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Ostéotomie des métatarsiens latéraux

Article · September 2018


DOI: 10.1016/S0246-0467(18)70922-7

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5 authors, including:

O. Laffenêtre Miki Dalmau-Pastor


Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux University of Barcelona
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Grecmip Bancheraud
GRECMIP
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 44-925

Ostéotomies des métatarsiens latéraux


O. Laffenêtre, M. Dalmau-Pastor, T. Bauer et le GRECMIP 1

Les ostéotomies métatarsiennes des rayons latéraux constituent l’un des traitements de choix des méta-
tarsalgies et des pathologies du cinquième rayon après échec du traitement médical. Elles autorisent des
déplacements potentiellement tridimensionnels du fragment distal capital, modifiant ainsi l’appui de la
tête métatarsienne, au prix d’un retentissement potentiel sur les métatarsiens adjacents. Réaliser une
ou plusieurs ostéotomies métatarsiennes latérales expose donc à deux difficultés : obtenir une stabilité
suffisante pour maintenir la correction souhaitée et respecter l’arche antérieure des têtes métatarsiennes
dans les plans coronal et sagittal. En général, plus un geste est proximal et moins il est stable. Par
ailleurs, les ostéotomies orientées de dorsal-distal à plantaire-proximal sont plus stables que celles qui
sont verticales ou perpendiculaires à l’axe du métatarsien, ou que celles orientées de plantaire-proximal
vers dorsal-distal. En fonction de sa situation sur le métatarsien (distale, diaphysaire, proximale) et de
sa réalisation technique (ostéosynthèse ou non), chaque ostéotomie a des caractéristiques mécaniques
(stabilité primaire), des possibilités de correction (accourcissement, élévation, translation ou rotation) et
donc des indications différentes. L’arrivée plus récente de la chirurgie percutanée comme outil chirurgical
pose toujours problème tant il existe un paradoxe entre une très grande utilisation sur les rayons latéraux
avec des résultats cliniques très bons ou excellents rapportés régulièrement, et le manque de littérature
sur le sujet. Concernant les pathologies du cinquième rayon, en revanche, les techniques percutanées
semblent avoir plusieurs avantages sur la chirurgie plus conventionnelle.
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Mots-clés : Métatarsalgie ; Métatarsien ; Ostéotomie métatarsienne ; Bunionette ; Quintus varus

Plan Les cinq métatarsiens (M) forment une structure en éventail.


Chacun est composé par une chaîne cinématique ostéoarticulaire
■ Notions de biomécanique 1 ouverte et libre, et fonctionne de manière autonome, mais aussi
en interdépendance avec ses voisins et les structures d’amont.
■ Outil percutané 2 Ce sont les seuls os longs du corps humain qui ont à supporter
Historique 2 une charge importante, perpendiculaire à leur axe longitudinal
Principes 2 durant l’appui.
■ Ostéotomies du cinquième rayon 2 On estime qu’au cours du cycle de la marche l’avant-pied sup-
Ostéotomies distales 3 porte 85 % du temps portant et qu’il subit au moins 1000 impacts
Ostéotomies diaphysaires 3 par kilomètre. Les structures anatomiques amortissent, sup-
Ostéotomies proximales 3 portent et dirigent la charge, tout en protégeant les structures
■ Ostéotomies des rayons centraux 2, 3, 4 4 internes et les téguments.
Ostéotomies distales 4 Une certaine compensation reste possible en cas de défaillance
Ostéotomies diaphysaires 7 d’un ou plusieurs des composants structurels, mais la perte
Ostéotomies proximales 8 d’harmonie de la parabole ou un enraidissement proximal tarso-

métatarsien, ou distal métatarsophalangien, peuvent rendre très
Conclusion 9
difficile la marche [1] .
Il existe une dualité fonctionnelle entre la parabole osseuse dont
Lelièvre disait déjà « la ligne qui joint les articulations métatarso-
 Notions de biomécanique phalangiennes doit former un segment de parabole s’infléchissant
de dedans en dehors et d’avant en arrière » [2] et celle des par-
L’avant-pied est à la fois un capteur sensoriel et sensitif, et un ties molles qui comprend des éléments fibreux très résistants
système mécanique d’amortissement et de propulsion très sophis- (plaques plantaires, ligaments transverses, fibres transversales de
tiqué. l’aponévrose plantaire).
Les bras de levier osseux des métatarsiens latéraux sont essen-
tiels du fait de leur rôle de tenseurs des parties molles, un peu
1
comme les piquets d’une toile de tente, et d’appuis directionnels :
Groupe de recherche et d’étude en chirurgie mini-invasive du pied (GRECMIP),
un métatarsien trop court transfère la charge sur ses voisins, alors
Centre de consultation de la clinique du sport, 2, rue Nègre-Vergnes, Lotissement
Hermitage Est, 33700 Mérignac, France. contact@grecmip.org. qu’un métatarsien trop long reçoit un excès de pression, pour

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Volume 13 > n◦ 3 > septembre 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0467(18)70922-7
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Figure 1. Bistouri beaver et ses deux lames de 3 et 1 mm. On utilise


volontiers la plus fine pour les rayons et orteils latéraux.

