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LES SIGNES PHYSIQUES en PATHOLOGIE RESPIRATOIRE

1 – EXAMEN PHYSIQUE DU THORAX

Il comprend : l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation. On doit toujours examiner


les deux côtés symétriquement, et pour chaque côté, apprécier les renseignements recueillis
comparativement avec le côté opposé.

1-1 – INSPECTION

Le sujet est examiné dévêtu jusqu’à la ceinture, avec un bon éclairage. Il est d’abord placé en
position assise, puis allongé sur le dos, pour examiner la partie antérieure du thorax.

L’inspection donne des renseignements sur la morphologie du thorax et sur la dynamique


respiratoire.

1-1.1 – Morphologie thoracique

Le thorax normal est symétrique. Les côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d’arrière
en avant.
Chez l’adulte normal, le rapport entre diamètre antéro-postérieur et diamètre transversal est
d’environ ½.
Chez le nourrisson, il est égal à 1.

Plusieurs types d’anomalies peuvent être observées :

* Déformations

- Thorax cylindrique, en « tonneau », avec une augmentation du diamètre antéro-postérieur. Il


s’observe dans l’emphysème.

- Asymétrie par rétraction, avec affaissement d’un hémithorax. Les côtes sont plus tombantes
et les espaces intercostaux pincés. Les causes peuvent être pulmonaires (séquelles fibreuses
d’une pneumopathie, trouble de ventilation) ou pleurales (séquelles de pleurésie séro-
fibrineuse, purulente ou d’hémothorax).

- Asymétrie par voussure, avec augmentation unilatérale des dimensions thoraciques (rares).
Les côtes sont plus horizontales et les espaces intercostaux élargis. On peut l’observer dans
les épanchements pleuraux abondants, le pneumothorax, les kystes géants sous tension,
certaines tumeurs.

- Déformation du squelette :

Cyphoscoliose
Thorax en « entonnoir » (dépression de la partie inférieure du sternum)
Thorax en « carène » (déplacement en avant du sternum).

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* Circulation collatérale

Elle se traduit par un réseau veineux superficiel apparent sur le thorax, avec des veines
dilatées et flexueuses. Elle est en général associée à une turgescence jugulaire et traduit une
obstruction ou une compression de la veine cave supérieure, le plus souvent par une tumeur.

* Oedème

- Un œdème bilatéral, en « pélerine », de la partie supérieure du thorax et des creux sus-


claviculaires est également secondaire à une obstruction de la veine cave supérieure. Il est
associé à un œdème du cou et de la face.

- Un œdème unilatéral, de la base du thorax, peut parfois être observé au cours des
pleurésies purulentes.

1-1.2 – Mouvements respiratoires

- Fréquence :

Elle est normalement chez l’adulte de 12 à 16 par minute. Chez l’enfant, elle est de 24 à
40 par minute. Elle peut être augmentée (tachypnée) ou ralentie (bradypnée).

- Type respiratoire :

Il est soit abdominal, utilisant le diaphragme, soit thoracique supérieur. Il existe souvent
un mode intermédiaire, avec utilisation prédominante du diaphragme. On notera l’état de la paroi
abdominale et l’utilisation des muscles respiratoires accessoires.

L’ ampliation thoracique :

Elle peut être diminuée globalement dans l’emphysème et dans l’asthme grave. Il s’y
associe une distension et un tirage sus-sternal ou inter-costal.

Elle peut être diminuée unilatéralement, suggérant une pathologie pleurale ou pulmonaire
sous jacente.

Le tirage

Il est caractérisé par une dépression inspiratoire anormale des creux sus-claviculaires,
de la région sus-sternale ou des espaces intercostaux et traduit la difficulté pulmonaire à suivre
l’expansion de la cage thoracique. Il peut s’observer dans les asthmes graves, dans l’emphysème, dans les
fibroses pulmonaires, ou dans les obstructions laryngées ou trachéales. La contraction inspiratoire des
sterno cléido mastoïdien définit le pouls respiratoire, signe de mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires

Le rythme

Il est normalement régulier, avec un rapport de temps expiration/inspiration de 1,4. Ce

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rapport est augmenté en cas d’insuffisance respiratoire obstructive (bronchite chronique, asthme ou
emphysème).

Les troubles du rythme respiratoire peuvent affecter la régularité de la respiration.


Celle-ci peut être irrégulière, mais périodique (dyspnée de Kussmaul ou de Cheyne-Stokes), ou
irrégulière, apériodique, avec un rythme anarchique, comme dans certains troubles bulbaires.

Dans certains volets thoraciques, la respiration paradoxale se traduit par l’incursion


intrathoracique de la zone fracturaire lors de l’inspiration.

A RETENIR

MORPHOLOGIE THORACIQUE

DISTENSION GLOBALE ASYMETRIE PAR VOUSSURE

Emphysème Pneumothorax
Bronchite chronique Pleurésie
Asthme Kyste aérien

DEFORMATION OSSEUSE ASYMETRIE PAR RETRACTION

Cyphoscoliose Atélectasie
Thorax en carène Séquelles pleurales
Thorax en entonnoir Séquelles de pneumopathie
Volets costaux

1-2 – PALPATION

Elle complète les renseignements fournis par l’inspection sur le rythme et l’amplitude
respiratoire.

Elle renseigne surtout sur la transmission des vibrations vocales. Le thorax se comporte
comme une caisse de résonance, vis-à-vis des vibrations laryngées, surtout sur les voix graves.

1-2.1 – Technique

On applique la main bien à plat successivement sur les différentes régions de chaque
hémithorax, en faisant parler le malade à vois haute. Les vibrations sont plus importantes pour
certaines syllabes, et l’on peut demander au sujet de répéter le nombre 33 ou 44. On palpe et on
compare toujours des zones symétriques du thorax.
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1-2.2 – Résultats

Normalement, les vibrations produites au niveau de la glotte sont transmises à la paroi


sous forme d’un frémissement léger.

L’augmentation des vibrations vocales traduit une condensation du parenchyme


pulmonaire sous jacent.

La diminution ou l’abolition des vibrations vocales traduit l’interposition d’une poche


liquidienne ou gazeuse entre le parenchyme pulmonaire et la main.

Une paroi épaisse, notamment chez l’obèse, ou une voix de faible intensité ou de tonalité
aiguë peuvent gêner l’interprétation de la palpation.

La palpation permet :

- de rechercher des points douloureux


- d’explorer les aires ganglionnaires
- de rechercher une tuméfaction mammaire, sous-cutanée ou osseuse.

A RETENIR

PALPATION

AUGMENTATION DES VIBRATIONS VOCALES : CONDENSATION


PULMONAIRE

ABOLITION DES VIBRATIONS VOCALES : EPANCHEMENT PLEURAL


LIQUIDIEN
PNEUMOTHORAX

1-3 – PERCUSSION

Elle ébranle la paroi thoracique en produisant des sons audibles, permettant de


déterminer si les tissus sous-jacents sont de densité aérique, solide ou liquide.

1-3.1 – Technique

Toujours comparative, elle peut être effectuée de deux façons :

- la percussion immédiate : l’extrêmité des doigts recourbés frappe directement la paroi


thoracique en ses différents points.
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- la percussion médiate : c’est celle qui est la plus souvent utilisée. L’extrêmité du médius de la
main droite vient percuter l’index ou le médius de la main gauche, appliqués bien à plat dans
les espaces intercostaux. Le mouvement doit s’effectuer avec le poignet.

1-3.2 – Résultats

Elle permet d’apprécier :


Une sensation tactile : l’élasticité
Une sensation auditive : la sonorité

- la matité est une diminution de la sonorité. Son intensité est moins grande et sa tonalité
moins grave. Le timbre est peu différent.

On observe une matité au niveau des aires de projection du foie et du cœur.

La matité est franche, absolue, avec sensation de résistance au doigt, dans les
épanchements liquidiens de la plèvre. La matité des condensations pulmonaires est moins franche, sans
sensation de résistance au doigt.

