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Cephalometrie inverse en environnement tri dimensionnel Simplant OMS en


chirurgie orthognathique. Note technique

Method · October 2018


DOI: 10.13140/RG.2.2.24268.05766

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2 authors, including:

Nicolas paul Nimeskern


Hospices Civils de Lyon (Centre Hospitalier Universitaire de Lyon)
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Cephalometrie inverse en environnement tri dimensionnel Simplant OMS en chirurgie
orthognathique.
Note technique

Reverse cephalometry in tridimensionnal environment in the SIMPLANT OMS


software, its application in orthognathic surgery
Technical note.

Nimeskern Nicolas, Gleizal Arnaud (***)

(*) Chirurgien Maxillo Facial, Clinique Diaconat Fonderie, 1 rue St Sauveur, 68100 Mulhouse,
drnimeskern@gmail.com
(***) Chirurgien Maxillo Facial, PUPH, Service de chirurgie maxillo faciale, Prof. A. GLEIZAL. Hôpitaux Nord, 93
Grande Rue de la Croix Rousse, 69004 LYON.

Summary

The authors present a limited cephalometric analysis based on Delaire's concepts and adapted to the
cephalometric module of the SIMPLANT OMS V13 software.
Using the visualisation means of the soft tissues in the ct scann images and based on the particular definition of
the Pto point, the theorical 3D occlusal plane if obtained in an more early stage compared to the classical way of
drawing thank to a new described technique called reverse cephalometry.
This technique allows to rapidly define in a 3D environment the ideal 3D theorical position of the maxillar dental
arch in the facial architecture.

Introduction

La chirurgie orthographique a pour but de restaurer des rapports occlusaux normaux et de restaurer un bon
équilibre facial en harmonisant les proportions et projections des unités faciales.
L'équilibre facial optimum d'un patient par rapport à ses prédispositions crâniennes, son potentiel de croissance
mandibulaire et sa posture, peut être déterminé par l'analyse céphalométrique de Delaire.
Cette analyse a été informatisée par son auteur dans un environnement logiciel bi dimensionnel basé sur des
clichés radiologiques standards..
Mais, l'évolution actuelle des logiciels vers des environnements tri dimensionnels en utilisant des informations
issues des scanners, permet une appréciation globale de l'extrémité céphalique osseuse mais aussi, et surtout
cutanée.
Par ailleurs, les possibilité d'importation conjointe des empreintes dentaires virtuelles des patients dans ces
logiciels permet d'obtenir directement les dispositifs de positionnement chirurgicaux per opératoires.
Cependant, l'analyse de Delaire est une construction géométrique extrêmement complexe dont la traduction tri
dimensionnelle se heurte à des obstacles techniques insurmontables du fait des limitations du module de
céphalométrie du logiciel Simplant OMS v13.
Les auteurs, dans un but de rationalisation et de simplification de l'approche chirurgicale orthographique
céphalométrique ont établi une analyse céphalométrique limitée (ACL) dans le module de céphalométrie du logiciel
Simplant. Cette ACL est totalement basée sur les concepts de Delaire. Elle est obtenue par la mise en oeuvre d'une
astuce de construction permise par définition particulière du point ptérygo occlusal Pto et les informations cutanées
accessibles par ce logiciel. Elle permet d'obtenir la position tri dimensionnelle du maxillaire et du plan d'occlusion. Dès
lors la position de la mandibule qui s'articule avec lui est elle aussi définie. Cette approche est présentée sous la
forme d'une note technique qui pourra servir de base à des conversions dans d'autres logiciels.

