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Pathologie

de la muqueuse buccale
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Celui qui ne sait pas ce qu'il cherche,
ne comprend pas ce qu'il trouve.
Claude Bernard

Il est bien de connaître beaucoup de choses. Mais, en pathologie, il est mieux


de connaître des choses utiles, adaptées aux situations rencontrées couram-
ment dans le cadre de la clinique quotidienne.

tion, l'état de cette muqueuse doit être inspecté,


Reconnaissance et signification vérifié.
clinique des lésions Cette notion met l'accent sur l'importance de la
prévention et du dépistage souvent d'éventuelles
de la muqueuse buccale lésions, en particulier les lésions précancéreuses
et cancéreuses de la muqueuse buccale. C'est là
l'idée maîtresse du dépistage de certaines
La muqueuse buccale a une pathologie, très variée affections et la compréhension de certains syn-
et pleine d'enseignements. Elle met en évidence dromes.
tel aspect clinique recherché, mais elle offre aussi Une stomatite, par exemple, est une inflammation
à l'œil exercé certains signes et symptômes qui de la muqueuse buccale ; elle peut avoir plusieurs
permettent le diagnostic des lésions. aspects, plusieurs localisations, donc plusieurs
formes cliniques mais aussi plusieurs causes.
Certaines tumeurs de la muqueuse buccale sont
Remarque importante : limitées, d'évolution lente, leur formation étant
habituellement liée à un processus local irritatif :
le dépistage systématique des lésions ce sont essentiellement les tumeurs bénignes de
la muqueuse buccale (fig. 15-1 et 15-2). D'autres,
Une notion fondamentale est celle d'examen sys- par contre, présentent des caractères particuliers :
tématique de la muqueuse buccale. Cela veut dire induration, bourgeonnement, saignement, rapidité
qu'en toute circonstance, lors de toute consulta- d'évolution.

Fig. 15-1 et 15-2 Tumeur palatine


évoluant depuis plusieurs années,
manifestement d'origine trauma-
tique : écrasement de la mu-
queuse par tassement de la pro-
thèse.
Tumeur souple, bien limitée, non
hémorragique, tout à fait bénigne
cliniquement.

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Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-3 Tumeur gingivale indurée, peu Fig. 15-4 Voilà ce que donne un examen incomplet et non suivi de la
mobile, saignotante, d'évolution rapide, cavité buccale : il s'agit d'un épithélioma du plancher buccal, au niveau du
dans une bouche tabagique, septique, évo- frein de la langue, qui aurait pu être évité, car il s'est développé sur une
quant d'emblée un carcinome épider- ulcération traumatique de ce frein, vue six mois auparavant, mais négli-
moïde. gée chez un patient alcoolo-tabagique.

Elles doivent faire penser immédiatement à des tuel, mais cet équilibre peut être modifié par des
tumeurs malignes (fig. 15-3). L'état de cette facteurs divers dont il convient d'apprécier le rôle
muqueuse donne l'alarme (fig. 15-4). plus ou moins déterminant selon chaque cas.
La flore buccale est très riche ; elle comporte
des germes aérobies, anaérobies, des virus, des
Rappel anatomo-physio-pathologique champignons, des parasites.
A l'état d'équilibre, cette flore est saprophyte ;
mais elle peut devenir pathogène dans certaines
Il importe de rappeler plusieurs points : conditions : c'est ce déséquilibre qui produira
• La muqueuse buccale comporte deux couches, les lésions.
l'épithélium en surface, d'origine ectodermique,
très fin et souple ; le chorion, sous-jacent, d'ori-
gine mésodermique, plus épais, contenant vas-
cularisation et innervation. Étiologie des lésions
• Elle a une vascularisation très riche. Son inner-
vation détermine la sensibilité tactile, gustative Pour produire des lésions, il faut, le plus souvent,
et thermique. des causes locales et générales.
• Elle a de multiples fonctions, principalement un
Les causes favorisantes locales. Ce sont le
rôle protecteur ainsi qu'un important pouvoir d'ab-
tabac, l'alcool, les caries, les racines dentaires, les
sorption et d'élimination, ce qui en fait une voie
dents fracturées, par les blessures qu'elles peu-
d'administration privilégiée des médicaments.
vent provoquer, les épines irritatives de toutes
Son pouvoir d'élimination, permet, en contrepar-
sortes avec les traumatismes des prothèses, le
tie, l'évacuation de dépôts médicamenteux, de
bimétallisme, l'action des dépôts de poussières
sels toxiques et de germes pathogènes.
dans certaines professions, la mauvaise hygiène,
• Elle possède un pouvoir bactériostatique spéci- en somme, tout ce qui fait la septicité bucco-den-
fique, mais augmenté par l'action de la salive, du taire. Ces facteurs locaux ont un rôle essentiel
mucus et de l'appareil lymphoïde. dans la formation et l'apparition des lésions, sur-
• Elle a un pouvoir cicatrisant remarquable qui per- tout des lésions précancéreuses et cancéreuses.
met, très rapidement, la guérison, et presque
toujours sans cicatrice, de toutes les agressions Les causes favorisantes générales. Elles inter-
des traumatismes ou des lésions infectieuses. viennent principalement dans les maladies
• A l'état normal, il existe un équilibre qui assure à infectieuses et virales, dans les intoxications
cette muqueuse son aspect anatomique habi- endogènes ou exogènes (accidentelles, médica-

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Pathologie de la muqueuse buccale

menteuses, professionnelles), dans les avitami- - l'existence de prothèses pouvant cacher une
noses, dans les maladies sanguines, dans les lésion,
troubles endocriniens, dans l'allergie... - un éclairage parfois mal adapté à l'examen,
Elles agissent principalement par diminution de la - la localisation de certaines régions anatomiques,
résistance de la muqueuse, par modification du souvent difficilement accessibles (base de
chimisme salivaire, de la formule sanguine, par langue, plancher buccal).
l'éveil brutal d'un micro-organisme latent sous l'in- Il faut, coûte que coûte, lever ces difficultés pour
fluence d'une action exogène, médicamenteuse, faire un bon examen. Cet examen doit être
physique ou autre. orienté, comme en dermatologie, à la recherche
de la lésion élémentaire. Il se fait :
Sont encore à considérer : • par l'inspection de cette lésion élémentaire
• Le rôle : pour en déterminer la forme, la teinte, l'étendue,
- du terrain qui varie selon les individus et qui est les divers caractères communs ou particuliers. Il
sous la dépendance de la race, du sexe, de l'hé- ne faut pas se contenter de cette seule lésion
rédité, de l'âge, des données physiologiques et élémentaire et on doit examiner secondaire-
pathologiques du moment ; ment toutes les autres régions de la muqueuse
- des conditions de vie, du climat, de la profes- buccale. On doit penser aussi faire, dans cer-
sion ; tains cas, un examen cutané, en particulier des
- de la pathologie infectieuse qui est l'une des zones périlabiales, une affection de cette région
causes prédisposantes, puisque la diminution pouvant avoir une expression clinique
des défenses immunitaires va créer un désé- muqueuse, et inversement ;
quilibre biologique au niveau de la cavité buc- • par la palpation, pour en apprécier la consis-
cale ; tance, les contours, les limites, la mobilité ou la
- de l'alimentation où entrent en jeu les carences fixité, les rapports avec les plans voisins, la sen-
en vitamines A, B et surtout C et PP ; sibilité ;
- des troubles endocriniens pouvant influer sur le • par l'anamnèse, en fin d'examen pour évaluer le
comportement biologique de la muqueuse buc- début d'apparition de la lésion, ses modifications
cale, en particulier chez la femme (règles, gros- éventuelles, la notion de permanence ou d'évolu-
sesse, ménopause) ; tion, celle de première intention ou de récidive ;
- des maladies sanguines, dont la traduction par • par l'examen des autres systèmes portant sur
des lésions de la muqueuse buccale est fré- les aires ganglionnaires régionales (avec la
quente ; recherche de l'adénopathie satellite) ; sur la
- du système nerveux. sécrétion salivaire (sécheresse buccale principa-
• Les notions d'idiosyncrasie (prédisposition cons- lement), le parodonte, l'état dentaire, l'hygiène
titutionnelle, sensibilisation) qui peuvent interve- buccale ;
nir. • par les examens complémentaires enfin, mais
Toutes ces causes font apparaître et comprendre qui seront toujours déterminés par la clinique,
la notion très importante « d'organisme tout ». comme la cytologie, la biopsie, les examens de
Létat buccal local, et la septicité bucco-dentaire laboratoire, l'examen radiographique, et même
fréquente, jouent un rôle considérable dans l'ap- des photos en couleur si possible, qui pourront
parition, la modification et l'aggravation des affec- être utilisées à loisir pour apprécier chaque détail
tions de la muqueuse buccale. et juger de l'évolution et des résultats.
La lésion élémentaire doit poser le diagnostic
morphologique et clinique, le diagnostic écolo-
gique.
Principes fondamentaux d'examen
de la muqueuse buccale
Résultats de l'examen
Cet examen doit répondre à une méthode stricte
et soigneuse. Il tâchera, dans un premier temps, Plusieurs lésions peuvent apparaître sur la
de lever quelques difficultés qui peuvent le rendre muqueuse buccale dans les conditions évoquées.
parfois incommode. Ce sont : Elles peuvent être ou bien le signe clinique princi-
- les replis muqueux pouvant cacher certaines pal, donc la lésion élémentaire qui motive la
lésions, consultation, ou bien celui qui aura attiré l'atten-
- les différents enduits recouvrant, par endroits, la tion du praticien et qui lui semblera devoir faire
muqueuse : enduits saburraux, plaque et tartre l'objet d'autres investigations. Ces signes qui doi-
dentaire, candidose..., vent attirer l'attention sont les suivants :