autant qu’il ne possède pas une certaine capacité d’adaptation


dans le plan sagittal, au niveau de sa base.
L’harmonie de la parabole dans le plan frontal a été décrite
par Maestro avec la courbe qui porte son nom [3] . Une progres-
sion géométrique de raison 2 régit les rapports de longueur entre
les rayons latéraux avec une tolérance de 10 % pour M3M4 et
de 20 % pour M4M5. La ligne SM4, orthogonale à l’axe du pied
(M2), joint les centres du sésamoïde latéral et de la quatrième
tête métatarsienne. L’index métatarsien (minus, plus-minus, plus)
régit les rapports de longueurs entre M1 et M2 qui ne devraient
pas s’écarter d’une différence de 3 mm dans un sens ou l’autre.
Pour qui planifie avant des gestes osseux sur l’avant-pied dans le
but de préserver l’harmonie de longueur des métatarsiens entre
eux, ces trois éléments sont pris en compte.

 Outil percutané
La rédaction de cet article ne pourrait se faire sans introduire
la technique percutanée, qui tout comme l’arthroscopie dans les Figure 2. Type de bandage cohésif amovible alignant les orteils latéraux
années 1980, est devenue un véritable outil. Son application aux vers le premier rayon à partir du 15e jour une fois le pansement initial
pathologies des métatarsiens latéraux reste très importante. postopératoire retiré. Ce type de contention est conservé généralement
un mois.
Historique
Les techniques sont alors généralement modifiées et adaptées
Apparue aux États-Unis sous l’influence du « père de l’incision
pour être appliquées selon cette procédure. Rendue délicate par
mini-invasive en chirurgie du pied », Polokoff (1908–2001), voici
l’absence de contrôle visuel autre que la fluoroscopie, et par des
environ 60 ans, elle a été développée par les podiatres nord-
gestes parfois très différents de ceux réalisés dans la chirurgie
américains qui n’ont pas d’équivalent en France : bien que n’étant
conventionnelle, la chirurgie percutanée se rapproche assez de
pas médecins, ils sont cependant autorisés à pratiquer des gestes
la chirurgie arthroscopique. Elle nécessite un apprentissage spéci-
chirurgicaux limités au pied et à la cheville. Leurs études uni-
fique auprès d’experts, basé sur des cours théoriques et des travaux
versitaires comportent quatre années de médecine, suivies d’une
sur pièces anatomiques, délivrés par le GRECMIP [8] .
formation spécifique de deux ans supplémentaires. Cette forma-
tion a minima explique probablement qu’elle n’ait su convaincre
les chirurgiens du pied nord-américains, qui jugèrent médiocre
son niveau de technicité et ses publications scientifiques dès son  Ostéotomies du cinquième
commencement, lui faisant rapidement une mauvaise réputation.
Ce n’est qu’à partir des années 1980, grâce aux travaux d’Isham,
rayon
podiatre mais aussi médecin, que cette chirurgie est enseignée de Les pathologies du cinquième rayon restent fréquentes et occa-
façon rigoureuse et commence à être crédible [4] . Introduite en sionnent une gêne au chaussage souvent aussi douloureuse que
Espagne par de Prado en 1994, qui en a établi avec Golanó les bases celle résultant d’un hallux valgus. Parmi elles, la bunionette ou
chirurgicales et anatomiques indispensables à une pratique sécuri- Tailor’s bunion, se caractérise par la saillie latérale de la tête de M5
sée [5] , elle a été développée en France à partir de 2002, sous l’égide à l’origine d’un durillon plantaire ou latéral. La malposition de
du Groupe de recherche et d’étude en chirurgie mini-invasive du l’orteil détermine les formes particulières en quintus varus, supra-
pied (GRECMIP) [6, 7] . ou infraductus.
Les techniques employées distinguent les ostéotomies distales,
Principes diaphysaires et proximales. La décision du siège et du type
d’ostéotomie est fondée sur la localisation des symptômes (laté-
Dans cette technique, les gestes sur les parties molles et osseuses raux, plantaires ou mixtes) et de la déformation, jugée sur des
sont réalisés à travers la peau à l’aide d’abords cutanés milli- clichés radiographiques en charge [9, 10] :
métriques et d’une instrumentation motorisée miniaturisée qui • type 1, caractérisé par l’augmentation de volume de la tête
se substitue à la lame de scie (Fig. 1). Chaque geste peut être métatarsienne avec un condyle latéral proéminent ;
contrôlé pendant l’intervention par la fluoroscopie. Dans les tech- • type 2, où une déformation en lame de sabre entraîne une pro-
niques originales, il n’y a pas d’ostéosynthèse et les ostéotomies éminence symptomatologique du condyle latéral de la tête ;
sont maintenues d’abord par un pansement refait après 15 jours, • type 3, où l’angle entre M4 et M5 est augmenté sans déforma-
remplacé par des bandelettes cohésives (Fig. 2) pour quelques tion particulière distale de M5.
semaines supplémentaires. Il est aussi possible de réaliser une La vascularisation de M5 est principalement extraosseuse, issue
ostéosynthèse percutanée dans un certain nombre d’indications des artères dorsale du pied, tibiale postérieure et dans une moindre
de manière tout à fait comparable à une chirurgie plus classique. mesure, fibulaire, métatarsienne dorsale du quatrième espace

