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Incontinence fécale : physiopathologie et traitement

A. WATIER
Sherbrooke, Québec (Canada)

Fecal incontinence : pathophysiology and treatment

RÉSUMÉ
Une meilleure connaissance de la physiopathologie de l’incontinence fécale, grâce au développement des explorations fonctionnelles,
permet une approche thérapeutique plus adaptée et efficace. Une évaluation objective des approches thérapeutiques dans l’incontinence
fécale, en fonction de la physiopathologie sous-jacente, est rarement le sujet de publications. Nous avons fait une revue de la littérature sur
le sujet.

SUMMARY
Functional evaluation of the anorectal unit has permitted to increase our knowledge about the pathophysiology of fecal incontinence. Our
therapeutic approach thus is more adapted and successful. An objective evaluation of treatment related to the underlying pathophysiological
mechanisms of fecal incontinence has rarely been the subject of publications. We reviewed the literature on the subject.

INTRODUCTION — une contraction volontaire forte minimise les


risques d’incontinence ;
La continence fécale est principalement maintenue — si le processus de défécation est incontrôlable, il
par l’intégrité structurelle et fonctionnelle de l’entité faut contrôler le moment de la défécation.
anorectale. L’incontinence survient lorsqu’un ou
Les principales catégories de mécanismes patholo-
plusieurs mécanismes destinés à maintenir la conti-
giques peuvent être résumées comme suit :
nence, sont défaillants et dans la mesure où d’autres
mécanismes sont incapables de compenser cette défi- — altération de la consistance des selles - diarrhées ;
cience. L’incontinence fécale est souvent multifacto- — réservoir / compliance rectale inadéquate ;
rielle [1]. 80 % des patients souffrant d’incontinence — sensibilité anorectale inadéquate ;
fécale présentent plus d’une anomalie physiopatholo-
gique [2] et les facteurs se superposent fréquemment. — perte des coussins endovasculaires ;
— anomalies structurelles (sphincter anal interne
Le traitement de l’incontinence fécale, qu’il soit (SAI), sphincter anal externe (SAE), plancher
médical, comportemental ou chirurgical, s’adresse à pelvien).
ces divers mécanismes physiopathologiques.
— réflexes anormaux, neuropathies.
Philip B. Miner dans l’une de ses conférences a
dressé un inventaire clair et simple des mécanismes Altération de la consistance de selles - diarrhées
physiopathologiques de l’incontinence fécale :
La continence est influencée par le volume et la
— il est beaucoup plus difficile de retenir une selle consistance des selles qui pénètrent dans l’ampoule
liquide qu’une selle solide ; rectale. Ce volume est déterminé par la motilité, les
— il y a moins de risque d’incontinence si la sécrétions, et l’absorption dans l’intestin grêle et le
pression de repos du canal anal est élevée ; côlon [3]. La continence est maintenue tant que la
— plus la perception d’un volume intrarectal est pression du canal anal est supérieure à la pression
précoce, meilleur est le contrôle de la défécation ; intrarectale.
— le contrôle du niveau de relaxation maintient Diagnostic clinique associé
une barrière de pression adéquate ;
— maladies inflammatoires intestinales ;
— plus la distension rectale induit rapidement une
contraction anale réflexe adéquate, plus le méca- — côlon irritable ;
nisme de continence risque d’être lui-même adéquat ; — diarrhée infectieuse ;

Tirés à part : Pr Alain WATIER, CHUS - Hôtel-Dieu - Directeur Unité Périnéologie, 580, rue Bowen Sud – Sherbrooke, Québec - J1G 2E8
(Canada)

Mots-clés : incontinence fécale.


Key-words : fecal incontinence.

Acta Endoscopica Volume 34 - N° 4 - 2004 605


— syndrome de malabsorption ; patients dont la défécation est obstructive ou dyssy-
— syndrome de l’intestin court ; nergique [9, 10].
— malabsorption des sels biliaires ; Les affections médicales suivantes ont été asso-
— entérite radique ; ciées à la perturbation de la sensation rectale :
— intolérance au lactose ou au fructose ; — démence ;
— abus de laxatifs. — accident cérébrovasculaire ;
— sclérose en plaques ;
Anomalies du réservoir ou trouble — diabète ;
de la compliance rectale
— traumatisme de la queue de cheval ;
La compliance rectale détermine la capacité de
— analgésiques/antidépresseurs.
retenir les selles et de retarder la défécation [3]. Une
perte de compliance conduit à une fréquence accrue
des mouvements intestinaux, une urgence de déféca- Perte des coussins endovasculaires
tion, souvent une incontinence fécale en dépit d’une Les tissus vasculaires irriguant la muqueuse anale
profilométrie normale des pressions du sphincter contribuent de 10 % à 20 % de la pression anale au
anal. Si une selle passe du sigmoïde dans un rectum repos [2, 11, 12].
où la pression intrarectale est accrue, il y aura un
accroissement de la pression rectale intraluminale. Anomalies structurelles (SAI, SAE,
Ce phénomène induit un besoin rapide de défécation. plancher pelvien)
Diagnostic clinique associé D’un point de vue clinique, l’incontinence fécale
— maladies inflammatoires intestinales (Crohn, passive et/ou le suintement, sont habituellement asso-
colite ulcéreuse); ciés à une perturbation fonctionnelle de la muscula-
ture lisse du SAI, à une altération des coussins endo-
— proctite radique ; vasculaires de l’anus, ou à une impaction fécale.
— ischémie rectale ; L’urgence défécationnelle et l’incontinence par
— tumeur rectale ; urgence sont généralement en rapport avec une per-
turbation de la musculature striée du SAE ou du
— status post hystérectomie radicale ;
muscle puborectal ou encore à un accroissement de
— traumatisme sacrococcygien ; pression colique associée à un sphincter normal, ce
— chirurgie rectale (pouchite) ; qui s’observe dans le syndrome du côlon irritable et
— vasculites. dans les diarrhées d’autres étiologies [13].
Le SAI constitue une barrière passive à l’évacua-
Sensibilité anorectale inadéquate tion rectale des gaz et des selles liquides. Il intervient
pour 85 % dans le tonus au repos du canal anal. En
La capacité de percevoir le remplissage rectal, qui
cas de distension rectale constante, ce pourcentage
dépend de récepteurs de tension localisés au niveau
tombe à 65 % et le SAE supplée à cette différence
du plancher pelvien autour du rectum, ainsi que l’in-
pendant une courte durée [14].
tégrité des voies neurales afférentes sont essentielles
dans le contrôle volontaire des contractions des La dysfonction du SAI est associée à diverses
sphincters aux moments appropriés [3]. Dès lors, une pathologies :
déficience de la perception anorectale à la distension
— le SAI peut être perturbé par traumatisme obs-
rectale interfère avec la contraction réflexe du SAE
tétrical ;
et le seuil de relaxation du SAI [4].
— une descente marquée du plancher pelvien peut
Une sensation conservée au niveau rectal (para- entraîner un dérangement de l’innervation sympa-
sympathique S2-S3-S4) avertit d’une défécation thique et induire une atrophie et une fibrose du SAI
imminente et facilite la discrimination entre selles [15] ;
formées, selles liquides et gaz [2, 5, 6]. Il semble que
les patients incontinents distinguent moins fréquem- — la relaxation du SAI peut être inadéquate ;
ment l’échantillonnage rectal que les sujets conti- — le réflexe anal inhibiteur est plus élevé chez les
nents [6]. patients incontinents [16] ;
Une sensation rectale altérée peut également — un amincissement du SAI peut être associé à
conduire à une accumulation excessive de selles dans l’incontinence [17] ;
le rectum avec impaction fécale, mégarectum, et — la réponse adrénergique du SAI est inhibée
regorgement fécal. Le suintement des selles ou les dans l’incontinence fécale [18] ;
souillures des garnitures est fréquent chez de tels — la dégénérescence primaire du SAI est une
patients [7]. L’impaction fécale peut également pro- cause possible d’incontinence fécale passive [19].
longer la relaxation du SAI ce qui permet aux selles
liquides de s’écouler autour de la selle impactée et de Le SAE strié est un élément majeur du retarde-
s’échapper par le canal anal [8]. L’altération de la ment volontaire de la défécation. Les anomalies
sensation rectale est également associée chez les structurelles du SAE sont très fréquentes [2].

