Les

marqueurs de la
fonction thyroïdienne:
Quels marqueurs?
Quelles indications?
Dr. Marc RANCIER
Endocrinologie
Hôpitaux Robert Schuman – site Kirchberg

21 Juin 2016
20 Oct 2016
 Cas clinique N°1

Une question de poids…

 Une question de poids…

¡  Lisa, 16 ans, vient consulter, accompagnée de sa mère, au sujet

de son poids.
¡  Elle a;ribue avec cer'tude son problème, soit une prise de 7 Kg
en un an, à son « Hashimoto ».
¡  Elle souhaite donc que vous traiBez sa thyroïde afin que son
poids redevienne « normal ».

¡  Elle vous présente une analyse réalisée il y a peu avec une TSH à
4,7 mU/l [0,27-4,2], prescrite par un confrère il y a 2 mois.

¡  Que pensez-vous de ce résultat?

¡  Quelle est votre bilan?
 Une question de poids… scénario1

¡  Taille 155 cm, poids 68 Kg. Thyroïde très légèrement élargie.

¡  Climat thyroïdien non perturbé cliniquement.

¡  TSH 4,9 mUI/l [0,27-4,20]

¡  FT4 12 pg/ml [9,7-17]
¡  FT3 2,5 pg/ml [2,2-4,4]
¡  Ac anB-TPO négaBfs
¡  Ac anB-TG négaBfs
¡  Thyroglobuline normale
¡  Calcitonine normale
¡  TRAK normaux

¡  Que pensez-vous de ce bilan?

¡  Quelle est votre approche thérapeuBque? Avec quelle surveillance?

 Une question de poids… scénario1

¡  Iodurie <50 µg/l

¡  Iodid 200 µg/j pendant 6 mois à 1 an.

¡  Suivi: TSH, FT4, rarement iodurie, péritmètre cervical +-

échographie.

¡  Important: bien éliminer une auto-immunité car la subsBtuBon

iodée aggrave les thyroïdites.
 Une question de poids… scénario 2

¡  L’examen clinique retrouve une peBte glande lisse de manière

isolée.

¡  TSH 7,9 mUI/l [0,27-4,20]

¡  FT4 10 pg/ml [9,7-17]
¡  FT3 2,8 pg/ml [2,2-4,4]
¡  Ac anB-TPO posiBfs
¡  Ac anB-TG négaBfs

¡  Que pensez-vous de ce bilan? Quel est le diagnosBc?

¡  Quelle est votre approche thérapeuBque? Avec quelle

surveillance?
 Une question de poids… scénario 2

¡  Hypothyroïdie fruste sur thyroïdite auto-immune d’Ord

¡  Pas d’indicaBon à subsBtuer à l’heure actuelle.

¡  Surveillance annuelle: TSH, FT4

¡  RecommandaBons HAS 2007

 TSH… quelles valeurs?

¡  TSH 3 ème généraBon: gold standard

¡  Allemagne: 0,3 – 3,63 mUI/L. Limite supérieure à 2,5 mUI/L aux

USA.

¡  Tendance à l’asension des valeurs de TSH avec l’âge.

¡  InvitaBon à situer la TSH cible en foncBon des comorbidités.

¡  Savoir surveiller des TSH entre 5 et 10 mUI/L.

 Cas clinique N°2

Les joies de la maternité…

 Les joies de la maternité…

¡  Sharon, 29 ans, vient vous consulter pour des bouffées de chaleur.

¡  Elle a accouché il y a 4 mois d’une fille de 3,6 Kg ( à 35SAG), par
césarienne.
¡  Tachycardie, sudaBon, irritabilité, crises de pleurs, thermophobie,
insomnie.

¡  Vous suspectez une hyperthyroïdie… vos hypothèses éBologiques?

¡  Quels signes cliniques complémentaires cherchez-vous?

¡  Quel bilan sanguin prescrivez-vous?

 Hyperthyroïdie sans nodule

¡  Maladie de Graves/Basedow
¡  Thyroïdite subaiguë de De Quervain
¡  Hashitoxicose
¡  Thyroïdite du post-partum
¡  Surcharge en iode
¡  Thyroïdite sous amiodarone
¡  Grossesse

¡  Hyperthyroïdie facBce
¡  Adénome thyréotrope
¡  Tumeur sécrétant de l’HCG…
 Les joies de la maternité…

¡  Thyroïde ample, soufflante, indolore, légère asynergie oculo-

palpébrale.
¡  Divorce houleux entamé il y a 3 mois

¡  TSH <0,01 mUI/l [0,27-4,20]

¡  FT4 40,4 pg/ml [9,7-17]
¡  FT3 7,3 pg/ml [2,2-4,4]
¡  Ac anB-TPO +
¡  TRAK 40 UI/l N<5
¡  Test de grossesse négaBf
¡  NFS normale
¡  VS 10 mm
¡  CRP 5 mg/l

¡  Quelle est votre prise en charge?

