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REPUBLIQUE DU BURUNDI

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA


LUTTE CONTRE LE SIDA

INSTITUT NATIONAL DE SANTE


PUBLIQUE
EAC Center of Excellence in Public Health Training
DIRECTION DE FORMATION
DEPARTEMENT DES SCIENCES PARACLINIQUE
FILIERE DE LABORATOIRE

DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION GENITALE CHEZ UNE


FEMME : Cas du Laboratoire de l’Hôpital de District de
KIBIMBA

Par :
ATANGANA Benvole

Rapport de stage présenté devant le


jury en vue de l’obtention d’un diplôme
de baccalauréat en sciences de santé
Option : Laboratoire
Bujumbura, Avril 2020
DEDICACES
A la mémoire de tous ceux qui m’ont été proches et très chers.
Et en particuliers à
Mon regretté père
Ma mère
Mes frères et sœurs

I
REMERCIEMENTS
Ma reconnaissance va en premier lieu vers le souverain Seigneur Jéhovah qui
m’a créé et m’a donné la raison d’être, toute gloire à Lui. Ma mère tiens bon dans
mon cœur, et Dieu seul sait combien je lui suis reconnaissant pour son soutien
pendant toute la période de ma formation et de ma vie. Toute ma famille proche
ou lointaine, chacun dans sa contribution au bon succès dans ma vie
d’apprentissage, je vous remercie du fond du cœur. Mes amis et camarades,
compagnons de lutte dans ce long chemin pour décrocher mon premier diplôme
universitaire, je vous dois une partie de ma réussite et j’en suis très
reconnaissant. Chers professeurs et éducateurs, depuis mon jeune âge jusqu’à
ce jour, je suis devenu ce que je suis grâce à votre bon cœur de partager vos
savoirs et je tiens à vous remercier. Enfin, mes remerciements vont en particulier
à l’INSP et d’autres institutions ayant travaillé de concert pour mener au succès
mes trois années du cursus de premier cycle universitaire, soit en formation
théorique lors des cours, soit en formation pratique lors des stages.

Mes grands remerciements à vous tous.

II
ABREVIATIONS

%  : pour cent.
/g  : par gramme.
BBN  : Bureau Burundais de Normalisation et de contrôle de qualité.
CHUK  : Centre Hospitalo-Universitaire de Kamenge.
CLED  : Cystine Lactose Electrolyte Déficient.
ELISA : Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay.
ENAC : Ecole Normale Arthur Chilson.
EPI  : Equipements de protection Individuelle.
FCV : Frottis Cervico-Vaginal
FTA-ABS  : Fluorescent Treponemal Antibody.
GE : Goutte Epaisse.
G-O  : Gynéco-Obstétrique.
HPRC : Hôpital Prince Régent Charles.
HSV  : Herpes Simplex Virus
INSP  : Institut National de Santé Publique.
LCR  : Ligase Chain Reaction.
MGG : May Grünwald Giemsa.
MSPLS : Ministère de la Santé Publique et de la Lutte Contre le SIDA.
PCR  : Polymerase Chain Reaction.
RN2  : Route National 2.
RPR : Rapid Plasma Reagin.
TPHA  : Treponema Pallidum Hemagglutination Assay.
ucc  : unité de changement de couleur.
VB  : Vaginose bactérienne.
VDRL : Venereal Disease Research Laboratory.
VIH  : Virus d’Immunodéficience Humaine.

III
TABLE DES MATIERES
DEDICACES..................................................................................................................... I
REMERCIEMENTS.........................................................................................................II
ABREVIATIONS............................................................................................................III
I. INTRODUCTION......................................................................................................1
I.1. Contexte................................................................................................................1
I.2. Objectifs de stages.............................................................................................1
I.2.1. L’objectif général de stages......................................................................1
I.2.2. Les Objectifs spécifiques de stage de la première année.................1
I.2.3. Les objectifs spécifiques de stage de la deuxième année.................2
I.2.3. Les objectifs spécifiques de stage de la troisième année..................2
I.3. Les services fréquentés pendant les stages................................................4
I.4. Introduction de la problématique....................................................................4
II. DESCRIPTION DE LA SITUATION PROBLEME...............................................6
II.1. Description de l’Hôpital de District de KIBIMBA........................................6
II.1.1. Description géographique.........................................................................6
II.1.2. Les services de l’Hôpital............................................................................6
II.2. Points forts et points faibles...........................................................................6
II.2.1. Points forts....................................................................................................6
II.2.2. Points faibles................................................................................................7
II.3. Organigramme....................................................................................................8
II.4. Description détaillée du problème.................................................................9
III. ANALYSE DE LA PRATIQUE.............................................................................10
III.1. Flore vaginale normale..................................................................................10
III.2. Flore vaginale pathologique.........................................................................11
III.3. Indication et technique de prélèvement....................................................12
III.4. Examen microscopique.................................................................................13
III.5. Test à la potasse et détermination du pH.................................................15
III.6. Culture...............................................................................................................15
III.7. Autres examens réalisés au cours des infections génitales féminines
...................................................................................................................................... 16
IV. CONCLUSION ET SUGGESTIONS....................................................................18
IV.1. Synthèse...........................................................................................................18

IV
IV.2. Compétences développées..........................................................................19
IV.3. Quelques suggestions à l’encontre du service de Laboratoire..........20
Références bibliographiques...................................................................................21

V
1

I. INTRODUCTION
I.1. Contexte

A la fin du cursus de Baccalauréat, le futur bachelier de l’INSP rédige un rapport


de stage de fin du premier cycle universitaire. C’est ainsi que le présent rapport a
été rédigé dans l’objectif de démontrer et confirmer les capacités scientifiques
tant théorique que pratique acquises dans les différents stages effectués au
cours de mon cursus.

