ARTICLE ORIGINAL

VERSION ARABE DU MINI MENTAL STATE EXAMINATION (A-MMSE) :

FIDÉLITÉ, VALIDITÉ ET DONNÉES NORMATIVES

Tarek Bellaj*, Sonia Ben Jemaa*, Neila Attia Romdhane**, Mehyar Dhiffallah*, Nadia Ben Ali*, Moncef Bouaziz***, Amel Mrabet**

* Département de psychologie, Faculté des Sciences Humaines et Sociales de Tunis

** Service de Neurologie, EPS Charles Nicolle, Tunis - *** Laboratoire de Neurosciences - Faculté des Sciences de Tunis.

T. Bellaj, S. Ben Jemaa, N. Attia Romdhane, M. Dhiffallah,
N. Ben Ali, M. Bouaziz, A. Mrabet.
VERSION ARABE DU MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(A-MMSE) : FIDÉLITÉ, VALIDITÉ ET DONNÉES NORMATIVES
LA TUNISIE MEDICALE - 2008 ; Vol 86 (n°07) :768 - 776
T. Bellaj, S. Ben Jemaa, N. Attia Romdhane, M. Dhiffallah,
N. Ben Ali, M. Bouaziz, A. Mrabet.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION ARABIC VERSION :
(A-MMSE) RELIABILITY, VALIDITY AND NORMATIVE DATA
LA TUNISIE MEDICALE - 2008 ; Vol 86 (n°07) :768 - 776

RÉSUMÉ
Pré-requis: Le Mini Mental State Examination (MMSE) est l’outil
de dépistage de la démence le plus utilisé au monde. Il est traduit et
adapté à plusieurs langues et cultures.
But: Présenter une version arabe du MMSE (A-MMSE) et vérifier
ses qualités psychométriques et fournir les données normatives.
Méthodes: L’A-MMSE est le résultat d’une traduction et d’une
adaptation qui ont respecté le rationnel de construction du test de
Folstein et al en 1975 et les caractéristiques culturelles de la
population Tunisienne. L’expérimentation de l’A-MMSE a porté sur
73 sujets normaux, 57 patients présentant un Mild Cognitive
Impairment (MCI) et 56 patients souffrant d’une démence selon les
critères du DSM-IV et des derniers consensus internationaux.
Résultats: L’influence des variables âge et niveau d’étude sur les
performances s’est avérée significative engendrant l’établissement
d’une table de correction pour le score initial. Le test A-MMSE
présente une consistance interne acceptable (alpha de Cronbach
=0,72) associée à une excellente stabilité des scores dans le temps
(rho=0,95). L’aire sous la courbe Receiver Operating Characteristic
(ROC), estimateur de l’efficacité globale du test, est de 0,96. Le
score-seuil 26 est indiqué dans une optique de dépistage
(sensibilité=95%, spécificité=82% et kappa=0,69) alors que le score-
seuil 24 est plus adapté au diagnostic de Démence, (sensibilité=71%,
spécificité=99% et kappa=0,77). La validité concourante du A
MMSE avec l’échelle Clinical Dementia Rating n’est pas établie
(CDR-SB : rho=-0,69 et CDR-Global : rho=-0,67, donc <0,70).
Conclusion: Le test A-MMSE est fiable et valide pour distinguer les
sujets déments des sujets non déments.
SUMMARY
Background: The Mini Mental State Examination (MMSE) is the
most worldwide scale used to detect dementia. It has been translated
and adapted to many languages and cultures.
Aim: To introduce an Arabic version of the MMSE (A-MMSE) and
to verify its psychometric properties and to provide normative data.
Methods: The A-MMSE is the result of a translation and an
adaptation in respect to the test construction rational of Folstein et al
(1975) and to the Tunisian population cultural characteristics. A
MMSE experimentation is conducted on a sample of 73 normal
subjects, 57 patients with Mild Cognitive Impairment (MCI) and 56
patients with Dementia according to DSM-IV criteria and latest
international consensus.
Results: The influence of the variables Age and Education on the
performance is statistically significant requiring an adjustment of the
rough scores according to the respective weight of these variables.
The A-MMSE has an acceptable internal homogeneity (Cronbach’
alpha=0.72) with an excellent test-retest reliability (rho=0.95). The
Area Under Curve (AUC) assessed by Receiver Operating
Characteristic (ROC) analysis is equal to 0.96. The cut-off score 26
is proposed for Dementia screening (sensitivity=95%,
specificity=82% and kappa=0.69). The cut-off score 24 is more
suitable for Dementia diagnosis (sensitivity =71%, specificity =99%
and kappa=0.77). The concurrent validity of the A MMSE with the
Clinical Dementia Rating scale is not established (CDR-SB’ rho=-
0.69; Global-CDR’ rho=-0.67, so <0.70).
Conclusion: The A-MMSE is reliable and valid to distinguish
demented from not demented subjects.

M O T S - C L É S K E Y - W O R D S
Démence – MMSE – Version arabe – Fidélité – Validité – Données Dementia – MMSE – Arabic version –Reliability – Validity –
normatives. Normative data.

