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Numéro à recopier à partir de la carte nationale d'immatriculation
pour tout assuré déjà immatriculé à la Sécurité Sociale
Déclare que l'assuré désigné ci-desssous est embauché à compter du 4/9/2017 (date de recrutement)
Nationalité ALGERIEN
R
A DATE DE NAISSANCE
N NOM PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année
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REMARQUE
¨ Inscrire ci-dessus, les enfants (légitimes ou recueillis) à la charges de l'assuré ou de son conjoint.
¨ Pour l'assuré de sexe féminin, ses enfants doivent étre inscrits dans le cas ou le pére n'ouvre pas doit à
l'ensemble ou à une partie des prestations.
RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT CADRE RESERVE
AU SERVICE AFFILIATION
R
A DATE DE NAISSANCE
N N O M (1) PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année
DECLARATION DE L'ASSURE
Déclare que les informations figurent sur la présente demande d'affiliation sont exactes et complétes.
En outre, je m'engage à informer immédiatement la caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation
familiale ou dans la situation socio-professionnelle de l'un de mes ayants droit.. .
Situation de famille
et / ou affecté au :
Statut centre payeur
Date et signature,
Position
Nationalité
Numéro employeur
VISA SERVICE IMMATRICULATION
Date recrutement Immatriculation provisoir confirmée
Caisse étrangére
Mode de paiement
DATE
NAISSANCE
DATE DE
MAT NOM PRENOM FONCTION jour mois annee RECRUTEMENT
ADRESSE LIEU NAISSANCE Commune de naissance wilaya de naissance
PRENOM DU PÈRE PRENOM DE MERE NOM DE MERE NATIONNALITE
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RENSEIGNEMENT CONCERNANT
ENFANTS LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT
CODE POSTAL
NOM PRENOM jour mois annee NOM PRENOM jour mois
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T CONCERNANT
) AYANTS DROIT
annee
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