Rappels sur l'analyse céphalométrique de Delaire

La description de l'analyse céphalométrique de Delaire (ACD) a fait l'objet de peu de publications en langue
anglaise (XX5). Les auteurs présentent donc ici ses principes fondamentaux. Les lecteurs pourront se reporter sur la
très abondante littérature en langue française sur le sujet ou contacter les auteurs pour des informations ciblées.
Pour Delaire la face est appendue à la base du crâne et dépend, pour partie, de la taille et de la forme de celui-ci
ainsi que de sa posture au sommet du rachis cervical (XX8). Cet ensemble cervico cranio facial peut ainsi être
modélisé sous forme d'un diagramme de force. Ce diagramme est une modélisation des forces et contraintes
s'exerçant. Dans son principe il possède un certain degré de laxité (XX7). Ce diagramme de forces individualise des
territoires de croissance particulière ou unités architecturales. Ce diagramme permet, selon des facteurs crâniens et
des facteurs cervicaux de déterminer les proportions et positions idéales les unes par rapport aux autres et par
rapport au crâne et au rachis de ces unités architecturales. Contrairement à d'autres analyses, évaluant des
déviations par rapport à des valeurs normales, l'ACD apprécie des rapports de proportions réciproques.
Dans cette approche : 4 lignes crâniennes modélisent l' influence du crâne sur la face : C1, C2, C3 et C4
C1 C2 C3 C4 modélisent le crâne et les tensions s'y exerçant par son volume et via les différentes faux
cérébrales
C1 est le segment allant du point M, suture fronto maxillo nasale, par le milieu des apophyses clinoïdes jusqu'au
bombé postérieur de l'occiput (point Op)
C2 est le segment allant du point M, par l'image de projection du processus basillaire de l'occipital avec le bord
antéreur du condyle mandibulaire ( point ARA, jusqu'à la projection orthogonale de Op sur C2 ( point Oi) )
C3 est le segment orthogonale au milieu de C2 ( M-Oi) allant jusqu'au sommet du crâne (point SC)
C4 est le segment allant du point clinoïdien postérieur au bombé postéro supérieur de l'odontoïde (point Od)
Ces lignes déterminent des angles : C1C2° angle antérieur de base du crâne, C1C4° angle postérieur de base du
crâne
Ces lignes permettent de déterminer des rapports de longueur : C3/C2 en pourcentage appréciant la hauteur du
crâne par rapport à sa base.
L'appréciation de C1C2°, C1C4° et du rapport C3/C2 par rapport à des intervalles normaux permet d'évaluer la
forme générale du crâne Ceci permet de déterminer un correctif angulaire qui corrigera l'angulation de la première
ligne faciale dont dépend le reste de l'analyse.
Ainsi, pour un crâne court et haut, avec un rapport C3/C2 élevé, un angle antérieur de base du crâne C1C2°
augmenté, et un angle postérieur de base du crâne C1C4° diminué, la position des articulation temporo
mandibulaires (ATM) aura tendance à être plus antérieure, avec donc une tendance crânienne à la promandibulie.
Inversement, pour un crâne allongé sagittalement et plus tassé verticalement, avec donc un rapport C3/C2 faible,
un angle antérieur de base du crâne C1C2° diminué, et un angle postérieur de base du crâne C1C4° augmenté, la
position des articulation temporo mandibulaires (ATM) aura tendance à être plus postérieure, avec donc une tendance
cranienne à la rétromandibulie. Ses notions sont retrouvées par ailleurs (XX3)(XX4)(XX8)
La ligne faciale F1 est tracée par le milieu du processus frontal du maxillaire avec un angle de 90 degrés par
rapport à C1, chez l'homme et 85 degrés chez la femme et l'enfant, angles normaux auxquels on ajoutera ou
retranchera un correctif angulaire. Ce correctif angulaire est plus ou moins important, selon que les valeurs des
coefficients représentant la forme globale du crâne s'éloigneront en plus (crâne court et haut, tendance cranienne à la
classe III squelettique ) ou en moins des intervalles normaux (crâne plat et long, tendance cranienne à la classe II
squelettique).
Ultérieurement, c'est sur cette ligne F1 que se situera le point menton théorique. La position du point menton sera
donc directement dépendante du correctif angulaire.
La ligne F2 est tracée par le point ptérygoidien supérieur en haut et le point ptérygoidien inférieur en bas.
La ligne F3 est tracée parallèlement à F2. Elle passe par le point condylien mandibulaire postérieur Cp repéré sur
C2 . Normalement Cp se trouve au milieu du segment M-Oi. Sa position sur ce segment influe sur le correctif
angulaire cité.
La ligne F4 est la ligne cervico palatine. Elle est tracée parallèlement à C1 et passe normalement ( c'est a dire en
cas de croissance, de posture et de fonction normales) par les points naso palatin ( versant antérieur du canal naso
palatin ) et odontoïde (bombé postéro supérieur de l'odontoïde). Elle traduit les rapports existant entre le rachis et la
face (XX2). Quand les points naso palatin et odontoïde ne sont pas alignés, F4 est tracée en utilisant différentes
options de construction en veillant à ce que le le plan d'occlusion théorique F8 passe au plus près ou à proximité de la
commissure (plan occlu). C'est une ligne d' importance prépondérante dans l'analyse.
F5 est tracée perpendiculaire à C1, à 1 ou 2 mm en avant du nasion osseux, point Na', chez la femme et l'enfant,
et à 3 mm chez l'homme. F5 est tangent au bord vestibulaire de l'incisive centrale supérieure.
L'intersection de F4 et F5 détermine le niveau de l'épine nasale théorique ENAt. On détermine un point menton
calculé Me' sur F5 de telle sorte que la distance Na'-ENAt représente 45% de la distance totale Na'-Me'. Ces rapports
de proportions peuvent être adaptés à la typologie globale du patient. Le point menton calculé est projeté
orthogonalement sur F1 ce qui détermine le point menton théorique Me.
F6 est tracée parallèlement à C2 par le point ENAt qui vient d'être déterminé. F6 coupe F2 en un point ptérygo
occlusal Pto. F6 coupe F3 en un point gonion théorique Got, correspondant normalement avec le point gonion osseux
du patient.
F7 est tracée par le point Me et le point Got qui viennent d'être déterminés et prolongé en arrière jusqu'à F4 où
elle détermine le point occipito manducateur Om.
F8 ou ligne occlusale ou plan d'occlusion théorique est tracée par Om et Pto et prolongée jusqu'à F5 en avant.
Les lignes dentaires ne seront pas évoquées dans cette présentation. Elles permettent de définir les notions de
pro ou retro alvéolie et de palato ou vestibulo version.
Le tracé obtenu représente les proportions et projection sagittales idéales des unités architecturales faciales du
patient selon ses prédisposition crâniennes si son potentiel de croissance s'était pleinement exprimé dans un
environnement fonctionnel (mastication, phonation déglutition, respiration nasale et buccale) et postural normal. Ce
résumé simplifie à l’extrême le concept. Le chirurgien pourra se baser sur des information visuelles directes pour
déterminer les corrections à apporter.