Précisons que des périodes de stages sont organisées par l’INSP dans différents
Laboratoires réalisant diverses analyses: en 1ère, 2è et 3 è année. De tels stages
sont diversifiés tant sur l’orientation des pratiques, les niveaux de performance
que sur les situations géographiques de terrains de stages.

Dans ce rapport, il sera abordé de manière plus détaillée le processus de


laboratoire pour diagnostiquer une infection génitale chez une femme tel
qu’appris et réalisé au laboratoire de l’Hôpital de district de KIBIMBA.

I.2. Objectifs de stages

I.2.1. L’objectif général de stages : ces stages ont pour objectif d’acquérir de
bonnes pratiques de soins infirmiers ; rendre capable de pratiquer les
principales analyses couramment effectués au laboratoire d’analyses
biomédicales et de reconnaître les techniques d’analyse et les équipements de
laboratoire

I.2.2. Les Objectifs spécifiques de stage de la première année


A la fin du stage, l’étudiant doit être capable de :

Porter les gants, prendre la température, le pouls, la tension artérielle,


déterminer la fréquence respiratoire, mesurer le poids, poser une voie veineuse,
installer une perfusion, faire un pansement et bandages, prélever le sang
veineux et capillaire, préparation de selles pour examen direct, confection d’une
GE et frottis mince.
2

I.2.3. Les objectifs spécifiques de stage de la deuxième année


Le service séro-immunologie :

A la fin du stage, l’étudiant doit être capable d’exécuter diverses techniques


sérologiques afin de détecter et quantifier autant les antigènes que les anticorps,
en cas de pathologies d’étiologie parasitaire, bactérienne, virale ou mycosique.

Le service d’hématologie Clinique et d’Hémostase :

A l’issu de ce stage, l’étudiant doit être capable d’effectuer des prélèvements


sanguins, de confectionner des étalements et leur coloration spécifique,
manipuler l’automate d’hématologie cellulaire et d’interpréter les résultats de
l’hémogramme et ceux des tests explorant l’hémostase.

Le service de parasitologie et Mycologie médicale :

A la fin du stage, l’étudiant doit être capable d’exécuter les prélèvements,


d’effectuer les étalements des prélèvements, les colorer et examiner ceux-ci afin
d’identifier les parasites et mycètes responsables des pathologies parasitaires.

Le service de bactériologie médicale :

A la fin du stage, l’étudiant doit être capable d’exécuter les prélèvements,


d’effectuer les étalements et les colorations des prélèvements et d’examiner
ceux-ci afin d’identifier les groupes de bactéries responsable des pathologies
infectieuses.

Le service de biochimie :

A la fin du stage, l’étudiant doit être capable d’effectuer correctement les


prélèvements et les dosages relatifs à l’exploration des principales familles des
constituants de l’organisme humain par des méthodes biochimiques appropriées
et l’interprétation des résultats.

I.2.3. Les objectifs spécifiques de stage de la troisième année


Le service Séro-immunologie :
3

A la fin du stage, l’étudiant doit être capable d’exécuter diverses techniques


sérologiques afin de détecter et quantifier autant les antigènes que les anticorps,
en cas de pathologies d’étiologie parasitaire, bactérienne, virale ou mycosique,
de techniquer une sérologie rétrovirale et de l’interpréter avant le rendu des
résultats.

Le service d’Hématologie Clinique et d’Hémostase :

A l’issu de ce stage, l’étudiant doit être capable d’effectuer des prélèvements


sanguins, de confectionner des étalements et leur coloration spécifiques afin
de reconnaître les éléments figurés du sang et d’en faire la numération au
microscope, manipuler l’automate d’hématologie cellulaire et d’interpréter les
résultats de l’hémogramme et ceux des tests explorant l’hémostase.

Le service de Parasitologie et Mycologie médicale :

A la fin du stage, l’étudiant doit être capable d’exécuter les prélèvements,


d’effectuer les étalements des prélèvements, les colorer et examiner ceux-ci afin
d’identifier et reconnaitre les différentes formes parasitaires et mycètes
responsables des pathologies parasitaires et différencier les différents types
plasmodiales

Le service de Bactériologie médicale :

A la fin du stage, l’étudiant doit être capable de réaliser les prélèvements,


confectionner des étalements/frottis, de colorer et examiner ceux-ci afin
d’identifier les groupes de bactéries responsable des pathologies infectieuses,
d’ensemencer les milieux de cultures en fonction de la lecture des étalements et
de tester la sensibilité des bactéries isolées vis-à-vis des différentes
antibiotiques.

Le service de Biochimie :

A la fin du stage, l’étudiant doit être capable d’effectuer correctement les


prélèvements et les dosages relatifs à l’exploration biochimique des constituants
4

de l’organisme humain par des méthodes biochimiques appropriées et


d’interpréter les résultats.

