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Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande :
NQE1TKNWCU

Homme
Nom (de l'acte de naissance) : ROY

Prénom(s) : DAVID ANTOINE RENÉ

Né(e) le : 26/12/1978 À : CHOLET


Taille : 175 cm
Département de naissance : 49 Pays de naissance : FRANCE
Adresse vérifiée par Justif’Adresse en date du 07/03/2021 valable jusqu’au 07/03/2022.
Adresse : 4 RUE du Planty
Code postal : 49300 Commune : Cholet
Téléphone : 0685522213

PÈRE Nom : ROY


Prénom(s) : JACQUES
Né le : 30/03/1953 À : CHOLET (049)

MÈRE Nom : LAURY


Prénom(s) : MICHELINE
Née le : 04/10/1957 À : CHÂTILLON-SUR-SÈVRE (079)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.


Date : 07/03/2021

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5