Vous êtes sur la page 1sur 3

ITEM

150 : SURVEILLANCE DES PORTEURS DE VALVES ET PROTHESES VASCULAIRES



PROTHESE VALVULAIRE
Type Prothèse mécanique Bioprothèse
Prothèse à double ailette principalement Hétérogreffe : valve/péricarde de porc ou de veau
Caractéristique Anciennement : prothèse à bille cagée ou Homogreffe : mieux tolérée, réservée aux endocardites
disque basculant (thrombogène) aortiques du sujet jeune (pénurie de greffons)

Avantage Durée à vie (1 seule intervention) Aucun traitement anticoagulant au long cours
ème
Choix de prothèse

Inconvénient Risque thrombotique ’ AVK à vie Dégénérescence en 8 à 20 ans ’ 2 intervention

- Désir du patient, sans CI aux AVK - Désir du patient


- Age : - < 60 ans si prothèse aortique - CI ou impossibilité à comprendre ou suivre les AVK
- < 65 ans si prothèse mitrale - Age : - > 65 ans pour une prothèse aortique
- Haut risque de dégénérescence de - > 70 ans pour une prothèse mitrale
bioprothèse : - Age < 40 ans - Désir de grossesse
Indications - Hyperparathyroïdie - Comorbidités lourdes avec espérance de vie post-
- Patient déjà sous anticoagulant pour une opératoire < durée présumée de la bioprothèse
autre prothèse ou une autre cause (FA…) - TAVI
’ Entre 60 et 65 ans pour une prothèse aortique et 65 et 70 ans pour une mitrale : ø consensus
- Choix selon : la volonté du patient, le terrain, les antécédents (FA, cancer, insuffisance rénale…) et
l’observance envisageable du traitement par AVK
- Bilan complet de référence (6 à 12 semaines post-op) : examen clinique complet, NFS, INR, ECG, RP et ETT (± ETO)
- Après pose de bioprothèse : anticoagulation curative pendant 3 mois si rythme sinusal
- Education du patient : - Consultation en urgence si : fièvre, signes congestifs, saignements, déficit moteur ou sensitif
- Education au traitement anticoagulant et à la prophylaxie de l’endocardite
- Remise d’une carte de porteur de prothèse, d’antibioprophylaxie de l’EI ± de traitement AVK
- Suivi : 1/mois puis tous les 3 mois par le MT, à 2-3 mois en post-opératoire puis 1 à 2 fois/an par le cardiologue
- Rechercher : fièvre, foyer infectieux, épisode hémorragique, stabilité de l’INR, signes d’insuffisance cardiaque
Auscultation - Bioprothèse : petit souffle éjectionnel systolique pour les bioprothèses aortiques
normale - Prothèse mécanique : bruits d’ouverture et de fermeture (intenses, claqués, métalliques)
C
- Souffle: - Systolique = thrombose de prothèse aortique ou fuite de prothèse mitrale, en
Anomalie faveur d’une désinsertion
auscultatoire - Diastolique = toujours pathologique : IA en aortique, roulement diastolique en mitral
- Disparition ou modification d’un bruit (B1 en mitrale ou B2 en aortique) : thrombose de valve
Sans FdR Avec FdR FdR
Surveillance