(A-MMSE) WOM≥c∞« W∞U∫K∞ e§uL∞« h∫HK∞ WO°dF∞« WªºM∞« sOMI¢Ë ‹U∂£Ë ‚bÅ
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768

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L’affaiblissement cognitif, caractéristique de la démence, est
objectivement évalué en utilisant une batterie de tests
neuropsychologiques qui exige un temps important pour son
administration et une compétence professionnelle spécifique
pour son interprétation. Dans le cadre des études
épidémiologiques ou des essais thérapeutiques, une évaluation
rapide et brève des troubles cognitifs s’impose. Pour ce, des tests
particuliers ont été développés. Le plus connu et le plus utilisé au
monde étant sans équivoque le Mini Mental State Examination
(MMSE) de Folstein et al (1). Sa validité a été démontrée par une
très forte corrélation avec les scores d’autres tests
neuropsychologiques (2, 3, 4) et avec le degré d’atrophie
corticale (5). Sa fidélité est amplement démontrée. Les
corrélations au test-retest varient de 0,75 à 0,89 (2) et ceux de la
fidélité inter-juges sont supérieurs à 0,80 (6). Sa spécificité
comme test de détection des syndromes démentiels est bien
marquée. D’après Anthony, LeResche & Niaz (7) et Dick et al
(8), elle varie de 82,4% à 95,7% alors que sa sensibilité moyenne
varie entre 76% et 87%. Le score MMSE dépend de plusieurs
facteurs dont l’âge (9), le niveau d’étude (10), la sévérité du
déficit cognitif (11) et les critères de référence adoptés (12).
Malgré ses qualités métrologiques, le recours des cliniciens à la
version originale ou traduite du MMSE n’est pas approprié dans
des sociétés non occidentales. La nature de la tâche exigée par
certains items est non adéquate pour des sujets peu ou pas
scolarisés essentiellement dans les items relatifs à l’orientation,
au comptage à rebours, à l’épellation d’un mot à l’envers, à la
lecture, à l’écriture et à la tâche de praxie grapho-constructive. En
Tunisie, le pourcentage d’analphabètes dans la population
générale en 2004 est élevé (22,9%) et il est encore plus important
(76,8%) pour la population âgée de plus de 60 ans, tranche d’âge
à risque de développer un syndrome démentiel (13).
Pour les pays africains, arabes ou asiatiques, une simple
traduction du MMSE et le développement de données
normatives ne suffisent pas. Un effort d’adaptation est
indispensable du fait de leurs spécificités socioculturelles.
Ainsi, le MMSE a été adapté et modifié donnant naissance aux
versions Chinoise (14), Coréenne (15), Indienne (16),
Brésilienne (17), Japonaise (18), Israélienne (19), Sri Lankaise
(20), Nigérienne (21) et Turque (22). Une recherche
bibliographique sur PubMed associant les termes « Mini Mental
State Examination » et « Arab » ou « Arabic » ne donne qu’une
seule référence, celle de Inzelberg et al (23) réalisée auprès
d’une communauté arabe sous occupation israélienne à « Wadi
Ara ».
L’objectif de ce travail est de développer une version arabe du
MMSE (A MMSE) adaptée aux caractéristiques
socioculturelles des sujets tunisiens et ayant les qualités
psychométriques requises (fidélité, validité, scores-seuil,
sensibilité et spécificité).
LA TUNISIE MEDICALE - 2008 ; Vol 86 (n°07)
M AT É R I E L E T M É T H O D E
Adaptation et présentation du A MMSE
Le MMSE comprend 11 items explorant 6 domaines cognitifs
(orientation, enregistrement des informations, attention et
calcul mental, rappel de mots, langage et praxie constructive).
L’adaptation a concerné aussi bien les subtests verbaux que non
verbaux. Les tâches et les situations servant de stimulus aux
comportements étudiés doivent être suffisamment familières
aux sujets pour éviter d’injecter des épiphénomènes qui
risquent de parasiter le fonctionnement mental.
La plupart des items n’ont subi aucune modification autre que
la traduction. D’autres ont subi des modifications partielles
basées sur une pré-expérimentation. Le développement de la
version arabe du MMSE a respecté les étapes décrites par Van
de Vijver & Hambleton (24) : traductions forward et backward,
révision après confrontation des traductions et pré-
expérimentation des items adaptés. L’acceptabilité et la
signification des items choisis ont été testées et chaque item mal
adapté a été remplacé. Le dépouillement pré-expérimental, les
observations des sujets examinés et le bon sens ont permis de
choisir l’item le mieux adapté. Ces différentes phases ont duré
6 mois environ.
Orientation
Les repères temporaux (année, mois, jour du mois) ne se sont
pas avérés les mêmes chez tous les sujets. Certains d’entre eux
recourent encore à des repères arabo-musulmans (année de
l’Hégire et mois lunaire) d’autres à des repères occidentaux
(administratifs). Vu cette divergence, nous acceptons les
réponses correctes relatives aux deux types de repères.
Ainsi, pour l’orientation temporelle, le seul item à être modifié
est celui de la date du jour, remplacé par l’heure dans la journée.
Les questions portent donc sur le jour de la semaine, l’heure du
jour, le mois, la saison et l’année.
Pour l’orientation spatiale, aucune modification n’est
apportée. Les questions concernent : le lieu où l’on est
pendant l’examen (nom de l’hôpital ou nom du médecin si le
test est réalisé en cabinet), l’étage, la ville, le gouvernorat et
le pays où le sujet se trouve.
Pour tous les items relatifs à l’orientation, ne sont acceptées que
les réponses exactes et ce après vérification avec le patient. Ce
dernier a le droit de corriger une réponse erronée. La cotation
est binaire : 0 si la réponse est fausse et 1 pour la réponse
correcte avec un maximum de 10 points.
Enregistrement
Il comporte trois items à répéter puis à rappeler. Dans la
séquence "ballon, clé, citron", le mot ballon a été remplacé par
"fenêtre" appartenant au registre linguistique adulte. Les trois
mots à enregistrer sont devenus. ÕU‡‡‡‡‡‡∑H± ,Êu‡‡‡‡LO∞ ,„U‡‡‡‡∂®
769
T. Bellaj - Version arabe du Mini Mental State Examination
