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UNIVERSITE DE NANTES

FACULTE DE MEDECINE

MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES


M.S.B.M

MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE

2002-2003

UNIVERSITE DE NANTES

L’ANGLE DUODENO-JEJUNAL

Par

BRASSART Elena

LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE


NANTES

Président du jury : Pr. J. LEBORGNE

Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ

Enseignants :
• Pr. O. ARMSTRONG
• Pr. P. COSTIOU
• Pr. D. CROCHET
• Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
• Pr. B. DUPAS
• Pr. Y. HELOURY
• Pr. J.P. MOISAN
• Pr. N. PASSUTI
• Pr. R. ROBERT
• Pr. O. RODAT

Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur

Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique


UNIVERSITE DE NANTES

FACULTE DE MEDECINE

MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES


M.S.B.M

MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE

2002-2003

UNIVERSITE DE NANTES

L’ANGLE DUODENO-JEJUNAL

Par

BRASSART Elena

LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE


NANTES

Président du jury : Pr. J. LEBORGNE

Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ

Enseignants :
• Pr. O. ARMSTRONG
• Pr. P. COSTIOU
• Pr. D. CROCHET
• Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
• Pr. B. DUPAS
• Pr. Y. HELOURY
• Pr. J.P. MOISAN
• Pr. N. PASSUTI
• Pr. R. ROBERT
• Pr. O. RODAT

Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur

Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique


REMERCIEMENTS

A nos Maîtres d’Anatomie :


Messieurs les Professeurs AMSTRONG, LEBORGNE, ROGEZ et ROBERT

Qu’ils veuillent bien trouver ici le témoignage de notre profonde reconnaissance pour la
qualité des enseignements qu’ils nous ont dispensés, et de notre grand respect.

A Monsieur le Professeur LEBORGNE

Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de cette Maîtrise


Qui a eu la bienveillance de nous accueillir dans son bloc opératoire et a éclairé notre
travail de précieux renseignements.

A Monsieur le Professeur ARMSTRONG

Qui nous a fait l’honneur de nous confier le sujet de ce mémoire


Qui a eu l’extrême obligeance de nous guider dans ce travail

A Monsieur le Professeur ROGEZ

Qui nous a fait l’honneur d’accepter la vice-présidence de cette Maîtrise

A Monsieur le Professeur ROBERT

Qu’il veuille bien trouver ici l’expression de nos respectueux hommages

A Messieurs S. LAGIER et Y. BLIN

Qu’ils veuillent bien trouver ici l’expression de notre profonde reconnaissance pour leur
patience, leurs compétences, leurs encouragements et toute l’aide qu’ils nous ont
apportée pour la réalisation de ce mémoire.

A mon père, le docteur BRASSART

Qui nous a donné l’exemple du travail et du dévouement, qui nous a encouragé et fourni
les pièces d’imagerie nécessaire à la rédaction de ce mémoire

A ma famille et à mes amis

Qui nous ont aidé de leurs encouragements


I- INTRODUCTION

II- RAPPELS

A- Rappels anatomiques
B- Rappels embryologiques

III- MATERIEL ET METHODES

A- Pièces anatomiques
B- Matériel
C- Méthodes
1- Dissections
2- Injections et prélèvements
• Injection artérielle
• Injection veineuse
• Prélèvements

IV- RESULTATS DES DISSECTIONS

A- Situation Générale
B- Fossettes duodénales
C- Rapports
D- Vascularisation
E- Ligament duodéno-jéjunal

V- IMAGERIE

VI- DISCUSSION

A- Exérèse tumorale
B- Hernies internes

VII- CONCLUSION

VIII-BIBLIOGRAPHIE
I- INTRODUCTION

L’angle ou courbure duodéno-jéjunale correspond à la zone de transition entre la 4ème


portion du duodénum et la partie proximale de l’intestin grêle, le jéjunum. Il est soutenu
par le ligament ou muscle duodéno-jéjunal (anciennement de Treitz).

