Vous êtes sur la page 1sur 12

ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 22-050-M-10

22-050-M-10

Allergie en stomatologie
MT Guinnepain R é s u m é. – Au cours des réactions allergiques, plusieurs types de cellules du système
R Kuffer immunitaire sont activées spécifiquement lors du contact avec le (s) allergène (s). Des
cytokines, messagers effecteurs, vont transmettre les informations aux cellules cibles dont
les altérations constituent l’inflammation allergique. Au niveau des régions cutanéo-
muqueuses de la bouche, les lésions ainsi induites sont des eczémas à type de chéilites, de
stomatites allergiques de contact ou toxiques, d’angioœdèmes, d’urticaires de contact. Les
allergènes sont à rechercher dans les aliments, médicaments, cosmétiques, prothèses et
amalgames, produits d’hygiène buccale et de soins au cabinet dentaire. Parmi eux, les
coupables à retenir sont surtout les fruits, le latex, les parfums et arômes, les métaux, plus
rarement les résines acryliques qui sont, avec les désinfectants, surtout des allergènes
professionnels pour le praticien. La bouche peut être une localisation de toxidermies graves.
Parfois, ces symptômes allergiques sont à différencier des réactions d’irritation et des
stomatodynies. Les méthodes de diagnostic font appel aux tests cutanés dont la
méthodologie rigoureuse impose une bonne connaissance des allergènes potentiels et
l’évaluation critique de leurs résultats. L’origine allergique d’autres symptômes est discutée,
ainsi que le rôle des foyers infectieux dentaires dans certaines pathologies de type
allergique.

Introduction Les mastocytes que l’on trouve au niveau de la peau et des sous-muqueuses
digestives ont une topographie dermique périvasculaire préférentielle,
Des progrès récents en immunologie permettent de mieux comprendre les d’autres mastocytes, muqueux ou atypiques, siègent au niveau des voies
modalités de sensibilisation qui conduisent aux symptômes d’allergie. Les respiratoires et des muqueuses digestives. Les basophiles, aussi d’origine
mécanismes humoraux et cellulaires sont en réalité intriqués, faisant jouer un médullaire, sont des cellules du sang circulant. Ces deux types de cellules sont
rôle essentiel aux lymphocytes qui mettent en œuvre une batterie de susceptibles de libérer des substances à activité enzymatique. Certaines sont
cytokines, messagers de communication entre les cellules présentatrices stockées sous forme de granules et dites préformées, d’autres sont
d’antigène et les cellules cibles. Dans la cavité buccale, tous les acteurs de la néoformées, au cours de la réaction allergique. Ces cellules portent des
réponse immune sont présents, les particularités locales modifient les récepteurs membranaires spécifiques pour les immunoglobulines (Ig) E ou
conditions de contact avec l’allergène et le mode de réponse. Les symptômes récepteurs de forte affinité appelés FCe R1.
y sont souvent peu spécifiques, et irritation et allergie sont parfois difficiles à
distinguer. Les différentes formes cliniques des maladies allergiques sont Dans la réaction d’hypersensibilité immédiate, l’allergène, ou d’autres stimuli
représentées : tant réactions locales limitées que symptômes buccaux au cours introduits dans l’organisme par voie locale ou systémique, déclenchent chez
d’atteintes systémiques. Les allergènes potentiels sont nombreux et leur le sujet déjà sensibilisé sous l’influence de l’interleukine (IL) 4 (produite par
exploration fait appel aux méthodes habituelles de l’allergologie sans omettre les TH2), la synthèse d’IgE spécifiques par les lymphocytes B. Ces allergènes
une interprétation critique des résultats prenant en compte les facteurs locaux se fixent sur les IgE, elles-mêmes fixées sur les récepteurs des mastocytes et
et les antigènes particuliers à cette topographie. des basophiles. Un pontage de plusieurs IgE déclenche l’activation de la
cellule. À ce stade intervient la libération de substances enzymatiques et de
médiateurs (en partie visibles sous forme de dégranulation). Ces médiateurs
Généralités - Principaux mécanismes sont excrétés activement. Parallèlement, la cellule synthétise les médiateurs
des maladies allergiques dits néoformés.

Médiateurs
Allergie de type immédiat [15, 29]
L’histamine est le plus anciennement connu et le plus important des
Cellules impliquées médiateurs stockés dans les basophiles et mastocytes. L’histamine agit
Ce sont les mastocytes et basophiles, les cellules épithéliales des vaisseaux, essentiellement par fixation sur les récepteurs H1 (les récepteurs H2 ont un
mais aussi les lymphocytes, les autres polynucléaires et les plaquettes. effet de rétrocontrôle) présents sur les cellules endothéliales et les
terminaisons nerveuses ou sensitives. Injectée dans la peau, l’histamine induit
la triade de Lewis : papule œdémateuse, érythème périphérique réflexe et
prurit. La vasodilatation joue là un rôle important.
Marie-Thérèse Guinnepain : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, chef de D’autres médiateurs interviennent dans l’hypersensibilité immédiate. Des
service, dermatologue-allergologue, consultation allergologie de l’Institut Pasteur, 28, rue du substances sont issues du métabolisme de l’acide arachidonique et des
Docteur-Roux, 75724 Paris, France. phospholipides membranaires : ce sont les leucotriènes (LT) (voie de la lipo-
Roger Kuffer : Stomatologiste-anatomopathologiste, ancien chargé de cours à la faculté de
© Elsevier, Paris

médecine de Genève, Suisse.


oxygénase), en particulier LTC4 et LTB4, et les prostaglandines (PG) (voie
de la cyclo-oxygénase) PGD2... La sérotonine (d’origine plaquettaire) et le
PAF (platelet activating factor) sont tous deux actifs sur la perméabilité
Toute référence à cet article doit porter la mention : Guinnepain MT et Kuffer R. Allergie en vasculaire et le chimiotactisme des polynucléaires. Les facteurs du
stomatologie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-050-M-10, 1998, 12 p.
complément C3a et C5a (ou anaphylatoxines), libérés au cours de son
22-050-M-10 ALLERGIE EN STOMATOLOGIE Stomatologie

activation, ont une action directe sur les vaisseaux mais aussi sur les de l’expression de ces récepteurs. Dans le cas de la dermatite atopique, les
mastocytes et sur les polynucléaires neutrophiles vis-à-vis desquels ils sont allergènes sont appelés atopènes : un atopène peut pénétrer par voie
de puissants agents chimiotactiques. respiratoire, digestive ou cutanée et être responsable de la sensibilisation.
Les kinines, vasoactifs puissants, augmentent la perméabilité vasculaire Dans la dermatite atopique, la pénétration de l’atopène est favorisée par les
(bradykinine) et favorisent la survenue d’œdèmes ; l’acétylcholine agit anomalies de la barrière cutanée (xérose, excoriation, troubles de la sudation
probablement en favorisant la libération d’histamine. Il en est de même des et de la vasomotricité, prurit...), éléments favorisant le contact entre les
neuropeptides : substance P et VIP (vasoactive intestinal peptide) synthétisés allergènes de l’environnement et les cellules de Langerhans. Toutefois, il
et libérés à partir de terminaisons nerveuses (des fibres C en particulier) ; leur semble que la révélation puisse aussi se faire par voie systémique. Chez ces
action vasodilatatrice s’exerce directement sur les vaisseaux sanguins, mais sujets, certains lymphocytes T « mémoire » expriment un antigène spécifique
aussi par l’intermédaire de l’activation des mastocytes. D’autres enzymes et CLA (cutaneus lymphocyte antigen) favorisant la migration préférentielle des
cytokines sont libérées lors de la réaction d’hypersensibilité immédiate (rôle lymphocytes sensibilisés vers la peau. Comme dans le cas d’un eczéma de
des neutrophiles, éosinophiles, TNFα [tumour necrosis factor])... et sont à contact, l’infiltrat inflammatoire est fait de lymphocytes CD4+ prédominants.
l’origine d’une réaction inflammatoire prolongée (phase tardive). Les lymphocytes T spécifiques d’atopène sont majoritairement de type TH2
et produisent surtout IL4 et IL5, cytokines responsables de la production
Autres modes d’activation d’IgE. L’IL5 favorise l’infiltration par des éosinophiles. On retrouve des taux
élevés d’IL4 dans certaines dermatites atopiques, avant même leur
D’autres modes d’activation peuvent être mis en jeu : certaines substances déclenchement, et un excès de réponse à l’IL4 qui serait génétiquement
chimiques ou médicamenteuses ou même des facteurs physiques modifient le déterminé.
métabolisme de l’acide arachidonique (c’est le cas de l’acide
acétylsalicylique et des anti-inflammatoires non stéroïdiens) induisant une
synthèse accrue de leucotriènes et une augmentation de la libération Application à la muqueuse buccale : conditions
d’histamine. Le complément et les mastocytes peuvent aussi être directement
activés, notamment par les endotoxines bactériennes, les produits de contraste
locales physiologiques et immunologiques
iodés... particulières
De plus, les substances riches en amines, histamine ou tyramine peuvent être Les réactions allergiques de contact de la muqueuse buccale ne diffèrent pas
à l’origine d’urticaire et d’angioœdème. Il faut y ajouter les facteurs de stress dans leurs mécanismes de celles de la peau mais la preuve de leur existence
et tous les facteurs conduisant à une vasodilatation dont l’alcool, l’effort, les est plus difficile à établir.
facteurs hormonaux... Ainsi, les cellules mastocytaires et basophiles peuvent
Les antigènes parviennent aux tissus cibles par voie sanguine ou par contact
être activées par des mécanismes immunologiques ou non immunologiques
direct.
susceptibles d’induire les mêmes symptômes comportant vasodilatation,
œdème et prurit. L’absence de follicules pileux, de glandes sébacées et sudorales, de couche
cornée (sauf pour les lèvres) modifie les conditions et les effets de la réaction
allergique. Les régions non kératinisées, plus fragiles, se renouvellent plus
Physiopathologie des eczémas rapidement que les zones kératinisées (lèvres) ou parakératinisées (zones
masticatoires des gencives, langue, palais). Elles absorbent aussi plus
Eczéma de contact rapidement les allergènes.
L’eczéma de contact est le modèle de l’hypersensibilité retardée médiée par Vascularisation abondante et salive ont un rôle de dispersion et d’absorption
des lymphocytes T spécifiques de l’antigène. Le mécanisme en est à présent des substances en contact, facilitant leur élimination. La salive, en outre,
bien connu dans ses phases de sensibilisation, de révélation et de apporte un effet neutralisant (pH légèrement acide) et des facteurs
déclenchement de l’eczéma. immunologiques comme les IgA sécrétoires.
L’antigène responsable de l’inflammation dans l’eczéma de contact est le plus La muqueuse buccale, comme la peau, joue un rôle important dans la réponse
souvent un haptène, soit une substance chimique en général de petite taille, immune et tous les acteurs en sont présents : lymphocytes T, cellules de
très réactive, capable d’interagir avec des acides aminés et des protéines [47]. Langerhans de l’épithélium ; moins nombreuses que dans la peau, elles
Ces interactions conditionnent l’immunogénicité. On distingue trois phases : augmentent en cas d’allergie de contact ou de lichen plan [10, 23, 51, 77, 85]. Le
la phase de sensibilisation silencieuse aboutit à la formation de lymphocytes tissu conjonctif sous-épithélial contient des fibroblastes, des macrophages,
T spécifiques d’haptène. Le temps nécessaire à la sensibilisation dépasse en des mastocytes, des leucocytes extravasés, tous éléments importants dans la
général 10 à 15 jours. L’haptène est pris en charge par la cellule de Langerhans réponse immunitaire et la sensibilisation allergique.
(cellule denditrique de l’épiderme) qui migre ensuite dans le derme vers les Bien souvent, on observe une tolérance de la muqueuse buccale vis-à-vis
canaux lymphatiques jusqu’à la zone paracorticale des ganglions. C’est le lieu d’allergènes démontrés comme responsables de symptômes cutanés chez le
de la présentation de l’haptène aux lymphocytes T générant des lymphocytes même sujet. À l’inverse, lorsqu’il y a des signes de sensibilisation muqueuse,
« mémoire » spécifiques qui rejoignent ensuite la circulation générale et les le déclenchement de réaction cutanée est habituellement obtenu par contact
tissus périphériques. La présentation antigénique se fait sous contrôle des de la peau avec l’allergène (exemple du dinitrochlorobenzène [DNCB]). Il
antigènes du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH). serait plus difficile d’obtenir une sensibilisation par voie muqueuse que par
voie cutanée. De tels essais pourraient même réduire le risque de
Les lymphocytes T « mémoire » spécifiques présents dans le tégument
sensibilisation ultérieure avec le même allergène [79].
peuvent être activés lors de contacts ultérieurs avec le même haptène.
Chez l’individu ainsi sensibilisé, en cas de contact avec l’haptène, celui-ci est
pris en charge par les cellules de Langerhans qui migrent vers le derme où Affections stomatologiques mettant en cause
elles le présentent conjugué en l’associant aux molécules du CMH. À la phase
précoce de l’eczéma, dans les lésions les cellules CD4+ sont prépondérantes.
des mécanismes d’allergie immédiate
L’activation de ces lymphocytes est associée à la production de cytokines (IL
2 et interféron γ) générant l’activation de cellules endothéliales et des Symptômes
kératinocytes. Les cellules inflammatoires sont recrutées très rapidement dans
l’épiderme et les cytokines produites par celles-ci génèrent les lésions Urticaire
élémentaires d’eczéma. Vasodilatation et modification de l’expression des
molécules d’adhésion endothéliale, nécessaires aux interactions cellulaires et L’urticaire localisée à la muqueuse buccale est très rare. Elle est parfois notée
à l’extravasation de leucocytes, induisent un infiltrat inflammatoire cependant lors de l’examen d’un sujet porteur d’urticaire diffuse. Ce sont des
dermoépidermique. L’inflammation ainsi produite a une évolution papules érythémateuses, ortiées, de taille variable, de siège aléatoire, mobiles
spontanément résolutive. et fugaces (durant quelques minutes à quelques heures). L’œdème y est
parfois important. Alors qu’elle est intensément prurigineuse sur la peau, au
niveau de la muqueuse buccale elle est accompagnée inconstamment de
Dermatite atopique [7, 12] brûlures ou de picotements. La poussée est unique ou se répète les jours
Dans l’eczéma atopique, les phases de sensibilisation et de révélation de la suivants. Des éléments d’angioœdèmes peuvent ou non l’accompagner. Mais
sensibilisation sont de même type que celles de l’eczéma de contact. c’est surtout l’association à d’autres signes d’anaphylaxie qu’il faut craindre.
Toutefois, des différences concernent la nature de l’antigène et la présence Elle peut être, en effet, le premier symptôme d’un choc ou d’un angioœdème
d’IgE spécifiques portées par les cellules de Langerhans. En effet, chez menaçant.
l’atopique, les cellules dendritiques des épithéliums expriment des récepteurs Les antihistaminiques sont le traitement de choix de l’urticaire.
pour les IgE : récepteurs de forte affinité FCe R1 et de faible affinité FCe R2 Chez les sujets porteurs d’urticaire, il faut savoir contre-indiquer
ou CD23. L’expression de ces récepteurs varie en fonction de l’administration d’aspirine, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de codéine
l’environnement et de l’état de la peau (inflammation) ; le rôle des cytokines et de médicaments histaminolibérateurs. Ces médicaments aggravent bien
IL4, IL3 (produites par les lymphocytes TH2) est important dans l’induction souvent une urticaire mineure en un tableau inquiétant.

