Kyrilli Elina Endocrinologie, Erasme Plan de l’ exposé
• Définition, Epidémiologie • Pathophysiologie • Symptomatologie, risque de cancer • Explorations diagnostiques – Echographie – Scintigraphie – Cytologie – Biologie moléculaire • Histoire naturelle des nodules • Follow up • Cas cliniques Définition, épidémiologie
• Nodule: une croissance excessive focale (tumeur) au sein d’une thyroïde
normale • F>>M • Prévalence augmente avec l’ âge, 30-40% population générale > 50ans
• Incidentalome thyroïdien: découverte fortuite lors l’ investigation d’ une
condition non liée à la thyroïde: prévalence selon mode d’imagerie – 68% par echo – 15% par MRI, CT – 1-2% par PET FDG (focal uptake) Mazzaferri et al., N Engl J Med 1993 Russ et al., EJE 2014 Pathophysiologie
Symptomatologie, risque cancer • Asymptomatique • Sensation de tuméfaction cervicale • Compression locale (dysphagie, dyspnée, raucité de voix) • Douleur, hémorragie intranodulaire • Nodules autonomes: hyperthyroïdie
Risque de cancer thyroïdien (Ca thyr)
– 5% ~ des nodules sont malins – 30% ~ des incidentalomes thyroïdiens au PET FDG sont malins – Questions pertinentes interrogatoire: Histoire familiale de Ca thyr ou sd associé à des Ca thyr (PTEN, Cowden, Werner sd, Carney complex, MEN2) Irradiation tête et cou/corps entier <18 ans
Croissance nodule rapide
Age <20 ou >60 ans BMI? Cancer thyroïdien, incidence
Vaccarella et al., N Engl J Med 2016
Cancer thyroïdien, mortalité
Lavecchia, 2017 Cancer thyroïdien, Belgique
Van den Bruel et al., JCEM 2013
Cancer thyroïdien, Belgique
US nodules !
FNA
Surgery
Si on cherche….on trouve! Van den Bruel et al., JCEM 2013 >> microcancers cliniquement indolents ! Echographie Explorations diagnostiques: échographie
ATA guidelines, Thyroid 2016
Explorations diagnostiques: échographie
qqs divergences American College of Radiologists ACR-TIRADS American Thyroid Association patterns / score AACE/ACE/AME critères qui comptent plus que d’ autres European Thyroid Association EU-TIRADS seuil de taille nodules pour FNA Korean Society Thyroid Radiology K-TIRADS British Thyroid Association
502 nodules adressés pour FNA chacun classé selon 5 systèmes classif
Grani et al JCEM 2018
Explorations diagnostiques: échographie, ATA Explorations diagnostiques: échographie, ETA, EU-TIRADS
Standardized terminology Standardized US report Score and risk stratification Recommendations Non oval ?
Irregular ?
Markedly hypoechogenic?
Yes or No? EU-TIRADS score, risque de malignité, indication FNA Indications FNA selon EU-TIRADS et taille de nodule
Ou nodule isocaptant? froid? >> la majorité des nodules
Explorations diagnostiques: scintigraphie
• Quand faire une scintigraphie ?
Explorations diagnostiques: scintigraphie
Risque de malignité Risque de malignité 5%
~ 0% classiquement enseigné Pas de FNA selon recommendations
Cases reports de Cancer
Mais pratiquement pas d’ études prospectives !! Explorations diagnostiques: scintigraphie
71% 49%
368 patients avec un diagnostic de ’nodule
chaud’ à partir de base de données Médecine Nucléaire 1993-2012
>> 217 nodules solitaires autonomes (chauds)
>> globalement 49% patients TSH N >> évaluation diagnostique pour nodule (N=122) 71% TSH N
Chami et al., EJE 2014
Unité Diagnostique Nodule Thyroïdien
2012-2019 ---- même constat sur N=243 nodules autonomes (chauds)
TSH sérique: Corrélation avec la taille du nodule!
Juliette Rogier, mémoire Médecine interne 2019
Données non publiées Risque de malignité ~ 0% classiquement enseigné
Unité Diagnostique Nodule Thyroïdien Cases reports de Cancer
Mais pratiquement pas d’ études prospectives !!