Il a des rapports étroits avec des organes tels que le pancréas, le côlon ou le rein d’où
une extension possible jusqu’à l’angle des tumeurs atteignant ces organes et
réciproquement des tumeurs de l’angle jusqu’à ces organes.
Par conséquent l’exérèse chirurgicale, qui est un recours curatif ou palliatif
s’attachera à repérer les éléments vasculaires proches comme la veine mésentérique
inférieure.

Le ligament duodéno-jéjunal est sectionné lors de nombreuses exérèses comme la


duodéno-pancréatectomie céphalique ou la néphrectomie totale, elles nécessitent donc une
connaissance des vaisseaux proches afin d’éviter l’hémorragie.

Nous montrerons également que la fosse paraduodénale gauche peut être le lieu de hernies
internes.

Nous allons donc tenter de mettre en évidence l’anatomie de la région de l’angle duodéno-
jéjunal.
II- RAPPELS

A- Rappels embryologiques

Ce segment du tube digestif est formé par la partie terminale de l’intestin antérieur et de
la partie céphalique de l’intestin moyen. Du fait de la rotation de l’estomac, le duodénum
prend sa forme en U et pivote vers la droite. Il devient rétro péritonéal.

Coupe embryon de 5 mm

D’après J.LANGMAN.Embryologie médicale

L’artère mésentérique supérieure vascularise l’intestin moyen dont l’angle duodéno-


jéjunal dérive.

Le développement de l’intestin moyen est caractérisé par son allongement rapide, d’où
résulte la formation de l’anse intestinale primitive. La branche céphalique de cette anse le
segment distal du duodénum, le jéjunum et une partie de l’iléon.

Puis l’anse intestinale primitive va subir une rotation sagittale autour de l’axe de l’artère
mésentérique supérieure de façon contemporaine à son allongement rapide dans le coelome
extra-embryonnaire.

La rotation s’effectue pour 90° dans la hernie physiologique et dans la cavité


abdominale pour les 180° suivants et dans le sens anti-horaire.
D’après TUCHMANN-DUPLESSIS
B- Rappels anatomiques
L’angle duodéno-jéjunal anciennement de Treitz est donc la zone de jonction entre la
ème
4 portion du duodénum et le jéjunum.

Le duodénum est un organe profond, rétro péritonéal, marqué par sa fixité notamment
au niveau de son extrémité distale : l’angle duodéno-jéjunal soutenu par le ligament, ou
muscle duodéno-jéjunal relié à la tunique du tronc coeliaque et au pilier droit du diaphragme.

D’après FRANK H.NETTER: Atlas d’anatomie humaine

L’intestin grêle décrit environ de 15 à 16 grandes flexuosités appelées anses


intestinales.

L’angle duodéno-jéjunal se situe au niveau de la vertèbre L2 ou du disque inter-


vertébral entre L1 et L2.

Son diamètre est d’environ 15 à 20 mm.

A l’étage infra-mésocolique, le péritoine recouvre seulement les faces antérieure et


inférieure du duodénum. Il se continue en haut avec le feuillet inférieur du mésocôlon
transverse. Le péritoine de cet étage est divisé par le mésentère en 2 parties :
- la partie inférieure et gauche
- la partie supérieure et droite

L’angle duodéno-jéjunal est donc infra-mésocolique et situé à gauche du mésentère.


Rapports :

• postérieurs :

- rachis : vertèbre L1et L2


- muscle psoas gauche
- vaisseaux rénaux et gonadiques gauches
- aorte

• droits :

- crochet du pancréas
- racine du mésentère
- artère et veine mésentériques supérieurs

• gauches :

- face hilaire, médiale du rein et uretère gauches


 entre l’angle duodéno-jéjunal et le rein monte l’axe vasculaire de Treitz :
veine mésentérique inférieure et veine colique supérieure gauche accolées.

