UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

PANCREATITE AGUDA

Monografia destinada como requisito parcial à

conclusão da Residência Médica em Cirurgia
Geral, da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, para obtenção do título de
especialização em Cirurgia Geral.

Por: Paulo Anderson Bertulucci

Orientador: Professor Alex Augusto Silva

 2

UBERABA
2008

Título: Pancreatite Aguda

BANCA TITULAÇÃO INSTITUIÇÃO MENÇÃO ASSINATURA

EXAMINADORA

LOCAL:
DATA:
 3

RESUMO

O tratamento da pancreatite leve pouco mudou nos últimos anos, mas os avanços no
tratamento dos casos de pancreatite grave têm sido associados significativamente a redução da
morbidade e mortalidade. Melhorias no reconhecimento da doença grave com sistemas de
pontuação e progressos em exames de imagem como a tomografia computadorizada tem
permitido a instituição de terapia dirigida precoce. Agressiva ressuscitação fluida inicial e
monitorização hemodinâmica são padrões no manejo dos casos graves. Há também um maior
reconhecimento do papel dos antibióticos profiláticos e, métodos de imagem associados a
punção tem se desenvolvido para diagnosticar a presença de infecção. Embora a indicação da
necessidade de agressiva intervenção nos casos de necrose pancreática infectada não tenha se
alterado, o tratamento conservador inicial na maioria dos pacientes com necrose pancreática
estéril ganhou ampla aceitação. Alguns pacientes com necrose estéril poderão exigir
desbridamento posterior quer por doença sistêmica persistente ou por falta de melhora clínica.
Para os pacientes que necessitam de desbridamento, as técnicas cirúrgicas abertas continuam a
ser o padrão-ouro do tratamento. Avanços tecnológicos em cirurgia minimamente invasiva
são uma promessa como adjuntos aos procedimentos abertos no futuro, especialmente como
uma forma de retardar a cirurgia até que a necrose torne-se mais organizada.

Descritores: pancreatite, diagnóstico, tratamento, suporte nutricional, antibioticos.

ABSTRACT

The treatment of pancreatitis light has changed little in recent years, but advances in the
treatment of severe pancreatitis have been associated with significantly reduction of morbidity
and mortality. Improvements in the recognition of serious illness with score systems and
progress in image examinations such as computed tomography has allowed the imposition of
targeted therapy early. Aggressive fluid resuscitation and hemodynamic monitoring are
patterns in management of severe cases. There is also greater recognition of the role of
prophylactic antibiotics and methods of image associated with puncture has developed to
diagnose the presence of infection. Although the indication of need for aggressive
intervention in cases of infected pancreatic necrosis unchanged, the initial conservative
treatment in most patients with pancreatic necrosis sterile won wide acceptance. Some
patients with sterile necrosis may require subsequent debridement or by persistent systemic
disease or lack of clinical improvement. For patients who require debridement, the open
Surgeryical techniques are still the gold standard of treatment. Technological advances in
minimally invasive Surgeryery is a promise as adjuncts to open procedures in the future,
especially as a means to delay the Surgeryery until the necrosis becomes more organized.

Keywords: pancreatitis, diagnosis, treatment, nutritional support, antibiotics.

 4

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

.....................................................................................................................................................5

2. DEFINIÇÕES........................................................................................................................6

3. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA.................................................................................7

4. DIAGNÓSTICO .................................................................................................................10

4.1. História e sinais clínicos...............................................................................................10

4.2. Exames laboratoriais...................................................................................................11

4.3. Exames de imagem.......................................................................................................12

5. DETERMINAÇÃO DA SEVERIDADE/PROGNÓSTICO............................................15

5.1. Sistemas de escore/tabelas...........................................................................................15

5.2. Marcadores biológicos.................................................................................................17

6. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO..................................................................................19

6.1. Reanimação e monitoramento ...................................................................................19

6.2. Suporte nutricional......................................................................................................20

6.3. O papel da colangiografia endoscópica retrógrada .................................................21

6.4. Antibióticos ..................................................................................................................22

6.5. Tratamento cirúrgico...................................................................................................24

6.6. Técnicas minimamente invasivas ..............................................................................26

6.7. Outros tratamentos......................................................................................................27

7. CONCLUSÃO ....................................................................................................................29

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................30
 5

1. INTRODUÇÃO

Monografia de natureza bibliográfica, aborda um dos temas de maior importância e

incidência no cotidiano do cirurgião geral. Baseada em revisão literária sobre o tema,

abordando, principalmente, as mais recentes alterações no tratamento da pancreatite aguda,

além de versar sobre as etiologias da doença, seu diagnóstico, sinais de severidade e as

novidades relacionadas ao assunto.

 6

2. DEFINIÇÕES

A pancreatite aguda pode variar em gravidade, desde leve inflamação da glândula com

processo autolimitado a necrose pancreática com altos índices de morbidade e mortalidade.

Na maioria dos casos, cerca de 80%, o processo é limitado a leve edema parenquimatoso sem

disfunção de órgãos distantes e geralmente com recuperação total. A taxa de mortalidade

global na pancreatite aguda varia de 2 a 10%, e está diretamente relacionado aos pacientes

com a apresentação mais grave da doença. Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes com

doença pancreática grave evoluirão para necrose pancreática e peripancreática. A gravidade

da resposta local pode conduzir ao desenvolvimento da síndrome da resposta inflamatória

sistêmica (SIRS), podendo inclusive cursar com falência de múltiplos órgãos, apresentando

considerável morbidade e mortalidade.

