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Neoplasias do Pâncreas

* lideram as estatísticas que indicam gravidade e agressividade.


* baixos índices de diagnóstico precoce, resposta à QT ou RT, ressecabilidade e
curabilidade cirúrgica.
* adenocarcinoma (como tumor sólido, na cabeça do órgão) é o mais freqüente.
* > 90% tem origem nas células ductais.
* hiperplasia das cells ductais tem sido implicada como precursora da doença  fumo,
carne vermelha, gordura, refluxo crônico de bile para o ducto de Wirsung, entretanto,
sem relação definitiva. Diabetes melito tanto precursor como conseqüência.
*oncogen K-HAS mutante; tu aneuplóides mais agressivo do que euplóides.
* 50 – 60 anos, sexo masculino.
* disseminação de caráter agressivo com comprometimento precoce de estruturas
adjacentes, vasos linfáticos e sanguíneos  fígado principal foco de metástase.
* crescimento do tumor  obstrução do ducto de Wirsung  pancreatite peritumoral e
com dor epigástrica.
* anorexia, emagrecimento e dor abdominal com caráter visceral, predominantemente
em epigástrio e mesogástrio, mas mal definida; dor lombar = disseminação tumoral
retroperitoneal.
* tu na cabeça do pâncreas  obstrução do colédoco distal  icterícia obstrutiva. Esta
costuma ser progressiva, raramente associada com colangite. Dor abdominal e
emagrecimento podem preceder icterícia.
* disseminação posterior do tu de cabeça de pâncreas pode estar associada à invasão de
vasos mesentéricos, inviabilizando, na maioria das vezes, a ressecção.
* tu de corpo e de cauda raramente são acompanhados de icterícia, cursam com
síndrome consuptiva precoce, embora sejam diagnosticados mais tardiamente. Nos tu de
corpo de pâncreas, pode haver invasão por contigüidade com estômago, colo transverso
e baço.
* neo de cabeça de pâncreas em direção ao duodeno  obstrução intestinal alta 
vômitos incoercíveis.
* complicações: tendência a infecções pela desnutrição com conseqüente
imunoincompetência, icterícia obstrutiva, obstrução duodenal, dos vasos mesentéricos
com hipertensão portal e ascite, insuficiência hepática por extensa disseminação
hematogênica metastática para o fígado e carcinomatose peritoneal por disseminação
celômica.
* quadro clínico:
a) tu cabeça de pâncreas: dor abdominal vaga, queimação em epigástrio e mesogástrio;
invasão para o plexo celíaco = irradiação da dor para o dorso; invasão do colédoco
distal = icterícia obstrutiva (aumento da bilirrubina direta); invasão duodenal = vômitos.
b) tu corpo e cauda: diagnóstico tardio; ausência de icterícia; síndrome consuptiva; dor e
massa abdominal (QP); invasão de órgãos adjacentes.
* exame físico:
-massa palpável  doença avançada
-hepatomegalia  disseminação hepática
-ascite  carcinomatose peritoneal ou compressão/invasão de vasos mesentéricos
-VB palpável e indolor com aumento de tamanho  sinal de Courvoisier
-linfonodo supraclavicular esquerdo metastático (nódulo de Virchow)
-nódulo metastático palpável em região periumbilical (sinal de Mary Joseph)
-implantes em fundo-de-saco posterior palpáveis ao toque retal (prateleira de Blummer)
-trombose venosa periférica migratória (sinal de Trosseau)
* diagnóstico laboratorial: não específico
-anemia
-linfopenia
-hipoalbuminemia (< 3,6mg/dL)  suporte nutricional
-icterícia obstrutiva: aumento da bilirrubina total com predominância da fração
conjugada (direta – >10mg/dL ) e da fosfatase alcalina
-aumento de TGO e TGP  metástase hepática
-marcador tumoral CA 19.9: diagnóstico diferencial entre pancreatite e adenocarcinoma
de cabeça de pâncreas; serve mais para acompanhamento.
* diagnóstico por imagem:
-USG: sensibilidade e especificidade variáveis; pouco satisfatório devido à grande
quantidade de gás intestinal, obesidade e cirurgias prévias; útil na avaliação das vias
biliares; pouca sensibilidade para avaliar pequenas metástases hepáticas
-angiografia: estudo da vascularização pancreática e peripancreática na programação de
ressecções
-colangiopancreatografia endoscópica retrógada (CPRE): grande sensibilidade tanto no
diagnóstico do ca de pâncreas como no diferencial das icterícias obstrutivas. Nos tu de
cabeça de pâncreas pode ser eventualmente observado o sinal do duplo ducto. A
presença de obstrução súbita do ducto de Wirsung, sem dilatação e sem presença de
canalículos secundários, ocorre no ca de pâncreas. Principal exame para o diagnóstico
diferencial das neos periampulares
-TC: mais utilizada no diagnóstico, estagiamento e avaliação da ressecabilidade.
Informações sobre localização, tamanho, invasão de estruturas vizinhas e disseminação
-RMN: sem vantagens em relação à TC; colangiorressonância delineia a anatomia das
vias biliares sem necessidade de contraste ou de endoscopia.
* laparoscopia: utilizada no estadiamento por ser eficaz na identificação de pequenas
metástases hepáticas periféricas e pequenos implantes peritoneais; coleta de líquido