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Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Érythème - à l'érythème de la stomatite du tabac, générali-


sée avec sécheresse buccale associée, sensa-
tion de chaleur dans la bouche ;
La muqueuse est anormalement rouge. - à l'érythème du polymétallisme associé à une
L'érythème signe une congestion vasculaire, une sensation de brûlures, à une hypersialorrhée et
dilatation capillaire, qui se caractérisent par une un goût métallique ;
rougeur intense de la muqueuse, localisée ou dif- - et à diverses autres causes locales (fig. 15-8).
fuse, le plus souvent touchant la gencive : c'est
l'inflammation.
- Un signe est caractéristique, c'est la rougeur qui
s'efface à la pression ou à la vitropression.
- Les signes subjectifs et fonctionnels sont habi-
tuellement discrets : sensation d'agacement gin-
gival, de démangeaison, de chaleur ; aliments
chauds ou épicés mal supportés, petites hémor-
ragies gingivales surtout au collet des dents.
Lérythème se retrouve dans les gingivites simples
aux collets des dents, dans toute gingivo-stoma-
tite débutante, dans les gingivo-stomatites de
causes locales très fréquentes par manque d'hy-
giène essentiellement.
Dans les causes locales, il faut penser :
- à la cause dentaire qui est primordiale. Il en res- Fig. 15-5 Érythème des parodontites, évolution à bas
sort le rôle de la plaque et du tartre prédominant bruit de ces gingivites (tartre, plaque...).
au collet des dents, surtout dans la région inci-
sive mandibulaire et dans la région molaire
maxillaire ;
- aux gingivo-stomatites des parodontites avec
évolution à bas bruit et mobilité progressive des
dents (fig. 15-5) ;
- aux troubles de l'articulé dentaire qui engen-
drent des traumatismes occlusaux. Les gingivo-
stomatites touchent alors plus souvent les
femmes que les hommes avec poussées dou-
loureuses, surtout au niveau des régions
molaires (fig. 15-6).
Il faut penser également à d'autres causes que la
cause dentaire proprement dite :
- à l'érythème sous plaque prothétique qui en
dessine l'empreinte, avec douleurs à type de Fig. 15-6 Érythème et gingivite généralisés : les
brûlures (fig. 15-7). Labsence d'hygiène, parfois troubles de l'articulé, le tabac, la plaque dentaire, le
la mauvaise adaptation de la prothèse, l'emploi tartre en sont responsables.
de substances adhésives en sont des facteurs
favorisants : il faut se garder du diagnostic
inconsidéré d'allergie ;
- à une cause chimique, parfois une intolérance,
chez certains sujets :
- le rouge à lèvres qui peut donner des stoma-
tites, avec des lésions localisées aux lèvres, à
leur face muqueuse, à la pointe de la langue
parfois, l'érythème en étant la manifestation
clinique essentielle ;
- les dentifrices, plus rarement les brosses à
dents où le nylon peut être incriminé ;
- les bains de bouche excessifs, certaines pas-
tilles à sucer pouvant être à l'origine d'une sto-
matite érythémateuse généralisée, avec dou-
leurs à type de brûlures et de picotements Fig. 15-7 Érythème sous prothèse. La recherche d'une
essentiellement ; candidose est fondamentale.

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Pathologie de la muqueuse buccale

Toutes ces gingivites, ou stomatites érythéma- rentes pathologies, avec leurs conséquences buc-
teuses de causes locales, sont faciles à traiter : cales, sont évidentes.
l'approche clinique par l'examen attentif de la Deux notions sont essentielles :
muqueuse, et surtout l'interrogatoire, doivent y - la notion de terrain,
parvenir le plus souvent. - l'examen général à la recherche d'un trouble,
même mineur.
Gestes utiles :
Dans les causes générales, il faut penser :
- Suppression des causes locales responsables :
détartrage soigneux, soins dentaires, rétablisse- • A u x fièvres éruptives :
ment de l'articulé. - langue rouge framboisée, de la scarlatine surve-
- Observation d'une hygiène rigoureuse sous les pro- nant du quatrième au huitième jour de la mala-
thèses qui seront éventuellement supprimées ou die, associée à l'exanthème classique du visage,
rectifiées. du tronc, des membres, sur lequel apparaîtront
- Examen radiologique dans les parodontites, per- de petites taches très rouges, le tout suivi par la
mettant d'apprécier plus particulièrement l'état du desquamation habituelle ;
parodonte. - rougeur diffuse de la muqueuse buccale, en
- Suppression du produit responsable de l'intolérance regard des dernières molaires maxillaires princi-
locale, du bimétallisme.
palement, sur laquelle se détachent de minus-
cules points blancs surélevés (signe de Koplik de
Gestes inutiles ou nuisibles : la rougeole) ;
- Prescription intempestive de vitamines, de bains de - rougeur diffuse de la muqueuse buccale, surtout
bouche, de médicaments de toutes sortes, applica-
au niveau de l'orifice du canal de Sténon qui
tions locales de pommades, de topiques, injections
locales de médicaments, vaccins, ...qui, loin d'amé- apparaît turgescent, œdématié, très rouge lui
liorer la situation, ne font qu'induire en plus une aussi, avant la tuméfaction de la région paroti-
pathologie iatrogène*. dienne (dans les oreillons, cf. pathologie des
- Prescription d'anti-inflammatoires et d'antibiotiques glandes salivaires) ;
pour les mêmes raisons, mais qui trouvent leurs - stomatite érythémateuse de la rubéole et de la
indications complémentaires en cas d'infection véri- varicelle. Le diagnostic est ici plus facile, puisque
table associée. à l'érythème muqueux s'ajoute tout le contexte
pathologique.
Dans les gingivo-stomatites de causes locales et • A u x maladies infectieuses graves et prolon-
dans les formes érythémateuses banales chro- gées, où sécheresse et rougeur de la muqueuse
niques, le geste local est essentiel. buccale sont associées (fig. 15-9).
L'antibiothérapie elle-même, t r o p souvent • A u x grandes carences :
employée, ne fait souvent que cacher la cause - avitaminose PP en particulier, avec des manifes-
réelle de l'affection. tations buccales importantes : glossite érythé-
Si l'affection persiste après la suppression des mateuse, stomatite érythémateuse puis ulcé-
causes locales, c'est que le diagnostic étiologique reuse, aphtoïde avec le développement de
a été insuffisant. Mais parfois encore les diffé- l'infection ;

Fig. 15-8 Érythème localisé à une région de la face dor- Fig. 15-9 Face interne de la joue : érythème tel qu'on le
sale de la langue, dû à une brûlure chimique. retrouve souvent dans les fièvres éruptives et les
grandes infections, dans le diabète et d'autres patholo-
gies générales.

