Vous êtes sur la page 1sur 12

173

Le pied bot varus équin


congénital idiopathique :
prise en charge initiale
Initial management of idiopathic
congenital clubfoot
F. BERGERAULT1
Vous pouvez accéder à la vidéo de cette conférence en cliquant ici.

Résumé Abstract – Initial management of idiopathic


congenital clubfoot
Le pied bot varus équin (PBVE) est une déformation tridimension-
nelle d'origine encore inconnue. Le but des traitements est de cor- Club foot (talipes equinovarus) is a fixed three-dimensional
riger les déformations et de rendre le pied plantigrade, fonctionnel deformity of unknown etiology. The goal of treatment is to
et indolore. La méthode fonctionnelle (French method) fait appel correct the deformity and to achieve a plantigrade, functio-
à des kinésithérapeutes spécialisés. Elle associe des manipulations nal and painless foot. The functional method (French method)
quotidiennes à une immobilisation par bandages adhésifs et pla- combines daily physiotherapist manipulation with immobiliza-
quettes. Elle existe principalement sous trois formes : la méthode tion by adhesive bandages and pads. In the Ponseti method, the
Saint-Vincent-de-Paul, la méthode Robert-Debré et la méthode reduction phase by weekly casts usually ends with a percuta-
montpelliéraine. Dans la méthode de Ponseti en revanche, la phase neous tenotomy of the Achilles tendon to correct the equinus.
de réduction par plâtres hebdomadaires se termine généralement Permanent and subsequently night-time splinting in abduction
par une ténotomie percutanée du tendon d'Achille (TPCA) pour cor- is then prescribed for a period of three to four years. Recurrences,
riger l'équin. Le port d'une attelle de dérotation, en continu puis mainly related to non-compliance with the splint, are usually
nocturne, est ensuite prescrit pour une période de 3 à 4 ans. Les réci- treated by plaster cast immobilization and/or transfer of the
dives, habituellement traitées par plâtre et/ou transfert du muscle tibialis anterior. However, the contrast between the good long-
tibial antérieur, sont principalement liées à la non-observance avec term results of the Ponseti method, tolerating some anatomical
l'attelle. Les bons résultats à long terme de cette méthode, en tolé- imperfections, and the poor results of extensive surgical release,
rant quelques imperfections anatomiques, comparés aux mauvais has changed the management of club foot toward a minimally
résultats à long terme des libérations chirurgicales extensives, ont invasive approach. These two methods, functional and Ponseti,
modifié la prise en charge du PBVE, qui doit être la moins invasive have shown similar results in mid-term studies, although the
possible. Les méthodes fonctionnelles et de Ponseti ont des résul- scores used were not comparable. Short-term comparative stu-
tats similaires dans des études à moyen terme mais avec utilisation dies, clinical or by three-dimensional gait analysis, did not find
de scores non comparables. Des études comparatives, cliniques ou any real difference, owing to the increasing use of percutaneous
d'analyse quantifiée de la marche, avec un faible recul, ne retrouvent Achilles lengthening in the functional method, thus achieving 95
pas de réelle différence grâce à l'association de plus en plus fré- to 100% initial correction. Some authors even propose to com-
quente de la TPCA dans la méthode fonctionnelle : 95 à 100 % de bine the two techniques. However, the Ponseti method seems
correction initiale. Des auteurs proposent même de combiner les to have a slight advantage for severe club feet, but if it is not
deux techniques. Pourtant, la méthode de Ponseti semble avoir un properly performed, the risk of failure or recurrence could be
petit avantage pour les pieds dont la déformation est la plus sévère. greater. The economic factor may well be decisive in the choice
Néanmoins, si elle n'est pas correctement réalisée, le risque d'échec of therapy once the respective costs of these various treatments
ou de récidive pourrait être plus important. Le facteur « économie de will have been assessed.
santé » sera peut-être l'élément décisif dans le choix thérapeutique
après l'étude du coût de chacun de ces traitements.

Mots clés : Pied bot varus équin congénital. – Méthode de Keywords: Congenital clubfoot. – Ponseti method. – French
Ponseti. – Méthode fonctionnelle. functional method.

1
L'auteur tient à remercier les auteurs associés : J. Fournier, C. Bonnard.
Conférences d’enseignement 2012
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
174 F. BERGERAULT