- le tympanisme est une augmentation de la sonorité.


Il traduit un épanchement gazeux de la plèvre, ou un emphysème pulmonaire sous-jacent. On
observe une hypersonorité normale au niveau de la poche à air gastrique.

A RETENIR

PERCUSSION

MATITE TYMPANISME

PLEURESIE PNEUMONIE PNEUMOTHORAX EMPHYSEME

1- 4 – AUSCULTATION

Décrite par LAENNEC en 1816, c’est une étape très importante de l’examen respiratoire.
On pratique l’auscultation « médiate » par l’intermédiaire d’un « stéthoscope ». L’auscultation
« immédiate » directement à l’oreille, n’est plus guère utilisée.

1-4.1- Technique
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La malade doit respirer profondément et régulièrement par la bouche, en évitant de
faire du bruit avec les lèvres. Le pavillon du stéthoscope doit être bien appliqué sur la paroi thoracique.
On ausculte de façon méthodique l’ensemble du thorax, en arrière, en avant, latéralement et dans les
régions axillaires, en comparant chaque côté avec le côté opposé. On écoute la respiration calme, les
mouvements respiratoires profonds, l’expiration forcée, la toux et éventuellement la voix.

1-4.2 – Bruits normaux

Ils sont provoqués par les courants d’air turbulents passant par le larynx, la trachée et
les grosses bronches, entraînant des vibrations et des oscillations des parois bronchiques. Ces bruits
doivent franchir le matelas pulmonaire, puis la paroi thoracique, pour atteindre le pavillon du
stéthoscope. Ils sont ainsi atténués et filtrés. Les fréquences basses se transmettent mieux que les
fréquences hautes.

On distingue deux types de bruits :

- le « murmure vésiculaire », appellation classique, car autrefois attribué au déplissement des


alvéoles, s’entend partout où le parenchyme pulmonaire est en contact avec la paroi. Il
correspond en fait à la somme des bruits d’origine laryngée, trachéale et bronchique,
transmis de façon atténuée par le poumon normal et la paroi. C’est un murmure continu, doux
et moëlleux, d’intensité faible d’emblée maximale. Il est surtout inspiratoire. Il n’est perçu
qu’au début de l’expiration, donnant l’impression acoustique que l’inspiration est plus longue
que l’expiration.

- le « bruit bronchique » (ou « bruit trachéo-bronchique »), est dû aux turbulences de l’air
dans la trachée et dans les bronches de plus de 4 mm de diamètre. Il est perçu en avant,
dans la région présternale haute et la base du cou, devant la trachée, dans les régions sous-
claviculaires, et en arrière, entre le rachis et les omoplates.

C’est un bruit soufflant, continu, de grande intensité, de hauteur élevée, entendu aux
deux temps de la respiration.

BRUITS SIEGE DUREE INTENSITE TONALITE


MURMURE Périphérie I<E Faible Basse
VESICULAIRE du thorax
Trachée Forte
BRUIT I=E Haute
BRONCHIQUE Inter-scapulaire Moyenne
Sous-claviculaire

1-4.3 – Auscultation anormale

* ANOMALIES DANS LA TRANSMISSION DES BRUITS NORMAUX

Modifications du murmure vésiculaire

Il peut être aboli, avec silence respiratoire, en cas d’interposition entre le poumon et la
paroi d’une lame gazeuse (pneumothorax) ou d’une poche liquidienne (pleurésie).

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Souffles

Ils résultent :

Le plus souvent, de la transmission anormale, à la périphérie des poumons, des bruits


bronchiques et laryngo-trachéal, à travers une zone de parenchyme condensé. Parfois, de la modification
de ces bruits par leur résonance dans une poche gazeuse pleurale ou pulmonaire.

Un souffle est caractérisé par son temps respiratoire, son intensité, sa tonalité et son
timbre.

SOUFFLES TEMPS INTENSITE TONALITE TIMBRE ETIOLOGIES


TUBAIRE I (+ E) Forte Elevée Rude Pneumonie
PLEURETIQUE E Faible Elevée Voilé Pleurésie

Les deux souffles les plus importants sont :

- Le souffle tubaire, perçu aux deux temps, mais à prédominance inspiratoire, est intense,
rude, de tonalité élevée. Il s’entend au voisinage d’une zone de condensation pulmonaire, avec
comblement alvéolaire. Le poumon densifié n’exerce plus son rôle de filtre et transmet les
bruits bronchiques jusqu’à la paroi.

On l’observe dans la pneumonie, où les alvéoles sont remplis d’un bloc fibrino-leucocytaire : dans
l’atélectasie, où les alvéoles sont rétractés et vides d’air, et dans toutes les affections entraînant une
condensation parenchymateuse.

- Le souffle pleurétique, expiratoire, doux, lointain, voilé, s’entend parfois à la limite


supérieure d’un épanchement pleural. Il est déterminé par la condensation du poumon refoulé
par l’épanchement liquidien.

* BRUITS SURAJOUTES

On les divise en bruits continus et bruits discontinus.

• Bruits continus

Ce sont des sons inspiratoires ou expiratoires, dont la durée est au moins égale à 100
millisecondes. Ils sont appelés sibilants ou sifflements et ronchus ou ronflements.

Les sibilants sont des râles aigus, sifflants, perçus à l’auscultation, entendus parfois à l’oreille à
la bouche du sujet, parfois même à distance, souvent par le malade lui-même se traduisent par des
sifflements aigus, polyphoniques et désordonnés.
On les entend surtout dans l’asthme. Ils sont dus à la diminution du calibre bronchique et à la
mise en oscillation des parois des bronches à différentes distances. Leur hauteur varie d’un point à
l’autre du thorax du fait du calibre différent des bronches spasmées. C’est donc la superposition de
sifflements multiples. Ils sont entendus aux deux temps de la respiration, surtout à l’expiration.

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Des râles sibilants expiratoires peuvent être entendus dans la bronchite chronique
obstructive. Ils sont dus aux oscillations des parois des grosses bronches, qui ont tendance
à se collaber à l’expiration.

Le « wheezing » désigne, dans la tradition française, un sifflement fixe, sonore,


intense, monophonique. Il est produit par une obstruction partielle localisée de la trachée ou
d’une grosse bronche, une tumeur par exemple. La paroi bronchique, en regard de la sténose
réalise des oscillations rapides, et produit un sifflement. Il est localisé, inspiratoire ou aux
deux temps.

On entend parfois des sifflements de fin d’inspiration localisés aux bases. Ils sont
contemporains de l’ouverture tardive et incomplète de bronchioles partiellement sténosées,
entourées d’un parenchyme rigide. Ils peuvent s’entendre dans certaines fibroses
interstitielles.

Les ronchus ou ronflements, sont des râles de tonalité grave inspiratoires et


expiratoires. La toux les modifie ou les fait disparaître. Ils naissent dans les gros troncs
bronchiques et sont dus aux vibrations des sécrétions adhérentes à la paroi bronchique. On
les entend dans la bronchite chronique et dans certaines bronchites aiguës avec
hypersécrétions.

RONCHUS ou RONFLEMENTS

INSPIRATOIRES ET EXPIRATOIRES
MODIFIES PAR LA TOUX

BRONCHITE CHRONIQUE BRONCHITE AIGUE

• Bruits discontinus

Ce sont des râles brefs et explosifs, survenant souvent en salves.

Ils sont provoqués par le bullage de l’air dans les sécrétions trachéobronchiques, ou
par l’égalisation brutale des pressions de part et d’autre des parois de bronches sub-
sténosées.

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* Les râles crépitants, fins, secs, égaux entre eux, de tonalité élevée, éclatant en
bouffée en fin d’inspiration. Ils ne sont pas modifiés par la toux. Considérés autrefois
comme des râles alvéolaires, ils sont dus en fait à une atteinte bronchiolaire distale.