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Les causes les plus courantes de rupture sphincté- Réflexes anormaux, neuropathies
rienne anale sont les traumatismes obstétricaux [20,
21] ou la chirurgie anorectale. Le risque est accru lors La distension rectale est associée à une diminution
de l’emploi de forceps ou de ventouse, par le poids de la pression de repos du canal anal. Ce phénomène
élevé de l’enfant, et le recours possible à l’épisioto- est connu sous le nom de réflexe recto anal inhibiteur
mie [22]. Il est possible de réduire ce risque par une (RRAI). Ce réflexe est transmis par le plexus myen-
césarienne élective, spécialement chez les femmes qui térique. Le réflexe contractile rectoanal constitue un
ont des antécédents de cicatrice obstétricale ou de réflexe inconscient qui empêche l’évacuation du
réparation sphinctérienne. L’efficacité des exercices contenu rectal au cours du RRAI. Il est transmis par
préventifs de protection du plancher pelvien, avant et les nerfs du plancher pelvien et le nerf pudendal. Un
après accouchement, n’a pas encore été démontrée. effort de toux est associé à une augmentation de la
Le traumatisme peut intéresser le SAE, le SAI et le pression intra-anale. L’intégration de ces réflexes
nerf pudendal. Un traumatisme sphinctérien occulte joue un rôle de premier plan dans le maintien d’une
a été démontré chez plus de 35 % des primipares [20, continence anale adéquate. Une innervation intacte
23]. L’épisiotomie est considérée comme un facteur du plancher pelvien est essentielle au maintien de la
de risque de rupture du sphincter anal [24, 25]. continence [2].
Le fait de savoir si les pressions anales se modifient Une traction répétée et persistante du nerf puden-
en fonction de l’âge est encore discuté [26, 27]. Parmi dal peut conduire à une dénervation et à un affaiblis-
les autres causes de rupture anatomique, figure la sement du SAE [39]. Un accouchement prolongé est
chirurgie anale des hémorroïdes, des fistules et des souvent associé au passage d’un enfant volumineux
fissures. La dilatation anale, la sphinctérotomie [28, ou à l’usage de forceps ce qui peut entraîner un éti-
29], le traumatisme périnéal accidentel ou les frac- rement prolongé ou un traumatisme du nerf puden-
tures du bassin [30] peuvent également conduire à dal [40].
une incontinence fécale. Chez les femmes souffrant de constipation de
Les muscles striés du plancher pelvien (y compris longue durée avec des antécédents d’efforts soutenus,
le muscle puborectal et le « levator ani ») qui sont les poussées excessives peuvent conduire à une
innervés conjointement par le nerf pudendal et les dénervation progressive des muscles du plancher pel-
nerfs pelviens [31] sont considérés comme des fac- vien [41]. La plupart de ces patientes présentent un
teurs importants du contrôle volontaire de l’expul- périnée descendant sévère et une faiblesse sphincté-
sion des selles formées [32]. rienne qui peut conduire au prolapsus rectal (syn-
L’angle anorectal aigu est également un facteur drome du périnée descendant) [2, 34, 42].
important de maintien de la continence [33]. Cet Il faudrait moins insister sur les neuropathies pel-
angle est la conséquence de la poussée vers l’avant du viennes comme cause de l’incontinence fécale et plu-
muscle puborectal et doit être de l’ordre d’environ 90 tôt apprendre à détecter la myopathie sphinctérienne
degrés [34]. La théorie du rôle de la valve battante dégénérative récemment reconnue. Il est nécessaire
(flap valve) dans l’incontinence fécale suggère que de prendre en compte la nature fréquente et drama-
lorsque la pression intra-abdominale s’élève, la paroi tique de l’altération structurelle du plancher pelvien
antérieure du rectum exerce une pression sur la por- durant l’accouchement [43].
tion supérieure du canal anal et par conséquent
empêche le contenu rectal d’entrer en contact avec la Les altérations des nerfs pelviens peuvent conduire
partie supérieure du canal anal. De ce fait, la paroi à une accommodation altérée et à un transit accéléré
antérieure agit comme un bouchon [33]. dans la région rectosigmoïdienne, avec dépassement
des mécanismes obturateurs de la continence. Certai-
Une étude récente suggère que la traction anté- nes lésions du système nerveux central avec atteinte
rieure exercée par le puborectal serait diminuée dans du cortex moteur peuvent également conduire à l’in-
l’incontinence fécale. Cette anomalie aurait une continence. Les traumatismes de la queue de cheval
meilleure corrélation avec les symptômes que la force représentent 10 % des patients souffrant d’inconti-
de la contraction volontaire, et elle pourrait être cor- nence fécale. La sclérose en plaques, le diabète, les
rigée par biofeedback [35]. Fernandez-Fraga, utili- phénomènes de démyélinisation, les neuropathies
sant un dynamomètre périnéal, a démontré le rôle du toxiques, et les neuropathies traumatiques peuvent
muscle levator ani dans la continence anale. Il a mis également conduire à l’incontinence fécale [2].
en évidence le fait que la contraction de ce muscle est
la variable indépendante le plus en rapport avec la Enfin, le prolapsus rectal est souvent associé à de
sévérité de l’incontinence. De même, c’est le facteur l’incontinence fécale. La chirurgie corrige habituelle-
prédictif le plus sérieux à une éventuelle réponse au ment le problème, mais le SAI demeure souvent
traitement. Un renforcement prononcé et significatif inadéquat [44].
du muscle levator ani a été associé à une amélioration
clinique en réponse au traitement par biofeedback.
En outre, le levator ani et le SAE manifestent une TRAITEMENT MÉDICAL
bonne corrélation, mais chez certains patients, la défi- DE L’INCONTINENCE FÉCALE
cience d’un muscle coexiste avec le maintien de la
fonction normale de l’autre. Le levator ani de par sa Indépendamment des manifestations cliniques et
structure et son innervation réagit plus lentement et de la physiopathologie sous-jacente, différentes
se fatigue moins rapidement [36-38]. modalités thérapeutiques ont été proposées dans le

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traitement de l’incontinence fécale. Celles-ci compor- [62]. Il diminue la relaxation du SAI en réponse à la
tent des mesures de support, une approche pharma- distension rectale [60, 62], et renforce également la
cologique, l’utilisation de bouchons au niveau du compliance rectale [63, 64]. Il est plus efficace que le
canal anal, le traitement par biofeedback, l’électrosti- diphénoxylate [65]. Le sulfate de codéine, par aug-
mulation et la chirurgie. mentation du temps de transit est également efficace
mais il entraîne des effets secondaires : la somnolence
Les traitements conservateurs sont utilisés en pre- et une possible assuétude [57, 58, 66].
mière et deuxième intention, et peuvent également
être utilisés comme appoint des traitements chirurgi- Cholestyramine
caux [45].
De nombreux patients souffrant de malabsorption
Une simple attention à la consistance des selles des sels biliaires bénéficient d’une dose titrée de cho-
peut suffire à l’obtention de la continence chez beau- lestyramine. Cette médication diminue l’activité
coup de patients. Un programme de gestion colique myoélectrique du côlon, augmente la pression du
doit être appliqué à chaque patient. Celui-ci doit être SAI, et inhibe le flux sécrétoire au niveau du côlon
adapté aux capacités et aux habitudes de vie de [67].
chaque patient. Les enjeux d’un tel programme sont
de permettre une routine de défécation, prévisible et Amitriptyline
sûre. La consistance des selles doit être aussi ferme
que possible et sans prédisposer à l’impaction ou à Une récente étude ouverte a montré que l’amitrip-
l’évacuation incomplète. tyline [20 mg] est utile dans le traitement des patients
souffrant d’incontinence urinaire ou fécale en l’ab-
Les agents de masse peuvent éviter la diarrhée sence d’anomalie structurelle ou de neuropathie [68].
chronique par absorption d’eau et augmenter le L’amitriptyline [69, 70] réduit l’amplitude et la fré-
volume des selles et éventuellement rétablir la per- quence des complexes moteurs rectaux, et des
ception d’une fluidité décroissante des matières périodes de contractions phasiques puissantes, vrai-
fécales [46]. Le psyllium et la méthylcellulose peu- semblablement par un mécanisme anticholinergique.
vent être utiles [47, 48]. Un certain nombre de Elle diminue également les accroissements de pres-
patients tirent bénéfice d’un apport accru en fibres sions anorectales exercées durant les phases des com-
alimentaires [49-52]. plexes moteurs rectaux. Ces pressions sont capables
La caféine renforce la réponse gastrocolique et de dépasser la résistance sphinctérienne et de causer
augmente la motilité colique [53]. La réduction des une incontinence fécale [68].
apports en caféine est par conséquent indiquée [49].
Alosetron
La pharmacothérapie est habituellement réservée
aux patients présentant une diarrhée plus persistante Cet antagoniste des récepteurs 5-HT3 semble
et qui ne répond pas aux traitements conservateurs et ralentir le transit colique, augmenter la compliance
aux agents de masse intestinale. Certains patients du côlon à la distension et diminuer l’hypersensibilité
peuvent bénéficier de faibles doses de médicaments viscérale [71]. Ce produit semble convenir au traite-
constipants [54]. ment des patients souffrant de côlon irritable à pré-
dominance diarrhéique.
Agents antidiarrhéiques
Hormonothérapie de substitution
Kaopectate Le SAE contient des récepteurs à œstrogène [72].
Le Kaopectate contient de l’attapulgite activée et Le vieillissement s’accompagne d’une diminution des
peut soulager les symptômes modérés de diarrhée par pressions du canal anal [73]. Le remplacement hor-
diminution de la fluidité des selles [46]. monal peut augmenter le collagène et le tissu élas-
tique au niveau du plancher pelvien. Donelly [74],
Salicylate de bismuth utilisant une hormonothérapie de substitution a mon-
tré un accroissement des pressions au repos et de
Le salicylate de bismuth inhibe les sécrétions, l’in- contraction volontaire ainsi qu’une augmentation du
flammation et le développement microbien et peut volume tolérable maximal.
soulager les symptômes de diarrhée.
Aides à l’évacuation
Lopéramide
Les suppositoires et les micro-lavements jouent un
Le Lopéramide diminue l’incontinence fécale et rôle dans le traitement des patients souffrant d’éva-
donne peu d’effets secondaires. Il inhibe le péristal- cuation rectale incomplète associée à un suintement
tisme, allonge le temps de transit dans l’intestin grêle post défécatoire [75]. Les lavements évacuants rétro-
et allonge la durée de trajet bouche-caecum [55]. Il grades sont utiles chez de tels patients.
améliore la consistance des selles, et réduit leur volume
[56], en augmentant l’absorption d’eau par ralentisse- Stimulant sphinctérien topique
ment du transit intestinal. Il provoque en outre une
légère augmentation de la pression anale au repos Les anomalies du sphincter interne ne sont habi-
[57-61], augmente le seuil de perception du volume tuellement pas corrigibles par chirurgie [76]. Le
rectal minimum ainsi que l’urgence de défécation SAI reçoit une innervation tonique venant du

