ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX.

Introduction :

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est l’affection neurologique la plus fréquente et une grande
urgence médicale.
Un accident vasculaire cérébral survient lorsque le flux sanguin rencontre un obstacle (caillot sanguin ou
vaisseau sanguin rompu) qui bloque son passage vers les différentes parties du cerveau, ce qui prive ces
dernières de leur apport vital en oxygène, causant leur dysfonctionnement puis leur mort en quelques
minutes.
Définition
L’OMS définit l'accident vasculaire cérébral (AVC) comme " le développement rapide de signes
cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures,
pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu'une origine vasculaire ".
Deux grandes classes d’AVC doivent être distinguées :
 Les accidents d’origine ischémique : provoqués par l’obstruction d’origine thrombotique d’une
artère cérébrale par un caillot sanguin
 Les accidents d’origine hémorragique consécutifs à un épanchement sanguin dans le tissu cérébral
à la suite de la rupture d’un vaisseau.
Les AVC ischémiques
Mécanismes
 Athérosclérose : sténose, thrombose ou embolie à partir d’une plaque
d’athérome.
 Embolie d’origine cardiaque.
 Maladie des petites artères ou lacunes
 et plus rarement d’une TVC (thrombose veineuse cérébrale)
(0.5 à 1% des AVC).

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 Les AVC hémorragiques :
 les hémorragies intra parenchymateuses (environ 15% des AVC)
 les hémorragies cérébro-méningées (environ 5% des AVC).
Mécanismes
 la rupture d’une malformation vasculaire ou d’une petite artère,
 favorisés par l’HTA ou un TRT antithrombotique.
Facteurs de risque des infarctus cérébraux :
Non Modifiables : Age, Sexe, Génétique
Modifiables : HTA, Hyperlipidémie, Tabac

ACFA (arythmie complète par fibrillation auriculaire)

Diabète, Alcool, Obésité, Contraceptifs oraux, Inflammation et infection,

Rappels Anatomo - Physiologiques

La vascularisation cérébrale :
La vascularisation de l’encéphale est assurée par 4 artères :
2 carotides internes et 2 artères vertébrales.
Le cerveau a une circulation protégée car ces 4 artères viennent s’unir pour former à sa base un
cercle anastomotique : le polygone ou cercle de Willis

– Les artères carotides irriguent le cerveau (système carotide).

– Les artères vertébrales s’unissent pour former le tronc basilaire et irriguent: le tronc
cérébral, le cervelet et les lobes occipito-temporaux (système vertébro-basilaire).

Débit sanguin cérébral : Le débit sanguin cérébral est en moyenne de 50 mL/min/100 g de

cerveau chez l’adulte normal. Le débit est régulé grâce aux capacités de Vasodilatation et de
vasoconstriction des artères cérébrales (variation des résistances vasculaires) constituant une
véritable réserve sanguine qui peut être recrutée en cas de nécessité.
DSC = 20% débit cardiaque
La circulation cérébrale est autorégulée :

Définition : Mécanisme assurant un débit constant entre 2 limites de pression de perfusion

cérébrale. Au-dessous et au-dessus de ces limites, le débit n'est plus régulé.

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AVC Ischémiques
Définition : Les accidents ischémiques résultent d'une réduction de l'apport sanguin Global ou
focal au parenchyme cérébral.

Selon le profil évolutif, on distingue:

 Les accidents ischémiques transitoires: AIT en évolution

 AVC ischémique constitués.

Physiopathologie :

L’Accident Ischémique Cérébral est secondaire à l’occlusion d’un vaisseau entraînant une
souffrance du territoire d’aval.

– Plus rarement il est lié a un effondrement de la PA régionale (sténose serrée d’une

carotide) ou systémique (arrêt cardiaque).
– La diminution locale de la perfusion sanguine induit une diminution des apports en glucose
et une oxygénation insuffisante du cerveau.
– Si la perfusion diminue davantage et qu’elle reste basse pendant des minutes ou des
heures, des dommages structurels irréversibles s’installent
– C’est au centre de la zone d’ischémie que les dommages les plus graves ont lieu.
– Dans les zones périphériques, le flux sanguin provenant du réseau anastomotique suffit en
général à assurer le maintien du métabolisme structurel : cette zone s’appelle
PÉNOMBRE.

La pénombre ischémique : La pénombre ischémique désigne une

région à risque d’infarctus cérébral. Le devenir de cette zone est imprévisible et dépend
essentiellement de la restauration précoce de la perfusion cérébrale, susceptible de
réduire les dommages
Ischémiques.

