Capítulo 2

Electrofisiología
Celular Cardiaca

El ECG de superficie refleja la actividad eléctrica cardiaca, y el

potencial de acción (PA) la de la célula estudiada. Un PA autogenerado
en el NSA inicia un ciclo cardiaco que se propaga por las aurículas,
sufre un retardo en la UAV, pasa rápidamente por el haz de His y sus
ramas, y son las fibras de Purkinje las que finalmente estimulan el
miocardio ventricular. El pasaje de la señal es a través de los discos
intercalares término-terminales. El control de los PA está ordenado de
tal modo que la excitabilidad y conductividad responden a cambios en
la longitud del ciclo, latido a latido.
Los movimientos iónicos que inducen cambios en el voltaje del
PA de las células miocárdicas se realizan a través de los canales
iónicos voltaje y tiempo dependientes, y regulan las corrientes iónicas.
INa: Corriente de entrada rápida de Na+ responsable de la fase 0
del PA. Los canales de Na+ se inactivan cuando el voltaje sube
a -30 mV (se obtiene el potencial del equilibrio del Na+); el
miocardio auricular, ventricular y las fibras de Purkinje tienen
este tipo de canales, no así las células del NSA y UAV.
ICa: Corrientes de entrada de Ca++, son de dos tipos. Los canales
tipo L, o lentos modulan la despolarización del NSA y UAV,
son bloqueados por el verapamilo y el diltiazem. Los canales
tipo T, contribuyen a la despolarización del NSA y fibras de
Purkinje durante la fase 4, son bloqueados por el mibefradil.
IK: Corrientes repolarizantes o de salida de K+. La corriente tipo
IKI está encargada de mantener el potencial de reposo.
If: Corriente marcapaso, es una corriente de entrada de Na+
presente en el NSA, UAV y en las fibras de Purkinje; son res-
ponsables de la despolarización espontánea en la fase 4.
POTENCIAL TRANSMEMBRANA
El interior de las células cardiacas tiene una carga eléctrica
negativa, comparada con el exterior de ellas; el voltaje resultante de
esta diferencia a través de la membrana se denomina potencial
transmembrana (PT). En una célula cardiaca el potencial en reposo es
de -90 mV, aunque según el tipo de célula varía entre -40 mV y -100
mV debido a la acumulación de moléculas con carga negativa en su
interior.
Cuando la membrana se excita se produce una inversión en la
polaridad (despolarización) e inmediatamente se ponen en juego los
mecanismos para restablecer el potencial de reposo (repolarización).
El PT de las células cardiacas está determinado por la permeabilidad y
la concentración iónica a ambos lados de la membrana,
principalmente Na+, K+ y Ca++; éstos se difunden a través de canales
específicos localizados en la membrana, cada canal tiene su
compuerta que se abre o cierra bajo mecanismos específicos; la
Na+/K+ ATPasa es la más importante y abundante para lograr este
equilibrio.
Los cambios en el PT del ciclo cardiaco se deben a cambios en
las concentraciones de iones a ambos lados de la membrana y están
rela-cionados con el gradiente de K+ (150 mEq/L en el espacio
intracelular, y 4-5 mEq/L en el extracelular); a nivel extracelular el
Na+ es el ión más abundante con 140 mEq/L, y en el intracelular su
concentración es de 10 mEq/L; si bien ambos lados de la membrana
son positivos, el exterior lo es más, por lo que por convención, se
refiere al exterior como positivo y al interior como negativo. Con la
célula en reposo, los iones positivos por fuera de la membrana, tienen
igual cantidad de iones negativos por dentro; en está condición, la
célula ésta en estado de polarización.
Durante la diástole las células no marcapaso son más
permeables al K+, de modo que el PT se aproxima al potencial de
equilibrio del K+, que es -90 mV. En las células marcapasos normales
la despolarización diastólica espontánea (DDE) se debe a la
permeabilidad creciente al Na+ y Ca++ y a una disminución en la
permeabilidad al K+. El intercambio de K+ es más complejo en una
célula marcapaso, el resultado final del incremento del K+ extracelular
generalmente será la desaceleración o detención del marcapaso; y a la
inversa, la hipokalemia a menudo facilita la aparición de marcapasos
ectópicos.
En el PT se identifican 5 fases sucesivas: a) Fase 0,
(despolarización rápida en las células auriculares, ventriculares y
Purkinje, y más lenta en el NSA y NAV), b) Fase 1, repolarización
inicial y rápida, c) Fase 2, plateau o meseta, d) Fase 3, repolarización
rápida y, e) Fase 4, corresponde al potencial de reposo de membrana
(Figura 2.1).