On les entend :

- à la périphérie d’un foyer pneumonique où ils naissent au niveau des bronchioles


qui sont enflammées, emplies d’un exsudat, et qui ne s’ouvrent qu’en fin
d’inspiration.

- dans les fibroses interstitielles où ils sont provoqués par l’ouverture tardive et
brutale des bronchioles dans les territoires pulmonaires distaux rigides. Ils ont
ici la même signification que les sifflements de fin d’inspiration.

- au cours de l’œdème pulmonaire interstitiel, avant l’apparition de l’œdème


alvéolaire, dans l’insuffisance ventriculaire gauche. Le phénomène est identique à
celui des fibroses interstitielles.

Les rales sous-crépitants sont plus ou moins humides, d’intensité plus ou moins
forte, perçus aux deux temps de la respiration

* Les râles bulleux, ou râles humides, donnent un bruit de gargouillement inspiratoire


et expiratoire au passage de l’air. Ils sont irréguliers, inégaux entre eux, d’intensité plus
forte et de tonalité plus basse que les crépitants, perçus aux deux temps et modifiés par la
toux. Ils naissent au niveau des bronches de gros et moyen calibre et sont en rapport avec
un encombrement des voies aériennes par des sécrétions.

En fait, tous ces bruits discontinus, brefs et explosifs peuvent être regroupés sous
le terme général de crépitements (« crackles » des anglo-saxons).

* Les frottements pleuraux. Ce sont des sons secs, discontinus, disparaissant en


apnée, perçus aux deux temps de la respiration, très superficiels, non modifiés par la toux,
donnant une impression de froissement sous le stéthoscope. Ils correspondent aux
frottements l’un contre l’autre des deux feuillets pleuraux enflammés, produisant des
vibrations de la plèvre viscérale tendus sur le poumon sous-jacent qui forme caisse de
résonance. On les perçoit au début de l’évolution d’une pleurésie, avant la formation de
l’épanchement liquidien, ou après évacuation d’un épanchement pleural, lorsque les deux
feuillets de la plèvre reviennent l’un contre l’autre.

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2 – EXAMEN GENERAL

Cet examen est vu sous l’angle pneumologique : tout malade doit être examiné
complètement, même s’il vient pour un symptôme d’apparence banale, mais nous n’envisageons
ici que l’examen qui a une relation directe avec les maladies thoraciques.

1 – L’EXAMEN BUCCOPHARYNGE ET RHINOSINUSAL

L’examen de tout malade commence par l’examen de la bouche, de la longue et des


dents.
Les lèvres peuvent être cyanosées. Leur pâleur anormale incite à examiner la face
interne de la paupière inférieure (signes d’anémie).
Autour des lèvres, des vésicules d’herpès peuvent évoquer l’origine pneumococcique
d’une pneumopathie.

La langue, normalement humide et rose


- reste ainsi dans une affection tuberculeuse,
- est saburrhale dans les pneumopathies infectieuses d’autre origine,
- peut être sèche, si le malade est déshydraté, excellent signe à rapprocher de la
recherche systématique du pli cutané, surtout chez le sujet âgé.
- Peut être tremblotante chez l’éthylique et attirer l’attention sur un état de
prédelirium tremens, déclenché par l’état fébrile du malade et le sevrage en
alcool.

La denture enfin doit être soigneusement examinée. La présence de chicots ou


simplement de caries peut être à l’origine d’une suppuration bronchopulmonaire. L’examen
clinique peut être complété par un examen radiologique dentaire panoramique.

L’examen de la gorge, peut montrer des signes d’inflammation, voire d’infection. La


muqueuse pharyngée est un témoin de l’état de la muqueuse bronchique, tel qu’on le verrait à
la bronchoscopie.

De plus, une infection rhinopharyngée peut précéder


- un état infectieux bronchopulmonaire
- une attaque d’asthme

L’examen de l’appareil respiratoire supérieur, nez, cavum, sinus de la face, sera à


demander au spécialiste ORL en cas
- d’hémoptysie inexpliquée
- surtout d’infection bronchopulmonaire.

2 – LA CYANOSE

Il s’agit d’une coloration bleuâtre, parfois violacée des téguments et des muqueuses.

Elle apparaît quand le taux d’hémoglobine réduit, est supérieur à 5 g pour 100 ml
dans le sang capillaire. Ce taux, pour un sang contenant une quantité normale d’hémoglobine
totale (15 q/100 ml) correspond à une forte hypoxémie et à une forte désaturation. Elle
peut donc être inapparente en cas d’anémie, et exagérée par une polyglobulie.

Lorsqu’elle est importante, elle est évidente.


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Si elle est plus discrète, il faut la chercher aux parties distales des membres,
extrêmités des doigts, et orteils, dans la région sous-unguéale, et en certaines zones
électives, les lèvres, les joues, les ailes du nez, le pavillon de l’oreille, la face antérieure des
genoux. Elle s’accentue à l’effort.

La cyanose est le plus souvent due à une insuffisance respiratoire. Elle s’accentue à
l’effort. Elle conduit à l’examen des gaz du sang. Elle peut aussi être due à une diminution du
taux d’oxygène dans l’air inhalé (atmosphère confinée, altitude), à des troubles de
l’hématose par shunt droit-gauche anatomique ou fonctionnel, à une stase circulatoire,
d’origine cardiaque, à des anomalies de l’hémoglobine, etc…

Chez l’insuffisant respiratoire, une hypersudation peut s’associer à la cyanose. C’est


un symptôme qui, lorsqu’il n’est pas expliqué par la fièvre, doit être mis sur le compte d’une
hypercapnie.

3 – L’HIPPOCRATISME DIGITAL

C’est l’élargissement des extrêmités des doigts (et des orteils) avec bombements
des ongles « en verre de montre », donnant aux doigts un aspect en « baguettes de
tampour ».

Il peut être isolé ou faire partie de l’ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique


(de Pierre Marie), s’accompagnant alors d’arthralgies et de signes radiologiques (syndrome
paranéoplasique du cancer bronchique).

L’hippocratisme digital isolé se rencontre en outre dans la dilatation bronchique, les


fibroses pulmonaires, le cancer bronchique et dans certaines cardiopathies.

4 – L’EXAMEN CARDIOVASCULAIRE

- Examen du cœur

On recherche des signes d’insuffisance cardiaque gauche (diagnostic différentiel)


mais surtout les signes de retentissement cardiaque droit d’une insuffisance respiratoire
(cœur pulmonaire) :

- le signe de Harzer, perception au creux épigastrique du choc du ventricule droit


hypertrophié,
- l’éclat du 2ème bruit au foyer pulmonaire,
- éventuellement un bruit de galop droit perçu au foyer xiphoïdien ;
- l’assourdissement des bruits du cœur, perçus à tous les foyers, sans tachycardie
ni bruit du galotp, peut être lié à une distension thoracique emphhsèmateuse.

- Prise de la tension artérielle

- Palpation hépatique : Elle peut montrer un gros foie de stase, avec douleur à la
pression et reflux hépatojugulaire.

- Etat des veines périphériques :la recherche d’une phlébite doit être systématique
chez tout malade fébrile. Il s’agit de mettre en évidence une diminution de la souplesse et une douleur
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à la palpation très prudente de la face interne du mollet, de même qu’à la dorsiflexion du
pied. En comparant la température des deux genoux, on constate que le genou est moins
froid du côté de la phlébite, témoin d’un élément inflammatoire. On recherche également
des signes analogues à la palpation de la cuisse et éventuellement un douleur au toucher
pelvien, pouvant faire évoquer une localisation pelvienne de la phlébite.

- Recherche d’œdème : la présence d’un œdème des membres inférieurs se traduit


par l’augmentation de volume de la jambe et un « signe du godet » dans les régions sus-
malléolaires, si le sujet est valide. S’il est couché, on recherche l’infiltration oedémateuse à
la face interne des cuisses et dans les régions lombaires.

