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RÉDACTION

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Revue du Rhumatisme (ISSN 1169-8330) 2020 (volume 87) Un an ; 6 numéros. Voir tarifs d’abonnements sur www.elsevier-masson.fr/revue/ZRH.
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Revue du rhumatisme 87 (2020) 1–3

Disponible en ligne sur

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Éditorial

Revues systématiques Cochrane : contributions et perspectives夽

i n f o a r t i c l e associée de manière statistiquement significative à des conclusions


favorables [7].
Mots clés : La Collaboration Cochrane a été fondée en 1992 par Ian Chal-
Revue systématique
mers et un groupe de 70 collègues internationaux pour combler
Méta-analyse
Méta-analyses en réseau
le manque de synthèses appropriées des éléments de preuve.
Cochrane réunit actuellement plus de 37 000 contributeurs d’au
moins 130 pays. La mission de Cochrane est de « favoriser
Quelque 2,5 millions d’articles scientifiques sont publiés chaque la prise de décisions de santé éclairées par les données pro-
année dans 28 100 revues savantes à comité de lecture en anglais bantes, grâce à des revues systématiques pertinentes, accessibles
[1], soit une augmentation annuelle d’environ 2,5 %. Il est impos- et de bonne qualité et à d’autres synthèses de données de
sible aux médecins, aux chercheurs et aux décideurs de connaître recherche. » Le groupe Cochrane musculo-squelettique (muscu-
en permanence toutes les nouvelles conclusions de la recherche loskeletal.cochrane.org) est l’un des plus importants, avec plus de
fondamentale et d’appuyer leurs décisions sur des résultats démon- 700 membres actifs de 26 pays et près de 400 revues systématiques
trés et à jour. publiées et protocoles en cours. Ce groupe produit des revues sys-
La revue systématique avec méta-analyse, systématisation de tématiques fiables et à jour d’interventions pour la prévention, le
l’évaluation critique et de la synthèse des résultats de la recherche, traitement ou la rééducation des troubles musculo-squelettiques.
est apparue à la fin des années 1980, pour devenir la pierre angulaire Il a par exemple publié une série de méta-analyses en réseau sur
du processus décisionnel clinique. Évitant de planifier des essais les biothérapies dans la polyarthrite rhumatoïde [8–12]. Sa plus
cliniques redondants et inutiles, elle est également essentielle pour récente publication [9] comparait les avantages et les inconvénients
la planification de la recherche [2]. d’agents biologiques et de la petite molécule tofacitinib à ceux du
Le nombre de revues systématiques avec méta-analyse publiées méthotrexate (MTX)/d’autres DMARD chez des patients atteints
a augmenté de manière exponentielle [3,4]. Cependant, le pro- de polyarthrite rhumatoïde n’ayant jamais reçu de méthotrexate.
cessus de planification, de réalisation et de rapport de plusieurs Cette MAR, qui a inclus 19 ECR et 6 485 participants, a conclu que
revues systématiques (dont certaines publiées dans des revues à « l’utilisation d’un traitement biologique avec MTX dans des popu-
fort facteur d’impact) suscite des questionnements [4–6]. La stra- lations n’ayant jamais reçu de MTX est bénéfique et que les signes
tégie de recherche n’est pas toujours exhaustive et l’évaluation de de préjudice sont limités ou non concluants. Des données complé-
la qualité méthodologique des études principales est souvent inco- mentaires sont toutefois nécessaires concernant le tofacitinib, la
hérente. Le biais de publication est souvent négligé. Le processus progression radiographique et les inconvénients dans cette popu-
de rapport manque de transparence. Par ailleurs, les revues sys- lation pour pouvoir réaliser une évaluation complète de l’efficacité
tématiques deviennent rapidement obsolètes. Enfin, l’exactitude et de la sécurité comparées. »
des revues systématiques avec méta-analyse peut être mise en Cochrane est internationalement reconnu pour la qualité de
cause lorsqu’elles sont conduites par des sociétés pharmaceutiques ses revues et ses standards élevés concernant l’exhaustivité des
ou des chercheurs ayant des liens d’intérêt avec ces sociétés. De recherches dans la littérature, la qualité de l’extraction des données,
fait, une revue systématique comparant les conclusions de méta- l’évaluation des rapports des études principales et l’évaluation du
analyses réalisées d’une part par une société industrielle et d’autre niveau de preuve selon la classification du groupe GRADE (Gra-
part par une entité extérieure a montré que les liens financiers avec ding of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
une société pharmaceutique constituaient la seule caractéristique Cochrane applique en outre une politique stricte à l’égard des
conflits d’intérêts et n’accepte aucune étude ayant un financement
commercial ou conflictuel. Pour éviter les biais et le « picorage »,
Cochrane exige la soumission d’un protocole qui doit être examiné
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2018.09.013. en comité et publié. En outre, les protocoles Cochrane sont ajoutés
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence
automatiquement à Prospero, registre prospectif international de
anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.08.003
1169-8330/© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.
2 Éditorial / Revue du rhumatisme 87 (2020) 1–3

revues systématiques (www.crd.york.ac.uk/prospero). Une étude significativement plus complets dans la base ClinicalTrials.gov que
comparant des revues Cochrane et non-Cochrane a conclu à la dans les articles publiés [17]. Et cependant, seulement un tiers des
supériorité de la qualité méthodologique et de la transparence des revues non-Cochrane ont fait état d’une recherche dans les registres
premières [13]. d’essais [16].
Pour favoriser l’utilisation des résultats de revue dans la pratique De nouvelles sources de données deviennent accessibles. Cer-
clinique, Cochrane présente les principales questions et conclu- taines sociétés pharmaceutiques ont décidé de publier leurs don-
sions des revues systématiques dans des résumés en langage clair, nées et créé une plateforme (www.clinicalstudydatarequest.com)
concis et exempts de jargon. Ces résumés s’adressent à tous les utili- où les chercheurs peuvent accéder à toutes les informations, depuis
sateurs et tout particulièrement aux patients. De plus, lorsque c’est les protocoles jusqu’aux rapports des études cliniques en pas-
possible, les rapports de revues systématiques sont accompagnés sant par les données brutes, des essais financés par l’industrie
de tableaux de résultats qui présentent les principales conclusions [18]. D’autres initiatives, comme le projet YODA (Yale University
sous une forme concise avec une description des points essentiels, Open Data Access http://yoda.yale.edu), ont pour but d’augmenter
par exemple les estimations d’effet ou la certitude de la preuve l’accès aux données de la recherche clinique et de promouvoir
selon la classification GRADE. leur utilisation pour générer de nouvelles connaissances. En 2016,
L’un des points forts de la Collaboration Cochrane est son l’Agence européenne des médicaments (EMA) a été la première
solide réseau de groupes de méthodes ayant pour tâche d’évaluer autorité de réglementation à offrir un libre accès aux données
la méthodologie des revues systématiques, d’explorer de nou- cliniques soumises par des sociétés pour étayer leurs demandes
velles méthodes et conceptions et de développer de nouveaux d’autorisation de mise sur le marché. Les chercheurs peuvent
outils. Cochrane a ainsi fait figure de précurseur avec ses outils désormais consulter ces données sur un site Web spécifique (cli-
d’évaluation du risque de biais pour les essais comparatifs rando- nicaldata.ema.europa.eu/web/cdp/home). Pour l’instant, seuls des
misés (RoB) et les études non randomisées (ROBINS) [14]. RoB est rapports d’études cliniques sont disponibles, mais l’EMA prévoit
actuellement l’outil le plus utilisé pour évaluer la qualité des études d’étendre l’accès aux données individuelles des patients.
incluses dans des revues systématiques Cochrane et non-Cochrane. Les rapports d’études cliniques (REC) sont destinés aux orga-
Cochrane a établi des orientations rigoureuses pour la planifi- nismes de réglementation. Ces documents décrivent en détail la
cation et la conduite des revues systématiques. Ces orientations méthodologie, la réalisation et les résultats des essais cliniques.
servent également de modèle pour les méta-analyses de revues Il a été démontré que les REC contenaient des informations plus
non-Cochrane, ce qui pourrait améliorer la qualité globale des complètes et plus exactes sur l’essai que les articles publiés [19]. Il
revues systématiques. Cependant, les modalités de la planification existe d’autres difficultés, notamment celles de devoir parcourir un
et de la réalisation des revues systématiques évoluent considéra- volume considérable d’informations (un REC contient un nombre
blement du fait notamment de l’apparition de nouvelles sources médian de 600 pages), de relier toutes les informations d’un même
de données et du développement de nouvelles méthodes et de essai (protocole, publications, registre, plan de gestion des don-
nouveaux paradigmes. nées, REC, données brutes, etc.) ou de gérer les incohérences entre
les divers documents [20].

1. Des données publiées aux données provenant de sources


multiples
2. De la méta-analyse aux méta-analyses en réseau (MAR)
À l’heure actuelle, les revues avec méta-analyse reposent essen-
tiellement sur des données extraites d’articles publiés, identifiés Traditionnellement, une revue systématique avec méta-analyse
en examinant un grand nombre de citations obtenues par des fournit des estimations d’effet pour les comparaisons appariées
recherches approfondies dans des bases de données bibliogra- directes entre deux traitements. Or les patients, les médecins et les
phiques électroniques. Cependant, la moitié environ des essais décideurs sont plus intéressés par une approche globale prenant
comparatifs randomisés terminés n’étant pas publiés, le biais de en considération l’ensemble des traitements disponibles. Les MAR
publication est manifeste. offrent une nouvelle méthode analytique qui permet d’évaluer
En outre, les publications ne reflètent pas fidèlement la manière l’efficacité comparée de nombreuses interventions pour une indi-
dont les essais ont été planifiés, conduits et analysés. Par exemple, cation clinique particulière, en collectant des données probantes
des comparaisons systématiques de résultats figurant dans des pro- issues de comparaisons directes et indirectes. Une MAR fournit des
tocoles ou dans des registres d’essais avec des résultats publiés estimations d’effet pour toutes les comparaisons possibles et peut
ont révélé qu’environ un tiers des résultats principaux étaient effectuer un classement des traitements. Cette nouvelle méthode
supprimés, modifiés ou requalifiés en résultats secondaires. Ce phé- a été rapidement adoptée par des institutions académiques et
nomène constitue une menace majeure pour l’interprétation des non académiques, et le nombre de publications a été démultiplié,
revues systématiques avec méta-analyse [15]. notamment dans des revues à fort facteur d’impact.
D’importantes initiatives ont été mises en œuvre pour améliorer Cependant, ces techniques s’appuient sur des méthodes com-
cette situation. Les rédactions demandent un enregistrement pros- plexes et doivent appliquer les mêmes processus rigoureux que
pectif des essais cliniques. La législation des États-Unis exige que les revues systématiques. Une évaluation systématique des MAR
les résultats d’essais cliniques sur des médicaments approuvés par publiées a pourtant révélé qu’elles ne respectaient pas un pro-
la FDA (Food and Drug Administration) soient publiés dans la base cessus approprié et que leurs rapports étaient médiocres [21,22].
de données ClinicalTrials.gov dans l’année suivant la fin de l’essai. Un tiers de ces rapports n’indiquaient pas de résultat principal,
La recherche dans les registres d’essais est désormais une étape clé la moitié n’évaluaient pas le risque de biais des études princi-
pour identifier des essais publiés et non publiés et extraire les don- pales et 85 % n’exploraient pas le biais de publication. Au total,
nées des résultats. Une évaluation systématique d’un échantillon la qualité a été notée comme faible pour 72 % des MAR [21,22].
de revues systématiques d’essais comparatifs randomisés a mon- Cochrane, par l’intermédiaire de son groupe de méthodes focalisé
tré qu’il était possible de trouver d’autres essais dans les registres sur la comparaison d’interventions multiples créé en 2010 (Com-
pour 43 % des revues, avec des résultats enregistrés dans la moitié paring Multiple Interventions), a élaboré des orientations pour la
des cas [16]. Une autre étude a montré que les rapports, en par- réalisation et l’interprétation de ces revues et plusieurs MAR ont
ticulier en ce qui concerne les effets indésirables graves, étaient été publiées par le groupe Cochrane musculo-squelettique [23–26].
Éditorial / Revue du rhumatisme 87 (2020) 1–3 3

3. Méta-analyse en réseau dynamique : un nouveau [12] Singh JA, Hossain A, Tanjong Ghogomu E, et al. Biologic or tofacitinib mono-
paradigme therapy for rheumatoid arthritis in people with traditional disease-modifying
anti-rheumatic drug (DMARD) failure: a Cochrane Systematic Review and
network meta-analysis (NMA). Cochrane Database of Systematic Reviews
Un autre problème majeur inhérent aux revues systématiques 2016;11 [CD012437].
est leur obsolescence quasi-immédiate après publication. Cochrane [13] Moher D, Tetzlaff J, Tricco AC, et al. Epidemiology and reporting characteristics
of systematic reviews. PLoS Med 2007;4:e78.
a tenté d’identifier des facteurs déclencheurs permettant de déter- [14] Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for
miner le moment où une revue systématique doit être actualisée. assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2011;343 [d5928].
Cependant, ces méthodes sont discutables car les intervenants [15] Chan AW, Song F, Vickers A, et al. Increasing value and reducing waste: addres-
sing inaccessible research. Lancet 2014;383:257–66.
s’attendent à avoir accès à l’intégralité des données probantes
[16] Baudard M, Yavchitz A, Ravaud P, et al. Impact of searching clinical trial
lorsqu’ils prennent une décision. Or c’est rarement le cas. Une registries in systematic reviews of pharmaceutical treatments: methodological
étude sur le cancer du poumon a comparé la quantité de données systematic review and reanalysis of meta-analyses. BMJ 2017;356 [j448].
[17] Riveros C, Dechartres A, Perrodeau E, et al. Timing and completeness of trial
probantes incluses dans des revues systématiques aux preuves ran-
results posted at ClinicalTrials.gov and published in journals. PLoS Med 2013;10
domisées disponibles pour inclusion chaque année. À peine 60 % [e1001566; discussion e].
des traitements, des comparaisons de traitement et des essais dont [18] Boutron I, Dechartres A, Baron G, et al. Sharing of Data From Industry-Funded
les résultats étaient disponibles ont été inclus dans des revues sys- Registered Clinical Trials. JAMA 2016;315:2729–30.
[19] Wieseler B, Kerekes MF, Vervoelgyi V, et al. Impact of document type on repor-
tématiques publiées [27]. Ravaud et ses collègues ont proposé un ting quality of clinical drug trials: a comparison of registry reports, clinical
nouveau paradigme basé sur une méta-analyse en réseau dyna- study reports, and journal publications. BMJ 2012;344 [d8141].
mique, où la méta-analyse en réseau est mise à jour chaque fois [20] Mayo-Wilson E, Li T, Fusco N, et al. Practical guidance for using multiple data
sources in systematic reviews and meta-analyses (with examples from the
qu’un nouveau résultat probant est disponible [27,28]. Selon une MUDS study). Res Synth Methods 2018;9:2–12.
étude récente, ce type de méthode pourrait faciliter des recomman- [21] Bafeta A, Trinquart L, Seror R, et al. Analysis of the systematic reviews process
dations en temps utile et réduire le temps consacré à la recherche in reports of network meta-analyses: methodological systematic review. BMJ
2013;347 [f3675].
[29]. Toutefois, cette méthode nécessite de repenser la planification [22] Bafeta A, Trinquart L, Seror R, et al. Reporting of results from network meta-
et la conduite des revues systématiques ainsi que la diffusion des analyses: methodological systematic review. BMJ 2014;348 [g1741].
résultats. [23] Hazlewood GS, Barnabe C, Tomlinson G, et al. Methotrexate monotherapy and
methotrexate combination therapy with traditional and biologic disease modi-
En conclusion, la revue systématique avec méta-analyse est
fying anti-rheumatic drugs for rheumatoid arthritis: A network meta-analysis.
indispensable à la prise de décisions cliniques et à la planifica- Cochrane Database Syst Rev 2016 [Cd010227].
tion de futures études de recherche fondamentale. Les résultats [24] Singh JA, Hossain A, Mudano AS, et al. Biologics or tofacitinib for people with
rheumatoid arthritis naive to methotrexate: a systematic review and network
des revues systématiques pourraient cependant être trompeurs en
meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2017;5 [Cd012657].
l’absence d’un processus strict. Cochrane joue un rôle essentiel dans [25] Singh JA, Hossain A, Tanjong Ghogomu E, et al. Biologics or tofacitinib for people
la mise à disposition de synthèses fiables de données probantes et with rheumatoid arthritis unsuccessfully treated with biologics: a systema-
l’exploration de nouvelles méthodes de synthèse des preuves. tic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2017;3
[Cd012591].
[26] Singh JA, Hossain A, Tanjong Ghogomu E, et al. Biologic or tofacitinib mono-
Déclaration de liens d’intérêts therapy for rheumatoid arthritis in people with traditional disease-modifying
anti-rheumatic drug (DMARD) failure: a Cochrane Systematic Review and net-
work meta-analysis (NMA). Cochrane Database Syst Rev 2016;11 [Cd012437].
Isabelle Boutron est directrice adjointe de Cochrane France, co- [27] Crequit P, Trinquart L, Yavchitz A, et al. Wasted research when systematic
responsable du groupe de méthodes sur les biais et membre de la reviews fail to provide a complete and up-to-date evidence synthesis: the
rédaction du groupe Cochrane musculo-squelettique. example of lung cancer. BMC Med 2016;14:8.
[28] Crequit P, Trinquart L, Ravaud P. Live cumulative network meta-analysis: pro-
tocol for second-line treatments in advanced non-small-cell lung cancer with
Références wild-type or unknown status for epidermal growth factor receptor. BMJ Open
2016;6 [e011841].
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waste when research priorities are set. Lancet 2014;383:156–65.
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the same topic: survey of published studies. BMJ 2013;347 [f4501]. b Faculté de médecine, université de Paris, 75004
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results and conclusions in meta-analyses: retrospective cohort study. BMJ
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matoid arthritis in incomplete responders to methotrexate or other traditional Notre-Dame, 75004 Paris, France.
disease-modifying anti-rheumatic drugs: a systematic review and network Adresse e-mail : isabelle.boutron@aphp.fr
meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;5 [CD012183].
[11] Singh JA, Hossain A, Tanjong Ghogomu E, et al. Biologics or tofacitinib for people
with rheumatoid arthritis unsuccessfully treated with biologics: a systematic
Accepté le 10 août 2018
review and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews Disponible sur Internet le 7 août 2019
2017;3 [CD012591].
Revue du rhumatisme 87 (2020) 4–7

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Éditorial

Les fibres alimentaires contre l’arthrose : quels éléments de preuve ?夽

i n f o a r t i c l e intestinal, ce qui conduit à la production d’acides gras à chaîne


courte (AGCC) [12].
Mots clés : Les acides butyrique, propionique et acétique, principaux AGCC
Arthrose
produits de la fermentation des glucides, sont retrouvés dans
Fibre
Régime
le côlon mais peuvent également traverser la barrière intesti-
Prévention nale et passer dans la circulation sanguine où ils se comportent
Syndrome métabolique comme des molécules signal [11]. Les AGCC peuvent aussi amélio-
Inflammation rer l’homéostasie intestinale et préserver l’intégrité de la barrière
intestinale en favorisant la sécrétion de mucus et la réparation des
ulcérations de la muqueuse intestinale [13,14].
Les effets bénéfiques des fibres alimentaires sur la santé sont
1. Introduction médiés par les AGCC qui ont montré leurs propriétés immuno-
modulatrices et anti-inflammatoires, notamment en activant le
La perte de poids, consécutive à un régime hypocalorique ou une RCPG 43 (récepteur couplé aux protéines G) dans les neutro-
chirurgie bariatrique, et l’activité physique, sont les deux piliers philes qui est impliqué dans le recrutement des médiateurs de
du traitement non-pharmacologique des patients obèses souffrant l’inflammation et des cellules de l’immunité et en inhibant l’activité
d’arthrose du genou [1]. La perte de poids permet de réduire la des histone-désacétylases impliquées dans l’expression des gènes
charge exercée sur les articulations et d’améliorer l’inflammation de l’inflammation et le recrutement des monocytes. Par ailleurs,
métabolique (méta-inflammation) [2,3]. les AGCC augmentent la réponse des lymphocytes T régulateurs et
Au-delà de la perte de poids, de nouvelles données ont récem- la sécrétion des immunoglobulines A mais favorisent également
ment mis en évidence les effets bénéfiques des fibres alimentaires la production de l’interleukine 18 impliquée dans l’intégrité de la
sur le métabolisme et l’inflammation de bas grade dans les troubles barrière épithéliale [14,15].
du métabolisme grâce à la modulation de la composition du micro- Les fibres alimentaires ont montré un effet protecteur contre
biote intestinal [4–7]. En effet, la consommation à court et long le syndrome métabolique, le risque de maladie cardiovasculaire
terme de fibres alimentaires diminue la cholestérolémie, restaure et l’obésité [16]. Si ces effets bénéfiques ont été confirmés par
la tolérance au glucose et réduit la méta-inflammation. En raison des données robustes, la consommation en fibres alimentaires
du lien étroit observé entre les troubles du métabolisme et le déve- reste toutefois inférieure aux recommandations en vigueur [17].
loppement de l’arthrose [8], de récentes études pré-cliniques et D’après l’étude French Nutri-Net Santé, basée sur une large cohorte,
observationnelles se sont attachées à déterminer si la consom- la consommation moyenne chez un adulte s’élevait à 19 g/jour
mation de fibres alimentaires pouvait être considérée comme [17]. Au niveau national, d’après les recommandations 2017 de
un traitement prometteur dans l’arthrose, en particulier chez les l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation,
patients obèses. de l’environnement et du travail), un apport en fibres de l’ordre de
30 g/jour est conseillé [18]. Cet objectif peut être facilement atteint
en variant les sources alimentaires (Tableau 1) et doit être inté-
2. Fibres alimentaires : définition et mécanismes d’action gré dans une stratégie plus globale visant à promouvoir de saines
habitudes alimentaires [20].
Les fibres alimentaires sont des polymères glucidiques d’origine
essentiellement végétale. Ces glucides comestibles sont d’origine et 3. Effets anti-inflammatoires des fibres alimentaires
de composition chimique très hétérogènes mais ne sont ni digé-
rés, ni absorbés dans l’intestin grêle humain [9–11]. Ils passent Les études cliniques ont mis en évidence les propriétés anti-
donc intactes dans le côlon où ils sont fermentés par le microbiote inflammatoires des fibres alimentaires chez les patients en surpoids
ou obèses [21,22]. L’obésité induite par l’alimentation a été associée
à une inflammation chronique de bas grade caractérisée par une
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2018.10.010. augmentation dans le sérum et dans les tissus de l’expression des
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence facteurs pro-inflammatoires tels que le facteur de nécrose tumorale
anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. (TNF), l’interleukine 1␤ (IL-1␤) et l’interleukine 6 [23]. En par-

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.08.004
1169-8330/© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.
Éditorial / Revue du rhumatisme 87 (2020) 4–7 5

Tableau 1 4. Les fibres alimentaires dans l’arthrose : données des


Fibres alimentaires retrouvées dans les principaux groupes d’aliments [19].
études de cohortes
Groupes d’aliments Teneur globale en fibres alimentaires (g/100 g)

Légumes (à l’exception La consommation de fibres alimentaires a été évaluée dans


des pommes de terre) un contexte de gonarthrose à l’occasion de deux grandes études
Légumes crus, Médiane 2,2 de cohorte prospective. Dans ces deux études, la consommation
vapeur et cuits de fibres a été calculée à l’inclusion à l’aide du questionnaire de
Soupes Médiane 0,9
fréquence alimentaire FFQ (Block Brief 2000 Food Frequency Ques-
Fruits
Fruits frais Médiane 2,3 tionnaire), qui permet d’estimer la consommation précise de fibres
Fruits transformés Médiane 1,3 alimentaires (apport total en fibres et teneur en fibres dans les
Fruits secs Médiane 5,8 principaux groupes d’aliments) [28].
Noix et graines Médiane 4,2
La première étude était basée sur les données du projet
Légumineuses Médiane 4,5
Pommes de terre et Médiane 2,25 « Osteoarthritis Initiative » (OAI), une étude prospective menée
autres tubercules sur une période de 8 ans et incluant des participants souffrant ou
amylacés à risque de gonarthrose [29]. Dans cette étude multicentrique, 4
Pain au levain 470 participants ont été assignés à 4 trajectoires distinctes de dou-
Farine blanche 3
leur en fonction de l’intensité de la douleur (sans douleur, douleur
Farine complète 5,6
Bouillie d’avoine Médiane 1,74 légère, douleur modérée et douleur sévère) appréciée par le score
Riz WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthri-
Blanc 0,8- < 1,1 tis Index). L’apport global en fibres alimentaires a été inversement
Complet Médiane 3,4
associé à l’appartenance au groupe « douleur modérée » ou « douleur
sévère » (p < 0,01 pour les deux groupes). Des observations simi-
laires ont été rapportées lorsque l’analyse a été limitée aux sujets
ayant une arthrose radiographique. De plus, les sujets du quar-
ticulier, les lipopolysaccharides (LPS) présents dans les bactéries tile supérieur en termes d’apport en fibres présentaient un risque
intestinales à Gram-négatif au niveau de l’iléon terminal et du côlon moins élevé de « douleur modérée » et de « douleur sévère » que
ont été identifiés comme facteur déclenchant de la sécrétion de ceux du quartile inférieur (Odds Ratio (OR) (Intervalle de confiance
cytokines pro-inflammatoires car impliqués dans l’activation des 95 % (IC)) : 0,75 (0,61–0,93) et OR (IC 95 %) : 0,56 (0,41–0,78)
cellules de l’immunité innée [24]. Ainsi, des taux circulants de LPS respectivement). Cependant, ces résultats ont été rapportés sans
ont été retrouvés dans la circulation sanguine, après absorption ajustement sur l’indice de masse corporelle (IMC) alors que les
intestinale, chez les sujets obèses [25]. Ce phénomène résulte prin- sujets du quartile supérieur avaient un IMC plus faible que ceux
cipalement de l’hyperperméabilité intestinale, de l’altération de la du quartile inférieur.
clairance hépatique et de la dysbiose [25,26]. Pour confirmer ces données, une seconde étude [30] a été menée
La supplémentation en fibres chez les patients en surpoids ou en incluant des participants de la cohorte OAI (n = 4051) et ceux
obèses a été associée à une réduction de la concentration de LPS de l’étude Framingham Offspring (FO) (n = 971). Cette dernière
[21,22]. Les effets bénéfiques des fibres alimentaires sont certaine- cohorte avait pour objectif d’évaluer le caractère héréditaire de
ment attribuables à la modification du microbiote intestinal. Cela a l’arthrose et portait sur les jeunes adultes issus de l’étude de Fra-
été démontré dans des modèles expérimentaux où la supplémen- mingham. Le risque de développer une arthrose symptomatique et
tation en fibres a été corrélée à un enrichissement du microbiote une arthrose radiologique a été évalué pendant 4 ans dans le cadre
intestinal [4] et une réduction de la perméabilité intestinale [5]. Des de l’étude OAI et après 9 ans dans l’étude de Framingham. Dans
observations similaires ont été rapportées chez des patients souf- l’ensemble, une corrélation inverse significative a été retrouvée
frant d’un diabète de type 2 [6]. Dans cette étude, la consommation entre l’appartenance au quartile supérieur en termes d’apport en
de fibres alimentaires a permis de diminuer la concentration de fibres et le risque de développer une gonarthrose symptomatique
LPS tout en assurant un meilleur contrôle de la glycémie compa- comparativement aux sujets du quartile inférieur. Un apport plus
rativement au groupe témoin. Par ailleurs, les fibres alimentaires important en fibres a été corrélé à un risque plus faible de dévelop-
semblaient avoir un effet protecteur vis-à-vis du risque cardiovas- per une gonarthrose symptomatique dans la cohorte OAI (ORQ4 vs
culaire au cours d’une étude expérimentale sur un modèle murin Q1 (IC 95 %) : 0,70 (0,52 ;0,94)) et dans la cohorte FO (ORQ4 vs Q1 (IC
[7]. Une consommation élevée de fibres et d’acétate a été associée 95 %) = 0,39 (0,17 ;0,88)), alors que le lien entre la consommation
de manière significative à une baisse de la pression artérielle et de fibres et le risque de développer une gonarthrose radiologique
du risque d’hypertrophie ventriculaire gauche et à une réduction n’a pas été établi.
du développement de la fibrose cardiaque. Ces effets positifs ont Puisqu’il s’agit des deux seules études observationnelles ayant
été attribués aux changements dans la composition du microbiote évalué le lien entre l’apport en fibres et le risque d’arthrose
intestinal après un régime enrichi en fibres alimentaires. symptomatique, de tels résultats devront être confirmés dans des
Le microbiote intestinal et son composé dérivé le LPS semblent populations aux habitudes alimentaires différentes. Il reste par
jouer un rôle déterminant dans la physiopathologie de l’arthrose ailleurs à déterminer la quantité minimale de fibres nécessaire pour
métabolique [26]. C’est pourquoi, une récente étude expérimentale assurer une protection suffisante contre l’arthrose. Dernier point,
[27] a été menée sur des modèles murins d’obésité provoquée et a mais pas le moindre, des études internationales contrôlées seront
montré une corrélation significative entre l’arthrose et l’abondance indispensables pour confirmer le rôle protecteur des fibres dans
microbienne intestinale (genres Lactobacillus spp. et Methanobre- l’arthrose.
vibacter spp.). Par ailleurs, une concentration sérique plus élevée
de LPS a été rapportée chez les rats obèses comparativement aux
témoins ce qui suggère une corrélation entre le microbiote intes- 5. Les fibres alimentaires dans l’arthrose : données des
tinal, l’inflammation de bas grade et la dégradation du cartilage. études expérimentales
Compte tenu de ces observations, l’effet potentiellement bénéfique
des fibres alimentaires sur l’arthrose s’est avéré particulièrement Afin de préciser l’effet protecteur des fibres alimentaires dans
intéressant à explorer. l’arthrose, une récente étude expérimentale a été menée [31].
6 Éditorial / Revue du rhumatisme 87 (2020) 4–7

Fig. 1. Les fibres alimentaires semblent avoir un rôle protecteur contre le développement de l’arthrose en induisant une modification du microbiote intestinal : Augmentation
des proportions de Bacteroidetes et Actinobacteria et correction du ratio Bacteroidetes/Firmicutes [4,5,24,31,34].

L’oligofructose, une fibre alimentaire dotée de propriétés prébio-


tiques [31], a été évaluée en utilisant des modèles d’arthrose Encadré 1 : Programme de recherche.
par déchirure méniscale chez la souris. De manière intéressante,
• Études interventionnelles visant à évaluer les effets à court et
chez les modèles d’obésité induite par l’alimentation, la supplé-
long terme de la consommation de fibres alimentaires sur le
mentation en oligofructose a permis d’éviter la progression de
développement et l’évolution (symptomatique et structurale)
la gonarthrose liée à l’obésité. En effet, l’apport en oligofructose
de l’arthrose.
chez les souris obèses a eu un effet bénéfique sur les modifica- • Déterminer s’il existe un apport minimum en fibres à partir
tions pro-inflammatoires de la synoviale : les taux de migration des duquel il est possible de prévenir l’arthrose ou d’en limiter
macrophages et de la protéine chimioattractive des monocytes de la progression.
type 1, une chimiokine responsable du recrutement des monocytes • Déterminer si la consommation de fibres issues de différents
pro-inflammatoires dans les articulations [32], ont été diminués de groupes d’aliments garantit les mêmes effets sur l’arthrose.
manière significative comparativement aux souris obèses témoins. • Déterminer le rôle anti-inflammatoire systémique des fibres
Par ailleurs, les taux systémiques de cytokines, en particulier le TNF, alimentaires chez les patients arthrosiques et son effet sur la
le facteur de stimulation des colonies de macrophages (M-CSF), les dysbiose intestinale.
protéines inflammatoires des macrophages de type 1␤ (MIP-1␤) et
KC (homologue murin de l’IL-8), ont été réduits de manière signifi-
cative comparativement aux témoins obèses. Ce phénomène a ainsi
En résumé, l’ensemble des données récentes s’accordent à sou-
permis d’empêcher la progression structurale de l’arthrose dans les
ligner le rôle protecteur des fibres alimentaires dans un contexte
analyses histologiques des genoux.
d’arthrose. Dans les études observationnelles, l’apport en fibres ali-
L’oligofructose n’ayant eu aucun effet sur la masse ou la com-
mentaires a été associé à une réduction du risque d’appartenir à la
position corporelle des souris obèses, les résultats obtenus sont
trajectoire de « douleur modérée » et de « douleur sévère » et du
probablement dus à une correction du microbiome intestinal
risque de développer une gonarthrose symptomatique. D’après les
consécutif à l’ingestion de l’oligofructose (ex. augmentation de la
données d’une récente étude expérimentale, la consommation de
proportion des genres Bacteroidetes et Actinobacteria, et plus parti-
fibres empêche la dégradation du cartilage et inhibe la progression
culièrement du genre Bifidobacterium pseudolongum qui appartient
de l’arthrose causée par l’obésité [Fig. 1]. La modulation de la com-
aux Actinobacteria) [31,33]. Ces observations soulignent le rôle des
position du microbiote intestinal par un apport spécifique en fibres
fibres alimentaires dans la réduction de l’inflammation induite par
alimentaires pourrait représenter une nouvelle modalité de traite-
l’obésité au niveau intestinal et systémique.
ment dans l’arthrose. C’est pourquoi des études interventionnelles
Les effets bénéfiques des fibres alimentaires ont été récemment
devront être menées pour évaluer les effets d’un régime riche en
mis en évidence au cours d’une autre étude expérimentale [34]. Le
fibres sur les symptômes et les dommages structuraux de l’arthrose
butyrate, un AGCC produit de la fermentation, a montré sa capacité
afin de confirmer l’intérêt de cette stratégie interventionnelle pro-
à inhiber l’expression des métalloprotéases matricielles (MMP) et
metteuse (Encadré 1).
à dégrader le collagène de type II, à partir de cultures de chondro-
La consommation de fibres alimentaires a montré des effets
cytes humains. Dans cette étude, le butyrate inversait la régulation
bénéfiques sur la santé, notamment par une modification du pro-
à la hausse induite par l’IL-1␤ de l’expression des MMP-1 MMP3 et
fil métabolique, et un apport quotidien est vivement recommandé.
MMP13, impliqués dans la dégradation matricielle du cartilage et
Au-delà du cadre de l’arthrose, il est fondamental de sensibiliser
restaurait partiellement l’expression des inhibiteurs tissulaires des
la population à l’importance de promouvoir de saines habitudes
métalloprotéases (TIMPs) TIMP-1 et TIMP-2.
alimentaires et de vie conjointement à la pratique d’une activité
Éditorial / Revue du rhumatisme 87 (2020) 4–7 7

physique régulière afin d’assurer une meilleure fonction métabo- [22] Morel FB, Dai Q, Ni J, et al. (-Galacto-oligosaccharides dose-dependently
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Revue du rhumatisme 87 (2020) 8–10

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Éditorial

Il faut continuer à traiter les fractures vertébrales ostéoporotiques par


vertébroplastie, mais de manière raisonnée夽

i n f o a r t i c l e vertébrales ont été publiées [4–7]. Dans ce contexte une « Task


Force » sous l’égide de l’« American Society for Bone and Mine-
Mots clés : ral Research » a publié récemment un papier de positionnement
Fracture vertébrale
indiquant que la VP n’avait aucune place dans la prise en charge
Vertébroplastie
Augmentation vertébrale
thérapeutique des patients souffrant de fractures vertébrales ostéo-
Ostéoporose porotiques algiques [8]. Cette conclusion ne nous paraît pas refléter
la réalité tant en fonction de notre expérience clinique concernant
l’intérêt de la VP dans cette indication (plus de 25 ans) ainsi que de
Il y a maintenant près de 10 ans, nous avions été sollicités pour l’analyse des données de la littérature. Par ailleurs, compte tenu du
écrire un éditorial dans « Joint Bone Spine » sur une thématique fait qu’en France la VP est nettement plus pratiquée que la cypho-
proche [1]. Cet éditorial avait été demandé dans le contexte de plastie et les autres techniques d’augmentation vertébrale, nous
la parution quelques mois auparavant de deux études publiées concentrerons cet éditorial sur cette technique qui par ailleurs a fait
dans une prestigieuse revue médicale ayant conclu à l’absence d’un l’objet des études les plus récentes. En ce qui concerne les conclu-
effet plus prononcé de la vertébroplastie (VP) comparativement sions du rapport américain précédemment mentionné, il faut être
à une procédure factice chez des patients ayant des douleurs en particulièrement nuancé et interpréter les études en fonction de
rapport avec la survenue d’une ou plusieurs fractures vertébrales leur contexte [8].
[2,3]. Malgré la qualité méthodologique de ces deux études, un cer- Depuis la publication de notre premier éditorial sur cette théma-
tain nombre de critiques soulignées dans le précédent éditorial et tique, une étude bien conduite d’un point de vue méthodologique
qui sont aujourd’hui toujours légitimes nous paraissent devoir être [4] a conclu à l’intérêt de la VP comparativement à un traitement
mentionnées [1]. La première critique concernait les effectifs qui conventionnel chez des patients souffrants de 1 à 3 fractures ver-
n’étaient pas très conséquents : 78 au total dans l’étude Buchbin- tébrales particulièrement algiques (douleur ≥ à 5 sur une EVA de
der et al. [2] et 131 dans le travail de Kallmes et al. [3]. Par ailleurs, 0 à 10 avec présence en IRM sur les séquences pondérées T2 d’un
dans cette dernière étude le niveau de douleur qui permettait qu’un hyper signal du corps vertébral). Cette étude dont la durée de suivi
patient soit inclus pouvait être très modéré : ≥ à 3 sur une échelle était d’un an a conclu à un effet franc de la VP en ce qui concerne
visuelle analogique (EVA) de 0 à 10. En outre, dans les deux études, l’évolution de la douleur comparativement au traitement conven-
la durée maximale d’évolution de la symptomatologie douloureuse tionnel dès le premier jour après la procédure avec des résultats qui
pouvait atteindre 12 mois, or il est évident qu’une telle technique se sont maintenus dans le temps jusqu’au terme du suivi maximal.
n’a certainement pas d’intérêt chez un patient chez lequel la dou- De même, les auteurs ont noté une amélioration parallèle de la qua-
leur évolue depuis de très nombreux mois sauf cas particulier (cf. lité de vie (score QUALEFFO) et de la fonction (questionnaire EIFEL).
infra). En outre dans l’étude de Buchbinder et al. [2] un patient pou- Fort des résultats des deux études publiées dans le New England en
vait être inclus en présence d’un trait de fracture même si l’œdème 2009 [2,3] et dont les limites ont été précédemment mentionnées,
médullaire sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’était l’un des investigateurs d’un de ces deux travaux a souhaité mener
pas présent. Enfin, dans l’étude de Kallmes et al. [3], toutes les une nouvelle étude dans une population qu’il estimait être celle
patientes n’ont pas bénéficié d’une IRM pour être incluses, or on sait qui devait bénéficier de la VP [6]. Dans cette étude menée contre
qu’il s’agit d’un élément important pour sélectionner les patients procédure factice, les critères d’inclusion étaient représentés par
candidats à la VP. une douleur très importante : EVA ≥ 7 avec présence en IRM sur
Par la suite, plusieurs autres études dont les conclusions étaient les séquences pondérées T2 d’un hypersignal du corps vertébral.
contradictoires quant à l’intérêt de la VP pour soulager les patients La symptomatologie douloureuse devait évoluer depuis moins de
ostéoporotiques souffrant de douleurs en rapport avec des fractures 6 semaines. Le critère principal d’évaluation était représenté par
le nombre de patientes ayant une douleur (échelle verbale numé-
rique) ≤ à 4 au 14e jour après la procédure. Cent vingt patients ont
été inclus. L’objectif principal a été atteint avec une différence très
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2019.09.002.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé- conséquente entre les deux groupes. En effet 44 % dans le groupe
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. traitement actif ont atteint l’objectif principal contre 21 % dans le

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.07.019
1169-8330/© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Éditorial / Revue du rhumatisme 87 (2020) 8–10 9

groupe traité par procédure factice (p = 0,011). À l’issue d’un suivi s’amenuisait (moins 8 %) et la différence n’était plus significative
maximal de 6 mois, la différence entre les deux groupes demeurait [10]. Plus récemment, Ong et al. [11] ont mené une nouvelle étude
significative (p = 0,027). L’efficacité était particulièrement marquée à partir de la base de données MEDICARE dont l’intérêt par rap-
en cas de fracture de la charnière thoraco-lombaire. Parallèle- port à la précédente était de porter sur la totalité de la population
ment, si on prenait en considération la diminution de la douleur et sur une période plus longue (2005-2014). Un des objectifs de
sur l’échelle verbale numérique, on notait que celle-ci était plus cette étude était, comme la précédente, d’évaluer l’impact de la VP
conséquente chez les patients ayant été traités par VP (différence sur la mortalité. Globalement et sur la totalité de la période, l’effet
significative à tous les temps d’évaluation et ce jusqu’à 6 mois). était statistiquement significatif y compris après ajustement par
L’effet était moins marqué si on prenait en considération l’évolution un score de propension. Le différentiel était surtout franc durant
du score QUALEFFO, mais, malgré tout, la différence était significa- les premières années de suivi après le diagnostic de fracture verté-
tive entre les 2 groupes à J14 ; elle ne l’était plus à J 1 mois mais elle brale. Celui-ci était de 30 % à la faveur de la VP la 1er année, 20 % la 2e
l’était à nouveau à J 6 mois. Si l’on s’intéressait à un indice de qualité année, 12 % la 5e année, 9 % la 8e année et enfin 8 % la 10e année. Ces
de vie générique parfaitement validé à savoir l’EQ-5D, on observait études sont intéressantes et complémentaires de celles présentées
une tendance favorable en règle plus marquée dans le groupe VP au début de cet éditorial. Il faut cependant être prudent en ce qui
(différence significative à J 1 mois et J 6 mois). Enfin on a assisté pro- concerne les conclusions qu’on peut en tirer compte tenu de leur
gressivement à une diminution de la consommation d’antalgiques caractère rétrospectif même si encore une fois le score de propen-
qui s’est révélée plus franche dans le groupe VP à partir du premier sion est le meilleur moyen de pallier l’absence de randomisation.
mois et ce jusqu’à 6 mois (la différence entre les deux groupes était Au-delà des données d’efficacité, il faut bien évidemment prendre
significative à J 3 mois et J 6 mois). en considération la sécurité d’utilisation. L’événement indésirable
Plus récemment, le groupe néerlandais de Paul Lohle a publié le plus fréquent est représenté par les fuites de ciment en dehors
une étude bien conduite d’un point de vue méthodologique (contre du corps vertébral. Celles-ci sont fréquentes mais fortes heureuse-
procédure factice également) qui est parvenue à des conclusions ment dans la plus grande majorité des cas asymptomatiques. Ainsi
opposées à celles de Clark et al. [7]. Les critères d’inclusion étaient dans l’étude Firanescu et al. [7] le scanner postopératoire a permis
similaires à ceux publiés par le même groupe en 2010 à savoir de retrouver une fuite de ciment quelle qu’en soit la localisation
des douleurs rachidiennes (EVA ≥ 5) aiguës, c’est-à-dire, évoluant chez près de 65 % des patients. La localisation la plus fréquente
depuis moins de 6 semaines avec présence en IRM sur les séquences des fuites de ciment concerne le disque intervertébral et les par-
pondérées T2 d’un œdème du corps vertébral. Le critère principal ties molles, ce qui est assez logique dans la mesure où la fracture
d’évaluation était un soulagement de la douleur défini comme une vertébrale se caractérise par de nombreux fragments siégeant au
diminution de l’EVA d’au moins 3 points. Compte tenu de difficultés niveau des plateaux vertébraux. Un sujet fait également débat et
de recrutement, le délai entre le début de l’évolution de la symp- n’est pas totalement résolu : il s’agit de la fréquence des fractures
tomatologie douloureuse et l’inclusion a été porté à 9 semaines. vertébrales adjacentes à la vertèbre cimentée. Des arguments bio-
Les évaluations successives ont été réalisées à J1, J7, J3 mois et mécaniques et des arguments indirects plaident en faveur d’une
J12 mois. En dehors de la douleur d’autres éléments ont été pris augmentation de ce risque [12]. Néanmoins, force est de constater
en considération : questionnaire EIFEL, qualité de vie évaluée par qu’à travers toutes les études menées jusqu’alors dans des condi-
un indice générique (EQ-5D) et spécifique (QUALEFFO). Quatre- tions rigoureuses, ce risque n’a jamais été formellement démontré
vingt-dix patients ont été inclus dans le groupe VP et 86 dans le [13,14]. Il faut également prendre en compte le retentissement des
groupe procédure factice. Le niveau de douleur initial était élevé : fractures vertébrales sur la statique rachidienne, cruciale à moyen
7,72 en moyenne dans le groupe VP contre 7,92 dans le groupe pro- terme, ce qui n’a pas été le cas des essais randomisés cités plus haut.
cédure factice. Les auteurs ont observé dans les deux groupes une Une seule fracture cunéiforme de la charnière thoraco-lombaire
diminution progressive de la symptomatologie douloureuse sans ou du rachis thoracique peut générer jusqu’à 15 à 20◦ de cyphose.
différence significative entre les deux bras. Ainsi lors de l’évaluation La cyphose vertébrale induit un déséquilibre sagittal du rachis et
à 12 mois le niveau de douleur était de 2,72 après VP et 3,17 après une majoration du risque de chute et donc de nouvelles fractures.
procédure factice. À noter cependant que le nombre de sujets à C’est un facteur de morbidité, de diminution des capacités fonc-
12 mois dont la douleur était au moins égale à 5 était plus consé- tionnelles et respiratoires et elle accroît aussi le risque de mortalité
quent dans le groupe procédure factice (44 %) que dans le groupe [15]. En outre on observe en pratique clinique, de manière non
VP (24 %) de manière statistiquement significative. Ce critère qui exceptionnelle, l’aggravation progressive du tassement vertébral
peut paraître arbitraire était justifié par le fait que ce seuil était chez certains patients [14], particulièrement lorsque celui-ci siège
celui qui permettait à J 0 à un patient d’être inclus dans l’étude. à la charnière thoraco-lombaire. Dans ces conditions la VP évite
Une étude du même groupe (VERTOS V) référencée sur le site l’aggravation du tassement et la majoration de la cyphose.
« Clinical Trials » (NCT01963039) s’est focalisée sur une popula- À la faveur des données présentées, nous souhaitons conclure
tion de patients ayant présenté une fracture vertébrale, dont la qu’il faut continuer à effectuer des VP mais ce de manière raison-
symptomatologie douloureuse perdurait au-delà de 12 semaines née bien sûr. Les données contradictoires de la littérature peuvent
(EVA ≥ 5) avec par ailleurs persistance en IRM d’un œdème du prêter à confusion. En fait, tel ne nous semble pas être le cas.
corps vertébral [9]. Les résultats de cette étude seront présentés l’an Ainsi dans l’étude de Clark et al. [6], le recrutement a concerné
prochain. en majorité de patients hospitalisés qui en moyenne par rapport
Une autre façon d’appréhender le problème est de prendre en aux autres études étaient également plus âgés. En conséquence,
considération la gravité des fractures vertébrales qui font partie des lorsqu’un patient âgé est hospitalisé en raison d’une fracture ver-
fractures à l’origine d’une surmortalité. À partir d’un échantillon de tébrale récente particulièrement algique, surtout si elle siège à la
la base de données MEDICARE (20 %), McCullough et al. [10] ont charnière thoraco-lombaire et a fortiori s’il présente un certain
évalué le risque de décès après fracture vertébrale suivant qu’il y a nombre de comorbidités, la réalisation rapide d’une VP est un acte
eu ou non une VP. Après ajustements multiples, il a été conclu que la parfaitement licite et qui a fait la preuve de son intérêt.
probabilité de décéder après la survenue d’une fracture vertébrale La deuxième indication concerne des sujets ambulatoires ayant
était de 17 % inférieure dans le groupe VP que dans le groupe trai- des douleurs notables qui perdurent et ce en dépit d’un traitement
tement conventionnel (différence statistiquement significative). médical bien conduit à partir du moment où il existe un œdème du
Cependant, en réalisant un score de propension qui est la meilleure corps vertébral en IRM sur les séquences pondérées T2. Pour l’heure
façon de procéder en l’absence d’étude randomisée, le différentiel cette deuxième indication repose sur une expertise clinique. Nous
10 Éditorial / Revue du rhumatisme 87 (2020) 8–10

verrons si les résultats de l’étude VERTOS V qui seront présentés [10] McCullough BJ, Comstock BA, Deyo RA, et al. Major medical outcomes
l’an prochain nous confortent dans cette indication. with spinal augmentation vs conservative therapy. JAMA Intern Med
2013;173:1514–21.
Enfin la VP nous paraît toujours devoir être réalisée dans le [11] Ong KL, Beall DP, Frohbergh M, et al. Were VCF patients at higher risk of
cadre d’une approche pluridisciplinaire incluant outre l’opérateur, mortality following the 2009 publication of the vertebroplasty “sham” trials?
un rhumatologue qui par ailleurs assurera la prise en charge médi- Osteoporos Int 2018;29:375–83.
[12] Pesce V, Piazzolla A, Moretti L, et al. The vertebral biomechanic previous and
camenteuse et non médicamenteuse de la fragilité osseuse. after kyphoplasty. Aging Clin Exp Res 2013;25:S71–4.
[13] Klazen CA, Venmans A, de Vries J, et al. Percutaneous vertebroplasty is not a
Déclaration de liens d’intérêts risk factor for new osteoporotic compression fractures: results from VERTOS II.
AJNR Am J Neuroradiol 2010;31:1447–50.
[14] Firanescu CE, de Vries J, et al. Percutaneous vertebroplasty is no risk factor for
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. new vertebral fractures and protects against further height loss (VERTOS IV).
Cardiovasc Intervent Radiol 2019;42:991–1000.
[15] Roux C, Fechtenbaum J, Kolta S, et al. Prospective assessment of thoracic
Références kyphosis in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res
2010;25:362–8.
[1] Cortet B, Chastanet P, Laredo JD. Osteoporotic vertebral fractures: a role for
vertebroplasty or kyphoplasty? Joint Bone Spine 2010;77:380–1.
[2] Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of ver- Bernard Cortet a,∗
tebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med Patrick Chastanet b
2009;361:557–68. Jean-Denis Laredo c
[3] Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebro- a EA 4490, service de rhumatologie et université de
plasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009;361:569–79.
[4] Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, et al. Vertebroplasty versus conservative treat- Lille, CHU Lille, 59000 Lille, France
ment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): an b Service de radiologie ostéo-articulaire, CHU Lille,
open-label randomised trial. Lancet 2010;376:1085–92.
[5] Blasco J, Martinez-Ferrer A, Macho J, et al. Effect of vertebroplasty on pain 59000 Lille, France
c UMR 7052, service de radiologie, hôpital
relief, quality of life, and the incidence of new vertebral fractures: a 12-
month randomized follow-up, controlled trial. J Bone Miner Res 2012;27: Lariboisière, université de Paris, 75475 Paris cedex 10,
1159–66.
[6] Clark W, Bird P, Gonski P, et al. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute
France
painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double-
blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016;388:1408–16. ∗ Auteur
correspondant.
[7] Firanescu CE, de Vries J, Lodder P, et al. Vertebroplasty versus sham procedure
Adresse e-mail : bernard.cortet@chru-lille.fr
for painful acute osteoporotic vertebral compression fractures (VERTOS IV):
randomised sham controlled clinical trial. BMJ 2018;361:k1551. (B. Cortet)
[8] Ebeling PR, Akesson K, Bauer DC, et al. The efficacy and safety of vertebral aug-
mentation: a second ASBMR Task Force Report. J Bone Miner Res 2019;34:3–21.
Accepté le 16 juillet 2019
[9] A Trial of Vertebroplasty for Painful Chronic Osteoporotic Vertebral Fractures
(Vertos V). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01963039. Disponible sur Internet le 19 septembre 2019
Revue du rhumatisme 87 (2020) 11–17

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Mise au point

Rythmes circadiens dans la polyarthrite rhumatoïde夽


Maurizio Cutolo a,∗,b,c
a
Research Laboratories and Academic Division of Rheumatology, 16132 Genova, Italie
b
Postgraduate School of Rheumatology, University of Genova, 16132 Genova, Italie
c
Department of Internal Medicine, IRCCS Polyclinic Hospital San Martino, 16132 Genova, Italie

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Sous l’action d’horloges biologiques situées dans le système nerveux central (SNC) et de cellules périphé-
Accepté le 3 septembre 2018 riques, les rythmes circadiens (prix Nobel de médecine 2017), régulent diverses activités du quotidien,
Disponible sur Internet le 8 août 2019 notamment le sommeil, les heures de repas, le métabolisme énergétique et des fonctions immunitaires et
endocriniennes associées à des maladies telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR). Dans la PR, les rythmes
Mots clés : circadiens agissent sur certaines fonctions cellulaires comme la synthèse et la libération nocturnes de
Rythmes circadiens cytokines et chimiokines pro-inflammatoires, la migration cellulaire vers les tissus inflammatoires, la
Polyarthrite rhumatoïde
phagocytose ou la prolifération des cellules, toutes ces fonctions connaissant un pic d’activité tard dans
Glucocorticoïdes
Maladies du tissu conjonctif
la nuit. Dans un contexte d’inflammation chronique tel que la PR, l’amplitude du rythme circadien du
Méthotrexate cortisol endogène anti-inflammatoire n’est pas augmentée tel qu’attendu et souhaité, ce qui indique une
Chronothérapie diminution de la sécrétion nocturne de cortisol sous l’effet du stress surrénalien chronique induit par
la maladie. Il a été démontré que la prévention et le traitement de l’hyperactivité nocturne des cellules
immunitaires associée à une poussée de synthèse de cytokines et aux symptômes cliniques matinaux de
la PR, étaient plus efficaces lorsque les glucocorticoïdes exogènes étaient disponibles au milieu de la nuit
(libération nocturne). Les impressionnants résultats positifs observés chez des patients atteints de PR
recevant de la prednisone à libération nocturne modifiée et une chronothérapie à faible dose semblent
applicables à d’autres agents tels que les AINS et DMARD conventionnels ; des résultats expérimentaux
et cliniques positifs ont en effet été constatés avec une administration quotidienne nocturne de métho-
trexate. Il est intéressant de signaler qu’une étude très récente a montré que le méthotrexate induisait
une régulation positive d’importants gènes circadiens cellulaires, provoquant l’apoptose de fibroblastes
synoviaux. L’étude du lien entre les rythmes circadiens de la maladie et la chronothérapie dans la PR est
prometteuse.
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.

