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BULLETIN DE SOUSCRIPTION

Je soussigné(e)

☐ Madame ☐ Mademoiselle ☐ Monsieur


Prénom(s) : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nom : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

☐ Agissant en mon nom personnel


☐ Profession : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
☐ Agissant au nom de -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Adresse : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Téléphone(s) portables : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Téléphone(s) fixe(s) : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adresse e-mail : ---------------------------------------------@------------------------------------------------------------------------

☐ Souhaite adhérer au Rassemblement pour la Réhabilitation de la Religion Négro-Africaine, 3RNA-Maaya.


☐ Soutiens le Rassemblement pour la Réhabilitation de la Religion Négro-Africaine, 3RNA-Maaya dans ses
actions pour la Promotion de la Diversité Culturelle au service de la Cohésion Sociale.

☐ Je verse ma cotisation annuelle (6 000 F CFA / 9,20 €) + ☐ une contribution


☐ Je lui octroie une aide financière et/ou matérielle de :
------------------- euros / ------------------- fcfa / ------------------- autre devise (préciser : ------------------------------)

☐ Par virement bancaire ☐ par chèque ☐ en espèces


Aide matérielle sous forme de : ☐ matériel informatique ☐ bureautique ☐ autre (préciser : -------------------------)

Fait à ………………………………….. , le ………. / ……… / ………………


Signature du souscripteur Signature du Président,
ou de la souscriptrice du vice-Président ou du trésorier

Dès réception et signature de ce bulletin par le Rassemblement pour la Réhabilitation de la Religion Négro-
Africaine, 3RNA-Maaya, une copie vous sera envoyée.

Rassemblement pour la Réhabilitation de la Religion Négro-Africaine, 3RNA-Maaya


Sotuba-ACI, près de la Cité de la Solidarité.
Portables : 00223.76.76.73.65 / 00223.63.66.74.85 – E-mail : traoreamenophis@gmail.com
Nom de la Banque BIC/SWIFT Code Banque Code Agence Numéro de Compte Clé
Banque Internationale pour le MALI BIPMMLBA ML041 01235 27225992101 12