Figure 1 :
le tracé schématique de l'analyse de Delaire

Figure 2 :
pour un cas non pathologique, le tracé de l' ACD correspondant à l'anatomie du patient

L'anatomie du patient est comparée avec ce tracé optimal. Le chirurgien pourra déterminer grace à cette
technique la position optimale du maxillaire, de la mandibule et du plan d'occlusion. Sont illustrés 2 cas montrant
l'approche diagnostique.

Figure 3 :

On peut tracer les piliers maxillaires, f1M et mandibulare f1m, de FM au point Np du patient et au point Me du patient
et les comparer avec le pilier F1 idéal avec lequel ils devraient se confondre.
Nous avons ici une ascension du palais osseux, une ascension du plan occlusal par rapport au plan occlusal
théorique, une retro maxillie modérée, une insuffisance verticale postérieure par micro rami et une micro corpie
mandibulaire.
Figure 4 :
le pilier maxillaire du patient est en arrière de F1 idéal : rétro maxillie, le pilier mandibulaire du patient se confond
avec F1 idéal : la mandibule est normale. Le plan d'occlusion et la hauteur verticale postérieure sont normaux. (les
versions dentaires ne sont pas considérées)

Note technique

Le logiciel utilisé est le logiciel SIMPLANT OMS v13 de Materialise avec son module de céphalométrie. Les
données du patients sont issues d'un scanner Philips multibarrettes avec des coupes millimétriques du vertex à C7.
Le patient est placé par le praticien en relation centrée avec une cire d'occlusion. L'expression du patient est neutre,
lèvres au repos, regard au loin.

Faisant abstraction des versions dentaires qui sont gérées en pré opératoire par l'orthodontiste, et que l'on
supposera idéales, on peut remarquer que la position idéale théorique tridimensionnelle du maxillaire est défini pour
Delaire comme suit :
- sagittalement, le plan d'occlusion maxillaire correspond au plan d'occlusion théorique F8 et la face vestibulaire
de l'incisive centrale supérieure est tangente à la ligne F5 de l'analyse.
- frontalement, le plan d'occlusion maxillaire est parallèle au plan bi-pupillaire (qui normalement est horizontal).
- verticalement, le bord libre de la lèvre supérieur est à 2-3 mm du bord libre des incisives.
- le point inter-incisif supérieur est sur l'axe vertical médian du visage.

