?

Information
Demande d’indemnité

Numéro de réclamation Page 1 / 8

Identité de la personne accidentée
Numéro de permis de conduire du Québec Numéro d’assurance sociale Numéro d’assurance maladie
1
Nom de famille à la naissance Sexe

□ Féminin  □ Masculin
Prénom Date de naissance
Année Mois Jour

Nom de famille actuel différent du nom à la naissance

État civil au moment de l’accident Langue de correspondance

□ Marié ou en □ En union de fait □ Veuf □ Séparé légalement
union civile □ Célibataire □ Divorcé □ Séparé de fait □ Français  □ Anglais
Adresse de la personne accidentée
Numéro Rue Appartement Case postale
2
Ville / Municipalité Province / État

Pays Code postal

Téléphone (résidence) Téléphone (travail) Téléphone (autre)

Ind. rég. Ind. rég. Poste

Accident
Date et heure de l’accident Dans cet accident, vous (la personne accidentée) étiez :
3 Année Mois Jour Heure Minute □ AM 
: □ PM □ Conducteur   □ Passager   □ Piéton   □ Cycliste
Type de véhicule occupé

□ Automobile, camionnette, □ Camion □ Motocyclette □ Autre, précisez :

mini-fourgonnette □ Autobus □ Cyclomoteur
Numéro de plaque d’immatriculation Province, État ou pays

Lieu de l’accident (ville / municipalité) À l’extérieur du Québec, indiquez la province, l’État ou le pays

Un véhicule immatriculé à l’extérieur du Québec est-il impliqué dans l’accident ? □ Oui   □ Non   □ Ne sais pas
Veuillez décrire de façon détaillée et complète les faits entourant l’accident.  (Si l’espace est insuffisant, joindre une feuille supplémentaire)
4

Numéro du rapport d’accident (s’il est connu) Si l’accident est survenu à l’extérieur du
5 Québec, joindre une copie du rapport d’accident
Un rapport d’accident a-t-il été rédigé par un policier ? □ Oui  ▶
si vous l’avez en votre possession.
□ Non  □ Ne sais pas
Un constat à l’amiable a-t-il été rédigé ? □ Oui  (Joindre une copie)  □ Non  □ Ne sais pas
Y a-t-il eu un témoin de l’accident ? □ Oui   □ Non
▶

(Si oui, donnez les renseignements suivants) Téléphone

Nom du témoin Ind. rég.

Prénom

Ville / Municipalité NE RIEN ÉCRIRE ICI

L’accident est survenu

6
dans le cadre du travail □ Oui □ Non
lors d’un acte criminel □ Oui □ Non
en portant secours à une personne en détresse

7383 40 (2010-12)
□ Oui □ Non
DI
 Numéro de réclamation Page 2 / 8
Dommages corporels
7 Avez-vous subi des blessures dans l’accident ? □ Oui   □ Non  (Passez à la section 10)
Vous êtes-vous frappé la tête ou avez-vous subi une blessure à la tête ou au visage ? □ Oui   □ Non
Avez-vous perdu conscience lors de l’accident ? (Il doit s’agir d’une perte de conscience □ Oui   □ Non
et non d’une simple confusion ou d’un oubli du fait accidentel).
Depuis l’accident avez-vous éprouvé des problèmes :
• à la tête ou au visage : maux de tête, étourdissements, troubles de mémoire □ Oui   □ Non
ou de concentration, vertiges ?
• au cou : douleurs ou difficultés à bouger votre cou ? □ Oui   □ Non

Veuillez décrire, dans vos propres mots, les blessures subies (coupures, égratignures, contusions, douleurs, etc.) et transmettre à la Société le formulaire Rapport médical
initial. Consultez le guide à la page 18 pour en savoir plus à ce sujet.

(Si l’espace est insuffisant,

joindre une feuille supplémentaire)
Après l’accident, vous êtes-vous rendu dans Première Année Mois Jour
8 □ un centre hospitalier ? consultation
médicale
□ une clinique médicale ? Nom du médecin consulté
□ un bureau de médecin ?
□ Autre, précisez :
Nom de l’établissement

Ville / Municipalité
□ Je n’ai pas consulté

9 Les blessures subies lors de l’accident vous rendent-elles incapable de vaquer à vos occupations habituelles (emploi, études, ou autre) ?