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Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

avitaminose C s'exprimant par une stomatite • Aux manifestations médicamenteuses, comme


érythémateuse hémorragique. la stomatite érythémateuse tardive de l'antibio-
Au diabète avec des gencives rouges et lui- thérapie prolongée et la stomatite érythéma-
santes très évocatrices, facilement hémorra- teuse des traitements psychotropes, induisant
giques. elles aussi une candidose (fig. 15-14).
Aux maladies sanguines, polyglobulie, maladie Ici encore, dans la recherche d'une étiologie
de Vaquez*, où la muqueuse buccale est rouge générale, l'interrogatoire, l'examen soigneux
foncé. de la muqueuse permettront une bonne orien-
Aux anémies, où rougeur localisée ou diffuse de tation diagnostique.
la muqueuse contraste avec une pâleur des
téguments (dans l'anémie de Biermer*), où la Gestes utiles :
rougeur de la pointe et des bords de la langue - Dans les fièvres éruptives, hygiène buccale à soi-
est associée à un aspect vernissé dans la glos- gner (bains de bouche antiseptiques tièdes).
site de Hunter (langue anémique de Hunter) - Dans les maladies infectieuses, mise en état rapide,
(fig. 15-10 et 15-11). même sommaire, de la bouche ; prescription de
bains de bouche alcalins, application d'antiseptiques
Aux grands syndromes, avec sclérose des locaux, antibiothérapie si elle n'a pas déjà été pres-
glandes salivaires, comme le syndrome de crite.
Gougerot-Sjôgren*, principalement chez la - Dans les avitaminoses, mise en état de la bouche
femme, avec sécheresse buccale, langue et avec suppression de tous les facteurs infectieux ;
muqueuse buccale rouges, vernissées (fig. 15- prescription de vitamines à fortes doses en plus de
12 et 15-13). la rééquilibration de l'alimentation.

Fig. 15-10 et 15-11 Erythème et anémie de Biermer. A noter, en opposition, la pâleur des téguments.
Diagnostics autres que la maladie sanguine : carence protéique ou vitaminique.

Fig. 15-12 et 15-13 Erythème très marqué : sécheresse buccale, muqueuse vernissée, lisse, dans un syndrome de
Gougerot-Sjôgren.

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Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-14 Érythème diffus de la langue devant faire Fig. 15-15 Purpura au niveau de la muqueuse palatine :
penser à une glossite médicamenteuse : antibiotiques, thrombopénie, maladie hémorragique plasmatique.
psychotropes.

- Dans le diabète, mise en état de la bouche sous trai- Un signe est caractéristique, c'est que, à l'opposé
tement antibiotique, même pour un simple détar- de la lésion érythémateuse, la pression ou la vitro-
trage. pression sur la lésion purpurique ne produit
- Dans les anémies, en cas d'intervention sanglante aucune modification de sa teinte.
(extractions par exemple) attendre, si possible, une Ces taches sont de couleur rouge foncé, parfois
période de rémission, faire une bonne hémostase bleu foncé et même violet. Elles peuvent saigner
locale, prescrire un antibiotique, pendant les soins,
facilement, et siègent de préférence à la face
surveiller la numération globulaire et la formule san-
guine dans les jours qui suivent. interne des joues, au niveau du voile du palais, au
- Dans les syndromes secs et les manifestations niveau du plancher buccal, sur la langue, à la paroi
médicamenteuses, mise en état de la bouche et postérieure du pharynx.
soins locaux par bains de bouche fréquents pour Lorsque l'examen clinique révèle ces taches au
réhydrater au mieux la muqueuse ; prescription d'un
niveau de la muqueuse buccale il faut absolu-
antifongique souvent nécessaire.
ment en rechercher d'autres sur la peau, surtout
au niveau des chevilles, du thorax et des bras. Ces
taches purpuriques se retrouvent :
Purpuras et pétéchies • Dans les t h r o m b o p é n i e s , que les plaquettes
soient détruites en périphérie ou qu'elles soient
Ce sont des taches rouges, rouge foncé, mar- insuffisamment produites par la moelle osseuse
r o n , bleuté ou violacé parfois, au niveau de la (fig. 15-15). La forme la plus courante de throm-
muqueuse buccale et souvent de la peau. bopénie est le purpura t h r o m b o p é n i q u e idio-
Lorsqu'il y a érythème, il y a congestion vascu- pathique.
laire, d'où rougeur plus ou moins diffuse de la il existe d'autres purpuras thrombopéniques
cavité buccale ; mais la paroi des éléments vascu- périphériques qui peuvent se voir au cours d'in-
laires n'est pas atteinte. toxications médicamenteuses et allergiques,
Lorsqu'il y a purpura, il y a fragilité vasculaire, et d'infections virales ou dans les maladies auto-
les globules rouges s'extravasent hors des vais- immunes tel que le lupus*. Parfois, la cause est
seaux. Selon l'abondance de cette extravasation, centrale comme dans les aplasies médullaires,
la muqueuse buccale peut être parsemée de dans les leucémies ou les envahissements
petites taches punctiformes ou lenticulaires plus médullaires par des cellules cancéreuses.
ou moins nombreuses, isolées les unes des Parfois, le purpura n'est pas dû à une diminution
autres, qu'on appelle pétéchies. du chiffre des plaquettes.
Si le saignement sous-muqueux est plus abon- • Dans les maladies hémorragiques, dites plas-
dant, la lésion se traduit par des taches plus matiques, parce qu'elles sont dues à une défi-
larges. La collection sanguine prend parfois la cience des protéines plasmatiques de la coagula-
forme de petites bulles hémorragiques d'aspect tion qui provoque des hémorragies, surtout après
très particulier en grains de cassis. des traumatismes, même très mineurs, et se tra-