O tratamento dos doentes com pancreatite aguda leve geralmente é bem definido e é

essencialmente limitado a identificação e gestão de fatores etiológicos, ressuscitação fluída,

cuidados e apoio. Doentes com pancreatite necrotizante grave exigem terapia intensiva,

incluindo, possivelmente, desbridamento cirúrgico agressivo de necrose pancreática infectada

ou procedimentos para abordar outras complicações locais da doença. As indicações precisas

para a cirurgia nestes pacientes são ainda controversas, embora nos últimos anos muitos

pesquisadores tenham adotado uma postura mais conservadora em relação à intervenção

precoce .1,2
 7

3. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Cerca de 70 a 80% dos casos de pancreatite estão relacionados a litíase biliar e uso de

álcool. Em sua maior parte, o abuso de álcool por períodos prolongados está associado a

pancreatite crônica com episódios de agudização, enquanto a litíase biliar está relacionada a

episódios agudos. Em 10 a 15% dos casos há uma grande variedade de etiologias possíveis

(quadro 1). Em outros 10 a 15%, nenhuma etiologia pode ser identificada.

Quadro 1. Etiologias de pancreatite aguda

Litíase biliar
Abuso de álcool
Drogas
CPRE
Hipercalcemia
Hiperlipidemia
Idiopática
Infecções
Isquemia
Parasitas
Pós-operatória
Picadas de escorpião
Trauma
Tumor pancreático
Pâncreas divisium
Gestação
Transplantes
Infecção viral
Cirurgia de abdômen superior
CPRE, colangiografia endoscópica retrógrada.

A litíase biliar está relacionada a ocorrência de pancreatite aguda quando um cálculo é

responsável por causar obstrução do ducto pancreático levando a hipertensão ductal e

precipitando a pancreatite. A teoria do refluxo biliar, também conhecida como “teoria do

 8

canal comum”, que antes se acreditava estar relacionada a ocorrência de pancreatite, tem sido

questionada por experimentos que lançam dúvidas sobre sua validade.

Várias teorias tem sido propostas para explicar os mecanismos pelos quais o abuso

prolongado de álcool deva causar lesão pancreática. Uma delas refere que o consumo de

álcool promove hipertrigliceridemia e geração de ácidos graxos, assim como seus metabólitos

etiléster que podem lesar o pâncreas. Outra teoria sugere a formação de radicais livres intra-

pancreáticos derivados do oxigênio sendo capazes de produzir dano pancreático. Outros

acreditam na lesão direta do álcool sobre as células pancreáticas acinares ou que isto promova

secreção de suco pancreático com conteúdo elevado de enzimas proteolíticas e baixo

conteúdo de inibidores enzimáticos. Isso poderia levar a precipitação protéica com formação

de rolhas intraductais, causando obstrução e hipertensão intraductal desencadeando a

pancreatite. Também relata-se a ingestão etílica como causa de espasmo do esfíncter de Oddi,

podendo dessa forma desencadear pancreatite. Apesar de vários estudos e teorias, ainda

permanecem incertos os mecanismos pelos quais o abuso de álcool possa promover

pancreatite.

A exposição a determinadas medicações pode ser descrita como talvez a terceira causa

mais freqüente de pancreatite. Entretanto os mecanismos pelos quais essas drogas causariam a

pancreatite não são claros, e também podem ser divididas em grupos, como causas definidas

de pancreatite, consideradas como prováveis causadoras e como suspeitas de causar

pancreatite (quadro 2).

 9

Quadro 2. Drogas associadas a pancreatite

Causas definidas
5-aminossalicilatos
6-mercaptopurina
Azatioprina
Arabinosídiocitosina
Dideoxinosina
Diuréticos
Estrogênios
Furosemida
Metronidazol
Pentamidina
Tetraciclina
Tiazida
Sulfametoxazol-trimetroprim
Ácido valpróico
Causas prováveis
Acetaninofeno
Alfa-metil-dopa
Isoniazida
L-asparaginase
Fenformin
Procainamida
Sulindac
 10

4. DIAGNÓSTICO

Apesar dos avanços na compreensão da fisiopatologia da pancreatite e melhorias

tecnológicas diversas, as modalidades de diagnóstico da pancreatite aguda não mudaram

muito nos últimos anos.

4.1. História e sinais clínicos

O diagnóstico tem baseado-se na história clínica e níveis séricos elevados das enzimas

pancreáticas. Sinais e sintomas clínicos, tais como dor em abdômen superior com irradiação

para o dorso, geralmente do tipo descrito como “faixa”, de inicio abrupto e que se torna

constante, podendo haver melhora com decúbito lateral com joelhos fletidos ou ao inclinar o

corpo para frente, e ainda vômitos, febre e taquicardia, são relativamente inespecíficos. Os

pacientes geralmente apresentam-se agitados, procurando uma posição mais confortável.