La position du maxillaire maxillaire peut donc être entièrement définie par la ligne F5, le plan d'occlusion
théorique F8 et l'axe médian clinique du visage :
- F5 et F8 sont donnés par l'analyse de Delaire.
- L'axe médian du visage est donné par le clichés tridimensionnels du scanner.

Dès lors il convient d'étudier les éléments pertinents de la construction de F5, et du plan d'occlusion théorique
idéal F8
La définition classique de F5 a déjà été rappelée. Nous retiendrons que F5 ne dépend que de la ligne C1 et d'un
point anatomique (niveau vertical du nasion osseux).
La définition classique de F8 a déjà été rappelée. Nous retiendrons que F8 dépend directement du point occipito
manducateur Om en arrière et du point ptérygo occlusal PTo plus en avant.
Om est l'intersection de F4 et F7. Om dépend directement de F3 de F6 et du point menton théorique donc de
l'angle antérieur de base du crane cranio adapté (uniquement via ce dernier point).
Pto est l intersection des lignes F2 et F6.
F2 dépend de Pti et Pts.
F6 dépend de C2 à laquelle elle est parallèle et de l'épine nasale antérieure théorique Enat qui est l' intersection
de F5 et F4.
F4 est la ligne cranio palatine dont le tracé se fait selon diverses options (qu'il serait trop long de présenter in
extenso) et dont dépendent différentes constructions ultérieures de l'analyse dont F8 au final.
Pto peut donc être tracé très tôt dans l'analyse, avant le tracé des lignes F1et F7 et les points Menton théorique et
occipito manducateur Om.
Le point notable, ainsi que le recommande Delaire : " Pour choisir le meilleur tracé, on se basera
également sur la situation de F8 par rapport à la commissure labiale. En effet, la meilleure
ligne F8 est habituellement celle qui passe le plus près de celle-ci.".
En effet, quelques que soient les résultats occlusaux ou architecturaux envisagés, le plan d'occlusion du patient
doit être au niveau des commissures labiales sur un cliché de profil. De face, le plan d'occlusion maxillaire est tel que
la lèvre supérieure au repos découvre les incisives de 2 à 3 mm.

Dès lors, si l'on peut déterminer le niveau de la commissure du patient, où doit passer son plan d'occlusion et
apprécier la forme globale des lèvres dont dépend le décrouvrement incisif, on peut tracer le plan d'occlusion
théorique avec ce repère antérieur et, soit le point Om, ou bien, le point Pto (puisque 2 points suffisent à définir une
droite).

Le raisonnement devient :

Au lieu de tracer des lignes crâniennes, de calculer un correctif angulaire, de tracer des lignes faciales, un pilier
antérieur, de déterminer un point menton théorique, une ligne F7 qui détermine en arrière un point Om d'ou sera
tracée vers l'avant une ligne passant par Pto et dont on regardera si elle passe bien par la commissure du patient
(figure 5 and 6)

Figure 5 :
lignes nécessaires et suffisantes au tracé de F8 dans la technique classique
Figure 6 :
Les flèches rouges schématisent "chemin" de construction. Le plan d'occlusion théorique est le dernier élément
tracé. Par Om,via Met, F1 et les facteurs crâniens, il dépend de tous les éléments précédents de l'analyse

On peut définir en avant le point commissural et retenir en arrière le point Pto. La ligne allant donc d'avant en
arrière et passant par ces deux points correspond au plan d'occlusion théorique. Cette technique respecte les
concepts de Delaire.
Les facteurs variables de l'angle antérieur cranio adapté et de la position du point menton sont effacés par leur
résultante obligatoire : la proximité du plan d'occlusion avec la commissure labiale et le niveau de découvrement labial
des incisives maxillaires.

Figure 7 :
Le point Pto peut être déterminé très tôt dans l'analyse. Il ne dépend que de F6 et F2. Indépendamment, si un
niveau commissural peut être déterminé en avant....(suite figure 8)
figure 8 :
… le plan d'occlusion théorique peut être tracé a retro en utilisant Pto indépendamment des points menton et
occipito manducateur.