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Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

duit par des taches purpuriques cutanées et muqueuse nasale, de la muqueuse buccale, mais
muqueuses (fig. 15-16 et 15-17). Ceci s'observe : peuvent aussi siéger à la peau (visage, mains,
dans les hypoprothrombinémies acquises, bras). Elles apparaissent vers l'âge de 20 à 30 ans,
principalement dues : à une maladie hépatique sont parfois pulsatiles, donnant l'aspect de petits
sévère, à un déficit en vitamine K, à des traite- angiomes capillaires, rouges ou bleutés, de taille
ments anticoagulants par les antivitamines K, à variable (fig. 15-18 et 15-19).
des traitements antibiotiques prolongés. Tous ces diagnostics, par l'apparition de ces
Quant à certaines hémopathies héréditaires, lésions purpuriques buccales, ne peuvent être
dues au manque d'un des facteurs de la coagu- portés qu'après un interrogatoire très complet,
lation, comme dans l'hémophilie A, la plus fré- des examens biologiques associés et surtout
quente (déficit en facteur VIII), leur expression l'avis de l'hématologiste.
hémorragique est différente, la plus typique
serait la survenue d'une hémorragie après une I Gestes utiles :
avulsion dentaire chez un sujet de sexe mascu- ! • Par son examen, l'odonto-stomatologiste mettant le
lin. C'est donc par esprit de système qu'elle est doigt sur une maladie grave, doit alerter l'hématolo-
rappelée ici. giste pour une enquête clinique et biologique plus
• Dans les anomalies de la fonction plaquet- poussée. En cas d'érythème localisé, ou plus diffus,
taire qui peuvent être d'origine médicamen- et de saignement de la muqueuse, l'état hématolo-
teuse (cause fréquente) par prise d'aspirine, gique doit être vérifié (thrombopénie, prise d'aspi-
rine, taux de prothrombine, etc.).
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'anti-
I • En pratique courante, il faut se méfier des lésions
agrégants plaquettaires.
vasculaires anciennes, car elles exposent toujours
• Dans les maladies constitutionnelles, comme la l'opérateur, même le plus consciencieux à des pro-
maladie de Willebrand. blèmes de saignement, complication parfois banale
Des lésions des parois des vaisseaux cutanés mais souvent mal vue et mal acceptée par le malade
peuvent parfois provoquer des purpuras : 1 et l'entourage.
- fragilité capillaire, en particulier dans les avitami-
noses sévères : déficit en vitamine C (scorbut) ; Ces taches purpuriques peuvent être malheureu-
- vascularites, principalement celles dont l'expres- sement confondues avec des érosions trauma-
sion stomatologique est fréquente : granuloma- tiques, parfois dues à des prothèses. C'est l'ins-
tose de Wegener*, maladie de Behçet*. pection soigneuse de ces lésions élémentaires et
Les télangiectasies hémorragiques héréditaires l'interrogatoire qui font les diagnostics différen-
peuvent être rapprochées de ces purpuras : c'est tiels pour aboutir au diagnostic définitif positif.
le cas de l'angiomatose hémorragique f a m i - Toute intervention intempestive, non préparée,
liale, ou maladie de Rendu-Osier*, maladie héré- expose le malade à des risques hémorragiques
ditaire autosomique dominante touchant indiffé- certains, à des risques infectieux possibles, pou-
remment les deux sexes. Ces télangiectasies sont vant entraîner une aggravation regrettable de son
dues à une dilatation des parois vasculaires qui état. Toute lésion purpurique doit attirer l'atten-
sont très amincies ; elles siègent au niveau de la tion et faire demander un bilan hématologique.

Fig. 15-16 Pétéchies dans la région du voile du palais Fig. 15-17 Purpura thrombopénique avec hémorragies
très riche en petits vaisseaux. de la muqueuse palatine, même en l'absence de toute
prothèse.

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Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-18 Télangiectasies hémorragiques. Fig. 15-19 Face interne de la joue : lésion plus grosse,
Taches rouge foncé d'une angiomatose hémorragique rouge au départ, prenant une teinte plus foncée.
familiale. Lésions en « grains de cassis ». On note, à côté de la lésion principale, des taches plus
claires, plus rouges. Anomalie de la fonction plaquettaire.

Hyperplasies L'hyperplasie se retrouve :


• Dans les affections de causes locales, les hyper-
La muqueuse est a n o r m a l e m e n t augmentée de plasies gingivales siègent le plus souvent dans
volume. une région déterminée et sont liées au tartre,
Les hyperplasies peuvent être localisées à une aux malpositions, à la mauvaise hygiène, à la
région de la muqueuse gingivale, surtout le bloc septicité bucco-dentaire. Elles sont le résultat
incisivo-canin . mandibulaire ou maxillaire. Elles d'une inflammation localisée.
sont parfois diffuses et, là encore, elles intéres- - Lorsque l'inflammation est chronique, le plus
sent la muqueuse gingivale. Lorsqu'elles sont très souvent y est associé un érythème, ce qui
localisées, sur n'importe quelle partie de la explique qu'elle est hémorragique. Les facteurs
muqueuse, elles prennent une forme tumorale et étiologiques locaux sont toujours les mêmes :
aboutissent aux tumeurs bénignes de la tartre, mauvaise hygiène, mauvais articulé, mal-
muqueuse buccale. positions dentaires, dystrophies et caries du col-
D'une façon générale, l'hyperplasie localisée let ou proximales, absence de points de contact,
doit faire penser à un processus étiologique de obturations débordantes avec bourrage alimen-
cause locale, l'hyperplasie diffuse à un proces- taire... Dans tous les cas, l'évolution de l'hyper-
sus de cause plus générale. plasie se fait lentement et sans douleur, habi-
tuellement accompagnée d'un saignement
gingival (fig. 15-20 et 15-21).

Fig. 15-20 Hyperplasie gingivale de causes locales : Fig. 15-21 Là encore, les causes locales sont essen-
mauvaise hygiène, malocclusion. Un érythème gingival tielles : malpositions, supraclusie et autres anomalies
est presque toujours associé. occlusales, mauvaise hygiène.

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Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

- Lorsque l'inflammation est aiguë, elle est le


résultat d'une complication par une infection
associée (traumatisme par un corps étranger,
une blessure, etc.) avec formation d'un abcès
gingival, parodontal, et même parfois dévelop-
pement d'une véritable petite formation tumo-
rale, dévolution est rapide, brutale, douloureuse
(fig. 15-22).

Gestes utiles :
- Suppression des facteurs locaux responsables (soins
dentaires, tartre, épines irritatives, etc.), hygiène buc-
cale redoublée. Rééquilibration de l'occlusion. Fig. 15-22 On s'achemine ici vers la formation d'une
- Si la lésion hyperplasique ne guérit pas ou réci- véritable tumeur bénigne de la gencive.
dive, lorsque les causes locales sont supprimées, il L'existence de diastèmes interdentaires est une cause
faut penser à une cause générale associée qui favorisante en plus des causes locales habituelles.
doit être déterminée par l'interrogatoire et un bilan
biologique.

Gestes nuisibles :
La gingivectomie pure et simple n'a aucun intérêt, car
la récidive est certaine si les facteurs locaux ne sont
pas supprimés et si l'hygiène buccale n'est pas rigou-
reuse.

• Dans les affections de causes locales très cir-


conscrites aboutissant à la formation de
tumeurs bénignes, indolores, sans retentisse-
ment ganglionnaire. Elles sont secondaires à
des irritations locales chroniques (fig. 15-23).
Il faut penser :
- au b o t r y o m y c o m e , ou g r a n u l o m e télangiecta-
sique, ou g r a n u l o m e gingival hyperplasique Fig. 15-23 Là aussi, à partir de l'hyperplasie gingivale
devant une petite tumeur inflammatoire et favorisante, s'est formée une tumeur épuliforme, mais
bénigne, le plus souvent pédiculée, due à une sur une petite blessure entre 11 et 21.
infection chronique à pyogène et siégeant sur la
lèvre ou sur la gencive. Elle est à rapprocher de
l'épulis (fig. 15-24) ;
- à l'épulis, et à l'épulis à cellules géantes,
devant une tumeur d'apparence bénigne de la
gencive, sessile ou pédiculée partant d'une
cause locale. Il peut être inflammatoire, fibreux
ou vasculaire (fig. 15-25 et 15-26) ;
- à la diapneusie, correspondant à une hernie de
la muqueuse buccale (le plus souvent jugale)
provoquée par l'aspiration de cette muqueuse à
travers un interstice anormal de l'arcade den-
taire (fig. 15-27) ;
- au f i b r o m e t r a u m a t i q u e provoqué par un appa-
reil de prothèse (fig. 15-28 et 15-29). Fig. 15-24 Botryomycome de couleur rouge vif, hémor-
Il faut penser également aux tumeurs bénignes ragique.
épithéliales telles que :
- le papillome, petite tumeur hyperplasique épi-
théliale, essentiellement linguale (fig. 15-30) ;
- le kérato-acanthome, petite tumeur bénigne, - la papillomatose orale floride, si l'hyperplasie
pseudoépithéliomateuse, constituée par un pseudoépithéliomateuse de l'épithélium buccal
nodule arrondi à centre kératosique (fig. 15-31) ; est plus étendue et d'extension plus superfi-
- la papillomatose, devant le développement de cielle que profonde, mais là, il faut faire attention,
multiples papillomes sur un territoire muqueux car cette lésion est précancéreuse (une obser-
déterminé (dans l'infection au VIH par exemple) ; vation en fin de chapitre illustre cette lésion) ;