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système sympathique La phényléphrine, un agoniste comme une barrière mécanique temporaire vis-à-vis
alpha-1 adrénergique appliqué au niveau du canal de la fuite des selles. Les selles pénétrant dans le rec-
anal s’est avérée capable d’augmenter la pression au tum sont perçues par le récepteur photo-interrupteur
repos du canal anal chez des sujets volontaires sains qui alerte alors le patient de l’imminence d’un mou-
[77]. Une application topique de phényléphrine 10 % vement intestinal. L’évacuation volontaire est accom-
améliore l’incontinence chez les patients porteurs plie par dégonflement du ballon et retrait du cathéter
d’une poche iléo-anale [78]. Toutefois, elle apporte [90].
un effet moins démonstratif dans le contrôle de l’in-
continence provenant d’une faiblesse du sphincter Energie par radio-fréquence
interne [79].
L’énergie par radio-fréquence appliquée au canal
Certains patients semblent nécessiter de plus anal peut être également utilisée dans le traitement
hautes concentrations de la drogue active [80]. La de l’incontinence fécale. Une étude a démontré une
fibrose et l’atrophie du sphincter sont associées à une amélioration significative des scores de Wexner et du
réduction de la densité des récepteurs adrénergiques FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life), une éli-
alpha-1 et à une diminution de leur contenu au mination des garnitures protectrices utilisées par la
niveau du sphincter lisse, rendant ce sphincter réfrac- majorité des patients et également une amélioration
taire à l’application du médicament. de la qualité de vie. En outre, on a noté également
une diminution inattendue de la perception du
Augmentation par injection sphinctérienne volume intrarectal ainsi que du volume maximal tolé-
rable [91].
Le remplissage des coussins vasculaires anaux
représente vraisemblablement chez l’individu normal
pour 15-20 % de la pression au repos [12], constituant Lavement colique antérograde
ainsi un complément du maintien de la fonction her- Les lavements coliques antérogrades [92, 93] sont
métique de la marge anale. surtout utilisés chez l’enfant avec spina bifida, ano-
L’injection de produits de masse peut renforcer le malies anorectales, maladie de Hirschprung et consti-
rôle naturel des coussins vasculaires de l’anus. Les pation sévère avec incontinence par regorgement. Un
injections circonférentielles, sur trois sites différents, taux de succès de 79 % a été rapporté dans une série
utilisant une aiguille de 6 cm, introduite par voie de 300 enfants [94]. Son usage est beaucoup plus
transphinctérienne au niveau du SAI juste au-dessus limité chez l’adulte. La technique de Malone [95] crée
de la ligne pectinée, sont pratiquées au-dessous de une caecostomie à partir de l’appendice et permet
l’anneau pubo-rectal de sorte que la substance injec- une irrigation complète du colon. Une substitution
tée reste dans le canal anal supérieur. par conduit percutané au niveau caecal à partir de
l’appendice a également été effectuée [96, 97].
La graisse autologue [81, 82], une pommade à base
de polytétrafluoroéthylène [83], le glutharaldéhyde Biofeedback [98]
associée au collagène [84] et du biomatériel siliconé
[85, 86], améliorent la continence des patients chez Après correction des facteurs étiologiques évi-
deux tiers des malades mais les résultats à long terme dents, le biofeedback peut être associé en première
ne sont pas encore déterminés. intention au traitement des patients souffrant de
symptômes mineurs ou modérés d’incontinence féca-
Bouchons dans le canal anal le mais qui ne répondent pas aux mesures diététiques
et aux médicaments. Celui-ci permet aux patients de
Les résultats cliniques de cette méthode semblent prendre conscience du plancher pelvien et de tra-
raisonnables chez des patients qui peuvent tolérer un vailler les muscles de la sangle pelvienne ainsi que le
tel bouchon [87-89]. Les échecs surviennent à cause SAE. Le biofeedback a pour but de renforcer la
d’un inconfort, ou d’une incapacité de retenir l’objet contraction volontaire du SAE en insistant sur la
employé [88]. Leur utilisation peut jouer un rôle par- qualité des différents types de contractions (tonique
ticulier chez les patients souffrant de maladie neuro- + phasique). Le BFB permet aussi de renforcer les
logique chez qui la sensation anorectale altérée faci- contractions du SAE en termes d’amplitude, de
lite une meilleure tolérance de ce type d’objet. durée et d’endurance. Il décourage l’augmentation
de la pression intra-abdominale et permet d’isoler les
Dispositif Procon contractions des muscles accessoires [99, 100]. Les
études initiales étaient surtout focalisées sur l’acqui-
Le dispositif Procon consiste en un instrument sition d’une contraction volontaire maximale [101].
unique, sûr et prometteur, qui est capable d’empê- Des études plus récentes ont suggéré que la capacité
cher les épisodes d’incontinence fécale sans recours à musculaire globale (force et durée de contraction)
la chirurgie, permettant de la sorte une amélioration contribue plus efficacement au maintien de la conti-
de la qualité de vie. Le procédé consiste en un cathé- nence [100, 102].
ter en caoutchouc, à usage unique, souple, porteur
d’un récepteur photosensible à infrarouge et de petits La perception des signaux sensoriels qui norma-
orifices pour les gaz localisés à l’extrémité distale, le lement annoncent l’imminence d’une perte des selles
tout connecté à un système avertisseur. Le cathéter est un facteur important [103-106]. Un ballon intra-
est inséré dans le rectum et maintenu en place par rectal est utilisé en vue de renforcer le seuil sensoriel
une manchette d’une capacité de 20 ml, qui agit rectal. L’acquisition de la continence est habituelle-

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ment associée à une amélioration de la discrimination ment expliquant les exercices sphinctériens ; 3) les
sensorielle en réponse à une stimulation rectale, mais mêmes dispositions que dans le sous-groupe 2 plus un
tous les patients ayant obtenu une amélioration de la biofeedback avec mesure par ordinateur de la pres-
perception sensorielle ne développent pas pour sion manométrique du sphincter en milieu hospita-
autant une continence. lier ; 4) identique au groupe 3 avec en plus un instru-
ment de BFB-EMG à domicile. Les mesures finales,
Grâce au biofeedback [107], le patient peut aussi prises immédiatement et un an après traitement,
apprendre à isoler et utiliser correctement la contrac- comportaient un relevé quotidien des habitudes
tion anale en réponse à la perception rectale et à une intestinales, un questionnaire relatif aux symptômes,
urgence de défécation. Le patient apprend à induire un score de continence, et une évaluation par le
une contraction du SAE en réponse à une relaxation patient du degré des modifications et de la qualité de
réflexe du SAI, induite par la distension rectale vie, un status psychologique et une manométrie
(RRAI). anale. Le biofeedback n’a pas apporté plus de béné-
La distension rectale progressive peut dans cer- fice que le traitement strandard (54 % améliorés dans
tains cas, être utilisée en vue de la correction de la le groupe 1 vs 53 % dans le groupe 3). Globalement,
capacité rectale et de la compliance [108-110]. 75 % des patients qui ont appliqué complètement le
traitement ont connu une amélioration symptoma-
Enk [111] a passé en revue 13 publications (1974- tique et 5 % furent, d’après leur avis personnel, véri-
1990) consacrées au biofeedback et relève une amé- tablement « guéris ». Leur étude conclut que le traite-
lioration clinique dans 50-90 % des cas. Rao [112] ment conservateur améliore l’incontinence fécale, la
trouve des taux de succès de 40-100 % dans 14 publi- qualité de vie et le bien-être psychologique ainsi que
cations (1988-1997). Heymen [113] passant en revue la fonction anale. Le bénéfice est maintenu à moyen
35 publications (10 en pédiatrie) a conclu à l’absence terme. L’interaction patient - thérapeute et le déve-
de différence (70 % vs 74 %) lorsque l’on compare le loppement d’une meilleure stratégie de prise en
renforcement musculaire par biofeedback (BFB) à la charge semblent être les facteurs primordiaux de
coordination recto-anale par biofeedback dans le l’amélioration par comparaison aux exercices réalisés
traitement de l’incontinence fécale. De même, il n’a ou reçus par biofeedback physiologique sur la fonc-
pas retrouvé de différence entre renforcement mus- tion sphinctérienne. Toutefois, cette étude n’utilise
culaire par biofeedback-électromyogramme (BFB- qu’un seul programme d’exercices et qu’une seule
EMG) vs renforcement musculaire par BFB-EMG + méthode de BFB et d’autres méthodes auraient peut-
BFB sensoriel vs renforcement musculaire par BFB- être permis des résultats différents et auraient pu
EMG + entraînement à domicile vs renforcement montrer une différence entre les différents groupes
musculaire par BFB-EMG + BFB sensoriel + entraî- thérapeutiques [107, 117, 118].
nement à domicile [114].
Une séance de BFB peut durer de 60-90 minutes.
Norton [109] chez 100 patients, a obtenu un taux de Le patient doit être vu une à deux fois par semaine au
guérison de 43 % et une amélioration clinique de cours d’une période de 6-10 sessions. Des sessions de
24 % en utilisant le BFB. 24 parmi les 30 patients por- renforcement peuvent être planifiées à 6 semaines,
teurs d’un SAE normal ont répondu. Seulement 27 3 et 6 mois. Les patients sont en outre invités à pour-
des 46 patients présentant des anomalies du SAE ont suivre les exercices à domicile [111, 119, 120].
obtenu une réponse. 33 des 66 patients avec inconti-
nence par impériosité ont répondu contre 5 des 22 Prather [121] a passé en revue les paramètres qui
patients avec incontinence passive. Norton et Kamm peuvent affecter les résultats du biofeedback. La
[115] ont effectué une revue systématique de la litté- durée des symptômes [122], le temps de latence du
rature portant sur 46 études (1 364 cas) relatives au nerf pudendal [123-125] (rôle controversé), l’âge des
BFB et à l’incontinence fécale. Ils concluent à un taux patients [123], la sévérité des symptômes [123], les
de guérison de 49 % tandis que 72 % étaient soit gué- pressions sphinctériennes pré-thérapeutiques [123,
ris soit améliorés sur le plan clinique. Toutefois, les 126, 127] et l’ultrasonographie anale [123] ne parais-
problèmes méthodologiques, la variation des types de sent pas jouer un rôle comme facteurs prédictifs du
BFB, l’absence de cas contrôles et l’absence de résultat obtenu. L’incontinence fécale due à la chi-
mesures finales d’objectifs validés constituent des rurgie ou au traumatisme [122], l’aptitude à percevoir
obstacles à l’évaluation objective de l’efficacité du la distension rectale [122, 126], la motivation [126],
BFB. l’absence de dysfonction psychologique [126] et l’in-
tégrité des sphincters anaux [109, 123, 124] (contro-
Plus récemment, Norton et al. ont publié une étude versé) ont été associées à une bonne réponse. Les fac-
randomisée, contrôlée du BFB dans l’incontinence teurs prédictifs de résultats médiocres après BFB
fécale de l’adulte [116]. Cent soixante et onze patients comportent le diabète, le faible volume maximal tolé-
incontinents pour les selles solides ou liquides, éva- rable [128] et une plus grande asymétrie radiale [128].
lués par échographie anale furent répartis en deux Une réduction du seuil de contraction du SAE [106,
groupes : ceux qui avaient un sphincter anal intact et 122], une amélioration de la durée de la contraction
ceux qui avaient des anomalies sphinctériennes. Les [100, 106], l’entraînement sensoriel [105, 106], une
patients des deux groupes ont ensuite été randomisés réduction du volume de la première sensation [119,
dans l’un des 4 sous-groupes suivants : 1) traitement 129], une augmentation de l’amplitude des contrac-
médical standard/soin infirmier ; 2) le même que le tions du SAE [119, 129] et une coordination amélio-
groupe 1 plus une information verbale et un docu- rée des mouvements anorectaux durant la contrac-