Ces mots doivent être présentés au rythme d’un mot par
seconde pour ne pas induire le groupement des mots et leur
répétition comme un seul item. Un point est octroyé pour
chaque mot répété correctement au premier essai (maximum 3
points).
Attention-concentration
L’attention et le contrôle mental sont évalués par une tâche
exigeant le maniement d’apprentissages élémentaires
automatiques. Le sujet doit soustraire 7 de 100 cinq fois. Or, le
calcul mental est une tâche fortement dépendante de
l’expérience scolaire. L’item "épeler à l’envers un mot de cinq
lettres (MONDE)" exige une conscience phonologique qui le
rend impossible à réaliser pour un sujet qui n’a pas suivi un
apprentissage formel de la lecture. Nous avons remplacé cet
item par un autre plus écologique où nous demandons au sujet
de réciter les jours de la semaine à l’envers en commençant par
le dimanche. Nous retenons comme réponses correctes les cinq
premiers jours dans l’ordre indirect. Un point est donné pour
chaque réponse correcte.
Mémoire
Pour le rappel libre, le sujet est invité à citer de mémoire les
mots qu’il a répétés dans la phase d’enregistrement. Un point
est attribué pour chaque mot rappelé correctement (maximum
3 points).
Langage
La partie langage a subi peu de modifications. Les deux items
de dénomination (montre, stylo) ont été maintenus. Un point est
accordé pour chaque dénomination correcte.
L’item original "no ifs, ands, or buts" de la répétition verbale,
"pas de si, ni de mais" dans la version française, a été traduit par
‘UHOØ ô Ë ‘ö´ ô. Un point est donné pour une répétition totalement
correcte. Pour l’exécution d’ordres, nous avons légèrement
modifié la troisième partie de la même commande. Le sujet doit
exécuter les 3 ordres successifs suivants : "Prendre une feuille
de papier, la plier par le milieu et la poser sur la table". Cette
modification est suggérée par la version turque du MMSE (25),
ces auteurs ayant observé que certains sujets étaient choqués de
devoir jeter des objets à terre. Nous comptons un point par item
correctement exécuté (maximum 3 points).
Les items de lecture et d’écriture sont réservés aux sujets
scolarisés. Dans d’autres versions, ces items ont été remplacés
par d’autres n’exigeant ni lecture ni écriture. La version
coréenne propose de les remplacer par 2 items de raisonnement
et de jugement social issus de l’échelle d’intelligence WAIS R
(26). Or, ce changement touche à la validité même du test
puisqu’il n’explore plus les mêmes fonctions. Ainsi, pour ces
deux items nous n’avons procédé qu’à la traduction. Nous
comptabilisons 1 point si la phrase (avec sujet et verbe) est
construite en 30 secondes, sans tenir compte des fautes
d’orthographe ou de syntaxe.
Praxie constructive
Il s’agit d’une tâche « papier crayon » où le sujet est invité à
copier un dessin représentant deux formes géométriques
770
entrecoupées. La praxie constructive peut être évaluée
autrement puisqu’un sujet âgé qui n’a jamais tenu de crayon
entre les doigts peut dessiner un carré déformé sans que cela
traduise des troubles de l’activité constructive et ce malgré le
malaise et la résistance qu’éprouvent ces sujets face à ce type de
tâche. Nous avons proposé une tâche constructive issue du test
de construction (stick construction) de Butters & Barton (27) où
le sujet est invité à construire une figure complexe à l’aide
d’allumettes. Nous comptons un point si la tâche est réalisée en
moins d’une minute.
Au total
A l’instar de la version originale du MMSE, le A MMSE a un
score maximal de 30 points avec 10 points pour l’orientation
temporo-spatiale, 3 points pour l’enregistrement, 5 points pour
la concentration, 3 points pour la mémoire, 8 points pour le
langage et 1 point pour la praxie constructive. Toutes les règles
d’administration, de cotation et de notation ont été respectées.
Les consignes ont été traduites en arabe dialectal tunisien.
Population d’étude
Trois groupes ont été retenus pour cette étude (‘Normal’,
‘MCI’, ‘Démence’) à partir des résultats de l’anamnèse, de
l’examen neurologique, de la biologie, de la neuroimagerie
(TDM, IRM et/ou SPECT) et d’un examen neuropsychologique
approfondi des fonctions cognitives et conatives.
Le groupe ‘Normal’ se compose de 73 sujets (volontaires ou
accompagnants de patients) sans aucune plainte cognitive ou
conative et chez qui les activités de la vie quotidienne sont
pleinement conservées. Le groupe ‘MCI’ compte 57 sujets
répondant aux critères de Petersen du déficit cognitif léger (28,
29). Enfin le groupe ‘Démence’ réunit 56 sujets répondant aux
critères du DSM IV (30) et des derniers consensus pour les
différents types de démence (31-35).
Le tableau 1 décrit les caractéristiques démographiques des 3
groupes composant notre population d’étude. Aucune
différence statistiquement significative n’est observée pour la
répartition du sexe (X2(2)=3,28 ; p=0,194), de l’âge (X2(2) du
Kruskal Wallis =0,44 ; p=0,802) ou du niveau d’étude (X2(2) du
Kruskal Wallis =1,27 ; p=0,531).
Aucun sujet ne présente des troubles visuels, auditifs ou de la
motricité des mains pouvant empêcher une passation correcte
des tests neuropsychologiques. Tous les patients, présentant une
autre pathologie neurologique ou psychiatrique chronique
pouvant engendrer des troubles cognitifs, ont été exclus. Aucun
sujet n’a abusé de médicaments, de drogue ou d’alcool. Les
personnes présentant une hypertension, un diabète et ou une
autre pathologie chronique correctement contrôlés par les
médicaments n’ont pas été exclues. Les patients, qui présentent
une démence sévère avec des performances
neuropsychologiques franchement déficientes ont été exclus.
Enfin, les sujets, qui ne vivent plus dans leur cadre familial ou
qui vivent dans une institution ‘fermée’, ont aussi été exclus.
Procédures et modalités d’exploration
Tous les participants ont été consentants et informés de l’objectif
du travail. Les patients ont été examinés de manière individuelle

