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1, S14-S18
Progrès en
Urologie
Acute pyelonephritis
F. Bruyère*, G. Cariou, J.-P. Boiteux, A. Hoznek,
J.-P. Mignard, L. Escaravage, L. Bernard, A. Sotto,
C.-J. Soussy, P. Coloby et le CIAFU
* Auteur correspondant
Adresse e-mail : f.bruyere@chu-tours.fr (F. Bruyère)
gique en cas de doute diagnostique clinique (NFS, CRP, 200 mg 1 cp × 2, lévofloxacine 500 mg 1 cp/j) [2, 6] (A-II),
± hémoculture). ou par voie injectable en cas de troubles digestifs.
• Recherche de facteurs de complications (glycémie à jeun, En cas de contre indication aux fluroquinolones (allergie
clairance de la créatinine). ou intolérance, utilisation récente) une céphalosporine de
3e génération (C3G) (ceftriaxone, cefotaxime) injectable,
Une étape radiologique est recommandée (A-III).
En cas de Gram positif à l’examen direct une amino-
• Recherche d’un obstacle de la voie excrétrice (échogra- pénicilline associée à un inhibiteur des bétalactamases est
phie et cliché sans préparation de l’arbre urinaire, com- recommandée. [2, 6] (B-III).
plétés en cas de doute diagnostique sur l’obstruction par L’antibiothérapie de relais est guidée par les données
un scanner rénal sans injection complété éventuellement de l’antibiogramme.
par un scanner avec injection), En l’absence de résistance, le cotrimoxazole et l’amoxi-
• Confirmation du diagnostic de PNA en cas de doute dia- cilline sont une alternative (B-III).
gnostique clinique (scanner rénal avec injection). En présence d’un agent pathogène résistant à l’acide
• Recherche d’une pyonéphrose, d’un abcès rénal, d’une collec- nalidixique et sensible aux fluoroquinolones systémi-
tion péri rénale en cas d’aggravation de l’état septique ou de ques, il est recommandé de ne pas utiliser cette classe
sa persistance au delà de 72 h (scanner rénal avec injection). d’antibiotiques [7, 8] (E-II).
Durée
La pyélonéphrite est dite « non compliquée » ou « sim-
ple » si elle survient chez une femme entre 15 et 65 ans, non Plusieurs études ont montré qu’une durée de 2 semaines
enceinte, sans signe de gravité de l’infection, sans anomalie était suffisante [6] (A-I).
fonctionnelle, anatomique ou pathologique de l’appareil uri- D’autres ont proposé une durée plus courte pour les
naire et notamment sans obstacle, sans intervention ou acte fluoroquinolones (7 jours) [3, 6] (B-I).
récent sur l’appareil urinaire, sans épisode récent ou récidivant,
sans maladies en cours qui modifient la statut immunitaire. Pyélonéphrite aiguë compliquée
La pyélonéphrite est dite « compliquée » ou « poten- ou potentiellement évolutive
tiellement évolutive », si elle survient chez une femme
de plus de 65 ans ou chez une femme enceinte, ou chez un Pyélonéphrite aiguë compliquée
homme, ou en présence de signes de gravité de l’infection,
En cas d’obstacle avéré, un drainage de la voie excré-
ou en cas d’anomalie fonctionnelle, anatomique ou patho-
trice s’impose en urgence en milieu urologique (A-III).
logique de l’appareil urinaire et notamment en présence
Une surveillance s’impose dans les heures qui sui-
d’une dilatation de la voie excrétrice (faisant évoquer une
vent.