I.3. Les services fréquentés pendant les stages

Tableau I

Année Terrain de Stage Services fréquentés


d’études

BAC1 HPRC (6 semaines) Pédiatrie, Urgences, Médecine


interne, Chirurgie, Parasitologie,
Hématologie
BAC 2 CHUK (12 semaines) Biochimie, Hématologie,
Parasitologie, Sérologie,
Bactériologie, Anatomo-pathologie

BBN (2 semaines) Contrôle de qualité de l’eau et des


aliments
INSP (2 semaines) Contrôle de qualité des médicaments

BAC 3 INSP (14 semaines) Biochimie, Hématologie,


Parasitologie, Sérologie,
Bactériologie, Virologie,
Mycobactériologie

CNTS (2 semaines) Service d’Immuno-Hématologie

L’HOPITAL DE Service de Laboratoire (Biochimie,


DISTRICT DE KIBIMBA Hématologie, Parasitologie,
(8 semaines) Sérologie, Bactériologie)

I.4. Introduction de la problématique

La VB constitue la forme la plus commune d'infections génitales et une des


causes les plus fréquentes de pertes vaginales chez la femme en période
d'activité génitale. Aux USA, elle était diagnostiquée chez 33 à 36% des
patientes consultant dans les services des IST, chez 16 à 20% des femmes
enceintes et chez plus de 25% des patientes consultant dans les cliniques
gynécologiques. Au Cameroun, une étude menée en 1996 a montré que sur 93
femmes consultant un centre de planning familial, 39 (42%) présentaient une VB.
5

Au Bénin, une étude réalisée en 1994 donnait une prévalence de 20,74% parmi
les femmes enceintes. Au Burkina Faso, une étude menée en 1993 à Bobo
Dioulasso montrait que sur 138 patientes, 30 (21,7%) avaient une VB. Une étude
menée à Ouagadougou en 2002, donnait une prévalence de 17,3%. [13]
Plusieurs travaux ont montré le rôle potentiel des VB dans la survenu de
complications gynécologiques qui comprennent les inflammations pelviennes, les
cervicites, les salpingites, le VIH et le cancer du col de l'utérus. Les risques
obstétricaux associés à la VB sont entre autres la rupture prématurée des
membranes, les menaces d'accouchements prématurées, les avortements, les
chorio-amniotiques et les endométrites du post-partum. [13]
Au Burundi la prévalence n’est pas déterminée.

Selon l’OMS (en 2019), chaque année, 357 millions de personnes contractent
l’une des IST suivantes : chlamydiose, gonorrhée, syphilis ou trichomonose. Plus
de 500 millions de personnes sont atteintes du virus responsqble de l’herpès
génital (HSV2). Dans la majoroté de cas les infections sexuellement
transmissibles sont asymptomatiques ou s’accompagnent de symptomes bénins
qui ne sont pas reconnus comme ceux des IST.
Le diagnostic des infections génitales chez une femme fait appel à un examen
de laboratoire appelé « Frottis vaginal » ou « Frottis Cervico-Vaginal ». Il est
nécessaire d’effectuer cet examen dans les conditions optimales en respectant le
protocole dès le prélèvement jusqu’à la livraison de résultats. Malheureusement,
certaines infections génitales ne peuvent pas être diagnostiquées dans nos
laboratoires compromettant toujours le rôle de ces derniers dans l’obtention d’un
diagnostic de certitude d’une infection génitale féminine. Le laboratoire de
l’Hôpital de district de KIBIMBA entre dans ce contexte-ci et sera au centre du
sujet de ce présent rapport de stage.
6

II. DESCRIPTION DE LA SITUATION PROBLEME


II.1. Description de l’Hôpital de District de KIBIMBA

II.1.1. Description géographique

L’hôpital de District de KIBIMBA se situe dans la commune Giheta de la province


GITEGA, à quelques centaines de mettre de la Route RN2, sur la route Giheta-
Ndava vers l’ENAC. Il est en face du terrain de football de Kibimba, ce qui le
rend plus remarquable. Sa situation le met au carrefour des communes Giheta,
Rutegama, Bugendana et Ndava.

II.1.2. Les services de l’Hôpital

Les services sont les suivants : urgences, chirurgie, médecine interne, pédiatrie,
gynéco-obstétrique, laboratoire, radiographie, recouvrement et pharmacie.

II.1.2.1. Personnel

Dans le service de laboratoire y travaillent quatre Techniciens de laboratoire A2 ;


un aide-laborantin et un personnel d’hygiène

II.1.2.2. Horaire du service de laboratoire

Les heures de travail : à 7h30 une prière générale est organisée dans la salle de
prières suivie d’une réunion du staff. C’est à 8h00 que les travaux de routine
débutent pour se terminer à 15h30, et les heures de garde de nuit commencent à
cette heure jusqu’au lendemain à 8h00.