Le traitement du pied bot varus équin (PBVE), dont lienne et sous-talienne et l'adduction calcanéenne sont
la fréquence en Europe est de 1,52 pour 1 000, était alors responsables de la supination de l'arrière-pied
classiquement chirurgical, avec correction de la défor- (« fausse supination » [11]). La supination de l'avant-
mation dès la première année de vie. Mais les résultats pied, induite par celle de l'arrière-pied, est moins
se dégradent avec le temps (seulement 27 % de bons et importante, donnant un aspect de « cavus » (1er rayon
d'excellents résultats après 30 ans [1]). Parallèlement, en pronation relative par rapport à l'arrière-pied). Des
les bons résultats de la méthode fonctionnelle (French déformations osseuses touchant le talus, la longueur
method), qui se décline en plusieurs versions [2–5], et des arches latérales et médiales du pied, la torsion et
surtout de la méthode de Ponseti [6] ont été à l'ori- la longueur du squelette jambier sont associées à des
gine d'un changement radical de prise en charge. Aux rétractions des parties molles avec les nœuds fibreux
États-Unis [7], le pourcentage de libérations chirurgi- (postérolatéral, antéromédial et antérolatéral) et à une
cales extensives avant l'âge de 1 an était de 70 % en amyotrophie constante des muscles de la jambe [8, 9].
1996 contre 10 % en 2006 ! De nombreuses anomalies anatomiques peuvent
Le but de cette « mise au point » est de faire un état des aussi être présentes à des degrés variables : agénésie ou
lieux de la prise en charge actuelle du PBVE, de discu- hypoplasie de l'artère tibiale antérieure ou postérieure,
ter de l'apparent antagonisme qui existe entre ces deux existence d'un muscle soléaire accessoire…
méthodes « non chirurgicales », sans reprendre tous les L'association avec une luxation congénitale de la
éléments déjà détaillés dans des travaux antérieurs, en hanche n'est pas formellement établie, mais il est clas-
particulier la conférence d'enseignement de Lascombes siquement recommandé de la rechercher.
[8], ou le chapitre de Wicart et Tourné dans la monogra- Le PBVE est probablement une expression phéno-
phie de Seringe, Besse et Wicart [9]. Elle ne concerne que typique commune à plusieurs agents pathogènes. Une
le PBVE idiopathique, même si sa définition précise est « perturbation » dans la chaîne neuromusculaire (cer-
difficile, son caractère secondaire pouvant se révéler tar- veau, moelle épinière, nerfs, muscles) est responsable de
divement. La prise en charge après 3 ans, déjà traitée de cette déformation qui s'exprime entre 8 et 14 semaines
façon complète par Laville [10], ne sera pas développée. de grossesse, permettant un diagnostic échographique
anténatal dès la 16e semaine. Isolé, il est considéré
Anatomie et étiopathogénie comme idiopathique dans 80 à 90 % des cas.
L'origine génétique, de mécanisme inconnu, est
Le PBVE est une déformation tridimensionnelle fortement suspectée [9, 12] devant la fréquence des
(figure 14.1) avec adduction, équin et supination. antécédents familiaux (25 %), la forte concordance
Une adduction du bloc calcanéopédieux (BCP) sous chez les jumeaux monozygotes (33 %), la prédomi-
l'unité talo-tibio-fibulaire (provoquant un rapproche- nance masculine (sex ratio = 2,5 : 1) et la variabilité
ment de l'os naviculaire avec la malléole médiale et ethnique. Des facteurs environnementaux comme le
de la tubérosité calcanéenne avec la malléole latérale) tabac, une amniocentèse précoce ou une atteinte virale
est associée à une adduction de l'avant-pied par rap- sont aussi évoqués.
port à l'arrière-pied [11]. L'équin d'origine tibiota-
Classifications et degré
de sévérité initiale
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Pour évaluer la gravité initiale du pied, surveiller
son évolution et permettre l'échange d'informations,
de nombreuses classifications ont été proposées. Les
scores fiables et reproductibles de Dimeglio et de
Pirani, basés sur l'aspect physique du pied, sont prin-
cipalement utilisés actuellement [13].
Le score de Dimeglio, sur 20 points, donne entre 1
et 4 points à l'équin, à l'adduction de l'avant-pied, au
varus et à la rotation du BCP. Quatre points supplé-
mentaires sont attribués au sillon postérieur, au sillon
plantaire, au cavus et au mauvais état musculaire [14].
Le score de Pirani, sur 6 points, est très utilisé de
Figure 14.1. PBVE droit au 3e jour de vie. par le monde pour évaluer la méthode de Ponseti. Il
Collection R. Seringe. étudie trois éléments morphologiques de l'arrière-pied
Le pied bot varus équin congénital idiopathique : prise en charge initiale 175

(la profondeur du sillon, la vacuité de la coque talon- Tableau 14.1


nière, la raideur de l'équin) et trois éléments du médio- Mesures radiographiques habituellement utilisées.
pied (la profondeur du sillon médial, la courbure du Incidence Angles mesurés (en fonction
bord latéral, la saillie de la partie latérale de la tête du des noyaux d'ossification)
talus). Un point est attribué en cas d'atteinte sévère,
0,5 si l'anomalie est modérée et 0 en cas de normalité. Dorsoplantaire Talocalcanéen
Talus-1er métatarsien
Leur valeur pronostique, surtout concernant le
Calcanéum-5e métatarsien
cavus, les sillons (médial et postérieur) et la vacuité de
la coque talonnière, n'est pas formellement établie, et Profil Talocalcanéen
ces scores ne sont pas parfaits [13]. Tibiocalcanéen
Talus-1er métatarsien
Examens complémentaires 1er-5e métatarsien
Calcanéum-5e métatarsien

Examen radiographique
Son intérêt est discuté dans les premiers mois de la vie [16]). L'index talocalcanéen (somme des deux angles),
du fait de la forme et/ou de l'absence de noyaux d'ossi- pathologique si inférieur à 40°, représente une dérota-
fication (os naviculaire invisible avant 3 ans !). tion insuffisante du BCP.
Certaines équipes font cet examen régulièrement [9,
15], d'autres le préconisent s'il existe un défaut de cor-
rection. Deux incidences sont utilisées : dorsoplantaire
Échographie
en position de réduction et de profil en flexion dorsale Peu coûteuse, non irradiante et de réalisation aisée, elle
maximale. Après l'âge de la marche, ces clichés sont permet d'explorer la maquette cartilagineuse du pied
réalisés en charge (tableau 14.1). du petit enfant jusqu'à l'âge de 1 an [17]. Différents
Un angle tibiocalcanéen élevé est un argument en plans de coupe sont déterminés (tableau 14.2) chez un
faveur de la réalisation d'une ténotomie d'Achille enfant détendu avec un pied en position de réduction
pour corriger l'équin [9]. Si cet angle est élevé avec une maximale (figure 14.2).
flexion dorsale (FD) clinique normale, il s'agit d'une Cet examen peut apporter une aide précieuse pour
« cassure » du médio-pied (pied convexe iatrogène les pieds dont l'évolution sous traitement est difficile ou

Tableau 14.2
Coupes et mesures possibles à l'échographie.
Plans de coupe Pièces osseuses étudiées Mesures possibles
Axial par voie médiale Malléole médiale Distance malléole médiale-naviculaire
Talus Divergence talocalcanéenne
Naviculaire Angles :
Cunéiforme médial – talonaviculaire
1er métatarsien – talocunéen
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

– talométatarsien

Axial par voie latérale Calcanéus Divergence talocalcanéenne


Cuboïde Angles :
4e métatarsien – calcanéométatarsien
– calcanéocuboïdien

Sagittal par voie antérieure Talus


Naviculaire

Sagittal par voie postérieure Métaphyse-épiphyse distales Distance tibia-calcanéum


tibiales Angle métaphyso-talo-calcanéen
Talus
Calcanéus

Plantaire Calcanéus Arrondi de l'arche plantaire


Cuboïde
4e métatarsien
176 F. BERGERAULT

pensée par le genou et la hanche, est responsable d'une


modification des paramètres controlatéraux pour gar-
der une marche symétrique [20].