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques de la population d’étude
Variables démographiques Normal
(N=73)
Sexe Féminin (%) 43 (59%)
Masculin (%) 30 (41%)
Age (ans) Moyenne
(Ecart type) 66,11 (9,53)
Min - Max 50-95
Niveau d’étude (ans) Moyenne
(Ecart type) 6,34 (5,92)
Min - Max 0-21
a χ2 (comparaison de fréquence), b χ2 (test de Kruskal Wallis)
au Service de Neurologie de l’EPS Charles Nicolle. Tous les
examens et explorations utilisés pour constituer le gold standard
ont été administrés après consentement du sujet ou de son aidant
principal. Les conditions de passation et modalités de cotation
des différents tests neuropsychologiques ont été respectées.
Le test A-MMSE a été administré par des neuropsychologues
ou des psychologues cliniciens. 48 patients ont été re-testés par
le A-MMSE 6 à 12 semaines après l’évaluation initiale. 106
sujets ont bénéficié d’une évaluation concourante par l’échelle
Clinical Dementia Rating (CDR). Le score Sum of boxes (CDR
SB) et le score CDR-Global ont été calculés pour chaque cas
comme décrit dans l’article d’Attia Romdhane et al dans ce
même numéro de la Tunisie Médicale.
Analyse statistique
Les effets des variables sociodémographiques sont analysés
par régressions linéaires multiples (RLM), de type "pas à pas".
Un R2 <0,2 est insuffisant pour considérer les variables Sexe,
Age et Niveau d’Etude (NE) comme influentes. Tout en
respectant les signes des différents B (coefficients non
standardisés) fournis par les RLM, la ‘Correction’ pour
chaque score est égale à :
{[B1*(Sexe – Sexe moy) + B2*(Age – Age moy) + B3*(NE – NE moy)]}
Pour déterminer la fidélité, deux aspects sont examinés : la
consistance interne et la stabilité. Pour la consistance interne,
nous calculons le coefficient alpha de Cronbach pour
l’ensemble de la population d’étude. Il est médiocre si < 0,70,
acceptable de [0,70 à 0,80[, bon de [0,80 à 0,90[ et enfin
excellent quand ≥ 0,90). Quant à la stabilité, nous examinons le
coefficient de corrélation ‘rho’ de Spearman et le test de
Wilcoxon pour séries appariées. Le coefficient |rho| est
considéré faible si ≤0.30, léger si compris entre 0.31 et 0.50,
modéré si compris entre 0.51 et 0.70, bon si compris entre 0.71
et 0.90 et excellent si >0.90. Plus le ‘p’ du test de Wilcoxon est
proches de 1 et plus la différence entre paires de cotation est
proche de 0. La Corrélation Intra-Classe (CIC) et son intervalle
de confiance à 95% (IC95%) sont aussi examinés. Une bonne
fidélité est attribuée au test si la borne inférieure de cet
intervalle est ≥0,75.
La validité clinique du test A-MMSE pour le diagnostic de
Démence est établie à partir des résultats de la courbe Receiver
LA TUNISIE MEDICALE - 2008 ; Vol 86 (n°07)
Groupe
MCI Démence Signification
(N=57) (N=56)
30 (53%) 24 (43%) p= 0,194a
27 (47%) 32 (57%)
64,93 (9,56) 65,54 (8,96) p= 0,802b
50-94 50-89
7,46 (6,68) 6,38 (6,86) p= 0,531b
0-21 0-21
Operating Characteristic (ROC). Elle permet la représentation
graphique de la relation existante entre la sensibilité et la
spécificité d’un test. Plus l’aire sous la courbe ROC tend vers 1,
avec un degré de signification inférieur 0,05 et plus le score est
considéré comme discriminant.
Les résultats de l’analyse ROC nous permettent de choisir les
scores-seuil du A-MMSE selon leur sensibilité et leur
spécificité (faibles si <80%, bonnes si comprises entre 80 et
90% et excellentes si >90%), le χ2 de Pearson (qui rend
compte de la valeur diagnostique), le degré de concordance
kappa (faible si ≤ 0.20, léger entre 0.21 et 0.40, modéré entre
0.41 et 0.60, bon entre 0.61 et 0.80 et excellent si >0.80) et le
‘p’ du test de McNemar (qui compare les taux de faux positifs
et de faux négatifs). Nous avons calculé l’intervalle de
confiance à 95% (IC95%) de la sensibilité et de la spécificité
pour chaque score-seuil.
La validité concourante avec l’échelle CDR est appréciée par le
coefficient de corrélation de Spearman (r>0,70). Elle est
examinée avec le score CDR-Global et le score CDR-SB.
Toutes les analyses statistiques uni et multivariées sont réalisées
avec SPSS (version 13.0) pour Windows. Le seuil de
signification, retenu pour tous les tests, est p<0,05.
R É S U LTAT S
Distribution des scores du A-MMSE au sein des groupes
La répartition par groupe, des scores globaux et par items
obtenus au A MMSE, est résumée au tableau 2. Il est intéressant
de noter que chez les sujets normaux un effet plafond a été
observé au niveau des items : enregistrement (100%), répétition
(100%), exécution d’ordres (99%), dénomination (99%) et
orientation (82%). Des effets plafond ont été aussi notés au
niveau des mêmes subtests dans le groupe ‘MCI’ et le groupe
‘Démence’. En outre, un effet plancher est observé dans le
groupe ‘Démence’ pour les items : praxie (71%), rappel (37%),
attention (30%) et lecture & écriture (23%). Des effets
similaires, mais à moindre degré sont observés pour les sujets
MCI ou normaux. Quant aux scores totaux, un effet plafond
30/30 est noté chez 14% des normaux et 9% des MCI.
La distribution du score total du A-MMSE s’écarte
significativement d’une distribution normale selon le test de
normalité de Shapiro Wilk pour le groupe ‘Normal’ (W=0,90 ;
771
T. Bellaj - Version arabe du Mini Mental State Examination