610 Volume 34 - N° 4 - 2004 Acta Endoscopica


tion [119] sont, après BFB, les paramètres associés à LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
une amélioration de la continence. D’autre part, DE L’INCONTINENCE FÉCALE [98]
l’amélioration de la pression anale à la fois au repos
et lors des contractions, n’est pas nécessairement en
corrélation avec le bénéfice symptomatique [124, Bien que le traitement chirurgical soit un traite-
130]. Il apparaît également qu’en dépit de la nécessité ment efficace de l’incontinence fécale, peu d’études
d’une sensation adéquate à la distension rectale, randomisées ont confirmé son efficacité ou l’ont com-
que celle-ci ne constitue pas le seul pré-requis pour paré au biofeedback ou à d’autres méthodes de trai-
obtenir une continence. tement moins invasives [146]. Tous s’accordent pour
dire que les réparations sphinctériennes par recou-
Une rééducation pelvienne complémentaire de- vrement [3, 47-150] constituent la première voie d’ap-
vrait être utilisée en combinaison avec le biofeed- proche thérapeutique pour les individus souffrant
back. Une évaluation complète du plancher pelvien d’incontinence fécale par traumatisme sphinctérien,
doit être réalisée par un physiothérapeute bien bien que certains patients avec défect anatomique
entraîné. Les techniques manuelles, l’utilisation du aient répondu favorablement au biofeedback seul
réflexe d’étirement, l’explication des techniques de [122]. Une apposition directe de muscle peut égale-
défécation, et l’utilisation de la technique abdo-Mg ment être couronnée de succès [151-153]. La conti-
destinée à rendre l’abdomen plus compétent, nence pour les selles solides est obtenue chez 75-80 %
devraient permettre une approche intégrée du traite- des patients après sphinctéroplastie antérieure par
ment de l’incontinence fécale. recouvrement [147, 149, 150, 154-68], tandis que les
résultats sont plus médiocres pour ce qui concerne la
continence des selles liquides. Les résultats mé-
Electrostimulation [98] diocres sont en général associés à une réparation
insuffisante, une déhiscence post opératoire ou une
infection [169]. Pour des raisons qui demeurent inex-
Salmon et Vrbova (1969) et Petts (1975) ont rap-
pliquées, la continence se détériore ensuite et seule-
porté que des stimulations répétées de muscles com-
ment 50 % des patients restent continents plus de
posés de fibres musculaires rapides (fast twitch) altè-
5 ans après leur intervention [161, 170-175].
rent leurs propriétés contractiles. A force de stimu-
lation, ces fibres se comportent alors comme des L’atteinte du nerf pudendal a été considérée
fibres musculaires lentes (slow twitch). On remarque comme un facteur prédictif d’un résultat médiocre de
une augmentation de la résistance à la fatigue et une la réparation sphinctérienne dans l’incontinence
amélioration du tonus et de l’endurance [131, 132]. fécale liée à une lésion d’origine obstétricale [150,
La stimulation peut être appliquée soit par électrodes 167, 168, 176-179]. Des études récentes ne confirment
percutanées [133] ou plus fréquemment par des pas cette conclusion [49, 150, 156, 158, 160, 162, 171,
sondes introduites temporairement dans le canal anal 172, 178, 180-185].
[134-136].
Prather [121] a défini les variables physiologiques
Jost [137] et al. ont montré que l’amplitude de la qui permettent de prédire les résultats chirurgicaux
réponse musculaire du SAE augmente après stimula- dans l’incontinence fécale : les pressions anorectales
tion du nerf pudendal chez les patients qui ont eu pré-thérapeutiques n’ont aucune valeur prédictive du
précédemment un traitement par électrostimulation. résultat [162, 180, 186-188]. Un seuil abaissé de la per-
L’incontinence fécale est en partie contrôlée chez ces ception sensorielle de la distension rectale est associé
patients. D’autres [138] avancent que l’électrostimu- à de meilleurs résultats dans une étude [189], mais
lation pourrait potentialiser les effets des exercices cela n’a pas été reconfirmé. La réparation préalable
de la sphère périnéale. Malheureusement, jusqu’à du sphincter ne semble pas avoir un impact sur le
présent, on ne dispose d’aucun protocole standardisé résultat chirurgical [190, 191]. Le grand âge des
de l’utilisation de cette technique qui est souvent uti- patients n’est pas un facteur prédictif d’un plus mau-
lisée en association avec le biofeedback. vais résultat [149, 160, 181-183]. La réparation sphinc-
térienne chirurgicale chez les patients atteints d’ano-
Seules quelques études ont rapporté des résultats malie bilatérale du nerf pudendal est controversée et
satisfaisants [136, 139] mais la majorité des rapports doit être considérée avec prudence [192].
n’étaient pas encourageants [140-144]. Une revue
Cochrane [145] suggère que les données actuelles L’amélioration des mesures manométriques ano-
sont insuffisantes pour promouvoir l’utilisation de rectales, incluant la pression de la contraction volon-
l’électrostimulation dans le traitement de l’inconti- taire, la longueur fonctionnelle post opératoire du
nence fécale même s’il semble exister un certain effet canal anal sont en corrélation avec une issue positive
thérapeutique. améliorée [178, 182, 185, 193]. Toutefois, d’autres
études ne confirment pas ces données [155, 164, 176,
D’autre part, l’électrostimulation peut être utilisée 194, 195].
pour renforcer la prise de conscience du plancher pel-
vien, spécifiquement chez les patients dont la D’autre part, le biofeedback peut être un élément
contraction est très faible et chez ceux qui ne par- complémentaire de la chirurgie. Le biofeedback
viennent pas à isoler les muscles du plancher pelvien semble aider les patients qui ont des résultats incom-
pendant la contraction périnéale. plets ou des échecs après chirurgie [196].

Acta Endoscopica Volume 34 - N° 4 - 2004 611


Les techniques d’encerclement anal sont égale- Corman a rapporté de bons résultats en utilisant
ment utilisées, elles renforcent l’anus et apportent des faisceaux de muscle gracilis en 1985 [208, 209].
une barrière passive au passage de la selle (anneau Faucheron a confirmé qu’un nombre significatif de
d’argent, Thiersh). Les bandelettes de silastique patients ont été améliorés par l’utilisation du gracilis
imprégnées de dacron [197] et les tiges silastiques isolé non stimulé [210]. Les méthodes les moins cou-
[198] ont également été essayées. rantes de formation de néosphincter avec constituant
musculaire passif comportent la graciloplastie bilaté-
La réparation post anale par plicature postérieure rale non stimulée [211] et la transposition bilatérale
était destinée au départ à améliorer la continence par du gluteus maximus [212-214].
restauration d’un angle anorectal obtus et par l’allon-
gement fonctionnel du canal anal [33]. Elle a été asso- Les inconvénients de la graciloplastie non stimulée
ciée à une augmentation de la pression sphincté- sont une incapacité du patient de contracter volontai-
rienne au repos et de la contraction volontaire [199]. rement le muscle transposé et l’incapacité physiolo-
Les résultats initiaux ont été encourageants et procu- gique du muscle de maintenir une contraction
raient une amélioration de la continence des selles tonique pendant des périodes prolongées. L’adjonc-
chez 60-75 % des patients, [193, 200] mais seulement tion d’une électrostimulation s’adresse à chacun de
26 % des patients étaient continents après une ces handicaps : elle favorise la conversion de fibres de
période moyenne de surveillance de 6 ans [201]. Dans type II (fibres rapides, tendance à la fatigue) en type
28 % des cas, la continence fut conservée pendant I (fibres lentes, résistance à la fatigue) et en second
deux ans [202], et pendant 3 ans, dans 33 % des cas lieu, en procurant une stimulation musculaire conti-
[203]. nue sans nécessiter un effort conscient continu de la
part du patient [146]. Le stimulateur électrique peut
Une étude randomisée comparant la réparation du être interrompu brièvement quand la défécation est
plancher pelvien antérieur et postérieur avec une souhaitée [3].
réparation pelvienne globale (combinant la répara-
tion antérieure et postérieure en un seul temps) a Les résultats couronnés de succès (amélioration
montré des résultats nettement supérieurs au cours significative ou retour à une continence complète)
de cette dernière intervention qui fut la seule des ont été rapportés dans 50 % à 73 % des cas [215-222].
trois à augmenter significativement la longueur du Le procédé était associé à une amélioration de la fré-
canal anal [98, 204]. quence des selles, une capacité de retarder la défé-
cation, moins d’anxiété et à une amélioration de la
Le prolapsus rectal peut également causer une qualité de vie [216].
incontinence fécale ; la correction chirurgicale res-
taure la continence chez environ 66 % des patients La graciloplastie dynamique est associée à une
[205]. morbidité significative [146, 219-221, 223]. Sur 123
patients enrôlés dans le groupe d’étude thérapeu-
L’altération du SAE peut être associée à un trau- tique de la graciloplastie dynamique [221], 91 patients
matisme des muscles du plancher pelvien aussi bien (74 %) ont présenté un total de 189 complications.
qu’au support des organes du pelvis. Ceci peut être le L’infection est la plus fréquente des complications
résultat d’un déplacement et/ou d’un dysfonction- sérieuses [217, 219-221, 224] et la principale cause
nement de la vessie, du vagin, du rectum. Une d’échec de la technique [220]. Le taux d’infection
approche uniciste intégrée des désordres du plancher dépend aussi, dans une certaine mesure de l’expé-
pelvien est actuellement nécessaire. Lorsque le pro- rience du chirurgien [220]. L’apprentissage pour le
lapsus rectal survient, la rectopexie peut également chirurgien est souvent difficile et l’opération est asso-
être indiquée. Une évaluation complète du plancher ciée à de nombreux échecs et à une haute morbidité
pelvien est impérative avant chirurgie réparatrice, [225].
incluant une sphinctéroplastie si elle est entreprise.
La double incontinence (urinaire et fécale) nécessite D’autres études rapportent des complications dues
une restructuration chirurgicale spécifique tant pour à la nécrose du transplant et à des érosions survenues
la composante urogénitale que la composante ano- au niveau du canal anal. L’apparition d’une dyschésie
rectale [3]. sévère peut s’avérer très incommodante pour le
patient [226].

LA GRACILOPLASTIE DYNAMIQUE
SPHINCTER ANAL ARTIFICIEL
Un néosphincter peut être réalisé par cerclage du
canal anal à l’aide de l’un des muscles gracilis ou Le sphincter anal artificiel d’abord décrit par
glutéal. Christiansen en 1987, a été initialement utilisé dans
l’incontinence fécale due à des affections neuro-
En 1952, Pickrell a transposé le muscle gracilis musculaires [227]. Ensuite, il a été utilisé chez des
pour réaliser un néosphincter [206, 207]. La base ana- patients chez qui la réparation sphinctérienne avait
tomique de l’emploi du muscle gracilis est le fait que échoué, chez des patients souffrant d’incontinence
ce muscle conserve sa vascularisation et son innerva- fécale idiopathique et des malades porteurs d’une
tion à travers un faisceau à sa partie proximale, ce qui atrésie anale [228-232]. Une étude pilote de Lehur
permet sa mobilisation sur toute sa longueur, à partir [229] a montré un taux de succès global de 76 % avec
de son insertion jusqu’à la tubérosité tibiale [98]. un recul de 4-76 mois.