Baropodométrie
En étudiant la distribution des pressions plantaires
d'un enfant marchant, elle complète la radiographie
et l'analyse quantifiée de la marche (AQM) [21].
Avec cette dernière, elle fait partie du domaine de la
recherche, mais est utile dans l'étude des résultats à
long terme.

Scores et questionnaires
Figure 14.2. Coupe échographique axiale médiale au 36 jour e
d'évaluation pour les résultats
d'un pied traité selon la méthode de Ponseti.
MM : malléole médiale ; T : talus ; N : naviculaire. à long terme
Collection C. Tréguier.
Différents scores sont disponibles avec analyse des
inhabituelle : la correction se fait-elle dans les bonnes critères physiques, fonctionnels et radiographiques.
articulations [18] ? La coupe sagittale par voie anté- La proportion de leurs éléments subjectifs étant
rieure permet d'éliminer une luxation dorsale du navi- variable, leurs résultats sont difficilement compa-
culaire (pied convexe iatrogène [16]). rables [22]. Le score ICFSG (International ClubFoot
Study Group), noté sur 60 points, est basé sur la
morphologie du pied (12 points), l'évaluation radio-
Analyse fonctionnelle logique (12 points) et fonctionnelle (36 points) avec
des résultats testing musculaire des huit principaux muscles de
la jambe, mais il est moyennement adapté au PBVE
Analyse quantifiée de la marche idiopathique [23]. Le score fonctionnel de Laaveg
et Ponseti, avec 70 points sur 100 attribués à des
Les données spatiotemporelles, cinématiques (mobili- éléments subjectifs [22, 24], est trop optimiste ! La
tés articulaires) et cinétiques (moments et puissance) cotation de Ghanem et Seringe [9], sur 100 points,
permettent une analyse fonctionnelle du membre infé- n'a que 26 points subjectifs, avec 40 points pour la
rieur [19] (tableau 14.3). En cas d'atteinte unilatérale, morphologie du pied, 50 pour la fonction et 10 pour
il faut se méfier des comparaisons avec le pied sain : la satisfaction du patient. D'autres scores existent,
une modification de la cinématique de la cheville, com- comme ceux de Magone ou de McKay [22].
De nombreux questionnaires spécifiques ou géné-
Tableau 14.3
riques sont utilisés pour analyser le retentissement
Définitions des critères cinématiques de l'AQM.
du PBVE avec des scores de qualité de vie [1]. Le

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


Mesures Critères pathologiques score SF 36 (Short Form 36) permet une évaluation
générale physique et mentale. Le FFI (Foot Function
Equinus FD < 3° durant l'appui
Index) mesure la douleur du pied, la gêne et la limi-
Calcanéus FP < 7° fin de phase tation fonctionnelle comme le score DSI (Clubfoot
préoscillante Disease Specific Index [25]), dont il existe une version
Excès de FD FD > 16° durant l'appui
pédiatrique.

Foot drop FP > 9° fin de phase oscillante


Traitement
Rotation interne du Position du pied par rapport au
pied sous la cuisse genou < 0 Le but est d'obtenir un pied « esthétique, fonctionnel,
indolore et plantigrade ». Les récidives sont possibles,
Angle interne de > 5° pendant l'appui
progression du pas définies par la réapparition sur un pied entièrement
corrigé d'une déformation, souvent de l'arrière-pied,
FD : flexion dorsale ; FP : flexion plantaire. nécessitant un nouveau traitement.
Le pied bot varus équin congénital idiopathique : prise en charge initiale 177

Traitements chirurgicaux
Ténotomie percutanée d'Achille
En allongeant le tendon d'Achille, la ténotomie per-
cutanée d'Achille (TPCA) participe à la correction de
l'équin résiduel. Elle permet de diminuer la durée du
traitement, le risque de récidives, d'aplatissement du
talus (effet « casse-noisettes »), de pied convexe [16], et
limite le nombre de libérations chirurgicales.
Elle présente un risque encore mal connu d'insuffi-
sance tricipitale [20] dont les formes modérées sont
dépistées lors des sauts monopodaux sur la pointe
des pieds [9]. De rares cas de lésions vasculonerveuses
tibiales postérieures ont été rapportés, avec consé-
quences dramatiques en cas de malformations vascu-
laires associées.
Une section transversale et complète du tendon à Figure 14.3. Déséquilibre musculaire : supination dynamique
1 ou 2 cm de son insertion est faite sous anesthésie du pied droit par prédominance du tibial antérieur avec défaut
générale ou locale [26]. Une aiguille ou la pointe de sollicitation cutanée antéromédial.
d'une lame 11 insérée à la partie médiale du tendon Collection F. Chotel.
se déplace en latéral et postérieur. La sensation d'un
« clac », d'un hiatus dans le tendon avec une FD supé- traitement des récidives dans la méthode de Ponseti.
rieure à 15–20° est le garant d'un geste complet. Après Malgré un taux de nouvelles récidives de 15,2 % [28],
une immobilisation fémoropédieuse de 21 jours, le les résultats à long terme sont excellents car, épargnant
tendon, d'aspect épaissi et désorganisé, est continu les articulations, elle évite les lésions dégénératives [6] ;
à l'échographie. À 6 mois, il est hypoéchogène sans • d'un allongement en Z du tendon du TA : contraire-
rétraction et à 1 an, il reste épais mais de structure ment aux transferts, ce geste d'allongement isolé d'un
échographique normale [27]. muscle trop court et trop actif [26] est aussi systéma-
Ce geste d'allongement peut être fait à ciel ouvert ou tiquement réalisé lors des libérations postéromédiales
avec plusieurs incisions en percutané si l'enfant a plus qui, par l'allongement de l'arche médiale, aggravent la
de 2 ans. brièveté du TA.