obstruction des voies urinaires), ou en en présence d’une
intervention récente ou d’un acte récent sur l’appareil Choix de l’antibiotique :
urinaire, ou en présence d’un épisode récent ou récidivant • un traitement antibiotique probabiliste est commencé
de pyélonéphrite aiguë, ou en présence d’une maladie qui par une bithérapie associant un aminoside à une C3G in-
modifie le statut immunitaire. jectable ou à une fluoroquinolone systémique injectable
ou par voie orale selon les situations (B-III). L’examen di-
rect des urines est indispensable dans ces formes graves
Traitement pour guider l’antibiothérapie probabiliste ;
• l’antibiothérapie de relais se fait après 72 heures (si amé-
Quand faut-il envisager une hospitalisation ? lioration clinique), guidée par l’antibiogramme, avec les
mêmes recommandations que celles données pour les
Les pyélonéphrites aiguës simples, sans retentissement pyélonéphrites simples.
digestif, avec des conditions médico-sociales favorables
relèvent d’une prise en charge ambulatoire [2, 3, 5, 6]. Durée
Dans les autres cas, une hospitalisation est recomman- La durée totale est d’au moins 3 semaines, jusqu’à 6
dée (A-II). semaines selon le contexte [2, 6, 9].
Pyélonéphrite aiguë chez la femme
Quel traitement, quelle durée de plus de 65 ans
et quel traitement préventif ?
Choix de l’antibiotique
Pyélonéphrite aiguë simple En l’absence d’autres facteurs de risque et de facteurs
de complication, le choix du traitement antibiotique est
Choix de l’antibiotique identique à celui de la pyélonéphrite simple.
Une antibiothérapie probabiliste sera débutée dès l’ECBU
réalisé, sans en attendre les résultats. Durée
Il est recommandé d’utiliser une fluoroquinolone Une durée courte de 7 à 14 jours étant moins bien docu-
systémique par voie orale (en l’absence de nausées ou de mentée chez la femme de plus de 65 ans, il est conseillé
vomissements) (ciprofloxacine 500 mg 1 cp × 2, Ofloxacine d’utiliser une durée classique de 14 à 21 jours (B-III).
S18 F. Bruyère et al.
En pratique, la durée doit être adaptée à chaque cas : signes cliniques. Pour d’autres [2, 5, 9], un ECBU systéma-
durée courte s’il s’agit d’une femme de plus de 65 ans tique est recommandé 1 semaine et 4 à 6 semaines après
sans autres facteurs de risque, durée plus longue dans les l’arrêt du traitement ou simplement 4 à 6 semaines après
autres cas. l’arrêt du traitement (C-III).
En cas de persistance des signes cliniques ou en cas
Pyélonéphrite aiguë chez l’homme d’aggravation, au delà de 48 à 72 heures, une nouvelle
Choix de l’antibiotique évaluation clinique, biologique (NFS, CRP, ECBU et éven-
Toute infection urinaire fébrile chez l’homme doit être a priori tuellement hémocultures si aggravation) et radiologique
considérée comme une prostatite aiguë. Les pyélonéphrites (TDM rénal) est recommandée (A-III).
aiguës bactériennes communautaires de l’homme sont rares. L’imagerie recherche un obstacle passé inaperçu, une
Le choix de l’antibiotique recommandé est identique à pyonéphrose, un abcès rénal, une collection péri-rénale.
celui de la pyélonéphrite compliquée [9]. En cas de pyélonéphrite récidivante, un bilan morpholo-
gique sera réalisé à distance de l’épisode infectieux aigu :
Durée • urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) : à
Une durée courte de 7 à 14 jours étant moins bien la recherche d’un reflux vésico-urétéro-rénal ;
documentée chez l’homme, une durée de 4 semaines reste • uroscanner à la recherche d’une anomalie morphologi-
recommandée (B-III) (hormis une étude [10] qui n’a pas mis que de l’arbre urinaire, lithiase…
en évidence de différence entre un traitement de 2 et 4
semaines de ciprofloxacine 500 mg 1cp × 2/j) Références
Pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte
1. Roberts F. Quantitative urine culture with urinary tract infec-
Choix de l’antibiotique tion and bacteremia. Am J Clin Pathol 1986 ; 85 : 616-8.
Les pyélonéphrites aiguës de la femme enceinte sont plus 2. Pilly E, CMIT. Maladies Infectieuses et Tropicales. Paris : Vi-
fréquentes dans les dernières semaines de la grossesse. vactis Plus ; 2006.