358
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-25 Epulis banal, simple ou granu- Fig. 15-26 Epulis à cellules géantes, Fig. 15-27 Diapneusie. Tumeur de
lome gingival hyperplasique de 35 à 37. inflammatoire, développé à partir la muqueuse jugale qui s'est déve-
d'un alvéole dentaire déshabité. loppée par un phénomène de
succion, d'aspiration dans l'espace
libre entre la prémolaire et la
molaire.

Fig. 15-28 « Crête flottante ». Fibrome traumatique en Fig. 15-29 Ici encore, fibrome traumatique par dédou-
« feuillets de livre». blement de la muqueuse gingivale par une prothèse
mandibulaire trop agressive.

Fig. 15-30 Papillome banal de la langue. Fig. 15-31 Kératoacanthome, véritable nodule kérato-
sique.
Le diagnostic a été confirmé par l'anatomo-pathologie.

359
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

- on n'oubliera pas les tumeurs bénignes qui Il faut penser aux kystes de la muqueuse
regroupent, sous le nom de « bourgeons char- buccale, essentiellement de la lèvre et du plan-
nus », plusieurs formes tumorales diverses et où cher :
seule la biopsie peut mettre une étiquette histo- - au kyste mucoïde, ou salivaire, se caractéri-
logique précise. Leur siège d'élection est la por- sant, au niveau de la lèvre inférieure principale-
tion antérieure de la langue. ment, par une tumeur d'aspect transparent, véri-
Il faut penser aux tumeurs vasculaires : table ampoule ou cloque légèrement bleutée,
- à l'angiome muqueux, siégeant plutôt sur la contenant un liquide épais, clair, filant (fig. 15-
lèvre, ou bien plan et lisse de couleur lie de vin, 37);
ou bien tubéreux, arrondi, framboise (fig. 15-32 - à la grenouillette, tumeur de la glande sublin-
et 15-33); guale allongée, s'aplatissant sous la langue, de
- à l'hémangiome, si la tumeur est développée couleur bleu violacé, contenant un liquide épais,
aux dépens des cellules bordant les capillaires filant, « blanc d'œuf» (fig. 15-38) ;
sanguins, ou au lymphangiome si elle est déve- - au kyste muqueux traumatique, pas aspiration
loppée aux dépens des cellules bordant les élé- de la muqueuse labiale (fig. 15-39 et 15-40).
ments lymphatiques (fig. 15-34 à 15-36).

Fig. 15-32 Angiome muqueux de la lèvre inférieure, Fig. 15-33 II ne s'agit pas d'une plaque érythémateuse
petite tumeur assez fréquente près de la commissure. banale de la langue. C'est un angiome formé de plu-
sieurs petits mamelons, chez un sujet jeune.

-Fig. 15-34 Hémangiome capil- Fig. 15-35 et 15-36 Lymphangiome face ventrale de la langue (fig. 15-35).
laire. Vue plus globale (fig. 15-36) du dos de la langue.
A noter la multitude de petites lésions ponctiformes, le tout sur un processus tumo-
ral plus diffus.

360
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-37 Kyste mucoïde de la lèvre inférieure. Fig. 15-38 Grenouillette, véritable kyste mucoïde du
plancher buccal.

Fig. 15-39 Kyste muqueux traumatique (tic de suc- Fig. 15-40 Kyste mucoïde ou kyste muqueux trauma-
cion). tique de la face ventrale de la langue.

Il faut penser aux tumeurs bénignes du tissu Cas particuliers de quelques tumeurs bénignes
conjonctif :
- à la tumeur d'Abrikossof ou rhabdomyome, Une volumineuse tumeur plurilobée, ou fibro-
développée aux dépens du tissu musculaire matose du palais
strié, néoplasme bénin d'origine mésenchyma- Mme D., 50 ans, consulte parce qu'elle est fort
teuse, rare, sur la langue essentiellement. gênée par une « grosseur » du palais. Elle est sui-
Il faut penser aux tumeurs nerveuses, bien plus vie par un médecin généraliste pour une hyperten-
rares : sion artérielle et une cirrhose hépatique éthylique.
- au schwannome ou neurinome, néoplasme Lexamen endobuccal fait découvrir une très
nerveux développé aux dépens de la gaine de importante tumeur palatine plurilobée, mais dont
Schwann ; l'aspect semble cependant tout à fait rassurant : la
- au neurofibrome, où le processus tumoral teinte de la muqueuse palatine est normale, il n'y
associe une composante schwannienne et une a ni ulcération ni adénopathie. L'évolution du pro-
composante fibroblastique (on retrouve ces cessus tumoral a été très lente (fig. 15-41).
tumeurs dans la neurofibromatose de la maladie Le diagnostic différentiel de cylindrome, tumeur
de Recklinghausen*). solitaire du palais, ferme, et non douloureuse, qui
Devant ces tumeurs cliniquement bénignes, la pourrait être évoqué ne concorde pas avec la
biopsie ou l'exérèse biopsique est de règle. Ces tumeur actuelle décrite. La radiographie le confir-
examens concluent à leur nature histologique mera d'ailleurs.
précise. Une biopsie est effectuée en plusieurs endroits
(fig. 15-42). Le résultat de cet examen est le sui-
Gestes utiles : vant : « lésion fibromateuse très riche en colla-
- Exérèse chirurgicale et examen anatomo-patholo- gène du palais, sans aucun signe histologique de
gique. malignité ».
- Suppression de la cause locale responsable. Mme D. ne donne suite à notre proposition d'in-
- Contrôle de la cicatrisation dans les mois à venir. tervention que trois mois après. Elle est alors opé-

