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Définition

La thérapie cellulaire est l’utilisation de cellules


vivantes manipulées ou modifiées à des fins
THERAPIE thérapeutiques.
CELLULAIRE
Des dispositions réglementaires fixent les
modalités d’organisation de la thérapie cellulaire
en France.

Différents types de Cellules Souches


Deux notions sont essentielles à la compréhension
du champ d’application de la thérapie cellulaire:
TOTIPOTENTES

PLURIPOTENTES

Il existe de nombreux types de Deux modalités de traitement


cellules utilisables: sont possibles:
Endoderme Mésoderme Ectoderme
cellules embryonnaires (sous conditions!) allogreffe MULTIPOTENTES

cellules souches f tales autogreffe


cellules souches des organes adultes
Tissu
¢ MATURES Foie Intestin
Hématopoïétique
Muscle Peau Cerveau
cellules adultes spécialisées

Différents types de cellules souches


par organes ou tissus

épiderme
épiderme

os
os

muscle
muscle THERAPIE CELLULAIRE ET CELLULES
organogénèse
organogénèse
SOUCHES HEMATOPOIETIQUES
Système
Systèmenerveux
nerveux

Système
Systèmehématopoïétique
hématopoïétique

Intestin
Intestin

Hépato-biliaires
Hépato-biliaires

Tissus
Tissusconjonctifs
conjonctifssquelette
squelette(CSM)
(CSM)

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HISTORIQUE PRINCIPE
• 1957 - 1959: 1ères greffes de moelle osseuse
- Reconstitution de l’hématopoïèse
allogreffes après irradiation accidentelle (Mathé)
- Traitement anticancéreux en phase de progression
allogreffes (Thomas), autogreffes (Dameshek)

• 1975 – 1980: amélioration des techniques


- Conditionnements pré greffe, greffes en
période de rémission

• 1980 - 1985: purge des greffons autologues

• 1986 - 1990: greffes de cellules souches sanguines

• 1988: 1ère greffe de sang de cordon (Gluckman)

• 1991: greffes de cellules CD34+


• 1995: greffes de cellules amplifiées

Les cellules souches Les cellules souches


hématopoïétiques (CSH) hématopoïétiques (CSH)

Source des CSH: Matrice extracellulaire


endothélium

La moelle osseuse
CSH

Le sang périphérique CSH

Le sang de cordon ombilical Fibroblastes, adipocytes

Pré
Prélèvement mé
médullaire Pré
Prélèvement mé
médullaire

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Pré
Prélèvement mé
médullaire Pré
Prélèvement de cellules souches
périphé
riphériques

Les cellules souches Pré


Prélèvement de cellules souches
périphé
riphériques
hématopoïétiques (CSH)

Sang périphérique

CSH
CSH

Fibroblastes, adipocytes

cellules souches pé
périphé
riphériques Pré
Prélèvement de sang placentaire
• Faible nombre à l’état basal
• Augmentation après chimiothérapie aplasiante et/ou FDC
Techniques de mobilisation
• Chimiothérapie seule
• FDC seul (G-CSF)
• Chimiothérapie + FDC (G-CSF ou GM-CSF)

• Avantages
- Collection facilitée (par cytaphérèse, pas d’AG)
- Récupération hématopoïétique plus rapide/MO
durée d’hospitalisation plus courte, diminution du
nombre de transfusions
- Contamination du greffon moins importante?

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Pré
Prélèvement de sang placentaire Pré
Prélèvement de sang placentaire

CSH et sang placentaire Autogreffe de CSH

• greffes allogéniques à partir de banques ou de la fratrie

• Avantages Partie intégrante du traitement de certaines hémopathies


Immaturité des cellules immunocompétentes malignes ou de certains cancers.
moins de GVH
HLA +/- compatible
Très grand nombre potentiel de donneur - prélèvement du greffon (+/- facteurs de croissances)
Capacités prolifératives des CS plus importante
prise de greffe avec peu de cellules - chimiothérapies fortes doses
• Inconvénients
Quantité limitée - restauration de la moelle osseuse aplasique
concerne les greffes pédiatriques en priorité
possibilité chez l’adulte (intérêt expansion +++,
plusieurs cordons)

Diagnostic et autogreffe de CSH Allogreffe de CSH

Hémopathies (n=1856) % Tumeurs solides (n=411) %


Réservée à certaines hémopathies particulièrement graves.
Lymphomes non hodgkiniens 38,7 Sein 35
Myélome 32,2 Neuroblastome 12,6
Hodgkin 8,6 Testicule 11,5 La reconstitution hématopoïétique s’accompagne d’un conflit
Leucémie aiguë myéloïde 6,1
Leucémie myéloïde chronique 6,1
Système nerveux 11,3 entre donneur et receveur: intérêt Ô effet GVL
Os 10,5
Leucémie aiguë lymphoblastique 3,4 Ovaire 5,1 problème Ô effet GVH
Leucémie lymphoïde chronique 1,9 Sarcomes 3,6
Myélodysplasie 0,7 Autres 10,6
Autres 2,3 Nécessité du groupage et de la compatibilité HLA