La constatation d’un œdème des membres inférieurs est à rapprocher de celle d’un
gros foie avec reflux hépatojugulaire, l’ensemble s’inscrivant en faveur d’une insuffisance
cardiaque droite.

5 – L’EXAMEN NEUROLOGIQUE

est utile chez un malade pulmonaire pour plusieurs raisons :

Des troubles du comportement peuvent rendre difficile l’appréciation de la vraie


valeur des signes fonctionnels qui, par définition, sont décrits par le malade. Ils peuvent
aussi rendre hasardeuse une prescription thérapeutique.

Des troubles neurologiques proprement dits (céphalées, déficit moteur) peuvent être
le signe de la localisation cérébrale d’une atteinte pulmonaire (cancer bronchique).

L’encéphalopathie respiratoire dont les signes sont manifestés ou discrets, est


recherchée chez tout malade insuffisant respiratoire en poussée aiguë.

La conscience et l’orientation temporo-spatiale sont explorés par quelques


questions : où sommes-nous ? Quel jour ? Quelle heure ?

On peut parfois observer spontanément, le flapping tremor ou asterixis. Ce sont des


battements réguliers et incontrôlables, des bras et des mains, « en ailes d’oiseaux ».

Enfin, chez tout malade ayant une pneumopathie aiguë, on peut observer s’il est
alcoolique, un delirium tremens – ou à un degré moindre une prédélirium – avec état
confusionnels, incoordination motrice, subcoma ou coma, tremblement de tout le corps, ou
seulement des extrêmités des membres ou de la langue. Il faut savoir en rechercher les
signes encore frustes afin d’en instituer le traitement précoce.

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LES GRANDS SYNDROMES DE SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE

La démarche diagnostique ou thérapeutique pneumologique se fait parfois à partir d’un signe, plus
souvent à partir d’un regroupement de signes (ou syndrome).

Ce chapitre fait une synthèse de 4 grands syndromes observés en pathologie respiratoire


(d’autres syndromes plus complexes ou moins bien définis ne seront pas abordés).

1 – SYNDROMES PLEURAUX

Introduction
Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire.
L’élasticité de la cage thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci ; il en résulte une pression
négative (par rapport à la pression atmosphérique) dans la cavité pleurale, entre les deux feuillets
(pariétal et viscéral).

En pathologie, cette cavité peut ne plus être virtuelle. Selon son contenu, on parlera de :
- pneumothorax, si elle contient de l’air
- pleurésie, si elle contient du liquide
- pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax) si elle contient du pus
- hémothorax, si elle contient du sang
- chylothorax, si elle contient de la lymphe
- hydropneumothorax, si elle contient du liquide et de l’air
Si la paroi pleurale est elle-même épaissie, sans qu’il y ait forcément d’épanchement, on parle de
pachypleurite.

1.1 – Epanchements liquidiens de la plèvre ou pleurésies

La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre

1.1.1. Signes généraux

dépendent de l’étiologie : par exemple les 3 A (asthénie, anorexie, amaigrissement) avec fièvre
vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose

1.1.2. Signes fonctionnels

En cas d’épanchement pleural, en particulier s’il est d’installation aiguë, on observe :

- une toux sèche, quinteuse, souvent déclenchée par les changements de position
- une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent
o survenant à l’inspiration profonde ou à la toux,
o augmentant aux changements de position,
o irradiant dans l’épaule
- une dyspnée à type de tachypnée superficielle.
o D’autant plus que l’épanchement est abondant
o D’autant plus que le poumon sous-jacent est malade
o D’autant plus que le malade est couché du coté sain

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1.1.3. Signes physiques

- à l’inspection : immobilité de l’hémithorax


- à la palpation : abolition des vibrations vocales (signe fidèle +++)
- à la percussion : matité franche en regard de l’épanchement, la percussion permet
d’apprécier l’importance de l’épanchement
- à l’auscultation :
● une abolition des bruits respiratoires normaux
● éventuellement un frottement pleural
● un souffle pleurétique, parfois à partie supérieure de l’épanchement.

Trépied pathognomonique
Abolition du MV
Abolition des VV
Matité franche

1.1.4. Radiographie

Indispensable devant toute pleurésie.


en position assise ou debout, en mobilisant le malade avec prudence si la pleurésie est abondante.
Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie.
Les clichés de face en décubitus latéral (clichés de Muller) peuvent aider à visualiser un
épanchement de très faible abondance.

De face, l’épanchement se présente sous forme d’une opacité


Dense
homogène,
masquant le squelette,
effacant la coupole diaphragmatique,
non rétractile, déclive,
à limite supérieure floue,
concave en haut et en dedans,
prolongée par une opacité axillaire appelée ligne bordante.

Avec déplacement médiastinal vers le côté opposé à l’épanchement d’autant plus


important que la pleurésie plus abondante.

L’abondance de l’épanchement liquidien est variable, la pleurésie pouvant être :

● de faible abondance, simple comblement d’un


cul-de-sac pleural, responsable de signes
fonctionnels, sans signe physique

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● de moyenne abondance

● de grande abondance posant le problème


de sa tolérance

● cloisonnée ou localisée : des symphyses


pleurales localisées isolent certaines régions
des cavités pleurales qui ne communiquent
plus entre elles.

Après ponction une radiographie permettra d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire. Si une
atteinte pulmonaire s’associe à l’épanchement pleural, l’échographie thoracique ou le scanner permettent
de guider la ponction.

1.1.5 – Evaluer la Tolérance de l’ épanchement pleural

L’épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique, mais parfois une
mauvaise tolérance domine le tableau et impose une ponction en urgence. Cette mauvaise tolérance peut
être due à une pleurésie de grande abondance ou à une affection associée.

La tolérance est appréciée sur :

● Les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée.


● Les signes physiques : limite supérieure de l’épanchement et importance du refoulement du médiastin
et des bruits du cœur
● Les signes généraux : tachycardie, mauvaise tolérance hémodynamique, cyanose
● Les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax, avec déplacement médiastinal important,
association à des anomalies de l’autre hémithorax.

1.1.6 – La ponction pleurale ou thoracentèse

Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique.

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La nature du liquide orientera vers différentes étiologies.

L’essentiel devant une pleurésie séro fibrineuse est de différencier


exsudat et transsudat

Exsudat : pleurésie consécutive à l’inflammation de la séreuse par un


processus infectieux, tumoral ou inflammatoire. Le liquide est jaune, citrin
clair, parfois hématique.

Transsudat : pleurésie due à l’augmentation de la pression hydrostatique ou à la


diminution de la pression oncotique.

Transsudat Exsudat
Nombre de cellules < 500/mm3 >1000/mm3
Protides <30 gr/L >30gr/L
Protides plèvre/sang <0,5 >0,5
LDH plèvre/sang <0,6 >0,6
Cholestérol <0,6 gr/L >0,6 gr/L

1.2 – Epanchement pleural gazeux : Le Pneumothorax

Le pneumothorax définit la présence d’air entre les deux feuillets de la plèvre.

Spontané ou traumatique.
L’idiopathique est le plus fréquent (plus de 80 % des cas) : touche avec prédilection les sujets masculins
longilignes entre 20 et 30 ans.

2.2.1 – Signes généraux

variables selon la maladie sous jacente, le plus souvent RAS

2.2.1 – Signes fonctionnels

● Point de côté thoracique, d’apparition brutale, aggravé par l’inspiration profonde


● Toux sèche, quinteuse, favorisée par les changements de position et l’inspiration profonde
● Dyspnée modérée chez le sujet sain, sauf si le pneumothorax est compliqué (pneumothorax à soupape).
Dépend de l’état du poumon sous jacent et de l’importance du pneumothorax.