Principaux mécanismes des Accidents ischémiques cérébraux :

1. Mécanisme embolique : Il est suggéré par l’installation soudaine du déficit
neurologique dont l’intensité est d’emblée maximale
 Embolies fibrino-plaquettaires provenant de thrombus blanc formé par l’adhésion et
l’agrégation plaquettaire sur la plaque d’athérosclérose, donnant des accidents
ischémique transitoires
 Embolies fibrino-cruoriques provenant de la fragmentation d’un thrombus mural formé
sur une plaque d’athérosclérose ulcérée ou d’une thrombose formée dans une cavité
cardiaque (OG, VG)
 Embolies de matériel septique dans le cadre d’une endocardite d’Osler (qui favorise
aussi la thrombose
 Embolies calcaires (Rétrécissement Aortique Calcifié)
 Embolies de cholestérol

2. Accident hémodynamique : Il est suggéré par la fluctuation de l’intensité des signes

neurologiques ayant souvent une origine posturale.
Une baisse de la pression artérielle intempestive par déplétion volémique (anémie
aiguë, médicament diurétique) ou par un médicament hypotenseur, témoignant d’une

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 perfusion de misère dans le territoire ischémie qui est très sensible à la pression
artérielle
3. Spasme C’est le mécanisme des occlusions artérielles observées après hémorragie
méningée.

4. Hyperviscosité : Comme l’élévation de l’hématocrite, la polyglobulie ou

l’hyperplaquettose, elle pourrait être une cause ou un facteur favorisant ou aggravant
une ischémie cérébrale.

ACCIDENTS ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES (AIT)

Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique, dû à une ischémie focale cérébrale ou
rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus
aigu.
L’AIT est lié :

– soit à une occlusion artérielle transitoire ++++ ou

– une baisse du débit sanguin en aval d’une sténose artérielle serrée.

AVC Hémorragiques
L’hémorragie cérébrale parenchymateuse
Est l’irruption de sang dans le parenchyme cérébral. La collection sanguine ainsi créée dans la
profondeur du cerveau (hématome) peut se rompre dans un Ventricule donnant une inondation
ventriculaire, ou se rompre à la surface (cortex) dans les méninges donnant une hémorragie
cérébro-méningée.
L’hémorragie sous-arachnoïdienne ou méningée
Est l’irruption de sang dans l’espace méningé, le plus souvent due à la rupture d’un vaisseau situé
dans cet espace :
 rupture de malformation artérielle (anévrysme) ou
 artério-veineuse (malformation artério-veineuse, cavernome,).

Étiologie des AVC hémorragiques :

Fréquente :
 HTA (hypertension artérielle)
 Malformations vasculaires (Malformation Artério-Veineuse (MAV), anévrysmes)
 Traitement anticoagulant
Rares :
 Anomalies constitutionnelles ou acquises de l’hémostase,

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  Angiopathie amyloïde cérébrale du sujet âgé,
 Tumeurs cérébrales,
 Endocardites infectieuses
 Toxiques, Antiagrégants.
10 à 15% des AVC hémorragiques restent inexpliqués
Complications des AVC Hémorragiques :
 Hydrocéphalie
 Épilepsie
 Complications cardiovasculaires et pulmonaires: des troubles du rythme cardiaque, des
altérations de la fonction myocardique et un œdème aigu du poumon.
 Dysnatrémie (hypo ou hyper natrémie)
 Vasospasme Ischémie cérébral
Vasospasme artériel cérébral :

• Diminution du calibre artériel.

• Apparition vers le 3 ième jour après hémorragie méningée. Pic 7 ou 10 ième jour

• Disparaît après le 14 ième jour.

Un vasospasme sévère, étendu ou de longue durée peut aboutir à un Infarctus cérébral.
Évolution des AVC hémorragiques :

– Si l’installation d’une hémorragie cérébrale est classiquement brutale, une aggravation ou une
fluctuation de l’état neurologique est fréquente au cours des premières heures.

– La taille de l’hématome, le niveau de conscience et surtout la dégradation de l’état de vigilance

sont les critères qui font poser une indication opératoire chez des patients ayant un hématome de
topogragraphie chirurgicale.

– Il est donc important de préciser la cause de l’aggravation neurologique:

Œdème, hémorragie
Facteurs Hémodynamiques, trouble métabolique…..

Les cinq signes d’alerte de l’imminence d’une attaque cérébrale

1. Faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du bras ou de la jambe d’un côté du corps.

2. Diminution ou perte de la vision, en particulier d’un œil.

3. Perte soudaine de la parole, ou difficulté pour parler ou comprendre ce qui est dit.

4. Mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente.

5. Instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en particulier en association avec l’un des
symptômes précédents