 Thyroïdites

¡  Thyroïdite d’Ord
¡  Thyroïdite de Hashimoto
¡  Maladie de Graves/Basedow
¡  Thyroïdite du post-partum
¡  Thyroïdite de l’adolescent
¡  Thyroïdite de Riedel
¡  Thyroïdite radique

¡  Thyroïdite subaiguë de De Quervain

¡  Thyroïdite aiguë bactérienne, virale, parasitaire…

IR 0,55
 Maladie de Graves/Basedow

¡  Maladie de Graves/Basedow.

¡  ScinBgraphie facultaBve!

¡  THYROZOL 20 à 60 mg/j pendant 3 semaines.

¡  Couverture par INDERAL 10 à 120 mg x3/j.
¡  ContracepBon…

¡  Contrôle à 3 semaines: TSH, FT4, FT3.

¡  EUTHYROX 100 µg/j en associant, retrait progressif mais rapide de
l’INDERAL.

¡  Ordonnance de contrôle NFS, bilan hépaBque.

¡  Risque d’agranulocytose 1/10000 à 1/15000.
 Maladie de Graves/Basedow

¡  Surveillance tous les 6 mois.

¡  Traitement pour 18 à 24 mois selon évoluBon.

¡  Possibilité d’uBliser une courbe de captaBon… méthode

échographique en cours de validaBon.

¡  Rechute fréquentes: 1/3 des cas.

¡  Facteur prédicBfs: volume thyroïdiens, TRAK, paramètres

échographqies en cours de validaBon.

¡  Possibilité de traitement par radioiode ou chirurgie en cas

d’échec, ou circonstances spécifiques...
Cas clinique N°3

Un invité surprise
 Un invité surprise

¡  Pia, 50 ans, vient vous consulter dans le cadre d’un prêt

immobilier. Elle ne se plaint de rien.
¡  Vous palpez un nodule à la base du lobe droit, sans adénoapthei
satellite.

¡  Le climat thyroïdien est normal. Pas de flushs.

¡  Quelle est votre approche diagnosBque?

 Un invité surprise

¡  TSH, FT4, FT3 normale, Ac ant-TPO négaBfs

¡  Calcitonine normale

¡  Nodule hypoéchogène, mal limité, de 25 x 17 x 15 mm,

vascularisaBon périphérique, rapport d’élastographie 1,08

¡  Quelle est la classificaBon des nodules thyroïdiens?

¡  ScinBgraphie ?

¡  PET-scan ?

¡  CytoponcBon ?
 Un invité surprise

¡  La cytoponcBon ramène une cytologie de classe III selon

Bethesda 2008.

¡  Quelle est la suite de votre prise en charge?

 Un invité surprise

¡  6 mois plus tard, le nodule a grossi…

¡  Echographie: nodule hypoéchogène, mal limité, de 31 x 20 x 19

mm, vascularisaBon périphérique, rapport d’élastographie 1,3

¡  Quelle est votre évaluaBon TI-RADS?

¡  Quelle est votre prise en charge?

Echographie
thyroïdienne
 Echographie thyroïdienne

¡ Examen rapide, non irradiant, opérateur-dépendant

¡ Toute masse cervicale palpable doit faire l’objet d’une

échographie

¡ Toute lésion scinBgraphique doit faire l’objet d’une

échographie

¡ Toute variaBon iniBale de la TSH doit faire l’objet d’une

échographie
 Echographie thyroïdienne : du nouveau

¡  Vélocimétrie dans les artères thyroïdiennes:

§  UBlisaBon de la néoangiogénèse
§  CorrélaBon avec le type d’inflammaBon (validaBon en cours)
§  Forte corrélaBon V/IR entre les artères
§  ReproducBbilité
§  Ne nécessite pas de matériel spécifique
§  Courbe d’apprenBssage

¡  Elastographie thyroïdienne (Strain/Sharewave)