Risque faible (prothèse - Position : mitrale, tricuspide, pulmonaire


2,0 à 3,0 2,5 à 3,5
à double ailette) - Antécédent thromboembolique artériel (AVC/AIT…)
INR - Diamètre de l’OG > 50 mm
Risque moyen
2,5 à 3,5 3,0 à 4,0 - Hypercoagulabilité
Bio (monodisque)
- FA
Risque élevé - RM associé
3,0 à 4,0 3,5 à 4,5
(ancienne génération) - FEVG < 35%
- NFS + bilan hémolytique (LDH) et bilan martial 1 fois/an : saignement occulte ou hémolyse pathologique
’ Une haptoglobine basse n’est pas pathologique (hémolyse physiologique normale)
- RP et ECG = 1 fois/an
- ETT = 1 fois/an : - Jeu des éléments mobiles de la prothèse, absence d’éléments anormaux sur la prothèse
(endocardite, thrombus) ou d’épanchement péricardique
- Doppler : gradient intra-prothétique, surface fonctionnelle, absence de fuite pathologique
- Consultation ORL/stomatologie : suivi indispensable à la recherche de foyers infectieux = 2 fois/an
PC
- Systématique en post-opératoire si prothèse mécanique mitrale
ETO
- Suivi : si signe d’appel de complication grave ou anomalie à l’ETT (surtout mitrale)
= Analyse des mouvements des structures prothétiques mécaniques : utile en cas de suspicion
Radio-cinéma
de désinsertion ou de thrombose de prothèse
ère
= Surtout en cas de prothèse mécanique : plus fréquent dans la 1 année
= Thrombose non obstructive : souvent asymptomatique, de découverte fortuite
Chronique
- Complication : risque embolique (AVC surtout), thrombose obstructive
= Thrombose obstructive : tableau brutal d’OAP, état de choc, mort subite ± fébricule
- Auscultation : ( amplitude des bruits de prothèse, apparition ou renforcement d’un
souffle systolique (prothèse aortique) ou d’un roulement diastolique (prothèse mitrale)
Thrombose de Aiguë - Bio : syndrome inflammatoire, anémie hémolytique, INR bas
prothèse - Radio-cinéma : diminution du jeu des éléments mobiles radio-opaques
- ETT + ETO : & gradients trans-prothétiques, ( surface valvulaire ± fuite valvulaire
par fermeture incomplète de la prothèse, voire thrombus visible
- Thrombose aiguë : réintervention en urgence pour changement de valve
’ 30% de mortalité
TTT
- Thrombose subaiguë ou chirurgie non possible : thrombolyse IV possible
- Dysfonction de moindre gravité : HNF, rééquilibration du traitement anticoagulant
er
= 5% des cas, surtout dans les 1 mois post-opératoires (lâchage de suture spontané) ou lors d’une
endocardite (lâchage de suture septique) : à l’origine d’une fuite para-prothétique
- Apparition d’un souffle systolique d’IM (prothèse mitral) ou diastolique d’IA (prothèse aortique)
Désinsertion - Insuffisance cardiaque en cas de désinsertion importante
de prothèse - Bio : anémie hémolytique mécanique
- ETT : flux de régurgitation anormal, visualisation de la fuite para-prothétique
- TTT : réintervention en cas de désinsertion importante symptomatique
’ Recherche systématique d’une endocardite infectieuse
= Complication grave, nécessitant une prévention rigoureuse : plus fréquente en position aortique
= < 1 an post-opératoire : contamination per-opératoire par des germes hospitaliers
Forme multi-résistants (S. aureus, staphylocoque coagulase négative…)
Complications

précoce - EI généralement aiguë, avec désinsertion de prothèse


Endocardite - Réintervention précoce généralement nécessaire ’ 50% de mortalité
infectieuse = > 1 an en post-opératoire : contamination hématogène, germes identiques à l’EI
Forme
classique, avec une plus grande fréquence de staphylocoques (50% des cas)
tardive
- De meilleur pronostic, nécessitant souvent une réintervention
- ETT/ETO : végétations sur prothèses ± complication (désinsertion, abcès)
Diagnostic
- Hémocultures systématiques devant toute fièvre
= 1% des cas : principale cause de mortalité précoce post-chirurgie valvulaire, liée à la sternotomie
Médiastinite
- Prévention : recherche et éradication de BMR nasal (S. aureus) en pré-opératoire
= Sur prothèse mécanique : anémie hémolytique chronique (( LDH, ( haptoglobine, schizocytes) ’
Hémolyse supplémentation martiale ± en folates ± EPO ± transfusions itératives
mécanique ’ Devant une hémolyse aiguë ou une aggravation d’hémolyse chronique (LDH > 2N) : rechercher
une thrombose ou une désinsertion de prothèse avec fuite para-prothétique
= Inévitable : favorisé par l’âge jeune, la position mitrale, la grossesse, un diabète ou des anomalies
Dégéné- du bilan phosphocalcique (hyperparathyroïdie, insuffisance rénale chronique)
rescence de - Lésions : calcifications, dépôts fibro-calcaires, perforations
nd
bioprothèse - Signes de fuite et de sténose prothétique : 2 chirurgie programmée
’ 70 à 80% des bioprothèses fonctionnelles à 10 ans, 40% après 15 ans
Accident = Risque de 1,2%/an en cas de prothèse mécanique : hémorragie cérébrale, digestive, hématurie,
hémorragique méno-métrorragie, hématome traumatique…
des AVK - Arrêt momentané des AVK ± neutralisation avec relai par HNF IV (TCA cible = 1,5 à 2)

- Extraction dentaire ou chirurgie avec saignement facilement contrôlable : INR cible à 2


Chirurgie sous - Chirurgie extracardiaque ou examens invasifs (biopsie, coloscopie…) : arrêt des AVK pour INR à 1,
AVK relai par HNF pour TCA à 2 dès que INR < 2, puis arrêt 6h avant l’intervention pour TCA normal
pendant l’opération et reprise dès que possible en post-opératoire (6 à 12h)
= Risque thrombo-embolique multiplié par 10 et risque tératogène sous AVK :
er
Grossesse - Mise sous héparine pendant le 1 trimestre et durant les 2 dernières semaines
ème ème
- Mise sous AVK pendant le 2 et 3 trimestre, arrêté 2 semaines avant l’accouchement