□ Oui  ▶ Quelles sont les tâches ou les fonctions □ Occuper un emploi   □ Prendre soin des enfants ou d’une personne invalide  
que vous ne pouvez plus exercer ? □ Poursuivre des études   □ Effectuer des tâches ménagères
□ Non Année Mois Jour
Date de début de Date prévue de la Année Mois Jour
l’incapacité occasionnée reprise des tâches
par l’accident ou des fonctions

Statut de résident
10 Au moment de l’accident, □ Oui  ▶ Numéro de plaque
étiez-vous propriétaire d’un d’immatriculation
véhicule immatriculé au Québec ? □ Non
Année Mois Jour Année Mois Jour
Au cours des 12 mois précédant □ Oui  ▶ Du au
l’accident, avez-vous demeuré
à l’extérieur du Québec ? □ Non Ville / Municipalité

Province ou État ou pays

Si oui
• Aviez-vous un domicile Ville / Municipalité
permanent au Québec
□ Oui  ▶
pendant ce temps ? □ Non
• Si vous avez demeuré plus de 6 mois à l’extérieur
du Québec, veuillez indiquer la raison du séjour :
Citoyenneté
Au moment de l’accident, □ Oui
étiez-vous citoyen canadien ?
□ Non  ▶

Prestations de l’aide sociale

11 Au moment de l’accident, receviez-vous (la personne accidentée), ou la personne qui subvient à vos besoins, recevait-elle des prestations de l’aide sociale ?  □ Oui  □ Non
7383 40 (2010-12)
 Numéro de réclamation Page 3 / 8
Remboursement des frais
•  Vous pouvez réclamer dès maintenant le remboursement de certains frais qui ont déjà été engagés en raison de l’accident.
12 •  Veuillez consulter le guide à la page 18 pour savoir si vous pouvez avoir droit à un remboursement et connaître les documents que vous devez joindre à votre demande.
Dans cet accident, les articles suivants ont-ils été endommagés ?
□ Lunettes prescrites
□ Verres de contact
□ Prothèses ou autres appareils  ▶  Précisez :

□ Vêtements  ▶  Veuillez identifier chaque article :

(Si l’espace est insuffisant,

joindre une feuille supplémentaire)

13 À la suite de l’accident, vous avez dû débourser des sommes pour :

□ l’achat de médicaments □ allocation de

□ l’achat de pansements disponibilité ▶  Nom de l’accompagnateur(trice) :

□ l’obtention d’un rapport médical

□ frais de garde □ Autres frais ▶  Précisez :
□ aide personnelle
14 Les frais de déplacements occasionnés par l’accident ­- Séjour - Repas :  □ Oui  □ Non  ▶  Passez à la section 15

Date des déplacements Km aller / retour Autres moyens Montant réclamé Frais de séjour Consultations médicales
si automobile de transport ou (joindre reçus sauf ou de repas
Année Mois Jour stationnement transport en commun) (joindre reçus) Lieu Raison

N’oubliez pas de joindre vos factures ou reçus et d’inscrire votre numéro de réclamation sur chacun.

Signature de la demande d’indemnité

15 Je certifie que les renseignements fournis dans la présente demande sont
vrais. Dans l’éventualité où d’autres renseignements étaient nécessaires pour
Signature de la personne accidentée ou de son représentant autorisé
permettre d’établir le droit à une indemnité et le montant de celle-ci, j’autorise,
conformément à l’article 83,17 de la loi, la Société de l’assurance automobile du Date
Québec à obtenir ces renseignements auprès des organismes qui les détiennent Année Mois Jour
tels que la Régie des rentes du Québec, la Commission de la santé et de la
sécurité du travail, la Régie de l’assurance maladie du Québec, etc. X
Si la demande est signée par le représentant autorisé, veuillez indiquer à quel titre vous agissez et fournir les renseignements demandés.
□ Père ou mère d’un enfant mineur □ Tuteur datif ou curateur □ Autre, précisez :
(joindre copie du jugement)
Nom du représentant
□ M.
□ Mme
Prénom

Adresse si elle est différente de celle de la personne accidentée Appartement Case postale
Numéro Rue

Ville / Municipalité Province / État

Pays Code postal

Téléphone (résidence) Téléphone (travail) Téléphone (autre)

Ind. rég. Ind. rég. Poste

7383 40 (2010-12)
 Numéro de réclamation Page 4 / 8
Autorisation de communiquer des renseignements médicaux
16 Nom de famille à la naissance de la personne accidentée

