Pathologie
de la muqueuse buccale
Il est bien de connaître beaucoup de choses. Mais, en pathologie, il est mieux
de connaître des choses utiles, adaptées aux situations rencontrées couram-
ment dans le cadre de la clinique quotidienne.
Reconnaissance et signification
clinique des lésions
de la muqueuse buccale
La muqueuse buccale a une pathologie, très variée
et pleine d'enseignements. Elle met en évidence
tel aspect clinique recherché, mais elle offre aussi
à l'œil exercé certains signes et symptômes qui
permettent le diagnostic des lésions.
Remarque importante :
le dépistage systématique des lésions
Une notion fondamentale est celle d'examen sys-
tématique de la muqueuse buccale. Cela veut dire
qu'en toute circonstance, lors de toute consulta-
15
Celui qui ne sait pas ce qu'il cherche,
ne comprend pas ce qu'il trouve.
Claude Bernard
tion, l'état de cette muqueuse doit être inspecté,
vérifié.
Cette notion met l'accent sur l'importance de la
prévention et du dépistage souvent d'éventuelles
lésions, en particulier les lésions précancéreuses
et cancéreuses de la muqueuse buccale. C'est là
l'idée maîtresse du dépistage de certaines
affections et la compréhension de certains syn-
dromes.
Une stomatite, par exemple, est une inflammation
de la muqueuse buccale ; elle peut avoir plusieurs
aspects, plusieurs localisations, donc plusieurs
formes cliniques mais aussi plusieurs causes.
Certaines tumeurs de la muqueuse buccale sont
limitées, d'évolution lente, leur formation étant
habituellement liée à un processus local irritatif :
ce sont essentiellement les tumeurs bénignes de
la muqueuse buccale (fig. 15-1 et 15-2). D'autres,
par contre, présentent des caractères particuliers :
induration, bourgeonnement, saignement, rapidité
d'évolution.
Fig. 15-1 et 15-2 Tumeur palatine
évoluant depuis plusieurs années,
manifestement d'origine trauma-
tique : écrasement de la mu-
queuse par tassement de la pro-
thèse.
Tumeur souple, bien limitée, non
hémorragique, tout à fait bénigne
cliniquement.
349
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-3 Tumeur gingivale indurée, peu
mobile, saignotante, d'évolution rapide,
dans une bouche tabagique, septique, évo-
quant d'emblée un carcinome épider-
moïde.
Fig. 15-4 Voilà ce que donne un examen incomplet et non suivi de la
cavité buccale : il s'agit d'un épithélioma du plancher buccal, au niveau du
frein de la langue, qui aurait pu être évité, car il s'est développé sur une
ulcération traumatique de ce frein, vue six mois auparavant, mais négli-
gée chez un patient alcoolo-tabagique.

Elles doivent faire penser immédiatement à des
tumeurs malignes (fig. 15-3). L'état de cette
muqueuse donne l'alarme (fig. 15-4).
Rappel anatomo-physio-pathologique
Il importe de rappeler plusieurs points :
• La muqueuse buccale comporte deux couches,
l'épithélium en surface, d'origine ectodermique,
très fin et souple ; le chorion, sous-jacent, d'ori-
gine mésodermique, plus épais, contenant vas-
cularisation et innervation.
• Elle a une vascularisation très riche. Son inner-
vation détermine la sensibilité tactile, gustative
et thermique.
• Elle a de multiples fonctions, principalement un
rôle protecteur ainsi qu'un important pouvoir d'ab-
sorption et d'élimination, ce qui en fait une voie
d'administration privilégiée des médicaments.
Son pouvoir d'élimination, permet, en contrepar-
tie, l'évacuation de dépôts médicamenteux, de
sels toxiques et de germes pathogènes.
• Elle possède un pouvoir bactériostatique spéci-
fique, mais augmenté par l'action de la salive, du
mucus et de l'appareil lymphoïde.
• Elle a un pouvoir cicatrisant remarquable qui per-
met, très rapidement, la guérison, et presque
toujours sans cicatrice, de toutes les agressions
des traumatismes ou des lésions infectieuses.
• A l'état normal, il existe un équilibre qui assure à
cette muqueuse son aspect anatomique habi-
tuel, mais cet équilibre peut être modifié par des
facteurs divers dont il convient d'apprécier le rôle
plus ou moins déterminant selon chaque cas.
La flore buccale est très riche ; elle comporte
des germes aérobies, anaérobies, des virus, des
champignons, des parasites.
A l'état d'équilibre, cette flore est saprophyte ;
mais elle peut devenir pathogène dans certaines
conditions : c'est ce déséquilibre qui produira
les lésions.
Étiologie des lésions
Pour produire des lésions, il faut, le plus souvent,
des causes locales et générales.
Les causes favorisantes locales. Ce sont le
tabac, l'alcool, les caries, les racines dentaires, les
dents fracturées, par les blessures qu'elles peu-
vent provoquer, les épines irritatives de toutes
sortes avec les traumatismes des prothèses, le
bimétallisme, l'action des dépôts de poussières
dans certaines professions, la mauvaise hygiène,
en somme, tout ce qui fait la septicité bucco-den-
taire. Ces facteurs locaux ont un rôle essentiel
dans la formation et l'apparition des lésions, sur-
tout des lésions précancéreuses et cancéreuses.
Les causes favorisantes générales. Elles inter-
viennent principalement dans les maladies
infectieuses et virales, dans les intoxications
endogènes ou exogènes (accidentelles, médica-

350

menteuses, professionnelles), dans les avitami-
noses, dans les maladies sanguines, dans les
troubles endocriniens, dans l'allergie...
Elles agissent principalement par diminution de la
résistance de la muqueuse, par modification du
chimisme salivaire, de la formule sanguine, par
l'éveil brutal d'un micro-organisme latent sous l'in-
fluence d'une action exogène, médicamenteuse,
physique ou autre.
Sont encore à considérer :
• Le rôle :
- du terrain qui varie selon les individus et qui est
sous la dépendance de la race, du sexe, de l'hé-
rédité, de l'âge, des données physiologiques et
pathologiques du moment ;
- des conditions de vie, du climat, de la profes-
sion ;
- de la pathologie infectieuse qui est l'une des
causes prédisposantes, puisque la diminution
des défenses immunitaires va créer un désé-
quilibre biologique au niveau de la cavité buc-
cale ;
- de l'alimentation où entrent en jeu les carences
en vitamines A, B et surtout C et PP ;
- des troubles endocriniens pouvant influer sur le
comportement biologique de la muqueuse buc-
cale, en particulier chez la femme (règles, gros-
sesse, ménopause) ;
- des maladies sanguines, dont la traduction par
des lésions de la muqueuse buccale est fré-
quente ;
- du système nerveux.
• Les notions d'idiosyncrasie (prédisposition cons-
titutionnelle, sensibilisation) qui peuvent interve-
nir.
Toutes ces causes font apparaître et comprendre
la notion très importante « d'organisme tout ».
Létat buccal local, et la septicité bucco-dentaire
fréquente, jouent un rôle considérable dans l'ap-
parition, la modification et l'aggravation des affec-
tions de la muqueuse buccale.
Principes fondamentaux d'examen
de la muqueuse buccale
Cet examen doit répondre à une méthode stricte
et soigneuse. Il tâchera, dans un premier temps,
de lever quelques difficultés qui peuvent le rendre
parfois incommode. Ce sont :
- les replis muqueux pouvant cacher certaines
lésions,
- les différents enduits recouvrant, par endroits, la
muqueuse : enduits saburraux, plaque et tartre
dentaire, candidose...,
Pathologie de la muqueuse buccale
- l'existence de prothèses pouvant cacher une
lésion,
- un éclairage parfois mal adapté à l'examen,
- la localisation de certaines régions anatomiques,
souvent difficilement accessibles (base de
langue, plancher buccal).
Il faut, coûte que coûte, lever ces difficultés pour
faire un bon examen. Cet examen doit être
orienté, comme en dermatologie, à la recherche
de la lésion élémentaire. Il se fait :
• par l'inspection de cette lésion élémentaire
pour en déterminer la forme, la teinte, l'étendue,
les divers caractères communs ou particuliers. Il
ne faut pas se contenter de cette seule lésion
élémentaire et on doit examiner secondaire-
ment toutes les autres régions de la muqueuse
buccale. On doit penser aussi faire, dans cer-
tains cas, un examen cutané, en particulier des
zones périlabiales, une affection de cette région
pouvant avoir une expression clinique
muqueuse, et inversement ;
• par la palpation, pour en apprécier la consis-
tance, les contours, les limites, la mobilité ou la
fixité, les rapports avec les plans voisins, la sen-
sibilité ;
• par l'anamnèse, en fin d'examen pour évaluer le
début d'apparition de la lésion, ses modifications
éventuelles, la notion de permanence ou d'évolu-
tion, celle de première intention ou de récidive ;
• par l'examen des autres systèmes portant sur
les aires ganglionnaires régionales (avec la
recherche de l'adénopathie satellite) ; sur la
sécrétion salivaire (sécheresse buccale principa-
lement), le parodonte, l'état dentaire, l'hygiène
buccale ;
• par les examens complémentaires enfin, mais
qui seront toujours déterminés par la clinique,
comme la cytologie, la biopsie, les examens de
laboratoire, l'examen radiographique, et même
des photos en couleur si possible, qui pourront
être utilisées à loisir pour apprécier chaque détail
et juger de l'évolution et des résultats.
La lésion élémentaire doit poser le diagnostic
morphologique et clinique, le diagnostic écolo-
gique.
Résultats de l'examen
Plusieurs lésions peuvent apparaître sur la
muqueuse buccale dans les conditions évoquées.
Elles peuvent être ou bien le signe clinique princi-
pal, donc la lésion élémentaire qui motive la
consultation, ou bien celui qui aura attiré l'atten-
tion du praticien et qui lui semblera devoir faire
l'objet d'autres investigations. Ces signes qui doi-
vent attirer l'attention sont les suivants :
351
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Érythème - à l'érythème de la stomatite du tabac, générali-

sée avec sécheresse buccale associée, sensa-
tion de chaleur dans la bouche ;
La muqueuse est anormalement rouge. - à l'érythème du polymétallisme associé à une
L'érythème signe une congestion vasculaire, une sensation de brûlures, à une hypersialorrhée et
dilatation capillaire, qui se caractérisent par une un goût métallique ;
rougeur intense de la muqueuse, localisée ou dif- - et à diverses autres causes locales (fig. 15-8).
fuse, le plus souvent touchant la gencive : c'est
l'inflammation.
- Un signe est caractéristique, c'est la rougeur qui
s'efface à la pression ou à la vitropression.
- Les signes subjectifs et fonctionnels sont habi-
tuellement discrets : sensation d'agacement gin-
gival, de démangeaison, de chaleur ; aliments
chauds ou épicés mal supportés, petites hémor-
ragies gingivales surtout au collet des dents.
Lérythème se retrouve dans les gingivites simples
aux collets des dents, dans toute gingivo-stoma-
tite débutante, dans les gingivo-stomatites de
causes locales très fréquentes par manque d'hy-
giène essentiellement.
Dans les causes locales, il faut penser :
- à la cause dentaire qui est primordiale. Il en res- Fig. 15-5 Érythème des parodontites, évolution à bas
sort le rôle de la plaque et du tartre prédominant bruit de ces gingivites (tartre, plaque...).
au collet des dents, surtout dans la région inci-
sive mandibulaire et dans la région molaire
maxillaire ;
- aux gingivo-stomatites des parodontites avec
évolution à bas bruit et mobilité progressive des
dents (fig. 15-5) ;
- aux troubles de l'articulé dentaire qui engen-
drent des traumatismes occlusaux. Les gingivo-
stomatites touchent alors plus souvent les
femmes que les hommes avec poussées dou-
loureuses, surtout au niveau des régions
molaires (fig. 15-6).
Il faut penser également à d'autres causes que la
cause dentaire proprement dite :
- à l'érythème sous plaque prothétique qui en
dessine l'empreinte, avec douleurs à type de Fig. 15-6 Érythème et gingivite généralisés : les
brûlures (fig. 15-7). Labsence d'hygiène, parfois troubles de l'articulé, le tabac, la plaque dentaire, le
la mauvaise adaptation de la prothèse, l'emploi tartre en sont responsables.
de substances adhésives en sont des facteurs
favorisants : il faut se garder du diagnostic
inconsidéré d'allergie ;
- à une cause chimique, parfois une intolérance,
chez certains sujets :
- le rouge à lèvres qui peut donner des stoma-
tites, avec des lésions localisées aux lèvres, à
leur face muqueuse, à la pointe de la langue
parfois, l'érythème en étant la manifestation
clinique essentielle ;
- les dentifrices, plus rarement les brosses à
dents où le nylon peut être incriminé ;
- les bains de bouche excessifs, certaines pas-
tilles à sucer pouvant être à l'origine d'une sto-
matite érythémateuse généralisée, avec dou-
leurs à type de brûlures et de picotements Fig. 15-7 Érythème sous prothèse. La recherche d'une
essentiellement ; candidose est fondamentale.

352

Toutes ces gingivites, ou stomatites érythéma-
teuses de causes locales, sont faciles à traiter :
l'approche clinique par l'examen attentif de la
muqueuse, et surtout l'interrogatoire, doivent y
parvenir le plus souvent.
Gestes utiles :
- Suppression des causes locales responsables :
détartrage soigneux, soins dentaires, rétablisse-
ment de l'articulé.
- Observation d'une hygiène rigoureuse sous les pro-
thèses qui seront éventuellement supprimées ou
rectifiées.
- Examen radiologique dans les parodontites, per-
mettant d'apprécier plus particulièrement l'état du
parodonte.
- Suppression du produit responsable de l'intolérance
locale, du bimétallisme.
Gestes inutiles ou nuisibles :
- Prescription intempestive de vitamines, de bains de
bouche, de médicaments de toutes sortes, applica-
tions locales de pommades, de topiques, injections
locales de médicaments, vaccins, ...qui, loin d'amé-
liorer la situation, ne font qu'induire en plus une
pathologie iatrogène*.
- Prescription d'anti-inflammatoires et d'antibiotiques
pour les mêmes raisons, mais qui trouvent leurs
indications complémentaires en cas d'infection véri-
table associée.
Dans les gingivo-stomatites de causes locales et
dans les formes érythémateuses banales chro-
niques, le geste local est essentiel.
L'antibiothérapie elle-même, t r o p souvent
employée, ne fait souvent que cacher la cause
réelle de l'affection.
Si l'affection persiste après la suppression des
causes locales, c'est que le diagnostic étiologique
a été insuffisant. Mais parfois encore les diffé-
Fig. 15-8 Érythème localisé à une région de la face dor-
sale de la langue, dû à une brûlure chimique.
Pathologie de la muqueuse buccale
rentes pathologies, avec leurs conséquences buc-
cales, sont évidentes.
Deux notions sont essentielles :
- la notion de terrain,
- l'examen général à la recherche d'un trouble,
même mineur.
Dans les causes générales, il faut penser :
• A u x fièvres éruptives :
- langue rouge framboisée, de la scarlatine surve-
nant du quatrième au huitième jour de la mala-
die, associée à l'exanthème classique du visage,
du tronc, des membres, sur lequel apparaîtront
de petites taches très rouges, le tout suivi par la
desquamation habituelle ;
- rougeur diffuse de la muqueuse buccale, en
regard des dernières molaires maxillaires princi-
palement, sur laquelle se détachent de minus-
cules points blancs surélevés (signe de Koplik de
la rougeole) ;
- rougeur diffuse de la muqueuse buccale, surtout
au niveau de l'orifice du canal de Sténon qui
apparaît turgescent, œdématié, très rouge lui
aussi, avant la tuméfaction de la région paroti-
dienne (dans les oreillons, cf. pathologie des
glandes salivaires) ;
- stomatite érythémateuse de la rubéole et de la
varicelle. Le diagnostic est ici plus facile, puisque
à l'érythème muqueux s'ajoute tout le contexte
pathologique.
• A u x maladies infectieuses graves et prolon-
gées, où sécheresse et rougeur de la muqueuse
buccale sont associées (fig. 15-9).
• A u x grandes carences :
- avitaminose PP en particulier, avec des manifes-
tations buccales importantes : glossite érythé-
mateuse, stomatite érythémateuse puis ulcé-
reuse, aphtoïde avec le développement de
l'infection ;
Fig. 15-9 Face interne de la joue : érythème tel qu'on le
retrouve souvent dans les fièvres éruptives et les
grandes infections, dans le diabète et d'autres patholo-
gies générales.
353
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

avitaminose C s'exprimant par une stomatite • Aux manifestations médicamenteuses, comme

érythémateuse hémorragique.
Au diabète avec des gencives rouges et lui-
santes très évocatrices, facilement hémorra-
giques.
Aux maladies sanguines, polyglobulie, maladie
de Vaquez*, où la muqueuse buccale est rouge
foncé.
Aux anémies, où rougeur localisée ou diffuse de
la muqueuse contraste avec une pâleur des
téguments (dans l'anémie de Biermer*), où la
rougeur de la pointe et des bords de la langue
est associée à un aspect vernissé dans la glos-
site de Hunter (langue anémique de Hunter)
(fig. 15-10 et 15-11).
Aux grands syndromes, avec sclérose des
glandes salivaires, comme le syndrome de
Gougerot-Sjôgren*, principalement chez la
femme, avec sécheresse buccale, langue et
muqueuse buccale rouges, vernissées (fig. 15-
12 et 15-13).
la stomatite érythémateuse tardive de l'antibio-
thérapie prolongée et la stomatite érythéma-
teuse des traitements psychotropes, induisant
elles aussi une candidose (fig. 15-14).
Ici encore, dans la recherche d'une étiologie
générale, l'interrogatoire, l'examen soigneux
de la muqueuse permettront une bonne orien-
tation diagnostique.
Gestes utiles :
- Dans les fièvres éruptives, hygiène buccale à soi-
gner (bains de bouche antiseptiques tièdes).
- Dans les maladies infectieuses, mise en état rapide,
même sommaire, de la bouche ; prescription de
bains de bouche alcalins, application d'antiseptiques
locaux, antibiothérapie si elle n'a pas déjà été pres-
crite.
- Dans les avitaminoses, mise en état de la bouche
avec suppression de tous les facteurs infectieux ;
prescription de vitamines à fortes doses en plus de
la rééquilibration de l'alimentation.

Fig. 15-10 et 15-11 Erythème et anémie de Biermer. A noter, en opposition, la pâleur des téguments.
Diagnostics autres que la maladie sanguine : carence protéique ou vitaminique.

Fig. 15-12 et 15-13 Erythème très marqué : sécheresse buccale, muqueuse vernissée, lisse, dans un syndrome de
Gougerot-Sjôgren.