Chirurgie du muscle tibial antérieur


Libération des parties molles
Fréquent après traitement (avec allongement d'Achille),
un déséquilibre musculaire en faveur du muscle tibial
par voie postéromédiale
antérieur (TA) est révélé par une supination dynamique En allongeant les tendons et sectionnant les aponévroses
du pied pendant la phase oscillante avec défaut d'appui et capsules articulaires qui s'opposent à la réduction, la
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

antéromédial. Le signe de « la touche de piano » [9] et libération des parties molles par voie postéromédiale
une supination de l'avant-pied lors de la FD active de (LPM) a pour but de corriger l'équin tibiotarsien et
la cheville sont présents (figure 14.3). sous-talien, l'adduction du BCP et l'adduction médio-
En cas de non-correction après la marche, le risque tarsienne. Ce geste, non anodin, ne doit pas être réalisé
de fixation des déformations (cavus, adduction de avant l'âge de 1 an et doit respecter les structures sous-
l'avant-pied, varus d'arrière-pied, subluxation dor- taliennes [26]. Il commence par une libération posté-
sale du naviculaire) existe. Un geste chirurgical sur rieure avant de se porter sur la partie médiale du pied.
le TA est proposé à partir de 2–3 ans principale- L'articulation talonaviculaire est fixée temporairement
ment en cas de récidive avec un pied souple. Il peut par une broche en position de réduction maximale pour
s'agir : éviter une subluxation dorsale du naviculaire. En cas de
• d'un transfert de la moitié du tendon du TA sur le correction incomplète de l'adduction ou d'orientation
cuboïde permettant de garder une FD équilibrée ; pathologique de l'articulation calcanéocuboïdienne, un
• d'un transfert du tendon du TA sur le cunéiforme geste de raccourcissement de la colonne latérale du pied
latéral (risque d'hypercorrection si fixation sur le peut être réalisé par ostéotomie de soustraction distale
cuboïde) : cette intervention fait partie intégrante du du calcanéum (technique de Lichtblau…).
178 F. BERGERAULT

La correction est obtenue dans 75 à 80 % des cas L'utilisation d'échelles indépendantes (Laaveg et
avec 20 à 40 % de récidives justifiant parfois de Ponseti, FFI et SF 36) a montré une dégradation de la
lourdes reprises chirurgicales [29]. Hormis les risques qualité de vie, après 30 ans, en rapport avec les lésions
habituels [9], il existe des possibilités d'hyper- ou dégénératives, principalement de l'arrière-pied, ren-
d'hypocorrection, de dorsal bunion, d'insuffisance contrées dans 56 % des cas [1]. Les résultats étaient
tricipitale… d'autant plus mauvais que la libération avait été éten-
Avec le temps, les résultats se dégradent. Si, 16 ans due ou répétée.
après une LPM « à la carte », le score moyen de Laaveg Cette chirurgie est donc réservée en dernier recours
et Ponseti était de 80,6 [30], après 25 ans, il était de 75 aux pieds résistant à tous traitements orthopédiques.
[24] ; 30 ans après une chirurgie de libération principale-
ment sous-talienne, il était de 65,3 [1]. La faiblesse mus- Traitements non chirurgicaux
culaire, la raideur articulaire et la douleur (qui apparaît
après 20 ans) rendent les pieds intolérants à l'effort et à Méthode de Ponseti
l'endurance, sans retentissement sur la vie courante.
Cette méthode, réalisée dans les premières semaines
Vingt-deux ans après une LPM, la vitesse et la
de vie, peut être appliquée après l'âge de la marche et
longueur du pas étaient diminuées à l'AQM [25].
même pour certains jusqu'à 9 ans ! Elle repose sur une
L'avant-pied présentait, pendant l'appui, une FD et
phase de correction avec application hebdomadaire,
une adduction sur un arrière-pied en équin. La rai-
voire tous les 5 jours, de 3 à 9 plâtres fémoropédieux
deur et la diminution de la force du triceps étaient
en plâtre de Paris qui sont appliqués sur du coton posé
responsables d'une inversion et d'une flexion plantaire
à même la peau [18]. La déformation en cavus est cor-
insuffisantes, en phase préoscillante. La douleur était
rigée en positionnant l'avant-pied en supination pour
détectée chez 96 % des patients par le score DSI et
l'aligner sur l'arrière-pied. Puis l'adduction, le varus et
40 % avaient un score ICFSG moyen ou mauvais.
l'équin de l'arrière-pied sont corrigés progressivement
Une rotation externe de hanche et un genu recur-
par la mise en abduction et rotation externe du pied
vatum sont fréquemment présents pour compenser
avec une contre-pression sur le versant latéral de la
respectivement l'angle du pas plutôt interne et la dimi-
tête du talus. Le calcanéum se déplace, sans être mani-
nution de la FD de la cheville. Il existe aussi une dimi-
pulé, en éversion et en FD (figure 14.4).
nution de pression sur l'arrière-pied (diminution de la
Si la FD résiduelle, après correction des autres com-
FD), sous le 1er métatarsien, et une augmentation sous
posantes du PBVE, est inférieure à 15°, une TPCA est
le médio-pied. La perte de la pronation sous-talienne
réalisée, suivie d'une immobilisation pendant 21 jours
(absorption du choc à l'appui) a un rôle dans la dégra-
avec un pied en FD maximale et 60° d'abduction. Elle
dation douloureuse.
est réalisée dans 70 à 95 % des cas (tableau 14.4).

