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Angine
La maladie
L'angine est une inflammation du tissu lymphoïde amygdalien et/ou de la muqueuse oropharyngée.

Physiopathologie
Soixante à 90 % des angines sont d'origine virale. Seules 25 à 40 % des angines de l'enfant et 10 à 25 % des angines de l'adulte sont
d'origine streptococcique.

Epidémiologie
L'angine est à l'origine d'environ 9 millions de diagnostics chaque année en France.

Complications
La plupart des angines, y compris streptococciques, évoluent favorablement en 3 à 4 jours, même en l'absence de traitement
antibiotique. Les complications suppuratives locorégionales (phlégmon péri-amygdalien, abcès rétropharyngé, adénite cervicale
suppurative, cellulite cervicale) sont rares dans les pays industrialisés (1 %). Les syndromes poststreptococciques (rhumatisme
articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë) sont devenus exceptionnels en France métropolitaine (0,13 à 0,17/100 000 par an).

Diagnostic
L'angine associe fièvre, dysphagie et rougeur de l'oropharynx (angine érythémateuse) ; elle est parfois accompagnée d'un enduit
blanchâtre (angine érythématopultacée). D'autres symptômes, non spécifiques, peuvent orienter vers une origine virale ou bactérienne.
Critères d'orientation diagnostique
Angine à streptocoques Angine virale
Épidémie hivernoprintanière.
Épidémiologie Toute l'année
Pic d'incidence entre 5 et 15 ans
Signes Début brutal, dysphagie intense, pas de toux, Début progressif, dysphagie modérée, toux, coryza,
généraux fièvre élevée enrouement, diarrhée, arthralgies, myalgies
Signes Érythème pharyngé intense, purpura du voile, exsudat, Vésicules (coxsackie, herpès), éruption évocatrice
locorégionaux adénopathies satellites sensibles, éruption scarlatiniforme (syndrome pied-main-bouche), conjonctivite
Le test de diagnostic rapide (TDR) a une sensibilité et une spécificité supérieures à 95 %. Il doit être réalisé de façon systématique chez
l'enfant de plus de 3 ans.
Chez l'adulte, il est possible de tenir compte du score clinique de Mac Isaac pour décider, si le score est inférieur à 2, de ne pas faire le
test.
Le calcul du score de Mac Isaac est conseillé chez l'enfant de plus de 3 ans et chez l'adulte (chaque item vaut 1 point) : fièvre > 38 °C,
présence d'exsudat, adénopathies cervicales sensibles, absence de toux ; puis, suivant l'âge, + 1 avant 15 ans et - 1 à partir de 45 ans.
Si le score est >= 2 : réaliser un TDR. S'il est < 2, il est possible de ne pas faire de TDR et de ne pas prescrire d'antibiotique.

Quels patients traiter ?


Ne doivent être traités par antibiotiques que les patients (enfants et adultes) présentant une angine à streptocoques du groupe A
documentée.
Pour les autres germes, voir Cas particuliers.

Objectifs de la prise en charge


Traitement antibiotique des angines à streptocoque :
Accélération de la disparition des symptômes.
Diminution de la dissémination du streptocoque.
Prévention des complications poststreptococciques.
Réduction du risque de suppuration locorégionale.
Traitement symptomatique : soulagement du patient.
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Prise en charge
Angine
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1 Indication du TDR
Le calcul du score de Mac Isaac est conseillé chez l'enfant de plus de 3 ans et chez l'adulte (chaque item vaut 1 point) : fièvre
> 38 °C, présence d'exsudat, adénopathies cervicales sensibles, absence de toux ; puis, suivant l'âge, + 1 avant 15 ans et - 1 à partir
de 45 ans. Si le score est >= 2 : réaliser un TDR. S'il est < 2, il est possible de ne pas faire de TDR et de ne pas prescrire
d'antibiotique.

2 Facteurs de risque de RAA


Antécédent personnel de RAA.
Âge compris entre 5 et 25 ans et épisodes multiples d'angines streptococciques, séjour en zone endémique de RAA (Afrique,
DOM-TOM), précarité sociale.

3 Traitement symptomatique
Le traitement antalgique et/ou antipyrétique constitue dans la majorité des cas le seul traitement de l'angine présumée virale.
Il n'y a pas lieu de donner des anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire, ni des corticoïdes par voie générale,
hormis dans certaines formes sévères d'angines à EBV (mononucléose infectieuse).

4 Antibiothérapie
Les traitements de courte durée sont à privilégier pour une bonne observance. Grade A
Le traitement recommandé est l'amoxicilline pendant 6 jours. Grade B Les céphalosporines de 2e et 3e générations per os peuvent
être utilisées en cas d'allergie aux pénicillines, et en absence de contre-indications aux céphalosporines. Grade A
En cas d'allergie aux bêtalactamines, un macrolide peut être prescrit, sachant que 16 à 31 % des streptocoques bêtahémolytiques
du groupe A sont résistants aux macrolides, y compris à l'azithromycine. Grade A
La mise en route du traitement antibiotique peut être immédiate ou retardée jusqu'au 9e jour après le début des signes cliniques.
Grade A
Il n'est pas recommandé de donner « à l'avance » une prescription antibiotique au patient.

Cas particuliers
Angines non streptococciques
Les angines bactériennes non streptococciques (Corynebacterium diphteriae, Nesseria gonorrhae, germes anaérobies, etc.)
justifient une prise en charge particulière avec une antibiothérapie adaptée au germe suspecté ou retrouvé sur le prélèvement, et
parfois une hospitalisation en raison du terrain (immunodépression, etc.).
Si la fièvre persiste au-delà du 4e jour d'antibiotique, il convient d'arrêter le traitement et de rechercher une mononucléose
infectieuse par un MNI-test.

Conseils aux patients


Toute douleur de la gorge dans un contexte fébrile n'est pas synonyme d'angine. Seul l'examen des amygdales et de la muqueuse
oropharyngée permet de poser le diagnostic.
La suspicion d'une origine bactérienne peut être confirmée ou infirmée par la réalisation en ville d'un test de diagnostic rapide à la
recherche d'une infection à streptocoque.
La prise en charge d'une angine présumée virale, ou dont le test de diagnostic rapide est négatif, se résume au traitement de la
douleur et de la fièvre.
Lorsqu'il est nécessaire, le traitement antibiotique doit être poursuivi pendant toute la durée prescrite afin de prévenir les risques
d'apparition de résistances.
La persistance de fortes douleurs et/ou d'une importante gêne à la déglutition et/ou d'une fièvre supérieure à 39,5 °C au-delà de
4 jours de traitement nécessite un avis médical.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Bêtalactamines
Parmi les bêtalactamines, l'amoxicilline est l'aminopénicilline (pénicilline du groupe A) de référence pour les traitements oraux. Les
céphalosporines de 2e et 3e générations par voie orale peuvent être utilisées, en 1re intention, notamment en cas d'allergie aux
pénicillines (donc à l'amoxicilline) sans contre-indication aux céphalosporines Grade A . Les principaux effets secondaires des
bêtalactamines sont digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) et cutanés (allergie). Un antécédent
d'allergie sévère aux bêtalactamines contre-indique leur utilisation ultérieure. Le risque d'allergie croisée entre pénicillines et
céphalosporines de 2e et 3e est faible. Ainsi, lorsqu'il y a un antécédent d'allergie à la pénicilline sans signes de gravité, la
prescription de céphalosporines de 2e ou 3e générations peut être proposée.
amoxicilline
L'amoxicilline est l'antibiotique recommandé en 1re intention, en traitement de 6 jours dans les angines documentées à strepto A.
Grade B
poso En 2 prises journalières, la posologie est de 2 g par jour chez l'adulte, de 50 mg/kg par jour chez l'enfant de plus de
30 mois.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
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AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)


AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gél

céphalosporines de 2e et 3e générations
Pour les céphalosporines de 2e et 3e générations, les durées de traitement validées sont courtes.
poso Pour le céfuroxime-axétil, la durée de traitement est de 4 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 500 mg par
jour chez l'adulte, de 30 mg/kg par jour chez l'enfant.
poso Pour le cefpodoxime-proxétil, la durée de traitement est de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 200 mg
par jour chez l'adulte, de 8 mg/kg par jour chez l'enfant.
poso Pour le céfotiam-hexétil, la durée de traitement est de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 400 mg par jour
chez l'adulte, il n'existe pas de forme pédiatrique.

céfotiam-hexétil
TAKETIAM 200 mg cp pellic
TEXODIL 200 mg cp pellic
cefpodoxime-proxétil
CEFPODOXIME PROXETIL 100 mg cp pellic
CEFPODOXIME PROXETIL 40 mg/5 ml glé p susp buv
ORELOX 100 mg cp pellic
ORELOX 8 mg/ml glé p susp buv enfant nourrisson
céfuroxime-axétil
CEFUROXIME 125 mg cp pellic
CEFUROXIME 250 mg cp pellic
ZINNAT 125 mg cp pellic
ZINNAT 125 mg glé p susp buv
ZINNAT 125 mg/5 ml glé p susp buv
ZINNAT 250 mg cp pellic

Macrolides et apparentés
Les macrolides et apparentés peuvent être prescrits en cas de contre-indication à l'utilisation des bêtalactamines (pénicillines et
céphalosporines). Grade A
Ils sont indiqués après réalisation d'un prélèvement bactériologique (avec culture et antibiogramme) pour vérifier la sensibilité des
streptocoques du groupe A. Le traitement peut être instauré dès le prélèvement effectué, sans attendre les résultats : une
réévaluation est nécessaire. Le traitement sera adapté ultérieurement aux résultats de l'antibiogramme.
La préférence doit aller vers des médicaments ayant une durée de traitement courte, validée par l'AMM. Grade A
Les principaux effets secondaires des macrolides sont l'allergie cutanée, les troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée,
douleurs abdominales), une cholestase réversible et, plus rarement, un allongement de l'espace QT avec risque d'arythmie
ventriculaire grave. Les macrolides exposent au risque d'interactions avec de nombreux médicaments d'utilisation courante dont les
statines, les antirétroviraux, les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus), certains antiépileptiques, les alcaloïdes de l'ergot de
seigle, les benzodiazépines, la théophylline.
macrolides
Pour les macrolides :
poso L'azithromycine a une durée de traitement de 3 jours. En 1 prise quotidienne, la posologie est de 500 mg par jour chez
l'adulte, de 20 mg/kg par jour chez l'enfant à partir de 3 ans.
poso Pour la clarithromycine, la durée de traitement est de 5 jours. La posologie est de 500 mg par jour chez l'adulte, de
15 mg/kg par jour chez l'enfant, en 2 prises journalières.
poso La josamycine a une durée de traitement de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 2 g par jour chez l'adulte,
de 50 mg/kg par jour chez l'enfant.

azithromycine
AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic
AZITHROMYCINE 40 mg/ml pdre p susp buv
ORDIPHA 500 mg cp dispers séc
ZITHROMAX 250 mg cp pellic
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ZITHROMAX 40 mg/ml pdre p susp buv enfant


clarithromycine
CLARITHROMYCINE 25 mg/ml glé p susp buv
CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic
CLARITHROMYCINE 50 mg/ml glé p susp buv
MONONAXY 500 mg cp pellic LM
MONOZECLAR 500 mg cp pellic LM
NAXY 25 mg/ml glé p susp buv
NAXY 250 mg cp pellic
NAXY 50 mg/ml glé p susp buv
ZECLAR 25 mg/ml glé p susp buv
ZECLAR 250 mg cp pellic
ZECLAR 50 mg/ml glé p susp buv
josamycine
JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte
JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 500 mg cp pellic
JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv

télithromycine
Parmi les apparentés aux macrolides, la télithromycine est indiquée, seulement chez l'adulte et l'enfant de 12 ans et plus,
uniquement dans les angines documentées ou suspectées à bactéries résistantes aux bêtalactamines et/ou aux macrolides (en
fonction des antécédents du patient ou des données de résistance nationales/régionales). L'indication est limitée aux
angines/pharyngites dues à Streptococcus pyogenes, en alternative au traitement par une bêtalactamine lorsque celui-ci ne peut
être utilisé, survenant dans un pays/une région avec une prévalence significative de souches de Streptococcus pyogenes
résistantes aux macrolides et dont la résistance est médiée par les gènes mefA ou ermTR.
poso La télithromycine s'administre pendant 5 jours à raison d'une prise unique de 800 mg chez l'adulte et l'enfant à partir de
12 ans.

télithromycine
KETEK 400 mg cp pellic

pristinamycine
Parmi les apparentés aux macrolides, l'utilisation de la pristinamycine est également recommandée.
poso La durée de traitement est d'au moins 8 jours. Elle est réservée à l'adulte et à l'enfant de plus de 6 ans. En 2 prises
journalières, la posologie est de 2 g par jour chez l'adulte et de 50 mg/kg par jour chez l'enfant.

pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

Médicaments non cités dans les références


Autres antibiotiques
D'autres antibiotiques, dont la durée de traitement est de 10 jours, ne sont plus à privilégier du fait d'une mauvaise observance
prévisible. Il s'agit de la pénicilline V, traitement historique de référence, des céphalosporines de 1re génération orale, de l'ampicilline
et de certains macrolides (érythromycine, midécamycine, roxithromycine, spiramycine). Ces derniers sont, en général, moins bien
tolérés que la pénicilline, et le pourcentage de streptocoques A résistants est en augmentation.
L'association amoxicilline-acide clavulanique et le céfixime n'ont plus d'indication (AMM) dans l'angine.

céfaclor
ALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
ALFATIL 250 mg gél
ALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
ALFATIL 375 mg cp pellic LP
ALFATIL 500 mg cp pellic LP
CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv
HAXIFAL 500 mg cp efferv
céfadroxil
CEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFADROXIL 1g cp dispers
CEFADROXIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFADROXIL 500 mg gél
CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 1 g cp dispers
ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 500 mg gél
ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
CEFALEXINE 500 mg cp
KEFORAL 1 g cp pellic
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KEFORAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv


KEFORAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv en flacon
KEFORAL 500 mg cp pellic
céfatrizine
CEFATRIZINE 500 mg gél
céfradine
CEFRADINE 500 mg gél
DEXEF 500 mg gél
érythromycine
ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv
EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis)
ERY 125 mg glé p susp buv nour
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte
ERYTHROCINE 250 mg/5 ml glé p sirop
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv
ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé p sirop
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp
midécamycine diacétate
MOSIL 400 mg cp pellic
MOSIL 800 mg pdre p susp buv
phénoxyméthylpénicilline
ORACILLINE 1 M UI cp séc
ORACILLINE 1 M UI/10 ml susp buv
ORACILLINE 250 000 UI/5 ml susp buv
ORACILLINE 500 000 UI/5 ml susp buv
roxithromycine
CLARAMID 100 mg cp pellic Enf
CLARAMID 150 mg cp pellic
ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic
ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic
RULID 100 mg cp pellic
RULID 150 mg cp enr
RULID 50 mg cp séc p susp buv
spiramycine
ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson
ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic
ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic
SPIRAMYCINE 3 MUI cp

Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant », Afssaps,
octobre 2005.
« Infections à streptocoques », Bisno A., in Principes de médecine interne, Harrison T. R., Flammarion Médecine-Sciences, 1993, t. I,
pp. 563-565.

Mise à jour de la Reco : 13/11/2009


Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010
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Rhinopharyngite aiguë de l'enfant


La maladie
La rhinopharyngite aiguë (RPA) de l'enfant est une inflammation de la partie supérieure du pharynx (cavum), avec une participation
nasale.

Physiopathologie
L'infection des végétations adénoïdes par un virus provoque une réaction inflammatoire avec une sensation de picotements, voire de
brûlure du cavum, accompagnée de sécrétions mucoïdes, puis purulentes. La maladie est presque toujours d'origine virale
(influenza A : 20 %, VRS : 8,6 %, ADV : 3,1 %, virus grippaux : 30 %). Sa contagiosité directe (flux aérien) ou indirecte (mains) explique
sa diffusion rapide.

Epidémiologie
On estime à 5 millions par an le nombre de rhinopharyngites aiguës de l'enfant. Avant 7 ans, les enfants peuvent présenter 6 à
8 épisodes par an, à prédominance automno-hivernale.

Complications
La plus fréquente est l'hyperthermie, qui peut déclencher des convulsions. L'infection virale peut aussi rompre l'équilibre hôte-bactéries
et favoriser une infection bactérienne. L'otite moyenne aiguë (OMA) est la complication la plus fréquente entre 6 mois et 2 ans (7 à
30 % des cas). L'ethmoïdite est rare (pic de fréquence vers 2 ans) et nécessite une hospitalisation en urgence. La sinusite maxillaire
doit être évoquée, à partir de 3 ans, lorsque la fièvre et la toux persistent au-delà de 10 jours.

Diagnostic
La rhinopharyngite aiguë associe à des degrés divers : fièvre, rhinorrhée et/ou obstruction nasale, toux. La fièvre dure environ 3 jours, la
rhinorrhée un peu plus longtemps (environ 8 jours), et la toux persiste souvent au-delà de la rhinorrhée. Normalement, la toux s'atténue
puis disparaît en 2 semaines.

Quels patients traiter ?


Tous les enfants doivent bénéficier d'un traitement symptomatique.

Objectifs de la prise en charge


Confort du patient : traitement de la fièvre et de l'obstruction nasale.
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Prise en charge
Rhinopharyngite aiguë de l'enfant
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1 Facteurs de risque de complications bactériennes


Âge inférieur à 6 mois.
Mode de garde en collectivité (crèche).
Antécédents d'otites à répétition.
Présence d'une otite séreuse.
Immunodépression constitutionnelle ou acquise (drépanocytose ou splénectomie).

