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Formulaire d'inscription

Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez


pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le
en joignant un Relevé d'Identité Bancaire ou Postale
et une photocopie de votre facture France Télécom à :
FREE Télécom « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08

N° NATIONAL D'EMETEUR
AUTORISATION DE PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de mon
compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par 459654
simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier.
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Société :
Banque : BNP
Nom : Ghanem Prénom : Iyad
Adresse : 80 avenue de Breteuil
Adresse : 194 rue de la Convention

Code Postal : 75015 Ville : Paris


Code Postal : 75015 Ville : Paris
COMPTE A DEBITER NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Codes Clé
Etablissement Guichet N° de compte RIB

3 0 0 0 4 0 1 9 2 4 0 0 0 0 0 6 4 7 7 0 4 9 2 FREE SAS
Fait à : Le : FREE
Signature (obligatoire) : 75371 PARIS CEDEX 08

2 - MON ADRESSE
Identification du local client
Avec Free Haut Débit, vous bénéficiez : Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique
désignée par le numéro 0147834431. J'ai bien noté que l'équipement
- d'une connexion Internet haut débit de qualité, de connexion me sera livré à cette adresse.
tout en laissant votre ligne téléphonique disponible
- d'un forfait illimité et permanent X M Mme Mlle Société :
- d'une offre sans engagement de durée
- de tous les avantages de Free (email, pages perso,...) Nom : Ghanem Prénom : Iyad

pour seulement 29,99 Euros/mois TTC Adresse : 194 rue de la Convention

1 - JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT

Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donne expressément Code Postal : 75015 Ville : Paris
mandat à FREE SAS (RCS Paris B 421 938 861, réference
opérateur: 01000009)
Tél. Portable : 0671046732
Code opérateur N° du mandat
Identifiant
du mandat 0 0 L I N X M3 1 2 7 6 4 8 3 - ADRESSE DE FACTURATION (si autre)
pour effectuer en mon nom et pour mon compte auprès de France M Mme Mlle Société :
Télécom les opérations correspondant à la demande de dégroupage
par partage de l'accès distant désigné par le numéro ci-après, Nom : Prénom :
VOTRE NUMÉRO DE LIGNE
Adresse :
Veuiller indiquer ci-dessous le numéro de l'accès téléphonique à partir
duquel vous accéderez à Free Haut Débit :

0 1 4 7 8 3 4 4 3 1 Code Postal : Ville :


- Je possède sur cette ligne un contrat d'abonnement au service
téléphonique avec France Télécom N° TVA Intracommunautaire :
- Je déclare être titulaire de cet accès
- Je reconnais avoir été informé que la mise en oeuvre de Free Haut
Débit entraînera l'interruption et la résiliation des services haut 4 - ÉQUIPEMENT DE CONNEXION
débit éventuellement pré-existants, dans les conditions
contractuelles souscrites auprès du prestataire concerné J'ai bien noté que je recevrai une FreeBox à
- Je reconnais avoir pris connaissance et approuvé les "Droits et l'adresse indiquée une fois mon dossier validé.
Obligations du Client" qui m'ont été transmis
VOTRE ADRESSE E-MAIL

Veuillez indiquer votre adresse e-mail actuelle à laquelle nous allons Signature (obligatoire) :
vous envoyer l'accusé de réception de votre souscription et vous tenir
informé de l'état d'avancement du suivi de cette dernière :

E-Mail : igghanem@yahoo.com

Les informations demandées sont nécessaires à votre souscription au forfait Free Haut Débit. Conformément à la Loi informatique et Libertés du 06/01/78 (art.27), vous disposez d'un droit d'accès et
de rectification des données vous concernant. Vous pouvez aussi vous opposer à ce qu'elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à Free « Haut Débit » - FREE -
75371 PARIS CEDEX 08.