§  « dureté » du nodule correlée à la malignité
§  Cut-off SR à 1,2, à déba;re
§  FP: macrocalcificaBons
§  Aide à mieux sélecBonner les nodules à poncBonner.
ClassiRication TI-RADS
 ClassiRication TI-RADS

•  OpBmiser la corrélaBon morphologie-pathologie

•  Mieux cibler les nodules à poncBonner : baisse de 30%
•  Diminuer les intervenBons inuBles
 Aspects bénins

Constamment Très probablement

¡ Kyste simple ¡ Aucun des signes forts

¡ Nodule spongiforme ¡ Isoéchogène
¡ « White Knight » ¡ Hyperéchogène
¡ MacrocalcificaBon isolée
¡ Thyroïdite subaiguë
typique
¡ Amas isoéchogènes
confluents

TIRADS 2 TIRADS 3
 Aspects suspects

Faiblement Fortement

¡ Aucun des signes forts ¡ Plus épais que large

¡ Modérément hypoéchogène ¡ Contours irréguliers
¡ MicrocalcificaBon
TIRADS 4A ¡ Fortement hypoéchogène
¡ Indice de rigidité élevé

¡  1 o u 2 s i g n e s ¡  3 à 5 s i g n e s e t / o u
¡  p a s d ’ a d é n o p a t h i e ¡  a d é n o p a t h i e

TIRADS 4B TIRADS 5
Exercice

3
Exercice

5
Exercice

4B
Exercice

4B
Cytoponction
thyroïdienne
Cytoponction Thyroïdienne
Cytoponction Thyroïdienne: indications

¡ Nodules en contexte à risque

¡ Nodules suspect
¡ Nodules >10 mm

¡ Limite de poncBon: 5 à 7 mm.

¡ Goitre mulBnodulaire: poncBon du plus au moins

suspect
ClassiRication de
Bethesda 2008
ClassiRication de Bethesda 2008
ClassiRication de Bethesda 2008
Place de la Scintigraphie
 Place de la Scintigraphie

¡ IndicaBon préférenBelle: TSH basse

¡ ScinBgraphie Tc99 m / iode 123 (FROID = DANGER)

§ Marqueur vasculaire ou foncBonnel
§ 80% de nodules bénins sont froids
§ 10% des nodules froids sont malins

¡ ScinBgraphie au thallium / MIBI (CHAUD=DANGER)

§ Marqueur de cellularité
§ 5% de nodules froids sont malins
Chirurgie
 Chirurgie : indications

¡  Nodule >30 mm
¡  Cytologie classe ≥5, voire 4
¡  Cytologie classe 1, 2 fois
¡  SituaBon non gérée par le paBent: cancérophobie
¡  Signes de compression, extension endothoracique
¡  Contexte de thyrotoxicose
¡  Gène esthéBque

¡  Bilan des CV avant chirurgie

¡  Scannographie de repérage parfois nécessaire (non injectée…)
¡  Dosage de la calcitonine
Ablation non chirurgicale
 Ablation non chirurgicale

HIFU

Laser
Recommandations
Diagnostic - Recommandations
 Cas clinique N°4

Ou prendre des vessies…

 Ou prendre des vessies…

¡  Rita, 55 ans, est hospitalisée en soins intensifs de cardiologie pour

troubles du rythme ventriculaire.Paralyse “radiale” avec a;einte de
l’extenseur commun, anémie, douleurs abdominales

¡  ATCD: douleurs abdominales non caractérisées, gou;e, HTA,
surdité, SLA??
¡  Veuve, vit dans le Nord, fait de la poterie arBsanale.

¡  TT: COVERSYL 5 mg/j

¡  Douleurs cervicales suivant un Sd grippal survenu 3 semaines

auparavant…

¡  TSH 60 mUI/l [0,27-4,20]

¡  FT4 7 pg/ml [9,7-17]
¡  FT3 1,8 pg/ml [2,2-4,4]
¡  Ac anB-TPO posiBfs
 Ou prendre des vessies…

¡  Plomb et acide δaminolévulinique dans les urines augmentés.

¡  Traitement efficace par chélateur.

¡  Régression de la TSH…

¡  Mais nécesité d’une subsBtuBon.