Taquipnéia, taquicardia e hipotensão podem estar presentes e estão relacionados a

hipovolemia causada pela perda de líquidos para o terceiro espaço devido a influência dos

fatores inflamatórios. A dor abdominal e a dor pleurítica causada por contigüidade podem

levar a ocorrência de atelectasias. Derrames pleurais também podem ser encontrados, sendo

mais comum à esquerda. Nos casos mais graves pode haver o desenvolvimento de lesão

pulmonar aguda, que pode se apresentar clinicamente como síndrome do desconforto

respiratório do adulto (SDRA). Icterícia pode estar presente nos casos de etiologia biliar por

obstrução por cálculos, ou ainda ocorrer pela própria inflamação pancreática com compressão

ductal ou por colestase pela própria gravidade da doença. Sinais inflamatórios com irritação
 11

peritoneal podem ser percebidos. A ocorrência de distensão abdominal com timpanismo é

devida ao íleo paralítico associado a doença. À palpação pode ser percebida massa abdominal

epigástrica podendo refletir o pâncreas inflamado e os tecidos adjacentes. A presença de

hematomas periumbilical e de flanco pode ser observada na pancreatite necro-hemorrágica

(sinais de Cullen e Grey-Turner respectivamente) mas são pouco freqüentes e inespecíficos

para qualquer etiologia particular. O diagnóstico em geral, depende de um alto nível de

suspeição clínica e demonstração de elevadas concentrações plasmáticas de enzimas

pancreáticas.

4.2. Exames laboratoriais

Os níveis de amilase e lipase tem pico dentro das primeiras 24 horas do início dos

sintomas, e a amilase tem uma meia-vida um pouco mais curta no plasma. Como resultado,os

níveis de lipase têm uma sensibilidade um pouco maior que os níveis de amilase,

particularmente quando medidos mais tarde, cerca de após um dia do início dos sintomas. 3

Entretanto, a hiperamilasemia não é nem específico para pancreatite,4 nem perfeitamente

sensível, pois tem sido descrita normoamilasemia5 na pancreatite aguda, até 10% dos

pacientes com pancreatite letal podem apresentar amilase normal ou discretamente

aumentada. Assim como pode estar elevada em uma série de outras afecções (colecistite

aguda, víscera oca perfurada, obstrução intestinal e infarto mesentérico). Elevações

persistentes após uma semana podem indicar a presença de complicações locais como

pseudocisto, abscesso ou ascite pancreática. Outras enzimas pancreáticas não demonstraram

ter alguma vantagem a mais que a amilase e lipase para fins de diagnóstico. Os níveis

plasmáticos de enzimas pancreáticas servem puramente para diagnóstico e não tem um papel

prognóstico; níveis absolutos não têm correlação direta com a gravidade da doença.
 12

4.3. Exames de imagem

Os exames de imagem podem ser auxiliares no diagnóstico e podem revelar também

outras causas para os sintomas dos doentes. Em cerca de 60% dos casos a radiografia simples

de abdômen pode apresentar-se como normal. O achado mais freqüente consiste na dilatação

de segmento isolado de intestino delgado (alça sentinela). A presença de calcificações

pancreáticas pode ser observada ocasionalmente. A radiografia de tórax pode apresentar

derrame pleural, mais comum à esquerda, além de freqüentemente revelar atelectasia de bases

e elevação diafragmática por restrição respiratória. A ultrassonografia pode evidenciar a

presença de litíase biliar, podendo desse modo sugerir uma das possíveis etiologias da doença.

Também pode demonstrar alterações pancreáticas e presença de complicações locais como

coleções fluidas, podendo inclusive, permitir seguimento seriado. O exame pode ser

dificultado ou até inviabilizado quando há interposição gasosa devida ao íleo que geralmente

está associado aos quadros mais importantes de pancreatite.

A tomografia computadorizada (TC) é um importante adjuvante na determinação da

gravidade da pancreatite aguda e particularmente útil nos casos duvidosos.6 Achados

tomográficos em pancreatite incluem o aumento glandular com borramento da gordura

peripancreática, áreas de densidade diminuída e, ocasionalmente, a presença de coleções

fluidas. A presença de inflamação pancreática, peripancreática e coleções fluidas foram

incorporadas em sistemas de classificação, como o sistema de Balthazar, e estes resultados

têm sido correlacionados com morbidade e mortalidade.7 O uso de contraste venoso é bastante

útil na demonstração de necrose pancreática, estando as áreas sem reforço de contraste,

relacionadas com necrose. A TC com contraste pode ser contra-indicada na presença de

 13

insuficiência renal ou uma história de reação alérgica ao contraste intravenoso; embora TC

sem contraste forneça informações importantes, dados recentes apóiam o uso da ressonância

nuclear magnética (RNM) como uma alternativa. Ressonância nuclear magnética e tomografia

possuem sensibilidade e especificidade comparáveis para pancreatite aguda, 8 porém ainda não

se determinou se a RNM é mais prática para doentes críticos. O momento de realização do

exame é fonte de discussões, não havendo consenso sobre a hora mais oportuna de sua

realização. Exames precoces podem não identificar desenvolvimento de necrose até que essas

