DIAPHRAGME THORACIQUE

Définition Muscle large strié inspiratoire à centre tendineux, séparant la région du tronc en 2
compartiments : cavité thoracique et abdominale.

Constitution

Le diaphragme est formé de 2 coupoles droite et gauche (petites charnues musculaires) séparées par
le centre tendineux (centre phrénique).

• La coupole diaphragmatique droite se projette sur le thorax en regard du 4ème espace

intercostal (sur la ligne médio-claviculaire).
• La coupole diaphragmatique droite se projette sur le thorax en regard du 5ème espace
intercostal.
• Le centre phrénique se projette en regard de Th9.

Rapports

La partie supérieure est en rapports avec les organes thoraciques, la partie inférieure est en
rapport avec les organes abdominaux.

Au-dessus

- Les 2 poumons gauche et droite avec leurs plèvres indépendantes sur la coupole gauche et
droite successivement.
- Le cœur qui est en rapport avec le centre tendineux du diaphragme.

Au-dessous

- Foie : sous la couple droite (peut aller jusqu’au niveau de l’hémi coupole gauche donc il
occupe presque toute la face inférieure du diaphragme)
- Estomac, l’œsophage et la rate (au fond et en arrière) : sous la coupole gauche

Situation

Le diaphragme s’étend de la face postérieure de l’appendice xiphoïde (la partie la plus basse du
sternum) et il va aller se fixer sur la colonne lombaire.

→ D’avant en arrière on a :

- Une partie musculaire charnue.

- Le centre tendineux. Coupoles D et G
- Une autre partie musculaire charnue.

REMARQUE

• La partie lombaire du diaphragme va faire communiquer 2 régions : l’espace infra

médiastinal postérieur avec la région rétropéritonéale.
Description

Le centre tendineux du diaphragme est formé par 3 feuilles, il a la forme d’un trèfle à 3 folioles
(antérieure + droite + gauche). Ce centre va s’organiser par des bandelettes semi circulaires au
nombre de deux :

- Bandelette supérieure : s’étend de la foliole antérieure à la foliole droite (de l’avant vers la
droite).
- Bandelette inférieure : s’étend de la foliole droite à la foliole gauche (elle est au-dessous de
l’autre).

L’entrecroisement des 2 bandelettes va laisser passer un vaisseaux → la veine cave inférieure.

- La bandelette supérieure circonscrit le foramen de la veine cave inférieure en arrière.

- La bandelette inférieure circonscrit le foramen de la veine cave inférieure en avant.

A partir de ce centre vont être fixées les parties charnues musculaires du diaphragme :

La partie sternale

Le diaphragme se fixe sur la région postérieure du processus xiphoïde par deux lames musculaires
constituant l’attache sternale, s’étendant jusqu’à la foliole antérieure.

Les 2 lames présentent un trajet ascendant et en arrière pour se fixer sur le centre tendineux.

Entre les deux lames se trouve un petit espace libre d’insertion musculaire appelé l’espace / la fente
de Marfan (c’est un point faible anatomique)

La partie costale

Le diaphragme va se fixer sur la face médiale des 6 dernières côtes (partie cartilagineuse des 7e, 8e et
9e côtes + partie osseuse des 10e, 11e et 12e côtes ».

Entre l’attache sternale et l’attache costale se trouve un espace triangulaire de part et d’autre, c’est
le trigone de LARREY/ la fente sterno-costale « c’est une région libre sans attache musculaire ».

« C’est un 2eme point faible anatomique, cet espace va faire passer une artère, c’est l’artère
thoracique interne qui devient l’artère épigastrique supérieure, une fois elle franchit la fente de
LARREY pour devenir abdominale ».

La partie lombaire

Le diaphragme va s’attacher par des muscles au niveau de la région lombaire sur la face antérieure
des vertèbres lombaires.

Là où le diaphragme présente 2 orifices :

- Un orifice plaqué contre le rachis : orifice de l’aorte.

- L’orifice œsophagien (l’œsophage thoracique devient abdominal).
Entre l’attache costale et lombaire, on a le 3e point faible anatomique, c’est le trigone lombo-costal
(c’est à ce niveau qu’il a la communication entre la région rétropéritonéale et l’espace infra-
médiastinal postérieur).

Le diaphragme va se fixer sur le rachis par 2 piliers, droit et gauche :

- Droit : prend attache à partir de la face antérieure de L1, L2 et L3.

- Gauche : à partir de la face antérieure de L1 et L2.

Ces 2 piliers vont s’unir sur la ligne médiane par un pilier en forme d’arc → Arc médian du
diaphragme en regard de Th12 (représente la limite antérieure du hiatus aortique).

A partir des piliers vont naitre des fibres musculaires montantes qui vont se fixer sur les faces
internes des côtes. Des fibres vont s’entrecroiser sur la ligne médiane en regard de Th10 et à travers
cet orifice va passer l’œsophage (hiatus œsophagien). Au-dessous de l’arc médian va passer l’aorte
pour franchir le diaphragme.

A côté du pilier médian se trouvent d’autres piliers :

• L’arc médial du diaphragme : il s’étend du corps de L1 jusqu’à l’apophyse costiforme de L1.