2 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

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interosseux et de l’arcade plantaire profonde. La partie proximale


Figure 3. Ostéotomie percuta-
reçoit aussi une vascularisation intraosseuse par une branche issue
née du cinquième métatarsien
de l’artère du quatrième espace sur le bord médial de M5 à la jonc-
selon de Prado préservant une
tion tiers proximal–tiers moyen [11] . La dissection extensive à ce
charnière latérale, oblique à
niveau lors d’une ostéotomie proximale entraîne un risque accru
45◦ de dorsal-distal à plantaire-
de retard de consolidation, qui reste l’une des complications des
proximal.
ostéotomies de M5.
En fonction du type de déformation, on associe des gestes
osseux et sur les parties molles dont tous les auteurs s’accordent
à dire que l’ostéotomie de M5 reste le principal, quelle que soit
la technique. L’essor de la chirurgie percutanée de l’avant-pied a
permis durant ces dernières années de développer des techniques
propres au cinquième rayon tout en s’affranchissant de certaines
complications relatives aux techniques chirurgicales classiques,
sans pour autant augmenter significativement le risque de lésion
des structures nobles avoisinantes, en particulier nerveuses [12–14] .

Ostéotomies distales
Le trait peut être oblique, transversal ou en chevron.
Ses avantages restent :
• la consolidation rapide ;
• une bonne stabilité permettant un appui complet protégé
immédiat ;
• des possibilités de correction multiplanaires plus aisées.
L’ostéotomie distale en chevron a le plus faible taux de pseudar-
throse et de métatarsalgies de transfert par rapport à l’ostéotomie
oblique qui expose à un risque plus important de raccourcisse-
ment du métatarsien. La tête de M5 peut être translatée de 33 %
à 40 % de la largeur de la métaphyse distale et un déplacement
médial de 1 mm correspond à une diminution de 1◦ au niveau
de l’angle intermétatarsien M4M5 [15] . L’ostéosynthèse permet de
diminuer le risque de déplacement dorsal du fragment céphalique
et de métatarsalgies de transfert secondaires [15–17] . L’ostéotomie
type Weil est analogue à celle décrite après pour les rayons cen-
traux.
La technique de Bösch a été utilisée au niveau de M5, avec ostéo-
tomie sous-capitale percutanée, translation médiale et fixation par
brochage axial temporaire. À cinq ans de recul, les résultats sont ils rapportent 96 % de bons et excellents résultats avec une cor-
bons ou excellents dans 94 % des cas, l’angle intermétatarsien a rection de l’angle M4M5 de 10,9◦ à 5,5◦ [23] .
été corrigé de 12◦ en préopératoire à 8◦ en postopératoire et l’angle L’ostéotomie de Scarf a également été proposée dans cette
métatarsophalangien de 18◦ à 6◦ [18] . indication pour diminuer l’angle intermétatarsien de façon signi-
De Prado propose une ostéotomie distale de réorientation de ficative [24, 25] . Elle doit être réalisée plutôt sur les deux tiers distaux
la surface articulaire de la tête de M5 par technique percutanée de M5 pour éviter une dissection et une ostéotomie trop proxi-
sans ostéosynthèse dans les déformations de type 1 avec un angle males qui exposeraient à un risque accru de pseudarthrose.
®