2012-2019 N=243 nodules autonomes >>> 64 nodules FNA --- parmi eux 37% indéterminés, 1 cas cancer >>> 40 nodules opérés --- parmi eux 7,5% cancer
37,5%
Juliette Rogier, mémoire Médecine interne 2019
Données non publiées Tests biologiques Explorations diagnostiques: tests biologiques
TSH!!
Pas de Tg!!
Histoire familiale de Ca thyr
ou sd associé à des Ca thyr (PTEN, Cowden, Werner sd, Carney complex, MEN2)
Calcitonine en routine?? Ponction aiguille fine; fine needle aspiration (FNA) Explorations diagnostiques: FNA Explorations diagnostiques: FNA
Formalin-fixed paraffin-embedded EU-TIRADS score, risque de malignité, indication FNA Cytological diagnosis Explorations diagnostiques: FNA Unsatisfactory Bethesda I Benign Bethesda II Follicular proliferation Bethesda III-V Grade 1 7,7% Grade 2 17,7% 45,7% Grade 3 Cancer Bethesda VI Rorive S et al., EJE 2010
I ~ 55-76% FNA: définitivement bénins
II III ~ 15-20%: indéterminés IV V VI ~ 2-5%: définitivement malins Bongiovanni et al., Acta Cytol 2012 Quel risque pour ce nodule? H 65 ans DT2 déséquilibré TSH 2,1 mU/L, T4 libre basse ---- echo demandé à l’extérieur >>> GMN incidentalome, un nodule D tirads 5 probable >>> anamnèse: frère avec un Ca papillaire
3 nodules EUTIRADS 5 FNA: Cancer papillaire Chirurgie avec curage ganglionnaire Histologie : Cancer papillaire multicentrique, 2/8 ganglions + Quel risque pour ce nodule? F 37 ans TSH à 4,9 mU/L, fatigue Echo extérieur : nodule suspect , score ? Suivie pour astrocytome opéré à l’ âge de 2 ans irradiation pan céphalique
FNA: Prolifération folliculaire grade III, Bethesda V Risque : 45-75% Chir avec curage ganglionnaire Histologie: Cancer papillaire, 3/5 ganglions + Quel risque pour ce nodule? F 68 ans Lobectomie G partielle il y a 46 ans, bénin DT2, HTA A palpé un nodule en avant du cou à G TSH 1,4 mU/L
G D
14 x8,6 x16 mm
22 x14 x28 mm
FNA: prolifération foll I, Bethesda III
Risque: 5-15% ? faire résultat indéterminé! Explorations diagnostiques: FNA
15-20% indéterminés
>>> risque de malignité ~ 20% -30%
Gold standard MAIS
qqs problématiques FNA indéterminée: biologie moléculaire NGS a permis d’identifier les alterations génetiques responsables de cancer dans 95% cancers papillaires
Test idéal NPV ~ 96,3% (comme FNA bénin) PPV ~ 98,6% ( comme FNA cancer)
Plusieurs tests commerciaux ou recherche
mutations, réarrangements gènes profil d’ expression (mRNA) de nombreux gènes mutations et expression miRNA FNA indéterminée: biologie moléculaire Erasme, Biomol, ULB Thyroid Cancer panel Genes point mutations
Nikiforov et al., Cancer 2014 + THADA Nikiforov et al., Thyroid 2015
Steward et al., JAMA Oncol 2019
FNA indéterminée: biologie moléculaire Thyro Seq v3 NPV 97% in a malignancy prevalence setting of 28% Bethesda III-IV combined Steward et al., JAMA Oncol 2019
Bethesda Bethesda III-V III-V
Gonzalez et al., Thyroid 2017
Quel risque pour ce nodule? Quel follow up?
F 68 ans Lobectomie G partielle il y a 46 ans, bénin DT2, HTA A palpé un nodule en avant du cou à G TSH 1,4 mU/L
FNA: prolifération foll I, Bethesda III
Risque: 5-15%
NGS: pas de mutation , pas de réarrangement
?? Suivi ? FNA indéterminée: autre examen? Pet scan?
F 49 ans Suivie extérieur pour nodule thyroïdien > 6-8 ans TSH: 0,8 mU/l
NGS: mutation T632I
du gène TSHR Pas d’autres ? mutations/fusions
16 x10 x22 mm FNA: prolifération folliculaire II, Bethesda IV, risque Ca 15-30% Unité Diagnostique Nodule Thyroïdien, Erasme ULB
• Étude prospective des nodules autonomes thyroïdiens
• Quel est l’aspect échographique des nodules autonomes?