354

Fig. 15-14 Érythème diffus de la langue devant faire
penser à une glossite médicamenteuse : antibiotiques,
psychotropes.
- Dans le diabète, mise en état de la bouche sous trai-
tement antibiotique, même pour un simple détar-
trage.
- Dans les anémies, en cas d'intervention sanglante
(extractions par exemple) attendre, si possible, une
période de rémission, faire une bonne hémostase
locale, prescrire un antibiotique, pendant les soins,
surveiller la numération globulaire et la formule san-
guine dans les jours qui suivent.
- Dans les syndromes secs et les manifestations
médicamenteuses, mise en état de la bouche et
soins locaux par bains de bouche fréquents pour
réhydrater au mieux la muqueuse ; prescription d'un
antifongique souvent nécessaire.
Purpuras et pétéchies
Ce sont des taches rouges, rouge foncé, mar-
r o n , bleuté ou violacé parfois, au niveau de la
muqueuse buccale et souvent de la peau.
Lorsqu'il y a érythème, il y a congestion vascu-
laire, d'où rougeur plus ou moins diffuse de la
cavité buccale ; mais la paroi des éléments vascu-
laires n'est pas atteinte.
Lorsqu'il y a purpura, il y a fragilité vasculaire, et
les globules rouges s'extravasent hors des vais-
seaux. Selon l'abondance de cette extravasation,
la muqueuse buccale peut être parsemée de
petites taches punctiformes ou lenticulaires plus
ou moins nombreuses, isolées les unes des
autres, qu'on appelle pétéchies.
Si le saignement sous-muqueux est plus abon-
dant, la lésion se traduit par des taches plus
larges. La collection sanguine prend parfois la
forme de petites bulles hémorragiques d'aspect
très particulier en grains de cassis.
Pathologie de la muqueuse buccale
Fig. 15-15 Purpura au niveau de la muqueuse palatine :
thrombopénie, maladie hémorragique plasmatique.
Un signe est caractéristique, c'est que, à l'opposé
de la lésion érythémateuse, la pression ou la vitro-
pression sur la lésion purpurique ne produit
aucune modification de sa teinte.
Ces taches sont de couleur rouge foncé, parfois
bleu foncé et même violet. Elles peuvent saigner
facilement, et siègent de préférence à la face
interne des joues, au niveau du voile du palais, au
niveau du plancher buccal, sur la langue, à la paroi
postérieure du pharynx.
Lorsque l'examen clinique révèle ces taches au
niveau de la muqueuse buccale il faut absolu-
ment en rechercher d'autres sur la peau, surtout
au niveau des chevilles, du thorax et des bras. Ces
taches purpuriques se retrouvent :
• Dans les t h r o m b o p é n i e s , que les plaquettes
soient détruites en périphérie ou qu'elles soient
insuffisamment produites par la moelle osseuse
(fig. 15-15). La forme la plus courante de throm-
bopénie est le purpura t h r o m b o p é n i q u e idio-
pathique.
il existe d'autres purpuras thrombopéniques
périphériques qui peuvent se voir au cours d'in-
toxications médicamenteuses et allergiques,
d'infections virales ou dans les maladies auto-
immunes tel que le lupus*. Parfois, la cause est
centrale comme dans les aplasies médullaires,
dans les leucémies ou les envahissements
médullaires par des cellules cancéreuses.
Parfois, le purpura n'est pas dû à une diminution
du chiffre des plaquettes.
• Dans les maladies hémorragiques, dites plas-
matiques, parce qu'elles sont dues à une défi-
cience des protéines plasmatiques de la coagula-
tion qui provoque des hémorragies, surtout après
des traumatismes, même très mineurs, et se tra-
355
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
duit par des taches purpuriques cutanées et
muqueuses (fig. 15-16 et 15-17). Ceci s'observe :
dans les hypoprothrombinémies acquises,
principalement dues : à une maladie hépatique
sévère, à un déficit en vitamine K, à des traite-
ments anticoagulants par les antivitamines K, à
des traitements antibiotiques prolongés.
Quant à certaines hémopathies héréditaires,
dues au manque d'un des facteurs de la coagu-
lation, comme dans l'hémophilie A, la plus fré-
quente (déficit en facteur VIII), leur expression
hémorragique est différente, la plus typique
serait la survenue d'une hémorragie après une
avulsion dentaire chez un sujet de sexe mascu-
lin. C'est donc par esprit de système qu'elle est
rappelée ici.
• Dans les anomalies de la fonction plaquet-
taire qui peuvent être d'origine médicamen-
teuse (cause fréquente) par prise d'aspirine,
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'anti-
agrégants plaquettaires.
• Dans les maladies constitutionnelles, comme la
maladie de Willebrand.
Des lésions des parois des vaisseaux cutanés
peuvent parfois provoquer des purpuras :
- fragilité capillaire, en particulier dans les avitami-
noses sévères : déficit en vitamine C (scorbut) ;
- vascularites, principalement celles dont l'expres-
sion stomatologique est fréquente : granuloma-
tose de Wegener*, maladie de Behçet*.
Les télangiectasies hémorragiques héréditaires
peuvent être rapprochées de ces purpuras : c'est
le cas de l'angiomatose hémorragique f a m i -
liale, ou maladie de Rendu-Osier*, maladie héré-
ditaire autosomique dominante touchant indiffé-
remment les deux sexes. Ces télangiectasies sont
dues à une dilatation des parois vasculaires qui
sont très amincies ; elles siègent au niveau de la
Fig. 15-16 Pétéchies dans la région du voile du palais
très riche en petits vaisseaux.
356
muqueuse nasale, de la muqueuse buccale, mais
peuvent aussi siéger à la peau (visage, mains,
bras). Elles apparaissent vers l'âge de 20 à 30 ans,
sont parfois pulsatiles, donnant l'aspect de petits
angiomes capillaires, rouges ou bleutés, de taille
variable (fig. 15-18 et 15-19).
Tous ces diagnostics, par l'apparition de ces
lésions purpuriques buccales, ne peuvent être
portés qu'après un interrogatoire très complet,
des examens biologiques associés et surtout
l'avis de l'hématologiste.
I Gestes utiles :
! • Par son examen, l'odonto-stomatologiste mettant le
doigt sur une maladie grave, doit alerter l'hématolo-
giste pour une enquête clinique et biologique plus
poussée. En cas d'érythème localisé, ou plus diffus,
et de saignement de la muqueuse, l'état hématolo-
gique doit être vérifié (thrombopénie, prise d'aspi-
rine, taux de prothrombine, etc.).
I • En pratique courante, il faut se méfier des lésions
vasculaires anciennes, car elles exposent toujours
l'opérateur, même le plus consciencieux à des pro-
blèmes de saignement, complication parfois banale
mais souvent mal vue et mal acceptée par le malade
1 et l'entourage.
Ces taches purpuriques peuvent être malheureu-
sement confondues avec des érosions trauma-
tiques, parfois dues à des prothèses. C'est l'ins-
pection soigneuse de ces lésions élémentaires et
l'interrogatoire qui font les diagnostics différen-
tiels pour aboutir au diagnostic définitif positif.
Toute intervention intempestive, non préparée,
expose le malade à des risques hémorragiques
certains, à des risques infectieux possibles, pou-
vant entraîner une aggravation regrettable de son
état. Toute lésion purpurique doit attirer l'atten-
tion et faire demander un bilan hématologique.
Fig. 15-17 Purpura thrombopénique avec hémorragies
de la muqueuse palatine, même en l'absence de toute
prothèse.

Fig. 15-18 Télangiectasies hémorragiques.
Taches rouge foncé d'une angiomatose hémorragique
familiale. Lésions en « grains de cassis ».
Hyperplasies
La muqueuse est a n o r m a l e m e n t augmentée de
volume.
Les hyperplasies peuvent être localisées à une
région de la muqueuse gingivale, surtout le bloc
incisivo-canin . mandibulaire ou maxillaire. Elles
sont parfois diffuses et, là encore, elles intéres-
sent la muqueuse gingivale. Lorsqu'elles sont très
localisées, sur n'importe quelle partie de la
muqueuse, elles prennent une forme tumorale et
aboutissent aux tumeurs bénignes de la
muqueuse buccale.
D'une façon générale, l'hyperplasie localisée
doit faire penser à un processus étiologique de
cause locale, l'hyperplasie diffuse à un proces-
sus de cause plus générale.
Fig. 15-20 Hyperplasie gingivale de causes locales :
mauvaise hygiène, malocclusion. Un érythème gingival
est presque toujours associé.
Pathologie de la muqueuse buccale
Fig. 15-19 Face interne de la joue : lésion plus grosse,
rouge au départ, prenant une teinte plus foncée.
On note, à côté de la lésion principale, des taches plus
claires, plus rouges. Anomalie de la fonction plaquettaire.
L'hyperplasie se retrouve :
• Dans les affections de causes locales, les hyper-
plasies gingivales siègent le plus souvent dans
une région déterminée et sont liées au tartre,
aux malpositions, à la mauvaise hygiène, à la
septicité bucco-dentaire. Elles sont le résultat
d'une inflammation localisée.
- Lorsque l'inflammation est chronique, le plus
souvent y est associé un érythème, ce qui
explique qu'elle est hémorragique. Les facteurs
étiologiques locaux sont toujours les mêmes :
tartre, mauvaise hygiène, mauvais articulé, mal-
positions dentaires, dystrophies et caries du col-
let ou proximales, absence de points de contact,
obturations débordantes avec bourrage alimen-
taire... Dans tous les cas, l'évolution de l'hyper-
plasie se fait lentement et sans douleur, habi-
tuellement accompagnée d'un saignement
gingival (fig. 15-20 et 15-21).
Fig. 15-21 Là encore, les causes locales sont essen-
tielles : malpositions, supraclusie et autres anomalies
occlusales, mauvaise hygiène.
357
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

- Lorsque l'inflammation est aiguë, elle est le

résultat d'une complication par une infection
associée (traumatisme par un corps étranger,
une blessure, etc.) avec formation d'un abcès
gingival, parodontal, et même parfois dévelop-
pement d'une véritable petite formation tumo-
rale, dévolution est rapide, brutale, douloureuse
(fig. 15-22).

Gestes utiles :
- Suppression des facteurs locaux responsables (soins
dentaires, tartre, épines irritatives, etc.), hygiène buc-
cale redoublée. Rééquilibration de l'occlusion. Fig. 15-22 On s'achemine ici vers la formation d'une
- Si la lésion hyperplasique ne guérit pas ou réci- véritable tumeur bénigne de la gencive.
dive, lorsque les causes locales sont supprimées, il L'existence de diastèmes interdentaires est une cause
faut penser à une cause générale associée qui favorisante en plus des causes locales habituelles.
doit être déterminée par l'interrogatoire et un bilan
biologique.

Gestes nuisibles :
La gingivectomie pure et simple n'a aucun intérêt, car
la récidive est certaine si les facteurs locaux ne sont
pas supprimés et si l'hygiène buccale n'est pas rigou-
reuse.

• Dans les affections de causes locales très cir-

conscrites aboutissant à la formation de
tumeurs bénignes, indolores, sans retentisse-
ment ganglionnaire. Elles sont secondaires à
des irritations locales chroniques (fig. 15-23).
Il faut penser :
- au b o t r y o m y c o m e , ou g r a n u l o m e télangiecta-
sique, ou g r a n u l o m e gingival hyperplasique Fig. 15-23 Là aussi, à partir de l'hyperplasie gingivale
devant une petite tumeur inflammatoire et favorisante, s'est formée une tumeur épuliforme, mais
bénigne, le plus souvent pédiculée, due à une sur une petite blessure entre 11 et 21.
infection chronique à pyogène et siégeant sur la
lèvre ou sur la gencive. Elle est à rapprocher de
l'épulis (fig. 15-24) ;
- à l'épulis, et à l'épulis à cellules géantes,
devant une tumeur d'apparence bénigne de la
gencive, sessile ou pédiculée partant d'une
cause locale. Il peut être inflammatoire, fibreux
ou vasculaire (fig. 15-25 et 15-26) ;
- à la diapneusie, correspondant à une hernie de
la muqueuse buccale (le plus souvent jugale)
provoquée par l'aspiration de cette muqueuse à
travers un interstice anormal de l'arcade den-
taire (fig. 15-27) ;
- au f i b r o m e t r a u m a t i q u e provoqué par un appa-
reil de prothèse (fig. 15-28 et 15-29). Fig. 15-24 Botryomycome de couleur rouge vif, hémor-
Il faut penser également aux tumeurs bénignes ragique.
épithéliales telles que :
- le papillome, petite tumeur hyperplasique épi-
théliale, essentiellement linguale (fig. 15-30) ;
- le kérato-acanthome, petite tumeur bénigne, - la papillomatose orale floride, si l'hyperplasie
pseudoépithéliomateuse, constituée par un pseudoépithéliomateuse de l'épithélium buccal
nodule arrondi à centre kératosique (fig. 15-31) ; est plus étendue et d'extension plus superfi-
- la papillomatose, devant le développement de cielle que profonde, mais là, il faut faire attention,
multiples papillomes sur un territoire muqueux car cette lésion est précancéreuse (une obser-
déterminé (dans l'infection au VIH par exemple) ; vation en fin de chapitre illustre cette lésion) ;

358
 Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-25 Epulis banal, simple ou granu-
lome gingival hyperplasique de 35 à 37.
Fig. 15-26 Epulis à cellules géantes,
inflammatoire, développé à partir
d'un alvéole dentaire déshabité.
Fig. 15-27 Diapneusie. Tumeur de
la muqueuse jugale qui s'est déve-
loppée par un phénomène de
succion, d'aspiration dans l'espace
libre entre la prémolaire et la
molaire.

Fig. 15-28 « Crête flottante ». Fibrome traumatique en Fig. 15-29 Ici encore, fibrome traumatique par dédou-
« feuillets de livre». blement de la muqueuse gingivale par une prothèse
mandibulaire trop agressive.

Fig. 15-30 Papillome banal de la langue. Fig. 15-31 Kératoacanthome, véritable nodule kérato-
sique.
Le diagnostic a été confirmé par l'anatomo-pathologie.

359
 Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

- on n'oubliera pas les tumeurs bénignes qui
regroupent, sous le nom de « bourgeons char-
nus », plusieurs formes tumorales diverses et où
seule la biopsie peut mettre une étiquette histo-
logique précise. Leur siège d'élection est la por-
tion antérieure de la langue.
Il faut penser aux tumeurs vasculaires :
- à l'angiome muqueux, siégeant plutôt sur la
lèvre, ou bien plan et lisse de couleur lie de vin,
ou bien tubéreux, arrondi, framboise (fig. 15-32
et 15-33);
- à l'hémangiome, si la tumeur est développée
aux dépens des cellules bordant les capillaires
sanguins, ou au lymphangiome si elle est déve-
loppée aux dépens des cellules bordant les élé-
ments lymphatiques (fig. 15-34 à 15-36).
Il faut penser aux kystes de la muqueuse
buccale, essentiellement de la lèvre et du plan-
cher :
- au kyste mucoïde, ou salivaire, se caractéri-
sant, au niveau de la lèvre inférieure principale-
ment, par une tumeur d'aspect transparent, véri-
table ampoule ou cloque légèrement bleutée,
contenant un liquide épais, clair, filant (fig. 15-
37);
- à la grenouillette, tumeur de la glande sublin-
guale allongée, s'aplatissant sous la langue, de
couleur bleu violacé, contenant un liquide épais,
filant, « blanc d'œuf» (fig. 15-38) ;
- au kyste muqueux traumatique, pas aspiration
de la muqueuse labiale (fig. 15-39 et 15-40).

Fig. 15-32 Angiome muqueux de la lèvre inférieure, Fig. 15-33 II ne s'agit pas d'une plaque érythémateuse
petite tumeur assez fréquente près de la commissure. banale de la langue. C'est un angiome formé de plu-
sieurs petits mamelons, chez un sujet jeune.

-Fig. 15-34 Hémangiome capil- Fig. 15-35 et 15-36 Lymphangiome face ventrale de la langue (fig. 15-35).
laire. Vue plus globale (fig. 15-36) du dos de la langue.
A noter la multitude de petites lésions ponctiformes, le tout sur un processus tumo-
ral plus diffus.

360

Fig. 15-37 Kyste mucoïde de la lèvre inférieure.
Fig. 15-39 Kyste muqueux traumatique (tic de suc-
cion).
Il faut penser aux tumeurs bénignes du tissu
conjonctif :
- à la tumeur d'Abrikossof ou rhabdomyome,
développée aux dépens du tissu musculaire
strié, néoplasme bénin d'origine mésenchyma-
teuse, rare, sur la langue essentiellement.
Il faut penser aux tumeurs nerveuses, bien plus
rares :
- au schwannome ou neurinome, néoplasme
nerveux développé aux dépens de la gaine de
Schwann ;
- au neurofibrome, où le processus tumoral
associe une composante schwannienne et une
composante fibroblastique (on retrouve ces
tumeurs dans la neurofibromatose de la maladie
de Recklinghausen*).
Devant ces tumeurs cliniquement bénignes, la
biopsie ou l'exérèse biopsique est de règle. Ces
examens concluent à leur nature histologique
précise.
Gestes utiles :
- Exérèse chirurgicale et examen anatomo-patholo-
gique.
- Suppression de la cause locale responsable.
- Contrôle de la cicatrisation dans les mois à venir.
Pathologie de la muqueuse buccale
Fig. 15-38 Grenouillette, véritable kyste mucoïde du
plancher buccal.
Fig. 15-40 Kyste mucoïde ou kyste muqueux trauma-
tique de la face ventrale de la langue.
Cas particuliers de quelques tumeurs bénignes
Une volumineuse tumeur plurilobée, ou fibro-
matose du palais
Mme D., 50 ans, consulte parce qu'elle est fort
gênée par une « grosseur » du palais. Elle est sui-
vie par un médecin généraliste pour une hyperten-
sion artérielle et une cirrhose hépatique éthylique.
Lexamen endobuccal fait découvrir une très
importante tumeur palatine plurilobée, mais dont
l'aspect semble cependant tout à fait rassurant : la
teinte de la muqueuse palatine est normale, il n'y
a ni ulcération ni adénopathie. L'évolution du pro-
cessus tumoral a été très lente (fig. 15-41).
Le diagnostic différentiel de cylindrome, tumeur
solitaire du palais, ferme, et non douloureuse, qui
pourrait être évoqué ne concorde pas avec la
tumeur actuelle décrite. La radiographie le confir-
mera d'ailleurs.
Une biopsie est effectuée en plusieurs endroits
(fig. 15-42). Le résultat de cet examen est le sui-
vant : « lésion fibromateuse très riche en colla-
gène du palais, sans aucun signe histologique de
malignité ».
Mme D. ne donne suite à notre proposition d'in-
tervention que trois mois après. Elle est alors opé-
361
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Fig. 15-43
rée : exérèse simple et mise à plat de la tumeur.
Une plaque amovible en résine à but compressif
et devant maîtriser l'épithélialisation est mise en
bouche (fig. 15-43).
La pièce opératoire est confiée au laboratoire pour
examen anatomo-pathologique qui confirme :
« aspect de fibromatose gingivale, sans signes
histologiques de malignité ».
Les suites opératoires sont banales. La patiente est
revue trois mois après ; la cicatrisation est parfaite
et permet la réalisation d'une prothèse (fig. 15-44).
Le point de départ de cette fibromatose est peut-
être traumatique, mais c'est l'importance de la
prolifération tumorale bénigne qu'il faut noter.
Un cas de fibromatose du palais
Mlle B., 28 ans, sans antécédents médicaux parti-
culiers, nous est adressée parce qu'elle présente
une volumineuse hyperplasie de la 24 à la 28 acco-
lée à la face palatine de ces dents et débordant sur
le palais (fig. 15-45). Cette hyperplasie forme une
masse tumorale d'apparence et de consistance
fibreuses évoluant depuis plusieurs années et
repoussant le bloc prémolaire-molaire intéressé
du côté vestibulaire. Il en résulte un trouble impor-
tant de l'occlusion à ce niveau (fig. 15-46 et 15-47).
Le côté opposé est strictement normal.
362
Fig. 15-42
Fig. 15-44
La biopsie conclut à : « un aspect de fibromatose
bénigne et localisée du maxillaire supérieur ».
Après étude des moulages, l'intervention chirurgi-
cale est pratiquée et se termine par la mise en
place d'une plaque amovible en résine comme
dans le cas précédent pour protéger et guider la
cicatrisation (fig. 15-48).
Lexamen anatomo-pathologique de la pièce
conclut : « tumeur fibromateuse gingivale sans
signe histologique de malignité, accompagnée de
lésion d'hyperpiasie et d'inflammation de l'épithé-
lium de surface probablement en rapport avec un
traumatisme local ».
Les suites opératoires sont simples et Mlle B. est
confiée à l'orthodontiste, dont le traitement
consistera à ramener le bloc prémolaire-molaire
intéressé en bonne position et en bonne occlu-
sion.
Il est tout à fait possible de classer cette lésion
comme une fibromatose localisée à point de
départ gingival probable. D'après la littérature exis-
tante, on sait peu de choses sur ces lésions : on
parle de formes familiales et de formes idiopa-
thiques. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une forme
systématisée, la possibilité d'une origine médica-
menteuse ou hormonale pourrait se poser. Dans
ce cas, elle a été éliminée.
 Pathologie de la muqueuse buccale

Une autre tumeur palatine

Mme M., 45 ans, consulte parce que sa prothèse
maxillaire, du côté gauche, au niveau du voile du
palais, la blesse et lui fait mal. Lexamen endobuc-
cal révèle en effet au niveau de la région molaire,
en arrière de la tubérosité, une ulcération trauma-
tique discrète (fig. 15-49).
Un examen plus précis permet de distinguer, dans
la même région, une tumeur bien limitée s'aplatis-
sant sur le palais. Cette tumeur n'est ni doulou-
reuse ni hémorragique ; elle est de consistance
souple mais ferme, elle peut être soulevée du
palais par un instrument, son attache pédiculée
Fig. 15-45 s'insérant sur la crête gingivale.
Il n'y a pas d'antécédents médicaux ni chirurgicaux
particuliers (fig. 15-50).
L!exérèse biopsique se fait facilement et l'examen
anatomo-pathologique conclut à « un tissu
fibreux, sans éléments inflammatoires ni signes
histologiques de malignité ».
Létiologie pourrait être d'origine traumatique,
l'empreinte de la prothèse étant marquée par un
écrasement muqueux au niveau de la tubérosité
et du palais mou.