2 Information des parents


Les parents doivent être informés sur les situations dans lesquelles ils doivent de nouveau consulter un médecin : Accord Pro
apparition d'une gêne respiratoire chez le tout-petit ;
persistance de la fièvre au-delà de 3 jours ;
persistance d'autres symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) sans amélioration après 10 jours ;
réveils nocturnes, otalgies, otorrhée, conjonctivite purulente, oedème palpébral, troubles digestifs (anorexie, vomissements,
diarrhée), gêne respiratoire, toux rauque, éruption cutanée, apparition de nouvelles adénopathies cervicales ou d'un torticolis.
L'éviction scolaire n'est pas nécessaire puisque la maladie ne perturbe pas le fonctionnement de la crèche ou de l'école, et que le
risque de contagion est dépassé (l'enfant était contagieux avant l'apparition des 1ers signes).

3 Association à une bronchite ou à une bronchiolite


Lire Infections respiratoires basses de l'enfant

4 Autres prescriptions
Les AINS à doses anti-inflammatoires et les corticoïdes par voie générale ne sont pas indiqués dans le traitement de la RPA non
compliquée.
Les vasoconstricteurs par voie générale sont contre-indiqués avant 15 ans. L'utilisation de vasoconstricteurs par voie nasale ne fait
pas l'objet d'un consensus (risque d'effet rebond, voire de convulsions).
Les antitussifs (opiacés et non opiacés), les fluidifiants bronchiques et les antihistaminiques ne font l'objet d'aucun consensus dans
le traitement des RPA.
Le traitement antibiotique ne permet pas de prévenir les complications bactériennes.

5 Antibiothérapie
Elle n'est justifiée qu'en cas de complication avérée, supposée bactérienne (OMA purulente, sinusite purulente). Grade A

Conseils aux patients


La rhinopharyngite (le rhume) est une infection presque exclusivement virale.
La guérison est spontanée et la prescription d'antibiotiques inutile. Celle-ci ne modifie pas l'évolution et ne prévient pas la survenue
des 2 complications bactériennes possibles que sont les otites et les sinusites.
L'apparition d'un écoulement nasal puriforme ou purulent est normale.
Une nouvelle consultation est nécessaire si la fièvre se poursuit au-delà de 3 jours, si les autres symptômes persistent au-delà de
10 jours, en cas de gêne respiratoire ou d'apparition d'une conjonctivite purulente, d'un torticolis, d'un oedème palpébral, de troubles
digestifs ou d'une éruption cutanée.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Traitement antipyrétique
Un traitement antipyrétique est administré en cas de température > 38,5 °C. Lire Fièvre de l'enfant

Médicaments de la désobstruction rhinopharyngée


Les médicaments de la désobstruction rhinopharyngée (DRP), ou solutions de lavage nasal, sont d'autant plus nécessaires que
l'enfant est plus jeune. Jusqu'à 6 mois, la fosse nasale est très étroite et la respiration est essentiellement nasale. Cette DRP doit
être atraumatique et efficace. La technique de DRP par instillation de sérum physiologique doit être apprise aux parents : placer le
nourrisson successivement en décubitus latéral droit ou gauche, instiller le liquide dans la narine supérieure et le réaspirer dans la
narine inférieure en faisant une dépression avec la dosette. Cette méthode est simple et efficace. Toutefois, les solutions de lavage
nasal ne sont pas remboursées.

benzododécinium + polysorbate
PRORHINEL sol nasal
sodium chlorure
CHLORURE DE SODIUM GILBERT 0,9 % sol nasal/opht

Médicaments non cités dans les références


Associations médicamenteuses contenant du paracétamol
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Des associations médicamenteuses contenant du paracétamol sont indiquées dans la rhinopharyngite aiguë. Certaines ne
doivent pas être utilisées avant 12 ans. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique. L'intoxication aiguë par
1 dose unitaire supérieure à 150 mg/kg est responsable d'une cytolyse hépatique, dont le risque est diminué par le traitement
spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements
pédiatriques agréables au goût, qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs spécialités contenant du paracétamol. Une
interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les AVK
(antivitamines K). Elle est donc possible chez l'enfant. Elle entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et une
augmentation du risque hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la
posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.

paracétamol + acide ascorbique + chlorphénamine


RHINOFEBRAL gél
paracétamol + acide ascorbique + phéniramine
FERVEX ENFANT glé p sol buv
paracétamol + prométhazine
ALGOTROPYL suppos

Certains médicaments
Certains médicaments disposent également d'une indication d'AMM dans les affections rhinopharyngées. Ils peuvent comporter un
vasoconstricteur (tuaminoheptane), des antiseptiques (amoniums quaternaires, hexamidine, etc.), des huiles essentielles, etc.
L'association camphre + lévomenthol ne doit pas être utilisée avant l'âge de 12 ans. Les autres médicaments listés ci-dessous ne
doivent pas être utilisés avant l'âge de 30 mois, excepté les antiseptiques.

acétylcystéine + benzalkonium chlorure + tuaminoheptane


RHINOFLUIMUCIL sol p pulv nasal
acide ténoïque
DOLIRHUME THIOPHENECARBOXYLATE 2 % sol p pulv nasal
RHINOTROPHYL sol p pulv nasal
benzalkonium bromure + camphre + géranium + niaouli
EUVANOL SPRAY sol p pulv nasal
benzalkonium chlorure
HUMEX FOURNIER 0,04 % sol p pulv nasal
benzododécinium bromure
RHINEDRINE sol p pulv nasal
camphre + lévomenthol
VICKS INHALER tampon imprég p inhal p fumig
céthexonium + phényltoloxamine
BIOCIDAN sol p pulv nasal
hexamidine
DESOMEDINE 0,1 % sol p pulv nasal
menthe
LOCABIOTAL 0,25 % sol p pulv bucc/nasal
ritiométan
NECYRANE sol nasal

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Dispositifs non médicamenteux de désobstruction rhinopharyngée (DRP)
Ils sont présentés sous la forme de flacons pulvérisateurs de sérum physiologique, éventuellement associé à d'autres composants. Ils
permettent d'instiller le sérum dans la fosse nasale de l'enfant, mais ne permettent pas de le réaspirer (voir ci-dessus : utilisation des
médicaments de la désobstruction rhinopharyngée). L'embout peut également devenir source de réinfection. Ils conviennent mieux
au grand enfant, pour qui le mouchage (actif ou passif) se trouve ainsi facilité. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Prorhinel
flacons, Sterimar, Sinomarin.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références


Adénoïdectomie
L'adénoïdectomie, proposée en cas d'hypertrophie adénoïdienne ou d'otites à répétition, a un effet bénéfique, mais son efficacité n'a
pas été démontrée dans les cas de RPA à répétition.
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Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et l'enfant.
Rhinopharyngite », Afssaps, octobre 2005.
« Les infections ORL », 10e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse, Société de pathologie infectieuse de langue
française (SPILF), juin 1996.
« Le traitement des rhinopharyngites de l'enfant de 6 mois à 6 ans », rapport de la conférence de consensus, Fondation de l'avenir,
février 1990.
« Enquête ORPHE-GROG 1995, citée par la 10e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse, Société de pathologie
infectieuse de langue française (SPILF), 1996. »
« Enquête INSEE-CREDOC, citée par la conférence de consensus sur les rhinopharyngites, février 1990. »

Mise à jour de la Reco : 17/07/2009


Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010
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Sinusite aiguë de l'adulte


La maladie
La sinusite aiguë est une inflammation de la muqueuse d'un ou de plusieurs sinus de la face.

Physiopathologie
L'inflammation de la muqueuse sinusienne entraîne un oedème et des anomalies ciliaires aboutissant à une obstruction du méat, qui
empêche le drainage du sinus.

Epidémiologie
Elle fait généralement suite à une rhinite ou à une rhinopharyngite virale. Les localisations maxillaires sont les plus fréquentes. Allergie,
mucoviscidose, polypose, dyskinésies ciliaires, corps étranger, traumatisme nasal direct ou barotraumatisme peuvent également être
des causes de sinusite aiguë.

Complications
La sinusite aiguë suppurée est rare : 0,5 à 2,2 % des cas de rhinopharyngites.

Diagnostic
Douleur spontanée, de localisation sous-orbitaire avec irradiation dentaire en cas de sinusite maxillaire, sus-orbitaire en cas de sinusite
frontale, rétro-oculaire et irradiant vers le sommet du crâne (vertex) en cas de sinusite sphénoïdale. La douleur est augmentée par l'effort,
la toux et les mouvements. Elle s'accompagne parfois de photophobie et évolue par crises, d'horaires variables.
Rhinorrhée purulente unie ou bilatérale dans les cas de sinusite aiguë suppurée (sauf en cas de sinusite bloquée).
L'obstruction nasale et l'éternuement, signes d'une rhinite initiale, peuvent persister.
On parle de sinusite chronique lorsque ces signes persistent plus de 12 semaines.

Quels patients traiter ?


Tous les patients doivent bénéficier d'un traitement symptomatique. Grade C
Les patients à risque de complications (terrain allergique, immunodépression, diabète, personnes âgées, etc.) doivent bénéficier d'un
traitement antibiotique en cas de sinusite suppurée.
Toute sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale doit être traitée par antibiothérapie.
Une sinusite maxillaire aiguë ne doit être traitée par antibiothérapie que s'il existe des arguments cliniques objectifs en faveur d'une
surinfection bactérienne. Grade B

Objectifs de la prise en charge


Diminution de la douleur, drainage du sinus et amélioration de la ventilation nasale.
Prévention des complications infectieuses (suppurations intraorbitaire ou intracrânienne).
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Prise en charge
Sinusite aiguë de l'adulte
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1 Rhinosinusite aiguë catarrhale


Elle se traduit par une rhinorrhée, d'abord claire, puis puriforme, qui régresse en 1 semaine environ.

2 Sinusite aiguë suppurée


Une surinfection bactérienne est probable en présence de 2 au moins des 3 critères majeurs suivants : persistance des douleurs
infraorbitaires malgré un traitement symptomatique d'au moins 48 heures ; caractère unilatéral de la douleur et/ou augmentation tête
penchée en avant et/ou caractère pulsatile et/ou acmé en fin d'après-midi et la nuit ; augmentation de la rhinorrhée et de sa
purulence (ce signe a d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral).

3 Formes évolutives
Sinusite récidivante : sinusite aiguë à intervalles irréguliers, sans signes cliniques ni radiologiques entre 2 épisodes.
Sinusite chronique : évolution depuis plus de 12 semaines, persistance de signes radiologiques entre les épisodes aigus.

4 Sinusite aiguë allergique


Présence d'une rhinorrhée claire et d'éternuements, parfois associés à une conjonctivite, dans un contexte allergique évocateur (voir
Cas particuliers).

5 Autres prescriptions
Les AINS ne sont pas recommandés dans les sinusites aiguës.
Mucolytiques et produits soufrés ne sont pas évalués dans les sinusites aiguës.

6 Imagerie
Sinusite maxillaire aiguë après une rhinopharyngite : aucun examen n'est indiqué. Grade C
Céphalées frontales ou douleurs rétro-oculaires isolées : radiographie crânienne simple de profil.
Suspicion d'étiologie dentaire : cliché rétroalvéolaire.
Suspicion de sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale : scanner indispensable.
Sinusites récidivantes ou chroniques : scanner en dehors des poussées.

7 Avis spécialisé
Il est justifié en cas de sinusite bloquée hyperalgique ou compliquée, échec de l'antibiothérapie de 2e intention, sinusite récidivante
ou chronique, sinusite dentaire.

Cas particuliers
Sinusite maxillaire bactérienne d'origine dentaire
Une douleur maxillaire supérieure unilatérale non précédée d'une rhinopharyngite doit faire évoquer en premier lieu une origine
dentaire.
En cas d'infection bactérienne, le traitement implique la prise en compte de la possible présence de bactéries anaérobies et le
recours à une association amoxicilline-acide clavulanique ou à la pristinamycine.

Sinusite aiguë allergique


Elle nécessite la prise d'une antibiothérapie probabiliste à la phase aiguë. Les antihistaminiques par voie orale sont le traitement
préférentiel de la rhinosinusite allergique. Ils traitent en même temps la conjonctivite souvent associée. Les antihistaminiques de 2 e
génération entraînent moins d'effets indésirables sur la vigilance : cétirizine, desloratadine ou loratadine.
Ils sont contre-indiqués dans les autres types de sinusites. Grade C
En cas d'oedème muqueux important, une corticothérapie orale ou locale, de courte durée, est parfois proposée. Grade C

Formes compliquées
Des complications graves peuvent survenir au cours de toutes les formes topographiques et nécessitent un avis spécialisé :
complications locales : sinusite bloquée hyperalgique, passage à la chronicité ;
complications régionales : ostéite du maxillaire supérieur, complications ophtalmologiques (ethmoïdite aiguë), complications
crânioméningo-encéphaliques (sinusite frontale), thrombophlébites du sinus caverneux (sinusite sphénoïdale) ;
complications à distance : diffusion infectieuse bronchopulmonaire ou septicémique.

Sinusites nécessitant une hospitalisation


La survenue d'un oedème rétro-orbitaire ou de troubles visuels doit faire suspecter une sinusite sphénoïdale compliquée et impose
une hospitalisation en milieu spécialisé.

Conseils aux patients


Les sinusites virales et de nombreuses sinusites bactériennes ne justifient pas de traitement antibiotique.
Si la fièvre persiste ou si les symptômes s'aggravent après 3 jours de traitement (symptomatique ou antibiotique), une nouvelle
consultation est nécessaire.
Les sinusites chroniques non traitées peuvent être à l'origine de complications graves. Elles doivent faire l'objet d'un bilan et d'un
traitement par un spécialiste.
Les baignades et les voyages en avion sont contre-indiqués en période de sinusite aiguë.
En cas de voyage en avion dans un contexte de sinusite chronique, un traitement décongestionnant doit être proposé en prévention
des accidents aigus de décompression (douleur brutale et violente d'un ou plusieurs sinus apparaissant lors de la descente et pouvant
durer plusieurs jours : vacuum sinus).
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Traitements
Médicaments cités dans les références
Antibiotiques
Les antibiotiques ne sont pas indiqués en cas de sinusite catarrhale. Grade C Ils sont bénéfiques pour la sinusite aiguë
suppurée. Grade B Le choix de l'antibiotique est indiqué par les recommandations de l'Afssaps d'octobre 2005. Elles sont fondées
sur l'épidémiologie française et la fréquence de 2 germes :
Haemophilus influenzae, fréquemment en cause et dont 20 à 30 % des souches isolées sécrètent des bêtalactamases rendant
inactives l'amoxicilline et, à un moindre degré, les céphalosporines de 1re génération.
Streptococcus pneumoniae, autre germe fréquemment en cause, dont 70 % des souches isolées ont une sensibilité diminuée
aux bêtalactamines (taux stable), alors que la résistance aux macrolides est en augmentation (presque 60 % en 2005), et de
92 % pour les souches de sensibilité diminuée aux bêtalactamines. Ainsi, l'amoxicilline, les céphalosporines de 1re génération
et les macrolides sont exclues des recommandations.
En revanche, sont indiquées en 1re intention : l'amoxicilline-acide clavulanique Accord Pro , la céphalosporine orale de 2e
génération (céfuroxime axétil), certaines céphalosporines de 3e génération par voie orale (cefpodoxime proxétil, céfotiam-hexétil )
et, notamment en cas de contre-indication aux bêtalactamines, la pristinamycine. La télithromycine n'est indiquée que dans les
sinusites aiguës documentées ou suspectées à bactéries résistantes aux bêtalactamines (en fonction des antécédents du patient ou
des données de résistance nationales/régionales).
Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine et moxifloxacine) doivent être réservées aux situations cliniques
les plus sévères (sinusites frontales, ethmoïdales, sphénoïdales). L'Afssaps précise (juillet 2008) qu'il convient de n'utiliser la
moxifloxacine que lorsqu'un autre antibiotique ne peut être utilisé ou a échoué.
L'antibiothérapie de 2e intention doit être instituée en cas d'échec du 1er traitement correctement suivi pendant 3 jours (pas
d'amélioration ou aggravation des symptômes), et choisie en fonction de la clinique et des risques de résistances connus. Elle doit
être discutée de préférence après la réalisation d'une radiographie et, selon les cas, au vu des résultats d'un prélèvement des
sécrétions sinusiennes.
La durée de l'antibiothérapie est habituellement de 7 à 10 jours Grade A , excepté pour certains antibiotiques dont l'AMM préconise
un traitement plus court : 5 jours pour le céfuroxime axétil, le céfotiam hexétil, le cefpodoxime proxétil et 4 jours pour la
pristinamycine.

amoxicilline + acide clavulanique


AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad
céfotiam
TAKETIAM 200 mg cp pellic
TEXODIL 200 mg cp pellic
cefpodoxime
CEFPODOXIME PROXETIL 100 mg cp pellic
ORELOX 100 mg cp pellic
céfuroxime
CEFUROXIME 125 mg cp pellic
CEFUROXIME 250 mg cp pellic
ZINNAT 125 mg cp pellic
ZINNAT 250 mg cp pellic
lévofloxacine
LEVOFLOXACINE 500 mg cp
TAVANIC 500 mg cp pellic séc
moxifloxacine
IZILOX 400 mg cp pellic
pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc
télithromycine
KETEK 400 mg cp pellic

décongestionnants
Les décongestionnants sont utiles, en spray ou per os, dans le traitement des sinusites avec obstruction nasosinusienne. Grade C
La durée de traitement doit être courte, de 3 à 7 jours selon les principes actifs.