1. Introduction phériques maintiennent et réajustent ce cycle dans des conditions


normales.
Le prix Nobel de physiologie ou médecine 2017 a été décerné Plus précisément, les rythmes circadiens sont déclenchés par
à des scientifiques qui ont participé à la découverte du réseau de un régulateur central situé dans le noyau suprachiasmatique (NSC)
gènes et de protéines régulant les rythmes circadiens périphériques dans le cerveau, photo-entraîné par une connexion directe avec
basés sur le cycle jour/nuit de 24 h [1,2] (Fig. 1). les cellules ganglionnaires rétiniennes photosensibles contenant
Chez l’être humain, les rythmes circadiens se synchronisent de la mélanopsine, dont la projection vers la périphérie génère un
pour coïncider avec le cycle de rotation quotidien de la Terre. Un rythme circadien interne [3] (Fig. 1).
système intriqué d’interactions moléculaires module ce rythme Certaines situations dérèglent l’horloge circadienne, comme
de 24 h au sein des cellules et des mécanismes centraux et péri- le décalage horaire, qui désynchronise l’horloge interne de
l’environnement (lumière/obscurité) ou le travail de nuit
[4,5].
Les rythmes circadiens régulent de multiples activités, notam-
ment le sommeil, les heures de repas ou le métabolisme
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2018.09.003.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence énergétique, mais aussi les fonctions endocriniennes et immu-
anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. nitaires qui ont une importance capitale. La perturbation de ces
∗ Auteur correspondant. rythmes, essentiellement éveil/sommeil, sécrétion hormonale et
Adresse e-mail : mcutolo@unige.it

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.08.007
1169-8330/© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.
12 M. Cutolo / Revue du rhumatisme 87 (2020) 11–17

Fig. 1. Les rythmes circadiens sont déclenchés dans le système nerveux central et dans les cellules périphériques en fonction du cycle lumière/obscurité de 24 h. La mélatonine
(sécrétée pendant la nuit) et le cortisol (sécrété pendant la journée) exercent respectivement une régulation positive et négative de la réponse immunitaire inflammatoire au
cours de la nuit (sommeil). Un grand nombre de médiateurs de la réponse immunitaire, comme les cellules mononucléaires du sang périphérique ou les cytokines, subissent
par conséquent des fluctuations tout au long du cycle de 24 h.

alimentation, est impliquée dans l’obésité, le syndrome métabo- Le lipopolysaccharide (LPS), composant essentiel de la mem-
lique et des affections allergiques et immunologiques telles que brane externe des bactéries à Gram négatif, stimule la sécrétion de
l’asthme bronchique et la polyarthrite rhumatoïde (PR). Un projet ces cytokines. La sécrétion de TNF-␣ dépendante du LPS est signifi-
très récent cherche à identifier les paramètres associés au rythme cativement plus élevée au cours de la nuit que pendant la journée, et
de sommeil/éveil prédictifs de la qualité de vie liée à la santé (HR- elle est encore renforcée par l’hormone du sommeil, la mélatonine
QoL) chez les patients atteints de PR [6–9]. [15].
Il a été observé très récemment que le TNF-␣ déclenchait
l’expression du gène de l’horloge circadienne Bmal1 par deux voies
2. Rythmes circadiens et fonction immunitaire
dépendantes du calcium dans les cellules synoviales rhumatoïdes,
ce qui confirme l’influence des médiateurs de la réponse immuni-
Un grand nombre de médiateurs de la réponse immunitaire,
taire inflammatoire sur les mécanismes circadiens [16].
comme les cellules mononucléaires du sang périphérique ou les
Une autre étude a alors démontré la présence d’une horloge
cytokines, subissent des fluctuations de concentration tout au long
moléculaire active dans l’articulation inflammatoire d’un modèle
du cycle de 24 h [10].
de souris arthritique et conclu que des cellules inflammatoires rési-
De plus, la quantité totale de cellules-souches hématopoïétiques
dentes comme les synoviocytes fibroblastiques (FLS, fibroblast-like
et de plusieurs leucocytes matures dans la circulation, est maximale
synoviocytes) constituent une possible source locale supplémen-
pendant la nuit et diminue au cours de la journée [6].
taire de signalisation inflammatoire rythmique [17].
La plupart des cellules immunitaires expriment des gènes de
l’horloge circadienne et contiennent de nombreux gènes exprimés
selon un rythme sur 24 h [11]. 3. Contrôle neuroendocrinien circadien de la réponse
Ce rythme influence fortement certaines fonctions cellulaires, immunitaire inflammatoire
notamment la synthèse et la libération nocturnes de cytokines et
de chimiokines. Par l’intermédiaire des récepteurs reconnaissant L’horloge centrale agit sur les tissus périphériques notamment
des motifs moléculaires, il régule aussi des fonctions circadiennes grâce à la production de glucocorticoïdes par les glandes surrénales
du système immunitaire comme la migration des cellules vers les [18].
tissus inflammatoires ou infectés, la phagocytose, l’activité cytoly- Toutefois, le système nerveux central et de nombreux autres
tique et la réponse proliférative aux antigènes pathogènes, toutes médiateurs de la transduction du signal circadien régulent égale-
ces fonctions connaissant un pic (ou un début de pic) tard dans la ment la réponse immunitaire, par exemple la neurohormone du
nuit [12,13] (Fig. 1). sommeil mélatonine et le système nerveux autonome.
Par ailleurs, des études ont récemment tenté d’élucider Le système nerveux central synchronise ainsi les horloges péri-
l’influence des cytokines inflammatoires sur les mécanismes circa- phériques par le biais de médiateurs incluant des hormones et
diens. À noter que l’activation du système immunitaire neutralise des signaux neuronaux, principalement via l’axe hypothalamo-
les infections et accroît la résistance aux pathogènes en induisant hypophysaire-surrénalien (HHS) et le système nerveux autonome
un sommeil lent profond, vraisemblablement par le biais de la pro- [19].
duction de cytokines inflammatoires telles que le TNF-␣, l’IL-2 ou Les principales hormones, à savoir les glucocorticoïdes et les
l’IFN-␥, connues pour provoquer le sommeil lent et profond [14]. catécholamines (épinéphrine et norépinéphrine) sont sécrétées par
M. Cutolo / Revue du rhumatisme 87 (2020) 11–17 13

les glandes surrénales via l’axe HHS [20], mais la norépinéphrine est des symptômes articulaires cliniques circadiens de la PR, par
également issue des terminaisons nerveuses sympathiques [21]. exemple raideur matinale et douleurs [20,29,30].
L’axe HHS est contrôlé par le SNC qui projette vers le noyau para- Comme nous l’avons vu plus haut, le profil de sécrétion des
ventriculaire de l’hypothalamus, entraînant la sécrétion d’hormone cytokines et de leurs concentrations sériques, déclenché par des
corticotrope par l’hypophyse, ce qui régule les glandes surrénales hormones pro-inflammatoires telles que la mélatonine (et la pro-
[22,23] (Fig. 1). lactine) obéit strictement au cycle de 24 h. Ainsi, ces hormones
Les catécholamines agissent par l’intermédiaire des adréno- pro-inflammatoires commencent à augmenter avant l’apparition
récepteurs qui exercent de multiples actions sur les cellules des symptômes de la PR et avant l’activation de la synthèse du cor-
immunitaires, augmentant par ailleurs les réponses immunitaires tisol circadien endogène pour neutraliser la cascade des médiateurs
humorales [6]. de la maladie inflammatoire et de ses symptômes [31] (Fig. 2).
Pendant la journée, les signaux déclenchés par la lumière sont Il convient également de noter que les fluctuations rythmiques
transmis à l’épiphyse via le SNC à travers le ganglion cervical supé- de la sécrétion nocturne et du métabolisme périphérique du cor-
rieur. La mélatonine, neurohormone ajustant le rythme circadien, tisol endogène, de même que les modifications, dans les cellules
est produite pendant la nuit par l’épiphyse [24] (Fig. 1). synoviales, de l’activation de la cortisone biologiquement inactive
Le stimulus lumineux provoque donc une augmentation de la (devenant active), peuvent jouer un rôle dans la physiopathologie
sécrétion de cortisol, de sérotonine et de dopamine, d’une part, de la PR [31].
et la suppression de la mélatonine, de la norépinéphrine et de Chez les patients atteints de PR, le processus inflammatoire glo-
l’acétylcholine, d’autre part. Les concentrations sériques de mélato- bal entraîne des changements de composition de la synovie, un
nine, normalement indétectables pendant la journée, augmentent œdème des tissus synoviaux et des structures péri-articulaires ainsi
de manière considérable au cours de la nuit où la stimulation qu’une redistribution du liquide interstitiel, tandis que le sommeil,
optique par la lumière est inexistante [25]. par différents mécanismes, contribue à la raideur clinique des arti-
Par comparaison avec des sujets en bonne santé, la sécrétion de culations, plus prononcée le matin.
mélatonine est significativement accrue à minuit chez les patients La distribution de l’énergie est un important facteur circadien
présentant une maladie inflammatoire chronique comme la PR, et qui intervient dans la régulation homéostatique des processus phy-
les taux sériques de mélatonine sont plus élevés tôt le matin chez siologiques. L’énergie est attribuée quotidiennement en fonction
les patients atteints de PR dans les premiers stades de la maladie des différentes activités métaboliques tout au long du cycle de 24 h
[26,27]. [32] (Fig. 3).
Les cytokines inflammatoires, notamment l’IFN-␥, l’IL-1 et Les voies neuroendocriniennes constituent des schémas de la
l’IL-6 sont toutes sécrétées pendant la nuit par les cellules mono- distribution de l’énergie et sont regroupées selon les facteurs
nucléaires du sang périphérique en réponse à la stimulation de la qui remplissent les réserves de combustibles riches en énergie
mélatonine. De fait, on retrouve de la mélatonine et ses récepteurs (c’est-à-dire, le système nerveux parasympathique, l’insuline, le
à la fois dans la synovie et les macrophages des tissus synoviaux facteur de croissance insulinomimétique-1) et en facteurs fournis-
sains et chez des personnes atteintes de PR [15] (Fig. 1). sant des substrats riches en énergie aux consommateurs/réacteurs
Il a été démontré récemment que la mélatonine stimulait la des- (c’est-à-dire, le système nerveux sympathique [SNS], l’axe HHS, les
truction et la régénération du cartilage par le biais d’une modulation hormones thyroïdiennes, le glucagon et l’hormone de croissance)
directe/indirecte de l’expression des principaux gènes de l’horloge [33,34].
circadienne, notamment Bmal, Cry et/ou Dec2 [28]. En conditions normales, l’attribution de combustibles riches en
Association des rythmes circadiens de la production de cyto- énergie est équilibrée entre réserves et utilisateurs, suit les rythmes
kines et de la distribution des bioénergies avec les symptômes circadiens et est liée aux activités physiologiques quotidiennes
cliniques de la polyarthrite rhumatoïde. consommatrices d’énergie (c’est-à-dire, pendant la journée pour les
Il est généralement établi que l’élévation nocturne des concen- muscles et la fonction cardiovasculaire). Toutefois, dans le contexte
trations synoviales des cytokines pro-inflammatoires est à l’origine d’une inflammation chronique comme une PR active, cet équilibre

Fig. 2. Le profil de la sécrétion des cytokines et de leurs concentrations sériques, déclenché par des hormones pro-inflammatoires telles que la mélatonine et la prolactine
obéit strictement au cycle de 24 h. Ainsi, ces hormones pro-inflammatoires commencent à augmenter avant l’apparition des symptômes de la PR et avant l’activation de la
synthèse du cortisol circadien endogène pour neutraliser la cascade des médiateurs de la maladie inflammatoire (et des symptômes articulaires associés).
14 M. Cutolo / Revue du rhumatisme 87 (2020) 11–17

Fig. 3. La distribution de l’énergie est un important facteur circadien qui intervient dans la régulation homéostatique des processus physiologiques. L’énergie est attribuée
quotidiennement en fonction des différentes activités métaboliques tout au long du cycle de 24 h. En conditions normales, l’attribution de combustibles riches en énergie est
équilibrée entre réserves et utilisateurs, suit les rythmes circadiens et est liée à l’importante consommation de bioénergies pour les activités physiologiques quotidiennes
(c’est-à-dire, pendant la journée pour les muscles et la fonction cardiovasculaire). Toutefois, dans le contexte d’une inflammation chronique comme une PR active, cet
équilibre est altéré par l’importante consommation énergétique qui résulte de l’hyperactivation nocturne du système immunitaire.

est altéré par l’importante consommation énergétique qui résulte associée à l’inflammation peut altérer tous les niveaux de cet axe
de l’hyperactivation nocturne du système immunitaire [34] (Fig. 3). (hypothalamus, épiphyse et glandes surrénales) et aboutir à une
Pendant la période de sommeil, l’énergie supplémentaire insuffisance surrénalienne partielle [38].
nécessaire aux fonctions du système immunitaire telles que la pro- Les cytokines pro-inflammatoires IL-1␤ et TNF sont les princi-
lifération cellulaire est en principe plus facilement disponible du paux facteurs interférant avec diverses étapes de la stéroïdogenèse
fait de la diminution considérable de toutes les autres activités [39].
consommatrices d’énergie (c’est-à-dire, les fonctions musculaires Toutefois, l’amplitude et la période du rythme circadien du taux
et cardiovasculaires) [34] (Fig. 3). sérique de cortisol sont similaires chez les témoins en bonne santé
Or dans les affections inflammatoires chroniques, la régula- et chez les patients présentant une PR légère à modérée. Par com-
tion énergétique ne se fait pas normalement et provoque de paraison, les concentrations sériques d’IL-6 sont jusqu’à 10 fois
nombreuses autres anomalies cliniques, telles que cachexie, ano- plus élevées, avec un rythme circadien assez différent entre les
rexie, réactions pathologiques, dyslipidémie, dépôts graisseux à témoins et les patients atteints de PR. Cependant, malgré l’élévation
proximité des tissus inflammatoires, résistance à l’insuline et des concentrations sériques d’IL-6, l’amplitude du rythme circa-
hyperinsulinémie, activation du SNS (hypertension), légère hyper- dien du cortisol n’augmente pas comme attendu et souhaité, ce
cortisolémie, hypo-androgénémie, mais aussi anémie et ostéopénie qui témoigne d’une sécrétion inadéquate de cortisol en réponse
liées à l’inflammation chronique [35]. Il est intéressant de noter au stress surrénalien chronique associé à l’activité constante de la
que nombre de ces anomalies peuvent être impliquées dans le syn- maladie [38] (Fig. 3).
drome métabolique. L’amélioration clinique observée dans de précédentes études
D’une manière générale, les changements constants d’horaires après traitement par glucocorticoïdes de patients atteints de PR
quotidiens ont un effet néfaste sur la santé et ont été associés à une doit être attribuée à une diminution directe des facteurs pro-
incidence accrue du nombre de maladies chroniques telles que les inflammatoires ainsi qu’à la restauration du milieu stéroïdien [40].
affections cardiovasculaires, le syndrome du côlon irritable, les syn- En conclusion, le cortisol étant l’hormone anti-inflammatoire
dromes métaboliques, le diabète et le cancer. Une étude de 2010 a endogène la plus puissante, son hyposécrétion nocturne anormale
également fait apparaître un lien significatif avec l’augmentation dans les maladies chroniques peut expliquer la présence de symp-
du risque de PR [5,36]. tômes articulaires cliniques matinaux chez les patients atteints de
En conclusion, les signes et symptômes articulaires circadiens PR, tandis que la synthèse de mélatonine reste élevée et stimule la
de la PR se manifestent aussi lorsque les combustibles riches en réaction inflammatoire nocturne [40].
énergie sont plus largement disponibles, pendant la nuit, pour
l’activation accrue du système immunitaire [35].
5. Chronothérapie et glucocorticoïdes dans la polyarthrite
4. Altération de la production circadienne de cortisol dans
rhumatoïde
la polyarthrite rhumatoïde
Lors d’événements inflammatoires aigus tels qu’une infection Un traitement de longue durée par glucocorticoïdes à faible dose
bactérienne, l’activation de la réponse de l’axe HHS se traduit par est désormais préconisé dans la PR, car il peut servir de thérapie de
des concentrations circulantes élevées d’ACTH et de cortisol. La remplacement en cas de diminution de la production endogène de
production diurne de cortisol peut notamment être multipliée par cortisol par les glandes surrénales [41,42].
18 dans les cas graves, par exemple les premiers jours d’un sepsis Dans la réalité, les glucocorticoïdes exogènes (c’est-à-dire, thé-
[37]. rapeutiques) et endogènes (c’est-à-dire, physiologiques) ont des
Cette intense stimulation surrénalienne est toutefois limitée caractéristiques différentes.
à une courte période de quelques jours. Dans le cas d’une affec- Les glucocorticoïdes synthétiques exogènes ont une action anti-
tion chronique comme la PR en revanche, l’activation de l’axe HHS inflammatoire plus sélective (moins d’effets minéralocorticoïdes)
M. Cutolo / Revue du rhumatisme 87 (2020) 11–17 15

Fig. 4. La prévention de la régulation positive nocturne de l’activité des cellules immunitaires (et de l’augmentation de la synthèse de cytokines et de la prolifération
cellulaire) par l’administration matinale exogène de glucocorticoïdes (entre 6 h et 8 h) pourrait ne pas être optimale, car il est alors trop tard pour interférer avec l’activation
des processus inflammatoires/prolifératifs nocturnes. Ayant été établi que les douleurs, la raideur et l’incapacité fonctionnelle associées à la PR sont maximales tôt le matin,
il est désormais évident que la prévention de l’élévation nocturne des cytokines pro-inflammatoires par une disponibilité de glucocorticoïdes exogènes pendant la nuit est
plus efficace que le traitement des symptômes établis le matin.

et présentent également des différences avec le cortisol (hydrocor- Vingt ans plus tard, en 1984, 41 patients atteints de PR recevant
tisone) en termes de cinétique plasmatique, de demi-vie biologique de la prednisolone à faible dose (moyenne 5,8 mg/j) ont participé à
et d’effets non génomiques à forte dose. une étude croisée en double insu pour déterminer à nouveau l’effet
Dans tous les cas, une administration prolongée de glucocor- du moment (le matin ou la nuit) de la prise de prednisolone sur
ticoïdes exogènes peut interférer avec les fonctions de l’axe HHS la raideur matinale [50]. Deux différents régimes ont été adop-
ainsi qu’avec la production de cortisol circadien par les glandes tés : prise des comprimés (<5 mg/j de prednisolone) au coucher
surrénales. (22–23 h) ou au lever (6–7 h). Cette fois encore, l’administration
À noter que dans le cas d’une thérapie prolongée par glucocorti- nocturne de prednisolone a significativement réduit la durée de
coïdes pour la PR, une diminution de la faible dose moyenne initiale la raideur matinale (p = 0,0001) par comparaison avec une dose
de 10,3 à 3,6 mg/j (prednisone) a été observée dans une analyse équivalente prise le matin.
récente menée de 1980 à 2004 et suggère une approche plus appro- Enfin, en 1997, 26 patients atteints de PR non traités par gluco-
priée pour une bonne utilisation des glucocorticoïdes sur le long corticoïdes ont été répartis de manière aléatoire dans deux groupes
terme [43]. de tailles égales pour recevoir une faible dose de prednisolone à 2 h
Il a été démontré récemment que les glucocorticoïdes exercent du matin ou à 7h30 [51].
d’importants effets génomiques-épigénétiques sur l’immunité cel- Après seulement cinq jours, la prise de faibles doses de pred-
lulaire. En raison des rythmes circadiens, la prévention de la nisolone (5 ou 7,5 mg/j) à 2 h a eu des effets très favorables sur
régulation positive de l’activité des cellules immunitaires (et la durée de la raideur matinale (p < 0,001), les douleurs articu-
l’augmentation associée de la synthèse de cytokines et de la pro- laires (p < 0,001), l’indice de Lansbury (p < 0,001), l’indice de Ritchie
lifération cellulaire) associée à leur administration exogène entre (p < 0,001) et les concentrations sériques matinales d’IL-6 (p < 0,01).
6 h et 8 h pourrait ne pas être optimale, car il est alors trop tard L’autre groupe de l’étude (administration à 7 h) a présenté des effets
pour interférer avec l’activation des processus inflammatoires et mineurs, mais significatifs, limités cependant à la raideur matinale
prolifératifs nocturnes [44,45] (Fig. 4). (p < 0,05) et aux concentrations d’IL-6 dans la circulation (p < 0,05).
Ayant été établi que les douleurs, la raideur et l’incapacité fonc- Cette nouvelle recherche a confirmé que l’administration de faibles
tionnelle associées à la PR sont maximales tôt le matin, il est doses de glucocorticoïdes semble améliorer les symptômes aigus
désormais évident que la prévention de l’élévation nocturne des de la PR si elle précède (pendant la nuit) la période de poussée
cytokines pro-inflammatoires par une disponibilité des glucocor- circadienne de l’activité inflammatoire définie par la synthèse d’IL-
ticoïdes pendant la nuit est plus efficace que le traitement des 6.
symptômes établis au matin [20,24] (Fig. 4). Plus récemment, l’approche la plus avancée concernant la chro-
Par ailleurs, un certain nombre de voies inflammatoires nothérapie par faible dose de prednisone dans la PR a comparé de
impliquant également le système nerveux central dans la PR (c’est- la prednisone à libération modifiée (retardée) administrée à 22 h
à-dire, la perception de la douleur) et dans la pseudopolyarthrite pour une libération entre 2 h et 3 h du matin, avec de la prednisone à
rhizomélique pourraient être mieux contrôlées par la chronothé- libération immédiate administrée le matin (étude Circadian Admi-
rapie de glucocorticoïdes, améliorant la qualité du sommeil et nistration of Prednisone in Rheumatoid Arthritis [CAPRA]) [52,53].
réduisant les symptômes dépressifs associés [46,47]. Le vieillisse- La variation moyenne de la durée de la raideur matinale entre
ment peut même accroître la nécessité d’une gestion plus attentive l’inclusion et la fin de l’étude était significativement plus impor-
des glucocorticoïdes [48]. tante avec la prednisone à libération modifiée qu’avec la prednisone
La première étude clinique fiable montrant la supériorité de à libération immédiate (p = 0,045). La différence absolue entre les
l’administration nocturne de glucocorticoïdes sur une prise le groupes de traitement était de 29,2 min (IC 95 % 2,59 à 61,9) en
matin a été publiée en 1964 [49]. faveur de la prednisone à libération modifiée (p = 0,072).
16 M. Cutolo / Revue du rhumatisme 87 (2020) 11–17

À noter que l’incidence des effets indésirables graves au cours des cytokines pro-inflammatoires par une administration de glu-
des trois premiers mois de traitement (administration matinale) cocorticoïdes pendant la nuit est plus efficace que le traitement
était de 2,4 %, contre seulement 3,3 % chez les patients ayant reçu la matinal des symptômes établis, y compris par des AINS et des
prednisone à libération nocturne pendant 12 mois (période quatre DMARD conventionnels, comme l’indiquent les résultats encoura-
fois plus longue) [53]. geants obtenus par la prise nocturne quotidienne de méthotrexate.
Nous estimons que pour obtenir des résultats optimaux, au
moins dans le traitement de la PR, le concept de chronobiolo-
6. Autres approches de chronothérapie dans la polyarthrite
gie/chronothérapie devrait être introduit dès que possible dans
rhumatoïde
les recommandations sur les essais destinés à l’homologation de
nouveaux médicaments pour la PR.
Différentes cellules impliquées dans le processus inflammatoire
(c’est-à-dire, des monocytes ayant perdu leur rythme circadien
normal dans des conditions inflammatoires) sont particulièrement Déclaration d’intérêts
activées pendant la nuit. D’autres médicaments utilisés dans la
PR, par exemple des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Le laboratoire de recherche du département de rhumatologie de
tels que l’indométacine et l’acéclofénac, ont été synthétisés afin de l’université de Gênes a reçu des subventions de recherche de la part
suivre le même principe que la chronothérapie par glucocorticoïdes de BMS, Boehringer, Celgene, Actelion et Horizon.
[54–56] (Fig. 1).
En effet, l’activation circadienne des cellules impliquées dans Remerciements
la réponse immunitaire inflammatoire de la PR constitue la
cible préférentielle des DMARD conventionnels et biologiques. Nous remercions tout particulièrement le Dr Sara De Grego-
L’administration de médicaments antiprolifératifs (c’est-à-dire, rio pour son assistance graphique, le professeur R.H. Straub et le
méthotrexate, léflunomide, cyclophosphamide, etc.) devrait donc professeur F. Buttgereit pour leur collaboration sur le thème de la
également prendre ces rythmes en considération (Fig. 4). présente mise au point.
Cette hypothèse a été testée dans une étude in vivo utilisant Travail soutenu par le groupe d’étude Neuro Endocrine Immu-
un modèle animal d’arthrite, et a indiqué qu’une administration nology of Rheumatic Diseases (NEIRD) de l’EULAR.
à l’heure optimale, associée au cycle de 24 h du TNF-␣, pouvait
conduire à une efficacité maximale de l’activité anti-inflammatoire Références
du méthotrexate et de la baisse du TNF-␣ [57]. Une autre étude
clinique a confirmé que la chronothérapie par méthotrexate admi- [1] Callaway E, Ledford H. Medicine Nobel awarded for work on circadian clocks.
Nature 2017;550:18.
nistré au coucher (une prise au coucher trois fois par semaine) [2] Burki T. Nobel Prize awarded for discoveries in circadian rhythm. Lancet
peut améliorer les symptômes de la PR par comparaison avec les 2017;390:e25.
posologies standards actuelles [58]. [3] Brown RL, Robinson PR. Melanopsin shedding light on the elusive circadian
photopigment. Chronobiol Int 2004;21:189–204.
Une étude plus récente analysant les taux plasmatiques d’IL- [4] Torres-Ruiz J, Sulli A, Cutolo M, et al. Air travel circadian rhythms/hormones,
6 chez des rats atteints d’arthrite induite par le collagène (CIA) and autoimmunity. Clin Rev Allergy Immunol 2017;53:117–25.
a montré que l’administration quotidienne de MTX après six [5] Hedström AK, Åkerstedt T, Klareskog L, et al. Relationship between shift work
and the onset of rheumatoid arthritis. RMD Open 2017;3:e000475.
semaines était plus efficace qu’une administration hebdomadaire ;
[6] Scheiermann C, Kunisaki Y, Frenette PS. Circadian control of the immune sys-
en effet une diminution plus significative du rythme circadien de tem. Nat Rev Immunol 2013;13:190–8.
l’IL-6 ainsi que du score d’arthrite et des taux de TNF-␣ et de CRP a [7] Panda S. Circadian physiology of metabolism. Science 2016;354:1008–15.
été observée [59]. [8] Cutolo M. Rheumatoid arthritis: circadian and circannual rhythms in RA. Nat
Rev Rheumatol 2011;7:500–2.
Il est intéressant de noter qu’une étude très récente a mis en évi- [9] Druce KL, Cordingley L, Short V, et al. Quality of life, sleep and rheuma-
dence un nouveau mode d’action circadien unique au méthotrexate toid arthritis (QUASAR): a protocol for a prospective UK mHealth study to
dans les fibroblastes synoviaux, impliquant une régulation positive investigate the relationship between sleep and quality of life in adults with
rheumatoid arthritis. BMJ Open 2018;8:e018752.
du facteur de transcription circadien à motif basique et à glissière [10] Cermakian N, Lange T, Golombek D, et al. Crosstalk between the circadian clock
à leucine riche en proline et acides aminés acides (PAR bZIP) et du circuitry and the immune system. Chronobiol Int 2013;30:870–88.
gène de l’horloge circadienne PERIOD2 (PER2), induisant l’apoptose [11] Venneri MA, Hasenmajer V, Fiore D, et al. Circadian rhythm of glu-
cocorticoid administration entrains clock genes in immune cells: a
[60]. Il semble donc que le méthotrexate joue un rôle important DREAM trial ancillary study. J Clin Endocrinol Metab 2018;103:2998–3009,
dans la modulation des environnements circadiens, et qu’il pour- http://dx.doi.org/10.1210/jc.2018-00346.
rait aider à comprendre de nouveaux aspects de la pathogenèse de [12] Labrecque N, Cermakian N. Circadian clocks in the immune system. J Biol
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la PR. [13] Cutolo M, Straub RH. Circadian rhythms in arthritis: hormonal effects on the
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la PR sont liés à l’activation circadienne nocturne de la réponse dian clock gene Bmal1 via dual calcium-dependent pathways in rheumatoid
immunitaire inflammatoire. Il a été démontré que la prévention synovial cells. Biochem Biophys Res Commun 2018;495:1675–80.
et le traitement de l’activité des cellules immunitaires (et de la [17] Hand LE, Hopwood T, Dickson SH, et al. The circadian clock regulates inflam-
matory arthritis. FASEB J 2016;30:3759–70.
poussée associée de synthèse de cytokines et d’autres médiateurs) [18] Cutolo M, Buttgereit F, Straub RH. Regulation of glucocorticoids by the central
étaient plus efficaces lorsque les glucocorticoïdes exogènes étaient nervous system. Clin Exp Rheumatol 2011;29:S19–22.
disponibles au milieu de la nuit. Les résultats positifs impression- [19] Geiger SS, Fagundes CT, Siegel RM. Chrono-immunology: progress and chal-
lenges in understanding links between the circadian and immune systems.
nants observés chez des patients atteints de PR recevant de la Immunology 2015;146:349–58.
prednisone à libération modifiée nocturne avec une chronothérapie [20] Cutolo M, Villaggio B, Otsa K, et al. Altered circadian rhythms in rheuma-
à faible dose semblent applicables à d’autres agents thérapeutiques. toid arthritis patients play a role in the disease’s symptoms. Autoimmun Rev
2005;4:497–502.
Ayant été établi que les douleurs, la raideur et l’incapacité
[21] Spies CM, Hoff P, Mazuch J, et al. Circadian rhythms of cellular immunity
fonctionnelle associées à la PR sont maximales tôt le matin, il in rheumatoid arthritis: a hypothesis-generating study. Clin Exp Rheumatol
est désormais évident que la prévention de l’élévation nocturne 2015;33:34–43.
M. Cutolo / Revue du rhumatisme 87 (2020) 11–17 17

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of rheumatoid arthritis with glucocorticoids: a systematic literature review
Revue du rhumatisme 87 (2020) 18–23

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Mise au point

Migration de bactéries mortes ou vivantes des muqueuses aux


articulations et enthèses : faits et hypothèses夽
Jean-Marie Berthelot a,∗ , Daniel Wendling b
a
Service de rhumatologie, Hôtel-Dieu, CHRU de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44093, Nantes cedex 01, France
b
Service de rhumatologie, CHRU de Besançon, EA4266 (Pathogens and inflammation, EPILAB) Université Bourgogne Franche-Comté, boulevard Fleming,
25030 Besançon, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : L’identification récente d’ADN de plusieurs bactéries du microbiote, dont Prevotella spp, dans les gan-
Accepté le 16 janvier 2019 glions mésentériques, la rate, le sérum, le foie, le poumon, l’œil, et les articulations des rats HLA-B27,
Disponible sur Internet le 26 septembre tant avec, que sans arthrites, et même chez des rats contrôles, pourrait révolutionner notre compréhen-
2019
sion des spondyloarthrites, des rhumatismes psoriasiques et des polyarthrites rhumatoïdes. En effet, de
mêmes translocations de bactéries ou levures des muqueuses aux articulations pourraient contribuer
Mots clés : d’abord à l’initiation, puis aux poussées des rhumatismes inflammatoires. Cet article fait le point des
Pondyloarthrite
connaissances à ce sujet, et soulève six questions que suscite cette découverte : (i) Comment cet ADN
Polyarthrite rhumatoïde
Microbiote
migre-t-il des muqueuses aux articulations ? (ii) Des bactéries des muqueuses peuvent-elles survivre
Microbiome dans les articulations ? (iii) Certaines bactéries synbiontes du microbiote intestinal (‘bactéries du ‘Soi’)
Bactéries pourraient-elles physiologiquement protéger nos cellules d’invasions par des bactéries plus pathogènes
Dysbiose (comme les chiens protègent des loups) ? (iv) La composition du microbiote tissulaire dépend-il du méta-
Translocation bolisme local (lequel peut différer de celui de l’intestin), dont il serait une variable d’ajustement ?; (v)
Enthèse Des antigènes du microbiote muqueux en excès peuvent-ils suffire à induire des modifications épigé-
Synoviale nétiques pérennes des cellules présentatrices et souches des articulations, ou ceci ne peut-il survenir
Moelle osseuse
que si ces cellules ont été infectées ? (vi) Dans quelles sous-populations de cellules des articulations
Cellules-souches mésenchymateuses
et enthèses des bactéries du microbiote pourraient-elles silencieusement persister ? Un tel phénomène
(infections répétées ou dormantes) au sein des cellules-souches mésenchymateuses de la moelle sous-
chondrale induisant des modifications épigénétiques dans leurs cellules filles présentatrices au sein des
articulations ou enthèses est une hypothèse séduisante à tester.
© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction [2]) des muqueuses aux articulations pourraient contribuer à


l’initiation et aux poussées de ces rhumatismes [3]. Ceci cadrerait
Une étude récemment menée dans le modèle de spondyloa- avec :
thrite (SpA) des rats HLA-B27 a retrouvé de l’ADN de plusieurs
bactéries du microbiote intestinal, dont Prevotella spp, dans
divers tissus (ganglions mésentériques, rate, sérum, foie, pou- • les modifications du microbiome observées [4] (excès de Rumi-
mon, œil, et articulations), tant chez les rats avec ou sans nococcus gnavus dans les SpA [5], et de Prevotella Copri au début
arthrites, qu’aussi chez des rats contrôles non transgéniques pour de 40 % des PR) [6] ;
HLA-B27 [1]. Ceci pourrait révolutionner notre compréhension • la perméabilité voire l’invasion de la muqueuse intestinale dans
des SpA, des rhumatismes psoriasiques et polyarthrites rhu- les SpA, expliquant les taux sériques élevés de lipopolysaccha-
matoïdes (PR), car des migrations de bactéries (ou de levures rides et la présence d’anticorps anti-flagelline [6,7] ;
• la démonstration que, chez les souris NZW × BSB mais aussi les
humains, la translocation d’Enterococcus gallinarum jusqu’au foie
induit des tableaux lupus-like [8] ;
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2019.01.004. • l’observation que des ‘métastases’ bactériennes comme starters
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence
aux réactions auto-inflammatoires ou auto-immunes, pourrait
anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant. expliquer la distribution assez anarchique des arthrites et enthé-
Adresse e-mail : jeanmarie.berthelot@chu-nantes.fr (J.-M. Berthelot). sites ;

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.002
1169-8330/© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
J.-M. Berthelot, D. Wendling / Revue du rhumatisme 87 (2020) 18–23 19

• que les SpA sont parfois précédées par des arthrites réactionnelles semblent réellement incultivables [15], plus de 50 variétés peuvent
à une longue liste d’agents infectieux ; persister dans un état très peu répliquant [16], sans compter toutes
• que la maladie de Whipple peut simuler SpA et PR, Tropheryma les bactéries du microbiote encore inconnues.
Whipplei pouvant être vivant dans les articulations [9].
4. Dans cette éventualité, certaines bactéries du microbiote
La présence du microbiome intestinal dans les articulations sou- auraient-elles la fonction de nous protéger de bactéries
lève plusieurs questions : pathogènes (comme les chiens domestiques protègent des
loups) ?
• comment cet ADN (voire des bactéries vivantes) migre t’il
jusqu’aux articulations ? La présence d’ADN du microbiome normal dans les articula-
• certaines bactéries, dont du ‘Soi’, pourraient-elles rester vivantes tions et enthèses des rats sains [1] montre qu’elle ne suffit pas
dans les articulations ? à l’induction d’arthrites. Une première hypothèse pour rendre
• ceci pourrait-il s’expliquer par leur rôle de protection vis-à-vis de compte des arthrites/enthésites chez certains animaux seulement,
bactéries plus pathogènes (comme les chiens nous protègent des pourrait tenir à une plus grande quantité chez eux de micro-
loups) ? biote dans les synoviales/enthèses. Le microbiote augmente en
• le type de bactéries du microbiote présentes dans l’articulation effet le nombre de vieux neutrophiles circulants, lesquels aggravent
ou l’os sous-chondral dépend-il du métabolisme local (qui peut l’inflammation dans divers tissus (ces neutrophiles âgés ayant de
différer de celui de l’intestin) ? plus une plus grande capacité à subir le phénomène de NETose
• le stress lié à présence d’antigènes bactériens dans l’articulation [17]). Une seconde hypothèse pourrait être un déséquilibre entre
serait-il suffisant à induire des modifications épigénétiques bactéries synbiontes, protectrices, et pathobiontes, parfois patho-
durables des cellules présentatrices (ou leurs précurseurs), les fai- gènes, comme déjà suggéré pour l’induction des uvéites [18]. Les
sant surprésenter des antigènes, ou ceci requiert-il une infection synbiontes stimulent en effet plutôt les Tregs que les Th17 ou Th1,
au moins transitoire de ces cellules ? l’inverse valant pour les pathobiontes [18]. Des études futures étu-
• dans quels types de cellules ces bactéries seraient-elles alors à dieront ce ratio, tant dans les articulations et os sous-chondral,
même de persister ? que peut-être aussi dans le cartilage où la présence d’ADN de
bactéries intestinales a aussi été récemment retrouvée, avec
2. Comment les bactéries intestinales ou leur ADN des différences entre cartilage arthrosique et normal [19]. Une
migre-t-il de l’intestin aux articulations/enthèses ? hypothèse complémentaire pourrait être qu’une baisse du ratio
synbiontes/pathobiontes favorise la survenue d’infections par des
Des sous-populations de cellules innées (ILC3, MAIT, iNKT), et bactéries encore plus pathogènes, comme des salmonelles ou chla-
des lymphocytes T exprimant CD103 [10] ou alpha4beta7 [11], mydiae ‘virulentes’. Beaucoup de bactéries sont dites virulentes car
migrent préférentiellement de l’intestin aux synoviales, yeux, elles savent diffuser dans l’organisme sans se multiplier et se faire
moelle osseuse, et peau. remarquer, adoptant une stratégie de terroristes plutôt que de sol-
Des bactéries dormantes peuvent aussi se servir du cheval de dats à découvert. Ainsi, 30 % des arthrites à chlamydia passent à la
Troie des macrophages M2 exprimant la E-cadhérine, ligand de chronicité, Chlamydia trachomatis et Chlamydia pneumoniae ayant
CD103 [11]. La capacité de bactéries à survivre dans ces phagocytes la capacité de se faire oublier et de persister dans un état dormant,
est un facteur sans doute essentiel de la dissémination du micro- non sensible aux antibiotiques. Par ailleurs, certains synbiontes
biome, la plupart des bactéries intracellulaires se cachant dans les libèrent des substances toxiques pour les autres bactéries (la moitié
autophagosomes, où elles ont appris à résister à la phagocytose des antibiotiques commercialisés ont été isolés à partir de produits
[12], comme démontré dans la maladie de Whipple [9]. La migra- bactériens), et d’autres empêchent l’attachement de bactéries plus
tion de leucocytes infectés dépend de la composition du microbiote pathogènes aux cellules épithéliales ou la formation de biofilms, par
et des produits de son métabolisme, dont les acides gras à chaînes exemple via la libération d’indole (un métabolisme du tryptophane)
courtes qui peuvent aussi affecter la migration des lymphocytes à qui s’oppose à la pathogénicité d’Escherichia Coli, les synbiontes
partir de l’intestin [13]. Les sucres exprimés à la surface des bacté- atténuant aussi la capacité des salmonelles à envahir les cellules
ries ou sur les molécules de la réponse immune (récepteurs T, TLR, épithéliales (ratio de 160), et les macrophages (ratio de 2) [20]. Le
HLA, et anticorps) jouent aussi un rôle crucial dans la migration des microbiote intestinal protège ainsi de la colonisation contre salmo-
leucocytes. Certaines bactéries voyagent au sein de macrophages nella enterica serovar Typhimurium [21], et les synbiontes pourraient
migrant par voie sanguine (ce facilite leur dissémination dans les aussi prévenir les uvéites [18]. L’effet protecteur des synbiontes
articulations périphériques), mais d’autres par voie lymphatique pourrait être relayé par certains gènes humains, au moins au sein
(ce qui pourrait favoriser la migration préférentielle de ces entéro- des muqueuses. L’activation de facteurs de transcriptions de type
bactéries vers les sacro-iliaques et le rachis), car les lymphatiques FoXOs facilite en effet la colonisation de l’épithélium digestif par
de l’intestin les longent avant de se drainer dans le canal thoracique des synbiontes, rendant la muqueuse moins exposée aux bacté-
qui se termine près du sternum et des sterno-claviculaires [14]. ries pathogènes [22]. FoxO1 module la clairance des bactéries dans
les muqueuses, et régule aussi la fonction des neutrophiles qui
y phagocytent et tuent les bactéries [23]. Des polymorphismes
3. Certaines de ces bactéries arrivent-elles vivantes dans les
de certains gènes FoxOs, comme FoxO1, sont associés à certaines
articulations ?
manifestations extra-articulaires des SpA au sens large, dont l’acné
[24] des syndromes SAPHO, et les uvéites des SpA [25].
L’absence de ‘pousse’ de bactéries après mise en culture de
tissue synovial n’élimine pas la possibilité d’infections par des bac-
téries intracellulaires se répliquant peu. Les formes chroniques de 5. Le type de microbiome présent dans les tissus dépend-il
maladies de Whipple, simulant des PR et SpA ont été longtemps du métabolisme de ceux-ci ?
méconnues de ce fait, avant la mise au point d’une PCR sensible.
D’autres études sur des modèles murins de SpA seront néces- Il a déjà été montré que les patients souffrant de rhumatismes
saires pour confirmer la rémanence de bactéries du microbiote inflammatoires avaient des métabolismes sensiblement différents
dans l’articulation, car même si seulement 28 % de celles connues des témoins [26]. Chez les rats transgéniques pour HLA-B27,
20 J.-M. Berthelot, D. Wendling / Revue du rhumatisme 87 (2020) 18–23

l’expression de B27 affecte le métabolisme tant de l’hôte que de étant moins à même d’induire une « trained-immunity », et proté-
la bactérie, dont pour les acides-aminés, les sucres, les acides- geant plutôt des pathogènes plus dangereux [35].
gras à chaînes moyennes, et les xénobiotes [27]. La persistance La stimulation de l’immunité par des pathobiontes peut aggra-
du microbiote intestinal dans les enthèses/articulations, ou un ver des arthrites déjà induites par un phénomène plus auto-immun,
déséquilibre dans ces tissus entre synbiontes et pathobiontes comme observé dans le modèle de l’arthrite induite par le collagène,
pourraient aussi être favorisées par ces variations métaboliques, où une dysbiose survient à partir de 14 jours après l’immunisation
d’autant que les bactéries du microbiote servent peut-être de contre le collagène [36], mais n’est pas qu’un épiphénomène, car le
variables d’ajustements des métabolismes locaux. Lors des SpA taux ultérieur d’anticorps anti-collagène est corrélé à l’importance
des rats HLA-B27, on observe une activation précoce de l’immunité de cette dysbiose. Celle-ci pourrait aussi majorer un processus de
innée avec expansion des Th17 dans l’intestin, puis une dysbiose, « trained-immunity » déjà promu par les injections de collagène
les arthrites ne survenant qu’ensuite [28]. [37].
De ce fait, une sur-réponse lymphocytaire Th17 ne semble pas Les phénomènes de « trained immunity » durent d’autant
suffisante à induire les arthrites tant qu’une dysbiose au sein des plus longtemps quand les modifications épigénétiques concernent
muqueuses, et peut-être aussi des tissus périphériques, ne survient. des cellules avec des propriétés de cellules-souches. Ceci n’est
Une dysbiose ‘tissulaire’ pourrait être facilitée par des modifica- peut-être pas sans lien avec l’observation que les miRNA
tions liées au vieillissement (changement du statut hormonal) ou des cellules-souches de l’épithélium intestinal sont plus sous
par des polymorphismes génétiques (dont ceux des gènes FoXo l’influence du microbiote intestinal que toute autre cellule intesti-
[22]). Un métabolite de synbionte, le propionate, freine au contraire nale [37]. Par ailleurs, une « trained immunity » des cellules-souches
le développement de l’inflammation chez les rats HLA-B27, ceci a été observée près des articulations, l’administration de ␤-glucan
ne passant pas par une activation des lymphocytes T-régulateurs (un fort inducteur de « trained-immunity ») affectant l’épigénètique
FoxP3+ [27]. des progéniteurs myéloïdes dans la moelle osseuse de souris [38].
Des modifications épigénétiques des cellules-souches de la moelle
osseuse épiphysaire pourraient survenir encore plus facilement
6. Les signaux de danger que sont l’ADN ou les antigènes dans les cellules HLA-B27 déjà soumises à un stress du réticulum
bactériens, sont-ils suffisants pour induire un phénomène endoplasmique avec surproduction d’IL-23 (aboutissant à une acti-
de trained-immunity dans les tissus, ou celui-ci requiert-il vation des lymphocytes T résidents ROR-␥t+ CD3 + CD4-CD8- [39]).
une infection intra-cellulaire des cellules présentatrices ? Cette hypothèse cadrerait avec d’autres données récentes suggé-
rant que le phénomène de « trained-immunity », plus que la réponse
L’inflammation chronique retrouvée dans certaines articula- T, est au coeur de la pathogénie des SpA : l’activation des cellules
tions et enthèses des rats HLA-B27 pourrait être secondaire à présentatrices de l’immunité innée par une souche de M. tuberculo-
des dépôts extra-cellulaires de molécules de danger bactériennes sis inactivée par la température a pu induire une SpA chez des rats
ou fongiques (DAMPS ou PAMPS), dont de l’ADN, en quantité transgéniques pour HLA-B27, avec production de TNF, IL-6, et IL-1,
suffisante pour stimuler durablement les cellules innées et/ou les spondylites et arthrites ayant été partiellement prévenues par
Th17 [11] chez des rats ayant pour des raisons génétiques une l’administration prophylactique d’anti-TNF [40].
moindre capacité à éliminer ces antigènes. Il a été montré dans
des modèles murins d’infections à borrelia, que les arthrites sur-
7. Des bactéries peuvent-elles persister à l’état latent près
venaient chez les souris gardant de l’ADN de borellia accroché à la
des articulations, et dans quel type de cellules ?
décorine des cartilages [29], ce qui inhibe aussi la réponse immune
[30,31], expliquant pourquoi cet ADN de borrellia peut persister
Une infection transitoire de cellules synoviales présentatrices à
des années chez certaines souris, y compris lorsqu’elles sont trai-
courte demi-vie cadrerait avec l’évolution clinique de la plupart
tées par ceftriaxone dès le début de l’infection [29]. L’observation,
des arthrites réactionnelles, mais les 10 % qui se commuent en
dans le modèle murin d’arthrites au collagène, que l’activation
SpA durables pourraient résulter d’une infection au moins tran-
des Th17 dans les muqueuses survient aussi avant les premières
sitoire de cellules-souches à très longue durée de vie [19], et/ou
arthrites [30] suggère que la stimulation de ceux-ci survient d’abord
de la persistance de l’infection à l’état latent dans certaines arti-
dans les muqueuses, mais ne suffit pas à empêcher la progres-
culations/enthèses. Les fluctuations d’activité des SpA pourraient
sion de la dysbiose et la migration bactérienne dans certains
résulter alors d’une nouvelle vague de migration de microbiote
tissus.
intestinal dans les articulations/enthèses, autant que d’un réveil
Outre une nouvelle stimulation des Th17 dans les tissus cibles
passage de bactéries dormant dans celles-ci.
par leurs antigènes, des bactéries du microbiote en excès ou dés-
L’éventualité que des infections bactériennes ou fongiques
équilibre pourraient y induire des modifications épigénétiques
durables jouent un rôle décisif dans la pathogénie des rhumatismes
au sein de cellules infectées, ceci modifiant de manière pérenne
inflammatoires avait été abandonnée depuis des décennies pour
leur activité de présentation antigénique (« trained-immunity »).
plusieurs raisons :
Des bactéries du microbiote intestinal peuvent de fait modifier
l’épigénétique des cellules de leur hôte, et moduler ainsi sa réponse
immune [32]. Les bactéries du microbiote peuvent aussi modifier le • la mise en culture des synoviales et enthèses restait stérile ;
transcriptome des cellules intestinales [33] : la présence du micro- • l’administration d’antibiotiques n’améliorait pas assez les
biote intestinal peut moduler l’épigénome des cellules intestinales arthrites réactionnelles ;
en méthylant l’ADN, en modifiant la conformation des histones, et • les PCRs pratiquées sur les articulations des PR ou SpA donnaient
en forçant la synthèse de mi-RNA non codants [34]. Le microbiote des résultats disparates, sans prédominance d’une bactérie, alors
des articulations pourrait aussi, en les infectant transitoirement, que ces PCRs pouvaient être positives chez des arthrosiques
affecter le transcriptome des cellules synoviales ou de la moelle aussi ;
sous-chondrale et des enthèses. Les cellules présentatrices ainsi • la forte association entre des gènes de réponse immune (HLA-B27,
modifies pourraient présenter anormalement et durablement des DR4) et le phénotype des rhumatismes inflammatoires suggé-
antigènes et libérer des cytokines dont celles de la voie IL-23/Th17 raient une sur-réponse à des antigènes du Soi ;
[12], même après éradication durable de la bactérie intra-cellulaire. • une réponse auto-immune avait été retrouvée chez la majorité
Toutefois ceci ne vaut que pour les pathobiontes, les synbiontes des PR, même avant leurs premiers signes cliniques ;
J.-M. Berthelot, D. Wendling / Revue du rhumatisme 87 (2020) 18–23 21