Figura 2.1. Bases iónica para el potencial de acción de una célula

ventricular. Se muestra la relación entre los movimientos iónicos, el
potencial de acción de una célula ventricular y el ECG de superficie.
Tomado de Fisch C, Knoebel SB.

Despolarización
Fase 0 : El NSA estimula a las células miocárdicas para alcanzar el
potencial umbral, cuando se lo obtiene (aproximadamente a
los -65 mV), los canales de Na+ se abren abruptamente; esta
corriente es la causante del ascenso rápido de la fase 0 en
las células auriculares y ventriculares. El ascenso es más
rápido cuanto más negativo es el potencial transmembrana.
La velocidad de la despolarización en la fase 0 y la
dV/dtmax, está relacionada con la canti-dad de canales de
Na+ disponibles. También hay un ingreso neto de Ca++ a
través de los canales de Ca++ tipo T y L; los tipo L
permanecen abiertos hasta la fase 2. En las células
ventriculares esta fase tiene una duración de 1-3 mseg, en
ese tiempo el potencial cambia de -90 mV a +40 mV.
Repolarización
Fase 1: Es el inicio corto y rápido de la repolarización. Resulta de la
inactivación de la INa y ICa, y de la pérdida de K+
intracelular. El PA cae a 0 mV en las células del miocardio
ventricular.
Fase 2: Llamada también meseta o plateau, es la fase más larga del
PA, en esta las corrientes de ingreso y salida están
equilibradas, siendo más evidente en las células del His-
Purkinje. Hay un ingreso lento de Na+ y Ca++ por los canales
de Ca++ tipo L, e ingreso de Na+ por los canales de Na+,
prolongando la repolarización. Se produce una salida
progresiva de K+, hasta que su magnitud sobrepasa al
ingreso de Na+ y Ca++, en ese momento cesa la contracción y
empieza la relajación. Las corrientes de salida de K+ están
reguladas de manera tal que su duración garantiza un
periodo refractario absoluto protector. Los miocitos durante
esta fase no responden a ningún estímulo,
independientemente de la magnitud de éste, la célula está en
periodo refractario absoluto (PRA).
Fase 3: Es la fase de repolarización rápida y tardía. Durante ésta la
salida
de K+ supera al ingreso de Na+; además, se cierran los
canales lentos de Ca++, lo cual acelera el proceso de
repolarización. La magnitud de las corrientes de salida de
K+, son importantes para determinar la refractariedad en
esta fase. Gradualmente el interior de la célula se hace más
negativo, permitiendo que la célula se torne excitable desde
la segunda mitad de esta fase. Las células ventriculares al
finalizar la fase 3 presentan el llamado periodo de
conducción supernormal, durante este periodo la célula
conduce mejor de lo se preveía o no ocurre el bloqueo que se
esperaba, y además, puede ser excitada por un estimulo de
menor intensidad que el normal.

Fase de reposo
Fase 4: A su inicio todavía hay un excedente de K+ extracelular y de
Na+ intracelular y por medio de la ATP-asa Na+/K+ se saca
Na+ e introduce K+. El PT del miocardio ventricular está
entre -85 a -90mV, el cual está determinado principalmente
por la relación intra/extracelular de K+. En las células
automáticas al inicio de la fase 4, mientras sus células están
hiperpolarizadas, se activan las If, las cuales son
responsables de que las células se tornen gradualmente
 menos negativas, hasta que alcanzan el PU y pueden
despolarizarse en forma espontánea.

Figura 2.2. Diferentes morfologías del potencial de acción y su

relación con el ECG de superficie. Tomado de Marriot HJL.

En esta fase todas las células cardiacas son excitables y

pueden responder con un PA a un estímulo externo. Una célula
automática es aquella que alcanza el potencial umbral sin necesidad
de un estímulo externo, las células del NSA son automáticas porque
tienen la fase 4 con ascenso más rápido, por lo que son el marcapasos
cardiaco.