• antérieurs :

- côlon et mésocôlon transverses

• supérieurs :

- bord inférieur du pancréas corporéocaudal


- racine du mésocôlon transverse
- partie terminale de la veine mésentérique inférieure

• inférieurs :

- anses grêles
- mésentère
D’après FRANK H.NETTER : Atlas d’anatomie humaine.
Fossettes duodénales
Le péritoine recouvre la face antérieure de la 4ème portion du duodénum et se continue :

-à sa face médiale, avec le feuillet gauche du mésentère


-à sa face latérale, avec le péritoine pariétal

Le péritoine, à cet endroit, présente fréquemment des replis qui limitent des diverticules
de la cavité péritonéale : les fossettes ou fosses duodénales.
Il s’agit des fossettes duodénales supérieure, inférieure et fossette paraduodénale.
Elles se trouvent au niveau de l’angle duodéno-jéjunal.

Le repli qui délimite la fossette duodénale supérieure contient fréquemment la veine


mésentérique inférieure qui est donc un rapport important de l’angle duodéno-jéjunal.

D’après FRANK H.NETTER : Atlas d’anatomie humaine.


Vascularisation et innervation
L’angle duodéno-jéjunal est vascularisé par l’artère mésentérique supérieure. En effet,
celle-ci donne un tronc commun d’où naît une artère pour l’angle et la 1ère artère jéjunale
L’angle est drainé par la veine satellite.
Le drainage lymphatique s’effectue par les nœuds duodéno-pancréatiques.
Il est innervé par le plexus mésentérique supérieur.

Il existe de nombreuses variations possibles au niveau de la vascularisation duodéno-


pancréatique notamment pour la naissance de la 1ère artère jéjunale à partir de l’artère
mésentérique supérieure, ce qui peut donc concerner l’artère destinée à l’angle.
III- MATERIEL ET METHODES

A- Pièces anatomiques

Nous avons étudié :


- 6 sujets féminins âgés de 88 ans à 97 ans et 4 mois dont 2 étaient formolés
- 1 sujet masculin âgé de 85 ans

1 08 /10/2002 Féminin Frais 95 ans 6 mois


2 22/10/2002 Masculin Frais 85 mois
3 24/10/2002 Féminin Frais 88 ans
4 12/11/2002 Féminin Frais 92 ans 4 mois
5 14/01/2003 Féminin Formolé 97 ans 4 mois
6 24/02/2003 Féminin Frais 90 ans 5 mois
7 19/03/2003 Féminin (échec) Formolé 72 ans
8 1/04/2003 Féminin Formolé 92 ans 4 mois

Sur 2 de ces sujets, nous avons injecté le Tronc porte pour l’un et l’artère mésentérique
supérieure pour l’autre puis nous avons prélevé les organes.

B- Matériel
Pour les dissections, nous avons utilisé :

- un manche de bistouri numéro 4 et une série de lame de 23


- un manche de bistouri numéro 3 et une série de lames de 15
- une paire de ciseaux
- des pinces à disséquer avec et sans griffes
- des pinces à clamper
- un écarteur de type Faraboeuf
- un sécateur

Pour les injections :


- une seringue cathéter
- du latex néoprène 671
- de l’acide acétique pour catalyser

Pour les photographies :


- Un appareil photo numérique
C- Méthodes

1- Dissections

Le sujet est placé en décubitus dorsal.


On commence par une laparotomie médiane verticale en contournant l’ombilic et un abord
sous-costal bilatéral.
On incise la peau, la graisse sous-cutanée, les muscles abdominaux ainsi que leur
aponévrose et enfin le péritoine, ce qui dévoile les viscères abdominaux.

Suivant les pièces, on effectuera une sternotomie au sécateur afin d’ouvrir la cage
thoracique au niveau des dernières côtes et donc de faciliter l’accès à la région intéressée.
Une gastrectomie a souvent été nécessaire en ligaturant l’œsophage au niveau du cardia
et du pylore.
On a pu également réséquer le pancréas.

2- Injections et prélèvements

• Injection artérielle

On cherche en L1 la naissance de l’artère mésentérique supérieure au niveau de l’aorte.


On incise la paroi aortique juste au-dessus de la naissance de l’artère et on place le cathéter
dans l’aorte en cherchant le départ de l’artère mésentérique supérieure. Une fois en position
dans l’artère mésentérique supérieure, on peut injecter du latex de couleur rouge puis de
l’acide acétique pour catalyser.