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Figure 14.4. Correction progressive d'un pied bot avec la méthode de Ponseti.


Collection F. Chotel.
Le pied bot varus équin congénital idiopathique : prise en charge initiale 179

Tableau 14.4
Comparaison entre les deux méthodes non chirurgicales.
Auteur Année Nombre Recul TPCA Correction Récidives Non- Transfert Grande Bons Score
de pieds (années) (%) initiale (%) observance du TA libération et fonctionnel
(patients) (%) (%) (%) chirurgicale excellents utilisé
(%) résultats
(%)

Méthode fonctionnelle

Souchet 2004 350 14 –  ?  ? – –  ? 77 ICFSG


[5] (234)

Richards 2008 119 4,25 32 95 29 – – 33 67 –


[36] (80)

Chotel 2011 116 5,5 17 – 17 – – 21 75 Ghanem


(Wicart) (77) Seringe
[15]

Méthode de Ponseti

Cooper 1995 71 34 90  ?  ?  ? 53  ? 78 –
[6] (45)

Ippolito 2003 49 19 –  ? 41  ?  ?  ? 78 Laaveg


[24] (32) Ponseti

Dobbs 2004 86 2,1 86 100 31 41 – – – –


[32] (51)

Richards 2008 267 4,25 73 94,4 37 61  ? 16 72 –


[36] (176) (LPM)

Halanski 2010 40 3,5 95 92,5 37 65 27 10 – –


[29] (26)

Chotel 2011 103 5,4 94 – 22 – 5,8 6 94 Ghanem


[15] (69) Seringe
TPCA : ténotomie percutanée d'Achille ; TA : tibial antérieur ; LPM : libération postéromédiale.
? : données non fournies.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Devant le risque d'insuffisance tricipitale, il faut éviter parition d'un pied convexe iatrogène (rocker bottom
d'y avoir recours systématiquement, surtout pour les deformity [16]). Le pied est alors plâtré en léger équin
déformations les moins sévères. pendant 1 semaine ou 2 pour permettre aux ligaments
Une technique modifiée est appliquée aux pieds plantaires de se rétracter avant une TPCA.
« idiopathiques complexes dits atypiques » de Ponseti, La phase de consolidation débute lorsque la défor-
qui glissent dans les plâtres et deviennent résistants mation est entièrement corrigée (90 à 100 % des
[31]. Ces pieds probablement iatrogènes sont courts, cas indépendamment de la gravité initiale [13, 18,
trapus, accompagnés d'un équin fixé avec un sillon 32]) ou lorsqu'il ne reste qu'un minime défaut rési-
postérieur profond, des métatarsiens hyperfléchis avec duel malgré l'ajout d'un ou deux temps de plâtre.
sillon plantaire et un premier orteil court en hyperex- L'enfant doit porter une attelle qui maintient le pied
tension. Lors de la pose des plâtres, l'avant-pied doit en rotation externe de 60 à 70° (40° pour le pied
être « abducté », la dorsiflexion faite par pression sous non traité) avec une dorsiflexion de la cheville de
les têtes métatarsiennes avec une TPCA plus précoce. 15°, 22 h sur 24 pendant 3 mois, la nuit et la sieste
Une forte pression appliquée sous les métatarsiens jusqu'à 1 an puis uniquement la nuit jusqu'à 3–4 ans
avant la correction du varus calcanéen favorise l'ap- (figure 14.5).
180 F. BERGERAULT

Figure 14.5. Exemples d'attelles de dérotation


constituées d'une « barre de Denis Browne » et
de bottillons.
a. Attelle Unibar®. b. Attelle de Ponseti Mitchell.

Récidive déformation, une chirurgie « à la carte » avec LPM


sera effectuée en derniers recours (figure 14.6).
Rare après 5 ans, exceptionnelle après 8, elle sur- La position interne du pied sous le genou dépend de
vient dans 20 à 41 % des cas. Elle peut être le seul la torsion tibiale, de l'adduction du BCP, de l'adduc-
indicateur d'une pathologie sous-jacente méconnue. tion de l'avant-pied et/ou de l'hyperactivité du TA.
Le facteur déterminant est la mauvaise observance Avec la méthode de Ponseti, elle est identifiée dans
du port de l'attelle de dérotation, reconnu par 50 % 57 % des cas à 2 ans et 85 % à 5 ans (arrêt de l'attelle),
des parents, avec un risque de récidive 183 fois plus mais chez l'adulte, la torsion tibiale, mesurée par scan-
élevé [32]. ner, est normale [34].
La non-observance peut être d'origine mécanique.
Un pied non complètement corrigé et mal positionné
dans l'attelle est inconfortable, se détériore et l'orthèse
est vite abandonnée [31]. Résultats
Pour améliorer l'observance, l'utilisation d'attelles L'immobilisation répétée en position de réduction
jambopédieuses et/ou unilatérales semble séduisante permet, après étirement des tissus rétractés, le relâ-

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


mais sans abduction et rotation externe, la correction chement du collagène et le remodelage des surfaces
ne peut être maintenue [33] et le taux de récidive passe articulaires par une pression statique continue. En
à 83 % ! Il faut donc bien expliquer aux parents l'inté- réalisant trois imageries par résonance magnétique
rêt majeur de l'attelle de dérotation bipédieuse, leur (IRM) sur une période de 1 mois chez 12 enfants,
donner des feuilles de consignes, impliquer le médecin Pirani [35] a démontré l'existence d'un remodelage
traitant, contrôler régulièrement l'enfant à la recherche rapide des maquettes cartilagineuses associé à une
de signes d'intolérance. réorientation des surfaces articulaires sous l'effet des
Le traitement de la récidive est de replâtrer avec plâtres.
éventuellement une TPCA itérative. Lorsque la réci- Après un traitement bien conduit, le recours à une
dive est tardive, le traitement est orienté sur la défor- libération chirurgicale n'est nécessaire que dans 6 %
mation résiduelle, après plâtres, avec possibilité de des cas [15]. Le faible taux de TPCA, l'attelle portée
gestes chirurgicaux osseux, articulaires ou sur les moins de 2 ans et le faible nombre de récidives traitées
parties molles (transfert du TA…). S'il s'agit d'une par plâtre (1/3) expliquent certains taux de LPM anor-
récidive majeure avec plusieurs composantes de la malement élevés [29, 36] (tableau 14.4).
Le pied bot varus équin congénital idiopathique : prise en charge initiale 181

Figure 14.6. Algorithme de Chu [31] : prise en charge des récidives dans la méthode de Ponseti.