Figure 9:
forme des lèvres et découvrement incisif : vue scannographique frontale. En rouge le point Commisure définit
selon la forme et la tonicité des lèvres

Ce concept a rétro est défini par les auteurs sous le terme reverse cephalometry.

En résumé :
Pto dépend uniquement de F2 tracée par deux point anatomiques, donc non construits, et de F6.
F6 dépend de F4 et F5 par leur intersection ENAt, de C2 à laquelle elle est parallèle, et de C1 qui définit
l'orientation globale de l'analyse.
C1, C2, F2, F4, F5,F6, et la commissure du patient permettent à eux seuls dans cette approche de définir F8 en
respectant les concepts de Delaire.
Le deuxième point notable est que le logiciel SIMPLANT OMS V13. permet une appréciation directe très précise
des parties molles et donc, de la commissure du patient, de la forme des lèvres, du découvrement incisif et de la
position du point interincisif.
Le troisième et denier point notable est qu'il est assez aisé de convertir les lignes C1 C2 F2 F4 F5 F6 depuis
l'environnement 2D en des plans dans le module de céphalométrie de SIMPLANT.

La technique utilisée par les auteurs est la suivante (le fichier important cette technique dans le logiciel
SIMPLANT pourra être demandé aux auteurs par mail à l'adresse drnimeskern@gmail.com) :

Les lignes C1 F2 F4 sont transformées en plans définis par des points anatomiques.
Un plan sagittal médian est défini.
Les lignes C2 F5 F6 sont inchangées par limitation logicielle mais tracées dans le plan sagittal médian.

Conversion des lignes en plans et définition du plan sagittal médian :

Le plan C1 est défini par trois points. Par le point Nasion Na' (figure 10) en avant et en arrière par le sommet des
clinoïdes antérieures droites et gauches. Na' doit être précisément repéré sur la ligne médiane à 1mm chez enfant, 2
mm chez la femme et 3 mm chez l'homme en avant du nasion osseux

Figure 10 : le point Na’

Les points clinoidiens, sommets effilés des apophyses clinoïdes droites et gauches sont difficiles à repérer dans
les coupes tridimensionnelles. On les remplace par le milieu de la portion tout postérieure des canaux optiques (point
Opt D et Opt g) (figure 11)

Figure 11 :
Les points optiques right and left

Le plan sagittal médian (PSM ou Midsagittal plane MSP) (figure 13) est défini par trois points. En avant par le
milieu de l'arc de cupidon cutané, par le point Na' et en arrière par le milieu calculé des points Opt d et Opt g. C'est
dans ce plan que seront projetés orthogonalement les points latéraux de l'analyse ainsi que différentes lignes de
construction intermédiaires utilisées par le logiciel.
Figure 12 :
le point cupidon

Figure 13 : le plan sagittal médian, plan vertical divisant la face en deux.

La ligne C2 (figure 14) est définie dans le PSM ou Midsagittal plane MSP. elle passe par le point M médian
(suture frontomaxillo nasale) et le point ARA médian .

Figure 14 :
la ligne C2 tracée dans le MSP

Le point M médian (figure 15) est la projection orthogonale du point M droit ou gauche (en cas d'asymétrie
franche le point droit et le point gauche gauche peuvent être moyennés dans le PSM ou Midsagittal plane MSP).

Figure 15 :
le point M
Le point Ara médian (fig 16), comme défini par Delaire, est la projection dans le PSM ou Midsagittal plane MSP
du bord antérieur de la synchondrose sphéno occipitale ou de son relief résiduel.

Figure 16 :
point ara

Le plan F2 (fig 13 14) est défini perpendiculaire au PSM ou Midsagittal plane MSP . Il passe par le point Pti
médian et le point Pts médian.
Le point Pti médian (fig 17) est la projection du milieu du foramen grand palatin droit ou gauche (en cas
d'asymétrie franche le point droit et le point gauche gauche peuvent être moyennés dans le PSM ou Midsagittal plane
MSP).