Prénom

Nom de famille actuel s’il est différent Numéro d’assurance maladie

Autorisation de communiquer des renseignements au médecin traitant et à tout autre professionnel de la santé
« Je, soussigné, autorise par la présente, le médecin évaluateur, les autres professionnels de la santé, le conseiller en réadaptation
et l’agent d’indemnisation de la Société de l’assurance automobile du Québec à communiquer au besoin des renseignements
médicaux me concernant à mon médecin traitant et à tout autre professionnel de la santé. Je comprends qu’un résumé de la
communication verbale sera versé à mon dossier. »

Une photocopie ou une reproduction informatique de cette autorisation a la même valeur que l’original, en vertu des articles 2840
et 2841 du Code civil du Québec.

Signature de la personne accidentée ou de son représentant autorisé

Date
Année Mois Jour
X

Inscription au dépôt direct

17 avant de remplir cette section, veuillez consulter le guide à la page 26.

Désirez-vous adhérer au dépôt direct ? □ Oui  ▼  Veuillez fournir les renseignements suivants
□ Non
Numéro de la succursale N° de l’institution Numéro de compte Ces numéros apparaissent au bas de votre chèque. Si
vous n’avez pas de chèque, votre institution financière
peut vous fournir une preuve équivalente.
Nom de l’institution financière

J’autorise la Société de l’assurance automobile Signature de la personne accidentée ou de l’un des parents, s’il s’agit d’un enfant mineur
du Québec à déposer directement dans le compte
mentionné ci-dessus, les montants qui me seront versés.
J’autorise également la Société à communiquer les Date
renseignements essentiels pour ce dépôt à l’institution Année Mois Jour
financière de la Société et à celle qui est mentionnée
ci-dessus.
X
n’oubliez pas de joindre un spécimen de chèque portant la mention « annulé ».
n’agrafez pas le chèque à votre demande.

Acheminer par courrier : Société de l’assurance automobile du Québec, Case postale 2500, succ. Terminus, Québec (Québec) G1K 8A2

7383 40 (2010-12)
RETOURNEZ À LA SOCIÉTÉ À L’ADRESSE INDIQUÉE ci-dessus
 Annexe
Situation sociale
Numéro de réclamation Page 5 / 8
Au moment de l’accident, aviez-vous un conjoint* ? Étiez-vous : Année Mois
A
□ Oui   □ Non  ▶  Passez à la section B □ Légalement marié ou en union civile   □ En union de fait  ▶  Depuis le ?
Nom du conjoint à la naissance
De cette union,
• un enfant était-il né ?  □ Oui  □ Non
Prénom
• un enfant allait-il naître ?  □ Oui  □ Non
• un enfant avait-il été adopté
par vous et votre conjoint ?  □ Oui  □ Non Si oui, joindre Sexe Date de naissance Numéro d’assurance maladie
le jugement Année Mois Jour
• un des conjoints avait-il d’adoption □ Féminin 
adopté un enfant de l’autre ? □ Oui  □ Non □ Masculin
Ce conjoint demeurait-il à la même adresse que vous au moment de l’accident ?  □ Oui  □ Non Est-il invalide ?  □ Oui  □ Non
Au moment de l’accident, aviez-vous un ex-conjoint* ? Au moment de l’accident, versiez-vous
B ou deviez-vous verser une pension □ Oui  ▶  Indiquez le montant annuel ?
$
□ Oui   □ Non  ▶  Passez à la section C alimentaire en vertu d’un jugement Joindre une copie du document officiel attestant de
ou d’une convention ? □ Non
ce montant
Nom de l’ex-conjoint à la naissance Sexe Date de naissance
Année Mois Jour
□ Féminin  □ Masculin
Prénom

*Conjoint et ex-conjoint désigne aussi bien les femmes que les hommes. Il peut être de même sexe ou de sexe différent.

C Au moment de l’accident, aviez-vous des personnes à charge ?   □ Oui   □ Non  ▶  Passez à la section D

Pour chaque enfant ou autre personne à votre charge, veuillez fournir les renseignements demandés.