M4M5 inférieur à 12◦ . Après résection éventuelle de la saillie L’ostéotomie médiodiaphysaire percutanée ou ostéotomie DPR
osseuse latérale de la tête du métatarsien, une ostéotomie oblique a été décrite par De Prado pour les déformations avec angle M4M5
à 45◦ de dorsal-distal à plantaire-proximal est réalisée en arrière de supérieur à 12◦ [5] . Elle est réalisée au niveau du quatrième espace
la limite articulaire dorsale. Une charnière latérale est conservée intermétatarsien par un trait situé à l’union tiers moyen–tiers
et un coin latéral est retiré. L’ostéotomie est fermée par ostéocla- distal, incliné à 45◦ de dorsal-distal à plantaire-proximal. Une
sie, permettant un alignement du cinquième rayon [19] . Certains charnière latérale est conservée et l’ostéotomie est fermée par
réalisent une section complète analogue à celle décrite après pour ostéoclasie en imprimant une pression sur la tête de M5 (Fig. 3).
les rayons centraux et qui permet par son déplacement médial de Elle est particulièrement indiquée dans les types 3 pour fermer
s’affranchir d’une résection latérale de la tête [20] . l’angle M4M5, d’autant plus proximale que celui-ci est élevé. Dans
les types 2, elle est pratiquée au sommet de la courbure maximale
de la diaphyse. Par extension, dans le type 1 où prédomine une
saillie de la tête, sa réalisation, plus distale, permet de se passer
Ostéotomies diaphysaires dans la majorité des cas d’une réduction directe du volume de la
La technique la plus courante est une ostéotomie oblique à tête : on estime qu’un trait d’une fraise de 2 mm de diamètre type
45◦ de médial-proximal à latéral-distal un peu analogue à celle Shannon longue corrige l’axe de M5 de 10◦ , médialisant d’autant
de Ludloff décrite pour le M1 permettant de manière combinée la tête (Fig. 4) [14] .
une médialisation, une élévation du fragment céphalique et une
diminution de l’angle M4M5 [10] . La stabilisation est obtenue par Ostéotomies proximales
ostéosynthèse. Il est possible d’utiliser l’artifice de Myerson rap-
porté par Diebold : la mise en place avant la fin de l’ostéotomie Leurs avantages résident dans leur stabilité, n’imposant pas
d’une broche ou d’une vis permettant de l’achever et de faire pivo- d’ostéosynthèse et une meilleure possibilité de correction de
ter la partie distale de M5 sans recul ni elevatus [21] . Elle doit être l’angle M4M5. Elles ont cependant été progressivement aban-
aussi proximale que possible pour permettre une plus grande cor- données en raison du risque de retard de consolidation jusqu’à
rection. Les différentes séries rapportent plus de 90 % de bons ou 18 % [26] ou de pseudarthrose dû à la vascularisation précaire de
excellents résultats [10, 22] . cette région [11, 15, 26] . Le délai de consolidation est de 4 à 6 semaines
Certains ont apporté des modifications en réalisant un trait plus pour les ostéotomies distales de M5, de huit semaines pour les
oblique le long de l’axe métatarsien et plus distal, permettant ostéotomies diaphysaires obliques et de 6 à 12 semaines pour les
d’augmenter la stabilité et de diminuer le risque de pseudarthrose : ostéotomies proximales.

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Figure 4. Ostéotomie percutanée du cinquième métatarsien selon de


Prado. Les différents temps de sa réalisation à la fraise Shannon 2 × 12 en
fluoroscopie peropératoire de face. À noter la fermeture de l’ostéotomie
par pression latérale sur la tête, ce qui la médialise.

À citer l’ostéotomie BRT décrite en 2003 par Barouk, Rippstein Figure 5. Ostéotomie de Gauthier.
et Toullec dont l’orientation du trait à 60◦ par rapport au sol de
dorsal-distal à plantaire-proximal est en opposition au vissage,
ce qui nécessite une voie d’abord conséquente, parfois source de
conflit au chaussage [27] . Elle est réalisable en percutané, pouvant
alors dans cette indication ne pas être fixée pour permettre un
autoréglage [28] .
De Prado a décrit une ostéotomie proximale percutanée dont
le trait est oblique de dorsal-distal à plantaire-proximal en
conservant une charnière latérale. Elle est indiquée pour les défor-
mations plus importantes de type 3 [19] .

 Ostéotomies des rayons


centraux 2, 3, 4
Les ostéotomies métatarsiennes des rayons latéraux sont le
plus souvent indiquées dans le traitement des métatarsalgies
résistantes au traitement par orthèses plantaires. Elles visent
à diminuer la zone de pression responsable de la métatarsal-
gie en réalisant un effet de raccourcissement du métatarsien et
d’élévation de la tête métatarsienne. Parmi les nombreuses ostéo- A B
tomies décrites, certaines n’entraînent qu’une dorsiflexion du
Figure 6. Aspects avant (A) et après (B, 4 mois) ostéotomie de Gau-
métatarsien, d’autres un raccourcissement et d’autres enfin com-
thier fixée par une agrafe dorsale pour traiter une maladie de Freiberg du
binent ces déplacements [29] .
deuxième rayon.