Figure 17 :
point Pti

Le point Pts de l'environnement 2D est un artéfact radiologique. On utilise à sa place, sur les conseils de Delaire,
le point Pts médian qui est la projection dans le PSM ou Midsagittal plane MSP du centre de l'orifice tout antérieur du
foramen rond (point rotundum repéré sur le scanner) (fig 18) (en cas d'asymétrie franche le point droit et le point
gauche gauche peuvent être moyennés dans le PSM ou Midsagittal plane MSP).
Figure 18 :
point rotundum

Le plan F4 est défini parallèle au plan C1 et passant par un point anatomique de la définition classique ( sommet
de l'odontoide, versant antéreur du canal naso palatin épine nasale antérieure, moyenne entre ces différents points
etc...). Pour ce point servant de niveau vertical au plan F4 (fig 19), c'est aussi sa projection dans le PSM ou
Midsagittal plane MSP qui sera utilisée.

Figure 19 : point de repère vertical pour le tracé de F4

La modification de ce point entrainera un rafraichissement du tracé et on pourra adapter au mieux son choix,
selon le résultat final de la position de F8 par rapport à la commissure. C'est la position de ce plan qui détermine le
niveau de Enat et donc la position de F6 et par suite Pto.

La ligne F5 (fig 20) est tracée dans le PSM ou Midsagittal plane MSP. Elle est perpendiculaire à C1 et passe en
haut par Na' choisi comme nous l'avons vu à 1,2 ou 3 mm en avant de Na.

Figure 20 : ligne F5

La ligne F6 (fig 14) est tracée dans le PSM ou Midsagittal plane MSP depuis le point intersection du plan F4 et
de la ligne F5 (Enat) et parallèle au plan C2.
Figure 14

Les points anatomiques ou construits sont donc :

Les sommets milieux des orifices postérieurs des canaux optiques droites et gauches. Leur milieu géométrique
sert à déterminer le PSM ou Midsagittal plane MSP.
Le point M droit ou gauche dont la projection dans le PSM ou Midsagittal plane MSP est utilisée.(fig 15)
Le point ARA dont la projection dans le PSM ou Midsagittal plane MSP est utilisée. (fig 16)
Le point Na' (servant à déterminer le PSM ou Midsagittal plane MSP). (fig 10)
Un point anatomique : sommet de l'odontoide, épine nasale ou autres, dont la projection dans Midsagittal plane
MSP est utilisée pour déterminer le niveau vertical de F4. (fig 19)
Le point Pti droit ou gauche, centre du foramen palatin postérieur, dont la projection dans le PSM ou Midsagittal
plane MSP est utilisée. (fig 17)
Le point Pts droit ou gauche, centre de l'orifice tout antérieur du foramen rond et dont la projection dans le PSM
ou Midsagittal plane MSP est utilisée. (fig 18)
Le point arc de cupidon, milieu de l'arc de cupidon cutané (servant à déterminer the Midsagittal plane MSP) (fig
12)
Le point commisure : choisi selon le niveau de la commissure, de la courbure du bord libre desincisives et la forme
des lèvres cutanées rendues accessibles par le scanner. (fig 9)

Utilisation en pratique :

Après indication des différents points le tracé tridimensionnel de l'analyse s'affiche. Selon la position verticale de
F4 et le choix de C1 F5 C2 basées sur les indication de Delaire, le plan d'occlusion théorique parallèle frontalement
au plan C1 s'affiche.
On peut modifier la position verticale de F4 pour adapter au mieux le plan d' occlusion au patient avec la forme de
la lèvre supérieure, le découvrement incisif, l'alignement du bord libre des incisives, et la commissure buccale.
On peut de même corriger la position des points clinoïdiens (optiques droit et gauche) afin que C1 soit parallèle
frontalement au plan bi-pupillaire.
L'inclinaison antéro postérieure de F8 est calculée par l'analyse. Une fois la position optimale du plan d'occlusion
trouvée,la limite antérieure ( ligne F5) et inférieure (plan F8) du maxillaire est déterminée. Le chirurgien aidé par
l’examen clinique pourra se baser sur ces données pour déterminer les mouvements osseux à réaliser sur le
maxillaire supérieur pour corriger l’architecture faciale. Dans ce but, le logiciel peut donner amplitude les
déplacements à effectuer. Ces données métriques peuvent être transmises au laboratoire de prothèse. On peut aussi
obtenir directement la gouttière chirurgicale réaliséer par stéréolithographie correspondant au plan de traitement
envisagé auprès de la société Materialise.