612 Volume 34 - N° 4 - 2004 Acta Endoscopica


Les premiers résultats utilisant l’AMS 800 (Ameri- directe des neurones moteurs alpha responsables de
can Medical Systems) [146] ont montré la faisabilité l’innervation motrice sphinctérienne via le nerf
de la technique avec environ 75 % de succès après pudendal [241, 249, 250]. On note aussi une amélio-
une période de 20 [229] et de 58 [228] mois. Chris- ration de la compliance et de la sensation rectale [248,
tiansen a rapporté 47 % de résultats fonctionnels 251]. La neuromodulation sacrée réduit la motilité du
après 5 ans [233]. La majorité des patients avait de rectum et le nombre de relaxations spontanées [248].
bons résultats bien que le contrôle des selles liquides La contraction du SAE réduit par biofeedback né-
et des gaz soient restés imparfaits [228, 229, 233]. gatif (via le système parasympathique pelvien), la
contractilité rectale [243, 248, 252]. L’activité motrice
Des études plus récentes [146] indiquent que les du côlon gauche peut être également réduite par sti-
patients correctement implantés ont connu une amé- mulation des nerfs sacrés [253, 254]. L’augmentation
lioration fonctionnelle importante [231, 232, 234- de la pression au repos peut résulter de l’innervation
236]. Toutefois, l’infection au niveau de l’appa- extrinsèque du SAI liée à la suppléance sacrée para-
reillage [237], l’érosion au niveau de la manchette, à sympathique [255]. Des travaux expérimentaux révè-
travers la peau et dans le canal anal, et les vices de lent qu’une stimulation à basse fréquence des nerfs
fonctionnement de l’instrument, sont restés des pro- sacrés favorise la transformation de fibres de type II
blèmes significatifs. Plusieurs patients ont également en fibres de type I [38]. Donc, l’effet positif semble
connu une symptomatologie de défécation obstruc- dériver non seulement d’une stimulation efférente
tive qui a justifié le retrait du sphincter artificiel [231, directe sur le plancher pelvien et le SAE, mais égale-
232, 234-236, 238]. ment d’une modulation de la stimulation afférente du
Plus récemment, Wong et al. [239] ont rapporté les système nerveux végétatif [256], d’une inhibition du
résultats d’une large étude prospective multicen- détruseur rectal, d’une activation du SAI et d’une
trique incluant 112 patients. 51 nécessitèrent 73 révi- modulation des réflexes sacrés qui régularisent la
sions opératoires et 41 (37 %) des patients ont dû sensibilité et la motilité rectale [251].
subir des retraits de prothèse. Le taux de succès total Des études démontrent également une réappari-
est de 53 %. Le résultat fut couronné de succès chez tion de l’incontinence lorsque le stimulateur est inter-
85 % des patients porteurs d’un sphincter en état de rompu suggérant que le bénéfice obtenu est en re-
fonctionnement. lation avec la stimulation et est dépendant de la
A ce stade, des antécédents d’infection périanale stimulation continue [257].
ou la présence d’un périnée aminci et cicatriciel Un phénomène d’adaptation chronique a été aussi
constituent des contre-indications à l’implantation décrit par Leroi et al. [246]. En effet, les données
d’un sphincter anal artificiel. manométriques préopératoires étaient les mêmes un
an après l’intervention et ce, même s’il y avait une
amélioration clinique notable.
LA NEUROMODULATION SACRÉE La stimulation nerveuse sacrée requiert un sphinc-
ter anal avec un certain degré de capacité fonction-
La stimulation nerveuse sacrée, développée à l’ori- nelle. La neuromodulation est recommandée chez les
gine dans les dysfonctions de la vidange urinaire, a patients incontinents ayant un sphincter anal intact
été utilisée avec succès dans le traitement de l’incon- [98] :
tinence fécale [146, 240-242]. Elle fut d’abord utilisée — incontinence idiopathique ;
pour restaurer la continence chez des patients ayant — patients qui restent incontinents après répara-
conservé l’intégrité structurelle des sphincters et des tion du SAE pour lésions traumatiques ;
muscles du plancher pelvien [241].
— incontinence fécale sur lésions médullaires ;
Les résultats de la stimulation chronique du nerf — patients avec incontinence persistante après
sacré ont été encourageants chez 75-100 % des cas chirurgie pour prolapsus rectal ;
[243-247]. Les améliorations de la qualité de vie ont — patients avec perturbation de la continence
été bien documentées dans plusieurs séries de publi- après résection antérieure basse pour cancer rectal.
cations [243, 247]. Les patients souffrant d’inconti-
nence neurogène rapportent une restauration de leurs
fonctions anales sensorielles. On note chez la plupart
une amélioration de la capacité sensorielle de l’am- COLOSTOMIE
poule rectale de même qu’une normalisation de la
sensibilité périanale. La morbidité post opératoire est Un certain nombre de patients chez qui les alterna-
principalement due aux infections (19 %) [243] et à tives thérapeutiques médicales ont échoué ou ne sont
des problèmes techniques (migration des électrodes, pas réalisables, ou encore les patients pour lesquelles
douleurs, perte de stimulation) (6-50 %) [244, 245]. les diverses méthodes chirurgicales décrites ne sont
pas applicables ou qui ne parviennent pas à obtenir
Les mécanismes d’action de la stimulation ner- un contrôle intestinal satisfaisant, doivent être consi-
veuse sacrée demeurent imprécis. On remarque sou- dérés comme candidats à la colostomie définitive. Les
vent une amélioration du tonus de repos, de la complications, habituellement mineures, peuvent
contraction du SAE et du plancher pelvien [243, 244, survenir dans une proportion qui atteint 40 % des
248]. Cette amélioration résulte d’une stimulation patients [258].

Acta Endoscopica Volume 34 - N° 4 - 2004 613


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INTRODUCTION — the higher the resting pressure of the anal canal,


the better ;
Fecal continence is mainly maintained by the structu- — the earlier you sense a volume in the rectum, the
ral and functional integrity of the anorectal unit. Incon- more effective the continence response ;
tinence occurs when one or more mechanisms that — control of relaxation keeps barrier pressure
maintain continence are disrupted to an extent that high ;
other mechanisms are unable to compensate. Fecal
incontinence is often multifactorial [1]. 80% of patients — the quicker a volume induced squeeze can
with fecal incontinence have more than one pathogenic increase the pressure of the anal canal, the better ;
abnormality [2]. Pathophysiological mechanisms lea- — the stronger the squeeze, the better ;
ding to fecal incontinence often overlap. — if the process of defecation cannot be controlled,
Treatment of fecal incontinence medical, behaviou- controlling the timing of defecation may be helpful.
ral or surgical should address these pathophysiologi-
The principle classes of pathogenic mechanisms
cal mechanisms.
could be summarized as follows:
Philip B. Miner in one of his conference draws a — altered stool consistency - diarrheal states ;
clear and simple way of looking at the multiple patho-
genic mechanisms of fecal incontinence : — inadequate reservoir capacity or compliance ;
— it is more difficult to retain liquid stool than solid — inadequate anorectal sensation ;
stool ; — loss of endovascular cushions ;

Acta Endoscopica Volume 34 - N° 4 - 2004 619


— structural abnormalities (Internal anal sphincter that incontinent patients sample rectal contents less fre-
(IAS), External anal sphincter (EAS), pelvic floor) ; quently than continent subjects [6].
— abnormal reflexes, neuropathies. Impaired rectal sensation may lead to excessive
accumulation of stool causing fecal impaction, mega-
Altered stool consistency - diarrheal states rectum and fecal overflow. Seepage of stool (soiling)
or staining of undergarments is frequent in these
Continence is influenced by the volume and consis- patients [7]. Fecal impaction also causes prolonged
tency of the stool which is delivered to the rectum. This relaxation of the IAS tone which allows liquid stool to
volume is determined by motility, secretion, and flow around impacted stool and to escape through the
absorption in the small and large intestines [3]. Conti- anal canal [8]. Impaired rectal sensation is also asso-
nence is maintained as long as the anal canal pressure ciated in patients with obstructive or dyssynergic defe-
is greater than rectal pressure. cation [9, 10].
Associated clinical diagnosis The following medical causes have been associated
— inflammatory bowel disease ; with impaired rectal sensation:
— irritable bowel syndrome ; — dementia ;
— infectious diarrhea ; — cerebrovascular accident ;
— malabsorption syndrome ; — multiple sclerosis ;
— short gut syndrome ; — diabetes ;
— bile salt malabsorption ;
— spinal cord injury ;
— radiation enteritis ;
— analgesics/antidepressants.
— lactose or fructose intolerance ;
— laxative abuse.
Loss of endovascular cushions
Inadequate reservoir capacity or compliance The blood-filled vascular tissue of the anal mucosa
may contribute in 10 % to 20 % of the resting anal
The compliance of the rectum determines the ability pressure [2, 11, 12].
to store stools while delaying defecation [3]. Low com-
pliance leads to increased frequency of bowel actions,
urgency of defecation, and often to fecal incontinence Structural abnormalities (IAS, EAS, pelvic floor)
despite a normal pressure profile of the anal sphincter. On a clinical basis, passive fecal incontinence
If stool is emptied into the rectum from the sigmoid and/or soiling, are usually associated with dysfunction
colon when the tone of the rectum is increased, a more of the smooth muscle tissue of the IAS, damage of the
marked increase in intraluminal rectal pressure occurs. anal endovascular cushions, or with impacted stool in
This leads to a prompt urge to defecate. the rectum. Fecal urgency and urge incontinence are
generally related to dysfunction of the striated muscle
Associated clinical diagnosis tissue of the EAS or the puborectalis muscle or to high
— inflammatory bowel disease (Crohn, ulcerative bowel pressures and a normal sphincter seen in
colitis) ; patients with irritable bowel syndrome or diarrhea
— radiation proctitis ; from other causes [13].
— rectal ischemia ; The IAS provides a passive barrier to the leakage of
— rectal tumor ; gas or liquid from the rectum. It is responsible for
— post radical hysterectomy ; 85 % of the resting tone of the anal canal. With
constant rectal distension this percentage falls to 65 %
— rectal surgery (pouch) ; and the EAS makes up the difference for a short
— spinal cord injury ; period of time [14].
— collagen vascular disease. Dysfunction of the IAS is a well associated feature
of fecal incontinence :
Inadequate anorectal sensation — the IAS may be disrupted in obstetric trauma ;
The ability to perceive rectal filling which depends — marked descent of the pelvic floor may cause
on stretch receptors in the pelvic floor surrounding the disruption of the sympathetic innervation and induce
rectum and on the integrity of associated afferent path- atrophy, fibrosis of the IAS [15] ;
ways, is critical to the voluntary control of contractions — the IAS may relax inappropriately ;
of the sphincters at appropriate times [3]. Thus, impai-
red anorectal sensation of distension interferes with — the RAIR is increased in incontinent patients [16] ;
EAS contraction and with the threshold for relaxation — thinning of the IAS may be associated with fecal
of the IAS [4]. incontinence [17] ;
An intact sensation in the rectum (S2-S3-S4 para- — the adrenergic response of the IAS is impaired in
sympathic) provides a warning of imminent defecation fecal incontinence [18] ;
and helps to discriminate between formed stool, liquid — primary degeneration of the IAS is a possible
feces and flatus (anorectal sampling) [2, 5, 6]. It seems cause of passive fecal incontinence [19].