• Injection veineuse

On recherche le tronc porte dans la région sus-hépatique. On incise la paroi, on place le


cathéter et on clampe la veine porte au-dessus (en aval) afin d’effectuer une injection
rétrograde avec du latex bleu puis catalyse.

• Prélèvements

La totalité des viscères intra-abdominaux ont été prélevés en décollant progressivement


le péritoine pariétal postérieur et après ligature des gros vaisseaux, de l’œsophage et du
rectum.
Ceci facilite la dissection sur table.
IV- RESULTATS DES DISSECTIONS

A- Situation générale
L’angle duodéno-jéjunal constitue donc la partie terminale du duodénum. Il fait donc suite au
cadre duodénal indissociable du pancréas et est suspendu par le ligament duodéno-jéjunal.

Haut

Gauche

Ligament
de Treitz

Angle
duodéno-
Cadre
jéjunal
duodéno-
pancréatique
Après ouverture de la paroi abdominale, il faut soulever le grand omentum et le rabattre
vers le haut afin de déplier le cadre colique. Ensuite, on suit les anses intestinales et on
remonte jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal. On récline cet angle vers la droite afin de mettre en
évidence les rapports postérieurs et gauches visibles sans dissection ainsi que les fossettes
duodénales.
Vue générale
Haut

Gauche

Côlon Angle
transverse duodéno-
jéjunal

Aorte
Mésocôlon
transverse

Intestin
grêle
B- Fossettes duodénales
Haut

Gauche

Fosse Pli
duodénale duodénal
supérieure supérieur

Fosse
paraduodénale
Fosse
duodénale
inférieure
C- Rapports
On commence alors la véritable dissection qui va consister à repérer tout d’abord les
rapports postérieurs gauches essentiellement vasculaires. On s’aperçoit rapidement que les
éléments vasculaires sont nombreux. Chez un sujet frais, il est plus difficile d’individualiser
ces vaisseaux et de les nettoyer sans les faire saigner d’autant plus qu’il s’agit de veines, plus
fragiles.

On distingue assez rapidement, en profondeur, le muscle psoas gauche avec son tendon
nacré.

La naissance de l’artère mésentérique inférieure est visible au niveau de l’aorte au


niveau de la 3ème vertèbre lombale.

La veine gonadique gauche est d’un calibre important et remonte sur le flanc gauche de
l’aorte pour se jeter à la face inférieure de la veine rénale gauche.

Si on cherche plus profondément, on peut distinguer une veine lombale ascendante.


Haut

Gauche

Angle
duodéno- Aorte
jéjunal
Veine
Artère Mésentérique
Mésentérique Inférieure
Inférieure
Veine Colique
Muscle Psoas gauche
gauche
Veine
Ovarienne
Veine gauche
Lombaire
Ascendante
gauche
Sur un sujet formolé, on peut également mettre en évidence ces mêmes rapports. Ici, nous
avons injecté le système porte et découpé le pancréas afin d’y suivre le trajet de la veine
liénale. On peut suivre également l’artère mésentérique inférieure et son satellite veineux.

Haut

Gauche

Veine
Liénale
Angle
duodéno-
jéjunal
Pancréas

Aorte

Veine
Mésentérique
Inférieure
Si on replace l’angle duodéno-jéjunal dans sa position physiologique, on peut suivre la
partie terminale de la veine mésentérique inférieure qui se jette dans la veine mésentérique
supérieure (ceci ne correspond pas à la description classique); celles-ci sont rejointes par la
veine splénique pour donner le tronc porte.
La dissection de la racine du mésentère aura donc mis en évidence les vaisseaux
mésentériques supérieures.
Haut

Gauche

Foie

Veine
Liénale

Tronc
Porte
Veine
Mésentérique
Inférieure
Artère
Mésentérique
Supérieure

Angle
Veine duodéno-
Mésentérique jéjunal
Supérieure
On peut disséquer soigneusement tous les rameaux vasculaires des 2 vaisseaux
mésentériques supérieurs qui sont des rapports droits de l’angle.