Une fréquence de 2 % a été trouvée sur une population de 3. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE,
24 000 patientes. [11]. Cependant 20 à 40 % des femmes Botto H, Lobel B, et al. EAU guidelines for the management
enceintes avec des bactériuries non traitées feront une of urinary and male genital tract infections. European Jour-
pyélonéphrite durant la grossesse. nal of Urology 2006 ; http://www.uroweb.org/nc/profes-
Une antibiothérapie probabiliste par une monothérapie sional-resources/guidelines/online/.
céphalosporine de 3e génération (C3G) injectable (cef- 4. Descotes JL, Hubert J, Jeune CG. L’urologie par ses images :
Apport de l’imagerie dans les tableaux infectieux de l’appa-
triaxone, céfotaxime) ou une bithérapie associant une C3G
reil urinaire. Prog Urol 2003 ; 13 : 1025-45.
injectable et un aminoside (en cas d’infection grave) est
5. ANDEM. Agence Nationale pour le Développement de l’Evalua-
débutée dès l’ECBU réalisé. tion Médicale : Recommandations et références médicales :
L’antibiothérapie de relais est guidée par l’antibio- cystites et pyélonéphrites aiguës simples de la femme de 15 à
gramme (bêtalactamine orale ou injectable), en respectant 65 ans en dehors de la grossesse. Concours Med 1996 ; 26-42
les précautions d’usage. 6. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ,
Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of un-
Durée complicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephri-
Une durée totale de 2 à 3 semaines est recommandée tis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA).
[12]. Clin Infect Dis 1999 ; 29 : 745-58.
7. Lecaillon E, Blosser-Middleton R, Sahm D, Jones M. Activité
Mesures de prévention de l’acide nalidixique et des fluoroquinolones sur des sou-
ches d’escherichia coli isolées d’infections urinaires non
Au décours de la pyélonéphrite, un ECBU mensuel jus-
compliquées (reseau TSN - France, 1999 - 2001). Med Mal
qu’à l’accouchement permet de dépister une bactériurie Infect 2004 ; 34 : 450-4.
asymptomatique source de récidives. Le traitement de 8. Cattoir V, Lesprit P, Lascols C, Denamur E, Legrand P, Soussy
ces bactériuries asymptomatiques diminue le risque de CJ, et al. In vivo selection during ofloxacin therapy of Es-
pyélonéphrite [2, 3, 9]. cherichia coli with combined topoisomerase mutations that
confer high resistance to ofloxacin but susceptibility to nali-
dixic acid. J Antimicrob Chemother 2006 ; 58 : 1054-7.
Suivi 9. Le POPI 2007 CMIT. Maladies infectieuses et tropicales : guide
de traitement : référence pour une bonne pratique médica-
La réévaluation du traitement est essentielle à la 48e- le/par le Collège des universitaires de maladies infectieuses
et tropicales, CMIT. 9e Ed. Paris : Vivactis plus, 2006.
72e heure et à J7, permettant de vérifier la qualité de la
10. Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treat-
prescription initiale des antibiotiques (molécule choisie,
ment of febrile urinary tract infection in men : a randomized trial
posologie), et de l’adapter à la clinique et à l’antibio- with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis 2003 ; 35 : 34-9.
gramme (de vérifier l’absence d’effets indésirables). 11. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute pyelone-
Le suivi est d’abord clinique (apyrexie et disparition phritis in pregnancy : an anterospective study. Obstet Gyne-
des douleurs lombaires). col 1981 ; 57 : 409-13.
La réalisation d’un ECBU systématique pour s’assurer de 12. Faro S, Pastorek JG 2nd, Plauche WC, Korndorffer FA, Aldridge
la disparition des germes est controversée. Pour certains KE. Short-course parenteral antibiotic therapy for pyelone-
[3], un ECBU n’est pas nécessaire en cas de disparition des phritis in pregnancy. South Med J 1984;77:455-7.