éphédrine + acide benzoïque


RHINAMIDE sol p pulv nasal
naphazoline + prednisolone
DERINOX sol p pulv nasal
oxymétazoline
ATURGYL 0,05 % sol p pulv nasal
PERNAZENE 0,05 % sol p pulv nasal
phényléphrine + benzalkonium chlorure
HUMOXAL sol nasal
pseudoéphédrine
SUDAFED 60 mg cp enr

Antalgiques de palier I
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Les antalgiques de palier I (acide acétylsalicylique et paracétamol) sont habituellement suffisants.

acétylsalicylate de lysine
ASPEGIC 500 mg pdre p sol buv
ASPEGIC ADULTES 1000 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ALKA SELTZER cp efferv
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp à croquer
ASPIRINE MERCK MEDICATION FAMILIALE 500 mg cp à croquer
ASPIRINE PH 8 500 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 500 mg cp efferv
ASPIRINE UPSA TAMPONNEE EFFERVESCENTE 1000 mg cp efferv
ASPIRISUCRE 400 mg cp à croquer
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
ASPRO 500 mg cp efferv
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
CLARADOL 500 mg cp efferv séc
CLARADOL 500 mg cp séc
DAFALGAN 1 g cp pellic
DAFALGAN 500 mg gél
DAFALGAN 600 mg suppos
DOLIPRANE 1000 mg cp
DOLIPRANE 1000 mg cp efferv séc
DOLIPRANE 1000 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 1000 mg suppos adulte
DOLIPRANE 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp efferv
DOLIPRANE 500 mg gél
DOLIPRANE 500 mg pdre p sol buv
DOLIPRANEORO 500 mg cp orodispers
DOLKO 1 g cp séc
DOLKO 500 mg cp séc
DOLKO 500 mg pdre p sol buv
DOLOTEC 500 mg cp séc
EFFERALGAN 1 g cp efferv
EFFERALGAN 500 mg cp
EFFERALGAN 500 mg cp efferv séc
EFFERALGANODIS 500 mg cp orodispers
GELUPRANE 500 mg gél
PANADOL 500 mg cp pellic séc
PARACETAMOL ACTAVIS 500 mg cp
PARACETAMOL ALMUS 1 g cp
PARACETAMOL ALMUS 500 mg cp
PARACETAMOL ALTER 1 g cp
PARACETAMOL ALTER 1 g glé efferv p sol buv
PARACETAMOL ARROW 1 g cp
PARACETAMOL ARROW 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL ARROW 1000 mg pdre p sol buv
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp efferv séc
PARACETAMOL ARROW 500 mg pdre p sol buv en sach-dose
PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp
PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cpr
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg gél
PARACETAMOL CRISTERS 1 g cp séc
PARACETAMOL CRISTERS 500 mg cp
PARACETAMOL EG 1 g cp
PARACETAMOL EG 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL EG 500 mg cp
PARACETAMOL EG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL EG 500 mg gél
PARACETAMOL GRUNENTHAL 1 g cp
PARACETAMOL ISOMED 1 g cp
PARACETAMOL ISOMED 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp efferv
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp séc
PARACETAMOL MYLAN 1 g cp séc
PARACETAMOL MYLAN 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL MYLAN 500 mg gél
PARACETAMOL QUALIMED 1 g cp séc
PARACETAMOL QUALIMED 500 mg cp
PARACETAMOL RANBAXY 1 g cp
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PARACETAMOL RANBAXY 500 mg gél


PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp
PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp efferv
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp séc
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg gél
PARACETAMOL RPG 500 mg cp
PARACETAMOL RPG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp séc
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp efferv
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg gél
PARACETAMOL SANDOZ CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL TEVA 1 g cp
PARACETAMOL TEVA 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL TEVA 1000 mg pdre p sol buv sachet-dose
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp efferv
PARACETAMOL TEVA 500 mg pdre p sol buv sachet-dose
PARACETAMOL TEVA CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL WINTHROP 500 mg cp
PARACETAMOL ZYDUS 1 g cp
PARACETAMOL ZYDUS 500 mg cp
PARALYOC 500 mg lyoph oral

Antalgiques de palier II
Les antalgiques de palier II peuvent être proposés en cas de sinusite aiguë sévère. Ils regroupent des opioïdes faibles,
commercialisés pour la grande majorité en association avec le paracétamol. La composition des différents médicaments est variable
et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque principe actif pour prévoir l'effet antalgique. À la suite d'intoxications
volontaires nombreuses en Suède et au Royaume-Uni (ce qui n'a pas été le cas en France), l'Agence européenne du médicament
(EMEA), a recommandé le retrait du marché, pour l'ensemble de l'Union européenne, de l'association
dextropropoxyphène-paracétamol. La décision, qui n'a pas encore été prise à la date de publication de cet ouvrage par la
Commission européenne, pourrait prendre effet avant juin 2010.

codéine + acide acétylsalicylique + caféine


SEDASPIR cp
codéine + acide acétylsalicylique + paracétamol
NOVACETOL cp
codéine + paracétamol
ALGICALM 400 mg/25 mg cp
ALGISEDAL cp
CLARADOL CODEINE 500 mg/20 mg cp séc
CODOLIPRANE cp séc ad
COMPRALGYL 400 mg/20 mg cp séc
DAFALGAN CODEINE cp pellic
EFFERALGAN CODEINE cp efferv séc
GAOSEDAL CODEINE cp
KLIPAL CODEINE 300 mg/25 mg cp
KLIPAL CODEINE 600 mg/50 mg cp
LINDILANE 400 mg/25 mg cp
PARACETAMOL CODEINE ALMUS 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE ARROW 400 mg/20 mg cp séc
PARACETAMOL CODEINE ARROW 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE BIOGARAN 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE CRISTERS 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE EG 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE MYLAN 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE SANDOZ 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE TEVA 500 mg/30 mg cp efferv séc
SEDARENE gél
codéine + paracétamol + caféine
MIGRALGINE gél
PRONTALGINE cp
dextropropoxyphène + paracétamol
DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL 30 mg/400 mg gél
DEXTROREF gél
DI-ANTALVIC gél adulte
dextropropoxyphène + paracétamol + caféine
DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE 27 mg/400 mg /30 mg cp
PROPOFAN cp
dihydrocodéine
DICODIN 60 mg cp LP
opium + paracétamol + caféine
LAMALINE gél
LAMALINE suppos
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tramadol
CONTRAMAL 100 mg cp LP
CONTRAMAL 100 mg/2 ml sol inj
CONTRAMAL 100 mg/ml sol buv
CONTRAMAL 150 mg cp LP
CONTRAMAL 200 mg cp LP
CONTRAMAL 50 mg gél
MONOALGIC L.P. 100 mg cp LP
MONOALGIC L.P. 200 mg cp LP
MONOALGIC L.P. 300 mg cp LP
MONOCRIXO LP 100 mg gél LP
MONOCRIXO LP 150 mg gél LP
MONOCRIXO LP 200 mg gél LP
MONOTRAMAL LP 100 mg cp LP
MONOTRAMAL LP 200 mg cp LP
MONOTRAMAL LP 300 mg cp LP
TAKADOL 100 mg cp efferv séc
TOPALGIC 100 mg/2 ml sol inj
TOPALGIC 100 mg/ml sol buv
TOPALGIC 50 mg gél
TOPALGIC LP 100 mg cp LP
TOPALGIC LP 150 mg cp LP
TOPALGIC LP 200 mg cp LP
TRAMADOL 100 mg cp LP
TRAMADOL 150 mg cp LP
TRAMADOL 200 mg cp LP
TRAMADOL 50 mg gél
TRAMADOL LAVOISIER 50 mg/ml sol inj
ZAMUDOL 100 mg/2 ml sol inj
ZAMUDOL LP 100 mg gél LP
ZAMUDOL LP 150 mg gél LP
ZAMUDOL LP 200 mg gél LP
ZAMUDOL LP 50 mg gél LP
ZUMALGIC 100 mg cp efferv
tramadol + paracétamol
IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp efferv
IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp pellic
ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp efferv
ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp pellic

Corticothérapie locale
La corticothérapie locale est présentée sous forme de solution pour pulvérisation ou instillation nasale. Elle est plus efficace
lorsqu'elle est utilisée après mouchage.

béclométasone
BECLO RHINO 50 µg susp p pulv nasal
BECONASE 50 µg susp nasal
budésonide
RHINOCORT 64 µg/dose susp p pulv nasal
flunisolide
NASALIDE 25 µg sol nasal
fluticasone
FLIXONASE 50 µg/dose susp nasal
mométasone
NASONEX 50 µg susp p pulv nasal
tixocortol
PIVALONE 1 % susp nasal
triamcinolone acétonide
NASACORT 55 µg susp p pulv nasal

Corticothérapie orale
La corticothérapie orale en cure courte est également utilisée en cas de sinusite bactérienne aiguë et comme traitement adjuvant à
l'antibiothérapie dans les sinusites hyperalgiques. Mais il n'y a actuellement pas de preuves de niveau suffisant pour la conseiller en
dehors des sinusites d'origine allergique. Dans le cas d'une sinusite allergique chronique, la voie injectable (forme retard) est
déconseillée en raison des risques de surdosage et d'insuffisance surrénalienne.

bétaméthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
CELESTENE 2 mg cp dispers séc
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
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MEDROL 16 mg cp séc
MEDROL 32 mg cp séc
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp séc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp séc
PREDNISONE 5 mg cp
PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Médicaments non cités dans les références


Autres antibiotiques
D'autres antibiotiques disposent d'une indication d'AMM dans le traitement des sinusites aiguës. Certains ne sont plus
recommandés en France en 1re intention, du fait des spécificités de l'écosystème français : amoxicilline, notamment.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gél
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
ALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv
HAXIFAL 500 mg cp efferv
céfadroxil
CEFADROXIL 1g cp dispers
CEFADROXIL 500 mg gél
CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 1 g cp dispers
ORACEFAL 500 mg gél
ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
CEFALEXINE 500 mg cp
KEFORAL 1 g cp pellic
KEFORAL 500 mg cp pellic
céfatrizine
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CEFATRIZINE 500 mg gél


céfixime
CEFIXIME 200 mg cp pellic
OROKEN 200 mg cp pellic
céfradine
CEFRADINE 500 mg gél
DEXEF 500 mg gél

Certains AINS
Certains AINS ont l'indication dans le traitement symptomatique de la douleur au cours des manifestations inflammatoires dans les
domaines ORL et stomatologiques.

acide niflumique
NIFLURIL 250 mg gél
acide tiaprofénique
ACIDE TIAPROFENIQUE 100 mg cp
ACIDE TIAPROFENIQUE 200 mg cp séc
SURGAM 100 mg cp séc
SURGAM 200 mg cp séc
morniflumate
NIFLURIL 700 mg suppos

Associations du paracétamol et/ou de l'aspirine


Certaines associations du paracétamol et/ou de l'aspirine comportent de l'acide ascorbique, de la caféine ou de la phytothérapie.
Il n'a pas été établi que ces associations améliorent l'effet antalgique.

acide acétylsalicylique + acide ascorbique


ASPIRINE UPSA VITAMINE C tamponnée cp efferv séc
ASPIRINE VITAMINE C OBERLIN 500 mg cp efferv séc
ASPRO VITAMINE C 500mg cp efferv
SOLUCETYL cp efferv
acide acétylsalicylique + acide ascorbique + caféine
ANTIGRIPPINE A L'ASPIRINE ETAT GRIPPAL cp
acide acétylsalicylique + acide ascorbique + paracétamol
ISOFEBRIL VITAMINE C cp efferv
acide acétylsalicylique + belladone + caféine + gelsémium + iris + noix vomique + spigelia anthelmia
CEPHYL cp
acide acétylsalicylique + caféine
ASPRO ACCEL cp efferv séc
ASPRO ACCEL cp séc
METASPIRINE cp
acide acétylsalicylique + caféine + paracétamol
ACTRON cp efferv
paracétamol + acide ascorbique
DOLIPRANEVITAMINEC 500 mg/150 mg cp efferv
EFFERALGANVITAMINEC 500 mg/200 mg cp efferv
paracétamol + caféine
CEFALINE HAUTH pdre p susp buv
CLARADOL CAFEINE 500 mg cp
CLARADOL CAFEINE 500 mg/50 mg cp efferv
DOLIDON 500 mg/50 mg cp pellic
THEINOL sol buv

Produits soufrés
L'utilisation des produits soufrés ne fait pas l'objet d'un consensus. Ils disposent toutefois d'une indication d'AMM dans le
traitement local des états congestifs aigus au cours des rhinites et des sinusites.

éphédrine + thiosulfate de sodium


RHINO SULFURYL sol p pulv nasal

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Soins locaux
L'irrigation de la cavité nasale peut améliorer les symptômes : Grade C
à domicile avec une solution de Parsons (1 litre d'eau du robinet + 2 à 3 grosses cuillères à café de gros sel gris, le sel blanc
contenant des additifs qui peuvent être irritants + 1 cuillère à café de bicarbonate de soude) : lavages de nez 2 à 3 fois par jour
avec une pipette ou un compte-gouttes ;
au cabinet de l'ORL avec une solution de Proetz, après application d'un vasoconstricteur permettant la vidange et le nettoyage
des cavités sinusiennes.

Chirurgie
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La place réservée à la chirurgie découle des échecs du traitement médical. La ponction de sinus peut être nécessaire pour faciliter le
drainage d'un sinus bloqué, ou pour documenter une sinusite chronique par une sinusoscopie. La chirurgie fonctionnelle
endoscopique permet de corriger les obstructions anatomiques et de rétablir les conditions d'une clairance mucociliaire normale.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références


Cures thermales
Elles sont proposées dans les sinusites chroniques. Leur efficacité ne fait pas l'objet d'un consensus.

Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant », Afssaps,
octobre 2005.
« Analysis of the Adult Chronic Rhinosinusitis Working Definition », Orlandi R. R., Terrel J. E., American Journal of Rhinology, 2002,
vol. 16, n° 1, pp. 7-10.
« Conduite pratique dans les sinusites de l'adulte », Dessi P., La Presse médicale, 1998, vol. 27, n° 1, p. 22.
« A Practical Guide for the Diagnosis and Treatment of Acute Sinusitis », Low D. E. et al., Canadian Medical Association Journal, 1997,
vol. 156, n° 6 (suppl.), pp. 1-14.
« Acute Community-Acquired Sinusitis », Gwaltney J. M., Clinical Infection Diseases, 1996, vol. 23, n° 6, pp. 1209-1223.

Mise à jour de la Reco : 26/03/2010


Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010
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Otite moyenne aiguë de l'enfant


La maladie
L'otite moyenne aiguë (OMA) est une des infections les plus fréquentes chez l'enfant. Son évolution est spontanément favorable dans la
majorité des cas.

Physiopathologie
Il s'agit d'une inflammation de l'oreille moyenne avec un épanchement extériorisé ou non.

Epidémiologie
L'étiologie virale est la plus fréquente (80 à 90 % des cas), l'OMA survenant le plus souvent au décours d'une rhinopharyngite. Au cours
des infections bactériennes, les germes le plus souvent isolés sont Haemophilus influenzae (30 à 40 % des cas), Streptococcus
pneumoniae (25 à 40 % des cas) et Branhamella catarrhalis (5 à 15 % des cas).

Complications
Les séquelles à long terme sont exceptionnelles après 2 ans. Entre 6 mois et 2 ans, le risque de complications infectieuses
(bactériémies, méningites, mastoïdites) est plus important.

Diagnostic
Les signes d'appel évocateurs mais inconstants sont une otalgie, associée à de la fièvre, parfois une irritabilité, des pleurs durant le
sommeil du jeune enfant, une hypoacousie.
L'examen otoscopique permet de distinguer 2 grandes formes d'otite moyenne de l'enfant : Grade C
l'otite congestive, avec un tympan injecté aux reliefs normaux ;
l'otite purulente, avec une inflammation (congestion ou hypervascularisation) associée à un épanchement rétrotympanique
extériorisé (otorrhée) ou non (opacité, effacement du triangle lumineux et des reliefs, notamment du manche du marteau, ou
bombement).

Quels patients traiter ?


En cas d'OMA purulente, une antibiothérapie probabiliste est recommandée dans les cas suivants :
enfants de moins de 2 ans, Grade A
enfants de plus de 2 ans à risque infectieux particulier (immunodépression, malformation de la face, antécédent de mastoïdite), ou
en cas de manifestations bruyantes (fièvre élevée, otalgie aiguë). Grade B
Pour les enfants de plus de 2 ans sans manifestations bruyantes, et quel que soit l'aspect du tympan, il est préférable de procéder à
une réévaluation clinique à 48 ou 72 heures avant de décider d'une antibiothérapie éventuelle.
En cas d'OMA congestive, l'antibiothérapie n'est pas recommandée et l'enfant doit être revu si les symptômes persistent au-delà du 3 e
jour. Accord Pro

Objectifs de la prise en charge


Soulagement de la douleur, contrôle de la fièvre.
Prévention des complications bactériennes.
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Prise en charge
Otite moyenne aiguë de l'enfant
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1 Traitement symptomatique
Antalgique et antipyrétique : paracétamol en 1re intention, aspirine ou ibuprofène en 2e intention. Antalgique : acide niflumique ou
tiaprofénique. Douleurs intenses : codéine + paracétamol.
Les gouttes auriculaires sont interdites (risque de toxicité en cas de tympan ouvert).
L'utilité des AINS à dose anti-inflammatoire et des corticoïdes n'est pas démontrée.