Le mésentère

Haut

Gauche
Plus latéralement, on trouve la face hilaire du rein gauche ainsi que l’uretère correspondant.

Haut

Gauche

Pancréas
corporéo-caudal
Foie
Ligament
duodéno-
jéjunal

Rein
gauche

Angle duodéno-
jéjunal Uretère
gauche
D- Vascularisation
En ce qui concerne la vascularisation, on peut tout d’abord dire que, comme souvent,
Les éléments veineux sont plus volumineux que les éléments artériels.

• Vascularisation artérielle
Après l’injection de l’artère mésentérique supérieure, on découvre que la vascularisation
est peu importante au niveau de l’angle. Celle-ci donne une branche pour l’angle et une
colique supérieure gauche (ce qui n’est pas décrit classiquement).
Haut

Gauche

Artère
Mésentérique
Supérieure angle
duodéno-
jéjunal

Veine Artère
Mésentérique Colique
Supérieure Supérieure
dédoublée gauche
• Vascularisation veineuse.
L’injection veineuse confirme la précarité de la vascularisation de l’angle

Haut

Gauche

Veine
Liénale
Veine
Mésentérique
Inférieure
Artère
Mésentérique
Supérieure

Veine
Mésentérique Pancréas
Supérieure

Angle
duodéno-
jéjunal
Nous avons prélevé le système porte avec le pancréas et la rate.
On a pu observer qu’il existe beaucoup de variations au niveau de la systématisation du
système porte notamment pour la veine mésentérique supérieure qui peut être dédoublée.

Haut

Gauche

Pancréas

Veine
Tronc Liénale
Porte

Rate

Veine colique
gauche
Veine
Mésentérique
Supérieure Veine
dédoublée Mésentérique
Inférieure
E- Ligament duodéno-jéjunal

Le ligament duodéno-jéjunal est le ligament suspenseur du duodénum. Il est constitué de


fibres difficilement individualisables de la tunique du tronc coeliaque: il a donc été compliqué
de suivre le trajet et de trouver l’insertion proximale de celui-ci.

De toute évidence, cet enchevêtrement de fibres contribue à la solidité du ligament et,


par conséquent, à la fixité du duodénum.
Les dissections n’ont pas mis en évidence de fibres musculaires.

Le ligament duodéno-jéjunal a un trajet légèrement oblique vers le haut et vers la


droite : il part donc de l’angle duodéno-jéjunal et remonte le long de l’aorte, puis il va passer
en avant de celle-ci au dessus du départ du tronc coeliaque pour rejoindre, semble-t-il, le pilier
droit du diaphragme, comme de nombreux articles le décrivent, et contrairement aux
descriptions de H. Rouvière.

Références Internet :
www.ttuhsc.edu/students/PeerTutoring/MS%201/Anatomy/mike’s%20notes.rtf
www.icrc.org/web/eng/siteengO.nsf/htmlall/p0446/$file/ICRC_002_0446.PDF?Open

Son rôle est incertain : il pourrait agir comme une soupape d’admission augmentant ou
accentuant l’angle.
Haut

Gauche

Tronc
Coeliaque

Ligament
duodéno-
jéjunal
Artère
Mésentérique
Supérieure Pancréas

Veine
Rénale Artère
gauche Mésentérique
Inférieure
Aorte Angle
duodéno-
jéjunal
On souligne ici la difficulté d’individualiser le rattachement du ligament duodéno-jéjunal au
pilier du diaphragme puisque les fibres se perdent dans la tunique du tronc coeliaque.

Haut Zoom
Gauche
Ligament
Oesophage arqué
Médian

Pilier droit
du
Diaphragme
Pilier gauche
du
Diaphragme

Ligament
duodéno-
jéjunal

On s’aperçoit que l’insertion distale du ligament duodéno-jéjunal est entourée


d’éléments vasculaires et nerveux. Ces derniers sont également difficiles à mettre en évidence
du fait des entrecroisements de fibres en avant de l’artère mésentérique supérieure et non pas
du tronc coeliaque puisque ce sujet présentait un angle plus bas situé que le précédent.
Ganglion
nerveux du
Haut plexus
Gauche
coeliaque

Veine
Liénale

Veine
Rénale
Gauche

Veine
Mésentérique
Inférieure
Ligament
duodéno-jéjunal

Angle duodéno-
jéjunal
V- IMAGERIE

Nous pouvons, pour interpréter l’imagerie normale de l’angle duodéno-jéjunal, ici la


tomodensitométrie abdominale, nous aider d’une coupe transversale en L2.

