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Réactions du complexe pulpo-dentinaire face à nos

thérapeutiques

I/ Introduction : En odontologie conservatrice, le praticien est le plus souvent conduit à


réaliser des actes thérapeutiques invasifs, à l’aide d’une instrumentation agressive

Ces agressions quoique impossibles à supprimer totalement, peuvent cependant être gérées
avec discernement

Le risque iatrogène a toujours été une préoccupation des défenseurs d’une dentisterie
restauratrice respectueuse de la biologie et préventive, plutôt que mécaniste et réparatrice

Les effets combinés des préparations et des restaurations constituent une agression
inévitable, provoquant des réactions et des modifications biologiques et structurelles non
seulement au niveau de la dent elle- même, mais aussi au niveau des structures adjacentes,
le parodonte et la sphère buccale, et éventuellement à distance, au niveau de l’organisme

Lorsque les préparations sont peu agressives et les matériaux biologiquement inertes, les
réactions sont de nature physiologique et n’ont alors pas ou très peu d’influence sur la santé
buccodentaire et générale

Le non- respect des standards de l’odontologie restauratrice et/ou le manque d’expertise et


d’habilité du praticien augmentent significativement les effets délétères et peuvent, à
l’extrême, provoquer de véritables désastres dentaires

Il est impossible de réduire complètement l’effet traumatique de l’instrumentation, rotative


et autre.

Par ailleurs, les matériaux utilisés ne sont jamais totalement inertes ni, donc, dépourvus
d’effets secondaires. Ainsi les réactions engendrées par les pratiques du chirurgien -dentiste
sont parfois mal tolérées et peuvent induire des lésions iatrogènes.

Celles-ci peuvent être mineures et transitoires ou importante et définitives.

II/ Définition de la lésion iatrogène :En odontologie, les lésions iatrogènes sont des lésions
de la dent et des structures associées au système dentaire, provoquées involontairement
par le chirurgien- dentiste

En odontologie conservatrice, ces lésions sont dues aux agressions physicochimiques et


mécaniques consécutives aux traitements restaurateurs et endodontiques

Les lésions iatrogènes sont directement liées aux effets des procédures de traitement et sont
à distinguer des échecs qui relèvent de la globalité thérapeutique
III/ RAPPEL  ANATOMO-HISTO-PHYSIOLOGIQUE DE L’ENDODONTE

La description des sensations perçues par le patient de façon spontanée ou après des tests
de sensibilité, qui constituent une sorte d’examen neurologique simple, reste un élément
fondamental de l’appréciation diagnostique et pronostique.

La fonction vasculaire est quant à elle primordiale pour la vie du tissu. Sans apport sanguin,
les cellules ne survivent pas au-delà de quelques minutes. Elle fait l’objet d’une régulation
dynamique à court et long termes qui influence évidemment la physiologie pulpaire mais
également les sensations perçues.

Le complexe pulpo dentinaireLe complexe pulpo-dentinaire est un organe unique capable


de s’adapter et de répondre à une multitude stimuli. Le rôle primaire de la pulpe est de
secréter la dentine ; lorsque l’édification de la dent est terminée, elle s’engage alors dans
une seconde voie, celle de son auto protection. La pulpe a l’aptitude de réenclencher à tout
moment la fabrication d’une dentine cicatricielle, afin de s’éloigner et se protéger des
agressions externes.

La dentine ; La dentine assure la protection de la pulpe, tissu conjonctif qui assure la «


vitalité » de l’organe dentaire (Linde et Goldberg 1993). Proche du tissu osseux,

La dentine est un tissu perméable ; des structures tubulaires (les tubuli dentinaires) la
traversent de part en part, de la jonction amélo-dentinaire (JAD) (ou cémento dentinaire
(JCD) au niveau de la racine) jusqu'à la cavité pulpaire (chambre ou canal).

Ces tubuli contiennent d’une part le fluide dentinaire ainsi que les prolongements
odontoblastiques

par une cellule, a fortiori lésée par le processus carieux ou le curetage du tissu. La dentine
dite « circumpulpaire» est constituée de la dentine inter-tubulaire

(entre les tubuli) et péri ou intra-tubulaire (déposée secondairement a l’intérieur du tubulus,


ce qui induit une diminution de son diamètre

IV/ ROLE ET IMPORTANCE DES STRUCTURES PULPO-DENTINAIRES 


A-La perméabilité dentinaire:

C’est le facteur le plus important parmi ceux qui déterminent les réactions pulpaires aux
procédés opératoires et autres formes d’agressions.

Les réactions pulpaires aux différents gestes thérapeutiques sont variables selon la
perméabilité dentinaire qui elle-même est sous le contrôle de facteurs qu’il faut considérer :

1- les facteurs intrinsèques :

Ce sont des paramètres relatifs au niveau de la section dentinaire considérée.

Lorsque nous travaillons, nous prêtons instinctivement attention à la profondeur de la cavité


car nous voulons juger de la proximité pulpaire.

L’épaisseur de dentine résiduelle qui subsiste entre le fond de la cavité et la pulpe, exprime
de manière chiffrée la proximité pulpaire.

Si cette mesure égale ou dépasse 1.5 mm, la dentine constitue en principe une barrière de
protection suffisante.

A partir de 0.5mm, la minceur de dentine résiduelle atteint le seuil critique permettant entre
autres risques, le passage des irritants dans la pulpe.

La perméabilité dentinaire est d’autre part directement liée à l’existence des canalicules qui
la traversent (jusqu’à 30 000/mm2).

Ce sont bien entendu des voies de passage privilégiées vers la pulpe.

Cependant leur diamètre n’est pas uniforme : effilés à la périphérie dentinaire, ils
s’élargissent et se rapprochent les uns des autres dans la région juxta-pulpaire.

La densité canaliculaire est ainsi plus importante au voisinage de la paroi pulpaire. La


quantité de dentine intercanaliculaire y est par conséquent très minime.

Les prolongements odontoblastiques (fibres de Tomes) ne s’étendent jamais dans les


canalicules au-delà de 0.5 à 1 mm à partir de la pulpe. La plus grande partie des canalicules
est remplie de fluide tissulaire appelé lymphe dentinaire.

Le fluide tissulaire pulpaire est le siège d’une pression hydrostatique d’environ 300 mm Hg,
ce qui explique qu’il existe à ce niveau un gradient de pression dirigé vers l’extérieur et donc
d’une véritable hydrodynamique pulpodentinaire

2- les facteurs extrinsèques.


la perméabilité dentinaire peut varier à cause de facteurs consécutifs aux préparations
cavitaires ainsi qu’à la nature du soluté mis en contact de la dentine.

Les préparations cavitaires induisent :

La formation d’un enduit visqueux composé de débris micro-cristallins mélangés à la salive


et aux bactéries : c’est la boue dentinaire. C’est un véritable bouchon qui diminue fortement
la perméabilité et qui s’oppose aux procédés d’adhésion dentinaire.

La formation de dentine réactionnelle : cette réponse pulpo-dentinaire est extrêmement


variée tant dans sa localisation que dans sa structure.

Nature du soluté et conditions de transmission : la perméabilité est sélective vis-à-vis des


substances susceptibles de transiter à travers elles. Le passage dépend :

*De la taille des molécules du soluté et de leurs charges électrostatiques.