2 Orientation bactériologique
Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) doit être suspecté en cas d'otite fébrile (> 38,5 °C) et douloureuse.
Haemophilus influenzae doit être suspecté en cas d'OMA purulente associée à une conjonctivite.

3 Choix de l'antibiotique de 1re intention


Le traitement de 1re intention est l'association amoxicilline-acide clavulanique, à la dose de 80 mg/kg par jour d'amoxicilline, en
3 prises, pendant 8 à 10 jours.
Ce traitement reste efficace en dépit des résistances de certains germes. En 2006, 38 % des souches de Streptococcus
pneumoniae isolées en France ont une sensibilité diminuée aux bêtalactamines (chiffre en régression). 20 à 30 % des souches d'
Haemophilus influenzae isolées en France sécrètent des bêtalactamases rendant inactives l'amoxicilline et, à un moindre degré, les
céphalosporines de 1re génération.
En l'absence de suspicion de résistance, une céphalosporine orale de 2e ou de 3e génération peut être utilisée (céfuroxime ou
cefpodoxime).
L'amoxicilline seule en 1re intention n'est pas retenue par les recommandations françaises, alors qu'elle est proposée par plusieurs
recommandations étrangères et méta-analyses internationales.

4 Durée de l'antibiothérapie
Elle est de 8 à 10 jours chez les enfants de moins de 2 ans et de 5 jours chez les enfants de plus de 2 ans. Grade A

5 Réévaluation clinique
En cas de persistance ou d'aggravation des troubles et/ou d'anomalies tympaniques, une paracentèse peut être utile afin d'isoler le
germe et d'orienter le traitement ultérieur.
En cas de guérison, des récidives sont possibles (de l'ordre de 30 % dans le mois).

Cas particuliers
Échec de l'antibiothérapie de 1re intention
Critères d'échec : aggravation, persistance plus de 48 heures après le début du traitement antibiotique, ou réapparition des signes
fonctionnels ou généraux dans les 4 jours qui suivent l'arrêt du traitement, avec des signes otoscopiques d'OMA. Les parents doivent
être prévenus de cette possibilité.
La paracentèse est indiquée en cas de douleurs intenses avec un tympan très bombant. Elle permet de documenter
bactériologiquement les échecs et d'adapter l'antibiothérapie. Grade B
Si la symptomatologie est discrète (forte probabilité pour une étiologie virale), il convient d'attendre les résultats du prélèvement
bactériologique pour traiter de nouveau.
Si la symptomatologie est bruyante, débuter l'antibiothérapie probabiliste de 2e intention sans attendre le résultat de la culture :
en cas d'échec sous céfuroxime-axétil : ceftriaxone (50 mg/kg par jour) 1 injection IM par jour pendant 3 jours ;
en cas d'échec sous amoxicilline-acide clavulanique ou sous cefpodoxime-proxétil ou sous érythromycine-sulfafurazole :
ceftriaxone (50 mg/kg par jour) 1 injection IM par jour pendant 3 jours ou amoxicilline à forte dose (maximum 150 mg/kg par jour
en 3 prises).

Enfant de moins de 3 mois


L'OMA est exceptionnelle, la nature différente des germes en cause (anaérobies notamment) et le risque élevé de complications
infectieuses nécessitent un avis spécialisé ou hospitalier. La paracentèse est souvent pratiquée pour identifier le germe et adapter
l'antibiothérapie.

Otite séreuse ou séromuqueuse


Elle est caractérisée par un épanchement rétrotympanique d'évolution chronique pouvant entraîner des complications locales
(rétraction du tympan, voire cholestéatome) et une hypoacousie responsable de difficultés scolaires. Elle peut survenir au décours
d'une otite moyenne aiguë purulente. La plupart des épisodes d'otites séromuqueuses se résolvent spontanément, mais 30 à 40 %
peuvent durer plus de 3 mois et 10 % plus de 1 an.
Les antibiotiques ne sont pas indiqués, sauf après avis spécialisé en cas d'évolution prolongée. Grade B

Conseils aux patients


Que des antibiotiques aient ou non été prescrits, les parents doivent être informés, de préférence par écrit, des situations nécessitant
une nouvelle consultation :
persistance de l'otalgie et/ou de la fièvre pendant plus de 48 heures,
persistance de l'otalgie malgré les antalgiques,
persistance d'une otorrhée. Grade C
Chez l'enfant de moins de 2 ans, il est utile d'insister sur la nécessité de bien prendre le traitement prescrit pendant 8 à 10 jours,
même en cas de guérison clinique.

Traitements
Médicaments cités dans les références
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Paracétamol
Le paracétamol, antalgique de palier I, est indiqué dans les douleurs d'intensité faible et en association avec des antalgiques de
palier II ou III dans les douleurs d'intensité moyenne ou élevée. Son absorption digestive est très rapide. La concentration
plasmatique est maximale entre 20 et 30 minutes après l'administration. L'absorption rectale est plus lente que l'absorption orale. Il
est l'antalgique de référence en raison de sa grande marge de sécurité. Il dispose d'une AMM dès la naissance, quelle que soit la
voie d'administration.
poso Les posologies orales sont de 60 mg/kg par jour (au maximum 80 mg/kg par jour) réparties en 4 prises administrées à
intervalle régulier. La dose de paracétamol administrée en perfusion intraveineuse chez l'enfant varie en fonction de l'âge et
du poids. Chez l'enfant de plus de 10 kg (environ 1 an), elle est de 15 mg/kg par administration (1,5 ml de solution/kg), jusqu'à
4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations. La dose quotidienne ne doit pas
dépasser 60 mg/kg par jour. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de moins de 10 kg (environ 1 an), la
posologie est de 7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg), jusqu'à 4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au
moins 4 heures entre 2 administrations, la dose maximale ne devant pas excéder 30 mg/kg par jour.
Aux doses thérapeutiques, le paracétamol a une excellente tolérance, en particulier digestive. De rares manifestations cutanées
allergiques et d'exceptionnelles thrombopénies sont possibles. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique.
L'intoxication aiguë par une dose unitaire supérieure à 150 mg/kg peut être responsable d'une cytolyse hépatique, dont le risque est
diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des
conditionnements pédiatriques agréables au goût, qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs spécialités contenant du
paracétamol.
En cas de traitement associé par les antivitamines K, un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la
posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt sont nécessaires.

paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
CLARADOL 500 mg cp efferv séc
CLARADOL 500 mg cp séc
DAFALGAN 500 mg gél
DOLIPRANE 100 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 100 mg suppos sécable
DOLIPRANE 150 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 150 mg suppos
DOLIPRANE 200 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 200 mg suppos
DOLIPRANE 300 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 300 mg suppos
DOLIPRANE 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp efferv
DOLIPRANE 500 mg gél
DOLIPRANE 500 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE SANS SUCRE 2,4 % susp buv
DOLIPRANEORO 500 mg cp orodispers
DOLKO 500 mg cp séc
DOLKO 500 mg pdre p sol buv
DOLKO 60 mg/2 ml sol buv
DOLOTEC 500 mg cp séc
EFFERALGAN 150 mg pdre efferv p sol buv
EFFERALGAN 150 mg suppos
EFFERALGAN 250 mg pdre efferv p sol buv
EFFERALGAN 300 mg suppos
EFFERALGAN 500 mg cp
EFFERALGAN 500 mg cp efferv séc
EFFERALGAN 80 mg pdre efferv p sol buv
EFFERALGAN 80 mg suppos
EFFERALGAN PEDIATRIQUE 3 % sol buv
EFFERALGANODIS 500 mg cp orodispers
GELUPRANE 500 mg gél
PANADOL 500 mg cp pellic séc
PARACETAMOL ACTAVIS 500 mg cp
PARACETAMOL ALMUS 500 mg cp
PARACETAMOL ARROW 300 mg pdre p sol buv
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp efferv séc
PARACETAMOL ARROW 500 mg pdre p sol buv en sach-dose
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cpr
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg gél
PARACETAMOL CRISTERS 500 mg cp
PARACETAMOL EG 500 mg cp
PARACETAMOL EG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL EG 500 mg gél
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp efferv
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp séc
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL MYLAN 500 mg gél
PARACETAMOL PANPHARMA 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL QUALIMED 500 mg cp
PARACETAMOL RANBAXY 500 mg gél
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp efferv
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PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp séc


PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg gél
PARACETAMOL RPG 500 mg cp
PARACETAMOL RPG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp efferv
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg gél
PARACETAMOL SANDOZ CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL SMITHKLINE BEECHAM 2,4 % susp buv enf/nour
PARACETAMOL TEVA 300 mg pdre p sol buv sachet-dose
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp efferv
PARACETAMOL TEVA 500 mg pdre p sol buv sachet-dose
PARACETAMOL TEVA CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL WINTHROP 500 mg cp
PARACETAMOL ZYDUS 500 mg cp
PARALYOC 250 mg lyoph oral
PARALYOC 500 mg lyoph oral
PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf
PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf IV enf/nour
paracétamol + acide ascorbique
DOLIPRANEVITAMINEC 500 mg/150 mg cp efferv
EFFERALGANVITAMINEC 500 mg/200 mg cp efferv
paracétamol + gelsémium + grindélia
COQUELUSEDAL PARACETAMOL 100 mg suppos
COQUELUSEDAL PARACETAMOL 250 mg suppos

Aspirine ou ibuprofène
L'aspirine ou l'ibuprofène sont à utiliser en 2e intention, pour traiter la fièvre et/ou la douleur. Les effets indésirables des AINS chez
l'enfant sont les mêmes que chez l'adulte (troubles digestifs, rénaux et cutanés). Suite à une association significative entre la
survenue du syndrome de Reye et l'administration d'acide acétylsalicylique au cours des prodromes d'une infection virale (grippe ou
varicelle), son utilisation est déconseillée en cas de fièvre présumée virale, ou associée à la varicelle. Les AINS sont également
déconseillés en cas de varicelle (risque de fasciite nécrosante).

acétylsalicylate de lysine
ASPEGIC 250 mg pdre p sol buv
ASPEGIC 500 mg pdre p sol buv
ASPEGIC NOURRISSONS 100 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ALKA SELTZER cp efferv
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp à croquer
ASPIRINE MERCK MEDICATION FAMILIALE 500 mg cp à croquer
ASPIRINE PH 8 500 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 500 mg cp efferv
ASPIRISUCRE 400 mg cp à croquer
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
ASPRO 500 mg cp efferv
acide acétylsalicylique + acide ascorbique
ASPIRINE UPSA VITAMINE C tamponnée cp efferv séc
acide acétylsalicylique + acide ascorbique + caféine
ANTIGRIPPINE A L'ASPIRINE ETAT GRIPPAL cp
acide acétylsalicylique + acide ascorbique + paracétamol
ISOFEBRIL VITAMINE C cp efferv
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 20 mg/ml susp buv
ADVIL 200 mg cp enr
ADVILCAPS 200 mg caps molle
ANADVIL 200 mg cp enr
ANTARENE 100 mg cp pellic
ERGIX DOULEUR ET FIEVRE 200 mg cp pellic
GELUFENE 200 mg gél
HEMAGENE TAILLEUR 200 mg cp pellic
IBUPROFENE 20 mg/ml susp buv édulcorée au maltitol et à la saccharine sodique
IBUPROFENE 20 mg/ml susp buv enf/nour
IBUPROFENE 200 mg caps molle
IBUPROFENE 200 mg cp (Gpe ADVIL)
IBUPROFENE 200 mg cp (Gpe NUREFLEX)
IBUPROFENE CRISTERS 200 mg cp enr
IBUPROFENE ISOMED 200 mg cp enr
IBUPROFENE RATIOPHARM CONSEIL 200 mg cp enr
NUREFLEX 200 mg cp enr
NUROFEN 200 mg caps molle
NUROFEN 200 mg cp enr
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NUROFENPRO ENFANTS ET NOURRISSONS SANS SUCRE 20 mg/ml susp buv


NUROFENTABS 200 mg cp orodispers
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
UPFEN 200 mg cp efferv
UPFEN 200 mg cp pellic

Codéine-paracétamol
L'association codéine-paracétamol est recommandée en cas de douleurs intenses.

codéine
CODENFAN 1 mg/ml sirop
codéine + paracétamol
CODOLIPRANE cp séc enf
PARACETAMOL CODEINE ARROW 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE BIOGARAN 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE CRISTERS 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE EG 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE MYLAN 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE SANDOZ 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE TEVA 500 mg/30 mg cp efferv séc

Amoxicilline-acide clavulanique
L'association amoxicilline-acide clavulanique reste en 2009 le traitement de 1re intention de l'otite moyenne aiguë, en dépit de
l'évolution des résistances bactériennes. En effet, depuis la mise en place du plan antibiotique et de la vaccination par le vaccin
pneumococcique polyosidique conjugué, vaccin heptavalent, le pourcentage des souches de Streptococcus pneumoniae isolées en
France ayant une sensibilité diminuée aux bêtalactamines a diminué (passant, pour des infections invasives, de 53 % en 2002 à
38 % en 2006). Mais, parallèlement à la diminution des souches incluses dans le vaccin heptavalent, il est observé une
augmentation de sérotypes non vaccinaux, en particulier du 19A qui représente en 2006 près de 20 % des souches isolées de
prélèvements rhinopharyngés chez des enfants ayant une OMA. Ce sérotype 19A est majoritairement de sensibilité diminuée
(environ 50 % ont une CMI > 1 µg/ml, ce qui contre-indique le traitement par une céphalosporine orale). Le traitement de 1 re intention
reste donc l'association amoxicilline-acide clavulanique ou, si rien ne permet d'évoquer un germe résistant, une céphalosporine :
céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil.

amoxicilline + acide clavulanique


AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv enf
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv nour
AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Enf
AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Nour
AUGMENTIN 250 mg/31,25 mg pdre p susp buv Nour
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg pdre p susp buv Enf

Amoxicilline
L'amoxicilline est recommandée en cas d'échec d'un traitement probabiliste de 72 heures, sur la base d'une documentation
bactériologique retrouvant un S. pneumoniae de sensibilité diminuée ou résistant à la pénicilline G.
poso La posologie recommandée est de 150 mg/kg par jour en 3 prises, à 8 heures d'intervalle, pendant 10 jours.
Certaines recommandations étrangères préconisent l'amoxicilline comme antibiotique de 1re intention dans les OMA de l'enfant de
plus de 2 ans. Elle couvre toutefois insuffisamment Haemophilus influenzae, et sa demi-vie plasmatique est courte.
L'amoxicilline ne doit pas être utilisée (contre-indications absolues) en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des
bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ou à l'un des autres constituants, en cas de mononucléose infectieuse (risque accru
de phénomènes cutanés), en cas de phénylcétonurie (si présence d'aspartam). La posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance
rénale.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
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CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv


CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gél

Cefpodoxime proxétil
Le cefpodoxime proxétil, céphalosporine de 3e génération, dispose d'un spectre très large, élargi aux bactéries sécrétrices de
pénicillinases, et d'une bonne pénétration dans l'oreille moyenne. Toutefois, le sérotype 19A du pneumocoque, qui prédomine
actuellement, est résistant à cet antibiotique, ce qui peut expliquer les échecs à ce traitement. Parmi ses inconvénients figurent des
troubles digestifs fréquents, notamment la diarrhée chez l'enfant.
poso La dose à administrer est de 8 mg/kg par jour en 2 prises à 12 heures d'intervalle. La durée de traitement est de 8 à 10 jours
chez les enfants de moins de 2 ans et de 5 jours chez les enfants de plus de 2 ans.
Le cefpodoxime proxétil est contre-indiqué en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des céphalosporines, de galactosémie
congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase (présence de lactose).

cefpodoxime
CEFPODOXIME PROXETIL 40 mg/5 ml glé p susp buv
ORELOX 8 mg/ml glé p susp buv enfant nourrisson

Céfuroxime axétil
Le céfuroxime axétil, céphalosporine de 2e génération, dispose d'un spectre d'activité intégrant Haemophilus influenzae,
constamment sensible à cet antibiotique, et bénéficie d'une bonne pénétration dans l'oreille moyenne. En revanche, on note une
résistance du pneumocoque dans 30 à 60 % des cas. Les principaux effets indésirables sont des troubles digestifs (diarrhée).
poso Il s'administre à la dose de 30 mg/kg par jour en 2 prises à 12 heures d'intervalle, sans dépasser 500 mg par jour. La durée
de traitement est de 8 à 10 jours chez les enfants de moins de 2 ans et de 5 jours chez les enfants de plus de 2 ans.
Le céfuroxime axétil ne doit pas être utilisé (contre-indication absolue) en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des
céphalosporines. La posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance rénale.

céfuroxime
CEFUROXIME 125 mg cp pellic
CEFUROXIME 250 mg cp pellic
ZINNAT 125 mg cp pellic
ZINNAT 125 mg glé p susp buv
ZINNAT 125 mg/5 ml glé p susp buv
ZINNAT 250 mg cp pellic

Ceftriaxone
La ceftriaxone, céphalosporine de 3e génération injectable, est recommandée en 2e intention dans l'OMA purulente. Le recours à
la ceftriaxone doit rester exceptionnel et se conformer au libellé d'AMM. Grade B Ce médicament peut être utilisé chez l'enfant de
moins de 30 mois si un traitement adapté par voie orale est impossible, tout particulièrement en cas d'OMA suspecte d'être due à un
pneumocoque dans les régions à forte prévalence de résistance à la pénicilline de ce germe. Il est efficace sur les germes
sécréteurs de pénicillinases en 1 seule injection quotidienne par voie IM. Cet antibiotique est réservé aux cas d'échec d'un traitement
probabiliste préalable de 72 heures, défini par la réapparition ou l'aggravation de la symptomatologie, ou encore l'apparition d'une
otorrhée, après documentation bactériologique.
poso La posologie est de 50 mg/kg par jour 1 seule fois en cas d'alternative aux traitements oraux, et de 50 mg/kg par jour pendant
3 jours en cas d'échec thérapeutique.
La ceftriaxone est contre-indiquée en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des céphalosporines et des bêtalactamines.

ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC

Érythromycine-sulfafurazole
L'érythromycine-sulfafurazole, association d'un macrolide et d'un sulfamide, dispose d'une AMM en 1re intention par voie orale
dans l'OMA purulente en cas d'allergie aux bêtalactamines (et en l'absence d'allergie aux sulfamides). Haemophilus influenzae lui
est constamment sensible. En revanche, le pneumocoque lui est résistant dans 35 à 70 % des cas. Cette association entraîne
fréquemment des troubles digestifs à type de diarrhée, des manifestations hépatiques, et présente un risque d'allergie parfois
sévère, liée au sulfamide.
poso Le schéma thérapeutique inclut 50 mg/kg par jour d'érythromycine et 150 mg/kg par jour de sulfafurazole en 2 prises
espacées de 12 heures pendant 10 jours.
Cette association ne doit pas être utilisée en cas d'allergie aux sulfamides et à l'érythromycine, et chez l'enfant de moins de 2 mois.

érythromycine + sulfafurazole
PEDIAZOLE glé p sirop

Pristinamycine
La pristinamycine peut être utilisée chez l'enfant à partir de 6 ans en cas de contre-indication aux bêtalactamines.
poso La posologie est de 50 à 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises.
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pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

Médicaments non cités dans les références


Céphalosporines de 1re génération orales
Les céphalosporines de 1re génération orales disposent d'une indication d'AMM dans l'otite. Elles ne font plus l'objet d'aucune
recommandation en France, compte tenu de l'évolution des résistances bactériennes et d'une cinétique inadéquate.

céfaclor
ALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
ALFATIL 250 mg gél
ALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv
HAXIFAL 500 mg cp efferv
céfadroxil
CEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFADROXIL 1g cp dispers
CEFADROXIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFADROXIL 500 mg gél
CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 1 g cp dispers
ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 500 mg gél
ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
CEFALEXINE 500 mg cp
KEFORAL 1 g cp pellic
KEFORAL 500 mg cp pellic
céfatrizine
CEFATRIZINE 500 mg gél
céfradine
CEFRADINE 500 mg gél
DEXEF 500 mg gél

Céfixime
Le céfixime, céphalosporine de 3e génération orale, inactif sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline G, ne fait
plus l'objet d'aucune recommandation dans l'indication otite.

céfixime
CEFIXIME 200 mg cp pellic
OROKEN 100 mg/5 ml pdre p susp buv enf
OROKEN 200 mg cp pellic
OROKEN 40 mg/5 ml pdre p susp buv nour

Certains AINS (acide niflumique, acide tiaprofénique)


Certains AINS (acide niflumique, acide tiaprofénique) ont une indication dans le traitement de la douleur.

acide niflumique
NIFLURIL 250 mg gél
acide tiaprofénique
ACIDE TIAPROFENIQUE 100 mg cp
ACIDE TIAPROFENIQUE 200 mg cp séc
SURGAM 100 mg cp séc
SURGAM 200 mg cp séc

Associations du paracétamol et/ou de l'aspirine


Certaines associations du paracétamol et/ou de l'aspirine comportent de l'acide ascorbique, de la caféine ou de la phytothérapie.
Il n'a pas été établi que ces associations améliorent l'effet antalgique.

acide acétylsalicylique + acide ascorbique


ASPIRINE UPSA VITAMINE C tamponnée cp efferv séc
ASPIRINE VITAMINE C OBERLIN 500 mg cp efferv séc
acide acétylsalicylique + acide ascorbique + caféine
ANTIGRIPPINE A L'ASPIRINE ETAT GRIPPAL cp
paracétamol + acide ascorbique
DOLIPRANEVITAMINEC 500 mg/150 mg cp efferv
EFFERALGANVITAMINEC 500 mg/200 mg cp efferv
paracétamol + gelsémium + grindélia
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COQUELUSEDAL PARACETAMOL 100 mg suppos


COQUELUSEDAL PARACETAMOL 250 mg suppos

Certains traitements locaux


Certains traitements locaux sont indiqués dans le traitement symptomatique de certains états douloureux de l'oreille moyenne à
tympan fermé, notamment lors des otites moyennes aiguës congestives.

éphédrine + phénol + procaïne + tétracaïne


OTYLOL sol p instil auric
hexamidine + lidocaïne
OTOMIDE sol p instil auric
lidocaïne + phénazone
OTIPAX sol p instil auric

Références
« Spectres d'activité antimicrobienne. Répertoire de spectres validés par la commission d'autorisation de mise sur le marché »,
version 3, Afssaps, novembre 2005.
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant », Afssaps,
octobre 2005.
« Antibiotics for Acute Otitis Media in Children (Cochrane Review) », Glasziou P. P. et al., The Cochrane Library, n° 4, 2004.
« Management of Acute Otitis Media », Evidence Report/Technology Assessment, Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), n° 15, 2001.

Mise à jour de la Reco : 09/04/2010


Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010
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Sinusite aiguë de l'enfant


La maladie
La sinusite aiguë de l'enfant est une inflammation de la muqueuse d'un ou de plusieurs sinus de la face.

Physiopathologie
Elle est le plus souvent d'origine virale, avec de possibles surinfections bactériennes. Les bactéries en cause sont les mêmes que
celles responsables des otites moyennes aiguës purulentes : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Branhamella
catarrhalis.

Epidémiologie
On estime que 5 à 10 % des rhinopharyngites, qui sont les infections les plus fréquentes de l'enfant, se compliquent de rhinosinusites
dont 10 % pourraient devenir bactérienne.

Complications
Les formes les plus simples de sinusite maxillaire aiguë purulente guérissent spontanément. Non traitées, les formes plus sévères
peuvent évoluer vers une forme subaiguë ou chronique, avec de possibles complications orbitaires ou méningées.

Diagnostic
Chez l'enfant, la sinusite maxillaire est la plus fréquente : elle survient chez un enfant de plus de 3 ans et associe toux, obstruction
nasale, rhinorrhée plus ou moins purulente, douleurs faciales et oedème périorbitaire.
La différenciation entre une rhinopharyngite banale et une sinusite purulente est difficile. Isolément, ni les signes cliniques ni les images
radiologiques ne permettent de faire le diagnostic différentiel. Celui-ci est porté sur un faisceau d'arguments anamnestiques et cliniques.

Quels patients traiter ?


Tous les enfants présentant des symptômes de sinusite aiguë doivent bénéficier d'un traitement au moins symptomatique.

Objectifs de la prise en charge


Amélioration des symptômes.
Éradication des germes.
Prévention des complications.
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Prise en charge
Sinusite aiguë de l'enfant
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1 Sinusite maxillaire
Elle est l'apanage de l'enfant de plus de 3 ans. Il en existe 2 formes. La forme aiguë sévère associe une fièvre > 39 °C pendant plus
de 3 jours, des céphalées, des douleurs faciales, une rhinorrhée purulente ou une obstruction nasale, parfois un oedème
péri-orbitaire. On parle de forme subaiguë ou persistante lorsque les symptômes tels que toux, rhinorrhée purulente et obstruction
nasale se prolongent au-delà de 10 jours.

2 Examens radiologiques
Une radiographie des sinus n'est réalisée qu'en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique ou en cas d'échec
thérapeutique. Accord Pro L'incidence de Blondeau est le plus souvent suffisante. Les images considérées comme anormales sont
un niveau hydroaérique, un sinus opaque ou un épaississement de la muqueuse sinusienne > 4 mm.
Plus sensible, le scanner manque néanmoins de spécificité et n'est indiqué que dans les formes compliquées, notamment frontale,
ou en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale.

3 Ethmoïdite aiguë
Rare mais très grave du fait de ses complications ophtalmologiques et endocrâniennes, elle survient entre 6 mois et 5 ans. Elle
associe une fièvre > 39 °C, une altération de l'état général et un oedème palpébral unilatéral supéro-interne douloureux.
L'hospitalisation est nécessaire.

4 Facteurs de risque associés


En cas d'asthme, de cardiopathie ou de drépanocytose, une antibiothérapie est utilisée d'emblée.

5 Traitement symptomatique
Analgésiques et/ou antipyrétiques peuvent être administrés par voie générale.
L'intérêt des corticoïdes ou des AINS par voie locale ou générale n'est pas démontré.

6 Antibiothérapie
Elle est recommandée d'emblée dans les formes aiguës sévères de sinusite maxillaire purulente Grade C , ainsi que dans les
formes subaiguës chez les enfants avec des facteurs de risque associés (voir note 4).
Pour les enfants sans facteurs de risque, 2 attitudes sont licites : surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation ou
prescription d'antibiotiques. Accord Pro

Cas particuliers
La sphénoïdite aiguë
La sphénoïdite aiguë touche le grand enfant de 10 à 15 ans. Très rare mais grave, elle se caractérise par une céphalée rétro-orbitaire
interne et permanente. L'état général est souvent altéré. En raison du risque de complications, elle nécessite une hospitalisation et
une antibiothérapie par voie parentérale.

Enfant immunodéprimé
La survenue d'une sinusite aiguë chez un enfant immunodéprimé (corticothérapie par voie générale, traitement immunodépresseur,
chimiothérapie, splénectomie, infection à VIH avec des CD4 < 200/mm3, sida, cachexie) nécessite un avis spécialisé. Une
hospitalisation pour la mise en route du traitement est indispensable.

Conseils aux patients


La sinusite de l'enfant, qu'elle soit maxillaire (à partir de 3 ans) ou frontale (à partir de 10 ans), est le plus souvent bénigne et ne
nécessite en général pas de traitement antibiotique.
La sinusite ethmoïdale, rare et pouvant survenir entre l'âge de 6 mois et 5 ans, peut entraîner des complications graves et nécessite
une hospitalisation.
Dans tous les cas, la persistance ou l'aggravation des symptômes après 3 jours de traitement nécessite un nouvel avis médical.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antibiothérapie
L'antibiothérapie est le plus souvent probabiliste, du fait de l'absence de prélèvement bactériologique. Les antibiotiques préconisés
en 1re intention sont l'association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg par jour d'amoxicilline en 3 prises sans dépasser 3 g par
jour) et le cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg par jour en 2 prises). La pristinamycine (50 à 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises) peut être
utilisée chez l'enfant à partir de 6 ans (comprimé dosé à 250 mg), s'il est capable d'avaler des comprimés, notamment en cas
d'allergie aux lactamines. Accord Pro La durée de traitement est classiquement de 7 à 10 jours. Accord Pro

amoxicilline + acide clavulanique


AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv enf
AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Enf
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg pdre p susp buv Enf
cefpodoxime proxétil
CEFPODOXIME PROXETIL 40 mg/5 ml glé p susp buv
ORELOX 8 mg/ml glé p susp buv enfant nourrisson
pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
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PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

Médicaments non cités dans les références


Anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes
L'efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires par voie locale ou générale n'est pas démontrée.

acide niflumique
NIFLURIL 250 mg gél
acide tiaprofénique
ACIDE TIAPROFENIQUE 100 mg cp
ACIDE TIAPROFENIQUE 200 mg cp séc
SURGAM 100 mg cp séc
SURGAM 200 mg cp séc
morniflumate
NIFLURIL 400 mg suppos séc
NIFLURIL 700 mg suppos

Corticoïdes
L'efficacité des corticoïdes par voie locale ou générale n'est pas démontrée.

bétaméthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 16 mg cp séc
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp séc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp séc
PREDNISONE 5 mg cp
PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Antibiotiques
D'autres antibiotiques sont indiqués dans le traitement des sinusites aiguës mais ne sont plus recommandés en 1re intention du fait
de l'évolution de la résistance bactérienne. Il s'agit de bêtalactamines (amoxicilline et céphalosporines) et d'antibiotiques utilisés en
traitement alternatif aux bêtalactamines (clarithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine et spiramycine).
D'autres sont indiqués dans les sinusites à germes sensibles après documentation bactériologique
(sulfaméthoxazole-triméthoprime). Seuls sont listés ci-dessous ceux ayant une indication et/ou une posologie pédiatriques.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
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CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv


CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gél
céfaclor
ALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
ALFATIL 250 mg gél
ALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv
HAXIFAL 500 mg cp efferv
céfadroxil
CEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFADROXIL 1g cp dispers
CEFADROXIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFADROXIL 500 mg gél
CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 1 g cp dispers
ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 500 mg gél
ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
CEFALEXINE 500 mg cp
KEFORAL 1 g cp pellic
KEFORAL 500 mg cp pellic
céfalotine
CEFALOTINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM IV
céfatrizine
CEFATRIZINE 500 mg gél
céfazoline
CEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IV
CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 0,5 g/5 ml pdre p sol inj IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV
céfradine
DEXEF 500 mg gél
érythromycine
ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv
EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis)
ERY 125 mg glé p susp buv nour
ERYTHROCINE 250 mg/5 ml glé p sirop
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv
ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé p sirop
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp
josamycine
JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv
roxithromycine
CLARAMID 100 mg cp pellic Enf
ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic
RULID 100 mg cp pellic
RULID 50 mg cp séc p susp buv
spiramycine
ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson
ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic
ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic
SPIRAMYCINE 3 MUI cp
sulfaméthoxazole + triméthoprime
BACTRIM sol p perf IV
BACTRIM susp buv pédiatrique
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Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant », Afssaps,
octobre 2005.
« Médicaments anti-infectieux en pathologies communautaires », Commission de la transparence, Afssaps, décembre 2004.

Mise à jour de la Reco : 02/02/2010


Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010
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Vertiges
La maladie
Un « vertige vrai » est un symptôme subjectif défini par une sensation erronée de mouvement de l'environnement par rapport au patient,
ou du patient par rapport à son environnement.

Physiopathologie
Le vertige vrai est la conséquence d'une discordance entre les informations fournies par les récepteurs sensoriels du système
vestibulaire d'une part, et les informations visuelles et proprioceptives d'autre part. Le dysfonctionnement du système vestibulaire peut
avoir une origine périphérique (atteinte du labyrinthe postérieur ou vestibule, atteinte du nerf cochléovestibulaire) ou centrale (atteinte
des noyaux vestibulaires ou des voies centrales). Des phénomènes de compensation sont observés en cas d'atteinte vestibulaire
unilatérale.

Epidémiologie
En l'absence d'études épidémiologiques françaises, des données britanniques évaluent le nombre de consultations annuelles pour
vertige vrai à 8,5 pour 1 000 patients.

Complications
Le vertige vrai, symptôme parfois invalidant et anxiogène, peut être à l'origine, s'il récidive, d'un handicap socioprofessionnel (difficultés
de déplacement, arrêt de la conduite automobile, etc.) et d'une dégradation de la qualité de vie. Il peut révéler des pathologies graves
(neurinome du VIII, sclérose en plaques, etc.) nécessitant un traitement spécifique.

Diagnostic
Un « vertige vrai » est le plus souvent une sensation rotatoire (de l'environnement par rapport au patient, ou du patient par rapport à son
environnement). Le vertige s'accompagne habituellement de signes neurovégétatifs (pâleur, sueurs, nausées, vomissements).
Le vertige vrai ne doit pas être confondu avec la sensation vertigineuse ou la lipothymie (en rapport avec une autre affection), ni avec
un trouble de l'équilibre d'origine neurologique (hémiplégie, ataxie cérébelleuse, etc.).
La recherche d'un syndrome vestibulaire est systématique. Il associe vertige vrai, nystagmus (mouvement involontaire des globes
oculaires composé d'une dérive lente du côté atteint et d'une secousse rapide du côté opposé, le sens du nystagmus étant donné par la
secousse rapide), signe de Romberg labyrinthique positif (déviation à la marche du patient debout, les yeux fermés et les bras le long du
corps, vers le côté atteint) et déviation des index (bras et index tendus, vers le côté atteint). Ces signes sont de préférence recherchés à
distance de la crise vertigineuse.
L'examen neurologique et cochléaire oriente le diagnostic vers une origine périphérique (vertige positionnel paroxystique bénin, névrite
vestibulaire, maladie de Ménière, labyrinthite, neurinome du VIII) ou centrale (AVC, dissection artérielle, tumeur, sclérose en plaques,
etc.).
L'interrogatoire précise notamment les circonstances de survenue du vertige et son évolution (lié à une position, bref et répétitif en
faveur d'un vertige positionnel paroxystique bénin, prolongé en faveur d'une névrite vestibulaire, récurrent et associé à des signes
cochléaires en faveur d'une maladie de Ménière).

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint de vertiges vrais, associés ou non à un syndrome vestibulaire, doit bénéficier d'un traitement symptomatique et si
nécessaire étiologique.