1. Nom Sexe Date de naissance

Année Mois Jour
□ Féminin  □ Masculin
Prénom

Numéro d’assurance maladie Lien avec vous

Enfant Enfant du Autre,
biologique conjoint précisez :
Niveau de scolarité en cours □ Général
□ Primaire     □ Secondaire □ Collégial     □ Universitaire     □ Aucun
□ Professionnel
Revenu brut annuel d’emploi Cette personne
(incluant les prestations de l’aide
sociale, l’assurance emploi, etc.) $ est-elle invalide ? □ Oui  □ Non Habitait-elle avec vous ?  □ Oui  □ Non
2. Nom Sexe Date de naissance
Année Mois Jour
□ Féminin  □ Masculin
Prénom

Numéro d’assurance maladie Lien avec vous

Enfant Enfant du Autre,
biologique conjoint précisez :
Niveau de scolarité en cours □ Général
□ Primaire     □ Secondaire □ Collégial     □ Universitaire     □ Aucun
□ Professionnel
Revenu brut annuel d’emploi Cette personne
(incluant les prestations de l’aide
sociale, l’assurance emploi, etc.) $ est-elle invalide ? □ Oui  □ Non Habitait-elle avec vous ?  □ Oui  □ Non
3. Nom Sexe Date de naissance
Année Mois Jour
□ Féminin  □ Masculin
Prénom

Numéro d’assurance maladie Lien avec vous

Enfant Enfant du Autre,
biologique conjoint précisez :
Niveau de scolarité en cours □ Général
□ Primaire     □ Secondaire □ Collégial     □ Universitaire     □ Aucun
□ Professionnel
Revenu brut annuel d’emploi Cette personne
(incluant les prestations de l’aide
sociale, l’assurance emploi, etc.) $ est-elle invalide ? □ Oui  □ Non Habitait-elle avec vous ?  □ Oui  □ Non

7383 40 (2010-12)
 Annexe
Situation sociale
Numéro de réclamation Page 6 / 8

C PERSONNES À CHARGE  (SUITE)

4. Nom Sexe Date de naissance

Année Mois Jour
□ Féminin  □ Masculin
Prénom

Numéro d’assurance maladie Lien avec vous

Enfant Enfant du Autre,
biologique conjoint précisez :
Niveau de scolarité en cours □ Général
□ Primaire     □ Secondaire □ Collégial     □ Universitaire     □ Aucun
□ Professionnel
Revenu brut annuel d’emploi Cette personne
(incluant les prestations de l’aide
sociale, l’assurance emploi, etc.) $ est-elle invalide ? □ Oui  □ Non Habitait-elle avec vous ?  □ Oui  □ Non
5. Nom Sexe Date de naissance
Année Mois Jour
□ Féminin  □ Masculin
Prénom

Numéro d’assurance maladie Lien avec vous

Enfant Enfant du Autre,
biologique conjoint précisez :
Niveau de scolarité en cours □ Général
□ Primaire     □ Secondaire □ Collégial     □ Universitaire     □ Aucun
□ Professionnel
Revenu brut annuel d’emploi Cette personne
(incluant les prestations de l’aide
sociale, l’assurance emploi, etc.) $ est-elle invalide ? □ Oui  □ Non Habitait-elle avec vous ?  □ Oui  □ Non
6. Nom Sexe Date de naissance
Année Mois Jour
□ Féminin  □ Masculin
Prénom

Numéro d’assurance maladie Lien avec vous

Enfant Enfant du Autre,
biologique conjoint précisez :
Niveau de scolarité en cours □ Général
□ Primaire     □ Secondaire □ Collégial     □ Universitaire     □ Aucun
□ Professionnel
Revenu brut annuel d’emploi Cette personne
(incluant les prestations de l’aide
sociale, l’assurance emploi, etc.) $ est-elle invalide ? □ Oui  □ Non Habitait-elle avec vous ?  □ Oui  □ Non

s’il y a d’autres personnes à charge, veuillez fournir la même information sur une autre feuille que vous joindrez à celle-ci.
n’oubliez pas d’inscrire le numéro de réclamation apparaissant en haut de cette page.

7383 40 (2010-12)
 Annexe
Situation économique
Numéro de réclamation Page 7 / 8

D Au moment de l’accident, aviez-vous un emploi ?   □ Oui   □ Non  ▶  Passez à la section E

pour chaque emploi, veuillez fournir les renseignements demandés.
Nom de l’employeur actuel ou raison sociale de l’entreprise Téléphone
Ind. rég.

Date d’embauche Date de fin prévue (s’il y a lieu) Genre d’emploi

Année Mois Jour Année Mois Jour
□ Temps plein □ Temps partiel □ Temporaire
□ Autre, précisez :
Nombre d’heures Titre de l’emploi
travaillées par
semaine :

□ Salarié   ▶ Veuillez faire remplir le formulaire F2 « Attestation de revenu par l’employeur » si vous souffrez toujours d’incapacité 7 jours
Statut d’emploi
après l’accident.