• alors que ces rhumatismes sont améliorés par l’inhibition de ce qui accroît leur division, même après disparition de la bactérie
diverses cytokines (TNF, IL-6), ou par l’apaisement des cellules B [48].
et T (rituximab, abatacept), des arthrites septiques ne surviennent Dans les articulations et enthèses, l’auto-renouvellement des
pas. cellules-souches, et leur statut immunitaire très protégé (dont pour
les cellules-souches mésenchymateuses de la moelle : BM-MSCs)
En fait, tous ces arguments peuvent être reconsidérés : en font des sites de choix pour des infections latentes durables,
d’autant que l’environnement local les protège aussi de l’action de
certains traitements [49]. Il a de fait été prouvé que ces cellules
• l’absence de développement bactérien dans les milieux de culture
étaient chez l’homme le gite préférentiel de persistance des formes
usuels est la règle pour les bactéries du microbiote muqueux, qui dormantes de Mycobacterium tuberculosis [50–52]. D’autres cellules
peuvent survivre durablement dans un état non répliquant ; mésenchymateuses (MSCs) peuvent aussi héberger diverses bacté-
• les antibiotiques ne sont efficaces que sur des bactéries en crois-
ries [51]. Par exemple les cellules-souches mésenchymateuses de
sance, non sur leurs formes dormantes ; la gelée de Wharton peuvent internaliser Staphylococcus aureus, ce
• PR et SpA devraient être considérées comme des syndromes,
qui majore leur sécrétion d’IL-6 et de TNF [50]. Les cellules-souches
induits par des pathogènes variés et/ou multiples. Dans le modèle périvasculaires de la moelle sont aussi un réservoir naturel pour des
du rat HLA-B27, où le microbiote intestinal et la dysbiose sont virus, dont des herpes virus [53–55].
hautement dépendants du fond génétique des rats, de nom- Comme des persistances virales ou bactériennes (par des patho-
breuses bactéries peuvent induire un tableau de SpA, même si les biontes du microbiote) au sein des BM-MSCs des épiphyses
bactéries filamenteuses segmentées (qui sont des pathobiontes) pourraient contribuer à la pathogénie des arthrites et enthésites
semblent les plus pathogènes [41] ; dans les rhumatismes inflammatoires [49], il serait aussi utile de
• les associations entre HLA et rhumatismes pourraient aussi
rechercher des infections latentes de ces cellules par des bactéries
s’expliquer par l’incidence de ceux-ci sur la capacité à élimi- du microbiote chez les rats HLA-B27, en plus de leur présence déjà
ner mieux certaines bactéries intracellulaires, les entérobactéries objectivée dans les articulations, d’autant que le microbiote facilite
persistant par exemple plus facilement dans les cellules dendri- l’hématopoïèse tout en protégeant les niches de cellules-souches
tiques des rats HLA-B27 [42] ; d’excès de réponse immune. En effet, les ligands de NOD1 (dont des
• de nombreuses pathologies dysimmunitaires pourraient plus
molécules bactériennes) poussent les BM-MSCs à libérer des cyto-
résulter d’un excès de présentation d’antigènes (dont du Soi) kines, dont l’IL-6, qui favorise indirectement l’hématopoïèse [56]
par des cellules présentatrices modifiées par le phénomène de ainsi que le développement du phénomène de « trained-immunity »
« trained-immunity » dans les suites d’une provocation bacté- dans les cellules-souches hematopoiétiques [57]. Des études com-
rienne, que par un excès de réponse T ou B, même si ceux-ci parant des souris sans germes à celles exposées au microbiote ont
peuvent secondairement l’entretenir ; montré que le microbiote normal inhibait plutôt la prolifération
• l’inhibition des cytokines n’est pas suffisante à induire la sortie
des BM-MSCs et favorisait leur différenciation en adipocytes aux
des bactéries de leur état de dormance (sauf peut-être transitoire- propriétés immunosuppressives, aux dépens de l’ostéoformation
ment lors de manifestations cliniques dites ‘paradoxales’) et leur [58]. Dans l’intestin, le microbiote normal semble aussi requis
développement exponentiel. pour entretenir les capacités immunomodulatrices des MSCs, qui
peuvent induire une apoptose des lymphocytes T activés et régulent
Des infections latentes des articulations/enthèses par des bacté- à la baisse la sécrétion de cytokines comme l’IL23 [58]. Comme on
ries du microbiote comme co-facteurs aux SpA voire PR pourraient pensait jusque récemment que l’os n’était pas en contact avec les
donc être à nouveau suspectées, d’autant que des infections chro- bactéries du microbiote, il avait été envisagé que le contrôle des
niques par Tropheryma Whipplei peuvent induire des tableaux BM-MSCs se faisait par des signaux à distance, modifiant le métabo-
simulant durablement des SpA ou PR, sans que l’usage d’anti- lisme des niches des cellules-souches (dont la voie de signalisation
cytokines ne les transforme en arthrites septiques [9]. Bien que HIF-1) [58]. La mise en évidence de microbiome dans les articula-
Tropheryma Whipplei est présumé infecter surtout les macrophages, tions des rats [1] suggère que des bactéries du microbiote puissent
leurs courtes demi-vies et les évolutions de la maladie de Whipple aussi migrer dans les niches sous-chondrales des BM-MSCs et
(souvent inaugurée par un tableau d’arthrites palindromiques), contribuer à y maintenir leur fonction immunosuppressive, via au
pourraient inciter à y rechercher une infection de cellules à longues moins deux mécanismes. D’abord, plusieurs travaux ont souligné
durées de vie, et capables de transmettre soit la bactérie, soit des que, comme les cellules myéloïdes immatures [58], l’effet immuno-
modifications épigénétiques induites par celle-ci, à leurs cellules suppresseur des BM-MSCs ne peut s’exercer que si ces cellules ont
filles, tant dans l’intestin que dans les cellules synoviales ou de l’os été au préalable alertées par des signaux d’inflammation dans leur
sous-chondral. environnement [59,60]. Ensuite, les synbiontes (bactéries protec-
Dans l’intestin, les cellules-souches ont un rôle fondamental trices du microbiote) activent spécifiquement une sous-population
dans le maintien de la barrière épithéliale, et les bactéries du de Tregs exprimant CXCR4 et CD150, qui semblent à même de
microbiote, dont les Lactobacillus, communiquent avec elles pour protéger les cellules-souches hématopoïétiques dans leur niche et
réguler la prolifération et différentiation des cellules épithéliales empêcher tout excès de réponse immune au sein de celle-ci [61].
[43]. Les salmonelles peuvent aussi pousser les cellules épithéliales Ils le font en partie via une sécrétion accrue d’adénosine [61], qui
à synthétiser des mi-RNA humains, facilitant la transformation est aussi le mécanisme central d’action du méthotrexate [62].
de RNAs bactériens en équivalents de micro-RNAs facilitant la Des phénomènes durables de « trained-immunity » dans les
persistance intra-cellulaire des bactéries [44]. Des bactéries du suites d’un déséquilibre focal de la balance entre synbiontes et
microbiote, dont certaines Prevotella, semblent capables d’infecter pathobiontes, et/ou l’infection latente de niches de cellules-souches
des cellules-souches, car elles infectent non seulement des cellules dans les synoviales ou la moelle osseuse de l’os sous-chondral par
non phagocytaires (comme des kératinocytes oraux [45]), mais des pathogènes dormants, pourraient diminuer voire renverser la
aussi des cellules-souches dentaires (Prevotella [46], et P. Gingivalis fonction normalement immunosuppressive des BM-MSCs lors des
[47]). Par ailleurs l’infection intracellulaire par des entérobactéries arthrites réactionnelles, mais aussi des SpA et PR. De fait, dans les
peut à la fois renforcer le phénotype souche des cellules infectées PR, les cellules-souches dérivées du tissu adipeux synovial ne sont
et leur expansion : Escherichia coli majore ainsi l’oncogenicité dans plus assez immunosuppressives et contribuent à la pathogénie des
les cancers du côlon en infectant les cellules-souches cancéreuses, arthrites via une sécrétion d’IL-17A [63]. Une plus faible expression
22 J.-M. Berthelot, D. Wendling / Revue du rhumatisme 87 (2020) 18–23

de la molécule anti-inflammatoire A20 a aussi été observée au sein [21] Jacobson A, Lam L, Rajendram M, et al. A gut commensal-produced metabolite
des BM-MSCs de PR [64], leur perte de capacité immunosuppres- mediates colonization resistance to salmonella infection. Cell Host Microbe
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récemment chez le rat HLA-B27 dans les articulations [1], serait [26] Jiang M, Chen T, Feng H, et al. Serum metabolic signatures of four types of
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une avancée d’autant plus majeure, qu’il a été récemment montré
[27] Asquith M, Davin S, Stauffer P, et al. Intestinal metabolites are profoundly
que des phénomènes de « trained-(auto)-immunity » avec tableaux altered in the context of HLA-B27 expression and functionally modulate
lupus-like, étaient induits, tant chez l’homme que chez la souris, disease in a rat model of spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2017;69:
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[28] Asquith MJ, Sautffer P, Davin S, et al. Perturbed mucosal immunity and dys-
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tion préalable. Ceci pourrait ouvrir la voie à des thérapeutiques à Rheumatol 2016;68:2151–62.
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Revue du rhumatisme 87 (2020) 24–28

Disponible en ligne sur

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Mise au point

Injections sacro-iliaques locales dans le traitement de la


spondyloarthrite. Quelles sont les preuves ?
Daniel Wendling a,b
a
Département de rhumatologie, CHRU de Besançon, boulevard Fleming, 25030 Besançon, France
b
EA4266, EPILAB, université Bourgogne Franche-Comté, 25030 Besançon, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Les injections sacro-iliaques locales représentent une option thérapeutique disponible dans la spon-
Accepté le 12 juin 2019 dyloarthrite (SpA). Il n’existe pas de données synthétiques sur l’efficacité de cette procédure dans la
Disponible sur Internet le 13 novembre SpA. Le but de cette revue est d’analyser les données disponibles dans la littérature sur les injections
2019
sacro-iliaques locales dans la SpA.
Méthodes. – Une recherche dans les articles publiés après 1990 a été effectuée dans Pubmed.
Mots clés : Résultats. – La recherche Pubmed a retenu 15 publications sur la spondylarthrite, 12 sur les corticosté-
Spondylarthrite
roïdes (468 injections chez 268 patients), dont 2 études contrôlées de petite taille et 3 sur les inhibiteurs
Traitement
Articulation sacro-iliaque
du TNF (24 patients en études ouvertes). Dans le cas des stéroïdes, les deux études contrôlées (avec un
Injection intra-articulaire nombre total de 30 patients seulement) ont donné des résultats significatifs par rapport au placebo. Dans
Stéroïdes les études ouvertes, une bonne réponse a été rapportée dans plus de 80 % des cas, avec une durée moyenne
Anti-TNF d’amélioration de 8 mois. La réduction de l’inflammation sacro-iliaque à l’IRM a également été constatée
dans plusieurs études après l’injection. Il n’y a pas de consensus sur la technique d’injection ou le type de
stéroïde injecté. Aucun problème de sécurité particulier n’a été signalé. De nombreuses limites doivent
être prises en compte dans l’interprétation de ces résultats.
Conclusion. – Ce type d’intervention devrait être maintenu dans l’arsenal thérapeutique dans le contexte
actuel de traitements systémiques ciblés et coûteux de la spondyloarthrite. Toutefois, la définition d’une
position claire dans la stratégie de traitement doit faire l’objet d’autres études bien menées.
© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction cliniques (douleur fessière) et des caractéristiques d’imagerie


(radiographie et imagerie par résonance magnétique [IRM]) qui
La spondyloarthrite (SpA) est une maladie inflammatoire font partie de plusieurs ensembles de critères de classification [4].
chronique caractérisée par une atteinte principalement axiale Une définition internationale d’une sacro-iliite positive en IRM
(sacro-iliaque et rachidienne) [1,2]. Le terme spondyloarthrite est disponible [2]. Les modifications inflammatoires des articula-
englobe plusieurs sous-ensembles (spondylarthrite ankylosante, tions sacro-iliaques représentent un argument majeur en faveur
arthrite réactionnelle, arthrite psoriasique, arthrite inflammatoire du diagnostic, même en l’absence d’anomalies radiographiques ou
de l’intestin (MICI), arthrite juvénile et spondyloarthrite indifféren- de HLA-B27, mais aussi un facteur de pronostic pour une évolu-
ciée). Actuellement, les différentes formes sont davantage définies tion ultérieure vers des modifications radiographiques et pour une
par la présentation phénotypique : SpA axiale (SpA axiale radio- meilleure réponse au traitement systémique, notamment aux anti-
graphique = spondylarthrite ankylosante (SA), ou SpA axiale non TNF.
radiographique), SpA arthritique périphérique, SpA enthésitique La stratégie de traitement repose sur des options non pharma-
périphérique, avec possibilité de manifestations extra-articulaires cologiques et pharmacologiques [5]. Pour ces derniers, les AINS
(uvéite, psoriasis, MICI) dans chaque sous-groupe [3]. représentent l’option de première ligne. En cas de non-réponse aux
L’atteinte inflammatoire des articulations sacro-iliaques repré- AINS, des traitements d’action lente peuvent être proposés selon la
sente une pierre angulaire de la maladie, entraînant des symptômes présentation phénotypique. Le but de cette revue est d’examiner

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2019.06.003.


Adresse e-mail : dwendling@chu-besancon.fr

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.010
1169-8330/© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
D. Wendling / Revue du rhumatisme 87 (2020) 24–28 25

les résultats et les preuves des injections sacro-iliaques dans le trai- corticostéroïdes ont été effectuées chez 268 patients atteints de
tement de la spondyloarthrite, en se basant sur les données de la spondyloarthrite. Une amélioration est rapportée dans la majo-
littérature. rité des cas à court terme : une bonne réponse (définie comme
une réduction significative de la douleur EVA, Tableau 3) chez 80 à
2. Méthodes 95 % des patients [6,8,11,12]. L’amélioration est maintenue à 3 et
6 mois [9,16], et la durée moyenne de l’amélioration était supé-
L’analyse documentaire a été effectuée à partir d’une recherche rieure à 8 mois [6–8,8,10,12,13]. L’évaluation par IRM a démontré
Medline/pubmed, en utilisant « spondyloarthrite », « articulation une réduction de l’œdème de la moelle osseuse ou une améliora-
sacro-iliaque », « injection intra-articulaire »(((« articulation sacro- tion de la prise de contraste de l’articulation sacro-iliaque après
iliaque »[termes MeSH] OU (« sacroiliac »[All Fields] ET « joint »[All injection dans la majorité des cas [7,8,10,12,13]. Une réduction des
Fields]) OU « articulation sacro-iliaque »[All Fields]) ET (« injec- taux de CRP et de VS après l’injection a été constatée dans certaines
tions »[MeSH Terms] OR « injections »[All Fields] OU « injection » études [7], mais pas dans d’autres [13]. La réduction de l’utilisation
OU « injection »[All Fields])) ET (« spondylarthrite »[Termes de des AINS a également été décrite [7]. Aucun événement indésirable
MeSH] OU « spondylarthrite »[Tous les champs] OU « spondy- grave n’a été signalé et aucun problème de sécurité particulier n’a
loarthrite »[Tous les champs]), limitée à l’anglais, au français et été mentionné, en particulier aucune lésion nerveuse.
à l’allemand, traitant des adultes, publié après 1990. L’enquête
a été complétée par une recherche manuelle dans les références 3.2. Comparaison avec l’injection de stéroïdes dans des maladies
d’articles publiés. Les publications sous forme de résumés seule- non inflammatoires
ment n’ont pas été prises en compte.
L’efficacité de l’injection sacro-iliaque de triamcinolone a été
évaluée chez des patients sans spondyloarthrite. Cette étude a mon-
3. Résultats tré que 66 % des 39 patients présentant une douleur sacro-iliaque
présumée après un bloc d’anesthésie locale ont présenté une réduc-
Nous avons trouvé 46 références par l’intermédiaire de Pub- tion significative de la douleur pendant une durée moyenne de
med, et trois par recherche manuelle. Enfin, 15 documents ont 36,8 ± 9,9 semaines après l’injection de corticoïdes [21].
été conservés pour analyse [6–20]. Les autres publications ont Les injections répétées ont été évaluées dans une étude[13].
été exclues pour plusieurs raisons : pas d’injection locale, pas Une deuxième injection semble efficace chez les patients présen-
d’injection sacro-iliaque, traitement des enfants, revues sur le trai- tant une non-réponse primaire et, en cas de rechute, une durée
tement de la SpA, pas sur la SpA, mais maladies mécaniques. d’efficacité plus longue est observée après la deuxième injection.
Les données analysables disponibles sont résumées dans les Des facteurs associés à une bonne réponse à ce traitement ont
Tableaux 1 et 2. Deux types d’agents pharmacologiques ont été uti- été trouvés dans certaines études. Maugars et coll. ont constaté que
lisés : les stéroïdes principalement [6–17] et les inhibiteurs du TNF les patients ayant une durée de SpA plus courte et les patients ayant
de façon plus anecdotique [18–20]. un soulagement immédiat après l’injection avaient de bons résul-
Pour l’injection de stéroïdes, il n’existe que deux études contrô- tats thérapeutiques [6]. Braun et coll. ont suggéré qu’une sacro-iliite
lées et de petite taille[9,17], toutes les autres études sont ouvertes, plus grave à l’IRM au départ était associée à une meilleure réponse
rarement prospectives[12,16]. Différents types de stéroïdes ont été à l’injection de corticostéroïdes [7]. L’emplacement précis de
utilisés : acétonide triamcinolone (40 mg) [7,8,10,13–16], cortiva- l’injection peut influencer les résultats. Ceci est suggéré par Althoff
zol [6,9], bétaméthasone [11]. Différentes procédures d’injection et al. [16], qui rapportent que chez les patients avec confirmation de
ont été effectuées : guidées par scanner (TDM), fluoroscopie, IRM la position intra-articulaire, une réduction significative des scores
ou échographie (US), ou non guidées [14]. de douleur a été observée plus de 6 mois après l’injection, alors
Le résultat était principalement évalué par la douleur locale qu’aucune réduction significative n’a été observée chez les patients
à l’aide d’une échelle analogique visuelle (EVA), mais certaines avec position périarticulaire de l’aiguille (vérifié par CT scanogra-
études ont aussi utilisé l’IRM (réduction de l’œdème de la moelle phie). Cependant, cela n’est pas conforme aux résultats de deux
osseuse après injection de stéroïdes) [7,8,10,12,13]. autres études (l’une contrôlée) qui ont constaté une amélioration
significative après l’injection en position périarticulaire [14,17] et
3.1. Résultats globaux : corticostéroïdes de l’étude de Hartung et al. [15] avec un soulagement moyen simi-
laire de la douleur dans les cas de position intra ou péri articulaire
La première étude contrôlée comprenait 10 patients avec (vérifié par échographie). Bien qu’aucune étude comparative ne soit
13 articulations sacro-iliaques injectées, 7 avec placebo et 6 avec disponible, il ne semble pas y avoir de différence apparente dans
des corticostéroïdes (Cortivazol, équivalent de 62,5 mg de predni- l’efficacité liée au type de corticostéroïde.
sone) chez des patients atteints de SpA et de douleur sacro-iliaque Des injections d’anti-TNF dans les articulations sacro-iliaques
non contrôlée par au moins un mois de traitement anti inflam- ont également été signalées. Il n’y a que peu de données et deux
matoire général [9]. Les injections ont été réalisées sous contrôle bloqueurs du TNF ont été utilisés. Un rapport de cas illustre une
fluoroscopique et après arthrographie. Les résultats ont été signifi- amélioration clinique et radiologique sur une période de deux ans
cativement meilleurs dans le groupe corticostéroïde que dans le après l’injection sacro-iliaque d’infliximab (anticorps monoclonal
groupe placebo : diminution de la douleur et de l’utilisation de dirigé contre le TNF-alpha)[18]. Deux autres séries sont dispo-
médicaments anti-inflammatoires à un mois, et de bons résultats nibles. L’une avec injection guidée par tomodensitométrie de 25 mg
ont été maintenus à 3 et 6 mois dans environ 60 % des articula- d’étanercept (récepteur soluble du TNF alpha), trois injections
tions injectées. Dans la deuxième étude contrôlée, 20 patients ont (semaines 0,4,8) chez 16 patients avec spondylarthrite ankylosante
été répartis au hasard entre l’acétate de méthylprednisolone et le active [19]. Une amélioration significative du BASDAI aux semaines
placebo (10 patients chacun). L’injection était non guidée et présu- 8 et 12 a été observée, avec une réduction des scores IRM et SPECT
mée périarticulaire. Une réduction significative de la douleur a été sacro-iliaques (œdème et réduction du signal graisseux chez tous
observée lors de l’évaluation à 2 mois dans le groupe de traitement les patients à la semaine 8). L’expression tissulaire de l’ARNm du
comparativement au groupe placebo [17] (Tableau 3). TNF alpha et du TGF bêta dans l’articulation sacro-iliaque a dimi-
Si l’on tient compte de toutes ces données et des études nué de façon significative chez la moitié des patients à la semaine 8,
ouvertes, un nombre total de 457 injections sacro-iliaques avec comparativement au départ. Aucun effet indésirable n’a été signalé.
26 D. Wendling / Revue du rhumatisme 87 (2020) 24–28

Tableau 1
Données tirées de la littérature : injection de stéroïdes dans l’articulation sacro-iliaque dans la spondyloarthrite. [ref] : référence ; SpA : spondyloarthrite ; SA : spondylarthrite
ankylosante ; CT : scanner ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; SAE : effets indésirables graves.

Auteur Produit injecté Nombre Maladie Injection Résultats Durée d’effet Sécurité
Année [ref]

Maugars Cortivazol 22 patients SpA Fluoroscopie Bonne réponse pour 81 % Durée Pas de
1992 [6] 1,5 mL 42 injections des articulations injectées moyenne problème
62,5 mg d’amélioration :
prednisone 8,4 ± 4,5 mois
ouvert
Braun Acetonide 30 patients SpA, SA CT guidé Amélioration douleur et 83 % des
1996 [7] Triamcinolone 54 injections prise de contratse IRM patients à
40 mg 5,2 mois
ouvert Durée
moyenne
amélioration
subjective :
8,9 mois
Bollow Acetonide 66 patients Rachialgies CT guidé Réduction significative de Amélioration
1996 [8] Triamcinolone 103 injections inflammatoires douleur pour 92,5 % des clinique
40 mg patients à 1,7 semaines maintenue
oouvert Réduction de prise de 10 ± 5 mois
contraste IRM
Maugars Cortivazol 10 patients SpA Fluoroscopie Soulagement  70 % à Plus de 50 % de Tolerance
1996 [9] 1,5 mL 13 injections 1 mois : 5/6 steroide versus bons résultats à bonne ou très
62,5 mg 0/7 placebo 3 et 6 mois bonne 86 %
prednisone
Double insu vs
placebo
Gunaydin Acetonide 9 patients SpA IRM guidé 7/9 patients declarant Amélioration Pas de SAE
2000 [10] Triamcinolone 16 injections amelioration subjective durant
40 mg Résolution de l’oedème 10,8 ± 5,6 mois
ouvert osseux chez 8
Karabacakoglu Betamethasone 17 patients SA Fluoroscopie Amélioration pour 90 % des 1 mois Pas de
2002 [11] 14 mg 22 joints articulations injectées problème
Fritz 26 patients SA IRM guidé 85 % des patients Durée
2005 [12] iaméliorés (reduction moyenne
EVApré définie) rémission : 12
38 % reduction d’oedème (4-18) mois
osseux
Gunaydin Acetonide 31 patients SpA IRM guidé Amélioration : Durée Pas de
2006 [13] Triamcinolone 50 injections 20/31 (1 injection) d’amélioration : problème
40 mg 15/31 :seconde 9/15 (2 injections) 8,7 ± 10,9 mois
ouvert injection Résolution de l’oedème (1 injection) et
osseux : 15/20 patients 16,1 ± 15,8 mois
améliorés après première (2 injections)
injection
Sadreddini Acetonide 29 patients, SpA Non guidé Diminution significative Réduction Pas de SAE
2009 [14] Triamcinolone bilatéral douleur, raideur matinale douleur
40 mg maintenue à
ouvert semaine 20
Hartung Acetonide 14 patients, Sacro-iliite Echo guidé 40 % correctement Réduction
2010 [15] Triamcinolone 20 SI injections active (verification positionné, 60 % douleur
40 mg IRM) péri-articulaire maintenue à
ouvert Effet antalgique identique 28 jours
dans les 2 groupes
Althoff Acetonide 29 patients, SpA avec CT guidé Intra-articulaire : 22, avec Intra-
2015 [16] Triamcinolone 50 SI injections sacro-iliite reduction du score de articulaire :
40 mg active douleur Réduction
ouvert Péri-articulaire : 7 absence douleur
d’amélioration maintenue à
3 et 6 mois
Luukkainen Methylprednisoloneacetate
20 patients SpA Non guidé Amélioration significative
1999 [17] 60 mg EVA et index de douleur
Randomisé versus placebo à 2 mois

Une autre étude, portant sur une injection sacro-iliaque bilaté- Globalement, les résultats de ces études ouvertes suggèrent une
rale unique de 20 mg d’infliximab chez 7 patients atteints de SpA amélioration des paramètres cliniques et d’imagerie, non seule-
avec sacro-iliite active à l’IRM, a été publiée, avec évaluation 12 et ment à l’échelle articulaire locale, mais aussi en ce qui a trait aux
24 semaines après injection [20]. Une amélioration significative mesures générales des résultats comme l’ASDAS ou la réponse
de la douleur, de la raideur et de l’indice d’activité de la spon- ASAS.
dylarthrite ankylosante (BASDAI) a été observée aux deux points
temporels, comparativement à la référence. Une diminution non 4. Discussion
significative de l’indice fonctionnel (BASFI), des taux de CRP et du
score de l’œdème sacro-iliaque de la moelle osseuse a également L’analyse de la littérature concernant cette modalité thérapeu-
été signalée. tique est difficile, étant donné le nombre globalement faible de
D. Wendling / Revue du rhumatisme 87 (2020) 24–28 27

Tableau 2
Injection sacro-iliaque de bloqueurs du TNF dans la spondyloarthrite. Données tirées de la littérature. IFX : infliximab ; ETA : étanercept ; SA : spondylarthrite ankylosante ;
nonRx-axSpA : spondylarthrite axiale non radiographique ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; CT : tomodensitométrie ; BASDAI : Bath ankylosing spondylitis disease
activity index ; ASAS : assessment in spondyloarthritis international society ; AE : événements indésirables ; W : semaine.

Auteur Année Produit injecté Nombre Maladie Injection Résultats Durée Sécurité
[ref]

O’Shea 2009 IFX 1 Sacro-iliite, Amélioration 2 ans


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B27 négative radiographique
Cui 2010 [19] Eta 25 mg 16 SA CT guidé Amélioration : 12 semaines Pas d’AE
W0,W4,W8 BASDAI
SPECT, IRM
Réduction SI
mRNA TNF, TGF
Soliman 2015 IFX 7 NonRx-axSpA ASAS 20 : 100 % 24 semaines
[20] 20 mg IRM+ ASAS 40 : 71 %
bilatéral Amélioration
douleur et
BASDAI

Tableau 3
Résultats quantitatifs (critère principal d’évaluation : échelle visuelle analogique EVA de la douleur sacro-iliaque) des injections sacro-iliaques de stéroïdes dans les deux
études contrôlées et les deux études ouvertes. RCT : essai contrôlé randomisé.

EVA douleur Avant traitement (BL) Après traitement

Etude [ref] Stéroïdes Placebo Stéroïdes Placebo p

Maugars [9] 6,8 (0,6) 7,0 (0,6) 1,3 (0,3) 5,2 (0,5) < 0,005
RCT (n = 6) (n = 7) (1 mois) (1 mois) (Stéroïdes vs placebo)
Moyenne (SEM)
Variation BL–2 mois
Luukkainen [17] RCT 5,45 3,85 −2,65 −0,15 0,02
Médiane (bornes) (2,2–8,8) (0,4–5,8) (−8,2, −1,3) (−4,7, −3,8) (Stéroïdes vs placebo)
(n = 10) (n = 10)
Althoff [16] open 7,3 (1,3) 4,3 (3,3) 0,01
Moyenne (SD) (n = 29) (1 mois) (Après vs BL)
Braun [7] open 8,5 (1,5) 3,0 (2,3) < 0,01
Moyenne (SD) (n = 30) (3 mois) (Après vs BL)

patients, en majorité inclus dans des études ouvertes, souvent l’amélioration de la douleur et de la fonction entre les deux groupes.
rétrospectives. Une grande hétérogénéité de la procédure (tech- Toutefois, l’injection guidée par fluoroscopie s’est révélée plus
nique d’injection, produit pharmacologique injecté) doit également précise que l’injection guidée par ultrasons (98,2 % et 87,3 % res-
être prise en compte. Des informations détaillées sur le phénotype pectivement). Dans une perspective de disponibilité, de simplicité
de la SpA, le niveau d’activité global de la maladie, les traitements et d’absence d’irradiation, les injections guidées par échographie
antérieurs font souvent défaut. De plus, il existe une variabilité devraient être encouragées, mais cela suppose des opérateurs for-
dans le critère principal d’évaluation de la réponse au traitement més.
entre les études. L’évaluation de la douleur représente ce résul- L’injection sacro-iliaque d’anti-TNF ne semble pas apporter plus
tat d’évaluation dans la plupart des études, mais il n’existe aucun d’efficacité que les stéroïdes, même si aucune étude compara-
critère de réponse spécifique validé pour la douleur sacro-iliaque. tive n’est disponible. Jusqu’à présent, nous ignorons quelle est la
Le niveau de preuve est faible, mais deux études contrôlées bonne dose d’anti TNF et quel agent anti TNF est le plus appro-
de faible effectif sont disponibles [9,17]. Cependant, il existe des prié. Le recours à l’injection locale de bloqueurs du TNF pourrait
résultats concordants de nombreuses études ouvertes, avec un être justifié, puisque la production locale de TNF dans l’articulation
pourcentage élevé de patients améliorés, et des résultats qui durent sacro-iliaque a été démontrée lors de biopsies sacro-iliaques[26].
plusieurs mois. Cette option de traitement semble sûre, mais il faut Néanmoins, le coût des anti-TNF est de loin supérieur à celui des
garder à l’esprit la possibilité d’arthrite septique après une injection stéroïdes injectables, et cela doit être pris en compte.
locale de corticostéroïdes sacro-iliaques pour maladie mécanique
[23,24].
Ces résultats soulèvent certaines questions. 5. Enfin, l’interprétation des données disponibles dans ce
Quel est le niveau de confiance que la douleur décrite par le domaine présente de nombreuses limites
patient génère à partir de l’articulation sacro-iliaque ? L’origine
suspectée de la douleur sacro-iliaque n’a été confirmée par bloc Le nombre de cas rapportés est faible, concernant principa-
anesthésique que chez environ 30 % des patients ne souffrant pas lement des évaluations ouvertes, souvent rétrospectives ; seules
de spondyloarthrite [22]. Cela soulève la question de la pertinence deux études contrôlées de petite taille sont disponibles dont un
de réalisation d’un bloc anesthésique préalable. total de 30 patients. Les biais peuvent interférer avec l’impact
Quelle est la meilleure procédure d’injection, d’après les résul- et l’interprétation des résultats, tels que l’absence de diagnos-
tats et en tenant compte de l’exposition au rayonnement ? Dans tic, les diverses caractéristiques des patients et la durée du suivi,
un essai contrôlé randomisé, Jee et al. [25] ont inclus 120 patients l’hétérogénéité des techniques d’injection. De plus, il n’existe pas
atteints de dysfonction sacro-iliaque non inflammatoire et ont d’études comparatives entre les injections locales dans les articu-
comparé l’injection guidée par ultrasons à l’injection guidée par lations sacro-iliaques et le traitement systémique (avec des agents
fluoroscopie. Les auteurs n’ont constaté aucune différence dans biologiques, par exemple).
28 D. Wendling / Revue du rhumatisme 87 (2020) 24–28

Ces considérations peuvent représenter un programme de [10] Günaydin I, Pereira PL, Daikeler T, et al. Magnetic resonance imaging guided
recherche et ouvrir la voie à d’autres études sur les injections de corticosteroid injection of the sacroiliac joints in patients with therapy resistant
spondyloarthropathy: a pilot study. J Rheumatol 2000;27:424–8.
stéroïdes sacro-iliaques, une intervention ambulatoire à faible coût. [11] Karabacakoglu A, Karaköse S, Ozerbil OM, et al. Fluoroscopy-guided intraarticu-
Importance et innovation : lar corticosteroid injection into the sacroiliac joints in patients with ankylosing
spondylitis. Acta Radiol 2002;43:425–7.
[12] Fritz J, König CW, Günaydin I, et al. [Magnetic resonance imaging – guided
• l’injection sacro-iliaque est une technique simple, largement dis-
corticosteroid-infiltration of the sacroiliac joints: pain therapy of sacroiliitis in
ponible, bien tolérée et peu coûteuse ; patients with ankylosing spondylitis]. Rofo 2005;177:555–63.
• les données tirées de la littérature, y compris deux petites études [13] Günaydin I, Pereira PL, Fritz J, et al. Magnetic resonance imaging guided corti-
costeroid injection of sacroiliac joints in patients with spondylarthropathy. Are
contrôlées avec les corticostéroïdes, donnent des résultats inté-
multiple injections more beneficial? Rheumatol Int 2006;26:396–400.
ressants ; [14] Sadreddini S, Noshad H, Molaeefard M, et al. Unguided sacroiliac injection:
• de nombreuses limitations réduisent la signification de ces résul- effect on refractory buttock pain in patients with spondyloarthropathies. Presse
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Janssen, Celgene, Hospira, Lilly, Sandoz, Grünenthal. [17] Luukkainen R, Nissilä M, Asikainen E, et al. Periarticular corticosteroid treat-
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Revue du rhumatisme 87 (2020) 29–34

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Mise au point

Traitements intra-discaux des discopathies actives夽


Intra-discal treatments for active discopathy
Johann Beaudreuil
Services de rhumatologie, médecine physique et de réadaptation, université de Paris, hôpital Lariboisière–Fernand-Widal, AP–HP, 2, rue Ambroise-Paré,
75010 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Les premières tentatives d’injection cortisonique intra-discale ont eu lieu il y a 70 ans. L’absence d’étude
Accepté le 12 juin 2019 préclinique et l’imprécision des indications initiales ont été à l’origine d’un premier échec. Celui-ci fut
Disponible sur Internet le 4 juillet 2019 marqué par la survenue de calcifications intra-discales induites par l’hexacétonide de triamcinolone et le
cortivazol, ainsi que par un bénéfice clinique finalement incertain. L’émergence du concept de discopathie
Mots clés : active et la description de lombalgies chroniques invalidantes avec discopathie de type Modic 1 ont
Lombalgies contribué à la reprise de l’expérimentation. L’acétate de prednisolone s’est ainsi montré efficace à court
Discopathie active
terme sur la douleur et bien toléré, au cours des lombalgies chroniques invalidantes avec discopathie de
Modic 1
Injection intra-discale
type Modic 1. Il s’agit là d’une illustration de l’importance d’une avancée conjointe en matière d’entité
diagnostique et de traitement dans le cadre des lombalgies discovertébrales communes.
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.

1. Introduction rapport entre leur efficacité et leur tolérance. Il est ainsi contem-
porain des premières propositions de corticothérapie épidurale et
L’histoire des traitements intra-discaux pour discopathies intra-articulaire en rhumatologie [3,4]. Il n’est pour autant pas toni-
actives se déroule en trois actes. Le premier conduit de l’idée d’une truant et ne suscitera une première attention — pour des raisons
corticothérapie locale aux premières tentatives. Le deuxième est mémorables — que trente ans plus tard.
marqué par l’émergence d’une entité discogénique remettant aux L’hydrocortisone fut le premier corticoïde injecté dans le disque
goûts du jour une possibilité thérapeutique un temps délaissée. intervertébral en expérimentation clinique [1]. Un taux de succès
Le dernier se déroule aujourd’hui, et nous fait passer du concept de 67 % lui fut attribué à huit mois d’une injection de 15 mg chez
à la preuve, vers la perspective : concept de discopathie active, 55 patients souffrant de lombalgie supposée discale avec ou sans
ou première étape du démembrement nécessaire des lombalgies radiculalgie, dans un essai prospectif non contrôlé. La poursuite de
discovertébrales communes ; preuve des effets et limites d’une cor- cette étude portant l’effectif à 244 et le recul à sept ans n’ont pas
ticothérapie intra-discale dans une indication spécifique ; espoirs permis de confirmer ce premier résultat : la moitié des patients était
et perspective de développement suscités par une avancée diag- améliorée, l’autre ne l’était pas [5]. L’hydrocortisone fut également
nostique et thérapeutique. comparée à la chymopapaïne dans un essai incluant 40 patients
souffrant de lombalgie ou de lomboradiculalgie chronique. Il ne
2. Débuts de la corticothérapie intra-discale montrait pas de différence entre les groupes à 6 mois [6]. Les élé-
ments permettant d’apprécier la tolérance de l’hydrocortisone dans
Le début en tant que tel de la corticothérapie intra-discale peut ces travaux sont sommaires. Il semble néanmoins qu’aucune alté-
être daté au milieu des années 1950 avant 2000 [1]. Il suit l’entrée ration du disque intervertébral n’est apparue à deux ans lorsqu’elle
des traitements cortisoniques systémiques dans notre arsenal thé- fut recherchée sur des radiographies standard [5].
rapeutique [2] et s’inscrit dans une recherche d’optimisation du L’acétate de méthyl-prednisolone a été l’objet de deux études
cliniques [7,8]. La première, non contrôlée, chez 29 patients lom-
balgiques et 13 patients cervicalgiques avec ou sans radiculalgie,
décrivait un taux de réponse thérapeutique allant de 52 à 65 % à un
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2019.06.008.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence mois d’une injection de 30 à 80 mg [7]. Cette réponse se dégradait
anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. et ne dépassait pas 33 % à trois mois. La seconde étude, compa-
Adresse e-mail : johann.beaudreuil@lrb.aphp.fr rant l’effet de 80 mg d’acétate de méthyl-prednisolone à celui de

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.06.008
1169-8330/© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.
30 J. Beaudreuil / Revue du rhumatisme 87 (2020) 29–34

75 mg de bupivacaïne chez 25 patients lombalgiques, radiculal- de 22 patients lombalgiques chroniques ayant des douleurs parti-
giques ou non, est restée négative [8]. À cette absence de preuve, il culièrement intenses, à connotation inflammatoire clinique mais
convient d’ajouter les résultats d’un travail effectué chez le lapin, non biologique, sans arguments supplémentaires pour une spon-
montrant que l’injection intra-discale de 4 mg d’acétate de méthyl- dyloarthrite. Six des huit IRM réalisées mettaient alors en évidence
prednisolone est associée à la présence de calcifications dans le un œdème des plateaux vertébraux. Ce fait s’avéra déterminant.
disque traité, 6 mois plus tard [9]. Cet effet indésirable n’était pas Il autorisait cette fois un rapprochement entre une forme clinique
observé avec le succinate de méthyl-prednisolone et serait dû au particulière de lombalgie discovertébrale commune et une image,
polyéthylène glycol entrant dans la composition de la forme acé- qui contrairement à la discopathie dégénérative vue en radiogra-
tique. phie, était tout aussi particulière.
Les données concernant l’hexacétonide de triamcinolone sont L’aspect des plateaux vertébraux décrit au cours des discopa-
plus nombreuses et ont très largement contribué à la fin du pre- thies destructrices rapides renvoyait au type 1 d’une classification
mier acte de l’histoire des traitements cortisoniques intra-discaux IRM des discopathies dégénératives proposée par Modic en 1988
[10]. L’hexacétonide de triamcinolone est un cortisonique fluoré [34,35]. Dans cette classification un signal œdémateux — hypo-
à effet retard utilisé pour son pouvoir anti-inflammatoire et éga- signal T1 et hypersignal T2 — correspond au type 1, un signal
lement atrophiant [11]. Son intérêt au cours des lombosciatiques graisseux — hypersignal T1 et iso- ou hypersignal T2 — au type
discales fut tout d’abord évoqué au terme d’une étude de 25 patients 2, et un signal de type ostéoscléreux — hyposignal T1 et T2 — au
traités par 70 mg d’hexacétonide de triamcinolone. Les 76 % de type 3 (Fig. 1). Ces modifications peuvent être focales ou étendues
résultats satisfaisants, bons ou excellents, étaient associés à une tout le long du plateau vertébral, sur un seul ou sur les deux pla-
tolérance jugée elle-même excellente à court terme. Ils motivèrent teaux encadrant le disque. On peut y voir associés des changements
la réalisation d’autres études [12–17], dont deux essais contrô- structuraux tels qu’une ostéophytose marginale et une irrégularité
lés, randomisés, en double insu [12,14,17]. Ces derniers, incluant de la corticale osseuse avec défects focaux [36]. Les discopathies
chacun plus de 80 patients lombosciatalgiques, mettaient en évi- de type Modic 1 sont bien entendu à distinguer des aspects de
dence des taux de succès allant de 53 à 67 % après trois à six mois, spondylodiscites infectieuses (Tableau 1). L’œdème des plateaux
non significativement différents de ceux de la chymopapaïne. Cet vertébraux satellite d’une dégénérescence discale dans la classi-
effet thérapeutique encourageant devait néanmoins être relégué fication de Modic peut également être observé dans la concavité
au second plan, après la constatation à long terme, non seulement de déformations rachidiennes et en cas d’instabilité segmentaire
de pincements discaux sévères, mais surtout de calcifications dis- (Fig. 2). L’étude histologique réalisée chez 6 patients opérés a per-
cales parfois symptomatiques [18–27]. Ces calcifications étaient mis d’établir les corrélations anatomoradiologiques suivantes [35] :
retrouvées dans 50 % des cas, à deux ans, lorsqu’elles étaient recher- fissures dans l’os sous-chondral, tissu de granulation vascularisé
chées par tomodensitométrie. Elles intéressaient une fois sur quatre à l’interface avec le disque intervertébral, épaississement des tra-
l’espace épidural, semblaient accessibles au traitement chirurgi- vées osseuses, augmentation du nombre des cellules osseuses à
cal, mais plusieurs cas d’intervention itérative pour récidive ont leur surface, remplacement de la moelle osseuse par un tissu riche
été signalés [19,20,25,27]. L’analyse histologique de prélèvements en fibroblastes et vaisseaux de petite taille, pour le type 1 ; rem-
chirurgicaux a révélé qu’elles étaient constituées de granulomes placement des éléments médullaires par un tissu graisseux, pour
nécrotiques et de dépôts d’apatite [22]. De telles complications le type 2. La connotation inflammatoire des discopathies de type
furent également observées au décours d’injections intra-discales Modic 1 fut confirmée par l’observation d’une augmentation de
de cortivazol dont l’efficacité n’a par ailleurs pas été évaluée [23,28]. l’expression du TNF alpha dans les plateaux vertébraux compa-
Ce premier chapitre marqua la communauté rhumatologique rativement au type 2 [37]. Deux IRM successives réalisées chez
française, à la pointe de l’expérimentation clinique de la cortico- 16 patients de la série rétrospective princeps de Modic et al. [35]
thérapie intra-discale. Outre le frein au développement de celle-ci, ont montré que 5 des 6 patients ayant une discopathie de type 1 ont
il eut certainement pour effet de renforcer la conscience de la évolué vers un type 2 en 14 à 36 mois. Une étude prospective sur
nécessité de conditions expérimentales sûres et robustes, ancrées 3 ans confirmait par ailleurs la possibilité de cette transformation
dans une problématique argumentée. Et c’est sur ce dernier point et montrait aussi la possibilité du passage du type 2 au type 3 [38]. Il
qu’il trouva tout d’abord matière à prolongement. Une des raisons n’est d’ailleurs pas exceptionnel de rencontrer en pratique clinique
susceptibles d’expliquer l’échec était bien entendu d’ordre phéno- une forme de passage associant le signal œdémateux du type 1 et
typique, en l’absence de lien étroit entre l’aspect radiographique celui graisseux du type 2 au même étage lombaire.
d’une discopathie dégénérative, à un moment donné, et son expres- Le lien entre discopathie de type 1 selon Modic et lombal-
sion clinique [29]. Or si l’instantané radiographique ne suffisait pas, gie, pressenti à travers l’expérience de la discopathie destructrice
des données suggéraient d’ores et déjà l’intérêt d’un regard non pas rapide, fut conforté par d’autres études radiocliniques [39]. Cette
transversal mais longitudinal [30]. confirmation paracheva l’idée d’une discopathie biologiquement
active. Les discopathies de type Modic 1 étaient observées dans 3 %
des cas en absence de lombalgie et dans 7 % des cas en sa présence.
3. Concept de discopathie active L’odds ratio attestant de cette relation était de 4, bien supérieur à
la plupart de ceux constatés pour les aspects radiologiques ayant
Une étude rétrospective de 53 patients lombalgiques montrait jusqu’alors attiré l’attention. Seuls les hernies discales, sténoses
ainsi une corrélation entre la vitesse de pincement du disque inter- canalaires centrales et spondylolisthéisis par lyse isthmique sem-
vertébral mesurée tous les 5 ans sur une période de 20 ans et la blaient de prime abord plus discriminants, mais contrairement à
sévérité de la lombalgie. Celle-ci était catégorisée et qualifiée de la discopathie de type Modic 1, ils n’avaient pas été testés chez
mineure si intermittente et non limitante, de moyenne si récurrente des patients purement lombalgiques, et s’avéraient plutôt être des
et limitante, ou de sévère si permanente et invalidante. Le pre- marqueurs de radiculalgie. Plus encore, des suivis de patients lom-
mier groupe ne pinçait pas. La vitesse de pincement variait quant à balgiques sur 1 à 5 ans montraient que la discopathie de type
elle du simple au double entre les deux autres. La définition d’une Modic 1 était associée à la persistance douloureuse, que le pas-
discopathie destructrice rapide suivit, par analogie avec la coxar- sage au type 2 s’accompagnait d’une amélioration clinique deux
throse qualifiée des mêmes termes [31] : pincement du disque fois sur trois, et qu’au contraire, une extension du signal œdé-
intervertébral d’au moins 50 % en 2 ans dans un contexte dégénéra- mateux s’accompagnait d’une aggravation douloureuse dans les
tif [32,33]. Cette définition fut établie à partir d’une série de 9 puis mêmes proportions [40,41]. Enfin, une étude cas-témoin montra
J. Beaudreuil / Revue du rhumatisme 87 (2020) 29–34 31

Fig. 1. Classification IRM des discopathies dégénératives selon Modic [34,35]. A. Type Modic 1, hyposignal T1 et hypersignal T2 des plateaux vertébraux. B. Type Modic 2,
hypersignal T1 et T2 des plateaux vertébraux. C. Type Modic 3, hyposignal T1 et T2 des plateaux vertébraux.

Tableau 1
Discopathie dégénérative œdémateuse et spondylodiscite infectieuse : sémiologie radiologique distinctive [36].

Discopathie dégénérative Spondylodiscite infectieuse

Disque intervertébral Gaz intra-discal Hyposignal T1 du disque avec hypersignal T2 central franc
Prise de contraste linéaire sous les plateaux en T1 après Abcès sous-ligamentaire
injection de gadolinium
Plateaux vertébraux Ostéosclérose en miroir Érosions floues
Érosions nettes Lyse vertébrale
Hyposignal cerné d’un hypersignal en T1

que parmi des patients lombalgiques n’ayant pas d’anomalie des 4. Injections intra-discales et lombalgies chroniques
plateaux vertébraux ou ayant un signal graisseux, ceux ayant une invalidantes par discopathie de type Modic 1
discopathie de type Modic 1 se distinguaient par la présence d’une
raideur matinale, d’une recrudescence douloureuse en fin de nuit, Ainsi, la discopathie de type Modic 1 est apparue comme
et d’une élévation de la C-réactive protéine ultra-sensible [42]. constitutive d’un syndrome radioclinique dont la pathogénie était
32 J. Beaudreuil / Revue du rhumatisme 87 (2020) 29–34

Fig. 2. A. Signal œdémateux de plateaux vertébraux sur une coupe IRM frontale en séquence T2 dans la concavité d’une scoliose lombaire à l’étage d’une dislocation rotatoire.
B. Signal œdémateux de plateaux vertébraux sur une coupe IRM sagittale en séquence T2 à l’étage d’un spondylolisthésis instable.

déterminée par un œdème des plateaux vertébraux. L’élément spécifique dans l’indication des lombalgiques chroniques invali-
clinique caractéristique de ce syndrome, confirmé aujourd’hui dantes avec discopathie de type Modic 1.
par l’expérience, est l’acutisation inflammatoire d’une lombalgie Le suivi radiographique ne mit en évidence ni pincement discal
ancienne jusque-là on ne peut plus commune, confinant désormais accéléré ni calcification du disque à un an de l’injection d’acétate de
à un handicap lourd. Le postulat discogénique, faisant parler de prednisolone. Eu égard à l’expérience de l’hexacétonide de triam-
discopathie active, situe la scène sur un rachis normo-axé et non cinolone, ce point reste en toute rigueur à vérifier à 2 ans. On peut
instable. Cette caractérisation raviva l’idée d’un traitement anti- regretter que l’effet antalgique ne fût que de courte durée et sans
inflammatoire intra-discal, au plus près des plateaux vertébraux. conséquence fonctionnelle. L’acétate de prednisolone injecté à rai-
Les choix se portèrent alors sur la bêtaméthasone, la méthyl- son de 25 mg pourrait ne pas avoir été à même de tarir le processus
prednisolone et l’acétate de prednisolone [43–46]. inflammatoire alimentant la discopathie active de la majorité des
Dans une étude randomisée, 171 patients lombalgiques candi- patients traités dans l’étude. Un cas rapporté, décrivant une amé-
dats à l’arthrodèse lombaire ont eu une discographie avec ou sans lioration rapide et persistante à 9 mois, a effectivement montré que
injection de 4 mg de bêtaméthasone [43]. La moitié d’entre eux l’effet clinique durable recherché pourrait passer par une norma-
avait une discopathie de type Modic 1. Parmi les patients n’en ayant lisation du signal œdémateux des plateaux vertébraux [47]. Une
pas, 20 % se déclaraient améliorés 3 mois après la corticothérapie telle normalisation fut également décrite chez des patients ayant
locale. Il n’existait pas de différence significative comparativement évolué favorablement après une arthrodèse lombaire [48]. Cette
à la discographie seule dans ce sous-groupe, en termes de douleur hypothèse suggère logiquement plusieurs voies d’optimisation :
et de limitation fonctionnelle. Parmi les patients ayant une disco- l’augmentation de la posologie de l’acétate de prednisolone injecté ;
pathie de type Modic 1, les résultats étaient tout autre. Les deux l’utilisation d’un cortisonique agissant durablement, tel que la bêta-
tiers se déclaraient améliorés 3 mois après l’injection cortisonique, méthasone, après vérification de son innocuité pour le disque
alors qu’aucun ne l’était après discographie seule. Les scores de dou- intervertébral ; le recours à des agents anti-inflammatoires d’autre
leurs et de limitation fonctionnelle étaient également améliorés nature. L’idée du traitement invasif des lombalgies chroniques
comparativement aux témoins. Cet effet thérapeutique spécifique invalidantes par discopathie de type Modic 1, soit par arthrodèse
fut retrouvé dans deux études rétrospectives utilisant soit l’acétate soit par prothèse discale, doit quant à elle être envisagée avec
de prednisolone soit la méthyl-prednisolone [44,45]. Toutes deux réserve. Le traitement chirurgical de la lombalgie chronique n’a
montraient une réponse thérapeutique à court terme, n’excédant en effet pas montré sa supériorité en termes algo-fonctionnels,
pas un mois, chez des patients lombalgiques avec discopathie de comparativement aux programmes conservateurs multidiscipli-
type Modic 1 et non chez d’autres ne l’ayant pas. naires structurés [49]. Compte tenu de sa nature bien différente, il
L’effet de la corticothérapie intra-discale au cours des lombal- est en revanche grevé d’une morbidité beaucoup plus importante.
gies par discopathie de type Modic 1 fut définitivement montré, Aucun signal ne laisse entendre aujourd’hui, que les patients lom-
il y a deux ans, au terme d’une étude multicentrique randomisée balgiques avec discopathie de type Modic 1 ne répondent pas aux
appelée à faire référence [46]. Cent trente-cinq patients lombal- programmes multidisciplinaires [50]. Ces programmes restent en
giques chroniques avec discopathie de type Modic 1 y ont été conséquence des éléments clés et la référence de la prise en charge
inclus. La lombalgie était estimée à 70/100 en moyenne et la limita- dans cette indication.
tion fonctionnelle avoisinait 50/100. Les patients étaient traités par
une injection intra-discale de 25 mg d’acétate de prednisolone ou 5. Perspective
recevaient le placebo. La réponse au traitement, évaluée en insu,
était définie par l’obtention d’une douleur lombaire inférieure à Le démembrement du cadre opérationnel des lombalgies dis-
40/100. À un mois, ce résultat était obtenu chez 55 % des patients covertébrales communes n’en reste pas moins un axe d’avancée
ayant reçu la corticothérapie contre 33 % chez ceux ayant eu le porteur d’espoirs sinon prometteur. L’émergence du concept de
placebo. Cet effet antalgique n’était pas observé au-delà et n’était discopathie active adossé à l’IRM peut à cet égard être considé-
pas accompagné de réduction de la limitation fonctionnelle. Il n’en rée comme la première étape du processus. Il paraît raisonnable
vient pas moins entériner l’intérêt d’une proposition thérapeutique de penser qu’à la précision du phénotype succèdera la meilleure
J. Beaudreuil / Revue du rhumatisme 87 (2020) 29–34 33

des propositions thérapeutiques. Des tentatives autres que la cor- [22] Menei P, Fournier D, Alhayek G, et al. Granulome nécrotico-inflammatoire
ticothérapie locale se sont d’ores et déjà nourries de l’idée d’une calcifié après nucléorthèse a l’hexacétonide de triamcinolone. Rev Rhum Mal
Osteoartic 1991;58:605–9.
discopathie active [51–54]. Elles n’intègrent toutefois pas encore [23] Pierron D, Marguery O, Goussard JC, et al. Calcifications discales et intra-
le phénotype spécifique des lombalgies chroniques invalidantes canalaires symptomatiques après nucléorthèse. À propos de 30 cas. Rachis
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le plasma riche en plaquettes ont ainsi été testés en injection discale de l’hexacétonide de triamcinolone dans le traitement des sciatiques
intra-discale dans des essais ayant des populations trop hétéro- par hernie discale. Presse Med 1992;21:180–4.
gènes pour être décisifs. Leurs résultats suggèrent la possibilité [25] Privat JM, Finiels PJ. Traitement neurochirurgical des complications des
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mois. [26] Benmansour A, Filali K, Tijari A, et al. Bloc intervertebral lombaire acquis.
La suite attendue semble devoir intégrer, que désormais la per- Rôle de I’injection intradiscale de corticoïde retard. Rev Rhum [Ed Fr]
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tinence de la cible est au moins aussi importante que la formule
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Revue du rhumatisme 87 (2020) 35–42

Disponible en ligne sur

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www.sciencedirect.com

Article original

Quel est le score échographique des glandes salivaires le plus efficace


pour diagnostiquer un syndrome de Gougerot-Sjögren primitif ou
secondaire ?夽
Amélie Martel a,b , Guillaume Coiffier c,d,∗ , Aurore Bleuzen b,e , Jean Goasguen f ,
Michel de Bandt g , Christophe Deligny h , Julie Magnant a,b , Nicole Ferreira a,b ,
Elisabeth Diot a,b , Aleth Perdriger c,d , François Maillot a,b
a
Internal medicine department, 37000 Tours, France
b
François-Rabelais university of Tours, 37000 Tours, France
c
Rheumatology department, 35203 Rennes France
d
Inserm UMR 1241 university of Rennes 1, 35203 Rennes France
e
Medical imaging department, 37000 Tours, France
f
Medical imaging department, 97200 Fort de France, Martinique, France
g
Rheumatology department, 97200 Fort de France, Martinique, France
h
Internal medicine department, 97200 Fort de France, Martinique, Francee

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Objectif. – Évaluer la performance de l’échographie des glandes salivaires pour le diagnostic du syndrome
Accepté le 25 juillet 2018 de Gougerot-Sjögren primitif (SGSp) ou secondaire (SGSs).
Disponible sur Internet le 12 octobre 2019 Méthodes. – Étude transversale multicentrique sur 97 patients présentant un syndrome sec clinique.
Le SGSp (n = 39) et le SGSs (n = 22) remplissaient les critères de classification du groupe de consen-
Mots clés : sus américano-européen (AECG, American-European Consensus Group). Les témoins (n = 36) étaient des
Syndrome de Gougerot-Sjögren patients présentant un syndrome sec mais ne remplissant pas les critères de l’AECG. L’échostructure des
Glandes salivaires
quatre glandes salivaires principales a été évaluée selon quatre méthodes : le score de Salaffi (0–16), le
Échographie
score de Jousse-Joulin (0–4), le score de Hocevar (0–48) et le score de Milic (0–12).
Résultats. – Les résultats médians des scores échographiques étaient plus élevés dans les groupes SGSp et
SGSs que chez les témoins (p < 0,001). Selon les courbes ROC et le rapport de vraisemblance positif (RV + ),
les quatre scores ont montré une bonne performance diagnostique pour le SGSp et le SGSs. L’aire sous la
courbe (ASC) du SGSp et du SGSs était respectivement de 0,891 (IC 95 % 0,812–0,970) et de 0,824 (IC 95 %
0,695–0,954) pour le score de Hocevar, de 0,885 (IC 95 % 0,804–0,965) et de 0,808 (IC 95 % 0,673–0,943)
pour le score de Milic, de 0,915 (IC 95 % 0,848–0,982) et de 0,844 (IC 95 % 0,724–0,965) pour le score de
Salaffi et de 0,897 (IC 95 % 0,821–0,973) et de 0,851 (IC 95 % 0,735–0,968) pour le score de Jousse-Joulin.
Cette étude a mis en évidence une reproductibilité interobservateur intéressante (kappa 0,714 ± 0,131)
de l’évaluation échographique, avec un accord entre les lecteurs de 85,7 % pour la détermination du
caractère pathologique des glandes salivaires.
Conclusion. – L’échographie des glandes salivaires est une procédure d’imagerie simple, non invasive et
performante pour le diagnostic du SGSp et du SGSs selon les scores de Salaffi, de Milic et de Jousse-Joulin.
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.