620 Volume 34 - N° 4 - 2004 Acta Endoscopica


The striated EAS is critical to voluntary postponing the myenteric plexus. The rectoanal contractile reflex is
of defecation. Structural abnormalities of the EAS are a subconscious reflex to prevent release of rectal
quite frequent [2]. contents during the RAIR. It is mediated by the pelvic
splanchnic and pudendal nerves. The cough reflex is
The most common causes of anal sphincter disrup- associated with an increase in anal sphincter pressure.
tion are obstetric trauma [20, 21] or anorectal surgery. The integration of these reflexes is a prerequisite to
The risk is increased by use of forceps or vacuum maintain adequate continence.
extraction, high birth weight of the infant, and possibly
by use of episiotomy [22]. It may be possible to redu- Intact innervation of the pelvic floor is essential for
ce the risk by selective caesarean delivery, especially in maintaining continence [2]. Persistant repeated trac-
women with a history of prior obstetrical tears and tion of the pudendal nerve may lead to denervation
sphincter repair. Possible protecting effects of pelvic and weakness of the EAS [39]. Prolonged vaginal deli-
floor exercise before and after delivery remain to be very is often associated with delivery of a large infant
proven. The injury may involve the EAS, the IAS and or use of forceps that may result in prolonged stretch
the pudental nerves. Occult sphincter trauma has been or trauma to the pudendal nerve [40].
demonstrated in more than 35 % of primiparous
women [20, 23]. Episiotomy is believed to be a risk In women with longstanding constipation and a his-
factor for anal sphincter disruption [24, 25]. tory of excessive straining for many years, excessive
straining may lead to progressive denervation of the
Whether anal sphincter pressures change with aging, pelvic floor muscles [41]. Most of these patients
is debatable [26, 27]. Other causes of anatomic disrup- demonstrate excessive perineal descent and sphincter
tion include anorectal surgery for hemorrhoids, fistula weakness which may lead to rectal prolapse (descen-
and fissures. Anal dilatation, lateral sphincterotomy ding perineum syndrome) [2, 34, 42].
[28, 29], accidental perineal trauma or pelvic fracture
[30] may also lead to fecal incontinence. It should be noted that less emphasis should be put
on pelvic neuropathies and more attention to the newly
The striated muscles of the pelvic floor (levator ani, recognised degenerative sphincter myopathy and to
including the puborectalis muscle) which are innerva- the frequent and dramatic nature of structural damage
ted jointly by the pudendal and pelvic nerves [31] are during childbirth [43].
thought to be important to the voluntary withholding
of formed stool [32]. Damage to the pelvic nerves may lead to impaired
accommodation and rapid transit through the rectosig-
The acute anorectal angle also is important for the moid region, overwhelming the continence barrier
maintenance of continence [33]. This angle is the mechanisms. Damage to the motor cortex from central
consequence of the forward pull of the puborectalis nervous system lesions may lead to incontinence.
muscle and should approximate 90 degree [34]. The Cauda equina injury represents 10 % of patients with
flap valve theory of fecal incontinence suggests that fecal incontinence. Multiple sclerosis, diabetes, demye-
when intra-abdominal pressure is applied to the rec- linisation injury, toxic neuropathy, traumatic neuropa-
tum, the anterior wall is pressed down onto the upper thy may also lead to incontinence [2].
anal canal and thereby prevents rectal content from
gaining contact with the upper anal canal. Thus, the Finally, rectal prolapse is usually associated with
anterior wall acts as a plug [33]. fecal incontinence, and although this improves with
prolapse repair, it often persists to some degree
A recent study suggested that the inward traction because of IAS weakness [44].
exerted by the puborectalis was reduced in fecal incon-
tinence, correlated more closely with symptoms than
squeeze pressure, and improved after biofeedback
[35]. Fernandez-Fraga demonstrated the role of the MEDICAL TREATMENT
levator ani muscle (using a perineal dynamometer) in OF FECAL INCONTINENCE
anal continence by showing that levator ani contrac-
tion is the independent variable with the strongest rela- Based on the presenting symptoms and the under-
tion to the severity of incontinence, as well as the stron- lying pathophysiology, several treatment modalities
gest predictive factor of the response to treatment. A have been proposed for the treatment of fecal inconti-
marked and significant levator ani strengthening was nence. These include supportive measures, pharmaco-
associated with clinical improvement in response to logic therapy, biofeedback therapy, ancillary devices
biofeedback therapy. Overall the levator ani and the such as anal plugs, electrostimulation and surgery.
EAS showed a good correlation, but in some patients, Conservative treatment should be used as first and
failure of one muscle coexisted with a normal function second-lines therapy and can also be used as adjunct to
of the other. Levator ani showed a slower reaction and surgical treatments [45].
significantly less fatigability, probably related to the
different structure and innervation [36-38]. Simple attention to stool consistency may be all that
is needed to achieve continence in many patients. A
Abnormal reflexes, neuropathies bowel management program should be outlined for
each patient. This must be individualized for each
Rectal distension is associated with a decrease in patient’s schedule and abilities. Goals of such a pro-
anal resting pressure. This is known as the rectoanal gram are to establish a routine of defecation, which is
inhibitory reflex (RAIR). This reflex is mediated by predictable and dependable. Stool consistency should

Acta Endoscopica Volume 34 - N° 4 - 2004 621


be as firm as possible without predisposing to impac- pressures exerted during rectal motor complexes that
tion or incomplete evacuation. may overcome sphincter resistance and cause fecal
incontinence [68].
Bulk forming agents can alleviate mild chronic diar-
rhea by absorbing water and increasing stool bulk and Alosetron
possibly by creating the perception of decreased stool
fluidity [46]. Psyllium and methylcellulose may also be This 5-HT3 receptor antagonist appears to slow
helpful [47, 48]. A lot of patients derive benefits from colonic transit, increase compliance of the colon to dis-
increasing their fiber intake [49-52]. tension and decrease visceral hypersensitivity [71]. It
may be appropriate for treating patients with diarrhea-
Caffeine enhances the gastrocolonic response and
predominent IBS.
increases colonic motility [53]. Caffeine reduction is
thus suggested [49].
Hormone replacement therapy
Pharmacotherapy is usually reserved for patients
with more persistent diarrhea that does not respond to EAS contains oestrogen receptors [72]. Advancing
conservative treatments such as bulking agents. Some age is associated with a decrease of anal pressures [73].
patients may benefit from low dose of constipating Hormone replacement can increase collagen and elas-
medication [54]. tic tissues in the pelvic floor. Donelly [74] using hor-
mone replacement therapy documented an increase in
Antidiarrheal agents resting and squeeze pressure and of the maximal tole-
rable volume.
Kaopectate
Evacuation aids
Kaopectate contains activated attapulgite and can
relieve mild symptoms of diarrhea by decreasing the Suppositories and micro-enemas may have a role to
fluidity of stool [46]. play in the treatment of patients with incomplete rectal
emptying associated with post defecatory soiling [75].
Bismuth salicylate Retrograde washouts may be useful is some patients.
Bismuth salicylate inhibits secretion, inflammation, Topical sphincter stimulant
and microbial development and may alleviate symp-
toms of diarrhea. Defects of the IAS are not amenable to direct surgi-
cal repair and are usually treated non surgically [76].
Loperamide The IAS receives a tonic innervation from the sympa-
thetic nervous system. Phenylephrine, an alpha-1 adre-
Loperamide reduces fecal incontinence and has a
nergic agonist applied to the anal canal has been found
low side-effect profile. It inhibits peristalsis, lengthens
to increase resting anal canal pressure in healthy
small intestinal and mouth-to-caecum transit time [55],
volunteers [77]. Topical phenylephrine 10 % improves
improves stool consistency, reduces stool weight [56],
incontinence in patients with an ileoanal pouch [78].
increases water absorption by slowing colonic transit,
However, it appeared less successful in patients with
causes a small increase in resting anal tone [57-61],
incontinence resulting from weak internal sphincter
increases the threshold volumes for minimum percep-
[79].
tion and urgency to defecate [62], decreases IAS
relaxation in response to rectal distension [60, 62]. It Some patients seemed to require higher concentra-
also enhances rectal compliance [63, 64]. It is more tions of the active drug [80]. Fibrosis and atrophy of
effective than diphenoxylate [65]. Codeine sulfate, by the sphincter is associated with a reduction of alpha-1
increasing transit time is also effective but causes adrenergic receptors density and a decrease in the
drowsiness and possible addiction [57, 58, 66]. smooth muscle content, rendering the sphincter unres-
ponsive to medication.
Cholestyramine
Many patients who have bile acid malabsorption Sphincter injection augmentation
benefit from titrated dose of cholestyramine. This Vascular fillings of the anal cushions in the normal
medication decreases the myoelectric activity of the individual is thought to contribute up to 15-20 % of the
colon and improves IAS pressure, as well as inhibiting resting pressure [12] providing a complement water-
fluid secretion by the colon [67]. tight seal at the anal margin.
Amitriptyline Injection of bulking agents may be enhancing the
action of the naturally occurring anal cushions. Cir-
A recent open labelled study showed that amitripty- cumferential injections, at 3 different sites, using a 2.5
line 20 mgs was useful in the treatment of patients with inch needle, tracked trans-sphincterically at the IAS
urinary or fecal incontinence without evidence of just above the dentate line, are done below the pubo-
structural defects or neuropathy [68]. Amitriptyline rectalis ring so that the injection remains within the
[69, 70] reduces the amplitude and frequency of rectal upper canal.
motor complexes, and of periods of powerful phasic
contractions, possibly through an anticholinergic Autologous fat [81, 82], polytetrafluoroethylene
mechanism. It also decreases the increased anorectal paste [83], gluteraldehyde cross-linked collagen [84]