2.2.2 – Signes physiques


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A l’inspection : hémithorax immobile, distendu, espaces intercostaux élargis
- à la palpation : abolition des vibrations vocales
- à la percussion : tympanisme de tout l’hémithorax
- à l’auscultation :
• diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire)
• souffle amphorique (rare)

1.2.4 – La radiographie

● hémithorax distendu avec espaces intercostaux horizontaux


● moignon pulmonaire rétracté au médiastin avec visibilité de la corticale du poumon
● hyperclarté gazeuse (sans trame pulmonaire visible +++)

Savoir demander le cliché en expiration qui visualise mieux le pneumothorax

Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels et la recherche de bulles

1.2.5 –formes cliniques de pneumothorax

A côté du pneumothorax bénin idiopathique de la grande cavité, il existe d’autres formes de


pneumothorax :

● un simple décollement de quelques centimètres peut donner les mêmes signes fonctionnels et va
évoluer spontanément vers la guérison.
● un pneumothorax bilatéral, un pneumothorax à soupape, ou un pneumothorax survenant chez un
insuffisant respiratoire peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être traités en urgence
par l’évacuation de l’air.
● un pneumothorax avec bride est le témoin d’adhérences pleurales anciennes
● l’hémopneumothorax est le plus souvent lié à un saignement par rupture d’une bride (Urgence +++).

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2 – SYNDROMES DE CONDENSATION PULMONAIRE

Définition

Ensemble des signes observés quand existe une condensation du parenchyme pulmonaire du fait
de la présence de produits pathologiques au sein des alvéoles ou d’une obstruction bronchique.

Son origine la plus fréquente est infectieuse (bactérienne ou virale), mais il peut également être
d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou tumorale (de façon directe du fait de la masse, ou
indirecte par atélectasie).

Les condensations parenchymateuses peuvent être :

● systématisées (occupant la totalité d’un lobe ou d’un segment sans le dépasser), ou non systématisées
(ne respectent pas les limites des lobes ou des segments).

● rétractiles (s’accompagnent d’une diminution de volume du territoire pulmonaire atteint) ou non


rétractiles (le territoire garde son volume initial).

2.1 – Les condensations pulmonaires systématisées non rétractiles

Elles peuvent intéresser :


- un ou plusieurs segments
- un ou plusieurs lobes
- un poumon tout entier

2.1.1. Signes généraux

Ils sont présents ou absents selon l’étiologie.


Par exemple syndrome infectieux avec fièvre et frissons

2.1.2. Signes fonctionnels

Ils dépendent de l’étiologie, la toux étant le symptôme le plus constant.

En cas de pneumopathie à pneumocoque : herpès labial, douleur à type de point de coté,


dyspnée à type de polypnée superficielle, toux d’abord séche puis crachats rouillés

2.1.3. Signes physiques

L’examen clinique doit toujours être conduit en comparant la zone pathologique aux autres zones
saines et au poumon controlatéral.

Palpation : augmentation de la transmission des vibrations vocales plus ou moins patente selon
l’étendue de la zone de condensation pulmonaire.

Percussion : matité, moins franche que dans les épanchements liquidiens, ne se déplaçant pas
avec la position du malade.

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Auscultation:

● abolition du murmure vésiculaire dans la zone de condensation parenchymateuse


● crépitants de tonalité haute survenant en fin d’inspiration profonde, en foyer autour du souffle
tubaire quand il existe
● souffle tubaire (transmission anormale du bruit trachéo-bronchique), timbre creux et rude,
percu aux 2 temps mais prédomine à l’inspiration, présent au centre du foyer, traduisant une
condensation massive du parenchyme

2.1.4. Signes radiologiques

Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic d’opacité pulmonaire systématisée


non rétractée. L’examen clinique ne peut aboutir qu’au diagnostic de condensation pulmonaire mais ne
peut affirmer ni la systématisation, ni l’absence de rétraction.

L’opacité est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire, les bords du triangle étant
rectilignes. La surface occupée par le segment, le lobe ou le poumon atteint est normale, il n’y a pas de
réduction volumétrique.

L’existence d’un bronchogramme aérien est un très bon élément pour confirmer l’origine
parenchymateuse de cette condensation contrastant avec l’intégrité de l’arbre bronchique qui apparaît
bien en contraste du parenchyme pulmonaire condensé.

Si la condensation est d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire), il existe fort peu de signes à
l’auscultation. A la radiographie l’opacité est périphérique, triangulaire à sommet hilaire.

2.2 – Condensations pulmonaires systématisées rétractiles

Elles sont le plus souvent d’origine bronchique et liées à une obstruction des bronches de gros
calibre.
Le parenchyme sous-jacent qui n’est plus aéré est le siège d’une rétraction : C’est une
atélectasie avec réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le territoire atteint. Selon la
topographie on parlera d’atélectasie segmentaire, lobaire ou pulmonaire. Un syndrome de condensation
pulmonaire systématisée rétractée peut être liée à une atteinte plus distale (certaines dilatations des
bronches, etc…).

2.2.1. Signes cliniques

Les signes généraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent présents mais variables selon
l’étiologie.

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L’inspection ne montre rien de particulier. Si l’atélectasie
intéresse un territoire pulmonaire important ; il peut alors exister une
rétraction de la cage thoracique, avec immobilité en regard de la zone
intéressée.

Palpation : augmentation des vibrations vocales généralement


nette.

Percussion : matité plus franche.

Auscultation : diminution ou la disparition du murmure vésiculaire ; il n’y a pas de crépitants. Le


souffle tubaire est très inconstant.

La radiographie permet de confirmer ce diagnostic :

Réduction de volume du territoire atteint


Opacité le plus souvent triangulaire à sommet
hilaire mais dont les bords sont convexes vers le
centre de l’opacité.
Selon le territoire de l’atélectasie, l’opacité
peut n’être visible que sur les clichés de profil.
Des signes indirects sont parfois liés à cette
rétraction du parenchyme pulmonaire : attraction du
médiastin, ascension de la coupole diaphragmatique,
pincement des espaces intercostaux.

Atélectasie lobaire
supérieure Gauche

La distinction entre les


condensations pulmonaires rétractiles et non rétractiles
est essentielle car elles répondent à des causes et à des traitements différents. Il est fréquent
que seule la radiographie permette cette distinction, les signes cliniques pouvant être identiques.

2.3 – Condensations pulmonaires non systématisées

Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants. La dyspnée, d’effort ou de repos, est
le plus souvent présente, ainsi que la toux.

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Les signes d’examen clinique sont identiques à ceux des autres condensations pulmonaires non
rétractiles, mais plus diffus. Les crépitements dominent le tableau clinique.

La radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic en montrant des opacités pulmonaires


denses, diffuses et mal limitées.

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3 – SYNDROMES MEDIASTINAUX

3.1 – RAPPEL

Le médiastin est occupé par de nombreux organes, vaisseaux et nerfs

Coupe du médiastin au niveau de la


crosse aortique
(coupe transversale vue par en-
dessous, comme en
tomodensitométrie)

La compression ou l’irritation
de l’un ou plusieurs d’entre eux
réalise une association de signes cliniques dépendante de la topographie, appelée « syndrome
médiastinal ».

Les limites du médiastin sont en haut le défilé cervico-thoracique, en bas le diaphragme, en avant
la paroi thoracique, en arrière les vertèbres, latéralement les plèvres médiastines droite et gauche.

Le médiastin est divisé en médiastin antérieur, moyen et postérieur dans le sens antéro-
postérieur et en médiastin supérieur, moyen et inférieur.

3.2 – LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES

a) Manifestations nerveuses

Elles sont liées soit à l’irritation des nerfs soit à leur section fonctionnelle.

- Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut donner un hoquet, une compression plus
sévère, une paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétrie des
mouvements thoraciques, avec ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie
(l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde).

- Atteinte du nerf récurrent gauche : sa lésion sous la crosse de l’aorte provoque une
paralysie de la corde vocale avec dysphonie. Le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la
limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière et n’est donc pas atteint au cours des
syndromes médiastinaux.

- Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax. Leur
irritation se traduit par une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt,
associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet, syndrome de
Pancoast-Tobias).

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- Atteinte du sympatique dorsal ou cervical : l’atteinte du premier ganglion de la chaine
cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner, associant myosis, chute de
la paupière supérieure et énophtalmie. L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une
hypersudation, et des phénomènes vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du
sommet du poumon, syndrome de Pancoas-Tobias).

- Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent être responsables de palpitations et de


tachycardie, crise de Bouveret, flutter.

b) Manifestations vasculaires

Le syndrome de la veine cave supérieure associe :

- une cyanose localisée aux mains et au visage (nez, lèvres, pommettes, oreilles, ongles, doigts)
Accentuée par la toux et l’effort. Elle est due au ralentissement circulatoire et à la
distension des réseaux veineux et capillaires sous-cutanés.
- un œdème de topographie caractéristique de la face de la base du cou et de la partie antéro-
supérieure du thorax et des bras (œdème en pélerine), respectant le dos, effaçant le relief
claviculaire, rénitent ne prenant pas le godet. Il est plus marqué le matin et en position
couchée
- une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires, mais aussi les veines sublinguales,
veines des fosses nasales, veines rétiniennes (visibles au fond d’œil). Elle peut entrainer
épistaxis et hémoptysies.
o Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du
tronc en avant : signe de la bèche de Sorlano
- une circulation collatérale débutant par des vibices violacées ou télangiectasies visibles sur
les faces antérieures et latérales du thorax. Elle prédomine dans les 2/3 supérieurs du
thorax et peut prendre un développement considérable. Le flux sanguin est dirigé de haut en
bas (de cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de la
face ; à la décompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse au
membre supérieur est très augmentée). L’atteinte de la veine cave supérieure peut se
produire à différents niveaux.
- Une somnolence et des céphalées de fin de nuit

c) Manifestations digestives

La dysphagie (difficulté à avaler), intermittente ou permanente, débutant généralement par les


grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de
l’œsophage. Des douleurs peuvent être associées.

d) Manifestations respiratoires

Dyspnée intermittente, positionnelle ou permanente avec tirage et sifflements, toux d’allure


variable souvent quinteuse, ou hémoptysies peuvent être associées. Ces troubles témoignent
d’une atteinte, directe ou indirecte, des voies aériennes intramédiastinales.

Selon l’association de ces différents signes, on peut déterminer la localisation précise de la


lésion :

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- le syndrome médiastinal antérieur peut associer : douleur rétrosternale pseudo-angineuse +
syndrome cave supérieur

- le syndrome médiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoires (dyspnée,


wheezing, toux sèche irritative) et paralysie récurrentielle G = Syndrome broncho-
récurrentiel de Dieulafoy

- le syndrome médiastinal postérieur peut associer : dysphagie, névralgies intercostales.

3.3 – ASPECTS RADIOLOGIQUES

Principes généraux

Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une anomalie ; le cliché de profil est très utile
pour situer l’anomalie dans le médiastin antérieur (en avant du plan des gros vaisseaux), dans le
médiastin postérieur (en arrière du plan trachéo-bronchique), ou dans le médiastin moyen (entre les
deux précédents).

L’opacité médiastinale anormale, pour être visible, doit faire saillie dans le parenchyme pulmonaire : elle
apparaît alors comme une opacité homogène, à limites nettes, car soulevant en pente douce la plèvre
médiastinale, et habituellement de forme arrondie. Sa limite interne par contre se perd dans l’opacité
médiastinale normale.

- les clartés de la trachée (refoulée par un goître par exemple) et de la bifurcation trachéale
(élargie par des adénopathies sous-carénaires).

- Ou l’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par un tumeur à son contact).

La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et L’IRM (Imagerie par résonnance


magnétique) sont des éléments majeurs du diagnostic des syndromes médistinaux +++

Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est très orienté par la topographie de l’anomalie.

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Dans le médiastin antérieur, peuvent se développer, de haut en bas :

- les goîtres, à droite plus qu’à gauche, parfois calcifiés, refoulant la trachée
- les tumeurs et kystes thymiques
- les tumeurs dysembryoplasiques
- et au contact du diaphragme, les kystes pleuro-péricardiques.

Le médiastin moyen est le siège habituel des adénopathies médiastinales et de façon plus rare des
kystes bronchogéniques.

C’est le siège privilégié des adénopathies médiastinales, latérotrachéales les plus visibles (à
droite le ganglion de l’azygos, à gauche le ganglion de la fenêtre aorto-pulmonaire dont il inverse la
concavité habituelle), ainsi que des ganglions intertrachéobronchiques et hilaires (pédiculaires).
L’atteinte tumorale des ganglions latéro-trachéaux droits est la cause la plus habituelle du syndrome de
compression cave supérieur.

Parmi les causes les plus fréquentes d’adénopathies médiastinales, on trouve le cancer
bronchique primitif, les métastases, d’autres cancers, les lymphomes, hodgkiniens ou non, la sarcoïdose,
la tuberculose primaire, en général unilatérale, les pneumoconioses. Les localisations ganglionnaires de
ces trois dernières maladies
peuvent se calcifier.

Dans le médiastin
postérieur, les tumeurs sont
essentiellement neurogènes :
le neurinome, lorsqu’il est
volumineux, marque son
empreinte sur l’arc postérieur
de la côte supérieure.

De toutes les
anomalies thoraciques, les
tumeurs du médiastin sont
celles qui ont le plus bénéficié
de l’apport de la
tomodensitométrie et de la
résonance magnétique
nucléaire (RMN, appelée aussi
imagerie par résonance
magnétique, RM).

1. Hilaires (ou pédiculaires), 2.Latérotrachéales, 3.De la fenêtre aorto-pulmonaire, 4.Inter trachéo-


bronchiques, sous carénaires
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4 – SYNDROME D’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE

L’IRA se définit comme l’impossibilité pour le système ventilatoire de maintenir les échanges
gazeux à un niveau compatible avec la survie autonome de l’organisme.

Le syndrome clinique d’IRA apparaît pour des niveaux d’hypoxémie variable :


1°) Du mécanisme physiopathologique en cause
2°) Des circonstances déclenchantes
3°) Et de l’état respiratoire antérieur :
En l’absence d’antécédents respiratoires, l’IRA est généralement présente lorsque la
PaO2 est < 60mmHg, la PaCO2 pouvant être normal basse ou augmentée.
Lorsqu’ile existe une pathologie respiratoire chronique prééxistante (IRC), le syndrome
d’IRA peut n’apparaître qu’à des niveaux extrèmes d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie

Le syndrome d’IRA se caractérise par 4 ordres de signes cliniques

1. Signes généraux

Asthénie habituelle
Cyanose
Hypersudation, discrète donnant une impression de peau poisseuse, ou profuse. Elle est
due à l’hypercapnie

2. Signes respiratoires

Dyspnée +++

Signes de lutte ventilatoire


Ventilation à lèvres pincées
Signe de Hoover (rétrécissement insp à la base du thorax)
Signe de Campbell (raccourcissement inspiratoire de la trachée sus-sternale)
Contraction des muscles cervicaux (et pouls respiratoire)

Signes de fatigue ventilatoire


Tachypnée (>30/min)
Pauses respiratoires
Respiration superficielle et paradoxale
Incoordination respiratoire

3. Signes cardio-vasculaires

Signes de cœur pulmonaire aigu


Tachycardie régulière ou irrégulière
Turgescence veineuse jugulaire, accentuée par la compression hépatique
(reflux hépato-jugulaire)
Hépatalgie
Assourdissement des bruits du cœur avec éclat B2 pulmonaire
Bruit de galop droit présystolique
Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne
Expansion systolique des jugulaires et pouls hépatique

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4. Signes neuropsychiques

apparaissent et s’aggravent progressivement +++ traduisent l’encéphalopathie hypercapnique plus


que l’hypoxémie.