1. Introduction

Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif (SGSp) est une


maladie auto-immune chronique caractérisée par une infiltra-
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2018.06.014.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence tion lymphocytaire et par la destruction des glandes salivaires
anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. et lacrymales provoquant une sécheresse buccale (xérostomie) et
∗ Auteur correspondant. Rheumatology Department, Hôpital Sud, 16, boulevard oculaire (xérophtalmie) par perte des fonctions glandulaires. Ce
de Bulgarie, BP90347, Rennes Cedex 2, 35203, France tableau clinique s’accompagne souvent d’asthénie et d’arthralgie
Adresse e-mail : guillaume.coiffier@chu-rennes.fr (G. Coiffier).

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.016
1169-8330/© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.
36 A. Martel et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 35–42

inflammatoire. Près d’un tiers des patients présente une atteinte 2.1. Patients
systémique incluant des troubles pulmonaires, rénaux, neurolo-
giques, rhumatologiques, vasculaires ou lymphatiques. Le SGSp est Tous les patients inclus présentaient un syndrome sec oculaire
l’affection systémique associée à la plus forte incidence de lym- et/ou buccal. Un diagnostic de SGSp ou de SGSs avait déjà été posé
phome non hodgkinien (LNH) [1,2]. Les anticorps anti-SSA/SSB pour certains d’entre eux selon les critères de l’AECG. Pour d’autres,
sont les marqueurs biologiques les plus spécifiques, mais on ne les une suspicion de SGS faisait l’objet d’examens supplémentaires. Le
retrouve que dans 50 à 75 % des diagnostics de SGSp. Les anticorps groupe témoin était constitué de patients présentant un syndrome
antinucléaires, présents dans 80 % des SGSp, et le facteur rhuma- sec mais ne remplissant pas les critères de l’AECG. L’inclusion s’est
toïde, identifié dans 40 à 75 % des SGSp, sont des marqueurs non déroulée entre janvier 2014 et novembre 2016, dans les services de
spécifiques que l’on peut retrouver dans d’autres maladies auto- rhumatologie au CHU de Rennes et de médecine interne à Tours et
immunes systémiques [3–5]. Le syndrome de Gougerot-Sjögren à Fort-de-France. Tous les patients ont été informés des objectifs et
est considéré comme secondaire (SGSs) lorsqu’il s’accompagne de la procédure de l’étude et ont donné leur consentement pour y
d’autres connectivites. participer. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique local de
Comme pour d’autres affections systémiques, il n’existe pas un l’hôpital universitaire de Rennes.
seul test diagnostique spécifique. Le diagnostic du syndrome de Les critères d’exclusion étaient : ablation chirurgicale de glandes
Gougerot-Sjögren s’appuie sur une série de symptômes cliniques, salivaires majeures (≥ 2 sur 4), maladie du greffon contre l’hôte,
biologiques, morphologiques et histologiques. Les critères de clas- antécédents de sarcoïdose, radiothérapie cervico-faciale, hépatite
sification les plus utilisés, proposés par le groupe de consensus C et infection par HLTV-1 ou VIH.
américano-européen (AECG) en 2002 [6], sont appliqués pour défi- La prise de médicaments provoquant des symptômes secs n’a
nir et standardiser le diagnostic du SGS primitif et secondaire. pas été considérée comme un facteur d’exclusion car elle n’interfère
Figurant parmi ces critères, les examens morphologiques tels que la pas avec les résultats de l’échographie des glandes salivaires.
sialographie des parotides et la scintigraphie des glandes salivaires
sont aujourd’hui rarement employés dans la pratique clinique en 2.2. Évaluations cliniques et histopathologiques et analyses
raison de l’exposition aux rayons pour la sialographie et de la faible biologiques
spécificité de la scintigraphie [7]. Le caractère non invasif, écono-
mique, sans irradiation et accessible de l’échographie en fait une Un questionnaire standardisé noté de 1 à 6 a été utilisé pour
technique d’imagerie attrayante qui permet en outre une évalua- évaluer la sévérité du syndrome sec subjectif (Annexe A, Doc S1;
tion morphologique. L’échographie des glandes salivaires majeures voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne
(deux parotides et deux sous-mandibulaires) s’est développée au de cet article). L’âge, le sexe, la durée d’évolution des symptômes
cours des vingt dernières années. Plusieurs études ont montré secs (< 5 ans, entre 5 et 10 ans, > 10 ans), les médicaments indui-
qu’elle fournissait des informations similaires à celles obtenues par sant un syndrome sec et le tabagisme actif ont été consignés. Le
sialographie, avec un examen considérablement moins invasif [7,8]. test de Schirmer (anormal si ≤ 5 mm/5 min), une évaluation du
Des études sur l’IRM ont conclu à une performance diagnostique flux salivaire (anormale si ≤ 0,5 g/5 min) et une biopsie des glandes
élevée [9–11] et à une bonne corrélation entre IRM des paro- salivaires labiales mineures (anormale si grade 3 ou 4 dans la clas-
tides et échographie des glandes salivaires (coefficient d’accord sification de Chisholm et Mason ou focus score ≥ 1 [13]) ont été
kappa 0,87) [9]. La disponibilité insuffisante et le coût élevé de réalisés chez les patients qui n’avaient pas encore subi ces examens.
cette technique ne permettent toutefois pas de l’utiliser à des fins Pour les autres, les résultats ont été récupérés dans les dossiers
diagnostiques, la réservant à l’exploration de lésions glandulaires médicaux.
suspectes. Les taux d’anticorps anti-SSA/SSB, d’anticorps antinucléaires
Avec l’échographie en mode B, la caractéristique pathogène la (AAN) et de facteur rhumatoïde (FR) et les résultats de
plus spécifique du SGS est l’hétérogénéité du parenchyme glan- l’électrophorèse des protéines sanguines ont été extraits des
dulaire. Depuis le premier score échographique, proposé par De dossiers médicaux ou recherchés au cours de l’exploration du syn-
Vita et al. [12], plusieurs autres scores ont été mis au point, avec drome sec.
différents critères : taille des glandes, régularité des contours,
clarté du bord postérieur de la glande, présence de zones hypo- 2.3. Échographie des glandes salivaires majeures
échogènes, bandes échogènes et taille des kystes. Le fait qu’il
n’existe aucun score consensuel pour le diagnostic du SGS constitue Un examen des glandes salivaires parotides et sous-
ainsi l’une des principales limites de l’utilisation de l’échographie mandibulaires a été réalisé sur chaque patient inclus afin d’évaluer
des glandes salivaires dans la pratique clinique. Par ailleurs, les quatre scores échographiques, chaque centre utilisant un écho-
peu d’études ont évalué cette méthode d’imagerie pour le diag- graphe différent (Philips, General Electrics et Esaote). L’acquisition
nostic du SGSs. Enfin, l’inconvénient majeur de l’échographie des images des glandes salivaires a été faite dans les plans trans-
est qu’elle dépend de l’opérateur, et il existe actuellement peu verse et longitudinal avec une sonde linéaire de 5–18 MHz. Les
de données disponibles sur la reproductibilité inter- et intra- symptômes cliniques et le diagnostic étaient inconnus des trois
observateur. examinateurs : un rhumatologue à Rennes (GC) et un radiologue
Notre objectif était de comparer la performance diagnostique de à Tours (AB) et à Fort-de-France (JG) ayant respectivement cinq,
quatre scores échographiques pour le SGSp et le SGSs et d’évaluer quinze et vingt ans de pratique de l’échographie des glandes
la reproductibilité inter- et intra-observateur de l’échographie des salivaires. Quatre scores échographiques ont été sélectionnés pour
glandes salivaires. cette étude en raison de leur performance diagnostique décrite
dans la littérature : Salaffi (0–16) [14], Jousse-Joulin (0–4) [15],
Hocevar (0–48) [16] et Milic (0–12) [17] (Fig. 1 et Annexe A, doc
S1). Les quatre scores proposent différentes descriptions pour
2. Méthodes l’évaluation du parenchyme glandulaire, avec plusieurs items
(zones hypo-échogènes, bandes échogènes, kystes, clarté des
Il s’agit d’une étude observationnelle transversale multicen- bords glandulaires). Le score de Milic est une méthode simplifiée
trique menée dans trois hôpitaux universitaires français (Rennes, utilisant un seul de ces éléments : l’hétérogénéité du parenchyme.
Tours et Fort-de-France). Le score de Salaffi évalue tous ces critères mais de manière moins
A. Martel et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 35–42 37

Fig. 1. Exemple d’échographie de parotide en coupe transversale en mode B. A. Parenchyme normal (échogénicité comparable à celle de la thyroïde) sans hétérogénéité ni
zones hypo-échogènes, pas de réflexion de bande hyperéchogène et définition régulière des bords. B. Échogénicité comparable à celle de la thyroïde avec légère hétérogénéité,
quelques zones hypo-échogènes (< 2 mm), quelques réflexions de bande hyperéchogène et des bords partiellement définis. (Les scores de cette glande étaient : Hocevar 4,
Salaffi 2, Milic 1 et Jousse-Joulin 2.). C. Échogénicité comparable à celle de la thyroïde avec hétérogénéité manifeste, plusieurs zones hypo-échogènes (2–6 mm), plusieurs
réflexions de bande hyperéchogène et des bords partiellement définis. (Les scores de cette glande étaient : Hocevar 7, Salaffi 3, Milic 2 et Jousse-Joulin 3.). D. Échogénicité
réduite par rapport au parenchyme de la thyroïde avec forte hétérogénéité, nombreuses zones hypo-échogènes (2–6 mm), nombreuses réflexions de bande hyperéchogène
et des bords mal définis. (Les scores de cette glande étaient : Hocevar 12, Salaffi 4, Milic 3 et Jousse-Joulin 3.).

précise que le score de Hocevar. Enfin, le score de Jousse-Joulin le diagnostic du SGS. L’accord intra- et interobservateur pour les
évalue la taille des kystes et la présence de bandes échogènes. Une résultats de l’échographie a été évalué par le test non paramétrique
lecture centralisée des images échographiques a été réalisée pour kappa de Cohen. Le test non paramétrique de Kruskall-Wallis a été
tous les patients inclus afin de calculer les quatre scores (GC). utilisé pour la comparaison des variables continues. La méthode
Les examinateurs de Rennes (GC) et de Tours (AB) ont effectué du Chi2 ajustée par Bonferroni a été appliquée pour comparer les
une seconde lecture de leurs images quelques mois après la pre- variables qualitatives. Les différences ont été considérées comme
mière pour évaluer la reproductibilité intra-observateur du score significatives pour p < 0,05.
de Salaffi. L’examinateur de Rennes (GC) a réalisé une nouvelle lec-
ture de toutes les images du centre de Tours pour déterminer la 3. Résultats
reproductibilité interobservateur des scores de Milic et de Salaffi.
En cas de divergence entre les résultats obtenus à Tours et à Rennes, 3.1. Caractéristiques de la population étudiée
le score établi par l’examinateur de Rennes (GC) a été utilisé.
Cinq patients ont été exclus (trois ne se sont pas rendus à la
2.4. Analyse statistique consultation d’échographie, un patient n’avait pas le questionnaire
et un patient est décédé). Au total, 97 patients ont été inclus dans
Le logiciel d’analyse statistique utilisé était SPSS Statistics 19.0. l’analyse. Trente-neuf remplissaient les critères de diagnostic de
La sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance positif l’AECG pour le SGSp et 22 remplissaient ces critères pour le SGSs
(RV + ) de l’échographie des glandes salivaires pour le diagnostic (9 patients présentaient un lupus systémique, 9 une polyarthrite
du SGS ont été calculés en utilisant les critères de l’AECG comme rhumatoïde, 2 une sclérodermie systémique et 2 un syndrome de
référence. Les courbes ROC ont été établies en calculant la sensibi- Sharp). Trente-six patients témoins présentaient des symptômes
lité et la spécificité des différents scores échographiques dans les secs sans remplir les critères de l’AECG (13 patients avaient une
groupes SGSp et SGSs. L’aire sous la courbe (ASC) a été déterminée connectivite associée et 23 n’avaient aucune maladie systémique
pour chaque score. L’ASC a également servi à l’évaluation de la per- associée).
formance diagnostique. Nous avons aussi calculé le seuil optimal Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes quant
pour chaque score, c’est-à-dire le résultat pour la sensibilité et de la à l’âge moyen, au sexe, au tabagisme et à la prise de médicaments
spécificité était la plus élevée et le RV+ était le plus significatif pour causant un syndrome sec (Tableau 1).
38 A. Martel et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 35–42

Tableau 1
Caractéristiques de la population étudiée.

SGSp n (%) SGSs n (%) Témoins n (%)

n 39 22 36
Âge (ans ± ET) 59,1 (13,4) 55,3 (15,0) 55,8 (11,9)
Femmes 36 (92,3) 22 (100) 34 (94,4)
Tabagisme 10 (27,7) 2 (9,1) 5 (12,8)
Médicaments inducteurs de syndrome sec 4 (10,3) 1 (4,5) 3 (8,3)
Caractéristiques cliniques
Syndrome de Raynaud 20 (51,3) 9 (41,0) 17 (47,2)
Arthralgie inflammatoire 33 (84,6) 22 (100) 29 (80,6)
Parotidite/sous-maxillite 23 (59,0) 5 (22,7) 11 (30,5)
Pneumopathie interstitielle diffuse 4 (10,2)a 4 (18,2)a 1 (2,8)a
Pleurésie 0 1 (4,5) 0
Péricardite 1 (2,6) 1 (4,5) 0
Neuropathie périphérique 5 (12,8) 2 (9,1) 1 (2,8)
Neuropathie centrale 1 (2,6) 1 (4,5) 0
Néphropathie tubulo-interstitielle 0 1 (4,5) 0
Glomérulonéphrite (lupus/cryoglobulinémie) 3 (7,7) 4 (18,2) 1 (2,8)
Thrombopénie 2 (5,1) 1 (4,5) 0
Leucopénie 4 (10,2) 0 0
Lymphome non hodgkinien 3 (7,7) 0 0
Purpura vasculaire 3 (7,7) 1 (4,5) 1 (2,8)
Lupus cutané 6 (15,4) 7 (31,8) 3 (8,3)
Vascularite cryoglobulinémique 3 (7,7) 2 (9,0) 1 (2,8)
Syndrome des antiphospholipides secondaire 0 2 (9,0) 0
Traitement Immunomodulateur 6 (15,4) 13 (59,1) 3 (8,3)
Maladie viscérale grave 7 (17,9)a 8 (36,4) 3 (8,3)
Connectivite associée
Aucune (n = 62) 39 (100) – 23 (63,9)
Polyarthrite rhumatoïde (n = 15) – 9 (41,0) 6 (16,7)
Lupus érythémateux systémique (n = 13) – 9 (41,0) 4 (11,1)
Sclérodermie systémique (n = 3) – 2 (9,0) 1 (2,8)
Syndrome de Sharp (n = 3) – 2 (9,0) 1 (2,8)
Syndrome de chevauchement (n = 1) – – 1 (2,8)
Syndrome sec clinique
Durée des symptômes secs :
< 5 ans 12 (30,8) 6 (27,3) 17 (47,2)
5–10 ans 14 (35,9) 4 (18,2) 11 (30,6)
≥ 10 ans 13 (33,3)a 12 (54,5)a 8 (22,2)a
Xérophtalmie 38 (97,4) 21 (95,5) 35 (97,2)
Test de Schirmer (± ET) 5,36 (7,1) 1,27 (1,83) 9,32 (9,31)
Test de Schirmer < 5 mm 28 (71,8)a 22 (100)b 14 (38,9)a
Xérostomie 38 (97,4)a 21 (95,5)a 24 (66,7)a
Flux salivaire (± ET) 1,3 (1,26) 1,2 (0,96) 2,1 (1,50)
Flux salivaire < 0,5 ml/5 min 9/25 (36,0)a 8/19 (42,0)a 0a
Troubles immunologiques
AAN ≥ 1/320 32 (82,1)a 19 (86,4)a 11 (30,5)a
Anti-SSA ou anti-SSB 30 (76,9)a 11 (50,0)a 9 (23,1)a
Facteur rhumatoïde 18 (46,2)a 11 (50,0)a 8 (22,2)a
a
Il existe une différence significative entre les groupes (p < 0,05).

3.2. Comparaison des quatre scores échographiques 3.4. Comparaison de la performance diagnostique des quatre
scores échographiques pour le SGSs
Le résultat médian de chacun des quatre scores échographiques
(Salaffi, Hocevar, Milic, Jousse-Joulin) était significativement plus La meilleure performance était celle du score de Jousse-Joulin
élevé dans les groupes SGSp et SGSs que chez les témoins (p < 0,001) avec une ASC de 0,851 (IC 95 % 0,735–0,968), suivi du score de Salaffi
(Tableau 2). Les scores médians étaient plus élevés dans le groupe avec une ASC de 0,844 (IC 95 % 0,724–0,965), du score de Hocevar
SGSp que dans le groupe SGSs, mais la différence n’était pas signi- avec une ASC de 0,824 (IC 95 % 0,695–0,954) et du score de Milic
ficative. avec une ASC de 0,808 (IC 95 % 0,673–0,943). La sensibilité était
de 65 % pour les scores de Hocevar, Milic et Salaffi, avec des seuils
optimaux respectifs ≥ 18, 3 et 7. Le score de Jousse-Joulin avait un
seuil optimal ≥ 2, avec une sensibilité de 50 %. La spécificité des
3.3. Comparaison de la performance diagnostique des quatre quatre scores était excellente, comprise entre 91,7 % et 94,4 %. Le
scores pour le SGSp RV+ n’était significatif (> 11,0) que pour les scores de Milic et de
Salaffi (Fig. 3).
La meilleure performance diagnostique était celle du score de
Salaffi avec une ASC de 0,915 (IC 95 % 0,848–0,982), suivi du score 3.5. Reproductibilité du diagnostic échographique
de Jousse-Joulin avec une ASC de 0,897 (IC 95 % 0,821–0,973), du
score de Hocevar avec 0,891 (IC 95 % 0,812–0,970) et du score de La reproductibilité interobservateur a été calculée pour les
Milic avec une ASC de 0,885 (IC 95 % 0,804–0,965). Le RV+ était scores de Salaffi et de Milic pour 28 patients. Les résultats indi-
significatif (> 11,0) pour les scores de Milic, Salaffi et Jousse-Joulin quaient une faible reproductibilité pour la mesure exacte des
(Fig. 2). scores de Salaffi et de Milic, soit respectivement 0,274 ± 0,083 et
A. Martel et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 35–42 39

Tableau 2
Scores échographiques médians des glandes salivaires dans chaque groupe.

Score échographique des glandes salivaires SGSp n = 39 médiane [IQR] SGSs n = 22 médiane [IQR] Témoins n = 36 médiane [IQR]

Hocevar 23,0 [13,0–33,0]a 22,5 [5,75–25,25]a 4,0 [2,0–6,75]a


Milic 7 [2,0–9,0]a 5,5 [0,0–7,0]a 0,0 [0,0–0,0]a
Salaffi 11 [4,0–13,0]a 8,0 [1,5–11,0]a 0,0 [0,0–0,0]a
Jousse-Joulin 2 [1,0–3,0]a 1,5 [1,0–3,0]a 0,0 [0,0–0,0]a

SGSp : syndrome de Gougerot-Sjögren primitif ; SGSs : syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire ; IQR : intervalle interquartile. Test non paramétrique de Kruskall-Wallis.
a
p < 0,001.

Fig. 2. Performance de chacun des quatre scores échographiques pour le diagnostic du SGSp par comparaison avec le groupe témoin. A. Tableau avec ASC, seuil optimal,
sensibilité, spécificité et rapport de vraisemblance positif (RV+) pour chaque score. B. Courbes ROC des quatre scores échographiques pour le diagnostic du SGSp.

0,173 ± 0,069. En revanche, la reproductibilité interobservateur Jousse-Joulin étaient significatifs et cliniquement pertinents
était meilleure lorsqu’il s’agissait de déterminer le caractère patho- (RV+ > 11,0) pour le diagnostic du SGSp. Le RV+ était également
logique à l’échographie en fonction du seuil optimal. Pour le score supérieur à 11 pour le diagnostic du SGSs avec les scores de Milic
de Salaffi, le coefficient kappa de l’accord interobservateur était de et de Salaffi.
0,714 ± 0,131 avec un seuil optimal ≥ 7. Pour le score de Milic, le Pour le diagnostic du SGSp, les seuils optimaux et l’ASC étaient
coefficient kappa était de 0,721 avec un seuil optimal ≥ 3. L’accord en accord avec de précédentes études sur trois scores (Jousse-
entre les lecteurs pour la détermination du caractère pathologique Joulin, Hocevar et Salaffi). Jousse-Joulin et al. [15] ont également
à l’échographie était de 24/28 (85,7 %). établi un seuil optimal ≥ 2, avec une ASC inférieure (0,817) à celle
La reproductibilité intra-observateur du score de Salaffi a été de notre étude (0,897). Dans l’étude de Hocevar et al. [16], le seuil
évaluée pour 79 patients. Le résultat indiquait une faible reproduc- optimal était le même et l’ASC de 0,860 ± 0,031, à peine inférieure à
tibilité intra-observateur pour la mesure exacte du score de Salaffi notre résultat de 0,891. Zhang et al. [18] ont utilisé le score de Salaffi
(0,516 ± 0,098 [AB] et 0,412 ± 0,064 [GC]). La reproductibilité intra- et identifié le même seuil optimal ≥ 7, avec une ASC de 0,939 légère-
observateur était toutefois meilleure pour déterminer le caractère ment supérieure à celle de notre étude (0,915). En revanche, nous
pathologique à l’échographie selon le seuil optimal. Le coefficient avons constaté une différence de résultats pour le système sim-
kappa de l’accord était de 0,68 ± 0,127 (GC) et de 0,714 ± 0,132 (AB). plifié de Milic et al. [17]. L’ASC était de 0,96 ± 0,01, avec un seuil
optimal ≥ 6 dans leur étude, contre un seuil optimal ≥ 3 et une ASC
4. Discussion de 0,885 dans la nôtre.
Ces quatre études ont également utilisé les critères de l’AECG
Notre étude confirme la performance diagnostique élevée de pour le diagnostic du SGSp, ce qui a permis de comparer des groupes
l’échographie des glandes salivaires pour discriminer les patients de patients présentant un SGSp. Lin et al. [19] ont eux aussi éva-
atteints de SGSp, de SGSs et les témoins avec trois scores écho- lué trois scores échographiques (Hocevar, Milic et Salaffi). Celui
graphiques (Milic, Salaffi et Jousse-Joulin). Les résultats médians de Hocevar avait le meilleur RV+ (RV+ 10, ASC 0,888), tandis que
étaient significativement plus élevés dans les groupes SGSp le score de Milic a été recommandé pour son excellent équilibre
et SGSs que chez les témoins. Les scores de Milic, Salaffi et entre valeur diagnostique (RV+ 6,3, ASC 0,866) et valeur de l’accord
40 A. Martel et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 35–42

Fig. 3. Performance de chacun des quatre scores échographiques pour le diagnostic du SGSs par comparaison avec le groupe témoin. A. Tableau avec ASC, seuil optimal,
sensibilité, spécificité et rapport de vraisemblance positif (RV+) pour chaque score. B. Courbes ROC des quatre scores échographiques pour le diagnostic du SGSs.

inter-/intra-observateur. L’ASC du score de Salaffi était de 0,851 et [UCTD, undifferentiated connective tissue disease]) et montré un
le RV+ de 3,8, était inférieur. À noter toutefois que cette étude n’a score de Milic plus élevé dans le SGSp (score moyen 2,2 ± 1,8 contre
pas utilisé les mêmes critères d’inclusion issus de l’AECG (scinti- 0,2 ± 0,5). Le seuil du score de Milic ≥ 2 avait un RV+ de 16,25 pour
graphie et rose Bengale) que la nôtre. De plus, les résultats ne sont le diagnostic du SGSp dans cette étude.
pas comparables car Lin et al. ont inclus des patients présentant un Il existe peu d’études ayant évalué la reproductibilité de
SGSs dans leur groupe témoin. l’échographie des glandes salivaires dans le contexte d’un SGSp.
Pour le diagnostic du SGSs, l’ASC a été évaluée entre 0,808 et Salaffi et al. [14] ont mesuré la reproductibilité interobservateur
0,851 selon la méthode. Il existe très peu d’études ayant évalué de leur score calculé par deux radiologues en aveugle et obtenu
l’échographie des glandes salivaires dans le contexte d’un SGSs. En un coefficient d’accord kappa de 0,88 pour les glandes sous-
1992, De Vita et al. [12] ont obtenu une sensibilité de 56,8 % et une mandibulaires et de 0,93 pour les parotides. Hocevar et al. [25] ont
spécificité de 92,2 %, c.-à-d. un RV+ de 6,45 par comparaison avec le obtenu un bon accord interobservateur (avec deux observateurs en
groupe témoin, mais avec des critères de diagnostic différents pour aveugle), avec un coefficient kappa global de 0,90. L’accord entre les
le SGSs (Copenhague 1975). Wernicke et al. [20] ont utilisé un score deux observateurs était élevé pour l’évaluation de l’échogénicité,
échographique dérivé des travaux de De Vita et al. avec les critères de l’hétérogénéité et de la présence de zones hypo-échogènes
de l’AECG en référence. Ils ont rapporté une sensibilité de 63,6 %, (␬ = 0,88, 0,90 et 0,88 respectivement).
une spécificité de 98 % et un RV+ de 31 pour le diagnostic du SGSs, El Miedany et al. [9] n’ont évalué la reproductibilité intra-
des résultats largement supérieurs aux nôtres. observateur que chez 13 patients (sept atteints de SGSp et six
Selon notre étude, l’échographie des glandes salivaires majeures témoins), avec un autre score échographique (0–3) pour les
permet de discriminer efficacement un patient présentant un SGSs glandes parotides. Les patients ont été examinés deux fois, avec
et un patient présentant une connectivite ou un syndrome sec. un coefficient kappa de 0,8. Dans l’étude de Salaffi et al. [7],
Dans la pratique clinique, le diagnostic du SGSs ne modifie pas la reproductibilité intra-observateur n’a été évaluée que pour
le traitement de la connectivite associée (excepté le traitement 12 patients présentant un syndrome sec, avec ou sans SGSp,
local). Une étude danoise suggérait d’ailleurs que le SGSs n’avait pour l’homogénéité du parenchyme (␬ = 0,852), l’échogénicité
pas d’incidence sur l’activité de la maladie primitive ni sur le trai- (␬ = 0,821), la taille des glandes et la clarté du bord glandulaire pos-
tement [21]. Certaines études ont toutefois montré que des patients térieur (␬ = 0,804). La deuxième lecture a été évaluée à partir des
présentant un SGSs avaient un risque accru (double) de dévelop- images enregistrées.
per un LNH et une mortalité plus élevée que le groupe de patients Notre reproductibilité interobservateur était inférieure pour le
atteints de polyarthrite rhumatoïde sans SGSs [22,23]. Un diagnos- score global, ce qui suggère qu’un apprentissage commun concer-
tic de SGSs devrait par conséquent inciter à mettre en place un suivi nant l’évaluation des scores est important. La nécessité de mettre
plus régulier des patients en vue de détecter un possible LNH. en place un système consensuel est le principal objectif du groupe
La performance diagnostique élevée de l’échographie des d’étude international US-pSS qui a décrit une fiabilité interobser-
glandes salivaires pour discriminer le SGSp et le SGSs a été démon- vateur forte sur les images des glandes parotides (␬ = 0,62) pour
trée dans notre étude même si 13 (36 %) patients de notre groupe l’échogénicité et modérée (␬ = 0,52) pour l’homogénéité. La fiabilité
témoin présentaient une connectivite sans remplir les critères de interobservateur concernant les glandes sous-mandibulaires était
l’AECG. Une étude transversale [24] ultérieure a inclus 109 patients modérée pour l’homogénéité (␬ = 0,46) et faible pour l’échogénicité
(55 présentant un SGSp et 54 une connectivite indifférenciée (␬ = 0,38) [26].
A. Martel et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 35–42 41

Nous n’avons pas identifié d’association entre la durée salivaires aux critères de l’ACR/EULAR a amélioré la sensibilité qui
d’évolution du syndrome sec dans le syndrome de Gougerot- est passée de 87,4 % à 91,1 % lorsque le diagnostic du médecin était
Sjögren et un score échographique élevé pour les glandes salivaires. la référence standard.
Une étude rapportée d’ailleurs que les anomalies des glandes En conclusion, l’échographie des glandes salivaires est une
salivaires observées à l’échographie (score de Jousse-Joulin) ne méthode simple, non invasive et efficace pour diagnostiquer le
variaient pas de manière significative pendant un suivi (environ SGSp et le SGSs. Toutefois, la mise en place d’un score consensuel
deux ans après une évaluation initiale) motivé par la suspicion d’un validé et la formation des praticiens à l’évaluation de ce score écho-
SGSp [27]. graphique sont indispensables pour améliorer sa reproductibilité
Mossel E et al. [28] plaidait pour une classification simplifiée avant de l’utiliser dans le cadre de critères de diagnostic dans la
des zones hypo-échogènes dans une seule parotide et sous- pratique clinique.
mandibulaire afin d’améliorer la faisabilité de l’échographie dans le
syndrome de Gougerot-Sjögren primitif. Les performances ne dimi- Contributions des auteurs
nuaient pas pour le diagnostic positif. Toutefois, une telle pratique
au quotidien suscite le doute dans la mesure où les diagnostics dif- Tous les auteurs cités ont apporté des contributions notables
férentiels ne prennent pas en considération des affections telles pour l’acquisition, l’analyse et l’interprétation des données dans le
que les lymphomes des glandes salivaires, d’autres tumeurs, les cadre de ce travail ; ils ont participé à la révision critique et ont
lithiases ou d’autres maladies inflammatoires des glandes salivaires donné leur approbation finale pour la version à publier. Tous les
comme la sarcoïdose, qui exigent, à notre avis, l’évaluation des auteurs assument la responsabilité de tous les aspects de ce tra-
quatre glandes salivaires majeures. vail, en veillant à ce que les questions relatives à l’exactitude ou à
Nos résultats suggèrent que le score de Jousse-Joulin offre l’intégrité de tous les éléments des travaux soient convenablement
un bon équilibre entre simplicité et performance diagnostique. examinées et résolues.
Toutefois, les kystes étaient le seul critère d’hétérogénéité du
parenchyme glandulaire et l’involution graisseuse, relativement Déclaration de liens d’intérêts
fréquente dans les glandes sous-mandibulaires, n’a pas été prise
en compte. L’involution graisseuse se caractérise par la difficulté Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
à visualiser la glande salivaire dans son environnement, avec une
disparition des bords de la glande et la présence de nombreuses
Remerciements
bandes hyperéchogènes épaisses. Le score de Jousse-Joulin ne tient
pas compte de ces caractéristiques, d’où un score de 2 alors que le
Les auteurs souhaitent remercier les patients ayant participé à
score de Salaffi des glandes serait de 4 (Annexe A, Doc S2).
l’étude et le docteur Christophe Boulnois pour son travail de relec-
Enfin, le score proposé par Salaffi et al. [14] présente
ture et de traduction en anglais.
l’avantage de comporter plusieurs éléments permettant de mieux
définir l’échostructure du parenchyme (hétérogénéité, zones hypo-
échogènes, bandes échogènes, kystes, visibilité du bord postérieur Annexe A. Matériel complémentaire
de la glande), contrairement au score de Milic qui propose une
définition moins détaillée en trois grades, créant un risque plus Le matériel complémentaire (Doc S1-S2) accompagnant
important de subjectivité, et au score de Jousse-Joulin qui évalue la version en ligne de cet article est disponible sur et
de façon préférentielle la dégénérescence kystique du parenchyme https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.016.
glandulaire. Le score de Hocevar est très détaillé mais plus long
à appliquer, alors qu’il n’apporte pas de performance supplémen- Références
taire par rapport aux scores de Salaffi et de Jousse-Joulin, selon nos
[1] Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, et al. Lymphoma and other malignan-
résultats. cies in primary Sjögren’s syndrome: a cohort study on cancer incidence and
L’échographie des glandes salivaires majeures a révélé une lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006;65:796–803.
bonne performance diagnostique pour différencier un patient pré- [2] Zintzaras E, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM. The risk of lymphoma
development in autoimmune diseases: a meta-analysis. Arch Intern Med
sentant un SGS primitif ou secondaire d’un témoin ayant des
2005;165:2337–44.
symptômes secs. Certains auteurs suggèrent que cette technique [3] Cornec D, Saraux A, Pers JO, et al. Diagnostic accuracy of blood B-cell subset
pourrait remplacer la sialographie et la scintigraphie des glandes profiling and autoimmunity markers in Sjögren’s syndrome. Arthritis Res Ther
salivaires dans les critères de l’AECG sans les modifier [7,8]. Cor- 2014;16:R15.
[4] Fauchais AL, Martel C, Gondran G, et al. Immunological profile in primary Sjö-
nec et al. [15] ont montré que l’ajout de l’échographie aux critères gren syndrome: clinical significance, prognosis and long-term evolution to
de l’AECG améliorait la sensibilité de ces derniers, passant ainsi de other auto-immune disease. Autoimmun Rev 2010;9:595–9.
77,9 % à 87 %, sans en altérer la spécificité (96,1 % contre 98,7 %) pour [5] Bournia VK, Vlachoyiannopoulos PG. Subgroups of Sjögren syndrome patients
according to serological profiles. J Autoimmun 2012;39:15–26.
le diagnostic du SGSp. Selon leurs résultats, l’ajout de l’échographie [6] Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjö-
des glandes salivaires aux critères de classification de l’American gren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the
College of Rheumatology (ACR) de 2012 améliorait également la sen- American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554–8.
[7] Salaffi F, Carotti M, Iagnocco A, et al. Ultrasonography of salivary glands in
sibilité de ces critères, passant de 64,4 % à 84,4 %, sans en modifier primary Sjogren’s syndrome: a comparison with contrast sialography and scin-
la spécificité (89,3 % contre 91 %) [29]. Takagi et al. [30] ont suggéré tigraphy. Rheumatology (Oxford) 2008;47:1244–9.
que l’échographie pourrait remplacer l’ensemble des critères de [8] Milic V, Petrovic R, Boricic I, et al. Ultrasonography of major salivary glands
could be an alternative tool to sialoscintigraphy in the American-European
l’ACR mais sans améliorer la performance diagnostique des critères
classification criteria for primary Sjogren’s syndrome. Rheumatology (Oxford)
de 2012 ; l’échographie pourrait également améliorer la précision 2012;51:1081–5.
du système ACR/EULAR combiné au score échographique (93 %) par [9] El Miedany YM, Ahmed I, Mourad HG, et al. Quantitative ultrasonography and
magnetic resonance imaging of the parotid gland: can they replace the his-
comparaison avec les critères ACR/EULAR seuls (86 %) [31]. Dans
topathologic studies in patients with Sjogren’s syndrome? Joint Bone Spine
une étude prospective [32] menée sur 290 patients (125 [43 %] 2004;71:29–38.
remplissant les critères de l’ACR/EULAR et 114 [39 %] remplissant [10] Makula E, Pokorny G, Kiss M, et al. The place of magnetic resonance and ultra-
également ceux de l’AECG), l’échographie des glandes salivaires sonographic examinations of the parotid gland in the diagnosis and follow-up
of primary Sjogren’s syndrome. Rheumatology (Oxford) 2000;39:97–104.
était anormale chez 12 % des 165 patients ne remplissant aucun [11] Niemelä RK, Takalo R, Pääkkö E, et al. Ultrasonography of salivary glands in
ensemble de critères. L’ajout du score échographique des glandes primary Sjogren’s syndrome. A comparison with magnetic resonance imaging
42 A. Martel et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 35–42

and magnetic resonance sialography of parotid glands. Rheumatology (Oxford) [23] Martens PB, Pillemer SR, Jacobsson LT, et al. Survivorship in a population
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sonography to the diagnosis of Sjogren’s syndrome: toward new diagnostic [26] Jousse-Joulin S, Nowak E, Cornec D, et al. Salivary gland ultrasound abnorma-
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vary glands in primary Sjogren’s syndrome. Diagnostic value of a novel scoring [27] Gazeau P, Cornec D, Jousse-Joulin S, et al. Time-course of ultrasound abnor-
system. Rheumatology (Oxford) 2005;44:768–72. malities of major salivary glands in suspected Sjögren’s syndrome. Joint Bone
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gren’s syndrome: diagnostic value of a novel ultrasonography score (0-12) for [28] Mossel E, Arends S, van Nimwegen JF, et al. Scoring hypoechogenic areas in
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Rheumatology (Oxford) 2015;54:1680–7. improves the diagnostic performance of the 2012 American College of Rheu-
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Revue du rhumatisme 87 (2020) 43–50

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Article original

Sécurité des agents biologiques dans les maladies rhumatismales


pédiatriques : étude rétrospective multicentrique en situation réelle
dans la base de données JIRcohorte夽
Natalia Cabrera a,b,∗ , Jean-Christophe Lega a,c , Behrouz Kassai a,d , Carine Wouters e,f ,
Anuela Kondi g , Elvira Cannizzaro h , Andreas Woerner i , Aurelie Chausset j ,
Samuel Roethlisberger k , Cyril Jeanneret l , Florence Aeschlimann h , Salma Malik d ,
Agnès Duquesne b , Daniela Kaiser l , Laetitia Higel m , Anne Maes e,f , Gerald Berthet n ,
Veronique Hentgen o , Isabelle Kone-Paut g , Alexandre Belot b , Michael Hofer i
a
UMR CNRS 5558, équipe évaluation et modélisation des effets thérapeutiques, laboratoire de biométrie et biologie humaine, rue Guillaume-Paradin,
BP8071, 69376 Lyon cedex 08, France
b
Inserm U1111, National Referral Centre for rare Juvenile Rheumatological and Autoimmune Diseases (RAISE), Department of Paediatric Rheumatology,
Lyon University Hospital, University of Lyon, 69677 Bron cedex, France
c
National Referral Centre for rare Juvenile Rheumatological and Autoimmune Diseases (RAISE), Department of Internal and Vascular Medicine, Hôpital
Lyon Sud, Lyon University Hospital, University of Lyon, 69495 Pierre-Bénite, France
d
Clinical Investigation Center – CIC1407, Lyon University Hospital, 69003 Lyon, France
e
Department of Paediatrics, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgique
f
Department of Immunology and Microbiology, Childhood Immunology, University of Leuven, 3000 Leuven, Belgique
g
Department of Paediatrics and Paediatric Rheumatology, Paris Sud Hospital, centre de référence des maladies auto-inflammatoires rares et de l’amylose
inflammatoire (CEREMAIA), Bicêtre University, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
h
University Children’s Hospital, CH-8032, Zürich, Suisse
i
Paediatric Rheumatology, University Children’s Hospital, CH-4031, University of Basel, Basel, Suisse
j
Department of Paediatrics, Estaing Hospital, Clermont-Ferrand University Hospital, 63100 Clermont-Ferrand, France
k
Paediatric Rheumatology Western Switzerland (CHUV 1011 Lausanne and HUG 1206 Geneva), Geneva, Suisse
l
Department of Paediatrics, Hospital of Lucerne, 6000 Lucerne, Suisse
m
Hautepierre Hospital, University Hospitals Strasbourg, 67200 Strasbourg, France
n
Department of Paediatrics, Hospital of Aarau, 5001 Aarau, Suisse
o
Centre de référence des maladies auto-inflammatoires rares et de l’amylose inflammatoire (CEREMAIA), Versailles University Hospital, 78157 Le-Chesnay,
France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Objectif. – Analyser et décrire l’incidence des effets indésirables des agents biologiques chez des enfants
Accepté le 28 août 2018 atteints de maladies inflammatoires, dans une cohorte suivie en situation réelle.
Disponible sur Internet le 15 novembre Méthodes. – Cette étude observationnelle rétrospective multicentrique internationale a évalué, par la
2019
méthode de Kaplan–Meier, la survenue d’effets indésirables chez des enfants recevant un traitement
biologique et suivis dans le réseau JIRcohorte de rhumatologie pédiatrique (JIR, Juvenile Inflammatory
Mots clés : Rheumatism). Un modèle de Cox a été élaboré pour identifier des facteurs prédictifs indépendants d’effets
Agents biologiques
indésirables.
Rhumatologie pédiatrique
Arthrite juvénile idiopathique
Résultats. – Au total, 813 patients totalisant 3439 patients-année (p-a) d’agents biologiques ont été inclus.
Évènements indésirables Le principal diagnostic était l’arthrite juvénile idiopathique (AJI) (84 %). Au total, 222 patients (27,3 %)
Effets indésirables graves ont présenté 419 effets indésirables, soit un taux d’incidence de 12,2 pour 100 p-a, IC 95 % [11,0 ; 13,4].
JIRcohorte L’incidence globale des effets indésirables graves était de 3,9 pour 100 p-a, IC 95 % [3,2 ; 4,6]. Le tocilizumab
et l’infliximab ont été associés de manière significative à des effets indésirables et le canakinumab à
des effets indésirables graves. L’analyse univariée et multivariée des effets indésirables et des effets
indésirables graves a montré qu’ils étaient plus fréquents chez les patients prenant des agents biologiques
en association avec des immunosuppresseurs (autres que le méthotrexate).

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : natalia.rojas@etu.univ-lyon1.fr (N. Cabrera).

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.014
1169-8330/© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.
44 N. Cabrera et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 43–50

Conclusion. – Cette étude suggère que la sécurité des agents biologiques est globalement acceptable
chez les enfants atteints de maladies rhumatismales inflammatoires traités par des agents biologiques.
Cependant, la prescription d’immunosuppresseurs associée crée un risque notable d’effets indésirables.
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.

1. Introduction parent au premier degré a également été enregistrée. Les informa-


tions des consultations externes et en cours d’hospitalisation ont
Au début du siècle, les agences réglementaires américaine (FDA) été examinées pour répertorier les effets indésirables (EI). Les EI et
et européenne (EMA) se sont intéressées à l’accessibilité des traite- les effets indésirables graves (EIG) ont été codés et définis confor-
ments innovants pour les enfants et les nouvelles réglementations mément aux recommandations de la Conférence internationale sur
sur les essais cliniques pédiatriques [1] ont donné lieu à plusieurs l’harmonisation (en utilisant la classification MedDRA) [24], ver-
études sur les agents biologiques (AB) utilisés dans des maladies sion 17.1. Selon les codes MedDRA, l’intensité des EI a été classée
inflammatoires pédiatriques [2–4]. L’efficacité des biothérapies est comme légère, modérée, sévère ou très sévère. Les EIG compre-
clairement établie dans divers sous-types d’arthrite juvénile idio- naient hospitalisations, incapacité dans les activités du quotidien,
pathique (AJI) [5–7], dans des maladies auto-inflammatoires telles risque mortel et décès. La réactivation ou la récidive de la maladie
que les cryopyrinopathies [8,9] et, dans une moindre mesure, dans n’a pas été considérée comme un EI. Tous les EI survenus au cours
des maladies auto-immunes systémiques comme le lupus érythé- d’une biothérapie ont été collectés indépendamment des traite-
mateux [10,11]. Or, peu d’études observationnelles ont été menées ments médicamenteux concomitants.
chez des enfants atteints de maladies rhumatismales [12–17] et La présente étude a également décrit la sécurité des AB sur le
celles qui ont comparé des AB ne se sont intéressées qu’à des long terme selon les infections médicalement importantes (IMI) et
patients atteints d’AJI [13,16]. Les essais randomisés [18,19] comme les maladies à médiation immunitaire (MMI) de chaque agent. Les
les études observationnelles [16,20] ont suggéré que la sécurité de infections nécessitant une hospitalisation ou un traitement anti-
ces traitements était adéquate. Bien que plusieurs autres études biotique par intraveineuse ont été définies comme des IMI ; les
aient exploré le risque de cancer associé aux anti-TNF [21,22], les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, le psoriasis et les
informations sur les conséquences immunologiques à long terme troubles lupiques et hématologiques, dont le syndrome d’activation
de la prise d’autres AB sont insuffisantes [23]. Dans le but d’étudier des macrophages (SAM), ont été définis comme des MMI.
ces questions de tolérance, la plateforme Juvenile Inflammatory Au moment de la réalisation de l’étude, 15 centres faisaient
Rheumatism cohorte (JIRcohorte) collecte des données prospectives partie du réseau JIRcohorte (Suisse : Bâle, Zurich, Aarau, Lucerne,
et rétrospectives, dont les traitements et leurs effets indésirables Vaud et Graubünden ; France : Paris – 2 centres, Lyon, Montpel-
(EI), pour tous les patients qui présentent une affection rhuma- lier, Bordeaux, Strasbourg, Clermont-Ferrand ; Maroc : Casablanca ;
tismale inflammatoire juvénile dans la pratique quotidienne des Belgique : Louvain).
services de rhumatologie pédiatrique des centres de soins ter-
tiaires. Ainsi, l’objectif de la présente étude a été d’apporter des
2.3. Analyse statistique
données en situation réelle sur la sécurité à long terme des AB uti-
lisés dans le cadre de rhumatismes inflammatoires dans les centres
Les caractéristiques démographiques des patients et des
pédiatriques du réseau JIRcohorte.
maladies à l’inclusion ont été résumées par des statistiques
descriptives. La distribution des maladies rhumatismales inflam-
2. Méthodes matoires pédiatriques a été décrite. Les maladies rhumatismales
ont été regroupées comme suit : AJI et non-AJI (maladies
2.1. Conception de l’étude auto-inflammatoires, uvéite idiopathique, arthrite liée à une
maladie inflammatoire chronique de l’intestin [MICI], vascula-
Il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective multi- rite, connectivite, ostéomyélite multifocale récurrente chronique,
centrique. Un comité d’éthique indépendant a approuvé cette étude maladie de Behçet, maladie auto-inflammatoire non classifiée,
dans chaque service de rhumatologie pédiatrique. Le consente- syndrome de Blau, syndrome de synovite, acné, pustulose,
ment des parents ou du tuteur légal a été exigé avant l’inclusion hyperostose et ostéite [SAPHO], syndrome de dérèglement
des patients, conformément aux réglementations nationales en immunitaire–polyendocrinopathie–entéropathie, lié à l’X [IPEX] et
vigueur. maladie de Castleman). L’AJI a été subdivisée selon la classification
de l’ILAR [25]. La survenue de SAM et d’uvéite dans l’AJI en lien avec
2.2. Patients la présence d’anticorps antinucléaires (AAN) avant l’instauration
d’une biothérapie a également été consignée.
Les patients ont été sélectionnés dans la base de données Pour l’analyse de la sécurité, la population a été classée dans
JIRcohorte qui rassemble tous les patients ayant un diagnostic neuf groupes selon l’agent biologique utilisé : étanercept, adalimu-
de maladie rhumatismale inflammatoire (auto-inflammatoire ou mab, infliximab, golimumab, tocilizumab, rituximab, canakinumab,
auto-immune) apparue dans l’enfance. Ont été inclus les patients anakinra et abatacept. En ce qui concerne les traitements concomi-
recevant au moins l’un des agents suivants, indépendamment tants, la présente étude a analysé les corticoïdes, le MTX et d’autres
des traitements concomitants, jusqu’au 31 août 2014 : étaner- DMARD. Nous avons décrit les EI (légers, modérés, sévères et très
cept, adalimumab, infliximab, golimumab, anakinra, canakinumab, sévères) et les EIG dans le groupe complet puis selon le groupe
rituximab, abatacept et tocilizumab. de diagnostic (AJI et non-AJI). Pour ne pas analyser deux fois des
La base de données JIRcohorte contient des données collectées effets indésirables dans l’analyse de survie, les EI légers et modérés
dans les dossiers cliniques, notamment la prise d’un traitement de ont été regroupés, tandis que les EI sévères et très sévères ont été
fond antirhumatismal (DMARD) et les effets indésirables des médi- regroupés avec les EIG pour le modèle de régression. La méthode
caments prescrits. La présence d’une maladie auto-immune chez un de Kaplan-Meier a été appliquée pour estimer la survenue d’EI et
N. Cabrera et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 43–50 45

d’EIG ; la durée du suivi et le délai avant événement ont été calculés variait de 22 à 43 % [Annexe A, Tableaux S1–S2 ; voir le matériel
à partir de l’instauration de la biothérapie. Les courbes ont été com- complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article].
parées à l’aide du test du logrank, la significativité statistique étant
établie pour p < 0,05. Pour identifier les facteurs prédictifs indé-
pendants d’EI et d’EIG, un modèle de régression de Cox multivarié
à effets mixtes a été construit selon une approche par étapes, en 3.3. Sécurité des agents biologiques
sélectionnant des variables ayant une valeur p < 0,20 dans l’analyse
univariée. Les paramètres suivants ont été pris en considération : Au total 222 patients ont présenté 419 effets indésirables (EIG
sexe, MTX, corticoïdes, autres immunosuppresseurs (azathioprine, non exclus), soit un taux d’incidence de 12,2 pour 100 p-a (IC 95 %
cyclosporine, hydroxychloroquine, léflunomide et sulfasalazine), [11,0 ; 13,4]). Soixante-quatorze patients (9,1 %) ont présenté au
nombre total d’agents biologiques et type de maladie (AJI ou non- moins un EIG (n = 134 EIG), pour un taux d’incidence global des EIG
AJI). La significativité a été établie à p < 0,05. de 3,9 pour 100 p-a, IC 95 % [3,2 ; 4,6]. Aucun EI n’a été rapporté
Nous avons également décrit le taux d’incidence des effets indé- avec le rituximab.
sirables pour les infections médicalement importantes (IMI) et les Les EI étaient plus fréquemment légers (46 %, 193/419) et
maladies à médiation immunitaire (MMI) selon chaque agent biolo- modérés (39 %, 165/419), tandis que les EI sévères et très sévères
gique, quelle que soit l’intensité ou la gravité. La durée d’exposition représentaient 15 % des EI (61/419). Pour tous les AB sauf le canaki-
à l’agent biologique étant une variable hétérogène, toutes les ana- numab, l’incidence des EI était plus importante dans le groupe AJI
lyses de sécurité ont été évaluées à l’aide des taux d’incidence (335/419 ; taux d’incidence 9,7 pour 100 p-a, IC 95 % [8,2 ; 11,3])
définis comme le nombre d’événements pour 100 patients-années que dans le groupe non-AJI (84/419 ; 2,4 pour 100 p-a, IC 95 % [1,7 ;
(p-a). Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logi- 3,2]) (Tableaux 2 et 3).
ciel R version 3.4.4 (R Development Core Team 2017. R, langage En ce qui concerne les EI très sévères, deux épisodes de SAM se
et environnement pour les calculs statistiques, soutenu par la sont produits dans le groupe AJI au cours d’un traitement par toci-
R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche. URL : lizumab (taux d’incidence 0,8 pour 100 p-a, IC 95 % [0,0 ; 1,9]) et
http://www.R-project.org). deux événements ont été observés sous étanercept dans le groupe
du sous-type d’AJI de polyarthrite à facteur rhumatoïde positif :
un lymphome de Hodgkin (sclérose nodulaire) de stade IV avec
2.4. Financement atteinte osseuse et pulmonaire (taux d’incidence 0,1 pour 100 p-
a, IC 95 % [0,0 ; 0,2]) et un patient atteint d’AJI associée à une
Cette étude n’a bénéficié d’aucune subvention d’un organisme fibrose pulmonaire familiale est décédé des suites de l’aggravation
de financement public, commercial ou à but non lucratif. de la fibrose et d’une infection pulmonaire. Dans le groupe non-
AJI, un sepsis sévère à S. epidermidis ayant nécessité deux jours en
3. Résultats soins intensifs s’est produit au cours d’un traitement par perfusion
d’infliximab (taux d’incidence 0,2 pour 100 p-a, IC 95 % [0,0 ; 0,6],
3.1. Caractéristiques des patients à l’inclusion Tableau 2) et une lésion démyélinisante est apparue sous cana-
kinumab (taux d’incidence 0,4 pour 100 p-a, IC 95 % [0,0 ; 1,2],
Au total 813 patients ont été inclus dans l’étude. L’âge Tableau 3).
moyen ± écart-type (ET) à l’apparition de la maladie était de L’incidence de l’hospitalisation au cours d’une biothérapie dans
9,4 ± 3,6 ans (plage 0,3 à 18,4 ans). La durée moyenne du suivi ± ET le groupe AJI s’étend de 0,5 pour 100 p-a (IC 95 % [0,0 ; 1,0] pour
était de 4,7 ± 3,1 ans. L’AJI était l’affection touchant le plus de l’adalimumab (Tableau 2) à 4,5 pour 100 p-a (IC 95 % [1,7 ; 8,1])
patients (n = 681, 84 % de la population, Tableau 1), venaient ensuite pour le tocilizumab (Tableau 3).
les maladies auto-inflammatoires (n = 52, 6 % de la population Des IMI ont été décrites pour tous les AB, l’infection par le virus
totale), principalement les cryopyrinopathies (n = 35, Tableau 1). varicelle-zona étant la principale IMI rapportée. Deux épisodes de
L’uvéite touchait tous les sous-types d’AJI à l’exception des cas sepsis ont été observés, l’un sous infliximab (Tableau 2) et l’autre,
de polyarthrite positifs au facteur rhumatoïde, soit 123 patients sévère dû à S. epidermidis, sous canakinumab (Tableau 3). Aucune
(rapport des sexes 2,1:1). Un SAM est survenu chez 33 patients à IMI n’a été constatée sous abatacept ou golimumab. Aucun cas de
raison d’un épisode chacun, dont 29 présentaient le sous-type d’AJI tuberculose ne s’est produit pendant la biothérapie.
systémique. Une maladie auto-immune chez un parent au premier Parmi les MMI survenues avec des AB, un syndrome lupique
degré a été identifiée chez 16 % des patients (n = 129/813). et/ou la présence d’anticorps antinucléaires n’ont été constatés que
sous anti-TNF␣ (un avec l’étanercept, deux avec l’adalimumab et
trois avec l’infliximab, Tableau 2). Le taux d’incidence des lésions
3.2. Agents biologiques et prise d’immunosuppresseurs psoriasiques était de 0,5 pour 100 p-a (IC 95 % [0,0 ; 1,4]) sous
anakinra (Tableau 3) et, avec les anti-TNF␣, de 0,1 pour 100 p-a (IC
La première biothérapie de la base de données a été prescrite 95 % [0,0 ; 0,2]) sous étanercept à 1,0 pour 100 p-a (IC 95 % [0,2 ; 1,7])
en juin 1999. Au total, 1179 prescriptions d’AB ont été identi- sous adalimumab. Il n’a été observé d’uvéite que chez les patients
fiées, chez 813 patients. Les antagonistes du TNF␣ représentaient traités par étanercept, avec un taux d’incidence de 0,3 pour 100 p-a
75 % (n = 885/1179) de l’ensemble des AB prescrits : l’étanercept (IC 95 % [0,0 ; 0,6], Tableau 2).
était le plus fréquemment utilisé (42 %, n = 492/1179), suivi par Le taux d’incidence le plus élevé des troubles hématologiques
l’adalimumab (20 %, n = 236/1179), indépendamment du type de a été relevé avec le tocilizumab (6,9 pour 100 p-a, IC 95 % [3,6 ;
maladie rhumatismale. La durée totale d’exposition aux AB était de 10,2]), les plus fréquents étant la leucopénie, suivie par le SAM
3439 p-a (l’exposition médiane d’un patient était de 56,4 mois). Le (Tableau 3). Tous les épisodes de SAM se sont produits dans le
MTX était fréquemment associé à l’étanercept, à l’adalimumab, à groupe AJI (29 dans le groupe du sous-type systémique, un dans
l’infliximab, au tocilizumab, à l’abatacept et au golimumab. Dans celui du sous-type de polyarthrite à facteur rhumatoïde négatif et
le groupe des anti-IL1, 47 % des patients sous anakinra et 25 % de un dans un groupe de sous-type étendu d’AJI oligo-articulaire), et le
ceux sous canakinumab recevaient également du MTX. Les corti- déclencheur de cinq d’entre eux était probablement infectieux. Un
coïdes ont été associés au rituximab en perfusion dans 53 % des épisode de lésion démyélinisante du système nerveux central a été
cas ; pour les autres AB, la prescription concomitante de corticoïdes décrit sous canakinumab. Aucune MMI n’a été observée au cours
46 N. Cabrera et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 43–50

Tableau 1
Caractéristiques démographiques et cliniques des patients.