D’après FRANK H.NETTER : Atlas d’anatomie humaine.

Angle
duodéno-
jéjunal
Veine
Mésentérique Artère
Supérieure Mésentérique
Supérieure

Veine Cave Aorte


Inférieure
Rein gauche

Ici, une coupe scannographique normale au temps artériel.

Coupe scannographique normale au temps veineux.


VI- DISCUSSION
APPLICATIONS CLINIQUES

Exérèse chirurgicale de tumeur

L’angle duodéno-jéjunal peut être envahi par des tumeurs qui sont souvent accessibles à
une exérèse chirurgicale qui nécessite la recherche d’une extension loco-régionale (organes et
vaisseaux).
Les techniques chirurgicales sont complexes du fait de la profondeur de l’angle duodéno-
jéjunal, de la précarité de sa vascularisation et de ses rapports étroits avec le côlon, le
pancréas et les axes vasculaires.

Ces techniques sont également variables suivant l’origine de la tumeur. En effet, l’angle
duodéno-jéjunal a des rapports étroits avec le mésentère, le pancréas et le côlon. Celui-ci peut
donc être le lieu de tumeur localisée mais peut également être atteint par des adénocarcinomes
corps du pancréas ou du côlon l’infiltrant ou des tumeurs du mésentère.

La stratégie opératoire est différente pour chacun de ces cas.

 Tumeur primitive, circonscrite à l’angle duodéno-jéjunal

On effectuera une duodénectomie partielle inférieure ou duodéno-jéjunectomie isolée si


l’adénocarcinome est bien différencié et sans extension locale.

Adénocarcinome de l’angle duodéno-jéjunal. Tomodensitométrie abdominale : masse


tumorale abcédée respectant les vaisseaux mésentériques supérieurs et la veine rénale
gauche.
La 1ère manœuvre consiste à libérer le duodénum infra-mésocolique en sectionnant le
ligament ou muscle duodéno-jéjunal et en ouvrant le péritoine des fossettes duodéno-
jéjunales.

Ensuite, on sectionne la vascularisation artérielle de la 4ème portion du duodénum ayant un


trajet rétro mésentérique.

2 problèmes se posent :
- le curage ganglionnaire est limité d’où une signification pronostique péjorative d’un
envahissement ganglionnaire.
- La section du duodénum peut être effectuée à gauche ou à droite des vaisseaux
mésentériques supérieurs ; dans ce dernier cas, la technique est compliquée par le
décroisement du 3ème duodénum rendu nécessaire.

Ensuite, la continuité duodéno-jéjunale est rétablie par une anastomose portant


préférentiellement sur le 3ème duodénum (bien vascularisé) en infra-mésocolique, à droite de
l’axe mésentérique supérieur et est de type latéro-terminale ou latéro-latérale.

Duodéno-jéjunectomie à gauche des vaisseaux mésentériques. Site anastomotique préférentiel : genu


inferius en position infra-mésocolique.
 Tumeur de l’angle duodéno-jéjunal avec extension antérieure
Ou Tumeur primitive du côlon transverse envahissant l’angle duodéno-jéjunal

Dans les 2 cas, la tactique opératoire est identique.

L’exérèse tumorale doit être réalisée en monobloc par double section du côlon envahi et celle-
ci est effectuée après dissection des mésos.

La continuité colique est rétablie après l’anastomose duodéno-jéjunale.