“ Point important lisés au niveau du col du métatarsien orientés à 45◦ entre eux [32] .
La correction se fait par déplacement dorsal de 2 à 3 mm et impac-
tion proximale du fragment distal, qui autorise ainsi à la fois
La principale difficulté de ces ostéotomies reste de pou- une élévation et un recul de la tête métatarsienne. Cette ostéo-
voir corriger suffisamment l’hyperpression plantaire tout tomie n’est toutefois pas autostable du fait de la verticalité des
en conservant une arche métatarsienne harmonieuse dans coupes, avec un risque important de déplacement dorsal exces-
sif et de métatarsalgies de transfert. Une ostéosynthèse est donc
les plans antéropostérieur et frontal pour éviter l’apparition
indispensable.
de métatarsalgies de transfert.
Ostéotomie de Weil (Fig. 8)
C’est probablement la plus populaire des ostéotomies métatar-
Ostéotomies distales siennes encore aujourd’hui malgré ses défauts, largement dus à
des erreurs d’indications.
Ostéotomie métatarsienne distale en V Il s’agit d’une ostéotomie intra-articulaire dont le trait est le
C’est une ostéotomie de soustraction dorsale, enlevant un coin plus horizontal possible, parallèle à la plante du pied, permet-
à base dorsale situé au col du métatarsien [30] . La résection est faite tant ensuite un recul de la tête métatarsienne sous un angle de
à la pince gouge, à la scie ou même à la fraise du moment que 15◦ environ par rapport à l’axe du métatarsien.
la corticale plantaire est respectée. La correction est obtenue par Elle reste incontournable si l’on souhaite fixer la correction,
fermeture de l’ostéotomie. Aucune ostéosynthèse n’est nécessaire qu’il soit nécessaire d’un grand recul, essentiellement en cas
et le patient est autorisé à reprendre l’appui complet immédia- de luxation mais aussi dans toute autre situation, comme par
tement pour maintenir la correction obtenue. Elle a été reprise exemple la correction d’un cal vicieux rotationnel nécessitant une
par Gauthier (Fig. 5) pour traiter la maladie de Freiberg [31] ; il est dérotation planifiée de la tête (Fig. 9).
simple de la fixer par une agrafe dorsale (Fig. 6). La voie d’abord préférentielle est longitudinale à la face dorsale
des deuxième et quatrième espaces intermétatarsiens ; si un geste
Ostéotomie métatarsienne distale en chevron est réalisé dans la première commissure, il est possible de trai-
ter aussi M2 par cette incision et dans ce cas un abord dorsal du
(Fig. 7)
troisième espace permet l’accès à M3 et M4. La voie transversale
Il s’agit d’un chevron dont l’arête est distale et verticale au proposée par Maestro sensée offrir un meilleur contrôle du recul
niveau de la tête métatarsienne, avec deux traits de coupe réa- exige une certaine maîtrise technique.

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Ostéotomies des métatarsiens latéraux  44-925

L’abord articulaire se situe classiquement entre extenseurs face articulaire, parallèle à la plante du pied, de distal en proximal
courts et longs par une incision capsulaire axiale. Il peut être laté- (Fig. 10). L’angle d’attaque est plus important sur M4 et M5 que
ralisé dans la concavité des tissus rétractés, notamment en cas de sur M2 et M3 en raison de leur inclinaison différente par rapport
luxation métatarsophalangienne ou du moins de subluxation. On à la plante du pied. Dès la section de la corticale plantaire, le recul
sectionne alors la dossière des extenseurs. L’arthrolyse est réalisée de la tête métatarsienne est automatique et visible. La lame de scie
à la demande et a minima selon l’indication. Elle peut être étendue doit être suffisamment longue pour assurer une coupe d’au moins
et bien plus agressive en cas de luxation métatarsophalangienne, 20 mm. Un ostéotome permet souvent de compléter l’ostéotomie
avec notamment un allongement en chevron des extenseurs. Il et surtout de libérer les insertions périostées résiduelles et de mobi-
faut veiller à ne pas mettre trop en tension les tissus pour s’exposer liser le fragment plantaire. La vision de son axe parallèle à la
au risque que les décollements nécessaires conduisent à la raideur plante lorsqu’il est introduit dans le trait de coupe est un gage
postopératoire si redoutée dans cette technique. que celle-ci est parfaitement réalisée. Après réglage du recul pla-
Partant du principe que le trait doit être aussi horizontal que nifié de la tête métatarsienne, le fragment distal dorsal saillant
possible et parallèle au sol, il débute 1 à 2 mm au niveau de la sur- appelé « casquette » est réséqué (Fig. 11). Un désépaississement
peut alors être réalisé si nécessaire (par exemple, lorsque le trait
de coupe a été trop oblique, réalisant une ostéotomie courte, des-
cendante avec risque d’abaissement de la tête métatarsienne et de
métatarsalgie persistante) en effectuant une deuxième ostéotomie
parallèle à la plante du pied dans la partie dorsale du métatarsien.
Ce désépaississement permet de mieux soulager la zone d’appui

Figure 8. Les différents temps de l’ostéotomie de Weil. La première


coupe parallèle au sol est désépaissie pour éviter l’abaissement allant à
Figure 7. Ostéotomie distale en chevron. l’encontre du but recherché. Recoupe de la casquette liée au recul.

A B C
Figure 9. Indications d’une ostéotomie de Weil.
A, B. Luxation du deuxième rayon sur hallux valgus sévère incongruent à droite de face et profil (A. debout ; B. droit debout).
C. Cal vicieux en rotation latérale après ostéotomie percutanée (droit debout).

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44-925  Ostéotomies des métatarsiens latéraux

et de repositionner le centre rotatoire de l’articulation métatarso- Ostéotomies métatarsiennes distales percutanées