Une correction partielle du déplacement médial du Méthode fonctionnelle


naviculaire et de l'index talocalcanéen n'est pas contra-
dictoire avec un pied fonctionnel d'aspect normal. Le Elle est basée, les premiers mois de la vie, sur des mani-
classique varus résiduel à l'âge de la marche a des pos- pulations quotidiennes par un kinésithérapeute avec
sibilités de correction spontanée ou par plâtres tardifs décoaptation du naviculaire de la malléole médiale,
(figure 14.7). En utilisant la douleur et la limitation correction de l'adduction de l'avant-pied, du varus cal-
fonctionnelle comme critères d'évaluation, Cooper [6] canéen, dérotation du BCP puis réintégration du talus
a démontré que la parfaite correction anatomique du avec correction de l'équin, associées à la stimulation
pied n'était pas nécessaire pour avoir de bons résultats des muscles éverseurs.
à long terme : 78 % de bons et d'excellents résultats Initiée par Masse [37], elle existe en fait principa-
avec un recul moyen de 34 ans malgré une limitation lement sous trois formes développées par Seringe
des amplitudes articulaires, des imperfections radio- (méthode Saint-Vincent-de-Paul) [2], Bensahel
graphiques et 35 % de lésions dégénératives bénignes. (méthode Robert-Debré) [3] et Dimeglio (méthode
montpelliéraine) [4]. Elles reprennent les grands
principes de la méthode (réalisés successivement ou
simultanément) avec des différences dans l'utilisation
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

d'une machine de mobilisation passive continue [4,


38] ou dans la rigidité de la contention du pied entre
les séances de rééducation. Dans la méthode Robert-
Debré, la correction est maintenue par une contention
souple [3] (figure 14.8). Dans la méthode Saint-
Vincent-de-Paul, le pied est immobilisé sur une pla-
quette généralement à concavité plantaire. Une attelle
fémoropédieuse y est associée en continu jusqu'à
6 mois pour que le BCP reste en abduction sous l'unité
talo-tibio-fibulaire [11] (figure 14.9), puis la nuit avec
une attelle jambo­pédieuse diurne [9].
Figure 14.7. Varus calcanéen bilatéral observé après traitement D'autres différences sont rencontrées lors de la réali­
par plâtres, après l'âge de la marche. sation de la TPCA [9] ou d'un allongement tricipital
182 F. BERGERAULT

L'évolution du pied après 3 et surtout 6 mois de trai-


tement permet de dépister les pieds à risque qui néces-
siteront une chirurgie « à la carte », la moins invasive
possible, adaptée aux déformations, à partir de 12 mois.
Après l'âge de la marche, en fonction des méthodes,
un appareil nocturne fémoropédieux ou jambo­pédieux
est prescrit soit de façon systématique, soit pour corriger
des anomalies séquellaires.

Résultats
Pourtant accusée d'être responsable d'inflammation,
Figure 14.8. Méthode fonctionnelle (Robert-Debré) [5] : la correction
du pied est tenue par une contention souple. de fibrose et de raideur (fibrotic response), la méthode
fonctionnelle semble rééquilibrer la balance muscu-
laire et fournir un environnement biomécanique per-
mettant la modification du schéma de croissance des
structures ostéochondrales du pied. Une étude IRM a
retrouvé des résultats similaires à ceux de Pirani [35],
mais le calcanéum reste en position d'équin [39].
Le taux de libérations chirurgicales nécessaires qui
était de 20 à 30 % (tableau 14.4) est passé à 10 % en
2002 grâce à la TPCA dont le taux a progressé paral-
lèlement de 10 à 24 % en 2 ans [15].

Quelle méthode choisir ?


Les détracteurs de la méthode fonctionnelle la consi-
dèrent comme longue et coûteuse, car il faut parfois
parcourir de nombreux kilomètres pour trouver un
kinésithérapeute expérimenté. Le taux de libérations
chirurgicales, dont on connaît les résultats plus mau-
vais à long terme, est élevé. Toutefois, la TPCA permet
de le réduire.
L'étude de Richards [36], comportant beaucoup
de biais, a montré un taux de correction initiale, de
récidives et des résultats identiques pour les deux
méthodes. Il semble exister une petite tendance pour
les plâtres à être plus efficaces sur les pieds les plus

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


sévères, ce que confirme Chotel [15], mais avec un
faible recul (tableau 15.4).
Une comparaison par AQM entre ces deux méthodes
a été réalisée chez des patients à 2 et 5 ans [19]. À 2 ans,
la différence de résultats était liée à la TPCA. Son ajout
Figure 14.9. Méthode fonctionnelle (Saint-Vincent-de-Paul) [9].
a. Pied maintenu par une plaquette rigide à concavité plantaire. à la méthode fonctionnelle a contribué à la diminution
b. Attelle fémoropédieuse pour stabiliser le BCP en abduction de l'équin (5 %), du genu recurvatum et du foot drop
sous l'unité talo-tibio-fibulaire. (5 %). Le taux de cinématique sagittale normale de la
Collection P. Wicart. cheville, meilleur pour la méthode fonctionnelle (75 %
contre 53 %), s'est amélioré entre les deux évaluations.
selon la technique de Vulpius [38]. Ils sont effectués Grâce à l'augmentation de la force tricipitale, l'excès de
depuis une dizaine d'années, entre 4 et 12 mois, en cas FD secondaire à la TPCA n'était retrouvé que dans 24 %
de convexité plantaire, d'angle tibiocalcanéen radio- des cas avec la méthode de Ponseti (contre 48 % à 2 ans).
graphique supérieur ou égal à 75° ou d'équin avec une Aucune relation n'a été établie entre la TPCA et la dimi-
divergence talocalcanéenne normale. nution de la puissance de la cheville (20 % des cas).
Le pied bot varus équin congénital idiopathique : prise en charge initiale 183