□ Autonome ▶ Si vous souffrez toujours d’incapacité 7 jours après l’accident, veuillez fournir pour les trois dernières années :
– Résident du Québec
□ Déclaration de revenus provinciale, ET
□ Avis de cotisation, ET
□ Formulaire TP-80 (Revenus et dépenses d’entreprise ou de profession) ou □ État des résultats (revenus et dépenses)
– Résident du Canada (hors Québec)
□ Déclaration de revenus fédérale, ET
□ Avis de cotisation, ET
□ Formulaire T2124 (État des résultats des activités d’une entreprise) ou □ État des résultats (revenus et dépenses)
– Non résident du Canada
Tout document officiel attestant le revenu indiqué par le travailleur autonome exigé par les autorités fiscales du pays ou territoire concerné
(équivalant à Revenu Québec ou à l’Agence du revenu du Canada).

si l’espace est insuffisant, veuillez fournir les mêmes renseignements sur une feuille que vous joindrez à celle-ci et faites
remplir le formulaire f2. N’oubliez pas d’inscrire le numéro de réclamation apparaissant en haut de cette page. Vous pouvez
utiliser des photocopies pour le formulaire F2.

Au moment de l’accident
E
étiez-vous admis à un programme scolaire □ Oui  ▶ Si vous aviez 16 ans ou plus, veuillez faire remplir le formulaire F4 « Attestation de fréquentation scolaire ».
comme étudiant à temps plein ? □ Non
travailliez-vous sans rémunération □ Oui
dans une entreprise familiale ? □ Non
receviez-vous des prestations □ Oui  ▶ Veuillez faire remplir le formulaire F3 « Confirmation des prestations d’assurance emploi perdues à la suite
d’assurance emploi ou une □ Non de l’accident ou de l’allocation d’aide à l’emploi perdue à la suite de l’accident » si vous souffrez toujours
allocation d’aide à l’emploi ? d’incapacité 7 jours après l’accident.

Au moment de l’accident, un employeur vous avait-il garanti un emploi ?

Nom de l’employeur ou raison sociale de l’entreprise Téléphone
□ Oui  ▶ Ind. rég.
□ Non
Veuillez demander le formulaire « Confirmation d’embauche » si vous souffrez toujours d’incapacité 7 jours après l’accident.

7383 40 (2010-12)
 Annexe
Situation économique
Numéro de réclamation Page 8 / 8

F Au moment de l’accident, étiez-vous déjà incapable de travailler ? □ Oui    □ Non  ▶  Passez à la section G
Année Mois Jour
Étiez-vous incapable de travailler ?   □ Temporairement    □ De façon permanente Depuis quand

Veuillez décrire votre incapacité ou votre invalidité (avant l’accident)

G Au moment de l’accident, receviez-vous

□ une rente de la Commission de la santé et de la sécurité du travail ?  ▶  N° de votre dossier :

□ une rente d’invalidité de la Régie des rentes du Québec ?
□ une rente d’invalidité d’un autre organisme ?  ▶  Précisez :
□ Aucune rente

si vous n’occupiez pas un emploi à temps plein depuis plus d’un an au moment de l’accident, vous devez fournir les renseignements
H suivants.
Scolarité
Primaire 1 2 3 4 5 6 7 Année Mois

Veuillez encercler Secondaire 1 2 3 4 5 Date de la fin des études à temps plein

seulement le
dernier niveau Collégial 1 2 3
terminé Universitaire 1er cycle 2e cycle 3e cycle Diplômes obtenus et disciplines :

Au cours des cinq années précédant l’accident,

y a-t-il eu des périodes où Année Mois Année Mois
votre occupation principale était de
prendre soin, sans rémunération, d’un □ Oui  ▶ du : au :
enfant de moins de 6 ans ? □ Non Motifs
Année Mois Année Mois
vous n’étiez pas disponible pour occuper
un emploi pour cause de maladie, □ Oui  ▶ du : au :
d’accident, etc. ? □ Non Année Mois Année Mois

du : au :
Année Mois Année Mois

du : au :

Êtes-vous titulaire d’un permis de qualification

ou d’une licence professionnelle ? □ Oui □ Non Si oui, précisez :