*Du pouvoir de diffusion du soluté (tension superficielle, viscosité, solubilité…)

*De la concentration du soluté, qui diminue au fur et à mesure de la progression du


produit vers la pulpe.

*Des conditions de transmission (pression d’application, élévation thermique de la


dentine…)

b- Les modifications structurales :


Des modifications tissulaires s’observent suite à une agression du complexe pulpo-dentinaire
et qui se présentent sous forme de :

1- Dentine scléreuse :

Elle se forme en réponse à la carie, à l’abrasion, à l’attrition et devient finalement


caractéristiques des dents âgées.

Elle consiste en un comblement des tubuli dentinaires par une masse calcique qui
représente une barrière de défense, puisque les tubuli, perméables à l’état normal, se
trouvent dés lors obturés

De là on peut comprendre que l’attitude du praticien ou ses chances de succès peuvent être
modifiées par le fait que la dent qu’il prépare a présenté ou non une carie, est jeune ou
âgée : une dent jeune indemne de carie est aussi susceptible de complications
postopératoires qu’une dent âgée encombrée de calcifications diverses.

2- Dentine tertiaire :
C’est la preuve tangible d’une bonne réaction pulpaire.

Ceci n’est vrai que si l’apposition de cette dentine tertiaire a été lente et continue, c'est-à-
dire si la technique a respecté tous les impératifs opératoires.

V- les agents agresseurs du complexe pulpo-dentinaire

1/ les agressions physiques :

a-L’agression mécanique : peut être produite par les vibrations d’instruments rotatifs en
contact avec les parois dentinaires. Ces vibrations en altérant la couche odontoblastique
augmenteraient d’une manière transitoire la perméabilité de la dentine et la filtration vers
l’extérieur du fluide.

Alors, que ce soit le meulage ou le fraisage, lorsque celui-ci intéresse la dentine, il crée une
blessure au niveau du complexe pulpo-dentinaire, comparable à une incision cutanée.

Ceci aura un retentissement particulier sur la pulpe et l’on assiste à une inflammation
traumatique allant des petits dommages réversibles vers des lésions irréparables (nécrose).

b-L’agression thermique : est classiquement provoquée par la friction de l’instrumentation


sur la paroi dentinaire, ce contact provoque s’il n’y a pas de refroidissement, un
échauffement du tissu mais aussi une évaporation du fluide en surface.

Les tubuli vidés font appel à leur tour au fluide du compartiment pulpaire qui va venir en
surface avant d’être à nouveau évaporé à son tour.

Les élévations thermiques sont déterminées aussi par l’action de certains systèmes (par
exemple le laser), et par l’insertion et la prise des matériaux.

L’installation de lésions irréversibles est admise dès que la température locale dépasse 46°C

c-L’agression hydraulique  ou déshydratation de cavités: revêt plusieurs formes, et se


transmet par le mouvement du fluide contenu dans les tubuli.

Toute situation qui provoque une augmentation de la pression intra-tubulaire en périphérie,


comme par exemple le scellement d’une couronne entraine un mouvement liquidien vers la
pulpe qui sera d’autant plus important et rapide que la dentine est perméable.

Une exposition au jet d’air d’une minute par exemple, peut suffire à éliminer plusieurs fois le
volume de la chambre pulpaire.

C'est-à-dire l’importance des régulations vasculaires que la pulpe doit mettre en place pour
compenser sur le champ des pertes liquidiennes si rapides et si importantes

2/ les agressions chimiques/


Les agressions chimiques progressent par la dentine et cette progression est dépendante de
son état. En effet, la diffusion dans les tubules diminue la concentration des substances qui
diffusent vers la pulpe. Cette dilution est fonction de l’épaisseur de la couche de dentine.

Outre un rôle diluant, la composition de la paroi des tubules permet l’adsorption de


différentes molécules et la neutralisation des acides ; ce qui explique le peu d’effet sur la
pulpe de produits auparavant considérés comme très irritants, tels les acides de
mordançage.

3/ les agressions microbiennes :

Vu leur complexité d’assemblage, la tête des turbines et des contre-angles et l’huile anti-
corrosion sont des facteurs de rétention des agents microbiens, source de contamination
lors du fraisage.

Par ailleurs lors du fonctionnement, la friction des pièces mobiles les unes contre les autres
permet le transport mécanique des fluides infectés à l’intérieur de la cavité : sang, salive et
eau. C’est l’inoculation septique

4/Autres agressions
STENLEY et SWERDLOW ont montré que l’intensité de la réaction pulpaire s’accroît en même
temps que la distance cavité-pulpe diminue et ce dans des conditions expérimentales
variées.

Les tissus durs constituent une protection mécanique, thermique et chimique.

L’intensité de la réaction inflammatoire est liée à la profondeur de la préparation. Plus la


résection dentinaire est profonde ou étendue, plus il y a formation de dentine réactionnelle
fibreuse anarchique et de calcification s’accompagnant d’une rétraction pulpaire et d’un
vieillissement prématuré de la pulpe.

Par ailleurs, le curetage d’une carie trop profonde peut occasionner une exposition pulpaire
accidentelle. C’est également le cas lors de la finition d’une cavité profonde, ou à l’occasion
du dérapage d’un instrument rotatif ou manuel tranchant, ou encore une variation
anatomique telle q ‘une corne pulpaire saillante.

VI/ réactions du complexe pulpo-dentinaire aux thérapeutiques


En dentisterie, toute action thérapeutique au niveau de la dentine se répercute sur la pulpe.

Les réactions pulpo-dentinaires seront variables car plusieurs facteurs entrent en jeu, allant
de l’hyperhémie pulpaire réversible à un état inflammatoire irréversible voir une nécrose
pulpaire.

A / REACTIONS DU COMPLEXE PULPODENTINAIRE AUX AGRESSIONS PHYSIQUES :


 Mouvement hydrodynamiques et déplacement des odontoblastes

Un fraisage atraumatique avec les instruments rotatifs lors de la préparation de cavités ou


lors des préparations périphériques produits des vibrations, des pressions et de la chaleur et
exerce des effets délétères sur les ododntoblastes et la santé pulpaire.

La gravité de ces effets dépend du degré d’échauffement de la dentine et de la pulpe et de


l’intensité des mouvements liquidiens intradentinaires.

Les lésions induites par le fraisage s’expliquent par les mouvements hydrodynamiques au
sein des canalicules, et ce dans les deux sens, sous forme de flux entrant et de flux sortant.

La chaleur générée par la friction des fraises mal irriguées provoque d’abord un flux entrant,
puis une perte d’eau par évaporation qui induit un flux sortant.

L’application de la seringue à air sur la dentine fraisée recouverte de boue dentinaire


provoque une évaporation d’eau et un flux sortant;

Ces mouvements rapides de flux peuvent aller jusqu’à des protrusions de matériel
cytolpasmique à l’extérieur des canalicules sur des dents très jeunes et ont de profondes
répercussions sur la pulpe

Les élévations thermiques :

Sont les plus fréquentes et les plus importantes. Elles sont déterminées par l’action des
instruments rotatifs, par le laser et par l’insertion et la prise des matériaux ,démontré par de
nombreuses études classiques (Stanley HR 1959,Hatton 1994,Levin 2003) l’effet de
l’élévation thermique survenant au cours du fraisage peuvent altérer la pulpe d’une manière
irréversible avec une propulsion des noyaux odontoblastiques dans les tubuli dentinaires.