Allogreffes géno-identiques ou phéno-identiques

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Méthodes de sélection du greffon


Diagnostic et allogreffe de CSH
• Méthodes chimiques
- Agents chimiothérapeutiques actifs in vitro
% ex: dérivés du cyclophosphamide (Asta Z)
%
Leucémie aiguë myéloïde 24,7 - Intérêt: traitement antitumoral
Myélome 2,6
greffons autologues
Leucémie aiguë lymphoblastique 23 surtout dans les pathologies myéloïdes (LAM)
Leucémie lymphoïde chronique 1,5
- Inconvénients: toxicité hématopoïétique durée d’aplasie
Leucémie myéloïde chronique 18,4
Hémoglobinopathies 0,8
Lymphomes non hodgkiniens 8,6 • Méthodes immunologiques (billes magnétiques)
Hodgkin 0,5
Myélodysplasie 5,8 - sélection positive des cellules CD34+
Autres 3,7
greffons allogéniques déplétion T ( GVH)
Aplasie 4,9
greffons autologues traitement antitumoral si cellules
malignes CD34- (ex: myélome)

Sélection des cellules CD34+ Le contrôle des greffons


• numération et viabilité des cellules nucléées (compteurs)

• étude phénotypique des cellules souches et quantification


- Numération des cellules CD34+ (cytométrie de flux)
notion de seuil pour « autoriser » la greffe
- Étude des sous populations CD34+/CD38-
cellules souches primitives

• étude phénotypique des cellules matures et quantification


- Numération des cellules CD3+ et CD19+ (cytométrie de flux)

• étude fonctionnelle des cellules souches


- cultures clonogéniques progéniteurs
- cultures à long terme (LTC-IC)
cellules souches primitives

Reconstitution de l’hématopoïèse post-greffe Reconstitution de l’hématopoïèse post-greffe


Différentes populations cellulaires participent à la reconstitution Sortie d’aplasie après greffe

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Traitement de l’l’insuffisance cardiaque


sévère

• 500 000 patients, 120.000 nouveaux/an (France)


• Transplantation cardiaque
Thé
Thérapie cellulaire de • Traitements médicamenteux (ICE, β-bloquants)
l’insuffisance cardiaque • Cardiomyoplastie
• Ventriculectomie gauche
• -> transplantation cellulaire ?
-> type cellulaire ?

Buts

• Remplacer le tissu infarci par des cellules


vivantes
Catheter
• Redévelopper les phénomènes contractiles
• Créer une nouvelle vascularisation

» En utilisant la voie d’injection appropriée Injection in situ


» Sans induire de réaction immunitaire

Différentes options Cellules cardiaques/Progé


cardiaques/Progéniteurs
cardiaques: où
où les trouver
Nouveau tissu

Cellules musculaires Progéniteurs Autres • Cellules ES oui


squelettiques cardiaques (mésenchymateuses,
• Tissus foetaux pas utilisables
lisses…)
• Réserve de cellules souches cardiaques à confirmer
Myocarde • Progéniteurs circulants à confirmer
• Progéniteurs médullaires oui
Moelle Progéniteurs Stimulation in situ • Progéniteurs musculaires ?
osseuse circulants • Manipulations cellulaires ?

Nouvelle vascularisation

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Cellules musculaires squelettiques Régénération du muscle squelettique


Cellule
satellite
• Faciles à obtenir (biopsies, jeunes ou sujets âgés)
• Origine autologue ou hétérologue
• Capacité d’auto-renouvellement (plus de 20
divisions chez l’adulte)
• Conditions de culture connues
Myoblastes
• Statut de cellules différenciées
à essai clinique
Myotube Fibre musculaire

Protocole Essai clinique (Phase I)


Hospital
(June 2000 - November 2001)

Laboratoire éminçage Critères d’inclusion:


Saint-Louis
Transfer au labo
biopsie de thérapie Culture cellulaire – Infarctus du myocarde, FEV < 35%
cellulaire
– Insuffisance cardiaque congestive sévère
Hospital
Transfer au bloc – Zone akinetique et non viable
– Indication de pontage

injection

Biopsie musculaire
Essai clinique (Phase I)
(June 2000 - November 2001)

Caractéristiques (10 patients)


