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Examen clínico -------------
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Aplicar las técnicas de exploración
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física, anamnesis para la
conformación del expediente clínico
con calidad y seguridad
Enf. Hugo Gerardo Telles Hernández 3/17/11
 Actividad 1
Investigar acerca de:
Anamnesis
Exploración física
Elabora un reporte de investigación*
Comenta en voz alta tu reporte, fomentando la
discusión analítica en el grupo.

*Incluir en PE
 Entrevista
A. Ambiente apropiado
a. Agradable
b. Sin interferencias
c. Suficiente espacio
d. Cómodo
e. Iluminado
f. Colores tenues
g. Premios a la atención (diplomas,
reconocimientos, trofeos, etc.)
 Entrevista
B. Actitud y competencia
a. Precisión 10
b. Claridad
c. Proponer alternativas de solución
d. Permitir expresión abierta del paciente
e. Respeto de sus deseos
f. Paciencia
g. Compartir decisiones
 Entrevista
C. Entorno institucional
a. Atención personalizada y consecutiva
b. Tiempo de la atención
c. Ética
d. Consultorios independientes
e. Profesionalismo
 Historia clínica
Documento médico-legal que rescata
información privilegiada del enfermo.

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Formatos -----------------
Escritos -----------------
-----------------
electrónicos -----------------
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Confidencial
___
Publicación (consentimiento informado)
 Historia clínica
Identificación
AHF
APNP
Mujeres
●
AGO
Menarca
–
Período
–

FUM
–
G
–
P
–

-----------------
-----------------
C
-----------------
-----------------
–
A
–
PPF
–

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 Historia clínica
APP
EF (por aparatos y sistemas)
PA
Dx (auxiliares y dictamen médico)
Tx y manejo
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Nombre, firma y matrícula o cédula del
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médico tratante.
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 Historia clínica
Los datos recolectados en la HC
deberán ser con letra legible, en tinta
indeleble de color negra y sin
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tachaduras, borrones, uso de corrector
o notas-------------
«aclaratorias».
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 Examen físico
Es la exposición indefensa del
paciente.

Delicadeza
Respeto
Neutralidad absoluta del tacto
Experiencia
Explicar
Cortesía al solicitar cambios de
 Experimenta
Contesta las siguientes cuestiones:
1. ¿Qué diferencia hay entre ver y
observar?
2. ¿Cómo explicarías el sentido del tacto?
3. ¿Qué es lo que hace el sonido de un
tambor al percutirlo con las baquetas?
4. ¿Qué sonido obtienes si golpeas un

?
muro sólido?
5. ¿Qué sonido emite un golpe en una
nuez?
6. ¿Cuál es la onomatopeya del sonido del
corazón al latir?
 Exploración
ObservaPalpac Percu clínica
Ausculta Medi Diag
ción ión sión ción ción stic
 Exploración física
A. Características fenotípicas
a. Rasgos faciales
b. Movimientos
c. Aspecto cutáneo
d. Implantación de faneras
e. Pliegues
f. Proporción de segmentos corporales
g. Genitales
 Exploración física
B. Actitud y carácter
a. Saludo
b. Observar
c. Lenguaje (mímico y verbal)
d. Obediencia
 Exploración física
Observación
Postura natural
Marcha
Gesticulación (máscara de dolor)
Ademanes
Vestimenta e higiene (aliño)
Coloración de tegumentos
Alteraciones cutáneas
● Implantación de faneras
 Exploración física
Observación
Personalidad
Lenguaje
 Exploración física
Palpación
Superficial
● Textura cutánea
– Exantema
– Cicatrices
– Pliegues
– Hundimientos
● Sensibilidad
– Hiperestesia
– Hipostesia
● Temperatura
 Exploración física
Palpación
Media
● Tumoraciones subcutáneas y
musculares
● Hundimientos
● Afecciones músculo-esqueléticas
● Semiología del dolor
 Exploración física
Palpación
Profunda
● Tumoración en órganos profundos
● Semiología del dolor visceral
● Afecciones en órganos blandos
● Fines terapéuticos abdominales
 Exploración física
Percusión
Manual
● Órganos internos toraco-abdominales
● Afecciones músculo-esqueléticas
● Palmo y puño-percusión
– Semiología del dolor
– Fisioterapia
Instrumentada
● ROT’s
 Exploración física
Percusión

Sonidos

● Mate
● Submate
● Timpánico
 Exploración física
Auscultación
Simple
● Ruidos
● Motilidad
● Voz
● Otros
Instrumentada
● Ruidos imperceptibles a distancia
● Calidad de los sonidos
 Exploración física
Medición
Simple
● «Ojo clínico» (no recomendado)
● Comparativo (no recomendado)
Instrumentada
● Cintas
● Cronómetros
● Instrumentos especializados
● Aparatos electrónicos (gabinete)
 Signos vitales
Son los parámetros que demuestran la
calidad de vida de un individuo

Temperatura
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardíaca
Tensión arterial
 Somatometría
Parte de la antropometría que se
encarga de la medición proporcional
del cuerpo

Peso
IMC
Talla
● Segmentos
Perímetros
Cefálico
 Actividad 2
Visita la unidad médica que más
cercana esté a tu domicilio y solicita
lo siguiente:
El orden del expediente clínico
El manejo del archivo
● Activo
● Pasivo
● Muerto
Fotocopia los formatos de un
expediente (en blanco) y elabora el
expediente de un compañero
 Actividad 3
Realiza la práctica* de:
Anamnesis
Exploración física
Toma y registro de:
● Signos vitales
– Temperatura
– Frecuencia respiratoria
– Frecuencia cardíaca
– Tensión arterial
● Somatometría
 Instrumentos de
evaluación
Evidencia IE
Reporte de investigación Lista de cotejo
realizado sobre anamnesis
y exploración física.

Demostración de la Guía de observación

anamnesis y la

ü
exploración física, toma y
registro de signos vitales y
somatometría
 Referencias
ORTEGA, C. José J. y PLACIOS, B. Alberto. Manual
de diagnóstico para el consultorio. México:
Terracota, 2008. 19-31 p.
Rosales Barrera, Susana (2005). Fundamentos de
Enfermería. Editorial El Manual Moderno
Sorrentino A., Sheila. Enfermería Práctica.
Editorial Manual Moderno
 GRACIAS

Enf. Hugo Gerardo Telles Hernández

Docente