PROPIEDADES ELECTROFISIOLOGICAS DE LAS CÉLULAS CARDIACAS

Las propiedades fisiológicas de las células cardiacas del

sistema de conducción son: automatismo, excitabilidad,
refractariedad y conduc-tividad; careciendo de las propiedades
contráctiles de las células del miocardio auricular y ventricular.
Automatismo
Al automatismo se lo define como la pérdida espontánea del PT
durante la fase 4, está asociada a un ingreso lento de Na+, con una
gradual reversión de la negatividad intracelular, la cual debe alcanzar
un determinado valor, conocido como potencial umbral, punto a partir
del cual se desencadena el PA o fase 0, Figura 2.3.
El automatismo es la propiedad que tienen ciertos grupos de
células cardiacas para autoexcitarse de manera rítmica, la cual es
propia de las células automáticas; el NSA al tener su fase 4 con una
pendiente más empinada, es el marcapasos natural del corazón y su
potencial se propaga al resto del corazón, resultando así el ritmo
sinusal. Si por alguna razón el NSA llegase a fallar, los marcapasos
subsidiarios toman el control del corazón, aunque a una frecuencia
más lenta. El registro del PT de las células marcapaso muestran una
característica que les es propia: despolarización diastólica espontánea
-DDE- en fase 4, que es favorecida por la estimulación simpática.
La frecuencia de descarga del marcapasos depende de: 1) nivel
del potencial umbral, 2) nivel máximo de potencial diastólico y, 3)
pendiente de despolarización diastólica.
La lidocaína, procainamida y quinidina disminuyen la
pendiente de la DDE. Las células no automáticas no presentan DDE,
sino bajo condiciones patológicas.

Figura 2.3. Potencial de acción de una célula del NSA. Automatismo.

Se muestra la pérdida espontánea y progresiva del voltaje durante la
fase 4, y cuando alcanza el potencial umbral (PU) se desencadena un
PA.
Potenciales de acción del NSA y NAV
Ambos nódulos tienen ciertas características particulares, ellas
son: conducción lenta, fuerte capacidad de marcapaso (el NSA más
que el NAV), falta de canales de Na+ y de corriente rectificadora del
ingreso de K+, y ausencia de las fases 1 y 2 del PA. Las corrientes de
membrana del NSA y NAV son afectadas por la acetilcolina,
epinefrina, norepine-frina, bloqueantes de los canales de Ca++ y los β-
bloqueantes.
Una particularidad del NSA es que cuando alcanza el estado de
hiperpolarización a -70 mV, se activan las If ,que están finamente
regu-ladas por la actividad simpática y parasimpática, la ivabradina
bloquea esta corriente, disminuyendo la pendiente de ascenso de esta
fase y en consecuencia se disminuye la FC. El ascenso lento durante
la fase 0 obedece a la actividad generada por ICa, y la repolarización
se genera por la inactivación de ICa y la simultánea activación de IK.
La actividad electrofisiológica del NAV está destinada a proveer
un retardo entre la contracción auricular y la ventricular, a fin de
favorecer un llenado ventricular óptimo y proteger a los ventrículos
cuando se genera una actividad auricular rápida, tal como sucede en
la fibrilación, aleteo o taquicardia auriculares.
Inhibición por sobreestimulación
Este efecto se manifiesta por la actividad de un marcapasos
más rápido sobre uno más lento; el marcapasos dominante, el NSA,
ejerce esta acción debido a su capacidad de despolarización
espontánea más rápida, impidiendo que los marcapasos subsidiarios
compitan con él, el mecanismo es la hiperpolarización (Figura 2.4). El
marcapaseo rápido mediado por la ATP-asa Na-K, causa un
incremento del K+ extracelular y del Na+ intracelular; por cada
molécula de ATP que se hidroliza se expulsan 3 iones de Na+ e
ingresan 2 iones de K+, comportándose así, como una bomba
expulsora. Por esto el NSA deprime al NAV, éste al His, y el His al
miocardio ventricular. A la inversa, durante los periodos de frecuencia
cardiaca lenta (bradicardia sinusal, bloqueos sino-auriculares,
bloqueos AV de IIº o IIIº, o un estímulo vagal intenso), los marcapasos
subsidiarios se activan más rápidamente, de lo que lo harían durante
los periodos de taquicardia.
Potenciales de acción de respuesta lenta y respuesta rápida
Los potenciales de acción lentos normalmente se registran en
el NSA y NAV, éstos carecen de canales de Na+ y el PA depende de
ICa. Estas células son automáticas y tienen la capacidad de
conducción lenta, aunque algunas células no marcapasos, bajo
isquemia, injuria o alteraciones electrolíticas muestran este tipo de
potencial.
Las células automáticas muestran una fase 4 ascendente,
llamada despolarización diastólica espontánea (DDE). El PT de las
células del NSA en su despolarización no tienen un ascenso vertical,
carecen de espiga, presentan una meseta pequeña y caen, en la fase 4
no mantienen la línea isoeléctrica y sí un ascenso diastólico lento; de
manera que, su umbral de descarga es de -70 mV, son las células
cardiacas de mayor excitabilidad y automatismo, y se encargan de
mantener el ritmo sinusal.
Los potenciales de acción de respuesta rápida se registran en
células con una alta frecuencia de despolarización, debido a la presen-
cia de una gran cantidad de canales de Na+, estas células tienen la
capacidad de conducción rápida, y pueden o no ser automáticas. Las
células del His-Purkinje pueden tornarse automáticas bajo ciertas
condiciones; las auriculares y ventriculares, menos habitualmente.
En las células auriculares, ventriculares y las fibras de
Purkinje, la fase 0 del PA depende de la corriente de Na+. La
despolarización umbral abre las compuertas de activación de los
canales del Na+ y la permeabilidad al Na+ aumenta de manera
notable, por lo que el Na+ extracelular se difunde a favor de su
gradiente electroquímico dentro de la célula y el potencial de
membrana se aproxima con gran rapidez al potencial de equilibrio del
Na+, esta corriente intensa de Na+ es breve.