Fig. 15-49
Fig. 15-46 et 15-47

Fig. 15-48 Fig. 15-50

363
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Ces trois observations se ressemblent sur
les points suivants :
- Ce sont trois sujets du sexe féminin.
- L'étiologie de ces tumeurs locales
bénignes n'a pu être établie formellement,
même si on peut suspecter, pour chaque
cas, un traumatisme initial.
- La ressemblance des résultats anatomo-
pathologiques conclut à une fibromatose
palatine riche en collagène et bénigne.
- L'évolution de ces tumeurs est lente et
indolore.
Un cas de volumineux hémangiome de la lèvre
inférieure
M. S., 30 ans, nous consulte en milieu hospitalier
pour une tumeur évoquant un hémolymphan-
giome envahissant les trois quarts de la lèvre infé-
rieure avec un gros bourgeon médian à tendance
kératinisante, et un petit bourgeon commissural
gauche se prolongeant dans le vestibule buccal. Il
n'y a pas d'adénopathie.
Ce patient a été traité une dizaine d'années aupa-
ravant par radiothérapie et électrocoagulations,
après deux interventions sous anesthésie locale. Il
n'y a pas d'antécédents médicaux particuliers, ni
de notion familiale d'angiomatose.
Lexamen endobuccal révèle des hypoplasies sur
plusieurs dents maxillaires, du tartre, une septicité
bucco-dentaire, avec deux dents mandibulaires
très cariées.
La muqueuse gingivale est hyperplasique, hémor-
ragique (fig. 15-51 et 15-52).
Après un bilan complet et une exploration artério-
graphique, il est pratiqué une exérèse large avec
commissuroplastie par le chirurgien plasticien.
Lexamen extemporané, confirmé par celui de la
pièce opératoire, conclut : « h é m a n g i o m e de la
lèvre très étendu, de type capillaire ou caverneux,
sans signe histologique de malignité ».
Fig. 15-51 et 15-52
364
L'hyperplasie se retrouve également :
Dans les affections de causes générales, où elle
est diffuse et presque toujours gingivale.
Causes endocriniennes : règles, grossesse
Lhyperplasie gingivale du cycle menstruel peut se
voir chez la femme jeune ; elle précède les règles,
se caractérise par un gonflement rouge et conges-
tif de la gencive marginale. Tout rentre dans l'ordre
à l'arrêt des règles.
Lhyperplasie gingivale de la grossesse peut être
généralisée et marginale, ou se manifester par des
lésions pseudotumorales, épuliformes, simples ou
multiples (épulis de grossesse, tumeur gravi-
dique).
Elle débute au troisième ou au quatrième mois de
la grossesse ; la gencive est rouge vif, lisse,
brillante, hémorragique ; elle régresse et guérit
spontanément après l'accouchement.
Les causes locales associées sont des facteurs
favorisants ou aggravants.
Linterrogatoire peut conclure à cette cause géné-
rale lorsque la grossesse n'est pas apparente
(fig. 15-53 et 15-54).
Gestes utiles :
Suppression des facteurs locaux agissant sur l'inflam-
mation secondaire, faire les soins dentaires néces-
saires, redoubler la vigilance de l'hygiène bucco-den-
taire.
Gestes inutiles :
Tout geste chirurgical, sauf dans les cas exceptionnels
d'hyperplasie volumineuse très gênante (certains
épulis par exemple pouvant provoquer des hémorra-
gies abondantes), en sachant bien que le résultat ne
sera ni parfait ni définitif, mais qu'il améliorera seule-
ment la situation jusqu'à l'accouchement où tout ren-
trera dans l'ordre spontanément.
Causes dues aux hémopathies malignes (leucé-
mies). Lhyperplasie de la leucémie est souvent un
signe d'alarme qui peut être dépisté par l'odonto-
stomatologiste et qui se voit principalement dans
 Pathologie de la muqueuse buccale

les cas de leucémie aiguë ou subaiguë, plus rare- brillante, une consistance ferme mais devenant
ment dans les cas de leucémie chronique. Dans la friable et hémorragique. Un signe important est à
leucémie, l'hyperplasie typique se manifeste sur la noter : c'est l'infiltrat brutal avec ulcérations,
gencive par une coloration rouge foncé, une surface nécrose, saignement et douleur (fig. 15-55 à 15-58).

Fig. 15-53 Hyperplasie gingivale diffuse de cause gêné- Fig. 15-54 Gingivite hyperplasique de grossesse avec
raie : grossesse. formation épuliforme nettement localisée au secteur
prémolaire - molaire - maxillaire.

Fig. 15-55 Leucémie aiguë. Hyperplasie gingivale Fig. 15-56 Leucémie aiguë myéloïde. On notera la for-
rouge foncé, gencives brillantes, hémorragiques avec mation des tumeurs hyperplasiques autour des dents
ulcérations et douleurs. restantes. Les dents favorisent d'ailleurs ces formations
tumorales.

Fig. 15-57 et 15-58 Un cas de leucémie chronique. Lhyperplasie gingivale est moindre, moins bourgeonnante, moins
hémorragique.

365
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Gestes utiles :
Ne pas perdre de temps, même dans le cas d'un
simple doute diagnostique ; adresser immédiatement
le patient à l'hématologiste qui pratiquera les exa-
mens biologiques nécessaires.
La suppression de tout ce qui est cause locale asso-
ciée ne se fera qu'après confirmation du diagnostic et
mise en route du traitement de la leucémie, pour évi-
ter tout saignement excessif et toute infection ense-
mencée.
Tout geste dans la cavité buccale doit s'accompagner
d'une antibiothérapie adaptée.
Des soins locaux par bains de bouche compléte-
ront l'hygiène bucco-dentaire parfois difficile à
observer.
Causes médicamenteuses :
- Certains traitements anticonvulsivants et surtout
antiépileptiques par les hydantoïnes prescrits
dans l'épilepsie et parfois dans les névralgies
faciales essentielles. Lhyperplasie gingivale est
dure, et apparaît chez les jeunes épileptiques trai-
tés ; au début, il y a formation sur la gencive
d'une hypertrophie ressemblant à une perle, sui-
vie de la formation d'autres éléments qui consti-
tueront l'hyperplasie massive pouvant même
recouvrir les couronnes des dents dans les
formes majeures. La lésion touche seulement les
parties dentées, surtout les groupes antérieurs.
La muqueuse ne retrouve un aspect normal qu'à
l'arrêt du traitement (fig. 15-59 et 15-60).
- Certains inhibiteurs calciques, prescrits en car-
diologie dans les traitements préventifs de l'an-
gine de poitrine, dans les hypertensions arté-
rielles, dans les syndromes de Raynaud, certains
bêtabloquants.
- Les contraceptifs oraux (pilule).
I
Gestes utiles :
Mise en état de la bouche, suppression des facteurs
irritatifs locaux et des foyers infectieux.
Fig. 15-59 et 15-60 Hyperplasie de cause médicamenteuse (Di-Hydan®).
366
Gestes inutiles :
Là encore, toute gingivectomie, car elle est suivie
immédiatement de récidive si le traitement médica-
menteux est poursuivi.
L'hyperplasie se retrouve enfin :
Dans certaines pathologies spécifiques de causes
générales :
• Lhyperplasie de l'avitaminose C, où l'irritation
locale peut la déclencher : la gencive est alors
gonflée, rouge bleutée, mollasse, brillante, lisse,
toujours hémorragique ; il y a des ulcérations
superficielles associées.
• Lhyperplasie gingivale familiale, héréditaire ou
idiopathique ou fibromatose gingivale : affection
rare appelée encore éléphantiasis gingival ou
familial, fibrome diffus gingival, fibromatose
congénitale familiale où l'épaississement gingi-
val est dur, très massif.
• La neurofibromatose de Recklinghausen :
également rare, liée à des troubles du système
nerveux central, avec des signes cutanés asso-
ciés.
• Ladénome sébacé ou maladie de Bourneville-
Pringle : également rare, se caractérisant ou par
des nodules fibreux de la région gingivo-dentaire
vestibulaire, principalement maxillaire, ou par
une hyperplasie diffuse des gencives. Il existe
encore des symptômes cutanés associés :
nodules durs jaunâtres ou rougeâtres dévelop-
pés aux dépens du tissu conjonctif.
• La gingivite granulomateuse, qui se manifeste
par un épaississement ou un œdème de la gen-
cive associé à un syndrome de Melkersson-
Rosenthal (gonflement de la langue et œdème
labial).
Devant toutes ces hyperplasies, l'interrogatoire
doit faire le diagnostic de la pathologie géné-
rale responsable et des causes locales asso-
ciées.

Dans bien des cas, les patients signalent être sui-
vis par leur médecin pour cette pathologie, ce qui
facilite la démarche clinique de l'odonto-stomato-
logiste.
Cas particulier
Une gingivite hyperplasique du scorbut
(fig. 15-61)
Mme M., 44 ans, consulte pour une gingivite
hypertrophique avec gingivorragies qui empêchent
tout brossage. Les dents sont très mobiles, deux
incisives mandibulaires ont été expulsées sponta-
nément. Lattention est attirée par une pâleur des
téguments et un purpura pétéchial des bras et des
mains.
Le tableau clinique évoquant celui d'une leucémie
aiguë, Mme M. est adressée au service d'héma-
tologie de l'hôpital. Lexamen général et les exa-
mens hématologiques éliminent cette présomp-
tion diagnostique et mettent en évidence une
anémie, avec, d'autre part, un taux d'acide ascor-
bique dans le sang très bas. Les autres examens
de laboratoire évoquent fortement un diagnostic
de scorbut.
Le mode de vie de cette malade concorde bien
avec ce diagnostic. En effet, elle vit seule à Paris,
en invalidité depuis dix ans pour des troubles psy-
chiatriques, se nourrissant de farine, de pain, de
pâtes.
Sous alimentation normale, et vitaminothérapie
forte C et B12, les signes cliniques régressent en
quinze jours ; l'amélioration hématologique est
nette avec un hémogramme normal après un
mois. Les signes buccaux s'améliorent notable-
ment et permettent des soins locaux adaptés.
Cette observation montre bien qu'à la lumière
de signes bucco-gingivaux, une pathologie
Fig. 15-61
Pathologie de la muqueuse buccale
sous-jacente peut être décelée ; elle conclut
d'autre part à l'intérêt de la collaboration entre
diverses disciplines médicales.
Érosions
Ce sont les plaies superficielles de la
muqueuse buccale.
Sur le plan clinique, la différence entre les deux
stades d'atteinte de la muqueuse n'est pas tou-
jours évidente entre érosion et ulcération ; en
effet, le passage de l'un à l'autre ne se fait que
lorsque la pathologie immunitaire est impor-
tante et que l'infection vient se surajouter. En
revanche, l'examen anatomo-pathologique fait
la distinction selon que l'épithélium est seul en
cause ou que le chorion et d'autres éléments
sont atteints.
Les érosions se manifestent par des pertes de
substance de dimensions variables, parfois assez
étendues, mais plates, superficielles, non creu-
santes. Elles ne touchent que l'épithélium ; le fond
de l'érosion est uniforme, les bords sont aplatis et
se confondent avec le reste de la lésion. La guéri-
son ne laisse aucune cicatrice.
La lésion érosive se retrouve
dans les affections postvésiculeuses :
• Dans l'aphte banal, non infecté, après rupture
de la vésicule qui fait place à cette petite lésion
couleur beurre frais, entourée d'un halo érythé-
mateux, douloureuse, qui guérit en quelques
jours même sans traitement. Ici, les signes cli-
niques physiques et fonctionnels sont modérés
(lésion érosive d'une intolérance à certains ali-
ments par exemple) (fig. 15-62).
Fig. 15-62 Aphtes multiples : ici, les lésions sont éro-
sives, d'autant plus qu'elles intéressent la muqueuse
palatine, moins souple et plus tendue que dans d'autres
régions de la muqueuse buccale.
367
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Cette lésion n'est absolument pas comparable
avec certains aphtes plus creusants, véritables
ulcérations, retrouvés en particulier dans cer-
taines pathologies (aphtes géants de la maladie
de Crohn par exemple ou du SIDA), compte tenu
de leur étendue et de l'infection surajoutée.
Gestes utiles :
Bains de bouche à l'aspirine effervescente en alter-
nance avec des bains de bouche alcalins et à l'eau
chloroformée.
Prescription d'un antifongique, d'un antiviral, d'un gel
anesthésique de contact pour faciliter l'alimentation.
Suppression des foyers infectieux bucco-dentaires et
observation d'une hygiène buccale stricte.
Dans l'herpès, où l'on peut voir des lésions éro-
sives isolées ou des lésions groupées en bou-
quets (fig. 15-63 et 15-64). Lapproche sémiolo-
gique tient compte de la lésion érosive qui suit le
Fig. 15-63 Lésion érosive palatine dans le cas d'un her-
pès (photo aimablement prêtée par le Dr Sauveur, Paris-
Vil).
Fig. 15-65 Caractère unilatéral des lésions palatines et
labiales dans un zona buccal (photo aimablement prêtée
par le Dr 0. Picard, hôpital Saint-Antoine, Paris).
368
stade vésiculeux préalable, la maladie herpé-
tique pouvant être classée, sur le plan nosolo-
gique, dans le cadre des affections vésiculeuses
qui seront décrites plus loin.
Gestes utiles :
Prescription des soins locaux habituels, d'un immuno-
régulateur ; d'un antiviral, antiherpétique, en applica-
tions locales et par voie générale, et, en cas de surin-
fection, d'une antibiothérapie.
Bilan clinique dans les formes majeures.
Dans le zona, plus rarement (fig. 15-65).
Dans le lichen érosif, où le diagnostic est impor-
tant, puisqu'une surveillance de cette affection
est de règle, car elle peut dégénérer en carci-
nome épidermoïde (fig. 15-66).
Dans la syphilis, où les lésions érosives,
rouges, arrondies doivent faire penser aux syphi-
lis secondaires (fig. 15-67 et 15-68).
Fig. 15-64 Lésions érosives d'un herpès labial
Fig. 15-66 Ce lichen gingival muet et surveillé depuis
plusieurs années trouve ici sa transformation en lichen
érosif.