A/ La chaleur et ses limites de compatibilité avec la vitalité pulpaire :

Une élévation importante de la température entraîne une brûlure avec destruction des
prolongements odontoblastiques. Les tubuli dentinaires deviennent ainsi des «  tractus
morts » sous forme de tubes capillaires qui deviennent une porte d’entrée : la température
est rapidement transmise à la pulpe.

Sur le plan histologique :


Selon une étude de Zach et Cohen(J.prosthet dent 1962)

Une hausse de 5.5°c pendant 10 secondes détermine la destruction de la majorité des


odontoblastes avec aspiration des noyaux, œdème de la pulpe, destruction des fibres de
tomes et absence de calcification de la prédentine.

Toute fois au bout de 8 jours un processus de réparation est entamé avec prolifération des
préodontoblastes. Au-delà de 5 à 6 jours, laplus part des pulpes ont compensé le
traumatisme mais les coupes histologiques révèlent la présence d’une ligne
calciotraumatique.

Une hausse de 11°c amène soit une nécrose avec abcès pulpaire, soit une réaction de
défense des histiocytes digérant les débris cellulaires et formation de dentine non tubulée.

Enfin une hausse de 16°c entraîne une nécrose totale avec impossibilité d’identifier les
structures histologiques de la pulpe

En résumé : 5.5°c seraient tolérables avec 15% d’échec

11°c les risques de nécrose atteignent 60%.

Au-delà de 11°c la pulpe est détruite.

Sur le plan physiologique ;

L’action de la chaleur au niveau pulpaire se traduit par :

L’inhibition du tonus vasoconstricteur des vaisseaux;

La libération de l’histamine dont le taux est quadruplée.

Déclanchement de la cascade des dérives de inflammation et déclanchement d’une réponse


non spécifique de PNN, amenant a la dégradation de cellules pulpaires (Levin LG 2003)

La dégradation des mastocytes.

La diminution de l’action enzymatique.

B/ Les instruments rotatifs :

Le dégagement de chaleur produit par les instruments rotatifs est à coup sûr l’un des
éléments traumatiques les plus dangereux. Tous les auteurs s’accordent sur l’apparition de
lésions de brûlure pratiquement irréversible, dès que la température locale dépasse 46°C.
A cet égard, il est important de signaler quelques notions conduisant à l’utilisation
rationnelle des moyens de refroidissement mis à notre disposition.

L’échauffement, très étudié par PEYTON puis SPIERING (1985) est fonction de :

La taille de la fraise :

plus la vitesse linéaire de coupe est importante et meilleure est l’efficacité, ce diamètre
étant limité par deux composantes : le risque de vibration généré par les gros diamètres à
forte vitesse et la nature de la partie sécante, les grains de diamant même de grosse taille
n’auront pas un effet vibratoire aussi marqué que les fraises en carbure de tungstène de
grand diamètre. Plus globalement, la chaleur produite par friction dépendra de la vitesse de
rotation mais aussi du couple de fraisage disponible.

La multiplication du nombre de lames ou la finesse de l’abrasif diamanté sont envisagées


dans les procédures de finition, la pression doit alors être limitée et l’irrigation abondante
afin de réduire l’échauffement et d’améliorer l’élimination des fins copeaux. En principe, il
est recommandé d’utiliser des instruments qui abrasent pour usiner des matériaux durs et
des instruments qui coupent pour les matériaux tendres

La vitesse de rotation :la vitesse de rotation est la cause majeure des lésions pulpaires. En
effet, quelle que soit la vitesse, il existe toujours une réaction pulpaire ; seule diffère
l’importance de l’agression.

Après une longue série d’expériences sur dents humaines, SELTZER et col, sont parvenus aux
conclusions suivantes :

A vitesse lente (- 3000 tours / mn) : un travail sans refroidissement peut déterminer une
forte élévation de température. Si la pression est contrôlée et en utilisant un refroidisseur, il
n’y a pas de réactions pulpaires.

De 3000 à 30000 tours / mn, même avec un refroidissement, il y a toujours une réaction
inflammatoire au niveau pulpaire.

A très forte vitesse (au-delà de 200 000 tours / mn) et sous un bon refroidissement, les
modifications du tissu pulpaire sont pratiquement nulles. Mais sans refroidissement, il est
possible de carboniser la pulpe en 10 secondes

La gamme dangereuse de 3000 à 30 000 tours/mn, qui représente la plage idéale d’usage de
micro-moteur, s’explique par le fait qu’à ces vitesses, on se trouve dans la zone maximale de
vibrations des instruments rotatifs, tant en fréquence qu’en amplitude, et que l’efficacité ne
s’obtient alors, que par augmentation de la pression exercée, facteur d’élévation thermique.
A ces vitesses, le refroidissement est donc indispensable, et une main légère plus que
souhaitable, surtout en cavité profonde.

La pression exercée :L’influence de la pression exercée sur les instruments rotatifs est


déterminante en ce qui concerne l’élévation thermique : PEYTON a démontré qu’à vitesse
égale, qu’il ait ou non refroidissement, une pression doublée augmentait
proportionnellement le dégagement de chaleur, et ce jusqu’à des valeurs susceptibles de
provoquer dans la pulpe un état pathologique irréversible.

Sur le plan clinique, cela se traduit par une douleur ressentie par le patient au cours du
fraisage et une sensibilité intense au froid. Parfois, des douleurs spontanées s’installent
après l’obturation et l’évolution se fait vers la nécrose pulpaire.

A partir de 200 000 tours / mn, la pression efficace diminue considérablement. On peut
admettre avec SORENSON que :

Pour les basses vitesses, la pression nécessaire est de 400 gr.

A 150 000 tours / mn, la pression nécessaire est de 60 à 70 gr.

A très grande vitesse, la pression nécessaire est de moins de 20 gr.

Dans tous les cas, la pression exercée devra être légère ne dépassant pas 150 gr, le contact
de l’instrument doit être le plus bref possible.

L’association d’un refroidisseur :


Quel que soit la pression exercée, avec l’instrument rotatif le mieux choisis , la dent
accumule de la température , l’association d’un refroidisseur est absolument indispensable ,
mais lequel adopter ?

L’étude « in vitro » effectuée par WOODS et DILIS à montrer que :

Avec la turbine et refroidissement par eau, la température intra pulpaire augmente de 0.6°c.

Avec la turbine et refroidissement par spray (eau + air) la température intra pulpaire
diminue de 0.7°c.

Le spray reste le plus efficace des refroidissements, mais il faut savoir que l’extrémité active
de l’instrument rotatif au contact d’une paroi dentinaire est à l’abri du spray.

Par conséquence le spray doit être suffisamment abondant pour refroidir par contiguïté la
portion dentinaire qui subit la taille, l’idéal serait d’obtenir trois sprays simultanés.
C/ Par insertion et prise de matériaux :

Plusieurs études in vitro et in vivo, PLANI 74, BENNET 84, BODLEN 84, BROUILLET 94, ont eu
pour objet de mesurer l’élévation thermique déterminée par la prise des matériaux.

On donne en valeur moyenne :

2.17°c d’élévation thermique pour les composites autopolymerisants.