622 Volume 34 - N° 4 - 2004 Acta Endoscopica


and silicone biomaterial [85, 86] improved continence (tonic+phasic). Reinforcing the EAS contractions in
in about two thirds of patients although the long term terms of amplitude, duration and endurance, while
results are as yet unknown. discouraging an increase in intraabdominal pressures,
and isolating the contraction of accessory muscles is
Anal plugs also part of biofeedback [99, 100]. Early studies tended
to focus on peak muscle strength (squeeze pressure)
The clinical results are reasonable in those patients [101]. More recent study results have suggested that the
who tolerate the plug [87-89]. Failure tends to occur overall muscle capacity (the strength and endurance of
because of either discomfort or inability to retain the the squeeze) is more important in maintaining conti-
device [88]. Its utilisation may have a particular role in nence [100, 102].
patients with neurological disease in whom impaired
anorectal sensation facilitates better tolerance to the Awareness of sensory cues that normally signal
device. impending loss of stool is important [103-106]. A rec-
tal balloon is used to retrain the rectal sensory thre-
Procon device shold. Attainment of continence is usually associated
with improved sensory discrimination in response to
The Procon device is a unique, safe and promising rectal stimulation, but not all patients with improved
device that is able to prevent episodes of fecal inconti- sensation will develop continence.
nence without the need of surgery, thereby improving
quality of life. This device consists of a disposable, Using biofeedback [107], the patient must also learn
pliable rubber catheter with an infrared photo-inter- to isolate correctly and use an anal squeeze in response
rupter sensor and flatus vent holes on the distal tip that to a rectal filling or an urge to defecate. The patient
is connected to a pager. The catheter is inserted in the learns to enhance the presumed contraction of the
rectum and held in place by a 20-cc capacity cuff, EAS in response to a reflex relaxation of the IAS,
which acts as a temporary mechanical barrier to stool which is induced by stimulating the RAIR using dis-
leakage. Stool entering the rectum is sensed by the tension with a rectal balloon.
photo-interrupter sensor, which then alerts the patient
Progressive rectal distension in certain cases may be
to an imminent bowel movement. Voluntary evacua-
used to correct rectal capacity and compliance [108-
tion is accomplished by deflating the balloon and
110].
removing the catheter [90].
Enk [111] reviewed 13 papers (1974-1990) on bio-
Radio-frequency energy feedback and found a 50-90 % clinical improvement.
Rao [112] found a 40-100 % success rate reviewing
Radio-frequency energy delivery to the anal canal
14 papers (1988-1997). Heymen [113] surveyed
has also been used in the treatment of fecal inconti-
35 papers (10 in paediatrics) and concluded that there
nence. One study demonstrated significant improve-
was no difference (70 % vs 74 %) using muscular rein-
ment in the Wexner and FIQL scores, elimination of
forcement biofeedback vs recto-anal coordination bio-
protective pad use in most patients, and improvement
feedback in treating faecal incontinence. He also
in patient QoL. An unexpected reduction in the rectal
demonstrated [114] that there was no difference bet-
sensation volume and maximum tolerable volume was
ween BFB-EMG muscular reinforcement vs BFB-
noted [91].
EMG muscular reinforcement + sensory BFB vs BFB-
EMG muscular reinforcement + home training vs
Antegrade colonic enema BFB-EMG muscular reinforcement + sensory BFB +
The antegrade colonic enema [92, 93] is mainly used home training.
in children with spina bifida, anorectal anomalities, Norton [109] in 100 patients obtained a 43 % cure
Hirschprung disease and severe constipation with rate and 24 % clinical satisfaction using BFB. 24 out
overflow incontinence. A 79 % success rate was repor- of 30 patients with normal EAS responded. Only 27
ted in a series of 300 children [94]. Its use is much more out of 46 patients that had an abnormal EAS respon-
limited in adults. Malone’s technique [95] creates a ded. 33 out of 66 patients with urge incontinence
cecostomy from the appendix and irrigates the colon responded compared to 5 out of 22 patients with pas-
from above. Substituting a percutaneous conduit to the sive incontinence.
caecum for the appendicostomy has also been done
[96, 97]. Norton and Kamm [115] did a systematic review of
the literature (46 studies : 1364 cases) on BFB and
Biofeedback [98] fecal incontinence. They concluded that 49 % of the
patients were cured and 72 % were either cured or cli-
After correcting for obvious etiologic factors, bio- nically satisfied. However, methodological problems,
feedback has been advocated as first-line therapy for the variation in types of BFB, a lack of controls and a
patients with symptoms of mild to moderate fecal lack of validated outcome measures were barriers in
incontinence that do not respond to dietary manipula- evaluating objectively the efficacy of BFB.
tions or medication. It permits the patients to achieve
pelvic floor awareness and to work on pelvic floor More recently, Norton et al. published a randomi-
muscles and on the EAS. Biofeedback aims to enhance zed, controlled trial of biofeedback in feacal inconti-
the voluntary contraction of the EAS by initially insis- nence in adults [116]. One hundred seventy-one
ting on the quality of the different types of contractions patients incontinent of solid or liquid stool were asses-

Acta Endoscopica Volume 34 - N° 4 - 2004 623


sed by anal ultrasound and then assigned to 1 of 2 although adequate sensation of rectal distension is
groups : those with structurally intact anal sphincter necessary, it is not the only requirement for conti-
muscles and those with disrupted anal sphincter nence.
muscles. Patients in both groups were further rando-
mized to 1 of 4 treatment subgroups : 1) standard Complementary pelvic floor re-education should be
medical/nursing care ; 2) same as subgroup 1 plus ver- used in combination with biofeedback. A complete
bal instruction and a leaflet explaining sphincter exer- evaluation of the pelvic floor by a well trained physio-
cises ; 3) same as subgroup 2 plus hospital-based com- therapist must be done. Manual techniques, use of the
puter-assisted sphincter manometric pressure biofeed- stretch-reflex, explanation about defecatory tech-
back ; 4) same as subgroup 3 plus use of a home EMG niques, and the use of the abdo-Mg technique to render
biofeedback device. Outcome measures, taken imme- the abdomen competent all permit an integrated
diately and at 1 year, included a bowel diary, symptom approach to the treatment of fecal incontinence.
questionnaire, continence score, patient rating of
change, quality of life, psychological status, and anal Electrostimulation [98]
manometry. Biofeedback yielded no greater benefit Salmon and Vrbova (1969) and Petts (1975) repor-
than standard care (54 % improved in group 1 vs ted that repetitious stimulation of fast twitch muscle
53 % in group 3). Overall, 75 % of patients who com- fibres altered their contractile properties. It caused
pleted treatment reported symptomatic improvement, them to behave more like slow twitch fibres, thereby
and 5 % were, by their own assessment, « cured ». increasing their resistance to fatigue and improving
Their study concluded that conservative therapy tone and endurance [131, 132]. Stimulation may be
improves faecal incontinence, quality of life, psycho- applied either by percutaneous electrodes [133] or
logical well-being, and anal sphincter function. Benefit more frequently by anal plugs introduced temporarily
is maintained in the medium term. Patient-therapist into the anal canal [134-136].
interaction and development of better coping strategies
seem to be the most important factors in realizing Jost et al. [137] showed that the amplitude of the
improvement, rather than performing exercises or muscular response of the EAS increased after puden-
receiving physiological feedback on sphincter func- dal nerve stimulation in patients who had been pre-
tion. However, this study used only one exercise pro- viously treated by electrostimulation. Fecal inconti-
gram and one method of biofeedback, and it is pos- nence was partially controlled in these patients. Others
sible that other methodologies would have produced [138] argue that electrostimulation could potentiate the
different results and shown a difference among thera- effects of perineal exercises. Unfortunately there is, at
peutic groups [107, 117, 118]. this time, no standardized protocol of utilisation even
though it is usually associated with biofeedback.
One biofeedback session may cover a 60-90 minute
period. The patient should be seen 1-2 times per week A few studies reported satisfactory results [136, 139]
for a total of 6-10 sessions. Reinforcement sessions but most reports were not encouraging [140-144]. A
should be planned at 6 weeks, 3 and 6 months. The Cochrane [145] review suggests that there are insuffi-
patient should continue doing his exercises at home cient data to promote the use of electrostimulation in
[111, 119, 120]. the treatment of fecal incontinence even if it seems to
have a therapeutic effect. On the other hand, electrosti-
Prather [121] reviewed the parameters that could mulation can be used to enhance pelvic floor aware-
affect the outcome of biofeedback. Duration of symp- ness especially in patients with very weak contraction
toms [122], pudendal nerve terminal motor latencies or in those that cannot isolate pelvic floor muscles
[123-125] (controversial), patient’s age [123], symp- during perineal contraction.
tom severity [123], pre-treatment anal sphincter pres-
sures [123, 126, 127] and anal ultrasonography [123]
did not seem important in predicting outcome. Fecal
incontinence due to anal surgery or trauma [122], abi- SURGICAL TREATMENT OPTIONS
lity to sense rectal distension [122, 126], motivation FOR FECAL INCONTINENCE [98]
[126], absence of psychological dysfunction [126] and
intact anal sphincters [109, 123, 124] (controversial) Although surgical therapy has been shown to be an
were associated with an improved outcome. Factors effective treatment for anal incontinence, few properly
predicting poor outcome after biofeedback include controlled randomized studies have confirmed its effi-
diabetes, lower maximum tolerable volume [128] and cacy or compared it with biofeedback or other less
greater radial asymmetry [128]. A reduction in thre- invasive forms of treatment [146]. There is general
shold for EAS contraction [106, 122], an improved agreement that overlapping sphincter repair [3, 147-
squeeze duration [100, 106], sensory training [105, 150] is appropriate first-line therapy for incontinent
106], a reduction in volume for the first sensation [119, individuals with significant sphincter defects, even
129], an increase in magnitude of EAS contraction though some patients with anatomic defects have been
[119, 129] and an improved coordination of anorectal reported to benefit from biofeedback alone [122].
movements during strain [119] were after biofeedback, Direct apposition of the muscle may also have a suc-
parameters associated with improved continence. On cessful outcome [151-153]. Continence of solid stool
the other hand, improving both resting and squeeze improves in up to 75-80 % of patients after an overlap-
anal pressure alone does not necessarily correlate with ping anterior sphincteroplasty [147, 149, 150, 154-168],
symptomatic relief [124, 130]. It also appears that although poorer results have been reported for conti-