– 10 hommes
– Age médian : 60.3 (38-73)
– NYHA II/III/IV : 4/4/2
– Localisation de l’infarctus : antérieur (6),
postérieur (3), postéro-lateral (1)
– Temps depuis l’infarctus : 6.2 yr (3 mois-19
ans)
– FEV moyenne (%) : 24 ± 1 (18-31)
AP/HP - INSERM - AFM

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Découpage

AP/HP - INSERM - AFM

Eminç
Eminçage Culture cellulaire

AP/HP - INSERM - AFM AP/HP - INSERM - AFM

Expansion Recueil

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Myoblastes (avant injection)

1 109 cellules
AP/HP - INSERM - AFM

Nombre de cellules (n=10)


Phé
Phénotype, viabilité
viabilité
1400
100
1200
90

1000 80
70
800 60 DO
Cells (10e6) P1
50
600 P2
40 Harvest
400 30
20
200
10

0 0

D0 P1 P2 Harvest % viability %CD56 %desmin

AP-HP / INSERM U523 AP-HP / INSERM U523

RESULTATS

– Nombre de cellules produites (x 106) : 953 (530-


1,215)
– Nombre de cellules injectées (x 106) : 871 (500-
1,150)
– % de myoblastes (CD56 +) : 87 (67-97)
– % de cellules viables (PI + ) : 95 (86-99)
– Temps de culture (jours) : 16 (14-20)

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Injection dans la zone né


nécrosé
crosée
First Patient, Echo Data

Pre-injection Post-injection (2 months)

Résultats
First Patient, PET-
PET-Scan Data suivi : 10.9 mois (5-
(5-17.5)

Pre-injection FEV globale Contractilité des segments


infarçis (n=22)
p < 0.02
35 14
30 12
25 10
20 8
Post-injection
(2 months) 15 6
10 4
5 2
0 0
PreTx PostTx PreTx PostTx

Résultats Protocole M A G I C en quelques mots


suivi : 10.9 mois (5-
(5-17.5) (Myoblast Autologous Grafting In Ischemic Cardiopathy)
ardiopathy)

• Randomisé, double aveugle, • 3 groupes de doses (faible,


NYHA Placébo contre contrôle élevée, placébo)
Class 3
• Addition au pontage • 30 injections
2,5 • 300 patients (100 en France, 100 intramyocardiques
p < 0.0001
2 pour reste de l’Europe, 100 en • Analyses
Amérique du Nord)
1,5 1) Contractilité des segments
• 2 laboratoires de culture injectés (écho)
1
cellulaire (France, USA)
2) EACM, fonction VG, qualité
0,5 • Co-sponsoring (AP-HP, Genzyme de vie, effet-dose
0 Biosurgery)
• Début avril 2003
PreTx PostTx

AP/HP - INSERM - AFM

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Summary of Time to First MACE LV Ejection Fraction


12.5
40
High dose group
Low dose group
Placebo group
10 0 10.0
p=0.71

LVEF absolute change (%)


90 30

(%)
MACE-free survival (%)

LVEF(%)
80
7.5

6 LVEF
70 p=0.64
20

Baseline
60

Month
50
30 days 6 months 5.0

40 High dose vs placebo p = 0.12 p = 0.87


10
10
30
Low dose vs placebo p = 0.43 p = 0.09 2.5 N=26 N=27 N=30
20 5.2 5.5 3.8
0 1 6 12 18 24
# at risk

3 0 24 24 20 16 3 (0.2;7.3)
3 3 29 20 14 5 3
(-4.4;11.0) (-0.3;12.4)
3 4 32 27 20 17 8 0.00
0
High
High dose
Highdose
dose Low
Low dose
Low dose
dose Placebo
Placebo
Placebo
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M o n th s fr o m C A B G
Data are given as median (interquartile range)

LV End-Diastolic Volume LV End-Systolic Volume


mL mL
mL
240
30
240 0
220
220 p=0.006 180
N=26 N=27
20 N=30
200
200 p=0.62 160 -18.0 -12.0 -3.0
180 (-34.0;-6.0) (-29.0;5.0) (-21.0;11.0)
180
10 -10
140
change
change

160
160
EDV

120
6 EDV

0
6 ESV

140
140
absolute
absolute
Baseline

ESVBaseline

120 100
120
-10 -20
EDVMonth

Month

100
100 80
-20
80
80 60 p=0.008
60
60 N=26 N=27 N=30 -30
-30
40
-23.0 -9.0 +9.0 40
40
(-42.0;0.0) (-33.0;25.0) (-21.0;28.0) p=0.26
-40
20 20
20
0
-500 High dose
High dose Low dose
Low dose Placebo
Placebo
-40 0
Highdose
dose Lowdose
dose Placebo
High dose Low dose Placebo High Low Placebo