phalangienne par rapport à l’axe du métatarsien et au trajet des
De Prado puis le GRECMIP ont décrit l’ostéotomie méta-
muscles intrinsèques du pied (Fig. 12).
tarsienne distale percutanée pour le traitement des métatarsal-
L’ostéosynthèse est nécessaire pour stabiliser la tête métatar-
gies [34, 35] . Il s’agit du distal minimally-invasive metatarsal osteotomy
sienne en bonne position, jugée sur la réharmonisation de l’arche
(DMMO), ostéotomie extra-articulaire dont le trait de coupe est
métatarsienne au contrôle radioscopique. Des vis autoperforantes,
plus proximal que celui de l’ostéotomie de Weil et débute à 2 ou
autotaraudeuses et autosécables permettent de simplifier le geste
3 mm en amont de la surface articulaire dans la région du col. On
(Fig. 13) et d’assurer une compression suffisante [33] . Le réglage du
utilise une fraise dite Shannon de 2 × 12 mm.
recul et de l’élévation de la tête métatarsienne est souvent diffi-
Pour un pied gauche et un opérateur droitier, l’ostéotomie
cile et la stabilité du montage reste fragile. De plus, le trait étant
est dirigée à 45◦ de dorsal-distal à plantaire-proximal (Fig. 14).
intra-articulaire, les enraidissements de l’articulation métatarso-
Elle débute par la coupe de la corticale latérale puis plantaire
phalangienne sont fréquents, d’autant plus que la vis est mise en
médiale et finit par la section de la corticale dorsale à la fraise
intra-articulaire et insuffisamment enfouie.
motorisée qui pivote dans un mouvement de rotation à partir
du point d’entrée cutané. Pour éviter une translation latérale

Figure 10. Ostéotomie de Weil. Localisation du trait de coupe au som-


met du cartilage à la face dorsale de la tête, par un abord de l’espace Figure 12. Ostéotomie de Weil. Désépaississement.
intermétatarsien et après allongement en chevron des extenseurs.

Figure 11. Ostéotomie de Weil. Recoupe de la casquette. Figure 13. Ostéotomie de Weil. Vissage au moyen d’une vis sécable.

A B
Figure 14. A. Situation extra-articulaire du distal minimally-invasive metatarsal osteotomy (DMMO).
B. DMMO 2, 3, 4 associés à un MICA (minimally-invasive chevron Akin osteotomy) sur le premier rayon. À noter la translation latérale des têtes qui doit
impérativement être contenue par le pansement faute d’être responsable d’une récidive de la déformation du premier rayon.

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Figure 15. Évolution du distal minimally-invasive


metatarsal osteotomy avec un trait oblique à 45◦
dans le plan horizontal sur un pied gauche et 135◦
sur un pied droit pour contenir la translation laté-
rale.

135°

45°

Figure 16. Ostéotomie intra-capsulaire distal intra-capsular minimally-


invasive osteotomy.
1

il faut, selon qu’il s’agit d’un pied droit ou gauche, terminer la


coupe avec un angle respectivement de 135◦ ou 45◦ par rapport
à l’axe métatarsien, toujours pour un opérateur droitier (Fig. 15).
Une coupe de désépaississement peut également être réalisée.
La mobilisation de l’orteil dans l’axe du métatarsien permet
de confirmer que l’ostéotomie est complète et de libérer les
adhérences périostées qui empêcheraient le recul et l’élévation
du fragment distal. L’ajustement est automatique avec l’appui
complet immédiat, les têtes métatarsiennes s’alignent entre elles,
ce qui nécessite généralement de réaliser dans le même temps
l’ostéotomie de M2, M3 et M4. Cette ostéotomie métatarsienne
distale percutanée permet d’obtenir des résultats fonctionnels au
Figure 17. Aspects techniques peropératoires du distal intra-capsular
moins similaires à ceux obtenus par l’ostéotomie de Weil, tout
minimally-invasive osteotomy en fluoroscopie : aspect préopératoire, posi-
en étant plus simple d’exécution, plus reproductible et moins
tionnement de la fraise en situation médiane au sommet du cartilage,
enraidissante. L’absence de dissection extensive pour l’abord est
balayage de la fraise restant intraosseuse, aspect limité et stable du recul.
probablement à l’origine de la diminution des complications
1. Instabilité du deuxième métatarsien.
comme l’enraidissement, la pseudarthrose et la nécrose
céphalique.
On peut reprocher à cette technique, du fait d’un déplacement
potentiel important et de la mobilité induite par l’autoajustement,
Ostéotomies diaphysaires
des suites un peu longues avec un œdème important qui ne dis- Ostéotomie métatarsienne diaphysaire en V
paraît que lorsque la consolidation est obtenue [36–38] . On peut
donc dans certains cas proposer une ostéotomie intra-articulaire Décrite par Wolf en 1973, son principe et le trait d’ostéotomie
un peu similaire au Weil, appelée distal intra-capsular minimally- sont identiques à l’ostéotomie métatarsienne distale en V [39] .
invasive osteotomy (DICMO). Au contraire du DMMO, elle peut être Seule la localisation plus proximale diffère. La correction est obte-
réalisée de manière isolée, tout particulièrement lorsqu’il existe nue en réalisant une « fracture en bois vert » médiodiaphysaire.
une instabilité douloureuse de M2, voire de M3. La coupe est L’appui complet permet le réglage automatique. L’intérêt de pou-
en effet plus stable, autorisant une simple élévation de la lar- voir obtenir une plus grande correction en raison du bras de levier
geur de la fraise utilisée (2 mm) avec un recul millimétrique plus important et d’éviter l’enraidissement dû à un abord distal est
ou absent. Après une moucheture cutanée médiane latéralisée mis en balance avec le risque fracturaire non négligeable et la perte
par rapport au système extenseur puis pénétrant la capsule, la de correction avec défaut d’harmonie de l’arche métatarsienne.
fraise Shannon 2 × 12 mm aborde la surface articulaire à son
sommet, puis suivant une direction à 45◦ va traverser le cor- Ostéotomie de Helal (Fig. 18)
tex plantaire en arrière de l’articulation (Fig. 16). Un balayage C’est une ostéotomie diaphysaire distale oblique à 45◦ de dorsal-
permet alors de sectionner l’os en restant dans les limites capsu- proximal à plantaire-distal permettant un déplacement proximal
laires, ce qui évite tout déplacement majeur, en particulier latéral et dorsal du fragment distal. Dans sa description originale, aucune
(Fig. 17). ostéosynthèse n’était réalisée et l’appui complet était autorisé [40] .

