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LA PREVENTION DES FO SELON

LES DIRECTIVES NATIONALES

Directives pour la prévention et la prise en charge de la FO


Les principes de prévention et de traitement de la FO sont étroitement associés à ceux de la
maternité sans risque.

1. Prévention primaire de la FO
A . avant la grossesse

Les principes de prévention primaires de la FO incluent :

 Un planning familial adéquat visant à garantir que les grossesses soient planifiées,
désirées et arrivent au bon moment dans la vie de la femme. Elles sont fondées sur les
principes d’éducation et de promotion de la santé développées pour garantir que toutes
les femmes, leur famille et toute la société comprennent la nécessité de retarder l’âge de
la première grossesse, ainsi que les avantages de l’espacement des naissances et de
l’accès à la planification familiale.

 Pas de mariage/grossesse précoce. Le bassin des adolescentes n’est pas encore


suffisamment développé, ce qui accentue souvent le risque de dystocie mécanique dont la
FO est l’une des complications.

 Education de la jeune fille. Les adolescentes sont aussi généralement moins instruites, et
celles qui sont analphabètes sont plus à risques de souffrir de complications au cours de
la grossesse, notamment de FO.

 L’exercice d’activité génératrice de revenue de la femme augmente son pouvoir


d’achat et sa capacité de prise de décision. Aussi sera-t-elle plus à même de solliciter et
d’obtenir les soins obstétricaux de qualité.

 La promotion du statut des femmes : la possibilité pour la femme de prendre des


décisions va l’orienter vers la demande des soins de qualité.

 La lutte contre les pratiques traditionnelles néfastes, comme les excisions qui
peuvent causer de fistules,

 La lutte contre les violences sexuelles qui peuvent aussi causer les fistules,
 La lutte contre les accouchements à domicile qui soumettent les femmes à la terrible
épreuve de l’accouchement dystocique pourvoyeur de FO.

Tous les membres de la communauté devraient être sensibilisés sur ces facteurs déterminants de
la FO, afin de contribuer à la prévention primaire de cette blessure.

Figure 1: Prévention primaire de la FO (avant la grossesse)

Pas de mariage/
grossesse précoce

Planing familial
adéquat

Education de la jeune
fille

Promotion des activités


génératrices de revenue
pour les femmes

Sensibilisation Promotion du statut des


femmes

Lutte contre les


pratiques traditionnelles
nocives

Lutte contre les violences


sexuelles

Pas d’accouchement à
domicile
B . Prévention primaire de la FO pendant la grossesse

Une fois qu’une jeune fille ou une femme est enceinte,

 La famille ou la communauté ont des responsabilités :


- recourir aux consultations prénatales,
- être assistée par un personnel compétent lors de l’accouchement, et
- connaître les signes et symptômes des problèmes pouvant survenir pendant la grossesse et
l’accouchement, tels que le travail prolongé,
- avoir recours à un personnel compétent dans une formation sanitaire pour
l’accouchement.

La femme enceinte doit surtout avoir accès facilement à une unité de soins obstétricaux, où le
prestataire de soins devra :

 Dépister les risques


- Une jeune fille enceinte à moins de 18 ans,
- Une première grossesse,
- Une jeune fille de petite taille (moins d’1 m 50),
- Un bassin étroit,
- Des grossesses nombreuses et rapprochées,
- Une hauteur utérine (HU) excessive,
- Présentation autre que la tête.
 Faire une référence rapide en cas de complication

Figure 2 : Prévention de la FO pendant la grossesse


Communauté Prestataire de soins

Pour soustraire la Femme enceinte au risque de FO

Recourir aux CPN Assurer les CPN de qualité

Détecter les femmes à risque de FO


Reconnaitre les signes de danger pour une jeune fille < 18 ans
la grossesse et l’accouchement
Reconnaitre les signes de une première grossesse
l’accouchement
Choisir un personnel compétent pour une jeune fille de petite taille <1.5 m
l’accouchement
Faire un plan de préparation pour un bassin étroit
l’accouchement et les éventuelles
complications lors de l’accouchement des grossesses nombreuses et
rapprochées

EIG < 2 ans

ATCD de mort-né

ATCD de fistule

HU excessive,
NON OUI
Présentation anormale
Accouchement par un personnel
compétent dans la formation sanitaire Accouchement dans un
choisie par le couple centre SONU C

C. Prévention primaire de la FO pendant l’accouchement

Ces directives sont conçues pour prévenir le développement d’une FO pendant le travail
d’accouchement. Elles comprennent :
 La sélection et le transfert des femmes à risque de travail d’accouchement
prolongé/dystocique et de FO,