áreas sejam melhor demarcadas, freqüentemente ocorrendo somente 2 a 3 dias após a primeira

manifestação clínica. Não há dados que apóiem a utilização de TC para diagnosticar necrose

ou predizer gravidade da doença dentro das primeiras 24 horas. Evidências experimentais

limitadas e contraditórias sugerem que o contraste intravenoso pode exacerbar a necrose

pancreática precoce,9 embora faltem evidências clínicas para apoiar este fenômeno em

humanos. A sensibilidade para o diagnóstico de necrose pancreática aproxima-se de 100%

após 4 dias do diagnóstico. Em geral, os pacientes com clínica e bioquímica característica de

pancreatite aguda, que não melhoram com tratamento conservador devem ser submetidos a

uma TC abdominal com contraste oral e venoso. Tomografias de seguimento podem ser

realizadas a qualquer sinal de deterioração clínica. Embora a adoção de condutas mais

conservadoras no tratamento da necrose pancreática estéril, continua a infecção, ser uma

indicação absoluta para intervenção. O diagnóstico precoce e preciso de necrose pancreática

infectada é portanto, desejável. Características clínicas e laboratoriais de necrose pancreática

infectada, como significativa leucocitose e febre, também são observados em necrose estéril

grave. Evidências radiográficas de infecção, ou pancreatite enfisematosa, são incomuns. A

utilização de punção percutânea com aspiração guiada por exame de imagem para

diagnosticar infecção em pacientes com necrose pancreática que não estão melhorando

clinicamente, tem mostrado-se como um grande avanço, e alguns centros têm utilizado
 14

rotineiramente, inclusive com punções seriadas nos casos duvidosos. A sensibilidade e

especificidade para detecção da infecção são relatadas como 96,2% e 99,4%, respectivamente,

com um valor preditivo positivo de 99,5% e valor preditivo negativo de 95,3%.10 As amostras

são enviadas para cultura de aeróbios, anaeróbios e fungos. O intervalo de apresentação inicial

de infecção e ou necrose são variáveis e tendem a aumentar em até 3 semanas. Por esta razão,

repetidas aspirações guiadas por TC são freqüentemente necessárias.

 15

5. DETERMINAÇÃO DA SEVERIDADE/PROGNÓSTICO

Uma das primeiras metas do manejo consiste em identificar pacientes com pancreatite

grave para instituir terapia dirigida no início do curso da doença. Embora progressos tenham

sido feito neste domínio, uma medida objetiva e reprodutível da gravidade da doença não foi

amplamente aceita. A avaliação clínica no inicio do quadro nem sempre é fácil de

compreender e indicar gravidade. Os sinais e sintomas iniciais na pancreatite necrotizante

diferem, muitas das vezes sutilmente, apenas em grau na pancreatite edematosa, de igual

modo, formas severa e leve da doença compartilham as mesmas etiologias. Apesar de

consideráveis esforços experimentais para identificar diferenças na patogênese das

pancreatites edematosa e necrotizante, estes não têm resultado em um modelo bem sucedido

de predição de quais pacientes que, em uma apresentação inicial, vão avançar para doença

grave.

5.1. Sistemas de escore/tabelas

Sistemas de escore clínico específicos para pancreatite, como as escalas de Ranson11 e

Glasgow,12 têm demonstrado prever os resultados dos grupos de pacientes com pancreatite

aguda, mas exigem cerca de 48 horas após a admissão para uma avaliação completa. Além

disso, embora altos escores sugiram pior evolução, estes sistemas não permitem reavaliações

para refletir melhorias substanciais nos cuidados críticos dos pacientes.13

 16

Quadro 3 - Critérios de Ranson de gravidade da pancreatite aguda

Na admissão:
• Idade > 55 A
• Leucócitos > 16000/mm3
• Glicose > 200 mg/dL
• Lactato-desidrogenase sérica > 350 UI/L
• Aspartato aminotransferase > 250 UI/L
Às 48h:
• Queda do hematócrito > 10 %
• Aumento da ureia plasmática > 10mg/dL
• Ca2+ sérico < 8 mg/dL
• PaO2 < 60 mm Hg
• Défice de bases > 4 mEq/L
• Retenção de fluidos > 6 L

Supõe-se que pacientes com menos de três critérios diagnósticos apresentarão um

episódio leve com baixas taxas de morbidade e mortalidade de menos de 1%. Por outro lado,

com a presença de mais fatores prognósticos, pode ser esperado um aumento da morbidade e

mortalidade, então, com três ou quatro critérios de Ranson, a taxa de mortalidade pode

alcançar 15% e 50% dos pacientes podem necessitar de tratamento em unidade de terapia

intensiva. Muitos pacientes com cinco ou seis sinais vão requerer cuidado intensivo, com sete

ou oito dos sinais de Ranson, a taxa de mortalidade pode chegar a 90%.

O escore Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II), embora

não seja específico para pancreatite e seja um pouco complexo, é tão preciso às 24 horas

como são outros sistemas às 48 horas e, portanto, pensa-se ser o melhor escore para avaliar a

severidade da doença.14 Diferentemente de outros sistemas, o APACHE II pode ser

continuamente recalculado através do curso da doença. A escala de APACHE II também foi

identificada como um preditor independente do resultado após desbridamento pancreático.15

 17

O sistema mais recente, APACHE III, utiliza mais cinco variáveis fisiológicas para

melhorar a precisão, embora a versão mais recente do sistema possa ser menos útil do que o

APACHE II na distinção de pancreatite leve da grave.16 Uma recente alteração do sistema

APACHE II, que inclui uma avaliação clínica da obesidade (APACHE-O escore), foi

sugerido também para melhorar a precisão preditiva, com um valor preditivo positivo de

74%.17

Achados tomográficos também foram propostos por Balthazar18 na avaliação da

gravidade da doença (tabela 1). A presença de graus D + E indicam maior gravidade e

mortalidade.