>>> EUTIRADS score ?
• Quel est le risque de malignité?
>>> Cytologie et/ou histologie définitive si geste chirurgical pour les nodules avec TSH N selon les recommandations actuelles >>> Biologie moléculaire? TSHR ou autres mutations aussi? Quid au follow up des nodules bénins? Quel follow up pour nodules EUTIRADS 3? Histoire naturelle des nodules bénins Cohorte prospective longitudinale de 992 patients Nodules asymptomatiques bénins (echo et/ou FNA) Follow-up 5 ans
15,4%
66%
18,6%
Parfois GMN suivi depuis 15-20ans !!
??? Données sur évolution ?
Durante et al., JAMA 2015
Histoire naturelle nodules bénins
??? Données sur évolution
plus long terme ?
Durante C et al. JAMA 2015
Quel follow up? Croissance nodulaire est vraiment un facteur de risque ?
F 68 ans Lobectomie G partielle il y a 46 ans, bénin DT2, HTA, BMI: 23,5 A palpé un nodule en avant du cou à G TSH 1,4 mU/L
FNA: prolifération foll I, Bethesda III
Risque: 5-15%
NGS : pas de mutation,
pas de réarrangement
?? Suivi ? Echo à 12-24 mois FNA à 12-24 mois ?? Take home messages • Nodules thyroïdiens: pathologie fréquente << défi du clinicien: éviter les chirurgies inutiles et un suivi trop chargé/inutile/ source potentielle de stress pour le patient
• Suivi à long terme des nodules bénins reste mal défini
• Bonne qualité échographique, terminologie standardisée, localisation exacte et
reproductible : ASPECT >>> taille
• FNA de bonne qualité (représentative, centre expert) outil diagnostic le plus précis !!....et indispensable si chirurgie envisagée
• Biologie moléculaire: utile pour les FNA indéterminés afin d’exclure un cancer thyroïdien et éviter une chirurgie inutile ou afin de mieux guider le geste chirurgical
• Nodules chauds vraiment différents des autres ?? << étude prospective en cours
• Inclure le patient dans la décision de la prise en charge médicale
Explorations diagnostiques: autre imagerie? FDG-PET? Pas recommandé
~ 2% 50,2% 30%
Bertagna et al., JCEM 2012
Une histoire de follow up des nodules
1990 ? Thyroide multinodulaire chez femme de 47 ans Mode de découverte : TSH transitoirement élevée >> amorce Lt4
9 echos 2005 FNA nodule D
? Une histoire de follow up des nodules 2005 4 echos
2010 - Nodule polaire inférieur gauche, de 9 x 16 x 19 mm, hétérogène, avec des plages hyperéchogènes et des plages anéchogènes. - Nodule polaire inférieur gauche, de 16 x 12 x 12 mm, globalement hypoéchogène avec des plages anéchogènes, sans hypervascularisation ?? périphérique ou centrale.
EXAMEN CYTOLOGIQUE : (TB le 29/10/2010)
1. Ponction du nodule thyroïdien gauche médian :
2. Ponction du nodule thyroïdien gauche inférieur :
CONCLUSION : (TB le 29/10/2010)
1. 2. Nodule colloïde. Une histoire de follow up des nodules 1990 21 echos 29 ans de suivi en consult, biol annuelle 2 FNA 2019 - Conglomérat nodulaire hétérogène du tiers moyen et du tiers inférieur, de 23 x 14 x 43 mm. ??? Au sein de celui-ci, certaines formations ont été ciblées: l'une kystique du versant interne du tiers inférieur, de 14 x 8 x 9 mm pour la seconde nodulaire plus délimitée, inféro-externe, de 17 x 13 x 12 mm A noter une petite formation kystique tout à fait inférieure du conglomérat, de 8 x 4 x 3 mm. Présence de macrocalcifications au sein du conglomérat dont l'une de 1.9 mm, la seconde de 1.6 mm. Quel follow up pour ce nodule ?
FNA : prolifération folliculaire I, Bethesda III Risque: 5-15%
![Les fondateurs de la Pharmacologie: A.I.M. Al-Ghafiki - A.M.A. Ibn-Al-Baïtar - A.H. Al-Dinawari - M.I.Z. Ar-Razi [Rhazès] - A.H. Ibn-Sina [Avicenne]](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/word_document/259246870/149x198/603d866424/1617219332?v=1)