 Le monitorage du travail par l’utilisation du partogramme pour repérer les femmes à


risque et les transférer rapidement, dans le cas où les services ne sont pas disponibles sur
le site, vers un centre obstétrical offrant des soins d’urgence complets, incluant la
césarienne et l’extraction instrumentale,

 Vidange de la vessie toute les 2 à 4 heures, en faisant uriner la femme, ou par sondage
en cas de difficulté pour uriner. La fréquence des mictions doit être portée sur le
partogramme,

 Sondage de la vessie avant tout accouchement par extraction instrumentale par voie
basse ou par césarienne
Figure 3 : Prévention de la FO pendant l’accouchement

FEMMENT EN TRAVAIL

EXAMINER

- HU>35cm
- Présentation autre que sommet
(face, front, siège, transverse),
- Bassin rétréci,
- Femme arrivée avec un travail
prolongé (>18h) OUI

NON

- Surveiller le travail à l’aide


du partogramme
- Encourager à vider la vessie Sondage vésical
Référer vers un avant césarienne
toutes les 2 à 4 h centre SONU-C
- Reporter la fréquence de ou accouchement
vidange sur le partogramme par voie basse

Courbe de dilatation OUI


cervicale croise la ligne
d’alerte

NON

Faire l’accouchement

D. Prévention de la FO chez la femme qui a survécu à un accouchement


dystocique
Elle consiste à la prévention de la formation d’une FO par l’utilisation d’une sonde urinaire à
demeure chez toutes les femmes ayant survécu à un travail dystocique.
Immédiatement après l’accouchement, ou dès que la femme est admise à l’hôpital pour travail
prolongé/dystocique :
 Poser une sonde urinaire à demeure de diamètre approprié (Foley 16-18) pour permettre
l’évacuation spontanée de l’urine. La sonde sera retirée après 14 jours s’il n’y a aucun
dommage apparent,
 Nettoyer le périnée et le vagin deux fois par jour avec de l’eau salée (bains de siège), ou
avec une solution de détergent doux dilué dans l’eau,
 Encourager la femme à boire beaucoup, environ quatre à cinq litres par jour,
 Examiner le vagin le plus tôt possible à l’aide d’un spéculum et exciser avec douceur tout
tissu nécrotique. Cela doit être réalisé dans des conditions aseptiques. Répéter la
procédure jusqu’à ce que le vagin soit propre,
 Traiter toute infection surajoutée.
Figure 4 : Prévention de la FO chez la femme qui a survécu à un accouchement dystocique

- Partogramme : courbe de dilatation croise la


ligne d’action
- Femme arrive au centre avec un travail
prolongé (plus de 18h)

- Insérer une sonde 16 ou 18 de façon


aseptique
- Toilette du périnée et du vagin 2fois/jour
- Patient encouragée à boire 5l/jour
- Examen au speculum et excision des tissus
nécrotiques, répéter au besoin
- Traiter l’infection le cas échéant

NON
Retirer la sonde
Présence d’une lésion apparente au 14è jour
de la paroi vaginale

OUI

OUI
Drainage vésical continu pour 4 semaines
Réévaluer chaque semaine Fuite d’urines ?
Référer
Changer la sonde à J14

NON

Counseling PF

Grossesse ultérieure : CPN et


accouchement SONU-C

2 Prévention secondaire (Dépistage de FO)


Sur la base d’un certain nombre de questions un agent (du relais communautaire au médecin) est
orienté vers la FO ou non :
 La réalité de l’incontinence urinaire ou fécale,
 Celle-ci est consécutive à un accouchement,
 Le travail d’accouchement a été difficile,
 Accouchement effectué à domicile ou tenté à domicile, avant d’être transféré dans une
formation sanitaire,
 L’enfant est souvent mort-né.
Ainsi, la femme fera l’objet d’une confirmation au cours d’un examen.
Figure 5 : Dépistage de fistule 1

Femme suspecte de fistule

NON A-t-elle des fuites d’urine /selles en permanence ? OUI

NON Les fuites ont-elles commencé après un accouchement ? OUI

NON Le travail d’accouchement a-t-il été long (supérieur à 12 heures OUI


chez la primipare et 8 chez la multipare) ?

NON Cet accouchement a-t-il eu lieu à domicile ? OUI

NON L’enfant issu de cet accouchement était-il mort-né ? OUI

NON L’âge maternel de la femme était-il inférieur à 18 ans ? OUI

NON Les fuites d’urine étaient-elles survenues à la première OUI


grossesse ?