Fig. 15-67
Lésions
linguales
de la syphilis
secondaire
(photo
DrO. Picard).
I
Geste utile dans ce cas :
Prescription des réactions sérologiques qui seront for-
tement positives.
La lésion érosive se retrouve encore :
• Dans la perlèche, atteinte inflammatoire des
commissures labiales, souvent entretenue par la
macération due aux mouvements de la bouche,
où causes locales et générales sont souvent
associées. L'origine peut être infectieuse, myco-
sique, allergique ou nutritionnelle (fig. 15-69). A
ces causes générales possibles, s'ajoute parfois
une cause traumatique ; elle peut être consécu-
tive à une abrasion dentaire physiologique, ou à
une usure d'anciennes prothèses qui réduit la
dimension verticale, accentue le pli commissu-
ral, entretient l'érosion où vient s'ajouter une
candidose longue à disparaître.
Fig. 15-69 Perlèche : lésion érosive commissurale. On
notera encore une autre lésion érosive en croissant sur
la lèvre supérieure.
Pathologie de la muqueuse buccale
Fig. 15-68 Des lésions érosives de la syphilis peuvent
siéger aussi sur les régions cutanées (photo aimable-
ment prêtée par le Dr C. Husson, hôpital Tarnier, Paris).
Gestes utiles :
- Prescription d'un antifongique ; d'un antiviral en
applications locales et par voie générale.
- Suppression de la cause locale et correction prothé-
tique pour augmenter la dimension verticale lors-
qu'elle en est responsable.
• Dans les pathologies sévères, principalement
dans l'infection auVIH et le SIDA. En effet, toute
érosion qui ne disparaît pas dans un délai de
huit à dix jours doit être surveillée particulière-
ment. Elle précède parfois une transformation
en ulcération et peut être rapportée à une
pathologie à fort déficit immunitaire. Lapproche
du contexte clinique général et local, à la
recherche d'autres signes bucco-dentaires, est
importante.
Les érosions peuvent être liées
enfin à des causes locales :
Érosion au point d'injection d'anesthésie locale,
brûlure, écorchure superficielle, frottement, mor-
dillements des lèvres et des joues... (fig. 15-70 et
15-71).
L'interrogatoire, les examens complémentaires
(biopsie et sérologie) doivent permettre de
faire la part des lésions banales et des lésions
majeures dépistées lors de l'examen de la
muqueuse buccale.
Ulcérations
Ce sont les plaies creusantes, profondes de la
muqueuse.
Les ulcérations, plus que toute autre lésion, doi-
vent donner lieu à une démarche clinique essen-
tielle. Ici, attention, danger : cancer.
369
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Fig. 15-70 Érosion d'origine traumatique. Frottement
de la muqueuse sur une dent fracturée.
Fig. 15-72 Gingivite ulcéreuse par absence d'hygiène
bucco-dentaire.
Lulcération se retrouve :
• Dans les gingivites et stomatites ulcéreuses où
peuvent être associées des causes locales et
des causes générales ; ce sont des ulcérations
multiples, s'ajoutant les unes aux autres pour
former de véritables placards ulcéreux. Le
nombre et la topographie des ulcérations ont
une grande valeur clinique. C'est précisément
dans les gingivo-stomatites et les stomatites
ulcéreuses que cette notion retrouve toute son
importance.
• Dans les gingivo-stomatites ulcéreuses, les
ulcérations touchent surtout la gencive margi-
nale ; la présence des dents est d'ailleurs un fac-
teur très favorisant dans l'apparition de ces
affections.
Mais d'autres régions de la muqueuse buccale
peuvent être aussi touchées.
La forme ulcéreuse succède habituellement à la
forme erythémateuse, mais elle peut survenir
d'emblée et, brutalement, l'état général du patient
370
Fig. 15-71 Érosion par mordillement de la lèvre infé-
rieure.
Fig. 15-73 Gingivo-stomatite ulcéreuse avec zones
nécrotiques : mauvais terrain, absence d'hygiène.
et le terrain jouant alors un rôle important, même
s'il y a des causes locales évidentes.
La lésion élémentaire est une ulcération à contours
irréguliers, à bords déchiquetés, de dimensions
variables, recouverte d'un enduit nécrotique gri-
sâtre, hémorragique, le tout reposant sur une
muqueuse congestive, rouge, mais sans infiltra-
tion ni induration.
Souvent, ces ulcérations se réunissent pour for-
mer une véritable dentelle ulcérée suivant le fes-
ton du collet des dents. Les causes de ces gin-
givo-stomatites ulcéreuses sont nombreuses.
Causes locales :
- liées à la septicité bucco-dentaire : tartre,
racines, malocclusions, épines irritatives de
toutes sortes (fig. 15-72 et 15-73) ;
- professionnelles, chez les travailleurs exposés
aux projections de poussières ou de produits
toxiques. Dans ce cas, on peut retrouver dans
les ulcérations une coloration en rapport avec

Fig. 15-74 et 15-75 Ulcérations nécrotiques chez un patient en phase terminale d'un lymphosarcome.
Fig. 15-76 à 15-78 Stomatite ulcéreuse généralisée sévère d'origine carentielle, malgré un état bucco-dentaire satis-
faisant (avant et après traitement).
l'élément causal et déterminant, mais l'état buc-
cal septique y contribue largement. Les facteurs
locaux sont certes très importants, mais ils agis-
sent souvent à la faveur de conditions particu-
lières, de troubles trophiques modifiant l'état
général ;
- dues à l'éruption des dents et surtout de la dent
de sagesse mandibulaire, provoquant parfois
des stomatites d'éruption ou stomatites odon-
tiasiques, avec apparition le plus souvent d'ulcé-
rations unilatérales pouvant aller jusqu'à la
canine du côté opposé. Dans ce cas, les fac-
teurs neurotrophiques jouent aussi un grand rôle
et influent sur le terrain et l'état général.
Causes générales. Ce sont les affections sévères
du tube digestif, les affections rénales, les maladies
hépatiques, les états cachectiques avec les malnu-
tritions, les affections sanguines (leucose, mononu-
cléose infectieuse), les maladies à forte dépression
immunitaire (SIDA, cancers) (fig. 15-74 et 15-75).
Pathologie de la muqueuse buccale
Les lésions ulcéreuses ne forment pas toujours
à elles seules un tableau clinique, mais elles
peuvent être un symptôme d'une maladie
générale parfois grave (fig. 15-76 à 15-78).
Causes médicamenteuses, plus rares de nos
jours. Entrent alors en jeu la notion de biotro-
pisme, la notion d'effet pharmacologique, le rôle
de l'infection associée. Les médicaments respon-
sables des stomatites ulcéreuses sont surtout le
mercure et le bismuth. Ils sont peu utilisés actuel-
lement ; les antibiotiques combattent leurs com-
plications infectieuses. Les causes iatrogènes
sont finalement à prendre en considération
lorsque les autres étiologies auront été épuisées.
Dans toutes ces gingivo-stomatites ulcéreuses,
l'examen clinique, doublé d'un interrogatoire
précis, permet la plupart du temps de faire le
diagnostic étiologique. Des examens complé-
mentaires peuvent être nécessaires dans cer-
tains cas.
371
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Gestes utiles, gestes nuisibles :
La seule thérapeutique par les antibiotiques,
comme cela se voit trop souvent, est inutile et dan-
gereuse si l'on n'intervient pas sur les facteurs
locaux, car l'amélioration des lésions est trompeuse
et leur récidive est certaine à plus ou moins brève
échéance.
- Mise en état de la bouche, suppression des foyers
infectieux chroniques. Une bonne hygiène bucco-
dentaire peut limiter l'évolution et la gravité de
ces stomatites.
- Importance du traitement local qui est
fondamental : lavages de bouche avec une solution
antiseptique tiède (eau oxygénée, Dakin), détersion
des lésions ulcéreuses avec précaution, antisep-
tiques divers et bactéricides en pastilles à sucer.
- Surveillance de toutes les modifications de la
muqueuse et de l'état général.
- Importance de la recherche du facteur étiologique.
Selon les résultats du traitement local, ou en associa-
tion d'emblée avec celui-ci, prescription d'un antibio-
tique à large spectre.
Antibiothérapie oui, mais soins locaux associés
indispensables.
L'ulcération se retrouve aussi sous forme de
lésion isolée.
Plus que jamais, lorsque l'on parle de lésion
ulcéreuse, il convient d'en apprécier le fond, la
base et les bords.
Premier cas| Devant une plaie très douloureuse,
d'apparition brutale, provoquée par exemple par
une dent fracturée et coupante, le bord d'émail
tranchant d'une carie, une prothèse mal ajustée,
un crochet mal adapté, une dent en éruption, en
particulier la dent de sagesse mal évoluée, toutes
épines irritatives en somme (fig. 15-79), il faut
penser à une ulcération traumatique. C'est une
ulcération assez propre, non indurée, dont les
bords sont plats et qui guérit en quelques jours par
Fig. 15-79 Ulcération et dent de Fig. 15-80 Ulcération labiale par un
sagesse en désinclusion. instrument rotatif surchauffé.
372
la suppression de la seule cause traumatique.
Cette ulcération est relativement fréquente et
touche principalement le bord de la langue. Le dia-
gnostic est facile (fig. 15-80 et 15-81).
Deuxième cas Devant une lésion ulcéreuse à
bords nets, de taille variable, dont le fond jaunâtre,
couleur beurre frais, est entouré d'un liseré éry-
thémateux, rouge vif, très douloureuse, gênant la
mastication, il faut penser à l'ulcération de
l'aphte. La base de la lésion n'est pas indurée. Il
n'y a pas forcément d'adénopathie.
Au bout de sept à huit jours, la douleur s'atténue,
l'épithélialisation se refait. Après une dizaine de
jours l'ulcération va disparaître sans laisser de cica-
trice. Laffection peut évoluer par poussées plus ou
moins rapprochées ou espacées (fig. 15-82).
Toutes les parties de la muqueuse buccale peu-
vent être atteintes, en priorité la face muqueuse
des lèvres et le sillon gingivo-labial.
Laphtose buccale peut n'être qu'un signe de cer-
tains syndromes cliniques, mais la lésion isolée et
la forme clinique où se retrouvent plusieurs élé-
ments ponctiformes sont les manifestations aph-
toïdes les plus fréquentes (fig. 15-83 et 15-84).
Il faut penser à l'aphte géant lorsque cette ulcéra-
tion survient surtout chez les femmes après la
puberté, se manifestant par un élément creusant,
très douloureux, de grande taille, pouvant atteindre
2 à 3 centimètres et parfois plus, occasionnant
une dysphagie sévère lorsque la lésion est posté-
rieure, la symptomatologie pouvant être confon-
due avec celle d'une angine.
Les contours de cet aphte sont irréguliers, mais
non indurés, le fond de l'ulcération est de couleur
jaune grisâtre. La guérison est plus lente
(quelques semaines), mais laisse des cicatrices
fibreuses, rétractiles selon la localisation sur la
muqueuse buccale (fig. 15-85).
Fig. 15-81 Ulcération du bord de la
langue venant se loger dans une grosse
cavité de carie.
 Pathologie de la muqueuse buccale

Il faut penser à la périadénite de Sutton : c'est

Fig. 15-82 Aphte labial typique.
une variété clinique de l'aphtose, où les ulcéra-
tions sont de grande taille, avec un infiltrat inflam-
matoire autour des glandes salivaires accessoires
de la muqueuse buccale, avec atteinte possible du
pharynx et du larynx (fig. 15-86 et 15-87).
Il faut penser à l'aphtose bipolaire, ou maladie de
Neumann, lorsque l'interrogatoire et l'examen
retrouveront l'association d'aphtes buccaux et
génitaux ou cutanés (fig. 15-88).
Il faut penser au s y n d r o m e de Behçet, où, aux
aphtes buccaux et génitaux, est associée une
atteinte oculaire, habituellement une uvéite.

Fig. 15-83
Aphtes
multiples mais
ici la lésion
élémentaire
est toujours la
même (photo
Dr Sauveur).

Fig. 15-84
Aphtes en
période aiguë Fig. 15-86 et 15-87 Lésion labiale et jugale. Dans ce
associés à une cas, les lésions sont très nécrosantes, très profondes,
importante can- très douloureuses, très lentes à cicatriser. Le diagnostic
didose linguale. différentiel se pose avec une gomme ulcérée.

Fig. 15-85
Aphte géant de Fig. 15-88
la lèvre infé- Aphte génital.
rieure. C'est Linterrogatoire
une véritable doit tenter de
ulcération connaître cette
creusante, plus localisation
longue à guérir parfois associée
que l'aphte à des aphtes
banal. buccaux.

373
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Il faut penser à la grande aphtose deTouraine, tion tuberculeuse. Elle est très douloureuse et
qui, sur le plan clinique, regroupe des lésions buc- peut être accompagnée d'une adénopathie inflam-
cales et génitales constantes, des manifestations matoire. Le contexte clinique du patient, connu la
oculaires, mais aussi des manifestations articu- plupart du temps, facilite le diagnostic.
laires, cutanées, neurologiques, vasculaires et
digestives.
Gestes utiles :
- Bains de bouche alcalins en alternance avec des
bains de bouche à l'aspirine.
- Prescription d'un antifongique, d'un antiviral, d'un
immunorégulateur ; d'un gel anesthésique de
contact pour permettre l'alimentation.
- Suppression des foyers infectieux bucco-dentaires.
- Prescription d'une hygiène buccale redoublée.
- Enquête médicale confiée au spécialiste dans les
formes sévères d'aphtes géants, d'aphtose bipo-
laire, de maladie de Behçet et d'aphtose deTouraine.
Fig. 15-89
Troisième cas Ulcération
Devant syphilitique d'une
- une lésion ulcéreuse d'aspect vernissé dans le gomme (photo
fond et de consistance indurée, cartonnée, non aimablement
douloureuse, siégeant surtout sur la langue, les prêtée par les Drs
lèvres, le voile du palais, traduction du chancre Triller et Berretti).
syphilitique de la cavité buccale, lésion très
contagieuse, où l'adénopathie satellite est à
rechercher,
- ou bien une lésion ulcéreuse plus profonde avec
des bords taillés à pic, non douloureuse, sans
adénopathie satellite, g o m m e syphilitique
ulcérée de la période tertiaire,
il faut penser à l'ulcération syphilitique (fig. 15-
89 et 15-90).

I
Geste utile dans ce cas :
Prescription des réactions sérologiques qui doivent
être fortement positives.

Quatrième cas | Devant une ulcération traînante,

parfois propre, parfois à fond sanieux, douloureuse
surtout quand elle siège au niveau du voile du
palais ou sur la luette, réagissant peu aux traite- Fig. 15-90 Sclérose et gomme de la langue
ments locaux et généraux, non indurée, il faut pen- d'une syphilis tertiaire (coll. Triller-Berretti).
ser à l'ulcération de l'infection au VIH et du
SIDA (fig. 15-91).

Gestes utiles :
Devant de telles lésions, le diagnostic est plus facile
lorsque l'on connaît l'identité clinique du patient et sa
séropositivité ; dans le cas contraire, il faut penser à
une lésion évocatrice de l'infection au VIH, contrôlable
par un meilleur interrogatoire et un test sérologique.

Cinquième cas| \\ regroupe plusieurs situations

exceptionnelles de nos jours, grâce à l'efficacité
de l'antibiothérapie.
Devant une ulcération peu creusante, circonscrite
par un érythème, non indurée, à bords minces et
décollés, à fond recouvert d'un enduit jaunâtre ou
gris-jaunâtre, entourée de petits grains jaunes
(grains jaunes deTrélat), il faut penser à l'ulcéra- Fig. 15-91 Ulcération du SIDA.

374

Il faut penser à l'ulcération d'une gomme ou
d'un abcès froid tuberculeux, lorsque, plutôt
chez un homme, apparaît sur la face dorsale de la
langue, près de la pointe, une ulcération secon-
daire à un abcès ou une gomme d'où sort un pus
verdâtre, grumeleux où l'on retrouve le germe en
cause. Cette lésion est indolore.
Il faut penser à un chancre de primo-infection
tuberculeuse lorsque chez un enfant jeune on
découvre, sur un bord lingual, une muqueuse
œdématiée en périphérie, présentant une ulcéra-
tion framboisée, assez plane, à bords minces et
décollés, non douloureuse. Il importe de connaître
le résultat des tests tuberculiniques et rechercher
leBK.
Il faut penser au lupus tuberculeux buccal, sur-
tout gingival, lorsque chez l'enfant ou l'adulte
jeune apparaît, au niveau des dents antérieures
maxillaires, une ulcération gingivale arrondie de 1
à 2 cm de diamètre et parfois davantage, descen-
dant dans le vestibule, d'aspect framboise et bour-
geonnant, à bords plats, nets, décollés, entourée
de petits mamelons rouge framboise, recouvrant
un os dénudé et râpeux.
Au début, les dents voisines de cette ulcération
sont saines, mais la gencive de plus en plus dénu-
dée va les exposer à une très grande mobilité et
parfois à leur chute.
Gestes utiles :
- Examen sérologique et recherche du BK si le patient
n'est pas un tuberculeux connu.
- Examen bactériologique du pus.
- Examen histologique.
Sixième cas | Une ulcération qui ne doit pas être
méconnue c'est l'ulcération cancéreuse.
L'avenir et peut-être la vie du patient porteur
d'une lésion précancéreuse, voire d'un cancer
buccal, sont entre les mains du premier prati-
cien qu'il consulte.
Le diagnostic de cette ulcération se fait sur les élé-
ments suivants :
- le fond est sale, sanieux, « bourbillonnant »,
hémorragique ;
- la base est indurée, cartonnée, en « carte de
visite » ;
- les bords sont durs et surélevés.
Plus qu'une ulcération, c'est une tumeur ulcé-
rée.
Linterrogatoire apprendra que cette lésion est
ancienne, d'évolution lente, restée longtemps
indolore ; elle est parfois surinfectée (fig. 15-92).
Lorsque, à partir de ces éléments, le diagnostic cli-
nique d'ulcération cancéreuse a été porté, la suite
de l'examen doit se faire de la façon suivante :
Recherche de l'adénopàthie satellite. Elle doit
se faire systématiquement ; cette adénopathie a
des caractères typiques :
Pathologie de la muqueuse buccale
- un petit ganglion dur, mobile, dans l'aire anato-
mique correspondante de la lésion. Toutefois,
l'extension du processus néoplasique pouvant
sauter un relais, il faut examiner toutes les aires
ganglionnaires régionales ;
- plusieurs ganglions durs « en paquet d'olives » :
leur présence signe un stade avancé du cancer,
et est de mauvais pronostic ;
- l'adénopàthie inflammatoire est la conséquence
de la surinfection de certains cancers ; dans ce
cas, l'antibiothérapie va la réduire et en per-
mettre une meilleure appréciation à la palpation ;
- l'adénopàthie fixée, volumineuse, est souvent
de très mauvais pronostic.
Pratique d'une biopsie. C'est, selon le cas et les
dimensions de la lésion, ou une biopsie sur zone
pathologique, ou un prélèvement profond à cheval
sur la partie apparemment saine et la partie ulcé-
rée.
Le prélèvement doit intéresser les bords de l'ulcé-
ration qui constituent la zone d'accroissement et
d'évolution de la tumeur. On peut prélever plu-
sieurs fragments lorsque la tumeur est volumi-
neuse.
Réalisée habituellement sous anesthésie locale, la
biopsie est essentielle pour confirmer le diagnos-
tic clinique et classer la tumeur dans sa forme et
son processus évolutif.
Ulcération cancéreuse type :
le cancer de la langue
C'est le plus fréquent des cancers de la cavité
buccale. C'est un épithélioma* spino-cellulaire,
de pronostic sévère lorsque le diagnostic a été
tardif.
Fig. 15-92 Ulcération traumatique du bord de la langue,
développée autour de la face linguale d'une molaire
mandibulaire dans une bouche septique (de plus alcool
+ tabac).
On notera le bord supérieur de l'ulcération qui est induré
et surélevé : le cancer s'est installé sur cette ulcération
au départ traumatique.
375
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Facteurs déclenchants Lexamen doit pouvoir répondre à trois questions

pour classer la tumeur sur le plan diagnostique et
Ce sont : le tabac, l'éthylisme, la transformation pronostique :
d'une lésion précancéreuse, les traumatismes - le diagnostic de siège,
chroniques, la septicité bucco-dentaire. - le diagnostic d'extension tumorale,
- le diagnostic d'extension ganglionnaire.
Multilocalisations et caractéristiques évolutives
Les localisations multiples des cancers des voies
aérodigestives supérieures (VADS) représentent
10 à 12 % des cas de cancers de la cavité buccale.
Ces multilocalisations peuvent être le fait soit de
découvertes simultanées, soit successives dans
le temps, soulignant :
- d'une part, l'obligation, lors de la découverte
d'un cancer de la langue, d'un examen endosco-
pique complet des VADS à la recherche d'autres
localisations,
- d'autre part, la nécessité d'une surveillance pro-
longée de ces patients, même après arrêt de
l'intoxication alcoolo-tabagique.