page 2
Stomatologie ALLERGIE EN STOMATOLOGIE 22-050-M-10

Syndrome oral [4]


Le syndrome oral, ou syndrome de Lessof, est la manifestation immédiate au
contact de la muqueuse buccale de l’allergie alimentaire IgE dépendante. Il
s’agit en quelque sorte d’une urticaire de contact. Limité à une sensation
subjective de prurit buccopharyngé accompagné ou non d’inflammation
locale, il est souvent relaté par le malade comme « aphtes » récidivants. Mais
la description de ceux-ci est bien différente et l’examen objectif au décours
immédiat des symptômes montre tout au plus une inflammation locale de
caractère fugace. En général, ces symptômes sont de courte durée, intenses ;
ils peuvent être à l’origine d’un œdème du carrefour aérodigestif ou s’associer
à une rhinoconjonctivite, à un bronchospasme, voire annoncer un choc
anaphylactique. Ce risque justifie le dépistage des symptômes mineurs du
syndrome oral et la reconnaissance de leur étiologie, seul moyen de mettre en
œuvre des mesures d’éviction préventives.

Principales étiologies des réactions d’allergie immédiate


Allergènes alimentaires (trophallergènes) [45]
Les allergènes alimentaires sont en effet le plus couramment en cause dans
des manifestations d’allergie immédiate mais ils sont également à considérer
dans certaines manifestations de la dermatite atopique (comme les chéilites).
1 Œdème de Quincke facial. Il peut exister des réactions croisées entre différents aliments ou entre des
aliments et des pneumallergènes, ce qui fait craindre l’apparition de
symptômes lors de l’ingestion d’aliments contenant les allergènes (épitopes)
communs, même en l’absence de symptôme préalable lors de l’ingestion de
ces mêmes trophallergènes.
Les aliments le plus souvent mis en cause dans le syndrome de Lessof sont les
rosacées mais de nombreux autres aliments sont susceptibles d’induire le
même type de symptômes. Parmi les rosacées, les fruits frais surtout
déclenchent cette réaction qui peut précéder une urticaire, voire des
manifestations anaphylactiques. Les pommes sont souvent accusées mais les
poires, noisettes, pêches, brugnons, amandes, prunes, fraises, framboises,
abricots et cerises sont responsables de réactions violentes. Ces fruits, s’ils
sont cuits, sont habituellement bien tolérés par ces sujets.
Les ombellifères, céleri, carotte, persil... provoquent des réactions
extrêmement violentes, de même que les crucifères comme la moutarde, le
chou, le navet. Les épices sont susceptibles d’induire des manifestations
2 Œdème de Quincke à l’aspirine. cutanéomuqueuses chez des polliniques. Les allergies aux fruits exotiques :
mangue, kiwi, litchee... sont parfois violentes. La banane comme l’avocat
Œdème de Quincke [45] sont des allergènes pour certains allergiques au latex.
Quelle qu’en soit la cause, celui-ci siège souvent aux lèvres (fig 1, 2) : œdème Parmi les réactogènes violents, on retrouve des légumineuses comme
asymétrique, souvent pâle, déformant, responsable de brûlure ou de tension l’arachide, allergène de plus en plus fréquemment incriminé aux États-Unis
mais non pas de prurit, durant en général quelques heures. Intense, il peut être où cette légumineuse est consommée dans un grand nombre de préparations
obstructif dans ses localisations linguales, pharyngées ou laryngées, faisant culinaires sous forme masquée. Les solanacées comme la tomate et les
craindre l’asphyxie. Le traitement en est urgent et comporte vasopresseur et liliacées comme l’ail ou l’oignon sont responsables de réactions d’irritation
solucorticoïde, voire impose une intubation ou une trachéotomie d’urgence attendues et parfois de réactions allergiques.
en cas de menace asphyxique. Les étiologies des œdèmes de Quincke se Parmi les allergènes animaux, les crustacés sont les plus connus comme
superposent avec celles de l’urticaire, en général reconnues dans les formes responsables d’œdème de Quincke, d’urticaire de contact, voire de choc
aiguës, alors que les formes chroniques restent souvent idiopathiques. anaphylactique. L’allergie au poisson est souvent violente, même lors de
L’association à des signes respiratoires (rhinite ou asthme), à une contacts extrêmement minimes ou masqués. C’est le cas aussi de l’allergie
conjonctivite, ou à des signes d’anaphylaxie, est évocatrice d’origine aux œufs, souvent précoce dans l’enfance et parfois violente, déclenchée par
allergique. des traces d’ovalbumine.
Dans l’œdème angioneurotique héréditaire, les œdèmes sont liés à D’autres allergènes, comme les céréales, le lait de vache, les viandes, sont
l’activation du complément du fait d’un déficit en inhibiteur de la C1 estérase beaucoup plus rarement responsables d’urticaire de contact buccale mais ils
(C1Inh). Il n’y a pas d’urticaire dans cette affection dont le pronostic était très peuvent être incriminés tant dans des réactions anaphylactiques que dans des
sombre (morts par asphyxie) avant le traitement préventif par danazol et dermatites atopiques.
l’utilisation en urgence de perfusions de C1Inh [3, 42, 44]. Quant aux additifs alimentaires, colorants, conservateurs, modificateurs du
goût, ils sont parfois accusés mais le mécanisme des réactions est imprécis. Il
Choc anaphylactique [9, 89] pourrait s’agir de réactions d’irritation ou de réactions toxiques. Les
substances enzymatiques, gélifiants, colorants naturels (cochenille) sont
C’est l’urgence allergique par excellence. Il requiert des gestes thérapeutiques parfois responsables d’authentiques réactions anaphylactiques alimentaires.
immédiats. Aussi est-il important de savoir le dépister sur les premiers
symptômes. Le prurit, signe le plus précoce, touche la face et l’ensemble du Piqûres d’insectes [26, 75]
tégument, mais débute souvent aux paumes et aux plantes. Inconstamment
surviennent des plaques urticariennes ou un érythème diffus. Le « malaise » Les hyménoptères, guêpes (Vespula, Poliste, frelons) et abeilles peuvent être
est au premier plan, avec des signes inquiétants comme une gêne à la à l’origine d’accidents sévères, anaphylactiques avec menace vitale chez les
déglutition ou à la respiration, une modification de la voix. Dans les formes allergiques à l’un des composants de ces venins. Le diagnostic d’allergie
sévères, des signes digestifs (douleurs abdominales, vomissement et diarrhée) repose sur l’anamnèse et les tests cutanés aux venins. Le résultat des
peuvent apparaître. Les modifications cardiovasculaires sont à l’origine du recherches d’IgE spécifiques est d’interprétation délicate, il ne doit pas être
malaise, voire de la perte de connaissance (chute de la pression artérielle, considéré isolément. Le seul traitement préventif efficace est la
pouls filant, rapide, imprenable) : c’est un état de choc. Le traitement doit être désensibilisation spécifique : ce traitement contraignant et non sans risque est
effectué sans délai à l’aide d’injection d’adrénaline et de remplissage indiqué dans les seules réactions allergiques systémiques. Le siège particulier
vasculaire. La surveillance hospitalière des heures suivantes, quelle que soit endobuccal de certaines piqûres peut être préoccupant par l’œdème induit,
la rapidité de résolution des symptômes, est indispensable du fait du risque de même en l’absence d’allergie au venin de l’insecte considéré.
réapparition différée de ce choc. Parfois, le malade avait déjà présenté des
symptômes frustes ou caractérisés d’allergie après contact avec le même Médicaments
allergène déclenchant, le diagnostic étiologique est alors simple. Ailleurs, on Ce sont le plus souvent des médicaments absorbés par voie générale.
relève un simple rejet de l’aliment ou un dégoût déjà ancien. Dans d’autres Toutefois, des médicaments d’usage local peuvent aussi induire des
cas, c’est en apparence la première manifestation anaphylactique. symptômes d’allergie immédiate. Les principales familles responsables sont :

page 3
22-050-M-10 ALLERGIE EN STOMATOLOGIE Stomatologie

– les pénicillines et leurs dérivés, les autres antibiotiques ;


– l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris lorsqu’ils
sont administrés par voie topique (collyre, gels utilisés en traumatologie et
stomatologie) ;
– les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, générateurs
de toux tenaces disparaissant à l’arrêt du médicament, mais aussi et surtout
d’angioœdèmes épisodiques plus préoccupants, non accompagnés
d’urticaire, s’aggravant progressivement au cours du traitement et régressant
miraculeusement à l’arrêt de celui-ci [68].
De nombreux autres médicaments que nous ne pouvons citer ici sont
susceptibles de déclencher des réactions urticariennes, des œdèmes de
Quincke ou une anaphylaxie. Citons, dans la pratique odontostomatologique,
les colles biologiques d’origine animale, des substances enzymatiques et le
paraformaldéhyde, rapportés comme responsables d’accidents
anaphylactiques [88]. Les anesthésiques locaux ou généraux sont abordés
ultérieurement.