Au-dessous de lui va passer le muscle psoas.
• L’arc latéral : il s’étend de la pointe de l’apophyse costiforme de L1 à la pointe de la 12e côte
flottante, le muscle carré des lombes passe au-dessous de lui. (Symétriquement de part et
d’autre).
• Arc de Sénac : le plus latéral, s’étend ente la pointe de la 12e et 11e côte. (En fait il y a deux
arcs de Sénac, le premier qui est entre la 12e et la 11e côte, le deuxième qui est entre la 11e
et la 10e côte)

Entre l’arc médial et latéral il y a le point faible lombo-costal.

Orifices

3 orifices principaux :

• Orifice de la VCI : au niveau du centre tendineux (Th9).

• Orifice de l’aorte : accompagnée par le canal thoracique (Th12).
• Orifice de l’œsophage : accompagné des deux nerfs vagues (Th10).

Autres orifices accessoires :

• Orifices nerveux : dans la région musculaire

- Le grand splanchnique naît à partir des racines thoraciques 6,7,8 et 9. Passe par l’arc
médial.
- Le petit splanchnique naît des racines 10 et 11.
- Le splanchnique imus naît de la 12e racine rachidienne thoracique.
- Le plexus nerveux latéro-vertébral qui passe en arrière de l’arc médial.
• Orifices vasculaires :
- La racine latérale de la veine azygos va franchir le diaphragme par le même orifice
du grand splanchnique.
 - La racine médiale passe sous l’arc médial en arrière du muscle psoas.

Petites explications

• Les veines Azygos : ses 2 racines médiale et latérale vont passer dans le même orifice que le
grand splanchnique.

• La veine lombaire ascendante va passer en arrière du muscle psoas.

• L’œsophage est accompagné par les 2 nerfs vagues, le G en avant et le D en arrière de

l’œsophage.

• Le conduit thoracique « ascendant » passe en arrière de l’aorte « descendante ».

Intérêt pratique

➢ Le rôle du diaphragme dans la continence œsophagienne :

- L’œsophage est bien entouré par des muscles qui s’étendent du côté droit vers la
partie supérieure (muscle de Juvara), et du côté gauche vers la partie inférieure
(muscle de Rouget) qui permettent l’ouverture et la fermeture de l’orifice de
l’œsophage (orifice cardiaque) pour éviter le reflux gastro-œsophagien (passage des
produits acides de l’estomac vers l’œsophage) qui va se manifester par un pyrosis
- Ce pyrosis peut engendrer des pathologies œsophagiennes « œsophagite peptique »
(inflammation de l’œsophage), si elle n’est pas traitée → cancer.
- Ces pathologies sont dues à une transformation structurelle et histologique de la
muqueuse œsophagienne par rapport à la muqueuse gastrique.
- Le rôle du diaphragme se traduit par le rôle de ses muscles (fibres musculaires) émis
vers l’œsophage, ces derniers ferment l’orifice lors d’un passage du bol alimentaire.
- En cas de défaillance de ces muscles → y a parfois un passage de l’estomac vers le
thorax → hernie hiatale par le hiatus (orifice) de l’œsophage.
- Cette défaillance peut exister chez les nouveau-nés qui présentent beaucoup de
régurgitations (retour d’aliments vers la bouche) → incontinence (muscles par
encore bien formés). Si elle persiste → chirurgie.
- Donc le diaphragme est un véritable sphincter fermant l’œsophage.

Nerf phrénique

• Le nerf phrénique est mixte (sensitivo-moteur), il est responsable des mouvements du

diaphragme.
• 2 nerfs : droit + gauche (chaque nerf est destiné à un hémi-diaphragme correspondant).
• Ils viennent des racines cervicales C3, C4 surtout et C5 (Branches du plexus cervical).

Nerf phrénique droit

Il chemine dans le fascia du muscle scalène antérieur, sur son bord latéral. Puis, il croise sa face
antérieure et devient sur la face médiale.

Il passe en avant de la veine subclavière droite.

Descend dans le thorax et chemine sur le flanc droit de la veine cave supérieure.

Il donne des rameaux sensitifs pour le péricarde et la plèvre.

Il donne des rameaux pour la face supérieure de la coupole droite.

Il donne des rameaux sous inférieures du diaphragme.

Il donne des rameaux sensitifs pour le péritoine.

Donc il est :

• Moteur → diaphragme.
• Sensitif → péricarde et plèvre (thorax) / péritoine (abdomen).

Nerf phrénique gauche

Il passe entre les vaisseaux subclaviers, chemine à côté de l’artère subclavière gauche, passe en avant
de l’aorte et en arrière du pédicule pulmonaire.

Il chemine ensuite sur la face latérale gauche du poumon en donnant des rameaux sensitifs pour la
plèvre et le péricarde, et pour le diaphragme aussi.

Il franchit le diaphragme et donne des rameaux abdominaux pour le péritoine et pour la face
inférieure du diaphragme (comme son homologue).

Vascularisation

Elle est assurée par 3 sources :

• Artère thoracique interne : branche inférieure de la subclavière, descend sur le côté droit et
gauche du cœur pour se distribuer à la face supérieure des coupoles.
• 5 dernières artères intercostales : sur la partie supérieure des coupoles.
• Artère aortique : donne à Th12 (aorte abdominale) des branches viscérales et pariétales :
l’artère phrénique …
• Artère phrénique (diaphragmatique inférieure) : pour la face inférieure des coupoles.