Objectifs de la prise en charge


Disparition du vertige et des symptômes neurovégétatifs associés.
Traitement de la cause lorsqu'elle est identifiée.
Prévention des récidives et des complications.
Le cas échéant, aide au patient à assumer le handicap d'un déséquilibre prolongé.
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Prise en charge
Vertige vrai

1 Vertige vrai
L'interrogatoire précise les antécédents de vertiges, son caractère rotatoire, la durée et la périodicité des crises, les signes associés
(surdité, acouphènes, céphalée, diplopie, etc.).

2 Recherche d'un syndrome vestibulaire


Il associe un vertige vrai, un nystagmus (mouvement involontaire des globes oculaires composé d'une dérive lente du côté atteint et
d'une secousse rapide du côté opposé, le sens du nystagmus étant donné par la secousse rapide), un signe de Romberg
labyrinthique positif (déviation à la marche du patient debout, les yeux fermés et les bras le long du corps, vers le côté atteint) et
déviation des index (bras et index tendus, vers le côté atteint).
Le nystagmus, spontané au cours de la crise vertigineuse, peut être provoqué par une rotation cervicale alternée rapide effectuée
par le médecin hors crise (head shaking).

3 Examen neurologique et cochléaire


L'examen neurologique comprend l'examen des paires crâniennes, la recherche d'un syndrome cérébelleux, d'un déficit sensitif
et/ou moteur.
La présence d'une céphalée, d'une diplopie, d'une cervicalgie ou d'un syndrome cérébelleux (hypotonie, ataxie, adiadococinésie,
dysarthrie) impose une hospitalisation en urgence (suspicion de dissection artérielle ou d'accident vasculaire cérébelleux).
Un hémotympan ou une otorragie dans un contexte de traumatisme crânien évoquent une fracture du rocher et nécessitent un
scanner cérébral en urgence pour éliminer un hématome extradural ou une contusion cérébrale.
La présence de signes cochléaires (hypoacousie, acouphènes) oriente vers une maladie de Ménière.

4 Manoeuvre de Dix et Hallpike


Elle consiste à mobiliser vigoureusement le tronc et la tête du patient vers l'arrière, au-delà de l'horizontale, tête en rotation de 45
degrés du côté testé. Ce mouvement déclenche, après quelques secondes, un vertige et un nystagmus rotatoires intenses durant 1 à
20 secondes. Sa positivité suffit au diagnostic de vertige positionnel paroxystique bénin Accord Pro , qui peut être posé par le
médecin généraliste.

5 Examen cochléovestibulaire
Réalisé par un médecin ORL, il peut comprendre : examen calorique, électro ou vidéonystagmographie, audiométrie tonale et/ou
vocale, tympanométrie, étude des potentiels évoqués auditifs, électrocochléographie.
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Prise en charge d'un vertige périphérique


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1 Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)


Fréquent et répétitif, le VPPB est un bref vertige rotatoire de forte intensité apparaissant brutalement lors d'un changement de
position de la tête. Il serait lié au déplacement de petits cristaux, les otolithes, dans l'appareil vestibulaire.
Son traitement repose uniquement sur les manoeuvres libératoires. Grade B Si le vertige persiste après plusieurs manoeuvres, un
examen cochléovestibulaire est indiqué. Accord Pro

2 Névrite vestibulaire
Elle se présente comme un vertige unilatéral soudain, prolongé, sans hypoacousie ni signes neurologiques (à la différence de la
labyrinthite, à laquelle sont associés des signes cochléaires). Vraisemblablement due à une infection virale ou bactérienne, la névrite
entraîne une inflammation du nerf vestibulaire, parfois irréversible.
Son traitement repose, en plus du traitement symptomatique, sur la corticothérapie en cure courte (hors AMM), qui accélèrerait la
compensation vestibulaire. Le lever et la rééducation vestibulaire doivent être précoces. Accord Pro

3 Vertige itératif (ou récurrent bénin ou ménièriforme)


Il se caractérise par la récurrence de grandes crises vertigineuses sans signe cochléaire.
Son traitement fait appel à l'acétylleucine, à la bétahistine ou à la méclozine. En cas de persistance des crises, un nouvel examen
cochléovestibulaire est indiqué. Accord Pro
Des signes cochléaires évoquent une maladie de Ménière.

4 Maladie de Ménière
Caractérisée par la récurrence de grandes crises vertigineuses accompagnées de signes otologiques, elle évolue habituellement
vers une perte de l'audition.
Le traitement peut faire appel à la bétahistine. Des substances visant à réduire la pression du liquide endolymphatique (diurétiques,
hors AMM) ou des corticoïdes en cures courtes (hors AMM) sont également utilisés, associés à des règles hygiénodiététiques
(restriction hydrosodée, suppression de la caféine, de la théine, de l'alcool, du chocolat et du tabac). En cas d'échec, la chirurgie peut
être discutée. Un suivi psychologique est parfois proposé.

5 Traitement de la crise
Il repose sur l'administration d'un antivertigineux per os ou IV, associé si nécessaire à un antiémétique et à un anxiolytique. Les
antivertigineux ne doivent pas être administrés au-delà de la période critique car ils peuvent compromettre la compensation
vestibulaire centrale.

Cas particuliers
Vertiges du sujet âgé
Les troubles de l'équilibre sont fréquents et souvent plurifactoriels chez le sujet âgé (troubles vestibulaires, troubles visuels et
proprioceptifs, troubles moteurs, prises médicamenteuses), rendant le diagnostic de vertiges souvent difficile. La dépendance visuelle
(ou omission vestibulaire) est très efficacement traitée par la rééducation à la marche.
La cause la plus fréquente de vertige vrai après 65 ans est le vertige positionnel paroxystique bénin. L'interrogatoire retrouve de
véritables attitudes d'évitement au cours du sommeil (position semi-assise par exemple).
Les capacités de compensation vestibulaire, moindres chez le sujet âgé, sont encore diminuées par la prise de psychotropes.

Vertiges de l'enfant
Plus rares que chez l'adulte, ils nécessitent un avis spécialisé (urgences pédiatriques).
Il peuvent être liés à une intoxication médicamenteuse (anxiolytiques, sédatifs) ou à des « équivalents migraineux » (torticolis
paroxystique avant l'âge de 18 mois, vertige paroxystique bénin jusqu'à 8 à 10 ans, migraine à l'adolescence).
La présence de signes neurologiques nécessite une imagerie à la recherche d'une tumeur de la fosse postérieure.

Conseils aux patients


Quel que soit le type de vertige, sa prise en charge doit être précédée d'une information simple sur la maladie et sur les principes du
traitement. Une prise en charge psychologique est souvent utile.
En cas de vertige positionnel paroxystique bénin, l'inutilité des traitements médicamenteux et l'efficacité des manoeuvres libératoires
doivent être expliquées.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Acétylleucine
L'acétylleucine est un traitement symptomatique de la crise vertigineuse. Son mécanisme d'action est inconnu. Elle est utilisée en 1
re intention par voies orale ou intraveineuse dans les épisodes aigus et en cas de vertiges itératifs.
poso La posologie est de 1,5 à 2 g par jour par voie orale, soit 3 à 4 comprimés en 2 prises matin et soir. En cas d'échec, elle peut
être augmentée à 3 g, voire 4 g par jour. Par voie parentérale, la posologie de l'acétylleucine est de 2 ampoules IV par jour.

acétylleucine
TANGANIL 500 mg cp
TANGANIL 500 mg/5 ml sol inj IV

Bétahistine
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La bétahistine est un analogue de l'histamine. Elle est indiquée dans le traitement symptomatique des vertiges itératifs avec ou
sans signe cochléaire. Elle n'a pas d'effet sédatif. Ses principaux effets indésirables sont les gastralgies et les céphalées.
poso Pour les comprimés, la posologie usuelle est de 24 à 48 mg par jour, posologie à ne pas dépasser. Pour les gélules, elle est
de 24 mg à 36 mg par jour.
La bétahistine est contre-indiquée en cas d'ulcère gastroduodénal en poussée ou de phéochromocytome.

bétahistine
BETAHISTINE 24 mg cp
BETAHISTINE 8 mg cp
BETASERC 24 mg cp
EXTOVYL gél (µgle LP)
LECTIL 16 mg cp séc
LECTIL 24 mg cp
SERC 8 mg cp

Chlorhydrate de méclozine
Le chlorhydrate de méclozine est un traitement symptomatique de la crise vertigineuse.
poso La posologie est de 25 à 75 mg par jour, soit 1 à 3 comprimés par jour.
Ses principaux effets indésirables sont la somnolence et la sédation (effet anti-H1 et anticholinergique).

méclozine
AGYRAX 25 mg cp

Médicaments non cités dans les références


Dichlorhydrate de trimétazidine
Le dichlorhydrate de trimétazidine est utilisé comme traitement symptomatique d'appoint des vertiges et des acouphènes.

trimétazidine
TRIMETAZIDINE 20 mg cp
TRIMETAZIDINE 20 mg/ml sol buv
TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM
VASTAREL 20 mg cp pellic
VASTAREL 20 mg/ml sol buv
VASTAREL 35 mg cp pellic LM

Piracétam
Le piracétam est utilisé dans l'amélioration symptomatique des vertiges. Ses principaux effets indésirables sont la nervosité,
l'agitation, les troubles du sommeil, les troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée, gastralgies). Il est
contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère ou d'hémorragie cérébrale. La prudence est recommandée chez les patients
ayant des troubles de l'hémostase, des antécédents d'hémorragie sévère ou devant subir une intervention chirurgicale à risque
hémorragique.

piracétam
GABACET 400 mg gél
GABACET sol buv ampoule
NOOTROPYL 1 200 mg sol buv
NOOTROPYL 20 % sol buv
NOOTROPYL 800 mg cp pellic
PIRACETAM 20 % sol buv
PIRACETAM 400 mg gél
PIRACETAM 800 mg cp

Extrait de ginkgo biloba


L'extrait de ginkgo biloba est utilisé comme traitement symptomatique d'appoint des baisses d'acuité auditive et de certains
syndromes vertigineux et/ou acouphènes présumés d'origine vasculaire.

ginkgo biloba
TANAKAN 40 mg cp enr
TANAKAN 40 mg/ml sol buv
TRAMISAL 40 mg/ml sol buv
VITALOGINK 40 mg cp pellic
VITALOGINK 40 mg/ml sol buv

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Manoeuvres libératoires
Indiquées dans le traitement du vertige positionnel paroxystique bénin, elles sont pratiquées par un médecin. La manoeuvre de
Sémont, la plus utilisée en France, consiste à mobiliser énergiquement la tête du patient selon une technique bien précise : assis sur
une banquette, visage tourné du côté opposé au côté testé, le patient est rapidement basculé vers le côté testé, ce qui provoque un
grand vertige et un nystagmus. Il est ensuite rapidement basculé de l'autre côté, ce qui provoque un nouveau vertige et reproduit le
nystagmus en sens inverse. Après la manoeuvre, il est conseillé au patient de ne pas se coucher sur le dos pendant quelques jours.

Rééducation vestibulaire
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En cas de névrite vestibulaire, elle a pour objectif de favoriser la compensation centrale d'un déficit vestibulaire, qu'il soit uni ou
bilatéral, partiel ou complet. Pratiquée par des kinésithérapeutes spécialisés, elle peut faire appel à un fauteuil rotatoire (placé sur
une chaise tournante, le sujet est soumis à des impulsions de haute vitesse du côté sain avant d'être arrêté et de fixer une cible), à
une plateforme de posturographie dynamique (placé sur une plateforme mobile dans l'obscurité, le sujet doit se maintenir debout
sans tomber) ou à un générateur d'optocinétique (placé dans l'obscurité, le sujet voit défiler devant lui des signaux lumineux). Un
bilan vestibulaire précis est indispensable avant d'entreprendre cette rééducation, qui ne doit pas dépasser une vingtaine de séances,
échelonnées sur 4 à 10 semaines. La rééducation vestibulaire donne par ailleurs de bons résultats dans certaines formes d'instabilité
du sujet âgé (dépendance visuelle, ou omission vestibulaire).

Traitements chirurgicaux
Ils sont indiqués dans certaines formes de vertiges itératifs ou de maladie de Ménière après échec du traitement médicamenteux.
La labyrinthectomie chimique consiste à injecter sous anesthésie locale un aminoside (le plus souvent de la gentamycine) dans la
membrane tympanique. Les injections, dont l'objectif est de détruire les cellules du vestibule, peuvent être répétées jusqu'à l'arrêt des
crises vertigineuses.
La décompression chirurgicale du sac endolymphatique, d'indication discutée, consiste à faire diminuer la pression dans l'oreille
interne en incisant, sous anesthésie générale, la poche contenant l'endolymphe.
La neurotomie vestibulaire vise à interrompre les afférences nerveuses du vestibule en sectionnant le nerf vestibulaire soit dans le
conduit auditif interne (voie sus-pétreuse), soit dans l'angle ponto-cérébelleux (voie rétrosigmoïdienne). Cette intervention, difficile
techniquement, supprime efficacement les crises de vertige grâce au phénomène de compensation centrale, et préserve l'audition.

Références
« La réhabilitation vestibulaire des vertiges et troubles de l'équilibre chroniques », Académie nationale de médecine, 7 novembre 2006.
« Vertiges de l'adulte : stratégies diagnostiques. Place de la rééducation vestibulaire », Anaes, septembre 1997.

Mise à jour de la Reco : 30/04/2009


Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010
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Rhinite allergique
La maladie
La rhinite allergique est l'expression de symptômes dus à une inflammation de la muqueuse nasale lors du contact avec un allergène
auquel le patient est déjà sensibilisé (présence d'IgE).

Physiopathologie
L'inflammation, à l'origine des symptômes de la RA, est médiée par les IgE après exposition des muqueuses aux allergènes concernés.
Ces derniers sont le plus souvent des pollens d'arbres ou de graminées, des acariens (fréquence moindre des conjonctivites), des poils
d'animaux, des traces de moisissures (fin d'été et automne) et, pour les maladies professionnelles principalement, la farine et le latex.

Epidémiologie
La prévalence de la RA est estimée à 25 % dans les pays développés. Sa fréquence est en augmentation constante. L'affection peut
débuter à tout âge, mais son incidence est plus élevée à l'adolescence, la RA concernant 9 fois sur 10 un patient de moins de 40 ans.
Lorsqu'elles débutent après 40 ans, seules 10 % des rhinites sont d'origine allergique. Les sujets de sexe masculin sont plus
fréquemment atteints. Il existe un lien entre asthme et RA : 80 % des asthmatiques présentent ou ont présenté une RA, et 15 à 40 %
des sujets atteints de RA ont présenté des crises d'asthme. Des études au long cours montrent une guérison spontanée de la RA dans
10 à 20 % des cas et une amélioration dans 40 à 65 % des cas.

Complications
Dans sa forme sévère, la RA provoque des troubles du sommeil, un absentéisme scolaire ou professionnel qui nuisent à la qualité de
vie. Elle augmente la fréquence des infections : rhinoviroses, sinusites, otites moyennes. L'évolution vers un asthme ou l'apparition
d'une polypose nasale est possible.

Diagnostic
La rhinite allergique (RA) est évoquée en présence d'au moins 2 symptômes parmi : écoulement nasal, obstruction nasale, prurit nasal,
éternuements, conjonctivite associée. L'histoire clinique est fondamentale pour l'identification de l'allergène confirmée par tests
allergéniques spécifiques. Le diagnostic est posé 9 fois/10 avant 40 ans.
La rhinite est dite intermittente si elle dure moins de 4 jours par semaine ou moins de 4 semaines. Elle est dite persistante si elle dure
4 jours par semaine et plus de 4 semaines consécutives (selon les recommandations ARIA : Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).
Il est préférable d'objectiver l'allergène en cause. Pour le médecin généraliste, lorsque l'histoire clinique est évocatrice, un dosage d'IgE
spécifiques indique l'allergène responsable. En cas de rhinite persistante, l'histoire clinique peut être moins éloquente. Un test
multi-allergénique de dépistage positif et la reprise de l'interrogatoire conduisent le plus souvent à l'identification de l'allergène. La
réalisation par l'allergologue des tests cutanés et/ou le dosage des IgE spécifiques confirment le diagnostic.

Quels patients traiter ?


Tous les patients gênés par leurs symptômes.

Objectifs de la prise en charge


Réduction ou suppression des symptômes.
Amélioration de la qualité de vie.
Éviction des allergènes si possible.
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Prise en charge
Rhinite d'origine allergique
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1 Orientation clinique
L'origine allergique est très probable s'il existe une conjonctivite associée, un rythme d'apparition des symptômes évoquant un
allergène, une exposition professionnelle, ou des antécédents personnels ou familiaux d'atopie.
L'interrogatoire minutieux identifie l'allergène 9 fois sur 10 et doit conduire au dosage sanguin de l'IgE spécifique et/ou à la
réalisation de tests cutanés (voir Suivi et adaptation du traitement).

2 Tests allergéniques spécifiques


Si l'histoire clinique est évocatrice d'un allergène donné : recherche de l'IgE spécifique correspondante ; si elle est floue, prescription
d'un test multi-allergénique de dépistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aéro-allergènes sur prélèvement sanguin (test
sensible à 80-90 % mais non spécifique). L'identification précise de l'allergène sera obtenue par le spécialiste par la réalisation de
tests cutanés et/ou par le dosage des IgE spécifiques.

3 Mesures d'éviction
1er élément de la prise en charge Grade C , elles sont essentielles et mises en oeuvre chaque fois que possible.