Latex [48, 50]


Il faut faire une place à part au latex naturel. En effet, le praticien au cours des 3 Perlèche par macération : exagération du pli par édentation.
soins peut être confronté à l’allergie immédiate au latex naturel, parfois
menaçante : latex des gants ou des digues, voire seulement latex adsorbé sur Diagnostic différentiel
le reliquat de poudrage présent sur les mains du praticien après qu’il ait retiré
les gants. C’est même au cabinet dentaire un véritable pneumallergène auquel Sur ces symptômes, en effet, il est difficile de différencier une réaction
certains allergiques peuvent réagir (asthme, œdème de Quincke, choc). Dans allergique d’une réaction d’irritation traumatique ou chimique, voire d’une
les formes mineures, ces réactions d’urticaire peuvent être limitées aux zones carence vitaminique (A, PP, B12) ou d’une candidose. C’est le cas des lésions
de contact au visage. Les sujets à risque sont de professions médicales, de de stomatite sous prothèse qui peuvent être dues plus souvent à d’autres
celles du ménage et les multiopérés ainsi que les sujets atopiques. Ce risque phénomènes qu’allergiques :
justifie que le praticien dispose d’une trousse d’urgence pour traiter un choc – traumatisme par surcharge occlusale ;
anaphylactique [45]. – réaction papillomateuse par effet de succion ;
– fragilité capillaire du sujet âgé ou recevant une corticothérapie ;
Autres étiologies ou circonstances d’apparition d’allergie
– infection du fait d’une plaque mal nettoyée ou poreuse ;
immédiate [22, 66]
– candidose chronique ;
L’urticaire, y compris muqueuse, peut se déclencher au contact de liquide – application abusive de topiques médicamenteux et de produits d’hygiène
froid ou de glace chez les sujets présentant une urticaire au froid, qu’elle soit buccodentaire conduisant à des effets irritants.
idiopathique ou secondaire. L’association avec une chéilite (préexistante ou secondaire) est un élément
L’effort peut révéler une allergie latente en dehors de ces circonstances : d’orientation pour une origine allergique (chéilite angulaire, commissurale ou
l’anaphylaxie ou l’urticaire induite par l’effort est souvent d’origine diffuse, eczéma débordant en zone péribuccale).
alimentaire. Les formes érosives ou ulcérées justifient d’éliminer une lésion maligne, en
fait rare [90] , mais surtout d’autres étiologies comme une aphtose, la
localisation buccale d’une bullose immunologique ou d’une toxidermie
Stomatites et chéilites de contact (pemphigus, pemphigoïde bulleuse, syndrome de Stevens-Johnson,
syndrome de Lyell...) ainsi qu’un lichen plan, en sachant qu’une prothèse
Les manifestations cliniques en sont polymorphes et souvent non spécifiques dentaire peut révéler la fragilité muqueuse présente dans ces affections.
d’une étiologie, toutefois leur topographie (localisation et étendue) désigne Toutefois, certaines lésions lichénoïdes sont démontrées comme pouvant être
souvent l’agent causal. De celui-ci dépend bien souvent aussi l’intensité des liées à une allergie au contact d’amalgames par exemple.
symptômes. La plus grande fréquence de cas féminins dans ce type de Les facteurs infectieux sont souvent présents et l’intrication ou la succession
pathologie est à souligner. des infections à Candida posent des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques chez les porteurs de prothèse.
Stomatites de contact
Chéilites [60]
Stomatite allergique
Eczéma de la demi-muqueuse des lèvres
C’est l’équivalent muqueux de l’eczéma de contact [32, 60] ; elle comporte
érythème et œdème traduisant l’inflammation. L’aspect est plus ou moins Comme celui de la peau, il est souvent de début rapide et prurigineux.
rouge vif, lisse, vernissé, gardant parfois l’empreinte des dents du fait de L’érythème et l’œdème puis la vésiculation sont suivis d’exsudation puis de
l’œdème. Lorsque des vésicules apparaissent cliniquement, des érosions croûtes, de desquamation puis de fissuration. Ces derniers éléments dominent
surviennent rapidement, voire des ulcérations. La langue peut être dépapillée avec l’érythème dans les formes chroniques où ils constituent des ragades.
(phénomène en rapport avec l’exfoliation secondaire à l’inflammation). Selon la topographie, on distingue :
Histologiquement, on relève spongiose et vésiculation de l’épithélium, – des formes commissurales, perlèches, parfois suintantes, souvent
œdème et vasodilatation du derme superficiel avec présence de cellules surinfectées et favorisées par la macération liée au léchage et aux problèmes
inflammatoires. d’occlusion (sujet âgé) (fig 3) ;
Le siège de ces lésions peut être diffus ou localisé, se limiter à une glossite, à – les formes diffuses, associées ou non à une stomatite, qui peuvent être en
une ouranite, ou à une gingivite, voire à une chéilite. rapport avec une allergie à une substance de contact endobuccal ; limitées au
La topographie dépend de la cause : les stomatites des prothèses par exemple vermillon, elles évoquent une cause cosmétique, mais c’est surtout l’existence
peuvent donner une atteinte du palais et des zones édentées des maxillaires. d’eczéma de la zone cutanée voisine (signe de l’émiettement) qui indique
Quand existent des éléments purpuriques et nécroticobulleux, ils sont souvent l’origine allergique.
secondaires à des traitements par des agents irritants, parfois cependant ils
sont liés à une réaction allergique intense. Chéilite atopique
Les signes subjectifs sont souvent beaucoup plus importants que les signes Une chéilite chronique, sèche, fissurée, desquamative peut être une
objectifs. Le prurit est rare, des brûlures sont décrites, cuisantes parfois, localisation d’une dermatite atopique (fig 4). Cette localisation de la dermatite
insupportables, aggravées par l’alimentation. Mais l’élément subjectif peut atopique est toutefois rarement isolée, parfois elle est limitée à un
être absent dans les formes mineures. Le caractère récidivant par poussées, épaississement de la demi-muqueuse. L’absence de grains de Fordyce sur les
rythmées par le contact avec l’antigène en cause, est un argument pour une lèvres et les joues des atopiques est pour certains un argument diagnostique
origine allergique. La démonstration étiologique repose sur l’effet positif de pour l’origine atopique de la chéilite [65]. On retrouve un terrain atopique
l’éviction de l’allergène et sur la confirmation par l’enquête allergologique et personnel et/ou familial (asthme, rhinite, conjonctivite allergiques ou
les tests. syndrome dermorespiratoire, voire antécédent d’anaphylaxie) avec

page 4
Stomatologie ALLERGIE EN STOMATOLOGIE 22-050-M-10

7 Stomatite par allergie de contact au dentifrice.

Principaux allergènes de contact en stomatologie


4 Chéilite au cours d’une dermatite atopique chez une adolescente. Les étiologies des stomatites et des chéilites allergiques de contact sont très
diverses :
– cosmétiques ;
– produits d’hygiène buccale et de soins au cabinet dentaire ;
– prothèses, produits pour obturations ;
– matériel d’orthodontie, voire substances médicamenteuses ou topiques à
visée oropharyngée ;
– plus rarement des aliments.
Parmi ces étiologies, les causes irritatives sont plus fréquentes que les causes
allergiques [20, 43, 60].

Étiologies non dentaires


Elles sont à l’origine d’eczémas de contact de la demi-muqueuse des lèvres
(chéilite ou perlèche) et/ou de stomatites allergiques de contact.
La stomatite n’est pas toujours présente, même si l’allergène est au contact de
la muqueuse buccale.
Le diagnostic étiologique est difficile. En effet, les responsables sont
5 Chéilite par allergie à un rouge à lèvres : respect des commissures. d’origines très diverses et souvent des mélanges complexes d’allergènes.
Ainsi, faut-il dépister la cause d’une allergie aux bâtons à lèvres, vernis à
ongles, médicaments topiques, dentifrices et produits d’hygiène
buccodentaire. Les principaux responsables sont les conservateurs, les
parfums et arômes, les antiseptiques, les antibiotiques et les
anti-inflammatoires.

Rouges et bâtons gras pour les lèvres [5, 20, 43, 57, 58, 60, 64]
L’eczéma siège d’abord sur le vermillon, débordant ensuite sur la zone
péribuccale. Ces sticks contiennent :
– des conservateurs (parabens, germal 115, kathon), et antioxydants
(butylhydroxyanisole et butylhydroxytoluène, gallate de propyle) ;
– des parfums ;
– des excipients gras (cires, lanoline), émulsifiants (triéthanolamine,
propylène glycol), colophane, dérivés abiétiques, huile de ricin et cire
d’abeille, ingrédients presque incontournables des bâtons à lèvres...
– des colorants, responsables d’allergies de contact ou de photo-
sensibilisation (éosine, fluorescéine, rhodamine, quinazoline, carmin, rouge
brillant...) ;
6 Tests cutanés montrant une allergie à des composants d’un bâton à lèvres.
– des filtres antisolaires, incorporés aux bâtons photoprotecteurs, qui sont
polysensibilisation à de nombreux pneumallergènes ou trophallergènes et des eux-mêmes des allergènes : benzimidazole, benzophénones,
IgE totales élevées. Le début est souvent précoce dans la vie. La topographie dibenzoylméthane, dibenzylidène camphre, dérivés cinnamiques,
de l’eczéma est évocatrice, touchant les zones convexes surtout chez le oxybenzone.
nourrisson, les grands plis plus tard, et prédomine au visage, au cou et au tronc
à l’âge adulte. Cette notion n’élimine pas la possibilité d’association avec une Vernis à ongles et durcisseurs [20, 60]
allergie de contact à des topiques (bâtons à lèvres) (fig 5, 6) ou à des aliments, Ils sont générateurs d’eczéma de la face et du cou, mais parfois limité aux
cas non exceptionnel chez l’atopique. lèvres. L’allergène habituel est la résine toluène sulfonamide formaldéhyde ;
Diagnostic différentiel la résine alkyde des vernis hypoallergéniques n’est qu’exceptionnellement en
cause ; colophane, colorant, nickel y sont aussi des allergènes.
Qu’il s’agisse de forme aiguë ou chronique, il faut différencier ces chéilites
des dermoépidermites infectieuses qui peuvent aussi les compliquer Pâtes dentifrices et solutions pour bains de bouche [73, 81, 86]
(impétigénisation).
Zones exposées, les lèvres peuvent être le siège d’eczéma par mécanisme Les dentifrices sont rarement à l’origine d’allergies de contact (eczémas
phototoxique ou photoallergique lié à un médicament administré par voie débordant alors souvent les lèvres), toutefois ils contiennent un grand nombre
générale ou à un photoallergène de contact. d’allergènes (fig 7) :
Les chéilites desquamatives ou « desquamation persistante des lèvres » font – conservateurs sensibilisants comme parabens, benzoates, isothiazolinones,
discuter diverses dermatoses : origine physique (froid, chéilite actinique) ou chlorhexidine, formol, triclosan, salol...
chimique (rétinoïdes), tabagisme, voire psoriasis, lichen plan ou lupus – parfums, correcteurs du goût : essences balsamiques, essences naturelles
érythémateux chronique, ou encore chéilite factice, diagnostic de menthe, badiane, anis, vanille, cannelle, thym, essences chimiques comme
d’élimination [39]. les dérivés cinnamiques, limonène, menthol, eugénol, géraniol, girofle...

page 5
22-050-M-10 ALLERGIE EN STOMATOLOGIE Stomatologie

– détergents, anti-inflammatoires (guaiazulène), aluminium..

Autres allergènes
Enfin, d’autres allergènes sont contenus dans les cosmétiques pour le visage :
les eaux de toilette et des objets divers qui peuvent être portés à la bouche
dans des activités domestiques, professionnelles ou de loisirs. Les allergènes
responsables sont par exemple le nickel (bâtons à lèvres, épingles, pièces,
clés), les caoutchoucs (tétine), les bois (anche ou embouchure des instruments
à vent), les autres métaux, les matières plastiques (stylos), la colophane
(papier gommé...) mais aussi les colles, les tabacs (en particulier
aromatiques), les embouts de pipe ou de fume-cigarette et même les brosses à
dents [13, 53].

