagulation sanguine =

Incoagulabilité sanguine : saignement en nappe de la lésion des
parties molles sans coagulation : hématome expansif aux points de
ponction veineuse ; hémorragie de la délivrance.
Elle est l’expression de la consommation des facteurs de coagulation :
- Fibrinogène < 2g/l
- Plaquettes ≤ 50 000/mm3
 Insuffisance rénale oligo – anurique. Elle peut être :
- Fonctionnelle. C’est le rein de choc
- Organique par nécrose corticale
 Syndrome de SHEEHAN : [Exceptionnel] Panpituitarisme =
Destruction du lobe postérieur de l’hypophyse.

8. Pronostic
->Fœtal : grave : 30 – 50% de mortalité périnatale

->Maternel : létalité et morbidité maternelle : 15 – 30%

9. Conduite à tenir globale

-> Prévention :
- Prise en charge spécialisée des grossesses à risque d’HRP soit d’après les
ATCD ou d’après l’évolution de la grossesse actuelle. Sa surveillance est à
renforcer au troisième trimestre par des hospitalisations courtes
préventives.

-> Médications :

- Urgence médico-obstétricale à prendre en charge par obstétricien,

Réanimateur ; Pédiatre

*Réanimation +++ : transfusion massive du sang frais si

possible. Surveillance pouls –TA/15mn, de la diurèse 
horaire ; oxygène

*Traitement obstétrical

- Voie basse : si conditions obstétricales favorables et Etat maternel

satisfaisant

 Oxytociques +++ après révision utérine

- Césarienne : Sauvetage fœtal

Sauvetage maternel
- Hystérectomie exceptionnellement

10. Diagnostic Différentiel

*Placenta preavia
*Rupture utérine
RUPTURE UTERINE
1. Définition :
Solution de continuité non chirurgicale siégeant sur le corps utérin ou sur le
segment inférieur ; pendant le travail (ou en dehors du travail) ; provoquée
ou spontanée sur l’utérus sain ou cicatriciel.

La rupture utérine spontanée pendant la grossesse est exceptionnelle.

2. Fréquence
- apanage des pays en voie de développement
-Exceptionnelle dans les pays développés
-Létalité maternelle : 4 - 5%
-Mortinatalité : 90%

3. Facteurs de risque

- Multiparité
-Cicatrices utérines : césarienne corporéale
-Présentations dystociques
-Excès de volume fœtal
-Intervention/médication obstétricale : * Version par manœuvres
internes
* Forceps
*Ocytociques
- Accouchement à domicile
-Accident de circulation

4. Clinique : Rupture utérine pendant le travail

Elle comporte deux phases.

Pré – rupture utérine marquée par :

- Contraction utérine subintrante et très douloureuse

- Dilatation stationnaire + œdème du col
- Souffrance fœtale aigue
- Tension douloureuse des ligaments ronds
- Utérus déformé en sablier
- Formation d’une zone de striction entre le segment inférieur et le
corps utérin. C’est l’anneau de BANDL FROMEL
-
Rupture utérine : Ses principaux signes sont :

- Douleurs abdominales subites

- Etat de choc – Métrorragie
- Disparition des contractions utérines
- BDC fœtal deviennent inaudibles
- Palpation d’une partie fœtale sous la peau
- Rétraction du col utérin

Sur un utérus cicatriciel, les principaux signes sont :

*Douleur au niveau de la cicatrice

*Voussure pelvienne
*Sensation d’une crépitation à la palpation de
la région pelvienne
*Métrorragies

--- Il existe des formes cliniques insidieuses où le diagnostic peut se faire

après accouchement, avant ou après la délivrance par la révision utérine
qui doit être systématique après tout accouchement dans un utérus
cicatriciel ; après la version par manœuvres internes ; après les manœuvres
d’accouchement de la tête dernière dans l’accouchement du siège, après
l’application de forceps.

CAT :

→ Réanimation : salle d’opération et à l’unité de soins intensifs :

compensation des pertes sanguines

→ Chirurgie : * Hystérorraphie avec traitement des lésions

vésicales
 *Hystérectomie associées ou non

La forme clinique est une rupture utérine en dehors du travail qui se voit
dans les antécédents de césarienne corporéale

CONCLUSION
Les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse, et pendant le
travail, d’apparition spontanée sont essentiellement dues à l’HRP et du PP
avec une mortalité maternelle, une mortalité périnatale et une morbidité
maternelle élevées.

Le diagnostic de rupture utérine doit être aussi évoqué dans nos contextes
africains s’il y a notion de césarienne corporéale, d’accouchement du siège,
de tentative d’accouchement à domicile, d’application de forceps, de
myomectomie.

Le CAT est médical et obstétricale. C’est une urgence médico-obstétricale

qui appelle une hospitalisation systématique ou une évacuation. Le
traitement est étiologique associé à la réanimation.