Figure 22:
comparaison entre l'analyse céphalométrique 2D (logiciel Delaire éléments, en cours de conception par son
auteur) (fig 21) et l'aspect de l'analyse 3D dans SIMPLANT (fig 22)

Figure 22 :

Figure 23 :
bilan 3D et projet thérapeutique s'appuyant sur les données fournies par l'analyse 3D

Discussion
Avantages

A l'heure de la médecine basée sur des preuves, la rationalisation de l'approche orthognathique doit être une des
considérations des praticiens.
L'analyse de Delaire offre un cadre de réflexion basé sur une littérature abondante et validé scientifiquement.
Elle permet une rationalisation de l'approche en mettant en avant des notions mécaniques et d'équilibre
réciproque plutôt que des notions esthétiques subjectives.
La stabilité de la position spatiale du plan d'occlusion a par ailleurs été évaluée tout comme ses rapports avec la
base du crâne que nous retrouvons ici via le parallélisme entre C2 et F6 dont dépend Pto.
A opposée, les logiciels tridimensionnels permettent tous les déplacements virtuels des pièces osseuses sans
aucune limitation ni aucune possibilité d' appréciation. L'analyse de Delaire offre un cadre tridimensionnel
particulièrement adapté à ces nouveaux environnements. Systématiser une prise en charge par une technique basée
sur un outil permettra d'évaluer et d'améliorer cette technique tout autant que l'outil.
L'appréciation de la forme des lèvres et de la position verticale de la commissure par rapport au plan d'occlusion,
est rendue possible par l'utilisation de clichés scannographiques. Ces données restent inaccessibles en radiologie
standard, or, c'est précisément elles qu'apprécie le chirurgien durant ses ajustements chirurgicaux. L’importance de la
commissure buccale cutanée et de ses rapports avec le plan d’occlusion est mise au centre de la réflexion.
Via l'astuce décrite, et grâce au mode de construction de l'analyse de Delaire, on peut tracer de manière anticipée
par rapport à la technique classique la position spatiale de Pto et de là, le plan d'occlusion.
Le scanner outre les parties molles, permet d'étudier finement l' anatomie du patient, la présence ou non de
variations anatomiques et surtout les volumes osseux et les trajets nerveux.
L'absence des lignes crâniennes et mandibulaires diminue le volume anatomique nécessaire au tracé. Il est dès
lors tout a fait possible d'utiliser cette technique avec des clichés issus d'imagerie à faisceaux coniques (cone beam)
donc les volumes d'acquisition sont plus limités mais qui sont beaucoup moins irradiants que le scanner. L'imagerie a
faisceaux conique lorsqu'elle est utilisée permet l'acquisition sur un patient debout ce qui limite les effets du décubitus
sur les parties molles (XX11) (XX12), mais malheureusement, les reconstructions logicielles des parties molles avec
cet examen son beaucoup plus grossières.
Le fait de définir la position du maxillaire dans l'espace, donne de manière logique la position de la mandibule qui
s'engrène avec lui.
La correction des problèmes verticaux postérieurs ou antérieurs font appel, dans cette approche à d'autres
moyens diagnostiques et thérapeutiques (XX2)
Cette ACL est tracée rapidement et repose sur un faible nombre de point. En pratique, l'analyse est tracée en
quelques minutes par les auteurs. Basée sur un nombre de plans peu importants, le refraichissement de l'analyse par
le logiciel est ici rapide alors qu'avec un nombre de plans plus important, le ralentissement est exponentiel.
Les clichés 3D obtenus peuvent êtres comparés avec les clichés 2D obtenus avec le logiciel créé par Delaire
(mais qui reste en cours de développement au moment de la rédaction de cette note technique)
Une fois le projet chirurgical établi dans ce repère spatial, il est possible de fournir les cotes métriques des
déplacements osseux au prothésiste qui fabriquera la gouttière de positionnement chirurgical. On peut utiliser
d'autres logiciels de conception assistée par ordinateur avec ces cotes (XX10) pour dessiner les gouttières, ou
d'adresser directement le projet par mail à la société Materialise qui peut fabriquer ces gouttières.
Enfin, cette technique permet d'évaluer le résultat chirurgical obtenu, soit sur un scanner, soit sur un cone beam,
soit par comparaison avec l'analyse 2D tracée sur des clichés standards.
Inconvénients.