Causes dentaires et prothétiques


Matériaux d’obturation et de reconstruction dentaire
• Ciments
Les ciments contiennent de nombreux irritants et allergènes potentiels.
L’eugénol est l’un des plus puissants ; le baume du Pérou, la colophane, des 8 Allergie au nickel et au chrome de prothèses dentaires.
substances aromatiques variées sont des suspects, alors que les silicates et
oxyphosphates de zinc qui en sont les composés principaux sont non Matériaux utilisés pour les prothèses maxillodentaires : métaux, résines
allergisants. et céramiques des couronnes, bridges...
• Métaux des amalgames Les différents métaux utilisés pour leur confection sont des allergènes
Ils sont responsables de trois ordres de symptômes de type allergique [80, 83]. potentiels. Les manifestations cliniques dont elles sont rendues responsables
sont des stomatites de contact et des eczémas à distance (mains) ou
Les symptômes précoces (rarement de siège buccal) apparaissent moins de locorégionaux (face), voire parfois des urticaires. Le nickel est le plus souvent
48 heures après la mise en place. On décrit dans ces cas un eczéma péribuccal, incriminé (fig 8). En effet, c’est l’allergène de contact le plus répandu dans la
facial, parfois œdémateux, voire des lésions à distance au niveau des plis, ou population générale, surtout féminine (12 à 28 % selon les études). Toutes
un « érythème mercuriel » pustuleux généralisé, symptômes dont la survenue proportions gardées, les réactions allergiques locales sont rares compte tenu
plus éloignée est aussi rapportée. de la diffusion de ces prothèses ; en outre, de nombreux sujets sensibilisés au
Plus tard, ce sont plutôt des ulcérations aphtoïdes adjacentes à l’amalgame ou nickel (avec test cutané positif) tolèrent parfaitement bien une prothèse
des lésions lichénoïdes avec des tests positifs pour le mercure [6, 11, 37, 38]. contenant ce métal. La concentration de ce sel métallique semble intervenir :
De rares observations relatent des signes cutanés à distance, même en dans la cavité buccale, il faut des concentrations bien supérieures (5 à 12 fois)
l’absence de stomatite parfois. Les femmes semblent plus souvent à celles requises sur la peau pour engendrer des réactions
concernées. allergiques [27, 28, 62, 69, 83]. En cas de forte sensibilité avec des signes buccaux,
La guérison est obtenue en quelques jours ou semaines après ablation de le délai de guérison est variable et nécessite parfois l’adjonction d’un régime
l’amalgame. Toutefois, elle a pu aussi être observée spontanément (ces cas alimentaire d’éviction de ce métal étant donné son caractère ubiquitaire. Les
correspondant probablement à des réactions toxiques mercurielles) [34]. alliages de « vitalium dentaire » n’en contiennent pas. Il est prudent de ne pas
Les amalgames sont des mélanges de mercure et d’argent ou des alliages mettre en bouche un matériau chez un sujet dont la sensibilisation est connue.
d’argent, d’étain, cuivre et zinc dans des proportions diverses. Le mercure est Les autres métaux à considérer sont le chrome, le cobalt, le palladium, plus
généralement mis en cause. Les autres métaux utilisés dans les amalgames ne rarement le platine et l’or.
sont qu’exceptionnellement sensibilisants. Toutefois, le palladium et L’or est utilisé dans des alliages comportant de nombreux métaux. L’allergie
l’indium, composants des amalgames « modernes » ont un pouvoir à l’or jaune est rare, elle se traduit par une stomatite ulcéreuse, rapidement
sensibilisant authentique [1, 18, 24]. réversible après ablation de la prothèse. Les patch tests sont positifs au
La physiopathologie de ces manifestations implique des phénomènes de chlorure d’or. Toutefois, les tests pour les sels d’or sont difficiles à interpréter
corrosion liés à l’électrolyse favorisée par la salive. Les sels métalliques (fréquents faux positifs) [41].
(chlorures libérés) peuvent induire une sensibilisation par liaison aux Le palladium est de plus en plus souvent utilisé dans les restaurations
protéines. La présence de métaux divers crée des courants électrogalvaniques dentaires. Des cas d’allergie ont été décrits : stomatite, lésions cutanées
augmentant la corrosion. Celle-ci se traduit par l’apparition de rugosités, régionales œdémateuses, lésions lichénoïdes [1, 18]. Il existe une réactivité
détérioration marginale, décoloration des structures de voisinage. Dans les croisée avec le nickel.
amalgames très anciens, le mercure, l’argent et le cuivre diffusent en surface : Le platine est un métal sensibilisant mais les allergies décrites sont d’ordre
les amalgames de plus de 5 ans exposeraient davantage au risque de professionnel à l’occasion d’exposition à des sels volatils de platine. Elles
sensibilisation [56]. n’ont pas été décrites en stomatologie.
Des mesures préventives sont conseillées : La réalisation de prothèses en métal (pour les prothèses mobiles) offre
– interrogatoire à la recherche d’allergie aux composants de l’amalgame et l’avantage d’appareils moins épais que ceux fabriqués avec de la résine. Ce
en cas de doute, avis allergologique en sachant que la négativité des tests sont des appareils dit squelettés ou « stellites ». Ils sont fait d’une grande
réalisés n’a aucun caractère prédictif ; variété de métaux en alliages : chrome, cobalt, molybdène, manganèse, fer,
silicium, béryllium, parfois iridium associé au carbone [24]. L’adjonction de
– réalisation de prothèses homogènes ; nickel en petite quantité n’est pas constante et varie selon la marque de
– mise en place d’un vernis isolant de fond de cavité pour éviter la diffusion l’alliage utilisé par le prothésiste.
par voie pulpaire du mercure ; Les composites sont faits de prépolymères des résines acryliques et acrylates
– polissage de l’amalgame limitant la corrosion. polyfonctionnels traités chimiquement ou par ultraviolets à l’aide d’adjuvants
• Résines utilisées pour obturer ou reconstituer
de polymérisation (amines et peroxydes), tous ces composés (scotchbond,
scotchprep) sont des allergènes de contact comme ceux des prothèses
une ou plusieurs couronnes dentaires adjointes (cf infra) [71]. Ionomères et implants ne sont pas rapportés comme à
Ce sont des résines époxy et des résines épimines. La polymérisation se fait l’origine d’allergies, seuls des rejets sont connus pour ces derniers.
directement en bouche. Les résines époxy peuvent provoquer des stomatites
de contact, liées notamment à leurs durcisseurs dont les plus sensibilisants Appareillage orthodontique
sont des amines. Les résines épimines sont commercialisées sous les noms de Il est plus rarement accusé : métaux, résines, accessoires de caoutchouc
Scutant et Impegrumt. Les cas d’intolérance proviennent des catalyseurs, le (latex). Il pourrait même exister une meilleure tolérance des métaux chez ces
méthyltoluène sulfonate pour le Scutant et le méthyldichlorobenzène sujets. D’autres matériaux métalliques sont utilisés en traumatologie et
sulfafonate pour l’Impegrumt [20]. chirurgie maxillofaciale. Les symptômes observés sont des érosions, des
aphtes, des perlèches qui sont liés plus souvent à une réaction d’irritation ou
Matériaux d’empreinte dento-maxillo-faciale à une hypersalivation qu’à une allergie [19, 70].
Ce sont principalement des alginates, hydrocolloïdes et silicones peu
allergisants. Toutefois, leurs parfums, colorants et autres additifs (colophane) Résines utilisées pour les prothèses dentaires adjointes
sont des allergènes potentiels mais la composition précise n’en est pas Depuis la suppression de la vulcanite, les allergies de contact sont devenues
toujours connue [8, 59]. rares.

page 6
Stomatologie ALLERGIE EN STOMATOLOGIE 22-050-M-10

Les résines acryliques : leur responsabilité est controversée dans les Tests utilisés dans le diagnostic de l’allergie immédiate
stomatites des porteurs de prothèse adjointe (surtout supérieure chez les et de l’anaphylaxie
femmes de plus de 50 ans). Cette allergie est considérée comme
exceptionnelle. Théoriquement sont allergisants les monomères : triéthylène Ces tests à lecture immédiate sont utilisés dans le cas de symptômes
glycol diméthacrylate (TEGDMA), éthylène glycol diméthacrylate évocateurs d’allergie IgE dépendante : urticaire, œdème de Quincke, choc...
(EGDMA), bisphénol A diméthacrylate (bis GMA), méthacrylate de méthyle, Ils doivent être réalisés à distance de tout traitement antihistaminique qui
NN-diméthyl-paratoluidine, et les adjuvants de polymérisation, inhibiteurs et négativerait la réaction.
initiateurs (peroxyde de benzoyle, hydroquinone, pyrogallol). Mais d’autres Méthodes : on peut utiliser dans un premier temps les épidermotests sans
allergènes peuvent être accusés (des plastifiants comme les phtalates, le effraction cutanée avec lecture immédiate ; une réponse papuleuse fait la
formol ou des agents de texture prévenant le craquellement). Les pigments preuve d’une urticaire de contact (cas de certains aliments, cas du latex).
sont exceptionnellement en cause : les sels de cadmium, bien qu’à l’origine Le prick test est la technique la plus utilisée : on effectue une effraction
de fréquents tests positifs probablement d’origine irritative, ne sont pas cutanée sur la peau saine de l’avant-bras ou du dos avec une aiguille calibrée
responsables en général d’allergie de contact [2, 31, 35, 74]. en métal ou en plastique. Les réactifs sont des solutions glycérosalines
L’usage des résines polymérisées à chaud rend peu probable le contact d’un commercialisées d’allergènes, parfois des préparations extemporanées. La
monomère sensibilisant avec la muqueuse buccale. Responsables de lecture en 15 à 20 minutes mesure la papule et l’érythème par comparaison
phénomènes irritatifs précoces, ces monomères libres sont rapidement dilués avec les solutions de contrôle positive (histamine ou codéine) et négative
en bouche. (diluant). C’est une technique simple, semi-quantitative, sans risque si l’on
utilise des concentrations bien codifiées d’allergènes.
Toutefois, en vieillissant, la résine peut acquérir des propriétés
sensibilisantes ou s’imprégner d’allergènes médicamenteux ou de produits L’intradermoréaction est à présent moins utilisée. En effet, elle expose plus
volontiers à des réactions systémiques, toutefois les concentrations des
d’hygiène. En réalité, les symptômes attribués à ces prothèses surviennent
allergènes sont ici 100 à 1 000 fois plus faibles. Cette technique permet de
rarement tardivement après de nombreux mois ou années d’usage d’une
déterminer le seuil de réaction. Elle consiste à injecter en intradermique stricte
prothèse bien tolérée. Celle-ci peut alors devenir responsable de signes 0,05 mL de solution aqueuse d’allergène commercial spécifiquement préparé.
subjectifs (brûlure linguale ou palatine) isolés ou s’accompagnant d’une Cette technique est utilisée pour les venins d’hyménoptères et certains
stomatite. Ailleurs, c’est une stomatite érythémateuse simple sans symptôme médicaments comme les myorelaxants (curares).
qui est dépistée.
C’est à l’occasion de manifestations précoces, de 6 à 48 heures après la mise
en place d’une nouvelle prothèse, problème réglé ensuite par changement de Tests utilisés dans l’hypersensibilité retardée
matériau ou recuisson de la prothèse, que l’on met le plus souvent en Eux aussi compléments des données de l’examen clinique et de l’anamnèse,
évidence le rôle d’un allergène. Il s’agit en général de rougeurs diffuses de la ils visent à confirmer le mécanisme d’hypersensibilité retardée et à démontrer
muqueuse buccale, parfois d’érosions, plus rarement avec une diffusion une étiologie. Une stomatite, un eczéma de contact ou des lésions lichénoïdes
régionale à type d’œdème facial. L’épreuve du vernis isolant est, dans ces sont explorées essentiellement par les tests cutanés (épidermotests) ou des
cas, utile. Les réparations de prothèses utilisant une polymérisation à froid tests muqueux.
souvent incomplète sont à risque d’irritation autant que d’allergie. Les Tests épicutanés : il s’agit de reproduire en miniature un eczéma par contact
stomatites sous-prothétiques sont bien plus souvent en rapport avec d’autres avec l’allergène responsable de la stomatite ou de la dermatose étudiée. On
étiologies comme nous l’avons vu précédemment et auxquelles il faut ajouter applique sur la peau saine du dos une petite quantité du (ou des) allergène (s)
le rôle des produits adhérents pouvant contenir des substances allergisantes suspecté (s) à une concentration et dans un véhicule adaptés, de manière à
comme la colophane, la gomme arabique, des colorants ou arômes. Comme révéler l’allergie sans risque d’induire un effet irritant ou toxique. L’occlusion
ces produits sont destinés à maintenir en place une prothèse mal adaptée, la est obtenue à l’aide d’un adhésif hypoallergénique (plusieurs dispositifs sont
multiplicité des facteurs dans ces cas rend le diagnostic étiologique d’autant commercialisés). Ces tests sont maintenus en place 48 heures et la lecture des
plus difficile. résultats se fait dans l’heure qui suit leur retrait. Un deuxième contrôle est en
général utile au troisième ou au quatrième jour. Leur codification est soumise
Médicaments à usage local [20, 43, 60] à des règles strictes (tableau I).
Ils se présentent sous forme de pommades, pastilles, collutoires... Parmi La notion de prurit au siège d’un test cliniquement positif est un élément
ceux-ci, les antibiotiques (bacitracine, néomycine, auréomycine) et important.
sulfamides sont les plus à risque de sensibilisations. Le sont également les Les allergènes ou réactogènes le plus souvent utilisés sont des allergènes
antifongiques, les antiseptiques (organomercuriels, chlorhexidine, produits standardisés (dilution et véhicule) selon un consensus international. On teste
iodés, hexamidine...) mais aussi les anti-inflammatoires y compris les habituellement une batterie standard qui permet de relever les causes les plus
corticoïdes à usage local comme le pivalate de tixocortol, les antiviraux, courantes d’allergie (tableau II).
voire le lysosyme et surtout les anesthésiques de contact (cf infra). La On peut y adjoindre des métaux (tableau III) (fig 9), des matières plastiques
propolis utilisée dans des pastilles pour la gorge par exemple est un puissant (tableau IV) ou encore des antibiotiques, des antiseptiques, des parfums et
sensibilisant. Tous ces produits peuvent être associés à des conservateurs, à arômes, voire des conservateurs et autres composants des excipients des
des parfums ou arômes allergisants appartenant aux familles citées cosmétiques (lorsqu’il s’agit de chéilite) ou de produits d’hygiène [56, 78]. On
ci-dessus [14, 17, 84]. peut tester aussi la poudre de meulage d’une prothèse. Le testage d’un
dentifrice, de la prothèse entière telle que, l’adjonction de salive, sont des
techniques peu fiables du fait de fréquents faux positifs par irritation ou
Méthodes d’exploration macération, mais aussi peu sensibles. Ces difficultés de réalisation justifient
un opérateur entraîné.
Une fois suspectée, la preuve de l’étiologie peut être apportée par des moyens
d’investigation cliniques et éventuellement biologiques dont le choix dépend Interprétation des résultats
de l’aspect des lésions et de leur mécanisme suspecté. Les lèvres, les parties
molles, les glandes salivaires peuvent être concernées par les manifestations Des conditions des tests dépend leur fiabilité. Ils doivent être faits à distance
d’origine allergique accompagnées ou non de manifestations respiratoires, d’une poussée évolutive ou d’une maladie aiguë, dans une zone de peau sans
digestives, cutanées ou systémiques, qui sont autant d’éléments d’orientation
Tableau I. – Codification des tests épicutanés.
pour une origine allergique.
Un interrogatoire minutieux, un examen soigneux permettent donc de - pas de réaction
+ érythème simple
conclure ainsi à un type clinique de manifestation compatible avec une origine ++ érythème et œdème
allergique. L’évolution et en particulier la récidive lors de l’exposition à +++ idem avec vésicules
l’allergène et la guérison lors de l’éviction sont les éléments les plus
importants à relever alors que le terrain atopique n’est pas un facteur de risque Tableau II. – Batterie standard européenne.
reconnu de l’hypersensibilité retardée.
1 Bichromate de potassium 9 Quinoline mix 17 Fragrance mix
Les éléments cliniques permettent donc de choisir les tests utilisés. Les tests 2 Néomycine 10 Baume du Pérou 18 Lactone mix
cutanés ou muqueux sont toujours orientés par la topographie des lésions, 3 Thiuram mix 11 IPPD 19 Quaternium 15
leurs circonstances de survenue et leur mode évolutif. Ces méthodes 4 PPD base 12 Lanoline 20 Nickel (sulfate)
5 Cobalt (chlorure) 13 Mercapto mix 21 Kathon
requièrent une grande rigueur technique : mises en œuvre par un opérateur 6 Benzocaïne 14 Résine époxy 22 Mercaptobenzothiazole
entraîné, elles sont fiables. Elles visent à rechercher la confirmation d’une 7 Formaldéhyde 15 Paraben mix 23 Primine
étiologie et d’un mécanisme physiopathologique : la réponse cutanée ou 8 Colophane 16 p-t-butyl-phénol
muqueuse à l’allergène traduit la sensibilisation de l’individu. PPD : Paraphénylène diamine ; IPPD : Isopropyl PPD.