Diagnostic peu probable :


Rassurer la cliente ou référer au Diagnostic très probable : au
besoin. moins 5 indicateurs positifs
(oui)

Conseils
Régime alimentaire riche en protéines,
suppléments en fer/folates.
Réhydratation quotidienne : au moins 4litres
d’eau/jour.
Hygiène corporelle régulière
Garantie de la confidentialité des informations
fournies et de l’intimité.
Orientation vers les structures appropriées pour
le traitement.


: Adapté de fiche d’aide au dépistage de Pr Ouattara

Confirmation de Fistule Vésico-Vaginale (FVV)


La femme consulte pour pertes d’urines ou est adressée par un relais communautaire pour
suspicion de FVV après avoir été évaluée avec la fiche d’aide au dépistage.
 Interroger sur les circonstances de survenue,
 Examiner :
o A l’inspection, la fistule peut être évidente, il y a une solution de continuité dans
la paroi antérieure de la vessie ;
o Le toucher peut retrouver une ou plusieurs communications entre le vagin et la
vessie, il permet d’apprécier la taille de la (ou les) fistule (s) et la qualité des
tissus ;
 En cas de doute on fait le test au bleu de méthylène :
o un aide injecte du bleu de méthylène par une sonde dans la vessie. L’opérateur
observe à travers un spéculum l’issue du bleu par le vagin ce qui confirme la
FVV ;
o si le bleu ne coule pas par le vagin, il pourrait s’agir d’une Fistule Urétéro-
Vaginale (FUV) ou d’une Incontinence Urinaire d’Effort (IUE).

Figure 6 : Confirmation de FVV

Pertes involontaires d’urine


Examen clinique
La femme sent l’urine

Inspection : l’urine coule de la vulve ou s’accumule


dans le vagin

TV : accompagnée d’une palpation soigneuse de la


paroi antérieure du vagin localise la FVV

OUI
Fistule confirmée ? Référer pour le
traitement

NON

Test au bleu méthylène


Injecter à l’aide d’une sonde le bleu de méthylène dans
la vessie

Observer la cavité vaginale au spéculum

NON
OUI
Envisager une
Bleu dans le vagin ? FUV ou une
IUE

Confirmation de la Fistule Recto-Vaginale (FRV)


La femme se plaint de passage de selles ou de flatulence par le vagin :
 Interroger sur les circonstances de survenue,
 Examiner :
L’inspection peut suffire : la fistule a l’aspect d’une petite fosse ou petite cavité, ou une
déchirure du périnée de 3ème ou 4ème degré.
On peut explorer le trajet fistuleux par une sonde,
 Si l’examen ne fait pas la preuve, on fait le test au bleu :
Injection du bleu par une sonde dans l’anus. Si un tampon de compresse dans le vagin est
coloré par le bleu, donc il y a Fistule Recto-Vaginale.
Si non, on doit rechercher une autre pathologie de l’appareil digestif.
Figure 7 : Confirmation de la FRV

Passage de Flatulence ou de
Selles par le vagin

Examen
Inspection : Fistule a l’aspect d’une
petite fosse ou cavité

Palpation

Exploration à l’aide d’une sonde

OUI

FRV évidente Référer/Traiter

NON

Test au bleu
Mettre un tampon dans le vagin

Instiller le bleu de méthylène dans le rectum

Examen du tampon au bout de 15 à 20 min

OUI
NON
Rechercher autres Tampon coloré ? FRV
lésions de
l’appareil digestif
3 Prévention tertiaire (traitement)
Prise en charge de fistules fraiches sans chirurgie
Il est possible d’obtenir une fermeture spontanée d’environ 15 à 20 % des FO simples ou de
petite taille en utilisant des moyens conservateurs, pourvu que l’on traite ces femmes
immédiatement après, ou quelques jours après l’accouchement.

Le protocole est identique à celui précédemment décrit pour la prise en charge des femmes qui
ont survécu à un travail prolongé ou dystocique, sauf que la sonde urinaire à demeure est ici
maintenue pour un minimum de quatre semaines. Comme chez la femme ayant survécu à un
travail dystocique, tout tissu nécrotique doit être régulièrement et délicatement débridé, si
nécessaire, même si la femme aura finalement besoin de chirurgie. Celle-ci ne doit pas être
réalisée s’il y a du tissu nécrotique dans le vagin.