2.18°c d’élévation thermique pour l’hydroxyde de calcium.

En comparant l’élévation thermique pulpaire suivant l’insertion d’un composite auto ou


photopolymérisant, une étude a montré in vitro : 0.41°C d’élévation pour les
autopolymerisants et 3.81°C pour les photopolymérisants.

PANEL-BOST a obtenu in vivo sur le chien (cavité de classe V juxtapulpaire), une élévation
thermique maximum de 1,6°C pour les composites autopolymérisants et 2,3°C pour les
photopolymérisants.

POULARD rapporte qu’un composite périmé et altéré peut donner une élévation thermique
de plus de 6°C (résultat d’une expérimentation in vivo).

D/ le laser :

Le laser peut être considéré comme alternative à la méthode mécanique du fait de


l’absence de vibrations ,néanmoins les effets thermiques engendrés sont indéniables:
l’échauffement due(selon l’étude précité Zach et Cohen) ne dois pas dépasser les 5° sous
peine de dégradations pulpaires irréversibles sous l’effet direct de la chaleur, une brulure ou
dessiccation de la dentine entrainent les mêmes effets.

L’effet thermique est proportionnel au temps d’exposition, à la puissance de l’énergie, à


l’apparition de tirs répétés et rapprochés.

Par ailleurs, l’utilisation de rayonnement laser exige au préalable une anesthésie locale du
fait de la douleur engendrée par la forte élévation thermique au point d’impact.

Les suites opératoires sont douloureuses et désagréables pour le patient.

Les douleurs ne disparaissent qu’au bout de 45 jours après traitement laser

E/ Les techniques abrasives :

Elles furent introduites par Black en 1943. Il s’agit d’un jet de particules d’oxyde
d’aluminium pur sous forme de poudre, propulsé sous pression d’air et à grande vitesse. La
poudre est projetée sur la dent sans que l’instrument ne rentre en contact avec les tissus
durs. Les différents facteurs nuisibles au complexe pulpo-dentinaire à savoir chaleur,
vibrations, pression, douleur, sont inexistants avec ce système ou du moins réduits.

F/ La lampe à polymériser :

La photopolymérisation compte parmi les révolutions les plus importantes qu’a connues la
dentisterie au cours des 30 dernières années.

Il a été clairement démontré que les lampes halogènes sont génératrices de chaleur, malgré
leur couplage à des ventilateurs ou autres systèmes de refroidissements intégrés.

Une étude récente de Bouillaguet et coll. a comparé l’élévation de température à la surface


d’une dent et au niveau de la chambre pulpaire lors de la polymérisation par 02 lampes
halogènes et une LED (Lampe à Diodes Electroluminescentes) de 2°génération.

Ces auteurs ont montré qu’en ce qui concerne la température à la surface de la dent, le pic
maximum est atteint après 10 secondes d’insolation. Puis, une décroissance rapide est
observée avec une diminution de moitié de la température 40 secondes après la fin de
l’insolation, la température initiale étant retrouvée après 4 mn.

Au niveau de la chambre pulpaire, l’augmentation de température se fait progressivement


jusqu’à atteindre un plateau après 20 secondes d’exposition.

La température demeure élevée pendant 20 à 40 secondes, puis retrouve sa valeur initiale


après 4 mn.

Cette étude montre de plus, que la température la plus élevée n’est pas mesurée à la surface
de la dent, mais au sein même du composite, probablement du à l’exothermie de la
polymérisation. Alors que la température au sein du composite se stabilise, la température
interne augmente, illustrant ainsi un phénomène d’accumulation de chaleur dans la dent,
alors qu’en surface, la dissipation de chaleur est facilitée.

Les effets biologiques de cette augmentation de température interne ne sont pas encore
totalement élucidés, mais on sait que les températures élevées affectent le métabolisme
cellulaire et la microcirculation pulpaire. Ces effets sont majorés si la lampe est couplée à un
embout turbo (Loney et Price).

G /Ultrasons et sono abrasion


L’effet thermique engendré par la friction de l’instrument ultra sonore sur la dent est
largement atténué par l’irrigation , le facteur le plus irritant est surement l’effet produit par
les vibrations de surface, transmises au parenchyme pulpaire, cause d’élévations
thermiques.

V-1-2 Les vibrations/c’est le résultat du jeu des engrenages de nos pièces, de l’excentricité
des fraises lors de la rotation, du mauvais calibrage des fraises, d’une vitesse de rotation
entre 3000 et 30 000t/mn où il y a maximum de vibrations, des fraises mal conçues et peu
coupantes ou usées, d’un mauvais serrage de la fraise à la tête de la turbine ou du contre-
angle et des fraises de gros calibre.

En dehors du désagrément qu’elles procurent au patient, leurs effets sont mal connus ou
négligés. SCHEININ, a le premier insisté sur les désordres circulatoires qu’elles entraînent:

-turbulences au niveau capillaire.

-inversion du sens du courant circulatoire.

-stases et thromboses irréversibles.

L’excentricité d’une fraise de 1 /10 mm à 300.000 tours /min est suffisante pour entraîner
une inflammation pulpaire suivie d’une nécrose.

Quand on sait que les vibrations transmises par les instruments rotatifs créent beaucoup de
perturbations sur le complexe pulpo-dentinaire, on ne peut qu’éviter la zone dangereuse des
vibrations, de 3000 à 30 000 tours/mn : les instruments modernes nous autorisent cette
abstention sans aucun inconvénient pratique

V-1-3 La dessiccation ou déshydratation / Manœuvre très courante et souvent non


contrôlée, l’assèchement des cavités peut être dangereux pour la pulpe.

Selon COTTON, 30 secondes d’insufflation d’air est suffisante pour :

Déplacer les odontoblastes.

Entraîner une aspiration des noyaux.

Détruire la palissade odontoblastique.

Provoquer une réaction inflammatoire.

180 jours sont nécessaires pour réparer les dégâts occasionnés et retrouver un équilibre
tissulaire.

On pourrait préciser également qu’une augmentation de température de 20°C entraîne un


mouvement liquidien vers la pulpe de 5 microns. Alors que la déshydratation d’une
préparation pendant 30 secondes provoque un mouvement de 100 microns.

Il faut donc, utiliser un jet d’air tiède sous faible pression ou à l’aide de petites boulettes de
coton.
Les facteurs limitant les conséquences des préparations

a- formation de l’enduit pariétal; après la préparation amélodentinaire manuelle ou


mécanique, la surface est recouverte par un dépôt adhérent et d’épaisseur variable,
dénommé boue dentinaire ou enduit pariétal.

Cette boue dentinaire recouvre systématiquement toute surface préparée et obstrue


l’entrée des canalicules béants, réduisant la perméabilité dentinaire.

L’élimination de l’enduit pariétal ne peut être obtenue en totalité, avec désobstruction des
entrées canaliculaires, qu’après dissolution par des acides forts(mordançage à l’acide
phosphorique)

Toutefois, l’élimination des bouchons dentinaires supprime leurs effets protecteursvis-à vis
de la pulpe en augmentant la perméabilité dentinaire

La non-élimination de l’enduit pariétal pose le problème de la désinfection de la plaie


dentinaire avant obturation, car ce substrat contient des bactéries provenant de la salive, de
la plaque ou de la dentine infectée et favorise la prolifération bactérienne, surtout si la
restauration n’est pas adhésive.