Notions anatomo-cliniques Fig. 15-93 Ulcération cancéreuse typique du bord de la

langue, développée sur une plaque de leucoplasie dont
Règle absolue à observer : on aperçoit encore quelques reliquats.
- devant une lésion linguale, penser au cancer ;
- penser au cancer, c'est aussi penser à son
extension ganglionnaire qui doit être recher-
chée dans l'aire correspondant au siège de la
_ lésion.
Étude clinique. Sur les plans du diagnostic, du
pronostic et du traitement, on retrouve une diffé-
rence entre le cancer de la portion mobile et le
cancer de la base. Mais, en général, la lésion can-
céreuse a un aspect typique : c'est une lésion de
la muqueuse. La forme ulcéreuse est de loin la
plus fréquente (fig. 15-93 et 15-94). La forme
bourgeonnante doit faire rechercher l'induration,
la petite ulcération qui saigne (fig. 15-95). La forme
infiltrante, interstitielle, se caractérise par le fait Fig. 15-94 Autre épithélioma de la langue : tumeur
que la lésion de surface existe, mais qu'elle peut ulcérée plus qu'ulcération dont tous les caractères sont
être minime. présents : fond sanieux, bourbillonnant, base indurée,
En pratique, la lésion indurée et saignant au bords épais, durs, surélevés.
contact est caractéristique, spécifique.

Principes de l'examen d'une langue

Linterrogatoire cherche à savoir s'il y a ou non
des signes fonctionnels, en particulier les signes
de début : gêne localisée, brûlure, dysphagie,
symptomatologie d'une angine parfois.
Linspection et la palpation sont plus faciles pour
la partie mobile : pour la base, il faut un miroir
laryngé, une anesthésie de contact par pulvérisa-
tion (cocaïnisation). Loto-rhino-laryngologiste peut
faire cet examen plus facilement.
11 faut contrôler la liberté des mouvements de la
langue : si la protraction est diminuée on doit pen-
ser à une extension postérieure ou vers le plan- Fig. 15-95 Forme bourgeonnante du bord de la langue.
cher buccal. La tumeur est très indurée.

376
 Pathologie de la muqueuse buccale

Classification cliniqueTNM Comme principes avant le traitement, il faut :

- ne pas perdre de temps ;
T. Tumeur primitive - exclure les « petits moyens » (excision limitée,
TX Renseignements insuffisants pour classer la cautérisation...) ;
tumeur primitive - faire un bilan somatique et biologique complet ;
TO Pas de signe de tumeur primitive - penser à la fréquence de l'association tabac-
TIS Carcinome non invasif (épithélioma in situ) alcool ;
T1 Tumeur < 2 cm dans sa plus grande dimen- - faire la mise en état de la bouche (soins, détar-
sion trage...) ;
T2 Tumeur dont la plus grande dimension est - faire la biopsie ou demander au spécialiste de la
> 2 cm et < 4 cm faire.
T3 Tumeur dont la plus grande dimension est
> 4 cm
T4 Lèvre : tumeur s'étendant aux structures voi- Autres cancers de la muqueuse buccale
sines ; par exemple : corticale osseuse, langue,
peau cervicale. Cavité buccale : tumeur s'éten- - Le plancher buccal (fig. 15-96 à 15-100).
dant aux structures voisines, par exemple : - Le palais (fig. 15-101 à 15-104).
corticale osseuse, musculature extrinsèque de - Les gencives (fig. 15-105 à 15-109).
la langue, sinus maxillaire, peau. - Les joues et les régions rétrocommissurales
N. Adénopathies régionales (fig. 15-110 à 15-112).
NX Renseignements insuffisants pour classer - Les lèvres (fig. 15-113 à 15-115).
l'atteinte des ganglions lymphatiques
régionaux
NO Pas de signe d'atteinte des ganglions lym-
phatiques régionaux
N1, N2 Degrés croissants d'atteinte des ganglions
lymphatiques régionaux
N3 Adénopathies régionales importantes.
Notes : l'envahissement direct des ganglions lym-
phatiques régionaux à partir de la tumeur primitive
est classé comme une métastase ganglionnaire
lymphatique. Lenvahissement métastatique de
tout autre ganglion que les ganglions lympha-
tiques régionaux est classé comme une méta-
stase à distance.
M. Métastases à distance
MX Renseignements insuffisants pour classer
les métastases à distance
MO Pas de signes de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance Fig. 15-96 Localisation sur le frein de la langue, à côté
Classification des tumeurs malignes, d'après de l'ostium du wharton d'une tumeur petite, mais indu-
l'Union internationale contre le cancer (UICC). rée, cancéreuse.

Fig. 15-97 et 15-98 Ulcéra-

tions cancéreuses en arrière
des incisives mandibulaires, à
cheval sur la table interne et le
plancher buccal.
De telles lésions, lorsqu'elles
sont petites, peuvent échap-
per à l'examen clinique, car
elles sont cachées par la
langue et le rebord alvéolo-
dentaire.

377
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-99 Important carcinome du plancher avec exten- Fig. 15-100 Très volumineuse tumeur cancéreuse
sion à la face ventrale de la langue. bourgeonnante du plancher débordant sur la gencive.
Plusieurs ulcérations ont envahi le bourgeonnement.

Fig. 15-101 Epithélioma du palais développé sous une Fig. 15-102 Ici, la lésion semble très banale. Elle est
prothèse. pourtant indurée et la biopsie sera positive.
Une ulcération traumatique en arrière de la tubérosité
maxillaire droite pourrait en être responsable.

Fig. 15-103 Une telle tumeur palatine peut être l'ex- Fig. 15-104 Forme palatine très évoluée.
pression d'un cancer du sinus maxillaire.

378
 Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-105 La lésion gingivale, plus petite au départ Fig. 15-106 Epithélioma de la gencive débordant large-
sous la prothèse maxillaire, n'avait pas inquiété cette ment sur la muqueuse jugale.
patiente. Elle a évolué pour aboutir à ce carcinome épi- On notera un point hémorragique en avant de la lésion.
dermoïde.

Fig. 15-107 et 15-108

Forme bourgeonnante gin-
givale. La radiographie
montre une lésion osseuse
en profondeur sous la
tumeur.

Fig. 15-109 Epithélioma de la gencive maxillaire éden-

tée débordant sur le palais.

379
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-110 Epithélioma de la commissure développé Fig. 15-111 Importante lésion de la muqueuse jugale
sur une leucoplasie, débordant sur la muqueuse jugale. où sont réunis tous les caractères d'un carcinome épi-
dermoïde.

Fig. 15-113 Lésion de surface sur la lèvre inférieure,

Fig. 15-112 Forme d'apparence bénigne et consécutive à une brûlure chro-
verruqueuse, infil- nique par la cigarette portée exactement à cet endroit :
trante, d'un carci- lésion ancienne, indurée, parfois saignotante.
nome épidermoïde La biopsie confirmera la présence d'un epithélioma
de la joue. développé sur une lésion kératosique.

Fig. 15-114 Importante lésion touchant pratiquement Fig. 15-115 Epithélioma basocellulaire ulcéré en sur-
toute une hémilèvre : epithélioma chez un alcoolo-taba- face.
gique majeur. On notera le bourrelet induré bordant la lésion.
Lautre hémilèvre présente une zone érythroplasique.

380

Quelle que soit la localisation de ces lésions can-
céreuses, elles ont toutes les caractères cliniques
communs au fond, aux bords, à la base et à l'adé-
nopathie correspondante.
Le traitement est basé le plus souvent sur des
associations thérapeutiques. Plusieurs éléments
sont à prendre en considération avant le traite-
ment d'un cancer de la cavité buccale :
- la taille de la tumeur,
- la lymphophilie qui se traduit par l'extension gan-
glionnaire,
- la possibilité de deuxième localisation, fré-
quente dans les cancers de la cavité buccale (10
à 15 % des cas).
Les méthodes thérapeutiques proprement
dites sont la chirurgie, la radiothérapie et la chi-
miothérapie.
La chirurgie est réservée aux tumeurs de petite
taille. Elle intéresse la tumeur et les aires ganglion-
naires correspondantes. Parfois, cette chirurgie
demande une reconstruction par différents moyens
prothétiques. Le geste ganglionnaire doit être sys-
tématiquement associé à l'exérèse tumorale.
La radiothérapie comporte plus fréquemment les
radiations par voie externe et plus rarement la
curiethérapie intratumorale.
La mise en état de la bouche avant tout traitement
par les radiations ionisantes est obligatoire, en par-
ticulier les extractions dentaires.
La chimiothérapie, compte tenu des effets
secondaires fréquents et de la toxicité hématolo-
gique, rénale, auditive, cardiologique ou neurolo-
gique, demande une surveillance médicale
constante (examens de laboratoire contrôlant la
numération et la formule sanguines, examens :
ORL, cardiologique, néphrologique et neurolo-
gique). Mais cette surveillance prolongée et régu-
lière des patients traités doit être très vigilante.
Elle doit dépister en effet les récidives tumorales,
les métastases (surtout pulmonaires et hépa-
tiques), les deuxièmes localisations pouvant inté-
resser tous les sites desVADS.
Cas particulier d'une tumeur gingivale cancéreuse
Un épithélioma de la gencive,
métastase d'un cancer du rectum
En octobre 1977, Madame B., âgée de 77 ans, nous
consulte à l'hôpital. Elle est adressée par son chi-
rurgien-dentiste traitant pour « un abcès dentaire
qui traîne au niveau d'une incisive centrale supé-
rieure et pour lequel l'antibiothérapie ainsi que l'ou-
verture et les soins de cette dent n'ont apporté
aucune amélioration. » Le motif de la consultation
(la lésion élémentaire) étant une lésion intrabuc-
cale, l'examen clinique porte essentiellement sur :
- l'examen endobuccal et la lésion concernée,
- l'interrogatoire.
Pathologie de la muqueuse buccale
Lexamen endobuccal révèle l'existence d'une
tumeur :
- ovalaire, d'environ 2,5 cm sur 1,5 cm, située sur
la gencive au-dessus de la 11, au voisinage du
collet, débordant sur la 12 et la 21 ;
- de couleur rouge brun, comportant en son
centre une plage nécrotique de couleur plus
grise ;
- non hémorragique, faiblement ulcérée par
endroits ;
- de consistance mollasse, mobile sur un pédicule
qui semble l'attacher à l'os alvéolaire et à la gen-
cive, se laissant cliver et dédoubler « en feuillet
de livre ».
La pression exercée par la tumeur sur la 11 l'a
chassée en bas et en dedans de 2 à 3 mm, provo-
quant un décalage et un trouble de l'articulé den-
taire.
La 11 est mobile. Il existe un diastème interincisif
médian d'environ 2 mm.
Lexamen apprécie les autres éléments de la
cavité buccale qui ne révèle rien de particulier
(fig. 15-116).
Linterrogatoire nous apprend :
- que la tumeur évolue depuis huit à dix mois envi-
ron (d'abord toute petite, peu remarquée, elle a
grossi jusqu'à atteindre le volume d'un œuf de
pigeon) ;
- qu'elle n'a jamais été douloureuse ;
- qu'elle gêne seulement la mastication.
Il porte aussi sur les antécédents et révèle que
Mme B. a été opérée de l'intestin un an et demi
auparavant.
Mais cet interrogatoire est difficile, car la patiente
ne souhaite pas évoquer ses anciens problèmes
de santé.
Lexamen exobuccal est tout à fait négatif :
- il n'y a pas de déformation à l'inspection, ni à la
palpation ;
- il n'y a pas d'adénopathie.
381
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Examens complémentaires
- Les examens biologiques ne sont pas très modi-
fiés révélant seulement une légère anémie.
- La radiographie de la région incisive maxillaire
révèle une zone d'ostéolyse autour de la 11 : il
n'y a pas d'image de tumeur osseuse associée
(fig. 15-117).
Diagnostic : devant ce tableau de tumeur hyper-
plasique de la gencive
- développée aux dépens de la fibromuqueuse et
adhérant à celle-ci,
- circonscrite, non douloureuse,
- à évolution lente sans retentissement ganglion-
naire, et sans signe radiologique particulier,
le diagnostic d'épulis, de bourgeon charnu est
porté, avec quelque réserve cependant.
Fig. 15-118
382
Lintervention est tout à fait banale, très peu
hémorragique. Elle montre un pédicule tumoral
inséré très haut dans l'alvéole de la 11, un os sous-
jacent de bonne qualité, la curette ne ramenant
pas de tissu de granulation (fig. 15-118).
La pièce opératoire est adressée au laboratoire
pour examen anatomo-pathologique.
Les suites opératoires ont été tout à fait nor-
males, et la cicatrisation s'est faite très simple-
ment. La plaie a toujours été propre (fig. 15-119).
Le résultat de l'examen anatomo-pathologique
conclut qu'« il s'agit d'un adénocarcinome
papillaire pouvant répondre, soit à une méta-
stase, soit à une extension locorégionale ».
Nous revoyons Mme B. pour poursuivre les inves-
tigations et rechercher le cancer primitif. Elle nous
apprend alors qu'elle a été hospitalisée un an
auparavant, et opérée d'une « tumeur du rec-
tum ». Nous retrouvons le dossier se rapportant à
cette intervention et l'observation nous informe
que Mme B. a été opérée d'un « adéno-carcinome
situé au niveau de la jonction recto-sigmoï-
dienne ».
Conclusion
On peut dire à la lumière de cette observation qu'il
s'agit bien d'une métastase gingivale d'un cancer
du rectum. Cette observation appelle quelques
remarques dans la discussion :
• sur le plan de l'évolution de la maladie : après la
colostomie terminale, la malade part en conva-
lescence : l'état général est satisfaisant (59 kg),
la colostomie fonctionne bien. C'est à cette date
que se situe le début de l'épisode de la tumeur
buccale qui aurait évolué d'octobre 1976 à
octobre 1977, date à laquelle Mme B. nous a
consulté. Nous avons appris d'autre part que de
novembre 1977 à avril 1978 l'état de Mme B.
s'est détérioré et qu'elle a eu en particulier de
gros problèmes urinaires ;
Fig. 15-119

• sur le plan de l'anatomo-pathologie : la tumeur
gingivale a été identifiée comme un adénocarci-
nome dont il faudrait discuter l'origine.
On peut examiner les trois possibilités suivantes :
- un adénocarcinome primitif,
- la propagation par envahissement locorégional
d'une tumeur avoisinante,
- une métastase.
A ces trois hypothèses on peut opposer les argu-
ments suivants :
- la gencive est normalement dépourvue de
glande et on ne connaît pas d'adénocarcinome
primitif à ce niveau. On peut envisager cepen-
dant la possibilité d'une tumeur développée sur
une glande hétérotopique ;
- l'envahissement locorégional a été rapidement
réfuté par la confirmation que l'os alvéolaire
sous-jacent est apparu intact lors de l'exérèse et
sur la radiographie. Laspect histologique pouvait
être en effet compatible avec l'extension locale
d'un cancer des sinus ou des fosses nasales ;
- il est donc apparu presque certain qu'il s'agissait
d'une métastase, ce que la suite de l'observa-
tion clinique a largement confirmé.
On peut enfin faire les remarques suivantes : les
métastases au niveau des gencives sont extrême-
ment rares et peu de cas ont été décrits dans la lit-
térature. Nous avons retrouvé deux cas concer-
nant des tumeurs rénales (hypernéphromes ou
tumeurs de Grawitz) :
- CF. Branch and R.N. Norton « Metastatic
Hypemephroma of the Jaw », New EnglandJ. of
Med., May 3, 1928, vol. 198, n°11,p. 559.
- R.A. Willis, Spread of tumors in the Human
Body, Butter-Worths, 3e éd., London, 1973.
Mais d'autres cas non publiés sont connus, métas-
tases d'hépatomes, d'autres cancers digestifs. Il
est probable que la fréquence de ces métastases
n'est pas aussi faible que les publications le lais-
sent supposer, tous les cas n'étant pas forcément
répertoriés.
Walther signale une métastase gingivale d'un can-
cer du sein et une autre d'un hémangio-endothé-
liome.
Nous-même, depuis cette observation, avons eu à
envisager fortement l'hypothèse d'une métastase
gingivale d'un cancer du sein chez une patiente de
90 ans, dont le décès a empêché d'arriver à la
conclusion étiologique définitive.
- H.E. Walther, Krebsmetastase, Basel, 1948.
Si, en règle générale, les métastases au niveau
des maxillaires ne sont pas rares, les localisations
exclusives au niveau de la muqueuse sont raris-
simes.
Il arrive parfois que l'atteinte métastatique des
maxillaires s'accompagne d'une rupture corticale et
d'un envahissement secondaire de la muqueuse.
Pathologie de la muqueuse buccale
Vésicules
Ce sont les petites cloques ou poches épider-
miques qui précèdent l'apparition de la lésion
érosive.
La vésicule est une petite poche épidermique
contenant un liquide séreux, clair, opalin. Elle doit
être considérée comme la lésion élémentaire lors
de la démarche diagnostique. Son volume varie
d'une tête d'épingle à un grain de riz ; la muqueuse
qui l'entoure est congestive et érythémateuse
(fig. 15-120).
La présence d'un enduit diphtéroïde sur la lésion
érosive secondaire est fréquente. Cet enduit cor-
respond aux lésions croûteuses cutanées, il est
facile à déterger. La guérison de la vésicule ne
laisse pas de cicatrice.
Les vésicules peuvent être isolées ou, au
contraire, nombreuses, sur la muqueuse buccale.
Elles peuvent surtout être groupées, signe essen-
tiel pour faire le diagnostic, même si la lésion a été
modifiée au moment de l'éclatement et de l'élimi-
nation du toit des vésicules. En bouche leur durée
est éphémère (fig. 15-121 et 15-122).
Il faut toujours se rappeler la forme plate et arron-
die des lésions, leurs bords micropolycycliques, la
présence souvent d'un reliquat épithélial les
entourant, leur nombre important, leur regroupe-
ment, leur caractère douloureux, leurs sièges
(lèvres, joues, voile du palais, pharynx, exception-
nellement gencives).
A ces lésions vésiculaires peuvent être associées
des lésions cutanées qu'il faut rechercher. Elles
siègent souvent au bout des orteils et des doigts,
peuvent être prises parfois pour un panaris (faux
panaris herpétique) (fig. 15-123).
Les lésions vésiculaires sont rarement liées à une
cause locale.
Elles entrent dans le cadre d'affections générales
diverses, avec une étiologie virale pour la plupart.
Fig. 15-120 Vésicule de la région génitale (le pourtour
de la vésicule a été nettoyé à l'éosine). Lésion typique
avant sa rupture.
Cette vésicule est très éphémère lorsqu'elle est intra-
buccale. Les lésions buccales et génitales sont parfois
associées.
383
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Premier cas

Herpès et la stomatite herpétique

L'herpès, c'est la lésion type. Maladie contractée

dans l'enfance et pouvant réapparaître chez
l'adulte, c'est une dermatose vésiculeuse.
Il faut se rappeler :
- la notion essentielle de primo-infection herpé-
tique de l'enfance,
- la possibilité plus tard d'un herpès secondaire à
l'occasion d'une maladie infectieuse, d'un trau-
Fig. 15-121 Lésion herpétique primaire : petite cloque matisme, d'un trouble physiologique (fig. 15-
épidermique précédant l'apparition de la lésion érosive. 124).
En clinique, il s'agit ou d'une lésion isolée ou d'un
« bouquet » typique, regroupant quelques vési-
cules laissant, après leur rupture, une lésion éro-
sive sur une muqueuse plus ou moins congestive,
qui siège surtout à la lèvre, mais peut se voir aussi
plus rarement sur la gencive, accompagnée d'adé-
nopathies et de douleurs (fig. 15-125 à 15-127).
Dans les formes cliniques, il faut penser :
- à l'herpès traumatique, l'herpès réflexe, sou-
vent après une extraction dentaire où l'on peut
voir apparaître :
- soit une lésion érosive micropolycyclique, gin-
givale, superficielle et à fond propre,
-soit une lésion formée de vésicules partielle-
ment éclatées sur les lèvres, l'herpès profus
des lèvres (fig. 15-128) ;
- à l'herpès cataménial, devant un bouquet
d'herpès chez la femme récidivant au moment
des règles, presque toujours au même endroit ;
- à l'herpès d'une maladie infectieuse avec éclo-
sion d'un « bouton de fièvre », périlabial, lors de
la montée de la fièvre surtout dans la grippe, la
Fig. 15-122 Vésicules groupées en amas, c'est souvent pneumopathie aiguë, ou d'autres pathologies
le cas dans cette région labiale. (fig. 15-129);

Fig. 15-123 Région digitale, c'est le « panaris herpé- Fig. 15-124 Quelques vésicules périlabiales dissémi-
tique ». nées avant leur rupture.
Linterrogatoire et l'examen clinique doivent le recher-
cher systématiquement.

