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Le

 Blessé  neurologique  

Equipe  pédagogique  2015-­‐2016  


Plan  
•  Introduc)on  

•  Physiopathologie  

•  Evalua)on          

•  Principes  de  PEC  


Fréquent  

•  Trauma  crânien  (TC):  


–  1/1000  combaEants  

Am  J  Prev  Med  2010  ;  38  :  S108–116.  


J  Trauma  2011  ;  71  :  S4–8  
TC  au  combat  
Première  cause  de  décès  
Seconde  cause  mortalité  évitable  
Trauma)smes  crâniens  en  
OPEX  

«  Accidentologie  »   TC  par  explosion   TC  par  balle  

Blast   Eclats  

TC  fermés   TC  pénétrants  
MARC HE  
•  3  «  H  »  
•  Hypothermie  toujours  même  si  TC      
•  H:  HEAD  =  TC  
•  H:  RACHIS  =  A  évaluer  aussi  

LE  «  H  »  vient  après  le  contrôle  des  hémorragies  


L’urgence  est  à  l’hémorragie  même  chez  le  
comateux  
Généralités  
•  AVANT  =  différent  préhospitalier/civil  
•  Intuba)on  =  chronophage  /  mobilité  
•  PEC exige un haut niveau technique
≠ contraintes opérationnelles

•  Blessé  unique  /  Blessés  mul)ples  


•  Un  TC  grave  isolé  n’est  jamais  T4  
•  Pronos)c  long  terme  difficile  !!!  
Plan  
•  Introduc)on  

• Physiopathologie  
•  Evalua)on          

•  Principes  de  PEC  


Physiopathologie  

Lancet  380,1088–1098,2012.    
Agression cérébrale secondaire d’origine
systémique
ACSOS

Irréversible

Pénombre
Accessible au
traitement

Challenge
Physiopathologie  du  TC  

EVOLUTIVITE  

LE  TRAUMA   LE  DOCTEUR  
Cascade  de  ROSNER  
Pression  Perfusion   Pression  Perfusion  
Cérébrale  ⇩ Cérébrale  ⇧

PIC  ⇧     Vasodilata)on  
PIC  ⇩     Vasoconstric)on  

Volume  Sanguin  
Volume  Sanguin  
Cérébral  ⇧
Cérébral  ⇩
Volumes intracrâniens
Sang : 5 %

LCR : 10 %

Parenchyme cérébral
85 %

Vol  tête  =  Vol  sang  +  Vol  LCR  +  Vol  Parenchyme  


 
oedeme  

 
 
 
Vol  =  PIC  
PIC  (Pression  intra  crânienne)  
BOITE  CRANIENNE!
inextensible  

LCR  

PAREMCHYME  

SANG  
Courbe de pression / volume
PIC  

Δ  P2   Δ  P2  =  Décompense  

Δ  P1   Δ  P1  =  Compense  

Volume  
Δ  V1   =   Δ  V2  

Dégrada)on  rapide    pour  pe)te  hausse  volume    


Améliora)on  rapide  si  traitement    
Lésion  

Augmenta)on  Volume  =  Augmenta)on  PIC  


Autorégula)on  du  DSC  altérée  par  TC  

Cerveau  =  15%  débit  cardiaque  


Cerveau  =  20%  besoins  en  O2  

DSC
TC  

50 PPC
70
(mmHg
)
PPC  =  PAM  -­‐  PIC  
Autorégula)on  cérébrale  
DSC  mL/100gr/min  

VASOCONSTRICTION  
Vasodilata)on"
Plateau  d’autorégula)on   passive  

PPC"
mmHg  
50   150  

VSC  
Plan  
•  Introduc)on  

•  Physiopathologie  

•  Evalua\on          
•  Principes  de  PEC  
Evalua)on    
•  PAS  de  score  de  Glasgow  
•  A  V  P  U  
•  Après  restaura)on  hémodynamique  si  réalisable  

CGS  15  

CGS  12  

PUPILLES  
CGS  8  
TC  GRAVE  
CGS  3  

RAPIDE  !!   Coma  =  PUPILLES  


Anomalie  =  Urgence  
QUI  adresser  à  l’échelon  
suivant  ?  