Sexe Âge au diagnostic (ans) Suivi (ans)

n (H/F) Moyenne ± ET Min Max Moyenne ± ET

Tous les patients 813 (295/518) 9,4 ± 3,6 0,3 18,4 4,7 ± 3,1
Arthrite juvénile idiopathique 681 (238/443) 7,5 ± 4,7 1,0 18,4 6,8 ± 4,4
Polyarthrite à FR négatif 147 (36/111) 6,7 ± 4,1 1,0 17,2 7,0 ± 4,5
Arthrite avec enthésite 140 (90/50) 11,2 ± 3,5 0,7 18,4 4,6 ± 3,0
Arthrite systémique 117 (48/69) 6,3 ± 4,8 0,3 17,8 6,2 ± 4,7
Oligoarthrite étendue 109 (19/90) 4,3 ± 2,0 1,1 18,4 7,8 ± 4,5
Oligoarthrite persistante 89 (21/68) 5,3 ± 3,7 1,0 16,2 5,9 ± 4,1
Rhumatisme psoriasique 33 (14/19) 10,7 ± 4,1 1,8 16,5 4,5 ± 2,9
Polyarthrite à FR positif 30 (3/27) 11,3 ± 2,7 5,2 15,6 4,5 ± 4,1
Arthrite non classifiée 16 (7/9) 11,0 ± 5,2 1,9 17,4 4,3 ± 4,1
Non-AJI 132 (57/75) 8,3 ± 4,3 0,3 16,6 4,8 ± 3,4
Maladies auto-inflammatoires 52 (25/27) 6,3 ± 4,9 0,3 14,6 5,5 ± 2,5
Cryopyrinopathies 35 (20/15) 5,4 ± 4,8 0,3 14,6 5,7 ± 4,4
TRAPS 6 (2/4) 9,0 ± 4,1 3,9 12,8 5,7 ± 2,0
HIDS 7 (2/5) 4,8 ± 4,1 0,4 9,9 3,2 ± 3,0
FMF 4 (1/3) 6,2 ± 2,7 3,2 9,7 6,5 ± 1,0
Uvéite idiopathique 28 (10/18) 8,7 ± 3,0 4,7 14,8 4,0 ± 2,6
Arthrite liée à une MICI 9 (4/5) 11,0 ± 4,7 4,3 16,6 4,5 ± 2,9
Vascularite 8 (4/4) 9,6 ± 3,7 5,5 15,9 3,1 ± 2,4
VAA 4 (1/3) 11,7 ± 3,4 7,5 15,9 2,9 ± 1,4
Maladie de Kawasaki 2 (2/0) 5,6 ± 0,1 5,5 5,6 2,5 ± 0,6
Artérite de Takayasu 1 (0/1) 6,0 – – 0,3
Vascularite non classifiée 1 (1/0) 13,5 – – 8,2
Connectivite 8 (0/8) 12,1 ± 3,1 7,2 16,1 4,5 ± 4,3
LES pédiatrique 4 (0/4) 13,7 ± 2,0 11,6 16,1 3,6 ± 2,9
Dermatomyosite juvénile et MCTD 4 (0/4) 12,1 ± 4,3 7,2 15,4 6,1 ± 6
Ostéomyélite multifocale récurrente chronique 8 (5/3) 8,7 ± 4,9 1,5 13,9 6,8 ± 3,5
Maladie de Behçet 8 (4/4) 9,8 ± 5,2 1,7 15,0 3,6 ± 1,6
Maladies auto-inflammatoires non classifiéesa 3 (1/2) 6,6 ± 5,3 0,7 11,2 1,3 ± 1,1
Syndrome de Blau 3 (1/2) 6,9 ± 2,3 4,9 9,4 7,2 ± 2,7
Syndrome SAPHO 3 (2/1) 14,5 ± 0,8 13,6 15,1 2,5 ± 2,9
Syndrome IPEX 1 (0/1) 25,8 – – 0,4
Maladie de Castleman 1 (1/0) 6,0 – – 1,7

VAA : vascularite associée aux anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) ; FMF : fièvre méditerranéenne familiale ; HIDS : syndrome d’hyperimmunoglobulinémie D ;
MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin ; AJI : arthrite juvénile idiopathique ; IPEX : syndrome de dérèglement immunitaire–polyendocrinopathie–entéropathie,
lié à l’X ; MCTD : connectivite mixte ; FR : facteur rhumatoïde ; SAPHO : syndrome de synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite ; ET : écart-type ; LES : lupus
érythémateux systémique ; TRAPS : syndrome périodique associé au facteur de nécrose tumorale.
a
Péricardite idiopathique et fièvre auto-inflammatoire non classifiée.

du traitement par golimumab, qui concernait 15 prescriptions (1 % 4. Discussion


de l’ensemble des prescriptions).
La présente étude a montré, chez des enfants présentant une
3.4. Facteurs associés aux effets indésirables maladie rhumatismale inflammatoire pédiatrique et traités en
situation réelle avec l’ensemble des AB disponibles, un résultat
Les analyses univariées ont révélé des EI ou EIG plus fréquents global favorable en termes de sévérité et d’intensité des effets indé-
chez les patients recevant un traitement concomitant. Ce résul- sirables rapportés, indépendamment de l’affection rhumatismale.
tat s’applique aux associations avec l’azathioprine, la cyclosporine, Le taux d’EIG était de 4 %, cependant aucune séquelle n’a été obser-
l’hydroxychloroquine, le léflunomide et la sulfasalazine pour les EI vée après l’arrêt de la biothérapie.
et les EIG, et avec les corticoïdes pour les EI uniquement. Le MTX n’a L’incidence des EIG dans cette étude était plus faible, pour
pas été associé de manière statistiquement significative aux EI et chaque AB, que celle rapportée par une étude finlandaise qui
aux EIG. Parmi les AB, le tocilizumab et l’infliximab ont contribué constitue la seule recherche observationnelle rétrospective ayant
plus que l’étanercept au taux d’incidence des EI légers et modé- également comparé tous les AB [13]. Cette différence peut résul-
rés (Annexe A, Tableaux S3). L’infliximab et le canakinumab ont ter de la méthodologie employée, car l’étude finlandaise a utilisé
également contribué plus que l’étanercept au taux d’incidence des au moins trois sources d’informations (dossiers médicaux et com-
EI sévères et très sévères et des EIG (Annexe A, Figure S1). Le sexe, mentaires des infirmiers et d’autres professionnels de santé) pour
l’âge au moment du diagnostic, le nombre d’AB et le type de maladie collecter ses données. La fréquence de collecte de données était
(AJI ou non-AJI) n’ont pas été associés de manière significative au donc plus élevée, augmentant les occasions de détecter un EIG.
taux d’incidence des EI ou des EIG (Tableau 4) [Annexe A, Tableaux Notre étude en revanche n’a utilisé que les dossiers médicaux tenus
S3]. Les résultats des analyses multivariées étaient également en par un rhumatologue. Toutefois, ces événements étant graves, il est
faveur d’une association entre d’autres immunosuppresseurs et les plus probable qu’ils aient été signalés. La différence de codage est
EI (Annexe A, Tableaux S3) et les EIG (Tableau 4). Les corticoïdes une autre explication plausible : les auteurs de l’étude finlandaise
n’ont été associés qu’à des EI légers et modérés (Annexe A, Tableaux indiquent que le système CTCAE (Common Terminology Criteria for
S3). Dans le groupe anti-IL1, l’analyse multivariée a associé le cana- AEs) qu’ils ont utilisé classe la neutropénie et l’élévation de l’ALAT
kinumab à un taux d’incidence important d’EIG (Tableau 4). À noter dans les EIG, ce qui n’est pas le cas de la classification MedDRA
qu’aucun EI ni EIG n’est survenu avec le rituximab, l’abatacept et que nous avons appliquée. Ces hypothèses sont étayées par le fait
le golimumab, d’où l’absence de convergence dans le modèle de que les taux d’incidence d’EIG pour l’étanercept et l’adalimumab
régression statistique des EIG et des EI. observés dans notre étude étaient comparables à ceux décrits dans
N. Cabrera et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 43–50 47

Tableau 2
Incidence des effets indésirables et des effets indésirables graves chez les patients traités par anti-TNF.

Étanercept Adalimumab Infliximab Golimumab

Exposition totale, p-a 1543 627 472 31


Nombre total de prescriptions 492 236 142 15
Coprescription de MTX (%)a 399 (81) 191 (81) 123 (87) 14 (93)
Coprescription de corticoïdes (%)a 113 (23) 74 (31) 31 (22) 6 (40)

n, taux d’incidence
pour 100 p-a [IC 95 %]

EIb 119, 7,7 [6,3 ; 9,1] 58, 9,3 [6,9 ; 11,6] 78, 16,5 [12,6 ; 20,2] 2, 6,5 [0,0 ; 15,4]
EI légers et modérés 106, 6,9 [5,6 ; 8,2] 52, 8,3 [6,0 ; 10,5] 59, 12,5 [9,1 ; 15,7] 2, 6,5 [0,0 ; 15,4]
EI sévères et très sévères 13, 0,8 [0,4 ; 1,3] 6, 1,0 [1,7 ; 60,2] 19, 4,0 [2,1 ; 5,8] –
EIGc 43, 2,8 [2,0 ; 3,6] 20, 3,2 [1,8 ; 4,6] 25, 5,3 [3,1 ; 7,4] –
AJI
EI légers et modérés 100, 6,5 [5,2 ; 7,8] 43, 6,9 [4,8 ; 8,9] 50, 10,6 [7,5 ; 13,5] 2, 6,5 [0,0 ; 15,4]
EI sévères 11, 0,7 [0,3 ; 1,1] 5, 0,8 [0,1 ; 1,5] 16, 3,4 [1,6 ; 5,1] –
EI très sévèresf 2, 0,1 [0,0 ; 0,3] – 1, 0,2 [0,0 ; 0,6] –
Hospitalisation 11, 0,7 [0,3 ; 0,0] 3, 0,5 [0,0 ; 1,0] 4, 0,8 [0,0 ; 1,7] –
Non-AJI
EI légers et modérés 6, 0,4 [0,1 ; 0,7] 9, 1,4 [0,5 ; 2,4] 9, 1,9 [0,6 ; 3,2] –
EI sévères – 1, 0,2 [0,0 ; 0,5] 1, 0,2 [0,0 ; 0,6] –
EI très sévèresg – – 1, 0,2 [0,0 ; 0,6] –
Hospitalisation 1, 0,1 [0,0 ; 0,2] – 3, 0,6 [0,0 ; 1,4] –
Toutes les infections 43, 2,8 [2,0 ; 3,6] 17, 2,7 [1,4 ; 4,0] 23, 6,1 [3,8 ; 8,4] 2, 6,5 [0,0 ; 15,4]
Bactérie 5, 0,3 [0,0 ; 0,6] 5, 0,8 [0,1 ; 1,5] 6, 1,7 [0,4 ; 2,9] 1, 3,2 [0,0 ; 9,5]
Virus 16, 1,0 [0,5 ; 1,5] 7, 1,1 [0,3 ; 1,9] 7, 0,8 [0,0 ; 1,7] 1, 3,2 [0,0 ; 9,5]
Infection EBV – – – –
Infection VZV 7, 0,4 [0,1 ; 0,7] 3, 0,5 [0,0 ; 1,0] 2, 0,4 [0,0 ; 1,0] –
Autre virush 9, 0,1 [0,0 ; 0,2] 1, 0,2 [0,0 ; 0,6]
Autres infections 22, 1,4 [0,8 ; 2,0] 5, 0,8 [0,1 ; 1,5] 10, 2,1 [0,7 ; 3,4] –
Toutes les IMId 4, 0,3 [0,0 ; 0,5] 1, 0,2 [0,0 ; 0,5] 5, 1,1 [0,1 ; 2,0] –
Sepsis – – 1, 0,2 [0,0 ; 0,6] –
Infection VZV 2, 0,1 [0,0 ; 0,3] 1, 0,2 [0,0 ; 0,5] 2, 0,4 [0,0 ; 1,0] –
Autres IMI 1, 0,1 [0,0 ; 0,2] – 2, 0,6 [0,0 ; 1,4] –
Incidence des MMI
Uvéite incidente 5, 0,3 [0,0 ; 0,6] – – –
MICI incidente 1, 0,1 [0,0 ; 0,2] – – –
Lésions psoriasiformes 1, 0,1 [0,0 ; 0,2] 6, 1,0 [0,2 ; 1,7] 2, 0,4 [0,0 ; 1,0] –
Lupuse 1, 0,1 [0,0 ; 0,2] 2, 0,3 [0,0 ; 0,8] 3, 0,6 [0,0 ; 1,4] –
Tous les troubles hématologiques 7, 0,5 [0,1 ; 0,8] 4, 0,6 [0,0 ; 1,2] 2, 0,4 [0,0 ; 1,0] –
Leucopénie 1, 0,1 [0,0 ; 0,2] 3, 0,5 [0,0 ; 1,0] 2, 0,2 [0,0 ; 0,6]
Thrombopénie – – –
Pancytopénie 1, 0,1 [0,0 ; 0,2] – –
SAM 1, 0,1 [0,0 ; 0,2] – –
Autres hospitalisationsi 3, 0,2 [0,0 ; 0,4] – 2, 0,2 [0,0 ; 0,6] –

EI : effets indésirables ; IC : intervalle de confiance ; EBV : virus Epstein-Barr ; HPV : papillomavirus humain ; MMI : maladie à médiation immunitaire ; SAM : syndrome
d’activation des macrophages ; VZV : virus varicelle-zona.
a
Liée à chaque agent biologique.
b
Tous les EI = EI légers, modérés, sévères et très sévères.
c
EIG : risque mortel, hospitalisation, incapacité dans les activités du quotidien, cancer, décès.
d
IMI : infections ayant nécessité une hospitalisation et/ou un traitement antibiotique par intraveineuse.
e
Syndrome lupique ou positivité des anticorps antinucléaires.
f
2 sous étanercept (1 maladie de Hodgkin, 1 choc anaphylactique) et 1 sous infliximab (1 choc anaphylactique).
g
1 sous infliximab (sepsis sévère à S. epidermidis).
h
oreillons sous adalimumab ; méningite à entérovirus sous infliximab.
i
3 sous étanercept (1 mauvaise cicatrisation de plaie, 1 suspicion d’abdomen aigu ; 1 choc anaphylactique) et 2 sous infliximab (1 épisode de syncope ; 1 réaction
paradoxale).

d’autres études de registre/cohorte [26–30] ayant également uti- qui concerne nos résultats, la différence observée dans cette étude
lisé une seule source de données (pour la tolérance) et les critères pour l’infliximab ne peut pas être expliquée par son indication
MedDRA. comme AB de deuxième intention chez les patients atteints d’AJI.
Le modèle de régression a fait apparaître une différence signi- D’autres études sont nécessaires pour confirmer nos conclusions.
ficative entre les AB étudiés quant à l’incidence des EI/EIG, En outre, l’incidence plus élevée d’EIG sous canakinumab pourrait
indépendamment du traitement concomitant. Le canakinumab a s’expliquer par le fait que ce médicament est essentiellement utilisé
été associé à une fréquence accrue d’EIG et l’infliximab et le toci- dans des maladies auto-inflammatoires chez des enfants, notam-
lizumab ont été associés à une fréquence accrue d’EI. Ce résultat ment pour le sous-type d’AJI systémique (l’une des plus sévères).
est en désaccord avec une méta-analyse en réseau menée chez des En raison d’un possible biais de confusion résiduel (comprenant les
patients atteints de la forme adulte de la polyarthrite rhumatoïde SAM liés à une récidive d’AJI systémique), ces résultats doivent être
(PR) (dans laquelle les comparaisons indirectes entre AB étaient interprétés avec prudence et considérés comme exploratoires.
négatives pour les AB analysés), toutefois on notera que le taux Dans la présente étude, la combinaison d’AB et
d’arrêt en raison d’EI était significativement plus élevé chez les d’immunosuppresseurs autres que le MTX a été associée de
patients recevant l’infliximab que dans le groupe témoin [31]. En ce manière significative au taux d’incidence des EI et EIG. Les
48 N. Cabrera et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 43–50

Tableau 3
Incidence des effets indésirables et des effets indésirables graves chez les patients traités par un autre agent biologique que des anti-TNF.

Tocilizumab Canakinumab Anakinra Abatacept

Exposition totale, p-a 245 243 207 54


Nombre total de prescriptions 80 75 85 37
Coprescription de MTX (%)a 63 (79) 19 (25) 40 (47) 34 (92)
Coprescription de corticoïdes (%)a 34 (43) 17 (23) 20 (24) 11 (30)

n, taux d’incidence
pour 100 p-a [IC 95 %]

EIb 63, 25,7 [19,4 ; 32,1] 57, 23,5 [17,4 ; 29,5] 33, 15,9 [10,5 ; 21,4] 9, 16,7 [5,8 ; 27,6]
EI légers et modérés 54, 22,0 [16,2 ; 27,9] 50, 20,6 [14,9 ; 26,3] 26, 12,6 [7,7 ; 17,4] 9, 16,7 [5,8 ; 27,6]
EI sévères et très sévères 9, 3,7 [1,3 ; 6,1] 7, 2,9 [0,7 ; 5,0] 7, 3,4 [0,9 ; 5,9] –
EIGc 20, 8,2 [4,6 ; 11,7] 12, 4,9 [2,1 ; 7,7] 10, 4,8 [1,8 ; 7,8] 4, 7,4 [0,1 ; 14,7]
AJI
EI légers et modérés 48, 19,6 [14,0 ; 25,1] 15, 6,2 [3,0 ; 9,3] 19, 9,2 [5,1 ; 13,3] 7, 13,0 [3,4 ; 22,6]
EI sévères 5, 2,0 [0,0 ; 3,8] 2, 0,8 [0,0 ; 2,0] 6, 2,9 [0,6 ; 5,2] –
EI très sévèresf 3, 1,2 [0,0 ; 2,6] – – –
Hospitalisation 11, 4,5 [1,8 ; 7,1] 3, 1,2 [0,0 ; 2,6] 6, 2,9 [0,6 ; 5,2] 1, 1,9 [0,0 ; 5,5]
Non-AJI
EI légers et modérés 6, 2,4 [0,5 ; 4,4] 35, 14,4 [9,6 ; 19,2] 7, 3,4 [0,9 ; 5,9] 2, 3,7 [0,0 ; 8,8]
EI sévères – 4, 1,6 [0,0 ; 3,3] 1, 0,5 [0,0 ; 1,4] –
EI très sévèresg 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] – –
Hospitalisation – 2, 0,8 [0,0 ; 2,0] – –
Toutes les infections 20, 8,2 [4,3 ; 11,7] 28, 11,5 [7,3 ; 15,8] 11, 5,3 [2,2 ; 8,5] 3, 5,6 [0,0 ; 11,8]
Bactérie 6, 2,4 [0,5 ; 4,4] 5, 2,1 [0,3 ; 3,9] 4, 1,9 [0,0 ; 3,8] –
Virus 5, 2,0 [0,3 ; 3,8] 12, 4,9 [2,1 ; 7,7] 4, 1,9 [0,0 ; 3,8] –
Infection EBV 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] – 1, 0,5 [0,0 ; 1,4] –
Infection VZV 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] – –
Autre virush 3, 0,4 [0,0 ; 1,2] 10, 4,1 [1,6 ; 6,7] 3, 1,4 [0,0 ; 3,1]
Autres infections 9, 3,7 [1,3 ; 6,1] 11, 4,5 [1,9 ; 7,2] 3, 1,4 [0,0 ; 3,1] 3, 5,6 [0,0 ; 11,8]
Toutes les IMId 3, 1,6 [0,0 ; 3,2] 3, 1,2 [0,0 ; 2,6] 5, 2,4 [0,3 ; 4,5] –
Sepsis – 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] – –
Infection VZV 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] – –
Autres IMI 2, 1,2 [0,0 ; 2,6] 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] 5, 2,4 [0,3 ; 4,5] –
Incidence des MMI
Uvéite incidente – – – –
MICI incidente – – – –
Lésions psoriasiformes – – 1, 0,5 [0,0 ; 1,4] –
Lupuse – – – –
Tous les troubles hématologiques 17, 6,9 [3,6 ; 10,2] 2, 0,8 [0,0 ; 2,0] 4, 1,9 [0,0 ; 3,8] 1, 1,9 [0,0 ; 5,5]
Leucopénie 10, 4,1 [1,6 ; 6,6] – 2, 1,0 [0,0 ; 2,3] 1, 1,9 [0,0 ; 5,5]
Thrombopénie 1, 0,4 [0,0 ; 1,2] – – –
Pancytopénie – – – –
SAM 4, 1,6 [0,0 ; 3,2] – 1, 0,5 [0,0 ; 1,4] –
Autres hospitalisationsi 2, 0,8 [0,0 ; 1,9] 2, 0,8 [0,0 ; 2,0] – –

Le rituximab ne figure pas dans ce tableau car aucun effet indésirable n’a été observé avec cet AB. EI : effets indésirables ; IC : intervalle de confiance ; EBV : virus Epstein-Barr ;
HPV : papillomavirus humain ; MMI : maladie à médiation immunitaire ; SAM : syndrome d’activation des macrophages ; VZV : virus varicelle-zona.
a
Liée à chaque agent biologique.
b
Tous les EI = EI légers, modérés, sévères et très sévères.
c
EIG : risque mortel, hospitalisation, incapacité dans les activités du quotidien, cancer, décès.
d
IMI : infections ayant nécessité une hospitalisation et/ou un traitement antibiotique par intraveineuse.
e
Syndrome lupique ou positivité des anticorps antinucléaires.
f
3 sous tocilizumab (2 SAM, 1 erreur de prescription).
g
1 sous tocilizumab (SAM) et 1 sous canakinumab (lésion démyélinisante).
h
2 sous tocilizumab (1 cas de troubles digestifs avec cytolyse hépatique, 1 thrombose de la veine cave supérieure et de la veine sous-clavière), 2 sous canakinumab (1 cas
de troubles digestifs, 1 lésion démyélinisante).

corticoïdes n’ont été associés qu’à la survenue d’EI. De nombreuses possibles combinaisons [13,14,20]. Par ailleurs, dans une cohorte
études rapportent des EI liés à la prise de corticoïdes [32], toutefois portugaise de patients atteints d’AJI [36], la prise concomitante
la nôtre a fait apparaître un lien entre les immunosuppresseurs de corticoïdes a été associée de manière significative à l’arrêt
autres que le MTX. Contrairement à des études précédentes menées des traitements anti-TNF␣ et était négative après ajustement
chez l’adulte [33], le nombre d’AB prescrits comme facteur de risque selon les covariables cliniques. Considérés dans leur ensemble,
d’EI ou d’EIG dans les maladies inflammatoires juvéniles n’a pas été les résultats suggèrent qu’une monothérapie par AB peut être
associé à la survenue d’EI. Outre l’efficacité de ces traitements pour préférable lorsque c’est possible, de même qu’une désescalade de
obtenir une rémission [34,35], les résultats actuels interrogent l’immunosuppression après un premier traitement agressif dans les
sur le poids des immunosuppresseurs autres que le MTX dans le AJI [37–39]. Compte tenu du risque de formation d’anticorps anti-
fardeau des maladies rhumatologiques pédiatriques. Ces données médicament, les risques et les bénéfices d’une thérapie combinée
suggèrent que d’autres immunosuppresseurs sont plus souvent devraient être équilibrés, principalement dans le groupe anti-
associés à des EI et EIG, quels que soient les AB utilisés dans une TNF␣. Un taux de 4 % d’EIG reste insatisfaisant, aussi de nouvelles
maladie rhumatismale pédiatrique. Cela peut s’expliquer par le fait investigations dans des séries prospectives et des essais randomi-
que les analyses des EIG sont souvent menées en lien avec un médi- sés sont-elles nécessaires pour aider les cliniciens à déterminer les
cament immunosuppresseur, sans prendre en considération de cas où une thérapie combinée est utile pour un patient.
N. Cabrera et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 43–50 49

Tableau 4
Analyse univariée et multivariée des effets indésirables graves.

Analyse univariée Analyse multivariée

HR [IC 95 %] p HR [IC 95 %] p

Sexe masculin 0,89 [0,47 ; 1,70] NS – –


Âge au diagnostic 0,99 [0,93 ; 1,06] NS – –
Corticoïdes 1,02 [0,27 ; 3,81] NS – –
Méthotrexate (MTX) 0,99 [0,51 ; 1,94] NS – –
Autres immunosuppresseursa 3,50 [1,76 ; 6,94] < 0,001 3,45 [1,62 ; 7,35] < 0,05
Nombre total d’agents biologiquesb 1,20 [0,88 ; 1,62] NS – –
AJI vs non-AJI 0,72 [0,31 ; 1,67] NS – –
Agents biologiques
Étanercept 1 – 1
Adalimumab 1,37 [0,49 ; 3,71] NS 1,44 [0,53 ; 3,92] NS
Tocilizumab 1,70 [0,55 ; 5,38] NS 1,55 [0,47 ; 5,10] NS
Infliximab 3,27 [1,42 ; 7,52] < 0,05 2,73 [0,89 ; 5,84] NS
Anakinra 2,77 [0,85 ; 9,97] NS 2,93 [0,90 ; 9,55] NS
Canakinumab 3,04 [1,05 ; 8,84] < 0,05 3,85 [1,36 ; 10,90] < 0,05
Abataceptc ND – ND –
Golimumabc ND – ND –
Rituximabc ND – ND –

Seules les variables ayant une valeur p < 0,2 dans l’analyse univariée ont été utilisées comme candidates dans le modèle multivarié. IC : intervalle de confiance ; HR : Hazard
Ratio ; AJI : arthrite juvénile idiopathique ; ND : non disponible en raison de l’échec de convergence ; NS : non significatif.
a
Autres immunosuppresseurs, à savoir : azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, léflunomide et sulfasalazine.
b
Nombre total d’agents biologiques prescrits au cours de la période rétrospective de l’étude. À noter qu’il ne s’agit pas du nombre d’agents biologiques prescrits avant
l’effet indésirable mais de l’ensemble des AB.
c
Non-convergence du rituximab, du golimumab et de l’abatacept.

Nous avons également décrit les IMI et les MMI survenant au médicaux est la plus forte. La deuxième limite est l’absence de ran-
cours d’une biothérapie, quelle que soit leur sévérité, car elles domisation qui n’a pas permis de tirer des conclusions définitives
peuvent constituer un reflet plus juste de la tolérance sur le long quant à la relation causale entre EI ou EIG et exposition aux médi-
terme [23]. Si l’on se concentre sur les infections, le taux plus élevé caments. La troisième limite réside dans le petit nombre d’enfants
d’IMI observé avec le tocilizumab et l’anakinra peut s’expliquer sous rituximab, golimumab et abatacept, qui n’a pas non plus per-
par la sévérité de la maladie sous-jacente (sous-types d’AJI sys- mis de tirer des conclusions fermes concernant la sécurité. Enfin,
témique et polyarticulaire et maladies auto-inflammatoires) et, la quatrième limite concerne le sous-type oligo-articulaire, sous-
comme nous l’avons évoqué plus haut, par la coprescription [40]. représenté dans notre étude par rapport aux données épidémiolo-
Il est intéressant de noter que nous avons rencontré des infec- giques habituelles des AJI. De fait, ce sous-type est associé à moins
tions qui peuvent être prévenues par la vaccination (varicelle et d’atteintes polyarticulaires et son pronostic plus favorable est bien
oreillons). Nous avons également démontré que les MMI sont pré- établi, aussi le recours aux biothérapies est-il très rare dans ces
sentes essentiellement avec les traitements anti-TNF␣, les plus affections [44]. Pour améliorer la qualité de la collecte des données,
fréquentes dans notre étude étant des manifestations cliniques on peut envisager de suivre les enfants recevant des AB sur le long
et/ou biologiques de lupus. Ce résultat est cohérent avec une série terme, dans le cadre de cohortes nationales et/ou internationales,
rétrospective française de patients atteints de polyarthrite rhu- afin d’identifier d’éventuels facteurs de prédisposition à la survenue
matoïde où 22 patients ont présenté un syndrome lupique induit d’EI et d’EIG en lien avec l’exposition aux AB dans cette population.
par les anti-TNF␣ et les anticorps antinucléaires étaient positifs
chez tous [41]. Cette positivité des anticorps antinucléaires sous
anti-TNF␣ est également décrite chez des enfants traités par inflixi-
mab [42] et étanercept [43], résultat qui a aussi été observé dans Déclaration de liens d’intérêts
notre étude pour l’infliximab, l’étanercept et l’adalimumab. À notre
connaissance, aucune série pédiatrique n’a analysé l’incidence de J-C. L. déclare avoir reçu des honoraires personnels de Roche au
cette MMI, probablement parce qu’elle est plus rare que dans la cours de cette étude. A.W. déclare des subventions de Novartis, de
population adulte. C’est donc l’appréciation clinique du rhuma- Roche et de Pfizer sans lien avec les travaux soumis. M.H. déclare
tologue qui oriente la recherche d’anticorps antinucléaires chez des subventions et des honoraires personnels d’AbbVie et de Novar-
les patients présentant une maladie rhumatismale pédiatrique qui tis sans lien avec les travaux soumis. C.W. déclare des subventions
reçoivent certains anti-TNF␣. de Roche et de Pfizer sans lien avec les travaux soumis.
Le point fort de notre étude est la description de l’évaluation de Les auteurs N.C., A.D., D.K., A.C., E.C., F.A., B.K., A.K., A.M., S.R.,
la sécurité des AB observée en situation réelle par des rhumato- C.J., S.M., L.H., G.B., V.H., I.K-P. et A.B. déclarent ne pas avoir de liens
logues pédiatriques de différents centres (centres de référence et d’intérêts.
de compétences) de quatre pays. Nous avons ainsi montré le profil
de sécurité chez des enfants traités par tous les AB disponibles, y
compris hors AMM, pour tous les niveaux de sévérité de la maladie. Remerciements
Nous devons par ailleurs reconnaître plusieurs limites. La première
est la conception rétrospective de l’étude, qui peut être à l’origine Les auteurs adressent leurs sincères remerciements au Dr Maria-
de données manquantes ayant donné lieu à une surestimation du Luisa Cabaña (INCAN, ministère de la Santé publique et du bien-être
profil de sécurité des AB. À cet égard, pour garantir l’exactitude et social du Paraguay), au Dr Paul Lee-Archer (hôpital pour enfants
la cohérence des résultats et limiter les erreurs, nous avons choisi Lady Cilento, Brisbane, Australie) et à Philip Robinson (DRCI, Hos-
de ne décrire et de n’analyser que les EI sévères et très sévères et les pices Civils de Lyon) pour leur aide dans la préparation de ce
EIG car la probabilité que ces événements figurent dans les dossiers manuscrit.
50 N. Cabrera et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 43–50

Annexe C. Matériel complémentaire [21] Beukelman T, Haynes K, Curtis JR, et al. Rates of malignancy associa-
ted with juvenile idiopathic arthritis and its treatment. Arthritis Rheum
2012;64:1263–71.
Le matériel complémentaire (Tableaux S1–S3, Fig. S1) accom- [22] Zahedi Niaki O, Clarke AE, Ramsey-Goldman R, et al. Malignancy incidence in
pagnant la version en ligne de cet article est disponible sur 5294 patients with juvenile arthritis. RMD Open 2016;2:e000212.
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Revue du rhumatisme 87 (2020) 51–59

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Article original

Effet du traitement parodontal chez des patients atteints de


polyarthrite rhumatoïde : essai clinique randomisé ESPERA
Paul Monsarrat a,b,c,1,∗ , Claire Willmann a,1 , Arnaud Constantin e , Cathy Nabet a,d,f ,
Gabriel Fernandez de Grado a,d , Michel Sixou a,f , Alain Cantagrel e , Thomas Barnetche g ,
Nadia Mehsen-Cetre g , Thierry Schaeverbeke g , Elise Arrivé h,i,1 , Jean-Noël Vergnes a,f,j,1 ,
Groupe ESPERA
a
UFR Odontologie, Université Paul-Sabatier Toulouse 3, faculté de chirurgie dentaire, CHU de Toulouse, 31062 Toulouse, France
b
Département de réhabilitation Orale, CHU de Toulouse, 31062 Toulouse, France
c
STROMALab, Université de Toulouse, CNRS ERL 5311, EFS, ENVT, Inserm U1031, UPS, 31100 Toulouse, France
d
Inserm UMR1027, université Paul-Sabatier Toulouse 3, 31000 Toulouse, France
e
Service de rhumatologie, hôpitaux de Toulouse, France & Université Paul-Sabatier Toulouse 3, 31300 Toulouse, France
f
Département d’Epidémiologie et de Santé publique. CHU de Toulouse, 31062 Toulouse, France
g
Service de rhumatologie, FHU ACRONIM, hôpital Universitaire de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France
h
Pôle odontologie et santé buccale, hôpital Universitaire de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France
i
Département d’odontologie, université de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France
j
Division of oral health and society, faculty of dentistry, McGill University, Montreal, Quebec H3A 0C7, Canada

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Objectifs. – Évaluer l’effet du traitement parodontal sur les paramètres cliniques et biochimiques de la
Disponible sur Internet le 13 novembre polyarthrite rhumatoïde (PR) et la qualité de vie chez des patients atteints d’une PR modérément active
2019 et d’une parodontite.
Méthodes. – Dans cet essai ouvert, randomisé et contrôlé, des sujets atteints de PR (n = 22) ont été affectés à
Mots clés : un traitement parodontal « immédiat » ou « différé » (détartrage et débridement radiculaire non chirurgical
Pathologies Parodontales complet, antibiothérapie par voie systémique et instructions d’hygiène orale). Le critère de jugement
Médecine Parodontale
principal a été le changement du DAS28 (avec vitesse de sédimentation) à 3 mois. La qualité de vie
Parodontite
Essai Clinique Randomisé
générale et la qualité de vie relative à la santé bucco-dentaire ont été évaluées.
Polyarthrite Rhumatoïde Résultats. – La santé parodontale s’est considérablement améliorée après le traitement parodontal (sur-
Qualité de Vie face enflammée de la gencive, p = 0,03). Le traitement parodontal n’a entraîné ni évènement indésirable
ni amélioration de DAS28 (différence moyenne ajustée avec un intervalle de confiance à 95 % de
−0,03[−0,98 ; 0,92]). Aucune amélioration de la qualité de vie générale n’a été constatée après le trai-
tement parodontal ni aucun effet significatif sur la qualité de vie bucco-dentaire, malgré une tendance
positive dans le domaine « impacts psychologiques » (0,13[− 0,07 ; 0,33], p = 0,20).
Conclusions. – Bien qu’aucun effet du traitement parodontal sur les paramètres de la PR n’ait été identifié,
cet essai fournit des données importantes pour recommander les soins parodontaux chez les patients
atteints de PR. Le traitement parodontal est sûr et réduit l’inflammation orale avec un effet possible sur
la qualité de vie bucco-dentaire. Comme la parodontite et la PR sont des maladies chroniques complexes
et multifactorielles, il est probable que les approches centrées sur le patient impliquant à la fois les
professionnels de la santé bucco-dentaire et les rhumatologues contribueront à optimiser les soins aux
patients.
© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2019.02.006.


∗ Auteur correspondant. UFR Odontologie de Toulouse, 3, chemin des Maraîchers, 31062 Toulouse cedex 9, France.
Adresse e-mail : paul.monsarrat@univ-tlse3.fr (P. Monsarrat).
1
Les auteurs ont contribué de manière égale à ce travail.

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.004
1169-8330/© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
52 P. Monsarrat et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 51–59

1. Introduction L’étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki


et aux directives françaises de bonnes pratiques cliniques. Tous
La parodontite est la pathologie chronique inflammatoire avec les participants ont donné leur consentement éclairé par écrit.
la prévalence la plus élevée dans le monde, estimée à 10 % pour les L’essai clinique a été approuvée par un comité éthique indépendant
formes sévères [1]. Cette pathologie est caractérisée par une perte (ID-RCB-2010-A00533-36, CPP Sud-Ouest Outremer 1 le 11 juillet
des tissus de soutien des dents [1]. Si elle n’est pas prise en charge, 2011) et par les organismes de sécurité sanitaire (AFSSAPS n◦ 2010-
elle peut aboutir à la perte des dents, avec un impact négatif sur la A01193-36 le 4 novembre 2010).
qualité de vie générale et orale des patients [2]. Plusieurs dizaines
de pathologies systémiques sont possiblement associées à la paro- 2.2. Participants
dontite [3] : le lien potentiel entre polyarthrite rhumatoïde (PR) et
parodontite a été mis en lumière au cours des dernières décennies Les patients ont été recrutés entre mars 2012 et juin 2015 dans
[3]. La PR est une maladie chronique auto-immune avec une préva- les services de rhumatologie de deux Hôpitaux Universitaires du
lence de 0,5 % à 1 % en Europe et en Amérique du Nord (prévalence sud-ouest de la France (Toulouse-Purpan et Bordeaux-Pellegrin).
de 0,31 % en France), caractérisée par une destruction articulaire Les sujets inclus devaient présenter un diagnostic de PR réalisé
progressive, associée à d’autres facteurs de comorbidités et à une au moins un an avant la date d’inclusion selon les critères révisés
baisse subséquente de la qualité de vie [4]. Bien que les mécanismes de « l’American Rheumatism Association » de 1987. La PR devait
sous-jacents ne soient pas entièrement élucidés, les caractéris- être modérément active à la date d’inclusion (« Disease Activity
tiques cliniques et la physio-pathogénie de la PR possèdent de Score » 28 avec vitesse de sédimentation érythrocytaire, i.e. DAS28-
grandes similarités avec celles de la parodontite. PR et parodontite VS entre 3,2 et 5,1) et le traitement devait être resté stable durant les
partagent des facteurs de risque communs tels que des suscepti- trois derniers mois (ni changement dans les doses, la formulation,
bilités génétiques et des facteurs environnementaux (par exemple ou la voie d’administration). Pour être inclus, les patients devaient
certains génotypes HLA, le tabagisme, le statut socioéconomique, avoir au moins six dents naturelles permanentes et un diagnostic
le mode de vie ou le stress) [5,6]. Il a également été suggéré que le de parodontite attesté par la présence d’au moins quatre dents avec
microbiote oral (Porphyromonas gingivalis et Aggregatibacter actino- au moins une zone sondée présentant une perte d’attache clinique
mycetemcomitans) pourrait favoriser et/ou aggraver la PR à cause ≥ 3 mm et une profondeur de poche parodontale ≥ 4 mm [15].
de la citrullination des protéines tissulaires. Le traitement paro-
dontal pourrait ainsi aider à réduire l’inflammation et la charge 2.3. Interventions de l’étude
bactérienne locale, ce qui réduirait le passage systémique présumé
de facteurs proinflammatoires (par exemple TNF␣, IL-1, IL-17) et Le traitement parodontal a été dispensé dans les dix jours sui-
de sous-produits ou enzymes bactériens (par exemple lipopolysac- vant la visite d’inclusion pour le groupe traité immédiatement et
charides des bactéries gram négatives, peptidylarginine déiminases à la fin de la période de suivi de 3 mois pour le groupe témoin
[5,6]). retardé. Le traitement parodontal comprenait une désinfection
Des essais cliniques suggèrent un effet bénéfique du traite- complète de la bouche avec détartrage et débridement radicu-
ment parodontal sur les paramètres biologiques et cliniques de la laire non chirurgical, une antibiothérapie (amoxicilline 1,5 g/jour
PR [7–10]. Toutefois, une revue systématique et méta-analyse de ou, en cas d’allergie à cette molécule, 1200 mg de clindamycine,
2014 a attiré l’attention sur le fait que certains aspects méthodolo- pendant 7 jours après le traitement parodontal) et des instruc-
giques devraient être améliorés dans les futurs essais, en particulier tions d’hygiène orale. Le traitement parodontal a été effectué en
sur le groupe témoin et sur la rigueur des mesures cliniques et bio- une seule séance de 2 heures, en utilisant des instruments ultra-
chimiques [11]. En outre, il faudrait mettre davantage l’accent sur sonores et des instruments manuels, par des chirurgiens-dentistes
des résultats centrés sur le patient, comme les paramètres de qua- préalablement formés par un parodontologiste expérimenté avant
lité de vie. En effet, il a été démontré que la qualité de vie relative le démarrage de l’étude. Le débridement radiculaire a été com-
à la santé bucco-dentaire (« Oral Health-Related Quality of Life » ou biné à une irrigation sous-gingivale avec un produit antiseptique
OHRQoL) était très affectée chez les patients atteints de PR [12,13]. (chlorhexidine 0,12 %). Les sujets ont ensuite reçu des instructions
L’objectif principal de cet essai clinique randomisé était d’hygiène orale personnalisées, des antibiotiques et une trousse
d’évaluer l’effet du traitement parodontal sur les paramètres cli- gratuite contenant tous les produits nécessaires pour l’hygiène
niques et biologiques de la polyarthrite rhumatoïde. Les objectifs bucco-dentaire durant les 3 mois d’étude.
secondaires étaient d’évaluer la sécurité du traitement parodontal,
et son effet sur la santé parodontale et la qualité de vie. 2.4. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal de l’étude ESPERA a été le chan-


2. Méthodes gement de l’activité de la PR, mesuré par le DAS28-VS entre la visite
d’inclusion (V1) et la visite de suivi après 3 mois (V4). Le DAS28-VS
Le protocole complet de l’étude a été publié [14] et enregistré a été calculé à partir du nombre d’articulations douloureuses et/ou
avant l’inclusion du premier sujet (ISRCTN79186420). Cette étude gonflées (sur les 28 articulations évaluées), de la VS à 1 heure et de
est conforme aux recommandations CONSORT. l’évaluation globale de la santé du patient (0 à 100).

2.5. Critères de jugement secondaires


2.1. Conception de l’étude et éthique
Ces critères ont également été mesurés à l’inclusion et 3 mois
L’étude ESPERA (« Experimental Study of Periodontitis and après. L’amélioration de l’activité de la PR a également été évaluée à
Rheumatoid Arthritis ») est un essai clinique prospectif, ouvert, l’aide des critères d’amélioration de 20 %, 50 % et 70 % de l’American
randomisé et contrôlé. Il s’agit d’une étude bicentrique avec deux College of Rheumatology (ACR 20, 50 et 70) [16]. Par exemple, l’ACR
groupes parallèles (traitement parodontal « immédiat » pour le 20 correspond à une amélioration de 20 % du nombre d’articulations
groupe traité versus traitement parodontal « retardé » pour le douloureuses ou gonflées ainsi qu’à une amélioration de 20 % d’au
groupe témoin, avec une répartition équilibrée 1 :1) et un suivi moins trois des cinq autres critères : évaluation de la santé générale
de trois mois. par le patient, évaluation du médecin, évaluation de la douleur,
P. Monsarrat et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 51–59 53

questionnaire sur le retentissement fonctionnel/incapacité et des dans des enveloppes opaques numérotées séquentiellement par un
marqueurs de la phase aiguë (VS ou protéine C-Réactive). assistant de recherche indépendant avant le début de l’essai [14].
L’évolution de l’impact fonctionnel de la PR (qualité de vie liée L’analyse a été effectuée en intention de traiter ; les change-
à la santé générale, « Health-Related Quality of Life » ou HRQoL) a ments de DAS28-VS au cours de la période de suivi ont été comparés
été mesurée au moyen du questionnaire HAQ « Health Assessment entre les deux bras de l’étude. Les différences moyennes ont été
Questionnaire » entre V1 et V4. Chacun des huit sous-domaines estimées avec leurs intervalles de confiance à 95 % et ont été analy-
(faire sa toilette et s’habiller, se lever, manger, marcher, hygiène, sées à l’aide d’un modèle d’analyse de covariance (ANCOVA), ajusté
atteindre et attraper un objet, préhension et activité) a également sur le niveau à l’inclusion du DAS28-VS et sur le centre clinique. La
été pris en compte séparément. Un score global moyen a ensuite distribution normale des résidus a été testée. Pour les critères de
été calculé, compris entre 0 (indiquant la pleine capacité à exécuter jugement secondaires, des modèles ANCOVA similaires ont été uti-
les activités) et 3 (indiquant l’incapacité totale) [17]. Un autre résul- lisés. La proportion de sujets ayant présenté un ou plusieurs effets
tat centré sur le patient s’est basé sur l’auto-questionnaire GOHAI indésirables dans les deux groupes a été comparée à l’aide d’un test
« General Oral Health Index Assessment », validé en français [18,19] exact de Fisher. Le seuil de significativité a été fixé à 5 % (p < 0,05).
pour étudier la qualité de vie relative à la santé bucco-dentaire. Le
GOHAI contient 12 items qui évaluent le fonctionnement physique,
la douleur et l’inconfort et les impacts psychosociaux. Après reco- 3. Résultats
dage, le GOHAI a été analysé à la fois comme un score cumulatif
(Add-GOHAI) et séparément pour chacune de ses trois dimensions 3.1. Participants
[12]. Par soucis de compréhension, ces scores ont été exprimés en
pourcentage. La sécurité et l’efficacité du traitement parodontal sur Au total, 139 personnes ont été présélectionnées, en particulier
la santé parodontale des patients atteints de PR ont également été parce que ces sujets présentaient des critères d’inclusion adéquats
examinées. Tous les effets indésirables sur la santé au cours de la pour la PR lors de leur rendez-vous précédent en rhumatologie.
période de suivi de 3 mois ont été consignés pour les deux groupes Néanmoins, 117 n’ont pas été inclus : 31 sujets ont refusé de parti-
à chaque visite. Un accent particulier a été mis sur le signalement ciper et 86 sujets ne répondaient pas aux critères d’inclusion pour
de tout effet indésirable potentiel sur la santé buccodentaire. des raisons dentaires ou rhumatologiques (Fig. 1). Au total, 22 par-
ticipants ont été randomisés (Fig. 1, Tableau 1). La prise en charge
2.6. Recueil des données de la PR selon des stratégies de contrôle serré (« tight control ») peut
expliquer la difficulté du recrutement, avec des changements fré-
Les investigateurs cliniques ont recueilli les données socio- quents de traitements dès lors le patient demeurait dans un stade
démographiques, les antécédents médicaux, les traitements actif de la maladie. De plus, une analyse intermédiaire a démontré
médicamenteux en cours, les critères de jugement cliniques et bio- une faible puissance conditionnelle (seuil en-dessous de 35 %) et un
chimiques de la PR, les critères de jugement relatifs à la qualité effet proche du nul (différence moyenne proche de zéro, Tableau 2).
de vie et les habitudes d’hygiène orale. Les critères de jugement Le comité scientifique de l’essai a donc décidé de mettre fin au
de la PR ont été mesurés par des rhumatologues tenus en aveugle recrutement pour raison de futilité [24]. Le groupe témoin et le
du groupe d’affectation des sujets. Le bilan de sondage parodon- groupe traitement étaient composés de 11 sujets chacun.
tal complet comprenait la perte d’attache clinique, la profondeur
de poche et le saignement au sondage. Le bilan parodontal initial a
été réalisé avant la randomisation, à l’aide d’une sonde à pression
3.2. Effet du traitement parodontal sur les paramètres cliniques et
constante (Florida Probe® ; Gainesville, FL, USA) avec six mesures
biologiques de la PR
par dent [20] à l’inclusion et après plusieurs mois [20]. De plus,
les investigateurs ont été formés avant le lancement de l’étude. Les
Aucune différence statistiquement significative de DAS28-VS
investigateurs chargés des traitements parodontaux n’ont pas pu
n’a été observée entre les groupes (Tableau 2, Fig. 2a). L’ANCOVA,
être mis en aveugle du groupe d’affectation des sujets au cours des
ajustée sur la mesure initiale et le centre clinique, n’a égale-
visites de suivi. En utilisant les données du bilan parodontal, la sur-
ment montré aucune différence entre les deux groupes (différence
face totale de l’épithélium gingival (PESA) et la surface totale de
moyenne ajustée DMa avec un intervalle de confiance à 95 % de
la gencive enflammée (PISA) ont également été calculées [21] et
−0,03[−0,98 ; 0,92], p = 0,95). Aucune différence n’a été détectée
la parodontite a été classée à l’inclusion selon son étendue et sa
pour les variables composant le DAS28-VS, pour la protéine C-
gravité [22]. La gravité était basée sur la perte d’attache clinique :
Réactive ou les critères ACR 20, 50 et 70.
légère (moyenne de 1 à 2 mm), modérée (moyenne de 3 à 4 mm)
ou grave (moyenne ≥ 5 mm). L’étendue a été caractérisée comme
localisée (≤ 30 % des sites impliqués) ou généralisée (> 30 %).
3.3. Amélioration de la santé parodontale après le traitement
2.7. Analyses statistiques parodontal

Le calcul de la taille d’étude était basé sur la détection d’un chan- Un patient du groupe témoin et deux patients du groupe trai-
gement de 0,6 point dans le DAS28-VS par rapport à l’inclusion dans tement ont refusé l’examen parodontal final. Les patients étaient
les deux groupes ; 0,6 a été choisi parce qu’il s’agit de la réponse inquiets du déclenchement potentiel d’une crise de PR. La profon-
thérapeutique minimale selon EULAR [23]. En supposant un écart- deur de poche PPD moyenne, la perte d’attache clinique moyenne
type de 0,6 [9], un test bilatéral avec un seuil de significativité de et la proportion de sites saignants au sondage se sont améliorés
5 %, 16 participants par groupe donneraient une puissance de 80 %. trois mois après le débridement non-chirurgical (DMa de −0,17 mm
En prévision d’un taux de perdus de vue de 25 %, le nombre de [−0,37 ; 0,03], −0,17 mm [−0,53 ; 0,18] et −11,8 % [−24,7 ; 0,01]
sujets nécessaires était de 40 (20 par centre, avec randomisation respectivement), mais cette amélioration n’était pas statistique-
indépendante entre les deux centres). La séquence de randomisa- ment significative. Le PESA et le PISA moyens ont diminué de façon
tion a été générée informatiquement avec permutation aléatoire significative après le traitement parodontal (DMa de −127,7mm2
par blocs de différentes longueurs (2, 4, 6 et 8), stratifiés par centre [−246,5 ; −8,9] et −91,8mm2 [−172,2 ; −11,3], respectivement)
clinique. Les cartes de randomisation ont été imprimées et scellées (Tableau 3, Fig. 2b).
54 P. Monsarrat et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 51–59

Fig. 1. Diagramme de flux de l’étude selon les recommandations CONSORT.