Data are given as median (interquartile range) Data are given as median (interquartile range)

The MAGIC Trial Cellules souches mésenchymateuses (CSM)

Indications cliniques
Major Outcomes (1) Pathologies Osseuse

- Demonstrated feasibility despite difficulties inherent in


multicenter trials Limitations Orthopédie (pertes osseuses)
- Small
Absencenumbers of patients
of statistically increased risk of ventricular
- Relatively short
arrhythmias to be follow-up
cautiously interpreted in view of the small
- Inability
sample sizeto perform MRI
CSM + corail
- Absence of significant improvement of regional (cell- (Petite et al., Nat Biotech 2000)
transplanted segments) or global (echo-measured LVEF)
Modèle mouton
contractility
- Evidence for reversal of remodeling

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Cellules souches mésenchymateuses (CSM) Cellules souches mésenchymateuses (CSM)


Indications cliniques Indications cliniques
(2) CSM et greffe de CSH (2) CSM et greffe de CSH

CSH autologues: CSH allogéniques:


(Koç et al., 2000) (Lazarus et al., 2000; Frassoni et al., 2002; Le Blanc et al., 2006)

15 patientes avec cancer du sein 8 patients aGVHD digestive grade III-IV cortico-résistante

CD34+ injectées: > 2 X 106/kg 3 LAL, 2 LAM, 1 myélome, 1 Krein, 1 Kprostate

CSM injectées: 1 à > 2 X 106/kg CSM injectées: 0.7 à 9 X 106/kg

Résultats: Résultats:
neutrophiles > 500/µl : 8 jours tolérance OK

plaquettes > 20 000/µl : 8.5 jours réponse complète chez 6/8 patients

→ les CSM peuvent améliorer la reconstitution hématopoïétique comparaison groupe contrôle 16 patients aGVHD digestive grade
III-IV cortico-résistante matchés sauf pour la dose de CD34+

Cellules souches mésenchymateuses (CSM)


Indications cliniques
(2) CSM et greffe de CSH

CSH allogéniques:
(Le Blanc et al., 2006)

Réglementation de la thérapie
cellulaire et génique

Aspects réglementaires
Aspects réglementaires

Textes réglementaires Décret n°2003-1206 du 12 décembre 2003 :


porte organisation de la biovigilance
• Décret n°2001-909 du 1er octobre 2001 : fixe les
conditions d’autorisation des établissements,organismes, Arrêté du 2 novembre 1994 : GBEA Labo CQ
procédés, produits et protocoles d’essais cliniques (arrêtés
fev 2003) Loi du 28 mai 1996 : Diverses mesures d ’ordre
sanitaire, sociale et statutaire (définition des produits
• Arrêté du 16 décembre 1998 : BP relatives au de thérapie cellulaire)
prélèvement, au transport, à la transformation, y compris à
la conservation des CSH issues du corps humain et des
cellules mononuclées sanguines utilisées à des fins Arrêté de la loi de bioéthique de Juillet 1994
thérapeutiques. définissant les bonnes pratiques en thérapie
cellulaire

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Aspects réglementaires

Contraintes actuelles
I.2.1. Locaux et matériel

• Séparation des laboratoires CQ et Production

• Etalonnage et suivi du matériel

• Principe de la marche en avant


Pas de confusion
Pas de contamination

Décret n°2001-909 du 1er octobre 2001 AFSSAPS: Guichet unique

Ce décret fixe les conditions d’autorisation:


• des établissements et/ou organismes exerçant les activités
• L’Agence se charge de consulter les
de préparation, de transformation, de conservation, de différentes instances impliquées dans la
distribution et de cession des cellules du corps humain qui
ne sont pas destinées à la thérapeutique, et des produits de procédure d’autorisation
thérapie génique et cellulaire d’origine humaine ou animale
utilisés à des fins thérapeutiques chez l’homme.

• Des procédés de préparations, conservations et de • Arrêtés en attente pour fixer la nature et le


transformations des cellules et des produits de thérapies contenu des différents dossiers techniques
cellulaires ou géniques.
appuyant les demandes d’autorisation.
• Des recherche et les modalités de mise en uvre des
protocoles d’essai concernant les cellules issues du corps
humain et les produits de thérapie génique et cellulaires

AFSSAPS DECRET OCT 2001

AUTORISATION AUTORISATION AUTORISATION


ESSAI CLINIQUE ETABLISSEMENT PROCEDE

THERAPIE
ABM CELLULAIRE JACIE

BIOVIGILANCE MATERIOVIGILANCE

ARRETE DEC 1998

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