Réévalua)on  régulière  
TC  =  évolu)f  

MEDEVAC  ALPHA  vers  ACA  


Evacua)on  en  urgence  

« Patient arrival within 60 min of injury time was associated with


increased odds of survival to hospital discharge without requiring
ongoing rehabilitation (OR 1.78, 95%CI 1.14–2.79, p = 0.01) »

«  Time  is  neuron  »  


Triage  
UNIQUEMENT  en  cas  d’afflux  saturant  
Décider  pour  sauver  le  plus  de  blessés  

Classification Définition

T1 Geste de réanimation ou chirurgical en extrême urgence

Lésion pouvant souffrir d’un traitement différé sans


T2 engagement du pronostic vital

T3 Eclopés

Tétraplégie  haute  
T4 Urgences dépassées
Mydriase  bilatérale  
Doppler transcranien : DTC

IP  1,4    
VTD  20cm/sec  
Trauma)sme  rachidien:  
NIVEAU  
•  Cervical  
–  «  HAUT  »  >  C4  risque  vital  IMMEDIAT:  ACR  
•  Paralysie  diaphragme  =  IOT  

–  «  BAS  »  <  C4    


•  Dysautonomie:  «  choc  spinal  »  >  T6  
–  Hypovolémie  rela)ve  
–  «  Rachianesthésie  »    
•  1  /  3  AMINES!!!    

•  Flexion  avant  bras  =  C5  


Sensi\vo/motrice   Respiratoire   Hémodynamique  
     
     
Tétraplégique   Arrêt  respiratoire    
  C4   Bradycardie  
  Détresse  respi   Vasoplégie  
C7/T1      
     
    T4  
    Vasoplégie    
   
  Dyspnée  modérée  
Paraplégique   T10  
   
   
   
   
 

Les  niveaux  vitaux  


En pratique : examen succinct
•  Evaluer la motricité globale

Bouge les bras, les jambes ?


Plan  
•  Introduc)on  

•  Physiopathologie  

•  Evalua)on          

• Principes  de  PEC  


Agressions secondaires
Hypotension  artérielle
ACSO  Centrale Traumatisme Hypo/Hyperglycémie
HIC crânien Hypoxie
Hydrocéphalie Hypo/Hyperthermie
Œdème  cérébral Hypo/Hypercapnie
Convulsions   Anémie  

Lésions primaires

Lésions cérébrales Lésions cérébrales


secondaires secondaires
d’origine centrale d’origine systémique
Ischémie
cérébrale
Comme  toujours  en  1  =  «  M  »  
 
ACSOS  =  Anémie  

Hémorragie  du  SCALP  +++  


ACSOS  
Hypotension  
•  Pas  d’hypotension  permissive  si  TC  grave  

•  Objec)fs  
•  Pouls  bien  frappés  si  pas  de  PNI  
•  PAS  >  120mmHg    /  PAM  >  90  mmHg  

•  Moyens  
•  Adrénaline  )trée  
•  Noradrénaline  IVSE  
ACSOS  
LuEe  contre  Hypotension  
î  PIC  
Adrénaline  )trée  
ì  PIC   NAD  

î  VSC   ì  VSC   î  PPC   ì  PPC  

VD  

VC  
ACSOS  
Hypoxie  /  Hypo-­‐Hypercapnie  

Fixa)on  sonde  
+++  

IOT à 4 mains

SOG : bouche

INTUBATION  
Ven)la)on  contrôlée  
Pronos)c  
IOT  et  TC  grave  
Préhospitalier    

A  faire  à  l’avant  dès  que  possible  


Intuba)on  

•  Prudente:  4  MAINS  
–  Trauma  rachidien  associé  

•  Induc)on  séquence  rapide  


–  Ketamine/Celocurine  
–  Sellick  
–  Aspira)on  prête  

•  Sonde  gastrique  (peu  u)le)  


–  JAMAIS  DANS  LE  NEZ  
Ketamine  et  TC  

AUCUNE  Contre  Indica)on  


Capnie  =  NORMOCAPNIE    
DSC" HyperCO2  =  HAUSSE  PIC  
mL/100gr/min  

HypoCO2  =  BAISSE  PIC  mais  VASOCONSTRICTION  =  ISCHEMIE  

PaCO2  
VSC   VSC  volume  sanguin  cérébral  
Pas  d’hyperven)la)on  non  plus  
Varia)on  PIC  (rectangles  noirs)  
Varia)on  DSC  (rectangles  gris)  

Vigué  B.  SFAR  2006  


Ven)la)on  
Séda)on  
•  Ven)la)on  mécanique:  Volume  contrôlé  
Objectifs:
SpO2 > 96 %
PaCO2 = 35 – 40 mmHg