3.4. Le traitement parodontal n’améliore pas la qualité de vie également expliquer les « résultats négatifs » obtenus [11,14]. Bien
relative à la santé orale que notre groupe témoin soit un véritable groupe témoin « sans
traitement parodontal », il n’y a eu aucune perte de chance pour
Aucun effet significatif n’a été constaté pour l’OHRQoL, malgré les participants. En fait, le délai de trois mois entre le diagnos-
une tendance positive dans le domaine « impacts psychologiques » tic de parodontite et le traitement dans cet essai correspond au
(DMa de 0,13 [−0,07 ; 0,33], p = 0,20 ; Tableau 4). Aucun effet n’a délai moyen de prise en charge d’un traitement de parodontite
été observé pour le HAQ ou l’un de ses sous-domaines (Tableau 4). chronique dans notre pratique hospitalière courante. La futilité
ne peut pas s’expliquer par l’inefficacité du traitement parodon-
3.5. Sécurité du traitement parodontal tal puisque la santé parodontale s’est considérablement améliorée
après le traitement parodontal (l’inflammation parodontale a dimi-
Au cours de la visite de suivi de trois mois, six sujets du groupe nué de façon significative dans le groupe intervention). De plus,
témoin et huit sujets du groupe de traitement ont déclaré avoir été l’ajout d’antibiotiques au traitement parodontal plaide en faveur
hospitalisés, ou avoir eu un problème de santé qui aurait pu affec- d’un traitement parodontal non-chirurgical optimal. L’amélioration
ter le déroulement de l’essai clinique (p = 0,22). Six sujets témoins non significative de la profondeur de poche et de la perte d’attache
et trois sujets du groupe de traitement ont présenté des troubles clinique peut être attribuée au manque de puissance de l’étude.
bucco-dentaires (p = 0,25). Néanmoins, les amplitudes, amélioration de la profondeur de poche
de 0,3–0,4 mm, sont conformes à ceux d’autres études cliniques
4. Discussion [7–10].
Les participants d’ESPERA avaient une profondeur de poche
Au cours de cet essai clinique contrôlé randomisé de trois mois, moyenne initiale d’environ 2,3 mm et une proportion de sites
le traitement parodontal n’a eu aucun effet sur l’activité de la saignants au sondage de 13 %. Les conditions parodontales sont
maladie chez des patients atteints de PR modérée active. Bien que différentes des 3 mm et des 20 à 50 % que l’on peut retrouver dans
d’autres essais cliniques sur ce sujet aient été publiés ces der- les autres essais cliniques [7–10]. Cette fréquence de saignement
nières années [11], notre étude fournit des informations nouvelles au sondage particulièrement faible pourrait s’expliquer par le fait
et importantes. que 15 des 17 patients étaient traités par abatacept. L’abatacept
Premièrement, bien que la taille de l’échantillon final soit rela- est un inhibiteur sélectif de la co-stimulation des cellules T [27].
tivement faible (manque de puissance), cette étude a recueilli un Aucune étude n’a été publiée sur les conséquences de cet agent
large éventail de données cliniques et biologiques. Ces résultats biologique spécifique sur les conditions cliniques parodontales
alimenteront de futures méta-analyses. observées. Nous pourrions faire une analogie avec des valeurs de
Deuxièmement, cet essai est conforme aux données actuelles base de saignement au sondage plus basses observées avec un
selon lesquelles l’effet du traitement parodontal sur les maladies anticorps monoclonal anti-IL6 comparé aux inhibiteurs du TNF-
systémiques est, au mieux, cliniquement modeste, comme cela ␣ [28]. Une meilleure santé parodontale pourrait également être
a été récemment démontré pour le diabète dans un essai cli- liée à la motivation à l’hygiène bucco-dentaire avant l’introduction
nique à grande échelle et confirmé par la diminution de la taille des biothérapies. Si l’état inflammatoire gingival est en fait plus
des effets dans une récente revue systématique Cochrane [25,26]. bas que dans d’autres études, la marge pour l’amélioration de
Dans cette étude, la rigueur méthodologique apportée au proces- l’inflammation parodontale pourrait avoir été insuffisante pour
sus de randomisation et à la formation du groupe témoin peuvent obtenir une amélioration clinique de la PR [29].
P. Monsarrat et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 51–59 55

Tableau 1
Caractéristiques sociodémographiques et médicales des sujets à l’inclusion.

Caractéristiques sociodémographiques n Groupe témoin n Groupe pb


traitement

Âge (années) 11 58,5 ± 8,7 11 64,7 ± 5,7 0,14


Femmes 11 8 (73 %) 11 6 (55 %) 0,66
Niveau d’éducation
École primaire 11 3 (27 %) 10 1 (10 %) 0,07
Collège 5 (45 %) 2 (20 %)
Lycée 3 (27 %) 2 (20 %)
Niveau universitaire 0 (0 %) 5 (50 %)
Activité professionnelle 11 11
Agriculteurs exploitants 0 (0 %) 0 (0 %) 0,28
Artisans, commerçants et chefs d’entreprise 2 (18 %) 1 (9 %)
Cadres et professions intellectuelles supérieures 0 (0 %) 0 (0 %)
Professions intermédiaires 0 (0 %) 0 (0 %)
Employés, ouvriers 3 (27 %) 0 (0 %)
Retraités 5 (45 %) 9 (82 %)
Autres personnes sans activité professionnelle 1 (9 %) 1 (9 %)
Pays de naissance
France 11 10 (91 %) 11 11 (100 %) > 0,99
Autre 1 (9 %) 0 (0 %)

Caractéristiques médicales n Groupe témoin n Groupe


traitement

Indice de masse corporelle (kg/m2 ) 11 29,3 ± 9,2 9 26,4 ± 4,4 0,65


Fumeurs 11 4 (36 %) 10 4 (40 %) > 0,99
Durée du tabagisme (années) 4 30,8 ± 23,4 4 27,5 ± 15,0 0,82
Nombre de cigarettes par jour 4 11,3 ± 4,8 4 7,5 ± 2,9 0,23
Traitements médicamenteux (sauf traitement de base pour la PR)a
Système digestif et métabolisme 11 7 (64 %) 10 5 (50 %) 0,67
Sang et organes hématopoïétiques 8 (73 %) 8 (80 %) > 0,99
Système cardiovasculaire 6 (55 %) 7 (70 %) > 0,99
Dermatologie 0 (0 %) 1 (10 %) > 0,99
Système uro-génital 1 (9 %) 1 (10 %) > 0,99
Hormones systémiques 2 (18 %) 0 (0 %) 0,48
Anti-infectieux 2 (18 %) 0 (0 %) 0,48
Système musculosquelettique 4 (36 %) 1 (10 %) 0,31
Système nerveux 6 (55 %) 4 (40 %) 0,67
Système respiratoire 3 (27 %) 0 (0 %) 0,21
Organes sensoriels 0 (0 %) 1 (10 %) > 0,99
PR ACPA positive 11 8 (73 %) 11 10 (91 %) 0,59
Ancienneté de la PR (années) 11 11,4 ± 8,6 11 12,1 ± 6,5 0,62
Dernière modification du traitement (années) 8 3,3 ± 5,1 10 1,8 ± 3,1 0,48
PR sévère (HAQ > 0,5) 11 9 (82 %) 10 9 (90 %) > 0,99
Type de traitement pour la PR
csDMARDs 11 9 (82 %) 11 8 (73 %) > 0,99
bDMARDs 10 (91 %) 7 (64 %) 0,31
Glucocorticoïdes 5 (45 %) 6 (55 %) > 0,99
AINS 4 (36 %) 4 (36 %) > 0,99

Caractéristiques dentaires n Groupe témoin n Groupe


traitement

Dernière visite chez le dentiste (mois) 11 1,6 ± 2,4 9 2,3 ± 3,5 0,59
Fréquence de brossage
Au moins 2 fois par jour 11 7 (64 %) 10 6 (60 %) > 0,99
Une fois par jour 3 (27 %) 2 (20 %)
Rarement ou jamais 1 (9 %) 2 (20 %)
Fréquence d’utilisation de moyens d’hygiène interdentaire
Une fois par jour 11 1 (9 %) 10 1 (10 %) > 0,99
Toutes les semaines 0 (0 %) 0 (0 %)
Rarement ou jamais 10 (91 %) 9 (90 %)
Fréquence d’utilisation du bain de bouche
Une fois par jour 11 1 (9 %) 10 0 (0 %) 0,49
Toutes les semaines 2 (18 %) 4 (40 %)
Rarement ou jamais 8 (73 %) 6 (60 %)
Fréquence de visite chez le dentiste
Au moins 2 fois par an 11 3 (27 %) 9 1 (11 %) 0,93
Une fois par an 3 (27 %) 2 (22 %)
Une fois tous les 2 ans 2 (18 %) 2 (22 %)
Moins d’une fois tous les 2 ans 3 (27 %) 4 (44 %)
Préalablement informé de l’importance de la santé 11 1 (9 %) 10 1 (10 %) > 0,99
buccodentaire chez les patients atteints de PR
Sévérité et étendue de la parodontite 11 11
56 P. Monsarrat et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 51–59

Tableau 1 (Continued)

Caractéristiques sociodémographiques n Groupe témoin n Groupe pb


traitement

Généralisée sévère 1 (9 %) 3 (27 %) 0,31


Généralisée modérée 3 (27 %) 3 (27 %) > 0,99
Localisée sévère 6 (55 %) 4 (36 %) 0,67
Localisée modérée 1 (9 %) 1 (9 %) > 0,99
Nombre de dents manquantes 11 10,8 ± 6,0 10 12,0 ± 7,5 0,72

Les résultats sont présentés en moyenne ± écart-type pour les variables quantitatives et en fréquence (%) pour les variables qualitatives. Abréviations : ACPA : Anti-Citrullinated
Protein Antibody ; AINS : Anti-Inflammatoires Non-Stéroïdiens ; bDMARD : biological DMARDs ; csDMARD : conventional synthetic Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs ;
PR : Polyarthrite Rhumatoïde.
a
Les traitements médicamenteux ont été classés selon la classification Anatomique, Thérapeutique et Chimique (ATC).
b
p-value du test non paramétrique de Mann–Whitney ou du test exact de Fisher pour tester une différence entre le groupe témoin et le groupe traité.

Tableau 2
Effet de l’intervention sur les paramètres cliniques et biologiques de la polyarthrite rhumatoïde.

Variables médicales n Groupe témoin n Groupe pa Différence Moyenne pc


Moyenne ± ET traitement ajustéeb DMa [IC95 %]
Moyenne ± ET

Articulations douloureuses
(0–28)
V1 11 5,09 ± 4,35 11 6,27 ± 3,95 0,43 1,94 [−2,34 ; 6,23] 0,35
V4 11 3,55 ± 3,30 11 6,27 ± 6,59 0,49
Articulations gonflées (0–28)
V1 11 1,55 ± 2,07 11 2,82 ± 2,27 0,07 0,85 [−0,96 ; 2,65] 0,34
V4 11 0,82 ± 0,98 11 2,36 ± 2,98 0,33
Vitesse de sédimentation (VS à
1 heure, mm.h−1 )
V1 11 20,55 ± 14,87 11 21,73 ± 14,89 0,77 2,30 [−12,77 ; 17,38] 0,75
V4 11 21,45 ±14,29 11 24,00 ± 18,25 0,90
Protéine C-Réactive (CRP, mg.
L−1 )
V1 11 6,45 ± 3,34 10 10,61 ± 7,03 0,13 1,68 [−4,39 ; 7,75] 0,57
V4 11 7,42 ± 3,61 11 12,23 ± 10,37 0,51
Évaluation de la santé par le
patient (0–100)
V1 11 40,91 ± 23,43 11 32,91 ± 16,62 0,43 6,25 [−7,20 ; 19,70] 0,34
V4 11 30,27 ± 21,51 11 30,45 ± 22,19 0,95
Évaluation du médecin
(0–100)
V1 11 28,18 ± 18,88 11 35,36 ± 15,76 0,23 −4,34 [−22,23 ; 13,56] 0,62
V4 11 30,00 ± 20,98 11 30,45 ± 22,19 0,95
Évaluation de la douleur (0–100)
V1 11 40,91 ± 23,43 11 33,82 ± 17,30 0,49 4,00 [−10,48 ; 18,47] 0,57
V4 11 31,82 ± 20,89 11 31,36 ± 21,92 1,00
Disease Activity Score 28
(DAS28-VS)
V1 11 3,82 ± 0,54 11 4,24 ± 0,61 0,12 −0,03 [−0,98 ; 0,92] 0,95
V4 11 3,47 ± 0,93 11 3,96 ± 1,40 0,22
American College of 11 7 (64 %) 11 4 (36 %) 0,20 − −
Rheumatology - ACR20
ACR50 11 3 (27 %) 11 3 (27 %) 0,68 − −
ACR70 11 2 (18 %) 11 2 (18 %) 0,71 − −

Les résultats sont présentés sous forme de moyenne ± écart-type pour la première visite (V1) et la visite à trois mois (V4).
a
p-value du test non paramétrique de Mann–Whitney ou du test exact de Fisher pour tester une différence entre le groupe témoin et le groupe traité.
b
Différence moyenne ajustée de V4 par analyse ANCOVA, ajustée sur la valeur initiale (V1) et le centre clinique (Bordeaux ou Toulouse). Une valeur négative indique que
la valeur pour le groupe expérimental est inférieure à la valeur pour le groupe témoin.
c
p-value de la différence moyenne ajustée.

Contrairement à d’autres études sur des PR modérément actives une telle étude ; la théorie des infections focales comme relation
[8,9,30,31], nous n’avons pas démontré de diminution du DAS28, causale fait d’ailleurs encore débat [33].
du nombre d’articulations gonflées, de la CRP ou de la VS mal- Troisièmement, à notre connaissance, cet essai est le premier
gré une diminution clinique de l’inflammation parodontale. Une à étudier l’effet du traitement parodontal sur la qualité de vie des
autre raison pourrait être le type de patients atteints de PR inclus, patients atteints de PR. Le GOHAI a été utilisé pour évaluer l’OHRQoL
puisque environ 90 % des participants présentaient une PR grave [18] ; il met en lumière l’expérience quotidienne du sujet et peut
et ancienne avec un HAQ de 0,5 (Tableau 1). Dans d’autres études, déterminer les problèmes fonctionnels, l’inconfort et la douleur
la durée de la PR était habituellement plus courte [30–32] et les [12]. Certaines études antérieures ont montré une qualité de vie
valeurs initiales de HAQ n’étaient presque jamais précisées [32]. La orale très dégradée des patients atteints de PR [13,14]. On sait que
complexité des mécanismes physiopathologiques intrinsèques de la parodontite affecte l’OHRQoL [34] et qu’un traitement parodon-
la PR [5], les troubles chroniques avec des séquelles importantes et tal non chirurgical peut améliorer l’OHRQoL [35], notamment en
les nombreux facteurs de confusion entre la parodontite et la PR termes de fonction, de psychologie et de douleur [36]. Dans cette
peuvent expliquer l’absence d’effet du traitement parodontal dans étude, il y avait une tendance à l’amélioration de la dimension
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Plusieurs limites doivent être prises en compte. Premièrement,


il est probable que les sujets inclus ne sont pas représentatifs des
patients atteints de PR, même en France. Cette étude a principale-
ment recruté des patients admis dans les unités de rhumatologie,
en ambulatoire, des CHU de Toulouse et de Bordeaux. Il s’agit
d’unités de référence pour le diagnostic et la prise en charge de
la PR dans le sud-ouest de la France. Ces patients présentent des
PR anciennes, sévères, ACPA positives, essentiellement traitées par
des biothérapies (Tableau 1). Il pourrait être intéressant de répé-
ter cette étude sur d’autres catégories de patients atteints de PR,
comme les patients atteints de PR débutante [37]. Deuxièmement,
la principale limite de ce travail est la petite taille de l’échantillon
disponible pour l’analyse, qui n’a pas atteint le potentiel calculé a
priori. Nous avons dû arrêter les inclusions parce qu’aucune ten-
dance d’effet n’a été trouvée dans une analyse intermédiaire, dans
un contexte où l’inclusion des participants était difficile. La prise
en charge de la PR selon des stratégies de contrôle serré, ont néces-
sité des ajustements fréquents des thérapeutiques (en dosage ou
type de molécule) s’il n’y avait pas d’amélioration trois mois au
plus tard après le début du traitement, ou si la cible n’avait pas
été atteinte après six mois (rémission ou faible activité) [38]. Par
conséquent, il a été très difficile d’inclure des patients dont le
score DAS28 se situait entre 3,2 et 5,1 sans changement de molé-
cule, de dose ou de formulation du traitement de la PR dans les
trois mois précédant l’inclusion [14]. Dans ces circonstances, il
n’aurait pas été éthique de poursuivre les inclusions, et modifier le
protocole pour l’adapter à ces nouvelles pratiques aurait profondé-
ment perturbé les analyses. L’absence d’amélioration significative
du DAS28 après un traitement parodontal pourrait donc être inter-
prétée comme un manque de puissance pour démontrer un effet.
Néanmoins, même si nous avions inclus les 16 participants par
groupe initialement calculés pour pouvoir détecter une différence
de 0,6 point de DAS28-VS entre les deux groupes, il est peu probable
que nous ayons montré une différence statistiquement significa-
tive. En effet, nous ne détectons aucune différence à 3 mois du
DAS28-VS entre nos deux groupes de 11 participants (−0,03[−0,98 ;
Fig. 2. (a) Nuage de point représentant la relation entre le DAS28-VS à V1 et V4 pour 0,92], p = 0,95). Enfin, bien que l’indice de plaque soit impor-
les groupes traitement différé (cercles clairs) et traitement immédiat (cercles noirs). tant pour évaluer l’adhérence des participants aux instructions
La droite de régression linéaire est représentée en bleu (plein pour le groupe
traitement immédiat et en pointillés pour le groupe traitement différé) avec des
d’hygiène orale, nous n’avons pas jugé ces données essentielles
intervalles de confiance à 95 %. (b) Nuage de point représentant la relation entre PISA car nous avons mis l’accent sur l’analyse en intention de trai-
à V1 et V4 pour les groupes traitement différé (cercles clairs) et traitement immédiat ter.
(cercles noirs). La droite de régression linéaire est représentée en bleu (plein pour Bien que cet essai n’ait révélé aucun effet clinique du traite-
le groupe traitement immédiat et en pointillés pour le groupe traitement différé)
ment parodontal sur la PR, il fournit des données importantes pour
avec des intervalles de confiance à 95 %.
recommander les soins parodontaux chez les patients atteints de
PR. Le traitement parodontal est sûr et réduit l’inflammation en
psychologique. Pour ce qui est de la qualité de vie globale des bouche avec un effet possible sur la qualité de vie orale. Puisque
patients, l’indice d’invalidité HAQ a été utilisé. Nous n’avons trouvé la parodontite et la PR sont des maladies chroniques complexes
aucun changement significatif ni dans le HAQ, ni dans aucun de ses et multifactorielles, il est probable que les approches centrées sur
huit sous-domaines comme nous l’avions précédemment suggéré la personne qui impliquent à la fois les professionnels de la santé
[32].

Tableau 3
Effet de l’intervention sur les paramètres parodontaux.

Variables médicales n Groupe témoin n Groupe pa Différence Moyenne pc


Moyenne ± ET traitement ajustéeb DMa [IC95 %]
Moyenne ± ET

Profondeur de poche parodontale (mm)


V1 11 2,27 ± 0,53 11 2,36 ± 0,59 0,70 −0,17 [−0,37 ; 0,03] 0,09
V4 10 2,22 ± 0,43 9 2,01 ± 0,56 0,22
Perte d’attache clinique (mm)
V1 11 2,71 ± 1,37 11 3,03 ± 1,12 0,27 −0,17 [−0,53 ; 0,18] 0,31
V4 10 2,78 ± 1,29 9 2,66 ± 1,20 0,81
Récession (mm)
V1 11 0,52 ± 1,09 11 0,66 ± 0,70 0,32 0,12 [−0,23 ; 0,47] 0,49
V4 10 0,51 ± 0,85 9 0,64 ± 0,89 0,18
Saignement au sondage (%)
V1 11 15,5 ± 12,1 11 12,0 ± 13,3 0,36 −11,8 [−24,7 ; 0,01] 0,07
V4 10 16,5 ± 19,0 9 4,0 ± 4,5 0,05
58 P. Monsarrat et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 51–59

Tableau 3 (Continued)

Variables médicales n Groupe témoin n Groupe pa Différence Moyenne pc


Moyenne ± ET traitement ajustéeb DMa [IC95 %]
Moyenne ± ET

Surface totale de l’épithélium


gingival – PESA (mm2 )
V1 11 844,0 ± 188,2 11 837,2 ± 244,8 0,94 −127,7 [-246,5 ; −8,9] 0,04
V4 10 828,5 ± 221,1 9 677,4 ± 278,0 0,25
Surface totale de la gencive enflammée -
PISA (mm2 )
V1 11 138,9 ± 130,3 11 122,53 ± 160,0 0,55 −91,8 [−172,2 ; −11,3] 0,03
V4 10 122,3 ± 107,9 9 30,6 ± 33,4 0,05

Les résultats sont présentés sous forme de moyenne ± écart-type pour la première visite (V1) et la visite à trois mois (V4).
a
p-value du test non paramétrique de Mann–Whitney ou du test exact de Fisher pour tester une différence entre le groupe témoin et le groupe traité.
b
Différence moyenne ajustée de V4 par analyse ANCOVA, ajustée sur la valeur initiale (V1) et le centre clinique (Bordeaux ou Toulouse). Une valeur négative indique que
la valeur pour le groupe expérimental est inférieure à la valeur pour le groupe témoin.
c
p-value de la différence moyenne ajustée.

Tableau 4
Effet de l’intervention sur la qualité de vie.

Variables médicales n Groupe témoin n Groupe pa Différence Moyenne pc


Moyenne ± ET traitement ajustéeb DMa [IC95 %]
Moyenne ± ET

General Oral Health Assessment Index - GOHAI


Add-GOHAI (%)
V1 11 0,74 ± 0,14 11 0,63 ± 0,24 0,37 0,10 [-0,12 ; 0,31] 0,37
V4 11 0,69 ± 0,24 11 0,71 ± 0,27 0,74
Fonctionnement physique (%)
V1 11 0,77 ± 0,24 11 0,70 ± 0,26 0,46 −0,01 [-0,22 ; 0,21] 0,96
V4 11 0,76 ± 0,26 11 0,71 ± 0,28 0,67
Douleur et inconfort (%)
V1 11 0,72 ± 0,25 11 0,60 ± 0,19 0,25 0,13 [-0,15 ; 0,40] 0,34
V4 11 0,67 ± 0,23 11 0,71 ± 0,28 0,51
Impacts psychosociaux (%)
V1 11 0,74 ± 0,19 11 0,60 ± 0,30 0,20 0,13 [-0,07 ; 0,33] 0,20
V4 11 0,65 ± 0,28 11 0,70 ± 0,31 0,64
Health Assessment Questionnaire - HAQ
Index d’incapacité
V1 11 0,91 ± 0,59 10 1,31 ± 0,71 0,17 0,06 [−0,54 ; 0,65] 0,85
V4 10 0,75 ± 0,50 10 1,05 ± 0,70 0,32
Faire sa toilette et s’habiller
V1 11 0,91 ± 0,94 10 1,10 ± 0,74 0,60 −0,23 [−1,03 ; 0,56] 0,54
V4 10 0,70 ± 0,95 10 0,60 ± 0,70 0,97
Se lever
V1 11 0,64 ± 0,67 9 1,00 ± 0,87 0,33 0,41 [−0,16 ; 0,99] 0,15
V4 10 0,20 ± 0,42 10 0,70 ± 0,82 0,13
Manger
V1 11 0,73 ± 0,79 10 1,30 ± 1,06 0,21 0,21 [−0,68 ; 1,10] 0,62
V4 10 0,80 ± 0,63 10 1,10 ± 0,99 0,54
Marcher
V1 11 0,91 ± 0,83 10 1,00 ± 0,94 0,82 0,00 [−0,67 ; 0,67] 1,00
V4 9 0,56 ± 0,73 10 0,70 ± 0,82 0,72
Hygiène
V1 11 0,91 ± 1,14 10 1,80 ± 1,23 0,09 0,20 [−0,78 ; 1,18] 0,67
V4 10 0,70 ± 1,06 10 1,50 ± 1,18 0,09
Atteindre et attraper un objet
V1 11 1,55 ± 0,93 10 1,50 ± 0,85 0,79 0,01 [−0,63 ; 0,65] 0,97
V4 10 1,70 ± 0,95 10 1,60 ± 0,84 0,81
Préhension
V1 11 0,73 ± 0,90 10 1,20 ± 1,03 0,28 −0,08 [−0,91 ; 0,75] 0,84
V4 10 0,60 ± 0,97 10 0,80 ± 0,79 0,45
Activité
V1 11 0,91 ± 0,70 10 1,50 ± 0,53 0,05 0,20 [−0,79 ; 1,20] 0,67
V4 10 0,70 ± 0,82 10 1,40 ± 0,97 0,10

Les résultats sont présentés sous forme de moyenne ± écart-type pour la première visite (V1) et la visite à trois mois (V4).
a
p-value du test non paramétrique de Mann–Whitney ou du test exact de Fisher pour tester une différence entre le groupe témoin et le groupe traité.
b
Différence moyenne ajustée de V4 par analyse ANCOVA, ajustée sur la valeur initiale (V1) et le centre clinique (Bordeaux ou Toulouse). Une valeur négative indique que
la valeur pour le groupe expérimental est inférieure à la valeur pour le groupe témoin.
c
p-value de la différence moyenne ajustée.
P. Monsarrat et al. / Revue du rhumatisme 87 (2020) 51–59 59

buccodentaire et les rhumatologues contribueront à une gestion [16] Felson DT, Anderson JJ, Boers M, et al. American College of Rheumatology. Pre-
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Revue du rhumatisme 87 (2020) 60

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Ostéophytes cervicaux responsables d’une compression


œsophagienne夽
Hecheng Ma ∗ , Meng Si
Service d’orthopédie, hôpital Qilu de l’université de Shandong, université de Shandong, 250012 Jinan, Chine

Fig. 1.

La radiographie de profil (Fig. 1A) et la tomodensitométrie normale. Les ostéophytes cervicaux antérieurs sont généralement
du rachis cervical (Fig. 1B) d’un homme de 67 ans, qui pré- asymptomatiques mais peuvent, dans certains cas spécifiques
sente une gêne à la déglutition, ont mis en évidence la présence tels que l’hyperostose squelettique idiopathique (DISH), être si
d’ostéophytes volumineux avec compression de l’œsophage et de la volumineux qu’ils compriment les structures antérieures comme
trachée. L’œsophagoscopie n’a pas révélé de lésions de l’œsophage, l’œsophage, à l’origine d’une dysphagie [1].
cependant, un important renflement a été observé sur sa paroi
postérieure en regard de C4–C6. La résection des ostéophytes du Références
rachis cervical antérieur et la réalisation d’une ostéosynthèse en
[1] Valadka AB, Kubal WS, Smith MM. Updated management strategy for patients
C4–C6 (Fig. 1C) ont permis au patient de retrouver une déglutition with cervical osteophytic dysphagia. Dysphagia 1995;10:167–71.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2019.04.003.


夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : yopo2007@qq.com (H. Ma).

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.007
1169-8330/© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.
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Calcinose rachidienne dans la sclérodermie systémique


Johannes Gossner ∗ , Joëlle Krahlisch
Department of Diagnostic and Interventional Radiology, Evangelisches Krankenhaus Göttingen-Weende, An der Lutter 24, 37074 Göttingen, Allemagne

Fig. 1.

Ces images axiales et coronales de tomodensitométrie en de publications [2]. Un traitement symptomatique par des AINS
fenêtre osseuse montrent d’importantes calcifications rachi- et des infiltrations guidées par TDM ont permis une nette amélio-
diennes, prédominantes du côté gauche, une calcification du ration clinique. Dans les cas réfractaires, la résection chirurgicale
foramen intervertébral gauche L4/5 et des calcifications parachi- des calcifications est généralement préconisée [2].
diennes (Fig. 1). On observe une sténose du canal rachidien et
une compression de la racine nerveuse. La patiente, une femme Références
de 52 ans présentant une sclérodermie systémique connue, a fait
état d’une lombalgie du côté gauche s’aggravant. La calcinose des [1] Ogawa T, Ogura T, Hayashui N, et al. Tumoral calcinosis of thoracic spine asso-
ciated with systemic sclerosis. J Rheumatol 2009;36:2552–3.
tissus mous est une manifestation courante dans la sclérodermie
[2] Liberato ACP, Amaral LLFD, Marussi VHR. Tumoral calcinosis in the lumbar spine
systémique et peut toucher jusqu’à 27 % des patients [1], mais secondary to systemic sclerosis: a rare cause of radiculopathy in an adult with
seuls quelques cas de calcifications rachidiennes ont fait l’objet advanced disease. BJR Case Rep 2016;28:20150435.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2019.04.013.


∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : johannesgossner@gmx.de (J. Gossner).

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.013
1169-8330/© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Revue du rhumatisme 87 (2020) 62

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Myo-fasciite et polyarthrite des membres supérieurs dans le cadre


d’un cancer ovarien夽
Mickaël Chouk ∗ , Sophie Hecquet , Frank Verhoeven , Clément Prati , Daniel Wendling
Service de rhumatologie, CHRU Besançon, CHRU Jean-Minjoz, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25000 Besançon, France

L’IRM montre un hypersignal T2 STIR des fascias et des muscles


de la région scapulaire, des bras, des avant-bras, des mains mais
également de la région pelvienne et de la racine des cuisses.
L’atteinte des fascias était plus marquée que celle des muscles et
il n’y avait pas d’amyotrophie ou d’involution graisseuse signifi-
cative. Cette patiente était atteinte d’un carcinome ovarien séreux
de haut grade. L’examen physique montrait l’absence de synovite,
un aspect rétracté de la peau des membres supérieurs et une limi-
tation importante des amplitudes de toutes les articulations, avec
des « main de bois ». Un syndrome « fasciite palmaire et polyar-
thrite », syndrome paranéoplasique rare (surtout cancers ovariens)
a été diagnostiqué (Fig. 1).

Fig. 1.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2019.05.004.


夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mchouk@chu-besancon.fr (M. Chouk).

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.015
1169-8330/© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Revue du rhumatisme 87 (2020) 63

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Aspect en trognon de pomme d’une sarcoïdose osseuse夽


Julien Maquet ∗ , Guillaume Couture , Laurent Alric
Médecine interne, hôpital Purpan, place du Dr Joseph Baylac, 31300 Toulouse, France

Fig. 1.

Brachydactylie progressive (Fig. 1A) chez une femme de majeure du troisième rayon droit avec un aspect en trognon
28 ans présentant un gonflement du majeur droit concomi- de pomme, en lien avec des encoches extrinsèques et une
tant d’un lupus pernio du nez et des orteils. Un diagnostic ostéite microkystique (Fig. 1B). Les lésions se sont amélio-
de sarcoïdose avait été posé 7 ans auparavant. La radio- rées sous corticothérapie, méthotrexate et acide alendronique
graphie standard de la main droite montrait une ostéolyse (Fig. 1C).

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2019.06.011.


夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : maquet.j@chu-toulouse.fr (J. Maquet).

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.011
1169-8330/© 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

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Lettres à la rédaction

Luxation rotatoire atlanto-axoïdienne chez un patient affecte le ligament transverse et, au-delà de 6 mm, lèse les deux
atteint de spondyloarthrite psoriasique夽 ligaments alaire et transverse [1].
Selon la classification de Fielding et Hawkins des subluxa-
tions atlanto-axoïdiennes (SAA), notre patient présente une SAA
i n f o a r t i c l e de type III avec déplacement antérieur de l’atlas de 20 mm
entraînant l’insuffisance totale des ligaments transverse et
Mots clés :
Luxation rotatoire atlanto-axoïdienne
alaire.
Subluxation atlanto-axoïdienne La présentation clinique type comprend douleurs cervicales
Rhumatisme psoriasique et torticolis [1,2]. La SAA touche le plus souvent des enfants
Spondyloarthrite qui présentent des affections les prédisposant à une laxité liga-
mentaire. Rarement décrite chez des adultes en revanche, elle
est généralement associée à un traumatisme. Seuls quatre cas
Nous rapportons le cas d’un homme de 33 ans souffrant de d’association avec une spondyloarthrite ont été rapportés dans la
douleurs au cou depuis un an et d’une limitation progressive littérature, chez deux enfants présentant une forme indifféren-
de la mobilité brusquement aggravée après un coup du lapin. À ciée et deux jeunes adultes atteints de spondylarthrite ankylosante
l’examen physique, le patient présentait une importante limitation (SA) [3–6].
du rachis cervical en flexion et en rotation à droite, avec contrac- La SAA est une complication rare de spondyloarthrite dont la
ture musculaire. L’examen neurologique était normal. L’imagerie prévalence est de 2 à 21 % dans la SA et de 5 à 23 % dans le rhuma-
par radiographie simple, TDM et résonance magnétique (IRM) a tisme psoriasique (RPso). Deux mécanismes physiopathologiques
montré une luxation rotatoire atlanto-axoïdienne de type III sans sont envisagés: l’enthésite du ligament transverse et la formation
myélopathie compressive et un déplacement de la masse gauche d’un pannus autour de la dent, comme dans la polyarthrite rhuma-
(Fig. 1a, Fig. 2). Le traitement par immobilisation sterno-occipito- toïde (PR), qui peut envahir les tissus périarticulaires et détruire os
mandibulaire avec traction par un étrier de Gardner-Wells n’a pas et ligaments [7].
permis d’amélioration. La fixation chirurgicale de C1–C2 a alors été L’une des complications est la myélopathie provoquée par la
réalisée par voie postérieure (Fig. 1b). Au cours de l’opération, le compression de la subluxation de la dent ou par l’effet de masse
neurochirurgien a constaté la fusion des processus épineux des du pannus. Certaines études suggèrent que l’instabilité atlanto-
cinquièmes et sixièmes vertèbres cervicales. Devant la suspicion axoïdienne provoque la formation d’un pannus autour de la dent et
d’une spondyloarthrite inflammatoire, le patient a été adressé au qu’une stabilisation chirurgicale permet la régression spontanée de
service de rhumatologie. Il a fait état d’épisodes intermittents de l’hypertrophie synoviale et favorise la décompression médullaire
lombalgie inflammatoire depuis l’âge de 16 ans. Il ne présentait pas [8].
d’arthrite, d’enthésite, de diarrhées ni d’uvéite, non plus qu’aucun On retrouve une atteinte cervicale chez 35 à 75 % des patients
antécédent familial pertinent. L’examen physique a révélé la fixa- atteints de RPso, mais 41 % des cas sont asymptomatiques. Le profil
tion totale du rachis cervical. Une plaque érythémateuse a été est généralement polyarticulaire, avec augmentation des réactifs
déclarée de nature psoriasique par un dermatologue. Les réactifs de la phase aiguë et une évolution longue de la maladie [7–9]; il
de la phase aiguë étaient élevés. La recherche de facteur rhuma- peut toutefois s’agir d’un symptôme initial [5,10].
toïde et de HLA-B27 était négative. Des radiographies ont montré Notre patient présentait probablement une spondyloarthrite
une sacro-iliite bilatérale de stade 3–4, la fusion des processus psoriasique avec atteinte cervicale depuis l’enfance. Le mécanisme
épineux des vertèbres cervicales et des syndesmophytes cervico- en jeu semble être l’enthésite du ligament puisqu’aucune formation
thoraciques. Le diagnostic de spondyloarthrite psoriasique a été de pannus n’a été observée sur l’IRM cervicale. L’instabilité cervi-
posé et la rémission de l’inflammation a été obtenue avec 5 mg/kg cale a été aggravée par une blessure traumatique ayant provoqué
d’infliximab. une luxation.
La rotation du rachis dépend essentiellement de l’articulation En conclusion, lorsqu’un patient atteint de spondyloarthrite pré-
atlanto-axoïdienne. Le ligament transverse et la facette articu- sente des douleurs cervicales avec torticolis, la possibilité d’une SAA
laire atlanto-axoïdienne empêchent la luxation antérieure, tandis résultant d’une lésion du ligament transverse ou alaire devrait être
que les ligaments alaires préviennent une rotation excessive et le envisagée.
déplacement antérieur de l’atlas. Un diastasis de C1–C2 ≥ 4 mm

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2018.09.022. Déclaration de liens d’intérêts


夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 65

Fig. 1. Radiographie du rachis cervical.

Fig. 2. Tomodensitométrie du rachis cervical.


66 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

Références lésions blanc jaunâtre en bandes transverses de la face supérieure


des cordes vocales d’une patiente atteinte de lupus érythémateux
[1] Bouchard-Chabot A, Lioté F. Cervical spine in rheumatoid arthritis. A review. systémique (LES) et comparables aux nœuds d’un bambou [1].
Join Bone Spine 2002;69:141–54.
[2] Fielding JW, Hawkings RJ. Atlanto-axial rotatory fixation. J Bone Joint Surg Plus tard, Murano et al. ont proposé le terme de « bamboo node »
1977;59:37–44. afin de simplifier la nomenclature [2]. Ces nodules provoquent
[3] Zou MX, Wang XB, Li J, et al. Spontaneous atlantoaxial rotatory dislocation in a une dysphonie et sont typiquement bilatéraux. Ils sont presque
patient with ankylosing spondylitis. Spine J 2015;15:789–90.
[4] Chien JT, Chen IH, Lin KH. Atlantoaxial rotatory dislocation with hypoglossal
toujours associés aux maladies auto-immunes [1–4]. Une femme
nerve palsy in a patient with ankylosing spondylitis. A case report. J Bone Joint de 29 ans, exerçant la profession de serveuse, a été adressée pour
Surg Am 2005;87:1587–90. une dysphonie intermittente d’apparition brutale, sans antécé-
[5] Muscal E, Satyan KB, Jea A. Atlantoaxial subluxation as an early menifestation in
an adolescent with undifferentiated sponyloarthritis: a case report and review
dents d’épisodes similaires. La patiente a été examinée dans le
of the literature. Journal of Medical Case Reports 2011;5:275. Service d’Oto-rhino-laryngologie. Des lésions pseudo-kystiques
[6] Haasbeek JF, Lessard JA. Isolated atlantoaxial rotatory fixation ina child with évocatrices des bamboo nodes ont été observées sur les deux cordes
seronegative spondyloarthropathy presenting with torticollis. J Rheumatol
vocales (Fig. 1). La patiente a été confiée au Service de rhumato-
1998;25:169–72.
[7] Queiro R, Sarasqueta C, Torre JC, et al. Prevalence and predictors of cervical logie en raison d’une suspicion de maladie auto-immune. Durant
involvement in psoriatic spondyloarthropathy. J Clin Rheumatol 2002;8:23–9. l’anamnèse, la patiente a rapporté un syndrome de Raynaud ayant
[8] Lu K, Lee TC. Spontaneous regression of periodontoid pannus mass in psoriatic duré plusieurs années, des arthralgies accompagnées de signes
atlantoaxial subluxation. Spine 1999;24:578–81.
[9] Ouedraogo DD, Palazzo E, Nlome-Nze M, et al. Predominant cervical involve- inflammatoires au niveau des petites articulations des mains, sans
ment in patients with psoriatic arthritis: report of two cases. Joint Bone Spine évidence d’arthrite mais également des lésions aphteuses sur un
2007;74:175–8. mode intermittent. L’examen physique était normal. Les tests ont
[10] Lui NL, Inman RD. Atlanto-axial subluxation as the initial manifestation of
spondyloarthritis. Joint Bone Spine 2011;78:415–7. mis en évidence une hypergammaglobulinémie modérée et des
taux élevés d’AAN (AAN 1/1280) et d’anticorps anti-RNP. Le facteur
Meritxell Sallés a,∗ rhumatoïde et les anticorps anti-peptides cycliques citrullinés,
Teresa Clavaguera b anti-Ro, anti-La et anti-Sm étaient négatifs. Le dosage des mar-
Sónia Mínguez a queurs de l’inflammation (CRP et VS) était sans particularités. La
Oscar Valencoso c radiographie thoracique s’est avérée normale et la capillaroscopie
Mercè Lopez de Recalde a a montré des modifications non-diagnostiques minimes. Le diag-
Roser Tuneu a nostic probable de connectivité mixte (MCTD) a été retenu et un
a Rheumatology, Xarxa Universitària Fundació traitement par prednisone de 5 mg/jour et par hydroxychloroquine
Althaia, Manresa 08243, Barcelona, Spain à la dose de 200 mg/jour a été instauré. L’atteinte laryngée dans un
b Rheumatology, Hospital Universitari de Girona contexte de maladie rhumatismale n’est pas rare et les manifesta-
Doctor Josep Trueta, Girona 17007, Spain tions dysphoniques ont été décrites comme étant au premier plan
c Radiology, Xarxa Universitària Fundació Althaia, du tableau clinique dans plusieurs maladies auto-immunes [3,5].
Manresa 08243, Barcelona, Spain Chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR), Speyer
et al. ont rapporté une prévalence de la dysphonie de 12 à 27 % avec
∗ Auteur correspondant. Rheumatology. Xarxa un risque relatif compris entre 3 et 4 comparativement aux sujets
Universitària Fundació Althaia. Manresa, C/Dr. sains [6]. L’incidence exacte des bamboo nodes n’est pas connue
Joan-Soler, 1-3, Manresa Barcelona, 08243, mais au cours d’une recherche sélective portant sur des patients
Espagne. atteints de maladies auto-immunes, ces lésions ont été observées
Adresse e-mail : txellsalles@gmail.com (M. Sallés) chez 80-100 % des sujets examinés [7]. Les bamboo nodes des
cordes vocales se rencontrent le plus souvent au cours du LES mais
Disponible sur Internet le 3 octobre 2019 ont également été associés à la PR [5], la MCTD [5], le syndrome de
Sjögren [2], la thyroïdite d’Hashimoto [1,8] et la sclérodermie sys-
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.010 témique [1,8]. D’après une revue de la littérature, huit cas publiés
1169-8330/ © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de de MCTD [3–5,7,9,10] ont été retrouvés (Tableau 1). Le mécanisme
Rhumatologie.
physiopathologie à l’origine de ces nœuds reste inconnu mais il est
semblable à celui des nodules rhumatoïdes : un facteur mécanique
« Bamboo nodes » comme manifestation d’une connecti-
(surmenage vocal) associé à une réaction inflammatoire liée à la
vite mixte夽
maladie auto-immune [8]. Les bamboo nodes touchent principa-
lement les femmes exposées au surmenage vocal dans l’exercice
Les « bamboo nodes » des cordes vocales ont été décrits, pour
de leur profession [2,4,5,8]. La prise en charge thérapeutique n’est
la première fois, en 1993 par Hosako et al. sous la forme de

Fig. 1. a : Bamboo nodes. Lésions bilatérales sous-muqueuses en bande transverse de couleur jaune situées au niveau du tiers moyen des cordes vocales (flèches) ; b : Vaisseaux
longitudinaux des cordes vocales traversant les lésions, sous la forme de stries (flèches).

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
66 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

Références lésions blanc jaunâtre en bandes transverses de la face supérieure


des cordes vocales d’une patiente atteinte de lupus érythémateux
[1] Bouchard-Chabot A, Lioté F. Cervical spine in rheumatoid arthritis. A review. systémique (LES) et comparables aux nœuds d’un bambou [1].
Join Bone Spine 2002;69:141–54.
[2] Fielding JW, Hawkings RJ. Atlanto-axial rotatory fixation. J Bone Joint Surg Plus tard, Murano et al. ont proposé le terme de « bamboo node »
1977;59:37–44. afin de simplifier la nomenclature [2]. Ces nodules provoquent
[3] Zou MX, Wang XB, Li J, et al. Spontaneous atlantoaxial rotatory dislocation in a une dysphonie et sont typiquement bilatéraux. Ils sont presque
patient with ankylosing spondylitis. Spine J 2015;15:789–90.
[4] Chien JT, Chen IH, Lin KH. Atlantoaxial rotatory dislocation with hypoglossal
toujours associés aux maladies auto-immunes [1–4]. Une femme
nerve palsy in a patient with ankylosing spondylitis. A case report. J Bone Joint de 29 ans, exerçant la profession de serveuse, a été adressée pour
Surg Am 2005;87:1587–90. une dysphonie intermittente d’apparition brutale, sans antécé-
[5] Muscal E, Satyan KB, Jea A. Atlantoaxial subluxation as an early menifestation in
an adolescent with undifferentiated sponyloarthritis: a case report and review
dents d’épisodes similaires. La patiente a été examinée dans le
of the literature. Journal of Medical Case Reports 2011;5:275. Service d’Oto-rhino-laryngologie. Des lésions pseudo-kystiques
[6] Haasbeek JF, Lessard JA. Isolated atlantoaxial rotatory fixation ina child with évocatrices des bamboo nodes ont été observées sur les deux cordes
seronegative spondyloarthropathy presenting with torticollis. J Rheumatol
vocales (Fig. 1). La patiente a été confiée au Service de rhumato-
1998;25:169–72.
[7] Queiro R, Sarasqueta C, Torre JC, et al. Prevalence and predictors of cervical logie en raison d’une suspicion de maladie auto-immune. Durant
involvement in psoriatic spondyloarthropathy. J Clin Rheumatol 2002;8:23–9. l’anamnèse, la patiente a rapporté un syndrome de Raynaud ayant
[8] Lu K, Lee TC. Spontaneous regression of periodontoid pannus mass in psoriatic duré plusieurs années, des arthralgies accompagnées de signes
atlantoaxial subluxation. Spine 1999;24:578–81.
[9] Ouedraogo DD, Palazzo E, Nlome-Nze M, et al. Predominant cervical involve- inflammatoires au niveau des petites articulations des mains, sans
ment in patients with psoriatic arthritis: report of two cases. Joint Bone Spine évidence d’arthrite mais également des lésions aphteuses sur un
2007;74:175–8. mode intermittent. L’examen physique était normal. Les tests ont
[10] Lui NL, Inman RD. Atlanto-axial subluxation as the initial manifestation of
spondyloarthritis. Joint Bone Spine 2011;78:415–7. mis en évidence une hypergammaglobulinémie modérée et des
taux élevés d’AAN (AAN 1/1280) et d’anticorps anti-RNP. Le facteur
Meritxell Sallés a,∗ rhumatoïde et les anticorps anti-peptides cycliques citrullinés,
Teresa Clavaguera b anti-Ro, anti-La et anti-Sm étaient négatifs. Le dosage des mar-
Sónia Mínguez a queurs de l’inflammation (CRP et VS) était sans particularités. La
Oscar Valencoso c radiographie thoracique s’est avérée normale et la capillaroscopie
Mercè Lopez de Recalde a a montré des modifications non-diagnostiques minimes. Le diag-
Roser Tuneu a nostic probable de connectivité mixte (MCTD) a été retenu et un
a Rheumatology, Xarxa Universitària Fundació traitement par prednisone de 5 mg/jour et par hydroxychloroquine
Althaia, Manresa 08243, Barcelona, Spain à la dose de 200 mg/jour a été instauré. L’atteinte laryngée dans un
b Rheumatology, Hospital Universitari de Girona contexte de maladie rhumatismale n’est pas rare et les manifesta-
Doctor Josep Trueta, Girona 17007, Spain tions dysphoniques ont été décrites comme étant au premier plan
c Radiology, Xarxa Universitària Fundació Althaia, du tableau clinique dans plusieurs maladies auto-immunes [3,5].
Manresa 08243, Barcelona, Spain Chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR), Speyer
et al. ont rapporté une prévalence de la dysphonie de 12 à 27 % avec
∗ Auteur correspondant. Rheumatology. Xarxa un risque relatif compris entre 3 et 4 comparativement aux sujets
Universitària Fundació Althaia. Manresa, C/Dr. sains [6]. L’incidence exacte des bamboo nodes n’est pas connue
Joan-Soler, 1-3, Manresa Barcelona, 08243, mais au cours d’une recherche sélective portant sur des patients
Espagne. atteints de maladies auto-immunes, ces lésions ont été observées
Adresse e-mail : txellsalles@gmail.com (M. Sallés) chez 80-100 % des sujets examinés [7]. Les bamboo nodes des
cordes vocales se rencontrent le plus souvent au cours du LES mais
Disponible sur Internet le 3 octobre 2019 ont également été associés à la PR [5], la MCTD [5], le syndrome de
Sjögren [2], la thyroïdite d’Hashimoto [1,8] et la sclérodermie sys-
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.010 témique [1,8]. D’après une revue de la littérature, huit cas publiés
1169-8330/ © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de de MCTD [3–5,7,9,10] ont été retrouvés (Tableau 1). Le mécanisme
Rhumatologie.
physiopathologie à l’origine de ces nœuds reste inconnu mais il est
semblable à celui des nodules rhumatoïdes : un facteur mécanique
« Bamboo nodes » comme manifestation d’une connecti-
(surmenage vocal) associé à une réaction inflammatoire liée à la
vite mixte夽
maladie auto-immune [8]. Les bamboo nodes touchent principa-
lement les femmes exposées au surmenage vocal dans l’exercice
Les « bamboo nodes » des cordes vocales ont été décrits, pour
de leur profession [2,4,5,8]. La prise en charge thérapeutique n’est
la première fois, en 1993 par Hosako et al. sous la forme de

Fig. 1. a : Bamboo nodes. Lésions bilatérales sous-muqueuses en bande transverse de couleur jaune situées au niveau du tiers moyen des cordes vocales (flèches) ; b : Vaisseaux
longitudinaux des cordes vocales traversant les lésions, sous la forme de stries (flèches).

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 67

Tableau 1
Bamboo nodes chez des patients atteints d’une connectivité mixte.