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44-925  Ostéotomies des métatarsiens latéraux

Les complications étaient fréquentes, avec des pseudarthroses, Ostéotomies proximales


des cals vicieux ou hypertrophiques dont le traitement secon-
daire était difficile. Malgré la diminution de ces complications par Ostéotomie oblique de Giannestras (Fig. 22)
l’ostéosynthèse des ostéotomies, les excellents ou bons résultats Cet auteur a décrit en 1966 une ostéotomie oblique dans le
ne représentaient que 50 à 60 % des cas et cette ostéotomie n’est plan sagittal avec remodelage des extrémités de façon à impac-
pratiquement plus réalisée [29, 41] . ter le versant distal de l’ostéotomie dans le tissu spongieux de
la base du métatarsien [42, 43] . Située à 15 mm de l’articulation
tarsométatarsienne, elle est préparée à la mèche fine en timbre-
Ostéotomies métatarsiennes diaphysaires poste sur environ 3 cm de long. Le raccourcissement est réalisé en
percutanées réséquant les extrémités osseuses pour réaliser un trait en marche
d’escalier. Une ostéosynthèse par un cerclage est parfois associée
L’usage du DMMO n’autorisant qu’un raccourcissement moyen au remodelage de l’extrémité proximale du fragment distal. Le rac-
maximal de 5 mm, une ostéotomie permettant des reculs plus courcissement moyen est de plus de 1 cm, ce qui prédispose aux
conséquents a donc été imaginée : le distal oblique metatarsal métatarsalgies de transfert.
minimally-invasive osteotomy (DOMMO). La direction du trait peut
être convergente vers le premier rayon ou au contraire, divergente,
ce qui autorise un certain guidage (Fig. 19) du déplacement qui Ostéotomie proximale en chevron
peut dépasser le centimètre. Le point d’introduction, médial ou Décrite en 1984, cette ostéotomie comporte deux traits formant
latéral selon l’effet souhaité, est métaphysaire de dorsal-distal à un angle ouvert en avant de 60◦ à 90◦ [44] . L’arête du chevron est
plantaire-proximal. Comme pour le DMMO, aucune ostéosyn- située le plus près possible de l’interligne tarsométatarsien et est
thèse n’est requise et plus le trait est long et oblique, et plus le orientée en bas en arrière pour augmenter la stabilité primaire. La
recul théorique est grand (Fig. 20). coupe est asymétrique, plus importante dans sa partie dorsale pour
On peut combiner cette ostéotomie avec celle de Weil qui est entraîner un effet de relèvement. Le principal risque est d’effectuer
utilisée pour le rayon luxé (grand recul nécessaire), pour éviter une ostéotomie trop verticale, perpendiculaire à la plante du pied,
de l’étendre aux autres rayons. C’est le principe de la chirurgie exposant à la subluxation dorsale du métatarsien. L’ostéosynthèse
hybride (Fig. 21). par cerclage a été proposée et le réglage est automatique par appui
immédiat [45] .

Ostéotomie proximale de relèvement basal BRT


Mise au point par Barouk, Rippstein et Toullec qui lui donnèrent
son nom, cette technique a pour but d’améliorer la précision de
correction des ostéotomies basales et la stabilité [46] . Cette ostéoto-
mie extra-articulaire, métaphysaire et très oblique, conserve une
charnière plantaire assurant sa stabilité. Le niveau de coupe est
situé à 1,5 cm de l’angle intermétatarsien et la scie est orientée
à 60◦ par rapport à la perpendiculaire du métatarsien en direc-
tion plantaire et proximale. Une seconde coupe est réalisée pour
Figure 18. Ostéotomie de Helal.
réséquer un coin à base dorsale et permettre l’élévation de la

Figure 19.
A. Ostéotomie percutanée diaphysaire à grand
recul distal oblique metatarsal minimally-invasive
osteotomy (DOMMO) convergent vers le premier
rayon.
B. Ostéotomie DOMMO divergente.

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Ostéotomies des métatarsiens latéraux  44-925

Figure 20. Aspects techniques peropératoires du distal oblique meta-


tarsal minimally-invasive osteotomy 3 convergent en fluoroscopie :
positionnement de la fraise en situation latérale, obliquité du trait
convergent vers le premier métatarsien, réalisation à côté d’un Weil 2.
Figure 22. Ostéotomie de Giannestras.