Tableau 2 : Scores du A-MMSE par groupe (Normal=73, MCI=57, Démence=56)

Subtest Moyenne (écart type) Scores planchers (%) Scores plafonds (%)
Normal MCI Démence Normal MCI Démence Normal MCI Démence
Orientation 9,78 (0,51) 9,46 (0,85) 8,05 (1,84) - - - 82% 63% 30%
Enregistrement 3,00 (0) 2,98 (0,13) 2,86 (0,52) - - 2% 100% 98% 91%
Attention 4,55 (1,01) 4,89 (0,41) 3,14 (2,22) 1% - 30% 78% 93% 52%
Rappel 2,27 (0,85) 2,01 (0,91) 1,09 (0,99) 5% 9% 37% 48% 31% 7%
Dénomination 1,99 (0,12) 2,00 (0) 1,86 (0,44) - - 4% 99% 100% 89%
Répétition 1,00 (0) 0,98 (0,13) 0,95 (0,23) - 2% 5% 100% 98% 95%
Exécution d’ordres 2,99 (0,12) 2,94 (0,33) 2,40 (1,13) - - 14% 99% 96% 77%
Lecture & Ecriture 1,55 (0,68) 1,65 (0,61) 1,30 (0,83) 11% 7% 23% 66% 72% 54%
Praxie constructive 0,74 (0,44) 0,58 (0,49) 0,29 (0,46) 26% 42% 71% 74% 58% 29%
Score A-MMSE 27,88 (1,63) 27,49 (1,65) 21,96 (4,43) - - - 14% 9% -