PROTHESES VASCULAIRES
- Prothèse tubulaire droite ou bifurquée : tissu synthétique suturé aux vaisseaux
- Patchs : pièce de tissu suturée latéralement sur une ouverture de la paroi artérielle
- Greffons biologiques (artériels ou veineux autologues, allogreffe artérielle cryoconservée) : tube ou patch ’
Substituts

incorporation totale aux tissus du patient


- Stent (endoprothèse) non couvert : maintien du calibre artériel
- Stent couvert : stent associé à un tissu prothétique
’ Principaux sites d’implantation : axes aorto-ilio-fémoraux-poplités et artères de jambes (AOMI, anévrisme), artères
des MS (lignes artério-veineuses d’hémodialyse), branches viscérales de l’aorte, troncs supra-aortiques, carotides
= Par défaut technique, lit artériel d’aval insuffisant ou sur cause générale
- Prévention : technique chirurgicale, contrôle peropératoire, traitement anti-thrombotique
Thrombose
Complications précoces

- Manifestation : ischémique aiguë ou chronique, parfois asymptomatique


- Diagnostic : écho-Doppler, angioscanner, artériographie
= Contamination peropératoire généralement, par un germe exogène ou du patient
- Prévention : préparation cutanée rigoureuse, dépistage et traitement des foyers infectieux
Sepsis
(dentaire…), antibioprophylaxie peropératoire, asepsie rigoureuse
- Manifestation : fièvre, AEG, signes locaux (tuméfaction inflammatoire, écoulement purulent)
= Fracture du fil d’anastomose, déchirure artérielle ou prothétique, ou rarement septique
Rupture
- Prévention : technique chirurgicale, limitation d’amplitude des articulations voisines
anastomotique - Manifestation : hématome pulsatile, hémorragie

- FdR : sténose anastomotique, faux anévrisme anastomotique, dégradation de l’axe artériel


d’amont ou d’aval, complications mécaniques, bas débit hémodynamique, hypercoagulabilité, tabac
Thrombose
- Prévention : surveillance clinique (pouls, IPS) et écho-Doppler, antiagrégant plaquettaire
Complications tardives

- Manifestation : ischémie aiguë sévère, ischémie chronique


= Par infection endogène ou contamination peropératoire quiescente
Sepsis
- Prévention : traitement antibiotique de toute situation pouvant provoquer une bactériémie,
(rare)
antibioprophylaxie lors des explorations invasives et chirurgicales
= Favorisé par des mouvements excessifs ou trop fréquents, ou une infection latente
Faux anévrisme - Prévention : éducation si prothèse en zone de flexion, surveillance écho-Doppler
anastomotique - Manifestation : tuméfaction battante et expansive, symptomatologie compressive, rupture ’
hémorragie digestive, interne ou hématome expansif
Dégradation de matériel = Allongement, déchirement
- Migration, rupture : généralement sans conséquence
Stent non couvert - Plicature : sténose avec fort risque de thrombose
- Resténose par hyperplasie cicatricielle
Complications spécifiques

Stent couvert - Endo-fuite : reperfusion de l’anévrisme exclus ’ nouveau risque de rupture


- Sténose hyperplasique cicatricielle au niveau des valvules
Pontage veineux - Dépôts athéromateux : sténose du greffon
- Dilatation anévrismale
Allogreffe artérielle - Dilatation et sténose fréquentes : surveillance renforcée
cryo-conservée ’ Aucune indication de traitement immunosuppresseur
Lignes artério- - Ponctions répétées : sepsis, dilatation, faux anévrisme
veineuses pour - Hyper-débit de la fistule artério-veineuse : - Sténose anastomotique
hémodialyse - Dilatation de l’artère en amont
ère
Revascularisation - Contrôle clinique et écho-Doppler : 2/an la 1 année, 1/an les 2 ans suivants, puis tous les 2 ou
des MI 3 ans en l’absence d’anomalie
Surveillance

Si : - Pontage distal (jambe ou cheville) ou sur mauvais lit artériel d’aval


Surveillance - Montage complexe
renforcée - Allogreffe
- Pontage désobstrué ou dont les contrôles ont montrés une anomalie
Anévrisme = Surveillance par le praticien qui a implanté l’endoprothèse selon un calendrier précis
aortique sous-rénal - ASP, TDM ou IRM périodique