Quadro 4. Critérios de Balthazar. Tomografia de abdômen

Grau
A Pâncreas normal
B Aumento de volume do pâncreas
C Inflamação pancreática ou peripancreática
D Coleção líquida única
E Duas ou mais coleções líquidas

5.2. Marcadores biológicos

Além de múltiplos sistemas de pontuação, vários indicadores isolados de prognóstico

foram sugeridos. Brown et al.(2000) e Lankisch et al.(2001) demonstraram que

hemoconcentração pode predizer pancreatite necrotizante e falência orgânica.19, 20.

Alguns

marcadores biológicos têm sido estudados como marcadores prognósticos, tanto laboratoriais

quanto clínicos; nenhum ainda ganhou ampla aplicabilidade clínica. Proteína C reativa (PCR),

é facilmente acessível e sobe com a gravidade da doença, contudo, é útil para identificar

doença grave apenas 48 horas após o início dos sintomas.21 Mediadores inflamatórios como a

interleucina IL-8 e IL-6 prometem mostrar-se como indicadores precoces de gravidade da

 18

doença, mas aguardam maior disponibilidade e mais estudos clínicos as validando.22 Outros

marcadores de resposta inflamatória como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α ),

fosfolipase, elastase e quimioprotease aumentam na pancreatite, mas ainda aguardam

validação clínica em estudos mais amplos e maior disponibilidade. Vários outros marcadores

de inflamação vem sendo investigados, como procalcitonina sérica, receptores solúveis para

IL-2, e E-selectina,23 e necessitam de maior pesquisa. Um crescente corpo de literatura sugere

que o peptídeo para ativação do tripsinogênio pode ser um marcador útil de gravidade da

doença, sendo evidenciados níveis elevados na urina de pacientes com pancreatite aguda.
 19

6. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

6.1. Reanimação e monitoramento

A terapêutica médica para pancreatite aguda tornou-se cada vez mais padronizada nos

últimos anos.24, 25, 26 O ponto fundamental do tratamento inicial é a agressiva ressuscitação

fluida para reconstituir as perdas para o terceiro espaço, freqüentemente de grande volume.

Líquidos intravenosos em taxas superiores a 200 ml/h podem ser necessárias para restaurar e

manter o volume intravascular. O acompanhamento de perto de alterações respiratórias,

cardiovasculares e na função renal é necessário para detectar e tratar complicações precoces

de hipovolemia. Reanimação fluida inadequada não só predispõe a complicações sistêmicas,

especialmente a insuficiência renal aguda, mas também foi recentemente mostrado representar

um significativo risco de novas lesões pancreáticas pela diminuição na irrigação do órgão.

Brown et al.27 demonstraram que, embora a reanimação agressiva de fluidos não

necessariamente impeça a progressão para necrose pancreática, doentes com reanimação

insuficiente têm um maior risco de desenvolver necrose pancreática. O acompanhamento é

adaptado à gravidade. Todos os pacientes requerem uma estreita avaliação do balanço líquido,

com aferição rigorosa de oferta e perdas líquidas. O acometimento do sistema respiratório

pode ser observado com freqüência nos casos mais graves sendo necessário acompanhamento

rigoroso. Também por envolver grandes quantidades de fluidos é comum a apresentação de

desequilíbrio eletrolítico. O envolvimento de vários sistemas na doença grave torna os

pacientes potenciais clientes para as unidades de terapia intensiva com acompanhamento de

 20

pressão arterial e saturação de oxigênio contínua. Narcóticos intravenosos muitas vezes são

essenciais para o controle da dor nestes pacientes, comumente de difícil controle. O uso de

morfina e seus derivados pode ser preterido em favor da meperidina devido a possibilidade de

causar espasmo do esfíncter de Oddi. Nenhum dado fornece apoio a utilização de drenagem

nasogástrica para reduzir a gravidade da pancreatite, embora possa ser útil no tratamento e

prevenção de pneumonia por aspiração e evitar lesões agudas da mucosa gastroesofagiana

(síndrome de Mallory-Weiss).