Auteur, année Sexe/Âge Profession Premier symptôme Traitement Évolution


de MCTD

1 Perouse, 2001 [7] F NS NS Chirurgie Amélioration


2 Ylitalo, 2003 [3] F/16–60 ans ; moyenne NS NS Rééducation vocale, chirurgie NS
37 chez 5 patients
3 Ramos, 2005 [9] F/36 NS Oui Corticoïdes oraux NS
4 F/31 NS Oui Corticoïdes oraux NS
5 Schwemmle, 2007 F/43 Professeur Oui Injections de stéroïdes (par Amélioration
[10] semaine), chirurgie et
rééducation logopédique
6 Hilgert, 2008 [5] F/29 Opératrice de Oui Rééducation logopédique Amélioration
téléphonie
7 F/31 Assistante Oui Rééducation logopédique, Amélioration
téléphonique repos vocal et stéroïdes oraux
8 Schwemmle, 2013 F/43 Professeur Oui Injections de stéroïdes (4 par Amélioration
[4] semaine), chirurgie et
rééducation logopédique

F : femme ; MCTD : connectivité mixte ; NS : non spécifié.

pas définie. Hilgert recommande le repos vocal associé à une b Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitatlier
rééducation vocale [5], Murano propose de débuter le traitement universitaire Ramón Y Cajal, Ctra, Colmenar Viejo,
par des corticoïdes systémiques associés à un repos vocal [2] Km 9,100, PC 28034 Madrid, Espagne
et Schwemmle préconise des injections locales de stéroïdes [4].
En présence d’une maladie auto-immune, un traitement immu- ∗ Auteur
correspondant.
nosuppresseur doit être l’option de choix [8]. La chirurgie sera Adresse e-mail : lurdesvs@hotmail.com
réservée aux patients qui ne montrent aucun signe d’amélioration (L. Villalobos-Sánchez)
ou qui nécessitent de récupérer rapidement leur qualité
vocale [2,4,6]. Accepté le 18 décembre 2018

Déclaration de liens d’intérêts https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.012


1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson
SAS. Tous droits réservés.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Ostéoporose juvénile associée à des « Calvarial Dough-
Remerciements nuts » : une ostéoporose évolutive, à haut remodelage
osseux, évoluant favorablement sous bisphosphonates夽
Nous remercions la Société Espagnole de Rhumatologie pour la
traduction de ce manuscrit.
i n f o a r t i c l e
Références
Mots clés :
Ostéoporose juvénile
[1] Hosako Y, Nakamura M, Tayama N, et al. Laryngeal involvements in systemic
lupus erythematosus. Larynx Jp 1993;6:171–5. Calvarial doughnuts
[2] Murano E, Hosako-Naito Y, Tayama N, et al. Bamboo node: primary vocal fold Fractures
lesion as evidence of autoimmune disease. J Voice 2001;5:441–50. Bisphosphonates
[3] Ylitalo R, Heimbürger M, Lindestad PA. Vocal fold deposits in autoinmune
disease-an unusual cause of hoarseness. Clin Otolaryngol 2003;28:446–50.
[4] Schwemmle C, Kreipe H-H, Witte T, et al. Bamboo nodes associated with
mixed connective tissue disease as a cause of hoarseness. Rheumatol Int L’ostéoporose juvénile associée à des zones denses arrondies
2013;33:777–81. sur la voûte crânienne dénommés « calvarial doughnuts » par les
[5] Hilgert E, Toleti B, Kruger K, et al. Hoarseness due to bamboo nodes in patients Anglo-saxons est très rare [1]. Sa physiopathologie et les mutations
with autoimmune diseases: a review of literature. J Voice 2008;22:343–50.
[6] Speyer R, Speyer I, Heijnen MA. Prevalence and relative risk of dysphonia in génétiques qui la provoquent sont pour l’heure inconnues. Nous en
rheumatoid arthritis. J Voice 2008;22:232–7. rapportons une observation.
[7] Preouse R, Coulombeau B, Cornut G, et al. Bamboo nodes: a clinical study of M. R, (1,62 m ; 53 kg), est hospitalisé à l’âge de 16 ans, pour
19 cases. Rev Laryngol Otol Rhino 2001;122:299–302.
[8] Oker N, Julien-Laferrière A, Herman P, et al. Bamboo nodes on a series of
fractures vertébrales de survenue spontanée (T4, T6, T9, L1). Il a pré-
15 patients: Vocal fold lesion as a sign of autoimmune disease and micropho- senté dans l’enfance 4 fractures périphériques : coude, 2 poignets,
notrauma. J Voice 2017, http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.11.001. humérus. Sa densité minérale osseuse (DMO) est de 0,677 g/cm2 en
[9] Ramos HV, Pillon J, Kosugi EM, et al. Laryngeal assessment in rheumatic disease
patients. Braz J Otorhinolaryngol 2005;71:499–503.
lombaire (n = 1,1 g/cm2 ), de 0,964 g/cm2 (n = 1,15 g/cm2 ) au corps
[10] Schwemmle C, Ptok M. Bamboo nodes as the cause of dysphonias in autoim- entier, de 0,811 g/cm2 à la hanche.
mune diseases. HNO 2007;55:564–8. Il n’a aucun signe clinique pouvant faire évoquer une ostéoge-
nèse imparfaite (OI), ses parents et sa sœur sont sains. Ses bilans
Lourdes Villalobos-Sánchez a,∗ phosphocalciques et endocriniens sont normaux. La phosphatase
Javier Bachiller-Corral a alcaline osseuse (PAO) est à 67 UI, le CTX à 589 pg/mL. Le diag-
Laura Yeguas-Ramírez b nostic d’ostéoporose juvénile idiopathique est évoqué. Il est traité
Ignacio Cobeta-Marco b
Mónica Vázquez-Díaz a
a Service de rhumatologie, Centre hospitalier

universitaire Ramón Y Cajal, Ctra, Colmenar Viejo, 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
Km 9,100, PC 28034 Madrid, Espagne rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 67

Tableau 1
Bamboo nodes chez des patients atteints d’une connectivité mixte.

Auteur, année Sexe/Âge Profession Premier symptôme Traitement Évolution


de MCTD

1 Perouse, 2001 [7] F NS NS Chirurgie Amélioration


2 Ylitalo, 2003 [3] F/16–60 ans ; moyenne NS NS Rééducation vocale, chirurgie NS
37 chez 5 patients
3 Ramos, 2005 [9] F/36 NS Oui Corticoïdes oraux NS
4 F/31 NS Oui Corticoïdes oraux NS
5 Schwemmle, 2007 F/43 Professeur Oui Injections de stéroïdes (par Amélioration
[10] semaine), chirurgie et
rééducation logopédique
6 Hilgert, 2008 [5] F/29 Opératrice de Oui Rééducation logopédique Amélioration
téléphonie
7 F/31 Assistante Oui Rééducation logopédique, Amélioration
téléphonique repos vocal et stéroïdes oraux
8 Schwemmle, 2013 F/43 Professeur Oui Injections de stéroïdes (4 par Amélioration
[4] semaine), chirurgie et
rééducation logopédique

F : femme ; MCTD : connectivité mixte ; NS : non spécifié.

pas définie. Hilgert recommande le repos vocal associé à une b Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitatlier
rééducation vocale [5], Murano propose de débuter le traitement universitaire Ramón Y Cajal, Ctra, Colmenar Viejo,
par des corticoïdes systémiques associés à un repos vocal [2] Km 9,100, PC 28034 Madrid, Espagne
et Schwemmle préconise des injections locales de stéroïdes [4].
En présence d’une maladie auto-immune, un traitement immu- ∗ Auteur
correspondant.
nosuppresseur doit être l’option de choix [8]. La chirurgie sera Adresse e-mail : lurdesvs@hotmail.com
réservée aux patients qui ne montrent aucun signe d’amélioration (L. Villalobos-Sánchez)
ou qui nécessitent de récupérer rapidement leur qualité
vocale [2,4,6]. Accepté le 18 décembre 2018

Déclaration de liens d’intérêts https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.012


1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson
SAS. Tous droits réservés.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Ostéoporose juvénile associée à des « Calvarial Dough-
Remerciements nuts » : une ostéoporose évolutive, à haut remodelage
osseux, évoluant favorablement sous bisphosphonates夽
Nous remercions la Société Espagnole de Rhumatologie pour la
traduction de ce manuscrit.
i n f o a r t i c l e
Références
Mots clés :
Ostéoporose juvénile
[1] Hosako Y, Nakamura M, Tayama N, et al. Laryngeal involvements in systemic
lupus erythematosus. Larynx Jp 1993;6:171–5. Calvarial doughnuts
[2] Murano E, Hosako-Naito Y, Tayama N, et al. Bamboo node: primary vocal fold Fractures
lesion as evidence of autoimmune disease. J Voice 2001;5:441–50. Bisphosphonates
[3] Ylitalo R, Heimbürger M, Lindestad PA. Vocal fold deposits in autoinmune
disease-an unusual cause of hoarseness. Clin Otolaryngol 2003;28:446–50.
[4] Schwemmle C, Kreipe H-H, Witte T, et al. Bamboo nodes associated with
mixed connective tissue disease as a cause of hoarseness. Rheumatol Int L’ostéoporose juvénile associée à des zones denses arrondies
2013;33:777–81. sur la voûte crânienne dénommés « calvarial doughnuts » par les
[5] Hilgert E, Toleti B, Kruger K, et al. Hoarseness due to bamboo nodes in patients Anglo-saxons est très rare [1]. Sa physiopathologie et les mutations
with autoimmune diseases: a review of literature. J Voice 2008;22:343–50.
[6] Speyer R, Speyer I, Heijnen MA. Prevalence and relative risk of dysphonia in génétiques qui la provoquent sont pour l’heure inconnues. Nous en
rheumatoid arthritis. J Voice 2008;22:232–7. rapportons une observation.
[7] Preouse R, Coulombeau B, Cornut G, et al. Bamboo nodes: a clinical study of M. R, (1,62 m ; 53 kg), est hospitalisé à l’âge de 16 ans, pour
19 cases. Rev Laryngol Otol Rhino 2001;122:299–302.
[8] Oker N, Julien-Laferrière A, Herman P, et al. Bamboo nodes on a series of
fractures vertébrales de survenue spontanée (T4, T6, T9, L1). Il a pré-
15 patients: Vocal fold lesion as a sign of autoimmune disease and micropho- senté dans l’enfance 4 fractures périphériques : coude, 2 poignets,
notrauma. J Voice 2017, http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.11.001. humérus. Sa densité minérale osseuse (DMO) est de 0,677 g/cm2 en
[9] Ramos HV, Pillon J, Kosugi EM, et al. Laryngeal assessment in rheumatic disease
patients. Braz J Otorhinolaryngol 2005;71:499–503.
lombaire (n = 1,1 g/cm2 ), de 0,964 g/cm2 (n = 1,15 g/cm2 ) au corps
[10] Schwemmle C, Ptok M. Bamboo nodes as the cause of dysphonias in autoim- entier, de 0,811 g/cm2 à la hanche.
mune diseases. HNO 2007;55:564–8. Il n’a aucun signe clinique pouvant faire évoquer une ostéoge-
nèse imparfaite (OI), ses parents et sa sœur sont sains. Ses bilans
Lourdes Villalobos-Sánchez a,∗ phosphocalciques et endocriniens sont normaux. La phosphatase
Javier Bachiller-Corral a alcaline osseuse (PAO) est à 67 UI, le CTX à 589 pg/mL. Le diag-
Laura Yeguas-Ramírez b nostic d’ostéoporose juvénile idiopathique est évoqué. Il est traité
Ignacio Cobeta-Marco b
Mónica Vázquez-Díaz a
a Service de rhumatologie, Centre hospitalier

universitaire Ramón Y Cajal, Ctra, Colmenar Viejo, 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
Km 9,100, PC 28034 Madrid, Espagne rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
68 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

Fig. 2. Tomodensitométrie : coupes osseuses : face.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Fig. 1. Radiographie du crâne de face. Références

[1] Jaakola E, Laine CM, Mayranpaa MK, et al. Calvarial Doughnut lesions and
osteoporosis: a new three-generation family and review. Am J Med Genet
2009;149:2371–7.
par des perfusions trimestrielles de pamidronate pendant 3 ans. [2] Stock JL, Coderre JA, Overdof HJ, et al. Calvarial doughnuts lesions associa-
ted with high-turnover osteoporosis presenting in childwood. J Clin Densitom
Il termine sa croissance (167 cm). Sa DMO augmente : +20 % au 1998;2:45–53.
rachis, +5 % au corps entier, +7 % à la hanche. Le CTX est alors à [3] Colavita N, Kozlowski K, La Vecchia G, et al. Calvarial doughnut lesions
472 pg/mL, la PAO à 47 UI. Il ne présente pas de nouvelles frac- with osteoporosis, multiple fractures, dentinogenesis imperfecta and tumorous
changes in the jaws. Australas Radiol 1984;28:226–31.
tures. Le traitement est arrêté. Il revient huit ans plus tard en raison
[4] Halb C, Pinto G, Baujat G, et al. Ostéoporose idiopathique juvénile : présentation
d’une nouvelle fracture spontanée du plateau supérieur de L4. La d’une série de 24 patients. Arch Pediatr 2010;17:47–50.
DMO a baissé de 20 % au rachis : 0,691 (Z-score : −4,2), de 8 % [5] Van Dijk FS, Sillence DO. Osteogenesis imperfecta: clinical diagnosis, nomencla-
ture and severity assessment. Am J Med genet A 2014;164:1470–81.
à la hanche : 0,807 g/cm2 (Z-score : −1,9). Le bilan phosphocal-
cique, les taux de 25OHD, de PTH, de testostérone, de TSH, de
Guillaume Couture a
cortisol, de tryptase sont normaux. Les CTX sont à 494 pg/mL, la
Yannick Degboe a
PAO à 35 UI. La radiographie du crâne objective des lésions arron-
Geneviève Baujat b
dies, condensées, confirmées par TDM (Fig. 1 et 2). Le traitement
Valérie Cormier-Daire c
par pamidronate est repris et induit rapidement une augmenta-
Michel Laroche a,∗
tion de la DMO : +10 % au rachis, +5 % à la hanche, après un an de a Centre de rhumatologie, CHU de Purpan, 31059
traitement.
Toulouse, France
Le diagnostic d’ostéoporose juvénile associée à des « Calvarial b Service de génétique, centre de référence des
Doughnuts » est alors porté. Il s’agit d’une affection congénitale
maladies osseuses constitutionnelles, hôpital Necker,
très rare : 22 familles et 29 cas isolés rapportés en 2009 [1]. De
75015 Paris, France
transmission autosomique dominante, elle s’accompagne d’une c Centre de référence MOC, hôpital Necker, 75015
augmentation des marqueurs du turn-over osseux et des para-
Paris, France
mètres de remodelage en histomorphométrie [2,3]. Les phénotypes
décrits sont assez hétérogènes : cette affection peut associer des ∗ Auteur correspondant. Centre de rhumatologie,
fractures vertébrales et périphériques à des anomalies dentaires,
hôpital Pierre-Paul-Riquet, 1, place du Dr-Baylac,
des glaucomes, des atteintes des nerfs crâniens, des mandibules.
31059 Toulouse cedex, France.
Les gènes codant pour LRP5 et Col1A1 1 et Col2A2, sont non mutés.
Adresse e-mail : laroche.m@chu-toulouse.fr
Contrairement à l’ostéoporose juvénile idiopathique qui évolue
(M. Laroche)
favorablement après la fin de la croissance [4] et à l’ostéogenèse
imparfaite dont l’incidence des fractures diminue chez l’adulte
Accepté le 17 septembre 2019
jeune [5], le CLD est une ostéoporose évolutive qui répond favora-
blement sur le plan clinique et densitométrique aux traitements par https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.017
bisphosphonates. Il est probable que le traitement anti-résorptif 1169-8330/ © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de
doit être maintenu chez les malades atteints de cette affection. Rhumatologie.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 69

Myélopathie cervicale révélant une hyperostose induite traitement de l’acné, l’isotrétinoïne est en général prescrit pour
par un rétinoïde夽 6 mois, et en cas de mauvaise tolérance, le traitement est pro-
longé à moindre dose. Notre patient était traité durant 7 ans avec de
faibles doses (0,2 mg/kg/jour), suggérant une toxicité squelettique
i n f o a r t i c l e cumulée des rétinoïdes [5,6]. Les principaux symptômes de l’HR
sont des rachialgies et des arthralgies. Le traitement de l’HR repose
Mots clés :
essentiellement sur l’arrêt du traitement par rétinoïdes, afin de
Rétinoïde
Hyperostose prévenir l’aggravation structurale squelettique, considérée comme
Enthésopathie ossifiante diffuse irréversible [7].
Myélopathie cervicale L’HR ne doit pas être diagnostiquée à tort comme une spon-
dyloarthrtite [2], bien que les deux pathologies s’expriment par
une ankylose rachidienne chez des patients jeunes. Notre patient
Nous rapportons le cas d’un homme de 38 ans, traité depuis ne remplissait pas les critères de classification ASAS des spon-
7 ans par de l’isotretinoïne (10 mg/jour) pour une cellulite dissé- dyloarthrites [8]. Les syndesmophytes des spondyloarhtrites sont
quante du scalp, souffrant de cervicalgies mécaniques croissantes, fins avec des marges moins bien définies, fusionnées harmo-
associées à des troubles de la marche, d’aggravation progressive. nieusement au cortex sous-jacent, associés au signe de Romanus
Une IRM cervicale (Fig. 1) montrait un rétrécissement canalaire et à une sacroiliite érosive. Au contraire, dans l’HR, les ponts
rachidien de C3 à C5, secondaire à une ossification hypertrophique d’ossification vertébraux sont volumineux, irréguliers, associés à
du ligament longitudinal postérieur, et compliqué d’une myélopa- des ponts d’ossification sacro-iliaques antérieurs exubérants, sans
thie cervicale compressive. Les radiographies (Fig. 1) confirmaient atteinte de l’interligne sacro-iliaque.
l’existence d’une hyperostose cervicale, dorsale et lombaire, en plus La physiopathologie de l’HR demeure incertaine. Une prise
d’ossifications hypertrophiques diffuses et étendues de toutes les prolongée de rétinoïdes a des effets osseux similaires à celle
enthèses du squelette appendiculaire. Ces enthésopathies étaient de l’intoxication à la vitamine A (rétinol). L’effet des rétinoïdes
modérément hyperfixantes à la scintigraphie osseuse corps entier est médié par les récepteurs à l’acide rétinoïque, qui modulent
(Fig. 2). Le traitement par isotrétinoïne a été suspendu et le patient l’expression des récepteurs aux facteurs de croissance, favorisant
a bénéficié d’une laminarthrectomie de décompression C3-C4-C5, ainsi la différenciation les cellules mésenchymateuses vers une
ayant permis une disparition rapide des symptômes de compres- ossification endochondrale [6]. Il n’y a pas de processus inflamma-
sion médullaire. toire impliqué dans l’HR. L’effet de la vitamine A sur la formation
Décrite pour la première fois en 1983[1], l’hyperostose induite osseuse est non linéaire. De faibles concentrations de rétinol
par les rétinoïdes (HR) est un effet indésirable décrit au cours inhibent la formation ostéoblastique, alors que de plus fortes doses,
du traitement par rétinoïdes synthétiques [2,3]. Ces rétinoïdes induisent une différenciation ostéogénique, compatible avec le
sont largement prescrits depuis les années 1970, principalement phénotype d’hyperostose [9,10].
pour le traitement de l’acné ou du psoriasis. L’HR est une anoma- Compte tenu du large usage des rétinoïdes, tout praticien (der-
lie de l’ossification, affectant toutes les enthèses, responsable de matologue et rhumatologue) doit connaître l’existence de cet effet
formation osseuse anormale. L’HR est souvent asymptomatique, squelettique, en raison de son caractère irréversible et pourvoyeur
mais des examens radiographiques systématiques ont montré de complications (douleurs et compressions neurologiques). L’HR
une HR chez près de 12 % des patients traités par isotréti- peut être asymptomatique durant plusieurs années, néanmoins
noïne depuis seulement 4 mois de (0,5 mg/kg/jour) [4]. Dans le progressant lentement, jusqu’à ce qu’un seuil symptomatique soit

Fig. 1. Radiographie cervicale : ossification étendue du ligament longitudinal antérieur et postérieur, responsable d’une ossification intervertébrale exubérante en pont, à
l’origine d’une ankylose complète du rachis cervical.IRM cervicale en pondération T2 : myélopathie cervicale en C4-C5 en rapport avec une étroitesse canalaire importante
en C3-C4 et C4-C5 causée par l’ossification hypertrophique du ligament longitudinal postérieur.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
70 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

Fig. 2. Scintigraphie osseuse corps entier: hyperfixations multiples, d’intensité modérée, de touts les jonctions tendineuses ou ligamentaires avec le périoste (ligament
longitudinal antérieur, angle manubriosternal, grand et petits tochanters, acétabulums, sacro-iliaque antérieure, enthèses périarticulaires des épaules, coudes, genoux et
chevilles).

franchi. Ceci plaide en faveur de la réalisation de radiographies sys- Références


tématiques, devant toute manifestation rhumatologique au cours
du traitement par rétinoïdes. Une fois diagnostiqué, bien que [1] Pittsley RA, Yoder FW. Retinoid hyperostosis. Skeletal toxicity associated with
long-term administration of 13-cis-retinoic acid for refractory ichthyosis. N
l’atteinte squelettique soit irréversible, seul l’arrêt des rétinoïdes Engl J Med 1983;308:1012–4.
permet de stopper la progression de la maladie. [2] Mørk N-J, Austad J, Kolbenstvedt A. Bamboo spine mimicking Bekhte-
rev’s disease caused by long-term acitretin treatment. Acta Derm Venereol
2006;86:452–3.
[3] Burge S, Ryan T. Diffuse hyperostosis associated with etretinate. Lancet
Déclaration de liens d’intérêts 1985;2:397–8.
[4] Carey BM, Parkin GJ, Cunliffe WJ, et al. Skeletal toxicity with isotretinoin the-
rapy: A clinico-radiological evaluation. Br J Dermatol 1988;119:609–14.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 71

[5] Tangrea JA, Kilcoyne RF, Taylor PR, et al. Skeletal hyperostosis in patients recei- des symptômes chroniques non spécifiques tels que des douleurs
ving chronic, very-low-dose isotretinoin. Arch Dermatol 1992;128:921–5. musculo-squelettiques et une fatigue persistante regroupés sous
[6] White SI, MacKie RM. Bone changes associated with oral retinoid therapy.
Pharmacol Ther 1989;40:137–44. le terme de « syndrome post-traitement de la maladie de Lyme »
[7] Zhao S, Goodson NJ. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (SPTML) [1]. Les critères diagnostiques du SPTML ont été clairement
and isotretinoin in cystic acne. BMJ Case Rep 2015:2015–9775, définis, cependant la prise en charge de cette pathologie par les
http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2015-209775.
[8] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of
médecins généralistes est loin d’être satisfaisante [2]. En raison du
SpondyloArthritis International Society classification criteria for periphe- chevauchement de symptomatologie, la mauvaise interprétation
ral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis du SPTML peut conduire à un diagnostic erroné chez les patients
2011;70:25–31.
atteints de maladies auto-immunes, neuromusculaires ou d’autres
[9] Henning P, Conaway HH, Lerner UH. Retinoid receptors in bone and their role
in bone remodeling. Front Endocrinol (Lausanne) 2015;6:31. troubles somatiques, qui présentent des symptômes similaires et
[10] Nesher G, Zuckner J. Rheumatologic complications of vitamin A and retinoids. de prévalence équivalente [3,4]. Les recommandations relatives
Semin Arthritis Rheum 1995;24:291–6.
au traitement du SPTML font l’objet d’un vif débat. Les approches
non-pharmaceutiques prédominent tandis que l’antibiothérapie
Luc Pijnenburg a,∗ est fortement déconseillée [4].
Dan Lipsker b Nous rapportons ici le cas d’une femme de 37 ans, diplô-
Auriane Mallick a mée de la Faculté des Sciences, atteinte de lupus érythémateux
François Proust c systémique (LES), ayant reçu à plusieurs reprises un diagnostic
Laurent Arnaud a erroné de maladie de Lyme et traitée par tétracycline avant la
Rose-Marie Javier a survenue d’une exacerbation aiguë du LES puis de son décès des
a Service de rhumatologie, centre de compétence des
suites d’une défaillance multiviscérale. La patiente présente de
maladies osseuses rares, université de Strasbourg, nombreux antécédents médicaux (Fig. 1) dont une péricardite, une
hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue pleurésie et un accident ischémique cérébral, survenus à l’âge de
Molière, 67000 Strasbourg, France 23 ans, ayant motivé le diagnostic de LES. Elle a toutefois refusé la
b Service de dermatologie, université de Strasbourg,
prise du traitement immunosuppresseur et en accord avec l’avis
hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67000 de plusieurs médecins généralistes, a conclu être atteinte de la
Strasbourg, France forme chronique de la maladie de Lyme. Les sites internet encou-
c Service de neurochirurgie, université de Strasbourg,
ragent les patients à demander la réalisation d’une sérologie de
hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 67000 Lyme et l’instauration d’une antibiothérapie. Malgré la preuve de
Strasbourg, France l’implication de l’antibiothérapie par tétracycline dans le lupus
∗ Auteur correspondant.
induit, la patiente a été traitée de manière répétitive par mino-
cycline ou doxycycline pendant 10 ans [5]. Avant son admission, la
Adresse e-mail : luc.pijnenburg@chru-strasbourg.fr patiente a subi une fécondation in vitro (FIV) après plusieurs sti-
(L. Pijnenburg) mulations ovariennes qui ont probablement exacerbé sa maladie
[6].
Accepté le 27 décembre 2018 Au cours de son hospitalisation, la patiente a répondu à plus
de 10 critères de classification du lupus érythémateux systémique
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.009
1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson selon le SLICC (Tableau 1) et compte tenu du diagnostic de LES
SAS. Tous droits réservés. établi, a été avisée de démarrer un traitement immunosuppres-
seur. Cette recommandation a toutefois été rejetée par la patiente
Auto-diagnostic sur internet de la maladie de Lyme qui a contesté le diagnostic, restant profondément convaincue que
ayant causé le décès d’une femme atteinte de lupus éry- Borrelia burgdorferi était responsable de ses symptômes. L’impact
thémateux systémique夽 éventuel du lupus neuropsychiatrique (NPSLE) sur la prise de déci-
sion de la patiente n’a pas été examiné même si l’existence de
Dans la majorité des cas, la maladie de Lyme répond bien à troubles des fonctions exécutives chez les patients atteints de LES
l’antibiothérapie. Toutefois, certains patients peuvent présenter a déjà été rapportée [7].

Fig. 1. Chronologie des évènements médicaux survenus chez une femme de 37 ans souffrant d’un lupus érythémateux systémique non traité.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 71

[5] Tangrea JA, Kilcoyne RF, Taylor PR, et al. Skeletal hyperostosis in patients recei- des symptômes chroniques non spécifiques tels que des douleurs
ving chronic, very-low-dose isotretinoin. Arch Dermatol 1992;128:921–5. musculo-squelettiques et une fatigue persistante regroupés sous
[6] White SI, MacKie RM. Bone changes associated with oral retinoid therapy.
Pharmacol Ther 1989;40:137–44. le terme de « syndrome post-traitement de la maladie de Lyme »
[7] Zhao S, Goodson NJ. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (SPTML) [1]. Les critères diagnostiques du SPTML ont été clairement
and isotretinoin in cystic acne. BMJ Case Rep 2015:2015–9775, définis, cependant la prise en charge de cette pathologie par les
http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2015-209775.
[8] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of
médecins généralistes est loin d’être satisfaisante [2]. En raison du
SpondyloArthritis International Society classification criteria for periphe- chevauchement de symptomatologie, la mauvaise interprétation
ral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis du SPTML peut conduire à un diagnostic erroné chez les patients
2011;70:25–31.
atteints de maladies auto-immunes, neuromusculaires ou d’autres
[9] Henning P, Conaway HH, Lerner UH. Retinoid receptors in bone and their role
in bone remodeling. Front Endocrinol (Lausanne) 2015;6:31. troubles somatiques, qui présentent des symptômes similaires et
[10] Nesher G, Zuckner J. Rheumatologic complications of vitamin A and retinoids. de prévalence équivalente [3,4]. Les recommandations relatives
Semin Arthritis Rheum 1995;24:291–6.
au traitement du SPTML font l’objet d’un vif débat. Les approches
non-pharmaceutiques prédominent tandis que l’antibiothérapie
Luc Pijnenburg a,∗ est fortement déconseillée [4].
Dan Lipsker b Nous rapportons ici le cas d’une femme de 37 ans, diplô-
Auriane Mallick a mée de la Faculté des Sciences, atteinte de lupus érythémateux
François Proust c systémique (LES), ayant reçu à plusieurs reprises un diagnostic
Laurent Arnaud a erroné de maladie de Lyme et traitée par tétracycline avant la
Rose-Marie Javier a survenue d’une exacerbation aiguë du LES puis de son décès des
a Service de rhumatologie, centre de compétence des
suites d’une défaillance multiviscérale. La patiente présente de
maladies osseuses rares, université de Strasbourg, nombreux antécédents médicaux (Fig. 1) dont une péricardite, une
hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue pleurésie et un accident ischémique cérébral, survenus à l’âge de
Molière, 67000 Strasbourg, France 23 ans, ayant motivé le diagnostic de LES. Elle a toutefois refusé la
b Service de dermatologie, université de Strasbourg,
prise du traitement immunosuppresseur et en accord avec l’avis
hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67000 de plusieurs médecins généralistes, a conclu être atteinte de la
Strasbourg, France forme chronique de la maladie de Lyme. Les sites internet encou-
c Service de neurochirurgie, université de Strasbourg,
ragent les patients à demander la réalisation d’une sérologie de
hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 67000 Lyme et l’instauration d’une antibiothérapie. Malgré la preuve de
Strasbourg, France l’implication de l’antibiothérapie par tétracycline dans le lupus
∗ Auteur correspondant.
induit, la patiente a été traitée de manière répétitive par mino-
cycline ou doxycycline pendant 10 ans [5]. Avant son admission, la
Adresse e-mail : luc.pijnenburg@chru-strasbourg.fr patiente a subi une fécondation in vitro (FIV) après plusieurs sti-
(L. Pijnenburg) mulations ovariennes qui ont probablement exacerbé sa maladie
[6].
Accepté le 27 décembre 2018 Au cours de son hospitalisation, la patiente a répondu à plus
de 10 critères de classification du lupus érythémateux systémique
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.09.009
1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson selon le SLICC (Tableau 1) et compte tenu du diagnostic de LES
SAS. Tous droits réservés. établi, a été avisée de démarrer un traitement immunosuppres-
seur. Cette recommandation a toutefois été rejetée par la patiente
Auto-diagnostic sur internet de la maladie de Lyme qui a contesté le diagnostic, restant profondément convaincue que
ayant causé le décès d’une femme atteinte de lupus éry- Borrelia burgdorferi était responsable de ses symptômes. L’impact
thémateux systémique夽 éventuel du lupus neuropsychiatrique (NPSLE) sur la prise de déci-
sion de la patiente n’a pas été examiné même si l’existence de
Dans la majorité des cas, la maladie de Lyme répond bien à troubles des fonctions exécutives chez les patients atteints de LES
l’antibiothérapie. Toutefois, certains patients peuvent présenter a déjà été rapportée [7].

Fig. 1. Chronologie des évènements médicaux survenus chez une femme de 37 ans souffrant d’un lupus érythémateux systémique non traité.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
72 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

Tableau 1 [9] Bellver J, Pellicer A. Ovarian stimulation for ovulation induction and in vitro fer-
Résultats des tests immunologiques réalisés le lendemain de l’admission au Centre tilization in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid
Hospitalier Universitaire Motol. Les résultats confirment le diagnostic de LES selon syndrome. Fertil Steril 2009;92:1803–10.
les critères du SLICC.

C3 0,33 0,83–2,25 Zuzana Strizova a,∗


C4 0,04 0,14–0,35 Ondrej Patek b
Aspect AAN homogène Lenka Vitova b
AAN IgG titre positif 1:2560
Miroslava Horackova b
AAN IgA titre positif 1:80
AAN IgM titre positif 1:80 Jirina Bartunkova a
a Service d’Immunologie, 2nd Faculté de Médecine,
ADNdb titre positif 1:320
aCLA IgG 7,1 GLP/ml 0,00–11,0 Charles University de Prague et Motol University
Détection ENA par immunoprécipitation (IP) > 3,50 0,00–1,00 Hospital, V Uvalu 84, 150 06, Prague 5, République
Sm 0,66 0,00–1,20
RNP 0,96 0,00–1,20
Tchèque
b Service de Médecine Interne, 2nd Faculté de
SS-A > 3,50 0,00–1,20
SS-B > 3,50 0,00–1,20 Médecine, Charles University de Prague et Motol
FR IgG 13,1 IU/ml 0,0–22,00 University Hospital, V Uvalu 84, 150 06, Prague 5,
FR IgA > 100,0 IU/ml 0,0–22,00
République Tchèque
FR IgM > 100,0 IU/ml 0,0–22,00
ACPA 1,50 U/ml 0,00–4,00
∗ Auteur
correspondant. Department of
Immunology, Charles University, 2nd Faculty of
Medicine and Motol University Hospital, V Uvalu
Néanmoins, la patiente a poursuivi son refus du traitement 84, Praha 5, 150 06, République Tchèque.
immunosuppresseur. La progression de la maladie autoimmune Adresse e-mail : zuzana.strizova@fnmotol.cz
systémique a entraîné une défaillance multiviscérale malgré la (Z. Strizova)
prise en charge en soins intensifs.
Notre objectif est de souligner l’intérêt majeur des récentes Accepté le 11 janvier 2019
recommandations pour le diagnostic et le traitement de la mala-
die de Lyme. Il est clairement établi qu’une sérologie positive n’est https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.002
pas indicative d’une infection à B. burgdorferi et, plus important 1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson
SAS. Tous droits réservés.
encore, que l’antibiothérapie dans la prise en charge du SPTML
reste une stratégie potentiellement dangereuse pour les patients
Identification des facteurs influençant la consommation
[4,2]. D’après nos observations, l’auto-diagnostic sur internet de
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les patients
la maladie de Lyme par la patiente et les erreurs répétées de
atteints de spondyloarthrite traités par anti-TNF
diagnostic de la part des médecins ont possiblement conduit au
refus du traitement immunosuppresseur et au décès de la patiente.
De plus, il est vivement recommandé de rechercher tout dys- i n f o a r t i c l e
fonctionnement du système immunitaire avant de planifier une
FIV, cette technique exposant à des risques de complications Mots clés :
Spondyloarthrite
thromboemboliques et/ou de crises dans la majorité des maladies
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
autoimmunes [8,9]. Par ailleurs, la recherche minutieuse des médi- Anti-TNF
caments associés au lupus induit revêt une importance particulière Éducation thérapeutique
chez les patients dont le phénotype clinique est similaire à celui du
lupus.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recomman-
dés en première ligne de traitement des spondyloarthrites (SPA)
Déclaration de liens d’intérêts [1–3]. Leur efficacité constitue un critère de classification [4]. Néan-
moins, leur toxicité nous pousse à limiter leur consommation [5,6].
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Deux articles suggèrent que l’utilisation d’un anti-TNF-alpha per-
met d’en limiter la consommation en cas de SPA [7,8]. L’objectif
de notre étude était de confirmer l’épargne en AINS induite par
Références
l’utilisation des anti-TNF-alpha et d’étudier les facteurs associés à
[1] Aucott JN, Rebman AW, Crowder LA, et al. Post-treatment Lyme disease syn- cette épargne.
drome symptomatology and the impact on life functioning: is there something Nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique, por-
here? Qual Life Res 2013;22:75–84.
tant sur les patients atteints de spondylarthrite et traités par
[2] Seriburi V, Ndukwe N, Chang Z, et al. High frequency of false positive IgM
immunoblots for Borrelia burgdorferi in clinical practice. Clin Microbiol Infect anti-TNF-alpha entre 2002 et 2013. Les patients remplissaient
2012;18:1236–40. les critères ASAS/EULAR [4]. Nous avons retenu ceux qui avaient
[3] Uhde M, Indart A, Fallon BA, et al. C-reactive protein response in patients with consommé des AINS dans les 6 mois précédant le début du trai-
post-treatment Lyme disease symptoms versus those with myalgic encephalo-
myelitis/chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis 2018;67:1309–10. tement par anti-TNF-alpha et qui ont été suivis pendant au moins
[4] Nemeth J, Bernasconi E, Heininger U, et al. Update of the Swiss guidelines on un an après l’initiation du biomédicament. Le suivi était standar-
post-treatment Lyme disease syndrome. Swiss Med Wkly 2016;146:w14353. disé avec un recueil systématique des paramètres d’évaluation de
[5] Sturkenboom MC, Meier CR, Jick H, et al. Minocycline and lupuslike syndrome
in acne patients. Arch Intern Med 1999;159:493–7.
l’activité de la maladie à M6 et M12. Une séance d’éducation thé-
[6] Orquevaux P, Masseau A, Le Guern V, et al. In vitro fertilization in 37 women rapeutique était proposée à 3 mois du début du traitement. Nous
with systemic lupus erythematosus or antiphospholipid syndrome: a series of avons recueilli des données épidémiologiques, l’existence ou non
97 procedures. J Rheumatol 2017;44:613–8.
[7] Leslie B, Crowe SF. Cognitive functioning in systemic lupus erythematosus: a
d’une sacroiliite en imagerie et la présence ou non de l’haplotype
meta-analysis. Lupus 2018 [961203317751859]. HLA B27. À chaque visite, nous avons collecté les paramètres
[8] Costa M, Colia D. Treating infertility in autoimmune patients. Rheumatology d’activité de la maladie. Nous avons également noté la participation
(Oxford) 2008;47 Suppl. 3:iii38–41.
72 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

Tableau 1 [9] Bellver J, Pellicer A. Ovarian stimulation for ovulation induction and in vitro fer-
Résultats des tests immunologiques réalisés le lendemain de l’admission au Centre tilization in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid
Hospitalier Universitaire Motol. Les résultats confirment le diagnostic de LES selon syndrome. Fertil Steril 2009;92:1803–10.
les critères du SLICC.

C3 0,33 0,83–2,25 Zuzana Strizova a,∗


C4 0,04 0,14–0,35 Ondrej Patek b
Aspect AAN homogène Lenka Vitova b
AAN IgG titre positif 1:2560
Miroslava Horackova b
AAN IgA titre positif 1:80
AAN IgM titre positif 1:80 Jirina Bartunkova a
a Service d’Immunologie, 2nd Faculté de Médecine,
ADNdb titre positif 1:320
aCLA IgG 7,1 GLP/ml 0,00–11,0 Charles University de Prague et Motol University
Détection ENA par immunoprécipitation (IP) > 3,50 0,00–1,00 Hospital, V Uvalu 84, 150 06, Prague 5, République
Sm 0,66 0,00–1,20
RNP 0,96 0,00–1,20
Tchèque
b Service de Médecine Interne, 2nd Faculté de
SS-A > 3,50 0,00–1,20
SS-B > 3,50 0,00–1,20 Médecine, Charles University de Prague et Motol
FR IgG 13,1 IU/ml 0,0–22,00 University Hospital, V Uvalu 84, 150 06, Prague 5,
FR IgA > 100,0 IU/ml 0,0–22,00
République Tchèque
FR IgM > 100,0 IU/ml 0,0–22,00
ACPA 1,50 U/ml 0,00–4,00
∗ Auteur
correspondant. Department of
Immunology, Charles University, 2nd Faculty of
Medicine and Motol University Hospital, V Uvalu
Néanmoins, la patiente a poursuivi son refus du traitement 84, Praha 5, 150 06, République Tchèque.
immunosuppresseur. La progression de la maladie autoimmune Adresse e-mail : zuzana.strizova@fnmotol.cz
systémique a entraîné une défaillance multiviscérale malgré la (Z. Strizova)
prise en charge en soins intensifs.
Notre objectif est de souligner l’intérêt majeur des récentes Accepté le 11 janvier 2019
recommandations pour le diagnostic et le traitement de la mala-
die de Lyme. Il est clairement établi qu’une sérologie positive n’est https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.002
pas indicative d’une infection à B. burgdorferi et, plus important 1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson
SAS. Tous droits réservés.
encore, que l’antibiothérapie dans la prise en charge du SPTML
reste une stratégie potentiellement dangereuse pour les patients
Identification des facteurs influençant la consommation
[4,2]. D’après nos observations, l’auto-diagnostic sur internet de
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les patients
la maladie de Lyme par la patiente et les erreurs répétées de
atteints de spondyloarthrite traités par anti-TNF
diagnostic de la part des médecins ont possiblement conduit au
refus du traitement immunosuppresseur et au décès de la patiente.
De plus, il est vivement recommandé de rechercher tout dys- i n f o a r t i c l e
fonctionnement du système immunitaire avant de planifier une
FIV, cette technique exposant à des risques de complications Mots clés :
Spondyloarthrite
thromboemboliques et/ou de crises dans la majorité des maladies
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
autoimmunes [8,9]. Par ailleurs, la recherche minutieuse des médi- Anti-TNF
caments associés au lupus induit revêt une importance particulière Éducation thérapeutique
chez les patients dont le phénotype clinique est similaire à celui du
lupus.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recomman-
dés en première ligne de traitement des spondyloarthrites (SPA)
Déclaration de liens d’intérêts [1–3]. Leur efficacité constitue un critère de classification [4]. Néan-
moins, leur toxicité nous pousse à limiter leur consommation [5,6].
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Deux articles suggèrent que l’utilisation d’un anti-TNF-alpha per-
met d’en limiter la consommation en cas de SPA [7,8]. L’objectif
de notre étude était de confirmer l’épargne en AINS induite par
Références
l’utilisation des anti-TNF-alpha et d’étudier les facteurs associés à
[1] Aucott JN, Rebman AW, Crowder LA, et al. Post-treatment Lyme disease syn- cette épargne.
drome symptomatology and the impact on life functioning: is there something Nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique, por-
here? Qual Life Res 2013;22:75–84.
tant sur les patients atteints de spondylarthrite et traités par
[2] Seriburi V, Ndukwe N, Chang Z, et al. High frequency of false positive IgM
immunoblots for Borrelia burgdorferi in clinical practice. Clin Microbiol Infect anti-TNF-alpha entre 2002 et 2013. Les patients remplissaient
2012;18:1236–40. les critères ASAS/EULAR [4]. Nous avons retenu ceux qui avaient
[3] Uhde M, Indart A, Fallon BA, et al. C-reactive protein response in patients with consommé des AINS dans les 6 mois précédant le début du trai-
post-treatment Lyme disease symptoms versus those with myalgic encephalo-
myelitis/chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis 2018;67:1309–10. tement par anti-TNF-alpha et qui ont été suivis pendant au moins
[4] Nemeth J, Bernasconi E, Heininger U, et al. Update of the Swiss guidelines on un an après l’initiation du biomédicament. Le suivi était standar-
post-treatment Lyme disease syndrome. Swiss Med Wkly 2016;146:w14353. disé avec un recueil systématique des paramètres d’évaluation de
[5] Sturkenboom MC, Meier CR, Jick H, et al. Minocycline and lupuslike syndrome
in acne patients. Arch Intern Med 1999;159:493–7.
l’activité de la maladie à M6 et M12. Une séance d’éducation thé-
[6] Orquevaux P, Masseau A, Le Guern V, et al. In vitro fertilization in 37 women rapeutique était proposée à 3 mois du début du traitement. Nous
with systemic lupus erythematosus or antiphospholipid syndrome: a series of avons recueilli des données épidémiologiques, l’existence ou non
97 procedures. J Rheumatol 2017;44:613–8.
[7] Leslie B, Crowe SF. Cognitive functioning in systemic lupus erythematosus: a
d’une sacroiliite en imagerie et la présence ou non de l’haplotype
meta-analysis. Lupus 2018 [961203317751859]. HLA B27. À chaque visite, nous avons collecté les paramètres
[8] Costa M, Colia D. Treating infertility in autoimmune patients. Rheumatology d’activité de la maladie. Nous avons également noté la participation
(Oxford) 2008;47 Suppl. 3:iii38–41.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 73

tion du score AINS-ASAS n’est corrélée ni à la variation du BASDAI (r


de Spearman 0,049 ; p = 0,626) ni à celle de l’ASDAS (r de Spearman
0,144 ; p = 0,155).
Dans notre étude, le traitement par anti-TNF-alpha
s’accompagne d’une diminution de la consommation d’AINS.
La principale limite de notre étude est l’absence de groupe
contrôle. C’est la première étude qui étudie le lien entre les moda-
lités d’administration du biomédicament et la consommation
d’AINS ainsi que l’impact d’une séance d’éducation thérapeutique.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

[1] Wendling D, Lukas C, Paccou J, et al. Recommendations of the French Society for
Rheumatology (SFR) on the everyday management of patients with spondyloar-
Fig. 1. Nombre de patients traités par AINS en fonction du temps. ***p < 0,001 ; thritis. Jt Bone Spine Rev Rhum 2014;81:6–14.
**p < 0,01 ; valeurs de p issues de test exact de Fisher. [2] van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR
management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis
2017;76:978–91.
[3] Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheuma-
tology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and
Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing
Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol
Hoboken NJ 2016;68:282–98.
[4] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assess-
ment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial
spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis
2009;68:777–83.
[5] Bjarnason I, Scarpignato C, Holmgren E, et al. Mechanisms of Damage to the
Gastrointestinal Tract From Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Gastroen-
terology 2018;154:500–14.
[6] Bally M, Dendukuri N, Rich B, et al. Risk of acute myocardial infarction with
NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data.
BMJ 2017;357:j1909.
[7] Dougados M, Wood E, Combe B, et al. Evaluation of the nonsteroidal
anti-inflammatory drug-sparing effect of etanercept in axial spondyloarthri-
tis: results of the multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
SPARSE study. Arthritis Res Ther 2014;16:481.
Fig. 2. Évolution du score ASAS-AINS en fonction du temps. ***p < 0,001 ; valeurs de
[8] Moltó A, Granger B, Wendling D, et al. Brief Report: Nonsteroidal Antiinflam-
p issues de tests de Student.
matory Drug-Sparing Effect of Tumor Necrosis Factor Inhibitors in Early Axial
Spondyloarthritis: Results From the DESIR Cohort. Arthritis Rheumatol Hoboken
ou non à une séance d’éducation thérapeutique. La consommation NJ 2015;67:2363–8.
d’AINS a été évaluée de façon qualitative (oui/non) et quantitative [9] Dougados M, Braun J, Szanto S, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug intake
grâce au score d’ASAS-AINS appliqué a posteriori sur les 6 mois pré- according to the Assessment of SpondyloArthritis International Society Score in
clinical trials evaluating tumor necrosis factor blockers: example of etanercept
cédents [9]. Les variables qualitatives ont été comparées par test in advanced ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res 2012;64:290–4.
de Fisher, les variables quantitatives par test de Student (GraphPad
Prism® v 5.00 for Windows, Graph Pad Software, San Diego California, Gilles Avenel a,∗
USA). Amandine Maître b
Nous avons inclus 99 patients. L’âge moyen était de 49,9 (± 12,3) Sophie Pouplin-Jardin a
ans, il y avait 56 femmes et 43 hommes. Au total, 72 patients Rémi Varin b
avaient une sacro-iliite et 64 étaient porteurs de l’haplotype B27. Thierry Lequerré a
Parmi les 99 patients, 37 étaient traités par infliximab, 24 par Olivier Vittecoq a
etanercept et 38 par adalimumab. La Fig. 1 montre la propor- a Service de rhumatologie & CIC-CRB 1404, CHU
tion de patients consommant des AINS à l’inclusion, 6 mois et Rouen Normandie, 1, rue de Germont, 76031 Rouen
1 an du début du traitement par anti-TNF-alpha. Il existe une cedex, France
diminution significative du nombre de patients consommant des b Département de pharmacie, CHU Rouen Normandie,
AINS. Les patients qui ont pu arrêter les AINS étaient significati- 76031 Rouen cedex, France
vement plus jeunes (46,9 ± 12,0 contre 51,9 ± 12,1 ans ; p = 0,043)
et avaient un taux initial de CRP plus élevé (23,2 ± 31,4 contre ∗ Auteur
correspondant.
12,2 ± 16,6 mg/L ; p = 0,026). Il n’y avait pas de différence en fonc- Adresse e-mail : gilles.avenel@chu-rouen.fr
tion du sexe, de la voie d’administration ou de la participation à une (G. Avenel)
action d’éducation thérapeutique. La Fig. 2 montre les variations du
score AINS-ASAS moyen en fonction du temps. Le traitement anti- Accepté le 17 octobre 2019
TNF-alpha s’accompagne d’une diminution de la consommation
moyenne d’AINS. Seul l’âge inférieur à 50 ans semble significati- https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.10.001
vement associé à une diminution du score AINS-ASAS. En effet, le 1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson
sexe, l’activité du rhumatisme, la voie d’administration du biomé- SAS. Tous droits réservés.

dicament et la participation à une action d’éducation thérapeutique


ne sont pas associés à une baisse du score AINS-ASAS. La diminu-
74 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

Polyarthrite rhumatoïde révélée par une polyadénopa- les biopsies duodénales ont montré la présence de dépôts vas-
thie, une diarrhée et une amylose AA digestive夽 culaires positifs au rouge Congo (Fig. 1D). La patiente a donc été
adressée à notre service pour un typage d’amylose. Une amy-
lose AL était suspectée en raison de son âge et de la présence de
i n f o a r t i c l e polyadénopathie sur le scanner mais il n’a pas été observé de gam-
mapathie monoclonale et les chaînes légères libres sanguines et
Mots clés :
urinaires étaient normales. Enfin, le typage immunohistologique
Amylose
Amylose digestive des dépôts duodénaux ont révélé une amylose AA (Fig. 1E). La
Polyarthrite rhumatoïde biopsie ostéo-médullaire était normale. À l’examen clinique, nous
Tocilizumab avons été frappés par les poignets de la patiente (Fig. 1F) qui sem-
blaient gonflés et nous l’avons interrogée à la recherche des causes
classiques d’amylose AA [1,2]. La patiente se plaignait de douleurs
Une femme de 78 ans a été adressée pour un tableau fatigue, chroniques des poignets et de la nuque, qu’elle traitait par du para-
anorexie, diarrhée, œdème des membres inférieurs prenant le cétamol quotidien en automédication. La radiographie des poignets
godet (Fig. 1A) et perte de poids de 5 kg depuis 18 mois. Elle et des mains a montré une carpite sévère bilatérale et une atteinte
avait pour antécédents médicaux une hypertension artérielle de toutes les articulations métacarpophalangiennes et interpha-
et une arthroplastie totale du genou pour arthrose à 65 ans. langiennes proximales (figure 1G). Une IRM cervicale a révélé une
Les explorations sanguines ont révélé une anémie arégénéra- synovite de l’odontoïde. Le bilan sanguin immunologique a montré
tive (Hb 94 g/l, volume globulaire moyen 92 ␮m3 ) et un taux un taux très élevé d’anticorps anti-CCP (> 250 U/ml) et de facteur
élevé de protéine réactive C (59 mg/l). La fonction hépatique rhumatoïde (320 U/ml). Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde
était normale (ASAT 24 U/l ; ALAT 25 U/l, temps de prothrom- (PR) a finalement été posé, et l’œdème des jambes a été attribué
bine > 70 %), de même que la fonction rénale (créatininémie à un lymphœdème. Une corticothérapie à faible dose (10 mg de
0,8 mg/dl), l’albuminémie (35 g/l), le sédiment urinaire et la pro- prednisone par jour) a été instaurée en association avec du métho-
téinurie/créatininurie (< 0,02 g/mmol). L’échocardiographie n’a pas trexate (15 mg par semaine) pour traiter la PR, et un traitement
fait apparaître d’anomalie cardiaque, la troponine et le NT pro-BNP par tocilizumab, inhibiteur du récepteur de l’interleukine-6 pour
étaient normaux. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien a montré l’amylose AA [3–5]. L’état clinique de la patiente s’est amélioré de
plusieurs adénopathies supracentimétriques profondes et périphé- façon spectaculaire, le syndrome inflammatoire a complètement
riques (Fig. 1B). Une seule adénopathie axillaire (diamètre 2 cm) disparu en une semaine (CRP 0,4 mg/l et protéine SAA < 6 mg/l
était hypermétabolique sur TEP-scanner (SUV 6,2), dont la biopsie contre 123 mg/l avant traitement). Après 24 mois de traitement,
a révélé des signes non spécifiques, notamment une hyperplasie le taux d’anticorps anti-CCP avait diminué, passant à 196 U/ml.
folliculaire et une plasmocytose polyclonale (Fig. 1C). Les endo- En conclusion, il s’agit d’une présentation très rare de polyar-
scopies digestives étaient normales à l’examen macroscopique et thrite rhumatoïde révélée par une amylose AA digestive. La faible

Fig. 1. Principales caractéristiques cliniques, radiologiques et pathologiques de la patiente. A. Œdème des membres inférieurs observé au premier examen. B. Adénopathie
axillaire sur le scanner thoracique. C. Biopsie de l’adénopathie montrant une hyperplasie folliculaire et une plasmocytose. D. Coloration au rouge Congo de biopsies duodénales
révélant des dépôts amyloïdes. E. Coloration immunohistologique des biopsies duodénales montrant des dépôts sériques de protéine amyloïde A. F. Aspect des mains et
des poignets. G. Radiographie des mains et des poignets montrant une carpite bilatérale sévère et une atteinte de toutes les articulations métacarpophalangiennes et
interphalangiennes proximales.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 75

intensité des douleurs et la présence de multiples adénopathies Adresse e-mail : sophie.georgin-lavialle@aphp.fr


sont des caractéristiques inhabituelles dans la PR, même si cer- (S. Georgin-Lavialle)
tains auteurs rapportent un taux élevé de polyadénopathies dans
le contexte d’une PR active [7]. Ces observations témoignent de la Accepté le 20 juillet 2018
multiplicité des présentations cliniques de la PR, notamment avec
des symptômes extrarhumatismaux prédominants, et viennent https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.003
1169-8330/ © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de
étayer l’hypothèse selon laquelle la PR constitue le syndrome final
Rhumatologie.
de caractéristiques physiopathologiques encore mal connues plu-
tôt qu’une maladie ayant une origine unique. L’absence d’atteinte Syndrome douloureux régional complexe secondaire à
rénale dans l’amylose AA est également une caractéristique peu l’évérolimus : deux nouveaux cas cliniques夽
courante [1,2,6]. L’amylose AA peut évoluer pendant plusieurs
années avant l’apparition des symptômes et l’amylose digestive ne
provoque généralement que des diarrhées et une malabsorption i n f o a r t i c l e
[8,9]. Ce cas illustre également l’importance de recueillir des anté-
Mots clés :
cédents précis et de l’examen clinique, ces deux paramètres ayant
Inhibiteurs de mTOR
joué un rôle clé pour l’établissement du diagnostic final après deux Évérolimus
ans d’errance. Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)