361
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-42

Fig. 15-43 Fig. 15-44

rée : exérèse simple et mise à plat de la tumeur. La biopsie conclut à : « un aspect de fibromatose
Une plaque amovible en résine à but compressif bénigne et localisée du maxillaire supérieur ».
et devant maîtriser l'épithélialisation est mise en Après étude des moulages, l'intervention chirurgi-
bouche (fig. 15-43). cale est pratiquée et se termine par la mise en
La pièce opératoire est confiée au laboratoire pour place d'une plaque amovible en résine comme
examen anatomo-pathologique qui confirme : dans le cas précédent pour protéger et guider la
« aspect de fibromatose gingivale, sans signes cicatrisation (fig. 15-48).
histologiques de malignité ». Lexamen anatomo-pathologique de la pièce
Les suites opératoires sont banales. La patiente est conclut : « tumeur fibromateuse gingivale sans
revue trois mois après ; la cicatrisation est parfaite signe histologique de malignité, accompagnée de
et permet la réalisation d'une prothèse (fig. 15-44). lésion d'hyperpiasie et d'inflammation de l'épithé-
Le point de départ de cette fibromatose est peut- lium de surface probablement en rapport avec un
être traumatique, mais c'est l'importance de la traumatisme local ».
prolifération tumorale bénigne qu'il faut noter. Les suites opératoires sont simples et Mlle B. est
confiée à l'orthodontiste, dont le traitement
Un cas de fibromatose du palais consistera à ramener le bloc prémolaire-molaire
Mlle B., 28 ans, sans antécédents médicaux parti- intéressé en bonne position et en bonne occlu-
culiers, nous est adressée parce qu'elle présente sion.
une volumineuse hyperplasie de la 24 à la 28 acco- Il est tout à fait possible de classer cette lésion
lée à la face palatine de ces dents et débordant sur comme une fibromatose localisée à point de
le palais (fig. 15-45). Cette hyperplasie forme une départ gingival probable. D'après la littérature exis-
masse tumorale d'apparence et de consistance tante, on sait peu de choses sur ces lésions : on
fibreuses évoluant depuis plusieurs années et parle de formes familiales et de formes idiopa-
repoussant le bloc prémolaire-molaire intéressé thiques. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une forme
du côté vestibulaire. Il en résulte un trouble impor- systématisée, la possibilité d'une origine médica-
tant de l'occlusion à ce niveau (fig. 15-46 et 15-47). menteuse ou hormonale pourrait se poser. Dans
Le côté opposé est strictement normal. ce cas, elle a été éliminée.

362
Pathologie de la muqueuse buccale

Une autre tumeur palatine


Mme M., 45 ans, consulte parce que sa prothèse
maxillaire, du côté gauche, au niveau du voile du
palais, la blesse et lui fait mal. Lexamen endobuc-
cal révèle en effet au niveau de la région molaire,
en arrière de la tubérosité, une ulcération trauma-
tique discrète (fig. 15-49).
Un examen plus précis permet de distinguer, dans
la même région, une tumeur bien limitée s'aplatis-
sant sur le palais. Cette tumeur n'est ni doulou-
reuse ni hémorragique ; elle est de consistance
souple mais ferme, elle peut être soulevée du
palais par un instrument, son attache pédiculée
Fig. 15-45 s'insérant sur la crête gingivale.
Il n'y a pas d'antécédents médicaux ni chirurgicaux
particuliers (fig. 15-50).
L!exérèse biopsique se fait facilement et l'examen
anatomo-pathologique conclut à « un tissu
fibreux, sans éléments inflammatoires ni signes
histologiques de malignité ».
Létiologie pourrait être d'origine traumatique,
l'empreinte de la prothèse étant marquée par un
écrasement muqueux au niveau de la tubérosité
et du palais mou.

Fig. 15-49
Fig. 15-46 et 15-47

Fig. 15-48 Fig. 15-50

363
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

L'hyperplasie se retrouve également :


Ces trois observations se ressemblent sur
les points suivants : Dans les affections de causes générales, où elle
- Ce sont trois sujets du sexe féminin. est diffuse et presque toujours gingivale.
- L'étiologie de ces tumeurs locales
Causes endocriniennes : règles, grossesse
bénignes n'a pu être établie formellement,
Lhyperplasie gingivale du cycle menstruel peut se
même si on peut suspecter, pour chaque
voir chez la femme jeune ; elle précède les règles,
cas, un traumatisme initial.
se caractérise par un gonflement rouge et conges-
- La ressemblance des résultats anatomo-
tif de la gencive marginale. Tout rentre dans l'ordre
pathologiques conclut à une fibromatose
à l'arrêt des règles.
palatine riche en collagène et bénigne.
Lhyperplasie gingivale de la grossesse peut être
- L'évolution de ces tumeurs est lente et
généralisée et marginale, ou se manifester par des
indolore.
lésions pseudotumorales, épuliformes, simples ou
multiples (épulis de grossesse, tumeur gravi-
dique).
Elle débute au troisième ou au quatrième mois de
Un cas de volumineux hémangiome de la lèvre
la grossesse ; la gencive est rouge vif, lisse,
inférieure
brillante, hémorragique ; elle régresse et guérit
M. S., 30 ans, nous consulte en milieu hospitalier
spontanément après l'accouchement.
pour une tumeur évoquant un hémolymphan-
Les causes locales associées sont des facteurs
giome envahissant les trois quarts de la lèvre infé-
favorisants ou aggravants.
rieure avec un gros bourgeon médian à tendance
kératinisante, et un petit bourgeon commissural Linterrogatoire peut conclure à cette cause géné-
gauche se prolongeant dans le vestibule buccal. Il rale lorsque la grossesse n'est pas apparente
n'y a pas d'adénopathie. (fig. 15-53 et 15-54).
Ce patient a été traité une dizaine d'années aupa-
Gestes utiles :
ravant par radiothérapie et électrocoagulations, Suppression des facteurs locaux agissant sur l'inflam-
après deux interventions sous anesthésie locale. Il mation secondaire, faire les soins dentaires néces-
n'y a pas d'antécédents médicaux particuliers, ni saires, redoubler la vigilance de l'hygiène bucco-den-
de notion familiale d'angiomatose. taire.
Lexamen endobuccal révèle des hypoplasies sur
plusieurs dents maxillaires, du tartre, une septicité Gestes inutiles :
bucco-dentaire, avec deux dents mandibulaires Tout geste chirurgical, sauf dans les cas exceptionnels
d'hyperplasie volumineuse très gênante (certains
très cariées.
épulis par exemple pouvant provoquer des hémorra-
La muqueuse gingivale est hyperplasique, hémor- gies abondantes), en sachant bien que le résultat ne
ragique (fig. 15-51 et 15-52). sera ni parfait ni définitif, mais qu'il améliorera seule-
Après un bilan complet et une exploration artério- ment la situation jusqu'à l'accouchement où tout ren-
graphique, il est pratiqué une exérèse large avec trera dans l'ordre spontanément.
commissuroplastie par le chirurgien plasticien.
Lexamen extemporané, confirmé par celui de la Causes dues aux hémopathies malignes (leucé-
pièce opératoire, conclut : « h é m a n g i o m e de la mies). Lhyperplasie de la leucémie est souvent un
lèvre très étendu, de type capillaire ou caverneux, signe d'alarme qui peut être dépisté par l'odonto-
sans signe histologique de malignité ». stomatologiste et qui se voit principalement dans

Fig. 15-51 et 15-52

364
Pathologie de la muqueuse buccale

les cas de leucémie aiguë ou subaiguë, plus rare- brillante, une consistance ferme mais devenant
ment dans les cas de leucémie chronique. Dans la friable et hémorragique. Un signe important est à
leucémie, l'hyperplasie typique se manifeste sur la noter : c'est l'infiltrat brutal avec ulcérations,
gencive par une coloration rouge foncé, une surface nécrose, saignement et douleur (fig. 15-55 à 15-58).

Fig. 15-53 Hyperplasie gingivale diffuse de cause gêné- Fig. 15-54 Gingivite hyperplasique de grossesse avec
raie : grossesse. formation épuliforme nettement localisée au secteur
prémolaire - molaire - maxillaire.

Fig. 15-55 Leucémie aiguë. Hyperplasie gingivale Fig. 15-56 Leucémie aiguë myéloïde. On notera la for-
rouge foncé, gencives brillantes, hémorragiques avec mation des tumeurs hyperplasiques autour des dents
ulcérations et douleurs. restantes. Les dents favorisent d'ailleurs ces formations
tumorales.

Fig. 15-57 et 15-58 Un cas de leucémie chronique. Lhyperplasie gingivale est moindre, moins bourgeonnante, moins
hémorragique.

365
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Gestes utiles : Gestes inutiles :


Ne pas perdre de temps, même dans le cas d'un Là encore, toute gingivectomie, car elle est suivie
simple doute diagnostique ; adresser immédiatement immédiatement de récidive si le traitement médica-
le patient à l'hématologiste qui pratiquera les exa- menteux est poursuivi.
mens biologiques nécessaires.
La suppression de tout ce qui est cause locale asso- L'hyperplasie se retrouve enfin :
ciée ne se fera qu'après confirmation du diagnostic et
mise en route du traitement de la leucémie, pour évi- Dans certaines pathologies spécifiques de causes
ter tout saignement excessif et toute infection ense- générales :
mencée. • Lhyperplasie de l'avitaminose C, où l'irritation
Tout geste dans la cavité buccale doit s'accompagner locale peut la déclencher : la gencive est alors
d'une antibiothérapie adaptée. gonflée, rouge bleutée, mollasse, brillante, lisse,
toujours hémorragique ; il y a des ulcérations
Des soins locaux par bains de bouche compléte- superficielles associées.
ront l'hygiène bucco-dentaire parfois difficile à • Lhyperplasie gingivale familiale, héréditaire ou
observer. idiopathique ou fibromatose gingivale : affection
Causes médicamenteuses : rare appelée encore éléphantiasis gingival ou
- Certains traitements anticonvulsivants et surtout familial, fibrome diffus gingival, fibromatose
antiépileptiques par les hydantoïnes prescrits congénitale familiale où l'épaississement gingi-
dans l'épilepsie et parfois dans les névralgies val est dur, très massif.
faciales essentielles. Lhyperplasie gingivale est • La neurofibromatose de Recklinghausen :
dure, et apparaît chez les jeunes épileptiques trai- également rare, liée à des troubles du système
tés ; au début, il y a formation sur la gencive nerveux central, avec des signes cutanés asso-
d'une hypertrophie ressemblant à une perle, sui- ciés.
vie de la formation d'autres éléments qui consti- • Ladénome sébacé ou maladie de Bourneville-
tueront l'hyperplasie massive pouvant même Pringle : également rare, se caractérisant ou par
recouvrir les couronnes des dents dans les des nodules fibreux de la région gingivo-dentaire
formes majeures. La lésion touche seulement les vestibulaire, principalement maxillaire, ou par
parties dentées, surtout les groupes antérieurs. une hyperplasie diffuse des gencives. Il existe
La muqueuse ne retrouve un aspect normal qu'à encore des symptômes cutanés associés :
l'arrêt du traitement (fig. 15-59 et 15-60). nodules durs jaunâtres ou rougeâtres dévelop-
- Certains inhibiteurs calciques, prescrits en car- pés aux dépens du tissu conjonctif.
diologie dans les traitements préventifs de l'an- • La gingivite granulomateuse, qui se manifeste
gine de poitrine, dans les hypertensions arté- par un épaississement ou un œdème de la gen-
rielles, dans les syndromes de Raynaud, certains cive associé à un syndrome de Melkersson-
bêtabloquants. Rosenthal (gonflement de la langue et œdème
- Les contraceptifs oraux (pilule). labial).
Devant toutes ces hyperplasies, l'interrogatoire

I
Gestes utiles : doit faire le diagnostic de la pathologie géné-
Mise en état de la bouche, suppression des facteurs rale responsable et des causes locales asso-
irritatifs locaux et des foyers infectieux. ciées.

Fig. 15-59 et 15-60 Hyperplasie de cause médicamenteuse (Di-Hydan®).

366
Pathologie de la muqueuse buccale

Dans bien des cas, les patients signalent être sui- sous-jacente peut être décelée ; elle conclut
vis par leur médecin pour cette pathologie, ce qui d'autre part à l'intérêt de la collaboration entre
facilite la démarche clinique de l'odonto-stomato- diverses disciplines médicales.
logiste.

Cas particulier Érosions


Une gingivite hyperplasique du scorbut Ce sont les plaies superficielles de la
(fig. 15-61) muqueuse buccale.
Mme M., 44 ans, consulte pour une gingivite Sur le plan clinique, la différence entre les deux
hypertrophique avec gingivorragies qui empêchent stades d'atteinte de la muqueuse n'est pas tou-
tout brossage. Les dents sont très mobiles, deux jours évidente entre érosion et ulcération ; en
incisives mandibulaires ont été expulsées sponta- effet, le passage de l'un à l'autre ne se fait que
nément. Lattention est attirée par une pâleur des lorsque la pathologie immunitaire est impor-
téguments et un purpura pétéchial des bras et des tante et que l'infection vient se surajouter. En
mains. revanche, l'examen anatomo-pathologique fait
Le tableau clinique évoquant celui d'une leucémie la distinction selon que l'épithélium est seul en
aiguë, Mme M. est adressée au service d'héma- cause ou que le chorion et d'autres éléments
tologie de l'hôpital. Lexamen général et les exa- sont atteints.
mens hématologiques éliminent cette présomp- Les érosions se manifestent par des pertes de
tion diagnostique et mettent en évidence une substance de dimensions variables, parfois assez
anémie, avec, d'autre part, un taux d'acide ascor- étendues, mais plates, superficielles, non creu-
bique dans le sang très bas. Les autres examens santes. Elles ne touchent que l'épithélium ; le fond
de laboratoire évoquent fortement un diagnostic de l'érosion est uniforme, les bords sont aplatis et
de scorbut. se confondent avec le reste de la lésion. La guéri-
Le mode de vie de cette malade concorde bien son ne laisse aucune cicatrice.
avec ce diagnostic. En effet, elle vit seule à Paris,
en invalidité depuis dix ans pour des troubles psy- La lésion érosive se retrouve
chiatriques, se nourrissant de farine, de pain, de
dans les affections postvésiculeuses :
pâtes.
Sous alimentation normale, et vitaminothérapie • Dans l'aphte banal, non infecté, après rupture
forte C et B12, les signes cliniques régressent en de la vésicule qui fait place à cette petite lésion
quinze jours ; l'amélioration hématologique est couleur beurre frais, entourée d'un halo érythé-
nette avec un hémogramme normal après un mateux, douloureuse, qui guérit en quelques
mois. Les signes buccaux s'améliorent notable- jours même sans traitement. Ici, les signes cli-
ment et permettent des soins locaux adaptés. niques physiques et fonctionnels sont modérés
Cette observation montre bien qu'à la lumière (lésion érosive d'une intolérance à certains ali-
de signes bucco-gingivaux, une pathologie ments par exemple) (fig. 15-62).

Fig. 15-61 Fig. 15-62 Aphtes multiples : ici, les lésions sont éro-
sives, d'autant plus qu'elles intéressent la muqueuse
palatine, moins souple et plus tendue que dans d'autres
régions de la muqueuse buccale.

367
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Cette lésion n'est absolument pas comparable stade vésiculeux préalable, la maladie herpé-
avec certains aphtes plus creusants, véritables tique pouvant être classée, sur le plan nosolo-
ulcérations, retrouvés en particulier dans cer- gique, dans le cadre des affections vésiculeuses
taines pathologies (aphtes géants de la maladie qui seront décrites plus loin.
de Crohn par exemple ou du SIDA), compte tenu
de leur étendue et de l'infection surajoutée. Gestes utiles :
Prescription des soins locaux habituels, d'un immuno-
Gestes utiles : régulateur ; d'un antiviral, antiherpétique, en applica-
Bains de bouche à l'aspirine effervescente en alter- tions locales et par voie générale, et, en cas de surin-
nance avec des bains de bouche alcalins et à l'eau fection, d'une antibiothérapie.
chloroformée. Bilan clinique dans les formes majeures.
Prescription d'un antifongique, d'un antiviral, d'un gel
anesthésique de contact pour faciliter l'alimentation. Dans le zona, plus rarement (fig. 15-65).
Suppression des foyers infectieux bucco-dentaires et Dans le lichen érosif, où le diagnostic est impor-
observation d'une hygiène buccale stricte. tant, puisqu'une surveillance de cette affection
est de règle, car elle peut dégénérer en carci-
Dans l'herpès, où l'on peut voir des lésions éro- nome épidermoïde (fig. 15-66).
sives isolées ou des lésions groupées en bou- Dans la syphilis, où les lésions érosives,
quets (fig. 15-63 et 15-64). Lapproche sémiolo- rouges, arrondies doivent faire penser aux syphi-
gique tient compte de la lésion érosive qui suit le lis secondaires (fig. 15-67 et 15-68).