 Tumeur avec extension postérieure
Ou Tumeur primitive du pancréas corporéo-caudal envahissant l’angle duodéno-jéjunal

Tomodensitométrie abdominale :
Tomodensitométrie abdominale :
Adénocarcinome du corps du
adénocarcinome du pancréas infiltrant
pancréas, splénomégalie et image
l’angle duodéno-jéjunal et respectant l’artère
d’arrêt sur la veine liénale
mésentérique supérieure

L’exérèse doit toujours s’effectuer en monobloc.


L’exposition du bord inférieur du pancréas est possible par libération de l’angle colique
gauche et abaissement du mésocôlon transverse.
Lors du décollement du spléno-pancréas, il est nécessaire de rechercher la présence
d’une extension à la veine mésentérique inférieure, la veine liénale et à la veine rénale gauche.
Le pancréas est sectionné à droite de l’axe mésentérico-porte puis la veine liénale est
sectionnée à son origine.
La duodéno-jéjunectomie est ensuite réalisée de gauche à droite avec section de la veine
mésentérique inférieure.

Tumeur du pancréas
envahissant l’angle
duodéno-jéjunal.
Résection mésocolique
préservant l’arcade de
Riolan. Section de la
veine mésentérique
inférieure. Contrôle de
l’axe mésentérico-
porte. Spléno-
pancréatectomie
caudale et duodéno-
jéjunectomie en
monobloc.
 Extension loco-régionale pluriviscérale

Elle peut concerner le côlon et le pancréas.

Adénocarcinome de
l’angle duodéno-
jéjunal avec extension
régionale. Section
colique transverse
première. Décollement
spléno-pancréatique
devant le plan de la
veine rénale gauche.
Colectomie
transverse,spléno-
pancréatectomie
caudale et duodéno-
jéjunectomie en
monobloc

Si l’atteinte est vasculaire, elle peut toucher :

- la veine mésentérique inférieure : l’exérèse ne pose pas de problème.

- La veine liénale : si le confluent spléno-portal est atteint, cela impose sa résection


partielle ou complète.

- La veine rénale gauche : exérèse de la veine et la néphrectomie n’est nécessaire que


s’il existe une extension régionale d’une tumeur du rein gauche.

- L’artère mésentérique supérieure : l’exérèse loco-régionale est contre-indiquée et donc


remplacée par une manœuvre palliative d’anastomose duodéno-jéjunale latéro-latérale
avec anse en Y.
Hernies internes

Définition
Il s’agit de hernie à travers un orifice intra péritonéal et qui reste dans la cavité
péritonéale. Cette définition exclut donc les hernies iatrogéniques (post-chirurgie).
Les hernies internes sont rares : elles ne représentent que 1% de toutes les hernies possibles.

Il en existe différents types selon la nature de l’orifice :


- Normal : à travers le hiatus de Winslow
- Paranormal : à travers les fossettes paraduodénales
- Anormal : S’il existe un trou dans le grand omentum

Les hernies à travers un orifice paranormal sont les plus fréquentes


La fréquence de celles-ci est de 50 à 55%.
Ce sont celles qui nous intéressent ici puisqu’elles peuvent avoir lieu dans la fossette
paraduodénale gauche au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. Ce sont de véritables hernies
puisqu’elles sont dans un sac péritonéal.

Elles peuvent incriminer les anses grêles ou le côlon.

Le diagnostic clinique pré-opératoire est toujours difficile ce qui conduit à une occlusion
intestinale ou à une péritonite à opérer en urgence lorsque celles-ci s’étranglent.

Le traitement est simple : réduction de la hernie ou résection intestinale si complications.


Les résultats sont généralement excellents, sans récidive.
VII- CONCLUSION

La dissection de l’angle duodéno-jéjunal nous a permis de mettre en évidence tous


ses rapports.

Dans la chirurgie d’exérèse des tumeurs, la connaissance de ces rapports explique les
techniques et les extensions possibles.

Le ligament duodéno-jéjunal qui le soutient doit être sectionné dans toute chirurgie
nécessitant la mobilisation du duodénum puisqu’il est responsable de sa fixité.

Les replis péritonéaux, les fossettes duodénales notamment la paraduodénale gauche


peut être le siège de hernies pouvant s’étrangler.
VIII- BIBLIOGRAPHIE

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