Le service de laboratoire est donc ouvert tous les jours et 24h/24h

II.2. Points forts et points faibles


II.2.1. Points forts

- Espace d’analyse suffisamment disponible


- Esprit d’innovation remarquable
- Hygiène de locaux notable
7

- Possession de deux appareils de numération formule sanguine, important


en cas d’une panne d’un d’entre eux (les activités continuent sur l’autre)
- Services continues 24h/24h et tous les jours
- Bonne gestion de stock : absence des ruptures de stock
- Alimentation électrique continue car présence de groupe électrogène
- Travail en équipe plus ou moins satisfaisant
II.2.2. Points faibles
- Personnel insuffisant en nombre : les normes exigent qu’un laboratoire de
l’Hôpital District ait 1 Technicien de laboratoire A0 ou diplôme supérieur, 3
Techniciens de laboratoire A1 ou diplôme supérieur, 4 Techniciens de
laboratoire A2 ou diplôme supérieur et 2 Personnels d’appui. [12]
- Absence des procédures opérationnelles standards écrites
- Conservation inadéquate de certains produits (milieux de culture en
poudre conservé au réfrigérateur)
- Contrôle de qualité interne inexistant
- Préparation de milieux de culture inadéquate : sans balance de précision
ni test de stérilité ou de fertilité
- L’hygiène de lames utilisées est précaire, surtout non dégraissées.
- L’enregistrement de résultat est incomplet(les résultats de la NFS par
exemple ne sont pas enregistrés)
II.3. Organigramme

Conseil
d'administration
(Comité des Eglises
E.E.A.)

Conseil de
Direction:
MDH,DACS

Conseil de
Gestion

Médecin Directeur
de l'Hôpital (MDH)

Sous-direction des Gestionnaire


services de soins Secretaire
de la de
(DACS) pharmacie Direction
Médecin chef Sous-direction
Chef Gestionnaire administrative et
de services Nursing ou SIS financière (DAF) Agent de la
pharmacie de
Infirmiers Techniciens vente et de
chef de Médecin
imagerie et dispensation
poste hospitalier
laboratoire
Infirmiers Assistant social Comptable Logisticien
hospitaliers, aumônier
Aide infirmiers
et travailleurs Veilleurs, Ag. de
Agent de Technicien de Chauffeur buanderie,
Caissier maintenance
facturation jardinier, Ag.
mortuaire
Percepteur

Source : Tableau d’affichage de la direction de l’Hôpital de District de KIBIMBA


9

II.4. Description détaillée du problème

Le Laboratoire de l’Hôpital de District de KIBIMBA réalise divers examens et


possède divers sous-services dont la Bactériologie, la Sérologie, la Biochimie, la
Parasitologie et l’Hématologie.

La source du problème est en premier lieu basée sur le manque de procédure


opérationnelle écrite et donc consultable. Ainsi nous pouvons avoir des doutes
sur la fiabilité des méthodes utilisées lors de la manipulation sur paillasse. Nous
allons essayer de reporter ce qui se fait (même si non consultable par
document).

Notre problème concerne précisément le diagnostic d’infection génitale chez une


femme faisant appel à un examen des prélèvements cervico-vaginaux et d’autres
examens nécessaires en cas d’infections génitales.

En cas normal tout ce qui se fait au nom de cet examen (FCV) devrait être écrite
dans un document consultable au laboratoire, ce qui n’est pas le cas, rendant
problématique la bonne exécution de cet examen.

C’est en service de consultation externe et en service de gyneco-obstétrique où


cet examen est prescrit à une patiente par un médecin, après un interrogatoire et
un examen clinique. L’ordonnance médicale est apportée au laboratoire où le
technicien s’assure que les conditions exigées pour cet examen sont bien
connues et remplies par la patiente, notamment avant toute antibiothérapie et en
dehors de la période menstruelle.

A cette étape apparaît un autre problème au laboratoire de l’Hôpital de District de


KIBIMBA :

- Prélèvement : la salle destinée à cet effet est malheureusement non


fonctionnelle. Une table gynécologique est bien présente mais manque les
supports de pieds et la lampe gynécologique l’accompagnant n’est pas
monteé.
- Le nombre d’écouvillons pour prélever sont limité à un seul.
10

L’examen va se limiter uniquement sur l’examen à l’état frais et après coloration


de Gram. Le Gram est modifié ne respectant pas le temps réglementaire pour
cette coloration, compromettant la bonne lisibilité au microscope du frottis coloré
ainsi.

L’absence de culture pour les levures et les bactéries rend trop pauvres les
résultats de l’analyse. Et en plus les résultats délivrés ne permettent pas de
classer les types de flore pour savoir si le résultat est de type normal ou anormal.
A la fin de l’examen au microscope, l’absence d’un système de désinfection de
lames usagées met en danger la sécurité microbiologique de tout le personnel
du laboratoire.

III. ANALYSE DE LA PRATIQUE


III.1. Flore vaginale normale

En dehors de tout phénomène pathologique, la cavité vaginale contient une


faible quantité d’un liquide épais, produit par transsudation à travers la
muqueuse vaginale. En milieu de cycle, s’ajoute la glaire cervicale.