page 7
22-050-M-10 ALLERGIE EN STOMATOLOGIE Stomatologie

Tableau III. – Métaux. Tableau IV. – Matières plastiques et adjuvants (prothèses et obturations).
Sensibilisants possibles Utilisables pour tests Concentration Peroxyde de benzoyle 1%
Hydroquinone 1%
Mercure (Hg) Hg 1% Bisphénol A 1%
Chrome Bichromate de potassium 0,5 % N, N-diméthyl-p-toluidine 2%
Cobalt (Co) Chlorure de Co 1% Méthacrylate de méthyle 2%
Nickel (Ni) Sulfate de Ni 5% Triéthylène glycol diméthacrylate (TEGDMA) 2%
Palladium (Pd) Chlorure de Pd 1% Éthylène glycol diméthacrylate (EGDMA) 2%
Bisphénol A diméthacrylate (bis-GMA) 2%
Allergie rare Utilisables pour tests Concentration

Or Dicyanaurate 0,002 % incorporer l’allergène dans une pâte adhérente (Orabaset) selon la méthode
Aurothiosulfate 0,5 % de Rosenberg en appliquant le mélange sur la face interne de la lèvre
Platine Chloroplatinate 0,25 % préalablement séchée, allergène laissé en place de 1 à 3 heures avec lecture à
Cuivre (Cu) Sulfate de Cu 1%
24 heures. Il n’y a pas de consensus quant à la valeur de ces tests, ni pour le
Autres : béryllium, indium, gallium, molybdène, rhodium, zinc temps de contact, ni pour le délai de lecture. Foussereau a suggéré
l’application d’un film vinylique protecteur (trois couches d’une solution
alcoolique à 10 à 20 % de résine vinylique) à titre d’épreuve d’éviction. Des
substitutions de matériaux peuvent aussi être utilisées. Dans la pratique, ces
tests sont difficilement utilisables et l’enquête rarement conduite à son terme,
de plus il n’y a pas toujours de parallélisme avec les tests cutanés.

Interprétation des résultats de l’enquête


allergologique
Si l’indication en est bien posée et la technique rigoureuse, les tests cutanés
ou muqueux permettent l’identification précise d’un allergène. Ainsi, la
soustraction du contact avec la substance en cause lorsque cela est possible
permet la guérison des symptômes. Ces tests doivent être proposés à tout sujet
dont les symptômes laissent suspecter une composante allergique. Toutefois,
certaines difficultés pratiques de leur réalisation justifient leur mise en œuvre
par un opérateur entraîné.
On voit la diversité des tableaux cliniques au cours desquels on peut avoir des
raisons de réaliser une enquête allergologique, y compris en stomatologie.
Des critères cliniques et complémentaires doivent faire discuter en effet
l’éventualité d’une hypersensibilité de type allergique :
– symptôme ou association de symptômes classiquement d’origine
allergique ;
– circonstances déclenchantes évocatrices : même effet pathologique
observé chez un même malade dans des circonstances identiques ;
9 Tests positifs aux sels de palladium et de platine (femme de 40 ans ayant des œdèmes
rouges récidivants du visage). – manifestation chronique ou répétitive, cessant lors d’un changement
d’habitude ou d’environnement ;
lésion cutanée depuis plusieurs semaines, en l’absence d’application récente – manifestation stéréotypée survenant lors de chaque contact épisodique
de dermocorticoïde, d’exposition solaire, de médicament immuno- avec un allergène défini ;
suppresseur (les corticoïdes par voie générale à dose faible ou modérée ne – topographie laissant suspecter un allergène particulier.
modifient pas les tests). Dans certains cas, il faut y adjoindre des examens complémentaires telle une
En dehors du risque anaphylactique immédiat chez le sujet très sensible, biopsie qui peut dans les cas d’allergie de contact buccale donner des éléments
l’induction de sensibilisation est possible, c’est pourquoi il ne faut pas répéter d’orientation pour un eczéma. L’éosinophilie, lorsqu’elle est élevée, peut être
inutilement des tests et il faut utiliser les dilutions recommandées par un un élément d’orientation vers une origine allergique mais elle indique plus
consensus international. En matière dentaire, il faut être prudent quant au souvent d’autres étiologies et même chez les grands allergiques elle est
testage de résines ou de monomères. Les cicatrices en rapport avec une rarement très élevée.
mauvaise technique sont à craindre si l’on utilise des réactifs caustiques. La recherche d’IgE spécifiques peut être indiquée à titre de confirmation des
Quant au déclenchement de symptômes, il est très exceptionnel si l’on résultats des tests cutanés. Cette recherche est également utilisée en première
respecte les conditions strictes des tests. intention lorsque les tests cutanés sont impossibles du fait, par exemple, des
Un résultat positif fait la preuve de la sensibilisation du sujet mais c’est la thérapeutiques médicamenteuses ou du mauvais état de la peau. Les tests de
relation entre l’exposition et la survenue des symptômes qui apporte la preuve dépistage de l’allergie alimentaire recherchent la présence d’IgE vis-à-vis
étiologique. Ainsi, la soustraction du contact avec la substance, lorsque cela d’un mélange de trophallergènes ou de tests spécifiques pour un aliment ou
est possible, permet la guérison des symptômes. un petit nombre d’aliments hautement suspects d’après l’anamnèse. Ils sont
Il ne faut pas toutefois méconnaître une polysensibilisation, une allergie de faits à titre de confirmation des tests cutanés ou à leur place lorsque ceux-ci
groupe ou une allergie croisée. Les tests faussement positifs sont attribuables sont impossibles. Ce dosage des IgE spécifiques peut être effectué par
à de mauvaises conditions de tests (substances irritantes ou trop concentrées), méthode radio-immunologique (radio-allergo-sorbent test...) ou
à une peau irritable, à un dermographisme. De faux négatifs peuvent être liés immunoenzymatique (enzymo-immunoassay) en sachant que la qualité des
au traitement, à l’exposition solaire, à une enquête insuffisante ou à un réactif résultats dépend de la qualité de l’allergène utilisé dans cette technique. De
trop dilué, ce qui peut être le cas dans les réactions de contact de la muqueuse même que pour les tests cutanés, ces résultats doivent être interprétés de façon
buccale. De mauvaises indications des tests conduisent à des réactions critique par rapport à l’anamnèse (symptômes, circonstances déclenchantes),
négatives : les signes cliniques sont en rapport avec la substance testée mais en gardant en mémoire que la notion de sensibilisation n’implique pas
ne sont pas liés à un mécanisme allergique. C’est pourquoi une étude critique systématiquement le rôle de celle-ci dans les symptômes présentés.
des résultats des tests est indispensable : existe-t-il une relation entre les
symptômes et l’exposition à l’allergène ? Ne s’agit-il pas d’une allergie
latente ? Toxidermies
Les médicaments peuvent être responsables de manifestations urticariennes
Tests muqueux [20] et d’œdème de Quincke par voie systémique ou induire par voie locale une
urticaire de contact. Ils peuvent également être en cause dans des eczémas de
Ce n’est qu’en cas de tests cutanés négatifs ou non contributifs que sont contact muqueux. Ces réactions de nature allergique sont bien
utilisés des tests muqueux. La méthode de Goldman utilisait des cupules de individualisées. Quant aux autres réactions d’origine médicamenteuse
succion en caoutchouc maintenant la substance à tester au contact de la siégeant au niveau de la cavité buccale, leur mécanisme n’est pas clair : pour
muqueuse gingivale, le tout amarré sur les dents. Les difficultés de réalisation une part toxique, dans d’autres cas idiosyncrasique ou immunoallergique.
ont fait proposer plusieurs autres techniques faisant appel soit à un appareil Elles peuvent revêtir différentes formes cliniques : toxidermies avec bulles et
moulé en gomme comportant des cavités permettant d’appliquer le (ou les) décollements érosifs, toxidermies lichénoïdes, végétantes, pseudo-
allergène (s) (Sidi) soit à une feuille d’or moulant la prothèse. On peut aussi lymphomes... [63, 87].

page 8
Stomatologie ALLERGIE EN STOMATOLOGIE 22-050-M-10

souvent les bêtabloquants et les sels d’or. Leur remplacement par une autre
classe thérapeutique est justifié et prélude la guérison. Il faut en rapprocher
les lésions lichénoïdes de contact décrites en particulier avec les dérivés
mercuriels. Celles-ci sont asymétriques, accompagnées de tests cutanés
positifs et disparaissent elles aussi avec la suppression de la cause locale.

Toxidermies végétantes
Les halogènes comme le brome et l’iode peuvent être à l’origine de bulles
dont le plancher prend un caractère végétant à limites nettes, d’aspect
pseudotumoral, inquiétant, ou en macaron croûteux, brunâtre, violacé ou
encore macéré et suintant sur une base inflammatoire. À l’histologie, une
papillomatose exubérante des crêtes épithéliales, acanthosiques, s’enfonce
dans le tissu conjonctif, avec des clous de kératine, réalisant un aspect
pseudoépithéliomateux et s’accompagnant de microabcès intra- et sous-
épidermiques. Le chorion est le siège d’un infiltrat fait d’éosinophiles et
d’histiocytes à volumineux noyaux. Ces aspects sont surtout marqués dans le
cas des bromides.