–  Séda)on  pour  adapta)on  


–  Baisse  consomma)on  O2  cérébrale  
–  Baisse  des  besoins  métaboliques  
–  Adapta)on  à  la  VM    
An)cipa)on   Hypoxia  and  hypotension    
the  “lethal  duo”  in  trauma=c  brain  injury    
HypoTA  post  IOT  

PAS  <  90  mmHg  en  PréHosp  


UNE  FOIS  
=  
MORTALITE  FOIS  2   « Prehospital hypotension and hypothermia is

associated with mortality, and prehospital

hypoxemia with impaired consciousness »


Monitorage   Séda)on  adaptée  


COMATEUX  et  Impossibilité  
d’intuber  
 PLS                

GUEDEL  

O2                    

COLLIER  
Glycémie  
•  Hyperglycémie
–  ↑ Taille plages de contusion

•  Hypoglycémie
–  Souffrance cérébrale

Glucomètre    
G30%  amp  si  Hypoglycémie  
1,2  –  1,5  g/L  
Pas  d’apport  de  G5%  !!!  
Agression  secondaire  centrale  -­‐  œdème/HTIC  
Anomalie  pupille    =  OSMOTHERAPIE  en  Urgence  

«  Ne  pas  faire  d’osmoTT  devant  une  mydriase  


équivaut  à  ne  pas  masser  un  ACR  »  
Osmothérapie  
SSSH  7,5  %  

–  HyperHes  7,5%  
•  2,5  ml/kg  en  15  à  20  minutes  d’une  solu)on  à  7,5%  
•  125-­‐150  ml  de  sérum  salé  hypertonique  à  7,5  %  =  
1/2  poche  renouvelable      
•  Si  choc  H  =  Volume  dicté  par  le  pouls  
•  Mannitol  aucune  supériorité    

–  Solutés  
•  SERUM  PHY  !!!!!!!!!  
•  Voluven  aucun  pouvoir  osmo)que  
Plaie  craniocérébrale  =  «  N  »  
•  An)biothérapie  d’urgence  si  plaie  
–  Augmen)n  
–  2g  puis  1g/8h  
–  IVL  
Convulsion    
•  Si  crise  
•  Rivotril  1mg  
•  Valium  10mg  

•  Pas  de  Traitement  préemp)f  

•  Déficit  post  cri)que  >  30  min  


–  Intuba)on  
Choc  hémorragique  
•  Acide  tranéxamique  
–  Urgence  +++  
–  Moins  de  3  heures  après  le  trauma)sme  
–  1  g  en  10  min  puis  1g  en  8h  
– Pas  de  contre  indica\on  si  TC  
Mesures  simples  mais  efficaces  
•  Installa)on  à  Proclive  30°  
•  Retour  veineux  

•  Pas  de  strangula)on  avec  fixa)on  sonde  


•  Retour  veineux  

•  Tête  rec)ligne    
•  Retour  veineux  
RACHIS  
•  Intuba)on    
–  Prudente    
–  A•tude  aEen)ste  pour  rachis  bas  
•  Troubles  neurovégéta)fs  
–  Bradycardie  
•  Atropine  à  disposi)on  /  Adré    
–  Hypotension  
•  Adré  /  Noradrénaline  (si  PSE)  
•  Brancardage  
–  Tête  en  bas  en  l’absence  TC  

Moelle  =  prolongement  du  


cerveau  
OBJECTIFS  idem  TC  
RACHIS  
Immobilisa)on  =  Urgence  différée  
•  Immobilisa)on    
•  A  faire  mais  ne  doit  jamais  retarder  le  
«  M  »  
•  IOT  
–  Enlever la partie antérieure du collier
–  Airtraq
Conclusion
• Ne  pas  présager  du  pronos)c  chez  un  TCG  
• T4  que  si  satura)on  
• ACSO  Sysétmique/Centrale  
• STOP  HEMORRAGIE  
• Proclive  à  30°  si  pas  de  rachis  évident  
• Perfusion  =  NaCl  0,9%  
• Anisocorie  ou  mydriase  =  SSH  en  urgence  
• PAS  120/PAM  90:  adrénaline  )trée  puis  ND  
• AVPU  =  IOT  +  VM  si  possible  (EtCO2  30-­‐35)  
• Normothermie  /  Pas  d’hypoglycémie  
• Rachis  
• Immobilisa)on  
• Dysautonomie  /  Respira)on    

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