Êtes-vous membre d’une corporation professionnelle ? □ Oui □ Non Si oui, précisez :

Historique d’emploi Veuillez indiquer tous les emplois que vous avez occupés ou vos trois derniers emplois si vous n’avez pas travaillé
au cours des cinq dernières années. Ces renseignements sont nécessaires au traitement de votre dossier.
Conservez toutes vos pièces justificatives pour pouvoir nous les fournir sur demande.
Nombre d’heures
Période d’embauche Nom de Genre Titre de semaine normale Revenu
(en commençant l’entreprise d’entreprise l’emploi travaillées d’un travailleur à
brut
par la plus récente) par semaine temps plein dans
cette entreprise
Année Mois
$
De :
Année Mois □ Heure
À: □ Semaine
Année Mois
$
De :
Année Mois □ Heure
À: □ Semaine
Année Mois
$
De :
Année Mois □ Heure
À: □ Semaine
Année Mois
$
De :
Année Mois □ Heure
À: □ Semaine
Année Mois
$
De :
Année Mois □ Heure
À: □ Semaine
7383 40 (2010-12)
 AUTREs

Formulaires

À remplir
s’il y a lieu

7662 40 (2005-09)
 Attestation de revenu par l’employeur
Selon la loi, tout employeur doit, à la demande de la Société, lui fournir dans les 6 jours
qui suivent, une attestation de revenu d’un(e) de ses employés qui fait une demande
d’indemnité à la Société.
F2
Identité de la personne accidentée
Vous devez remplir cette section
Nom de famille à la naissance
Date de l’accident
Prénom Numéro d’assurance sociale Année Mois Jour

Adresse Appartement
Numéro Rue

Case postale Ville / Municipalité

Province / État Pays Code postal

Emploi
Vous devez faire remplir cette section par l’employeur si vous êtes un travailleur salarié
Nom ou raison sociale de l’employeur

Adresse
Numéro Rue

Case postale Ville / Municipalité

Province / État Pays Code postal

Titre de l’emploi (Joindre une copie de la description d’emploi) Date d’embauche Date de fin prévue (s’il y a lieu)
Année Mois Jour Année Mois Jour

Genre d’emploi : Temps plein Temps partiel Temporaire Autres revenus réguliers qui ne seront pas Montant sur une
versés à la suite de l'accident base annuelle
Autre, précisez : Heures supplémentaires effectuées
sur une base régulière
Nombre d’heures travaillées par semaine
(s’il s’agit d’un emploi sur appel, inscrire la moyenne Primes de nuit, d’éloignement ou autre
des heures travaillées durant la dernière année) : h

Semaine normale d’un travailleur exerçant les mêmes Pourboires

fonctions à temps plein dans cette entreprise : h
Commissions
Salaire brut
Par heure Par semaine Par année
$ Autre, précisez : Bonis

Date d’arrêt du travail à la suite Date réelle de retour Montants versés pour la participation
de l’accident automobile au travail aux profits de l’entreprise
Année Mois Jour Année Mois Jour Dividendes reçus en compensation
du travail accompli
Valeur en espèces de l’utilisation à des
Au moment de l’accident, cette personne était-elle déjà en incapacité ? fins personnelles d’une automobile ou
d’un logement fourni par l’employeur
Oui Non Si oui, précisez : Allocation pour l’utilisation d'équipements
et de vêtements
L’accident d’automobile est-il survenu
dans le cadre du travail de cette personne ? Oui Non
Total $

Déclaration NE RIEN ÉCRIRE ICI

Je certifie que les renseignements ci-dessus sont vrais et complets.
Date
Signature de l’employeur Année Mois Jour

Nom (en caractères d’imprimerie) Numéro de la réclamation

Titre ou fonction Téléphone Acheminer par courrier :

Ind. rég. Société de l’assurance automobile du Québec
Case postale 2500, succ. Terminus, Québec (Québec) G1K 8A2
Par télécopieur : 1 866 289-7952 AR
Société de l’assurance automobile du Québec
6016 40 (2010-04)
RETOURNEZ À LA SOCIÉTÉ À L’ADRESSE INDIQUÉE ci-dessus
 □ Confirmation des prestations d’assurance-emploi perdues à la suite de l’accident
□ Confirmation de l’allocation d’aide à l’emploi perdue à la suite de l’accident
F3
Identité de la personne accidentée
Vous devez remplir cette section
Nom de famille à la naissance