4 Traitement médicamenteux
Les antihistaminiques H1 (anti-H1) per os non anticholinergiques (dits de 2e génération, non sédatifs) sont le traitement de 1re
intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale étant également efficaces Grade A .
Les corticoïdes par voie nasale sont associés aux anti-H1, en présence de symptômes plus sévères, situation dans laquelle leur
efficacité est prouvée Grade A .
Les cromones, d'efficacité moindre mais présentant moins de risques d'intolérance que les corticoïdes à long terme, peuvent être
utilisées localement.
Le traitement sera poursuivi tant que persisteront les symptômes.
Les corticoïdes oraux, déconseillés, peuvent être utilisés exceptionnellement et sur de très courtes périodes.
Les corticoïdes d'action prolongée administrés par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique.

5 Désensibilisation
Elle est envisagée après échec des traitements précédents ou quand la pathologie chronique devient très gênante. Administrée par
injections sous-cutanées (hebdomadaires puis plus espacées) pendant 3 à 5 ans, elle a démontré son efficacité sur les symptômes
de l'allergie Grade A .

Cas particuliers
Rhinite allergique de l'enfant
La conduite thérapeutique est la même chez l'enfant à partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications d'AMM de chacun des
médicaments.

Asthme allergique
La rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de développement d'une maladie asthmatique.
Un tiers des patients porteurs d'une RA présentent un asthme associé.
En cas de rhinite allergique persistante, il s'agit près de 3 fois sur 4 d'un asthme nécessitant une exploration : avis spécialisé
pneumologique et éventuellement ORL.
Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins fréquent, retrouvé chez 1 patient sur 4. Il se présente davantage sous la
forme de crises ponctuelles. La nécessité d'un avis spécialisé est évaluée au cas par cas.
Chez l'enfant, la désensibilisation d'une RA diminue le risque d'évolution vers une maladie asthmatique.
Pour la prise en charge de l'asthme associé : Lire Asthme de l'adulte Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond Lire Asthme de
l'enfant : traitement de la crise

Rhinite non allergique


Son étiologie est multifactorielle. L'examen ORL permet d'en faire le diagnostic étiologique : rhinite médicamenteuse (aspirine et
AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite liée à une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse,
puberté), retentissement ORL d'un reflux gastro-oesophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera liée à une
polypose, une tumeur ou un granulome.
La rhinorrhée de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres.
Il convient évidemment d'éliminer les diagnostics différentiels, comme la rhinorrhée de liquide céphalorachidien, lors de rhinorrhée
unilatérale.
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Suivi et adaptation du traitement


Principaux allergènes retrouvés
Les données cliniques permettent d'orienter vers des tests cutanés ou le dosage de l'IgE spécifique correspondante. L'identification
de l'allergène est importante car elle conditionne l'éviction, le suivi et l'éventualité d'une désensibilisation. Les acariens représentent la
cause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (principalement le bouleau, de fin février jusqu'en avril) ou de
graminées (mai, juin et juillet) représentent la cause principale des rhinites intermittentes (rhume des foins). Les animaux (chats,
chiens, chevaux et rats) provoquent des sensibilisations à des allergènes contenus dans leurs sécrétions. Ils sont plutôt à l'origine de
rhinites allergiques persistantes. Les moisissures peuvent entraîner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes.
Les 3 principaux allergènes responsables d'une évolution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens (
Dermatophagoïdes pteronissimus), les poils de chat, et la moisissure Alternaria (symptômes d'août à début octobre). La rhinite
allergique engendrée par cette moisissure, en raison de sa période d'apparition, peut être cliniquement confondue avec la rhinite
allergique induite par les pollens, d'où l'intérêt d'identifier précisément l'allergène, d'autant qu'une désensibilisation peut être proposée
précocement si l'éviction est impossible.
La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est réversible si le diagnostic est
précoce, permettant une réorientation qui empêchera l'évolution vers un asthme professionnel Grade B .
Tests cutanés
Les tests cutanés à lecture immédiate, pratiqués par prick tests, consistent à piquer la peau au travers d'une goutte d'histamine à 10
mg/ml comme témoin positif, de chlorure de sodium comme témoin négatif, et enfin de l'allergène suspecté. Ces tests cutanés sont lus
après 15 à 20 minutes. Le diamètre de la papule est celui de l'érythème. Le test est positif si le diamètre de la papule atteint au moins 4
à 5 mm. Ces tests imposent l'arrêt des antihistaminiques H1 au moins 4 jours auparavant. Les prick tests sont réalisables dès l'âge de
3 ans. Ils confirment la RA si leurs résultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour un
allergène donné ne développent pas de symptôme lors de l'exposition à l'allergène. Ils ont une grande valeur prédictive négative. Ils
sont plus sensibles et moins spécifiques que le dosage sanguin des IgE spécifiques.
Dosage des IgE spécifiques
Il s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou répété avec un ou plusieurs allergènes de
l'environnement induit la production d'IgE spécifiques. Un taux d'IgE positif peut être le signe d'une simple sensibilisation
immunologique sans réaction clinique. Un taux supérieur à 0,35 kU/l correspond à un dosage positif. Corrélé à l'histoire clinique, il
identifie l'allergène responsable.
Surveillance annuelle
Elle permet de réévaluer le traitement, de dépister l'apparition d'une éventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils
concernant l'éviction des allergènes. En effet, la sensibilisation aux allergènes augmente avec le temps, excepté si les mesures
d'éviction sont respectées.

Conseils aux patients


Lorsque l'allergène est connu du patient, lui rappeler les principaux conseils pratiques pour éviter l'apparition des symptômes :
Pour les allergènes de la maison :
la chambre doit être aérée et nettoyée régulièrement ;
les matériaux textiles étant les principaux réservoirs d'acariens, il convient de les éviter au maximum dans la chambre (tapis,
moquette, peluches, etc.) ;
pour la literie, préférer les sommiers à lattes, entourer matelas et oreillers de housses de protection anti-acariens et laver le
linge de lit 2 fois par mois à 60 °C ;
éviter les animaux domestiques, en particulier les chats.
Pour les allergies saisonnières dues aux pollens :
ne pas dormir la fenêtre ouverte ;
éviter toute entrée d'air dans la voiture lors des déplacements ;
dans les jardins, éviter les espèces plus allergisantes (cyprès, tuyas, bouleaux), éviter de tondre soi-même le gazon pendant
la saison pollinique et jardiner de préférence en portant lunettes et masque de protection.
Dans tous les cas, supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antihistaminiques H1 oraux
Les antihistaminiques H1 oraux sont recommandés dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont surtout efficaces sur la
rhinorrhée, le prurit nasal et les éternuements, moins sur la congestion nasale.
antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques représentent le traitement de 1re intention de la rhinite allergique
Grade A . Antihistaminiques dits de 2e génération, ils sont les plus étudiés. Il n'existe pas de différence significative entre ces
médicaments. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sédatifs et sont
pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades
de pointes, ce risque étant accru en cas de troubles de la kaliémie et/ou de l'association à d'autres médicaments hypokaliémiants
ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans l'AMM des médicaments concernés.

cétirizine
ALAIRGIX 10 mg cp à sucer
CETIRIZINE 10 mg cp pellic séc
CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv
CETIRIZINE RANBAXY MEDICATION OFFICINALE 10 mg cp pellic séc
VIRLIX 10 mg cp pellic séc
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VIRLIX 10 mg/ml sol buv


ZYRTEC 10 mg/ml sol buv
ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc
desloratadine
AERIUS 0,5 mg/ml sol buv
AERIUS 5 mg cp orodispers
AERIUS 5 mg cp pellic
ébastine
KESTIN 10 mg cp pellic
KESTINLYO 10 mg lyoph oral
fexofénadine
FEXOFENADINE 120 mg cp
TELFAST 120 mg cp pellic
lévocétirizine
LEVOCETIRIZINE 5 mg cp
LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic
XYZALL 5 mg cp pellic
loratadine
CLARITYNE 0,1 g/100 ml sirop
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 1 mg/ml sirop
LORATIDINE 10 mg cp
mizolastine
MIZOLLEN 10 mg cp pellic LM
rupatadine
WYSTAMM 10 mg cp

antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques


Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif imposant
d'éviter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuvent
avoir des effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). De ce fait, leur
utilisation est contre-indiquée en association avec d'autres médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de
glaucome par fermeture de l'angle ou à risque de rétention aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine,
méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement
contre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et
hallucinations.

alimémazine
THERALENE 0,05 % sirop
THERALENE 4 % sol buv en gte
THERALENE 5 mg cp pellic séc
bromphéniramine
DIMEGAN 0,04 % sirop
DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
dexchlorphéniramine
POLARAMINE 0,01 % sirop
POLARAMINE 2 mg cp séc
POLARAMINE REPETABS 6 mg cp enr LP
isothipendyl
APAISYL 12 mg cp pellic
méquitazine
PRIMALAN 10 mg cp séc
PRIMALAN 5 mg cp séc
PRIMALAN sirop
QUITADRILL 5 mg cp séc
prométhazine
PHENERGAN 0,1 % sirop
PHENERGAN 25 mg cp enr

Antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale


Les antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale sont également efficaces Grade A dans le traitement de
la rhinite allergique. Ils sont sans action sur les symptômes oculaires.
poso Ils sont administrés 1 à 2 fois par jour. Certains médicaments sont indiqués à partir de 6 ans, d'autres à partir de 12 ans.

azélastine
ALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal

Corticoïdes par voie intranasale


Les corticoïdes par voie intranasale ont été plus étudiés que les autres médicaments dans le traitement de la rhinite allergique.
Ils sont parmi les médicaments les plus efficaces, agissant à la fois sur les symptômes nasaux et conjonctivaux. Il n'y a pas de
différence significative entre les molécules disponibles.
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poso Ils s'administrent 1 à 4 fois par jour, pendant 1 semaine. Le traitement peut être poursuivi au-delà dans le cadre d'un
traitement de fond si nécessaire.
Après 3 à 10 jours de traitement, 60 à 90 % des patients ne présentent plus de symptômes. Des effets indésirables liés à la
diffusion systémique sont à prendre en compte, en fonction des doses utilisées et de la durée du traitement. Chez les enfants, le
risque d'effets systémiques est plus élevé que chez les adultes. Bien entendu, en cas d'asthme associé, il faudra tenir compte des
traitements du patient, notamment de la prescription éventuelle de corticoïdes inhalés. L'usage prolongé des corticoïdes administrés
par voie intranasale expose à un risque de glaucome à angle fermé.

béclométasone
BECLO RHINO 50 µg susp p pulv nasal
BECONASE 50 µg susp nasal
HUMEX RHUME DES FOINS A LA BECLOMETASONE 50 µ/dose susp p pulv nasal
RHINOMAXIL 100 µg/dose susp p pulv nasal
budésonide
RHINOCORT 64 µg/dose susp p pulv nasal
flunisolide
NASALIDE 25 µg sol nasal
fluticasone
AVAMYS 27,5 µg/pulverisation susp p pulv nasal
FLIXONASE 50 µg/dose susp nasal
mométasone
NASONEX 50 µg susp p pulv nasal
tixocortol
PIVALONE 1 % susp nasal
triamcinolone acétonide
NASACORT 55 µg susp p pulv nasal

Cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale


Le cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale (cromone) est indiqué dans le traitement de la rhinite
allergique. Il agit en inhibant la libération des médiateurs chimiques responsables de l'anaphylaxie.
poso Il s'administre à raison de 1 pulvérisation nasale 2 à 6 fois par jour, selon le médicament. Le bénéfice du traitement apparaît
après un délai de quelques jours.

acide cromoglicique
CROMORHINOL 2 % sol nasal
LOMUSOL 4 % sol p pulv nasal

Collyres anti-allergiques
Les collyres anti-allergiques sont indiqués en cas de conjonctivite allergique associée à la rhinite. Il est préférable d'utiliser des
collyres en unidoses qui ne contiennent pas de chlorure de benzalkonium.
antihistaminiques H1 en collyre
Les antihistaminiques H1 en collyre sont efficaces dans le traitement de la conjonctivite allergique lorsqu'elle est associée à la
rhinite. Leur utilisation est conseillée en cas de contact intermittent avec des allergènes.
poso Ils sont administrés 2 fois par jour.

azélastine
ALLERGODIL 0,05 % collyre
épinastine
PURIVIST 0,5 mg/ml collyre sol
lévocabastine
LEVOPHTA 0,05 % collyre
olopatadine
OPATANOL 1 mg/ml collyre

cromoglicate de sodium
Le cromoglicate de sodium en collyre est indiqué dans le traitement symptomatique des affections ophtalmiques d'origine
allergique. Il est à privilégier lorsque la prévention de la conjonctivite allergique est souhaitable sur une longue période.
poso Il s'administre à raison de 1 goutte 2 à 6 fois par jour, selon le médicament.

acide cromoglicique
ALLERGOCOMOD collyre
CROMABAK 20 mg/ml collyre
CROMEDIL 2 % collyre en fl
CROMEDIL 2 % collyre en unidoses
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 % collyre unidose
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 g/100 ml collyre
CROMOPTIC 2 % collyre sol
CROMOPTIC 2 % collyre sol réc unid
HUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol
HUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol réc unid
MULTICROM 2 % collyre
MULTICROM UNIDOSES 2 % collyre
OPHTACALM 2 % collyre sol unidose
OPHTACALM collyre sol
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OPTICRON 2 % collyre en fl
OPTICRON UNIDOSE collyre unidose
nédocromil
TILAVIST 2 % collyre

Allergènes de désensibilisation spécifique par voie injectable


Les allergènes de désensibilisation spécifique par voie injectable ont le statut de médicaments depuis 2004. Traitement de 2e
intention, la désensibilisation est réalisée par voie injectable selon un protocole défini par l'allergologue. Elle est surtout efficace sur
les acariens et les pollens de graminées. La possibilité rare d'effets anaphylactiques graves rend indispensable la disponibilité
proche d'adrénaline injectable lorsqu'on pratique une désensibilisation. Le patient doit être activement surveillé pendant les
30 minutes suivant l'injection. La désensibilisation est contre-indiquée en cas de traitement par bêtabloquants. Au-delà de 45 à
50 ans, la rhinite allergique due aux pollens de graminées guérit spontanément dans la plupart des cas. La désensibilisation doit
tenir compte de cet élément.

graminées pollen extrait allergénique


ASAD POLLEN 5 GRAMINEES RETARD Pollen 5 graminées 10 PNU/ml sol inj
ASAD POLLEN 5 GRAMINEES RETARD Pollen 5 graminées 100 PNU/ml sol inj
ASAD RETARD Pollen 5 graminées 10 000 PNU/ml sol inj
ASAD RETARD Pollen 5 graminées 1000 PNU/ml sol inj

Allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI)


Les allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI) visent à répondre à des situations particulières relevant de
choix et de doses d'allergènes spécifiques.

allergènes
ALLERGENES ALK-ABELLO sol inj
ALLERGENES ALK-ABELLO sol pour tests cutanés
ALLERGENES ALK-ABELLO sol subling
ALLERGENES ALK-ABELLO susp inj
ALLERGENES STALLERGENES sol buv
ALLERGENES STALLERGENES sol inj
ALLERGENES STALLERGENES sol subling
ALLERGENES STALLERGENES susp inj

Médicaments non cités dans les références


Corticoïdes par voie générale
Les corticoïdes par voie générale, corticoïdes per os ou corticoïdes d'action prolongée par voie intramusculaire, sont généralement
déconseillés. Ils sont proscrits chez l'enfant et la femme enceinte. La voie orale peut être utilisée dans des cas exceptionnels et sur
de courtes périodes : au maximum 2 semaines tous les 3 mois.

bétaméthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
CELESTENE 2 mg cp dispers séc
CELESTENE CHRONODOSE 5,7 mg/ml susp inj
DIPROSTENE susp inj en ser
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
DEPO-MEDROL 40 mg susp inj fl
MEDROL 16 mg cp séc
MEDROL 32 mg cp séc
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp séc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp séc
PREDNISONE 5 mg cp
PREDNISONE RICHARD 5 mg cp
triamcinolone acétonide
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KENACORT RETARD 40 mg/1 ml susp inj


KENACORT RETARD 80 mg/2 ml susp inj

Kétotifène
Le kétotifène, médicament antihistaminique de 1re génération, a une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de la
rhinoconjonctivite allergique (comprimés, gélules, solution buvable) et dans le traitement symptomatique de la conjonctivite
allergique saisonnière (collyre).

kétotifène
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en sol
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en unidose
ZADITEN 1 mg gél
ZADITEN 1 mg/5 ml sol buv
ZADITEN LP 2 mg cp LP

Bromure d'ipratropium
Le bromure d'ipratropium, médicament à effet anticholinergique, est indiqué dans le traitement d'appoint de la rhinorrhée
séromuqueuse des rhinites allergiques non infectées. Ce médicament n'agit que sur l'écoulement nasal : il peut être proposé lorsque
la rhinorrhée reste abondante malgré l'administration d'antihistaminiques H1 et/ou de corticoïdes par voie nasale.

ipratropium bromure
ATROVENT 0,03 % sol nasal

Acide N-acétyl aspartyl glutamique


L'acide N-acétyl aspartyl glutamique dispose d'une indication d'AMM dans le traitement de la rhinite d'origine allergique et dans le
traitement des conjonctivites et blépharoconjonctivites d'origine allergique.

acide N-acétylaspartylglutamique
NAABAK 4,9 % collyre
NAAXIA 19,6 mg/0,4 ml collyre en unid
NAAXIA collyre
NAAXIAFREE 4,9 % collyre
RHINAAXIA sol nasal

Associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs


Certaines associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique
de la rhinite allergique saisonnière, lorsque celle-ci s'accompagne de congestion nasale. L'action des vasoconstricteurs (ou
décongestionnants) n'a pas été contrôlée dans des études contre placebo. Leur association avec un antihistaminique H1 per os,
suffisamment documentée, montre une efficacité supérieure à la monothérapie par antihistaminique H1 au prix d'une augmentation
des effets indésirables. De plus, l'association n'est pas supérieure aux corticoïdes administrés par voie nasale. L'utilisation prolongée
de ces médicaments peut entraîner une rhinite médicamenteuse. Ces médicaments ne doivent pas être utilisés avant l'âge de 12 ou
de 15 ans selon l'indication d'AMM.

cétirizine + pseudoéphédrine
ACTIFEDDUO LP RHINITE ALLERGIQUE cp pellic LP
HUMEX RHINITE ALLERGIQUE cp pellic

Associations d'antihistaminiques et d'antipyrétiques


Certaines associations d'antihistaminiques et d'antipyrétiques ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique des
affections ORL aiguës : rhumes, rhinites allergiques, rhinopharyngites.

phéniramine + paracétamol + acide ascorbique


FERVEX SANS SUCRE glé p sol buv
FERVEX glé p sol buv

Associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques


Certaines associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques ont une indication d'AMM dans le traitement local d'appoint
antiseptique et antiallergique des rhinites.

phényltoloxamine + céthexonium
BIOCIDAN sol p pulv nasal

Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des manifestations allergiques diverses : rhinite
spasmodique (périodique ou apériodique), urticaire. Certains collyres sont indiqués dans les affections oculaires d'origine allergique.

lodoxamide
ALMIDE 0,1 % collyre
ALMIDE 0,1 % collyre en réc unidose
LODOXAL 0,1 % collyre en fl
LODOXAL 0,1 % collyre en unidoses
tritoqualine
HYPOSTAMINE 100 mg cp
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Traitements non médicamenteux cités dans les références


Dispositifs antiacariens
Il s'agit de housses de plastique ou de toile cirée permettant d'isoler la personne allergique des tissus contenant les acariens :
matelas, oreillers, canapés peuvent être emballés hermétiquement, après avoir été aspirés au préalable pendant 10 minutes.