10 Erythème polymorphe lié à un anti-inflammatoire non stéroïdien. Éruptions phototoxiques et photoallergiques


C’est au niveau des lèvres que l’on peut relever des réactions liées à
Syndrome de Lyell l’exposition solaire chez un sujet absorbant certains médicaments, mais il est
bien rare que ces éruptions soient limitées aux lèvres. Elles sont en général
Il se traduit par un érythème et un décollement cutané avec signe de Nikolsky. associées à une éruption phototoxique du visage et des parties découvertes
Des éléments polymorphes bulleux peuvent lui être associés. Fièvre et lésions tout à fait évocatrice de l’étiologie.
muqueuses sont quasi constantes, voire manifestations viscérales. L’atteinte
Les réactions phototoxiques ont l’aspect d’un « super coup de soleil », rouge
buccale précède souvent les lésions cutanées. Le pronostic est sévère avec un
vif. Les lèvres sont souvent intensément œdèmateuses et douloureuses.
taux de mortalité évalué dans certaines études à plus de 30 % du fait
L’évolution se fait ensuite vers la desquamation et la fissuration. Lorsqu’un
notamment des troubles métaboliques secondaires. L’étendue, l’atteinte
mécanisme photoallergique est en cause, c’est l’aspect d’un eczéma souvent
viscérale, l’âge avancé et la notion éventuellement de syndrome
très aigu sur les mêmes zones photoexposées mais avec tendance extensive.
immunodéficitaire acquis sont des facteurs péjoratifs.
Seuls certains sujets développent des réactions photoallergiques alors que les
Il s’agit d’une nécrolyse épidermique totale avec décollement sous- et réactions phototoxiques sont attendues et susceptibles de survenir chez tous
intraépithélial attribué à une réaction immunotoxique cellulaire vis-à-vis d’un les sujets absorbant des médicaments phototoxiques et ayant eu une
médicament. Les médicaments le plus fréquemment incriminés sont les exposition solaire. Les médicaments le plus fréquemment incriminés dans ce
sulfamides, les anti-inflammatoires, les anticomitiaux, les autres anti- type d’éruption sont les antibiotiques du groupe des cyclines et des
infectieux. L’aspect clinique et l’histologie le différencient de l’épidermolyse quinolones, mais aussi les phénothiazines, les anti-inflammatoires non
staphylococcique (ou syndrome des enfants ébouillantés), qui, elle, est sans stéroïdiens, les hypolipémiants, les coumariniques et les rétinoïdes. Des
atteinte muqueuse et avec à l’histologie un décollement au niveau des couches topiques médicamenteux (antibiotiques) et cosmétiques (colorants des rouges
superficielles de l’épiderme. Ces sujets font l’objet de soins intensifs en unité à lèvres) peuvent être des photoallergènes de contact.
de réanimation spécialisée. L’atteinte de la muqueuse buccale, parfois sévère,
conditionne certaines mesures thérapeutiques.
Pseudolymphomes et syndromes d’hypersensibilité
médicamenteuse
Syndrome de Stevens-Johnson et érythème polymorphe
médicamenteux (fig 10) Ces manifestations cutanéoganglionnaires réactionnelles, donc réversibles
après l’arrêt du médicament responsable (tels l’allopurinol, la carbamazépine,
L’éruption bulleuse est profuse, associée à des macules et à des papules l’hydantoïne, la phénylbutazone), sont caractérisées par une image
érythémateuses plus ou moins centrées par les bulles réalisant des aspects en histologique d’hyperplasie immunoblastique accompagnée parfois
cocarde constituant rapidement au niveau muqueux une stomatite érosive à d’éosinophilie. Les immunomarquages permettent d’éliminer une
enduit fibrineux. L’atteinte muqueuse buccale peut être isolée ou s’associer à prolifération monoclonale caractéristique d’un lymphome. On doit cependant
celle des autres muqueuses (ectodermose érosive pluriorificielle). garder des réserves quant au pronostic ultérieur.
L’origine médicamenteuse est à rechercher de principe devant un érythème
polymorphe ou une stomatite érosive qui peut être aussi d’origine infectieuse
(herpès, mycoplasme...). Certaines formes sont proches de la pemphigoïde Mécanismes des toxidermies
bulleuse. Parmi les effets indésirables non pharmacologiques des médicaments, les
éruptions cutanées et muqueuses sont les plus communes. Les formes
Érythème pigmenté fixe cliniques et histologiques sont très variées ainsi que les mécanismes dont
certains seulement sont allergiques.
Son aspect caractéristique signe l’origine médicamenteuse (anti- Urticaire, œdème de Quincke ainsi qu’anaphylaxie sont en général en rapport
inflammatoires, pyrazolés). Elément unique, se reproduisant au même endroit avec une hypersensibilité immédiate, une histaminolibération, voire la mise
après chaque prise du médicament et d’évolution caractéristique : plage en jeu du système du complément. Les dermites et stomatites eczémateuses
érythémateuse sur laquelle se développe inconstamment l’élément bulleux sont en rapport avec un mécanisme d’hypersensibilité retardée. Dans les
laissant ensuite une zone pigmentée, siège des récidives ultérieures. Sur la vascularites et les purpuras, des complexes immuns, le système du
muqueuse, la pigmentation résiduelle manque. complément ainsi que des phénomènes vasculaires sont impliqués. Dans les
toxidermies bulleuses, des effets cytotoxiques sont incriminés comme dans
Toxidermies pemphigoïdes et pemphigus induits les lésions phototoxiques, les éruptions végétantes et les lichens induits ainsi
que les pemphigus ou les pemphigoïdes.
L’aspect clinique, érosif et lichénoïde caractérise le pemphigus induit par la L’atteinte buccale peut être isolée ou être accompagnée de signes cutanés
D-pénicillamine notamment. Histologiquement, il associe acantholyse et évocateurs et d’atteinte des autres muqueuses. Les signes fonctionnels
nécroses kératinocytaires à des dépôts intercellulaires en communs sont des douleurs, des brûlures, une dysphagie. Ces différents types
immunofluorescence. d’éruption font rechercher de principe une cause médicamenteuse
parallèlement aux autres diagnostics différentiels.
Lichens iatrogènes ou stomatites érosives
Arguments en faveur de l’origine médicamenteuse d’une
On appelle toxidermies lichénoïdes les éruptions cutanéomuqueuses réaction cutanéomuqueuse
cliniquement et histologiquement comparables au lichen plan. Toutefois, des
nuances histologiques sont suggestives de la responsabilité d’un L’aspect clinique et son polymorphisme sont les premiers éléments
médicament : infiltrat inflammatoire dispersé tant au niveau de l’épithélium évocateurs. Dans ce contexte, l’anamnèse retrouve la prise médicamenteuse,
que du tissu conjonctif profond. Les médicaments en cause sont le plus parfois la notion d’un épisode antérieur identique. Dans la majorité des cas, la

page 9
22-050-M-10 ALLERGIE EN STOMATOLOGIE Stomatologie

clinique n’est pas spécifique du médicament. Toutefois, pour certains d’entre


eux, l’aspect est d’emblée évocateur : c’est le cas des toxidermies lichénoïdes
et des sels d’or, des pemphigus et de la D-pénicillamine, les sulfamides ou
des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le cas d’érythème pigmenté fixe
ou de syndrome de Lyell, du brome dans les formes végétantes.
Dans certains cas, l’examen histologique est évocateur de toxidermie : lésions
de vascularite, leucocytoclasie au sein d’un infiltrat inflammatoire, altération
de la zone basale.
La guérison à l’arrêt du médicament dans un délai court est un argument
important du diagnostic. En effet, il n’y a pas à ce jour de tests in vitro fiables
dans le diagnostic de l’allergie médicamenteuse du fait notamment de notre
ignorance des mécanismes précis et des substances réellement responsables
(métabolites ?). Les tests cutanés ne sont possibles que dans des cas
privilégiés pour les réactions de type immédiat (pénicilline, myorelaxants) et
dans certaines toxidermies eczématiformes. Ils sont parfois dangereux
(sensibilisation lors des tests, risque de réaction aiguë...), tout comme les tests
de réintroduction. Ces derniers en effet sont le plus souvent proscrits du fait
de la gravité de la toxidermie. Dans certains cas, toutefois, ils sont réservés à
des centres spécialisés.
11 Macrochéilite liée à une allergie de contact compliquée d’infection.

Autres symptômes dont l’origine allergique est allergique. Toutefois, certains patients décrivent comme « aphtes » des lésions
discutée qui sont en fait des papillites et des manifestations d’urticaire de contact
(syndrome de Lessof).
Stomatodynies et glossodynies [30, 67, 76]
Manifestations allergiques
Ces symptômes affectent volontiers la femme et désignent une sensation au niveau des glandes salivaires
subjective de brûlures buccales douloureuses en l’absence de tout signe
objectif. Des signes d’accompagnement sont fréquemment rapportés : Les parotidites allergiques se manifestent par une augmentation brutale du
sécheresse, modification du goût (goût amer ou métallique), troubles du volume d’une ou des deux glandes parotides (plus rarement des sous-
sommeil et comportement alimentaire perturbé. Ces symptômes sont bien maxillaires) avec sensation de tension sans douleur vraie, sans signes
entendu différents du syndrome oral de Lessof (cf supra) aux symptômes généraux d’accompagnement. À l’examen, l’augmentation de volume est
intermittents et directement liés au contact buccal spécifique d’un ou plusieurs ferme, homogène, non dure, sans point douloureux. À l’origine du canal de
aliments. En pratique, avant de porter le diagnostic de glossodynies Sténon, parfois tuméfié, la salive est normale.
(symptômes subjectifs limités à la langue) ou de stomatodynies ou orodynies L’évolution est spontanément régressive en quelques heures. Ce caractère
(en cas de symptômes plus diffus), la démarche diagnostique doit être fugace et la récidive qui se fait dans un délai variable sont les éléments les
systématique : vérifier l’absence de lésion objective, la bonne adaptation des plus évocateurs d’une origine allergique faisant reconsidérer les diagnostics
prothèses, traiter une infection (candidosique par exemple) éventuellement initialement portés, d’oreillons par exemple, et rejeter des étiologies plus
associée, s’assurer de l’absence de carence vitaminique ainsi que d’allergie préoccupantes d’anomalie parotidienne. La notion de terrain personnel ou
de contact à une prothèse ou à des produits d’hygiène buccodentaire. En cas familial d’atopie, de signes d’allergie associée (rash) ainsi que l’éosinophilie
de xérostomie, son caractère primitif ou secondaire doit être précisé ; en effet, sanguine parfois élevée et surtout salivaire sont à retenir et font porter le
les psychotropes sont fréquemment à l’origine d’aggravation des symptômes diagnostic de « parotidite éosinophilique ». La démonstration d’une cause
subjectifs sur ces terrains fragiles. Pour le traitement, celui de la composante alimentaire ou médicamenteuse (méthyldopa, nitrofurantoïne, nifédipine,
anxiodépressive souvent présente permet d’obtenir en règle une réduction de phénytoïne, lithium, oxyphénylbutazone, naproxène) ou encore infectieuse
la symptomatologie. Ainsi, ce diagnostic de paresthésies buccales est parfois faite mais bien souvent le bilan allergologique n’est pas
psychogènes est un diagnostic d’élimination. contributif [36].

Macrochéilite et macroglossite [49, 52, 54, 55, 61, 72] Infection et allergie
Ces augmentations de volume de la langue et/ou des lèvres peuvent apparaître Le rôle de l’allergie microbienne et fongique ne fait aucun doute dans un
au décours immédiat d’un épisode infectieux aigu, rhinopharyngé ou certain nombre de manifestations stomatologiques. Toutefois, leur
gingivodentaire. En règle cependant, on retrouve plus souvent des foyers mécanisme suscite de nombreuses controverses. Les bactéries colonisant les
infectieux chroniques, torpides et souvent négligés car peu ou non évolutifs. voies aérodigestives supérieures sont très nombreuses, leur pouvoir
La macrochéilite du syndrome de Melkersson-Rosenthal est attribuée dans antigénique est puissant. Il est d’observation clinique courante de voir
certains cas à un phénomène allergique : allergie alimentaire par exemple s’améliorer ou guérir des manifestations d’allure allergique après la cure de
(avec à l’appui de ce diagnostic étiologique des tests de provocation positifs) foyers infectieux ou par l’amélioration de l’hygiène buccodentaire. C’est le
(fig 11) ; dans d’autres cas, c’est une allergie de contact qui est à l’origine de cas de certaines chéilites angulaires ou perlèches à type d’eczéma chez les
ces manifestations chroniques. Ailleurs, une candidose chronique, une sujets à hygiène buccodentaire déficiente [40, 46].
infection bactérienne ou un herpès récidivant sont en cause. Dans la plupart
des cas, ce syndrome semble rester idiopathique. Bien entendu, il faut
éliminer les autres causes d’infiltration chronique de la face (lymphome, Que penser du rôle d’une pathologie
sarcoïdose, rhinosclérome...). buccodentaire dans des symptômes cutanés
à distance ?
Aphtes
La responsabilité d’un foyer infectieux dans l’entretien d’une urticaire, d’un
Les aphtes vrais ou aphtes vulgaires sont des ulcérations rondes ou ovalaires eczéma (dyshidrose ou eczéma nummulaire par exemple), d’un œdème de
de quelques millimètres, cernées par une aréole érythémateuse ; le fond Quincke est possible bien que rarement démontrée par la guérison de la
rapidement creusé prend une teinte jaunâtre caractéristique. La douleur est un dermatose en quelques jours ou en quelques semaines après cure du foyer
élément majeur. D’autres types d’aphtes sont décrits : aphtes miliaires, dentaire. Le caractère multifactoriel de ces affections rend l’interprétation de
aphtose géante ou périadénite de Sutton avec aphtes mutilants laissant des l’évolution très délicate. On ne peut non plus ignorer la responsabilité
cicatrices rétractiles ; ces aphtes sont d’évolution souvent durable, un d’antigènes infectieux microbiens ou fongiques dans des maladies oculaires
processus immunoallergique est souvent incriminé (vascularite, facteurs comme uvéite et kératite, ou articulaires (rhumatisme articulaire aigu),
infectieux locorégionaux). Certaines toxidermies peuvent prendre l’aspect rénales (glomérulonéphrite)... Les foyers stomatologiques (parodontopathie,
d’aphtes parfois difficiles à distinguer des lésions aphtoïdes survenant au kystes apicaux) sont des responsables fréquents de ces affections qui
cours de la rectocolite ulcérohémorragique ou de la maladie de Crohn guérissent parfois après cure de ces foyers.
(nicorandil). La maladie de Behçet est caractérisée par une aphtose bipolaire, Des foyers candidosiques buccaux sont évoqués comme responsables à
des aphtes cutanés et des localisations viscérales (oculaires et neurologiques) distance d’eczémas palpébraux, dyshidrose, urticaire chronique et œdème de
qui font la gravité de son pronostic. Les aphtes sont bien rarement d’origine Quincke, aphtose, manifestations muqueuses diverses.

page 10
Stomatologie ALLERGIE EN STOMATOLOGIE 22-050-M-10

Une allergie à un matériau de prothèse dentaire, en l’absence de signe de


stomatite, pourrait entretenir à distance un eczéma ou une dyshidrose. C’est
la suppression puis la réintroduction de la cause qui peuvent faire la preuve
de cette relation. Nous avons déjà discuté de ce problème au chapitre de
l’allergie aux métaux, notamment au nickel [69].