Les femmes traitées avec succès par les mesures décrites ci-dessus peuvent rentrer chez elles dès
que le vagin est propre et complètement guéri. Comme toute autre femme ayant bénéficié d’une
chirurgie de la FO, chaque femme devrait recevoir avant sa sortie des conseils et des
informations sur la planification familiale, sur la nécessité d’avoir recours aux consultations
prénatales pour les futures grossesses et sur l’importance d’accoucher dans une unité équipée et
disposant de personnel capable de pratiquer des césariennes d’urgence. Il est souhaitable que ces
informations soient aussi données à son mari et à d’autres membres de la famille.
Figure 8 : Prise en charge de fistules fraiches sans chirurgie

Pertes d’urine après


l’accouchement

TV + Spéculum + Test au bleu

NON Evaluer pour


FVV confirmée ? une IUE

OUI

Sonde à demeure N°16 ou 18 de façon aseptique


Toilette du périnée et du vagin 2fois/jour
Patient encouragée à boire 5l/jour
Examen au speculum et excision des tissus
nécrotiques, répété au besoin
Traiter l’infection le cas échéant
Changer la sonde à J14

Evaluer au bout de 4
semaines

NON Counseling PF
Fuites d’urine ? Grossesse ultérieure :
CPN, accouchement
SONU-C
OUI

Référer pour traitement


chirurgical

Prise en charge de la fistule constituée


La prise en charge médicale de la FO constituée passe par les étapes suivantes :
La confirmation de la FO
 A l’examen clinique (inspection, toucher vaginal et spéculum), la FO peut être facilement
reconnue
 Dans le cas contraire, on a besoin du test au colorant (bleu de méthylène)
Les soins préopératoires
 La patiente prend connaissance du contenu d’un formulaire de consentement éclairé et
donne son autorisation pour l’opération en le signant,
 La patiente est hospitalisée la veille de l’intervention,
 Le bilan préopératoire est vérifié,
 La consultation d’anesthésie est faite,
 Les soins infirmiers sont entrepris :
- La patiente est mise à jeun,
- Le lavement évacuateur est fait,
- L’évaluation des signes vitaux et de l’état général est faite,
- On assure l’hygiène corporelle ainsi que la tonte des poils,
Les soins peropératoires
 Accueil et installation de la patiente,
 Evaluation des signes vitaux,
 Un abord veineux et pré remplissage,
 Induction de l’anesthésie,
 Position gynécologique,
 Examen de la fistule sous anesthésie,
 Test au colorant si nécessaire,
 Choix de la voie d’opération,
 Posture chirurgicale,
 Technique chirurgicale,
 Préparation du retour de la patiente en salle,
Soins post opératoires
 Evaluation des signes vitaux,
 Adaptation des sondes aux bocaux,
 Réhydratation intraveineuse,
 Vidange régulière et surveillance de la diurèse,
 Antalgique selon le protocole,
 Reprise de l’alimentation orale 2 h après l’arrivée en salle,
 Recherche de tout signe de saignement,
 Ablation du tampon vaginal,
 Toilette vulvaire et nettoyage de la sonde,
 Exercice de kinésithérapie,
 Renouvèlement du pansement après 48 h si voie haute,
 Enregistrement des données.
Soins de sortie
 Evaluation de la patiente pour le résultat du traitement,
 Ablation de sonde urétérale en 3 à 7 jours,
 Ablation de sonde vésicale au bout de 7 à 28 jours en fonction de la complexité de la FO,
 Test au colorant si nécessaire,
 Conseils pour la récupération :
- Eviter les efforts physiques violents,
- Eviter une nouvelle grossesse pendant au moins un an (planification familiale)
- Activité sexuelle autorisée après 3 mois,
- En cas de nouvelle grossesse, se faire suivre par un personnel compétent et accoucher
dans un hôpital chirurgical.
 Remplissage des supports de données,
 Rendez- vous à 3 mois pour l’évaluation du traitement chirurgical.
Figure 9 : Prise en charge de la fistule constituée

Femme victime de FO

Confirmation de la FO
Examen clinique
Test au bleu

NON
Evaluer pour
autres affection FO
confirmée ??
OUI

Préparation à l’intervention
Signature du consentient éclairé,

BPO &vérification des résultats,

Evaluation des signes vitaux,

Hygiène corporelle,

Rester à jeûn,

Lavement évacuateur,
Soins peropératoire
Anesthésie et antibioprophylaxie,
Examen de la fistule,
Réparation de la fistule,
Préparation du retour en salle,

Soins post opératoire


Évaluation des signes vitaux,

Surveillance des sondes et diurèse,

Réhydratation 4 à 5 litres /jour,

Toilette vulvaire et nettoyage des sondes,

Kinésithérapie,

Evaluation, conseils, exéat, RDV.


Conclusion
Les directives nationales pour la prévention et la prise en charge des FO sont
basées sur l’évidence et l’expérience des praticiens nationaux et des experts
internationaux. Elles se veulent un document de référence pour tous les acteurs
intervenant dans le domaine. Leur dissémination et leur mise en œuvre permettra
de réduire la prévalence des FO au Togo.