Le varus résiduel est responsable d'une latéralisation imperfections plutôt que d'envisager un traitement
de la ligne de déplacement des centres de pression. Les chirurgical qui donnera des mauvais résultats fonc-
pieds traités par la méthode fonctionnelle ont des pres- tionnels à long terme.
sions encore plus basses sur l'arrière-pied et sur le médio- Le faible recul des études comparatives ne permet
pied médian du fait de l'équin résiduel associé [21]. pas de tirer de conclusion définitive sur la supério-
rité de l'une ou l'autre des deux méthodes orthopé-
Toxine botulique diques actuelles, surtout depuis l'ajout de la TPCA à la
méthode fonctionnelle. Un traitement hybride combi-
Si l'injection de toxine botulique dans le triceps en rem-
nant les deux méthodes pourrait se dessiner [36, 38].
placement de la TPCA semble être une alternative intéres-
Mais les premiers résultats ne sont pas très concluants.
sante, sans risque potentiel d'insuffisance tricipitale [40],
De plus, la méta-analyse de Jowett [18] a démontré
elle ne doit pas être réalisée en tout début de traitement
que la méthode de Ponseti était plus efficace si elle
dans la méthode de Ponseti. Elle n'a eu aucune action
n'était pas dénaturée.
ni sur la durée et le nombre de plâtres ni sur la nécessité
Une meilleure connaissance étiologique, le contexte
d'une TPCA, ni sur le nombre de récidives [41]. D'autres
géographique et/ou socioculturel de la famille et le
évaluations sont en cours, notamment pour analyser son
coût de chacune des méthodes dans un contexte d'éco-
action sur le TA dans le déséquilibre musculaire.
nomie de santé difficile seront peut-être les facteurs
décisionnels majeurs du choix thérapeutique.
Conclusion
La chirurgie de libération extensive doit être évitée au Conflits d'intérêts
maximum : il semble préférable de tolérer certaines Conflits d'intérêts en rapport avec la conférence : aucun.

Références
[1] Dobbs M, Nunley R, Schoenecker P. Long-term follow-up of [11] Seringe R, Wicart P. Le concept de « bloc calcanéo-pédieux ». In :
patients with clubfeet treated with extensive soft-tissue release. Cahier d'enseignement de la SOFCOT no 94. Paris : Elsevier ;
J Bone Joint Surg Am 2006 ; 88 : 986–96. 2007. p. 177–90.
[2] Seringe R, Atia R. Pied bot varus équin congénital idiopathique : [12] Dobbs M, Gurnett C. Update on clubfoot : etiology and treat-
résultats du traitement fonctionnel (269 pieds). Rev Chir Orthop ment. Clin Orthop Relat Res 2009 ; 467 : 1146–53.
1990 ; 76 : 490–501. [13] Chu A, Labar A, Sala D, van Bosse H, Lehman W. Clubfoot
[3] Bensahel H, Guillaume A, Czukonyi Z, Desgrippes Y. Results of classification : correlation with Ponseti cast treatment. J Pediatr
physical therapy for idiopathic clubfoot : a long-term follow-up Orthop 2010 ; 30 : 695–9.
study. J Pediatr Orthop 1990 ; 10 : 189–92. [14] Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P, Mazeau P, Bonnet F.

[4] Dimeglio A, Bonnet F, Mazeau P, De Rosa V. Orthopaedic treat- Classification of clubfoot. J Pediatr Orthop B 1995 ; 4 : 129–36.
ment and passive motion machine : consequences for the surgi- [15] Chotel F, Parot R, Seringe R, Berard J, Wicart P. Comparative
cal treatment of clubfoot. J Pediatr Orthop B 1996 ; 5 : 173–80. study : Ponseti method versus French physiotherapy for initial
[5]
Souchet P, Bensahel H, Themar-Noel C, Pennecot G, treatment of idiopathic clubfoot deformity. J Pediatr Orthop
Csukonyi  Z. Functional treatment of clubfoot : a new series 2011 ; 31 : 320–5.
of 350 idiopathic clubfeet with long-term follow-up. J Pediatr [16] Koureas G, Rampal V, Mascard E, Seringe R, Wicart P. The
Orthop B 2004 ; 13 : 189–96. incidence and treatment of rocker bottom deformity as a com-
[6] Cooper D, Dietz F. Treatment of idiopathic clubfoot. A
plication of the conservative treatment of idiopathic congenital
thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg Am 1995 ; 77 : clubfoot. J Bone Joint Surg Br 2008 ; 90 : 57–60.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