384
 Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-125 Primo-infection herpétique. Nombreuses Fig. 15-126 Lésions vésiculeuses linguales lors d'une
lésions vésiculaires au collet des dents et dans la région primo-infection herpétique. On notera l'enduit blan-
palatine (photo Dr. Sauveur). châtre candidosique de part et d'autre (photo Dr
Sauveur).

Fig. 15-127 Apparition de la lésion crouteuse au

moment de la perforation spontanée de la vésicule,
c'est le « bouton de fièvre».

Fig. 15-128 Herpès réflexe ou traumatique. Cette Fig. 15-129 Herpès labial lors d'un épisode de grippe
lésion vésiculo-bulleuse s'est formée peu de temps avec fièvre.
après une extraction dentaire.

385
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
à la primo-infection herpétique, chez un enfant
présentant une stomatite avec œdème de toute
la muqueuse buccale, érosions et ulcérations
nombreuses, siégeant en plusieurs points,
entourées d'un halo rouge vif.
Il existe une adénopathie cervicale douloureuse,
une dysphagie intense, une fièvre élevée.
Lévolution est favorable, mais la maladie va lais-
ser l'enfant très fatigué (fig. 15-130) ;
à la stomatite herpétique de l'adulte, devant
une fièvre, d'emblée brutale et élevée, des
céphalées, des douleurs à type de brûlures buc-
cales, une dysphagie intense, une salivation exa-
gérée, une haleine fétide (fig. 15-131), puis l'appa-
rition un ou deux jours après de bouquets de
vésicules se déchirant rapidement, laissant des
ulcérations plates, à contours micropolycycliques,
recouvertes d'un enduit diphtéroi'de gris sale,
avec des lésions érodées et ulcérées sur la partie
profonde du palais et sur le pharynx. Elle pro-
voque l'angine herpétique (fig. 15-132 et 15-133).
Il y a, en outre, l'apparition d'un herpès labial.
Fig. 15-130 Herpès diffus chez l'enfant.
Primo-infection herpétique avec asthénie, fièvre.
Fig. 15-132 et 15-133 Stomatite herpétique profuse : ulcérations recouvertes d'un enduit diphtéroi'de sale.
386
Laffection dure dix à douze jours, elle est faible-
ment contagieuse (fig. 15-134).
Il faut encore se rappeler :
- les f o r m e s graves chez l'enfant dénutri, aller-
gique, avec une surinfection possible par
manque d'hygiène pouvant produire des mutila-
tions importantes ;
- les formes à localisations diverses, où l'on
retrouve en plus des lésions buccales des signes
de primo-infection nasale, génitale ou oculaire.
Gestes utiles et traitement :
Ils concernent la prévention de la contagiosité, la
recherche des éléments biologiques de confirmation
du diagnostic lorsqu'il est difficile d'emblée.
Le traitement a pour but, d'une part de favoriser et
d'accélérer la guérison des lésions, d'autre part de
réduire leur contagiosité.
Il faut prescrire des bains de bouche calmants et alca-
lins, des immunorégulateurs et surtout un antiviral.
Il faut ajouter un antifongique et parfois une antibio-
thérapie, car il y a fréquemment une candidose buc-
cale et des infections locales associées.
Fig. 15-131 Stomatite herpétique : lésions multiples,
fièvre, dysphagie, douleurs, céphalées.
Lcedème labial gêne fortement l'ouverture buccale.

Fig. 15-134 Herpès profus de la langue avec candidose
profuse.
D e u x i è m e cas
Syndrome mains-pieds-bouche
Lorsque, le plus fréquemment chez l'enfant en
période estivale, apparaissent des vésicules très
petites dans toute la bouche qui vont disparaître sim-
plement en huit à dix jours, auxquelles est associée
une éruption cutanée palmo-plantaire, ce syndrome
est dû à des entérovirus Coxsackie de type A.
Troisième cas
Herpangine
Due au virus Coxsackie de type A, elle se caracté-
rise par un érythème de la cavité buccale, recou-
vert de vésicules de siège postérieur (amygdales,
pharynx, piliers du voile, luette, langue posté-
rieure). Ces signes sont associés à une dysphagie,
une altération de l'état général, de la fièvre, des
signes méningés et digestifs.
Il existe aussi une éruption cutanée maculo-papu-
leuse.
Q u a t r i è m e cas
Varicelle
Affection virale, contagieuse, éruptive, de pronos-
tic bénin, elle s'observe surtout chez les enfants
de 2 à 8 ans.
Il faut penser à une primo-infection due au virus
de la varicelle devant une éruption de vésicules, se
manifestant au début dans la région dorso-lom-
baire et faciale, pouvant plus tard toucher tout le
corps avec un état fébrile et après une incubation
d'une quinzaine de jours.
Pathologie de la muqueuse buccale
Fig. 15-135 Lésion buccale de la varicelle au niveau de
la commissure.
Fig. 15-136 Lésion vésiculeuse de la varicelle sur une
partie du corps colorée en rouge par de l'éosine.
Il y a association d'un énanthème avec éruption
d'éléments vésiculeux sur la face dorsale de la
langue, au niveau de la commissure labiale, sur la
muqueuse palatine et le voile du palais. Ces lésions
passent souvent inaperçues par la discrétion des
signes fonctionnels (fig. 15-135 et 15-136).
Gestes utiles :
-A titre prophylactique, c'est l'isolement de l'enfant
pendant quinze jours.
- A titre curatif, ce sera une désinfection buccale fré-
quente avec des bains de bouche surtout.
C i n q u i è m e cas
Zona ou herpès de Zoster
Maladie infectieuse aiguë due au même virus que
celui de la varicelle, elle est faiblement conta-
gieuse, se manifestant par une éruption vésicu-
leuse en bouquets ou en placards, avec érythème
suivant la topographie d'un tronc nerveux.
387
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Il faut y penser devant une fièvre modérée, avec
céphalées, puis apparition de douleurs à type de
picotements, de brûlures, de névralgies. Ladéno-
pathie précoce, constante, apparaîtra dans le terri-
toire douloureux en cause ; l'éruption se fera
48 heures après. Il faut penser :
- à un zona mandibulaire, devant une éruption
intéressant la zone cutanée d'émergence du
nerf mentonnier, le menton, la lèvre inférieure, la
commissure labiale, la région prétragienne, la
région temporale, le conduit auditif, la face
muqueuse de la lèvre inférieure, la face
muqueuse de la joue, la moitié de la langue cor-
respondante en avant du V lingual ;
- à un zona maxillaire, devant une éruption inté-
ressant l'hémilèvre supérieure, le seuil narinaire,
la paupière inférieure, la joue, l'hémivoûte pala-
tine, l'hémivoile du palais, la crête alvéolaire et le
vestibule supérieur ;
- à un zona ophtalmique, devant une érosion
vésiculeuse unilatérale, se manifestant dans le
territoire cutané du nerf ophtalmique, première
branche du trijumeau.
Les lésions bulleuses, rarement liées à une cause
locale, entrent dans le cadre d'affections géné-
rales diverses.
Premier cas
Stomatites bulleuses
Deux affections bien particulières doivent faire
évoquer le diagnostic :
- la première est plus fréquente et bénigne,
- la deuxième est plus rare, mais plus grave.
Devant :
- l'apparition d'une bulle centrale (c'est la lésion
élémentaire), entourée d'un placard rouge vif,
cernée d'un halo de petites vésicules, prenant
un aspect « en cocarde» (fig. 15-138),

Gestes utiles :
-A titre prophylactique, isolement du malade pour
éviter toute contagion possible, et tout contact des
gens âgés avec les enfants.
-Atitre curatif : prescription d'antibiothérapie, d'anti-
viraux, d'antalgiques, de vitamines, de désinfec-
tions buccales fréquentes.

Sixième cas

Impétigo Fig. 15-137 Bulle cutanée au niveau du coude : grosse

C'est une dermite superficielle (streptococcique)
se caractérisant par l'éclosion, sur le visage, de
petites vésicules à contenu clair, bordées par un
pourtour inflammatoire. Ces vésicules produiront
plus tard des érosions arrondies et suintantes.
Le traitement est le même que précédemment.
phlyctène qui se rompt pour donner une importante
iésion érosive.
La vie des bulles muqueuses est plus courte et, sou-
vent, on ne connaît que la lésion postbulleuse
muqueuse. Ici, pemphigus.

Bulles

Ce sont de grosses cloques.

Phlictène intra- ou sous-épidermique, la bulle
contient habituellement un liquide séreux, parfois
filant, trouble. Comme la vésicule, sa vie est très
brève et elle se rompt rapidement. Il en reste alors
une paroi flottante épithéliale, le toit.
Lorsque cette paroi s'élimine, il apparaît une
grosse érosion à contours plus ou moins irrégu-
liers, de couleur rouge vif, couverte d'un enduit.
Les bulles peuvent intéresser seulement la
muqueuse buccale, mais être localisées à d'autres Fig. 15-138 Lésion bulleuse dans l'érythème poly-
muqueuses et sur la peau (fig. 15-137). morphe.

388

- l'existence de lésions muqueuses et cutanées,
c'est-à-dire :
- des lésions muqueuses à la face interne des
joues, sur les gencives, la langue, le palais, sur
les parois pharyngées (faisant penser à une
angine), érosions hémorragiques douloureuses
buccales succédant à la rupture des bulles,
Fig. 15-139 Stomatite bulleuse sévère dans un éry-
thème polymorphe.
Fig. 15-140 et 15-141 Lésion typique « en cocarde »
sur le visage et sur le bras, caractéristique de l'éry-
thème polymorphe, où les lésions muqueuses sont
associées.
Pathologie de la muqueuse buccale
- des lésions cutanées, principalement sur le
dos des mains, les poignets, les avant-bras, les
coudes, les genoux, le front, les régions géni-
tales (fig. 15-139 à 15-142),
il faut penser à un érythème p o l y m o r p h e .
Il existe des arthralgies, une fièvre modérée.
Lévolution se fait en quelques jours vers la guéri-
son, avec parfois de nouvelles poussées pendant
quelques semaines, de même que des récidives à
plus long délai.
Létiologie est mal connue. C'est une maladie plu-
tôt saisonnière se manifestant surtout au prin-
temps et à l'automne, ne paraissant pas conta-
gieuse, atteignant plus particulièrement les
adolescents et l'adulte jeune.
Il faut rechercher des causes infectieuses, bacté-
riennes ou virales, des infections chroniques à
germes banals, une intoxication alimentaire, une
hémopathie, une tuberculose, mais surtout une
cause médicamenteuse.
Gestes utiles :
Désinfection de la cavité buccale avec des bains de
bouche.
Antifongiques locaux car il existe une candidose buc-
cale associée.
Traitement par antibiothérapie et antiviraux.
Devant :
- des bulles siégeant souvent d'abord au niveau
d'une commissure labiale, atteignant progressi-
vement le vestibule, le palais, le voile ;
- des érosions douloureuses et fragiles leur suc-
cédant, localisées souvent pendant des
semaines dans la cavité buccale, s'accompa-
gnant de sialorrhée et de dysphagie ;
- l'absence de signes cutanés immédiats asso-
ciés (fig. 15-143 et 15-144),
il faut penser à un p e m p h i g u s vulgaire.
Fig. 15-142 Localisation génitale d'une lésion
muqueuse d'un érythème polymorphe.
389
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Fig. 15-143 et 15-144 Pemphigus vulgaire : lésions
palatines d'érosion bulleuse chronique.
Les signes cutanés apparaîtront : bulles volumi-
neuses sur peau saine, qui vont se rompre et don-
ner des lésions érosives à cicatrisation lente. En
quelques mois, l'évolution aboutit à la généralisa-
tion de la maladie.
C'est une maladie auto-immune à pronostic grave
touchant surtout l'adulte après la cinquantaine
(fig. 15-145 et 15-146).
Fig. 15-145 Pemphigus vulgaire labial : érosion bul-
leuse chronique.
390
Gestes utiles :
Lorsque la bulle existe, il faut faire un cytodiagnostic.
Mais c'est l'étude histologique par immunofluores-
cence qui confirme le diagnostic.
Traitement par corticothérapie et immunorégulateurs.
D e u x i è m e cas
Autres affections huileuses
Ces affections ayant bien des signes cliniques
communs avec les précédentes, doivent être
signalées :
• L'ectodermose pluriorificielle : les lésions bul-
leuses sont associées à une fièvre élevée avec
atteinte importante de l'état général. Elles sont
souvent hémorragiques. Latteinte des
muqueuses est particulière ; elle touche les
muqueuses buccales, oculaires, nasales et géni-
tales. L'éruption cutanée, peu importante, est
peu douloureuse.
• Le s y n d r o m e de Stevens-Johnson lorsqu'aux
signes muqueux très sévères sont associés des
signes pulmonaires, digestifs, viscéraux et
méningés.
I
Gestes utiles dans ces deux cas :
- Soins locaux : bains de bouche bicarbonatés et avec
les antiseptiques habituels.
- Soins généraux : antalgiques, antibiothérapie car la
surinfection est toujours présente, associée parfois
à une corticothérapie.
• La maladie de During-Brocq, ou dermatite
douloureuse de During-Brocq, devant une
éruption polymorphe dont les signes cliniques
principaux sont des sensations de brûlures ou
de démangeaisons avec apparition de volumi-
neuses bulles sur bases érythémateuses.
Les lésions muqueuses sont les mêmes que
dans l'érythème polymorphe : bulles éphé-
Fig. 15-146 Pemphigus, lésion linguale dans une forme
sévère.

mères donnant des érosions rouge vif, récidi-
vantes, très douloureuses et précédant de
quelques semaines l'éruption cutanée.
Léruption cutanée est souvent symétrique, aux
coudes, aux mains, aux pieds. Un signe biolo-
gique important est l'éosinophilie sanguine.
Affection souvent saisonnière, on lui retrouve
des causes toxiques (iodure de potassium,
brome, mercure) et des causes de sensibilisa-
tion (physiques, chimiques, etc.).
dévolution est favorable chez le sujet jeune, plus
grave chez les personnes âgées (fig. 15-147 à
15-150).
Gestes utiles :
- Soins locaux : bains de bouche émolients ou bicar-
bonatés, corticothérapie locale.
-Traitements généraux: sulfamides, immunorégula-
teurs, antibiothérapie, antipaludéens et antihistami-
niques.
• La pemphigoïde, forme clinique de la maladie
de During-Brocq, qui se manifeste chez le sujet
âgé par l'apparition de grosses bulles flasques
avec érosions secondaires.
Fig. 15-147 à 15-150 Quelques autres formes de lésions bulleuses. C'est l'interrogatoire, l'examen clinique avec la
recherche des signes cutanés associés ou non, la présence des signes généraux ou non, et l'examen histologique, qui
orientent le diagnostic.
Pathologie de la muqueuse buccale
• Le pemphigus végétant, lorsque l'affection
débute par une stomatite avec des lésions post-
bulleuses prenant vite un aspect bourgeonnant,
végétant et suintant. En même temps, ou peu
après, apparaissent des lésions cutanées à type
de placards mamelonnés rouges ou violacés,
suintant, à la périphérie desquels se produisent
des petites bulles.
Le cytodiagnostic, comme dans le pemphygus
vulgaire, et la biopsie confirment le diagnostic.
La corticothérapie améliore le pronostic qui, de
toute façon, est fatal au bout de deux à trois ans.
Troisième cas
Lésions bulleuses iatrogènes
• Devant une stomatite bulleuse apparaissant
après la prise de médicaments déterminés,
habituellement : l'antipyrine, les bromures,
l'iode et les iodures, les barbituriques, la phényl-
butazone, certains antalgiques, certains antibio-
tiques, il faut penser à une toxidermie bul-
391
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
leuse. Il existe souvent des lésions cutanées
bulleuses, papuleuses ou pigmentées associées
(fig. 15-151).
C'est l'interrogatoire, là encore qui permettra
de retrouver le médicament responsable
dont la suppression doit être définitive.
Fig. 15-151 Lésions bulleuses iatrogènes : toxidermie
bulleuse d'origine médicamenteuse.
Fig. 15-152 Bulle chez un malade sous chimiothérapie.
Fig. 15-153 Bulle labiale avant sa rupture, chez un
malade sous radiothérapie.
392
• De même, après une anesthésie locale, pendant
ou après une radiothérapie sur les régions
bucco-cervico-faciales, ou une chimiothérapie, il
faut penser aux bulles allergiques. Dans ce
cas, il faut savoir attendre la cicatrisation ; les
traitements locaux habituels doivent y aider
(fig. 15-152 et 15-153).
• Devant un malade présentant l'aspect d'un
grand brûlé, avec des bulles muqueuses, et des
bulles cutanées très volumineuses, sur fond éry-
thémateux induisant des érosions sévères qui
donnent au malade cet aspect caractéristique, il
faut penser à l'érythrodermie bulleuse ou syn-
drome de Lyell.
Cette érythrodermie bulleuse est due à une
réaction d'intolérance à un médicament (antibio-
tiques, sulfamides, antipyrine, corticoïdes le plus
souvent).
• Devant la notion de frottement par un instru-
ment rotatif au niveau de la commissure labiale
par exemple, lors d'une intervention, et devant
la notion d'une brûlure thermique, chimique,
d'une gelure, il faut penser aux bulles trauma-
tiques.
Dans ce cas aussi, les traitements locaux
simples habituels aideront la cicatrisation dans
les délais normaux (fig. 15-154).
L'examen clinique là encore est fondamental
car il doit différencier ces lésions bulleuses
des lésions vésiculeuses plus fréquentes et de
causes différentes. L'interrogatoire doit être
attentif à la recherche d'une cause infectieuse,
alimentaire et surtout médicamenteuse.
Outre les gestes utiles généraux proposés,
la mise en état de la cavité buccale, comme
toujours, et dès qu'elle est possible, est à
faire, toute septicité bucco-dentaire étant un
facteur aggravant de l'évolution de la mala-
die.
Fig. 15-154 Bulle traumatique (brûlure).
 Pathologie de la muqueuse buccale

Lésions blanches - Sialagogues pouvant améliorer la sécrétion salivaire.

- Soins locaux dentaires, soins gingivaux, détartrage,
suppression des foyers infectieux et amélioration de
Ce sont les taches ou plaques blanches, de l'hygiène buccale, en particulier chez les porteurs de
dimensions variables, qui contrastent avec le prothèses dentaires, tous gestes préventifs en
reste de la m u q u e u s e buccale. somme d'une éventuelle récidive.
Devant toute lésion blanche, il importe de Mais, dans tous les cas, il faut faire un examen
savoir si elle est détachable ou non. Cela est mycologique et rechercher une pathologie sous-
facile à vérifier et se fait par raclage de la lésion qui jacente.
peut être détergée ou non avec un instrument (un
abaisse-langue par exemple). Une glossite exfoliatrice marginée ou langue
géographique, d'étiologie inconnue, mais
bénigne, caractérisée par des plaques et des-
sins blanchâtres, alternant avec des zones
Première situation
muqueuses roses ou plus rouges, dépapillées.
Ces plaques sont changeantes tant dans leur
La lésion blanche est détachable
aspect que dans leur localisation (fig. 15-159).
Il faut penser à :
• Un dépôt saburral qui, le plus souvent,
recouvre en partie ou en totalité le dos de la
langue ; plus important le matin il se détache
progressivement dans la journée sous l'action
de la friction des parties molles lors de l'élocu-
tion et de la mastication.
Il est en général bénin, dû à des causes diverses
surtout locales, parfois digestives (fig. 15-155).
• Un m u g u e t lorsque de petits îlots blanc-nacré
apparaissent sur une plaque érythémateuse
récente.
Ce muguet touche essentiellement les nourris-
sons, les adultes et les vieillards dénutris, par-
fois cachectiques, patients aux défenses immu-
nitaires diminuées, mais aussi des individus en
bonne santé ; dans ce cas l'hygiène bucco-den-
taire est souvent négligée (fig. 15-156).
Fig. 15-155
• Une stomatite candidosique lorsque les dépôts Dépôt saburral
recouvrent très largement la cavité buccale. envahissant la
C'est le plus souvent une candidose linguale où totalité de la
l'enduit, blanchâtre au début, prend une teinte face dorsale de
plus foncée secondairement ; cet enduit peut la langue : dépôt
être plus généralisé, et touche alors les détachable.
muqueuses palatines, jugales.
Il peut être enlevé mécaniquement, mais il peut
disparaître de lui-même pour faire place à une
muqueuse sèche, lisse, rouge, parfois hémorra-
gique (fig. 15-157).
• Une perlèche d'origine mycosique quand la
lésion blanche, avant sa détersion, est localisée
au niveau des commissures labiales. Elle est
presque toujours bilatérale (fig. 15-158).
Ces lésions blanches détachables sont dues très
fréquemment au Candida albicans. Fig. 15-156
Muguet de la
Gestes utiles : joue : nom-
- Bains de bouche et nettoyage de la muqueuse avec breuses efflo-
des solutions alcalines (borate ou bicarbonate de rescences
soude, sérum bicarbonaté). détachables
-Antifongiques en applications locales, sous forme disséminées
de gels ou de bains de bouche ou agissant par voie (photo
générale. Dr Sauveur).

393
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Fig. 15-157 Dépôt blanchâtre dans une candidose pro-
fuse.
Fig. 15-158 Perlèche bilatérale : dépôt blanchâtre can-
didosique.
Fig. 15-159 Lésion caractéristique d'une langue géo-
graphique.
394
Deuxième situation
La lésion blanche n'est pas détachable
Il faut penser essentiellement à une kératose de la
muqueuse buccale ; en effet, ces lésions corres-
pondent à des modifications de la kératinisation
qui donnent à la muqueuse buccale un aspect
blanc très particulier.
La dégénérescence maligne de telles lésions
est à craindre, ce qui implique la notion de leur
dépistage précoce et de leur surveillance régu-
lière, voire de leur exérèse.
Premier cas| Lorsque la lésion kératosique a l'as-
pect d'une tache, ou plutôt d'une plaque blanche,
que l'épithélium a perdu sa transparence à ce
niveau, il faut pensera une leucoplasie.
Ce terme de leucoplasie, essentiellement cli-
nique, implique tout à fait cette notion de forma-
tion blanche non détachable.
C'est l'épaisseur de la couche de kératine qui va
déterminer les différents stades de la leucoplasie
sur le plan clinique (fig. 15-160).
Les formes cliniques se distinguent alors en leu-
coplasies simples, kératosiques ou hyperkérato-
siques.
Il s'agit d'une forme simple, lorsque la lésion
blanche se manifeste par une tache ou une plaque
fine, opaline, nacrée, brillante et lisse, blanc pur ou
blanc bleuté. La palpation, à ce stade, est négative
(fig. 15-161).
Il s'agit d'une forme kératosique, lorsque la
lésion blanche se manifeste par une tache ou une
plaque d'aspect uniforme, à bords nets, finement
striée, de teinte blanchâtre, parfois légèrement gri-
sâtre. A la palpation, la lésion paraît épaissie et
adhérente à la muqueuse (fig. 15-162).
Fig. 15-160 Leucoplasie typique de la face ventrale de
la langue chez un fumeur. Parfois, le risque existe
qu'une telle localisation échappe à l'examen.

Il s'agit d'une forme hyperkératosique, lorsque
la plaque est bien plus épaissie, plus dure et inex-
tensible, à surface plane ou inégale (fig. 15-163 et
15-164).
Il s'agit d'une forme verruqueuse, lorsque la
lésion est franchement hyperkératosique (elle
peut atteindre plusieurs millimètres d'épaisseur),
hérissée de saillies hypertrophiques (« en langue
de chat ») prenant l'aspect d'une véritable verrue.
Ces kératoses peuvent siéger dans la région
rétrocommissurale, formant alors un triangle à
sommet postérieur ; sur les lèvres, la face interne
de la joue, sur la voûte palatine, sur le bord de la
langue ou la face dorsale, sur le plancher buccal
(où elles peuvent être masquées par la langue).
Les facteurs d'apparition de ces leucoplasies
Fig. 15-161 Dans cette leucoplasie, le tabac est certes
responsable, mais le traumatisme du frottement de la
muqueuse labiale sur les dents « déchaussées » est
une cause aggravante.
Fig. 15-163 et 15-164 Autre forme kératosique au
niveau du palais et hyperkératosique sur la langue.
Pathologie de la muqueuse buccale
conduisent à l'altération épitheliale qui apparaît
alors comme une réaction à une irritation locale.
Ce sont en réalité :
- le tabac : dans ce cas, il s'agit d'une kératose
tabagique, où interviennent la chaleur de la
fumée, les produits de combustion (les hydro-
carbures benzéniques), le contact avec le tabac
lui-même ;
-Yalcool: il s'agit alors d'une kératose alcoo-
lique, où la consommation abusive intervient
dans des conditions locales d'hygiène insuffi-
santes. L'association alcool-tabac multiplie les
risques d'apparition et de dégénérescence ;
- les traumatismes chroniques (épines irritatives
de toutes sortes), dans ce cas, il s'agit d'une
kératose traumatique.
395
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Ces différentes kératoses sont dites réaction-

nelles : les facteurs locaux responsables sont
d'ailleurs très souvent imbriqués et peuvent pro-
voquer la perte de transparence de l'épithélium
qui se kératinise alors plus ou moins.
C'est l'interrogatoire et l'examen clinique qui vont
déterminer la cause responsable.

Gestes utiles :
- Suppression de toutes ces causes locales et pros-
cription du tabac en particulier.
- Prescription d'une hygiène buccale rigoureuse.
- Lorsque la cause locale n'est pas retrouvée, pres-
cription de tests serologiques à la recherche d'une
pathologie associée.
- Biopsie ou exérèse biopsique, en particulier dans les
formes hyperkératosiques et verruqueuses, fissu-
rées, ulcérées, indurées, douloureuses, saignantes.
- Surveillance régulière des patients.

Deuxième cas Lorsque la lésion se caractérise

par des stries arrondies ou des anneaux de cou-
leur blanche, entourant une muqueuse rosée d'ap-
parence normale, lorsqu'elle est d'aspect simple
par la fusion de plusieurs anneaux, ou d'un aspect
plus complexe en « dentelle », en « feuilles de fou-
gère », en « filet de pêche », il faut penser à un
lichen plan.
Les deux formes cliniques les plus courantes sont
la forme simple, qui siège habituellement dans le
sillon vestibulo-jugal mandibulaire en regard des
dernières molaires et au niveau du plancher buccal
(fig. 15-165 à 15-167) et une autre forme qui siège
habituellement au niveau de la muqueuse jugale
(fig. 15-168 et 15-169).
Sur la langue, cette lésion prend la forme d'un pla-
card blanc-mat étendu, elle est dite en « pain à
cacheter» (fig. 15-170).
La lésion lichénienne peut siéger aussi sur les
lèvres, les gencives, plus rarement sur le palais ;
son aspect sera toujours typique.
Il faut, devant toute manifestation buccale du
lichen plan, rechercher des lésions cutanées
associées.
Bien qu'elle prenne certains aspects différents, la
forme clinique décrite est une kératose bénigne Fig. 15-165 à 15-167 Lichen plan : forme simple, locali-
sation dans le sillon vestibulo-jugal et au niveau du plan-
non douloureuse.
cher buccal.
Si on la retrouve souvent chez les sujets anxieux,
nerveux, d'autres causes peuvent intervenir : des
causes médicamenteuses ou l'association de cer-
tains médicaments, le bimétallisme. Troisième cas Lorsque ces lésions blanches
sont associées à certaines affections micro-
Gestes utiles : biennes, pouvant prendre l'aspect de leucoplasies
- Dans ces cas, la surveillance simple, mais très régu-
« en taches de bougie » ou verruqueuses, il faut
lière, est à conseiller.
- L'acide rétinoïque ou trétinoïde, en attouchements, penser à une kératose infectieuse.
peut donner de bons résultats. De telles lésions se retrouvent dans les séquelles
- Biopsie ou exérèse biopsique. de la syphilis tertiaire en particulier. Là encore, l'in-
- Les causes locales ou générales suspectes doivent terrogatoire et les examens serologiques sont très
être supprimées. complémentaires de la clinique.

396

Fig. 15-168 et 15-169 Forme plus complexe d'un lichen plan de la joue.
Fig. 15-170 Lésion lichénienne profuse de la langue en
« pain à cacheter ».
Gestes utiles :
- Examens sérologiques en cas de doute et biopsie.
- Antibiothérapie selon le degré de l'infection locale
associée et selon la pathologie en cause.
Comme ces kératoses infectieuses évoluent
parfois vers une forme atrophique et ulcérée,
on comprend l'attention qu'il faut porter à
toute possibilité de dégénérescence maligne.
Quatrième cas Lorsque, dans la région rétro-
commissurale essentiellement, mais parfois aussi
dans d'autres régions (le palais), apparaissent des
placards muqueux blanchâtres où kératose et can-
didose sont difficiles à différencier, tant l'un se
superpose à l'autre, la lésion n'étant que très par-
tiellement détachable, il faut penser à une kéra-
tose candidosique.
Cette plaque rugueuse, à bords irréguliers, peut
s'ulcérer et saigner facilement.
Une autre évolution de cette kératose candido-
sique est la formation d'une tumeur granuloma-
teuse, le granulome moniliasique.
Pathologie de la muqueuse buccale
Là encore, la dégénérescence maligne est
redoutable.
Gestes utiles :
- Examens mycologiques, traitements antifongiques.
- Vitaminothérapie A à fortes doses.
- Corticothérapie en glossettes à sucer ou en injec-
tions sous-lésionnelles.
Toutes ces lésions blanches non détachables
peuvent se transformer en lésions
malignes : elles prennent alors une forme
particulièrement tumorale, ulcérée, hémor-
ragique et indurée.
Leur dépistage, leur surveillance sont essen-
tiels.
Les traitements médicamenteux d'appoint,
l'exérèse chirurgicale, surtout lorsqu'elle est
bien limitée, sont de règle.
Leur biopsie est fondamentale.
Lésions noires
Ce sont les taches brunes, foncées, noires qui
contrastent avec le reste de la muqueuse buc-
cale.
Ces lésions se retrouvent :
• Dans les pigmentations ethniques. Ce sont
des taches foncées, de teinte ardoisée, siégeant
le plus souvent sur la gencive vestibulaire, qu'on
peut retrouver aussi à la face interne des joues
ou sur le palais.
Elles sont liées à une accumulation abondante
de mélanine dans la basale de l'épithélium et
dans le corps muqueux.
Ces pigmentations ethniques peuvent se retrou-
ver chez les sujets de race noire (Africains,
Antillais), mais aussi chez les orientaux et dans
les populations du bassin méditerranéen, moins
fréquemment (fig. 15-171).
397
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
• Dans les tatouages :
- soit volontaires : on les retrouve souvent chez
les Africains et ils sont le fait de coutumes, de
rites familiaux et ethniques (fig. 15-172) ;
- soit accidentels, par dépôts métalliques sous-
muqueux ou métallose (tenons radiculaires,
Fig. 15-171 Ici, la pigmentation ethnique est générali-
sée à toute la gencive. Elle peut se manifester aussi par
des lésions isolées, ponctiformes.
Fig. 15-172 Fausse pigmentation ethnique : il s'agit
d'un tatouage de la gencive.
398
amalgames, blessures par certains instruments
rotatifs, disques...), inclusions de goudron lors
d'accidents de la voie publique... (fig. 15-173).
• Dans les pigmentations endocriniennes : dans
la maladie d'Addison par exemple, où l'on
retrouve ces taches pigmentées sombres au
niveau de la muqueuse buccale (joues, lèvres
surtout, parfois gencives) (fig. 15-174 et 15-175).
• Dans les pigmentations médicamenteuses :
- en particulier la pigmentation bismuthique, de
couleur ardoisée ;
- le liseré de Burton de couleur noirâtre, signant
l'intoxication chronique par le plomb : dans les
deux cas, ces pigmentations, rares actuelle-
ment, se manifestent par un liseré gingival en
bordure des dents ;
- de même, dans les pigmentations dues aux
antipaludéens de synthèse, aux sels d'or.
• Dans les langues noires villeuses des can-
didoses, favorisées par les antibiotiques, les
antimitotiques, la radiothérapie et certains fac-
teurs iatrogènes (usage excessif d'antisep-
tiques, en pastilles à sucer ou en bains de
bouche) (fig. 15-176).
Fig. 15-173 Métallose : un tenon radiculaire
foré la racine en est responsable.
Fig. 15-174 et
15-175 Lésions
noires d'une
maladie bronzée
d'Addison.

Fig. 15-176 On voit nettement les villosités noires pro-
fuses (abus de certains bains de bouche).
• Dans les pigmentations marron foncé,
presque noires du lichen nigricans, où ces
plaques sombres sont bordées par la lésion
blanche lichénienne. C'est une lésion rare.
• Dans les tumeurs noires courantes (angiomes,
varicosités).
Enfin, devant toute tache noire isolée, d'aspect
plan ou ulcéro-végétant, siégeant le plus souvent
au palais ou sur la gencive, il faut penser à un
mélanome malin.
^interrogatoire, l'examen, l'exérèse biopsique en
milieu très spécialisé pourront confirmer le dia-
gnostic.
Lésions précancéreuses
caractéristiques
Ici, attention, danger. Les ulcérations trauma-
tiques, les kératoses sous leurs différentes
formes, qu'elles soient réactionnelles, infec-
tieuses ou candidosiques, les lichens plans dans
leur forme simple et courante sont des lésions fré-
quemment observées. Elles demandent atten-
tion et surveillance, car elles peuvent former le
lit des lésions précancéreuses et dégénérer en
épithéliomas.
Mais, d'autres lésions, moins fréquentes heu-
reusement, sont plus agressives d'emblée,
dans la mesure où leur potentiel dégénératif
est pratiquement constant.
Leur étude clinique doit permettre leur dépistage,
qui, aidé des examens complémentaires obliga-
toires (la biopsie en particulier), mettra le patient à
l'abri des complications gravissimes que repré-
sente la dégénérescence maligne.
Pathologie de la muqueuse buccale
Fig. 15-177 et 15-178
Lichen érosif gin-
gival ; les mêmes
lésions, dans le sillon
gingivo-jugal et sur
la joue, sont d'une
dégénérescence
redoutable.
Première situation
Différentes lésions lichéniennes évolutives
Premier cas En bordure de la lésion blanche
lichénienne typique apparaissent des lésions ver-
nissées, rouge vif, presque hémorragiques. C'est
le lichen érosif.
A l'inverse de la forme simple, il est douloureux. Il
siège principalement sur la gencive et la face
interne des joues, dans le sillon gingivo-jugal
(fig. 15-177 et 15-178).
Deuxième cas | Sur le bord de la langue ou sur la
face interne des joues apparaît une zone lisse, ver-
nissée, dépapillée, creusée de sillons scléreux et
blanchâtres. C'est le lichen atrophique, scléreux.
Troisième cas /\ l'intérieur des éléments liché-
niens caractéristiques situés en bordure, se trou-
vent des éléments mamelonnés en nappes blan-
châtres, prenant encore l'aspect verruqueux. C'est
la forme hypertrophique, scléreuse, verru-
queuse.
399
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Quatrième cas | |_a muqueuse, très érythéma- Q u a t r i è m e situation

teuse, lisse, est envahie de stries et circonvolu-
tions blanchâtres, formant un véritable réseau où Devant un placard rouge carmin, velouté, circons-
l'on retrouve la lésion lichénienne entourant des crit, indolore, de préférence au palais, ou à la face
petites érosions. C'est la forme bulleuse. interne des joues, il faut penser à l'érythroplasie
Son siège préférentiel est la gencive, mais la de Queyrat (fig. 15-181).
lésion peut gagner le reste de la muqueuse
(fig. 15-179).
Toutes ces formes ont un caractère commun :
malgré toutes les complications évolutives qui
se greffent sur la lésion initiale élémentaire, et
qui l'occultent souvent en grande partie, elle
est cependant retrouvée « en filigrane »
lorsque l'examen est attentif.

Gestes utiles :
- Acide rétinoïque, ou trétinoïne, en attouchements.
- Corticothérapie locale en glossetttes à sucer ou en
injections sous-lésionnelles ; ou parfois générale
dans les formes érosives et huileuses.
- Vitamine A à fortes doses.
- Suppression de tous les irritants locaux et, selon le
cas, bilan clinique général. Fig. 15-179 Lichen bulleux de la joue.
- Prescription parfois d'un anxiolytique.
- Exérèse de la lésion dans certains cas, avec ana-
tomo-pathologie et surveillance ultérieure.

Dans le cas de l'apparition d'une stomatite

lichénoïde, il faut rechercher une cause médica-
menteuse (streptomycine, sels d'or, antipalu-
déens de synthèse, Phénergan®), la lésion liché-
nienne apparaissant très souvent quelque temps
après le traitement en cause.

D e u x i è m e situation

Chez un patient âgé de 50 à 60 ans, devant une

lésion siégeant plutôt au niveau du plancher buc- Fig. 15-180 Carcinome intraépithélial du plancher
cal, se présentant comme une plaque leucopla- confirmé par la biopsie. Attention de ne pas croire à une
sique fissurée en plusieurs endroits, avec des éro- simple leucoplasie. Gros fumeur.
sions ou de petites ulcérations périphériques, sur
une muqueuse de support très rouge et bordant
cette lésion, il faut penser à un carcinome intra-
épithélial, « in situ» (fig. 15-180).