L’utilisation de solutions antiseptiques ou de matériaux protecteurs à activité


antibactérienne est envisageable.

b- épaisseur de dentine résiduelle;l’épaisseur de dentine résiduelle est un facteur essentiel


pour le pronostic pulpaire

Pour minimiser les conséquences des préparations cavitaires, il est impératif de limiter le
fraisage à la dentine pathologique, en préservant la dentine saine ainsi que les zones
dentinaires périphériques à la lésion

La préservation de la dentine affectée, voire dans certains cas infectée , est aujourd’hui
validée.

c- formation de dentine tertiaire: si l’agression est limitée et que le prolongement


odontoblastique n’est pas lésé, le dépôt actif de minéral dans le canalicule peut se produire,
provoquant une sclérose dentinaire; à ce mécanisme de défense par sclérose s’ajoute

la possibilité de formation de dentine tertiaire

Les mouvements de fluides intracanaliculaires provoqués lors de la préparation activent les


terminaisons nerveuses pulpaires qui libèrent des neuropeptides, des facteurs de
croissances initialement incorporés dans la dentine peuvent également être libérées;
Ces facteurs se lient aux récepteurs des odontoblastes et des cellules pulpaires et activent le
processus de réparation (prolifération cellulaire, formation de nouveaux odontoblastes,
synthèse matricielle, minéralisation) aboutissant à la formation de dentine réparatrice

B/ Réaction du complexe pulpo-dentinaire aux agressions chimiques

1/ REACTIONS DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE AUX PRODUITS D’INSENSIBILISATION :


leur action sur le tissu pulpaire ne peut être ignorée

a- LES ANESTHESIQUES :

Les anesthésiques entraînent un ralentissement de la circulation pulpaire et sont


susceptibles de modifier le métabolisme des cellules pulpaires par réduction de l’activité
respiratoire. L’anémie ainsi provoquée peut amener un plus grand développement des
micro-organismes et par là l’augmentation de leurs toxines.

Les anesthésiques à base de procaïne seraient moins toxiques que ceux à base de linocaine.
En l’absence de vasoconstricteur, il n’y aurait pas de dommages pulpaires persistants.

Avec des solutions d’anesthésiques ne dépassant pas 2 à 2,5  avec ou sans


vasoconstricteur, on ne constate pas d’effet notable en dehors du ralentissement
circulatoire.

.b- Traitement de l’hyper sensibilité dentinaire 

La plupart des traitements chimiques ou physiques proposés actuellement se fondent sur le


modèle dit ≪hydrodynamique≫ et visent à limiter la perméabilité dentinaire afin de réduire
les mouvements hydrodynamiques qui sont à l'origine de la sensibilité, et/ou à augmenter le
seuil d'excitation des fibres nerveuses pour les rendre moins sensibles aux stimuli extérieurs.

Parmi les principaux représentants de la classe des substances actives particulières, il faut
citer le nitrate de potassium (KNO3 à 5%, p.ex. EmoformR). L’application de nitrate de
potassium sur la dentine entraine une augmentation de la concentration en ions K+ à
l’intérieur des tubuli dentinaires. Cette présence d’ions potassiques provoque la
dépolarisation des fibres nerveuses et une activation intense de celles-ci durant un bref laps
de temps; par la suite, cette phase de surexcitation est suivie par une phase prolongée de
désactivation des fibres nerveuses

2 -Matériaux de coiffages

A/ Les adhésifs dentaires/ Destinés à réduire le traumatisme des tailles de cavités, ils
permettent d’assurer une liaison entre les surfaces dentinaires et les composites. Leur
tolérance au contact des tubuli paraît bien admise.

Les recherches n’ont montré que des lésions minimes et réversibles au sein de la pulpe avec
des phases de courtes hyperhémies très vite compensées.
L’utilisation d’adhésifs dentinaires pour le coiffage direct de la pulpe a été postulée, elle est
cependant très controversée de nos jours.

Outre des études effectuées sur des cobayes au cours desquelles un pont dentinaire a été
remarqué suite à l’application d’un adhésif dentinaire et d’une résine composite, des
recherches ont été également publiées dans lesquelles on rapporte des lésions très
prononcées de la pulpe sur les dents de cobayes comme sur celles de patients. Le praticien
doit par conséquent se montrer très réticent à l’utilisation de ces matériaux pour le coiffage
direct.

D’autre part la cause de lésion pulpaire sous les résines composites est le développement
d’une couche de bactéries au fond de la cavité. Certains auteurs considèrent qu’il s’agit de la
principale cause de lésions pulpaires, sous les restaurations composites.

La condition de ce développement bactérien est la présence d’un hiatus marginal à


l’interface entre l’obturation et la cavité dentinaire. La technique adhésive permet d’éviter
en grande partie ce problème. Toutefois, dans les secteurs postérieurs et/ou lorsque l’accès
est difficile, la technique adhésive ne peut cependant pas toujours être réalisée
conformément aux directives actuelles.

B/ Les vernis : Un vernis est un matériau de très faible viscosité qui contient une part
importante en volume de solvant volatile ; son utilisation principale est l’application sur la
dentine pour en diminuer la perméabilité. Ils s’opposent à la diffusion des acides et des
produits de corrosion de l’amalgame vers la pulpe. Mais, vu leur application en faible
épaisseur, ils n’offrent pas de protection thermique.

C-L’oxyde de zinc eugénol : l’oxyde de zinc eugénol fait partie avec succès de l’arsenal de la
thérapeutique pulpaire en particulier pour les caries actives et profondes ; il est également
utilisé comme fond de protection et fond de cavité.

Comme le verre ionomère, il réalise une action antibactérienne efficace, notamment parce
que l’eugénol, qui est antibactérien, sera présent à forte concentration dans les moindres
interstices entre le ciment et la dentine.

L’eugénol va aussi inhiber le métabolisme bactérien à l’intérieur de la dentine et, si le


produit est placé au contact d’une dentine intacte, les cellules pulpaires ne seront que très
rarement atteintes. Ce produit est aussi susceptible d’induire un effet anesthésique local et
une réaction anti-inflammatoire du tissu pulpaire voisin.

Malgré ces effets thérapeutiques bénéfiques, le ciment s’hydrolyse lentement avec le temps,
laissant en place un reste d’hydroxyde de zinc ramolli.
Il ne sera pas placé au contact direct du tissu pulpaire endommagé, car le relargage
d’eugénol par hydrolyse est nettement plus important en raison de l’humidité du tissu. Une
concentration d’eugénol suffisante pour nécroser les cellules pulpaires peut apparaître
rapidement dans le tissu pulpaire vivant situé à proximité et, qui plus est, se maintenir
pendant plusieurs jours.

D-Hydroxyde de calcium :
Appelé encore la chaux éteinte, il résulte de la chaux vive et l’eau

CaO + H2O  Ca (OH)2 c’est une réaction exothermique

Il se présente sous forme de plusieurs présentations soit magistrales ou commerciales, il est


auto ou photopolymérisable.