Date de l’accident
Prénom Numéro d’assurance sociale Année Mois Jour

Adresse
Numéro Rue Appartement

Case postale Ville / Municipalité

Province / État Pays Code postal

□ J’autorise le Développement des ressources humaines □ J’autorise Emploi Québec à fournir les renseignements
du Canada à fournir les renseignements à la Société à la Société de l’assurance automobile du Québec.
de l’assurance automobile du Québec.
Signature de la personne accidentée ou de son(sa) représentant(e) Signature de la personne accidentée ou de son(sa) représentant(e)

Pour l’Allocation d’aide à l’emploi dans le cadre

Pour les Prestations d’assurance-emploi
des mesures actives d’Emploi Québec
Vous devez faire remplir cette section par votre Vous devez faire remplir cette section par votre
Centre des ressources humaines du Canada Centre local d’emploi du Québec
Numéro Rue Numéro Rue

Case postale Case postale

Ville / Municipalité Province Code postal Ville / Municipalité Province Code postal

Type de
Y a-t-il eu perte du droit aux prestations d’assurance-emploi en raison programme
de l’accident d’automobile ?

□ Oui   □ Non Année Mois Jour Y a-t-il eu perte du droit à l’allocation d’aide à l’emploi en raison de
l’accident d’automobile ?
Si oui, indiquez depuis quelle date
□ Oui   □ Non
Combien reste-t-il de semaines de prestations ordinaires à payer Année Mois Jour
au moment où le prestataire est devenu inadmissible en raison
de l’accident d’automobile, en incluant la semaine du début de Si oui, indiquez depuis quelle date
l’inadmissibilité ? semaines Année Mois Jour

Année Mois Jour Date de fin prévue

Date de fin prévue des prestations
Indiquez le montant brut hebdomadaire
Indiquez le taux brut hebdomadaire payable : $ payable en excluant les frais supplémentaires : $

Personne autorisée du Centre des ressources humaines Personne autorisée du Centre local d’emploi du Québec
Signature Date Signature Date
Année Mois Jour Année Mois Jour

Nom de la personne autorisée (en caractères d’imprimerie) Téléphone Nom de la personne autorisée (en caractères d’imprimerie) Téléphone
Ind. rég. Ind. rég.

Numéro de la réclamation
NE RIEN ÉCRIRE ICI

Acheminer par courrier :

Société de l’assurance automobile du Québec
Case postale 2500, succ. Terminus, Québec (Québec) G1K 8A2
Par télécopieur : 1 866 289-7952 AC
Société de l’assurance automobile du Québec
6017 40 (2010-04)
Retournez à la société à l’adresse indiquée ci-dessus
 Attestation de fréquentation scolaire
F4
Pour les personnes accidentées de 16 ans et plus aux études à temps plein

Numéro de réclamation

Identité de la personne accidentée

Vous devez remplir cette section
Date de l’accident
Nom de famille à la naissance Année Mois Jour

Prénom Numéro d’assurance maladie

Adresse Appartement
Numéro Rue

Case postale Ville / Municipalité

Province / État Pays Code postal

J’autorise l’établissement scolaire ci-dessous mentionné à fournir à la Société Signature Année Mois Jour
de l’assurance automobile du Québec les renseignements nécessaires à
l’établissement de mon droit à une indemnité.

Études
Vous devez faire remplir cette section par l’établissement d’enseignement
Ce formulaire s’adresse seulement aux étudiants de 16 ans et plus aux études à temps plein.
Il ne doit pas être rempli si la personne accidentée ne répond pas à ces deux conditions.
Nom de l’établissement d’enseignement

Adresse
Numéro Rue

Case postale Ville / Municipalité

Province / État Pays Code postal

Encerclez le niveau de scolarité en cours au moment de l’accident :

Secondaire 1 2 3 4 5 Régulier Formation professionnelle (DEP) Formation générale aux adultes Autres (préciser) :
Collégial 1 2 3 Universi- 1er cycle 2e cycle 3e cycle

Indiquez dans quel programme la personne était admise au moment de l’accident :

Si l’accident n’avait pas eu lieu, indiquez la date Année Mois Jour
normalement prévue pour l’obtention du diplôme : (Dans le cas d’un « cheminement particulier » estimez cette date)
Est-ce que la personne a repris Année Mois Jour Non, le retour (si connu) Année Mois Jour
l’ensemble de ses études depuis l’accident ? Oui, depuis le : est prévu pour le :
Cette personne était-elle admise à un cours payé dans le cadre des mesures actives
d’Emploi Québec, et ce, en vertu de la Loi concernant l’assurance-emploi au Canada ? Oui Non