Stade 1. Céphalées matinales occipitales ou en casque


Avec parfois vomissements somnolence œdème de la rétine

Stade 2. Troubles du sommeil de l’humeur et du caractère


Obtusion intellectuelle, déficit mnésique et sensoriel plus ou moins prononcé
Fasciculations, tremblements fins des extrémités, différent du Flapping tremor présent
aussi à ce stade

Stade 3. Confusion mentale avec délire et agitation +++


Troubles du comportement alimentaire (adipsie, anorexie)
Mutisme akinétique rare

Stade 4. Coma de profondeur variable, calme, flasque


Réflexes tendineux et oculaires faibles
Parfois convulsions, babinski, syndrome déficitaire focal
Troubles végétatifs

En dépit de sa gravité ce coma régresse sous réanimation appropriée +++

3 – Signes Paracliniques

a) l’étude des gaz du sang artériel est indispensable :

La PaO2 est inférieure à 60 mmHg


L’hypercapnie (>45mmHg) témoigne de l’hypoventilation alvéolaire
Le caractère acide, normal ou alcalin du pH relève de facteurs respiratoires et non
respiratoires, rénaux et métaboliques en particulier

b) L’E.C.G.

De façon inconstante, on trouve en cas de décompensation aiguë d’insuffisance respiratoire :


- une tachycardie
- un aspect dé négativation terminale en D1 (S1) et initiale en D3 (Q3) (aspect SI Q3).
- Une onde P de forte amplitude (> 2 mm) en D2
- Une transition déviée à gauche dans les précordiales
- Un bloc de branche droit incomplet avec R supérieure à 5 mm en V1
- Une onde T négative de V1 à V3.

c) Les signes biologiques

Perturbations des électrolytes plasmatiques


Insuffisance rénale fonctionnelle
Insuffisance hépatique (cytolyse)
Anomalies hématologiques et d’hémostase

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5 . ENDOSCOPIE, PONCTIONS ET BIOPSIES en PATHOLOGIE RESPIRATOIRE

5.1.Endoscopie bronchique

L’endoscopie bronchique est devenue un examen indispensable dans le bilan diagnostique de nombreuses
affections respiratoires. Elle peut participer à la thérapeutique (endoscopie « interventionnelle »).

Technique

L’essentiel des examens endoscopiques bronchique est effectué au fibroscope souple depuis 1975.

Le fibroscope bronchique, tube souple à fibres de verre ou de vidéo endoscope souple peut être utilisé
chez l’adulte et l’enfant. De maniement aisé, facilement accepté par le patient sous anesthésie locale, la
fibroscopie bronchique visualise les bronches sous segmentaires de 5ème ou 6ème ordre. Les
prélèvements bronchiques sont effectués grâce à des pinces de petite taille. Il est possible de biopsier
par voie trans-bronchique du tissu pulmonaire. On peut réaliser aussi des aspirations dirigées et des
biopsies des bronches périphériques, par la technique du lavage broncho-alvéolaire, une étude
« poumon profond ».

Son utilisation nécessite une parfaite connaissance de la topographie bronchique et aussi des contre-
indications et des risques possibles. La fibroscopie entraîne une hypoxie modérée qui nécessite des
précautions chez l’insuffisant respiratoire hypoxique et chez les coronariens. Il existe un risque
hémorragique ou de pneumothorax lors des biopsies pulmonaires périphériques.

Le bronchoscope rigide ne visualise que la trachée, les bronches principales et lobaires ; il est utilisé
sous anesthésie générale. Son calibre (3 à 12 mm) permet l’extraction des corps étrangers, le passage
de pinces à biopsie de fort calibre, et les traitements par laser et cryothérapie, la pose de prothèse
trachéo-bronchique. Les prélèvements au niveau des bronches lobaires supérieures ou du segment apical
du lobe inférieur sont difficiles et nécessitent une instrumentation spéciale. Chez le nourrisson et le
jeune enfant, le bronchoscope rigide n’est plus utilisé, le plus souvent sous anesthésie générale que pour
l’extraction des corps étrangers.

Indications
X Recherche de tumeur bronchique.
C’est la cause majeure de réalisation d’une endoscopie bronchique qui conduit à la réalisation de biopsies
bronchiques.
Les signes conduisant à cette recherche sont :
- un syndrome d’irritation bronchique retrouvé chez un patient à risque (tabac)
- une hémoptysie massive de faible abondance
- une image thoracique anormale d’allure tumorale ou atélectasie

On pourra à l’occasion identifier d’autres anomalies :


- sténose inflammatoire
- corps étranger
- bouchon muqueux
-

Y L’endoscopie peut être destinée à des prélèvements à visée diagnostique


- Microbiologie
* bactériologie standard dans les suppurations

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* BK pour recherche de tuberculose
* LBA chez les Immunodéprimés atteints de pneumopathie
- LBA dans les pathologies interstitielles et dans les infiltrats périphériques du poumon

ZL’endoscopie peut être réalisée à des fins thérapeutiques


- Aspiration, levée d’atélectasie
- Désobstruction au bronchoscope rigide (thermocoagulation, LASER, prothèse)
- Traitement endoscopique des tumeurs bénignes,de lésions débutantes

5.2. Diagnostic anatomopathologique et microbiologique

5.2.1.Etude des sécrétions bronchiques

* Recueil des sécrétions

Compte tenu de la richesse de la flore buccale (106 germes/ml) l’étude de l’expectoration pour examen
bactériologique ne doit être faite que lorsqu’un germe non saprophyte peut être incriminé, comme le BK.
Le tubage gastrique est utile chez les sujets suspects de tuberculose pulmonaire et qui n’expectorent
pas. Les sécrétions dégluties et accumulées la nuit dans l’estomac sont prélevées par tubage. Seule la
recherche directe du bacille acido-alcoolo-résistant suivie de culture sur milieu de Löwenstein est faite.
Pour être valable, le tubage est effectué le plus tôt possible le matin, à jeûn.
Les prélèvements fibroscopiques représentent en théorie un excellent moyen pour obtenir des
sécrétions non souillées. En pratique, le passage du fibroscopie par les voies respiratoires supérieures
provoque une contamination par la flore oropharyngée. On réalise donc des prélèvements « protégés »
par une sonde dont l’extrêmité est protégée par une autre sonde lors de son passage dans le tube du
fibroscope. Il est aussi possible de faire des prélèvements dirigés dans des territoires malades, après
injection de sérum si le sujet n’est pas sécrétant.
La ponction trans-trachéale (ponction transcutanée directe de la trachée cervicale) est un autre
moyen sûr de recueillir des sécrétions sans aucune contamination pharyngée.

5.2.2.Analyse des sécrétions :

* Bactériologie :

- Recherche de bacilles tuberculeux : elle se fait sur un expectorat classique, sur le produit d’un tubage
gastrique ou sur les sécrétions recueillies en fibroscopie. Une culture sur milieu de Lowenstein est faite
systématiquement. Trois examens minimum sont nécessaire lorsqu’on recherche une tuberculose et que
le premier examen est négatif.

- Flore banale : la flore microbienne pathologique comprend des germes gram positifs ou gram
négatifs (pneumocoque, staphylocoque, klebsiella, pseudomonas…), aérobies ou anaérobies. Une
quantification du ou des germes isolés est nécessaire. Pour être pathogène, un germe doit être
trouvé à un taux supérieur à 106 germes/ml. L’antibiogramme est réalisé sur les germes isolés
ayant cette concentration. La présence de Neisseria, d’Hemophilus parainfluenzae, de
streptocoque alpha hémolytique traduit une contamination par la flore buccale et n’est pas
considérée comme pathogène, mais uniquement comme le fait de germes saprophytes bucco-
pharyngés. La constatation de candida albicans dans l’expectoration n’a pas de valeur
pathologique (en dehors des immunodéprimés).