1477–89. [17] Darnault P, Chapuis M, Treguier C. Échographie du pied



[ 7] Zionts L, Zhao G, Hitchcock K, Maewal J, Ebramzadeh E. de l'enfant. In : Le pied de l'enfant. Chirurgie et orthopédie.
Has the rate of extensive surgery to treat idiopathic clubfoot Monographie du GEOP, Montpellier : Sauramps Médical ;
declined in the United States ? J Bone Joint Surg Am 2010 ; 92 : 2001. p. 67–73.
882–9. [18] Jowett C, Morcuende J, Ramachandran M. Management of
[8] Lascombes P. Pied bot varus équin idiopathique congéni-
congenital talipes equinovarus using the Ponseti method. A sys-
tal. Description et conduite à tenir avant l'âge de 2 ans. In : tematic review. J Bone Joint Surg Br 2011 ; 93 : 1160–4.
Cahier d'enseignement de la SOFCOT no 38. Paris : Elsevier ; [19] Karol L, Jeans K, Elhawary R. Gait analysis after initial non­
1990. p. 67–84. operative treament for clubfeet. Intermediate term follow-up at
[ 9] Wicart P, Tourné Y. Pied bot varus équin congénital. In : Les age 5. Clin Orthop Relat Res 2009 ; 467 : 1206–13.
déformations du pied de l'enfant et de l'adulte. Cahiers d'ensei- [20] Maton B, Wicart P. Centrally adaptations in unilateral idio-
gnement de la SOFCOT, Paris : Elsevier Masson ; 2010. pathic clubfoot children following conservative treatment.
p. 93–126. J Electromyogr Kinesiol 2005 ; 15 : 72–82.
[10] Laville J. Traitement des séquelles du pied bot varus équin invé- [21] Jeans K, Karol L. Plantar pressures following Ponseti and

téré ou tardif (après l'âge de 3 ans). In : Cahier d'enseignement French physiotherapy methods for clubfoot. J Pediatr Orthop
de la SOFCOT no 85. Paris : Elsevier ; 2004. p. 159–73. 2010 ; 30 : 82–9.
184 F. BERGERAULT

[22] Munshi S, Varghese R, Joseph B. Evaluation of outcome of treat- for the treatment of idiopathic clubfeet. J Bone Joint Surg Am
ment of congenital clubfoot. J Pediatr Orthop 2006 ; 26 : 664–2. 2004 ; 86 : 22–7.
[23] Bensahel H, Kuo K, Duhaime M, International Clubfoot Study [33] Janicki J, Wright J, Weir S, Narayanan U. A comparison of
Group. Outcome evaluation of the treatment of clubfoot : the ankle foot orthoses with foot abduction orthoses to prevent
international language of clubfoot. J Pediatr Orthop B 2003 ; recurrence following correction of idiopathic clubfoot by the
12 : 269–71. Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 2011 ; 93 : 700–4.
[24] Ippolito E, Farsetti P, Caterini R, Tudisco C. Long-term com- [34] Farsetti P, Dragoni M, Ippolito E. Tibiofibular torsion in

parative results in patients with congenital clubfoot treated congenital clubfoot. J Pediatr Orthop B 2012 ; 21 : 47–51.
with two different protocols. J Bone Joint Surg Am 2003 ; 85 : [35] Pirani S, Zeznik L, Hodges D. Magnetic resonance imaging
1286–94. study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti
[25] Graf A, Hassani S, Krzak J, Long J, Caudill A, Flanagan A, method. J Pediatr Orthop 2001 ; 21 : 719–26.
et al. Long-term outcome evaluation in young adults following [36] Richards B, Faulks S, Rathjen K, Karol L, Johnston C, Jones S.
clubfoot surgical release. J Pediatr Orthop 2010 ; 30 : 379–85. A comparison of two nonoperative methods of idiopathic club-
[26] Wicart P, Seringe R. Chirurgie du pied bot varus équin congé- foot correction : the Ponseti method and the French functio-
nital. EMC (Elsevier Masson, Paris), Techniques chirurgicales- nal (physiotherapy) method. J Bone Joint Surg Am 2008 ; 90 :
Orthopédie-Traumatologie, 2011 : 44–921. 2313–21.
[27] Maranho D, Nogueira-Barbosa M, Simão M, Volpon J.
[37] Masse P. Le traitement du pied bot par la méthode « fonctionnelle ».
Ultrasonographic evaluation of Achilles tendon repair after In : Le pied bot varus équin. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT
percutaneous sectioning for the correction of congenital club- no 3. Paris : Expansion Scientifique Française ; 1977. p. 51–6.
foot residual equinus. J Pediatr Orthop 2009 ; 29 : 804–10. [38] Dimeglio A, Canavese F. The French functional physical therapy
[28] Masrouha K, Morcuende J. Relapse after tibialis anterior
method for the treatment of congenital clubfoot. J Pediatr Orthop
tendon transfer in idiopathic clubfoot treated by the Ponseti B 2012 ; 21 : 28–39.
method. J Pediatr Orthop 2012 ; 32 : 81–4. [39] Richards B, Dempsey M. Magnetic resonance imaging of the
[29] Halanski M, Davison J, Huang J, Walker C, Walsh S,
congenital clubfoot treated with the french functional (physical
Crawford H. Ponseti method compared with surgical treat- therapy) method. J Pediatr Orthop 2007 ; 27 : 214–9.
ment of clubfoot. A prospective comparison. J Bone Joint Surg [40] Alvarez C, Tredwell S, Keenan S, Beauchamp R, Choit R,

Am 2010 ; 92 : 270–8. Sawatzky B, et al. Treatment of idiopathic clubfoot utilizing
[30] Van Gelder J, van Ruiten A, Visser J, Maathuis P. Long-term botulinum A toxin. A new method and its short-term out-
results of the posteromedial release in the treatment of idiopa- comes. J Pediatr Orthop 2005 ; 25 : 229–35.
thic clubfoot. J Pediatr Orthop 2010 ; 30 : 700–4. [41] Cummings R. The effectiveness of botulinum A toxin as an
[31] Chu A, Lehman W. Persistent clubfoot deformity following treat- adjunct to the treatment of clubfeet by the Ponseti method : a
ment by the Ponseti method. J Pediatr Orthop B 2012 ; 21 : 40–6. randomized, double blind, placebo controlled study. J Pediatr
[32] Dobbs M, Rudzki J, Purcell D, Walton T, Porter K, Gurnett C. Orthop 2009 ; 29 : 564–9.
Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés