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Lèpre / Épidémiologie

■ Le point sur l’épidémiologie de la lèpre dans le monde


en 2015
Données de l’Organisation Mondiale de la Santé*

Note de la rédaction du BALLF : le rapport 2016 (sur les données 2015) tel qu’établi par l’OMS fait état de modifications
techniques sensibles par rapport aux années précédentes, notamment par le choix de nouveaux indicateurs qui ne sont pas
toujours facilement comparables à ceux utilisés lors des années précédentes. Nous encourageons les lecteurs intéressés à
lire directement le Relevé via le serveur Web de l’OMS (à l’aide de votre logiciel de navigation www, connectez-vous à la
page d’accueil du BEH à l’adresse suivante : http://www.who.int/wer/)

Situation de la lèpre dans le cibles clés ont été approuvées par tous dées dans 2 domaines : la législation
monde, 2015 : l’heure est à l’ac- les programmes nationaux : 1) zéro cas et les politiques existantes permettant
tion, à la responsabilisation et à d’ID2 chez les enfants atteints de lèpre, la discrimination contre les personnes
l’inclusion 2) réduction du nombre de nouveaux touchées par la lèpre d’une part, et les
cas de lèpre avec ID2 à moins d’un cas nouveaux cas de lèpre nés à l’étranger
L’introduction de la polychimiothé- pour un million d’habitants, et 3) zéro d’autre part.
rapie (PCT) dans les programmes de pays dont la législation permet une dis- Ainsi, 136 pays ont envoyé des statis-
lutte contre la lèpre au milieu des an- crimination basée sur la lèpre. tiques annuelles sur la lèpre, soit en uti-
nées 1980 s’est traduite par une nette Le dépistage précoce et un traitement lisant le modèle fourni par l’OMS soit
réduction de la prévalence de la mala- complet par PCT demeurent les prin- en utilisant d’autres supports : 26 pays
die : le nombre de cas de lèpre est pas- cipes fondamentaux de la lutte contre de la Région africaine (AFR), 23 pays
sé de 5,4 millions à l’époque à quelques la lèpre. Les processus clés de la mise de la Région des Amériques (AMR), 20
centaines de milliers aujourd’hui. Cette en œuvre de la stratégie mondiale com- pays de la Région de la Méditerranée
diminution substantielle a amené l’As- prennent la couverture des poches de orientale (EMR), 28 pays de la Région
semblée mondiale de la Santé à préco- forte endémie de lèpre en employant européenne (EUR), 11 pays de la
niser en 1991 l’élimination mondiale de des méthodes innovantes de dépistage Région de l’Asie du Sud-Est (SEAR) et
la lèpre en tant que problème de santé actif des cas, l’intégration de la straté- 26 pays de la Région du Pacifique oc-
publique d’ici l’an 2000. Les stratégies gie dans d’autres programmes de lutte cidental (WPR). Quatre-vingt-douze
mondiales de lutte antilépreuse ont été contre les maladies, l’amélioration du pays ou territoires n’ont pas envoyé leur
élaborées autour de cette cible jusqu’à suivi des indicateurs des programmes rapport. Les statistiques annuelles de la
l’élimination de la lèpre en tant que de lutte contre la lèpre, en particulier lèpre pour 2015 collectées par les pro-
problème de santé publique en 2000 au niveau infranational, l’inclusion des grammes nationaux comprenaient des
au niveau mondial, puis en 2005 au ni- personnes touchées par la lèpre, et des données sur les nouveaux cas (nombre
veau national pour la plupart des pays. mesures pour éliminer la discrimina- total de cas, nombre de cas de lèpre
Depuis, les stratégies mondiales quin- tion contre les personnes atteintes de multibacillaire [MB], nombre de cas
quennales de lutte contre la lèpre visent lèpre et les membres de leur famille. Le féminins, nombre de cas pédiatriques
une réduction de la charge de morbidi- modèle de collecte des données fourni et nombre de cas d’ID2) notifiés au
té mesurée en termes de nouveaux cas par l’OMS aux programmes nationaux cours de l’année 2015. Le taux de pré-
atteints de difformités visibles ou d’in- de lutte contre la lèpre a été révisé en valence était calculé à partir du nombre
capacité de degré 2 (ID2). La Stratégie conséquence. de patients enregistrés pour recevoir
mondiale de lutte contre la lèpre 2016- une PCT au dernier jour de l’année de
2020 « Parvenir plus rapidement à un Charge de morbidité de la lèpre rapport pour 10 000 habitants (préva-
monde exempt de lèpre » a été dévoilée en 2015 lence ponctuelle). Les chiffres de la po-
en avril 2016. Cette stratégie est fon- pulation dans les pays ont été tirés des
dée sur les principes suivants : prendre Chaque année, l’OMS recueille des in- estimations en milieu d’année publiées
des mesures, garantir la responsabili- formations issues des programmes na- par le Département des affaires écono-
sation et promouvoir l’inclusion. Elle tionaux de lutte contre la lèpre rela- miques et sociales des Nations Unies,
s’articule autour de 3 piliers : renfor- tives à la prévalence de la lèpre (définie Division de la population, et utilisés
cer l’appropriation par les gouverne- comme le nombre de patients sous trai- pour déterminer le taux de prévalence,
ments, la coordination et le partenariat, tement à un moment donné, en géné- le taux de dépistage de nouveaux cas
mettre un terme à la lèpre et à ses com- ral le 31 décembre), aux nouveaux cas et le taux de cas d’ID2. La prévalence
plications, mettre fin à la discrimina- dépistés et à l’achèvement du traite- ponctuelle et le taux de prévalence sont
tion et promouvoir l’inclusion. Lors de ment. Pour l’année 2015, des informa- utilisés à des fins de comparaison avec
l’adoption de la stratégie mondiale, 3 tions supplémentaires ont été deman- les années précédentes et de compa-

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raison des régions ou des pays entre Tableau 1. Nombre de nouveaux cas dépistés en 2015 (par région de l’OMS)
eux. Pour la plupart des pays, l’année
de rapport correspondait à l’année ca-
lendaire 2015, pour d’autres, la période
de rapport de 12 mois se terminait le
31 mars 2016.
Le Tableau 1 montre la prévalence de
la lèpre dans chaque Région de l’OMS.
À la fin de l’année de rapport, 174 608
patients atteints de lèpre dans le monde
recevaient une PCT, ce qui correspond
à un taux de prévalence de 0,29 pour
10 000 habitants, un chiffre en baisse
par rapport à celui de 0,32 pour 10 000
1
Taux de dépistage = nombre de cas/100 000 habitants.
en 2014. Le taux de dépistage des nou-
veaux cas correspond au nombre de Tableau 2. Nombre de nouveaux cas dépistés : tendances observées
cas dépistés au cours de l’année pour par Région de l’OMS de 2007 à 2015
100 000 habitants. Pendant l’année de
rapport, 210 758 nouveaux cas de lèpre
ont été dépistés dans le monde. Le taux
de dépistage des nouveaux cas s’éle-
vait à 3,2 pour 100 000 habitants, une
baisse marginale (3 141 cas) par rap-
port à l’année précédente.
Les nombres absolus de nouveaux cas
dépistés au cours des 9 années pré-
cédentes (2007-2015) ont été venti-
lés par Région de l’OMS et sont pré- Foundation au titre du mécanisme du proportion de cas MB parmi les nou-
sentés dans le Tableau 2. L’évolution Bangkok Declaration Special Fund. Ce veaux cas variait de 94,8 % au Sénégal
montre une diminution progressive glo- fonds a été créé à la suite du Sommet à 47,5 % aux Comores dans la Région
bale de 265 661 cas en 2006 à 210 758 international de la lèpre qui s’est tenu AFR, de 91,0 % en Argentine à 55,1 %
cas en 2015. Des augmentations margi- à Bangkok (Thaïlande) en juillet 2013 aux États-Unis d’Amérique dans la
nales du nombre de nouveaux cas ont pour promouvoir les interventions inno- Région AMR, de 91,1  % en Égypte
été observées entre 2014 et 2015 dans vantes visant à accroître le dépistage des à 74,4 % au Pakistan dans la Région
les Régions AFR et SEAR où le nombre cas dans les pays où la charge de mor- EMR, de 84,6 % en Indonésie à 43,0 %
de cas est passé de 18 597 (en 2014) à bidité est importante. Le dépistage des au Bangladesh dans la Région SEAR,
20 004 (en 2015) et de 154 834 (en 2014) nouveaux cas est en diminution dans les et de 92,2 % aux Philippines à 27,8 % à
à 156  118 (en 2015), respectivement. Régions AMR, EMR et WPR. Kiribati dans la Région WPR.
La Région SEAR concentre 74 % des En 2015, 14 pays ont notifié plus de La proportion de cas féminins a été ana-
nouveaux cas de lèpre dans le monde, 1 000 nouveaux cas. Le Tableau 3 in- lysée pour en savoir davantage sur l’ac-
contre 14 % pour la Région AMR et 9 % dique le nombre de nouveaux cas dé- cès des femmes aux services de lutte
pour la Région AFR. Les Régions WPR pistés dans ces pays au cours des 8 der- contre la lèpre et sur les effets possibles
et EMR représentent 2 % et 1 % des nières années. Ces 14 pays concentrent de la discrimination à l’encontre des
nouveaux cas de lèpre dans le monde, 95 % de la charge mondiale de morbidi- femmes atteintes de cette maladie. En
respectivement. Globalement, le dépis- té due à la lèpre, les 5 % restants étant 2015, 38,8 % des nouveaux cas étaient
tage des nouveaux cas décroît lentement répartis sur 92 autres pays. Certains de de sexe féminin. La proportion des cas
dans toutes les Régions de l’OMS. La ces pays affichent des taux de dépistage féminins variait de 49,2 % au Burkina
légère augmentation du dépistage des de cas très élevés. Faso à 25 % au Sénégal dans la Région
nouveaux cas observée dans les Régions AFR, de 48,8 % à Cuba à 32,6 % en
AFR et SEAR peut s’expliquer, en par- La proportion de cas MB indique la pré- République bolivarienne du Venezuela
tie, par les campagnes de sensibilisa- sence de cas avancés de lèpre et reflète dans la Région AMR, de 48,2 % au
tion à la lèpre et de dépistage des cas indirectement l’ampleur de l’infection Pakistan à 33,4 % au Soudan dans la
menées dans le cadre des programmes dans la communauté. À l’échelle mon- Région EMR, de 49,9 % au Sri Lanka
nationaux et financées par la Nippon diale, cette proportion est de 60,2 %. La à 22,5 % au Timor-Leste dans la Région

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Tableau 3. Tendances observées dans le dépistage de la lèpre dans les pays signalant un nombre
≥1 000 nouveaux cas en 2015 et nombre de nouveaux cas dépistés antérieurement depuis 2008

SEAR et de 54,4 % à Kiribati à 27,4 % dans le monde. Le nombre de nouveaux Dans le domaine de la lèpre, les re-
dans les États fédérés de Micronésie cas d’ID2 (tableau 4) tend à augmenter, chutes peuvent indiquer un échec thé-
dans la Région WPR. passant de 12 392 en 2006 à 14 059 en rapeutique. Dans la majorité des pro-
Le dépistage de cas de lèpre parmi les 2015, tandis que le dépistage global des grammes de lutte contre la lèpre, les
enfants indique une transmission persis- cas a diminué sur cette même période. rechutes sont diagnostiquées par un
tante de l’infection au sein de la com- Cela peut résulter en partie d’une examen clinique : dans certains cas, des
munauté. La proportion de nouveaux meilleure notification du statut ID2, analyses histopathologiques sont utili-
cas pédiatriques dans le monde s’élevait mais ces chiffres suggèrent qu’il faut sées pour confirmer la rechute. Un sys-
à 8,9 % : de 0,8 % au Niger à 38,1 % aux mettre l’accent sur le dépistage précoce tème de surveillance bien établi existe
Comores dans la Région AFR, de 1,8 % des cas. Au niveau régional, on observe dans de nombreux programmes natio-
en Argentine à 12,3 % en République une diminution progressive du nombre naux pour enregistrer et notifier les cas
Dominicaine dans la Région AMR, de de nouveaux cas d’ID2 dans toutes les de rechute. En 2015, sur les 103 pays qui
3,3 % au Soudan à 8,4 % en Somalie Régions de l’OMS, à l’exception de la ont communiqué des informations sur
dans la Région EMR, de 3,9  % au Région SEAR dans laquelle le nombre les cas de rechute de la lèpre, 57 ont no-
Myanmar à 11,2 % au Sri Lanka dans la de nouveaux cas d’ID2 est passé de 5 791 tifié zéro cas de rechute et 46 ont notifié
Région SEAR, et de 2,8 % au Vietnam à en 2005 à 8 572 en 2015. La Stratégie 3 039 cas de rechute. Les programmes
30,4 % en Papouasie-Nouvelle-Guinée mondiale de lutte contre la lèpre 2016- de lutte contre la lèpre devraient exa-
dans la Région WPR. 2020 a pour objectif de réduire le miner chaque cas de rechute en termes
La proportion de nouveaux cas d’ID2, taux de nouveaux cas d’ID2 à moins d’adéquation du traitement prescrit,
qui s’élève à 6,7  % dans le monde, d’un cas pour un million d’habitants de régularité de la prise du traitement
indique un dépistage tardif des cas de d’ici 2020. La Stratégie mondiale de et d’autres facteurs sanitaires en gé-
lèpre. Cette proportion variait de 3,2 % lutte contre la lèpre 2016-2020 appelle néral susceptibles d’avoir fait échouer
au Mali à 31,2 % au Burkina Faso dans également à parvenir à « zéro cas d’ID2 le traitement. L’évolution du nombre
la Région AFR, de 2,9 % en République chez l’enfant ». Quarante-cinq pays ont de cas de rechute sur plusieurs années
bolivarienne du Venezuela à 16,9  % fourni des données sur les nouveaux cas pourrait aussi fournir des informations
en Colombie dans la Région AMR, de d’ID2 parmi les enfants : 39 d’entre eux précieuses.
7,7 % en Égypte à 42,1 % en Somalie ont notifié zéro nouveau cas d’ID2 chez La Stratégie mondiale de lutte contre la
dans la Région EMR, de 4,3 % au Népal l’enfant. Les données communiquées lèpre 2016-2020 demande également de
à 13,6 % au Myanmar dans la Région par 9 pays révèlent 271 cas d’ID2 parmi parvenir à « zéro législation, règle ou
SEAR, et de 1,8 % dans les États fédérés les enfants. Parmi les pays qui ont notifié politique permettant la discrimination
de Micronésie à 18,6 % en Chine dans les nouveaux cas de lèpre chez l’enfant, contre les personnes touchées par la
la Région WPR. En 2015, 14  059 42 ont notifié zéro cas, c’est-à-dire zéro lèpre » à l’échelle mondiale d’ici 2020.
nouveaux cas d’ID2 ont été notifiés nouveau cas d’enfant atteint d’ID2. L’OMS a demandé des informations au-

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Tableau 4. Nombre de cas (pour 100 000 habitants) présentant des incapacités de niveau 2
parmi les nouveaux cas dépistés par Région de l’OMS de 2007 à 2014

près des programmes nationaux sur les tion afin de dépister tous les cas pédia- d’améliorer l’observance de la PCT afin
lois et la législation en vigueur permet- triques avant qu’ils ne développent une d’éviter les rechutes et la résistance aux
tant la discrimination dans leurs pays incapacité. L’intégration avec d’autres antimicrobiens.
respectifs. D’après les informations qui initiatives pour la santé de l’enfant se- En termes de progrès accomplis vers les
ont été communiquées, 33 pays ont in- rait bénéfique pour améliorer la portée cibles de la Stratégie mondiale de lutte
diqué qu’il n’existait pas de loi ou de lé- des campagnes de dépistage des cas et contre la lèpre 2016-2020, il est encou-
gislation permettant la discrimination, 4 réduire les coûts. L’apparition de nou- rageant de constater qu’une bonne base
pays ont signalé l’existence d’une légis- veaux cas pédiatriques avec ID2 jus- est en place : 39 pays ont enregistré zéro
lation susceptible de restreindre l’accès tifie d’effectuer des vérifications pour cas d’ID2 parmi les enfants, 50 pays ont
à des droits sociaux pour les personnes comprendre la situation et supprimer les un taux d’ID2 parmi les nouveaux cas
touchées par la lèpre et un pays a indi- barrières au dépistage précoce des cas. < 1 cas pour un million d’habitants, et
qué l’existence d’une telle loi qui n’est En 2015, 14 059 nouveaux cas d’ID2 ont 67 pays n’ont pas de législation en place
cependant plus appliquée. Les gouver- été dépistés, soit 2,1 cas pour un mil- permettant la discrimination à l’en-
nements et les législateurs de plusieurs lion d’habitants. Ce taux élevé de nou- contre des personnes touchées par la
pays ont pris des mesures pour mettre veaux cas d’ID2 peut refléter les progrès lèpre et de leurs familles.
fin à la discrimination à l’encontre des accomplis en matière d’évaluation et de Constituer une liste de pays prioritaires
personnes atteintes de lèpre. notification, mais il peut aussi suggérer est essentiel pour orienter les mesures
un dépistage tardif. Il est essentiel de vers la réalisation des cibles. L’OMS
Note de la rédaction du Bulletin comprendre les obstacles à une détec- utilise actuellement un indice com-
Épidémiologique Hebdomadaire tion précoce des cas. Dans certains pays posite pour la lèpre, basé sur la pré-
(WER) et Régions, le taux de dépistage des nou- valence, le dépistage des nouveaux
La prévalence de la lèpre diminue pro- veaux cas d’ID2 est resté quasiment in- cas, les taux de dépistage des cas, les
gressivement dans de nombreux pays : changé depuis 3 ou 4 ans. Un dépistage taux d’ID2 (pourcentage et taux pour
néanmoins, les taux de dépistage des actif des cas couvrant les personnes à un million d’habitants) et le pourcen-
nouveaux cas restent quasiment inchan- risque à travers des contacts au sein des tage des cas pédiatriques. Cet indice
gés à l’échelle mondiale et dans diffé- foyers par exemple, et les groupes de révèle que 22 pays sont aujourd’hui
rentes Régions. Au total, 210 758 nou- population à risque à travers des initia- considérés comme ayant une « charge
veaux cas ont été notifiés par 106 pays. tives communautaires, pourrait contri- élevée de morbidité due à la lèpre »
Au total, 18 796 nouveaux cas pédia- buer à réduire le nombre de nouveaux (y compris une transmission élevée) :
triques (8,9 % du nombre total de nou- cas d’ID2 dans la communauté. La par- Angola, Bangladesh, Brésil, Comores,
veaux cas) ont été dépistés en 2015. ticipation de personnes touchées par la Côte d’Ivoire, Égypte, États fédérés de
L’existence de nouveaux cas pédia- lèpre et de membres de la communauté Micronésie, Éthiopie, Inde, Indonésie,
triques indique une transmission persis- pourrait être envisagée. L’observance de Kiribati, Madagascar, Mozambique,
tante de la lèpre au sein de la commu- la polychimiothérapie est source de pré- Myanmar, Népal, Nigéria, Philippines,
nauté. Parmi ces enfants touchés, 271 occupations. Les taux de guérison les République démocratique du Congo,
présentent une ID2. Les plans nationaux plus faibles enregistrés étaient de 14,9 % République Unie de Tanzanie, Soudan,
de mise en œuvre de la stratégie anti- pour les patients PB et de 6 % pour les Soudan du Sud et Sri Lanka.
lépreuse doivent prévoir des campagnes patients MB. De nombreux pays ont in-
ciblées sur le dépistage des cas com- diqué des taux de guérison subopti- * Source : Weekly Epidemiological
binées à des initiatives de sensibilisa- maux (< 85 %), soulignant la nécessité Record 2016 ; 91:405-20

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■ LèPRE DANS LES DOM TOM


Détection de la lèpre (nouveaux cas et rechutes) et prévalence dans les DOM TOM
en 2016
G.-Y. de Carsalade

Tableau récapitulatif des cas de lèpre dans les DOM TOM en 2016

a. pour 100 000 habitants


b. pour 10 000 habitants
NC non connu

Commentaires tion dans les DOM TOM nous ont été Dr Nguyen Ngoc Lam (ngoc-lam.
communiquées par les différents res- nguyen@sante.gov.pf) pour la
Deux foyers restent particulièrement ponsables des programmes lèpre. Nous Polynésie française, Dr Camuset (guil-
actifs : Mayotte, qui après plusieurs an- vous communiquons (avec leur ac- laume.canuset@chu-reunion.fr) pour
nées aux alentours de 40 nouveaux cas cord) leurs adresses mail afin de pou- la Réunion sud, Dr Gerber (anne.ger-
par an présente 51 cas, alors que l’an- voir échanger des informations sur des ber@chu-reunion.fr) pour la Réunion
née dernière il y avait 58 nouveaux patients. Nord.
cas ; et la Guyane, qui reste entre 10 Dr Fabre (isabelle.fabre@chu-gua-
et 15 après un pic à 21 en 2015. La deloupe.fr) pour la Guadeloupe,
Martinique depuis 2013 n’a pas dia- Pr Couppié (pierre.couppie@ch-ca-
gnostiqué de nouveaux cas mais une yenne.fr) pour la Guyane, Dr Leoture
veille sanitaire et un dépistage volon- pour la Martinique (a.leoture@wana-
taire restent nécessaires. doo.fr), Dr Oussaid (d.mohand-ous-
Les informations concernant la situa- said@chmayotte.fr) pour Mayotte,

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■ Détection de la résistance aux antibiotiques dans les cas de


lèpre diagnostiqués en France : tendances évolutives
E. Cambau*

Données de l’année 2015 Analyse rétrospective des résul- rifampicine). Aucun cas de multirésis-
En 2015, nous avons reçu 70 biopsies tats 2001-2015 concernant les cas tance n’a été détecté.
pour 49 patients français ou résidant en de lèpres diagnostiqués en France Le taux de résistance était donc en
France, ce qui confirme l’augmentation Un total de 419 biopsies ont été reçues France de 7,4 % parmi les 122 nou-
du recrutement observée depuis 2010 durant les 15 années de 2001 à 2015 veaux cas (R 1aire), et de 26,7 % par-
suite aux relations établies avec des collè- pour 299 patients suspects de lèpre, mi les 30 rechutes (R 2aire). Comme
gues des DOM-TOM et des centres hos- dont 191 biopsies positives par exa- dans la tuberculose, cette différence
pitaliers de métropole. men microscopique ou amplification est très significative (p = 0,006).
L’examen microscopique et la PCR génique (46 %), ce qui a permis le La distribution des cas de résistances
étaient positifs pour 26 des 49 patients, diagnostic de lèpre pour 158 patients par lieu de naissance ou de contage
soit 59 % (30 biopsies positives sur 70, (53 %) dont 50 en France métropoli- présumé (personne née en France mais
soit 43 %) : 22 nouveaux cas et 4 rechutes. taine et 108 dans les DOM-TOM. ayant séjourné longuement en pays en-
Ces patients vivaient dans les DOM- Les patients étaient originaires des démique, DOM-TOM ou étranger) est
TOM (n = 16 dont 11 à Mayotte dont 5 DOM-TOM (n = 96, 60 %), d’Afrique présentée dans le tableau ci-dessous.
originaires des Comores ; 2 à Tahiti ; 3 en (n = 44, 28 %), d’Asie (n = 9,6 %), Les cas résistants observés chez les
Nouvelle Calédonie), ou étaient des im- d’Amérique (n = 3,2 %) ou de France patients résidant dans les DOM-TOM
migrants résidant en France métropoli- métropolitaine mais ayant voyagé dans étaient autant primaires (n = 7) que se-
taine (total = 10 dont 1 du Sri Lanka, 1 des régions d’endémie (n = 6,4 %). condaires (n = 8). Au contraire, les 2
de RDCongo, 1 du Mali, 1 du Sénégal, 1 Parmi les 158 cas, 125 étaient des nou- seuls cas résistants observés chez les
de Madagascar, 5 des Comores). veaux cas (79 %) et 33 des rechutes patients nés ou résidant à l’étranger
Toutes les souches de M. leprae étaient (21 %) étaient primaires, en cohérence avec ce
multisensibles aux antilépreux. Un antibiogramme moléculaire a été qui est observé dans le programme de
En 2015, nous avons en outre pratiqué, obtenu pour 152 (122 nouveaux cas et surveillance de l’OMS.
pour un patient né au Sri Lanka et dia- 30 rechutes) des 158 cas : La grande majorité des mutations de
gnostiqué à Paris (Hôpital Saint Louis) – 135 cas étaient multisensibles, résistance primaire concernent la dap-
un antibiogramme phénotypique par – et 17 cas résistants (11 %) dont 9 pri- sone (7 sur 9), ce qui n’est pas éton-
subculture chez la souris Swiss après maires (7 à DDS et 2 aux fluoroquino- nant en raison de l’emploi très ancien,
primoculture chez la souris Nude. lones) et 8 secondaires (5 à DDS et 3 à autrefois en monothérapie, de cet an-

Surveillance de la résistance aux antilépreux chez les patients diagnostiqués en France (2001-2015)

ABG, antibiogramme ; Dds, dapsone ; Rif, rifampicine ; Fq, fluoroquinolone


* dont 6 patients nés en France métropolitaine mais ayant séjourné longuement en pays endémique, soit en DOM-TOM (n=1),
soit à l’étranger (n=5 : 3 en Afrique, 2 en Asie) ;
** Nouvelle Calédonie ; *** immigrant du Brésil résidant en France ; **** 2 Martinique, 1 Tahiti

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tilépreux, ce qui a occasionné des re- Les différences observées entre les pas de résistance 2aire. Par contraste,
chutes à bacilles résistants et des cas taux de résistance parmi les cas dia- dans les DOM-TOM où les patients
de transmission à partir de ces re- gnostiqués en France et ceux obser- sont pris en charge par des structures
chutes. Cependant il faut noter 2 cas vés dans les pays d’endémie lépreuse variées et mal coordonnées, les taux
de résistance 1aire aux fluoroquino- (cf. nos travaux effectués pour une di- de résistance 1aire, et surtout de ré-
lones (Nouvelle Calédonie ; immigrant zaine de pays d’endémie, dans le cadre sistance 2aire, sont très élevés, suggé-
du Brésil résidant en France) qui sont du réseau OMS de surveillance de la rant des défauts importants d’orga-
très probablement la rançon de l’emploi résistance aux antilépreux), primaire nisation dans la prise en charge des
large de ces antibiotiques dans de nom- (7,4 % vs 4 %, P = 0,1) et surtout se- patients – en tout cas dans le passé.
breux types d’infections (urinaires, condaire (26,7 % vs 0 %, p = 0,007),
respiratoires…). sont frappantes. * Laboratoire de bactériologie,
La majorité des mutations de résis- Dans les régions qui suivent la stratégie Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
tance 2aire concernent la dapsone OMS, le traitement de la lèpre est stan-
mais il faut noter 3 cas de résistance dardisé depuis une trentaine d’années
2aire à la rifampicine dans les DOM- et les antilépreux sont fournis gratuite-
TOM (Martinique, Tahiti) ce qui sug- ment sous une forme qui favorise la su-
gère des défauts d’organisation des pervision et la compliance. Les taux de
traitements dans ces régions. résistance 1aire y sont bas et il n’y a

Lèpre tuberculoïde (© GYC).

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■ ITINéRAIRE THÉRAPEUTIQUE DES MALADES DE LA LÈPRE DANS LA VILLE


DE CONAKRY
Kéita M*, Kouroumah B*, Soumah MM*, Diané BF, Tounkara TM*,
Bangoura EF**, Kaba MS***, Baldé H*, Cissé M*

L’itinéraire thérapeutique est une dé- derne4. Malgré les campagnes de sensi- l’âge, le sexe et l’origine géographique,
marche qui consiste à obtenir des soins bilisation pour favoriser le recours aux et qui ont accepté de répondre à notre
à différents niveaux : dans la cellule structures de soins de la médecine mo- questionnaire. Les variables collectées
familiale, dans la communauté et au- derne, l’attachement des populations étaient démographiques (âge, sexe, ori-
près des structures modernes de san- à la médecine traditionnelle africaine gine géographique, catégorie sociopro-
té1. Plusieurs éléments retardent le dé- demeure4. La multiplication de ces re- fessionnelle, revenu mensuel, centre de
pistage de la lèpre, qui apparaissent cours à l’occasion d’une maladie don- prise en charge), cliniques, ainsi que
liés à des stigmates sociaux ; alors in- née détermine un circuit complexe qui relatives au parcours thérapeutique.
terviennent des tentatives d’autotraite- constitue l’itinéraire thérapeutique. Nous avons utilisé le coefficient de cor-
ment, puis une recherche thérapeutique Toutefois, le déroulement de ce pro- rélation de Bravais-Pearson pour me-
durant laquelle le malade aura recours cessus n’obéit pas toujours à la logique surer l’importance de la liaison entre
à toutes les alternatives qui se propo- des filières de soins, mais parfois à d’une part, le premier recours et le ni-
seront à lui2. Ainsi, les itinéraires thé- une logique subjective sous-tendue par veau d’instruction, d’autre part entre
rapeutiques sont très variables et la plusieurs facteurs6, 7. Les objectifs de le premier recours et le sexe, et enfin
plupart des malades changent de sec- cette étude étaient de déterminer la fré- entre le premier recours et la connais-
teur de soins d’un recours à l’autre. quence de la lèpre, de décrire le profil sance supposée de la maladie.
Les malades adaptent leur itinéraire démographique des malades, et d’iden-
thérapeutique en priorité également à tifier les étapes de l’itinéraire thérapeu- Résultats
leurs moyens financiers, à leur accès tique des malades de la lèpre dans la
géographique aux formations sani- ville de Conakry. Nous avons colligé 71 cas de lèpre. Il
taires, et à leur perception sociocul- s’agissait de 42 hommes et 29 femmes.
turelle de la maladie3. Dans les pays Matériel et Méthodes L’âge moyen était de 42,5 ans avec des
en voie de développement, l’utilisa- extrêmes de 8 et 76 ans. Les fractions
tion des services de santé revêt plu- Il s’agissait d’une étude prospective des patients âgés de 18 à 27 (28,2 %)
sieurs spécificités dont les principales transversale de type descriptif me- et celle des enfants (âge < 17 ans)
résident dans la diversité des recours née du 1er avril au 30 septembre 2014 (15,5 %)  étaient les plus touchées.
thérapeutiques des personnes malades, dans 17 centres de prise en charge Selon les catégories socioprofession-
la sous-utilisation des services de san- de lèpre dans la ville de Conakry nelles, les ouvriers (29,6 %) étaient
té publique en regard des normes exis- (Concasseur, Coleah, Daressalam, les plus touchés ; 56,3 % des enquêtés
tantes, et la complexité des itinéraires Dixinn, Enta, Gbessia Port, Hafia, étaient sans revenu mensuel ; 35,2 %
thérapeutiques4. Dans un système de Kaporo, Koulewondy, Simbaya, des malades ont effectué 5 recours
soins payants, il y a un risque de mar- Tombolia, Lambanyi, Madina, Matam, différents.
ginaliser les plus pauvres ; l’initiative Matoto, Mission Alpha, Saint Gabriel Dans le type de premier recours, la
de Bamako suggère que des disposi- et Sans-fil). Elle a concerné les ma- consultation médicale (52,1 %) ve-
tions soient prises pour éviter les exclu- lades et les sujets guéris de la lèpre en- nait en première intention suivie des
sions, de façon à ce que les itinéraires registrés dans les centres de prise en pratiques traditionnelles (28,2  %).
thérapeutiques ne dépendent plus de charge. Les définitions de cas (nou- Le diagnostic de l’envoûtement a été
la capacité économique5. Les analyses veaux et anciens cas) ont été adap- évoqué chez 11 malades parmi les
anthropologiques ont largement contri- tées du guide de l’OMS pour l’élimi- 20 malades ayant demandé à des pa-
bué à la question des choix thérapeu- nation de la lèpre10. La collecte des rents ; 93 % des enquêtés n’avaient
tiques qui permettent d’envisager le pa- données a été faite à partir d’une fiche aucune connaissance sur la lèpre ;
tient comme un individu placé « dans d’enquête préalablement établie à l’is- l’habitude a été le mobile principal
un contexte de pluralisme médical », sue d’une interview, et d’un dialogue (67,6 %) de choix du premier recours.
et de tenter d’appréhender la logique direct ou quelquefois avec un inter- L’étude montre qu’il n’existe pas de
de ses discussions face aux alternatives médiaire si l’on ne comprenait pas la corrélation significative entre le sexe
qui se présentent à lui. Cette approche langue parlée par l’enquêté. Ont été in- et le type de premier recours, mais
des itinéraires thérapeutiques a sou- clus dans l’étude, les cas (nouveaux cas qu’il existe une corrélation significa-
vent été fondée sur l’analyse de choix et anciens) de lèpre enregistrés dans tive entre le niveau d’instruction et le
entre la médecine traditionnelle et mo- les différents centres quels que soient type de premier recours.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Épidémiologie

Discussion vreté de 46,8 % ; par contre, 28,2 % d’instruction, le sexe, et la connais-


des patients avaient un revenu mensuel sance supposée de la maladie. D’après
Dans le but de décrire le parcours thé- proche ou plus élevé que le revenu men- les résultats du type de premier re-
rapeutique des malades de la lèpre dans suel du Guinéen par tête d’habitant. cours en fonction du niveau d’instruc-
la ville de Conakry, nous avons mené La lèpre est généralement observée tion, en ce qui concerne les patients
une étude prospective de type descrip- plus fréquemment chez l’homme que ayant effectué une consultation médi-
tif portant sur malades et sujets guéris chez la femme12. Notre étude a confir- cale, la majorité (22) avait un niveau
de la lèpre dans les centres de prise en mé cette tendance générale avec un d’instruction plus élevé, ce qui signifie
charge de la ville de Conakry. Le ca- sex ratio (homme/femme) de 1,44 ; au classiquement que l’instruction est un
ractère prospectif de l’étude constituait Togo, en 2008, Saka B. et coll.14 dans facteur associé à la fréquentation des
un élément notable de notre méthodolo- une étude similaire ont trouvé un taux structures sanitaires.
gie. Les résultats obtenus ne pouvaient de 1,36. Cette prédominance mascu- Selon la relation entre le sexe et le
être exhaustifs, car l’étude n’a pris en line pourrait être expliquée en partie premier recours dans notre étude, il
compte que les malades enregistrés par un meilleur accès des hommes aux n’existe pas de relation significative
dans les grands sites de prise en charge. services de santé14. Les personnes ma- entre le sexe masculin (18) et le sexe
Ils ne pouvaient par conséquent repré- riées ont constitué la catégorie la plus féminin (19) parmi les patients qui ont
senter l’ensemble des malades de lèpre touchée, soit 62  %, cependant nous effectué une consultation médicale
en Guinée, mais donnaient cependant n’avons pas noté de relation entre la si- en première intention. Il n’existe pas
une idée du parcours thérapeutique des tuation matrimoniale et la lèpre. Dans d’étude spécifique sur les déterminants
malades de lèpre. Avec 71 cas de lèpre notre série, 52 % des patients étaient du sexe et les itinéraires thérapeutiques
recensés en six mois dans la ville de non scolarisés, cela pourrait s’expli- des malades de lèpre13.
Conakry, il semble important de main- quer par le fait que la majorité des en- Selon la connaissance supposée de
tenir, voire rehausser le niveau de vi- quêtés étaient des ouvriers, considérés la maladie dans le premier recours,
gilance et de surveillance épidémiolo- comme volontiers analphabètes. Cette 66 (93  %) patients n’avaient aucune
gique, quoique la Guinée ait atteint le tendance est inférieure à celle trou- connaissance sur la lèpre, ce qui signi-
seuil officiel d’élimination défini par vée dans une étude similaire faite par fierait qu’il n’existe pas de relation si-
l’OMS (avec moins d’un cas pour dix Tiendrebeogo A. et al.15 à Madagascar gnificative entre la connaissance sup-
mille habitants à l’échelle nationale). en 2008, qui a trouvé 58,8 % d’illet- posée de la maladie et le premier
L’âge moyen (42 ans) de nos enquêtés trisme. Différentes études ont montré recours. Par ailleurs, 48 (67,6 %) des
était supérieur à celui trouvé par Kéita une relation entre un faible niveau so- malades ont motivé leur choix par une
S. et al.12 au Mali (33,8  ± 16,7 ans). cio-économique et un risque plus élevé habitude ; cette approche est confir-
L’atteinte prédominant de la tranche de développer la lèpre12. mée par l’étude similaire non spéci-
d’âge des 18-27 ans confirmait que Cinquante-deux pour cent des patients fique menée par Commeyras C. et al.3
la lèpre touche la population jeune. (52,1 %) ont effectué une consulta- qui a trouvé un taux analogue de 60 %.
Cette tendance se retrouve dans une tion médicale comme premier recours Parmi les 20 patients qui ont consul-
étude similaire menée par Seydi M et lors de leur itinéraire thérapeutique. té un tradipraticien, un envoûtement a
al.11 au Sénégal qui ont montré que la Ce résultat pourrait être motivé par la été incriminé par 11 d’entre eux, soit
lèpre touchait des populations jeunes, connaissance supposée de la maladie 55 %. En ce qui concerne la prise en
tandis que Tiendrebeogo A. et al.15 à et/ou la gravité de la maladie, par les charge financière des soins des 71 ma-
Madagascar dans une étude similaire moyens financiers du patient, ou en- lades, 42 (59,2 %) étaient assurés par
en 2008 rapportaient un taux d’atteinte core par l’efficacité pressentie du trai- leurs parents. Ce taux est analogue à
des enfants de 13,7 %. tement. Notre taux est supérieur à ce- celui d’une étude similaire menée par
La majorité (56,3 %) des malades de lui trouvé dans l’étude similaire faite Ouédraogo A. et al.13 au Sénégal, qui
lèpre était sans revenu mensuel, ce qui par Commeyras C. et al.3 au Cameroun a retrouvé un taux de 57 % des patients
traduirait un niveau de vie très bas au qui ont trouvé la consultation dans une pris en charge par leurs parents. Une
sein de la population et le risque de ne formation sanitaire très faible en pre- étude a montré que l’identité de la per-
pouvoir se faire soigner dans une for- mière intention (24 %). Dans le cadre sonne finançant le ou les recours ex-
mation sanitaire. Par conséquent, cela de notre étude, si par définition la tota- ternes est fortement associée à l’iden-
pourrait favoriser plusieurs recours lité de nos patients a effectué au moins tité des personnes impliquées dans les
thérapeutiques. Notre taux était supé- un premier recours, 25 (35,2 %) ont ef- phases de conception et de mise en
rieur à l’étude faite par Ouendo E. M. fectué 5 recours thérapeutiques. œuvre du recours13.
et al.5 au Bénin sur les itinéraires thé- Dans l’analyse des déterminants du Des 71 recensés, 55 (77 %) ont eu satis-
rapeutiques des malades indigents au premier recours, nous avons regroupé faction thérapeutique, ce qui traduirait
Bénin, qui ont trouvé un taux de pau- trois catégories explicatives : le niveau l’efficacité du traitement antilépreux

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Épidémiologie

par le fait que la majorité a consul- Références 9. Yapi B. F. Itinéraire thérapeutique des
té dans une structure sanitaire en pre- 1. Uzan M., Pharisien I. et Seince N. La malades reçus aux urgences médicales de
mière intention. Ce résultat est com- grossesse et l’accouchement des adoles- l’hôpital national Donka. Thèse de docto-
parable à celui trouvé dans une étude centes. Hôpital Jean Verdier BONDY ; JTA rat en médecine. Conakry ; 2010.
similaire menée par Saka B. et coll.14. 2004 : 11. 10. WHO. Guide de la lutte anti lépreuse
2. Bargès A. Entre conformisme et chan- de l’OMS, 1998.
Conclusion gement : le monde de la lèpre au Mali. 11. Seydi M., Mané I., Soumaré M., Faye O.,
Soigner au Pluriel. Paris, Ed. Karthala ; Badiane C., Coly S. L. et al. Évaluation de
Il ressort de l’étude que les caractéris- 1996 ; 19 :280-313. l’endémie lépreuse au Sénégal en 2002.
tiques sociodémographiques de notre 3. Commeyras C., Ndo J.R., Merab O., Med. Mal. Inf. 2005 ; 35: 225-27.
population d’étude étaient dominées Koné H., Rakotondrabe F.P. Comportement 12. Kéita S., Tiendrebeogo A., Konaré H.,
par une population jeune, un niveau de recours aux soins et aux médicaments Cissé B. S., Faye O. Nouveaux cas de lèpre
d’instruction bas, une prédominance au Cameroun. Cahier de santé ; 2006 ; 16: à l’Institut Marchoux. Étude compara-
masculine, un statut matrimonial do- 5-12. tive 1988-1997. Ann. Dermatol. Venereol.
miné par le mariage et une proportion 4. Djerise B. et Camara A. Itinéraire thé- 2001 ; 128: 217-9.
élevée de sans revenus. Le recours aux rapeutique de personnes vivantes avec le 13. Ouédraogo A., Thera M. A., D’Alessandro
soins est un comportement social ré- VIH/SIDA au Centre de santé associa- U., Thiero M., Packou J., Souleymane O.
pondant à la fois à des logiques médi- tif Fraternité médicale Guinée de Hafia. A. 2000 Child malaria treatment practices
cales, à l’instruction, à la connaissance Thèse de doctorat en médecine. Université among mothers in the district of Yanfolila,
de la maladie et aux moyens financiers. Gamal Abdel Nasser de Conakry ; 2012 ; Sikasso Region, Mali. Tropical Medicine and
L’enquête montre que la population 263 : 3-4. International Health 2000 ; 5:876-81.
adapte son comportement thérapeu- 5. Ouendo E. M., Makoutodé M., 14. Saka B., Kombaté K., Mouhari-Touré
tique en priorité par une habitude, puis Paraiso M. N., Dramaix M. W. et Dujardin A., Amegan-Aho K. H., Tchangai-Walla
sur un conseil de l’entourage, ainsi qu’à B. Itinéraire thérapeutique des malades in- K., Pitche P. Lèpre à Lomé(Togo) : Étude
l’efficacité pressentie du traitement. digents au Benin (pauvreté et soins de san- rétrospective de 383 cas. Med. Trop.
Le recours aux formations sanitaires té). Tropical Medicine and International 2008 ; 68:496-98.
en première intention reste le choix le Health 2005 ; 10 ; 2: 179-186. 15. Tiendrebéogo A., Andrianarisoa S. H.,
plus fréquent. Au vu de nos résultats, 6. Desjeux D. Approche anthropologique Andriamitantsoa J., Vololoarinosinjatovo
ces données suggèrent la tenue de cam- des soins, la méthode des itinéraires théra- M. M., Ranjalahy G., Ratrimoarivony C.
pagnes d’information sur la lèpre. peutiques. Actualité sur la diarrhée aiguë et coll. Enquête sur la qualité du diagnos-
de l’enfant. Rev. Int. Pediatr. 1997 ; 28 : tic de lèpre à Madagascar. Ann. Derm.
* Service de Dermatologie-MST, 20-1. Venereol. 2008 ; 135 : 645-50.
CHU de Conakry, Université Gamal 7. Rosny de E., Gemma P., et Réjeanne
Abdel Nasser de Conakry T. L’Afrique des guérisons. Paris, Ed.
** Service des Maladies Infectieuses Karthala ; 1992 ; 28 : 12.
et tropicales, CHU de Conakry, 8. Vanié B. Itinéraire thérapeutique des
Université Gamal Abdel Nasser de malades reçus aux urgences de médecine
Conakry du CHU de Bouaké et délais de consulta-
*** Dispensaire de Madina, Pro- tion des structures médicales convention-
gramme national de lutte contre la nelles. Thèse de doctorat en médecine.
lepre, Guinée Abidjan : UFR des sciences médicales de
l’Université de cocody ; 1997 ; 80 : 50-67.

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Lèpre / Épidémiologie

■ Évolution de la lèpre au Burkina Faso au cours des quinze


dernières années (2000-2015)
Nomtondo Amina Ouédraogo*, **, Nessine Nina Korsaga /Somé***, **, Fagnima Traoré****, *****
Muriel Sidnoma Ouédraogo***, **, Patrice Gilbert Tapsoba***, **, Séraphine Zeba Lompo*,
François Drabo******
, Clarisse Bougma******, Christophe Kafando*, ****** Pascal Niamba***, **, Adama Traoré***, **

Introduction tant que problème de santé publique Résultats


(avec une prévalence de moins d’un
La stratégie de lutte contre la lèpre re- cas pour 10 000 habitants en 1994) 2. Les stratégies adoptées par le Burkina
commandée par l’OMS a évolué de- Depuis 2012, ce programme national Faso pour lutter contre la lèpre étaient :
puis le début des années 1980. Du sys- de lutte contre la lèpre a été rebapti- – le renforcement des compétences des
tème « vertical » de lutte contre les sé « unité d’élimination de la lèpre », acteurs de la santé,
grandes endémies (avec un dépistage logée au sein du programme national – l’approvisionnement en médicaments,
« actif », un traitement et une surveil- de lutte contre les Maladies Tropicales – le dépistage des cas et la prise en
lance dans des centres de traitement Négligées (PN MTN) 2. Les actions de charge des cas,
spécialisés [léproseries]), on est pas- lutte antilépreuse visent actuellement – la prévention des invalidités,
sé à une lutte intégrée à l’ensemble du à consolider l’élimination de la lèpre – l’Information éducation Communication
système de santé avec la polychimio- dans le pays. Cette analyse a pour but (IEC),
thérapie (PCT) : traitement assuré par de faire le point sur l’évolution de la – la surveillance épidémiologique à
les structures sanitaires des états, sup- lutte antilépreuse au cours des quinze travers une collecte trimestrielle et une
pression de l’isolement et de l’hospi- dernières années au Burkina Faso, validation annuelle des données.
talisation, suppression du dépistage ainsi que les défis et perspectives ac- Ces stratégies ont été financées par
« actif », remplacement par une large tuels de cette lutte. l’État burkinabé, en collaboration avec
information des populations sur les l’OMS et la fondation Raoul Follereau.
signes de la lèpre les incitant à consul- Méthodologie De 2000 à 2015, les nouveaux cas de
ter (dépistage « passif »), et formation lèpre rapportés sont passés de 908 à 187
minimale en léprologie des agents de Nous avons réalisé une analyse à (figure 1) dont une proportion de lèpre
santé1. Depuis l’introduction de la po- partir des données de collecte de rou- multibacillaires (MB) (selon la classifi-
lychimiothérapie (PCT) en 1981 par tine de l’unité d’élimination de la lèpre cation OMS) passée de 58 % en 2001 à
l’OMS1, des acquis certains ont été en- et du PN MTN (les fiches de rapport 93 % en 2015. Le taux de guérison de
registrés dans le monde, notamment trimestriel et annuel de la lèpre, la 89,19 % en 2011 a atteint 92,31 % en
l’élimination de la maladie en tant que base de données de la lèpre, le guide 2015 parmi les formes paucibacillaires
problème de santé publique dans plu- de supervision, la base de données (PB), et pour les formes MB, il est passé
sieurs pays dont le Burkina Faso. Pays intégrée des MTN), ainsi que des en- de 85,56 % en 2010 à 92,31 % en 2015.
enclavé, le Burkina Faso est situé au tretiens avec des personnes ressources La prévalence de la lèpre est passée de
cœur de l’Afrique de l’Ouest, avec une en charge de la question. 0,79 pour 10 000 en 2000 à 0,10 pour
population estimée à 19 034 397 habi-
tants en 20162. Il est limité au Nord
et à l’Ouest par le Mali, à l’Est par le
Niger et au Sud par le Bénin, le Togo,
le Ghana et la Côte d’Ivoire. Au plan
administratif, le pays est subdivisé en
13 régions, 45 provinces, 350 dépar-
tements, 351 communes et 8 228 vil-
lages2. Le pays était historiquement
très endémique pour la lèpre, c’est
ainsi qu’en 1965, le nombre de cas at-
teignait 140 000 et certains villages
présentaient des prévalences de plus
de 5 %3. Faisant sienne cette lutte, le
pays a mis en place en 1989 un pro-
gramme national de lutte contre la
lèpre qui a permis d’obtenir 5 ans plus
tard l’élimination de cette maladie en Figure 1 : Évolution des nouveaux cas de lèpre de 2000 à 2015 au Burkina Faso.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Épidémiologie

10 000 habitants en 2015. L’évolution


de la proportion des infirmités de degré
2 parmi les nouveaux cas de lèpre s’est
faite de manière croissante de 7,38 %
en 2000 à 31,02 % en 2015 (figure 2).
Chez les adultes, la répartition des nou-
veaux cas de lèpre selon le sexe est sen-
siblement égale tant chez les hommes
que chez les femmes. L’évolution du
nombre de cas de lèpre pédiatrique
était de 3,59 % en 2001 pour 3,74 % en
2015 (tableau 1).
L’évolution des cas par districts sani-
taires en 2015 est représentée par la
carte de la figure 3, montrant les dis- Figure 2 : évolution des infirmités parmi les nouveaux cas de lèpre de 2000 à 2015 au
tricts sanitaires les plus touchés en Burkina Faso
rouge, et ceux qui sont silencieux tels
Diapaga, Pama, Sebba, Gaoua, Kampti
(tableau 2).
De l’entretien avec les personnes res-
sources, il ressort certains aspects :
– Une perte progressive de « l’exper-
tise lèpre » par les agents de santé
pour plusieurs raisons : perte de la vi- Tableau 1 : Répartition des nouveaux cas de lèpre
gilance liée à la maladie, méconnais- selon le sexe et l’âge
sance du diagnostic de la lèpre par les
plus jeunes, oubli de la maladie par les
aînés à cause de la rareté des cas, igno- gues dans les régions sanitaires (le Le nombre de nouveaux cas de lèpre
rance des directives de prise en charge, pays compte 25 dermatologues pour dépistés a certes fortement baissé au
insuffisance de formation continue. 20 millions d’habitants, dont la majo- Burkina Faso, cependant les acteurs
– Augmentation du nombre de nou- rité exerce dans la capitale et un cin- de terrain s’accordent sur le fait que les
veaux cas à l’arrivée d’une compétence quième dans les régions). chiffres ne reflètent pas la réalité de la
technique dans une région (ex. du dis- – Réduction drastique des ressources lèpre dans le pays. La perte de com-
trict sanitaire du Nord, où le nombre de financières et matérielles allouées à pétence en matière de diagnostic de la
nouveaux cas est passé de 18 à 30 avec la lutte antilépreuse (par l’État et les lèpre par les agents de santé est réelle et
l’arrivée d’un dermatologue au CHR). principaux partenaires techniques et rapportée dans les rapports de supervi-
– Insuffisance dans le diagnostic et la financiers). sion. Le nombre réduit ou le non-dépis-
prise en charge des complications de la – La non-intégration des activités de la tage de cas de lèpre pendant plusieurs
lèpre. lutte antilépreuse dans les plans d’ac- années dans certains centres de santé
– La mobilité des agents de santé réfé- tion des districts sanitaires. et de promotion sociale (CSPS) aboutit
rants lèpre pour des raisons adminis- – Les acteurs de terrain s’accordent sur chez le personnel infirmier à une mé-
tratives (admission à des concours pro- le fait que les chiffres ne reflètent pas la connaissance voire un oubli de la ma-
fessionnels avec changement de poste, réalité de la lèpre dans le pays. ladie5-6. Cette carence se confirme par
nouvelle affectation, départ à la re- une augmentation du nombre de nou-
traite, etc.) remettant en cause la pé- Discussion veaux cas diagnostiqués dès lors qu’un
rennisation des compétences dans une expert technique arrive dans une ré-
région donnée. La majorité des infir- En s’inspirant des directives dévelop- gion (c’est le cas de la région du Nord
miers chargés de la prise en charge de pées par l’OMS, les stratégies mises où le nombre de nouveaux cas est pas-
la lèpre au niveau des districts sani- en œuvre au Burkina Faso ont été por- sé de 18 à 30 à l’arrivée d’un dermato-
taires étaient nouveaux à leur poste en teuses avec une baisse significative de logue au CHR de Ouahigouya).
2015, n’ayant bénéficié d’aucune ses- la prévalence à moins de 1 nouveau cas De plus, le nombre de cas dépistés est
sion de formation. pour 10 000 habitants4. Cela traduit une également susceptible de s’accroître
– Une insuffisance des ressources hu- efficacité de la lutte, cependant des dé- lors de stratégies avancées comme cela
maines qualifiées tels les dermatolo- fis restent à relever. a pu être le cas à Madagascar et au

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Épidémiologie

Tableau 2 : Nombre de nouveaux cas selon des


régions sanitaires de 2012 à 2016
Figure 3 : Répartition cartographique des nouveaux cas de lèpre
au Burkina Faso en 201

Tchad, où des expériences pilotes ont Cette perte d’expertise concerne égale- a pour conséquence la non-réalisation
permis un accroissement des cas dépis- ment le diagnostic et la prise en charge d’activités de lutte contre la maladie.
tés de 44 % et plus de 50 %, respective- des complications telles les réactions lé- La situation des districts sanitaires « si-
ment7-8. En effet, la stratégie avancée, à preuses : méconnaissance des signes lencieux » depuis quelques années pose
la différence de la passive, permet d’al- cliniques, insuffisance des médicaments surtout la question de la vérification de
ler à la rencontre de populations qui par rupture de stock, ceci obligeant des l’absence effective de nouveaux cas dans
ne se seraient jamais rendues dans un patients déjà peu solvables à devoir gre- ces zones. Il serait également nécessaire
centre de santé d’une part, d’autre part ver leur budget pour s’en procurer, avec d’envisager une évaluation de la situa-
permet de pallier l’absence d’expertise pour conséquence une interruption de la tion de la lèpre dans les zones qui étaient
technique sur une maladie donnée dans thérapeutique. fortement endémiques dans le passé, no-
une zone géographique. La téléméde- L’augmentation du pourcentage d’infir- tamment les zones situées à la frontière
cine, qui recourt aux nouvelles techno- mité de degré 2 parmi les nouveaux cas de la Côte d’Ivoire et du Ghana.
logies de la communication, pourrait suscite des interrogations. Plusieurs rai-
aussi être mise à profit dans certaines sons peuvent être évoquées : dépistage Bien que la lutte antilépreuse soit effi-
situations. tardif des cas, défaut de l’IEC, recours cace au Burkina Faso, des défis restent
La réduction des ressources finan- tardif aux soins par les malades, ou donc à relever afin de mieux contrôler
cières ne permet plus d’organiser ré- manque d’expertise au diagnostic. la maladie. La plus grande vigilance
gulièrement des sessions de formations Toutes ces raisons sont imputables à la est de rigueur car le moindre relâche-
continues, de recyclage, ni d’assurer perte de la vigilance de la population ment dans le contrôle de cette maladie
des supervisions formatives régulières et des agents de santé face au slogan risquerait d’entraîner sa « résurgence »
au profit de tout le personnel de san- quelque peu trompeur « d’élimination dans les années à venir.
té, notamment des infirmiers super- de la lèpre en tant que problème de san- Les perspectives envisageables de la lutte
viseurs lèpre. Cela a une répercussion té publique », lequel peut prêter à confu- antilépreuse sont ainsi les suivantes :
non négligeable sur le nombre de sion avec une véritable éradication de la – S’appuyer sur les acquis du passé pour
nouveaux cas dépistés, ainsi que sur la maladie5. bâtir le futur, le PN MTN a élaboré un
qualité du suivi des patients. En Côte Les nouveaux cas de lèpre pédiatrique, plan stratégique national 2016-2020 de
d’Ivoire, l’organisation de sessions de la prédominance des cas MB (conta- lutte contre les MTN, dont la lèpre2. Ce
formations trimestrielles au profit des gieux) parmi les nouveaux cas, té- programme s’est inspiré de la stratégie
infirmiers superviseurs lèpre a permis moignent de la non-interruption de la mondiale de lutte contre la lèpre.
une augmentation des cas dépistés6. À transmission de la maladie et de la cir- – S’inspirer de l’expérience d’autres
cela s’ajoute la mobilité administrative culation du germe dans les communau- pays ayant pu éradiquer la lèpre.
des agents de santé, remettant réguliè- tés – cela d’autant plus que l’incubation – La mobilisation des ressources hu-
rement en cause la capitalisation des de la lèpre peut être très longue. maines, matérielles et financières est
compétences acquises lors de forma- La non-intégration de la lèpre dans les une étape clé à la réalisation des acti-
tions antérieures. plans d’action des districts sanitaires vités du plan.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Épidémiologie

– La révision des outils de collecte des sable pour espérer tendre vers les « 4 4. Organisation Mondiale de la Santé, série de
données pour prendre en compte les zéros » de la nouvelle stratégie mon- rapports techniques n° 189, Comité d’expert de
nouveaux besoins d’information afin diale (2016-2020) : zéro cas de lèpre ; la lèpre, deuxième rapport, Genève 1959.
d’améliorer la qualité des données (co- zéro cas de transmission de l’infection 5. Bobin P. La lutte contre la lèpre dans le
hérence, complétude, promptitude), en (zéro cas chez les enfants) ; zéro cas monde en 2004, situations actuelles et pers-
gardant les bonnes pratiques. d’incapacités dû à la lèpre ; et zéro stig- pectives. Med. Trop. 2004 ; 64 : 235-237.
– Développer les stratégies de commu- matisation et discrimination. 6. Abbet Abbet R. Maintien de l’exper-
nication en direction de la population, tise lèpre au niveau des acteurs du système
afin d’obtenir leur adhésion et collabo- * Centre Raoul Follereau Ouagadougou de santé : expérience de la Côte d’ivoire.
ration pour débusquer les cas suspects. ** Unité de Formation en Sciences 19e International Leprosy Congress 2016,
– Promotion des activités de préven- de la Santé, Université Ouaga I Pr Book of Abstract P 705 ; Beijing (Chine).
tion des invalidités et de réadaptation Joseph Ki-Zerbo 7. Andriamira R., Rasolofomanan A.,
physique. *** Service de Dermatologie Vénéro- Rajaonarison H., Ramarolahy E. B.,
– Améliorer le dépistage des nouveaux logie du Centre Hospitalier Universi- Randrianandrasana B. A., Ralaivo M. S.,
cas et la prise en charge des cas et des taire Yalgado Ouédraogo Andrialalasoamahafaly I., Cauchoix B.
complications par l’appui technique **** Service de Dermatologie vénéro- Une expérience pilote de consultation avan-
des dermatologues. logie du Centre Hospitalier Régional cée de dermatologie pour améliorer la dé-
– Initier des campagnes de stratégies de Ouahigouya tection des cas de lèpre à Madagascar. 19e
avancées intégrées aux autres activités ***** École Supérieure des Sciences International Leprosy Congress 2016, Book
du PN MTN. de la Santé de Ouahigouya of Abstract P 707-708 ; Beijing (Chine).
– Plaidoyer auprès des enseignants des ****** Programme National de lutte 8. Mihimit Djibrine M., Cauchoix B. Mise
écoles de formation sur l’approche san- contre les Maladies Tropicales en œuvre pilote au Tchad d’une stratégie
té publique de la prise en charge des cas. Négligées, Unité d’élimination de dépistage avancée de la lèpre sur des
– Diffusion de la situation épidémiolo- de la lèpre districts ciblés. 19e International Leprosy
gie de la lèpre au Burkina Faso à travers Correspondance : Congress 2016, Book of Abstract P 709-
le bulletin d’information sur les MTN. nomtondo2000@yahoo.fr 710 ; Beijing (Chine).
9. Organisation Mondiale de la Santé. série
Conclusion de rapports techniques n° 874, Comité
OMS d’expert de la lèpre, septième rap-
Bien qu’éliminée en tant que problème Références port, Genève 1998.
de santé publique, la lèpre reste une ré- 1. Organisation Mondiale de la Santé. 10. Fredéric M., Rastogi N. La lèpre en
alité au Burkina Faso. Les acteurs de Polychimiothérapie contre la lèpre, déve- Guadeloupe de 1985 à 1998. BEH N°
terrains s’accordent pour dire que les loppement et mise en œuvre 25 ans, 2006. 32/2002, p. 157-159.
chiffres ne reflètent pas l’ampleur de 2. Plan stratégique de lutte contre les
la réalité. Population et acteurs de la Maladies Tropicales Négligées 2016-2020.
santé doivent rester vigilants pour évi- Ministère de la Santé du Burkina Faso. 2016.
ter une résurgence de la maladie dans 3. Sansarricq H., Hélies H., Lagardère B.
les années à venir. La participation de Caractères épidémiologiques de la lèpre en
tous les acteurs de la lutte est indispen- Haute-Volta. Med. Trop. 1968, 28 : 327–344.

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Lèpre / Organisation des soins

■ MISE EN ŒUVRE À MADAGASCAR D’UNE STRATéGIE DE DÉPISTAGE AVAN-


CÉE DE LA LÈPRE EN MILIEU RURAL
B. Cauchoix*, H. Rajaonarisoa**, E.B. Ramarolahy**, S.B. Arandrianandrasana**, A. Rasolofomanana***,
I. J.M. Andrialalasoamahafaly***, M.S. Ralaivao***, S. Soandro***, M.I. Razanamiandrisoa****,
D. Rabeharison***, B. Rakotoarivony***, R. Andriamira**

Résumé
Malgré la déclaration d’élimination de la lèpre à Madagascar comme problème de santé publique, les indicateurs des der-
nières années sont en faveur d’un sous-dépistage, lié essentiellement à la faible fréquentation du système de santé par les
populations pauvres et isolées. Les auteurs décrivent la mise en œuvre d’une stratégie de dépistage avancé, sur la base de
consultations de maladies de la peau en milieu rural, avec dispensation gratuite des traitements non spécifiques. Les résul-
tats montrent une augmentation importante de la détection des cas de lèpre, et apportent des informations sur le parcours
du malade et sur les différences liées au genre dans la détection précoce de la maladie.

Introduction observée du nombre de nouveaux cas Le projet dit de dépistage avancé


de lèpre déclarés, et parmi les expli-
Suite aux grandes campagnes d’élimi- cations, le déficit de diagnostic de la Contexte et justification
nation, la prévalence de la lèpre dans maladie est une hypothèse particuliè- À Madagascar, l’atteinte du seuil d’éli-
le monde a considérablement diminué rement évoquée1. Heureusement, au- mination de la lèpre a été reconnue
passant de plus de 5 millions dans les jourd’hui les polémiques sont levées. en 2006, mais le dépistage des cas est
années 1980 à moins de 200 000 au- Chacun s’accorde à dire que le dia- stable depuis près de 8 ans avec envi-
jourd’hui, et il est clair que l’introduc- gnostic précoce et le traitement com- ron 1 500 cas dépistés annuellement
tion de la polychimiothérapie (PCT) en plet de la lèpre par PCT constituent comme illustré sur la figure 1.
a été un élément majeur. les stratégies fondamentales pour di-
Les indicateurs d’élimination de la minuer la charge de morbidité2. Aussi, Plusieurs facteurs laissent présa-
lèpre sont basés sur la prévalence. fini la chasse à l’atteinte des objectifs ger d’un sous-dépistage majeur, lié
Néanmoins, contrairement à la plu- d’élimination district par district ou principalement à un faible accès aux
part des autres maladies infectieuses, région par région : priorité est donnée soins. Le système de santé paraît au-
lorsque l’on parle de prévalence an- à la détection. C’est dans ce contexte jourd’hui plus basé sur l’offre que sur
nuelle de la lèpre aujourd’hui, on parle qu’à Madagascar a été mise en route la demande. Les causes de limitation
de prévalence instantanée des cas courant 2015 une stratégie dite de de la demande de soins sont essen-
connus au 31 décembre, et pas du tout dépistage avancé, reposant sur des tiellement économiques. Selon les en-
d’estimation des cas totaux (incidents consultations de base des maladies de quêtes périodiques auprès des ménages
ou prévalents). Face aux difficultés la peau délocalisées vers les popula- de l’INSTAT (Institut National de la
techniques, peu nombreux ont été les tions de faible accès aux soins. Nous Statistique), et l’enquête nationale 2012
acteurs de la lutte contre la lèpre à vou- tentons ici de faire le bilan des actions sur le suivi des Objectifs Mondiaux
loir baser les chiffres de prévalence sur menées en 2016 en discutant tant le du Développement (OMD), la popula-
une réelle estimation, laquelle aurait processus que les résultats. tion consacre moins de 1 % de ses res-
sans doute remis en question ce prin-
cipe de « l’élimination ». En effet, on
sait que dans beaucoup de pays de forte
prévalence, ou plutôt incidence, même
si elle est difficile à mesurer, l’accès
aux soins reste limité. Donc, de fait, ra-
mener le calcul d’une prévalence basée
sur les cas réellement pris en charge à
la totalité de la population, quand on
sait qu’une grande partie ne fréquente
pas le système de santé, conduit obliga-
toirement à une sous-estimation.
Dans l’article « The missing millions :
a threat to the elimination of lepro-
sy », les auteurs posent les véritables
questions sur la décroissance brutale Figure 1.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

sources à la santé et cela se traduit par – au peu de ressenti de morbidi- Compte tenu des facteurs de sous dé-
moins de 0,5 consultation par habitant té face à des symptômes purement pistage identifiés, il nous est appa-
par an. Une mesure de gratuité tem- dermatologiques ; ru important de stimuler la demande
poraire, instaurée en 2003, a permis – à la perte d’expertise des personnels de soins, en milieu rural notam-
d’augmenter significativement ce taux, de santé peu confrontés à la maladie ; ment, face à des symptomatologies
mais sans dépasser 0,7 consultation par – à une faible priorisation de la derma- dermatologiques.
an et par habitant. tologie dans les consultations de rou- Ainsi, la stratégie a consisté à dévelop-
Selon les indicateurs PNUD 2012, plus tine. L’item « dermatose » ne figure per, dans certains districts sélectionnés
de 70 % des Malgaches vivent en des- même pas dans les causes diagnos- en milieu rural, des consultations avan-
sous du seuil de pauvreté. Une étude tiques ou syndromiques recensées dans cées pour les maladies de peau avec
socio-économique du Ministère de la les centres de santé périphériques ; gratuité des soins.
Santé réalisée en 2016 (non publiée) – à une faible accessibilité des popu- Il ne s’agit pas de consultations spé-
pour la mise en place de caisse d’assu- lations rurales aux médias et autres cialisées, mais de dermatologie géné-
rance santé, révèle que parmi les per- moyens de communication (30 % des rale dans le cadre de consultation de
sonnes se déclarant malades, seules ménages ont un téléphone et 40 % ont médecine générale en niveau périphé-
33 % consultent vers un centre de soin. accès à une radio) ; rique. La relance de la demande de
Les problèmes financiers et l’éloigne- – à une relative stigmatisation des soins constatée en 2003, grâce à une
ment en constituent les principales rai- malades. mesure temporaire de gratuité des mé-
sons. Malgré les efforts importants du Face à ces constats, le Programme dicaments, nous a conduits à propo-
Ministère de la santé en 2015, la répar- National Lèpre, en accord avec son par- ser à nos partenaires un financement
tition des formations sanitaires et des tenaire la Fondation Raoul Follereau par tiers payant de l’accès à des médi-
agents de santé demeure encore assez (FRF), a trouvé une justification pour caments de base pour les soins derma-
inéquitable. élaborer une stratégie de dépistage tologiques de première nécessité. Ceci
Pour la lèpre, on constate chaque an- dite avancée. Puis, à travers les finan- permettait d’avoir une approche inté-
née que seul un très faible nombre cements de The Nippon Foundation/ grée des maladies de la peau, pour per-
(moins de 30 %) de formations sani- SMHF, l’OMS s’est associée à cette mettre le dépistage précoce des cas de
taires diagnostiquent des nouveaux démarche de stratégie opérationnelle Lèpre.
cas, alors que la lèpre n’épargne au- dans le cadre d’un projet lié à la « dé- Dans un premier temps, cette straté-
cune des 22 régions sanitaires. Des claration de Bangkok »3. gie n’est développée que sur 18 dis-
enquêtes ponctuelles semblent indi- tricts (parmi 113) dont 15 hyper endé-
quer que plus de 50 % de la population Objectifs miques et 3 hypo endémiques, sur la
a pour premiers recours aux soins les L’objectif général de notre projet est de base des données existantes. Les choix
tradipraticiens. Les statistiques natio- contribuer, par un dépistage précoce, à des districts ont été dictés par la prise
nales rapportent que parmi les 1 500 la réduction du fardeau de la lèpre. en compte des critères de faible acces-
cas de lèpre dépistés annuellement, Les objectifs spécifiques sont : sibilité aux centres de soins, mais aus-
81 % des cas sont des formes multi- – augmenter la détection annuelle ; si d’indicateurs épidémiologiques, et à
bacillaires (MB) donc contagieuses, – réduire à moyen terme le taux d’infir- partir d’adresses d’anciens malades et
tandis que plus de 20 % des malades mité 2 au dépistage ; de renseignements obtenus par des an-
sont dépistés à un stade d’invalidi- – maintenir un taux de guérison supé- ciens malades. Parfois, les zones ont
té 2 (D2). De plus, parmi les cas dé- rieur à 90 % pour tous les cas dépistés ; été choisies car devenues silencieuses
pistés, on note plus de 10 % d’enfants, – contribuer à une meilleure compré- alors qu’elles étaient de forte incidence
signe d’une contamination toujours hension des facteurs de sous dépistage lors des campagnes dites d’élimination
présente. Ceci ne plaide pas en faveur et des comportements de la population ; d’il y a une quinzaine d’années.
d’une réelle élimination de la maladie, – améliorer le système de suivi et de La plupart du temps, ces consultations
et pose la question de l’efficacité d’une surveillance ; avancées se sont déroulées dans des
stratégie passive dans un pays encore – contribuer à l’amélioration des per- villages situés à distance des struc-
endémique et de relatif faible accès formances des personnels de santé ; tures de santé, mais parfois elles ont
aux soins. Les différentes enquêtes du – mieux impliquer les populations, été organisées dans des Centres de
Programme National Lèpre (PNL), au agents de santé communautaires et an- Santé de Base (CSB). Quel que soit
cours de missions de terrain ou de su- ciens malades. le lieu, les agents des CSB les plus
pervisions, montrent que le dépistage proches ont été systématiquement im-
passif se heurte notamment : Choix stratégiques et méthodologie : pliqués. Lorsque des malades récents
– à l’ignorance de la lèpre par les approche intégrée des maladies de la ou anciens étaient identifiés dans le
populations ; peau village, un examen des contacts pré-

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

sents a aussi été pratiqué. Afin d’amé- – prise en charge des malades identi- Parmi les consultants, 262 cas de lèpre
liorer l’efficience, ces sorties pour fiés lèpre par PCT, sous responsabilité ont été dépistés, dont 240 nouveaux cas
consultations avancées ont toujours de l’infirmier chef de poste avec l’appui et 22 autres cas (anciens cas n’ayant
été combinées avec des activités habi- des agents communautaires ; pas suivi leur traitement), ce qui donne
tuelles du PNL telles que supervision – remplissage des supports et fiches un dépistage de la Lèpre pour 3,9 %
et formation continue. Ainsi, le sur- d’enquête et de rapport ; des consultants. Ce dépistage ressort
coût budgétaire était essentiellement – utilisation d’une fiche spécifique à 4,9 % chez les consultants de genre
lié à la fourniture gratuite de médi- d’enquête notamment sur l’itinéraire masculin et à 3 % chez les consultants
caments essentiels, et au surcroît de thérapeutique du malade, ses connais- de genre féminin. Parmi les patients at-
temps passé par les équipes. sances de la maladie et ses antécédents teints de lèpre, 41 % sont des femmes et
Afin de valider les diagnostics de lèpre, familiaux ; 59 % sont des hommes. On dénombre
au moins un médecin référent du PNL – inscription des malades au registre 5 % d’enfants. Parmi les cas de lèpre
au niveau National ou Régional était du district concerné, et aussi sur un re- dépistés, on dénombre 69 % de formes
systématiquement présent. gistre spécifique national de suivi de MB et 31 % de forme pauci bacillaire
Le déroulement de l’intervention com- cette stratégie ; (PB), ainsi que 28 % de cas présentant
prenait plusieurs étapes. – identification précise des coordon- un stade d’invalidité 2 (D2). Le taux
Une phase de planification qui nées des malades, des garants et de d’invalidité 2 constaté lors de ce dépis-
comporte : l’AC responsable du suivi thérapeu- tage est de 38 % parmi les hommes et
– analyse des données de routine et des tique en collaboration avec le CSB ; de 13 % parmi les femmes.
rapports de supervision ; – en cas d’identification de malade né- L’augmentation du dépistage consta-
– identification des sites d’intervention cessitant des soins de Prévention des tée est importante, car si l’on com-
sur la base des critères prédéfinis et Invalidités et Réadaptation Physique pare dans ces districts, les résultats du
choix de la date ; (PIRP), recommandations sur place et dépistage entre 2015 et 2016, on note
– choix de tous les acteurs impliqués si nécessaire référence au Centre PIRP 307 cas supplémentaires dépistés (917
y compris les Agents Communautaires le plus proche. contre 608), soit une augmentation du
(AC) ; Une phase post intervention dépistage de 50 %. En effet, parallèle-
– préparation de la logistique et des in- comprenant : ment au dépistage obtenu en stratégie
trants nécessaires (dont médicaments – concertation avec le district sanitaire avancée, on a constaté que suite à ces
spécifiques PCT et non spécifiques) ; pour l’inscription des malades au re- consultations de terrain, le dépistage
– préparation des supports d’enregis- gistre et le suivi ; passif augmentait ensuite. D’ailleurs,
trement des données. – suivi par cohorte des malades dépis- pour les seuls districts pour lesquels
Une phase préparatoire qui comporte tés en stratégie avancée auprès des ga- un dépistage avancé avait eu lieu en
pour chaque site : rants, AC et agents CSB ; 2015, l’augmentation du dépistage
– la formation initiale des partenaires – rédaction d’un rapport de mission ; passif entre 2015 et 2016 est de 20 %
impliqués de tous niveaux notamment – phase de concertation avec débrie- (386/316) ; et le taux d’invalidité 2
communautaires ; fing au niveau du PNL afin d’amélio- chez ces malades dépistés en dépis-
– l’information sur la consultation or- rer la stratégie, les supports de collecte, tage passif ressort à 16 % soit beau-
ganisée, et la sensibilisation des popu- et d’évoquer les problèmes rencontrés ; coup moins que la moyenne nationale
lations par les agents communautaires – analyse des données et résultats ; et beaucoup moins que lors d’une pre-
quelques jours avant, éventuellement – réunion annuelle avec les acteurs mière consultation avancée. Dans les
avec des affiches ou par des réunions principaux. districts où il n’y avait pas eu d’inter-
villageoises ; vention en 2015, l’augmentation du
– la constitution de l’équipe avec les in- Résultats dépistage est de 118 % (336/154), dont
firmiers des CSB voisins et médecins 95 % attribuables à la seule consulta-
de la région et des districts, accompa- Résultats du dépistage tion avancée.
gnés de médecins référents lèpre, du Pour l’année 2016, les opérations de Afin de répondre aux soucis de stan-
niveau Régional ou Central. dépistage avancé ont concerné 18 dis- dardisation de présentation des ré-
Une phase d’intervention avec : tricts sanitaires (dont 7 avaient béné- sultats, nous présentons des tableaux
– consultation proprement dite par les ficié d’un premier dépistage avancé en correspondant aux recommandations
équipes et diagnostic des malades ; 2015), et 10 régions sanitaires. Ont bé- proposées par un groupe de tech-
– confirmation des diagnostics Lèpre, néficié de ces consultations générales niciens travaillant sur la rédaction
uniquement par les référents ; centrées sur les maladies de peau : 6 854 d’un « Monitoring guide » pour « the
– dispensation de médicaments essen- patients (3 151 soit 46 % d’hommes et Global strategy for leprosy control »,
tiels gratuitement ; 3 703 soit 54 % de femmes). mais non publié à ce jour.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

Tableau 1. Profil comparé des Nouveaux cas de lèpre, détectés en stratégie Santé, seulement 29 % (50/173) des
de routine et en stratégie avancée durant l’année 2016 malades de la lèpre avaient déjà consul-
té dans un CSB. Ce taux est très dif-
férent entre hommes et femmes, car
seulement 15 % (15/102) des hommes
avaient consulté, contre 49  % des
femmes (35/71). Ceux qui avaient
consulté ont pour la plupart consul-
té plus d’une fois. Parmi les patients
présentant des infirmités, 32 % (19/62)
avaient consulté dans un CSB, soit sen-
siblement le même taux que les ma-
lades sans invalidité. Pour le recours
au tradipraticien, on note que 43 %
(75/173) des malades avaient consul-
Tableau 2. Approche genre comparée, entre dépistage passif et dépistage té un tradipraticien, soit une fréquen-
avancé pour les nouveaux cas tation plus élevée de 50 % par rapport
aux structures de soins publiques. Sur
le choix d’être venu consulter lors de
cette consultation avancée, 61 (35 %)
sont venus sur recommandation d’une
connaissance face à leurs symptômes.
Les personnes ayant fait cette recom-
mandation étaient principalement
d’anciens malades ou malades en trai-
tement (38 %) et des agents de santé
En stratégie avancée, le pourcentage Analyse des connaissances, compor- communautaire (49 %)
de malades MB dépistés est moindre tements et parcours du malade
qu’en stratégie de routine. Mais le Parallèlement, une fiche d’enquête a été Sur la notion de contage
pourcentage de malades présentant élaborée pour mieux comprendre les L’interrogatoire révèle que chez 40 %
une invalidité 2 reste très élevé et est attitudes, comportements, et parcours (69/173) des malades dépistés, on re-
supérieur à celui observé lors du dépis- du malade. La mise au point de cette trouve une notion de contact avec un
tage passif de routine. La proportion fiche s’est faite dans le temps et a été malade ou ancien malade. Ce contact
de femmes dépistées en stratégie avan- améliorée au fil des sorties, aussi, son connu est, dans 70  % des cas, un
cée est beaucoup plus importante qu’en exploitation exhaustive ne concerne membre de la famille directe, et dans
stratégie de routine. que 173 malades nouveaux cas dépis- 30 % des cas, quelqu’un du voisinage.
Les données sont ici globalisées, mais tés (102 hommes et 71 femmes). La
il est clair que leur analyse par région proportion de malades enquêtés parmi Sur l’accès aux soins
et district montre des différences. On les hommes et les femmes dépistés est Les malades résident, pour 27 %, à
a constaté, mais sur des nombres peu identique. moins d’une heure (en général de
élevés, que lorsqu’il s’agissait d’une se- marche) du CSB, et 73 % à plus d’une
conde visite sur les lieux, les taux d’in- Sur la connaissance de la maladie heure, dont 58 % disent habiter à plus
validité diminuent (inférieurs à 10 %) Parmi les malades enquêtés, 51 (29 %) de trois heures de marche du CSB.
et les taux de PB augmentent. se doutaient qu’ils avaient la lèpre, tan-
dis que 122 (71 %) l’ignoraient. Mais Les autres pathologies rencontrées
On constate que, si le pourcentage de on constate que les femmes avaient une lors de ces consultations avancées
femmes dépistées est plus élevé en stra- meilleure connaissance, car si seule- Au cours des consultations, il s’est avé-
tégie avancée qu’en stratégie de routine, ment 16 % (16/102) des hommes ma- ré que les atteintes cutanées étaient
ces dernières sont dépistées à un stade lades évoquaient cette lèpre, 49  % fréquentes et communes, souvent an-
bien plus précoce que les hommes qui, (35/71) des femmes y pensaient avant ciennes et pas prises en charge. Les
tant en stratégie de routine qu’en straté- le dépistage. mycoses prédominent : les plus fré-
gie avancée, sont dépistés à des stades quentes sont les pityrosporoses (49 %
tardifs (23 et 38 % de degré 2, contre Sur l’attitude face aux symptômes de pityriasis versicolor) et les derma-
13 % chez les femmes). Concernant le recours au Centre de tophytoses (41 %), suivies par les ec-

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

zémas (9 %), gales, filarioses, et autres coût en médicaments (non spécifiques) Le pourcentage d’enfants diagnosti-
parasitoses, ainsi que des plaies surin- pour chaque malade de la lèpre dépisté qués comme cas de lèpre au cours de
fectées et des cas de vitiligo. est en moyenne de 15,4 euros. ces stratégies avancées est plus faible
La liste des médicaments de base uti- (5 %) que ce qui est rapporté en don-
lisés, comprenait : antiseptiques, éo- Analyse et discussion nées de routine (9 %). Ceci pousse à ré-
sine aqueuse, clotrimazole, griséoful- flexion. Cette stratégie est-elle adap-
vine et autres antifongiques, benzoate Notre projet ne constitue pas une étude tée pour les enfants, du fait d’un risque
de benzyle, antihelminthiques, anti- épidémiologique, aussi toute l’ana- d’absence lié à la scolarisation (on
histaminiques, tétracycline dermique, lyse et la discussion se font essentielle- compte 21 % d’enfants à cette consul-
vaseline. ment sur des constats. Néanmoins, les tation alors qu’ils représentent 41 % de
chiffres et données obtenus n’en consti- la population totale de Madagascar) ?
Examen des contacts tuent pas moins des ressources intéres- On doit aussi s’interroger sur la qualité
Parallèlement aux consultations de der- santes et des bases de réflexion. du diagnostic lèpre de routine chez les
matologie, quand cela a été possible, Concernant le dépistage, l’analyse enfants, en l’absence de médecins réfé-
les équipes sur place ont aussi pratiqué comparée par rapport aux années pré- rents. Il pourrait être intéressant de dé-
un examen des contacts de malades cédentes montre le succès de cette velopper, parallèlement à ces consulta-
connus habitant dans la zone. Ainsi, stratégie avancée par l’augmentation tions, des stratégies ciblant mieux les
165 contacts intra domiciliaires ont été importante (+ 20 %) du dépistage na- enfants (analyse plus exhaustive des
examinés, et parmi eux, 10 cas de lèpre tional, entre les dix années précédentes contacts, et surveillance en milieu sco-
ont été dépistés (6 %). Mais l’exploi- et l’année 2016. Ceci est uniquement laire dans les zones hyperendémiques
tation de ces cas a été globalisée par- attribuable aux districts d’intervention. couvertes).
mi les 162 cas, sans analyse spécifique. Sur l’approche genre, comme le montre Le fort taux d’invalidité 2 consta-
Quand les cas n’habitaient pas dans les la figure 1, le faible ratio de femmes té en général ne plaide pas en faveur
villages, il était compliqué pour les soi- dépistées habituellement en stratégie d’un dépistage précoce. Mais la com-
gnants de visiter les domiciles. Mais passive chaque année peut laisser pen- paraison des chiffres entre données de
durant les séances de sensibilisation, ser à un sous dépistage majeur et une routine et du dépistage avancé incite
il avait été demandé aux agents com- discrimination du genre féminin. Les à la prudence, car en dépistage avan-
munautaires connaissant des malades, résultats peuvent faire abonder en ce cé, tous les cas ont été confirmés par
de les sensibiliser pour faire venir les sens, car on constate (tableau 1) une des médecins référents aptes au dia-
contacts. nette correction du sex ratio en faveur gnostic des invalidités 2, ce dont on
des femmes lorsqu’on agit en dépis- peut douter à l’échelle nationale chez
Coût de cette stratégie par malade tage avancé (passant de 18 % à 41 % de des soignants peu confrontés à la lèpre.
dépisté femmes parmi les cas dépistés). Mais Il est aussi probable que nos interven-
Il s’est avéré difficile et non souhaitable, les femmes sont également plus nom- tions en milieu isolé ont dans un pre-
tant pour des questions de ressources breuses que les hommes à cette consul- mier temps touché probablement des
humaines disponibles que d’efficience tation des maladies de peau. Sont-elles cas résiduels peu enclins à consulter.
financière, de faire de cette stratégie plus motivées ? On constate (tableau 2) L’interrogatoire sur le parcours des
une approche particulière au sein du que parmi les malades dépistés, les malades a en effet montré que les ma-
PNL. Des ressources spécifiques ont taux d’invalidité 2 restent relative- lades présentant un handicap n’étaient
été allouées pour provisionner en mé- ment bas chez les femmes (13 %), alors pas plus motivés pour une consultation
dicaments de base, et pour renforcer qu’ils ressortent très élevés chez les (19/62 soit 32 %) que ceux indemnes de
les capacités logistiques au niveau cen- hommes (38 %). De plus, l’enquête a handicap (50/173 soit 29 %). Ceci peut
tral et périphérique. Mais les sorties, montré pour les femmes une meilleure être lié au faible accès, mais aussi à
et par conséquent les budgets, ont été connaissance de la maladie que les une faible connaissance liée à l’insuffi-
au maximum intégrés à la planification hommes, et une plus grande propen- sance de sensibilisation. On ne doit pas
habituelle du PNL dans le cadre des sion à consulter face aux symptômes. non plus exclure une auto discrimina-
activités de supervision, formation, et Le surcroît de dépistage observé chez tion de ces malades. Il est frappant aus-
stratégies de communication. Il ressort les femmes (en comparaison du dépis- si de constater que des malades han-
de nos consultations que le coût moyen tage passif) paraît donc plus lié à une dicapés avaient consulté en CSB sans
en médicaments essentiels (dermatolo- précocité du dépistage qu’à une préva- être dépistés. On constate aussi que
giques de base) pour ces consultations lence beaucoup plus élevée que celle l’absence d’item spécifique, relatif aux
des maladies de peau, est de 0,6 euros ressortant des données de routine. Mais maladies de la peau, dans les registres
par consultant. La détection de la lèpre ceci devra être analysé avec l’extension et rapports mensuels d’activité (RMA)
ressortant à 3,9 % des consultants, le de notre stratégie et des enquêtes. des CSB, est en inadéquation totale

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

avec un dépistage passif de la lèpre, pistages avancés, car ces activités cidence dans une zone géographique
basé sur une approche syndromique sont menées en parallèle. déterminée 4. Néanmoins, compte
dermatologique. Les instances déci- Pour plus d’efficience, il faudra aus- tenu de la relative faible prévalence
sionnaires du Ministère de la Santé si réfléchir à l’intégration de la for- de la maladie, les approches de dé-
ont d’ailleurs été interpellées sur ce mation des agents des CSB, car au- tection intensive vers les popula-
point. jourd’hui tout le poids budgétaire tions ne sont plus considérées comme
Si l’on se réfère aux campagnes d’éli- repose sur les programmes, aussi les coût-efficientes, car même dans les
mination de la lèpre (CEL) qui ont coûts à supporter par les PNL ne sont zones endémiques, les nouveaux cas
prévalu il y a une quinzaine d’an- pas envisageables pour une couver- sont relativement rares5. On pourrait
nées, des critiques sur notre straté- ture nationale. Certes, une meilleure donc opposer ceci à notre approche,
gie étaient entendues, notamment sur intégration des formations à travers mais il convient de préciser qu’à l’op-
le risque de sur diagnostic, donc de le groupe des MTN paraît logique, posé des anciennes campagnes d’éli-
faux diagnostics. On citait aussi la mais aujourd’hui ce groupe est ma- mination, ces missions de dépistage
difficulté à traiter, donc guérir, les nifestement sous financé et travaille avancé ont ciblé des districts et popu-
malades dépistés, du fait de l’inca- encore trop en ordre dispersé. Il nous lations particulièrement exposées, et
pacité à étendre les services de PCT semble important aujourd’hui d’avoir ont concerné des patients présentant
à des populations difficiles d’accès. une vraie réflexion sur l’intégration des symptômes.
Pour limiter les risques pour le dia- des stratégies, notamment avec des On peut aussi préférer à cette stra-
gnostic, nous avons décidé dans cette programmes mieux financés qui par- tégie la recherche des cas autour
stratégie que tous les cas diagnosti- fois provoquent paradoxalement une des contacts notamment familiaux6.
qués seraient confirmés par des mé- démotivation des agents pour ces ma- Durant ces missions, nous avons in-
decins référents expérimentés, ce qui ladies dites négligées. troduit l’examen des contacts lorsque
n’avait pas toujours été le cas lors des Concernant le risque de stigmatisa- des malades étaient identifiés à
CEL. Par ailleurs, les malades dépis- tion au cours de nos sorties, le PNL proximité des lieux d’intervention.
tés font l’objet d’un suivi de cohorte s’est efforcé d’utiliser des moyens lo- Malheureusement, dans un pays à
spécifique, et des garants et agents gistiques et de communication fai- l’habitat dispersé et éloigné des CSB,
communautaires sont désignés pour sant le moins possible référence à la l’examen des contacts n’est possible
appuyer le CSB dans le suivi du trai- lèpre. En intégrant la lèpre aux mala- qu’en déplaçant les soignants au do-
tement. Une autre critique serait de dies de la peau, nous souhaitions une micile des malades. De ce fait, cette
considérer ces stratégies comme un banalisation du diagnostic, d’autant stratégie n’est pas facile à mettre en
défaut d’engagement à intégrer les que tous les malades consultés rece- œuvre pour des considérations opéra-
services de PCT dans les services gé- vaient un traitement et pas seulement tionnelles, mais aussi éthiques et de
néraux de santé. Mais au contraire, ceux éligibles à la PCT. Ceci facili- confidentialité. L’idéal consiste tout
notre stratégie est complémentaire tait aussi les visites à domicile en li- de même à associer les deux straté-
et l’augmentation constatée du dé- mitant les suspicions. gies, ce qui est prévu pour la suite
pistage passif dans les districts suite Des réserves, émises par certains des interventions. De même, dans les
à ces consultations avancées montre partenaires, concernaient les risques zones très affectées, on essaiera de
que la formation, l’information et la apportés par une offre gratuite en coupler ces missions avec des visites
sensibilisation apportées pendant ces médicaments. Nous pensons qu’au scolaires.
consultations sont pérennes et aident moment où le Ministère de la Santé
à l’intégration du dépistage de la et certains partenaires réfléchissent Conclusion
lèpre au CSB. à la mise en place d’une Couverture
Concernant le coût, en dehors des Santé Universelle (CSU), cette stra- Les résultats de ce travail montrent,
médicaments, ces activités ont été tégie apporte des contributions sur s’il en était encore besoin, que la
menées à budget constant par rap- l’intérêt d’un tiers payant au bénéfice lèpre est toujours un problème de
port aux années antérieures, le bud- des populations isolées et démunies, santé publique, même si elle fait l’ob-
get obtenu de la Nippon Fondation qui se privent de soins pour des rai- jet de moins d’attention car l’élimi-
ayant compensé une baisse globale sons financières. nation a été souvent faussement in-
d’allocation d’un autre partenaire et Les résultats de notre stratégie per- terprétée comme éradication. Pour
ayant permis, comme celui complé- mettent de relativiser le principe de atteindre réellement l’élimination de
mentaire de la FRF, de renforcer les l’élimination, d’ailleurs de nombreux la lèpre, il convient aujourd’hui de
capacités logistiques du PNL. Les auteurs soulignent que l’élimination mieux comprendre le poids de cette
budgets habituels de formation, su- d’une maladie est normalement défi- maladie. Sans remettre en cause les
pervision, ont été affectés à ces dé- nie comme la réduction à zéro de l’in- stratégies intégrées dites passives,

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Lèpre / Organisation des soins

des enquêtes de ce type sont impor- ritoire, les stratégies avancées vers 4. Richardus J. H., Habbema J. D. F. The
tantes pour obtenir des données spé- les populations pauvres et isolées re- impact of leprosy control on the transmis-
cifiques assez fiables, car les données donnent un peu d’équité dans l’accès sion of M.leprae : is elimination being at-
de routine exposent à des problèmes aux soins. tained. Leprosy Review 2007 ; 78:330-337.
de qualité. Bien entendu, l’élimina- 5. Tiwari A., Richardus J. H. Investment
tion de la lèpre requiert des nouveaux * Fondation Raoul Follereau case concepts in leprosy elimination.
outils : outils diagnostiques pour dé- à Madagascar Leprosy Review 2016 ; 87:2-22.
tecter les cas précocement (voir à un ** Ministère de la Santé Publique, 6. Richardus J. H., Meima A., van
stade infraclinique), outils efficaces Programme National de lutte contre Marrewijk C. J. et all. Close contacts with
de chimioprophylaxie et d’immu- la lèpre Madagascar leprosy in newly diagnosed leprosy patients
noprophylaxie. Mais dans l’attente, *** Ministère de la Santé Publique, in a high and low endemic aera : compari-
il existe une place importante pour Directions Régionales de la Santé son between Bangladesh and Thailand.
ces stratégies de dépistage prenant **** Centre de Santé PPID Tuléar Int. J. Lepr. Other Mycobact Dis, 2005 ;
en compte les facteurs socioécono- 73:249-57.
miques, la pauvreté et la stigmatisa- Références 7. Banjara M. R., Kroeger A., Huda M. M.,
tion. Les travaux actuels, visant à dé- 1. Smith W. C., van Brakel W., Gillis T., et all. Feasability of a combined camp ap-
velopper des mesures incitatives ou Saunderson P., Richardus J. H. The miss- proach for vector control together with
de couverture santé, s’avèrent néces- ing Millions : a threat to the elimination active case detection of visceral leish-
saires pour stimuler la demande de of leprosy. PLOS Negl. Trop. Dis. 2015 apr maniasis, post kala-azar dermal leishman-
soins chez des populations pauvres 23 ; 9(4):e0003658. doi : 10.1371/journal. iasis, tuberculosis, leprosy and malaria in
ayant un faible accès aux soins. On pntd.0003658. Bangladesh, India and Nepal : an explor-
doit aussi se poser la question de la 2. Organisation Mondiale de la Santé. atory study. Trans. R. Soc. Trop. Med.
nécessité d’une meilleure intégra- Stratégie mondiale de lutte contre la lèpre, Hyg. 2015 ; 109:408-15. doi : https///doi.
tion de différents programmes (et pas 2016-2020 ; ISBN 978-92-9022-510-2. org/10.1093/trstmh/trv031.
seulement ceux liés au MTN) pour 3. World Health Organisation ; Regional
ce type d’intervention7. Néanmoins, Office for South-East Asia  ; Bangkok
face à une répartition non homogène Declaration : towards a leprosy-free world ;
des formations sanitaires sur le ter- Bangkok, 24 July 2013.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

■ La Prévention des Invalidités et de la Réadaptation Physique des


malades de la lèpre : l’expérience en Afrique Francophone
M. Y. Grauwin, B. Cauchoix, R. Andriamirandriamira, R. Abbet Abbet, M. Djibrine-Mihimit, R. C. Johnson

Résumé
Si le traitement médical de la lèpre par la Polychimiothérapie (PCT) constitue le pilier de la lutte contre cette endémie, la
prévention et le traitement des infirmités constituent également une autre priorité absolue. Cependant, la mise en œuvre de
tels programmes n’est pas chose aisée.
À partir de l’expérience de terrain dans plusieurs pays d’Afrique francophone, et après avoir défini le concept de la PIRP
(Prévention des Invalidités et Réadaptation Physique), dont le premier volet est le dépistage et la mise sous PCT du malade,
les auteurs présentent ici les résultats et les difficultés rencontrées et proposent quelques solutions en comparant les expé-
riences selon les pays.
Les résultats sont donnés en termes de processus mais aussi de suivi de cohorte. Les difficultés de cette prise en charge sont
nombreuses et discutées, sur les aspects techniques, la compétence des ressources humaines, la formation, le système de
référencement, les modalités de supervision/suivi. Une stratégie de simplification est évoquée et soumise à la discussion.
En conclusion, les auteurs réitèrent l’intérêt démontré de ces activités de PIRP pour le bien-être physique et social du
malade, tout en expliquant les difficultés pour la prise en charge des malades en réaction, des invalides, et pour la collecte
des informations statistiques fiables.

Introduction et aux stratégies mondiales succes- Description du processus de mise


sives, actuellement le nombre de nou- en place de la PIRP
La nouvelle stratégie mondiale de veaux cas rapportés par l’OMS a consi-
lutte contre la lèpre 2016-2020 a dé- dérablement diminué. Cependant, le Dans tous les pays, il y a eu peu de pro-
fini 3 objectifs principaux pour la congrès international sur la lèpre orga- blèmes pour s’appuyer sur les struc-
lutte contre la lèpre au niveau mon- nisé à Bruxelles en 2013 a pour la pre- tures et les personnels existants. On a
dial : stopper la transmission, mettre mière fois reconnu la stagnation de la noté avec intérêt la volonté des coor-
fin aux invalidités dues à la lèpre et courbe de détection des nouveaux cas. dinateurs nationaux des programmes,
rompre les barrières de l’exclusion1. De plus, selon les statistiques commu- sensibles aux arguments d’améliorer le
Le 19e congrès international sur la niquées par l’Organisation Mondiale nombre de malades guéris sur tous les
lèpre à Pékin en septembre 2016 a en- de la Santé, 13 000 à 15 000 malades plans.
dossé ces objectifs principaux comme sont dépistés chaque année avec une L’élaboration d’un programme avec
« travail à faire » et comme « défi ». infirmité de degré 22. des objectifs précis, des outils et ap-
C’est sous l’acronyme PIRP qu’on re- Ces constats ont amené plusieurs provisionnement en médicaments et
groupe aujourd’hui toutes les activi- Programmes Nationaux (PNL) à consommables a été relativement aisé.
tés de prévention des invalidités. Trois mettre en place avec succès un ou L’identification de structures de soins
idées ou priorités prévalent à la mise deux volets de la RP, comme l’instal- où il était possible d’héberger et de
en place d’un programme PIRP : après lation de cordonneries ou la réalisa- nourrir les malades a aussi été assez
la PCT, donner maintenant la priori- tion de gestes de chirurgie palliative. simple en transformant des structures
té à la Prévention des Invalidités (PI) Ces actions sont restées assez ponc- existant depuis longtemps, parfois an-
avec le dépistage et le traitement des tuelles et onéreuses et le volet PI était ciennes léproseries, en Centre d’Orien-
réactions ; en faire bénéficier le plus malheureusement absent. L’idée de tation et de Recours (COR), véritables
grand nombre de malades et enfin uti- base était de prioriser la PI avec le dé- centres de référence pour confirmer un
liser pour la réadaptation physique pistage et le traitement des réactions diagnostic et prendre en charge les ma-
(RP) des techniques simples efficaces et ensuite d’installer progressivement lades, y compris sur le plan chirurgi-
à moindre coût. tous les volets de la RP. Avec l’aide de cal grâce à un partenariat avec l’hôpi-
Le concept n’est donc pas vraiment la Fondation Raoul Follereau (FRF), tal voisin.
nouveau, mais la priorité logique de la les programmes nationaux ont démar-
mise en place de la PCT dans les an- ré cette mise en place et les auteurs La mise en place d’un programme
nées 1980 a mis de côté ces activités de font ici l’état de cette expérience com- PIRP a fait l’objet de publications sou-
PIRP déjà à l’époque peu structurées. mencée à Madagascar en 20043, 4, puis vent théoriques5, 6. Il nous a paru donc
Le succès de la PCT a été remarquable progressivement les années suivantes plus intéressant d’évoquer les pro-
avec la guérison de plus de 15 millions en Guinée, au Tchad, en Côte d’Ivoire, blèmes rencontrés, l’expérience mon-
de malades1,2. En effet, grâce à la PCT au Bénin et au Niger. trant qu’on avance plus en tirant les

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

leçons des difficultés et des erreurs. gie des réactions. Pour le nerf, il a fini toutes les opportunités s’il peut viser un
Les sujets évoqués seront successi- par être comparé à un câble électrique travail plus gratifiant financièrement…
vement : les niveaux de formation du à 3 fils, moteur, sensitif et trophique. Pour ce problème, il est bien souvent
personnel, le recueil de données, le ré- Pour les documents, on a réalisé des nécessaire d’aller plaider au minis-
férencement des malades, les supervi- affiches A3 qui résument pour l’une tère le maintien ou l’affectation d’un
sions, la chirurgie décompressive, les tous les nerfs à palper et pour l’autre agent, avec un effet secondaire intéres-
plaies, les chaussures et la chirurgie les tests sensitifs et moteurs. Mais à la sant : cette visite des consultants et du
palliative. visite suivante, l’affiche n’est pas forcé- coordinateur de programme permet de
ment affichée au bon endroit du bureau conforter ce dernier dans son engage-
La formation du personnel d’examen ! ment et sa fonction.
socio-sanitaire
Au cours des séminaires de formation, Pour le bilan neurologique sensitif, Le recueil de données
on a constaté deux niveaux de forma- les 5 filaments n’ont jamais été utili- Les agents avaient l’habitude d’en-
tion, des infirmiers et des médecins. sés, même s’ils sont recommandés sur voyer leurs données statistiques (dépis-
Les infirmiers de terrain connaissaient le plan international. Une simplifica- tage et PCT) au niveau national mais
pour la plupart déjà la lèpre sur le plan tion a été proposée en utilisant l’effleu- pour les réactions et toutes les activités
dermatologique alors que les médecins rement au stylo Bic avec une réponse de RP, comme les plaies et les chaus-
souvent de santé publique l’ignoraient. oui/non, comme proposé d’ailleurs par sures, cela s’est avéré quasi impossible.
Le déséquilibre n’était pas trop dif- l’ILEP, mais pour le terrain et pas vrai- Des supports appropriés ont été mis en
ficile à gérer en séminaire sur le plan ment pour les centres de référence. On place pour la composante PIRP.
pratique mais en revanche, plus com- a opté pour un bilan neurologique dit La solution a été que le recueil de don-
plexe et parfois insoluble sur le plan détaillé, mais qui est en fait très simpli- nées soit préparé par le médecin de dis-
social, où l’infirmier se taisait pendant fié, en comparaison avec le document trict ou de région, qui a été formé au
les séances interactives lors des ateliers d’ALERT utilisé à Dakar7, 8. cours d’un séminaire, et récupéré par
en présence du médecin plus prompt à Les mises à niveau étaient nécessaires le médecin du programme en visite ou
parler en public et à assumer sa posi- et se sont répétées, à la fois en sémi- en supervision formative.
tion sociale. La principale difficulté ré- naire de recyclage tous les ans ou tous
sidait pour les infirmiers dans le niveau les deux ans et au cours de supervi- Le référencement des malades
assez faible de compétence et surtout sions dites « formatives » avec les mé- Le référencement des malades vers le
dans celui de compréhension et d’ac- decins du programme et les consultants centre de référence reste un gros sou-
quisition de données nouvelles, comme de la FRF : formation pratique et rap- ci. De nombreuses informations ont été
l’examen neurologique, le calcul d’une pels théoriques et cliniques au cours de faites au cours des séminaires géné-
dose en fonction du poids ou l’utili- la supervision de l’agent chargé des ré- raux de formation lèpre, sans véritable
sation d’un support clinique et statis- actions avec application directe sur les résultat avec des malades indépen-
tique. On s’est aussi rendu compte au malades pris en charge. Cela a permis dants, et avec de multiples contraintes,
cours des supervisions l’année qui sui- de revoir la clinique et l’utilisation des autant sociales que financières. Il faut
vait la formation, que les agents, in- supports de façon très pragmatique. aussi bien reconnaître qu’aujourd’hui
firmiers ou médecins, ne consultaient ces séminaires parlent autant de PCT
plus ou très peu les documents didac- En plus de la mise à niveau et du recy- que de réactions ou de MPP. On s’est
tiques fournis à l’issue du séminaire, clage, l’avantage des séminaires régu- aperçu qu’il n’y avait pas de problème
livres, fiches, diaporamas, sur support liers était de former les nouveaux ar- de référencement pour les centres
papier, DVD ou clé USB. rivants, car un des autres problèmes lèpre historiques comme l’ancien insti-
Pour les médecins de terrain formés, de majeurs est l’affectation des personnels tut Marchoux à Bamako, l’ex ILAD à
niveau santé publique (centre de santé, par le ministère sans consultation du Dakar, Macenta en Guinée ou quelques
hôpital, district, région, ministère), le programme national et avec la seule lo- centres confessionnels très anciens à
souci est qu’ils ne voient pas beaucoup gique de ne pas laisser trop longtemps Madagascar (Marana, Farafangana,
de malades et ne sont pas cliniciens. Ils les personnes au même endroit, sans Marovahy et PPID à Tuléar) vers les-
n’ont donc pas l’habitude de cette pra- compter les influences politiques. Un quels les malades se dirigent par ha-
tique et ce fut difficile d’en faire des su- problème majeur, c’est que la compé- bitude et par recommandations. Les
perviseurs cliniques. tence technique acquise du personnel nouveaux COR et centres de référence
Une des premières solutions à ces diffi- n’est absolument pas validante et pas doivent faire leurs preuves ; seul le
cultés a été de simplifier les formations considérée d’autant qu’on agit sur une temps les installera dans une routine
avec moins de théorie, par exemple sur maladie hautement négligée dans tous efficace.
la physiologie nerveuse ou l’immunolo- les sens du terme et que l’agent saisira

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

Les supervisions une tradition de décompression, initia- changement a été la plus forte.
Le niveau national du programme a lement avec de bonnes indications clas- En perdant régulièrement patience et à
acquis le savoir très vite, mais en pra- siques connues et reconnues9, 10, 11 et puis force de conviction, on a obtenu la dé-
tique, les supervisions de la clinique et doucement, avec le temps, tous les ma- sescalade dans l’utilisation de multiples
des outils étaient difficiles et peu per- lades ou presque en réaction se sont vus produits potentiellement agressifs et
formantes avec des rapports imprécis proposer une décompression mais sans inappropriés et le respect de protocoles
et trop succincts. Au début, la PIRP le traitement médical préalable ou du simples, voire très simples12 comme :
était « déléguée », tous les PNL ont un moins, s’il était mis en route, à la mau- – plaie propre : eau, savon et corps gras
monsieur PIRP qui faisait un peu tout vaise dose et sans attendre son efficaci- comme le beurre de karité,
de la lutte sauf peut-être de la PIRP. À té. Ensuite une routine s’installe où tous – et plaie sale : eau, savon et javel di-
l’époque du début de l’implémentation les nerfs douloureux sont décompri- luée type Dakin.
de la PCT, l’OMS avait mobilisé toutes més ; on a retrouvé dans les cahiers de La bonne idée a également été, en ac-
les ressources humaines pour une ef- bloc d’un centre de référence dans l’est cord avec les PNL, de ne plus fournir
ficacité maximum, et obtenue, et donc du pays plus de 1 800 décompressions les produits sophistiqués délétères dans
de fait, les activités PIRP ont alors été en 10 ans dès 1989 et ensuite 152 les 5 les commandes annuelles.
délaissées. années suivantes jusqu’en 2004, date de Le pari n’est pas encore complètement
La supervision PIRP est avant tout cli- début du programme PIRP. Mais on a gagné, mais le temps a fait son œuvre,
nique avec de multiples paramètres aussi vu à cette époque, le passage de il fallait être patient ; on a été aidé
pour des équipes de santé publique un « missions » de chirurgiens européens par la mutualisation des énergies des
peu « formatées » sur l’objectif élimi- qui venaient pendant quelques jours dé- équipes des autres maladies compor-
nation/PCT ! Le consultant PIRP de comprimer tout ce qui ce qui pouvait tant des plaies, comme le Buruli dont
la FRF a mis longtemps à s’en rendre l’être sur une période très courte, à la le programme prend aussi en charge
compte, après tout un médecin est un manière d’un tourisme chirurgical inac- les ulcères tropicaux. Il y a maintenant
médecin ! Mais qui est-il, lui, qui n’y ceptable et critiquable. une certaine unanimité et des codifica-
connaît rien en santé publique, pour Dès le début du programme PIRP à tions de soins aux plaies, quelles qu’en
exiger des performances cliniques d’un Madagascar, lors du séminaire inaugu- soient les origines, négligées ou pas,
collègue ? Il fait ici amende honorable. ral, les indications ont été protocolisées, sous l’appellation « wound care ».
La solution est venue de la création un séminaire dédié aux chirurgiens pra-
d’un tandem de supervision, asso- tiquants les a bien expliquées et les tech- Les chaussures
ciant d’une part un clinicien, un in- niques chirurgicales ont été rappelées. La chaussure est un problème récur-
firmier ou un kinésithérapeute de ter- Dès ce moment, le nombre de décom- rent et onéreux. Quand il y avait des
rain et d’autre part un médecin ou un pressions a considérablement diminué. cordonneries traditionnelles lèpre avec
infirmier du programme ; au premier, Dans les autres pays où il n’y avait pas des chaussures bien faites et adaptées,
la clinique qu’il pratique tous les jours cette tradition, elle n’a pas été proposée on les a maintenues, mais les malades
et au second, la rigueur du respect des et tous les malades sont soignés effica- ne les portent pas !
règles, l’organisation, l’autorité du pro- cement par le traitement médical bien À Madagascar, dès que le volet PI a
gramme et la coordination du rapport. conduit. fonctionné, de petites cordonneries ont
Deux tandems fonctionnent actuelle- été installées dans quelques COR et le
ment avec satisfaction et efficacité, un Les plaies programme a bénéficié de l’aide tech-
en Guinée et un en Côte d’Ivoire. Une Depuis 12 ans, le consultant PIRP nique et de la formation d’une ONG lo-
nouvelle fiche mémoire de supervision, plaide pour la cicatrisation et essaye de cale soutenue par le CICR. Elles fonc-
plus complète que la précédente et qui redonner ses lettres de noblesse à cette tionnent plutôt bien mais pour chausser
peut servir de rapport, a été élaborée spécialité qui occupe bien le terrain au- des pieds insensibles et non déformés.
par les consultants ; elle permet de ne jourd’hui dans les pays du Nord : on ne On s’interroge sur le rôle à donner
rien oublier lors de la supervision. le répétera jamais assez : « La peau est aux anciennes cordonneries et on sou-
un organe. » haite les faire évoluer vers un ancien
La chirurgie décompressive Partout, le constat de départ est assez concept qui est celui de la chaussure
La décompression nerveuse est dans le catastrophique : jamais de médecin ou du commerce modifiée. Ce concept
monde francophone un sujet de polé- d’infirmier en charge des pansements, mis au point à Dakar au début des an-
mique avec des postures manichéennes, et une utilisation incontrôlée et chan- nées 198013 consiste à ce que le ma-
mais pas chez nos amis anglophones ! geante de multiples spécialités phar- lade achète lui-même une sandalette au
Comme le programme PIRP a démarré maceutiques, dont certaines sont dé- marché, type Kito utilisée au Niger, de
à Madagascar, il a fallu la gérer en prio- létères pour la plaie. C’est sans doute deux tailles supérieures, et ensuite un
rité. En effet, il s’était créé à Madagascar avec les plaies que la résistance au cordonnier de ville y colle une semelle

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

tong, elle aussi du marché, mais choi-


sie par l’infirmier lèpre. L’expérience
du Bénin qui utilise cette technique va
profiter à la Guinée qui démarre douce-
ment avec ce concept.

La chirurgie palliative
La chirurgie palliative se pratique dans
quelques centres de référence (Macenta
en Guinée, Adzopé en Côte d’Ivoire et
Antsirabé à Madagascar). Cela reste
quelque chose de difficile et coûteux,
la rééducation étant plus un problème
à résoudre que la chirurgie elle-même.
Si on suit les conclusions des deux der-
niers congrès lèpre ILA à Bruxelles en
2013 et à Pékin en 2016, comme le dit
bien le président Marcos Virmond : « On Figure 1
doit cette chirurgie aux malades… »
mais il est vrai qu’au Brésil, où il tra-
vaille, ou en Inde, cette chirurgie est in-
tégrée et pratiquée dans les hôpitaux. 
Compte tenu du déclin de l’endémie
et d’une meilleure prise en charge des
malades grâce à la PIRP, cela pourrait-
il être un objectif futur pour l’ensemble
de nos pays ? Mais ce problème est
plus général et doit être intégré à une
meilleure appréhension de la chirur-
gie orthopédique et traumatologique
dans son ensemble et malheureuse-
ment, hormis les capitales, peu d’hô-
pitaux sont organisés en ce sens, et du
coup, quand ce service existe, il est hy-
per centralisé et les coûts d’approche et
d’organisation du transfert des malades
deviennent prohibitifs. Figure 2

Résultats et discussion
des complications neurologiques de rison de 80 % des malades pris en
On présente ici des résultats dispo- la lèpre et très peu de données épidé- charge ; environ 10 % restent station-
nibles pour Madagascar. La figure miologiques sont disponibles sur cette naires ; chez environ 1 à 2 % des ma-
n° 1 montre qu’en stratégie de dépis- question. Dans des études de cohortes lades on constate une aggravation mais
tage passif, la détection des cas est re- réalisées en Éthiopie, la fréquence ob- rappelons que jusqu’à présent, l’utilisa-
lativement stable autour de 1 500 cas en servée est de 16,5 % parmi une cohorte tion de la Clofazimine n’était pas pos-
moyenne depuis 10 ans. Pour les réac- de 594 nouveaux cas. Une cohorte de sible faute de disponibilité du produit.
tions, le nombre de cas pris en charge 2 664 cas au Bangladesh a permis de Environ 4 à 5 % des malades sont per-
a augmenté progressivement durant les constater une fréquence de 17 % chez dus de vue, ce qui n’est pas beaucoup
5 premières années de mise en œuvre, les multibacillaires. Des fréquences de compte tenu du fait que ce type de
passant de 70 à 350 pris en charge pour 29,1 %, 35,7 %, ont été respectivement prise en charge spécialisée impose au
maintenant se stabiliser à une moyenne rapportées au Vietnam et au Malawi malade de rester éloigné de son domi-
d’environ 250 cas par an. Dans la lit- contre 25,9 % au Brésil14. cile. Les patients décédés ne sont pas
térature, les données restent dispa- La figure n° 2 d’analyse de cohorte de documentés mais on sait qu’on décède
rates sur la fréquence des réactions et 2014 montre un taux moyen de gué- d’ENL.

25
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

YMP qui a augmenté ou à un BN qui


s’est aggravé.

Les bons résultats de la stratégie thé-


rapeutique, dite PCT, pour la prise en
charge des malades de la lèpre étant,
essentiellement, liés à la mise à dis-
position gratuite des médicaments
(Novartis) et à la prise en charge de
frais connexes par les partenaires, il
est illusoire de penser que la PIRP se-
rait possible sans une mise à disposi-
tion gratuite des médicaments pour les
patients. Et il en sera de même pour les
aspects orthopédiques, chirurgicaux,
cordonnerie etc. Ceci implique donc
Figure 3 un tiers payant ou un approvisionne-
ment gratuit.
La figure n° 3 d’analyse de cohorte formé, le test peut donner des résultats Si l’on évoque simplement l’aspect mé-
2015 du centre de référence d’Habbe- modérément fiables15, 18. Les dommages dicaments, un tel programme nécessite
na à N’Djamena montre le résultat de des nerfs peuvent souvent entraîner la un approvisionnement continu en anti
31 malades en réaction pris en charge perte de la force musculaire et de fonc- inflammatoires stéroïdiens (essentiel-
rapporté à 392 nouveaux cas dépistés tion sensorielle. La force musculaire lement prednisone ou prednisolone),
sur l’année. La prise en charge réalisée est habituellement testée selon les mé- mais aussi en médicaments correc-
dans ce centre est optimum et d’excel- thodes du Conseil de recherche médi- tifs des contre-indications et préven-
lente qualité, on constate qu’il n’y a pas cale (MRC) en modifiant cinq points20. tifs des effets secondaires. Des listes
« d’aggravé » et encore certains ma- Des échelles plus simples à trois ou adaptées, dites « Kits Corticoïdes » ont
lades en traitement, tous en ENL dont quatre points existent également, qui donc été mises au point, mais peu de
on connaît la difficulté et la longueur sont principalement utilisées sur le programmes et de pays les ont finan-
du suivi dans le temps. terrain19. cés, obligeant les partenaires ILEP à en
L’évaluation de l’amélioration du trai- Toutefois, dans nos conditions d’exer- assurer les financements. De plus, cer-
tement par les corticostéroïdes dans la cice, ces tests sont difficiles à mettre en tains médicaments plus spécifiques, no-
lèpre a toujours été un défi. Deux tests œuvre car bien souvent le matériel pour tamment pour les récurrences d’ENL,
sont couramment utilisés pour tes- réaliser ces tests n’est pas disponible et sont difficiles à obtenir et il est parfois
ter la fonction nerveuse chez les per- le niveau du personnel de terrain insuf- également difficile de convaincre les
sonnes touchées par la lèpre. Ces tests fisant pour appliquer ces tests. Dans partenaires institutionnels (OMS, co-
servent à mesurer l’amélioration de la ces conditions, nous avons eu recours mité d’éthique) d’en faciliter l’obten-
réponse au traitement par les corticos- au score YMP pour tester l’améliora- tion (clofazimine, thalidomide).
téroïdes. Ils fonctionnent en appuyant tion du traitement.
ou en touchant des points pré-spécifiés Par ailleurs, autrement plus complexe
sur les paumes et les plantes avec des Pour ces deux cohortes présentées, la qu’une PCT standardisée au maximum
filaments de nylon ou avec la pointe définition : (PCT MB, et PCT PB), les essais ou
d’un stylo Bic15, 16. Le test de monofi- – d’« améliorés/guéris » correspond à directives de standardisation de proto-
laments Semmes-Weinstein est un test un score YMP (Yeux Mains Pied) de coles ambulatoires (protocole 40 mg)
répétable utilisant des monofilaments l’OMS diminué, ou un score YMP qui ont montré leur faiblesse (quand ils
normalisés, pour détecter des change- est resté de zéro à l’entrée, à zéro à la n’ont pas entraîné de gros dégâts).
ments dans la fonction nerveuse senso- sortie avec amélioration clinique (ex C’est là toute la difficulté d’un traite-
rielle17. Le test stylo Bic est largement Réaction cutanée) ou pour l’ENL, pas ment des névrites qui doit être « à la
utilisé et accepté dans la pratique parce d’ENL clinique en cours ; carte » et basé sur la clinique et non pas
qu’il est simple, bon marché et dispo- – de « stationnaires » correspond à sur de la standardisation.
nible dans le monde entier16, 18, 19. La un score YMP supérieur à zéro, mais Les corticostéroïdes, en particu-
difficulté consiste à exercer une pres- identique à l’entrée et à la sortie, même lier la prednisolone, sont couram-
sion avec un stylo Bic. Lorsqu’il est si, par exemple, la douleur a disparu ; ment utilisés pour traiter les réac-
soigneusement utilisé par un personnel – d’« aggravés » correspond à un score tions sévères et les lésions nerveuses

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

de la lèpre, mais selon une récente re- Références Razafindramboa H., Di Schino M.
vue Cochrane14, des preuves convain- 1. World Health Organization. Global Résultats à un an de 466 décompressions
cantes et de grande qualité concernant leprosy strategy  : accelerating to- nerveuses réalisées chez 123 lépreux en
leur efficacité et la standardisation des wards a leprosy-free world, 2016, ISBN cours de PCT à Madagascar, Med trop.,
protocoles manquent encore et des re- 978-92-9022-509-6. 1995, 55 : 146-150.
cherches sont nécessaires pour stan- 2. World Health Organization. Global lep- 12. Grauwin M. Y. Techniques simples de
dardiser les régimes de corticothéra- rosy update, 2013 ; reducing disease bur- pansement des plaies et maux perforants
pie. Actuellement, la plupart des études den. Weekly epidemiological record ; 2014: plantaires applicables à un programme na-
sont unanimes pour reconnaître que, 89; 36: 389-400. tional de lutte contre la lèpre, Bulletin de
plus que la dose de départ, c’est la du- 3. Grauwin M. Y. PIRP pour les mala- l’Association des Léprologues de Langue
rée du traitement qui est déterminante. dies de la lèpre, un programme réaliste à Française, 2010, 25 : 49-50.
Les régimes de 3 mois sont insuffisants Madagascar ! Bulletin de l’Association des 13. Verschoore P., Baillieul A.,
et il faut préférer les régimes de 6 mois Léprologues de Langue Française, 2005, Grauwin M.Y. et Hirzel C. Chaussures
ou plus à doses dégressives14. 16: 41-42. de protection et prothèses, in La lèpre,
4. Grauwin M.  Y., Guedenon A., Ed H.SANSARRICQ, Ch 29  ; 291-297,
Le diagnostic de la lèpre standardi- Vololoarivosinjatovo M. et Andriamitantsoa J. Editions ELLIPSES - AUPELF/UREF,
sé au maximum (nombre de taches) en Dépister et traiter les névrites à Madagascar. Paris, 1995.
a fait un acte quasiment non médicali- Bulletin de l’Association des Léprologues de 14. Van Veen N.  H. J, Nicholls P.  G,
sé et c’était sans doute nécessaire pour Langue Française, 2006, 19: 35-36. Smith W. C. S, Richardus J. H, Cochrane
en vulgariser la capacité dépistage en 5. Hirzel C., Parent M., Naudin J.  C., Database of Systematic Reviews 2016,
centre de santé périphérique où le per- Sylla P.M., Grauwin M. Y. Organisation Issue 5. Art. No.  : CD005491. DOI  :
sonnel est souvent peu qualifié. De des activités de prévention des invalidités 10.1002/14651858.CD005491.pub3.
même, comme dit plus haut, les pro- et de réadaptation physique, in La lèpre, 15. Koelewijn L.F, Meima A., Broekhuis
tocoles PCT ont été largement et fort Ch 37 ; 360-368, Ed H.Sansarricq, Editions S.M., Richardus J.H., Mitchell P.D.,
heureusement simplifiés, les rendant ELLIPSES - AUPELF/UREF, Paris, 1995. Benbow C., et al. Sensory testing in lepro-
utilisables à tous les niveaux de la py- 6. Diallo A. M., Grauwin M. Y., Hirzel C., sy : comparison of ballpoint pen and mono-
ramide sanitaire. JI B., Lienhardt C. et Tiendrebeogo A. filaments, Leprosy Review, 2003 ; 74(1):
Organisation d’un programme de 42-52.
La mise en place d’un programme Prévention des Invalidités et de 16. Van Brakel W.H., Anderson A.M.,
PIRP, autour des programmes lèpre Réadaptation Physique (PIRP) au sein Withington S.G., Croft R.P., Nicholls P.G.,
classiques, nous plonge immédiatement d’un Programme National de Lutte contre Richardus J.H., et al. The prognostic im-
dans une confrontation entre, d’une part, la Lèpre (PNL) : conseils pratiques, Acta portance of detecting mild sensory im-
un monde (celui de la PCT) où les clini- Lepr., 1996, 10: 29-35. pairment in leprosy : a randomized con-
ciens sont devenus quasiment inutiles, et 7. Hirzel C., Grauwin M. Y. Les bilans neu- trolled trial (TRIPOD 2), Leprosy Review
d’autre part, pour la PIRP, un dispositif rologiques, in La lèpre, Ch 14 ; 144-150, 2003 ; 74(4): 300-10. [3281138; PUBMED :
où au contraire une nécessaire réhabi- Ed H. Sansarricq, Editions ELLIPSES- 14750575].
litation de la clinique est indispensable, AUPELF/UREF, Paris, 1995. 17. Bell-Krotoski J.A. “Pocket fila-
tant pour les diagnostics, les bilans neu- 8. Grauwin M. Y. Les paralysies nerveuses ments” and specifications for the Semmes-
rologiques et les prescriptions thérapeu- de la lèpre et leurs tests neurologiques Weinstein monofilaments, Journal of Hand
tiques (ô combien difficiles et éloignées simples, Développement et santé, 1990, Therapy, 1990 ; 3: 26-31.
de « standards »). Voilà donc toute la 90 : 7-11. 18. Anderson A.M., Croft R.P. Reliability
difficulté de la mise en place d’un pro- 9. Naafs B., Van Droogenbroeck J. B. A. of Semmes Weinstein monofilament and
gramme PIRP. Ceci justifie donc les for- Décompression des névrites réactionnelles ballpoint sensory testing, and voluntary
mations, supervisions, référencements dans la lèpre : justification physiopatholo- muscle testing in Bangladesh, Leprosy
etc., moins nécessaires avec la PCT qui gique et méthodes objectives pour en ap- Review 1999 ; 70(3): 305-13.
semblait avoir banalisé la lutte contre la précier le résultat, Med. trop., 1977, 37 : 19. Lienhardt C., Fine P.E.M. Type 1 re-
lèpre, faisant parfois oublier que la prise 763- 776. action, neuritis and disability in leprosy.
en charge globale d’un malade demeure 10. Boucher P., Millan J., Parent M., What is the current epidemiological situa-
un acte technique avec toute la com- Moulia-Pelat J. P. Essai comparé randomi- tion?, Leprosy Review, 1994 ; 65(1): 9-33.
plexité et la rigueur que cela exige. sé du traitement médical et médico-chirur- 20. Brandsma W. Basic nerve function
Le problème majeur de mise en place gical des névrites hanséniennes, Acta assessment in leprosy patients, Leprosy
d’un programme PIRP est donc de ré- Lepr., 1999, 11 : 171-177. Review, 1981 ; 52(2): 161-70.
habiliter les compétences ! 11. Ramarorasana S., René J.  P.,
Schwartzl E., Randrianomenjanahary J.,

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

■ Caractéristiques et parcours de soin des cas de lèpre


diagnostiqués au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado
Ouédraogo à Ouagadougou, Burkina Faso
G.P. Tapsoba*, ***, A.N. Ouédraogo**, ***, M.S. Ouédraogo*, ***, N. Korsaga/Somé*, ***,
P. Catraye*, F. Barro/Traoré***, ****, P. Niamba*, ***, A. Traoré*, ***

Depuis 1994, la lèpre a été déclarée « éliminée » au Burkina Faso. Elle n’y est plus considérée comme un problème de santé
publique. Les efforts entrepris autrefois par les partenaires pour lutter contre cette affection ont été réduits. Ceci n’est pas sans
avoir entraîné une certaine désorganisation du système de prise en charge. Malgré la présence de points focaux lèpre dans les
centres de santé de premier et de deuxième échelon du système de santé, de nombreux patients semblent échapper au diagnostic
précoce de lèpre ; ils sont susceptibles de consulter au niveau tant de tradithérapeutes que de structures de médecine moderne.
Notre travail a pour but de décrire le parcours de soins des patients atteints de lèpre diagnostiqués dans le service de der-
matologie-vénéréologie du centre hospitalier universitaire Yalgado Ouédraogo (CHUYO) de Ouagadougou.

Patients et méthodes l’exploitation de divers documents : 35 % pour les agents de santé. Les pa-
tome sommier, cahiers de traitement tients avaient été traités par un tradithé-
Il s’agit d’une étude transversale à vi- et fiches individuelles, questionnaire. rapeute (37,8 %), dans une formation sa-
sée descriptive et analytique réalisée Puis, pour compléter les informations nitaire (27 %), ou par les deux types de
dans le service de dermatologie véné- manquantes, nous avons fait un entre- médecine à la fois (22 %). Cependant,
réologie du CHUYO de Ouagadougou. tien soit face à face soit téléphonique 13 % n’avaient reçu aucun traitement ;
La période d’étude s’étalait de juin 2011 avec les patients selon leur disponibilité. 3 % en étaient à leur quatrième recours,
à juin  2016. La population d’étude 30 % à leur troisième, 60 % à leur se-
était constituée de tous les cas de lèpre Résultats  cond et 8 % à leur premier.
diagnostiqués dans le service de derma- La distance moyenne parcourue pour
tologie du CHUYO. Le diagnostic d’un De juin 2011 à juin 2016, 37 cas de lèpre arriver au CHUYO était de 93 km
cas de lèpre était clinique pour certains ont été dépistés dans le service de der- pour les patients venant du Burkina
et quand cela était possible, l’examen matologie vénéréologie du CHUYO. Faso, avec des extrêmes allant de 20
anatomopathologique a été utilisé. Nous Parmi eux, on notait 62,2 % de sexe à 450 km. Ceux venant de la Côte
avons utilisé l’approche clinique et his- masculin. Toutes les catégories socio- d’Ivoire avaient parcouru plus de
topathologique pour certains. Ainsi un professionnelles étaient représentées. 1 000 km. Pour tous les patients, le trai-
cas de lèpre devrait présenter au moins Les cultivateurs étaient majoritaires et tement antibactérien une fois prescrit a
deux des signes suivants : représentaient 40,5 %, avec également été adéquat et régulier.
– Une macule hypochromique ou cui- une mention particulière pour les 5,4 %
vrée, une papule ou nodule cuivré. de prisonniers. Les patients étaient âgés Discussion 
– Une perte ou diminution de la sensi- de 15 à 73 ans avec une moyenne d’âge
bilité au niveau des macules. de 39 ans. La tranche d’âge de 25-35 ans Notre étude a montré que le diagnos-
– Une hypertrophie d’un nerf prédominait avec 27 % des cas. Le délai tic de la lèpre est devenu difficile pour
périphérique. moyen de prise en charge était de 23,7 les agents de santé. Il en est de même
– Des troubles sensitifs et/ou moteurs mois, avec des extrêmes allant de 1 à 96 pour la communauté qui n’évoque plus
dans le territoire innervé par un nerf mois ; 16,2 % des patients provenaient cette hypothèse en cas de macules
périphérique. de la Côte d’Ivoire, le reste de 12 régions hypochromiques.
– Certains patients ont bénéficié d’un du Burkina Faso (figure 1). Dans notre étude, le sexe masculin pré-
examen anatomopathologique. Quatre-vingt et un pour cent des cas dominait avec 62,2 % des cas. Le rap-
Les formes cliniques ont été détermi- de lèpre étaient des formes multibacil- port 2014 sur le point de l’épidémie de
nées selon la classification de l’OMS en laires ; 35 % des patients avaient une in- la lèpre dans le monde avait observé la
formes paucibacillaires pour ceux qui firmité de type 2 au dépistage, et tous même tendance, quoique ce taux va-
avaient entre 1 à 5 lésions, et en formes étaient de la forme MB. Une notion rie d’un pays à l’autre (16,2 % au Mali et
multibacillaires pour ceux qui avaient de contage lèpre dans leur entourage 62 % aux Comores)1, 2. Le faible taux de
plus de 5 lésions. proche dans les 10 années ayant pré- détection chez les femmes pourrait être
cédé les signes cliniques de lèpre était la résultante d’une discrimination à leur
Itinéraire de soins des patients retrouvée chez 32,5  % des patients. égard, limitant leur accès aux services
L’étude s’est déroulée en plusieurs L’entourage du patient avait suspecté de santé pour des affections qui au début
étapes : la première étape a consisté à la lèpre chez 30 % des patients, contre entraînent peu de gêne. La lèpre touchait

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Organisation des soins

toutes les catégories socioprofession- Figure 1 : Répartition des cas de lèpre selon leur provenance
nelles, mais elle semblait prédominer
chez les sujets vivant dans la précarité.
Nous avons observé que les cultivateurs
étaient plus touchés (40,5  %) que les
autres catégories socioprofessionnelles.
Les deux cas de lèpre observés chez les
prisonniers sont susceptibles de consti-
tuer un facteur de risque élevé de conta-
mination pour les autres détenus3.
L’âge moyen de nos patients était de 39
ans avec une tranche d’âge prépondé-
rante de 25 à 35 ans. Nous n’avons pas
détecté de cas de lèpre chez les enfants
de moins de 15 ans. Le rapport 2015
sur l’endémie lépreuse au Burkina Faso
donne une proportion de 2,08 % d’en-
fants parmi les nouveaux cas détectés4.
Cela confirme que la lèpre est une ma-
ladie de l’adulte jeune. La longue pé-
riode d’incubation explique la rareté de
cette maladie chez les sujets de moins
de 15 ans. La lèpre a été déclarée éli- miques comme étant une manifestation Ouagadougou, Burkina Faso
minée depuis 1994 au Burkina Faso, possible de la lèpre ; dans notre échan- *** Université de Ouagadougou,
l’absence de cas pédiatriques dans tillon, seulement 30 % l’avaient évoqué. Unité de Formation et de Recherche
notre échantillon pourrait indiquer une Les patients avaient eu entre un à quatre en Science de la Santé, Burkina Faso
moindre transmission de la lèpre dans recours avant leur dépistage au CHU. **** Hôpital national Blaise Com-
les collectivités mais aussi un défaut de Tous ces facteurs ont entraîné un retard paoré, Ouagadougou, Burkina Faso
diagnostic dans cette catégorie d’âge, au diagnostic préjudiciable. Cela a no- Correspondance : TAPSOBA Gilbert
ce qui serait préoccupant. tamment eu pour conséquence un taux Patrice M.L, 01 BP
Quatre-vingt et un pour cent de nos cas élevé (35,1 %) d’invalidité de type 2 à la 1200 Ouagadougou 0, Burkina Faso
étaient des formes multibacillaires se- détection. Le taux d’infirmité de type Tél : (226) 70 73 17 47 ;
lon la classification de l’OMS. Dans les 2 au dépistage illustre la capacité d’un email : patricetapsoba@yahoo.fr
régions où la lèpre ne constitue plus un système de santé à reconnaître et à trai-
problème de santé publique, toutes les ter la lèpre tôt. Références
études s’accordent sur le fait que cette 1. OMS. Le point sur l’épidémiologie de la
forme clinique prédomine4,5. Conclusion  lèpre dans le monde. Bull. de l’ALLF 2016 ;
Pour les résidents au Burkina Faso, la n° 31 : 1-3.
distance moyenne parcourue jusqu’au Malgré l’élimination de la lèpre en tant 2. Saka B., Kombate K., Mouhari-Toure A. et
CHUYO de Ouagadougou était de que problème de santé publique au al. Lèpre à Lomé (Togo) : étude rétrospective
93 km et cette distance était de plus de Burkina Faso, des efforts doivent être de 383 cas. Med. Trop. 2008 ; 68 : 496-498.
1 000 km pour les six patients venant entrepris pour au moins maintenir les 3. Fine P.E., Sterne J.A., Ponnighaus J.M.,
de la Côte d’Ivoire. acquis. Cela passe par un renforcement Bliss L. et al. Household and dwelling con-
Du fait de la faible prévalence de la lèpre, de la formation initiale des agents de tact as risk factors for leprosy in northern
du manque de formation et de l’absence santé sur la lèpre, par les supervisions Malawi. Am. J. Epidemiol., 1997 Jul 1 ;
de motivation financière, les agents de formatives et des campagnes de sensi- 146(1) : 91-102.
santé ne font plus aisément le diagnos- bilisation. Les campagnes de dépistage 4. Ministère de la santé. Annuaire statis-
tic de la lèpre. Ainsi, pour 70,2 % des devraient inclure les dermatologues. tique 2014. Burkina Faso : Direction géné-
patients qui avaient eu recours à un rales des études et des statistiques secto-
centre de santé, la lèpre n’avait pas été * Service de Dermatologie-Véné- rielles. 2015, p. 271- 274.
suspectée malgré la présence des signes réologie, CHU Yalgado Ouédraogo, 5. Seydi M., Mané I., Soumaré M., Faye
cardinaux. Autrefois pourtant, même Ouagadougou, Burkina Faso O., Badiane C., Coly S.L. et al. Évaluation
les membres de la communauté savaient ** Service de Dermatologie-Véné- de l’endémie lépreuse au Sénégal en 2002.
reconnaître des macules hypochro- réologie, Centre Raoul Follereau de Med. Mal. Inf. 2005 ; 35 : 225-7.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Clinique

■ Profil clinique, bactériologique et histologique des nouveaux


cas de lèpre vus en consultation dermatologique : étude de 37 cas
au Mali
Traoré B.*, Faye O.*, **, Dicko A.*, **, Berthé S.*, **, Cissé L.*, Fofana Y.*, Coulibaly K.*,
Keita A.*, Guindo B.*, Karabinta Y.**, Gassama M.** et Kéita S.*, **

L’introduction de la Polychimiothérapie (PCT) dans le traitement de la lèpre, au début des années 1980, a révolutionné
la lutte contre cette affection. On est passé des « traitements à vie » à un traitement limité dans le temps avec possibilité
de guérison1. Pour la première fois, la prévalence de la maladie commençait à baisser. De plus de cinq millions de cas au
milieu des années 1980, on est passé à 265 661 cas déclarés en 2006 et 210 758 en 20152. Les succès encourageants ainsi
obtenus ont amené l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à adopter la résolution WHA 44.9 visant à éliminer la lèpre
comme problème de santé publique à l’horizon 2000, le seuil d’élimination était fixé à une prévalence en dessous de 1 cas
pour 10 000 habitants3. Aujourd’hui, malgré quelques disparités entre les pays, le seuil d’élimination est atteint dans toutes
les régions de l’OMS. Au Mali, en 1998, des travaux de recherche ont montré que le profil de la lèpre a changé ; on notait
une diminution des nouveaux cas, et une proportion élevée de formes paucibacillaires4. Presque vingt ans après, on peut à
nouveau se demander quel est le profil actuel de la lèpre au Mali. Le but de ce travail est d’étudier le profil clinique, bacté-
riologique et histologique des nouveaux cas de lèpre diagnostiqués en milieu dermatologique à Bamako (Mali).

Malades et méthodes 

Nous avons mené une étude transver- Tableau 1. Caractéristiques générales


sale descriptive de tous les nouveaux des 37 nouveaux cas de lèpre
cas de lèpre diagnostiqués en consul-
tation dermatologique à Bamako.
L’étude a été réalisée dans le service
de Dermatologie du Centre National
d’Appui à la lutte contre la Maladie
du 1er avril au 30 septembre 2015. Au
cours des consultations quotidiennes,
tous les malades suspects de lèpre
étaient systématiquement examinés par
un dermatologue ayant une compétence
reconnue dans cette maladie. Celui-ci
pratiquait un examen dermatologique
complet avec palpation des nerfs pé-
riphériques et test de sensibilité des
lésions, associé un examen bacillos-
copique à la recherche de bacilles aci-
do-alcoolo-résistants (BAAR) ainsi
qu’histopathologique des lésions sus-
pectes. Le diagnostic de lèpre reposait
sur l’existence de lésion(s) cutanée(s)
suspecte(s) associée(s) à au moins
un des signes suivants : hypertrophie
d’un ou plusieurs troncs nerveux pé-
riphériques, bacilloscopie positive, un
examen histologique caractéristique
de lèpre. Était considéré comme nou-
veau cas de lèpre : « tout malade pré-
sentant des signes cliniques de lèpre
avec ou sans confirmation bactériolo- INS : infiltrat non spécifique.
gique et nécessitant une polychimio-
thérapie5. » Tous les malades répon-

30
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Clinique

Tableau 2. Répartition des nouveaux cas de lèpre selon la infirmité de degré 2 chez 10 malades
classification clinique (OMS) et l’indice bacillaire (27 %) dont 1 enfant de 13 ans. Parmi
ces 10 malades, on notait d’après la clas-
sification clinique 4 paucibacillaires et 6
multibacillaires. À l’examen bacillosco-
pique, 17 malades avaient un indice ba-
cillaire (IB) ≥ 1+ sur l’échelle de Ridley
(46 %). Sur les 9 malades cliniquement
classés PB, 2 malades avaient un IB po-
sitif respectivement à 1+ et à 3+ (ta-
bleau 2). Le test kappa de concordance
entre la classification clinique et la clas-
sification bacilloscopique était de 0,22.
À l’histologie, 10 malades avaient
une lèpre indéterminée (LI) (27 %), 4
une lèpre tuberculoïde polaire (TT),
Tableau 3. Répartition des nouveaux cas de lèpre selon la 9 une lèpre borderline, et 3 une lèpre
classification clinique (OMS) et le résultat histologique lépromateuse (LL) (8 %). L’histologie
n’était pas contributive 11 fois sur 37
(2 PB/9 et 9 MB/28) (tableau 1).
La répartition des malades selon la
classification clinique et les résul-
tats histologiques a montré que par-
mi les 9 PB, 2 avaient une lèpre bor-
derline dont 1 BT et 1 BB. Parmi les
28 multibacillaires, 8 avaient une his-
tologie de lèpre indéterminée (28 %),
1 une lèpre TT et 4 une lèpre BT (ta-
bleau 3). Enfin, la répartition des ma-
lades en fonction de l’indice bacillaire
et de l’histologie a montré 4 malades
ayant une histologie de LI avaient un
dant à ces critères ont été inclus dans lèpre ont été recensés. Sur ces 58 ma- IB>=1+, et inversement, 2 formes lé-
l’étude. Ont été exclus les cas de re- lades, 37 cas de lèpre ont été définitive- promateuses (1BL et 1 LL) avaient un
chute, les anciens malades et ceux re- ment confirmés et inclus dans l’étude, IB négatif (tableau 4).
fusant les prélèvements bactériolo- soit 0,3 % des consultants. Ces ma-
giques ou histologiques. L’ensemble lades se répartissaient en 16 femmes et Discussion
des données était recueilli à l’aide 21 hommes (sex-ratio 1,3). L’âge moyen
d’un questionnaire comportant, outre des malades était de 39,7 ± 17 ans, 4 Le but de ce travail était d’étudier le
les données sociodémographqiues, les avaient moins de 15 ans. Vingt-neuf ma- profil de la lèpre dans le but d’obtenir
données cliniques, bactériologiques lades (78 %) résidaient en milieu rural. des informations sur la tendance ac-
et histologiques. La classification des Au plan clinique, un antécédent familial tuelle de l’endémie lépreuse au Mali.
infirmités était basée sur la grille de de lèpre était retrouvé chez 6 malades L’étude a été menée dans le service
cotation de l’OMS (0 à 2). La classi- et la découverte de la maladie était for- de dermatologie du CNAM qui repré-
fication de la lèpre était basée sur la tuite dans 2/3 des cas (26/37). Le délai sente, de par son plateau technique et
définition clinique de l’OMS : pauci- moyen de consultation était de 24 mois sa situation de référence, un mail-
bacillaire (PB) 1 à 5 lésions, multiba- (extrêmes : 1 mois à 20 ans) ; 75 % des lon important dans la chaîne de dé-
cillaire (MB) plus de 5 lésions. malades (28/37) ont consulté au-delà de tection des nouveaux cas de lèpre au
6 mois. À l’examen clinique, 28 malades Mali. Sur une période de six mois,
Résultats étaient classés multibacillaires (75 %) et 37 nouveaux cas de lèpre ont été
9 paucibacillaires selon la classification dépistés. Ces malades étaient géné-
Durant la période d’étude, 12 353 ma- OMS (tableau 1). Une hypertrophie ralement des adultes jeunes, majori-
lades ont consulté en dermatologie par- d’un ou plusieurs troncs nerveux était tairement de sexe masculin et vivant
mi lesquels 58 malades suspects de retrouvée chez tous les malades et une en milieu rural. Sur le plan clinique,

31
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Clinique

Au plan bactériologique, nos malades


Tableau 4. Répartition des nouveaux cas avaient en majorité un frottis cutané
de lèpre selon l’histologie et négatif ; les frottis positifs étant net-
l’indice bacillaire tement minoritaires. Cette tendance
a déjà été rapportée par d’autres au-
teurs6 dont les travaux ont montré que
la proportion de frottis négatif était de
89 % en 1996, 81 % en 2000 et 84 %
en 2005. Dans notre travail, les frot-
tis positifs représentaient 46 % contre
54 % de frottis négatif. Cette différence
pourrait s’expliquer par un biais de re-
crutement et la faible taille de notre
échantillon.
Toutes les formes histologiques de
lèpre ont été observées dans notre
étude avec une majorité de formes in-
déterminées et des infiltrats non spé-
cifiques. Ces résultats sont en accord
Tableau 5. Comparaison des données avec la classification clinique dans la-
de notre étude à celles du Mali quelle les formes PB prédominaient.
(données OMS) Des cas de lèpre indéterminée, tuber-
culoïde et borderline à l’histologie ont
également été observés chez des ma-
lades cliniquement classés « MB ».
Ceci pourrait s’expliquer par le ca-
ractère arbitraire de la classification
clinique ne prenant en compte que
le nombre de lésions : en pratique, il
n’est en effet pas rare de voir un PB
avec plusieurs lésions, en particulier
lors des réactions lépreuses7. Ainsi,
les formes multibacillaires prédomi- de notre travail. Toutefois, les résultats contrairement à la classification ba-
naient. Tous les malades présentaient obtenus vont dans le sens des travaux cilloscopique, nous n’avons pas noté
des lésions cutanées évocatrices de antérieurs et confirment que le pro- de discordance évidente entre le ré-
lèpre associées à une hypertrophie fil de la lèpre n’a en fait guère changé sultat histologique et la classification
d’un ou plusieurs troncs nerveux. de 1998 à nos jours4,6. Dans une étude clinique. Un seul malade BB à l’his-
Une infirmité lépreuse était présente précédente réalisée dans des condi- tologie était classé cliniquement PB.
chez environ 1 malade sur 3. Le pro- tions similaires (même lieu, recrute- Parmi nos malades ayant un IB né-
fil bacilloscopique de ces malades ment identique), la proportion de ma- gatif, 2 avaient une histologie respec-
était caractérisé par la fréquence éle- lades cliniquement MB était de 63 %, tivement de lèpre BL et LL. Ces cas
vée des frottis négatifs et la rareté des et celle des malades ayant un IB né- pourraient correspondre à des ma-
formes lépromateuses caricaturales. gatif était de 68 % (137/200) avec une lades déjà traités ou réactionnels chez
L’histologie a été contributive au dia- concordance Kappa moyenne de 0,40. qui l’architecture de l’infiltrat multi-
gnostic dans la majorité des cas. Dans notre étude, la concordance entre bacillaire est globalement conservée
Ces aspects cliniques bactériologiques les classifications cliniques et bactério- tandis que l’IB est en régression.
et histologiques observés peuvent être logiques était médiocre. Aussi, 2 ma- En faisant un rapprochement entre
considérés comme le profil actuel des lades cliniquement PB avaient un IB nos données et celles transmises par
nouveaux cas de lèpre en milieu der- positif. Ces erreurs de classification le Mali à l’OMS2 pour la même pé-
matologique à Bamako. Cependant, déjà signalées par d’autres auteurs4, riode, les proportions d’enfants et de
le nombre faible de cas, la durée de bien qu’ayant un impact thérapeutique, malades présentant une infirmité de-
l’étude et l’existence probable de cas sont considérées comme n’ayant pas de gré 2 apparaît élevé (tableau 5). Ces
qui auraient pu échapper à notre re- répercussion majeure en termes de plan chiffres, qui pourraient refléter une
crutement constituent une des limites santé publique. certaine sous-estimation de la réa-

32
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Clinique

lité en ce qui concerne les données Références Definition of an algorithm for the manage-
OMS, pourraient également témoi- 1. World Health Organization. ment of skin diseases at primary health
gner d’un dépistage tardif des cas, de Chemotherapy of leprosy for control pro- care level in sub-Saharan Africa. Trans. R.
la persistance des sources de conta- grammes. Technical Report Series n° 675. Soc. Trop. Med. Hyg. 2005 ; 99:39-47.
mination, tous points soulignant la Report of a WHO study Group. WHO, 9. Faye O., Hay R.J., Ryan T.J., Keita S.,
nécessité de mise en place d’actions Geneva, 1982. Traoré A.K., Mahé A. A public health ap-
de prévention. 2. OMS. Situation de la lèpre dans
 le proach for leprosy detection based on a
monde, 2015 : l’heure est à l’action, à la very short term-training of primary health
Conclusion responsabilisation et à l’inclusion. Bulletin care workers in basic dermatology. Lepr.
Épidémiologique Hebdomadaire 2016 ; Rev. 2007 ; 78:11-6.
Bien que le Mali ait atteint le seuil 91 : 405-20.
d’élimination de la lèpre en tant que 3. Organisation Mondiale de la Santé.
problème de santé publique, cette ma- Résolution de l’Assemblée Mondiale de
ladie reste encore un réel problème de la Santé WHA 44.9 sur la lèpre du 13 mai
santé, surtout en milieu rural d’où pro- 1991. Disponible sur le site http://www.
vient la majorité des cas. La forma- who.int/neglected_diseases/mediacentre/
tion du personnel à une prise en charge WHA_44.9_Fr.pdf consulté le 10  avril
standardisée comme l’approche algo- 2013.
rithmique serait un appoint crédible8. 4. Keita S., Tiendrebeogo A., Konare H.,
Elle contribuerait à l’amélioration de Cisse B.S., Faye O. Nouveaux cas de lèpre à
la couverture dermatologique, et par l’institut Marchoux (Bamako, Mali). Étude
conséquent à celle du dépistage pré- comparative 1988-1999. Ann. Dermatol.
coce9 qui reste le problème majeur au- Venereol. 2001 ; 128 : 217-9.
quel de nombreux programmes de lutte 5. Organisation Mondiale de la Santé
sont confrontés. (OMS). Série de rapports techniques,
n° 768, 1988, Comité OMS d’experts de la
* Service de Dermatologie, CNAM Ex Lèpre, 6e édition.
Institut Marchoux 6. Faye O., Dicko A., Cheikh Malaïnine
BP 251, Bamako, Mali M., Berthe S., Traore P., Coulibaly K.,
** Faculté de Médecine et Keita  S. Profil bacilloscopique des nou-
d’Odontostomatologie, Université des veaux cas de lèpre vus au CNAM (Ex-
Sciences, des Techniques et Institut Marchoux) de 1996 à 2005. Bull.
des Technologies de Bamako de l’ALLF 2013, 28 : 19-1.
(USTTB), Mali 7. Pfaltzgraff R.E., Bryceson A. Clinical
Adresse pour correspondance : leprosy. In Leprosy. Hastings R. C. Ed.
Professeur Ousmane Faye Medicine in the Tropics series 1985.
Email : faye_o@yahoo.fr Churchill Livingstone 1985, p. 134-76.
8. Mahé A., Faye O., Thiam N’Diaye H., Ly
F., Konaré H., Keita S., Traoré A.K., Hay R.

33
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Clinique

■ Dépistage d’un cas de lèpre lépromateuse par un agent de santé


périphérique : impact du projet TELEDERMALI ?
Faye O*, **, Dicko A*, **, Cissé L*, Traoré B*, Berthé S*, **, Fofana Y*, Coulibaly K*, Keita A*,
Guindo B*, Karabinta Y**, Gassama M**, Mahé A***, Kéita S*, **

En octobre 2015, une initiative conjointe des autorités dermatologiques du Mali et la Fondation Pierre Fabre a abouti à la
mise en œuvre d’un projet pilote de télédermatologie dénommé « TELEDERMALI » au niveau des centres de santé péri-
phériques du Mali. Le but de ce projet était d’une part, de tester la faisabilité de l’initiative, et d’autre part, d’améliorer la
prise en charge des maladies de peau y compris le dépistage de la lèpre dans les centres de santé de premier recours. Nous
rapportons un cas de lèpre lépromateuse dépistée via ce système de télémédecine.

Rappel sur la méthodologie du au centre de santé de Référence pour pratiqués. Le diagnostic de lèpre avait
projet TELEDERMALI des taches rougeâtres sans douleur ni déjà été suspecté par l’agent de santé
prurit localisées à l’avant-bras droit et qui avait eu le bon geste en pratiquant
Il s’agissait d’une étude d’intervention le dos. Au toucher, ces taches sont in- le test de sensibilité des lésions. L’envoi
dont le but était de former les agents de sensibles. À ces taches étaient associés des images à l’expert et la réponse
santé à utiliser les technologies de l’in- des nodules du visage. Hypothèse dia- rapide de ce dernier ont permis dans
formation et de la communication de gnostique : lèpre multibacillaire (MB). un laps de temps très limité de confor-
façon à transmettre les images de ma- La conduite à tenir sera l’administra- ter ce diagnostic.
lades posant un problème diagnostique tion de la polychimiothérapie MB. » La télédermatologie a connu ses der-
et thérapeutique. La formation compor- Ce texte était associé à 3 images (fi- nières années un essor considérable.
tait trois modules : la prise en charge gures 1 à 3). Aujourd’hui, on recense dans la litté-
des dermatoses courantes (module 1), L’expert (dermatologue) a écrit le 2 dé- rature plus 560 publications scienti-
l’utilisation d’un appareil photogra- cembre 2016 à 10 h 12 : fiques1 et des données sur plus de 2 000
phique digital et une adresse électro- « Les images envoyées et les signes cli- malades évalués, avec des tests de
nique (module 2), et le traitement des niques que vous décrivez sont effec- concordance (kappa) très bons. Dans
images et leur transfert au spécialiste tivement en faveur d’une lèpre MB, cette observation, on peut en réalité se
via une plateforme de télé-expertise sé- forme lépromateuse. Pour confirmer ce demander quel a été l’apport de la té-
curisée (module 3). Tous les diagnos- diagnostic, il faut : lédermatologie dans le dépistage de ce
tics étaient validés par des dermatolo- – palper les nerfs périphériques et véri- cas de lèpre, dans la mesure où ce dia-
gues du Centre National d’Appui à la fier s’ils ne sont pas gros (hypertrophie), gnostic est intervenu presque 14 mois
lutte contre la Maladie qui représente – faire un frottis cutané et colorer au après la formation de base des agents
le plus grand centre de référence der- Ziehl pour rechercher les bacilles de santé dont un des modules était basé
matologique du pays. Le contrôle de acido-alcoolo-résistants, sur la prise en charge des dermatoses
qualité était assuré par un dermato- – faire une biopsie cutanée pour confir- courantes y compris le dépistage de la
logue également connecté au système mer le diagnostic. » lèpre. Des études antérieures ont mon-
de l’étranger (AM, France). L’initiative Quelques semaines plus tard, lors tré que le module de formation utilisé
a été lancée le 25 octobre 2015 et a pris d’une visite de suivi, deux membres de améliorait les compétences des agents
fin le 24 octobre 2016. Ainsi, 17 agents l’équipe dermatologique ont fait le dé- de santé dans le dépistage de la lèpre2,
de santé ont été formés dans 3 régions placement à Douentza situé à 750 km mais également que la rémanence de
sanitaires du Mali. Avec plus de 400 de Bamako (12 heures de route) dans ces acquis diminuait avec le temps.
images postées, ce projet a permis la le but d’effectuer des frottis pour la re- On peut en définitive penser que les
prise en charge d’environ 180 malades cherche de BAAR et une biopsie pour échanges continus d’images et d’infor-
dans une dizaine de centres de santé, examen histopathologique. La bacil- mations entre les agents de santé et les
dont le cas de lèpre lépromateuse que loscopie était positive à 4+ et l’histolo- experts ont probablement permis d’en-
nous rapportons ci-après. gie montrait une image histologique de tretenir les compétences acquises, à tel
lèpre borderline lépromateuse. point que notre agent en question a fait
Observation d’emblée ce qu’il fallait faire dans la si-
Commentaires tuation rencontrée.
L’agent de santé a posté le 1er décembre
2016 à 22 h 58 : Il s’agit d’un cas de lèpre lépromateuse Conclusion
« Monsieur A. C., 33 ans, éleveur, ré- typique d’après les manifestations cli-
sidant à Tarabé (Douentza, région de niques, les images transmises et les ré- Nous avons rapporté un cas de lèpre
Mopti) a consulté le 1er décembre 2016 sultats des examens complémentaires multibacillaire dont le dépistage a été

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Clinique

facilité par la télédermatologie. La vul- Références Remerciements


garisation de cette approche dans les 1. Warshaw E., Hilman Y.J., Greer N.L., Les auteurs remercient la Fondation Pierre
zones sanitaires géographiquement Hagel E.M., MacDonald R., Rukts I.R., Fabre pour son soutien financier au projet
inaccessibles et son utilisation par des Wilt T.J. Teledermatology for diagnosis TELEDERMALI, ainsi que la Direction
agents de santé motivés pourraient and management of skin conditions : a sys- Nationale de la Santé du Mali.
contribuer à améliorer le dépistage de tematic review. J. Am. Acad. Dermatol.
la lèpre, notamment dans les poches 2011 ; 64 :759-72.
hyperendémiques. 2. Faye O., Hay R.J., Ryan T.J., Keita S.,
Traoré A.K., Mahé A. A public health ap-
1. Service de Dermatologie, CNAM proach for leprosy detection based on a
Ex Institut Marchoux. BP : 251 very short term-training of primary health
Bamako, Mali care workers in basic dermatology. Lepr.
2. Faculté de Médecine et Rev. 2007 ; 78:11-6.
d’Odontostomatologie, Université des
Sciences, des Techniques et
des Technologies de Bamako
(USTTB), Mali
3. Centre Hospitalier de Colmar,
Hôpital Pasteur, France

Figure 1

Figure 2 Figure 3

35
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Quoi de neuf ?

■ Revue de la littérature récente sur la lèpre


G.-Y. de Carsalade, D. Frommel, Y. Negesse et A. Mahé

Résistance aux antibiotiques agnosed leprosy cases from India. cipalement que le profil génique des
Lepr. Rev. 2016 ; 87:322-331. souches isolées est conforme à celui
E. Cambau, A. Chauffour-Nevejans, Une étude prospective entre  2011 attendu selon l’origine géographique
L. Tejmar-Kolar, M. Matsuoka, et 2014 était organisée dans l’état d’An- des patients (qui tous avaient contrac-
V. Jarlier. Détection de résistance darpradesh et d’Odisha en Inde. Une té la maladie en dehors de la France
aux antibiotiques dans la lèpre par PCR était pratiquée à partir de suc der- métropolitaine).
un nouveau test «  prêt à emploi ». mique à la recherche de mutation des
Detection of Antibiotic Resistance in gènes folP1, rpoB et gyrA sur les 214 Clinique
Leprosy Using GenoType LepraeDR, patients de l’étude. Aucune mutation
a Novel Ready-To-Use Molecular Test. des gènes n’était retrouvée. Cette ab- Vikas A., Swetalina A.P., Pitush K.
PLOS Neglected Tropical Diseases sence de résistance primaire est à com- Neuropathie autonome influençant
2012 ; 6(7):e1739. Doi : 10.1371/jour- parer avec des études de 2002 dans le sur la qualité de la vie après PCT
nal.pntd.0001739. Epub 2012 Jul 31. Sud de l’Inde qui recherchaient une ré- MB : les gère-t-on assez ? Autonomic
La recherche d’une résistance de M. le- sistance primaire et secondaire par neuropathy impairing quality of life
prae aux antibiotiques utilisés cou- inoculation du prélèvement aux coussi- after completion of MDT  : are we
ramment dans la lèpre est un élément nets plantaires de la souris : 30 et 48 % managing enough ? Lepr. Rev. 2016 ;
important de surveillance épidémio- de résistance à la dapsone, 4 et 17 % de 87:239-242.
logique de la maladie, ainsi que de la résistance à la rifampicine et 13 et 30 % Un homme de 26 ans consultait pour
prise en charge de certains patients (re- de résistance à la clofazimine. Les don- intolérance à la chaleur qui l’empê-
chutes). Aussi, la mise à disposition nées limitées du centre d’expérimenta- chait de travailler. Celle-ci était secon-
d’une technique simple, accessible et tion ne retrouvaient en 2009 sur 17 re- daire à une absence de sudation des
reproductible de recherche de résis- chutes aucune mutation des 3 gènes parties distales de ses membres supé-
tance est-elle un objectif important. À sus-cités alors qu’en 2011, sur 11 re- rieurs et inférieurs. Il devait régulière-
partir de l’étude comparative de diffé- chutes testées, 3 présentaient unique- ment se mouiller le corps. Ce patient
rents tests de résistance (inoculation au ment des mutations du gène folP1. avait été traité pour une lèpre lépro-
coussinet plantaire de la souris, détec- mateuse. Il présentait comme séquelle
tion par PCR de mutations associées Épidémiologie une anesthésie en gants et en chaus-
aux résistances, et donc nouvelle tech- settes, une griffe cubitale bilatérale et
nique basée sur une hybridation réverse F. Reibel, A. Chauffour, F. Brossier, des maux perforants plantaires droits.
DNA le GenoType LepraeDR) menée V. Jarlier, E. Cambau, A. Aubry. L’application d’émollient améliorait sa
sur 120 souches de M. leprae, les per- Distribution des génotypes de M. le- qualité de vie.
formances du nouveau test ont été ju- prae isolés chez des cas de lèpre dia-
gées excellentes, avec un haut degré de gnostiqués en France métropoli- S. Pradhan, C.S. Sirka, D. Panda,
concordance entre les différentes tech- taine. Distribution of Mycobacterium S.  Patra. Lèpre lépromateuse avec
niques (100 % pour les souches résis- leprae SNP Genotypes Determined for adénopathies inguinales simu-
tantes, 98 % pour les souches sensibles Isolates from Leprosy Cases Diagnosed lant une maladie de Nicolas-Favre
avec une meilleure concordance cous- in Metropolitan France and French vénérienne. Genital lepromatous lep-
sinet plantaire et GenoType LepraeDR Territories. PLOS Neglected Ttropical rosy with bilateral inguinal lymph-
qu’avec la PCR). En définitive, le test Diseases 2015 oct 6 ; 9(10):e0004141. adenopathy simulating lymphogran-
en question, disponible commerciale- Doi : 10.1371/journal.pntd.0004141.e uloma venerum. Lepr. rev. 2016: 87 :
ment, dispose de performances fiables Collection 2015. 405-408.
et d’une facilité d’emploi le rendant Les auteurs se sont intéressés aux pa- Un homme de 35 ans se présentait
tout à fait intéressant pour un usage en tients chez qui une lèpre a été diagnos- pour de multiples papulonodules avec
zone d’endémie lépreuse. tiquée en France métropolitaine avec quelques nodules incrustés sur le scro-
isolement de M. leprae dans leur labo- tum, le gland et le pénis associés à des
Madan M.M., Gopal B., Santosh C., ratoire (n = 71), et ont étudié chez ceux- ganglions inguinaux bilatéraux de 1
Sanjay K. et al. Recherche de résis- ci le phenotype génique par typage du à 1,5 cm, mobiles et de consistance
tance primaire de M. Leprae chez polymorphise nucléotidique (SNP). Le ferme. Toutes ces lésions étaient indo-
les nouveaux cas de lèpre en Inde. SNP type 1 prédominait (n = 33), sui- lores et évoluaient depuis 1 an et demi.
Molecular screening for primary drug vi des types 3 (n = 17), 4 (n = 11), et 2 L’examen corporel retrouvait des pa-
resistance in M. leprae from newly di- (n = 6). De ces travaux, il ressort prin- pules luisantes et des nodules sur tout

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Quoi de neuf ?

le tronc, les 2 oreilles, les extrémités, glions inguinaux sensibles, de mul- cutanée retrouvait une bulle intraé-
paumes et plantes comprises, une perte tiples nodules, des bulles et des ulcères pidermique, des macrophages spu-
de la queue du sourcil, une dépression sur les membres, le tronc et les fesses, meux avec des cellules géantes dans le
nasale et des cicatrices atrophiques une infiltration diffuse du visage et des derme, une vascularite avec un infiltrat
sur ces 2 jambes. Ces dernières lé- oreilles. On notait une hypoesthésie périvasculaire neutrophilique et lym-
sions évoluaient depuis au moins des extrémités. L’examen ophtalmolo- phocytaire. Le diagnostic d’érythème
5 ans. L’examen neurologique retrou- gique notait des opacités cornéennes noueux lépreux bulleux était posé et
vait une anesthésie en chaussettes et bilatérales avec diminution de l’acui- l’enfant était mis sous PCT MB asso-
en gants, une amyotrophie des muscles té visuelle. La lampe à fente mettait ciée à 1 mg/kg/j de prednisolone. Les
des mains et une perte de l’olfaction. en évidence des synéchies iridocor- lésions bulleuses et la fièvre disparais-
L’examen bactériologique d’un nodule néennes bilatérales. Les complications saient rapidement sous traitement.
génital et d’une oreille retrouvait un in- oculaires sont fréquentes dans la lèpre
dex bacillaire à 6+. La cytoponction des (faiblesse des muscles oculomoteurs, S. Kardjigi, S.C. Murthy, H. Kallapa,
ganglions inguinaux ne retrouvait au- lagophtalmie, ectropion, entropion, M.R. Kusuma, Y.N.K. Reddy.
cun argument pour un chancre mou ou anesthésie ou hypoesthésie cornéenne, Dermatose photoinduite précoce à
une lymphogranulomatose vénérienne, kératite ponctuée, ulcère cornéen épis- la dapsone. Un effet secondaire rare
mais par contre à la coloration de Fite clérite, iridosclérite, cataracte) mais les d’un médicament courant. Early
Faracco, il y avait de nombreux BAAR synéchies iridocornéennes n’avaient onset Dapsone-induced photosensi-
avec des macrophage spumeux et un pas encore été décrites. tibve dermatitis : a rare side effect of
IB à 5+. Les sérologies syphilitique et a common drug. Indian J. Lepr. 2015 ;
VIH étaient négatives. Le diagnostic Swetalina P., Bibhu P.N., Tanmay, 87:161-164.
de lèpre multibacillaire était posé et la Madhusmita S. Un erythème noueux Une femme de 30 ans présentait une
PCT MB OMS était instaurée. Après lépreux mimant une arthrite chro- lésion hypopigmentée de l’avant-bras
un mois de traitement, les nodules gé- nique juvénile : à propos d’un cas. droit depuis 3 mois. Une lèpre BT était
nitaux et les ganglions inguinaux s’af- Bullous Erythema Nodosum Leprosum confirmée par l’histologie et une PCT
faissaient. Traditionnellement, le scalp, masquerading as systemic onset juve- PB OMS était commencée. Une se-
les paumes et plantes, les organes géni- nile idiopathic arthritis/A cas report. maine après le début de la PCT, la pa-
taux, les plis inguinaux et creux axil- Lepr. Rev. 2015 ; 86:387-390. tiente présentait un rash prurigineux
laires, les paupières et le périnée sont Un garçon de 10 ans consultait pour sur les 2 avant-bras, le décolleté, le cou
considérés comme des parties plus des arthrites des 2 coudes et interpha- et le haut du dos. Les symptômes s’ag-
chaudes du corps où le bacille lépreux langiennes associées à de la fièvre. gravaient lors de l’exposition au soleil.
ne se développe pas, ce qui n’était pas Depuis 2 mois, il présentait de la fièvre Il n’y avait pas de fièvre ou de symp-
le cas dans cette observation. et des douleurs articulaires. L’examen tômes généraux ni de douleurs articu-
clinique retrouvait une pâleur, des gan- laires. Aucun autre médicament n’avait
Swetalina P., Chandra SS, Sucheta P, glions cervicaux et épitrochléens, une été pris par la patiente. L’examen cli-
Maitreyee P, Susant P. Lèpre lépro- hépatosplénomégalie modérée et un nique retrouvait une lésion hypopig-
mateuse avec érythème lépreux né- érythème diffus sur la face. Les exa- mentée hypoesthésique sur l’avant-bras
crotique compliqué de leucome ad- mens de laboratoire retrouvaient une droit, des papules érythémateuses sy-
hérent. Lepromatous leprosy with hémoglobine à 8 gr, des globules blancs métriques et quelques plaques eczé-
necrotic erythema nodosum compli- à 15 000/mm3, une vitesse de sédimen- matiformes sur la face d’extension des
cated with adherent leucoma. Lepr. tation à 50, une CRP élevée et des fac- 2 avant-bras, le décolleté et le haut
Rev. 2016: 87 : 413-416. teurs rhumatoïdes IgM positifs. Le dia- du dos. Il n’y avait pas d’hypertro-
Un homme de 34 ans consultait pour gnostic d’arthrite chronique juvénile phie nerveuse ou d’adénopathie. Les
des nodules douloureux, des bulles et était posé et l’enfant était mis sous na- muqueuses, les ongles et les cheveux
des ulcères sur le tronc et les membres proxène. Ultérieurement, des lésions étaient normaux. Les examens biolo-
évoluant depuis 10 jours. Une lèpre lé- bulleuses apparaissaient sur les avant- giques de routine étaient normaux ex-
promateuse avait été diagnostiquée bras et les coudes. L’examen derma- cepté une hyperéosinophilie modérée.
quatorze mois auparavant mais le pa- tologique retrouvait quelques nodules Il n’y avait pas de déficit en G6PD, pas
tient n’avait pris que 2 mois de PCT. près des coudes et une hypoesthésie de facteur antinucléaire. Les sérologies
Durant les six mois précédents, il avait en gants bilatérale sans tache hypopig- VIH, hépatite B et la recherche de por-
présenté des nodules douloureux asso- mentée. La sœur de ce patient avait de phyrie étaient négatives. L’histologie
ciés à de la fièvre mais le tout résolu- multiples taches hypopigmentées asso- d’une lésion du dos retrouvait une der-
tif en une semaine. L’examen clinique ciées à une hypoesthésie des extrémi- matite spongieuse. Le diagnostic d’ec-
lors de cet épisode retrouvait des gan- tés. Le frottis était positif et l’histologie zéma photoinduit était posé. La dap-

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Lèpre / Quoi de neuf ?

sone était arrêtée et la patiente était cune amélioration n’était notée après Diagnostic
mise sous corticoïdes locaux et géné- une semaine. Plus tard, il développa
raux associés à des antihistaminiques. quelques papules et placards érythé- Pawar K.D., Capadia G.D.,
Une régression complète des lésions mateux sur le front et le dos. La biopsie Brandsama J.W., Post E., Shetty V.P.
était obtenue en 2 semaines. Avec l’ac- d’un nodule du bras redressait le dia- L’augmentation du nombre de sites
cord de la patiente, la dapsone était ré- gnostic : lèpre lépromateuse avec réac- pour tester le monofimament amé-
introduite à 25 mg/j. et les symptômes tion de type 2. liore-t-elle la détection de la dégra-
réapparaissaient en 2 jours. Troisième cas : un homme de 52 ans dation des fontions nerveuses ? Can
Discussion : le plus souvent les réac- présentait une histoire de polyarthrite addition of test sites for monofilament
tions photoinduites interviennent 13 avec fièvre et douleur testiculaire de- testing improve detection of nerve
semaines (5 à 34 semaines) après l’in- puis un mois. Une sérologie hépatite C function impairement? Lepr. Rev.
troduction de la dapsone. Une sensibili- était positive. Un traitement par anti- 2016 ; 87:347-354.
sation par un autre sulfamide antérieu- inflammatoire non stéroïdien était ins- Dans l’étude multicentrique « traite-
rement pris est probablement la cause tauré. Deux semaines plus tard, le pa- ment précoce de la neuropathie lé-
d’une réaction si précoce. Les autres tient présentait de multiples nodules preuse » (TENLEP), le monofilament
causes de dermatoses photoinduites sous cutanés, sensibles, érythéma- était utilisé pour dépister la dégradation
sont discutées dans ce cas clinique. teux sur les 2 jambes. La biopsie d’un de la sensibilité à la pression. Il était re-
de ces nodules redressait le diagnostic commandé d’utiliser 3 sites pour tester
Rasmi J., Nadia S. Présentation de lèpre lépromateuse avec réaction de chaque nerf : le nerf médian, le nerf ul-
Clinique peu commune de lèpre  : type 2. naire, la branche cutanée du nerf ra-
à propos de 3 cas. Uncommon clini- dial, le nerf sural et le nerf tibial posté-
cal presentations of leprosy : a propos Walker S.L., Knognt K.L., Pai V.V. et rieur. Cette étude testait sur 70 patients
of three cases. Lepr. Rev. 2016 ; 87: al. Le développement d’une échelle si l’adjonction de 2 sites pour le nerf
246-251. de sévérité de l’érythème noueux ulnaire, d’un site pour le nerf médian
Premier cas : un homme de 45 ans lépreux. The developement of a se- et d’un site pour le nerf tibial posté-
consultait pour de multiple plaques et verity scale for Erythema Nodosum rieur permettait d’augmenter la détec-
papules non prurigineuses squameuses Leprosum-the ENLIST ENL severity tion des neuropathies. L’adjonction de
érythémateuses sur la face, le tronc scale. Lepr. Rev. 2016 ; 87:332-346. 2 sites sur le nerf ulnaire augmente la
et les extrémités prédominant sur les Apres avoir discuté les avantages et détection de 29 % sur 140 nerfs testés.
faces d’extension évoluant depuis un les limites des échelles de sévérité de L’adjonction d’un site sur le nerf mé-
an et demi. Le patient rattachait le dé- l’ENL (échelle de van Brakel, échelle dian et d’un site sur le nerf tibial posté-
but des symptômes à l’application d’in- de Ramu et échelle de Haslett) et les rieur permet respectivement de détec-
secticide dans un champ. Il se plaignait avoir testées légèrement modifiées ter 15 % et 16 % de plus de neuropathie.
par ailleurs d’encombrement nasal et sur 43 patients, les auteurs proposent
de douleur dans les jambes. Il n’y avait une nouvelle échelle de sévérité de Thérapeutique
pas d’hypoesthésie ou d’augmentation l’ENL, synthèse des 3 échelles, qu’ils
de la taille des nerfs. Le premier dia- testent dans une étude pilote sur 22 Sahay G., Kar H.K., Gupta R.
gnostic était « dermatite de contact ». patients. Efficacité d’une prophylaxie par cor-
L’endoscopie nasale retrouvait une ticoïdes sur l’aggravation des fonc-
perforation de la cloison. Une biopsie Lambert S.M., Haroun O., tions nerveuses chez les patients lé-
d’une lésion cutanée et le frottis nasal Locwood D.N.J. Validation d’une preux multibacillaires sous PCT
retrouvaient de nombreux BAAR en échelle de sévérité des réactions lé- MB. Effect of steroid prophylaxis on
globi. preuses de type 1 en Éthiopie. nerve function impairment in multi-
Deuxième cas  : un homme de 25 Validation of the leprosy type1 reac- bacillary leprosy patients on MDT-
ans consultait pour un érythème, un tion severity scale in Ethiopia. Lepr. MB. Indian J. Lepr. 2016 ; 87: 133-143.
œdème et une sensibilité douloureuse Rev. 2016 ; 87:113-117. Cette étude prospective comparait 2
de sa main droite avec 3 à 4 pustules L’article évalue, sur une cohorte de groupes de 30 personnes (un avec cor-
évoluant depuis un mois et demi. Il pré- 135 patients, une échelle d’évalua- ticoïde, un sans). Elle évaluait l’effi-
sentait aussi 2 nodules sous cutanés de tion de sévérité des réactions reverses cacité sur l’apparition/aggravation ou
2 cm x 2 cm sur le thorax et le bras afin de permettre de mieux évaluer l’amélioration des fonctions nerveuses
droit. Il avait eu de la fièvre la semaine l’efficacité/durée optimale de nou- au début et à la fin de la PCT d’une
précédente. Le diagnostic de pyoder- veaux médicaments utilisés dans cette corticothérapie à faible dose (20 mg/j
mite était posé et un traitement anti- pathologie lors de futurs essais. de prednisolone) pendant 6 mois puis
biotique intraveineux instauré mais au- à dose décroissante sur 2 mois chez

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des patients multibacillaires nouvelle- effets secondaires graves des corti- steroids and thalidomide in the man-
ment diagnostiqués. L’étude des fonc- coïdes, contre-indication à une cortico- agement of erythema nodosum lepro-
tions nerveuses était clinique (palpa- thérapie initiale, prévention des comor- sum : 17 years at the hospital for tropi-
tion des nerfs, filament de Semmes bidités secondaires aux corticoïdes. cal diseases, London. Lepr. Rev. 2016 ;
Weinstein, testing musculaire) et par La thalidomide était donnée suivant un 87:221-231.
électromyogramme. Cette évaluation protocole qui pouvait être adapté si la Cette étude rétrospective collige les 31
neurologique était faite au moment du décroissance des corticoïdes n’est pas patients (4BL, 26 LL) vus entre 1996
diagnostic, à 8 mois et 12 mois. Les pa- assez rapide : 300 à 400 mg/j initiale- et 2013 et ayant développé un ENL.
tients présentant des contre-indications ment, puis diminuée dès que l’ENL 67 % étaient des hommes, l’âge
(diabétique, ulcère gastrique, glau- s’améliorait jusqu’à une posologie de moyen était de 33 ans, l’index bacil-
come, tuberculose…) aux corticoïdes 100 mg/2 j. La durée du traitement laire moyen était de 4,6. 30 % déve-
étaient exclus. était au maximum d’un an. Tout pa- loppaient l’ENL avant le début de la
Dans le groupe de patient ayant béné- tient sous thalidomide recevait 75 mg PCT, 67 % durant le traitement et 3 %
ficié d’une corticothérapie prophylac- d’aspirine/j. pour prévenir les throm- après ; 43 % présentaient un ENL réci-
tique, on notait un pourcentage signifi- boses. Les patients étaient suivis pen- divant, 57 % un ENL chronique et au-
cativement plus faible de détérioration dant un an après la fin de la thalido- cun ENL aigu. La durée moyenne de
des fonctions nerveuses et un pour- mide. Sur les 73 patients, 67 étaient des l’ENL était de 60 mois (extrême 9 à
centage plus important d’améliora- hommes, l’âge moyen était de 31,9 ans, 192 mois). Quatre présentaient un ENL
tion. Par ailleurs, la décroissance de l’index bacillaire moyen était de 4 durant plus de 10 ans. Ceux ayant un
l’index bacillaire n’était pas influen- (30 % BL, 70 % LL) et les signes de IB supérieur à 4,5 avaient une durée
cée défavorablement par ces doses de lèpre évoluaient en moyenne depuis 31 moyenne d’ENL de 76 mois en com-
corticoïdes. mois (extrêmes 2 à 300 mois). La durée paraison avec une durée de 40 mois
Note de la Rédaction : le problème moyenne de l’ENL était de 30,8 mois pour ceux ayant un IB<4,5 ; 53 % pré-
d’une corticothérapie prophylactique (extrême de 1 à 300 mois) avec une sentaient une forme modérée, 13 % une
chez les patients MB, les plus sujets à moyenne de 6 épisodes (1 à >20). forme sévère ; 87 % des patients re-
terme à des détériorations des fonctions Environ 95 % des patients avaient un çurent des corticoïdes ; 87 % reçurent
nerveuses, a déjà fait couler beaucoup ENL récurrent ou chronique ; 28,7 % de la thalidomide, 17 % de la clofazi-
d’encre. La posologie et la durée de des patients présentaient l’ENL au mo- mine à forte dose et 13 % d’autres mé-
celle-ci sont très variables d’une étude ment du diagnostic de lèpre, 49,5 % du- dicaments. La prednisolone était don-
à l’autre. L’intérêt de cette étude est la rant la PCT et 16,4 % après la PCT ; née pour une durée moyenne de 9 mois
durée longue de la corticothérapie sys- 53 % des ENL étaient classifiés de mo- (extrêmes 1 semaine à 74 mois). La
tématique et d’une évaluation non sur dérés à sévères. Les lésions les plus dose initiale était de 40 mg/j ; 35 %
la fréquence des réactions reverses, communes étaient des nodules (77 %), développaient des effets secondaires :
mais sur une évaluation neurologique mais 23 % souffraient d’ulcération ou 27 % un gain de poids, 15 % un syn-
rigoureuse. Cette étude qui ne compor- de nécrose. La dose de corticoïde était drome cushingoïde et 11 % un diabète.
tait que très peu de patients arrive néan- de 10 à 60 mg/j. La durée moyenne de Un patient fit une listériose méningée.
moins à des résultats semblant signifi- la corticothérapie était de 684 jours La thalidomide était donnée pour une
catifs. Sa faiblesse principale est le peu (extrême de 22 à 2950 jours). Quinze durée moyenne de 16 mois (extrême 2
de patients recrutés et demande certai- patients développaient un diabète, 6 semaines à 175 mois). La dose maxi-
nement d’autres études pour confirmer une HTA et 6 une tuberculose. Un an mum médiane était de 400 mg/j ; 77 %
ou infirmer ces résultats. après la fin de la thalidomide, 33 pa- des patients étaient sous corticoïdes
tients étaient guéris, 23 nécessitaient lorsque l’on débutait la thalidomide.
Joydeepa D., Pitchaimani G., Duke une corticothérapie, 4 étaient remis La durée moyenne entre le début de
E.C., Alasdair M., Sureshu M. sous thalidomide et 6 étaient perdus de la thalidomide et le début de l’ENL
Expérience de la thalidomide dans vue. Les auteurs ne colligeaient pas de était de 5 mois pour les hommes et de
l’érythème noueux lépreux  : étude thrombose veineuse ou de polynévrite 8 mois pour les femmes. 77 % des pa-
rétrospective. Experience with tha- secondaires à la thalidomide. tients étaient sevrés des corticoïdes en
lidomide for erythema nodosum lepro- 2 mois ; 65 % des patients sous thali-
sum – a retrospective study. Lepr. Rev. Nabarro L., Aggarwal D., Armstrong D., domide développaient des effets secon-
2016 ; 87:211-220. Lockwood D. L’utilisation des cor- daires mineurs : 61 % se sentaient fa-
Étude rétrospective incluant 73 patients ticoïdes et de la thalidomide dans tigués, 15 % des vertiges et 15 % une
ayant été mis sous thalidomide pour la gestion de l’érythème noueux lé- constipation. Aucune grossesse ou
ENL présentant l’une ou l’autre de ces preux : 17 ans à l’hôpital des mala- thrombose veineuse n’étaient colligées.
caractéristiques : corticodépendance, dies tropicales à Londres. The use of Quatre patients recevaient de la clo-

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fazimine entre 100 et 400 mg/j. Trois définies : pour les patients ayant ini- et long terme sur la rapidité de la dé-
patients non contrôlés par 40 mg/j de tialement un frottis négatif, par la po- croissance de l’IB quel que soit l’IB
prednisolone recevaient de l’azathio- sitivation de celui-ci ou de nouvelles initial. Cependant, à court terme (à 12
prine pour une durée de 8 à 44 mois lésions lépreuses (cutanées ou ner- mois de suivi), les patients ayant un
avec une posologie de 200 à 300 mg/j. veuses) apparues durant le suivi. Ces IB de 1 à 3+ se négativaient plus ra-
Pour le premier patient, l’azathioprine nouvelles lésions devaient être diffé- pidement s’ils avaient bénéficié d’une
permit la réduction de la predniso- renciées d’une réaction lépreuse : un PCT de 12 mois (43,7 % versus 29,5 %
lone à 10 mg/j en 2 mois, mais celle- test thérapeutique par corticoïde était p = 0,019). Discussion : le pourcentage
ci fut néanmoins continuée entre 2,5 et conseillé pour clarifier la situation. légèrement plus important d’IB négatif
10 mg/j pendant 22 mois. Pour le se- Pour les patients ayant un frottis posi- dans le groupe de PCTMB 6 mois est
cond, la prednisolone ne put être di- tif : l’augmentation de l’index bacillaire peut-être dû au fait que l’étude n’était
minuée à moins de 10 mg/j qu’après de 2+ comparé au dernier résultat. Une pas en double aveugle. Les auteurs sou-
11 mois d’azathioprine et les corti- biopsie d’une nouvelle lésion cutanée lèvent le risque que si les patients ne re-
coïdes furent totalement arrêtés après était aussi requise pour le diagnostic de çoivent plus que 6 mois de traitement, il
23 mois. Le troisième patient ne répon- rechute. L’examen par 2 léprologues in- y aura un risque d’avoir un retard sur la
dait pas à 8 mois d’azathioprine et né- dépendants était nécessaire pour s’as- prise en charge des réactions lépreuses,
cessitait l’augmentation des corticoïdes surer du diagnostic de rechute. les patients n’étant plus suivis, ce qui
pour contrôler l’ENL. Les 2 cohortes étaient similaires par sera source d’invalidité. Les résultats
l’âge, le sexe, le degré d’invalidité, et avec 10 ans de suivis sont attendus.
Butlin C., Pahan D., Jai Muag A.K., globalement pour l’IB initiaux . Note de la Rédaction : étude intéres-
Withington S., Nicholls P., Alam K., Les index bacillaires initiaux se répar- sante, mais il ne faut pas oublier que
Hamid Salim M.A. Résultats pré- tissaient en : négatif pour 941 patients, beaucoup de protocoles courts (par
liminaires de PCT MB de 6 mois entre 1 et 3+ pour 291 patients et > à 4+ exemple celui de l’union des Comores,
chez patients multibacillaires au pour 380 patients. Le pourcentage de arrêté il y a maintenant plus de 10 ans
Bangladesh. Outcome of 6 months MB- patients ayant un index bacillaire néga- et qui durait 1 mois en associant 5 an-
MDT in MB patients in Bangladesh – tif était légèrement plus élevé chez les tibiotiques) ne montrent un surcroît
preliminary results. Lepr. Rev. 2016 ; patients ayant une PCTMB de 6 mois de rechute que 10 ans après l’EOST.
87:171-182. (60,35 % versus 55,76 %). 72 patients L’incorporation importante de patients
Cette étude prospective enrôlait 1 612 étaient exclus avant l’EOST principa- ayant un IB négatif et n’ayant proba-
nouveaux patients atteints de lèpre lement dû à un effet secondaire de la blement pas besoin de plus de 6 mois
multibacillaire en 2005 au Bangladesh dapsone ou un traitement non terminé de traitement est un facteur de confu-
avec une moyenne de suivi de 7 ans. dans le temps (9 et 18 mois respective- sion important. Le nombre de perdus
La taille de l’échantillon avait été dé- ment). 199 patients étaient exclus tardi- de vue n’est pas négligeable.
terminée à 1 300 patients minimum vement pour des raisons variées (dont
afin de pouvoir détecter un pourcen- 132 décès, autant dans les 2 groupes). Hossain D. Gestion des névrites chro-
tage de rechute à 5 % chez les patients Seuls 3 décès étaient imputables à la niques avec une association de mé-
ayant 6 mois de traitement alors que le lèpre (2 ENL et une réaction reverse). thotrexate et petite dose de predniso-
nombre de rechutes prévisibles avec le Un petit nombre de patients était perdu lone : un bref rapport. Management
protocole de 12 mois est estimé à 1 %, de vue. Globalement, 16,8 % et 16,6 % of chronic neuritis with a combina-
le tout avec un intervalle de confiance à des patients ayant bénéficié respecti- tion regimen of lower doses predniso-
95 % ; 918 patients bénéficiaient d’une vement de 6 mois et 12 mois étaient lone and methotrexate : a brief report.
PCT MB de 6 mois et 694 d’une PCT perdus de vue. Au total, le suivi était Lepr. Rev. 2016 ; 87:118-121.
MB de 12 mois. Chaque patient bé- de 14 721 personnes-années exposés, Essai ouvert non comparatif sur une
néficiait d’un frottis initial, à la fin du soit une moyenne de suivi de 7,02 et microsérie de 3 cas de l’adjonction de
traitement puis tous les 6 mois. Un pa- 7,18 années respectivement pour les petites doses de méthotrexate (2,5 mg
tient était considéré comme multibacil- patients ayant bénéficié d’une PCTMB X 3/semaine) à des corticoïdes pen-
laire s’il présentait plus de 5 lésions cu- 6 mois et PCTMB 12 mois. À la fin du dant 12 mois dans le cadre de né-
tanées, plus d’un nerf atteint, ou si le suivi, aucune rechute n’était déplorée vrites à répétition afin de diminuer la
frottis était positif à n’importe quel site. dans les 2 groupes. dose de prednisolone (20 mg initiale-
Tous les patients ayant une réaction lé- Parmi les sujets ayant un IB positif ini- ment, réduits tous les quadrimestres de
preuse tardive (> 5 ans) étaient exami- tial, la plupart se négativaient en 5 ans, 5 mg). Bonne récupération sensitive et
nés avec soins et une biopsie cutanée et 2 nécessitaient 8 ans pour se néga- uniquement partielle motrice au bout
était pratiquée si nécessaire pour ex- tiver. Il n’y avait pas de différence si- d’un an. Un essai comparatif (pred-
clure une rechute. Les rechutes étaient gnificative entre les 2 groupes à moyen nisolone seule/MTX + PDN à petite

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Lèpre / Quoi de neuf ?

dose) serait le bienvenu afin d’évaluer avait été rattachée à l’empire éthiopien. nées, bien que de nombreux malades
plus rigoureusement l’intérêt de l’ad- Fondée au xiie siècle, dominant de ses soient venus s’y établir, aucune conver-
jonction de MTX comme épargneur de 1 855 m d’altitude le désert du Danãkil sion n’est signalée. Or, l’objectif premier
corticoïdes. et les plaines arides des Somalis, Harar de cette œuvre était l’évangélisation. La
se situait sur la route caravanière reliant léproserie finit par s’imposer et, en 1926,
Histoire le centre de l’Afrique à la Mer Rouge et entre cinquante et soixante lépreux y
au golfe d’Aden. Carrefour commer- étaient hospitalisés. De façon non expli-
V. Pedrotti. La lèpre, actrice de la cial important, son climat agréable at- cite, comme en filigrane, un élément ex-
construction de l’empire éthiopien tira plusieurs mercantis d’origine eu- térieur, la création d’une léproserie par
au xxe siècle. Études rurales 2016 ; ropéenne, arménienne et indienne de une autorité religieuse étrangère, s’est
197 : 93-112. même qu’une mission catholique, choi- glissé dans la gestion de la collectivité
(Article analysé par D. Frommel et sie en 1896 pour le siège du Vicariat éthiopienne traditionnellement hostile à
Y. Negesse.) apostolique des Gallas. Le vicaire toute interférence venant de l’extérieur
La présence de la lèpre sur les hauts apostolique, Monseigneur André qui ne soit pas, en ce début du xxe siècle,
plateaux éthiopiens fut relatée par Jarosseau, sut trouver sa place dans de nature technique, tels le téléphone, le
le missionnaire portugais Francisco l’entourage du gouverneur, le Ras chemin de fer Djibouti-Addis Abeba.
Álvares. Dans le récit de son séjour Makonnen, membre de la dynastie sa-
de 1520-1526 en Abyssinie, Vraie in- lomonide, esprit ouvert au monde exté- La venue en 1930 du médecin fran-
formation des États du prince Jean rieur. Le prince confia au capucin la di- çais Jean Féron du tiers ordre de Saint
(Lisbonne, 1540), premier ouvrage rection de l’éducation de son fils Tafari, François (1890-1965), consacra une ac-
qui ait donné des détails exacts sur alors âgé de quatre ans et futur empe- tion médicale en sus de l’œuvre cari-
cette contrée, Álvares fut frappé par reur Haïle Sélassié. tative. Féron fit œuvre de pionnier en
l’absence de ségrégation des lépreux introduisant des thérapies spécifiques
qui vivaient au sein de leur commu- À Harar, aucune mesure ségrégationniste de la lèpre, par exemple la sulfone J 51
nauté, n’inspirant pas de répulsion n’ayant été prise, les négociants (Bull. Soc. Pathol. Exot. Filiales. 1956 ;
mais suscitant la pitié, voire de la sym- étrangers étaient harcelés par des bandes 49: 591-2). Il participa à la vie scienti-
pathie, surtout parmi les Chrétiens. de mendigots, des lépreux estropiés et fique des léprologues et, ce faisant, pro-
Nombreux étaient les lépreux ras- défigurés. Monseigneur Jarosseau pro- cura un crédit international à la lépro-
semblés à l’entour des sanctuaires et posa au Ras d’atténuer les désordres cau- serie Saint Antoine. À noter que Féron
des monastères de l’Église copte or- sés par ces importuns et de cantonner fut gourmandé par le Gouverneur pour
thodoxe entretenant la possibilité les lépreux hors des murs de la cité. Le avoir diffusé à l’étranger des données
de cures miraculeuses. Jésus Christ Ras fit don à la mission catholique d’une sur la lèpre en Éthiopie, attestant de la
n’avait-il pas purifié un lépreux ? (Mt parcelle afin d’y créer une léproserie, le sorte la réalité de l’endémie lépreuse en
8,2-3). Cette mansuétude émanait du leprosarium Saint Anthony, desservie Éthiopie, sans en informer au préalable
code traditionnel éthiopien, le Fetha par les frères Bernardin Azaïs et Marie- les autorités. De retour à Harar après
Nagast, la Loi des Rois, qui prescrit Bernard, aidés de trois religieuses. Son l’occupation italienne (1936-1941) au
une attitude charitable envers les ma- inauguration eut lieu le 13 juin 1902 en cours de laquelle l’enfermement des
ladies mutilantes. Aux dires des chro- présence du Ras et de sa suite. La res- lépreux devint la norme, Féron dut
niqueurs du xixe siècle, cette tolé- ponsabilité de l’établissement était pla- se démener pour que la gestion de la
rance, aveugle à la nature contagieuse cée sous l’autorité de l’évêque. Ses dé- léproserie restât autonome, à savoir
de la lèpre, s’estompa progressive- buts ne furent pas à proprement parler sous l’autorité du Vicaire apostolique,
ment. Toutefois, lorsque le Docteur un succès, les lépreux refusant de ve- et non réattribuée au secteur sanitaire
Paul Mérab, médecin de l’empe- nir s’y faire soigner, les hommes et les éthiopien. Féron dut se résigner au
reur Menelik II (1844-1913), proposa femmes étant placés dans des groupes contrôle par le Ministère de la santé
d’isoler les lépreux dans des ladreries, séparés d’habitations. Après une rébel- des produits pharmaceutiques livrés
le monarque s’y opposa, considérant lion et une famine, les lépreux finirent à la léproserie. Ainsi, la vocation soi-
que leur internement serait inutile- par se soumettre à la direction des ca- gnante de l’Église fut peu à peu mise
ment cruel et ajouta : « N’ai-je pas suf- pucins. L’ordre de Saint François d’As- en cause. Au demeurant, à la suite
fisamment d’autres faits qui pèsent sur sise n’autorisant pas les frères capu- d’une étude réalisée par un expert de
ma conscience ? » cins à prodiguer des soins médicaux, l’OMS sur les pratiques de l’établis-
leur mission relevait de l’évangélisation, sement Saint Antoine, un programme
Dans la deuxième moitié du xixe siècle, de l’éducation et de la mise en œuvre de lutte contre la lèpre, conforme aux
Harar, quatrième Ville sainte de l’Islam, du bien-être matériel et moral de leurs directives de l’OMS, vit le jour sous
libérée de l’occupation égyptienne, ouailles. Durant les trois premières an- l’autorité du Ministère de la Santé pu-

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blique. De cette façon, la souveraine- spécifiques furent prises pour endiguer prochement, voire de cette alliance, est
té de l’Éthiopie en matière de santé de la propagation, mettre fin à la conta- la maladie avec pour corollaire l’espoir
la population est sauvegardée. L’État giosité des malades et les guérir. Sur de la guérison.
intervient désormais aux côtés d’or- le plan humain, cette évolution redes- Particularité éthiopienne, les médecins
ganisations humanitaires, comme l’il- sina la scène sociale et environnemen- étrangers, dont certains étaient proches
lustre la création en 1958 d’un hôpital tale quand bien même la stigmatisa- de la Cour impériale, ont joué de mul-
à Bisidimo à trente kilomètres d’Ha- tion des lépreux tarde à s’effacer. Ainsi tiples rôles à l’intersection du pou-
rar, construit pour déconcentrer Saint écrit Pedrotti : « C’est à la maladie que voir et du savoir ainsi que le souligne
Antoine. Soutenue financièrement par revient la place d’actrice principale [de A.-M Moulin. Face aux épidémies, ils
l’Association allemande d’aide aux lé- la construction de l’Empire éthiopien ont consolidé l’autorité du prince et
preux (German Leprosy and Relief au xxe siècle], tant elle révèle à la fois préfiguré les politiques de santé pu-
Association), l’opération fut conduite les enjeux environnementaux, natio- blique en faveur du peuple. Un récit qui
par le Ministère de la Santé, le campus naux et impériaux. ». témoigne de l’universalité de la méde-
Saint Antoine recueillant dès lors d’an- Pour avoir une vue d’ensemble, il faut cine dans l’entrechoc des cultures et
ciens lépreux. rappeler que la Croix-Rouge russe des civilisations.
offrit en 1898 le premier hôpital à
Que laisse entendre l’argumentation Addis Abeba, qu’en 1910 l’empereur
de Vanessa Pedrotti ? À Harar, la dé- Menelik II fit construire un hôpital qui Pour en savoir davantage
marche des missionnaires était d’abord porte son nom, qu’en 1922, le Princess Stiller J. Problem of Leprosy Control in
religieuse, la conversion des infidèles, Zenebework Memorial Hospital, Harrar Province, Ethiopia. Int. J. Lepr.
en second lieu sociale, la charité chré- consacré à la lèpre, fut édifié sur l’ins- Other Mycobact. Dis. 1971 ; 39: 578-8.
tienne avec l’aide aux miséreux, acti- tigation du docteur Thomas Lambie Pankhurst R. The history of leprosy in
vités qui se déployaient dans le cadre et avec l’aide de la Mission intérieure Ethiopia to 1935. Medical History, 1984 ;
local. Avec la venue du docteur Féron, du Soudan et de l’American Leprosy 28: 57-72.
les services des frères capucins prirent Mission. C’est sur les prémisses de cet Moulin A.M. Le médecin du prince.
une dimension distincte, médicale, re- hôpital que fut construit en 1965, sous Voyage à travers les cultures. Med. Sc.
connue au-delà de la province et des l’égide de l’empereur Haïle Selassié, (Paris) 2010 ; 26 : 538–539.
frontières du pays. Pour tenir compte le All Africa Leprosy, Tuberculosis Chekroun A. Un archéologue capucin en
de cette visibilité inopinée de lèpre, and Rehabilitation Training Centre Éthiopie (1922-1936) : François Bernardin
celle-ci fut considérée comme un pro- (ALERT), affilié à l’OMS. Il dispose de Azaïs. Afriques, 2011. http://afriques.re-
blème de santé publique et devint une deux cent quarante lits, de locaux d’en- vues.org/785.
affaire d’État qui s’impliqua davantage seignement et collabore étroitement Volff B. La perception du pouvoir en
dans le secteur sanitaire. Le travail de avec le très actif Institut de recherche Éthiopie à travers les biographies amha-
l’œuvre Saint Antoine, la notoriété du Armauer Hansen, fondé en 1970 par riques du ras Mäkwännn (1852-1906),
docteur Féron et, dès 1948, la pression les associations Save the Children nor- INALCO Paris. 2013. https ://tel.ar-
de l’OMS coordonnant la santé mon- végienne et suédoise. Ces deux enti- chives-ouvertes.fr/tel-00992651.
diale, ont diffusé auprès de la popula- tés sont aujourd’hui administrées par
tion éthiopienne une nouvelle percep- le Ministère de la Santé. Ce dualisme
tion de la lèpre. Aussi longtemps qu’en entre deux éléments contraires, le pre-
Éthiopie la contagiosité de la lèpre mier un brin néocolonialiste, l’autre
n’était pas reconnue, les lépreux étaient partisan du nationalisme, deviendront
libres de circuler, mais une fois le dia- complémentaires. Pour reprendre la
gnostic médical établi, des mesures formule de Pedrotti, l’actrice de ce rap-

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Quoi de neuf ?

■ xixe Congrès International sur la Lèpre, Beijing, 19-21 septembre 2016*


A. Mahé

Le XIXe congrès international sur la lèpre s’est tenu à Pékin, à quelques hectomètres du parc des jeux olympiques de 2008.
Contrairement à Bruxelles (2013), pas d’innovation plus ou moins extraordinaire à rapporter mais tout de même une cer-
titude : ainsi qu’en a attesté l’affluence internationale importante pour une réunion tout de même géographiquement assez
éloignée de nombreuses régions de forte endémie, l’intérêt pour cette maladie persiste !

Épidémiologie

L’évolution épidémiologique basée sur


les statistiques recensées par l’OMS
n’offre pas d’actualité particulière,
malgré les critiques qui ont pu être
formulées sur la validité de leurs mo-
dalités de recueil et qui n’ont pas été
mentionnées (ce qui ne veut pas dire
qu’elles sont pertinentes, voir l’édito-
rial du n° 31 du BALLF (2016) : « Où
sont passés les millions ? »). Quoi qu’il
en soit – et c’était le message essentiel
de la présentation sur la stratégie de
l’OMS pour la période 2016 – 2020, la
« bicyclette » de la lutte contre la lèpre tible de faire disparaître cette complica- est des névrites aiguës, l’intérêt de cette
tient vaillamment la route ! tion redoutable (laquelle constitue, dans technique existe de plus aussi bien pour
l’expérience des auteurs, la principale le dépistage que pour la surveillance
Clinique cause de décès au cours de la lèpre) par des patients sous traitement (diminu-
contre-indication de la dapsone en cas de tion du flux sanguin témoignant de la
On peut regretter que, comme souvent, présence de l’haplotype HLA-B*13:01. régression de l’inflammation). Il nous
cette thématique n’ait pas constitué un Ce gène ne semble cependant relative- semble peu douteux que, du moins dans
focus d’intérêt de premier plan lors de ment fréquent que dans des populations les centres de référence, cette technique,
ce congrès. Quelques informations in- asiatiques et océaniennes, et est consi- dont le coût s’est relativement démocra-
téressantes ont cependant été délivrées. déré comme absent chez les sujets d’as- tisé, apporterait dans certaines situa-
– Possibilité de survenue de cas de cendance africaine ou européenne ; une tions un appoint non négligeable.
lèpre chez des patients traités par les autre limite à cette découverte réside
nouvelles biothérapies (anti-TNF), dans l’accessibilité de cette technique Résistance de M. leprae aux anti-
dont une dizaine de cas – la moitié au partout où le besoin s’en ferait sentir (lien biotiques utilisés dans la lèpre
Brésil, PB ou MB, peut-être plus vo- vers l’article princeps : http://www.nejm.
lontiers réactionnels – ont été rapportés org/doi/full/10.1056/NEJMoa1213096). Si globalement la situation apparaît
dans des délais variables par rapport au sous contrôle, avec notamment des ba-
début de ces traitements immunosup- Imagerie moderne - Apport de cilles conservant leur sensibilité aux an-
presseurs (2 semaines à 4 ans). l’échographie dans la lèpre tibiotiques prescrits lors des rares cas
–  Intérêt dans la population chinoise de rechutes survenant après PCT bien
de dépister les patients à risque de L’intérêt de l’échographie, surtout si conduite, des cas préoccupants de résis-
« dapsone syndrome » par recherche couplée à un doppler, a été souligné par tance primaire à l’ofloxacine ou surtout
de l’haplotype HLA-B*13:01 des équipes utilisant couramment ces à la rifampicine, dans des régions où
Parmi des patients chinois ayant reçu de techniques. Rappelons que le diagnos- ces antibiotiques sont largement utilisés
la dapsone, 10 % (27/250) des porteurs tic de gros nerfs, assez spécifique de la en dehors de la lèpre (traitement d’os-
de l’haplotype HLA-B*13:01 présen- lèpre, peut être considérablement facili- téites par exemple), ont été rapportés
taient un DRESS /dapsone syndrome, té par l’échographie, technique qui ap- de façon réitérée (Inde, Brésil). Ainsi,
alors que cette complication n’était ob- paraît objective, quantifiable et plus sen- les données les plus récentes recueil-
servée chez aucun des non-porteurs sible que l’examen clinique (surtout en lies par l’OMS (2011-2014, rechutes et
(0/825). Ainsi, la recherche systématique cas de clinicien peu expérimenté dans nouveaux cas multibacillaires, identi-
de cette prédisposition semble suscep- la recherche de gros nerfs). Pour ce qui fication des résistances par recherche

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Quoi de neuf ?

de mutations sur les gènes rpoB, folP, et grevée de davantage d’effets secondaires, dans cette indication, mais apparaît d’uti-
gyrA) font état de 4 % de résistance à la n’apportait aucun gain neurologique, et lisation difficile du fait de son risque té-
dapsone, 4,3 % à la rifampicine, et 1,5 % est donc en règle à éviter. ratogène majeur, impliquant des précau-
à l’ofloxacine ; les cas de résistance pri- TENLEP 1 quant à elle visait à étu- tions drastiques non seulement chez la
maire étaient majoritairement mono- dier l’intérêt d’une corticothérapie orale femme en âge de procréer mais égale-
résistants. Des données préalablement systématique de 20 semaines chez tout ment chez l’homme (du fait d’un passage
centralisées par l’OMS de 2008 à 2010 nouveau patient présentant une atteinte dans le sperme) (autres composés cités
(uniquement lors de rechutes MB) fai- neurologique infraclinique (dépistée comme potentiellement utiles dans cette
saient état d’une résistance à la dapsone par étude de la conduction nerveuse et situation lors de la conférence : lénalido-
dans 15 % des cas, à la rifampicine dans de la sensibilité thermique) ; au final, il mide – également tératogène –, monté-
7 % des cas, et à l’ofloxacine dans 1 % des n’existait aucune différence de fréquence kulast et méthotrexate).
cas ; la plupart des souches résistantes à de survenue de neuropathie clinique
la rifampicine l’étaient également à la chez les sujets traités par rapport au U-MDT
dapsone, et 2 souches étaient résistantes groupe témoin sous placebo (risque de
aux 3 antibiotiques testés. 8,7 %), ce traitement « préventif » n’est L’idée d’une PCT uniforme (trithéra-
Outre que ces patients résistants peuvent donc pas à recommander. pie RMP/DDS/CLO de 6 mois) pour
poser de délicats problèmes de prise en À toutes fins utiles, rappelons que les traiter aussi bien les sujets multibacil-
charge (recours à des composés avec recommandations d’ILEP sont de trai- laires que les paucibacillaires semble
lesquels l’expérience est bien moindre ter pendant 12 semaines les névrites faire son chemin dans l’esprit de cer-
qu’avec les schémas PCT OMS clas- réactionnelles de type 1 survenant tains. Si l’efficacité de ce régime à
siques, avec notamment une documen- chez des malades paucibacillaires, et court terme apparaît bonne, on ne peut
tation très partielle du risque et des dé- de 24 semaines chez les multibacil- qu’être pour l’instant circonspect sur le
lais de rechute), un dépistage large de ces laires (http://www.ilepfederation.org/ devenir à long terme des patients mul-
résistances (chez les malades multibacil- about-leprosy/publications/). tibacillaires traités par ce schéma rac-
laires, aussi bien naïfs que rechutant) ap- La douleur neuropathique, outre sa signi- courci de moitié, d’autant que des don-
paraît hautement souhaitable. En ce qui fication de témoin d’une souffrance ner- nées anciennes ont déjà suggéré qu’un
concerne la consommation hors lèpre de veuse pouvant nécessiter une prise en traitement classique d’un an pouvait
la rifampicine et des quinolones, qu’on charge urgente (traitement des réactions), déjà être insuffisant chez les patients
peut estimer relativement dérégulée, est susceptible de répondre à des antal- fortement multibacillaires.
une prise de conscience collective serait giques spécifiques (classiquement anti-
souhaitable en même temps que des re- dépresseurs tricycliques, gabapentine et Prophylaxie médicamenteuse
commandations claires en la matière ga- prégabaline peuvent aussi être utilisés).
gneraient à être édictées dans les zones Des nombreuses présentations effec-
d’endémie. Érythème noueux lépreux tuées sur le sujet, il ressort que plu-
sieurs régions confrontées à des en-
Réactions de type I L’équipe de la London School of Tropical démies élevées ont « sauté le pas » du
Medicine a fait part de l’avancée de ses recours large à la distribution prophy-
On attendait avec une certaine impa- travaux qui étaient très attendus. En pra- lactique d’une dose unique de rifampi-
tience les résultats des études labellisées tique, il s’agissait surtout d’études visant cine dans l’entourage plus ou moins large
TENLEP dont les protocoles avaient été à standardiser objectivement l’apprécia- de malades de la lèpre récemment dé-
présentés à Bruxelles. La plus novatrice, tion de la gravité de cette réaction, ce pistés. À noter que la surveillance sur le
TENLEP 2, étudiait, dans les cas de ré- qui devrait permettre une évaluation plus long terme de la cohorte de patients de
actions de type I avérées (définies comme rationnelle des interventions thérapeu- l’étude princeps ayant démontré l’effet
tout déficit neurologique datant de moins tiques. Même si ces efforts sont louables positif de cette action à 3 et à 6 ans a été
de 6 mois, qu’une douleur soit présente ou et utiles, on était toutefois un peu déçu de interrompue, nous laissant quelque peu
pas), l’intérêt éventuel d’une corticothéra- ne pas disposer d’avancée pratique sur la sur notre faim pour ce qui est du main-
pie orale à la posologie initiale de 1 mg/ prise en charge souvent difficile de cette tien sur le long terme de son efficacité
kg (prednisolone) étendue à 32 semaines complication, si ce n’est le recours pos- (https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-
(8 mois) par rapport au traitement de 20 sible (mais d’accès évidemment problé- ticles/PMC2287265/). Cependant, des
semaines (5 mois) (dont la supériorité par matique pour beaucoup) à des immuno- données recueillies sur des îles indoné-
rapport à un traitement de 12 semaines suppresseurs telle la ciclosporine, ou aux siennes (étude cependant menée de façon
dans le traitement de réactions de type 1 plus modernes – mais encore plus coû- non-randomisée et non-aveugle, http://
sévères a été préalablement démontrée) : teuses – biothérapies anti-TNF. Le/la www.ajtmh.org/content/72/4/443.full.
il en ressort qu’une durée plus longue, thalidomide reste bien sûr très efficace pdf+html) sont en faveur d’une efficaci-

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Quoi de neuf ?

té jusqu’à dix ans d’une prophylaxie par de la lèpre : l’expérience en Afrique Les supervisions formatives ont per-
RMP (double dose) dans une situation où francophone. M.Y. Grauwin, B. mis : une meilleure prise en charge des
cette fois, l’ensemble d’une communau- Cauchoix, R.C. Johnson. malades depuis ces trois dernières an-
té insulaire était traité préventivement (et Voir article M.Y. Grauwin et col. dans nées ; l’amélioration de la prévention
pas seulement les contacts familiaux et ce numéro. des invalidités  ; l’amélioration de la
de voisinage). qualité des données  ; la remotivation
Les difficultés opérationnelles de mise – Place actuelle de la chirurgie dans d’un personnel de santé engagé résolu-
en œuvre de telles campagnes de préven- la lèpre. F. Chaise, Nguyen Kim Khoa, ment dans l’élimination de la lèpre ; la
tion ont été par ailleurs soulignées par Ry Sina. pérennisation de cette stratégie va dé-
beaucoup d’intervenants. D’une façon in- Les prérequis sont les suivants : chaîne pendre essentiellement de la disponi-
téressante, la prophylaxie par RMP ap- de soins adaptée (infrastructure, per- bilité des ressources notamment finan-
paraît en fait d’autant plus efficace que sonnel), patient informé, aide sociale. cières et du maintien du personnel.
les patients sont plus éloignés génétique- Malgré les progrès indéniables dans
ment et géographiquement des cas index. le domaine médical, persiste en ef- –  Madagascar. Expérience pilote de
Une modélisation de l’impact de diffé- fet une place pour la chirurgie : réac- consultation avancée de dermatologie
rentes mesures complémentaires sur la tions sévères, évolution inexorable des pour améliorer la détection des cas de
réduction d’incidence de la maladie a paralysies installées, vieillissement des Lèpre. R. Andriamira, B. Cauchoix.
été présentée. Les modèles suggèrent populations. – Pour les 8 premiers mois de l’année,
que les interventions les plus efficaces On peut classer les interventions on passe à Madagascar de 600 cas dé-
seraient la prophylaxie médicamen- chirurgicales en trois catégories : pistés en 2015 (même période) à plus
teuse des contacts domiciliaires, le dia- – de propreté de 830 en 2016 et ceci malgré une di-
gnostic précoce de la maladie chez les – de prévention des infirmités minution de la détection dans les zones
contacts, et enfin l’amélioration du dé- – de reconstruction fonctionnelle de dépistage passif (dégradation du
pistage passif, et ce d’autant plus que – et enfin esthétiques, qui connaissent système de santé).
ces mesures sont combinées (à noter une demande croissante. – Conséquences positives : Rôle des
que le rôle du BCG dans cette situa- communautaires (suivi des malades,
tion, pourtant prometteur, n’a pas été –  Enquête autour des cas de lèpres référence des suspects, sensibilisa-
étudié https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/ multibacillaires au Bénin : leçons ap- tion)  ; prise de conscience : des soi-
pmc/articles/PMC3850918/). prises. D. Agossadou. gnants, des responsables de santé ré-
– Le malade MB non traité représente gionaux, des populations.
Et les francophones ?... la source principale d’infection de la
lèpre. – Dépistage actif dans les zones d’accès
La réservation d’un chapitre dédié à – L’incubation étant longue et le dépis- difficiles et les poches de lèpre au Tchad.
cette caractéristique n’est pas seulement tage souvent tardif, les sujets contacts M. Djibrine Mihimit, B. Cauchoix.
d’ordre « culturel », voire politique : en pourraient être déjà infectés avant le – Beaucoup de cas cachés dépistés.
effet, nous avons été frappés de la qualité démarrage de la PCT, d’où nécessité – Les malades sont dépistés précocement.
scientifique de bon nombre des présenta- d’enquêtes autour des cas index. –  Prise en charge précoce des cas de
tions effectuées, avec notamment un in- – 372 cas index sont visités. lèpre et des réactions.
térêt particulier pour la mise en œuvre de – 3 697 contacts ont pu être examinés, – Améliorer l’accès aux soins
solutions concrètes proposées concernant soit en moyenne 10 sujets contacts pour (dermatologique).
des problématiques épidémiologiques ou un cas index. – Diminution du taux d’infirmité.
cliniques courantes, aspects qui nous ont – 68 nouveaux cas de lèpre (dont 33 PB – Formation des relais et RCS/ISL sur
semblé moins présents lors des présenta- et 35 MB) ont été dépistés soit 2 cas dé- la pratique.
tions anglophones. Il est dommage que pistés pour 10 cas index ou 2 cas pour – Population sensibilisée.
la barrière de la langue n’ait pas permis 100 sujets contacts. – Rencontre avec certains anciens cas
à cet effort d’avoir l’audience importante – Le total cumulé de nouveaux cas de handicapés.
qu’elle aurait mérité. lèpre dépistés pour la période est de – Perspectives 2016.
863 dont 8 % (68) sont dépistés lors des
Résumés des présentations franco- enquêtes autour des MB. –  Comment les malades lépreux ac-
phones effectuées lors du congrès de cèdent-ils aux soins de santé au
Beijing – Maintien de l’expertise lèpre au ni- Burundi ? M. Sawadogo.
veau des acteurs du système de san- Pour accéder aux soins :
– La prévention des invalidités et la té. Expérience de la Côte d’Ivoire. – Plus de la moitié des malades et
rééducation physique des malades A. Abbet. anciens malades lépreux payent au

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Quoi de neuf ?

comptant 66,3 % contre 53,3 % des –  DAHW Sénégal : Expérience RBC – D’autres études plus approfondies né-
non lépreux (p = 0,001, OR = 1,58 IC dans l’orientation, le dépistage et la cessaires pour une meilleure compré-
95 % 1,196-2,087). prise en charge des Pals. M. Cissé. hension des situations de transmissions
– L’attestation d’indigence est plus uti- – 32 % des NCL en 2 ans sont de l’ef-
lisée chez les malades lépreux (18,4 %) fet des GDP. – La lèpre au Cameroun quinze années
contre 7,9  % chez les non malades –  Il existe bien la possibilité de sup- après l’élimination en tant que pro-
(p < 0,0001, OR = 0,0096 IC 95 % pléance et de complémentarité entre blème de santé publique. E. Njih Tabah.
0,06-0,15). personnel de santé et Pals pour amélio-
– La carte d’assistance maladie (CAM) rer la performance du système. –  Les approches transversales dans
est moins utilisée chez les lépreux – Il y a un besoin de maintenir les pro- la lutte contre l´ulcère de Buruli.
(15,4 %) que chez les non lépreux grammes de sensibilisation des commu- Promotion de l’hygiène et de l’assai-
(18,8 %) (p < 0,0001, OR = 0,22 IC nautés sur les signes précoces en inté- nissement au Bénin. G. Díez.
95 % 0,16-0,30). grant les méthodes : radios de proximité,
– Les non lépreux font très souvent médias sociaux et mainstreaming de la * Lien pour accéder aux abstracts
appel à la Mutuelle de la Fonction lèpre avec les autres problèmes de santé. du Congrès : http ://www.leprosy-ila.
Publique (20 % contre 1 %, p < 0,0001, – Il y a un besoin d’élaborer pour tous orgarquivos/19thAbstracts.pdf
OR = 0,96 IC 95 % 0,143-0,268). les NCL, un PRI basé sur l’ICF.

Au Royaume-Uni, Mycobacterium leprae niche dans les arbres


D. Frommel

L’île de Brownsea, dans le Sud de l’Angleterre, est la plus grande des îles de la baie de Pool Harbour, comté du Dorset. Depuis 1961,
la majeure partie de l’île est classée réserve naturelle. Celle-ci comprend des régions boisées et de landes et abrite une faune variée.
C’est l’un des rares endroits du Sud de l’Angleterre où subsistent les écureuils roux ou écureuils d’Eurasie (Sciurus vulgaris), les
écureuils gris (Sciurus carolinensis), espèce introduite d’Amérique du Nord en Europe en 1948, n’ayant jamais été introduite sur
l’île. En effet, les écureuils gris, devenus invasifs, ont proliféré en d’autres lieux au détriment de l’écureuil roux.
Compte tenu de la diminution des écureuils roux recensés dans l’île (quelque deux cent cinquante survivants), une surveillance
vétérinaire a été instituée. Parmi les animaux retrouvés morts, plusieurs présentaient un œdème de la truffe, une alopécie des
oreilles et une diminution du pelage du museau et des pattes. L’examen histologique de leurs lésions révélait une infiltration du
derme par des granulomes avec des macrophages colonisés par des bacilles acido-alcoolo résistants. L’analyse génomique pratiquée
sur les échantillons de vingt-cinq écureuils a mis en évidence la signature de Mycobacterium leprae, avec un ADN similaire à celui
retrouvé dans le squelette d’un lépreux incinéré sept cent trente années auparavant à Winchester, localité distante de soixante-cinq
kilomètres de Brownsea. Par ailleurs, le dernier cas de lèpre indigène contractée au Royaume-Uni remonte à 1788. Les scientifiques
suggèrent que, sur l’île de Brownsea, les écureuils roux ont été atteints par M. leprae depuis plus de quatre siècles et que le mode
exact de transmission reste à élucider.
En Écosse, Irlande et en Angleterre, sur l’île de Wight, une infection mycobactérienne des petits rongeurs arboricoles de la famille
des Sciuridés est également observée. L’examen de tissus prélevés sur plus de cent écureuils roux, recueillis en divers points
tant d’animaux malades qu’apparemment sains, a attesté d’une infection par une autre mycobactérie caractérisée récemment, M.
lepromatosis, responsable de lèpre humaine au Mexique et dans les Caraïbes.
Des espèces animales autres que l’écureuil roux et les tatous pourraient-elles être un réservoir pour les mycobactéries dans des
zones du globe où la lèpre perdure, et être l’une des causes de la persistance de la lèpre ? Il est souhaitable d’entreprendre des
enquêtes dans ce sens, même si le risque de transmission à l’homme d’un bacille de la lèpre d’origine animale est infime, ne serait-
ce que parce que les contacts avec l’homme sont restreints. Sur le plan écologique, des enquêtes systématiques vont être menées
pour s’assurer que les écureuils roux – une espèce en danger d’extinction à l’état sauvage – présents sur le continent européen sont
indemnes d’infection lépreuse.

– Meredith A. et alii. Leprosy in red squirrels in Scotland. Vet Rec. 2014 ; 175: 285-6.
doi : 10.1136/vr.g5680.
– Avanzi C. et alii. Red squirrels in the British Isles are infected with leprosy bacilli. Science. 2016 ; 354: 744-747.
– Stinear T.P., Brosch R. Leprosy in red squirrels. Science. 2016; 354: 702-703.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Mise au point

■ Place des décompressions chirurgicales dans les neuropathies


tronculaires de la maladie de Hansen
F. Chaise*
« La lèpre est une maladie neurologique à début cutané »

Les neuropathies tronculaires de la maladie de Hansen font toute la gravité de cette maladie. Elles peuvent inaugurer la
maladie ou survenir au cours du traitement médical de celle-ci. Dans le suivi thérapeutique d’un patient, il est donc capi-
tal de rechercher systématiquement les signes cliniques qui font suspecter les neuropathies, et il est tout aussi capital de
commencer le traitement spécifique devant tout signe évocateur. Le traitement médical utilisé seul ne peut ni toujours évi-
ter, ni toujours guérir ces redoutables complications. Ces neuropathies peuvent conduire à des infirmités lourdes, sources
d’invalidités graves. Fondées sur une meilleure connaissance de ces neuropathies dans lesquelles un élément compressif a
pu être mis en évidence, les libérations nerveuses tronculaires ont pris une place progressivement croissante en appoint au
traitement médical dominé par la corticothérapie.

Rappel physiopathologie de té, les mécanismes des atteintes ner- formes réactionnelles). Les consé-
l’atteinte nerveuse troncu- veuses varient. Néanmoins, sans entrer quences de ces phénomènes réalisent
laire2, 4, 7, 15-18 dans les détails physiopathologiques, d’abord un bloc de conduction fonc-
on peut retrouver un certain nombre de tionnel réversible, puis une démyélisa-
Les neuropathies tronculaires sont la phénomènes dont l’association carac- tion (la récupération est alors plus hy-
conséquence à la fois de la pénétration térise un type précis de maladie : ap- pothétique) ; à long terme une fibrose
du bacille lépreux dans le nerf, de son parition de granulomes giganto‑cellu- cicatricielle survient, tout espoir alors
tropisme destructeur direct pour les en- laires, lymhocytaires et épithélioïdes de récupération fonctionnelle est alors
veloppes des cellules de Schwann, et des intra-neuraux (ceux-ci sont plutôt ren- perdu.
réactions immunopatologiques et in- contrés dans les formes tuberculoïdes) ; Deux autres notions physiopatholo-
flammatoires intra‑neurales qui en dé- épaississement et rigidification pro- giques notables sont à considérer : le
coulent. Pour en comprendre les divers gressive de l’épinèvre par réaction cel- caractère étagé de l’atteinte, et l’hété-
aspects, plusieurs étapes sont à préciser. lulo‑conjonctive à l’infestation bac- rogénité de la répartition des lésions
térienne et à l’œdème qui en découle, dans le tissu nerveux : à côté de fas-
Mode d’introduction du bacille dans pénétration de liquide extracellulaire à cicules détruits subsistent des unités
le nerf l’intérieur du nerf, à laquelle s’ajoutent anatomiquement fonctionnelles, qu’il
Trois voies sont possibles : la voie hé- des modifications histologiques des pa- faut tenter de sauvegarder et qui ex-
matogène, la pénétration directe à tra- rois des vaisseaux endoneuraux dans pliquent les aspects dissociés de cer-
vers l’épinèvre suivie de la dissémina- lesquelles on retrouve des infiltrats taines paralysies.
tion loco‑régionale, et la phagocytose mononucléaires et des dépôts de com- Toutes ces notions physiopatholo-
du bacille par les cellules de Schwann plexes immuns au niveau endothélial giques justifient en définitive les pro-
dermiques. Leur importance relative (ces deux derniers aspects étant le fait tocoles médico‑chirurgicaux utilisés
dépend certainement du type de ré- plutôt des formes aiguës réactionnelles actuellement.
ponse immunitaire du patient infecté. témoignant d’un véritable orage immu-
Le bacille serait ainsi transporté par nitaire destructeur intra-neural). Localisations préférentielles
des macrophages circulants depuis une Les modifications de l’équilibre anato- Les localisations préférentielles des
solution de continuité cutanée ou mu- mo‑physiologique neural (et on sait que neuropathies tronculaires restent domi-
queuse ; des macrophages porteurs du le nerf est une structure immunologi- nées par les zones où les troncs nerveux
bacille libéreraient à leur mort le ba- quement et bactériologiquement bien traversent les défilés ostéo‑ligamen-
cille dans l’endonèvre ; les M. leprae protégée) conduisent à deux ordres taires inextensibles : défilé rétro‑épitro-
libérés se fixeraient sur la laminine de phénomènes  : augmentation glo- chléen pour le nerf ulnaire, tunnel car-
composant la membrane basale qui en- bale du volume du nerf, et augmenta- pien pour le nerf médian. Les mêmes
veloppe la cellule de Schwann et son tion de la pression intraneurale. Ces constatations peuvent être faites pour
axone. Ce mécanisme a été démontré deux phénomènes deviennent respon- le membre inférieur, où les souffrances
en pathologie expérimentale, mais non sables de la compression du nerf dans nerveuses surviennent à l’arcade des
chez l’homme16, 17. les défilés ostéo‑fibreux étroits et inex- péronniers pour le sciatique poplité ex-
tensibles qu’ils traversent, ainsi que de terne/fibulaire commun, et dans le ca-
Réponse de l’hôte l’ischémie intraneurale qui découle de nal rétro‑malléolaire pour le nerf ti-
En fonction du potentiel immunolo- ces phénomènes compressifs (et qui bial postérieur. L’élévation de volume
gique de défense du malade infec- peut même être directe dans certaines du nerf parfaitement palpable conduit

47
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Mise au point

à un véritable syndrome canalaire mé- sure en amont des tunnels ostéo‑fi- Principes généraux de traite-
canique que l’on peut objectiver par breux ; elle peut être régulière (aug- ment des neuropathies 1-4, 7-8

des mesures directes de pression. De mentation du calibre du nerf sur 10


nombreux travaux ont été consacrés à 15 cm), fusiforme, moniliforme L’étude de la physiopathologie de la
à la souffrance nerveuse liée à des (faisant alors suspecter la présence maladie nous permet donc d’orienter
mécanismes d’hyperpression intra- d’abcès intra‑neuraux) ; l’hypertro- le traitement dans deux directions :
canalaires tels que celle rencontrée phie peut être symétrique ou asymé- la lutte contre l’infection bactérienne
dans les syndromes canalaires idiopa- trique ; elle peut enfin être absente comme traitement de fond de la mala-
thiques, et dont tous les auteurs s’ac- dans deux circonstances : d’une part, die, et la lutte contre les hyperpressions
cordent à en signaler la gravité pour les exceptionnelles neuropathies an- intra et extraneurales d’origine inflam-
les tissus nerveux et l’urgence qu’il y giopathiques auto-immunes (le nerf matoire qui menacent directement les
a à les traiter. est alors grêle et mou), d’autre part nerfs. Ces deux objectifs atteints au-
dans les formes très anciennes où la ront pour conséquences la stérilisation
Signes cliniques des neuropa- fibrose nerveuse est complète, le nerf de l’infection (qui a pour corollaire la
thies lépreuses 2, 7, 9-12 devenant dur, ligneux, définitivement disparition de la contagiosité du patient
irrécupérable. et sans doute la diminution de l’effet
Les neuropathies se manifestent par destructeur direct des bacilles sur le
quatre signes cliniques majeurs dont Les paralysies sensitivo‑motrices nerf), le rétablissement de la perfusion
l’importance varie spécifiquement avec sont aussi très particulières, troncu- neuro‑artérielle (trophicité nerveuse et
chaque patient. laires, disymétriques, variables dans apport médicamenteux se trouveront
leur intensité, imprévisibles dans leur alors améliorés), la décompression des
Les douleurs sont retrouvées chez la évolution. Elles sont responsables des fascicules anatomiquement intacts (ex-
quasi-totalité des patients ; il en existe troubles dynamiques ou statiques, pliquant ainsi certaines récupérations
trois types de valeur pronostique dif- voire de déformations des extrémi- précoces), et enfin (et c’est cependant
férente : douleurs aiguës, rebelles au tés. Des atrophies musculaires ou des plus hypothétique lors de la maladie de
traitement médical et aux hypnotiques, troubles trophiques liés à l’anesthésie Hansen) la repousse axonale.
faisant craindre la nécrose nerveuse : des zones de pression se rencontrent Le traitement de ces lésions est ac-
c’est l’aspect le plus bruyant et le plus souvent. Les troubles cutanés d’ori- tuellement bien codifié. Il est d’em-
dramatique de la maladie ; douleurs gine sympathique sont constants, avec blée toujours médical et associe cor-
subaiguës, partiellement contrôlées par une peau sèche, fissurée, peu élastique. ticoïdes à forte dose par voie générale
les traitements antalgiques ; douleurs Des maux perforants peuvent compli- et antibacillaires. La chirurgie prend
chroniques, rencontrées essentielle- quer ces troubles sensitifs moteurs et sa place en complément devant l’in-
ment dans les formes anciennes parfois souvent osseux, et menacer gravement suffisance ou l’échec de ce traitement
même après un traitement parfaitement les extrémités des membres atteints. médicamenteux.
suivi. Ces douleurs peuvent être spon- Leur pronostic est donc toujours très
tanées, ou déclenchées par la pression préoccupant. Techniques opératoires des dé-
ou la percussion du nerf atteint (dans la compressions nerveuses (fig. 1-3)
zone de souffrance ou dans le territoire Place des examens électriques
autonome). Rarement possibles en zone d’endé- Les règles de la chirurgie nerveuse pé-
mie, ces examens peuvent cepen- riphérique doivent être scrupuleuse-
Les paresthésies n’ont rien de particu- dant permettre de mettre en évidence ment respectées car le nerf lépreux est
lier. Elles sont retrouvées dans le ter- des lésions neuropathiques avant les un nerf particulièrement fragile : utili-
ritoire autonome du tronc nerveux qui manifestations cliniques. La dimi- sation du garrot pneumatique pour ob-
souffre nution de l’amplitude des potentiels tenir un champ exsangue, voie d’abord
d’action est un signe caractéristique. suffisante pour aborder la totalité de la
L’hypertrophie nerveuse, signe ma- L’évolution des signes électriques est zone d’hypertrophie, ouverture large
jeur de la neuropathie lépreuse, est souvent rapide, avec une diminution des canaux ostéo-fibreux, respect abso-
retrouvée dans la quasi-totalité des de la vitesse de conduction. On peut lu des méso‑nerfs, neurolyse extra‑fas-
cas. Elle est quasi pathognomonique observer aussi des anomalies de la ciculaire complétée par une épineuro-
de la maladie (excepté pour la très vitesse de conduction sur des nerfs tomie longitudinale prudente ou une
rare maladie de Dejerine‑Sottas). indolores dans les formes neuropa- courte épineurectomie segmentaire.
Elle possède quelques caractères as- hiques silencieuses (qui sont de fré- Les endoneurolyses sont à condamner
sez constants : elle est parfois bien quence discutée). car elles sont à la fois gravement dévas-
visible sous la forme d’une vous- cularisantes, mais aussi déstructrices

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Mise au point

pour les anastomoses intraneurales en-


core fonctionnelles.
Quelques particularités propres à
chaque localisation sont à connaître :
– Pour le nerf ulnaire soumis à des pres-
sions et des phénomènes de traction im-
portants lors des postures en flexion du
coude, une épitrochléectomie sous‑péri-
ostée est à conseiller. Elle permet une
décompression totale et permanente du
nerf sans obliger à une dévascularisa-
tion nerveuse (section des mésos) qui
devient obligatoire dans les techniques
Figure 1. Aspect d’une souffrance sévère déficitaire du nerf ulnaire au de transposition antérieure pour per-
coude au cours d’une réaction. Une récupération clinique rapide a été mettre la mobilisation du nerf cubital.
constatée en post-opératoire. Cette dernière technique n’est pas à re-
jeter, en particulier lorsque le nerf ul-
naire se luxe lors de la mise en flexion
du coude.
–  Pour le nerf médian au poignet,
l’abord chirurgical doit être large à la
fois dans la zone anatomique du tunnel
carpien, mais aussi au‑dessus du poi-
gnet. Elle doit systématiquement être
associée à une ouverture du tunnel de
Guyon et à une libération du nerf ul-
naire dans cette dernière zone. Ces con-
traintes opératoires écartent formelle-
ment les techniques endoscopiques qui
ne permettent qu’un geste sur le lig-
ament annulaire mais non sur le nerf
lui‑même.
Figure 2. Aspect d’une transposition antérieure du nerf ulnaire au – Pour le nerf radial moteur, rarement
coude stabilisée par un lambeau vascularisé de tissu graisseux local. atteint, la neurolyse au bras doit être
Ce choix technique a été privilégié car le nerf se luxait lors des large.
mouvements en flexion du coude. –  Pour le nerf tibial postérieur, une
sympathectomie periartérielle de
l’artère tibiale postérieure doit être as-
sociée car elle va augmenter la perfu-
sion du pied.
–  Pour le nerf sciatique poplité ex-
terne, la neurolyse doit se prolon-
ger en amont et en aval de la zone de
compression.

Résultats des neurolyses3, 5, 6, 8, 13

De nombreux travaux ont pu préciser


les effets de ces neurolyses lorsqu’elles
sont réalisées et indiquées correcte-
ment et précocement dans un cadre
Figure 3. Aspect intraneural lors d’une neuropathie ulnaire ancienne médico‑chirurgical strict.
douloureuse. Présence d’une fibrose importante dans laquelle Dans l’immédiat, l’effet antalgique
quelques axones sont conservés, expliquant le caractère partiel des
est constant, précoce, soulageant ra-
déficits. Une amélioration post opératoire à été constatée.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Mise au point

pidement les malades de leurs dou- mutilations. Tous les autres malades cas des accidents aigus pour assurer
leurs souvent insomniantes­ . Cet ef- voient leur degré de performance sen- la prise effective des médicaments et
fet est durable, rendant quasi inutiles sitive se maintenir. surveiller l’évolution sous traitement
les médications antalgiques après Ces résultats qui pourraient paraître afin de ne pas laisser passer l’heure de
la phase post‑opératoire immédiate. insuffisants, sont néanmoins appré- la chirurgie.
Secondairement, les récupérations ciables comparativement aux résultats
fonctionnelles sont possibles, rarement de l’évolution naturelle ou d’un sous- La technique opératoire
motrices, plus fréquemment sensitives. traitement médical isolé des neuropa- Nous nous sommes déjà étendus sur la
Elles sont à apprécier en fonction de di- thies lépreuses. rigueur du geste chirurgical qui doit
vers paramètres que nous discuterons. être à la fois suffisant mais non agressif,
Ces améliorations peuvent survenir Paramètres pronostiques décompressif mais non ischémiant.
jusqu’à deux ans après le geste chirur-
gical. Quant aux malades qui ne ré- Pour évaluer les résultats de ces Enfin, comme déjà signalé, la forme
cupèrent pas, leur état reste du moins neurolyses, plusieurs éléments doivent immunopathologique de la maladie a
stationnaire après la neurolyse, sans être pris en considération. un rôle considérable dans le pronostic
aggravation ultérieure, à condition tou- de ces neuropathies. Les différences
tefois que la stabilisation médicale soit La durée d’évolution préopératoire de résultats de la chirurgie s’ex-
obtenue. de la névrite pliquent par la différence des méca-
À long terme – et cela nous paraît fon- Les résultats sont parlants chez les nismes agresseurs sur les nerfs. Dans
damental – aucune récidive n’a été patients améliorés sensitivo‑moteurs, les formes multibacillaires (MB), la
constatée sur le nerf opéré, alors que ce paramètre est en moyenne de compression est plus homogène, plus
certains malades ont pu avoir des at- quelques mois dans les formes subai- étendue, liée à un abondant liquide
teintes d’autres nerfs dans les mois ou guës. Chez les patients qui ne récu- d’œdème, les atteintes anatomiques
années suivant la neurolyse. pèrent pas, il est très largement supé- fasciculaires sont très tardives ; on a
En définitive, et sans reprendre les ré- rieur à ce délai ; ceci doit inciter les ainsi pu noter des récupérations ex-
sultats en détail de toutes les publica- chirurgiens à opérer précocement en cellentes après un an d’évolution de
tions, schématiquement l’amélioration cas d’échec ou d’insuffisance du trai- la neuropathie. Dans les formes pau-
motrice est donc rare, et faible. Elle dé- tement médical. Ce paramètre temps ci-bacillaires (PB) par contre, la né-
pend largement de la gravité et de l’an- diffère selon la forme de lèpre : on crose fasciculaire est fréquente, très
cienneté des déficits dans le territoire peut admettre que, dans les formes précoce, segmentaire, et explique
du nerf libéré. Il est clair que les neu- tuberculoïdes, un délai de 6 à 8 jours la rapidité d’installation des défi-
rolyses donnent les meilleurs résultats est un seuil à ne pas franchir, alors cits et le peu d’efficacité de la chirur-
lorsqu’elles sont réalisées avant la sur- que dans les formes lépromateuses, gie si un quelconque retard est pris
venue des déficits, dont la réversibili- après plusieurs semaines d’évolution pour la mise en route du traitement.
té doit toujours être considérée comme des récupérations de qualité sont en- L’apparition d’une fibrose intra et pé-
incertaine. Cependant, même si le gain core possibles. rineurale abondante est aussi la règle
obtenu n’est pas très important, il peut dans ces formes d’évolution potentiel-
être considéré comme suffisant pour La qualité des chimiothérapies anti- lement dramatique.
éviter le recours à la chirurgie pallia- lépreuses et anti-inflammatoire, et
tive ou rendre cette chirurgie palliative la précocité de leur mise en œuvre Place de la chirurgie palliative
plus simple. La stabilisation des défi- Il est exclu de pratiquer une chirur-
cits moteurs après la chirurgie est la gie nerveuse directe chez un pa- La chirurgie directe des troncs ner-
règle ; on ne note en effet aucune aggra- tient qui ne serait pas traité médica- veux peut être associée à la chirurgie
vation chez les patients dont le traite- lement d’une façon sérieuse ; de la palliative chez deux catégories de ma-
ment médical est correctement équili- même manière, il doit aussi être exclu lades paralysés : les malades porteurs
bré et suivi. Une amélioration sensitive de s’acharner à poursuivre un traite- de lésions récentes profondément para-
est fréquente mais reste peu impor- ment médical qui rapidement ne don- lysés de type PB, et les malades chez
tante, hormis chez les patients opérés nerait pas l’indolence ou laisserait qui l’amélioration motrice prévisible
très précocement ; dans ces cas, la ré- apparaître des déficits sensitifs ou mo- ne leur permettra jamais d’atteindre un
cupération peut être totale. Là aussi, teurs. Dans les neuropathies, la préco- degré de contrôle musculaire suffisant.
un gain même faible peut donner une cité de la mise en route du traitement Lorsqu’ils sont indiqués, les gestes pal-
sensibilité pulpaire de protection qui est le garant de la qualité des résultats. liatifs peuvent être réalisés d’emblée
protégera efficacement l’extrémité des Une hospitalisation en milieu spécia- dans la même séance opératoire, si ce
troubles trophiques qui font le lit des lisé nous semble indispensable dans le sont des gestes simples (capsuloplas-

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Mise au point

tie, lasso), et si le contexte logistique l’histoire naturelle des neuropathies expression tardive d’une neuropathie lé-
le permet (ce qui est rarement le cas). de la lèpre a permis d’établir des pro- preuse. BALLF 2016, n° 31 : 5-6.
Le plus souvent cependant, la chirurgie tocoles thérapeutiques médico‑chirur- 9. Croft R.P., Nichols P.G., Steyrberg E.W.,
palliative est reportée en secondaire gicaux. L’expérience aidant, ont été Richardson J.H., Smith W.C. A clinical
sur un patient indolore, préparé, infor- définies les parts qui doivent reve- prediction rule for nerve-function impair-
mé, consentant et motivé. nir au traitement médical et au trai- ment in leprosy patients. Lancet 2000 ;
tement chirurgical. L’adaptation pré- 355: 1603-06.
Indications des Neurolyses1, 3, 5, 6, cise de la thérapeutique à chaque 10. Grimaud J., Vallat M. Manifestations
8, 13, 14, 19 malade et à chaque forme de la ma- neurologiques de la lèpre. Rev. Neurol.
ladie a pour but d’éviter la survenue 2003 ; 159: 979-995.
Trois formes essentielles de neuro- de séquelles paralytiques et neurotro- 11. Grimaud J., Verchot B., Chapuis F.,
pathies relèvent de la décompression phiques irréversibles et sources d’in- Blum L., Millan J. Clinical screening for
chirurgicale en association au traite- firmités, lesquelles sont de traitement ulnar nerve damage in leprosy patients. J.
ment par les corticoïdes : toujours difficile et de surcroît forte- Neurol. 2000 ; 247: 966-967.
La névrite douloureuse, hypertro- ment désocialisantes. 12. Grimaud J., Chapuis F., Verchot B.,
phique aiguë, telle que rencontrée Millan J. Comment dépister la neuropa-
dans les réactions, récente qu’elle soit *Directeur des programmes lèpre, thie hansénienne ? Rev. Neurol. 1994 ; 150:
paralysante ou non ; la chirurgie est in- Ordre de Malte - France, 42 rue des 785-790.
diquée d’urgence. La fibrose nerveuse Volontaires, 75015 Paris. 13. Husain S. Decompression of peripheral
est fréquente et il est souhaitable d’en Adresse de correspondance : 13 rue nerves trunks in leprosy prevents the deve-
limiter au maximum l’importance et Lapeyrade 44100 Nantes, lopment and progression of deformities.
l’étendue. L’indication idéale reste la francischaise@gmail.com Indian J. Lepr. 2013 ; 85: 163-169.
névrite aiguë des formes MB ou le 14. Kush Kumar K. Surgical management
geste opératoire donne alors rapide- of leprous ulnar neuritis. Clin. Orthop.
ment les meilleurs résultats. Références 1982, 163, 235‑241.
La névrite ancienne douloureuse, 1. Antia N.H., Vankani B., Pandya N.J. 15. Lundborg G., Gelberman F. Median
même gravement paralysée. L’effet an- Surgical decompression of the ulnar nerve nerve compression in the carpal tunnel.
talgique de la décompression est im- in leprous neuritis. Leprosy in India 1976 ; Fonctionnal reponse to experimentally
médiat, durable ; c’est le seul élément 48: 362‑70. induced pressure. J. Hand Surg., 1982, 3,
du « contrat chirurgical » dans ces 2. Carayon A. Les névrites lépreuses, 252‑59.
formes, les récupérations y étant rares 1 vol., Masson ed., Paris, 1985. 16. Ng V., Zanazzi G., Timpl R. et al.
et peu importantes. 3. Chaise F., Sedel L., Medevielle D., Role of the cell wall phenolic glycolipid-1
La paralysie sensitivomotrice ré- Witvoet J. Les névrites ulnaires de la mala- in the peripheral nerve predilection of
cente, mais indolore ou calmée par les die de Hansen. Résultats de 50 neurolyses Mycobacterium leprae. Cellule 2000 ; 103,
anti-inflammatoires, et qui évolue sous au bras et au coude. Ann. Chir. Main. 1982 ; 511-524.
traitement médical correctement suivi. 14: 326‑335. 17. Rambukkar A., Zanazzi G., Tapinos N.,
Dans cette forme sans doute plus fré- 4. Chaise F. Évaluation des pressions ca- Salzer J.L.Contact-dependant demyelinisa-
quente qu’on ne le pensait auparavant, nalaires et sous épineurales dans les syn- tion by M. leprae in the absence of immune
la chirurgie précoce fait espérer d’ex- dromes de souffrance du nerf médian lé- cells. Science 2002 ; 296: 927-931.
cellents résultats avec une amélioration preux au poignet. Ann. Chir. Main. 1984 ; 18. Rydevik B., Bagge V., Lundborg G.
sensitivo‑motrice souvent d’excellente 5: 271‑ 274. Effects of graded compression on intra-
qualité. 5. Chaise F., Roger B. Neurolysis of the neural blood flow. J. Hand Surg 1981, 6A,
Les seules contre-indications à la common peroneal nerve in leprosy. J. Bone 3‑12.
chirurgie sont représentées par les Joint Surg. 1985, 78 : 426‑29. 19. Van Veen N.H.J, Schreuders T.A.R.
formes très anciennes, totalement dé- 6. Chaise F., Boucher P. Les résultats éloi- et al. Decompressive surgery for trea-
ficitaires et indolores. Aucun bénéfice gnés de la décompression chirurgicale du ting nerve damage in leprosy. Cochrane
ne peut y être obtenu en raison de la nerf tibial postérieur dans les neuropathies Database Syst. Rev. 2012, 12 : CD006983.
nécrose fasciculaire et de la présence de la maladie de Hansen. J. Chir. (Paris)
d’une fibrose de remplacement conjonc- 1987, 124 : 315-18.
tive aspécifique qui fait obstacle à toute 7. Chaise F. Les neuropathies troncu-
repousse axonale éventuelle. laires dans la lèpre. Chir. Main. 2004 ; 23:
199-205.
En définitive, une meilleure connais- 8. Chaise F., Kinkpe C.V.A. Syndrome de
sance de la physiopathologie et de souffrance du nerf ulnaire au coude ou

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Opinions

■ Pour une Santé sans frontières dans l’Océan indien –


Les enjeux d’une politique sanitaire de coordination régionale
face au défi de la Lèpre
N. Lebon*

Résumé : La Lèpre est encore un problème de santé publique dans l’Océan indien, avec des taux endémiques à Mayotte et
aux Comores. Les migrations fréquentes d’île en île du patient lépreux, notamment celui atteint d’incapacités visibles (ID2)
montrent la nécessité d’une coordination sanitaire et d’une uniformisation de la prise en charge dans la zone. En cohérence
avec les objectifs de l’OMS, la lutte contre le retard diagnostique doit être une priorité. Face à une maladie infectieuse
complexe, la réponse doit être globale et intégrer la dimension anthroposociale. Du fait de la restructuration récente des
institutions sanitaires dans l’Océan Indien, des moyens peuvent être mis en place pour éliminer la lèpre.

Introduction  ce titre, une lutte antilépreuse, pour au dépistage d’ici à 20204. Cette nou-
être efficace, implique-t-elle, selon velle orientation est encourageante car
La départementalisation de Mayotte nous, un transfert du paradigme « vec- elle va permettre selon nous de réin-
en 2011 a été suivie par la création toriel » vers le paradigme « clinique » tégrer la dimension anthroposociale
de l’Agence Régionale de Santé de qui permettrait de repenser et de resi- dans la lutte antilépreuse, déterminant
l’Océan Indien (ARS-OI) afin de favo- tuer dans la temporalité sémiologique essentiel à la réduction des ID2.
riser une politique sanitaire et sociale à la fois la maladie (la lèpre) et le ma-
commune à Mayotte et La Réunion. lade (le patient lépreux). État des lieux 
Cette fusion aspire à promouvoir une À Mayotte, la prévalence de la lèpre
politique de santé publique globale, est parmi les plus élevées au monde La prise en charge de la lèpre dans le
coordonnée et affranchie des frontières avec une prévalence de 7/10 000 habi- monde a considérablement évolué en
face à des problématiques spécifiques tants en 20152, alors qu’à 1 400 km, à 30 ans avec un passage de plusieurs
au sein la zone Océan Indien. La mis- La Réunion, la maladie de Hansen est millions de cas recensés dans les an-
sion d’unification est nécessaire mais considérée comme éliminée, même si nées 1980 à une prévalence (patients
complexe, car elle doit composer avec elle est de façon presque anecdotique sous traitement) de 174 608 en 20154.
la disparité nosogéographique et les encore présente3 (0,08/10 000 habitants Ces progrès sont la résultante d’une
singularités socioculturelles de chaque en 2015). Cela conduit à une dispari- stratégie mise en place par l’OMS de
île. Contemporaine des récentes épi- té dans la capacité à la dépister, expli- 1991 à 2000-2005 visant à « éliminer
démies d’arboviroses et probablement quant en partie le retard diagnostique la lèpre en tant que problème de santé
légitimée par ces dernières, cette res- dans une zone où les patients voyagent publique » par l’application d’une PCT
tructuration a su démontrer la capaci- fréquemment d’île en île. Or, à un stade de masse – à tous les cas dépistés –
té des acteurs décisionnels à organi- tardif, la lèpre évolue vers des incapa- et sur une durée limitée. L’« élimina-
ser une lutte antivectorielle efficace cités fonctionnelles sévères et irréver- tion », fixée par l’OMS à une préva-
sur les deux territoires. Pour exemple, sibles (incapacité de grade 2), à l’ori- lence – nombre de patients traités à un
la dernière épidémie de chikungunya gine d’une importante stigmatisation instant t – de moins de 1/10 000 habi-
qui avait débuté aux Comores pour du lépreux. Le dépistage précoce et une tants, a ainsi pu être obtenue dans la
s’étendre ensuite à La Réunion et à tout uniformisation des moyens pour y par- majorité des pays des six régions de
l’Océan Indien témoigne de l’efficience venir deviennent dès lors un impératif l’OMS, même si en 2015, quatorze
d’une coordination dans la zone pour pour réduire la charge de morbidité. pays (dont l’Inde, le Brésil, le Népal ou
contrôler la propagation. Partant du cas d’un patient mahorais Les Comores) étaient encore très tou-
La lèpre qui sévit dans l’Océan Indien diagnostiqué à La Réunion avec des in- chés et concentraient 95 % de la charge
vient mettre au défi les politiques sa- capacités de grade 2 (ID2), nous met- de morbidité lépreuse au niveau mon-
nitaires locales dans leur capacité à tons en exergue les déterminants du dial. Parmi ces pays, Mayotte, 101e
coordonner une maladie infectieuse retard diagnostique afin de faire émer- département français, affichait encore
complexe. En effet, cette maladie bac- ger les points essentiels de la chaîne de fin décembre 2015 une prévalence de
térienne chronique, polymorphe dans prise en charge de la lèpre dans l’Océan 7/10 000 habitants. En dehors de ces
ses expressions cliniques1, en appelle Indien. Cette démarche s’inscrit dans « instantanés » épidémiologiques, on
davantage à une approche pluridimen- la lignée d’une prise de conscience glo- sait aussi que la transmission de la ma-
sionnelle anthropocentrée à la diffé- bale formalisée par la nouvelle straté- ladie est continue au regard de l’in-
rence des arboviroses qui sont des ma- gie de l’Organisation Mondiale de la cidence qui se maintient ces dix der-
ladies aiguës de diagnostic simple. À Santé (OMS) qui vise à réduire les ID2 nières années entre 210 000 et 245 000

52
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Opinions

nouveaux patients chaque année.


Parallèlement, on a constaté que la di-
minution globale de la prévalence avait
entraîné ces dernières années une dé-
mobilisation à l’origine d’une baisse
du dépistage de la lèpre à un stade pré-
coce, en en faisant une maladie relati-
vement rare, peu connue des cliniciens.
Ainsi, parmi les nouveaux cas dépistés
en 2015, 14 059 patients présentaient
une ID2 irréversible témoin d’un dia-
gnostic tardif4.

Description du cas (figures 1-3)

Il s’agit d’un patient de 47 ans, né


aux Comores (Anjouan), résidant de-
puis 10 ans à Mayotte où il travaille Figure 1.
comme chauffeur de taxi. Il est pris
en charge au Centre Hospitalier
Universitaire (CHU) de Saint Pierre
de La Réunion pour une lèpre multiba-
cillaire (BL ou LLsp) avec incapacités
de grade 2. Il avait consulté au préa-
lable un tradipraticien à Madagascar,
et a été contraint par une réaction re-
verse à consulter à La Réunion pour
y être traité pour la première fois par
PCT. L’anamnèse étaye la présence de
lésions hypochromiques depuis 20 ans
sur lesquelles se superposent lors de
l’examen des lésions inflammatoires
infiltratives. Après une hospitalisation
d’un mois, il a revu un tradipraticien
à Madagascar et a été revu à 6 mois
en consultation à La Réunion. La ré-
action reverse s’était alors bien amen-
dée sous corticoïdes mais il persistait
des lésions irréversibles séquellaires.
Il présentait notamment une griffe cu- Figure 2. Figure 3.
bitomédiane bilatérale fixée depuis
plusieurs mois qu’il imputait jusque-
là à la tenue quotidienne du volant de
voiture dans le cadre de son métier de
chauffeur de taxi. La suite du suivi de- d’ID2 au moment du diagnostic malgré tient est amené à être stigmatisé et à
vait être assurée par le centre de lé- la PCT élargie en zone d’endémie ; état migrer.
prologie de Mamoudzou avec pour- réactionnel poussant à la consultation. – Des aspects socioanthropologiques
suite de la PCT et prise supervisée – De la situation dans la zone OI : du de la lèpre : croyances personnelles,
de Rifampicine. Cependant, l’absence fait de la dispersion géographique et sens donné à la maladie, handicap à
de coordination à ce niveau ne nous a temporelle du patient lépreux. On dé- l’origine d’une perte d’emploi, stig-
pas permis de savoir si ce suivi a été piste en proportion davantage au stade matisation par la communauté à l’ori-
effectif… tardif à La Réunion qu’à Mayotte4, 5. gine d’un départ de l’île natale pour les
Ce parcours est emblématique : Plus on avance dans la maladie, plus autres îles de l’OI où les réseaux fami-
– De la situation mondiale : persistance la neuropathie se développe, plus le pa- liaux restent néanmoins solides.

53
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Opinions

Les déterminants au retard dia- de patient avec ID2 dépistés dans les pulation pour mener des recherches
gnostique dans la zone OI familles de cas index à Mayotte lors du socioanthropologiques, afin de mieux
dépistage actif en 20027). cerner les déterminants de l’exclu-
– Facteurs liés à un défaut de dépis- sion en jeu dans le retard diagnos-
tage : les déterminants principaux sont Les Comores font partie des 22 zones tique. L’exemple du dépistage actif dif-
liés à la démobilisation globale engen- OMS considérées comme ayant une féré en deux temps mené en 2002 à
drée par la baisse de prévalence et la charge élevée de morbidité liée à la Mayotte est un bel exemple de mesures
présumée « élimination », avec comme lèpre (y compris une transmission éle- concrètes qui permettent la revalorisa-
conséquences un recul dans la forma- vée), ce qui signifie des taux impor- tion du patient au sein de la commu-
tion des médecins dans les zones où tants d’ID2 au moment du diagnostic nauté, ainsi que le dépistage efficace
l’élimination a été atteinte comme à et une forte population pédiatrique at- des contacts intradomiciliaires7.
Madagascar, avec des erreurs diagnos- teinte. La proportion de nouveaux cas – Poursuite de la PCT-OMS sur un
tiques fréquentes. Le patient avec ID2 pédiatriques s’élevait en 2015 à 38,1 % mode supervisé.
a souvent consulté plusieurs fois un aux Comores4. Cela suggère un taux de – Amélioration de la prise en charge
médecin avant que le diagnostic ne soit transmissibilité plus important chez les du handicap lié aux ID2. Une prise en
redressé. On note parallèlement une patients atteints d’une forme de lèpre charge palliative reste possible, basée
baisse de la sensibilisation de la popu- multibacillaire avec ID24, 7. Étant don- sur une médecine physique et réédu-
lation à la maladie, avec une absence né les flux migratoires au sein de l’ar- cationnelle individuelle et/ou chirur-
d’information délivrée sur les signes chipel, les liens communautaires forts gicale .
évocateurs de lèpre devant amener à entre les îles sœurs, il semble difficile – Politique commune de lutte contre la
consulter, sur les thérapeutiques et l’ob- de faire une véritable distinction épi- stigmatisation.
tention de la guérison en cas de prise démiologique entre Mayotte et les îles – Internationalisation de la coopéra-
en charge précoce, et sur les complica- voisines, ce qui amène à avancer que tion de la lutte antilépreuse avec inclu-
tions au long cours6. la lèpre au sein de l’archipel ne connaît sion des autres îles de l’océan indien
– Facteurs liés à la maladie : polymor- pas les frontières. (Comores, Madagascar notamment).
phisme clinique rendant le diagnos-
tic parfois difficile en l’absence d’in- Perspectives pour la prise en De façon spécifique :
dex bactériologique disponible, longue charge de la lèpre dans la zone –  Aux Comores : missions de dépis-
évolution, lésions hypochromiques Océan Indien tage, soutien logistique.
passant longtemps inaperçues ou mini- – À Mayotte : intensification de la sen-
misées par le patient, survenue d’états En définitive, différentes mesures ga- sibilisation de la population, dépistage
réactionnels (urgences thérapeutiques) gneraient sans doute à être combinées : actif retardé biennal.
à l’origine d’incapacités neurologiques De façon globale : – À la Réunion : guide pratique aux
irréversibles parfois en quelques jours1. – Harmonisation du dépistage passif de praticiens pour sensibiliser aux signes
– Facteurs individuels  : imputation la lèpre à un stade précoce, en encoura- précoces de la maladie9 ; dépistage
d’une cause surnaturelle à la lèpre, re- geant tous les acteurs médicaux de pre- retardé actif sur le modèle mahorais
cours aux tradipraticiens avant le re- miers recours à rechercher une anes- également autour des cas index7.
cours à la médecine dite « scienti- thésie sur une macule hypochromique On peut espérer qu’un projet ambitieux
fique », importance du sens donné à la ou cuivrée. de coordination de prise en charge de
maladie… – Dossier médical partagé informa- la lèpre pourrait voir le jour à la faveur
– Facteurs sociaux et anthropolo- tique inter-îles du patient lépreux pour des changements structurels récents,
giques : sens commun de la maladie permettre une communication entre les dont la création du groupement hospi-
intégrée jusqu’à un certain point dans acteurs de santé régionaux ainsi qu’un talier de territoire fait partie (GHT).
la culture, rupture avec le milieu pro- suivi de qualité inter-îles. Ceci permet-
fessionnel liée à l’aspect inesthétique trait un suivi d’au moins 7 ans comme Conclusion
et stigmatisant des lésions en même préconisé par certains, ainsi qu’une or-
temps qu’une difficulté à poursuivre un ganisation d’un dépistage actif retar- Les changements structurels récents
emploi du fait d’incapacités fonction- dé autour du cas index (qui pourrait se des politiques de santé publique dé-
nelles, rejet et licenciement par crainte faire, par exemple, lors de missions de finissent un cadre qu’il conviendrait
de la contagion, dévalorisation et stig- dépistage actif biennale sur le modèle d’établir plus formellement pour jugu-
matisation au sein de la communauté mahorais)7. ler la lèpre. La rencontre avec ce patient
à l’origine d’un échappement au dépis- – La qualité du suivi permettrait de en particulier fut pour nous le rappel
tage passif (consultation en dispen- consolider l’alliance thérapeutique et quasi « mystique » de la lèpre à notre
saire) et actif (alors que quasiment pas de renforcer la confiance avec la po- oubli, l’histoire d’un exil dans la mala-

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Opinions

die même, celui de Mycobacterium le- Bibliographie 8. Camuset G., Lafarge S., Borgherini G. et
prae qui, par une réaction reverse, se 1. Aubry P. Mycobacterium leprae. al. Leprosy on Reunion island, 2005-2013 :
donne à voir à l’œil médical après plu- Actualités permanentes en microbiolo- situation and Perspectives. PLOS Neglected
sieurs décennies… l’histoire d’un exil gie clinique, 2015, Tome II, Section VI, Tropical Diseases, DOI :10.1371/journal.
géographique, d’Un qui ricoche d’île en Chapitre 5, Actinomycetes et mycobacté- pntd.0004612, avril 2015, 2016.
île… Anjouan, Mayotte, Madagascar, ries, p. 1/11. 9. De Carsalade G.Y., Achirafi A.,
Réunion… et rappelle à l’heure de la 2. Vilain P., Larrieu S., Camuset G., Gerber Flageul B. Lèpre et dermatoses courantes
réunion structurelle la grande Histoire A. et coll. La lèpre : une pathologie encore en pays tropical. L’expérience de Mayotte.
du métissage culturel dans l’océan présente à La Réunion. BALLF, 2012, 27, 2008. 98 p. http://www.pathexo.fr/stan-
indien. 5-6. dard-1599-1.html
Broussais, en 1808, évoque la réson- 3. De Carsalade G.Y. La lèpre dans les
nance en lui du médecin clinicien, DOM-TOM. Détection de la lèpre (nou-
« ce médecin observateur qui ne dé- veaux cas et rechutes) et prévalence dans
daignera pas l’expérience des autres, les DOM TOM en 2015. BALLF, 2016, 31,
mais qui voudra la sanctionner par la p. 4.
sienne »… ?, poursuivant ainsi : « Nos 4. OMS. Situation de la lèpre dans le
écoles de Médecine, qui ont su s’af- monde, 2015 : L’heure est à l’action, à la
franchir du joug des anciens systèmes responsabilisation et à l’inclusion. REH,
et se préserver de la contagion des 2016, n° 35, 91, 405-420.
nouveaux, ont formé depuis quelques 5. CIRE OI. Surveillance de la lèpre à
années des sujets capables de raffer- La Réunion. Point épidémiologique n° 2,
mir la marche encore une fois chance- 27 janvier 2017.
lante de l’art de guérir. Répandus par- 6. Ratrimoarivony C., Andriamira R.,
mi leurs concitoyens ou disséminés au Rakotomanga J.D.M. Infirmités chez les
loin dans les armées, ils observent, ils nouveaux cas de lèpre à Madagascar.
méditent… Un jour sans doute, ils fe- Causes et conséquences socio-écono-
ront entendre leur voix. » Histoire miques. Bull. de l’ALLF, 2010, 25, p. 67-69.
des phlegmasies chroniques, F.-J.-V. 7. De Carsalade G.Y., Receveur M.C.,
Broussais, Naissance de la clinique, Ezzedine K. et al. Dépistage actif dif-
M. Foucault. féré des contacts intra-domiciliaires de la
lèpre : expérience de l’équipe de dépistage
* 701, rue de Pierrevert, sur l’île de Mayotte. Bull. Soc. Pathol.
04220 Sainte-Tulle Exot., 2008, 100, 1, 32-35.

Lèpre tuberculoïde (HES).

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Cas iconographique

■ ICONOGRAPHIE D’UN CAS D’ERRANCE THÉRAPEUTIQUE et HISTOIRE d’UN


SAUVETAGE
M. Djibrine Mihimit*, M. Y. Grauwin, G. Djodandi, A. Houdougoura, B. Cauchoix

Nous présentons le cas d’un homme vivant dans une délégation sanitaire régionale périphérique au Sud du Tchad, dont
l’histoire thérapeutique et sociale a failli conduire à un drame.

Observation  pondu aux deux mois de corticothérapie. vi du traitement et une année plus tard,
Cependant, le malade s’avère absent en mai 2016, lors de la supervision de
Il s’agit d’un homme de 26 ans dépis- au traitement (il a rompu avec son trai- routine, le PNLL est revenu au village
té en stratégie avancée en avril 2014. tement médical, PCT et corticothéra- du patient et a pu constater la guérison
Cliniquement, il présentait des nodules pie). Après avoir contacté la famille de clinique du malade avec une évolution
multiples, fermes, non douloureux au ce dernier, le patient aurait noué contact clinique très satisfaisante (figure 4).
pincement, localisés au niveau de la avec un tradipraticien et refuserait de re-
face, du menton, aux lobes des oreilles, prendre son traitement. Conclusion
aux membres supérieurs et dans le dos L’équipe centrale du Programme
(figures 1a et 1b). On notait également National de Lutte contre la Lèpre en su- Si la PCT Lèpre est d’une efficacité
une hypertrophie du nerf sciatique po- pervision dans le district un an après dé- remarquable, les complications et
plité externe droit. Le malade a donc cide de lancer une recherche du ma- réactions liées à la lèpre sont souvent
été classé cliniquement comme pré- lade, qui est retrouvé dans son village. des sources de doute pour les malades
sentant une forme multibacillaire avec Il est dans un état grabataire (figures 2 et leurs familles conduisant à des
score YMP à 0, et mis immédiatement et 3). Abandonné par son épouse et sa fa- attitudes et comportements délétères,
sous polychimiothérapie anti bacillaire mille, il vit sans ressources et ne se dé- pouvant conduire à des situations
PCT MB classique. Le suivi du traite- place qu’à l’aide d’une tierce personne. d’extrême gravité. La faiblesse des
ment est confié au centre de santé (CS) Il est porteur d’un mal perforant plan- moyens et ressources au niveau des
de Kolon situé à 9 km de son domicile. taire et souffre de malnutrition sévère. formations sanitaires de base ne
Devant cette situation clinique et sociale, permet malheureusement pas toujours
Évolution l’équipe du PNLL réussit à convaincre le de prioriser la recherche précoce des
malade de reprendre sa PCT. Le PNLL, malades peu observants, et doit nous
L’évolution sous traitement montre au avec l’aide de son partenaire la Fondation pousser à mieux développer l’approche
bout de 7 mois de PCT l’apparition d’une Raoul Follereau, a assisté socialement le communautaire, incluant y compris les
réaction de type II (ENL), et il est traité patient afin qu’il se nourrisse correcte- tradipraticiens. Une approche sociale
par prednisone en protocole ambulatoire ment et qu’il adhère au traitement. d’aide au patient et aux démunis est à
à la dose initiale de 40 mg/j pour un poids l’évidence un plus.
de 70 kg. Rétrospectivement et après Épilogue
avoir entendu le responsable du centre * Coordonnateur du PNLL
de santé, il semble plutôt qu’il s’agissait Le responsable du centre de santé nous
d’une névrite sans ENL ayant bien ré- rend compte régulièrement du bon sui-

Figure 1a. Figure 1b.

56
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Cas iconographique

Figure 2.

Figure 3.

Figure 4.

57
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Lèpre / Infos

■ Formation sur les soins de plaies en milieu tropical


H. Vuagnat, E. Comte

Les plaies chroniques  : un pro- pour les Soins de plaies1. Cette forma- qui permettent de mieux coordonner
blème de santé publique en Afrique tion comporte une semaine de cours l’ensemble du traitement d’une plaie4 :
théoriques à Yaoundé et une semaine de 1. Diagnostiquer, traiter et stabiliser l’at-
Les plaies aiguës ou chroniques sont un stages pratiques dans la salle de soins teinte provoquant la plaie et les autres at-
problème de santé publique important en de l’hôpital d’Akonolinga. Cette forma- teintes diminuant l’état général du patient.
Afrique mais mal reconnu. Ces plaies tion a permis d’accueillir chaque année 2. Protéger la plaie de tout traumatisme,
sont dues à des pathologies spécifique- entre 25 et 30 étudiants. L’enseignement notamment physique ou chimique.
ment tropicales (ulcère de Buruli, leish- s’appuie sur les curriculums proposés 3. Débrider la plaie, contrôler l’infection.
maniose, filaires lymphatiques, lèpre…), par EWMA2 et les recommandations 4. Maintenir un environnement humide
mais la transition épidémiologique en de l’OMS résumées notamment dans le dans la plaie.
cours met au premier plan des causes si- White paper « Wound and lymphoede- 5. Contrôler l’œdème péri-lésionnel.
milaires à celles rencontrées en Europe. ma management3 ». Ce cours a une vo- 6. Prévenir l’apparition d’incapacités
Les ulcères vasculaires accompagnent le cation internationale et a accueilli des fonctionnelles.
vieillissement de la population, les plaies étudiants venant de Côte d’Ivoire, du Les pratiques recommandées s’adaptent
diabétiques deviennent de plus en plus Bénin, du Sénégal et du Cameroun. aux contraintes rencontrées dans les
fréquentes… Les plaies traumatiques ou Les thèmes enseignés passent en revue contextes à ressources limitées en uti-
les brûlures complètent ce tableau. l’anatomie et la physiologie cutanée, la lisant les matériels disponibles dans les
Depuis une dizaine d’années, l’approche cicatrisation physiologique et patholo- structures de santé locales, voire en sé-
des soins de plaies cutanés a été profon- gique, les différentes pathologies rencon- lectionnant des produits locaux tradition-
dément modifiée notamment grâce à une trées localement et provoquant des plaies, nels (miel, huile de palmiste, beurre de
meilleure compréhension des proces- leur épidémiologie et bases diagnos- Karité…). Ces conseils bénéficient du tra-
sus physiologiques de la cicatrisation. tiques, la base des pansements en milieu vail développé par le WAWLC5. Un stage
Les principes qui étaient traditionnel- humide mais aussi de la prise en soins in- pratique dans la salle de soins de l’hôpital
lement basés sur la désinfection par des terdisciplinaire et holistique. Ainsi, l’état d’Akonolinga vient compléter les notions
antiseptiques et l’assèchement de la plaie général du patient, son statut nutritionnel, théoriques acquises à Yaoundé.
n’ont plus cours actuellement. Il existe ses besoins psychosociaux ainsi qu’en ré- Dans les prochaines éditions, le cours
un consensus international en faveur de éducation sont pris en compte. évoluera sous la forme de deux modules.
la cicatrisation dirigée en milieu humide. Les enseignants sont principalement Le premier module se concentrera sur
Ces principes sont malheureusement en- des praticiens expérimentés africains. une formation théorique. Ce module es-
core peu connus en Afrique. Les stades Des acteurs des soins de plaies venant sentiel se poursuivra par 4 jours de stage
de la cicatrisation ne sont pas identifiés, d’Europe ou d’Amérique apportent un pratique. Un module avancé des soins de
les pansements sont quotidiens, une dé- complément d’expertise. plaies viendra aborder des notions com-
sinfection prolongée à base d’iode poly- Au terme de ce cursus, un diplôme est plémentaires et approfondira les connais-
vidone ou de dakin est souvent utilisée, délivré par la faculté de médecine et des sances sur quelques pathologies rencon-
enfin le matériel de base repose principa- sciences biomédicales de Yaoundé 1. trées fréquemment. .
lement sur des gazes sèches. Le cours est ouvert aux personnels
Un enseignement pratique des ONG, des structures publiques ou
Un cours international adapté privées. Toute personne souhaitant
aux contextes tropicaux Le cours repose sur 5 piliers : s’inscrire peut nous contacter à l’adresse
1. Un travail en équipe multidisciplinaire. suivante : hubert.vuagnat@hcuge.ch
Depuis 2012, la Faculté de Médecine 2. Une approche globale des patients. Notes
et de Sciences Biomédicales de 3. Une approche moderne des soins 1. www.safw-romande.ch
Yaoundé, en étroite collaboration avec de plaies reposant sur 6 règles de base 2. http://ewma.org/what-we-do/education/
les Hôpitaux Universitaires de Genève, simples. education-modules
le Ministère de la Santé Publique du 4. Une adaptation aux contraintes 3. M. Macdonald John and al. Wound and
Cameroun et la Société Camerounaise rencontrées dans les contextes à res- lymphoedema management. WHO 2010.
des Soins de Plaies organise une forma- sources limitées. Geneva.
tion de prise en charge de soins de plaies 5. Un stage pratique en complément 4. Vuagnat Hubert. Le médecin de famille
chroniques. Cette formation a reçu pour d’une formation théorique. au centre du traitement des plaies. Rev.
les trois dernières éditions le soutien fi- Une approche moderne des soins de Med. Suisse 2017 ; 237-239.
nancier des HUG et de la Société Suisse plaies repose sur 6 règles de base simples 5. http://wawlc.org

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Ulcère de Buruli / Quoi de neuf ?

■ Revue de littérature concernant l’ulcère de Buruli (janvier 2016


à février 2017)
É. Comte

Contrôle intégré et gestion des maladies cutanées l’analyse de trois écouvillons provenant de différentes zones
tropicales négligées de lésions ulcératives au lieu d’une augmente sensiblement
Mitjà O., Marks M., Bertrand L., Kollie K., Argaw D., la sensibilité.
Fahal A.H., Fitzpatrick C., Fuller L.C., Garcia Izquierdo
B., Hay R., Ishii N., Johnson C., Lazarus J.V., Meka A., L’application de pansements modernes aux ulcères de
Murdoch M., Ohene S.A., Small P., Steer A., Tabah E.N., Buruli : résultats d’un projet de mise en œuvre pilote au
Tiendrebeogo A., Waller L., Yotsu R., Walker S.L., Asiedu K. Ghana
Integrated Control and Management of Neglected Tropical Velding K., Klis S.A., Abass K.M., Van der Werf T.S.,
Skin Diseases. PLoS. Negl. Trop. Dis. 2017 Jan 19 ; 11(1). Stienstra Y. The Application of Modern Dressings to Buruli
Plusieurs maladies tropicales négligées (MTN) présentent Ulcers : Results from a Pilot Implementation Project in
des manifestations cutanées importantes qui sont associées Ghana. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2016 Jul 6 ; 95(1):60-2.
à une défiguration ou un handicap. Parmi ces maladies, nous L’ulcère de Buruli peut prendre beaucoup de temps à guérir,
pouvons citer : Ulcère de Buruli, leishmaniose cutanée, et les soins des plaies jouent un rôle essentiel dans la prise
lèpre, mycétome, pian, hydrocèle et lymphoedème résultant en charge. Le plus souvent, le seul pansement utilisé pour
des filaires lymphatique, nodules sous-cutanés, lésions de le traitement des plaies est la gaze sèche qui provoque
grattage... des douleurs et des saignements lors du changement
Le Département de l’OMS de contrôle des MTN prévoit de pansement. Une étude a souhaité voir l’intérêt d’un
de promouvoir une stratégie intégrée pour les MTN de la pansement hydrocellulaire (HydroTac®) qui combine
peau nécessitant une prise en charge intensive. Pendant une mousse avec un hydrogel. Cette étude montre qu’un
de nombreuses années, des programmes de maladies pansement dit moderne peut être appliqué sur ulcères de
verticales ont été mis en place pour lutter contre les maladies Buruli et diminue la douleur et le saignement associés aux
prioritaires, mais on a de plus en plus tendance à intégrer ces pansements. Le soin des plaies est un aspect encore négligé
programmes dans les services de santé généraux. ce jour de la gestion des BU. Une autre étude au Ghana,
Les auteurs proposent trois principales activités liées à cette utilisant d’autres types de pansements dit modernes, est en
stratégie intégrée : court au Ghana. Plusieurs pansements modernes peuvent
– l’identification des zones de chevauchement géographique avoir un intérêt mais l’essentiel réside plus dans une bonne
entre plusieurs maladies à expression cutanée, compréhension des phénomènes de cicatrisation de la plaie
– l’utilisation de kits de formation pour l’identification de que dans le pansement lui-même.
multiples affections cutanées,
– la détection active des cas et l’utilisation des voies de Expérience accrue de la thérapie orale pour
diagnostic et de prise en charge dans la collectivité locale Mycobacterium ulcerans dans une cohorte australienne.
dans la mesure du possible, avec renvoi vers les centres de Friedman N.D., Athan E., Walton A.L., O’Brien D.P.
santé locaux et les hôpitaux de district au besoin. Increasing Experience with Primary Oral Medical Therapy
for Mycobacterium ulcerans Disease in an Australian
Distribution spatiale de Mycobacterium ulcerans dans Cohort. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Apr. 22 ;
les ulcères de Buruli : implications pour le diagnostic de 60(5): 2692-5.
laboratoire D’après une cohorte prospective de patients atteints de MU
Ruf M.T., Bolz M., Vogel M., Bayi P.F., Bratschi M.W., traités à Barwon Health, cet article décrit les patients traités
Sopho G.E., Yeboah-Manu D., UmBoock A., Junghanss T., par des antibiotiques oraux soit seul, soit en conjonction
Pluschke G. Spatial Distribution of Mycobacterium ulcerans avec un débridement chirurgical limité. Du 1/10/2010 au
in Buruli Ulcer Lesions  : Implications for Laboratory 31/12/2011, 43 patients ont été traités avec un traitement
Diagnosis. PLoS. Negl. Trop. Dis. 2016 Jun 2 ; 10(6). médical exclusif, dont 5 (12 %) ont également subi un
Le diagnostic de l’ulcère de Buruli se fait grâce à la débridement chirurgical limité. L’âge médian du patient
détection du Mycobacterium ulcerans au microscope ou à était de 50,2 ans et 86 % avaient des lésions ulcératives de
l’analyse de la PCR à partir de prélèvements recueillis au catégorie 1. La rifampicine a été associée à la ciprofloxacine
niveau de la lésion. Cette étude montre que les bactéries de dans 30 cas (70 %) et à la clarithromycine chez 12 patients
M. ulcerans sont principalement situées dans la profondeur (28 %). La durée médiane de l’antibiothérapie était de 56
des lésions de BU, rendant la récupération des échantillons jours. Les effets secondaires des médicaments nécessitant
de la sous-zone profonde obligatoire. Lorsque le diagnostic la cessation d’un ou plusieurs antibiotiques se sont produits
de laboratoire est basé sur une collecte moins invasive, chez 7 patients (16 %) ; 42 des patients (98 %) ont guéri

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Ulcère de Buruli / Quoi de neuf ?

sans récidive dans les 12 mois, et 1 patient (2 %) a connu communautaires (N = 19). Les anciens patients ont été
une rechute 4 mois après l’achèvement de 8 semaines de interrogés sur la douleur liée à la BU et leurs attentes quant
traitement antimicrobien. à son traitement. Sur les 20 anciens patients atteints de cette
Cette série montre l’efficacité et la sécurité de la gestion maladie, 19 (95 %) ont déclaré avoir une douleur. Cependant,
médicale primaire orale de l’infection par MU en stade les anciens patients et membres de la communauté semblent
précoce avec des schémas à base de rifampicine par voie avoir une connaissance limitée sur le soulagement de la
orale. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour douleur disponible. L’évaluation de la douleur de routine
déterminer les durées optimales et minimales de la thérapie peut réduire la peur et la réticence des patients à exprimer
antibiotique et les dosages et formulations antibiotiques les la douleur. La prise de conscience de ce problème serait
plus efficaces, notamment chez les jeunes enfants. importante pour améliorer la prise en charge de la douleur
de l’ulcère de Buruli.
Carcinomes épidermoïdes sur cicatrices d’ulcère de
Buruli en Afrique de l’Ouest Création d’une communauté thérapeutique pour les
Kaloga M., Kourouma H.S., Diabaté A., Gbery I.P., patients souffrant d’ulcères chroniques  : leçons de
Sangaré A., Elidjé E.J., Kouassi Y.I., Djeha D., Kanga K., l’hôpital de traitement des ulcères Allada Buruli au
Yoboué Y.P., Kanga J.M. Ann. Dermatol. Venereol. 2016 Bénin
Jan ; 143(1): 16-20. Amoussouhoui A.S., Johnson R.C., Sopoh G.E., Agbo
L’ulcère de Buruli peut à long terme dégénérer en lésion I.E., Aoulou P., Houezo J.G., Tingbe-Azalou A., Boyer
cancéreuse. Une lésion cancéreuse peut être confondue M., Nichter M. Steps Toward Creating A Therapeutic
avec un ulcère de Buruli. Il est donc important d’évoquer le Community for Inpatients Suffering from Chronic Ulcers :
diagnostic de cancer devant certaines plaies chroniques. Une Lessons from Allada Buruli Ulcer Treatment Hospital in
étude rétrospective a été menée pour relever les carcinomes Benin. PLoS. Negl. Trop. Dis. 2016 Jul1 ; 10(7).
épidermoïdes survenus sur des cicatrices d’ulcères de Buruli Un projet pilote de six mois a été entrepris dans le but
et observés à l’hôpital universitaire de Treichville (Abidjan, d’établir une communauté thérapeutique dans le centre
Côte d’Ivoire), sur une période de cinq ans. Au cours de Allada au Bénin, et d’évaluer son impact sur les relations
la période d’étude, 8 cas ont été observés et concernaient des praticiens et des patients. Des recherches qualitatives
de jeunes adultes présentant l’ulcère de Buruli dans leur ont d’abord porté sur la compréhension des patients de leur
enfance. Les tumeurs étaient limitées aux membres, avec maladie et son traitement, sur les questions identifiées par
invasion locorégionale. Le traitement était principalement les patients concernant leur hospitalisation, et sur leur niveau
chirurgical. Quatre patients sont décédés. Le risque de de soutien social. De nouvelles séances d’information sur la
présence de cancer cutané dans les cicatrices d’ulcère santé conçues pour répondre aux questions ont été élaborées.
de Buruli reste mal évalué, soulignant l’importance des À la suite de ces séances d’éducation à l’échelle de l’hôpital,
stratégies de surveillance à long terme pour les patients afin des forums ouverts ont été organisés chaque semaine pour
d’assurer une identification rapide de tout changement dans permettre aux patients et au personnel de l’hôpital d’exprimer
les cicatrices d’ulcère de Buruli. Au-delà de cette étude, nous leurs préoccupations, et de rendre transparentes les sources
pouvons noter qu’il est important d’intégrer les cancers parmi de mécontentement. Les représentants des groupes de
les diagnostics étiologiques possibles des plaies chroniques, patients ont ensuite rencontré le personnel de l’hôpital
et de réaliser des biopsies en cas de doute. pour résoudre les problèmes de manière non conflictuelle.
Le soutien psychosocial pour les patients individuels a été
Expériences de la douleur et attentes de son traitement fourni dans une seconde intervention qui a pris la forme de
parmi les anciens patients porteurs d’ulcère de Buruli « drop-in » séances de counseling avec des spécialistes des
Woolley R.J., Velink A., Phillips R.O., Thompson W.A., sciences sociales formés pour servir de facilitateurs de la
Abass K.M., Van der Werf T.S., de Zeeuw J., Stienstra Y. thérapie, et des courtiers de culture. Des entretiens avec des
Experiences of Pain and Expectations for Its Treatment patients ont révélé que la plupart des patients avaient très
Among Former Buruli Ulcer Patients. Am. J. Trop. Med. peu d’informations sur l’identité de leur maladie et la durée
Hyg. 2016 Nov 2 ; 95(5): 1011-1015. de son traitement. Ce manque de connaissances a surpris les
L’ulcère de Buruli a souvent été décrit comme une maladie membres du personnel de la clinique, qui ont supposé qu’une
indolore. Cependant, des recherches récentes ont indiqué personne avait fourni cette information. Le counseling
que certains patients éprouvent une douleur importante. individuel et les séances d’éducation hebdomadaire ont corrigé
L’objectif de cette étude était d’explorer les expériences de cette lacune dans l’information et réduit les inquiétudes
douleur des patients et leurs attentes quant à son traitement. des patients quant à leur traitement. Cela a conduit à des
Des entretiens semi-structurés ont été réalisés dans une changements positifs dans les interactions patient-soignant.
région endémique du Ghana. Des entrevues ont été menées Les patients et le personnel se sont largement accordés sur
auprès d’anciens patients de la BU (N = 20) et des témoins le fait que la qualité de la communication avait augmenté de

60
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Ulcère de Buruli / Quoi de neuf ?

façon significative. Des forums ouverts offrant aux patients Activité antimycobactérienne des plantes médicinales
et au personnel la possibilité de formuler des griefs étaient contre l’agent causal de l’ulcère de Buruli : Mycobacterium
également appréciés, et les réunions de représentation des ulcerans
patients ont abouti à une résolution productive des problèmes. Keumoe R., Nguembou M.S., Tsouh F.P., Donkeng D.V., Dize
Cependant, certains problèmes demeuraient. Les patients D., Tchokouaha Y.L., Jiatsa M.C., Youmsi F.R., Ngameni B.,
atteints d’ulcères non liés à la BU ont demandé pourquoi les Fekam B.F. Antimycobacterial activity of medicinal plants
patients de l’UB recevaient un traitement préférentiel, des against the causative agent of buruli ulcer : Mycobacterium
médicaments particuliers et de plus, moins chers pour leurs ulcerans. Int. J. Mycobacteriol. 2016 Dec. ; 5 Suppl. 1 :S105.
soins. L’idée d’un traitement subventionné pour une maladie Cette étude a été menée pour évaluer les propriétés
et pas pour une autre était difficile à justifier, d’autant plus antimycobactériennes de quatre plantes médicinales contre
que la BU n’est pas contagieuse. M. ulcerans. Les extraits bruts méthanoliques et aqueux
préparés à partir de Ficus binjamina, de Ficus elastica,
Plantes médicinales dans le traitement de l’ul- de Ficus saussureana et de Terminalia superba ont été
cère de Buruli criblés contre M. ulcerans en utilisant la méthode d’essai de
microtitrage de résazurine. Les résultats obtenus montrent
Ingrédients antimycobactériens provenant de plantes le potentiel de certains de ces extraits dans le traitement de
utilisées en médecine traditionnelle pour traiter l’ulcère l’ulcère de Buruli.
de Buruli
Tsouh Fokou P.V., Kissi-Twum A.A., Yeboah-Manu D., Phytothérapie et lutte contre l’ulcère de Buruli dans le
Appiah-Opong R., Addo P., Yamthe L.R., Mfopa A.N., district sanitaire de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) :
Boyom F.F., Nyarko A.K. Antimycobacterial ingredients identification, description, fonction symbolique des
from plants used in traditional medicine to treat Buruli ulcer. plantes et recettes utilisées
Int. J. Mycobacteriol. 2016 Dec. ; 5 Suppl. 1 : S204-S205. Adjet A.A., Kouame D., Fokou G. Phytotherapy against
Cette étude vise à étudier l’efficacité et la sécurité in vitro buruli ulcer in the Health District of Yamoussoukro
ainsi que la composition en molécules actives de plantes (Côte d’Ivoire) : Identification, description, and symbolic
médicinales utilisées en médecine traditionnelle pour traiter functions of the plants and recipes used. Med. Sante. Trop.
la BU. La majorité des plantes préparées comme infusion, 2016 Nov. 1 ; 26(4): 408-413.
décoction, cataplasme et macérat a été administrée par voie
topique.

Assemblée générale de l’ALLF, Beijing, 21 septembre 2016.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Ulcère de Buruli / Quoi de neuf ?

■ Intégration des maladies tropicales négligées à expression


cutanée
E. Comte

La réunion biannuelle de l’OMS sur l’ulcère de Buruli s’est déroulée à Genève du 20 au 22 mars 2017.

Elle a principalement été placée sous le signe de l’intégration. en charge des maladies tropicales négligées dans les services
Depuis de nombreuses années, l’approche verticale abordée de santé et les communautés. Ce programme, développé
pour la lutte contre l’ulcère de Buruli montrait ses limites. Il par American Leprosy Missions, peut être appliqué dans
est en effet difficile de développer des moyens pour prendre de nombreuses maladies tropicales négligées notamment à
en charge un nombre limité de patients. La proportion réduite expression cutanée7,8.
d’ulcères de Buruli parmi les causes de plaies chroniques
rend aussi nécessaire une amélioration de la connaissance L’association Netherlands Leprosy Relief (NLR) a mis au
des autres causes de plaies chroniques par les soignants. point Skin4Lapp9 en adaptant l’algorithme développé par
Cette intégration peut prendre plusieurs aspects qui ont été Antoine Mahé et coll. pour le diagnostic et le traitement des
illustrés par différentes présentations. maladies cutanées courantes10. Il s’agit d’une application
utilisable sur smartphone permettant une aide au diagnostic
L’OMS propose d’avoir une approche intégrée concernant 5 pour les atteintes cutanées. Cet outil, basé sur un algorithme
maladies négligées que sont l’Ulcère de Buruli, la lèpre, la simple de questions et des illustrations photographiques,
leishmaniose cutanée, le Pian et la trypanosomiase humaine doit faciliter le travail des soignants. Cette application est
africaine1. Parmi ces pathologies, 4 ont des manifestations testée actuellement au Mozambique. Une évaluation serait
cutanées. Cette approche commune se traduirait par nécessaire pour vérifier l’aide apportée.
des modules de formation englobant ces 5 maladies, un
formulaire de recueil de données commun, un système Un guide de formation pour reconnaître les MTN à partir de
d’information sanitaire prenant en compte ces maladies, et leurs signes cutanés a été présenté par Rod Hay. Il présente
des campagnes de détection pour intégrer en même temps l’avantage de partir des symptômes présentés par le patient
ces maladies. La limite de cette approche est que peu de en englobant les maladies cutanées les plus fréquentes.
régions comportent en même temps ces 5 maladies. Elle reste
intéressante pour mieux détecter au niveau communautaire Un cours en ligne sur les maladies tropicales négligées
le Buruli et la lèpre comme cela a été fait au Bénin2 ou en (MTN) cutanées a été organisé par la Faculté de médecine
Côte d’Ivoire3,4 par exemple. de l’Université de Catalogne (Espagne). Ce programme,
en français et en anglais, représentant 6 crédits ECTS
Lise Grout a présenté le travail effectué par l’OMS Genève (European Credit Transfer System) et 150 heures de cours,
pour l’intégration et le renforcement de la surveillance des est destiné aux cliniciens, aux infirmiers et aux décideurs.
maladies tropicales négligées à manifestation cutanée5. Cette formation a été dispensée trois fois (2014, 2015, 2016) ;
Ce travail s’appuie sur le développement du système 47 personnes s’y sont inscrites11.
d’information Sanitaire DHIS2 (District Health Information
System) utilisé par de plus en plus de ministères de la En définitive, l’idée d’une approche intégrée paraît pertinente
santé en Afrique. Le cadre de travail proposé permet de pour des maladies à faible prévalence. Cependant, ces
standardiser les données à récolter et d’améliorer la récolte et différentes approches complémentaires sont pour la plupart
l’analyse des données. En 2017, les nouveaux outils vont être encore à des stades de développement, et devront être
testés et le personnel formé à tous les niveaux du système évaluées dans les contextes locaux.
de surveillance, depuis le centre de santé jusqu’au niveau
global. Les premiers pays qui seront formés pour la collecte Notes
de données prospectives au premier semestre 2017 seront le 1. A. Tiendrebeogo Stratégie intégrée pour la prise en charge des
Bénin et le Ghana. cas de cinq maladies tropicales négligées (ulcère de Buruli, trypa-
nosomiase humaine africaine, leishmaniose, lèpre et pian) dans la
Une autre façon d’intégrer l’ulcère de Buruli a été présentée Région africaine de l’OMS.
par Terry Treadwell6 qui a rappelé que le principe de prise 2. Y. T. Barogui, G. E. Sopoh, R. C. Johnson, G. Diez, E. Anagonou,
en charge des plaies chroniques reste en général le même J. G. Houezo, A. Kingsley. Approche intégrée de la lutte contre les
quelle que soit l’origine de la plaie. Il est alors important de maladies tropicales négligées à manifestations cutanées à Lalo au
développer des formations sur le soin de plaie lui-même. Dans Bénin.
la même idée, Linda Faye Lehman a présenté le programme 3. Koffi Aboa Paul, Henri Assé, Abbet Abbat R., Ch. Jonhson,
« Ten Steps » qui reprend 10 points importants pour la prise Kouakou Yao Ange Théodore. Résultats des activités de sensibi-

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Ulcère de Buruli / Quoi de neuf ?

lisation et de dépistage intégrés de la lèpre, de l’ulcère de Buruli 7. L. Faye Lehman. Intégration des soins pour les maladies tropi-
et des autres maladies de la peau dans trois districts sanitaires en cales négligées dans les services de santé et les communautés.
Côte d’Ivoire. 8. http://cdn.leprosy.org/wp-content/uploads/2015/06/ALM-
4. R. R. Yotsu, A. Akpa, K. N’Guessan, A. Yao, A. N’Guetta, 10Steps-FULLGUIDE.pdf
E. Yeboue, N. Ishii, K. Kouadio, R. Abbet Abbet, B. Vagamon. 9. Anneke Taal. L’application « Skin4Lapp ».
Enquête sur la prévalence des maladies cutanées, en particulier 10. Mahé A., Faye O., N’Diaye H.T., et al. Definition of an algo-
l’ulcère de Buruli, la lèpre et le pian (MTN cutanées), chez des rithm for the management of common skin diseases at primary
élèves d’école primaire en Côte d’Ivoire : mise en œuvre du projet health care level in sub-Saharan Africa. Trans. R. Soc. Trop. Med.
et résultats préliminaires. Hyg. 2005 ; 99(1):39–47.
5. Grout L., Asiedu K., Garnica M., Argaw D. Intégration et ren- 11. Carrion C., Mokni M., Aymerich M. Formation des profession-
forcement de la surveillance des maladies tropicales négligées à nels de santé présents sur le terrain : un cours en ligne sur les mala-
manifestation cutanée. dies tropicales négligées (MTN) cutanées.
6. Présenté par T. Treadwell. Oui, le traitement des plaies est une
question importante !

Des documents d’information pour une détection et une prise en charge


précoces du noma viennent d’être publiés

L’OMS Afro vient de publier une brochure et un poster d’information qui permettent de décrire les stades précoces du
Noma.
Ces documents sont disponibles gratuitement en ligne
en anglais, en français et en portugais.
http://www.afro.who.int/fr/sante-bucco-dentaire/
publications/5152-brochure-dinformation-pour-une-
detection-et-une-prise-en-charge-precoces-du-noma.
html

La fédération NoNoma en coopération avec la fon-


dation Winds of Hope, MSF, Sentinelles, Gesnoma
vient de publier un poster permettant aussi de mieux
identifier les différents stades du Noma et les recom-
mandations de prise en charge pour chaque stade. Un
premier poster s’adresse aux agents de santé commu-
nautaires et aux centres de santé. L’autre, plus com-
plexe, s’adresse aux hôpitaux ou aux centres de prise
en charge spécialisés.
Ces documents sont téléchargeables sur le site de
NoNoma : http://www.nonoma.org/

Le Noma, qui n’est pas encore inscrit sur la liste offi-


cielle des maladies tropicales négligées, est trop sou-
vent sous estimé et mal détecté.
Ces deux documents sont les bienvenus pour permettre
la détection précoce des cas qui peuvent être traités
efficacement.
Ils vont aussi permettre d’uniformiser les prises en
charge et favoriser les formations des personnels
soignants.

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Ulcère de Buruli / Regards sur la dermatologie tropicale

■ Plaies spécifiques aux morsures de serpents


Justin B. EYONG, M.D.

Généralités L’ischémie causée par la pose d’un garrot serre est à l’ori-
gine d’une nécrose distale qui aboutit malheureusement
D’après le grand expert en vénimologie J-P. Chippaux, 2 700 trop souvent à des amputations. La scarification quant
espèces de serpents ont été décrites dans le monde. Parmi à elle est propre à une pratique traditionnelle de soins
celles-ci, 600 seulement sont venimeuses parmi lesquelles des morsures. Que ce soit pour réduire l’œdème, favori-
une cinquantaine cause un problème de santé publique ser l’infiltration de remèdes traditionnels appliqués sur
par son abondance, sa distribution et son comportement. la zone mordue, ou encore pour réaliser un « blindage »
Maladie tropicale négligée et urgence médico-chirurgi- mystique, les tradipraticiens scarifient volontiers leurs pa-
cale récurrente, les morsures de serpents sont responsables tients. En cas d’envenimation vipérine, cette scarification
d’une morbidité et d’une mortalité importante. Selon l’OMS, va surtout avoir pour effet d’accélérer le saignement, la ré-
5 millions de personnes sont mordues chaque année dans le action réflexe en découlant étant le renforcement du gar-
monde ; la majorité d’entre elles vit en Asie du Sud-Est et rot ce qui accentue encore l’ischémie et ses conséquences.
en Afrique. Près de la moitié de ces morsures, soit 2,4 mil- La scarification, suivie ou non d’application de remèdes
lions, sont des envenimations (empoisonnement par du ve- traditionnels, se fait généralement dans un contexte sep-
nin de serpent) qui conduisent à 120 000 décès. Les victimes tique susceptible de favoriser le retard de cicatrisation ou
sont principalement rurales et pauvres, pas toujours à même l’aggravation de la plaie, tout particulièrement en contexte
de pouvoir s’offrir le sérum antivenimeux, quand celui-ci est favorable (immunodépression, diabète, etc.).
visible. Ce contexte de pénurie en sérum antivenimeux et de
pauvreté est propice à la survenue de dommages physiques Prise en charge des plaies spécifiques aux morsures
parfois très importants, marqué par des plaies de gravité va- de serpents
riable avec risque de chronicité.
La prise en charge des plaies spécifiques aux morsures de
Étiologies des plaies dues aux morsures de serpents serpents ne nécessite pas un savoir-faire particulier autre
que celui nécessaire a la prise en charge des autres types de
Les étiologies des plaies dues aux morsures de serpents sont plaies, que celles-ci soient aiguës ou chroniques. Cependant,
essentiellement liées aux serpents eux-mêmes, mais aussi il existe un préalable absolu en cas de plaie en contexte d’en-
aux soins administrés à tort après la morsure. venimation ; et ce préalable, c’est bien entendu l’adminis-
tration du sérum antivenimeux avant le début du soin de la
Les plaies dues aux serpents plaie. Car tant que le venin de serpent n’est pas neutralisé, il
Les plaies liées aux serpents sont de deux ordres : les plaies développe ses activités hématotoxique et cytotoxique qui ag-
que l’on pourrait qualifier de physiques, et les plaies que l’on gravent l’état du patient et menacent sa vie. L’administration
pourrait qualifier de chimiques. de sérum antivenimeux doit s’accompagner, si nécessaire et
Les plaies physiques sont causées lors de la morsure. Elles si possible, de toutes les autres mesures de soins/réanimation
vont de la petite perforation causée par les crochets d’un d’urgence (correction de la volémie, oxygénation, etc.). Et ce
serpent venimeux (viperidae, elapidae, colubribae, atractas- n’est qu’après tout ceci qu’intervient le soin de la plaie selon
pididae, etc.) à la grosse déchirure issue d’un combat achar- le protocole de prise en charge des plaies en vigueur dans la
né contre un boidae qui a saisi le bras ou la jambe de sa formation sanitaire.
victime. Les plaies chimiques quant à elles sont le fruit de
l’envenimation, particulièrement du syndrome cytoxique qui Conclusion
entraîne une lyse plus ou moins importante des tissus selon
l’espèce de serpent et selon le degré de l’envenimation. Les Les morsures de serpents sont à l’origine de plaies plus ou
plaies vont ici de la rupture d’une phlyctène à la nécrose de moins graves, qui a leur tour sont souvent sujettes à la chro-
la totalité ou partie du membre. nicité faute d’une prise en charge précoce adéquate des vic-
times, surtout en contexte de précarité. Il existe de ce fait
Les plaies dues aux soins de morsures de serpents un besoin pressant de sensibilisation des populations vul-
Dans les cas de morsures de serpents, deux principaux nérables sur les gestes de premiers secours, de formation
gestes sont à l’origine soit des plaies, soit de leur aggra- et/ou de recyclage du personnel de santé sur la prise en
vation : le garrot et la scarification. La pose d’un garrot charge des plaies en général et des plaies spécifiques aux
est le premier réflexe des victimes ou des témoins de mor- morsures de serpents, et enfin, un besoin encore plus pres-
sures de serpents. Il a plusieurs fois été fait mention de sant en approvisionnement des structures de santé en sé-
la pose d’un garrot par le personnel médical lui-même. rum antivenimeux.

64
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Infos

Bienvenue sur http://allf.medicalistes.org, le site de


l’association des léprologues de langue française !
Message d’accueil destiné aux membres et sympathisants de l’Association des Léprologues de Langue Française

Chers Membres de l’ALLF,


Lors de sa dernière assemblée générale à Beijing, il a été proposé de créer un site internet propre à l’ALLF. Grâce à l’appui de dif-
férents intervenants (Fondation Raoul Follereau, Association médicalistes), ce projet est devenu réalité !
Ce site a pour but de faire figurer les informations les plus utiles pour les membres de l’ALLF, et notamment les liens
vous permettant d’accéder en ligne au bulletin de l’ALLF : le BALLF (https://www.leprosy-information.org/resource/
bulletin-de-lallf-revue-francophone-d-information-sur-la-lepre-et-l-ulcere-de-buruli).
Une liste de discussion et d’échanges (ALLF@medicalistes.org), autre innovation, est également accessible à partir de ce site, un
encart lui est consacré plus loin.
Nous espérons que ce site sera utile. Merci surtout d’en excuser les défauts, car les responsables de la réalisation de cette page Internet
souhaitent signaler qu’ils sont novices en la matière, et que la qualité technique de ce site ne peut aller (en principe) qu’en s’améliorant !...
Bienvenue à tous, et bonne promenade sur le site !
Antoine Mahé (au nom du Bureau de l’ALLF)

La liste ALLF@medicalistes.org :
une liste d’échange et de partage d’informations

Présentation de la Liste de discussion de l’ALLF (Association des Léprologues de Langue Française) -


Lien = http://sympa.medicalistes.org/wws/info/allf

1. Qu’est-ce qu’une « liste », et comment s’inscrire à la « liste ALLF » ?


Une liste de discussion, c’est un groupe de personnes qui discutent par email d’un seul et même sujet (une maladie par exemple).
Imaginez deux personnes correspondant par email : une liste de discussion, c’est un peu cela sauf que le dialogue se transforme en «
polylogue », car ce ne sont plus deux personnes qui s’écrivent, mais tout un ensemble de gens. Ainsi, lorsqu’un message est posté par
un des abonnés, il est reçu par tous les autres abonnés, et chacun peut y répondre à son tour : imaginez la richesse de ces échanges !
L’inscription est gratuite, n’engage à rien, se fait de manière anonyme dans la mesure où, même si le nom et le prénom sont requis
lors de l’inscription (en plus de l’adresse email), le gestionnaire du site en a l’exclusive connaissance et est par ailleurs tenu au se-
cret. Enfin, on peut se retirer à n’importe quel moment d’une liste.
La liste ALLF est dédiée aux membres de l’association des léprologues de langue française (ALLF).
Pour s’inscrire à cette liste, il faut suivre les étapes très simples indiquées sur le lien http://sympa.medicalistes.org/wws/info/allf
qui oriente vers la page d’inscription.

2. Fonctionnement de la liste « ALLF »


Lorsqu’un message est envoyé à l’adresse mail de la liste (allf@medicalistes.org ou ALLF@medicalistes.org) par l’un des membres,
celui-ci est donc immédiatement transmis aux autres membres de la liste ALLF, qui peuvent y répondre en utilisant le mode de ré-
ponse usuel de leur boîte mail, etc.
Les thèmes à privilégier sur cette liste sont :
– les demandes d’avis sur des cas de patients malades de la lèpre posant un problème médical particulier
– des questions portant sur un point technique particulier de léprologie
– des informations importantes susceptibles d’intéresser les abonnés à la liste (annonce de congrès, parution d’un article intéressant, etc.)
– les mêmes requêtes ou informations concernant l’ulcère du Buruli

3. Charte de la liste « ALLF »


– Les membres de la liste de discussion sont tenus de respecter la déontologie médicale, ils doivent porter attention à la rédaction
du contenu de leurs messages car les emails qu’ils adressent au groupe engagent leur responsabilité.
– lors de la soumission de photographies de patients, il faut anonymiser les clichés (suppression de toute référence du nom du pa-
tient, éviter les clichés de visage, cacher les yeux lorsqu’un cliché de visage est nécessaire, focaliser sur la lésion à montrer chaque
fois que possible, etc.)
– Veillez à manipuler l’humour avec prudence et n’hésitez pas à ajouter un smiley :-), :o), etc., ou à le préciser. Cela évitera des malentendus.
– Transmettre un message personnel à une liste de diffusion sans l’accord de l’auteur du message représente une faute.

65
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Association des léprologues de langue française

COMPTE-RENDU DE L’ASSEMBLEE GENERALE DE L’ASSOCIATION DES LÉPROLOGUES


DE LANGUE FRANCAISE – BEIJING, 21 septembre 2016

La deuxième session francophone du Congrès International sur la lèpre de Beijing s’est conclue par la tenue de l’assemblée générale
de l’ALLF. Devant une assemblée nombreuse, témoignant de la vitalité de l’association (et qui est redevable à la Fondation Raoul
Follereau qui lui donne les moyens de s’exprimer), différents points ont été abordés.
Un hommage unanime a tout d’abord été rendu à la mémoire du Dr Pierre Bobin, disparu en 2014 et qui a été le fondateur et l’ani-
mateur acharné du BALLF depuis sa création en 1996. Une minute de silence a été tenue à sa mémoire

Bilan des activités de l’ALLF (2013-2016)


Celles-ci ont consisté principalement en la gestion de la publication du Bulletin de l’Association des Léprologues de Langue
Française (BALLF), seule revue francophone ayant pour thématique principale la lèpre et tirant à plus de 1 000 exemplaires pour
chaque numéro, lesquels paraissent à un rythme annuel. Afin de faciliter l’accès à la revue, un lien dédié sur le site de Infolep
(https ://www.leprosy-information.org/resource/bulletin-de-lallf-revue-francophone-d-information-sur-la-lepre-et-l-ulcere-de-bu-
ruli) a été créé, à partir duquel les numéros sont téléchargeables au format pdf.
Une autre avancée très importante a été l’obtention de l’accréditation par le CAMES des articles paraissant dans le BALLF. Ceci
doit permettre un recrutement plus important en articles originaux.

Un nouveau Bureau a été élu (voir composition ci-dessous).

Projets
Il a été proposé qu’un lieu d’échange organisé concernant les cas médicaux difficiles à prendre en charge soit créé. Concrètement,
ceci consisterait dans un premier temps en la création d’une « liste » dédiée aux membres de l’ALLF sur laquelle les questions po-
sées seraient lues par chaque abonné, lequel peut à son tour y répondre. Les cas les plus complexes relèveraient d’avantage d’une ré-
union de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) sous la forme de vidéoconférences.
D’autre part, il a été proposé de mettre en place un site internet sur lequel figureraient des liens intéressants (vers le BALLF notamment) et
toutes informations utiles. Il a également été proposé que se tienne un atelier sur la recherche opérationnelle pour les pays francophones.

Rédaction du compte-rendu : Antoine Mahé

Composition du bureau de l’ALLF


Bureau de l’ALLF adopté lors de l’AG de l’ALLF du 21 septembre 2016

Président : Dr Roch Christian JOHNSON, Cotonou, Bénin / Secrétaire Général : Dr Antoine MAHÉ, Colmar, France
/ Secrétaires Généraux Adjoints : Dr Ousmane FAYE, Bamako, Mali - Dr Earnest NJIH TABAH, Yaoundé, Cameroun /
Trésorier : Dr Georges-Yves DE CARSALADE, Mont-de-Marsan, France / Membres : Dr MPUTU, Dr CAUCHOIX, M. DIEZ,
Dr NIMER, Dr UM BOOK, Pr CHAISE, Dr GRAUWIN, Dr MONDJO, M. CISSE

Représentants Régionaux :
Afrique : Dr AGOSSADOU, Bénin ; Dr KAFANDO, Burkina Faso ; Dr ABBET ABBET, Côte d’Ivoire ; Dr SACKO,
Guinée ; Dr SIDIBE, Mali ; Dr GADO, Niger ; Dr OULD CHIIA, Mauritanie ; Dr MONDJO, Gabon ; Dr MPUTU, Congo
(RDC) ; Dr ALOUMBA, Congo Brazzaville ; Dr SAWADOGO, Burundi ; Dr ZOUBI, Sénégal ; Dr MIHIMIT, Tchad.
Madagascar : Dr A. RANDRIANANTOANDRO
Maghreb : Dr F. HALI, Maroc
Amériques : Dr V. ANDRADE, Brésil
Caraïbes : Dr M. FREDERIC, Guadeloupe
Europe : Pr E. NUNZI, Italie – Dr E. DECLERCQ, Belgique
Pacifique : Dr R. FARRUGIA, Australie

Représentant Association Française Raoul Follereau : Mr M. RECIPON

Représentant Comité International de l’Ordre de Malte : Dr B. FLAGEUL

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Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Bulletin d’adhésion

Nom : ………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………


Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………
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E-mail : ……………………………………………………………………

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BULLETIN
de l’Association des Léprologues de Langue Française (BALLF)
ISSN : 1622-4329
N° 32 - juin 2017
Directeur de publication et rédacteur en chef : A. Mahé

Comité de rédaction : M. F. Ardant, P. Aubry, B. Cauchoix, E. Comte, G.Y. de Carsalade, D. Drevet,


K. Ezzedine, D. Frommel, M. Géniaux, M.Y. Grauwin, C. Johnson, R. Josse, L. Marsollier,
J. Millan, J.M. Milleliri, A. Mondjo, J.J. Morand

Comité éditorial : B. Carbonnelle, E. Declercq, J. Grosset, J. N. Mputu, S.O. Sow

Conception / réalisation : éditions confluences - Impression : imprimerie SCENE (Saint-Étienne)

Adresse et siège social


Association des Léprologues de Langue Française (A.L.L.F.)

ATTENTION NOUVELLES ADRESSES


19 rue Lamartine 40000 Mont-de-Marsan. E-mail : antoine.mahe@ch-colmar.fr ou
georges-yves.de-carsalade@ch-mt-marsan.fr

Site web : www.sfdermato.org/allf/index.html

67
Bull. de l’ALLF n° 32, juin 2017
Sommaire

Bulletin de l’ALLF n° 32 – juin 2017

– Editorial
Le BALLF version 2.0 ! A. Mahé

– Lèpre
Épidémiologie
Le point sur l’épidémiologie de la lèpre dans le monde en 2015 Données de l’OMS p. 1
La lèpre dans les DOM-TOM en 2015 G.Y. de Carsalade p. 5
Détection de la résistance aux antibiotiques dans les cas de lèpre
diagnostiqués en France, tendances évolutive E. Cambau p. 6
Itinéraire thérapeutique des malades de la lèpre dans la ville de Conakry M. Kéita et col. p. 8
Évolution de la lèpre au Burkina Faso au cours des quinze
dernières années (2000-2015) N.A. Ouédraogo et col. p. 11
Organisation des soins
Mise en œuvre à Madagascar d’une stratégie de dépistage avancée
de la lèpre en milieu rural B. Cauchoix et col. p. 15
Prévention des Invalidités et Réadaptation Physique des malades
de la lèpre : l’expérience en Afrique Francophone M.Y. Grauwin et col. p. 22
Caractéristiques et parcours de soin des cas de lèpre diagnostiqués
à Ouagadougou, Burkina Faso G.P. Tapsoba et col. p. 28
Clinique
Profil clinique, bactériologique et histologique des nouveaux cas de lèpre
vus en consultation dermatologique : étude de 37 cas au Mali B. Traoré et col. p. 30
Dépistage d’un cas de lèpre lépromateuse par un agent de santé
périphérique : impact du projet TELEDERMALI ? O. Faye et col. p. 34
Quoi de neuf ?
Lèpre : revue de la littérature récente G.Y. de Carsalade et col. p. 36
Compte-rendu du XIXe congrès international sur la lèpre, Beijing (2016) A. Mahé p. 43
Au Royaume-Uni, Mycobacterium leprae niche dans les arbres D. Frommel p. 46
Mise au point
Place des décompressions chirurgicales dans les neuropathies
tronculaires de la maladie de Hansen F. Chaise p. 47
Opinions
Pour une Santé sans frontières dans l’Océan indien - Les enjeux d’une
politique sanitaire de coordination régionale face au défi de la Lèpre N. Lebon p. 52
Cas iconographique
Iconographie d’un cas d’errance thérapeutique et histoire d’un sauvetage M.D. Mihimit et col. p. 56
Infos
Formation sur les soins de plaies en milieu tropical H. Vuagnat p. 58

– Ulcère de Buruli
Quoi de neuf ?
Ulcère du Buruli : revue de la littérature récente E. Comte p. 59
Intégration des maladies tropicales négligées à expression cutanée E. Comte p. 62
Regards sur la dermatologie tropicale
Information sur le noma E. Comte p. 63
Plaies spécifiques aux morsures de serpents J.B. Eyong p. 64

– Infos
Site internet officiel de l’ALLF / La « liste de discussion » de l’ALLF p. 65

– Association des leprologues de langue francaise


Compte-rendu de l’Assemblée Générale / Organigramme de l’ALLF p. 66

– Bulletin d’adhésion p. 67