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* Cytologie

Dans les suppurations bronchiques ou pulmonaires, le nombre de leucocytes trouvé dans l’expectoration
est généralement supérieur à 2000/mm3. Des polynucléaires éosinophiles sont notés dans certains états
pathologiques (asthme, poumon éosinophile). La recherche de cellules tumorales est un examen de
réalisation délicate et elle nécessite un cytologiste entraîné. Elle permet de dépistage de cancer
bronchique proximal, surtout épidermoïde ; les cellules recueillies peuvent être d’origine pharyngo-
laryngée. Cette recherche de cellules tumorales est utilisée lors des endoscopies bronchiques et dans
les jours suivant celles-ci.

* Minéralogie :

Dans certains cas, l’expectoration est mise dans un flacon contenant du formol et est envoyé à un
laboratoire spécial pour la recherche de particules minérales inhalées (amiante, silice).

* Biochimie et rhéologie :

L’analyse biochimique des sécrétions bronchiques n’est pas un examen de routine. La mesure de la
viscosité est rarement réalisée.

5.2.3.Biopsies bronchiques

Au cours de l’endoscopie bronchique, les biopsies sont faites, soit sur des bronches apparemment saines
(sarcoïdose), soit sur des bronches oedématiées ou infiltrées, soit sur des bourgeons tumoraux. En
raison de la petitesse des prélèvements effectués lors d’une fibroscopie bronchique, il est nécessaire de
faire plusieurs biopsies au même endroit.

La biopsie st souvent complétée, pour les prélèvements distaux, par un brossage bronchique qui, en
desquamant la bronche, apporte des éléments cytologiques importants. La lecture des prélèvements est
délicate ; les résultats sont toujours confrontés aux autres données cliniques, radiologiques et
biologiques.

5.2.4.Lavage broncho-alvéolaire

Le liquide recueilli est analysé après filtration et centrifugation.

Le lavage broncho-alvéolaire est surtout indiqué dans les pneumopathies interstitielles : parfois à titre
diagnostique comme dans l’histiocytose X, souvent à titre évolutif en surveillant l’amélioration ou
l’évolution vers la fibrose comme dans la sarcoïdose.

Dans la pathologie infectieuse des immunodéprimés, il cherche à mettre en évidence l’agent causal
(Pneumocystis carinii, Aspergillus, bactéries, virus).

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Composition du liquide de lavage broncho-alvéolaire

Normal Pathologique

Cytologie Cellules : 1,5x103/mm3 dont : Lymphocytes, polys neutros ou


Macrophages 80 à 90 % éosinos
Lymphocytes 7 à 15 % Cellules cancéreuses
Poly éosinos < 1 % Histiocytes avec corps X

Biochimie Lipides de surfactant


Glycoprotéines
Protéines
Immunoglobulines
Enzymes

Microbiologie Stérile BK
Champignons (A. fumigatus)
Pneumocystis carinii
Bactéries gram + ou –

Minéralogie Amiante
Silice

5.3. Exploration de la plèvre

Technique

La ponction pleurale est un geste que tout praticien doit être capable d’effectuer.

La ponction se fait en pleine matité, chez un sujet en position assise, soit en arrière si le malade est calé
penché en avant, sur une table avec des coussins, soit latéralement le bras écarté, sur un sujet fatigué
allongé. On ne doit pas ponctionner trop bas : la pointe de l’omoplate constitue le repère postérieur, le
sixième espace (au-dessous du mammelon) en zone axillaire. On utilise une aiguille de Küss ou équivalent
montée sur la seringue pour éviter l’introduction d’air dans la plèvre. On réalise une anesthésie locale
intradermique puis sous-cutanée (5 ml de xylocaïne* à 1 ou 2 %) de l’espace intercostal. On ponctionne au
bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux. Dans les épanchements
abondants, on monte un robinet à 3 voies ou une tubulure à perfusion que l’on relie à un bocal, en position
déclive pour une évacuation progressive et lente.

Biopsie pleurale à l’aiguille

Elle est facile à réaliser lorsqu’il existe un épanchement pleural. Les seules contre-indications sont les
syndromes hémorragiques et le traitement anticoagulant. Elle est pratiquée avec une aiguille d’Abrams
ou de Castelain, sous anesthésie locale. Le prélèvement est de taille suffisante pour une analyse
anatomopathologique de la plèvre pariétale, mais il est effectué à l’aveugle.

Thoracoscopie
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Dans un certain nombre de pleurésies, l’examen du liquide et l’examen histologique de la biopsie pleurale
ne permettent pas de faire un diagnsotic étiologique. On a recours à la thoracoscopie. Après avoir vidé
le liquide pleural que l’on remplacera pas de l’air (pneumoséreuse), on introduit par un trocard un tube
rigide muni d’un éclairage dans l’espace pleural. On explore la plèvre pariétale, diaphragmatique et
viscérale et on réalise des biopsies dirigées sur les zones anormales.

La thoracoscopie permet également le talcage de la plèvre dans les épanchements chroniques ou les
pneumothorax récidivants.

5.4. Biopsies ganglionnaires

Les adénopathies interbronchiques, latérotrachéales drainent les lymphatiques pulmonaires. .Les chaînes
ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires sont parfois envahies par les processus pathologiques des
chaînes médiastinales.

Biopsie ganglionnaire sus-claviculaire

La biopsie d’une adénopathie sus-claviculaire permet le diagnostic histologique des maladies


ganglionnaires (sarcoïdose, lymphome, cancer). Lorsqu’il n’y a pas de ganglion palpable, le prélèvement de
la graisse préscalénique du creux sus-claviculaire (biopsie de Daniels) permet dans 20 % des cas un
diagnostic histologique. Le faible rendement de cette méthode lui fait préférer par certains la
médiastinoscopie.

Médiastinoscopie

Cette exploration chirurgicale se fait sous anesthésie générale et intubation. Elle consiste à introduire
dans la gaine conjonctive péritrachéale un tube muni d’une optique. Elle est de réalisation délicate, mais
explore facilement les régions prétrachéales et latérotrachéale, jusqu’à la bifurcation trachéale. Son
rendement est excellent (95 à 100 % de diagnostics dans la sarcoïdose). Elle est parfois utilisée en
préopératoire dans les cancers bronchiques pour rechercher un envahissement ganglionnaire du
médiastin.
Elle peut être remplacée par l’exploration médiastinale par voie chirurgicale antérieure, par le 2ème
espace intercostal.

5.5. Biopsies pulmonaires

Biopsie pulmonaire transbronchique

La fibroscopie bronchique permet la biopsie de tissu pulmonaire. Les risques hémorragiques ou de


pneumothorax sont faibles avec un endoscopiste entraîné.

Biopsie pulmonaire transpariétale à l’aiguille ou au trocard :

Lorsque les lésions pulmonaires sont proches de la paroi, il est possible de faire des biopsies
directement à travers la paroi sous contrôle radiologique (amplification de brillance ou scanner). Les

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prélèvements au trocard peuvent être de taille suffisante pour permettre des analyses histologiques,
bactériologiques et immunologiques, mais le risque d’hémorragie ou pneumothorax est relativement
important. On préfère actuellement la ponction à l’aiguille fine, qui ramène des cellules isolées, mais dont
le rendement est excellent quand elle est réalisée et techniquée par un opérateur entraîné.

Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie

Les affections pulmonaires diffusent peuvent justifier une biopsie chirurgicale par thoracoscopie qui
permet des prélèvements de taille très supérieure à celle de la biopsie transbronchique. De même, les
lésions pulmonaires superficielles localisées, sont aisément accessibles sous thoracoscopie chirurgicale.

Biopsie chirurgicale par thoracotomie

C’est un acte chirurgical avec ouverture du thorax. Le chirurgien explore l’hémithorax correspondant
(hile et parenchyme pulmonaire), et réalise des biopsies en zone saine et en zones pathologiques après
repérage à la vue et au palper.

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