A l’état physiologique, on trouve 10 8 à 109 bactéries /g de sécrétions, les


bactéries anaérobies strictes étant quantitativement 2 à 5 fois plus fréquentes
que les bactéries aérobies. [1]

Les œstrogènes jouent un rôle majeur en favorisant l’accumulation de glycogène


dans les cellules vaginales. Lors de la desquamation, le glycogène est
métabolisé en acide lactique par les bactéries présentes dans le vagin, d’où un
pH voisin de 4 à 4,5 favorable à la prolifération des lactobacilles, Lactobacillus
acidophilus et Lactobacillus fermentum étant des espèces majoritaires. [2]

Aux côtés des lactobacilles, une vingtaine d’espèces bactériennes,


essentiellement à Gram positif, participent à l’équilibre écologique bactérien du
vagin. Selon Quentin, à l’état physiologique on peut distinguer 3 groupes
bactériens :
11

- Groupe I : la flore de Doderlein observée chez au moins 98% des femmes,
associée souvent à des streptocoques α-hémolytiques et accessoirement
à des corynébactéries ;
- Groupe II :
 la flore digestive aéro-anaérobie colonise fréquemment l’appareil
génital ; cette flore retrouvée chez 2 à 80% des femmes selon les
bactéries impliquées comprend : des aérobies tels que
Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus ; Enterococcus,
des entérobactéries représentées principalement par Escherchia
coli, Staphylococcus coagulase négative, Staphylococcus aureus,
etc.,
 Des anaérobies stricts : Bacteroïdes spp, Clostridium spp,
Peptostreptococcus spp
 On trouve aussi dans ce groupe, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus,
les mycoplasmes, essentiellement Ureaplasma urealyticum, et dans
une moindre mesure, Mycoplasma hominis. Peuvent parfois être
présents certains Haemophilus et Candida albicans.
- Groupe III : dans de rares circonstances, les bactéries issues de la flore
oro-pharyngée peuvent coloniser la cavité vaginale. On retrouve alors :
Haemophilus influenzae et parainflunzae, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis et spp.
Cette flore commensale diffère d’une femme à l’autre et l’on observe
également des variations quantitatives et qualitatives au cours du cycle
menstruel, liées aux stimuli hormonaux. [3]

III.2. Flore vaginale pathologique

Les infections génitales peuvent résulter soit d’une contamination exogène,


comme on le constate lors des infections sexuellement transmissibles, soit de la
prolifération anormale d’un micro-organisme issue de la flore commensale.
12

Les infections génitales peuvent être dues à des micro-organismes exogènes,


pathologie contractée notamment lors des rapports sexuels. On retiendra
surtout :

- Des bactéries : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ;


- Des virus comme Herpes simplex virus HSV-1 et HSV-2, Papillomavrus
- Des parasites comme Trichomonas vaginalis.

Infections résultant d’une rupture d’équilibre de l’écosystème bactérien. Des


bactéries commensales présentes dans la cavité vaginale peuvent proliférer
anormalement et devenir alors infectantes. Cela s’accompagne ou fait suite à un
déséquilibre de la flore vaginale qui se traduit par une nette diminution de la
quantité de lactobacilles au profit d’une flore de substitution constituée
majoritairement de l’espèce ou des espèces bactériennes devenues pathogènes.
Il en résulte une vulvo-vaginite inflammatoire, voire une infection génitale haute
si les pathogènes franchissent la « barrière » cervicale. Dans d’autre cas, le
déséquilibre de la flore, sans signe inflammatoire, se traduit par une vaginose. [1]

En résumé, le profile devenant de plus en plus vaste, nous essayerons de nous


limiter à quelques principaux agents causales entre autres.

III.3. Indication et technique de prélèvement

S’assurer que la patiente n’a pas fait sa toilette intime et qu’elle n’est pas en
période menstruelle. Le prélèvement vaginal est généralement pratiqué à
l’écouvillon stérile après pose d’un spéculum stérile non lubrifié et sans
antiseptique. L’examen au spéculum permet de localiser les lésions
inflammatoires et les sécrétions anormales. Le prélèvement sera réalisé au
niveau de ces anomalies. S’il y a des lésions vulvaires, il faut adjoindre un
prélèvement vulvaire effectué sur les lésions avec un écouvillon imbibé d’eau
salée stérile à 0,09%. Le prélèvement dans le cul-de-sac antérieur serait le plus
performant pour le diagnostic des mycoses. [4] En l’absence de lésions
inflammatoires, un prélèvement vaginal peut se justifier pour rechercher un
portage vaginal des bactéries à haut risque infectieux. C’est le cas au cours de la
13

grossesse dès l’apparition d’un facteur de risque ou à 35-37 semaines lorsqu’on


envisage un dépistage à l’ensemble des femmes enceintes.

Le prélèvement endocervical nécessite que les sécrétions exocervicales soient


éliminées avant insertion dans le col des écouvillons. Ce nettoyage de l’exocol
est nécessaire : a) pour ne pas être iatrogène par contamination de l’endocol
avec une éventuelle bactérie de portage vaginal à haut risque infectieux et b)
pour éviter des faux positifs ou négatifs. Les recherches de N. gonorrhoeae, de
C. trachomatis et de mycoplasmes s’effectuent chacune sur un écouvillon
spécifique fourni par le laboratoire correspondant du service. [5]

En bref trois prélèvements sont pratiqués systématiquement :

- Au niveau du méat urétral à l’écouvillon, en faisant sourdre une goutte de


pus par compression de l’urètre contre la symphyse pubienne à l’aide d’un
doigt placé dans le vagin.
- Au niveau du col utérin à l’écouvillon, après désinfection de la région
vulvaire et mise en place d’un spéculum stérile non lubrifié
- Au niveau du cul-de-sac postérieur par aspiration à la pipette. [6]