Concernant le traitement des métatarsalgies, les ostéotomies


proximales type BRT ou les ostéotomies métatarsiennes distales
percutanées permettent d’obtenir des résultats comparables à ceux
obtenus par ostéotomie de Weil avec moins de complications et
moins de difficultés techniques.
Pour les ostéotomies de M5, il faut éviter les ostéotomies du tiers
proximal exposant à un risque plus important de pseudarthrose.
L’usage de l’outil percutané est une alternative qui offre pour
les rayons latéraux un concept différent basé sur l’autoréglage des
appuis dont il faut apprécier avec le recul l’intérêt. Concernant le
cinquième rayon, l’obtention d’un excellent résultat quasiment
A B sans complication dans toutes les situations devrait en faire la
technique de choix.
Figure 21. Mixage des ostéotomies métatarsiennes.
A. Arthrodèse de l’hallux, Weil 2 ayant réduit la luxation, distal oblique
metatarsal minimally-invasive osteotomy (DOMMO) 3 divergent. Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
B. Chevron M1 + Akin, Weil 2, DOMMO 3 convergent, distal minimally- d’intérêts en relation avec cet article.
invasive metatarsal osteotomy 4.

tête métatarsienne. Une soustraction de 1 mm sur M2 entraîne  Références


théoriquement un relèvement de 3 mm de la tête métatarsienne.
La fixation est assurée par un vissage en compression. Dans [1] Mastro M, Ferré B. Biomécanique du pied et de la cheville. In: Leemrisje
cette technique, ce n’est plus l’appui qui fixe le relèvement mais T, Besse JL, Devos Bevernage B, Valtin B, editors. Pathologie du pied
l’ostéotomie et l’importance de la soustraction réalisée. Ses indica- et de la cheville. Paris: Elsevier; 2015. p. 33–51.
tions ne sont pas limitées aux métatarsalgies, mais comprennent [2] Lelièvre J, Lelièvre JF. Pathologie du pied. Paris: Masson; 1981.
également les pieds creux, le mal perforant plantaire et les cals [3] Mastro M, Besse JL, Ragusa M, Berthonnaud E. Forefoot morphotype
vicieux iatrogènes ou post-traumatiques. Cette ostéotomie est study and planning method for forefoot osteotomies. Foot Ankle Clin N
moins enraidissante que l’ostéotomie de Weil mais expose à deux Am 2003;8:695–710.
complications plus spécifiques : la pseudarthrose dans 5 %, et le [4] Ischam S. The Reverdin-Isham procedure for the correction of hallux
défaut de réglage avec métatarsalgie de transfert ou récidive dans valgus – a distal metatarsal osteotomy procedure. Clin Podiatr Med
4 % [47] . Surg 1991;8:81–94.
Il est tout à fait possible de la réaliser en percutané à la fraise [5] De Prado M, Ripoll PL, Golanó P. Cirugia percutanea del pie. Tecnicas
quirurgicas, indicaciones, bases anatomicas. Barcelona: Masson; 2003.
Shannon 2 × 12 mm selon les mêmes principes, comme vu pour
[6] Cazeau C. Introduction. In: Chirurgie mini-invasive et percutanée du
le cinquième rayon, la fixation étant alors optionnelle [28] .
pied. Montpellier: Sauramps Médical; 2009.
[7] Barouk LS. Préface. In: Chirurgie mini-invasive et percutanée du pied.
Montpellier: Sauramps Médical; 2015.
 Conclusion [8] Laffenêtre O, Golanó P, GRECMIP. Introduction à la chirur-
gie mini-invasive du pied et de la cheville : pourquoi, quand,
La connaissance de différents types d’ostéotomies métatar- comment ? Acad Chir E-Mem 2010;9:52–60, https://doi.org/10.14607/
siennes permet de s’adapter à chaque situation clinique pour emem.2010.1.052.
obtenir avec le plus de fiabilité le résultat souhaité. [9] Du Vries HL. Surgery of the foot. St Louis: CV Mosby; 1965.

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9

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O. Laffenêtre (olaffenetre@me.com).
Centre médico-chirurgical universitaire du pied, CHU Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France.
Clinique Geoffroy St Hilaire, 59, rue Geoffroy-St-Hilaire, 75005 Paris, France.
M. Dalmau-Pastor.
Human Anatomy & Embryology Unit, Department of Pathology & Experimental Therapeutics, University of Barcelona, Barcelona, Espagne.
Manresa Health Science School, University of Vic - Central University of Catalonia, Vic, Barcelona, Espagne.
Groupe de recherche et d’étude en chirurgie mini-invasive du pied (GRECMIP), 2, rue Nègre-Vergnes, 33700 Merignac, France.
T. Bauer.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Ambroise-Paré, Hôpitaux universitaires Paris Île-de-France Ouest, 9, avenue Charles-de-Gaulle,
92100 Boulogne-Billancourt, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laffenêtre O, Dalmau-Pastor M, Bauer T. Ostéotomies des métatarsiens latéraux. EMC - Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 2018;13(3):1-10 [Article 44-925].

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