*
Nódulo AV

Célula miocárdica

Figura 2.4. Mecanismo de la inhibición por sobreestimulación. La

estimulación (E) a frecuencias elevadas produce hiperpolarización
celular (el potencial de reposo se torna más negativo), lo cual deprime
transitoriamente el automatismo de los marcapasos subsidiarios; al
suprimir la estimulación (*) toma el ritmo cardiaco la estructura que
primero alcance el potencial umbral. Las células miocárdicas (abajo)
alcanzarían el PU más tarde y por eso se someten a la estimulación
del SNA.
Relación entre potencial de reposo y potencial de acción
El punto central en el mecanismo de una arritmia y las
acciones de los antiarrítmicos es la relación entre el potencial de
reposo y el PA que puede generarse en ésta. Las compuertas de
desactivación de los canales del Na+ en la membrana en reposo se
cierran en el intervalo de potencial de -75 a -55 mV; hay menos
canales del Na+ disponibles para la difusión de los iones Na+ cuando
surge un PA de un potencial de reposo -60 mV, que cuando surge
uno de -80 mV. Las principales consecuencias de la reducción en la
permeabilidad máxima del Na+ incluyen disminuciones en la
velocidad de impulso ascendente, amplitud del PA, excitabilidad y de
la velocidad de conducción.
Durante la meseta del PA, la mayoría de los canales del Na+
están desactivados. En la repolarización se restablecen las
condiciones para que los canales vuelvan a estar disponibles para la
excitación. Otro efecto importante del potencial de reposo menos
negativo es la prolongación de este tiempo de recuperación, tal efecto
se refleja en un aumento en el periodo refractario efectivo.
La reducción del potencial de reposo causada por
hiperkalemia, bloqueo de la bomba de Na+ o isquemia miocárdica,
disminuye la corriente de Na+ durante las fases ascendentes de los
PA. La despolarización a niveles menores a -55 mV anulan la
corrientes de Na+; no obstante, las células gravemente dañadas
soportan PA especiales en circunstancias que aumentan la
permeabilidad al Ca++ o disminuyen la permeabilidad al K+. Estas
respuestas lentas dependen de la corriente de entrada de Ca++ y
constituyen la actividad eléctrica normal en el NSA y NAV, ya que
estos tejidos tienen su potencial de reposo normal de -50 a -70 mV.
Las respuestas lentas tienen su rol en algunas arritmias.
Excitabilidad
Es la propiedad de la célula cardiaca para responder a un
determinado estímulo de características determinadas y bajo ciertas
condiciones de tiempo en el ciclo cardiaco. Para que se produzca un
PA el potencial de reposo debe alcanzar un nivel conocido como
potencial umbral. La intensidad del estímulo necesaria para reducir el
potencial de reposo al potencial umbral define la excitabilidad de una
célula; si una célula responde sólo a un estímulo intenso, la célula es
poco excitable, y si responde a estímulos menores, la célula es muy
excitable; además, el tipo de respuesta que muestre la célula
dependerá de su grado de conductividad. Las células marcapaso del
NSA son autoexcitables.
Figura 2.5. Potencial umbral. Los primeros dos son estímulos
subumbral porque no alcanzan a generar un PA, el tercero supera el
potencial umbral y se propaga un PA.