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nence of liquid stools. Poor outcome is usually asso- and/or dysfunction of the bladder, vagina, rectum. An
ciated with insufficient repair, post operative dehis- integrated unicist approach of pelvic floor disorders is
cence or infection [169]. For reasons that are unclear, at that time necessary. When rectal prolapse occurs,
continence deteriorates thereafter; only approximately rectopexy might also be indicated. A complete pelvic
50 % of patients remain continent up to 5 years after floor evaluation is mandatory before reconstructive
the operation [161, 170-175]. surgery, including sphincteroplasty is undertaken.
Double incontinence, may require specific reconstruc-
Damage to the pudendal nerve has been claimed to tive surgery to the urogenital as well as the anorectal
be a predictor of poor outcome of sphincter repair for components [3].
anal incontinence due to obstetric lesion [150, 167, 168,
176-179]. Recent studies do not support this [149, 150,
156, 158, 160, 162, 171, 172, 178, 180-185].
MUSCLE TRANSFER PROCEDURES
Prather [121] determined the physiologic variables
that predicted surgical outcomes for fecal inconti- A neosphincter may be created by wrapping the anal
nence: pre-treatment anorectal pressures are not pre- canal with one of the gracilis muscles or with a flap or
dictive of outcome [162, 180, 186-188]. Lower sensory the gluteal muscle.
thresholds for rectal distension were associated with
better outcome in one study [189], but this has not been Pickrell described the use of gracilis transposition to
a consistent finding. Prior sphincter repair does not function as a neophincter in 1952 [206, 207]. The ana-
seem to have an impact on surgical outcomes [190, tomical basis for use of the gracilis muscle is the fact,
191]. Advanced age is not a factor in predicting poorer that the muscle reserves its vascular and nerve supply
outcome [149, 160, 181-183]. Surgical sphincter repair though one bundle at its proximal end which allows
for persons with bilateral pudendal nerve abnormali- mobilization of the full length of the muscle from its
ties is controversial and should be undertaken with insertion at the tibial tuberosity [98].
caution [192]. Corman reported good results with passive gracilis
Improved anorectal manometry measurements, wraps in 1985 [208, 209]. Faucheron confirmed that a
including squeeze pressure and anal post operative significant number of patients improved with passive
canal length were correlated with positive outcome gracilis wraps alone [210]. Less common alternatives
[178, 182, 185, 193]. However, other reports do not for passive muscle neophincters include bilateral nons-
confirm these findings [155, 164, 176, 194, 195]. On the timulated graciloplasty [211] and bilateral gluteus
other hand, biofeedback may be complementary to maximus transposition [212-214].
surgery. Biofeedback seems to help patients who had Shortcomings of nonstimulated graciloplasty inclu-
incomplete results or failed surgery [196]. de the inability of patients to voluntary contract the
Anal encirclement techniques have also been used. transposed muscle and the physiologic inability of the
They mechanically tighten the anus and provide a pas- muscle to maintain tonic contraction over prolonged
sive barrier to the passage of stool (silver wire, periods. The addition of elestrostimulation addressed
Thiersh). Dacron-impregnated silastic sling [197] and each of these concerns, first by causing conversion of
silastic rods [198] have also been tried. type II (fast-twitch, fatigue prone) to type I (slow twit-
ch, fatigue resistant) muscle fibres and second by pro-
Post-anal repair (posterior plicature) was initially viding continuous muscle stimulation without the need
designed to improve continence by restoring an obtuse for continuous conscious effort on the part of the
anorectal angle and to elongate the functional length of patient [146]. The electrical stimulator is turned off
the anal canal [33]. It was associated with a rise in anal briefly when defecation is desired [3].
sphincter resting and squeeze pressure [199]. Initial
results were encouraging obtaining continence of faeces Successful outcomes (significant improvement or
in 60-75 % of the patients, [193, 200] but only 26 % of achieving complete continence) have been reported in
the patients were continent at a median follow-up of 6 50 % to 73 % [215-222]. The procedure was associated
years [201]. Others showed continence at 2 years in with improved bowel frequency, ability to postpone
28 % of cases [202] and 33 % at 3 years [203]. defecation, less anxiety, and improved quality of life
[216].
A randomized study comparing anterior and poste-
rior pelvic floor repair with total pelvic floor repair Dynamic graciloplasty is associated with substantial
with total pelvic floor repair (combined anterior and morbidity [146, 219-221, 223]. Of the 123 patients
posterior repair) showed a significantly better result enrolled in the Dynamic Graciloplasty Therapy Study
for the latter operation which also was the only of the Group [221], 91 patients (74 %) had a total of 189
three which increased the length of the anal canal [98, complications. Infection is the most frequent cause of
204]. serious complications [217, 219-221, 224] and the most
frequent cause of failure of the procedure [220]. The
Rectal prolapse can cause fecal incontinence; surgi- infection rate is also related to the extent of the opera-
cal correction restores continence in about 66 % of ting surgeon’s experience [220]. The learning curve for
patients [205]. surgeons is steep and the operation is associated with
Damage to the EAS may be associated with injury to many pitfalls and high morbidity [225].
the muscles of the pelvic floor as well as the support of Others reported complications related to necrosis of
the pelvic organs. This can result in displacement the transplant and erosion through the anal canal.

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Impaired rectal emptying without sign of anatomical perianally and the perineal skin. Post-operative morbi-
obstruction but with a severe impact on QoL has been dity is related mainly to infections (19 %) [243] and
described [226]. material problems (electrodes migration, pain, loss of
stimulation) (6-50 %) [244, 245].

ARTIFICIAL ANAL SPHINCTER The mechanisms of action of sacral nerve stimula-


tion remain uncertain. A consistent picture of improved
The artificial anal sphincter was first described by resting tone and contraction of the EAS and of the pel-
Christiansen in 1987 and was initially used for fecal vic floor has been shown [243, 244, 248]. This is due to
incontinence due to neuro-muscular disease [227]. a direct stimulation of the motor neurones alpha res-
Subsequently, it was implanted in patients where ponsible for the sphincteric motor innervation via the
sphincter repair for traumatic lesions had failed, in pudendal nerve [241, 249, 250]. It improves rectal com-
patients with idiopathic fecal incontinence, and in pliance and sensation [248, 251]. It reduces the motility
patients with anal atresia [228-232]. of the rectum and a reduction of spontaneous anal
relaxation has been described [248]. The EAS contrac-
A pilot study of Lehur [229] showed an overall suc- tion reduces by a negative feedback (via the pelvic
cess rate of 76 % with a follow-up ranging from 4-76 parasympathic system) the rectal contractility [243, 248,
months. 252]. Motor activity of the left colon may also be redu-
ced by stimulation of the sacral nerves [253, 254]. The
Early results using AMS 800 (American Medical increase in resting pressure may result from extrinsic
Systems) [146] showed the feasibility of the technique, innervation of the IAS via the sacral parasympathetic
with approximately 75 % of patients retaining a func- supply [255]. Experimental work reveals an effect of
tioning device after a mean duration of 20 [229] and low frequency sacral nerve stimulation on the fibre
58 months [228]. Christiansen reported 47 % retained typing of the stimulated muscle, resulting in a transfor-
functioning device after 5 years [233]. Most patients mation of the muscle phenotype toward fatigue resis-
had good functional results, although control of liquid tant fibre [38]. Thus the positive effects seems to be deri-
stool and flatus was imperfect [228, 229, 233]. ved from not only the direct efferent stimulation on the
More recent reports [146] indicate that patients who pelvic floor and the EAS, but also from modulation
where successfully implanted experienced substantial afferent stimulation of the autonomous neural system
functional improvement [231, 232, 234-236]. However, [256], inhibition of the rectal detrusor, activation of the
infection around the device [237], erosion of the cuff IAS, and modulation of sacral reflexes that regulate
through the skin or into the anal canal, and device mal- rectal sensitivity and mobility [251].
function remained significant problems. Several Studies have also demonstrated a recurrence of
patients have also experienced obstructed defecation incontinence when the stimulator was turned off, sug-
that required explantation [231, 232, 234-236, 238]. gesting that the beneficial effect is related to the stimu-
Recently, Wong et al. [239] reported the results of a lation and is dependant on continued stimulation
large multicenter prospective trial that included 112 [257].
patients. 51 patients required 73 operative revisions A phenomena of chronic adaptation has also been
and 41 (37 %) patients required device explantation. described by Leroi et al. [246]. Indeed, pre-operative
The overall success rate was 53 %. Outcome was suc- manometric findings where the same 1 year postopera-
cessful in 85 % of patients with a functioning device. tively even with a notably clinical amelioration.
At this stage, a history of previous perineal infection Sacral nerve stimulation requires an anal sphincter
or the presence of a thin and scarred perineum are with some degree of function. Its main indication pro-
relative contraindications to the implantation of an bably will be incontinent patients with an intact anal
artificial anal sphincter. sphincter [98] :
— idiopathic incontinence ;
SACRAL NERVE STIMULATION — patients who are still incontinent after EAS
repair for traumatic lesions ;
Sacral nerve stimulation, originally developed for — incontinence after spinal lesions ;
urinary voiding dysfunction, has been used to success- — patients with persisting incontinence after sur-
fully manage fecal incontinence [146, 240-242]. It was gery for rectal prolapse ;
initially used to restore continence in patients with — patients with continence disturbances after low
structurally intact sphincters and pelvic floor muscles anterior resection for rectal cancer.
[241].
Results of chronic sacral nerve stimulation have COLOSTOMY
been encouraging in 75-100 % of cases [243-247].
Quality of life improvements have now been docu- A number of patients in whom the alternative medical
mented in several series [243, 247]. Patients with neu- treatments fail or are not practical or in whom the surgi-
rologically induced incontinence reported a restora- cal procedures described above are inapplicable or do
tion of their anal sensory function. This consisted of an not lead to satisfactory bowel control should be offered
improvement in the sensory capacity of the rectum a permanent colostomy. Complications, usually minor,
ampulla as well as the restoration of sensory function may occur in up to 40 % of patients [258].

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