Déclaration Sceau de l’établissement

Je déclare que la personne dont le nom est mentionné ci-dessus était admise, au moment
de l’accident, à suivre à temps plein un programme d’enseignement secondaire
ou postsecondaire à notre établissement et qu’elle répondait aux exigences relatives
à l’assistance aux cours de notre établissement d’enseignement.
Signature de la personne autorisée Date
Année Mois Jour

X
Nom de la personne autorisée (en caractères d’imprimerie)

Titre ou fonction Téléphone Poste

Ind. rég.

NE RIEN ÉCRIRE ICI

Acheminer par courrier :

Société de l’assurance automobile du Québec
Case postale 2500, succ. Terminus, Québec (Québec) G1K 8A2
Par télécopieur : 1 866 289-7952 FS
Société de l’assurance automobile du Québec
6018 40 (2010-04)
RETOURNEZ À LA SOCIÉTÉ À L’ADRESSE INDIQUÉE ci-dessus
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Frais de déplacements pour recevoir des soins

Numéro de réclamation

• Pour réclamer des frais de déplacement afin de recevoir des soins ou de suivre des traitements, veuillez fournir les
renseignements ci-dessous et joindre les reçus originaux, s’il y a lieu.
• Les frais de transport par automobile privée sont remboursables. Cependant, les frais de transport par taxi sont remboursés
uniquement lorsque le transport en commun ne dessert pas le trajet qui doit être effectué ou lorsque votre état de santé
ne vous permet pas d’utiliser ce mode de transport.
• Tous les frais de déplacement réclamés doivent découler de l’accident. Ils doivent être inscrits, par ordre chronologique,
sur le formulaire.
• Afin d’accélérer le traitement de votre demande, veuillez inscrire votre numéro de réclamation.
Identité de la personne accidentée
Date de l’accident
Nom de famille à la naissance Année Mois Jour

Prénom Numéro d’assurance maladie

Adresse Appartement
Numéro Rue

Case postale Ville / Municipalité

Province / État Pays Code postal

Frais de déplacement (joindre l’original des reçus)

A = Automobile C = Transport en commun I = Autocar, avion, train T = Taxi
Date des Raison du déplacement (1) Distance
déplacements Moyen de Station- Montant
Physio- Ergothé- Chiro- Psycho- Acupunc- Travailleur
Visite Autre aller-retour
médecin transport (km) (2)
nement réclamé (3)
Année Mois Jour thérapeute rapeute praticien logue teur social
ou hôpital (Préciser)

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(1)
Raison du déplacement — Veuillez préciser la raison pourquoi vous avez effectué ce déplacement.
Distance aller-retour (km) — Seulement pour les distances parcourues avec une automobile.
F­­­J
(2)
(3)
Montant réclamé — Si vous réclamez des frais de kilométrage, vous n’avez pas à inscrire de montant.
Société de l’assurance automobile du Québec
6019 40 (2010-04)
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Numéro de réclamation

Repas et coucher (joindre l’original des reçus) (4)

Raison du déplacement Coût des repas et du coucher (si justifié)
Date Physio- Ergothé- Chiro- Psycho- Acupunc- Travailleur
Visite
médecin Autre
Année Mois Jour thérapeute rapeute praticien logue teur social
ou hôpital Déjeuner Dîner Souper Coucher

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Repas et coucher — Si des frais de repas ou de coucher ont été engagés pour recevoir des soins, vous devez les inscrire dans la partie du formulaire
(4)

prévue à cette fin et préciser la raison du déplacement. Vous devez aussi joindre l’original des reçus.

Déclaration NE RIEN ÉCRIRE ICI

Je certifie que tous les renseignements inscrits dans ce document sont vrais et
complets.
Signature de la personne accidentée ou la personne qui la représente
Date
Année Mois Jour

Pour vous procurer une copie additionnelle de ce formulaire, communiquez par téléphone au numéro inscrit dans votre
lettre d’accusé de réception ou consultez la section « Formulaires électroniques » du site Web de la SAAQ à l’adresse :
www.saaq.gouv.qc.ca

Acheminer par courrier : Société de l’assurance automobile du Québec, Case postale 2500, succ. Terminus, Québec (Québec) G1K 8A2

6019 40 (2010-04)
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