peritoneal para análise citológica.
* biópsia por punção: guiada por TC ou por via transduodenal durante endoscopia;
ausência de malignidade na biópsia não exclui possibilidade de adenocarcinoma; falso-
positivo raro; não faz parte da rotina; para pacientes com tu avançado, não candidatos a
cirurgia, pré-QT; diferencial com outros tipo de câncer.
* estadiamento:
-estágio IA: limitado ao pâncreas
-estágio IB: invadindo; ressecável
-estágio II: irressecável
-estágio III: metástase linfonodal
-estágio IV: metástase à distância.
tu com até 2cm possuem alta taxa de ressecabilidade e as melhores chances de cura. A
presença de metástases linfáticas em qualquer nível já torna o tu incurável na maioria
dos casos. A sobrevida em cinco anos após ressecção com intenção curativa permanece
baixa, sendo melhor o prognóstico nos tu de cabeça do pâncreas. Os principais fatores
locais associados a um pobre prognóstico são: invasão extrapancreática, invasão
linfática, invasão perineural microscópica e aneuploidia.
* tratamento cirúrgico:
a) curativa:
a.1) cabeça do pâncreas: a caracterização da ressecabilidade não é indicação absoluta
para a cirurgia. Os principais parâmetros para a fundamentação da indicação cirúrgica:
pacientes com tumores extrapancreáticos não são candidatos à ressecção; pacientes com
bilirrubina total acima de 10mg/dL necessitam de alívio pré-operatório da icterícia
(administração IM de vitamina K); pacientes com icterícia severa de instalação recente,
com bom estado nutricional, pode ser operado sem tratamento prévio da icterícia;
pacientes com bom estado nutricional, sem disseminação por contigüidade ou
extrapancreática são candidatos à ressecção. Devem ser ponderadas doença de base e
idade. Diabéticos acima de 70 anos apresentam alto risco.
-duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple): envolve obrigatoriamente a cabeça do
pâncreas e o duodeno; toalete linfonodal. Distalmente, é seccionada junto com a peça
uma porção de 10 a 20 cm de jejuno. Antro gástrico e piloro são incluídos na ressecção
por ser oncologicamente adequado. A vagotomia troncular e a colecistectomia são
comumente realizadas como procedimentos complementares. A primeira previne o
surgimento de úlcera de boca anastomótica na gastroenteroanastomose. A VB torna-se
disfuncional, o que justifica a colecistectomia. Manobra de Warren consiste na
insinuação do indicador entre o colo do pâncreas e os vasos mesentéricos para avaliar a
ressecabilidade ou não do tu, se há presença de invasão neoplásica nos vasos. Se a
manobra não for possível, a ressecção não é realizada. Para reconstrução do transito
gastrintestinal, uma única alça jejunal em anastomoses seqüenciais com o pâncreas,
colédoco e estômago. A anastomose pancreática é a mais complexa e perigosa. As duas
mais utilizadas são telescopagem e duplo plano. Utiliza-se no peroperatório um inibidor
da secreção pancreática (somatostatina ou octreotide) para diminuir a incidência de
fístula.
-complicações: fístulas pancreática e biliar e pancreatite. A mais importante é a fístula
pancreática. O extravasamento de suco pancreático, quando orientado para a pele, forma
uma fístula que pode ser tratada conservadoramente com dieta oral zero + nutrição
parenteral total. Diagnóstico pode ser feito pelo aumento da amilase. Mas na presença
de extravasamento livre para a cavidade peritoneal, o paciente desenvolve peritonite,
necessitando de reintervenção cirúrgica. A pancreatite pode ser resultado de
manipulação excessiva do coto pancreático remanescente, desvascularização do coto
pancreático ou fechamento inadvertido do ducto de Wirsung. Por isso é importante a
manutenção da estabilidade hemodinâmica no pós-operatório para evitar hipoperfusão
pancreática. Diagnóstico pelo aumento da amilase + alargamento do pâncreas em TC.
Tratamento dieta zero + nutrição parenteral total. A fístula biliar é de curso benigno e
autolimitado; dieta oral zero até o fechamento completo da fístula. Dieta enteral pode
ser administrada, havendo aumento do débito da fístula, iniciar dieta parenteral total.
a.2) corpo e cauda do pâncreas:
-pancreatectomia corpo caudal + esplenectomia: pouco freqüente devido ao diagnóstico
tardio e tu avançado.

b) paliativa:
b.1) cabeça de pâncreas: paciente com tu avançado e icterícia obstrutiva é candidato à
drenagem das vias biliares. Preferência à drenagem interna. Pode também ser realizada
cirurgicamente pela confecção de uma anastomose biliodigestiva (mais eficaz e
duradoura). Tal anastomose pode ser confeccionada com a VB ou com a via biliar
principal, tendo-se preferência pela última. A alça intestinal utilizada é o jejuno na
forma de Y-de-Roux. Se houver clínica de obstrução duodenal, realizar
gastrojejunostomia.
b.2) cauda e corpo de pâncreas: incomum benefício com tratamento paliativo.