En cas d'avancée maxillaire importante, les tensions imposées sur les parties molles par les déplacements
osseux font que le modiolus va se déplacer. Il en est de même dans les long face syndromes. Il convient d'anticiper
ce déplacement lors de la recherche de la position optimale du maxillaire et d'avoir recours a différents gestes
chirurgicaux per opératoires pour corriger la longueur de la lèvre conformément aux prévisions du chirurgien.
La technique impose un scanner réalisé en position neutre du visage avec une cire d'occlusion en relation
centrée. Cela impose de former le manipulateur radiologique ou d'accompagner soi-même le patient lors de l'examen
(solution préconisée par les auteurs). Le patient doit être placé en décubitus ce qui modifie, par rapport à la station
verticale, les rapports cranio- rachidiens, la position de la langue, le volumes des voies aériennes et la statique des
parties molles faciales. Cet examen reste plus irradiant qu'un bilan radiographique standard pour ce type de chirurgie.
La technique impose le traitement du scanner, son importation dans le logiciel et l'import des empreintes dentaires
numérisées avant le tracé de l'analyse. Cette technique est génératrice de frais supplémentaires par l'achat du
logiciel, la numérisation des empreintes dentaires, la réalisation de la gouttière chirurgicale et le temps passé à la
préparation des cas.

Conclusion.

Les auteurs présente une nouvelle technique permettant au chirurgie de définir dans un environnement logiciel
3D la position du maxillaire en respectant les principes de Delaire.
Cette nouvelle technique pourra servir à des travaux d'évaluation ultérieures.

nb : les auteurs remercient Monsieur le professeur Delaire pour son aide dans la transposition tridimensionnelle
de certains points (ARA et Pts), pour sa mise à disposition de la version Béta du logiciel Delaire Elements, et sa
disponibilité constante.
icono ref biblio.

(XX1) Angle Orthod. 1978 Jul;48(3):227-34.


A study of the craniofacial skeleton.
Lavelle CL.
(relation crane - face)

(XX2) Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1999 Apr;100(1):13-26.


Vertical development of the face and cervical spine. Diagnostic and therapeutic significance in
orthodontics and maxillofacial surgery.
Salagnac JM, Delaire J, Mercier J.

(XX3) Fortschr Kieferorthop. 1972 Sep;33(2):177-86.


Cranial base related rotations of the mandible.
Rakosi T.

(XX4) Angle Orthod. 2008 Sep;78(5):808-12. doi: 10.2319/073007-353.1.


Glenoid fossa position in Class II malocclusion associated with mandibular retrusion.
Giuntini V, De Toffol L, Franchi L, Baccetti T.

(XX5) Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1981 Sep;52(3):226-38.


An architectural and structural craniofacial analysis: a new lateral cephalometric analysis.
Delaire J, Schendel SA, Tulasne JF.

(XX6) Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1984;85(3):176-85.


Pitfalls in the interpretation of cephalometric teleradiography.
Delaire J.

(XX7) Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2007 Apr;108(2):91-8; discussion 98-100. Epub 2007 Mar
21.
Is Delaire's cephalometric analysis flexible? A quantified study.
Nimeskern N, Comiti S, Gleizal A, Bernard P, Beziat JL.

(XX8) Orthod Fr. 2002 Mar;73(1):5-18.


Growth and morphogenesis of the craniofacial bones. Applications in orthodontics. The concepts
of J. Delaire.
Lautrou A.

(XX9) Occlusal plane orientation and postoperative anterior open bite relapse.
Olivi P, Cheynet F, Chossegros C, Blanc JL.
Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2009 Nov;110(5):269-72. doi: 10.1016/j.stomax.2009.09.002.

plan occlusion satble

(XX10) Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Feb;105(2):e1-7. doi:
10.1016/j.tripleo.2007.07.040.
Manufacturing splints for orthognathic surgery using a three-dimensional printer.
Metzger MC, Hohlweg-Majert B, Schwarz U, Teschner M, Hammer B, Schmelzeisen R.

Germany. marc_metzger@gmx.net

(XX11) Eur J Orthod. 2009 Apr;31(2):129-34. doi: 10.1093/ejo/cjn088. Epub 2008 Dec 23.
Accuracy of three-dimensional measurements obtained from cone beam computed tomography
surface-rendered images for cephalometric analysis: influence of patient scanning position.
Hassan B, van der Stelt P, Sanderink G.

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