Il revêt plusieurs indications cliniques (thérapeutiques dentinogénes) grâce à ses propriétés


notamment les propriétés biologiques :

Action dentinogénétique

Action antiseptique

Action anti-inflammatoire indirecte

Action hémostatique…

3- Matériaux de restaurations :

a-Ciments au verre ionomère :


Le comportement acide des CVI a longtemps été à l’origine d’une mauvaise réputation de
ces matériaux en matières de biocompatibilité :Smith et Ruse ont focalisé l’attention sur
l’acidité initiale des CVI : au moment du malaxage ;le pH de la plupart des CVI varie de 0,9à
2,2 .

Après 5 minutes,le pH varie de 1,8 à 3,5.Après 60 minutes ,le pH varie de 3,8 à5,1 et il se
stabilise à 24 heures autour de 5,35/6,2.

En fait,il est aujourd’hui démontré que la pulpe peut cicatriser même en milieu acide, à
condition d’être à l’abri de toute infiltration bactérienne.

De nombreuses études conduites de 1976 à 1991, rapportent des réactions de l’organe


pulpo-dentinaire qui, lorsqu’elles sont présentes, sont qualifiées de légères à modérées.

Ce type de réaction favorable s’explique par la faible élévation de température du matériau


pendant la prise, par le durcissement rapide du ciment qui fixe et limite la diffusion de ses
composants potentiellement toxiques (silice et alumine), l’effet « tampon »de la dentine
neutralise et empêche la diffusion en profondeur des polyacides à haut poids moléculaire.
Le clinicien doit toutefois garder à l’esprit qu’un CVI trop fluide (poudre insuffisante) sera
plus irritant pour la pulpe. Cela est vrai pour les ciments de scellement comme pour les
ciments de restauration.

Pour d’autres auteurs , il y a agression pulpaire à court terme, qui s'amende dans le temps,
mais l'épaisseur de dentine résiduelle reste un élément déterminant des résultats.

Il y a donc nécessité d'utiliser une protection pulpaire supplémentaire dans les cavités trop
profondes (dentine résiduelle inf à 0.3mm), ou même dans les cavités moyennes. 

Plus que la cytoxoxicité intrinsèque du matériau, c’est la nature et l’épaisseur de la dentine


cavitaire résiduelle interposée entre la pulpe et le matériau, ainsi que la présence ou
l’absence de micro-infiltration bactérienne qui déterminent les réponses pulpaires

b- Les amalgames : Il s’agit d’un mélange de poudre contenant un alliage d’argent, cuivre,
zinc, étain, avec un liquide qui est le mercure.

Il n’y a pas de toxicité directe de l’amalgame sur la pulpe, malgré que certains auteurs
affirment la diffusion des constituants de l’amalgame vers la pulpe sous l’effet d’un
processus de micro-corrosion.

SWERDLOW et STANLEY ont particulièrement étudié la réaction de la pulpe face à


l’amalgame d’argent et constate dans certains cas une réaction de la couche
odontoblastique. Il est à noter cependant que cliniquement la taille de la cavité entraîne le
plus souvent ce genre de réaction.

Une majorité d’auteurs préconise la mise en place d’un vernis protecteur en fond de cavité
et mieux encore la pose d’un oxyde de zinc eugénol  évitant une éventuelle action
thermique.

Quand à la diffusion du mercure dans la pulpe et la circulation générale, les


expérimentations suggèrent que très peu de métal diffuse et que les doses toxiques sont loin
d’être atteintes

d-Matériaux céramiquesCe sont des matériaux intrinsèquement inertes vis-à-vis de la pulpe


par eux-mêmes,le risque se pose quant aux effets du matériau de collage au structures
dentinaires, en plus bien sur des effets subis au travers du temps de dégradation
mécaniques.

e-Composites :En réponse à cette demande, les restaurations composites se sont de plus en


plus développées, dans le secteur postérieur également.

1/ Action des résines composites :


Lorsque l’on considère l’effet de la résine composite sur la pulpe, il est difficile de faire la
différence entre l’effet des composants de la résine, l’effet de la préparation de la cavité et
les résultats de la micro- infiltration aux limites marginales.

Des études de cytotoxicité montrent qu’une résine composite bien polymérisée en


profondeur ne provoquerait qu’une irritation pulpaire minime.

Cependant, une résine qui n’est pas complètement polymérisée, constitue un risque
potentiel. La résine peut rester polymérisée de façon incomplète dans une restauration
lorsqu’elle est placée en couches épaisses ou dans des tubuli ouverts où la polymérisation a
été inhibée par la présence d’air ou d’humidité.

Le HEMA est fortement hydrophile et également allergénique. Il a été démontré que le


HEMA est capable de traverser les tubuli dentinaires et de se retrouver dans le tissu
pulpaire.

Des études effectuées sur les animaux n’ont donné aucune indication de lésions de la pulpe
occasionnées dans des cavités moyennes et planes.

Il faut toutefois prendre en considération le fait que ces essais ont été réalisés sur des dents
dont la pulpe était saine et sans lésion préalable.

Chez les patients, par contre, il y a souvent un processus carieux qui nuit à la capacité
immunitaire de la pulpe.

Les données concernant les cavités très profondes et proches de la pulpe ne sont pas
homogénes. Il a été rapporté d’une part une absence de réaction de la pulpe, ou au
contraire des lésions de la pulpe dues au matériau. Il semble plus sur d’utiliser une
protection de la pulpe sous forme d’une préparation à base d’hydroxyde de calcium

2/ Action de l’acide de mordançage  :

Avant la mise en place de la restauration, on mordance l’email et la dentine à l’aide d’un


acide afin de développer une adhésion mécanique. Il est clairement établi que le
mordançage de la dentine n’est pas à lui seul la cause d’une inflammation pulpaire, car les
acides sont tamponnés par la dentine et n’atteignent pas le tissu pulpaire.

Par ailleurs, le mordançage de la dentine permet d’éliminer la boue dentinaire et d’ouvrir les
tubuli permettant un accès dentinaire facilité, assurant ainsi une augmentation du degré de
mouillabilité de la surface dentinaire.

De même, si une micro-infiltration marginale devait se produire, le chemin d’accès à la pulpe


sera facilité et le risque d’une irritation pulpaire plus grand. Le risque d’irritation pulpaire
résultant d’un manque d’adaptation marginale, de micro-infiltration et de progression des
bactéries et de leurs toxines sera important.
Autres produits

Agents d’éclaircissement ; Ces techniques ne peuvent être mises en œuvre qu’après avoir
eu la parfaite assurance de l’étanchéité des restaurations coronaires. L’atteinte de la pulpe
par le peroxyde d’hydrogène semblera être à l’ origine d’inhibitions enzymatiques partielles

Les formes cliniques des lésions iatrogènessensibilités postopératoires :

Suite à l’utilisation de résines composites, en particulier pour les cavités des dents
postérieures, diverses publications rapportent jusqu’à 30% de sensibilités postopératoires,
spontanément déclarées par les patients.

Ces sensibilités ont même été rapportées dans 56% des cas sous l’effet des charges
occlusales. Celles-ci ne dépendent visiblement pas de la taille de la cavité.

Elles diminuent en règle générale au bout de quelques jours mais peuvent cependant, dans
un nombre non négligeable de cas, nécessiter un remplacement de l’obturation

1/micro-infilrations et lésions carieuses secondaires

Les lésions carieuses se développant après la mise en place des restaurations doivent être
considérées comme des lésions iatrogènes, soit qu’elles résultent directement d’une
technique de préparation et/ou de restaurations déficientes, soit qu’elles découlent d’un
plan de traitement inapproprié (réalisation de restaurations dans un contexte de risque
carieux élevé non préalablement pris en charge.