6.2. Suporte nutricional

O ensino clássico no tratamento da pancreatite determina a limitação da alimentação

por via oral, teoricamente para evitar a estimulação do pâncreas exócrino e, assim, evitar mais

lesões pancreáticas por liberação de enzimas proteolíticas. Em apresentações brandas da

pancreatite, breves períodos sem ingestão oral podem ser suportados e esperados, sendo

possível a evolução para uma dieta completa em alguns dias com a diminuição ou resolução

da dor. Casos graves podem ter um longo curso, apresentando estado hipercatabólico, e íleo

paralítico, o que levou a uma utilização generalizada da nutrição parenteral nestes pacientes. 28

Nos últimos anos, tem-se acumulado evidências que sugerem que a nutrição enteral pode ser

viável e segura, mesmo para os casos de pancreatite grave. 29 Além de evitar o custo do cateter

e as complicações associadas com nutrição parenteral total (NPT), a nutrição enteral pode

evitar as alterações da permeabilidade da barreira e função intestinal. Fato percebido em

estudos comparativos entre NPT e alimentação nasoenteral, com significativamente menos

casos de sepse e complicações.30 Há também estudos que demonstraram apenas vantagem na

questão do custo da dieta enteral em relação a NPT, chegando a ser até 4 vezes mais barata.31

Outros estudos evidenciaram melhora significativa nos níveis de marcadores séricos como
 21

PCR e IL-6, além de melhora no escore APACHE II.32, 33

Alguns desses estudos incluem

inclusive a utilização de sonda nasogástrica na oferta da dieta apresentando bons níveis de

tolerância na maioria dos pacientes. Se este método é viável e prevê suficiente apoio calórico

carece ainda de uma investigação mais aprofundada. Teoricamente a nutrição enteral exerce

um efeito trófico na mucosa enteral e colônica diminuindo a ocorrência de translocação

bacteriana. A alimentação enteral precoce deve ser considerada para pacientes que não irão

retomar ingestão oral no início do curso de sua doença.

A NPT continuará a ter um papel importante na pancreatite grave, especialmente nos

casos com íleo prolongado. O momento para indicar sua introdução ainda permanece

controverso, em média prefere-se aguardar até cerca de 5 dias devido ao intenso processo

inflamatório no inicio do curso da doença, evitando maiores complicações. A adição de

glutamina na dieta enteral demonstrou ser capaz de reduzir o tempo de uso da dieta

parenteral.34

6.3. O papel da colangiografia endoscópica retrógrada

Cálculos são cada vez mais reconhecidos como a principal causa da maioria dos casos

agudos de pancreatite. O papel da colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE) como

modalidade diagnóstica e potencialmente terapêutica na pancreatite aguda tem sido objeto de

algum debate. Embora a CPRE precoce não seja utilizada em casos leves, o seu papel na

pancreatite aguda biliar com obstrução biliar ou colangite não é contestado. Entretanto a

utilização da CPRE e papilotomia precoce na pancreatite aguda biliar sem obstrução

permanece controversa.35, 36 Um estudo multicêntrico randomizado,37 demonstrou aumento de

complicações e mortalidade no grupo CPRE. Foi sugerido que, por conseguinte, CPRE

precoce pode ser prejudicial na ausência de obstrução, devido a uma alta incidência de
 22

complicações infecciosas. Muitos especialistas favorecem a intervenção endoscópica precoce

(menos de 48 horas do início dos sintomas) na pancreatite biliar grave, mas são necessários

mais estudos validando essa indicação.

6.4. Antibióticos

A maioria das mortes que ocorrem no curso da pancreatite advém de complicações

infecciosas locais e sistêmicas. A infecção local ocorre mais comumente em pacientes com

maiores áreas de necrose pancreática, sendo mais observada em uma fase tardia do curso da

doença. A necrose pancreática infectada geralmente envolve microrganismos aeróbios e

anaeróbios da flora gastrintestinal, e podem ser monomicrobianas ou polimicrobianas. Em

uma série de cerca de 1100 casos os microrganismos mais comumente envolvidos foram

Escherichia Coli (35%), Klebsiella pneumoniae (24%), Enterococcus (24%), Staphylococcus

(14%) e Pseudomonas (11%).38 A exposição a antibioticoterapia de largo espectro demonstrou

alterar a flora bacteriana das infecções pancreáticas, com tendência a desenvolver resistência e

presença de infecções fúngicas associadas.39 A clara associação da infecção pancreática com

altos índices de mortalidade tem impulsionado o uso disseminado de profilaxia antibiótica na

necrose pancreática. O uso de antibióticos para prevenir ou evitar as infecções pancreáticas

tem sido amplamente investigado. Numerosos estudos animais têm demonstrado um benefício

na administração precoce de antibióticos na pancreatite. Vários esforços tem sido realizados

na intenção de se definir a penetração de diversos antibióticos no tecido pancreático, e desta

forma avaliar a eficácia na prevenção e tratamento das infecções nos casos de necrose

pancreática, entretanto ainda não há uma definição concreta sobre isso.40

Alguns estudos realizados na década de 1990 indicaram que antibióticos profiláticos

são úteis no tratamento de pacientes com pancreatite grave, mas não foi observado benefício

quando antibióticos profiláticos eram administrados a pacientes com pancreatite leve. Nos
 23

casos de pancreatite grave foi observado beneficio nos casos tratados com imipenem e

cefuroxima.