Allergie et anesthésie

Anesthésie générale [82]


Les accidents survenant lors d’anesthésies générales effectuées pour soins
odontostomatologiques ne sont pas considérés comme plus fréquents que lors
d’autres anesthésies générales. Il s’agit de chocs anaphylactiques ou de rash
érythémateux, urticariens, voire de bronchospasmes. Les responsables les plus
fréquents sont les produits anesthésiants eux-mêmes et en particulier les
myorelaxants. Ceux-ci sont à origine d’accidents survenant à l’induction de
l’anesthésie. Ces allergies sont démontrables par tests cutanés. Des tests
biologiques visant à mettre en évidence des IgE spécifiques des myorelaxants sont
en cours de validation. Les allergies croisées entre les différents myorelaxants sont 12 Eczéma professionnel chez un dentiste : allergie aux résines acryliques.
fréquentes et, contrairement à d’autres allergies médicamenteuses, elles peuvent
survenir en l’absence d’anesthésie générale antérieure.
Le latex est la deuxième cause de choc survenant en cours d’anesthésie professionnelles de ces praticiens. Il faut ajouter à ces allergènes ceux très
générale. Il s’agit alors de choc survenant après l’induction pendant souvent à l’origine de réactions cutanées et contenus dans les produits de
l’intervention chirurgicale proprement dite et en rapport avec une allergie aux désinfection du matériel et des locaux, ceux utilisés dans l’antisepsie des
gants du chirurgien. Les antibiotiques, les gélatines fluides, les dextrans, les mains, ainsi que les gants eux-mêmes.
colles biologiques, sont d’autres causes possibles de réaction systémique
survenant au cours d’anesthésies générales en stomatologie. Les symptômes présentés sont le plus souvent des eczémas des mains, du dos
des mains, éventuellement des espaces interdigitaux, voire des poignets
lorsqu’il s’agit d’allergie de contact aux gants de caoutchouc ou aux produits
Anesthésie locale [16, 21, 25] de nettoyage des mains. L’eczéma siège sur les zones découvertes et en
particulier au visage en cas d’allergie aux produits de décontamination
Les accidents allergiques liés à des anesthésies locales sont devenus comme le glutaraldéhyde. Il peut s’agir d’eczéma limité des trois premiers
exceptionnels depuis que ne sont plus guère utilisés les anesthésiques du groupe doigts, souvent sec, desquamatif, crevassé, prédominant ou siégeant
ester comportant une amine substituée en para (groupe 1). Ces anesthésiques
exclusivement à la main droite chez les droitiers : ces eczémas sont en général
donnent des sensibilités croisées entre eux et avec d’autres molécules telles que
en rapport avec les résines acryliques pour lesquelles les gants ne représentent
les sulfamides (antibactériens, hypoglycémiants ou diurétiques), certains
colorants azoïques, la paraphénylène diamine et ses dérivés utilisés dans les pas une barrière suffisante (fig 12).
teintures capillaires, l’industrie du caoutchouc et des matières plastiques. Ces Tous ces eczémas s’améliorent à la période de congé et s’aggravent avec la
anesthésiques sont les suivants : para-aminobenzoate de butyle, procaïne, reprise du travail. L’identification de l’allergène et son éviction posent parfois
benzocaïne, tétracaïne, éthoforme, oxybuprocaïne..., anesthésiques présents des problèmes difficiles en l’absence de moyen de protection adapté ou en
notamment dans Butoformet, Novocaïnet, Novésinet. Les anesthésiques l’absence de produit de remplacement.
locaux dépourvus de ce groupe « para » sont des dérivés amidés (groupe 2) qui Les allergènes en cause sont très variés :
ne présentent pas de réactivité croisée avec ceux-ci. Ce sont : lidocaïne ou
lignocaïne, mépivacaïne, prilocaïne, bupivacaïne, étidocaïne..., Xylocaïnet, – l’allergie au latex, à présent prise en charge pour les salariés au titre des
Citanestt, Marcaïnet, Duranestt, Scandicaïnet. maladies professionnelles indemnisables (MPI) (tableau n°95 du régime
Les réactions allergiques survenant lors d’injections d’anesthésiques locaux du général) ;
groupe para étaient des réactions souvent extrêmement sévères de type – autrefois les anesthésiques locaux de contact ;
anaphylactique (cf supra, description du choc), parfois mortelles du fait des – les dérivés mercuriels ;
complications liées à la profondeur du choc (troubles du rythme, œdème
laryngotrachéal obstructif...) Actuellement, certaines médications utilisées dans – les résines de synthèse et leurs constituants, en particulier les méthacrylates
le traitement des pharyngites contiennent encore ce groupe d’anesthésiques bien (tableaux n°65 et 82 des MPI du régime général) et leurs additifs (adjuvants
souvent associés à des antiseptiques et à des antibiotiques et anti-inflammatoires de polymérisation) ;
divers, tous allergènes potentiels et d’implication non exceptionnelle. – les antiseptiques locaux (ammoniums quaternaires, chlorhexidine,
L’allergie aux dérivés anesthésiques du groupe amidé est extrêmement rare. glutaraldéhyde, glyoxal, triclocarban, dérivés iodés comme la Bétadine t) et
Quelques observations ont cependant été rapportées, allergie de contact plus bien entendu l’eugénol (tableaux n°65 et 66).
qu’allergie de type immédiat. Plus que les patients, les praticiens sont exposés à déclencher des allergies
On a souvent plutôt affaire à des manifestations d’ordre pharmacologique aux matériaux de prise d’empreinte (cf supra).
liées au vasoconstricteur qui est associé à l’anesthésique ou par effet toxique
en relation avec l’injection d’une forte dose d’anesthésique. Plus souvent •
encore, ce sont des réactions vagales qui sont responsables de malaise ou de • •
« choc » lors d’anesthésies dentaires. Dans ces cas, il peut être utile de
pratiquer des tests cutanés pour éliminer le rôle d’une allergie à l’anesthésique La cavité buccale et les lèvres peuvent être le siège de réactions
local et démontrer la tolérance de celui-ci lors de la dernière phase des tests d’allergies de contact et systémiques. Les agents en cause sont
injectant une petite dose d’anesthésique à titre de test de provocation. surtout des aliments, des produits odontostomatologiques et des
médicaments. Les signes cliniques sont parfois intriqués avec des
complications infectieuses et des facteurs d’irritation plus souvent en
Dermatoses professionnelles du cause que les mécanismes allergiques. Le rôle des infections
stomatologiste, du chirurgien-dentiste et du buccodentaires est parfois à discuter dans la physiopathologie des
prothésiste dentaire [33] réactions d’aspect allergique. Plus encore que le malade, le praticien
est exposé à des réactions allergiques en rapport avec la manipulation
Tous les produits incriminés dans la pathologie des malades sont susceptibles de produits sensibilisants comme les acrylates, le latex, les
d’être en cause dans des dermatoses allergiques et non allergiques antiseptiques et désinfectants : il doit se protéger.