Acaricides
Leur usage ne dispense pas des mesures d'éviction habituelles. Ils représentent une aide supplémentaire dans la lutte anti-acariens.
Ils permettent notamment de traiter des surfaces ou des éléments peu accessibles à un entretien qui permettrait d'éliminer la plus
grande quantité d'acariens. Leur application doit être renouvelée plusieurs fois par an. A titre d'exemple et de façon non exhaustive :
Acardust, Allerbiocid, Paragerm, AK, etc.

Références
« BSACI Guidelines for the Management of Allergic et Non Allergic Rhinitis », Clinical and Experimental Allergy, 2008, vol. 38, n° 1,
pp. 19-42.
« Prise en charge de la rhinite allergique », Revue française d'allergologie et d'immunologie clinique, 2008, vol. 48, n° 5, pp. 399-408.
« Methodology for Development of the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) : guideline 2008 update », Allergy, 2008, n° 63,
pp. 38-46.
« Recommandations de la Société de pneumologie de langue française sur asthme et allergie », Revue des Maladies Respiratoires,
octobre 2007, vol. 24, n° 8.
« Traitement médicamenteux de la rhinoconjonctivite allergique saisonnière (rhume des foins) », mai 2006, fiche de transparence,
centre belge d'informations pharmacothérapeutiques.

Mise à jour de la Reco : 15/01/2010


Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010
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Apnées obstructives du sommeil (syndrome d')


La maladie
Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la répétition d'obstructions complètes (apnées) ou partielles
(hypopnées) des voies aériennes supérieures, d'où un sommeil non réparateur et une somnolence diurne excessive.

Physiopathologie
Le SAOS est lié à un collapsus du pharynx dû à un déséquilibre entre la force générée par la contraction des muscles dilatateurs du
pharynx et la pression négative inspiratoire qui tend à collaber le pharynx. Les principaux facteurs favorisants sont : des anomalies
anatomiques réduisant le calibre des voies aériennes (obésité, hypertrophie amygdalienne, macroglossie, rétrognathisme) ; une
modification des propriétés de la paroi pharyngée ; une perte d'efficacité des muscles dilatateurs du pharynx. La désaturation en O 2 et
l'hypercapnie, l'augmentation de l'effort respiratoire ainsi que le microéveil en fin d'apnée induisent une hyperactivité sympathique et
une dysfonction endothéliale à l'origine de la morbidité cardiovasculaire.

Epidémiologie
Le SAOS touche environ 5 à 10 % de la population générale, avec un pic de fréquence entre 50 et 60 ans et une forte prédominance
masculine. La proportion de femmes atteintes augmente après la ménopause. Le SAOS est associé à des facteurs favorisants comme
l'obésité dans 2/3 des cas, ou des endocrinopathies (hypothyroïdie, acromégalie).

Complications
Le SAOS augmente le risque d'HTA, de coronaropathie (angor, infarctus, troubles du rythme cardiaque) et d'AVC. La somnolence
diurne excessive accroît le risque d'accident automobile d'un facteur 2 à 3, ainsi que le risque d'accident du travail.

Diagnostic
Systématiquement recherché chez un patient ronfleur se plaignant d'un sommeil non réparateur et/ou d'une baisse de vigilance diurne
non expliquée, ou dont le conjoint décrit un ronflement associé à des apnées, le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est
aussi à évoquer chez tout ronfleur en surpoids, hypertendu, diabétique, ou atteint de maladie cardiovasculaire.
Il est défini par la présence des critères A ou B, et C :
A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d'autres facteurs.
B. Au moins 2 des critères suivants : ronflement nocturne sévère et quotidien, sensations d'étouffement pendant le sommeil, éveils
répétés, sommeil non réparateur, fatigue diurne, difficultés de concentration, nycturie (> 1 miction).
C. Critère polysomnographique : événements apnées(1) + hypopnées(2) >= 5 par heure de sommeil. L'index d'apnées/hypopnées
(somme des apnées et hypopnées détectées sur 1 heure de sommeil) permet d'évaluer la sévérité du SAOS : légère (5 à
15 événements/h), modérée (15 à 30/h) et sévère (> 30/h).
(1) Apnée : arrêt complet du débit aérien nasobuccal > 10 secondes.
(2) Hypopnée : réduction du débit aérien nasobuccal ou de l'amplitude des mouvements thoracoabdominaux d'au moins 50 % >= 10
secondes, associée à une réduction d'au moins 3 % de la saturation en O 2 et/ou à un microréveil.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint de SAOS doit être pris en charge.

Objectifs de la prise en charge


Améliorer la vigilance diurne et la qualité de vie.
Réduire le risque cardiovasculaire en diminuant le risque de complication.
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Prise en charge
SAOS
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1 Évaluation de la somnolence
Parmi les échelles subjectives de somnolence, la plus utilisée est celle d'Epworth. Un score > 10 témoigne d'une somnolence diurne
accrue. Répondre par 0 = jamais, 1 = faible risque de somnoler, 2 = risque modéré, 3 = risque élevé, à la question : « Pensez-vous
être susceptible de vous endormir dans les situations suivantes ? » : Assis en train de lire. Devant la télévision. Assis inactif dans un
lieu public (salle d'attente, théâtre). Assis comme passager pour un trajet d'une heure sans interruption (voiture). En position allongée
pour une sieste dans l'après-midi lorsque les circonstances le permettent. En position assise au cours d'une discussion avec
quelqu'un. Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage. Tranquillement assis à table à la fin
d'un repas sans alcool.

2 Confirmation du diagnostic
La polysomnographie au laboratoire du sommeil, examen de référence pour le diagnostic du SAOS, quantifie les événements
respiratoires anormaux au cours d'une nuit d'hospitalisation (apnées, hypopnées). Elle comporte un EEG, évaluant la structure du
sommeil, et un enregistrement des événements cardiorespiratoires (débit nasal, saturation en O2, fréquence cardiaque, ampliation
thoracique et abdominale).
La polygraphie ambulatoire, plus accessible, enregistre le flux aérien, la SaO2 et les efforts respiratoires. En cas de résultat
discordant, une polysomnographie est recommandée. Grade B

3 Règles hygiénodiététiques dans tous les cas


En cas de surpoids ou d'obésité, proposer un régime. Lire Rééducation : Obésité Alcool, tabac et hypnotiques majorent le risque
d'apnées et sont à éviter.

4 Ventilation en pression positive continue (PPC)


Elle est recommandée en 1re intention en cas de SAOS léger à modéré avec somnolence diurne excessive Grade B et en cas de
SAOS sévère Grade A .
Le contrôle de l'observance est recommandé au cours du 1er mois, puis lors de chaque visite de suivi Accord Pro : un suivi
spécialisé est recommandé à 3 mois, à 6 mois, puis tous les ans Accord Pro .
L'efficacité de la PPC est jugée sur l'amélioration de la vigilance (notamment amélioration du score d'Epworth) et sur l'index
d'apnée/hypopnée mesuré par l'appareil de PPC.
En cas de persistance d'une somnolence diurne excessive malgré un traitement bien conduit, la prise d'un médicament éveillant
peut être utile.

Conseils aux patients


Expliquer au patient que la PPC doit être acceptée toute la nuit. En dessous de 3 et 4 heures d'utilisation par nuit, le bénéfice clinique
de la PPC disparaît ou devient insuffisant. Accord Pro
La PPC nécessite un temps d'adaptation variable. Le patient ne doit pas hésiter à signaler au prestataire, au pneumologue/spécialiste
du sommeil ou au généraliste, les difficultés qu'il peut rencontrer avec la machine.
Tout patient présentant une somnolence diurne excessive doit être informé des risques liés à la conduite automobile et celle-ci devra
être déconseillée tant qu'aucune thérapeutique n'est mise en place. Après un mois de traitement, la somnolence doit être réévaluée par
le spécialiste. Si elle est normale, le patient peut faire évaluer son aptitude à la conduite par la commission préfectorale du permis de
conduire. Il pourra disposer d'un permis à durée limitée. Si le patient est chauffeur professionnel, il doit, en plus de cette surveillance à
un mois, passer un test électroencéphalographique de maintien de l'éveil (décret du 21 décembre 2005).

Traitements
Traitements non médicamenteux cités dans les références
Réduction pondérale
Tout patient ayant un SAOS associé à une obésité (IMC > 27 kg/m2) ou à un surpoids devrait bénéficier de conseils alimentaires,
idéalement dans le cadre d'une prise en charge nutritionnelle globale. Grade C Lire Obésité

Ventilation en pression positive continue nocturne (PPC)


Il s'agit du traitement le plus couramment utilisé au cours du SAOS. La PPC consiste à insuffler de l'air dans les voies aériennes
supérieures à une pression de l'ordre de 5 à 15 cm d'eau, à l'aide d'un masque nasal ou facial. Elle prévient le collapsus respiratoire
au cours du sommeil et est efficace sur la somnolence diurne en cas de SAOS sévère et la prévention d'événements
cardiovasculaires (HTA, coronaropathie, troubles du rythme et accident vasculaire cérébral). Pour les patients présentant des
comorbidités sévères (pathologies cardiovasculaires instables, insuffisance respiratoire chronique), une titration (détermination du
niveau de PPC fixe efficace) de ce dispositif en laboratoire du sommeil est indiquée. Pour les autres, des appareils de PPC
autopilotés peuvent être utilisés directement en ambulatoire. Après quelques semaines d'utilisation, la fatigue et la somnolence
diminuent ou disparaissent. Ce traitement impose des contraintes au patient et à son entourage (bruit, encombrement de l'appareil,
etc.).
La PPC est prescrite par le médecin du centre du sommeil, ou tout autre spécialiste qui fera appel à un prestataire fournissant le
matériel, prenant en charge la résolution des problèmes pratiques et la maintenance de l'appareil. Le prestataire, le spécialiste et le
médecin généraliste doivent être très disponibles pour le patient lors des premiers mois de traitement, car les abandons sont en
général précoces. Un des principaux effets secondaires est l'intolérance nasale (rhinorrhée + obstruction nasale) qui peut être résolue
en ajoutant un humidificateur chauffant à l'appareil. Le prestataire envoie un rapport périodique aux médecins sur l'utilisation de
l'appareil par le patient et certaines données : oxymétrie, index résiduel.
La persistance d'une somnolence résiduelle malgré une utilisation correcte doit conduire à la réalisation d'une polysomnographie
sous PPC pour rechercher une pathologie associée (mouvements périodiques des jambes, événements respiratoires centraux, fuites
importantes de la machine). Si ce bilan est négatif, le patient est considéré comme porteur d'une somnolence irréversible sous PPC,
phénomène qui concerne 8 à 10 % des apnéiques.
Chaque année, le médecin doit signer une demande d'entente préalable pour prise en charge de la PPC par l'assurance maladie.
Elle dépend du respect des indications médicales suivantes :
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Lors de l'instauration du traitement : un indice d'apnées/hypopnées (IAH) >= à 30/heure ou un indice d'apnées/hypopnées (IAH)
< 30 avec au moins 10 microéveils/heure.
Lors du renouvellement du traitement : une observance de 3 heures minimum chaque nuit, sur une période de 24 heures et une
évaluation de l'efficacité clinique du traitement (échelle d'Epworth, etc.).

Orthèse d'avancée mandibulaire


L'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) est un dispositif intra-buccal à porter la nuit, fait sur mesure, qui agrandit la filière aérienne
pharyngée rétrolinguale, limitant ainsi la tendance au collapsus. Elle est indiquée chez les apnéiques non obèses, sans facteur de
risque cardiovasculaire, ayant un IAH < 30/heure et en cas de SAOS sévère, en 2e intention après refus ou intolérance d'un
traitement par PPC. La prescription sera précédée d'un examen stomatologique pour éliminer toute contre-indication dentaire ou
articulaire. Les principaux effets secondaires sont un inconfort local, un bruxisme, et des douleurs dentaires et gingivales. Il faut aussi
prévenir le patient du risque de modification de l'occlusion Accord Pro . L'OAM nécessite la collaboration entre un spécialiste du
sommeil et un stomatologiste (examen dentaire, prise d'empreintes, ajustements et réglages). Son efficacité doit être contrôlée par
une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie. Le patient doit être surveillé au long cours par le spécialiste du sommeil, et
tous les 6 mois par le stomatologiste. Le taux d'efficacité moyen de ce dispositif est de 50 % pour le SAOS léger à modéré.
L'orthèse d'avancée mandibulaire Narval type ORM est inscrite sur la liste des produits et prestations remboursables par la Sécurité
sociale (remboursement à 100 %). La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur. Pour
être éligible au remboursement, l'orthèse doit être prescrite par un spécialiste du sommeil et posée par un stomatologiste.

Traitement chirurgical
Deux types d'interventions chirurgicales sont parfois employés dans le traitement du SAOS :
L'uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) consiste en une exérèse de la luette et de la portion caudale du voile du palais, associée à
une amygdalectomie et une plastie des piliers postérieurs. Elle peut être proposée chez les patients porteurs de SAOS légers à
modérés ou de SAOS sèvères en cas d'hypertrophie amygdalienne sévère. Elle peut aussi être proposée chez les patients ne
pouvant pas être traités par OAM (contre-indication, refus, mauvaise tolérance ou inefficacité). Une polysomnographie de
contrôle doit être réalisée quelques mois après la chirurgie ; un échec de cette dernière conduira le plus souvent à la mise en
place d'une PPC.
L'ostéotomie maxillomandibulaire permet une avancée du complexe maxillomandibulaire et de la base de la langue, et remet en
tension les parois du pharynx. Il est recommandé de la proposer chez des patients de moins de 65 ans, avec SAOS sévère
et/ou symptomatique, en échec ou refus d'un traitement par PPC ou par OAM, en l'absence d'obstruction véloamygdalienne et
de comorbidité exposant à un risque anesthésique Accord Pro . Les patients doivent être avertis du risque de modifications
morphologiques faciales après cette intervention. Accord Pro Le taux de réussite de cette méthode est d'environ 80 %.

Médicaments cités dans les références


Modafinil
Le modafinil est une molécule éveillante indiquée dans le traitement de la somnolence diurne excessive résiduelle associée au
syndrome d'apnées/hypopnées obstructives du sommeil, malgré l'application techniquement correcte d'une PPC Grade A ou malgré
le recours à une OAM ou une chirurgie d'avancement bimaxillaire. La prescription initiale annuelle du traitement est réservée aux
neurologues ou pneumologues et aux médecins exerçant dans les centres du sommeil. Son renouvellement est non restreint.
L'administration se fait en 1 prise le matin ou en 2 prises (matin et midi), de préférence au cours des repas. La dose journalière
recommandée est de 200 à 400 mg. Les principaux effets secondaires sont des céphalées et des nausées. Une surveillance
cardiovasculaire régulière est nécessaire sous traitement.

modafinil
MODAFINIL 100 mg cp
MODIODAL 100 mg cp

Références
« Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d'apnées hypopnées obstructives (SAHOS) de l'adulte », Société de
pneumologie de langue française (SPLF), février 2008.
« Continuous Positive Airways Pressure for Obstructive Sleep Apnea in Adults », T.L. Giles, Cochrane Database of Systematic Reviews
, vol. 3, n° CD001106.
« Pose d'un appareillage en propulsion mandibulaire, Service d'évaluation des actes professionnels », HAS, juillet 2006.

Mise à jour de la Reco : 02/04/2009


Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010