Pederzoli Et al.(1993) em um estudo randomizado com 74 pacientes com pancreatite

necrotizante observada em TC, promoveu a comparação no uso de imipenem por 14 dias

versus grupo placebo. Observou diminuição na infecção pancreática em relação ao grupo

controle (12% versus 30%), e taxa de mortalidade de 7% no grupo antibiótico versus 12% no

grupo placebo. Não houve diferença nas taxas de complicações sistêmicas ou necessidade de

cirurgia. Notou-se que o uso do antibiótico foi particularmente útil nos casos de necrose

inferior a 50% do órgão.41 Saino et al.(1995) mostraram uma diminuição nas complicações

infecciosas, número de intervenções cirúrgicas e taxa de mortalidade com a utilização de

cefuroxima por 14 dias ou até a normalização da PCR num estudo randomizado de pancreatite

necrotizante alcoólica em 60 pacientes. Entretanto não houve diferença nas taxas de infecção

pancreática.42 Dois outros pequenos estudos com 23 e 26 pacientes respectivamente

compararam o uso de ceftazidima, amicacina e metronidazol por 10 dias e o uso de ofloxacina

e metronidazol por 10 dias com grupos controle também apresentando menores taxas de

mortalidade para o grupo antibiótico.43, 44

Entretanto no primeiro trabalho nem todos os

pacientes apresentavam necrose pancreática e no segundo não houve mudança no número de

casos com infecção pancreática. As incoerências entre esses estudos podem ser resultado do

pequeno número de pacientes, apresentando desta forma limitações estatísticas. Associado a

esse fato também se observa considerável heterogeneidade nos critérios de seleção de

pacientes, nos antimicrobianos utilizados e em diferenças nas condutas do tratamento global.

Em um estudo duplo cego mais recente envolvendo 114 pacientes realizado por Isenmann et

al.(2004), foi comparado o uso de ciprofloxacina e metronidazol por 14 a 21 dias não sendo

observada diferenças nas taxas de infecção da necrose pancreática, complicações sistêmicas

 24

ou mortalidade. Com uma melhor qualidade metodológica este trabalho traz mais discussão a

respeito do tema. 45

Embora não haja ainda um consenso no uso de antibióticos, tem prevalecido a

tendência na aplicação dos antimicrobianos de largo espectro nos pacientes com sinais de

SEPSE, SIRS, falência de múltiplos órgãos ou infecção comprovada. Os riscos de

superinfecção com fungos ou organismos resistentes a antibióticos é bem reconhecido,46 e

duração do tratamento é, portanto, tipicamente limitado. A duração do tratamento ainda não

foi definida, mas a maioria dos autores limitam o tratamento a 14 dias. Dada a origem

gastrintestinal de bactérias causadoras de infecção na necrose pancreática, teoricamente a

redução da flora bacteriana intestinal poderia reduzir o número de casos de necrose infectada,

porém a prática da descontaminação aguarda mais estudos. O papel da profilaxia antifúngica

também está indefinido, embora a mortalidade seja alta na coinfecção fúngica. Alguns grupos

têm recomendado o uso de fluconazol a todos os doentes que recebam terapia antibiótica para

pancreatite necrotizante.39

6.5. Tratamento cirúrgico

A maioria dos casos de pancreatite aguda restringe-se a um processo limitado, com

edema parenquimatoso sem a presença de necrose. Nestes casos, a terapêutica cirúrgica esta

geralmente restrita ao tratamento de complicações tardias como a presença de pseudocistos e

na realização de colecistectomia para evitar novos quadros nos casos de pancreatite biliar.

Cerca de 10% a 30% dos pacientes podem desenvolver doença grave, cursando com necrose

pancreática e peripancreática, além de, nestes casos, ser comum a apresentação de SIRS com

elevada morbidade e mortalidade.47 Nestes casos pode ser necessário desbridamento cirúrgico

ou outra intervenção agressiva durante a fase aguda da doença. Nos últimos anos tem sido
 25

crescente o número de serviços que optam por uma abordagem cirúrgica mais conservadora

inicial, geralmente aguardando cerca de duas semanas da abertura do quadro para se indicar a

realização de desbridamento. Entretanto o momento de proceder ao desbridamento e as

indicações para isso ainda são controversos. Os doentes com necrose pancreática infectada

representam a maioria dos óbitos por pancreatite aguda, deste modo a necessidade de

desbridamento é geralmente aceita. Estudos recentes tem apontado que a realização de

intervenção cirúrgica nos casos de necrose pancreática infectada pode reduzir a taxa de

mortalidade que varia de 20% a 40%, para algo em torno de menos de 15%. 1, 48, 49, 50 A taxa de

mortalidade na necrose pancreática infectada é de praticamente 100% quando não se realiza

desbridamento.

O diagnóstico de necrose pancreática infectada é um ponto chave no adequado manejo

dos casos graves, entretanto sua realização pode nem sempre ser fácil. Sinais radiográficos de

infecção pancreática tais como a presença de enfisema são vistos apenas numa minoria dos

casos. A utilização de punção guiada por tomografia normalmente é necessária para

diagnosticar infecção, sendo comum a necessidade de mais de um procedimento para

evidenciar sua ocorrência.