p<0,0001) ainsi que pour le groupe ‘MCI’ (W= 0,93 ;
p<0,0021) et le groupe ‘Démence’ (W=0,95 ; p<0,0332). C’est
pourquoi nous utilisons des tests non paramétriques pour
comparer les groupes.
Les scores totaux médians diffèrent selon le groupe (χ2(2) du
Kruskal Wallis =79,02 ; p<0,000). La comparaison des groupes,
deux à deux par le test de Mann Whitney, révèle que les
performances du groupe ‘Démence’ sont significativement
inférieures à celles du groupe ‘Normal’ (Z= 8,07 ; p<0,000) et
à celles du groupe ‘MCI’ (Z= 7,27 ; p<0,000). Notons que les
groupes ‘Normal’ et ‘MCI’ ne sont pas statistiquement
différents (Z= 1,43 ; p=0,152).
Effets des variables sociodémographiques
Les effets des variables sociodémographiques sont examinés
par RLM, de type pas à pas, dans le groupe ‘Normal’. Le
tableau 3 montre que le pourcentage de variation expliquée par
le modèle (estimé par R2) est égal 58%. La variable sexe n’a
aucun effet alors qu’il existe un effet significatif du niveau
d’étude et de l’âge. Ainsi, il faut tenir compte de ces deux
derniers pour interpréter les résultats obtenus au A-MMSE. Une
table de correction a été établie pour aboutir à un score ajusté
qui tienne compte des variables âge et niveau d’étude. Le score
ajusté correspond à la somme algébrique du score brut obtenu
auquel on ajoute ou retranche (selon le signe) la valeur de la
‘Correction’ affichée au tableau 4.
Tableau 3 : Effet des variables sociodémographiques dans le groupe
Normal
Prédicteurs Coefficients RLM* Modèle RLM*
B** β*** t p F P R2
Constante 30,46 - 33,58 0,000
Niveau 0,18 0,66 8,53 0,000 49,06 0,000 0,58
Etude
Age -0,06 -0,33 -4,27 0,000
Sexe - -0,01 -0,08 0,939
*RLM : Régressions Linéaires Multiples, **B : coefficient non standardisé, ***β :
coefficient standardisé.
Tableau 4 : Table de correction du score initial du test A-MMSE
Niveau d’étude Age
≤55 56-72 73-90 >90
0-4 0 1 2 3
5-10 -1 0 1 2
11-15 -2 -1 0 1
≥16 -3 -2 -1 0
Pour vérifier que la correction apportée permet d’éliminer
l’effet du niveau d’étude et de l’âge, nous avons analysé par
RLM le score ajusté sur l’ensemble de la population d’étude.
Les résultats confirment que le score ajusté est totalement
indépendant de l’âge et du niveau d’étude.
Ainsi pour un patient, âgé de 64 ans, ayant fait 12 années d’études
et ayant obtenu un score de 29 au A-MMSE, on doit enlever 1
point à son score initial pour obtenir un score ajusté de 28. Ce
dernier correspond au score présumé si les effets des variables
âge et niveau d’étude sont stabilisés. Pour un sujet non scolarisé,
âgé de 86 ans, ayant obtenu un score de 20 au A-MMSE, nous
ajouterons 2 points à son score initial pour aboutir à un score
ajusté de 22.
Fidélité du test A-MMSE
La consistance interne du test A-MMSE est appréciée par le
coefficient alpha de Cronbach. La valeur obtenue pour
l’ensemble de la population d’étude est juste acceptable
(alpha =0,72). La majorité des items contribuent à la
consistance du test et en particulier l’item ‘orientation’. L’item
‘répétition’ est le moins homogène. La question de sa
suppression pourrait se poser.
Pour la fidélité au test-retest, le score A-MMSE moyen, lors de
la première passation, est égal à 25,40 avec un écart-type de
4,98 et lors de la deuxième passation, est égal à 25,25 avec un
écart-type de 4,58. La différence entre paires de scores n’est
pas significative selon le test de Wilcoxon (Z=-0,70 ;
p=0,484). Il n’y a donc pas d’effet significatif d’apprentissage
entre les deux passations. La concordance au test-retest
estimée par le coefficient de corrélation de Spearman est très

772
 LA TUNISIE MEDICALE - 2008 ; Vol 86 (n°07)

élevée (rho=0,95 ; p<0,000). Le coefficient de corrélation
intra-classe (CIC) est de 0,97 avec un IC95% de 0,95 à 0,98.
Ces corrélations sont hautement significatives indiquant que
les performances au A-MMSE sont stables dans le temps.
Pour conclure, le test A-MMSE présente une consistance
interne acceptable. L’évaluation est très fidèle sans effet
d’apprentissage ni de reclassement, associée à une excellente
stabilité des scores dans le temps.
Validité du test A MMSE
La validité est étudiée sur le score ajusté (par la correction
proposée au tableau 4) et ce afin de neutraliser l’effet des
variables sociodémographiques sur le scores global du A-MMSE.
Nous nous proposons de vérifier la validité clinique du test A-
MMSE ainsi que sa validité concourante avec l’échelle CDR.
Validité clinique
Il s’agit d’apprécier le pouvoir discriminant du A-MMSE,
autrement dit sa capacité à distinguer les sujet du groupe
‘Démence’ des autres sujets (groupe ‘MCI’ ou groupe
‘Normal’). L’aire sous la courbe ROC, estimateur de l’efficacité
globale du test, est de 0,96 avec p<0,000 (Figure 1). Le test A
MMSE est excellent et très fiable pour distinguer les sujets
déments des sujets non déments.
plus sûr (spécificité=99% et kappa=0,77) bien que sa sensibilité
soit faible (71%). La figure 3 résume les résultats.
Validité concourante
Le score CDR-Global est inversement très corrélé au score A-
MMSE ajusté (rho= -0,67, p<0,000). La figure 4 montre que les
2 scores ne sont pas très concordants pour les sujets cotés 0.5 ou
1 par le CDR-Global. Ils sont plus concordants pour les
cotations extrêmes. En effet, tous les sujets avec CDR-
Global=0 sont au-dessus du score-seuil A-MMSE ajusté=26 et
inversement, tous ceux, dont le CDR-Global est ≥2, se situent
sous le score-seuil A-MMSE ajusté=26.
Le score CDR-SB est légèrement mieux corrélé avec le score A-
MMSE ajusté (rho= -0,69; p<0,000). Ainsi la validité
concourante du test-A-MMSE et de l’échelle CDR ne peut être
établie car les 2 coefficients rho sont <0,70. Leur liaison n’est
que modérée. La figure 5 illustre le résultat de l’évaluation
concourante par le test A-MMSE et par l’échelle CDR. Il
semble que le recours combiné aux scores-seuil CDR-SB=3 et
A-MMSE ajusté=26 permettent de reconnaître tous les sujets du
groupe ‘Démence’.
Figure 2 : Sensibilité et spécificité du test A-MMSE pour le diagnostic
de la démence

Figure 1 : Validité clinique du A-MMSE par l’analyse ROC.