L’aspect de l’écoulement est parfois évocateur d’une étiologie précise :

- Jaunâtres et abondantes : N. gonorrhoeae ;


- Sanguinolentes : C. trachomatis ;
- Verdâtres, malodorantes : T. vaginalis ;
- Blanchâtres, grumeleuses : C. albicans ;
- Grisâtres, mousseuses, malodorantes : G. vaginalis. [7]

III.4. Examen microscopique

Il est effectué en deux temps : l’examen à l’état frais et l’examen après coloration
de Gram

 L’examen à l’état frais est réalisé en diluant les sécrétions vaginales dans
quelques gouttes d’eau physiologique stérile puis en les déposant sur une
lame. La préparation est recouverte d’une lamelle et examinée au
14

microscope optique : recherche des levures bourgeonnant et le


Trichomonas, sous forme d’une cellule ovalaire ou ronde de la taille de
une fois et demie la taille d’un polynucléaire, à cytoplasme clair et à noyau
petit à peine visible et caractérisé par sa mobilité multidirectionnelle.
 Pour l’examen après coloration, les sécrétions sont déposées sur une
lame qui est séchée puis fixée et colorée selon le classique procédé de
Gram.
 A l’état normal l’examen montre un frottis non inflammatoire composé
majoritairement de cellules vaginales superficielles desquamées. Une flore
de Doderlein constituée de lactobacilles de plus d’une dizaine d’espèces
différentes observables à la coloration de Gram sous forme de gros
bacilles à Gram positif, certaines espèces ont une apparence de bacilles à
Gram positif plus fins voire coccoïdes en courtes chaînettes faisant penser
à tort à des corynébactéries ou à des streptocoques. Présence de cellules
épithéliales et absence ou faible quantité de polynucléaire.
 Au cours des mycoses : des levures bourgeonnantes sont toujours visible
même après la coloration au Gram.
 Vaginoses bactériennes : se définit comme une substitution d’une flore où
dominent les lactobacilles par une flore poly-bactérienne abondante
constituée de plusieurs espèces de bacilles à Gram négatif anaérobies
(dont Mobiluncus) fréquemment associées à la prolifération de G.
vaginalis et de mycoplasmes. [8]. L’un des critères importants est la
présence d’au moins 20% de « cellules indicatrices » ou clue cells. Ces
cellules sont des cellules vaginales superficielles recouvertes d’une
multitude de petites bactéries à Gram négatif souvent assez difficiles à
décolorer. Plusieurs auteurs ont proposé des classifications permettant le
diagnostic de vaginose :
- Dans la classification de Spiegel et al. la flore vaginale est classée en 3
grades. Grade I : la flore est normale, à l’examen microscopique les
lactobacilles prédominent. Grade II : la flore est dite intermédiaire,
l’examen révèle un équilibre entre les lactobacilles et autres morphotypes
15

bactériens. Grade III : la flore est anormale et correspond à flore de


vaginose ; l’examen après coloration de Gram montre une rareté ou une
disparition des lactobacilles associée à une prolifération d’autres
morphotypes. [9]
La classification de Nugent et al. est plus complexe mais dérive de celle de
Spiegel et al.

Tableau II : Score de Nugent et al. établi par examen direct après coloration de
Gram des sécrétions vaginales. [10]

Lactobacilles
Bacilles Gram (-)
correspondant
Score* correspondant Bacilles incurvés
aux anaérobies et
aux Mobiluncus
Gardnerella
0 4+ 0 0
1 3+ 1+ 1+ ou 2+
2 2+ 2+ 3+ ou 4+
3 1+ 3+
4 0 4+
*les morphotypes bactériens (moyenne sur plusieurs champs
microscopiques) sont codifiés de façon suivante : 0, absence ; 1+, <1
bactérie ; 2+,1 à 4 bactéries ; 3+, 5 à 30 bactéries ; 4+, >30 bactéries.
Résultats : score de 0-3, flore normale ; score de 4-6, flore intermédiaire ;
score 7-10, flore de vaginose.

III.5. Test à la potasse et détermination du pH

- Test à la potasse (« sniff-test ») : placer une goutte de sécrétions


vaginales sur une lame ; la mélanger avec une goutte de KOH à 10% ; la
présence d’une odeur d’amine (de poisson) est un résultat positif.
-  Mesure du pH : se fait au moment et au site du prélèvement en utilisant
un papier pH ; le pH normal est <4,5.
16

III.6. Culture

Compte tenu des résultats obtenus avec l’examen direct, le service rendu en
terme de diagnostic lors de pathologies vaginales infectieuses est relativement
modeste. Les milieux usuellement ensemencés sont le milieu Sabouraud auquel
il faut adjoindre deux milieux : une gélose Columbia au sang de mouton incubée
en anaérobie et une gélose chocolat supplémentée incubée sous 8% de CO 2. Un
milieu incubé en aérobie peut être ajouté : gélose trypticase soja au sang de
cheval ou milieu CLED par exemple.