DiminuBon de la transformaBon de T4 en T3 et/ou formaBon de
R-T3 au détriment de la T3 :
• l’âge, le stress, l’obésité
• la mauvaise santé des reins et du foie
• certaines maladies telles que l’insuffisance rénale ou hépaBque,
le diabète
• le jeûne ou un régime hyper-protéiné
• les excès de caféine, d’alcool, de tabac, de boissons « light »
• certains médicaments
• certains toxiques : métaux lourds (plomb, cadmium, mercure),
les PCB, les dioxines, le fluor, les pesBcides
• certains traitements contenant des oestrogènes : pilule
contracepBve, traitement hormonal de la ménopause
• l’iode en excès
• les déficits en vitamines et minéraux : fer, sélénium, zinc, cuivre,
magnésium, vitamine E et vitamine C
En complément…
 DéRinition du nodule

¡  Hypertrophie localisée de la glande thyroïde

¡  Clinique: masse palpable au sein de la glande thyroïde.

¡  Echographie: formaBon individualisable dans chacun de ses 3
axes.
¡  ScinJgraphie: zone apparaissant comme différente du
parenchyme adjacent.
¡  Scanner/IRM: formaBon circonscrite au sein du parenchyme.
¡  PET-scan: formaBon fixante le plus souvent non a;endue.

¡  Ne préjuge pas de la nature Bssulaire de la formaBon (tumorale,

liquidienne, inflammatoire).

¡  A différencier du pseudonodule.
 Epidémiologie

C'est curieux chez les marins ce besoin de faire des phrases…

Les Tontons flingueurs (1963)

 Epidémiologie

Nodules
¡  Nodules cliniquement apparents: 6,4% des femmes, 1,5% des
hommes.
¡  Nodules échographiques: 20 à 76 % des femmes ont ≥1 nodule
¡  Nodule en autopsie: 37 à 57% des cadavres
¡  Si nodule palpable: 20 à 48% de prévalence échographique

Cancers
¡  5 à 6,5% des nodules sont des cancers (Italie, US)
¡  Séries autopsiques: 6 à 13 % de microcarcinomes papillaires (max
36% en Finlande)

¡  Une nécessité: opBmiser le dépistage et réduires les coûts!

 Facteurs de risque de cancer

¡ IrradiaBon cervicale dans l’enfance

¡ ATCD familiaux de cancer de la thyroïde
¡ Adénopathies cervicales
¡ Croissance rapide, caractère induré +++
¡ Sexe masculin
¡ Âge <20 ou >60 ans
¡ Douleur
¡ Raucité de la voix
 Etiologies

Vous avez beau dire, y a pas seulement que d'la pomme…

Y'a autre chose…
ça serait pas des fois de la be;erave ? Hein ?
Les Tontons flingueurs (1963)

 Etiologies

¡  Tabagisme, dans les zones de carence iodée modérée

¡  Alcool: rôle dans la croissance (femmes)

¡  IGF-1: nombre de noduels et volume du goitre (2 sexes),

cf.acromégalie

¡  Fibrome utérins: simple associaBon controversée

¡  Rôle protecteur de la contracepBon orale

¡  Rôle protecteur controversé des staBnes

 Nodule thyroïdien
découvert en PET-scan
 Nodule découvert en PET-SCAN

¡  Pas d’indicaBon dans la PEC des nodules en soi

¡  Organe à métabolisme lent

¡  FixaBon inversement proporBonnel à la captaBon de l’iode

¡  Nodule fixant : cancer dans 33%

¡  Risque de FP : thyroïdites et les nodules hyperfoncBonnels

¡  Ne remplace donc pas la cytoponcBon

¡  Sert dans le bilan d’extension de certains cancers thyroïdiens

 Bilan d’une masse cervicale

Bilan d’extension d’un lésion primiJve

Rôle de l’iode et du
sélénium
 Rôle de l’Iode et du Sélénium

¡  Iode
§  La prescripBon d’iode est associée à une diminuBon de volume des
goitre (pas les nodules)
§  Effet d’aggravaBon des thyroïdites
§  AugmentaBon de la prévalence des thyroïdites si absence de carence
iodée

¡  Sélénium
§  Pas d’effet sur l’histoire de la maladie des thyroïdites dans la vie réelle
§  Efficacité discrète sur l’exophtalmie modérée dans la maladie de
Basedow.
§  Aucun effet sur les goitres et les nodules
 Thyroïdectomie: nouvel abord

Cou Abdomen
Conclusion
 Conclusion - THM

¡  Nodule thyroïdien
§  Risque oncologique
§  Risque foncBonnel

¡  Analyse standardisée (guidelines)

¡  Importance de l’échographie et de la cytoponcBon

¡  Philosophie: diminuBon des thyroïdectomies inuBles

¡  Emergence de nouvelles techniques