Leur diagnostic sera établi par la présence de détériorations marginales avec des dépôts de
plaque associés à des signes de déminéralisation au niveau des surfaces dentaires adjacente

2/Fracture de restaurations

Ces fractures peuvent résulter d’accidents de la mastication mais elles sont le plus souvent
liées à des défauts de conceptions induisant une moindre résistance mécanique.

Il peut s’agir d’un volume de matériau trop faible, d’une épaisseur non homogène(isthme),
de défaut internes(bulles, vides), d’une insuffisance de sustentation et/ou de cohésion de la
restauration en présence de matériaux différents(fonds protecteurs…) d’un manque de
rigidité(manipulation et/ou polymérisation inappropriées), ou encore d’une altération des
propriétés du matériau par contamination hydrique lors de l’insertion en phase plastique

3/ Nécrose pulpaire et complications


Lors des préparations de cavités profondes, les cellules inflammatoires sont fortement
impliquées. Elles produisent des métalloprotéases et des composants chimiques tels que
l’oxyde nitrique(ou monoxyde d’azote, NO) synthétisé par les macrophage qui sont à
l’origine des destructions tissulaires accompagnant le processus inflammatoire.

La généralisation de l’inflammation augmente les destructions et aboutit à la nécrose.

Si l’agression prend le pas sur le potentiel de défense des cellules pulpaires, en particulier en
cas de persistance de facteurs négatifs, la nécrose surviendra, le plus souvent après une
période prolongée d’inflammation chronique.

4/ exposition pulpaire iatrogène

Les expositions pulpaires iatrogènes constituent en la dénaturation accidentelle de la pulpe


par les instruments rotatifs ou manuels d’excavation et de fraisage, lors de l’exérèse carieuse
et/ou lors d’une préparation cavitaire ou périphérique.

Le risque d’exposition pulpaire dans une zone cariée peut être prévenu car l’approche
ultraconservatrice avec une exérèse minimale de la dentine cariée constitue, aujourd’hui
une solution de remplacement acceptée par rapport au concept plus invasif d’élimination
totale de la lésion carieuse.

En effet, si ces deux pratiques peuvent avoir des incidences différentes sur l’évolution
ultérieure de la pulpe, elles semblent équivalentes en ce qui concerne l’évolution de la carie
(arrêt de sa progression sous la restauration) et la longévité des restaurations (pas de perte
ou détérioration prématurée).

D’un point de vue biologique, l’exposition pulpaire n’entraine pas, par elle-même, une
nécrose pulpaire et un pont dentinaire peut se former, protégeant la pulpe et permettant la
guérison;

Ainsi lorsque les conditions sont favorables, il est possible de conserver la vitalité pulpaire en
privilégiant les thérapeutiques par coiffage.

D’un point de vue pratique, une pulpe rosée/rouge présentant un léger saignement est un
signe de santé pulpaire et de bonne capacité réparatrice. Une pulpe plus hémorragique,
dont le saignement se tarit difficilement, indique probablement une inflammation pulpaire
préexistante et est de moins bon pronostic. Une pulpe blanchâtre ou grisâtre est un signe de
dégénérescence ou de nécrose contre-indiquant sa conservation.

5/ abrasions iatrogènes adjacentes aux obturations


Les manœuvres de finition peuvent causer des abrasions iatrogènes involontaires des
surfaces dentaires( et des surfaces restaurées), auxquelles il convient de porter attention.

La prévention des abrasions iatrogènes autours des restaurations, lors de la finition des
matériaux composites, passe d’une part, par l’utilisation de grandes vitesses sur
micromoteur électrique(plutôt que sur turbine) pour éviter les encoches et, d’autre, part par
le contrôle du fraisage sous aides optique à l’aide de fraises diamantées à grain ultrafin.

6/ résorptions radiculaires d’origine iatrogène

Les résorptions dépendant des procédures d’odontologie conservatrice peuvent se


rencontrer dans deux situations:

Les problèmes de corrosion intradentaire et les traitements d’éclaircissement internes

Une corrosion interne de la dentine radiculaire associée à des phénomènes de résorption


peut parfois s’observer en présence d’obturations par amalgame intracoronaire(ou
intraradiculaire) non conforme

Les phénomènes de corrosion, en provoquant la migration d’ions métalliques dans la


dentine, altèrent ses propriétés biologiques et peuvent induire des réactions ostéoclasiques
de voisinage.

La destruction des racines peut progresser ainsi sur de longues périodes et n’être révélée
que par la présence d’un tatouage gingival ou l’observation radiographique de passage de
mercure dans le parodonte

Ce type de séquelle ne doit plus exister aujourd’hui du fait de la mise en place de


recommandations internationales concernant l’usage de l’amalgame dentaire

La guérison pulpaire:

7/ La guérison pulpaire après mise en place d’une restauration est la règle;

D’un point de vue chronologique, la séquence standard conduisant à la guérison après


préparation s’étend sur une période de 8 jours environs:

Les déplacements odontoblastiques surviennent au cours de la première heure,


l’engorgement des vaisseaux, la détérioration des odontoblastes et la vacuolisation de la
zone sous-odontoblastique dans les 12 heures suivantes;

Au bout de 24 h, ces changements sont plus marqués et des zones de nécrose sont visibles,
alors qu’une activité phagocytaire se déploie;

Au bout de 48 H des cellules différenciées polarisées (les nouveaux odontoblastes)


apparaissent et la synthèse de collagène reprend;
Au bout de 3 à 8 jours, les processus de synthèse matricielle et de minéralisation
s’accélèrent et la phase de cicatrisation devient prépondérante par rapport au processus
inflammatoire

au bout de 3 mois, la présence de dentine réactionnelle est la règle

A long terme, au bout de 5 ans, l’excitabilité de la pulpe, semble réduite, à différents degrés,
sous toutes les restaurations composites, sauf en présence de hiatus ; cette perte
d’excitabilité correspond à un vieillissement de la pulpe sans que, pour autant, les
restaurations soient un échec.

Si l’agression a été faible, la pulpe survit sans ou avec un minimum de séquelles. Au


contraire, le potentiel réparateur est diminué par le cumul des agressions, compromettant la
guérison.

Une pulpe peut survivre également à une agression de modérée à sévère, mais la résolution
s’accompagnera alors d’une fibrose et de calcification (qui peuvent compliquer une
éventuelle intervention endodontique ultérieur)et, surtout, d’une réduction du pool des
cellules pulpaires et d’un vieillissement prématurée de l’organe dentinopulpaire, diminuant
d’autant son potentiel réparateur

La prévention :Les lésions iatrogènes peuvent résulter d’une erreur technique isolée, mais
elles sont souvent le résultat d’effet cumulés et d’une pratique globalement agressive de
l’odontologie restauratrice privilégiant les considérations mécaniques par rapport aux
considérations biologiques.

Leur prévention est donc, avant tout, globale, le praticien se doit également de ne recourir
qu’aux techniques qu’il maitrise et pour lesquelles il est formé.