Interprétation de culture : Au cours des vaginites bactériennes, les cultures sur


milieu non sélectifs incubés en aérobiose, anaérobiose, sous 8 à 10% de CO2
confirment la disparition ou la diminution des concentrations des lactobacilles, et
met en évidence une culture abondante d’une seule espèce bactérienne qui
constitue alors l’unique habitant du milieu vaginal. La culture permet
l’identification : la bactérie en cause est le plus souvent S. agalactiae, ou une
entérobactérie, ou plus rarement S. aureus, voire S. pyogenes ou H. influenzae,
ou S. pneumoniae. L’isolement par culture permet aussi la réalisation d’un
antibiogramme. Cependant la recherche de G. vaginalis et des mycoplasmes par
la culture ne permet pas le diagnostic de vaginose. Aussi la présence de C.
albicans en culture sur Sabouraud est insuffisante pour porter un diagnostic de
mycose d’où le grand intérêt de l’examen à l’état frais positif. La culture
anaérobie, qui dégage une odeur de poisson avarié, est polymorphe, constituée
de plusieurs espèces d’anaérobies qu’il n’est pas utile d’identifier car leur seule
présence signe le diagnostic de vaginose. [11]

III.7. Autres examens réalisés au cours des infections génitales féminines

 Syphilis : la sérologie permet de mettre en évidence la réponse


immunitaire de l’organisme vis-à-vis des différents antigènes constitutifs de
Treponema pallidum.
17

- Le VDRL OU RPR Charbon ou latex : les réactions réalisées avec


un antigène non tréponémique utilisent le cardiolipide. Elles mettent
en évidence des anticorps peu spécifiques appelés les réagines.
L’intérêt de ces réactions est leur simplicité, leur rapidité et leur
faible coût.
Les réagines sont détectées par une réaction d’agglutination sur
lame à partir du 20e jour après le chancre ou rarement à partir du 10e
jour. Leur principal inconvénient est l’existence de nombreux faux
positifs. Malgré ce manque de spécificité, ces réactions restent
intéressantes, car elles permettent la surveillance des patients
anciennement infectés.
- TPHA : cette réaction utilise des globules rouges de mouton sur
lesquels sont fixés des antigènes tréponémiques. La présence
d’anticorps anti-tréponémiques dans le sérum des malades entraîne
une agglutination des hématies de mouton. C’est une réaction très
spécifique mais qui ne se positive que 5 à 15 jours après le début du
chancre.
- FTA-ABS : c’est une réaction d’immunofluorescence effectuée après
absorption du sérum. Ce test se positive précocement dès les
premiers jours du chancre. De plus, cette méthode permet de
détecter les IgM ;

 HSV-1 ou HSV-2 : le diagnostic virologique des ulcérations génitales dues


à HSV-1 et HSV-2 s’effectue par la mise en évidence du virus ou de ses
antigènes au niveau de lésions. Le prélèvement s’effectue sur les
vésicules ou après nettoyage léger des lésions à l’aide d’une compresse
imbibée d’eau salée à 9% lorsque les vésicules sont rompues :
- Le diagnostic cytologique après coloration de Papanicolaou est peu
sensible.
18

- L’immunocytodiagnostic et la détection d’antigènes par ELISA sont


rapides mais ont des performances modestes par rapport à la
culture cellulaire.
- La culture cellulaire est la méthode de référence.

 C. trachomatis :
- La culture cellulaire
- La détection d’antigène par la méthode d’immunofluorescence
directe (IFD) et les techniques immuno-enzymatiques (EIA).
- Détections des acides nucléiques par PCR ou LCR.

 Haemophilus ducreyi : A l’examen clinique, des ulcérations génitales


profondes douloureuses, souvent multiples, associées ou non à une
adénopathie inguinale de caractère inflammatoire, fait évoque le diagnostic
du chancre mou.

 Les mycoplasmes : le diagnostic biologique repose sur la culture à partir


des sécrétions vaginales et la quantification des colonies découvertes
(méthode colorimétrique). Le seuil de développement excessif (voire
d’infection) est fixé à 104 ucc.

IV. CONCLUSION ET SUGGESTIONS


IV.1. Synthèse

Les tests de laboratoire de Biologie médicale jouent un grand rôle dans la prise
de décision thérapeutique. Cependant, la fréquence de leur demande et la
valorisation de leurs résultats dépendra sans nulle-doute de la richesse
d’information apportée par ces derniers. Or il s’avère que les résultats de
l’examen des prélèvements génitaux sont souvent appauvris en information,
rendant ceux-ci difficile à interpréter et donc sans valeur diagnostique.
19

La solution à ce problème est d’enrichir les étapes d’analyse en se référant à des


documents scientifiques détaillant les bonnes pratiques et les étapes cruciales à
procéder lors de la réalisation de ces examens.

Précisons également qu’un esprit d’innovation est requis, permettant d’allonger


le nombre de tests de laboratoire actuellement disponible à l’échelle nationale :
introduire de nouveaux test pour élargir le champ de diagnostic. Un tel esprit est
indispensable pour améliorer la santé publique ainsi que les travaux de
recherche sur la santé de la population burundaise.

IV.2. Compétences développées

Cette période de stages m’a permis de développer différentes capacités et


compétences en ce qui est d’analyses biomédicaux au laboratoire.

Pour mieux apprendre et développer ces compétences, je devrais me présenter


régulièrement aux activités de service, avoir un esprit d’initiative et travailler en
équipe avec tout le personnel de laboratoire. Il m’a fallu aussi faire une
comparaison entre ce qui se fait localement et ce qui est recommandé
internationalement.