Conductividad
Algunas variables celulares pueden diferir cuantitativamente
de tejido a tejido y afectar la conducción. En general, la velocidad de
conducción está determinada principalmente por la velocidad de
ascenso de la fase 0, que depende de una mayor negatividad y de una
mayor cantidad de canales de Na+ disponibles. Además, las células
del sistema de conducción tienen mayor cantidad de discos
intercalares, que en suma hacen que por el sistema de conducción la
velocidad de conducción sea unas 6 veces más rápida que en el resto
del miocardio. La velocidad de ascenso de la fase 0 y la magnitud de
su ascenso disminuye a medida que disminuye la negatividad de la
fase 0, hasta que llega a un potencial en el cual no responderá a tal
estímulo.
Una negatividad de -85 mV a -95 mV asegura el ingreso de una
gran cantidad de Na+ a las células durante la fase 0, un fuerte
estímulo para las células vecinas y una máxima velocidad de
conducción. Las fibras de Purkinje tienen la velocidad de conducción
más alta, de ahí el ascenso más rápido en su PA. Si una célula es
estimulada en fase 3 la velocidad de conducción es lenta, o incluso
puede bloquearse. Estas alteraciones en la conducción son voltaje-
dependientes en gran medida; el retraso en la conducción se asocia a
un estímulo prematuro previo a la recuperación eléctrica y
consecuentemente a un potencial de arranque reducido. Cuando el
NAV es estimulado a frecuencias progresivamente elevadas, la
velocidad de ascenso de la fase 0 va disminuyen-do paulatinamente
hasta que llega a una frecuencia en la que la conducción cesa; esta
forma de depresión gradual en la conducción asociada a la aceleración
de un impulso progresivamente más débil, se conoce como
conducción decremental. Habitualmente se observa conducción
enlentecida, si aumenta la frecuencia de estimulación pasa a ser tipo
Wenckebach, luego tipo 2:1 y así sucesivamente a grados peores de
conducción AV.
La efectividad en la propagación de los potenciales de acción
depende de la magnitud del ingreso de la corriente de Na+ durante la
fase 0. La velocidad de conducción es inversamente proporcional a la
resistencia interna. La velocidad de la conducción es rápida en
dirección de las fibras y más baja en sentido transversal, a esto se
conoce como conducción anisotrópica.
La activación de las células en forma secuencial se produce por
el paso de pequeñas corrientes de iones que fluyen de una célula a
otra a través de los discos intercalares y el espacio extracelular. De
manera que en forma sucesiva las células alcanzan su potencial
umbral que produce apertura de los canales de Na+ y el inicio del PA.
Los discos intercalares son más abundantes en las terminales
longitudinales que en las caras laterales de las fibras, ésta es una de
las razones de la anisotropía de los tejidos cardiacos; es decir,
conducen mejor en sentido longitudinal que en el transversal.

Figura 2.6. Periodos refractarios. El periodo refractario absoluto (PRA

se extiende desde el inicio de la fase hasta que alcanza unos -60 mV
en la fase 3. Lo que resta del PA es el periodo refractario relativo
(PRR).
Refractariedad
Las variables determinantes de la refractariedad no son bien
conocidas. Refractariedad es el intervalo de tiempo en el cual un
estímulo normal en intensidad no logra desencadenar una respuesta
normal; o dicho de otra manera, es una propiedad que tienen las
células cardiacas para no responder o hacerlo de manera ineficiente a
un determinado estímulo en determinado momento del potencial
transmembrana. Se denomina periodo refractario relativo (PRR), o
periodo vulnerable de la repolarización, al intervalo de tiempo en el
cual una célula frente a un estímulo, responde de forma inadecuada,
ya sea lenta o de manera decremental, o sólo responde si el estímulo
es mayor que el normal. El periodo refractario absoluto (PRA), ocupa
el tiempo en el cual una célula no responde a ningún estímulo,
independientemente de su intensidad (Figura 2.4) .
La duración de los periodos refractarios son diferentes para
cada porción del sistema de conducción y miocardio. El periodo
refractario absoluto ventricular empieza en la fase 0 y termina al
finalizar la fase 3, y corresponde en el ECG desde la onda Q hasta la
cúspide de la onda T, y el periodo refractario relativo corresponde a la
porción descendente de la onda T, y es conocido como el periodo
vulnerable de la repolarización, (Figura 2.4.).

Diferencias localizadas en la inervación autonómica

Un incremento del tono simpático causa aumento del
automatismo, que se expresa en: aumento en la velocidad de
conducción a través de todas las fibras cardiacas, disminución en la
duración del potencial de acción y consecuentemente la duración del
periodo refractario, pudiendo ser despolarizadas a una mayor
frecuencia. En tanto que la actividad parasimpática deprime el
automatismo, disminuye la velocidad de conducción e incrementa la
duración del periodo refractario.
El NSA y el NAV están ricamente inervados por el simpático y
el parasimpático; sin embargo, en el resto del corazón el simpático
tiene una distribución muy amplia y el parasimpático muy escasa; por
esto la estimulación parasimpática tiene un efecto muy notorio sólo en
el NSA y NAV.
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