Les précautions simples utilisées en routine, l’emploi d’une digue et de matrices, l’entretien
et la vérification préalable de l’instrumentation (sens de rotation de l’instrumentation
rotative, puissance des ultrasons, puissance efficace des lampes à polymériser), le
renouvellement du petit matériel usagé et la vérification des dates de péremptions des
matériaux concourent efficacement à prévenir les agressions iatrogènes

Prévention des effets thermiques

L’opérateur doit se montrer attentif à éviter la mise en œuvre de techniques thermogènes


très délétères pour la santé pulpaire.

Le dégrossissage des préparations est réalisé à l’aide d’instruments sécants et sous irrigation,
les instruments abrasants et polissants n’étant utilisés qu’en phase ultime et sous spray
abondant.

Le matériel utilisé pour assurer un fraisage de la structure dentaire doit être en parfait état
(stérile, doté d’une bonne capacité sécante, d’une bonne équilibration et disposant d’un
profil adapté au résultat souhaité). Les têtes de turbines et contre-angles doivent être
parfaitement équilibrées. La vitesse de rotation optimale de l’instrument dynamique doit
être respectée et non dépassée (vibrations per opératoires). Les issues de sprays multiples et
opérationnelles sont à préférer.

La présence d’une fibre optique permet une meilleure visibilité du champ opératoire sans
générer d’apport thermique, sa présence peut être un plus.

La pression exercée sur l’extrémité de la fraise doit rester modérée en toute circonstance.
Une fraise sensiblement ralentie sur la dent est un signe flagrant d’inefficacité.

Lors de l’utilisation d’instruments vibrants (ultrasons, sono abrasion) les mêmes


recommandations de travail sous spray et de balayage doivent être respectées. Les inserts
ultrasonores travaillent sur leur grande génératrice plutôt qu’en pointe.

L’utilisation de laser s’effectue sous irrigation. La puissance utilisée, la fréquence, la durée de


la pulsation et le temps d’exposition tiennent compte de la nature du tissu irradié et de
l’épaisseur de la dentine résiduelle. La distinction entre tissus sains et cariés étant difficile, le
passage de la sonde sera fréquemment réalisé afin de ne pas sur préparer la dent.

Les phénomènes de dessiccation dentinaire sont prévenus par la généralisation des


systèmes d’irrigation, mais les risques potentiels qu’ils génèrent vis-à-vis de la pulpe doivent
être systématiquement présents à l’esprit de l’opérateur.

a) Prévention des actes iatrogènes

Tout mettre en œuvre afin de prévenir la contamination bactérienne de la dentine, tant au


cours de la préparation qu’ultérieurement, une fois mise en place la restauration définitive.

Aussitôt que l’intervention se situe au niveau dentinaire, la contamination par la salive doit
être évitée par la mise en place d’un champ opératoire isolant la zone exposée du milieu
buccal en utilisant des rouleaux de coton salivaire, une aspiration ou la digue

• La durée d’exposition pulpaire doit être réduite au minimum.


• Il est important de prendre en compte l’étanchéité très relative
assurée par les matériaux d’obturation provisoire et l’impérieuse nécessité de
maintenir sous restauration provisoire les préparations partielles ou totales
réalisées sur pulpe vitale. La mise en place d’une couche hybride est insuffisante à
assurer seule cette mission en interséance.
• Le rinçage de la cavité à l’aide en fin de préparation est indispensable
afin de réduire la charge bactérienne et d’éliminer les boues dentinaires résultant
du fraisage.

• Restauration hermétique, initialement lors de la mise en place du


matériau de restauration, mais aussi durablement. Ceci sous entend que soient
connus et maîtrisés les impératifs inhérents à l’utilisation des divers matériaux
pour leur mise en place en respectant les indications et les contraintes de chacun
d’entre eux, qu’un suivi soit mis en oeuvre afin de réparer, restaurer ou remplacer
toute obturation qui perdrait ses propriétés.

b) Précautions relatives au coiffage et à la restauration

• Prévention des actes iatrogènes

Avant mise en œuvre d’une thérapeutique restauratrice et d’envisager l’utilisation


d’un matériau de restauration il est indispensable d’avoir une connaissance précise
des points suivants :
• situation clinique et cario susceptibilité du patient ;
• motivation et coopération du patient lors de la phase pré thérapeutique ;
• indications et contre-indications des matériaux ;
• limites de leur action ;
• exigences à leur mise en œuvre et compatibilité du plateau technique ;
• éventuelles interactions
dégradation dans le temps ; afin d’évaluer le rapport bénéfice/risque résultant de
leur utilisation, tant dans l’immédiat que dans un temps plus lointain.
• Prévention des effets galvaniques

Elle est assurée en évitant la multiplication des matériaux en bouche. L’utilisation


de matériaux précieux ou de matériaux composites est également de nature à
limiter ce risque. En cas d’impérieuse nécessité, l’utilisation d’un fond de cavité à
base d’eugénate ou de ciment-verre ionomère prévient les désagréments pulpaires
immédiats, mais ne peut éviter les phénomènes retardés de corrosion susceptibles
de générer des pertes d’étanchéité à l’interface dent-restauration.
• Prévention des risques liés au composite et à la photo polymérisation
Lorsque d’importantes restaurations à base de résine composite doivent être
effectuées, les options cliniques qui doivent être pris en considération sont les
suivant :
La réduction de la masse globale de résine composite et la mise en place dans la
cavité d’un fond de cavité en verres ionomères comme substitut dentinaire, puis
un remplacement de l’email par montage d’une couche de résine composite.
Une restauration à l’aide d’inlay en composite ou en céramique sera prescrite.
Les risques physiques générés par les matériels de photo polymérisation se
rapprochent essentiellement des phénomènes d’échauffement ou de dessiccation
dentinaire. Les lampes ne sont qu’exceptionnellement utilisées seules
(essentiellement à des fins diagnostiques de fractures ou de fêlures).
Utiliser un mode de faible puissance même avec une durée plus importante afin de
réduire l’effet thermique.
Préférer les lampes à technologie LED disposant d’un spectre lumineux spécifique.
Elles n’émettent qu’un minimum de chaleur par rayonnement et ne dissipent
aucun air chaud dans l’environnement opératoire.

CONCLUSION : De nos jours, la dentisterie se trouve en pleine mutation et ce


grâce aux évolutions scientifiques concernant la connaissance de l’histopathologie
de l’organe pulpo-dentinaire et au développement de nouveaux matériaux
toujours plus performants

Alors, afin de redonner à la dent sa forme et sa fonction initiales, il est nécessaire


au cours de tout acte de dentisterie de respecter l’intégrité du complexe pulpo-
dentinaire en minimisant, le plus possible, toutes les agressions engendrées par la
taille de la cavité et son obturation
La pulpe est donc un tissu complexe, particulièrement réactif, capable de se
défendre et de se protéger lors des procédures restauratrices.
Le clinicien pourra favoriser la guérison en limitant l’agression et en combattant
l’infiltration bactérienne, ce qui suppose:

d’utiliser correctement l’instrumentation rotative lors des préparations(qualité et


bon état des fraises utilisées, réglage du spray abondant, force de fraisage
intermittentes, sans pression ni vibration)

Réaliser des joints les plus hermétiques possibles, surtout en cas de restaurations
étendues et profondes ou de couronnes

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