Références ➤

page 11
22-050-M-10 ALLERGIE EN STOMATOLOGIE Stomatologie

Références
[1] Aberer W, Holub H, Strohal R, Slavicek R. Palladium in den- [33] Kanerva L, Estlander T, Julanki R. Occupational skin allergy [63] Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions
tal alloys - the dermatologist’s responsability to warn ? in the dental profession. Dermatol Clin 1994 ; 12 : 517-531 to drugs. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1272-1285
Contact Dermatitis 1993 ; 28 : 163-165 [34] Katsunuma T, Likura Y, Nagakura T, Saitoh H, Akimoto K, [64] Sainio EL, Kanerva L. Contact allergens in toothpaste and a
[2] Agner T, Menne T. Sensitization to acrylates in a dental pa- Akasawa A et al. Exercise-induced anaphylaxis : improve- review of their hypersensitivity. Contact Dermatitis 1995 ;
tient. Contact Dermatitis 1994 ; 30 : 249-250 ment after removal of amalgam in dental caries. Ann Allergy 33 : 100-105
[3] Agostoni A, Cicardi M. Hereditary and acquired C1 inhibitor 1990 ; 64 : 472-475 [65] Scheuermann H, Greither A, Hornstein O. Krankheiten der
deficiency : biological and clinical characteristics in 235 pa- [35] Kawamura T, Fukuda S, Ohtake N, Furue M, Tamaki K. Li- Mundschleimhaut und der Lippen. Berlin : Urban und
tients. Medicine 1992 ; 71 : 206-215 chen planus-like contact dermatitis due to methacrylic acid Schwarzenberg, 1966 : 1-367
[4] Amlot PL, Kemeny DH, Zachary C, Parkes P, Lessof MH. esters. Br J Dermatol 1996 ; 134 : 358-360
[66] Sheffer AL, Austen KF. Exercise-induced anaphylaxis. J Al-
Oral Allergy Syndrome (Oas) : symptoms of IgE-mediated [36] Knulst AC, Stengs CJ, Baart De La Faille H, Graamans K, lergy Clin Immunol 1980 ; 66 : 106-111
hypersensitivity to foods. Clin Allergy 1987 ; 17 : 42-44 Hene RJ, Collet JT et al. Salivary gland swelling following
[67] Ship JA, Grushka M, Lipton JA, Mott AE, Sessle BJ, Dionne
[5] Athavale N, Srinivas CR. Contact cheilitis from propyl gal- naproxen therapy. Br J Dermatol 1995 ; 133 : 647-649
late in lipsticks. Contact Dermatitis 1994 ; 30 : 307 RA. Burning mouth syndrome - an update. J Am Dental As-
[37] Koch P, Bahmer FA. Hypersensibilité de type retardé aux soc 1995 ; 126 : 842-853
[6] Batsakis JG, Cleary KR, Cho KJ. Lichen planus and li- dérivés mercuriels et lésions lichénoïdes de la muqueuse
chenoid lesions of the oral cavity. Ann Otol Rhinol Laryngol buccale. Ann Dermatol Venereol 1994 ; 121 (suppl 1) : 7 [68] Slater EE, Merrill DD, Guess HA, Roylance PJ, Cooper WD,
1994 ; 103 : 495-497 Inman WH et al. Clinical profile of angioedema associated
[38] Koch P, Bahmer FA. Oral lichenoid lesions, mercury hyper- with angiotensin-converting inhibition. JAMA 1988 ; 260 :
[7] Bieber T. Cellules de Langerhans et allergie. Rev Fr Allergol sensitivity and combined hypersensitivity to mercury and 967-970
1994 ; 34 : 481-484 other metals - histologically-proven reproduction of the reac-
tion by patch testing with metal salts. Contact Dermatitis [69] Spiechowicz E, Glantz PO, Axell T, Chmielewski W. Oral ex-
[8] Blankenau RJ, Kelsey WP, Cavel WT. A possible allergic re-
sponse to polyether impression material : a case report. J 1995 ; 33 : 323-328 posure to a nickel-containing dental alloy of persons with hy-
Am Dent Assoc 1984 ; 108 : 609-610 persensitive skin reactions to nickel. Contact Dermatitis
[39] Kuffer R. Chéilites et lésions des lèvres artificiellement pro- 1984 ; 10 : 206-211
[9] Bochner BS, Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Engl J Med voquées. Ann Dermatol Venereol 1990 ; 117 : 477-486
1991 ; 324 : 1785-1790 [70] Staerkjaer L, Menne T. Nickel allergy and orthodontic treat-
[40] Kuffer R, Rougier M. Allergie en stomatologie. In : Charpin J, ment. Eur J Orthod 1990 ; 12 : 284-289
[10] Bolewska J, Reibel J. Langerhans cells and HLA-DR expres- Vervloet D eds. Allergologie. Paris : Flammarion, 1992 :
sion on keratinocytes in oral lesions associated with amal- 703-713 [71] Stanley HR. Local and systemic responses to dental com-
gam restaurations. J Oral Pathol Med 1989 ; 18 : 525-528 posites and glass ionomers. Adv Dent Res 1992 ; 6 : 55-64
[41] Laeijendecker R, Van, Joost T. Oral manifestations of gold
[11] Bratel J, Hakeberg M, Jontell M. Effect of replacement of allergy. J Am Acad Dermatol 1994 ; 30 : 205-209 [72] Stosiek N, Birolleau S, Capesius C, Hornstein OP. Chroni-
dental amalgam on oral lichenoid reactions. J Dent 1996 ; [42] Lagrue G, Laurent J. Œdème angioneurotique héréditaire.
cité et incertitudes diagnostiques du syndrome de
24 : 41-45 Melkersson-Rosenthal. Analyse des modalités évolutives de
In : Charpin J, Vervloet D eds. Allergologie. Paris : Flamma-
[12] Bruynzeel-Koomen C, Vanwicken DF, Toonstra J, Berrens L, rion, 1992 cinq cas. Ann Dermatol Venereol 1992 ; 119 : 635-638
Bruynzeel PL. The presence of IgE molecules on epidermal [73] Thyne G, Young DW, Ferguson MM. Contact stomatitis
[43] Langlade MA, Milpied-Homsi B, Meynadier J, Litoux P. Les
Langerhans cells in patients with atopic dermatitis. Arch Der- caused by toothpaste. N Z Dent J 1989 ; 85 : 124-126
eczémas de contact de la muqueuse buccale. Ann Dermatol
matol Res 1986 ; 278 : 199-205
Venereol 1992 ; 119 : 585-590 [74] Torres V, Mano-Azul AC, Correia T, Soares AP. Allergic con-
[13] Bruze M. Contact cheilitis related to university studies. tact cheilitis and stomatitis from hydroquinone in an acrylic
Contact Dermatitis 1994 ; 30 : 313 [44] Laurent J, Guinnepain MT. Les angio-oedèmes par déficit
en C1 inhibiteur. Rev Fr Allergol 1997 ; 37 : 585-594 dental prosthesis. Contact Dermatitis 1993 ; 29 : 102-103
[14] Callens A, Vaillant L, Machet L, Pelucio-Lopez C, De Calan [75] Van der Linden PW, Struyvenberg A, Kraaijen h, agen RJ,
S, Lorette G. Contact stomatitis from tixocortol pivalate. [45] Laurent J, Guinnepain MT, Sauvaget J. Réactions allergi-
ques cutanées en urgence. Encycl Med Chir (Elsevier, Pa- Hack CE, Van Der Zwan JK et al. Anaphylactic shock after
Contact Dermatitis 1993 ; 29 : 161
ris). Urgences, 24-214-A-10, 1995 : 1-8 Insect-sting challenge in 138 persons with a previous insect-
[15] Charpin J, Vervloet D. Allergologie. Paris : Flammarion, 1992 sting reaction. Ann Intern Med 1993 ; 118 : 161-168
[46] Lehmans J, Henocq E, Bazin JC, Laurent J, Lagrue G. Flore
[16] Curley RK, Macfarlane AW, King CM. Contact sensitivity to anaérobie oropharyngée et immunopathologie. Rev Stoma- [76] Van Joost T, Van Ulsen J, Van Loon LA. Contact allergy to
the amide anesthetics lidocaine, prilocaine and mepiva- tol Chir Maxillofac 1980 ; 81 : 253-258 denture material in the burning mouth syndrome. Contact
caine. Arch Dermatol 1986 ; 122 : 924-926 Dermatitis 1988 ; 18 : 97-99
[47] Lepoitevin JP, Benezra C. Chimie de l’allergie de contact.
[17] Dooms-Goossens A. Sensitisation to corticosteroids. Conse- Pourquoi une molécule est-elle allergisante ? Rev Fr Aller- [77] Van Loon LA, Van Elsas PW, Boos JD. T-lymphocyte and
quences for antiinflammatory therapy. Drug Safety 1995 ; gol 1991 ; 31 : 235-341 Langherhans cell distribution in normal and allergically in-
13 : 123-129
[48] Levy DA, Charpin D, Pecquet C, Leynadier F, Vervloet D. duced oral mucosa in contact with nickel containing dental
[18] Downey D. Contact mucositis due to palladium. Contact Der- Allergy to Latex. Allergy 1992 ; 47 : 579-587 alloys. J Oral Pathol 1988 ; 17 : 129-137
matitis 1989 ; 21 : 54
[49] Levy FS, Bircher AJ, buchner SA. Delayed-type hypersensi- [78] Van Loon LA, Van Elsas PW, Van Joost T, Davidson CL. Test
[19] Dunlap CL, Vincent SK, Barker BF. Allergic reaction to ortho- tivity to cows milk protein in Melkersson-Rosenthal syn- battery for metal allergy in dentistry. Contact Dermatitis
dontic wire : report of case. J Am Dent Assoc 1989 ; 118 : drome - coincidence or pathogenetic role. Dermatology 1986 ; 14 : 158-161
449-450
1996 ; 192 : 99-102 [79] Van Wilsem EJ, Van Hoogstraten IM, Breve J, Scheper RJ,
[20] Foussereau J. Stomatologie et art dentaire. In : Les eczé-
[50] Leynadier F, Mounedji N, Pecquet C, Chabane MH, Levy D. Kraal G. Dendritic cells of the oral mucosa and the induction
mas allergiques, cosmétologiques, thérapeutiques et vesti-
L’allergie au latex : symptômes et indications thérapeuti- of oral tolerance. A local affair. Immunology 1994 ; 83 :
mentaires. Paris : Masson, 1987 : 481-493
ques. Rev Fr Allergol 1997 ; 37 : 556-561 128-132
[21] Gall H, Kaufmann R, Kalveran CM. Adverse reactions to lo-
[51] Lombardi T, Hauser C, Budtz-Jorgensen E. Langerhans [80] Veien NK. Stomatitis and systemic dermatitis from mercury
cal anesthesics : analysis of 197 cases. J Allergy Clin Immu-
nol 1996 ; 97 : 933-937 cells : structure, function and role in oral pathological condi- in amalgam dental restorations. Dermatol Clin 1990 ; 8 :
tions. J Oral Pathol Med 1993 ; 22 : 193-202 157-160
[22] Guinnepain MT, Laurent J. Anaphylaxie induite par l’effort :
la sensibilisation aux céréales y est fréquente. Rev Fr Aller- [52] Mainetti C, Masouye I, Harms M, Saurat JH. Œdème facial [81] Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Systematically aggravated
gol 1997 ; 37 : 562-567 solide persistant du sujet jeune : syndrome de Merkelsson- contact dermatitis caused by aluminium in toothpaste.
Rosenthal. Ann Dermatol Venereol 1994 ; 121 : 165-170 Contact Dermatitis 1993 ; 28 : 199-200
[23] Haas N, Hamann K, Grabbe J, Czarnetzki BM. Demonstra-
tion of the high-affinity IgE receptor (Fc epsilon RI) on [53] McFadden JP, Ingram MJ, Rycroft RJ. Contact allergy to [82] Vervloet D, Pradal M, Charpin D, Porri F. Diagnosis of drug
Langerhans cells of oral mucosa. Exp Dermatol 1993 ; 2 : cane reed in a clarinettist. Contact Dermatitis 1992 ; 27 : 117 allergic reactions. Clin Rev Allergy Immunol 1995 ; 13 :
157-160 [54] McKenna KE, Walsh MY, Burrows D. The Melkersson - 265-279
[24] Haberman AL, Pratt M, Storrs FJ. Contact dermatitis from Rosenthal syndrome and food additive hypersensitivity. Br J
[83] Vilaplana J, Romaguera C, Cornellana F. Contact dermatitis
Beryllium in dental alloy. Contact Dermatitis 1993 ; 28 : Dermatol 1994 ; 131 : 921-922
and adverse oral mucus membrane reactions related to the
157-162 [55] Morales C, Penarrocha M, Bagan JV, Burches E, Pelaez A. use of dental protheses. Contact Dermatitis 1994 ; 30 : 80-84
[25] Hardwick N, King CM. Contact allergy to lignocaine with Immunological study of Melkersson-Rosenthal syndrome.
Lack of response to food additive challenge. Clin Exp Al- [84] Villas Martinez F, Joral, Badas A, Garmendia Goitia JF,
cross-reaction to bupivacaine. Contact Dermatitis 1994 ; Aguirre I. Sensitisation to oral enoxolone. Contact Dermati-
30 : 245-246 lergy 1995 ; 25 : 260-264
tis 1994 ; 30 : 124
[26] Herman D, Guinnepain MT, Smiejan JM, Laurent J. Manifes- [56] Nordlind K, Liden S. Patch-test reaction to metal salts in pa-
tients with oral mucosal lesions associated with amalgam [85] Warfvinge G, Larsson A. Immunocytochemical analysis of
tations cutanéo-muqueuses de l’allergie aux venins d’hymé-
restaurations. Contact Dermatitis 1992 ; 27 : 157-160 early focal cellular infiltrates in experimental oral contact hy-
noptères : modalités de l’immunothérapie spécifique. Rev Fr
persensitivity. Acta Derm Venereol 1991 ; 71 : 377-383
Allergol 1997 ; 37 : 579-584 [57] Ophaswongsa S, Maibach HI. Allergic contact cheilitis.
[27] Hildebrand HF, Veron C, Martin P. Les alliages dentaires en Contact Dermatitis 1995 ; 33 : 365-370 [86] Wilkinson SM, Beck MH. Allergic contact dermatitis from
métaux non précieux et allergies. J Biol Buccale 1989 ; 17 : menthol in peppermint. Contact Dermatitis 1994 ; 30 : 42
[58] Pemberton M, Yeoman CM, Clark A, Craig GT, Franklin CD,
227-243 Gawkrodger DJ. Allergy to octyl gallate causing stomatitis. [87] Wolkenstein P, Roujeau JC. Toxidermies. Encycl Med Chir
[28] Hildebrand HF, Veron C, Martin P. Nickel, chromium, cobalt Br Dent J 1993 ; 175 : 106-108 (Elsevier, Paris), Dermatologie, 12-930-A-10, 1995
dental alloys and allergic reactions : an overview. Biomate- [59] Rice CD, Barker B, Kestenbaum T, Dykstra MA, Lumpkin D. [88] Wüthrich B, Bianchi-Kusch E, Johansson SG. Allergic urti-
rials 1989 ; 10 : 545-548 Intraoral vesicles occurring after alginate impressions. Oral caria and angio-edema caused by a hemostatic sponge of
[29] Holgate ST, Church MK. Allergologie. Bruxelles : de Boeck- Surg Oral Med Oral Pathol 1992 ; 74 : 698-704 bovine fibrin used in tooth extraction. Allergy 1996 ; 51 :
Wesmael, 1995 [60] Rietschel RL, Fowler JF. Contact stomatitis and cheilitis in 49-51
[30] Huang W, Rothe MJ, grantkels JM. The burning mouth syn- Fisher’s. In : Contact Dermatitis. Baltimore : Williams and [89] Yocum MW, Khan DA. Assessment of patients who have ex-
drome [review]. J Am Acad Dermatol 1996 ; 34 : 91-98 Wilkins, 1995 : 886-919 perienced anaphylaxis : A 3-year survey. Mayo Clin Proc
[31] Isaksson M, Bruze M, Bjorkner B, Niklasson B. Contact al- [61] Rogers RS. Melkersson-Rosenthal syndrome and orofacial 1994 ; 69 : 16-23
lergy to Duraphat. Scand J Dent Res 1993 ; 101 : 49-51 granulomatosis. Dermatol Clin 1996 ; 14 : 371-379 [90] Zenarola P, Lomuto M, Bisceblia M. Hypertrophic amalgam
[32] Jainkittivong A, Langlais RP. Allergic stomatitis. Semin Der- [62] Romaguera C, Vilaplana J, Grimalt F. Contact stomatitis dermatitis of the tongue simulating carcinoma. Contact Der-
matol 1994 ; 13 : 91-101 from a dental prosthesis. Contact Dermatitis 1989 ; 21 : 204 matitis 1993 ; 29 : 157-158

page 12