Tableau 5 : Critères de sélection des scores-seuil A-MMSE pour le

diagnostic de la démence.
Démence
Sensibilité Spécificité p
Score-seuil 2++ Kappa
Oui Non (IC95%)+ (IC95%)+ Mc Nemar
A-MMSE
Oui 55 57
98% 56%
≤27 48,29* 0,42 0,000
(96 à 100) (48 à 64)
Non 1 73

Oui 53 24
95% 82%
Données normatives et scores-seuil
≤26 93,63* 0,69 0,000
(90 à 100) (76 à 88)
Non 3 106
La figure 2, issue de l’analyse de la courbe ROC, nous permet
de localiser les scores-seuil que l’on peut proposer pour le test
Oui 43 6
77% 95%
≤25 105,06* 0,75 0,167
A -MMSE. Le tableau 5 résume les résultats obtenus pour 5
(66 à 88) (91 à 99)
Non 13 124
scores-seuil décroissants allant de 27 à 23 et pour lesquels ont
été appréciées la sensibilité, la spécificité, la valeur diagnostique
Oui 40 1
71% 99%
≤24 113,72* 0,77 0,000
et la concordance avec le gold standard (estimée par kappa et le
(60 à 82) (98 à 100)
Non 16 129

test de McNemar). Il en ressort que le score A-MMSE ajusté =26 Oui 31 0

est le plus indiqué dans une optique de dépistage
55%
≤23 100% 86,36* 0,63 0,000
(42 à 68)
(sensibilité=95%, spécificité=82% et kappa=0,69). En revanche,
Non 25 130

pour le diagnostic de Démence, le score A-MMSE ajusté =24 est + IC95% : Intervalle de confiance à 95 % en pourcent ; ++ χ2 de Pearson ; * p=0,000

773
T. Bellaj - Version arabe du Mini Mental State Examination
Figure 3 : Scores-seuil et distribution des scores A-MMSE par groupe
Figure 4 : Scores-seuil et distribution des scores A-MMSE selon le
score CDR-Global
Figure 5 : Concordance des scores A-MMSE et CDR-SB dans la
population d’étude
774
DISCUSSION
Le principal objectif de cette étude est de présenter la version
arabe du MMSE (A-MMSE), de vérifier ses qualités
psychométriques et de fournir aux cliniciens et chercheurs
tunisiens les normes appropriées. L’adaptation en langue arabe du
MMSE a consisté en une traduction de tous les items associés à
des changements de contenu pour quelques items : ‘orientation’,
‘enregistrement’, ‘exécution d’ordres’ et ‘praxie constructive’.
L’étude de la fidélité du A-MMSE montre des résultats mitigés.
La consistance interne du A-MMSE n’est qu’acceptable alors
que la fidélité au test-retest se révèle excellente, attestant la
stabilité du score global dans le temps, sans effet
d’apprentissage ni de reclassement. Le coefficient de
corrélation, obtenu pour le test-retest du A-MMSE (rho=0,95),
est similaire à ceux trouvés dans les travaux de Folstein et al (1)
ou de Blesa et al (36). En revanche, l’alpha de Cronbach est à
peine acceptable (alpha=0,72) quoique supérieur à celui de la
version Suédoise Holm & Söderhamn pour laquelle ce
coefficient (alpha=0,58) est médiocre (37).
L’effet plancher noté au niveau des items relatifs à la praxie
constructive, le rappel et l’attention montre que ces items
semblent exigeants et assez difficiles pour des patients. En
revanche, l’effet plafond observé au niveau des items
‘enregistrement’, ‘dénomination’, ‘répétition’ et ‘exécution
d’ordres’ suggère que ces items sont très faciles. Ces effets sont
des indices en faveur de la vulnérabilité à la baisse de la
consistance interne de l’échelle comme l’atteste le faible
coefficient alpha de Cronbach que nous avons trouvé. En outre,
l’apparition des effets plancher et plafond, dans un test, affaiblit
son pouvoir discriminant (38).
Le score global du A-MMSE est sensible aux effets de l’âge et
du niveau d’étude (notre travail, Crum et al (39), Blesa et al (36)
et Rosselli et al (40)). Jacqmin-Gadda et al (41) trouvent, dans
une étude longitudinale sur des sujets âgés de 65 ans et plus,
que la baisse des scores du MMSE concerne essentiellement les
sujets les plus âgés et les moins scolarisés. De faux positifs
peuvent être observés chez des sujets de bas niveau d’étude. Les
sujets peu scolarisés auraient le plus de difficultés dans les
items d’orientation par rapport à la saison, des soustractions
sérielles, d’épellation à l’envers, de lecture, d’écriture et de
dessin de figure géométrique (42). Dans notre population
d’étude, l’effet du niveau d’éducation s’est avéré plus fort que
celui de l’âge. Ce résultat corrobore celui trouvé dans une
population Hispanique où les items, relatifs à la lecture,
l’écriture et le calcul, se sont avérés les plus sensibles à l’effet
du niveau d’éducation (43). Les mêmes auteurs constatent que
chez les sujets non scolarisés ou peu scolarisés, la spécificité du
MMSE s’affaiblie à 50%. Pour Ostrosky-Solis et al (43), ceci
indique que le MMSE a peu d’intérêt dans la détection et le
diagnostic des syndromes démentiels auprès des sujets de bas
niveau d’éducation. Quant à l’effet du sexe, quelques études
rapportent des performances qui désavantageraient les femmes
dans les items des séries de soustractions et les hommes dans
l’épellation et autres tâches du langage (42). Dans notre étude,
l’effet du sexe n’est pas significatif. C’est le résultat le plus
fréquemment observé lorsqu’on analyse les variables

