FICHE : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE

DE L'ETUDIANT
INFORMATION SUR LE CURSUS UNIVERSITAIRE
Année d'inscription Ou de réiniscription : 2019-2020

Personne de droit public Ou de droit priv OFPPT

Etablissement : INSTITUTE SPECIALISE DE TECHNOLOGIE APPLIQUER CITE de L'AIR EL JADIDA

Coordonnées de l'étudiant
Nom et Prénom
Dilaai radouane

Date de naissance 9/8/2000

N° CIN HA222528 N° Tel

Adresse QU HASSANI RUE ABOU BAKER ESSIDDIK N107 youssoufia

Groupe: TSGE102

Couverture
médicale de base
oui non

Information (s) sur le pére

Nom et Prénom Abdelmounain dilaai N° Tel

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Si
Date de naissance 3/3/1956 N° CIN H105059 décédé,date ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
de décédé ,,,,,,,,,,,,,,,,,

Information (s) sur la mère

Nom et Prénom Khadija khaibar N° Tel
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

N° CIN Si ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Date de naissance 22/9/1959 W78940 décédé,date ,,,,,,,,,,,,,,,,,
de décès

Signature
cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur , il s'ent suit que toute fausse déclaration peut déclecher des poursuites pénales à
l'encontre de son auteur

EL-
Jadida, le ;........./........./..........
cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur , il s'ent suit que toute fausse déclaration peut déclecher des poursuites pénales à
l'encontre de son auteur

EL-
Jadida, le ;........./........./..........
 FICHE : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE
DE L'ETUDIANT
INFORMATION SUR LE CURSUS UNIVERSITAIRE
Année d'inscription Ou de réiniscription : 2019-2020

Personne de droit public Ou de droit priv OFPPT

Etablissement : INSTITUTE SPECIALISE DE TECHNOLOGIE APPLIQUER CITE de L'AIR EL JADIDA

Coordonnées de l'étudiant
Nom et Prénom
Dilaai radouane

Date de naissance 9/8/2000

N° CIN HA222528 N° Tel

Adresse QU HASSANI RUE ABOU BAKER ESSIDDIK N107 youssoufia

Groupe: TSGE102

Couverture
médicale de base
oui non

Information (s) sur le pére

Nom et Prénom Abdelmounain dilaai N° Tel

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Si
Date de naissance 3/3/1956 N° CIN H105059 décédé,date ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
de décédé ,,,,,,,,,,,,,,,,,

Information (s) sur la mère

Nom et Prénom Khadija khaibar N° Tel
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N° CIN Si ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Date de naissance 22/9/1959 W78940 décédé,date ,,,,,,,,,,,,,,,,,
de décès

Signature
cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur , il s'ent suit que toute fausse déclaration peut déclecher des poursuites pénales à
l'encontre de son auteur

EL-
Jadida, le ;........./........./..........
cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur , il s'ent suit que toute fausse déclaration peut déclecher des poursuites pénales à
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EL-
Jadida, le ;........./........./..........