En plus nous avons pu réaliser d’autres tests de routines comme :


- La GE (Goutte Epaisse)
- L’Examen direct de selles
- L’ECBU (Examen Cytobactériologique des urines)
- La CRP (C Reactive Proteine)
- La glycémie
- Les transaminases
- L’urée
- La créatinine
- L’amylase
- La NFS (Numération Formule Sanguine)
- Les tests rapides d’hépatite : AgHBs et AcHVC
20

- Le test de grossesse
- La sero-WIDAL
- Le test rapide H. pylori : Ac H. pylori
- Le test rapide de la sérologie de Toxoplasmose
- Etc.

IV.3. Quelques suggestions à l’encontre du service de Laboratoire

Tout domaine faisant appel à la science doit s’améliorer du jour à l’autre pour
continuer à donner les rendements de meilleure qualité. Dans ce même sens, les
tests de Laboratoire pour diagnostiquer une infection génitale féminine devront
évoluer dans l’objectif de rechercher un nombre plus vaste d’agents causales et
ainsi contribuer à la bonne prise en charge de la dite infection. C’est une tâche
incluant plus que le service de bactériologie, faisant appel aux services de
sérologie et virologie voire d’Anatomo-pathologie, d’ailleurs non limité
uniquement au cas du laboratoire de l’Hôpital de District de KIBIMBA, plutôt à
tous les laboratoires d’analyses biomédicales à l’échelle nationale.

En ce qui concerne particulièrement le Laboratoire de l’Hôpital de KIBIMBA :

- Elaborez les procédures opérationnelles standards pour les


examens réalisés dans votre service à partir des documents
scientifiquement reconnus.
- Aménagez convenablement la salle de prélèvement pour les
examens génitaux.
- Ajoutez sur le RPR le TPHA, dans la mesure du diagnostic de la
Syphilis pour rejoindre le niveau requis aux laboratoires des
hôpitaux de District Sanitaire. [12]
- Veuillez réaliser le test à la potasse et la mesure de pH.
- Précisez les éléments importants de l’examen après coloration de
Gram tel que les « clues-cells » tout en précisent le type de flore
(score de Nugent par ex.)
21

Ainsi les résultats pour l’examen des prélèvements génitaux seraient bien riches
en informations diagnostiques, permettant au médecin de poser des mesures
thérapeutiques sûres. Ce serait un renom de plus pour votre laboratoire dans la
livraison des services de meilleure qualité.
22

Références bibliographiques
1. PHILIPPE JUDLIN, M. ASKIENAZY-ELBHAR, A. BARBARINO (et al.),
Infections en gynécologie : MASSON, Paris 2002 p 6, 7, 20-22.

2. F. CATALA, A. MILOVANOVIC, M. MINZ et M.F. PETAVY- MAYNIER


Vaginites et vaginoses in Cahier de formation : Biologie médicale. no 19/ mai
Paris 2000.

3. R. QUENTIN. Flores bactériennes génitales chez la femme enceinte in


Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction. Vol. 26 No 3
Paris 1997, p 9-12.

4. STARY A. Genital candidosis in Current problems in dermatology Vol.24.


1996, p 40.

5. ASBILL KK, HIGGINS RV, BAHRANI-MOSTAFAVI Z (et al.) Detection of


Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis colonization of the gravid
cervix in American Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 183 No 2. 2000 p
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6. P.KAMOUN, J.P. FREJAVILLE, J.-M. ACHARD (et al.), Guide des examens
de laboratoire 4e Edition : Flammarion, Paris 2002 p 148-149.

7. LE COLLEGE DES UNIVERSITAIRES DES MALADIES INFECTIEUSES ET


TROPICALES (CMIT), Infections génitales de la femme, leucorrhées. Item No 88
Edition 2008 p 2.

8. PYBUS V, ONDERDONK AB. Microbial interactions in the vaginal ecosystem,


with emphasis on the pathogenesis of bacterial vaginosis in Microbes and
infection Vol.1 No 4. 1999, p 285.

9. SPIEGEL CA, AMSEL R, HOLMES KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by


direct Gram stain of vaginal fluid in Journal of Clinical Microbiology Vol 18 No 1.
1983 p 173.
23

10. NUGENT RP, KROHN MA, HILLIER SL. Reliability of diagnosing bacterial
vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation in
Journal of Clinical Microbiology Vol 29 No 2. 1991 p 297-301.

11. CARR PL, FELSENSTEIN D, FRIEDMAN RH, Evaluation and management


of vaginitis in Journal of General Internal Medecine Vol. 13 No 5. 1998 p 335-
346.

12. MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA LUTTE CONTRE LE


SIDA. Les Normes et Standards des Laboratoires de Biologie Médicale au
Burundi : Bujumbura, MSPLS, 2016 p 13,15.

13. TAMBOURA Djibril, « Aspects épidémiologiques, cliniques et


bactériologiques de la vaginose bactérienne chez la femme en période d'activité
génitale au CHU-YO de Ouagadougou (Burkina-Faso) » : Ouagadougou,
Université de OUAGADOUGOU, THESE de Doctorat en Pharmacie, 2004, p.3

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