Troisième situation

Chez un sujet d'une soixantaine d'années, devant

des plaques vernissées, très érythémateuses, sur
lesquelles siègent des lésions kératosiques
brillantes en cercles, avec une légère induration,
sans signes fonctionnels, il faut penser à la mala-
die de Bowen ou dyskératose de Darrier.
On la retrouve dans toutes les régions de la
muqueuse buccale, certaines formes plus kérato-
siques ou hyperkératosiques siégeant de préfé- Fig. 15-181 Érythroplasie de Queyrat et dégénéres-
rence sur les régions labiales. cence confirmée par la biopsie.

400

Cinquième situation
Devant un placard brunâtre ou franchement très
foncé, bien circonscrit mais légèrement surélevé,
siégeant au palais ou à la face interne des joues de
préférence, il faut penser à la mélanose de
Dubreuilh.
Sixième situation
Devant un ou plusieurs papillonnes se rassemblant
en bouquets avec des verrues et des végétations
de couleur blanche ou grise, formant une tumeur
d'aspect mûriforme, très irrégulier, extériorisé et
végétant, il faut penser à une papiliomatose
orale floride.
L'interrogatoire confirme que la lésion, souple au
début, a été remplacée au fur et à mesure par des
placards nodulaires indurés. C'est une kératose
dite exophytique, touchant la commissure, la
face interne des joues, la région pelvilinguale, le
plancher.
Gestes utiles :
- Antibiothérapie pour supprimer l'infection surajou-
tée.
- Mise en état de la bouche et suppression des foyers
infectieux bucco-dentaires.
- Biopsie.
- Chirurgie complétée, selon le cas, par chimiothéra-
pie et radiothérapie.
// faut toujours surveiller l'érosion, l'ulcéra-
tion, la fissuration, le saignement d'une
lésion.
Il faut toujours se méfier des lésions rouges,
brunes, hypertrophiques, des lésions
blanches dont le potentiel carcinologique
augmente avec leur vieillissement.
Fig. 15-182 et 15-183 Lésions typiques de papi liomatose orale floride en végétations croûteuses.
Pathologie de la muqueuse buccale
Cas particulier d'une lésion précancéreuse
Une papiliomatose orale floride plurifocale
En mars 1984, Mme R., âgée de 82 ans, nous est
adressée par son médecin traitant pour « une can-
didose buccale avec tumeur candidosique des
lèvres probable ».
Des céphalées, des nausées, une raideur de la
nuque, une température à 38° sont les signes
généraux signalés. L'interrogatoire nous apprend
que, depuis deux ans environ, sont apparues, sur
une plaque blanche au niveau de la commissure
labiale droite, plusieurs lésions d'aspect verru-
queux qui n'ont pas inquiété la patiente, compte
tenu de l'absence de signes fonctionnels.
Lors de l'examen exobuccal, l'attention est attirée
par l'existence de véritables touffes de végéta-
tions papillaires proliférantes, blanches en certains
endroits, mais prenant au niveau de la partie cuta-
née un aspect croûteux marron foncé et noir par
endroits. Deux autres lésions, moins importantes,
siègent également à la commissure et sur la lèvre
supérieure gauches. Louverture buccale est pos-
sible quoique difficile.
llexamen endobuccal révèle, en arrière de la com-
missure droite et s'étalant sur la face interne de la
joue, sur toute sa longueur, une zone blanchâtre
d'aspect verruqueux et fissuraire induré. Elle
déborde sur le palais du même côté jusqu'au pilier
antérieur du voile à droite. Le diagnostic clinique
de « papiliomatose orale floride » est porté (fig. 15-
182 et 15-183).
Plusieurs biopsies dans les régions intéressées le
confirment : « lésion hyperplasique, hyperpapil-
lomateuse de l'épithélium malpighien avec
bourgeonnement dans le chorion superficiel,
d'aspect bien différencié et sans grandes aty-
pies cytonucléaires, tout à fait compatible avec
une papiliomatose orale floride ».
La patiente est soumise à une chimiothérapie qui
amène une régression très sensible des lésions.
401
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

D'autres cures de chimiothérapie ont lieu en 1985 Deuxième cas (fig. 15-185)
avec un traitement au laser.
En 1987, la patiente revient consulter : les lésions
exo- et endobuccales ont récidivé et sont plus
marquées. Les différentes biopsies confirment :
« papillomatose orale floride compliquée de
carcinomes verruqueux, avec infiltrations
superficielles du chorion en profondeur ».
Un bilan d'extension par résonance magnétique
nucléaire du massif facial montre « une tumeur
étendue de la partie externe du palais droit avec
extension au niveau du fond du sinus maxillaire
droit, infiltration de l'espace parapharyngé au niveau
de la fosse ptérygo-maxillaire droite. Infiltration de
l'arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire ».
Compte tenu de l'extension importante des
lésions, le seul traitement possible a été la radio-
thérapie associée à une autre chimiothérapie qui
ont amené une amélioration des lésions en super- Fig. 15-185 Cas clinique d'une érythroplasie de la com-
ficie et une diminution des douleurs. Mais ce trai- missure chez un jeune cuisinier alcoolo-tabagique d'une
tement a été interrompu du fait de l'altération de trentaine d'années.
l'état général de la patiente et de complications
thrombo-emboliques et infectieuses gravissimes.
Troisième cas (fig. 15-186)
Cette observation explique bien la plurifoca-
lité de cette papillomatose orale floride et
confirme encore le caractère quasi obliga-
toire de dégénérescence maligne d'une telle
lésion.

Autres cas cliniques de lésions

précancéreuses transformées

Premier cas (fig. 15-184)

Fig. 15-186 Importante leucoplasie verruqueuse de la

langue sur laquelle s'est développé un carcinome épi-
dermoïde.

Candidoses buccales

Les candidoses tiennent une place importante

Fig. 15-184 Cas clinique d'une kératose candidosique
négligée et transformée en épithélioma (homme de
55 ans).
dans la pathologie de la muqueuse buccale. Le
déséquilibre de la flore intestinale, l'hyposialie ou
l'asialie, l'acidité salivaire sont autant de facteurs
favorisant la pullulation candidosique anormale par
rapport à la flore saprophyte habituelle. Cela tient
aux circonstances favorisantes plus nombreuses
qui font reconnaître une évolution particulière des
infections fongiques depuis ces dernières années.
En effet, les facteurs endocriniens, les maladies

402

malignes, les facteurs alimentaires en sont encore
des causes fréquentes ; toutefois les pathologies
où les déficits immunitaires interviennent forte-
ment en sont largement responsables : infection
par le VIH, neutropénies entraînant un déficit du
pouvoir phagocytaire des polynucléaires, toxico-
manie et facteurs iatrogènes tels que les antibio-
tiques, les corticoïdes, la radiothérapie entraînant
une sécheresse buccale ainsi que les psycho-
tropes, les antidépresseurs et les immunosup-
presseurs.
Après avoir évoqué et éliminé un diabète, une
prise récente d'antibiotiques ou d'antidépres-
seurs, une chimiothérapie, une radiothérapie, ou
une cause locale comme une mauvaise hygiène
buccale par exemple, il faut penser à une infec-
tion par le VIH : ainsi l'interrogatoire et la connais-
sance de l'identité clinique du patient sont très
importants.
Il faut se méfier de toute candidose traînante et
rebelle chez le sujet jeune.
Épidémiologie
Candidoses buccales au quotidien
Sans même envisager les autres causes déclen-
chantes, on peut penser que la multiplication des
traitements antibiotiques et par corticoïdes, pas
toujours utiles et parfois mal conduits, y est certai-
nement pour beaucoup.
Le portage asymptomatique de Candida albicans
au niveau de la muqueuse buccale est de 15 à
30 %.
Le portage saprophyte se traduit par la présence
exclusive de formes lévuriques, le développement
de filaments mycéliens étant un argument en
faveur du caractère pathogène.
Levure hôte, saprophyte normal de la cavité buc-
cale, l'infection à Candida albicans est la forme la
plus fréquente des mycoses buccales.
Les Candida commensaux sont parfaitement tolé-
rés par un sujet sain. Linfection va se produire à
partir de leur pouvoir pathogène acquis, de leur
prolifération, de leur virulence accrue sous l'action
de différents facteurs.
Les facteurs favorisants. Ils sont responsables de
la rupture de l'équilibre entre la levure et l'hôte. Ce
sont des causes physiologiques, des causes géné-
rales, des causes locales.
Les causes physiologiques sont les âges extrêmes
de la vie.
Les causes générales sont :
- les maladies endocriniennes : diabète, hypothy-
roïdie, grossesse...
- les maladies cancéreuses : hémopathies, can-
cers bucco-pharyngés,
- les déficits immunitaires : neutropénies, infec-
tion par le VIH,
Pathologie de la muqueuse buccale
- les facteurs iatrogènes : antibiothérapie, cortico-
thérapie, radiothérapie, psychotropes et antidé-
presseurs, immunosuppresseurs, pilule contra-
ceptive,
- la toxicomanie,
- les facteurs alimentaires :
- dénutrition,
- carences vitaminiques, surtout vitamine A.
Les causes locales sont :
- le mauvais état dentaire, le mauvais entretien
des prothèses, brûlures, morsures,
- l'abus local des sucres, du tabac, l'acidité sali-
vaire.
Aspects cliniques des lésions où deux signes
sont majeurs : l'érythème et les dépôts blan-
châtres.
Associé à ces deux symptômes existe un
ensemble de lésions diverses à type de fissures,
d'érosions...
Les signes fonctionnels sont le plus souvent
modérés, dominés par une altération du goût, des
brûlures buccales ; mais parfois, leur absence,
même devant une invasion massive, amène à por-
ter le diagnostic sur l'aspect des dépôts saburraux
donnant à la langue cet aspect de couche mem-
braneuse, épaisse, blanchâtre, détachable. Parfois,
la sécheresse buccale est plus ou moins associée
à l'érythème.
Les dépôts blanchâtres peuvent prendre une
teinte jaunâtre, grisâtre et même noirâtre, sous
l'action de facteurs divers : thé, tabac, café, voire
des facteurs iatrogènes, abus de traitements
locaux en particulier (bains de bouche, pastilles à
sucer).
Parfois, ces dépôts aboutissent à la langue noire
villeuse.
Première situation
Candidoses buccales aiguës
Premier cas| |_a candidose linguale, où les
signes fonctionnels sont peu importants, sauf par-
fois une sensation de brûlure. Elle débute rapide-
ment après une antibiothérapie avec sécheresse
buccale.
Les signes mycosiques se caractérisent par une
langue lisse, dépolie, érythémateuse réalisant la
forme érythémateuse pure.
En revanche, une langue sèche et lisse réalise la
forme atrophique.
Cette candidose linguale érythémateuse ou atro-
phique succède à l'apparition, puis à l'élimination
d'un enduit d'abord blanchâtre, puis noirâtre
recouvrant la langue.
Linterrogatoire doit faire préciser l'existence de ce
signe clinique antérieur (fig. 15-187 et 15-188).
403
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-187 et 15-188 Candidose linguale aiguë sous ses deux formes : érythémateuse et atrophique avec perlèche
associée.

Fig. 15-189 Muguet palatin, muqueuse rouge, sèche, Fig. 15-190 Autre muguet chez un enfant jeune, candi-
puis apparition d'efflorescences et de dépôts blan- dose aiguë, avec lésions herpétiques associées.
châtres d'aspect crémeux détachables.

Deuxième cas | \_a candidose buccale typique,

le muguet représente la forme aiguë la plus cou-
rante et se retrouve à tout âge, bien que plus fré-
quente chez les jeunes enfants et les vieillards.
Les signes fonctionnels sont minimes, l'affection
étant peu douloureuse. La bouche est sèche, il y a
une modification du goût (goût métallique) avec
une légère sensation de cuisson. Parfois, on peut
observer une dysphagie évoquant une candidose
œsophagienne. Les signes mycosiques débutent
par une muqueuse rouge, sèche, la lésion évoluant
par l'apparition d'efflorescences et de dépôts blan-
châtres, d'aspect crémeux, détachable. Cette candi-
dose siège essentiellement au niveau du voile du
palais, à la face interne des joues et sur la langue. Fig. 15-191 Candidose aiguë typique où des lésions
Après la phase érythémateuse, il y a apparition de blanches en touffes sont associées à des plaques plus
petites houppes blanc nacré, de la taille d'un grain diffuses.
de riz, adhérentes et confluentes parfois en
plaques plus ou moins étendues, qui peuvent
alors se laisser détacher sans saignement en les
humidifiant. Cette extension se fait en même
temps que les lésions qui, en vieillissant, devien-
nent brunâtres (fig. 15-189 à 15-191).

404
 Pathologie de la muqueuse buccale

la face interne de la joue, à hauteur de la ligne

Troisième cas | [_a candidose des prothèses,
d'occlusion. Lassociation à un enduit blanchâtre
ou stomatite du dentier, où le signe mycosique
ou grisâtre de zones érythémateuses, fissuraires,
majeur est l'inflammation diffuse, avec érythème
est spécifique de la candidose hyperplasique
très marqué dessinant exactement le tracé de la
(fig. 15-195).
prothèse ; y sont souvent associées des douleurs
à type d'irritation ou de brûlure avec sécheresse
buccale, mais sans induration de la muqueuse et
sans signe hémorragique.

Deuxième situation

Candidoses buccales chroniques

Premier cas[ \_a chéilite, favorisée largement par

le tic du léchage et de la succion. Il s'agit souvent
du prolongement d'une perlèche, où les signes
mycosiques se caractérisent par une muqueuse
labiale rouge vif, érosive, desquamative et fissu-
rée.
Les symptômes sont ceux d'une sécheresse don-
nant aux lèvres un aspect croûteux, avec parfois
gonflement, sensation douloureuse et impression
de tiraillement.
Dans cette affection les diagnostics d'allergie sont
parfois évoqués : il faut alors éliminer toute cause
cosmétique (rouge à lèvres, fards, crèmes, etc.).

Deuxième cas | \_a perlèche, ou chéilite angu-

laire, avec ses lésions des commissures en fis-
sures érythémateuses sur le versant cutané, d'as-
pect blanc crémeux sur le versant muqueux à fond
épaissi, pouvant devenir croûteuses, avec parfois
une extension aux lèvres.
Ailleurs, l'aspect clinique réalise un épaississe-
ment de la muqueuse. Lépiderme est épaissi mais Fig. 15-192 et 15-193 Candidose + perlèche : le plus
non ulcéré. Dans les cas les plus intenses, souvent, infection par le Candida albicans ; parfois le pré-
quelques fissures transversales et douloureuses lèvement isole un staphylocoque. Locclusion basse par
de la lèvre complètent le tableau. absence ou usure des dents s'ajoute aux autres facteurs.
Ici, l'humidification des plis de la commissure en
permanence par la salive, la macération constante
et le défaut d'occlusion en sont les causes favori-
santes (fig. 15-192 et 15-193).
La perlèche se manifeste par une impression de
sécheresse limitée à la commissure labiale avec
sensation douloureuse.

Troisième cas | \_a candidose hyperplasique

de la commissure pouvant être associée à
d'autres localisations, linguale, ou palatine.
Ses signes mycosiques se caractérisent par des
enduits blanchâtres en arrière de la commissure,
séparés par une zone de muqueuse saine. Parfois
ces enduits peuvent confluer en une lésion d'as-
pect triangulaire. C'est la candidose leucoplasique.
Lenduit peut être hyperplasique, prenant l'aspect Fig. 15-194 Lenduit candidosique très hyperplasié peut
d'une leucoplasie verruqueuse (fig. 15-194). Mais intéresser seulement la commissure. Il est ici très
la chéilite angulaire peut se prolonger en arrière de typique.

405
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-195 Candidose hyperplasique de la commis- Fig. 15-196 Glossite losangique médiane typique.
sure : ici, la lésion s'étend en arrière sur la joue et est
formée de plusieurs plaques détachables, dont deux
plus grandes, séparées par une muqueuse saine.

Laspect parfois discutable avec une kératose taba-

gique, un lichen plan, voire un épithélioma, justifie
tout à fait l'indication d'une biopsie, surtout
lorsque l'enduit peut confluer en une seule lésion
d'aspect triangulaire.
Les signes fonctionnels se limitent à une séche-
resse, avec sensation douloureuse au niveau de la
commissure labiale.

Quatrième cas |_a glossite candidosique

médiane, ou glossite de Brocq et Pautrier,
d'étiologie inconnue, avec ses signes mycosiques
se caractérisant par l'existence d'une zone cen-
trale, dépapillée losangique médiane de la face
dorsale, en avant du V lingual, rouge franc, contras-
tant avec le reste de la langue qui a gardé son
aspect papillaire. Les limites sont souvent irrégu-
lières, dites « géographiques », bordées par des
zones d'enduits blanchâtres qui seraient un fac-
teur favorisant la rétention du Candida albicans.
Une lésion palatine en « miroir » est possible.
Les signes fonctionnels sont très discrets, parfois
seulement quelques picotements (fig. 15-196 et
15-197).
Cinquième cas |_es langues blanches, avec une
hypertrophie marquée des papilles linguales, for-
mant un enduit épais, blanchâtre sur le dos de la
langue mais pouvant n'en recouvrir qu'une partie.
Parfois les candidoses se manifestent sous la
forme de lésions profuses, épaisses, pseudo-
membraneuses, blanchâtres ou gris jaunâtres,
détachables.
Fig. 15-197 Lésion palatine en miroir.
Les signes fonctionnels sont inexistants, à l'ex-
ception d'une sécheresse buccale (fig. 15-198 et
15-199).
Sixième cas |_es langues noires, où l'hypertro-
phie de l'extrémité des papilles filiformes aboutit à
la formation de villosités qui prennent la couleur
noire de kératine oxydée. Elles sont surtout de
nature iatrogénique, fréquentes chez le sujet âgé,
et plus souvent chez l'homme que chez la femme.
La symptomatologie se limite à une sécheresse
buccale (fig. 15-200 et 15-201).
Devant ces différentes situations cliniques, l'exa-
men mycologique est indispensable. Le prélève-
ment se fait par écouvillonnage, à l'aide d'un porte-
coton, de la zone muqueuse choisie. Lexamen
proprement dit sera direct ; il est positif lorsque la
flore fongique est très abondante ; il est complété
par cultures sur milieu de Sabouraud.

406

Fig. 15-198 et 15-199 Langues blanches candidosiques.
Fig. 15-200 Villosités très marquées contrastant avec
le reste de la surface de la langue, après un traitement
antibiotique.
Dans certaines formes où les lésions peuvent évo-
quer cliniquement des diagnostics de carcinome
ou prendre un aspect particulier dysplasique, l'exa-
men histologique doit être pratiqué en même
temps que la recherche d'une candidose.
Lorsque l'on examine la muqueuse buccale,
il faut toujours se rappeler les règles essen-
tielles suivantes :
- rechercher et bien cerner la lésion élémen-
taire en étudiant tous ses caractères et les
signes extrabuccaux.
Ces éléments orientent déjà le diagnostic ;
- faire les examens complémentaires biolo-
giques, mycologiques et histologiques.
Ces éléments confirment le diagnostic ;
- rechercher, dans bien des cas, une patho-
logie sous-jacente.
Pathologie de la muqueuse buccale
Fig. 15-201 Langue noire par abus de bains de bouche
antiseptiques.
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