As opiniões sobre o tratamento cirúrgico da necrose estéril variam desde aqueles que

defendem uma abordagem precoce e ampla aos que preferem um manejo conservador,

deixando a abordagem cirúrgica restrita aos casos de necrose estéril que não respondem

clinicamente. Corrobora ainda para o manejo conservador a maior ocorrência de infecção

local após o procedimento cirúrgico. Aqueles que optam pelo tratamento agressivo afirmam
51
que a remoção do tecido necrótico reduz a morbidade e acelera a recuperação. Já os que

preferem o tratamento não-cirúrgico baseiam-se no fato de que a maioria dos pacientes evolui

com boa recuperação. Vários estudos tem sido realizados na tentativa de se identificar
 26

critérios para indicação de desbridamento, com exceção da necrose infectada. 52, 53 Entretanto

nenhum ainda conseguiu base suficiente para determinar critérios de indicação.54

Várias técnicas são descritas para desbridamento e drenagem de necrose pancreática,

tais como: desbridamento com drenagem externa sob sucção direta do local; desbridamento

com colocação de drenos para irrigação contínua e drenagem; desbridamento agressivo com

confecção de peritoneostomia e reexploração planejada; desbridamento com fechamento da

cavidade e reintervenções planejadas. Há também abordagens não convencionais como:

tratamento somente com uso de antibióticos; antibioticoterapia e drenagem percutânea;

antibioticoterapia e drenagem endoscópica; terapia antibiótica e drenagem cirúrgica sem

desbridamento; desbridamento por cirurgia minimamente invasiva e antibióticos.50, 51, 55, 56

6.6. Técnicas minimamente invasivas

A cirurgia aberta permanece como o método padrão ouro no tratamento da necrose

pancreática, com ou sem infecção, entretanto, nos últimos anos vários estudos tem sido

publicados descrevendo o uso de técnicas minimamente invasivas no tratamento de alguns

casos de pancreatite necrotizante. A drenagem percutânea apresenta-se como um desses

métodos. Pela aumentada viscosidade da necrose pancreática acreditava-se que somente a

drenagem não seria capaz de retirar todos os detritos de maneira adequada. Entretanto, pelo

menos um estudo apresentou resultados satisfatórios com este tipo de tratamento, 16 de 34

doentes obtiveram melhora apenas com este tratamento, em outros 9 permitiu que a cirurgia

aberta fosse protelada, o que pode tornar esta, uma alternativa atraente pois permitiria esperar

o processo de necrose tornar-se mais organizado.57 Outra possibilidade está no uso da

endoscopia para drenagem transmural de coleções na proximidade da parede gástrica.58

Quarenta e quatro pacientes com necrose pancreática foram tratados por esse método, sendo
 27

bem sucedida em 31 (72%) dos pacientes com necrose pancreática, 9 (29%) sofreram

recorrência e 16 (37%) sofreram complicações. Técnicas laparoscópicas também têm sido

descritas para o desbridamento direto da necrose pancreática, no entanto carecem de mais

estudos para comprovar sua eficácia.

6.7. Outros tratamentos

O uso do octreotide inicialmente mostrou-se benéfico nos primeiros trabalhos

produzidos a seu respeito, entretanto estudo mais recente e com metodologia mais apurada

veio demonstrar que não houve benefícios em diversos parâmetros clínicos observados na

pesquisa em comparação ao grupo controle.59 Outros agentes anti-secretores como,

antagonistas de citocinas e anti-proteases também não tem demonstrado beneficio no

tratamento e evolução dos casos de pancreatite aguda. 60, 61

Igualmente ao que vem sendo observado no tratamento de pacientes críticos por outras

afecções, o controle glicêmico rigoroso, inclusive com uso de insulina endovenosa contínua,

deve sempre ser buscado. Trabalhos tem demonstrado menor número de complicações

infecciosas e renais nos pacientes com níveis glicêmicos entre 110 e 150 mg/dl. 62

Outra linha de pesquisa que vem sendo desenvolvida diz respeito ao uso de

microorganismos probióticos associados à nutrição enteral precoce. Estudos de pequenas

dimensões tem sido contraditórios. Um primeiro estudo aleatório, realizado em pacientes com

pancreatite grave, observou taxa de infecção de 4,5% no grupo que recebeu lactobacilos vivos

e de 30% no grupo que recebeu lactobacilos inativados.63 Na busca por uma melhor definição

sobre o tratamento com probióticos um grupo holandês desenvolveu um estudo duplo-cego

multicêntrico randomizado, PROPATRIA.64 Entretanto um inesperado e elevado número de

mortes foi observado no grupo que foi tratado com o uso dos probióticos.
 28

A lavagem peritoneal é recomendada a pacientes com critérios de gravidade que

evoluem mal a despeito dos cuidados intensivos. Existe ainda controvérsias em relação a

melhoria dos índices de mortalidade, porém observa-se uma menor incidência de

complicações cardio-pulmonares com o seu uso.

 29

7. CONCLUSÃO

A pancreatite aguda grave permanece como um dos principais desafios para o

cirurgião apesar dos grandes avanços no seu manejo nos últimos anos. Tais progressos podem

ser resumidos principalmente na introdução do suporte nutricional precoce, representado pela

nutrição enteral, na reposição volêmica agressiva com adequada monitorização

hemodinâmica, no tratamento intensivo da falência de órgãos, no uso de antibióticos

profiláticos para evitar a infecção de focos de necrose pancreática e na estratificação precoce

da gravidade. De mesmo modo, o tratamento cirúrgico da pancreatite severa também vem

sofrendo alterações, estando a intervenção cirúrgica indicada na fase tardia do processo e na

ocorrência de necrose infectada. Nos casos de colangite e obstrução biliar a papilotomia

endoscópica também está bem estabelecida.

 30

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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