sociodémographiques simultanément (44). En effet, il n’y a pas
de raison pour qu’un homme et une femme, ayant le même âge
et le même niveau d’étude, diffèrent dans un test évaluant des
compétences élémentaires générales.
Afin de contrôler l’effet des variables sociodémographiques,
nous avons proposé une correction aux scores bruts selon ces
variables. Les analyses de validité ont été réalisées après
ajustement des scores bruts. L’utilisation de 3 groupes pour
l’étude des qualités psychométriques est novatrice. Elle
examine le diagnostic de la démence en se référant à un
continuum allant de la normalité (groupe ‘Normal’) à la
pathologie démentielle (groupe ‘Démence’) en passant par un
groupe intermédiaire de patients ‘MCI’.
Quant aux données normatives, les scores-seuil 23/24 ont été
très fréquemment cités (1,39). Notre score-seuil 24, pour le
diagnostic de la démence, cadre parfaitement avec ces données
et nous rassurent quand à la possibilité de comparaisons
interculturelles avec les autres versions du MMSE. Notre
adaptation de ce test pour l’orientation, l’attention, le langage et
la praxie constructive est donc satisfaisante. Un score-seuil de
25 a été noté par Blesa et al (36) qui pensent que cet écart d’un
point pourrait revenir à l’évolution des caractéristiques
socioculturelles de la population. Dans notre étude, au score-
seuil 26, le test A-MMSE est très sensible (95%) et relativement
spécifique (82%) alors qu’au score-seuil 24, il est très
spécifique (99%) mais peu sensible (71%). Ce dernier résultat
diffère de celui trouvé par Anthony et al pour qui la sensibilité
est de 87% et la spécificité de 82% à ce seuil (7). La validité
diagnostique différentielle du A-MMSE, dans des populations
présentant différents syndromes démentiels (Alzheimer, fronto-
temporal, à corps de Lewy…), reste à vérifier.
La validité concourante du test A-MMSE n’a pas été établie
avec l’échelle CDR. Cette dernière évalue un axe non exploré
par le MMSE. Il s’agit de l’axe ‘Jugement et résolution de
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complémentaires que concourants.
Le test A-MMSE est facile à administrer, ce qui lui permet
d’être incorporé dans la pratique clinique de routine. Grâce à sa
fidélité au test-retest, il est très utile pour suivre les
changements cognitifs chez des sujets consultants en
Neurologie, en Psychiatrie ou en Gériatrie… Dans les études
visant à dépister la démence au sein de la population générale,
le score-seuil 26 est le plus indiqué de part son excellente
sensibilité. Rappelons que le test A-MMSE n’est fiable que
pour le diagnostic et le dépistage de la démence. Il ne permet
pas de distinguer les états ‘MCI’ des sujets normaux. En fait, les
syndromes démentiels et apparentés posent un problème de
société de plus en plus ardu et rendent nécessaire une réflexion
approfondie pour leur dépistage, leur prévention et leur prise en
charge. L’adaptation et la construction d’outils plus appropriés
demeurent indispensables.
REMERCIEMENTS
Nous remercions les enseignants de Lettres de la Faculté des
Sciences Humaines et Sociales de Tunis qui ont contribué à la
traduction du test. Nous souhaitons aussi remercier tous les
psychologues qui ont contribué à la collecte des données :
- Les psychologues praticiens ou stagiaires au service de
Neurologie de l’EPS Charles Nicolle : Lamia Ftouhi, Nadya
Anane, Fathia Horchani, Nouria Oudiaa Zakraoui, Aroua
Cherif, Nadia Ouali, Aymen Khalsi et Soumaya Belhaj ;
- Les étudiants en 4ème année neuropsychologie (2005/2006)
qui ont réalisé l’enquête de validation : Emna Makni,
Nidhaleddine El Maazi, Faten Channoufi, Asma Chaïrat, Sonia
Akkari, Nesrine Ben Khalifa et Yosra Beji ;
- Feriel Zneydi. Adaptation du Mini mental State Tunisia.
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Sociales de Tunis 2000.
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