Déclaration de liens d’intérêts


Dans les années 90, un syndrome douloureux polyarticulaire
spécifique a été rapporté chez les patients transplantés rénaux trai-
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
tés par cyclosporine (appelé SAPIC : Syndrome Algodystrophique
relié à la Prise d’Inhibiteurs de Calcineurine) [1,2]. L’évérolimus a
Références été proposé comme immunosuppresseur dans la même indication.
Il est également utilisé comme chimiothérapie anticancéreuse dans
[1] Bunker D, Gorevic P. AA amyloidosis: Mount Sinai experience, 1997-2012. Mt
les néoplasies.
Sinai J Med N Y 2012;79:749–56.
[2] Real de Asúa D, Costa R, Contreras MM, Gutiérrez Á, Filigghedu MT, Armas M. Le premier patient que nous avons vu avait 52 ans est traitée par
Clinical characteristics of the patients with systemic amyloidosis in 2000-2010. évérolimus (5 mg/jour) pour des métastases osseuses et hépatiques
Rev Clínica Espanõ 2013;213:186–93. d’un adénocarcinome mammaire. Cinq mois après l’initiation de ce
[3] Courties A, Grateau G, Philippe P, Flipo R-M, Astudillo L, Aubry-Rozier B, et al. AA
amyloidosis treated with tocilizumab: case series and updated literature review. traitement, elle se plaint de l’apparition spontanée de douleurs avec
Amyloid Int J Exp Clin Investig Off J Int Soc Amyloidosis 2015;22:84–92. œdème du pied gauche et de la cheville gauche s’étendant progres-
[4] Lane T, Gillmore JD, Wechalekar AD, Hawkins PN, Lachmann HJ. Therapeutic sivement au genou et à la hanche homolatérale. La cheville gauche
blockade of interleukin-6 by tocilizumab in the management of AA amyloidosis
and chronic inflammatory disorders: a case series and review of the literature. est œdématiée et douloureuse. Les amplitudes articulaires sont
Clin Exp Rheumatol 2015;33:S46–53. préservées. Le genou n’est pas hydarthrodial. La hanche est modé-
[5] Inoue D, Arima H, Kawanami C, Takiuchi Y, Nagano S, Kimura T, et al. Excellent rément limitée. La symptomatologie s’est améliorée spontanément
therapeutic effect of tocilizumab on intestinal amyloid a deposition secondary
to active rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2010;29:1195–7.
sans interruption de l’évérolimus. L’autre histoire clinique concerne
[6] Pinney JH, Lachmann HJ. Systemic AA amyloidosis. Subcell Biochem un patient de 42 ans transplanté rénal pour une insuffisance rénale
2012;65:541–64. chronique sur glomérulopathie hypertensive, traité par évérolimus
[7] Calgüneri M, Oztürk MA, Ozbalkan Z, Akdogan A, Ureten K, Kiraz S, et al.
Frequency of lymphadenopathy in rheumatoid arthritis and systemic lupus ery-
(1,5 mg × 2/jour) associé à d’autres immunosuppresseurs. Deux
thematosus. J Int Med Res 2003;31:345–9. mois après la transplantation, sans facteur déclenchant, il décrit
[8] Hokama A, Kishimoto K, Nakamoto M, Kobashigawa C, Hirata T, Kinjo N, l’apparition de douleurs et d’œdèmes des chevilles, des poignets. À
et al. Endoscopic and histopathological features of gastrointestinal amyloidosis.
l’examen physique, il y a un œdème douloureux des mains, des poi-
World J Gastrointest Endosc 2011;3:157–61.
[9] Sattianayagam PT, Hawkins PN, Gillmore JD. Systemic amyloidosis and the gas- gnets, des chevilles et des pieds. L’évérolimus est arrêté et remplacé
trointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:608–17. par du mycophenolate mofétil. Deux mois plus tard, les symptômes
ont complètement disparu. Dans ces deux cas, le bilan biologique et
Simon Galmiche a,b les radiographies précoces sont normales. Les radiographies effec-
David Buob b,c tuées quelques mois après l’apparition des symptomes montrent
Soraya Fellahi b,d une déminéralisation osseuse pommelée. La scintigraphie osseuse
Jean-Philippe Bastard b,d montre une hyperfixation aux temps précoces persistants aux
Gilles Grateau a,b temps tardifs dans les régions douloureuses (Fig. 1). L’IRM des arti-
Sophie Georgin-Lavialle a,b,∗ culations douloureuses montre un œdème osseux (Fig. 2). Nous
a Service de médecine interne, hôpital Tenon, Centre
avons porté le diagnostic d’un syndrome douloureux régional com-
de référence des maladies autoinflammatoires et des plexe polyarticulaire secondaire à l’évérolimus.
amyloses inflammatoires (CEREMAIA), 4, rue de la L’évérolimus est un traitement introduit récemment en can-
Chine, 75020 Paris, France cérologie et il peut être impliqué dans la survenue de SDRC. Des
b Université Paris VI, 75005 Paris, France
cas de SDRC secondaires aux inhibiteurs de calcineurines (tacroli-
c Service d’anatomo-pathologie, hôpital Tenon, 4, rue
mus, cyclosporine) ont été rapportés [3,4]. Les données concernant
de la Chine, 75020 Paris, France l’induction de SDRC par les inhibiteurs de mTOR évérolimus et
d Service de biochimie, hôpital Tenon, 4, rue de la
sirolimus (traitements utilisés comme agents antinéoplasiques ou
Chine, 75020 Paris, France immunosuppresseurs sélectifs) sont maigres. Pour nos deux cas
de SDRC sous évérolimus, les critères d’imputabilité intrinsèques
∗ Auteur correspondant. Service de médecine

interne, hôpital Tenon, centre de référence des


maladies autoinflammatoires et des amyloses
inflammatoires (CEREMAIA), 4, rue de la Chine, 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
75020 Paris, France. rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 75

intensité des douleurs et la présence de multiples adénopathies Adresse e-mail : sophie.georgin-lavialle@aphp.fr


sont des caractéristiques inhabituelles dans la PR, même si cer- (S. Georgin-Lavialle)
tains auteurs rapportent un taux élevé de polyadénopathies dans
le contexte d’une PR active [7]. Ces observations témoignent de la Accepté le 20 juillet 2018
multiplicité des présentations cliniques de la PR, notamment avec
des symptômes extrarhumatismaux prédominants, et viennent https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.003
1169-8330/ © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de
étayer l’hypothèse selon laquelle la PR constitue le syndrome final
Rhumatologie.
de caractéristiques physiopathologiques encore mal connues plu-
tôt qu’une maladie ayant une origine unique. L’absence d’atteinte Syndrome douloureux régional complexe secondaire à
rénale dans l’amylose AA est également une caractéristique peu l’évérolimus : deux nouveaux cas cliniques夽
courante [1,2,6]. L’amylose AA peut évoluer pendant plusieurs
années avant l’apparition des symptômes et l’amylose digestive ne
provoque généralement que des diarrhées et une malabsorption i n f o a r t i c l e
[8,9]. Ce cas illustre également l’importance de recueillir des anté-
Mots clés :
cédents précis et de l’examen clinique, ces deux paramètres ayant
Inhibiteurs de mTOR
joué un rôle clé pour l’établissement du diagnostic final après deux Évérolimus
ans d’errance. Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)

Déclaration de liens d’intérêts


Dans les années 90, un syndrome douloureux polyarticulaire
spécifique a été rapporté chez les patients transplantés rénaux trai-
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
tés par cyclosporine (appelé SAPIC : Syndrome Algodystrophique
relié à la Prise d’Inhibiteurs de Calcineurine) [1,2]. L’évérolimus a
Références été proposé comme immunosuppresseur dans la même indication.
Il est également utilisé comme chimiothérapie anticancéreuse dans
[1] Bunker D, Gorevic P. AA amyloidosis: Mount Sinai experience, 1997-2012. Mt
les néoplasies.
Sinai J Med N Y 2012;79:749–56.
[2] Real de Asúa D, Costa R, Contreras MM, Gutiérrez Á, Filigghedu MT, Armas M. Le premier patient que nous avons vu avait 52 ans est traitée par
Clinical characteristics of the patients with systemic amyloidosis in 2000-2010. évérolimus (5 mg/jour) pour des métastases osseuses et hépatiques
Rev Clínica Espanõ 2013;213:186–93. d’un adénocarcinome mammaire. Cinq mois après l’initiation de ce
[3] Courties A, Grateau G, Philippe P, Flipo R-M, Astudillo L, Aubry-Rozier B, et al. AA
amyloidosis treated with tocilizumab: case series and updated literature review. traitement, elle se plaint de l’apparition spontanée de douleurs avec
Amyloid Int J Exp Clin Investig Off J Int Soc Amyloidosis 2015;22:84–92. œdème du pied gauche et de la cheville gauche s’étendant progres-
[4] Lane T, Gillmore JD, Wechalekar AD, Hawkins PN, Lachmann HJ. Therapeutic sivement au genou et à la hanche homolatérale. La cheville gauche
blockade of interleukin-6 by tocilizumab in the management of AA amyloidosis
and chronic inflammatory disorders: a case series and review of the literature. est œdématiée et douloureuse. Les amplitudes articulaires sont
Clin Exp Rheumatol 2015;33:S46–53. préservées. Le genou n’est pas hydarthrodial. La hanche est modé-
[5] Inoue D, Arima H, Kawanami C, Takiuchi Y, Nagano S, Kimura T, et al. Excellent rément limitée. La symptomatologie s’est améliorée spontanément
therapeutic effect of tocilizumab on intestinal amyloid a deposition secondary
to active rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2010;29:1195–7.
sans interruption de l’évérolimus. L’autre histoire clinique concerne
[6] Pinney JH, Lachmann HJ. Systemic AA amyloidosis. Subcell Biochem un patient de 42 ans transplanté rénal pour une insuffisance rénale
2012;65:541–64. chronique sur glomérulopathie hypertensive, traité par évérolimus
[7] Calgüneri M, Oztürk MA, Ozbalkan Z, Akdogan A, Ureten K, Kiraz S, et al.
Frequency of lymphadenopathy in rheumatoid arthritis and systemic lupus ery-
(1,5 mg × 2/jour) associé à d’autres immunosuppresseurs. Deux
thematosus. J Int Med Res 2003;31:345–9. mois après la transplantation, sans facteur déclenchant, il décrit
[8] Hokama A, Kishimoto K, Nakamoto M, Kobashigawa C, Hirata T, Kinjo N, l’apparition de douleurs et d’œdèmes des chevilles, des poignets. À
et al. Endoscopic and histopathological features of gastrointestinal amyloidosis.
l’examen physique, il y a un œdème douloureux des mains, des poi-
World J Gastrointest Endosc 2011;3:157–61.
[9] Sattianayagam PT, Hawkins PN, Gillmore JD. Systemic amyloidosis and the gas- gnets, des chevilles et des pieds. L’évérolimus est arrêté et remplacé
trointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:608–17. par du mycophenolate mofétil. Deux mois plus tard, les symptômes
ont complètement disparu. Dans ces deux cas, le bilan biologique et
Simon Galmiche a,b les radiographies précoces sont normales. Les radiographies effec-
David Buob b,c tuées quelques mois après l’apparition des symptomes montrent
Soraya Fellahi b,d une déminéralisation osseuse pommelée. La scintigraphie osseuse
Jean-Philippe Bastard b,d montre une hyperfixation aux temps précoces persistants aux
Gilles Grateau a,b temps tardifs dans les régions douloureuses (Fig. 1). L’IRM des arti-
Sophie Georgin-Lavialle a,b,∗ culations douloureuses montre un œdème osseux (Fig. 2). Nous
a Service de médecine interne, hôpital Tenon, Centre
avons porté le diagnostic d’un syndrome douloureux régional com-
de référence des maladies autoinflammatoires et des plexe polyarticulaire secondaire à l’évérolimus.
amyloses inflammatoires (CEREMAIA), 4, rue de la L’évérolimus est un traitement introduit récemment en can-
Chine, 75020 Paris, France cérologie et il peut être impliqué dans la survenue de SDRC. Des
b Université Paris VI, 75005 Paris, France
cas de SDRC secondaires aux inhibiteurs de calcineurines (tacroli-
c Service d’anatomo-pathologie, hôpital Tenon, 4, rue
mus, cyclosporine) ont été rapportés [3,4]. Les données concernant
de la Chine, 75020 Paris, France l’induction de SDRC par les inhibiteurs de mTOR évérolimus et
d Service de biochimie, hôpital Tenon, 4, rue de la
sirolimus (traitements utilisés comme agents antinéoplasiques ou
Chine, 75020 Paris, France immunosuppresseurs sélectifs) sont maigres. Pour nos deux cas
de SDRC sous évérolimus, les critères d’imputabilité intrinsèques
∗ Auteur correspondant. Service de médecine

interne, hôpital Tenon, centre de référence des


maladies autoinflammatoires et des amyloses
inflammatoires (CEREMAIA), 4, rue de la Chine, 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
75020 Paris, France. rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
76 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

Fig. 1. Scintigraphie osseuse chez un patient transplanté rénal traité par évérolimus (cas 2) : multiples hyperfixations sous-chondrales prédominant sur les mains et les pieds
persistant aux temps tardifs osseux.

Fig. 2. IRM du pied gauche chez une patiente traitée par évérolimus (cas 1) : hypo signal T1 (gauche) se rehaussant après injection de gadolinium (droite) au niveau de l’os
spongieux des os de l’arrière-pied et du tarse.

(chronologie, absence d’autre étiologie, régression spontanée ou Déclaration de liens d’intérêts


à l’arrêt du traitement) et extrinsèques sont présents. Quatre cas
de SDRC secondaire à l’évérolimus ont déjà été rapportés [5]. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Leur présentation clinique était similaire à notre premier cas :
caractère unilatéral, douleur mono-articulaire du membre infé-
rieur s’étendant secondairement aux articulations homolatérales. Références
Dans notre second cas, la présentation clinique était différente :
[1] Bouteiller G, Lloveras JJ, Condouret J, et al. Painful polyarticular syndrome pro-
œdèmes au premier plan avec une atteinte distale, symétrique et bably induced by cyclosporin in three patients with a kidney transplant and one
d’emblée poly-articulaire. L’évérolimus appartient à la famille des with a heart transplant. Rev Rhum Mal Osteoartic 1989;56:753–5.
inhibiteurs de mTOR, comme le sirolimus, pour lequel des cas de [2] Lucas VP, Ponge TD, Plougastel-Lucas ML, et al. Musculoskeletal pain in renal-
transplant recipients. N Engl J Med 1991;325:1449–50.
SDRC ont également été rapportés [6,7]. La physiopathologie SDRC [3] Grandtnerová B, Spisiaková D, Lepej J, et al. Reflex sympathetic dystrophy of the
reste mal comprise. Le SDRC pourrait être en parti expliqué par lower limbs after kidney transplantation. Transpl Int 1998;11:S331–3.
une modification de l’activité des récepteurs NMDA dans la mœlle [4] Ybarra J, Crespo M, Torregrosa JV, et al. Reflex sympathetic dystrophy syndrome
in renal transplanted patients under immunosuppression with tacrolimus.
épinière par les anti-calcineurines (augmentation de l’influx noci- Transplant Proc 2003;35:2937–9.
ceptif) [8]. À ce jour, il n’y a pas encore d’explication scientifique [5] Massard C, Fizazi K, Gross-Goupil M, et al. Reflex sympathetic dystrophy in
pour étayer la toxicité de l’évérolimus sur les cellules gliales. Les patients with metastatic renal cell carcinoma treated with everolimus. Invest
New Drugs 2010;28:879–81.
effets indésirables métaboliques (hyperglycémie et dyslipidémie) [6] Molina MG, Diekmann F, Burgos D, et al. Sympathetic dystrophy associated with
de l’évérolimus pourraient également être impliqués [6]. sirolimus therapy. Transplantation 2008;85:290–2.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 77

[7] Vanacker A, Vandewiele I, Aerts P, et al. Reflex sympathetic dystrophy in [1] La fasciite à éosinophiles ou syndrome de Shulmann est typique-
a renal transplant patient treated with sirolimus. Nephrol Dial Transplant ment bilatérale et localisée à la distalité des membres ; ce syndrome
2007;22:2709–12.
[8] Chen S-R, Hu Y-M, Chen H, et al. Calcineurin inhibitor induces pain hypersen- associe un érythème cutané infiltré en peau d’orange et raviné
sitivity by potentiating pre- and postsynaptic NMDA receptor activity in spinal (signe de la vallée), une éosinophilie sanguine et une infiltration des
cords. J Physiol 2014;592:215–27. fascias musculaires. Nous rapportons l’observation originale d’un
patient de 64 ans qui présentait une infiltration sclérodermiforme
Marion Magnol a,∗ de la jambe droite évocatrice d’une fasciite chronique à éosinophile,
Yannick Degboé a,b révélatrice d’une algodystrophie de cheville.
Guillaume Couture a Un homme de 64 ans était adressé en consultation pour
Arnaud Constantin a,b l’exploration d’un érythème chronique de la jambe droite évoluant
Michel Laroche a,b depuis plus de 6 mois, d’apparition spontanée et associée à une dou-
a Centre de rhumatologie, hôpital Pierre-Paul-Riquet,
leur de la cheville droite à l’origine d’une impotence fonctionnelle.
CHU de Toulouse, place du Dr-Baylac, TSA 40 031, L’examen clinique retrouvait un engainement circonférentiel
31059 Toulouse cedex 9, France sclérodermiforme avec une peau cartonnée, infiltrée, luisante, en
b Inserm UMR 1043, Centre de physiopathologie
peau d’orange et ravinée, inflammatoire, s’étendant du médio-pied
Toulouse Purpan, CHU de Purpan, BP 3028, 31024 au col de la fibula droit. Cet aspect était très semblable à l’aspect
Toulouse cedex 3, France observé au cours de la fasciite de Shulmann (Fig. 1). On notait
également la présence d’un œdème du pied et de la cheville avec
∗ Auteur correspondant.
une augmentation des températures cutanées et des mobilisations
Adresse e-mail : marion.magnol13@gmail.com actives et passives très douloureuses. Il n’y avait pas d’autres articu-
(M. Magnol) lations atteintes. Sur le plan biologique, il n’y avait pas d’anomalie
de la numération-formule sanguine, des bilans rénaux et hépa-
Accepté le 6 février 2019 tiques. On observait un minime syndrome inflammatoire avec une
protéine-C réactive à 16 mg/l. Les radiographies de la cheville et
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.008
1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson
de l’avant-pied droit montraient une déminéralisation localisée de
SAS. Tous droits réservés. la trame osseuse. La scintigraphie osseuse retrouvait une intense
activité hyperhémique largement étendue à la cheville et aux os
Algoneurodystrophie mimant une fasciite夽 du tarse droit (Fig. 2 a,b). L’IRM de la cheville et du pied droits
objectivait des hyper signaux T2 diffus, hétérogènes, en regard de la
partie distale du tibia, de la fibula et des os du tarse, faisant évoquer
i n f o a r t i c l e une algoneurodystrophie (Fig. 2c).
Nous rapportons, ici, une forme atypique de pseudo-fasciite
Mots clés :
révélant une algodystrophie. L’évolution lente sur plusieurs mois
Algoneurodystrophie
Syndrome douloureux régional complexe de type 1
de cette phase chaude, qui généralement s’étend sur quelques
Pseudo-fasciite semaines, pourrait expliquer cet aspect clinique cutané atypique.
Shulmann Les mécanismes physiopathologiques de l’algoneurodystrophie
restent à ce jour partiellement élucidés [1,2]. Il s’agit d’une
maladie multifactorielle combinant prédispositions génétiques,
L’algoneurodystrophie, est une entité rare dont la prévalence est facteurs psychologiques, désordres immunologiques ou encore
de 5,4/100 000. Sa physiopathologie reste en revanche très obscure. affections du système nerveux central [3,4]. Très souvent, le diag-

Fig. 1. Membre inférieur droit. Peau cartonnée, inflammatoire, infiltrée. Aspect de sclérose localisée.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 77

[7] Vanacker A, Vandewiele I, Aerts P, et al. Reflex sympathetic dystrophy in [1] La fasciite à éosinophiles ou syndrome de Shulmann est typique-
a renal transplant patient treated with sirolimus. Nephrol Dial Transplant ment bilatérale et localisée à la distalité des membres ; ce syndrome
2007;22:2709–12.
[8] Chen S-R, Hu Y-M, Chen H, et al. Calcineurin inhibitor induces pain hypersen- associe un érythème cutané infiltré en peau d’orange et raviné
sitivity by potentiating pre- and postsynaptic NMDA receptor activity in spinal (signe de la vallée), une éosinophilie sanguine et une infiltration des
cords. J Physiol 2014;592:215–27. fascias musculaires. Nous rapportons l’observation originale d’un
patient de 64 ans qui présentait une infiltration sclérodermiforme
Marion Magnol a,∗ de la jambe droite évocatrice d’une fasciite chronique à éosinophile,
Yannick Degboé a,b révélatrice d’une algodystrophie de cheville.
Guillaume Couture a Un homme de 64 ans était adressé en consultation pour
Arnaud Constantin a,b l’exploration d’un érythème chronique de la jambe droite évoluant
Michel Laroche a,b depuis plus de 6 mois, d’apparition spontanée et associée à une dou-
a Centre de rhumatologie, hôpital Pierre-Paul-Riquet,
leur de la cheville droite à l’origine d’une impotence fonctionnelle.
CHU de Toulouse, place du Dr-Baylac, TSA 40 031, L’examen clinique retrouvait un engainement circonférentiel
31059 Toulouse cedex 9, France sclérodermiforme avec une peau cartonnée, infiltrée, luisante, en
b Inserm UMR 1043, Centre de physiopathologie
peau d’orange et ravinée, inflammatoire, s’étendant du médio-pied
Toulouse Purpan, CHU de Purpan, BP 3028, 31024 au col de la fibula droit. Cet aspect était très semblable à l’aspect
Toulouse cedex 3, France observé au cours de la fasciite de Shulmann (Fig. 1). On notait
également la présence d’un œdème du pied et de la cheville avec
∗ Auteur correspondant.
une augmentation des températures cutanées et des mobilisations
Adresse e-mail : marion.magnol13@gmail.com actives et passives très douloureuses. Il n’y avait pas d’autres articu-
(M. Magnol) lations atteintes. Sur le plan biologique, il n’y avait pas d’anomalie
de la numération-formule sanguine, des bilans rénaux et hépa-
Accepté le 6 février 2019 tiques. On observait un minime syndrome inflammatoire avec une
protéine-C réactive à 16 mg/l. Les radiographies de la cheville et
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.008
1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson
de l’avant-pied droit montraient une déminéralisation localisée de
SAS. Tous droits réservés. la trame osseuse. La scintigraphie osseuse retrouvait une intense
activité hyperhémique largement étendue à la cheville et aux os
Algoneurodystrophie mimant une fasciite夽 du tarse droit (Fig. 2 a,b). L’IRM de la cheville et du pied droits
objectivait des hyper signaux T2 diffus, hétérogènes, en regard de la
partie distale du tibia, de la fibula et des os du tarse, faisant évoquer
i n f o a r t i c l e une algoneurodystrophie (Fig. 2c).
Nous rapportons, ici, une forme atypique de pseudo-fasciite
Mots clés :
révélant une algodystrophie. L’évolution lente sur plusieurs mois
Algoneurodystrophie
Syndrome douloureux régional complexe de type 1
de cette phase chaude, qui généralement s’étend sur quelques
Pseudo-fasciite semaines, pourrait expliquer cet aspect clinique cutané atypique.
Shulmann Les mécanismes physiopathologiques de l’algoneurodystrophie
restent à ce jour partiellement élucidés [1,2]. Il s’agit d’une
maladie multifactorielle combinant prédispositions génétiques,
L’algoneurodystrophie, est une entité rare dont la prévalence est facteurs psychologiques, désordres immunologiques ou encore
de 5,4/100 000. Sa physiopathologie reste en revanche très obscure. affections du système nerveux central [3,4]. Très souvent, le diag-

Fig. 1. Membre inférieur droit. Peau cartonnée, inflammatoire, infiltrée. Aspect de sclérose localisée.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
78 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

Fig. 2. Scintigraphie osseuse en phase tardive : face antérieure (a) et phase postérieure (b). Hyperfixation osseuse de la partie distale de la cheville droite et des os du tarse.
IRM du pied et de la cheville droite (c). Hyper signaux du tibia et des os du tarse.

nostic d’algoneurodystrophie est porté sur le contexte (facteurs [2] Jänig W, Baron R. Complex regional pain syndrome: mystery explained? Lancet
déclenchants, notamment traumatismes physiques ou psychiques) Neurol 2003;2:687–97.
[3] Bruehl S. Complex regional pain syndrome. BMJ 2015;351:h2730.
et la clinique (critères de Budapest) [4]. Dans les cas moins [4] Manet M-P, Lermusiaux JL, Masso C. Algodystrophie de la main. Rev Rhum Mono-
typiques, certains examens complémentaires sont nécessaires graphies 2012;79:101–9.
tel que la scintigraphie ou l’IRM. L’aspect de pseudo-fasciite au
cours de l’algoneurodystrophie n’est que rarement évoqué dans la Amélie Bernard a
littérature. Chez notre patient, toutes les causes de fasciite, incluant Cécile Morice b
la fasciite à éosinophile, ont été éliminées. Christian Marcelli a
L’algoneurodystrophie peut ainsi mimer l’aspect cutané de la Frédérique Sarazin c
fasciite chronique à éosinophile et doit être évoquée dans ce Achille Aouba d
contexte lorsque l’éosinophilie manque, l’atteinte cutanée est uni- Alexandra Audemard-Verger d,∗
latérale et, surtout, lorsque des douleurs osseuses mécaniques y a Service de rhumatologie, centre

sont associées. hospitalo-universitaire de Caen, avenue de la Côte de


Nacre, 14033 Caen Cedex 9, France
Déclaration de liens d’intérêts b Service de dermatologie, centre

hospitalo-universitaire de Caen, avenue de la Côte de


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Nacre, 14033 Caen Cedex 9, France
c Cabinet de dermatologie-vénérologie, 50400
Références
Granville, France
[1] Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, et al. Complex regional pain syn-
drome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based
study. Pain 2003;103:199–207.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 79

d Service de médecine interne, centre cas ont été rapportés. Nous décrivons ici le cas d’une patiente
hospitalo-universitaire de Caen, avenue de la Côte de atteinte du SAS avec myocardite.
Nacre, 14033 Caen Cedex 9, France Une femme de 55 ans a été admise dans notre service avec une
polyarthrite, des myalgies et une dyspnée, présentes depuis trois
∗ Auteur correspondant. mois. L’examen clinique a révélé une polyarthrite et une faiblesse
Adresse e-mail : audemard-a@chu-caen.fr des muscles proximaux.
(A. Audemard-Verger) Le taux sérique de créatine kinase (CK) était de 6 422 U/l (20 N) et
celui de la troponine T de 0,232 ␮g/L (5 N). La recherche d’anticorps
Accepté le 29 août 2019 anti-Jo1 et anti-SSA s’est avérée positive. L’électrocardiogramme
était normal. Une tomodensitométrie des poumons a mon-
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.08.013 tré une pneumopathie interstitielle légère avec épanchement
1169-8330/ © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de
pleuropéricardique (Fig. 1). La péricardite a été confirmée par
Rhumatologie.
échocardiographie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
Syndrome des antisynthétases et atteinte cardiaque : a mis en évidence un œdème du myocarde avec rehaussement
une association rare夽 diffus par gadolinium, confirmant la myocardite (Fig. 1). Un traite-
ment par rituximab (1 g × 2 à 15 jours d’intervalle) avec prednisone
(0,5 mg/kg/jour) et méthotrexate (20 mg/semaine) a été instauré.
i n f o a r t i c l e Les symptômes cliniques ainsi que les taux de CK et de tropo-
nine T se sont rapidement améliorés. Un mois plus tard, une récidive
Mots clés :
de péricardite sans myocardite (taux de troponine T normal) a
Syndrome des antisynthétases
Myocardite
été confirmée par échocardiographie. Un traitement par anakinra
administré pendant sept jours a soulagé les douleurs thoraciques
en quelques jours.
Le syndrome des antisynthétases (SAS) est une myopathie La myocardite est une complication rare du SAS [2]. Dans
auto-immune caractérisée par la présence d’anticorps anti-ARNt- une étude menée sur 352 patients présentant un SAS, une
synthétases [1]. Une atteinte cardiaque est rare et seule quelques myocardite a été observée chez 12 (3,4 %) patients [3]. Dans 50 %

Fig. 1. Caractéristiques de la myopéricardite à l’imagerie. Caractéristiques de la myopéricardite à l’imagerie. A. IRM cardiaque montrant un signal hyperintense en T2 et un
rehaussement du myocarde par le gadolinium (flèche), suggérant une myocardite. B et C. Échocardiographie et IRM avec séquence pondérée en T1 révélant une péricardite
(flèches). D. Scanner TDM des poumons en vue axiale montrant un épanchement pleural bilatéral (astérisques).

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80 79

d Service de médecine interne, centre cas ont été rapportés. Nous décrivons ici le cas d’une patiente
hospitalo-universitaire de Caen, avenue de la Côte de atteinte du SAS avec myocardite.
Nacre, 14033 Caen Cedex 9, France Une femme de 55 ans a été admise dans notre service avec une
polyarthrite, des myalgies et une dyspnée, présentes depuis trois
∗ Auteur correspondant. mois. L’examen clinique a révélé une polyarthrite et une faiblesse
Adresse e-mail : audemard-a@chu-caen.fr des muscles proximaux.
(A. Audemard-Verger) Le taux sérique de créatine kinase (CK) était de 6 422 U/l (20 N) et
celui de la troponine T de 0,232 ␮g/L (5 N). La recherche d’anticorps
Accepté le 29 août 2019 anti-Jo1 et anti-SSA s’est avérée positive. L’électrocardiogramme
était normal. Une tomodensitométrie des poumons a mon-
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.08.013 tré une pneumopathie interstitielle légère avec épanchement
1169-8330/ © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de
pleuropéricardique (Fig. 1). La péricardite a été confirmée par
Rhumatologie.
échocardiographie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
Syndrome des antisynthétases et atteinte cardiaque : a mis en évidence un œdème du myocarde avec rehaussement
une association rare夽 diffus par gadolinium, confirmant la myocardite (Fig. 1). Un traite-
ment par rituximab (1 g × 2 à 15 jours d’intervalle) avec prednisone
(0,5 mg/kg/jour) et méthotrexate (20 mg/semaine) a été instauré.
i n f o a r t i c l e Les symptômes cliniques ainsi que les taux de CK et de tropo-
nine T se sont rapidement améliorés. Un mois plus tard, une récidive
Mots clés :
de péricardite sans myocardite (taux de troponine T normal) a
Syndrome des antisynthétases
Myocardite
été confirmée par échocardiographie. Un traitement par anakinra
administré pendant sept jours a soulagé les douleurs thoraciques
en quelques jours.
Le syndrome des antisynthétases (SAS) est une myopathie La myocardite est une complication rare du SAS [2]. Dans
auto-immune caractérisée par la présence d’anticorps anti-ARNt- une étude menée sur 352 patients présentant un SAS, une
synthétases [1]. Une atteinte cardiaque est rare et seule quelques myocardite a été observée chez 12 (3,4 %) patients [3]. Dans 50 %

Fig. 1. Caractéristiques de la myopéricardite à l’imagerie. Caractéristiques de la myopéricardite à l’imagerie. A. IRM cardiaque montrant un signal hyperintense en T2 et un
rehaussement du myocarde par le gadolinium (flèche), suggérant une myocardite. B et C. Échocardiographie et IRM avec séquence pondérée en T1 révélant une péricardite
(flèches). D. Scanner TDM des poumons en vue axiale montrant un épanchement pleural bilatéral (astérisques).

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
80 Lettres à la rédaction / Revue du rhumatisme 87 (2020) 64–80

des cas, l’atteinte cardiaque a été considérée comme sévère et Références


a nécessité une hospitalisation en soins intensifs. Comme chez
notre patiente, la péricardite a été associée dans 50 % des cas à [1] Lega JC, Fabien N, Reynaud Q, et al. The clinical phenotype associated with
myositis-specific and associated autoantibodies: a meta-analysis revisiting the
une myocardite et l’anticorps le plus fréquemment observé était so-called antisynthetase syndrome. Autoimmun Rev 2014;13:883–91.
l’anti-Jo1. Le diagnostic de myocardite est difficile à établir en rai- [2] Imbert-Masseau A, Hamidou M, Agard C, et al. [Antisynthetase syndrome. Three
son de la non-spécificité et de la non-sensibilité du taux élevé de cases and a review of the literature]. Ann Med Interne (Paris) 2003;154:483–8.
[3] Dieval C, Deligny C, Meyer A, et al. Myocarditis in patients with antisynthe-
troponine T. L’échocardiographie est un examen utile pour écar- tase syndrome: prevalence, presentation, and outcomes. Medicine (Baltimore)
ter les diagnostics différentiels et évaluer les complications de la 2015;94:e798.
myocardite. La biopsie endomyocardique demeure l’examen de [4] Mavrogeni S, Bratis K, Karabela G, et al. Myocarditis during acute inflammatory
myopathies: evaluation using clinical criteria and cardiac magnetic resonance
référence pour diagnostiquer une myocardite, mais c’est une pro- imaging. Int J Cardiol 2013;164:e3–4.
cédure invasive. La méthode diagnostique non invasive la plus [5] Allanore Y, Vignaux O, Arnaud L, et al. Effects of corticosteroids and immunosup-
fiable semble être l’IRM, faisant apparaître un œdème du myo- pressors on idiopathic inflammatory myopathy related myocarditis evaluated by
magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis 2006;65:249–52.
carde dans les séquences pondérées en T2 et un rehaussement
[6] Jain S, Thongprayoon C, Espinosa RE, et al. Effectiveness and safety of anakinra
précoce avec gadolinium [4]. La combinaison du dosage de la tro- for management of refractory pericarditis. Am J Cardiol 2015;116:1277–9.
ponine T et de l’IRM constitue donc la procédure non invasive [7] Grundtman C, Salomonsson S, Dorph C, et al. Immunolocalization of interleukin-
la plus pertinente pour détecter une myocardite. Il n’existe pas 1 receptors in the sarcolemma and nuclei of skeletal muscle in patients with
idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum 2007;56:674–87.
de consensus quant au traitement de la myocardite. Chez notre
patiente, la thérapie combinée (corticoïdes, méthotrexate et rituxi-
Loïc Meudec a
mab) n’a pas été suivie d’une récidive de myocardite. Dans la
Germain Jelin a
littérature, les corticoïdes, l’azathioprine, les cyclophosphamides,
Marine Forien a
le rituximab, l’immunoglobuline et l’échange plasmatique sont les
Elisabeth Palazzo a
traitements les plus utilisés dans la myocardite associée à un SAS
Philippe Dieudé a
[3,5].
Sébastien Ottaviani a,b,∗
À noter que notre patiente a présenté une péricardite qui a été a UFR de Médecine, Sorbonne Paris Cité, université
traitée avec succès par anakinra. Ce résultat est en accord avec les
Paris Diderot, 75025 Paris, France
données publiées qui suggèrent, d’une part, un rôle de la voie de b Service de rhumatologie, hôpital Bichat, AP–HP, 46,
l’interleukine-1 (IL-1) dans la péricardite idiopathique récurrente
rue Henri Huchard, 75018 Paris, France
et, d’autre part, l’efficacité de l’anakinra [6]. Qui plus est, une étude
a décrit l’expression du récepteur de l’interleukine-1 dans les fibres ∗ Auteur correspondant.
musculaires de patients présentant une myosite inflammatoire [7],
Adresse e-mail : sebastien.ottaviani@aphp.fr
suggérant un rôle de l’IL-1 dans la myosite.
(S. Ottaviani)
En conclusion, la myocardite est rare dans le contexte d’un SAS
et son diagnostic peut être difficile à établir. L’IRM et le dosage de la
Accepté le 26 septembre 2018
troponine T constituent la procédure la plus pertinente pour diag-
nostiquer une myocardite. Le traitement n’est pas codifié, toutefois https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.012
la présence d’une myocardite conduit à intensifier le traitement de 1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson
ces patients. SAS. Tous droits réservés.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


Revue du rhumatisme 87 (2020) 81–82

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Correspondances

Freins et motivations des patients atteints de poly-


arthrite rhumatoïde pour la vaccination antigrippale
et antipneumococcique : étude qualitative. Com-
mentaire de l’article : « Couverture vaccinale anti-
pneumococcique et anti-grippale chez les patients
traités par corticothérapie et/ou immunosuppresseurs
pour une maladie auto-immune : étude transversale »
d’Assala et al., Revue du Rhumatisme 2018;85:208–10.夽

i n f o a r t i c l e les surdosages ou une réactivation de la maladie. L’impact média-


tique, les informations contradictoires disponibles, le fait que la
Mots clés : vaccination n’était pas systématiquement proposée et le manque
Vaccination de traçabilité constituaient également des obstacles. La grippe était
Pneumocoque
souvent considérée comme une maladie bénigne et son vaccin,
Grippe
Polyarthrite rhumatoïde comme peu efficace. Les patients qui avaient déjà eu la grippe
étaient plus motivés pour se faire vacciner. La principale motivation
pour la vaccination antipneumococcique était la protection assurée
Dans un article publié dans Joint Bone Spine, Assala et al. ont par le vaccin. La fragilité perçue et le risque infectieux accru associé
rapporté un taux de vaccination antigrippale et antipneumococ- à la PR étaient également des facteurs de motivation, en particulier
cique de 58 % chez 105 patients atteints de maladies auto-immunes. lorsque la vaccination était fortement recommandée par le méde-
Leur suggestion était que le principal facteur prédictif de non- cin. Les citations exactes des quatre thèmes sont présentées dans
vaccination était le manque de recommandation par un médecin tableau S1 [voir le matériel complémentaire accompagnant la ver-
[1]. Dans cette correspondance, nous souhaitons apporter de nou- sion en ligne de cet article].
velles données pour étayer les conclusions de cet article. Nos résultats apportent des informations complémentaires
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie rhumatismale qui renforcent les conclusions d’Assala, à savoir le taux insuf-
chronique associée à un risque d’infection accru, notamment par les fisant de vaccination antigrippale et antipneumococcique dans
traitements immunosuppresseurs. Pour réduire ce risque, il a été les maladies rhumatismales. Le vaccin contre la grippe est
recommandé de vacciner les patients contre la grippe et le pneu- perçu de façon négative et suscite davantage d’inquiétudes.
mocoque avant de mettre en place une biothérapie [2]. Or seuls Le vaccin contre le pneumocoque, moins connu, était mieux
20 à 30 % des patients ont été vaccinés correctement [3]. Nous accepté. Les professionnels de santé ont un rôle important à
avons réalisé une étude qualitative pour mieux comprendre les jouer pour informer les patients sur la vaccination et apporter
obstacles rencontrés avec les patients atteints de PR concernant des réponses pertinentes à leurs interrogations. En rhuma-
la vaccination antigrippale et antipneumococcique. tologie par exemple, les études COMEDRA et COMORA ont
Des entretiens semi-dirigés par des infirmiers ont été menés montré qu’une intervention infirmière était utile pour amélio-
avec des patients atteints de PR. Quatre thèmes étaient analysés : rer les taux de vaccination antigrippale et antipneumococcique
les freins et les motivations pour la vaccination antigrippale, les chez des patients atteints d’arthrite inflammatoire chronique
freins et les motivations pour la vaccination antipneumococcique, [4,5], de même que des programmes d’information des patients
le suivi post-vaccination et les sources d’information. Quinze entre- [6,7].
tiens ont été conduits avec 11 femmes et quatre hommes d’âge
moyen 63 ans. Tous les patients prenaient au moins un traitement Déclaration de liens d’intérêts
immunosuppresseur. La majorité d’entre eux (80 %) ont été vacci-
nés contre le pneumocoque et 33 % contre la grippe. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les principaux freins étaient la crainte des effets secondaires, en
particulier pour le vaccin contre la grippe. Les patients ont égale-
Annexe A. Matériel complémentaire
ment évoqué des inquiétudes concernant les excipients des vaccins,

Le matériel complémentaire accompagnant la version


en ligne de cet article est disponible sur https://doi.org/
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2018.06.006.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé- 10.1016/j.rhum.2019.11.005.
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
82 Correspondances / Revue du rhumatisme 87 (2020) 81–82

Références maladie bénigne par la plupart des patients. Cependant, selon


de récentes données de surveillance, le taux d’hospitalisation
[1] Assala M, Groh M, Blanche P, et al. Pneumococcal and influenza vaccination rates a été particulièrement élevé en France lors de l’épidémie
in patients treated with corticosteroids and/or immunosuppressive therapies
for systemic auto-immune diseases: A cross-sectional study. Joint Bone Spine 2017–2018, bien plus que lors des épidémies de 2016–2017 et
2017;84:365–6. 2014–2015 [https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-
[2] van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, et al. EULAR recommendations for vac- traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/grippe/
cination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases.
Ann Rheum Dis 2011;70:414–22.
documents/bulletin-national/bulletin-epidemiologique-grippe-
[3] Curtis JR, Arora T, Narongroeknawin P, et al. The delivery of evidence-based pre- semaine-16.-bilan-preliminaire.-saison-2017-2018]. Des modèles
ventive care for older Americans with arthritis. Arthritis Res Ther 2010;12:R144. ont estimé l’excès de mortalité imputable à la grippe à 13 000 décès,
[4] Dougados M, Soubrier M, Antunez A, et al. Prevalence of comorbidities in rheu-
matoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international,
tous âges confondus. Là encore, les cas graves concernaient essen-
cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis 2014;73:62–8. tiellement (80 %) des patients présentant des facteurs de risque
[5] Dougados M, Soubrier M, Perrodeau E, et al. Impact of a nurse-led programme documentés. Ces récentes données épidémiologiques soulignent
on comorbidity management and impact of a patient self-assessment of disease
le fardeau considérable de la grippe chez les personnes à risque et
activity on the management of rheumatoid arthritis: results of a prospec-
tive, multicentre, randomised, controlled trial (COMEDRA). Ann Rheum Dis sont d’une grande utilité pour promouvoir la vaccination auprès
2015;74:1725–33. de ces patients.
[6] Berard L, Menard JF, Benichou J, et al. Effectiveness of collective educational
intervention in the management of sub cutaneous biological agents in patients
with inflammatory rheumatism. Ann Rheum Dis Suppl 2013;72:355. Références
[7] Piperno M, Pfeffer L, Donjon A, et al. Efficiency of an education program on the
safety knowledge and skills of patients with rheumatoid arthritis treated by [1] Fayet F, Savel C, Rodere M, et al. Obstacles and motivations to influenza and
biologics. Joint Bone Spine 2016;83:233–4. pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis. A qualitative
study. Joint Bone Spine 2019;86:117–8.
Françoise Fayet
Carine Savel Manal Assala a
Malory Rodere Matthieu Groh a,b
Martin Soubrier Philippe Blanche a
Sylvain Mathieu ∗ Christine Vinter a
Service de rhumatologie, Gabriel-Montpied Teaching Patrice Cohen a
Hospital, CHU Gabriel-Montpied, 58, rue Véronique Le Guern a
Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand, France Xavier Puéchal a
Luc Mouthon a,b
∗ Auteur correspondant. Claire Le Jeunne a,b
Adresse e-mail : smathieu@chu-clermontferrand.fr Odile Launay c,d
(S. Mathieu) Solen Kernéis b,e,∗
a Department of Internal Medicine, hôpitaux

Accepté le 27 juin 2018 universitaires Paris Centre-Cochin, AP–HP, Paris,


Disponible sur Internet le 14 novembre 2019 France
b Sorbonne Paris Cité, Paris Descartes University,

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.005 Paris, France


1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson c CIC Cochin Pasteur, hôpitaux universitaires Paris
SAS. Tous droits réservés.
Centre-Cochin, AP–HP, Paris, France
d Inserm CIC 1417, Sorbonne Paris Cité, Paris
Réponse au commentaire de Fayet et al. Freins et moti-
Descartes University, Paris, France
vations des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde e Antimicrobial Stewardship Team, hôpitaux
pour la vaccination antigrippale et antipneumococ-
universitaires Paris Centre-Cochin, AP–HP, Paris,
cique : étude qualitative夽
France
Nous avons lu avec intérêt la correspondance de Fayet et al. ∗ Auteur correspondant.
[1] rapportant les résultats d’une étude qualitative sur les
Adresse e-mail : solen.kerneis@aphp.fr (S. Kernéis)
freins et les motivations des patients atteints de polyarthrite
rhumatoïde vis-à-vis la vaccination antigrippale et antipneumo-
Accepté le 27 juin 2018
coccique. Comme dans notre étude, les auteurs ont retrouvé des
couvertures vaccinales insuffisantes dans cette population de https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.006
patients immunodéprimés, en particulier contre la grippe (33 %). 1169-8330/ © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de
L’analyse des entretiens semi-dirigés par des infirmier(e)s a mis Rhumatologie.
en évidence le fait que la grippe était considérée comme une

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
82 Correspondances / Revue du rhumatisme 87 (2020) 81–82

Références maladie bénigne par la plupart des patients. Cependant, selon


de récentes données de surveillance, le taux d’hospitalisation
[1] Assala M, Groh M, Blanche P, et al. Pneumococcal and influenza vaccination rates a été particulièrement élevé en France lors de l’épidémie
in patients treated with corticosteroids and/or immunosuppressive therapies
for systemic auto-immune diseases: A cross-sectional study. Joint Bone Spine 2017–2018, bien plus que lors des épidémies de 2016–2017 et
2017;84:365–6. 2014–2015 [https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-
[2] van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, et al. EULAR recommendations for vac- traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/grippe/
cination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases.
Ann Rheum Dis 2011;70:414–22.
documents/bulletin-national/bulletin-epidemiologique-grippe-
[3] Curtis JR, Arora T, Narongroeknawin P, et al. The delivery of evidence-based pre- semaine-16.-bilan-preliminaire.-saison-2017-2018]. Des modèles
ventive care for older Americans with arthritis. Arthritis Res Ther 2010;12:R144. ont estimé l’excès de mortalité imputable à la grippe à 13 000 décès,
[4] Dougados M, Soubrier M, Antunez A, et al. Prevalence of comorbidities in rheu-
matoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international,
tous âges confondus. Là encore, les cas graves concernaient essen-
cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis 2014;73:62–8. tiellement (80 %) des patients présentant des facteurs de risque
[5] Dougados M, Soubrier M, Perrodeau E, et al. Impact of a nurse-led programme documentés. Ces récentes données épidémiologiques soulignent
on comorbidity management and impact of a patient self-assessment of disease
le fardeau considérable de la grippe chez les personnes à risque et
activity on the management of rheumatoid arthritis: results of a prospec-
tive, multicentre, randomised, controlled trial (COMEDRA). Ann Rheum Dis sont d’une grande utilité pour promouvoir la vaccination auprès
2015;74:1725–33. de ces patients.
[6] Berard L, Menard JF, Benichou J, et al. Effectiveness of collective educational
intervention in the management of sub cutaneous biological agents in patients
with inflammatory rheumatism. Ann Rheum Dis Suppl 2013;72:355. Références
[7] Piperno M, Pfeffer L, Donjon A, et al. Efficiency of an education program on the
safety knowledge and skills of patients with rheumatoid arthritis treated by [1] Fayet F, Savel C, Rodere M, et al. Obstacles and motivations to influenza and
biologics. Joint Bone Spine 2016;83:233–4. pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis. A qualitative
study. Joint Bone Spine 2019;86:117–8.
Françoise Fayet
Carine Savel Manal Assala a
Malory Rodere Matthieu Groh a,b
Martin Soubrier Philippe Blanche a
Sylvain Mathieu ∗ Christine Vinter a
Service de rhumatologie, Gabriel-Montpied Teaching Patrice Cohen a
Hospital, CHU Gabriel-Montpied, 58, rue Véronique Le Guern a
Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand, France Xavier Puéchal a
Luc Mouthon a,b
∗ Auteur correspondant. Claire Le Jeunne a,b
Adresse e-mail : smathieu@chu-clermontferrand.fr Odile Launay c,d
(S. Mathieu) Solen Kernéis b,e,∗
a Department of Internal Medicine, hôpitaux

Accepté le 27 juin 2018 universitaires Paris Centre-Cochin, AP–HP, Paris,


Disponible sur Internet le 14 novembre 2019 France
b Sorbonne Paris Cité, Paris Descartes University,

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.005 Paris, France


1169-8330/ © 2019 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson c CIC Cochin Pasteur, hôpitaux universitaires Paris
SAS. Tous droits réservés.
Centre-Cochin, AP–HP, Paris, France
d Inserm CIC 1417, Sorbonne Paris Cité, Paris
Réponse au commentaire de Fayet et al. Freins et moti-
Descartes University, Paris, France
vations des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde e Antimicrobial Stewardship Team, hôpitaux
pour la vaccination antigrippale et antipneumococ-
universitaires Paris Centre-Cochin, AP–HP, Paris,
cique : étude qualitative夽
France
Nous avons lu avec intérêt la correspondance de Fayet et al. ∗ Auteur correspondant.
[1] rapportant les résultats d’une étude qualitative sur les
Adresse e-mail : solen.kerneis@aphp.fr (S. Kernéis)
freins et les motivations des patients atteints de polyarthrite
rhumatoïde vis-à-vis la vaccination antigrippale et antipneumo-
Accepté le 27 juin 2018
coccique. Comme dans notre étude, les auteurs ont retrouvé des
couvertures vaccinales insuffisantes dans cette population de https://doi.org/10.1016/j.rhum.2019.11.006
patients immunodéprimés, en particulier contre la grippe (33 %). 1169-8330/ © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de
L’analyse des entretiens semi-dirigés par des infirmier(e)s a mis Rhumatologie.
en évidence le fait que la grippe était considérée comme une

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
Revue du rhumatisme 87 (2020) 83

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REMERCIEMENTS AUX LECTEURS

L’expertise des manuscrits soumis pour publication à la Revue du Rhumatisme est effectuée grâce aux concours des meilleurs spécialistes
des différents domaines. Nous tenons à remercier très chaleureusement les collègues dont le nom figure ci-dessous pour leur collaboration
précieuse au travail de sélection des travaux scientifiques au cours de l’année passée.

Abhishek Abhishek ; Marie-Dominique Ah Kioon ; Rieke Alten ; Juan-Manuel Anaya ; Florence Apparailly ; Laurent Arnaud ; Jérôme
Avouac ; Rafic Baddoura ; Athan Baillet ; Florian Bailly ; Nathalie Balandraud ; Christopher Banse ; Xenofon Baraliakos ; Francis
Berenbaum ; Jean-Marie Berthelot ; Alvise Berti ; Norman Best ; Patrick Blanco ; Marie-Christophe Boissier ; Veronique Breuil ;
Alain Cantagrel ; Gerard Chalès ; Gaelle Clavel ; Cyril Clavel ; Bernard Combe ; Cyrille Confavreux ; Divi Cornec ; Bernard Cortet ;
Felicie Costantino ; Nathalie Costedoat-Chalumeau ; Fabienne Coury ; Claire Daien ; Christelle Darrieutort-Laffite ; Jean-Luc Davignon
; Giacomo De Luca ; Francoise Debiais ; Valérie Devauchelle-Pensec ; Robin Dhote ; Philippe Dieudé ; Andrea Doria ; Jean-Maxime
Dougados ; Jacques Dubost ; Patrick Durez ; Isabelle Duroux-Richard ; Hang-Korng Ea ; Fernando Edington ; Muriel Elhai ; Olivier
Fain ; Bruno Fautrel ; Bernard Fouquet ; Thomas Funck-Brentano ; Philippe Gaudin ; Allan Gelber ; Elisabeth Gervais ; Benoît Gobron
; Laure Gossec ; Pascal Guggenbuhl ; Sandrine Guis ; Gilles Hayem ; Chantal Job-Deslandre ; Isabelle Koné-Paut ; Marie Kostine ;
Salome Kristensen ; Françoise Laroche ; Benoît Le Goff ; Thierry Lequerré ; Frédéric Lioté ; Clementina López-Medina ; Rick Lories ;
Pedro Machado ; Luca Magnani ; Walter Maksymowych ; Christian Marcelli ; Hubert Marotte ; Ferran Martinez-Valle ; Charles Masson
; Sylvain Mathieu ; Marco Matucci Cerinic ; Yves Maugars ; Arsène Mekinian ; Tony Merriman ; Alain Meyer ; Vanina Meyssonnier ;
Nobuyuki Miyasaka ; Anna Molto ; David Moulin ; Bertrand Naveau ; Gaëtane Nocturne ; Teresa Otón ; Sébastien Ottaviani ; Christian
Pagnoux ; Aleth Perdriger ; Yves-Marie Pers ; Édouard Pertuiset ; Mickael Pillinger ; Clément Prati ; Xavier Puéchal ; Sofia Ramiro ;
Roberta Ramonda ; Anne-Christine Rat ; Lars Rogge ; Linda Rossi-Semerano ; Jean Roudier ; Christian Roux ; Adeline Ruyssen-Witrand
; David Saadoun ; Alain Saraux ; Jérémie Sellam ; Luca Semerano ; Hervé Servy ; Johanna Sigaux ; Christelle Sordet ; Martin Soubrier
; Zoltan Szekanecz ; Thierry Thomas ; Isabelle Touitou ; Anne Tournadre ; Éric Toussirot ; Marie-Élise Truchetet ; Frank Verhoeven ;
Ulrich Weber ; Daniel Wendling ; Alain Zagala ; Pascal Zufferey.

http://dx.doi.org/10.1016/S1169-8330(19)30865-8

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