Fig. 15-63 Lésion érosive palatine dans le cas d'un her- Fig. 15-64 Lésions érosives d'un herpès labial
pès (photo aimablement prêtée par le Dr Sauveur, Paris-
Vil).

Fig. 15-65 Caractère unilatéral des lésions palatines et Fig. 15-66 Ce lichen gingival muet et surveillé depuis
labiales dans un zona buccal (photo aimablement prêtée plusieurs années trouve ici sa transformation en lichen
par le Dr 0. Picard, hôpital Saint-Antoine, Paris). érosif.

368
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-67
Lésions
linguales
de la syphilis
secondaire Fig. 15-68 Des lésions érosives de la syphilis peuvent
(photo siéger aussi sur les régions cutanées (photo aimable-
DrO. Picard). ment prêtée par le Dr C. Husson, hôpital Tarnier, Paris).

I
Geste utile dans ce cas : Gestes utiles :
Prescription des réactions sérologiques qui seront for- - Prescription d'un antifongique ; d'un antiviral en
tement positives. applications locales et par voie générale.
- Suppression de la cause locale et correction prothé-
La lésion érosive se retrouve encore : tique pour augmenter la dimension verticale lors-
qu'elle en est responsable.
• Dans la perlèche, atteinte inflammatoire des
commissures labiales, souvent entretenue par la • Dans les pathologies sévères, principalement
macération due aux mouvements de la bouche, dans l'infection auVIH et le SIDA. En effet, toute
où causes locales et générales sont souvent érosion qui ne disparaît pas dans un délai de
associées. L'origine peut être infectieuse, myco- huit à dix jours doit être surveillée particulière-
sique, allergique ou nutritionnelle (fig. 15-69). A ment. Elle précède parfois une transformation
ces causes générales possibles, s'ajoute parfois en ulcération et peut être rapportée à une
une cause traumatique ; elle peut être consécu- pathologie à fort déficit immunitaire. Lapproche
tive à une abrasion dentaire physiologique, ou à du contexte clinique général et local, à la
une usure d'anciennes prothèses qui réduit la recherche d'autres signes bucco-dentaires, est
dimension verticale, accentue le pli commissu- importante.
ral, entretient l'érosion où vient s'ajouter une
candidose longue à disparaître. Les érosions peuvent être liées
enfin à des causes locales :
Érosion au point d'injection d'anesthésie locale,
brûlure, écorchure superficielle, frottement, mor-
dillements des lèvres et des joues... (fig. 15-70 et
15-71).
L'interrogatoire, les examens complémentaires
(biopsie et sérologie) doivent permettre de
faire la part des lésions banales et des lésions
majeures dépistées lors de l'examen de la
muqueuse buccale.

Ulcérations

Ce sont les plaies creusantes, profondes de la


muqueuse.
Fig. 15-69 Perlèche : lésion érosive commissurale. On Les ulcérations, plus que toute autre lésion, doi-
notera encore une autre lésion érosive en croissant sur vent donner lieu à une démarche clinique essen-
la lèvre supérieure. tielle. Ici, attention, danger : cancer.

369
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-70 Érosion d'origine traumatique. Frottement Fig. 15-71 Érosion par mordillement de la lèvre infé-
de la muqueuse sur une dent fracturée. rieure.

Fig. 15-72 Gingivite ulcéreuse par absence d'hygiène Fig. 15-73 Gingivo-stomatite ulcéreuse avec zones
bucco-dentaire. nécrotiques : mauvais terrain, absence d'hygiène.

Lulcération se retrouve : et le terrain jouant alors un rôle important, même


• Dans les gingivites et stomatites ulcéreuses où s'il y a des causes locales évidentes.
peuvent être associées des causes locales et La lésion élémentaire est une ulcération à contours
des causes générales ; ce sont des ulcérations irréguliers, à bords déchiquetés, de dimensions
multiples, s'ajoutant les unes aux autres pour variables, recouverte d'un enduit nécrotique gri-
former de véritables placards ulcéreux. Le sâtre, hémorragique, le tout reposant sur une
nombre et la topographie des ulcérations ont muqueuse congestive, rouge, mais sans infiltra-
une grande valeur clinique. C'est précisément tion ni induration.
dans les gingivo-stomatites et les stomatites Souvent, ces ulcérations se réunissent pour for-
ulcéreuses que cette notion retrouve toute son mer une véritable dentelle ulcérée suivant le fes-
importance. ton du collet des dents. Les causes de ces gin-
• Dans les gingivo-stomatites ulcéreuses, les givo-stomatites ulcéreuses sont nombreuses.
ulcérations touchent surtout la gencive margi-
nale ; la présence des dents est d'ailleurs un fac- Causes locales :
teur très favorisant dans l'apparition de ces - liées à la septicité bucco-dentaire : tartre,
affections. racines, malocclusions, épines irritatives de
Mais d'autres régions de la muqueuse buccale toutes sortes (fig. 15-72 et 15-73) ;
peuvent être aussi touchées. - professionnelles, chez les travailleurs exposés
La forme ulcéreuse succède habituellement à la aux projections de poussières ou de produits
forme erythémateuse, mais elle peut survenir toxiques. Dans ce cas, on peut retrouver dans
d'emblée et, brutalement, l'état général du patient les ulcérations une coloration en rapport avec

370
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-74 et 15-75 Ulcérations nécrotiques chez un patient en phase terminale d'un lymphosarcome.

Fig. 15-76 à 15-78 Stomatite ulcéreuse généralisée sévère d'origine carentielle, malgré un état bucco-dentaire satis-
faisant (avant et après traitement).

l'élément causal et déterminant, mais l'état buc- Les lésions ulcéreuses ne forment pas toujours
cal septique y contribue largement. Les facteurs à elles seules un tableau clinique, mais elles
locaux sont certes très importants, mais ils agis- peuvent être un symptôme d'une maladie
sent souvent à la faveur de conditions particu- générale parfois grave (fig. 15-76 à 15-78).
lières, de troubles trophiques modifiant l'état
Causes médicamenteuses, plus rares de nos
général ;
jours. Entrent alors en jeu la notion de biotro-
- dues à l'éruption des dents et surtout de la dent
pisme, la notion d'effet pharmacologique, le rôle
de sagesse mandibulaire, provoquant parfois
de l'infection associée. Les médicaments respon-
des stomatites d'éruption ou stomatites odon-
sables des stomatites ulcéreuses sont surtout le
tiasiques, avec apparition le plus souvent d'ulcé-
mercure et le bismuth. Ils sont peu utilisés actuel-
rations unilatérales pouvant aller jusqu'à la
lement ; les antibiotiques combattent leurs com-
canine du côté opposé. Dans ce cas, les fac-
plications infectieuses. Les causes iatrogènes
teurs neurotrophiques jouent aussi un grand rôle
sont finalement à prendre en considération
et influent sur le terrain et l'état général.
lorsque les autres étiologies auront été épuisées.
Causes générales. Ce sont les affections sévères Dans toutes ces gingivo-stomatites ulcéreuses,
du tube digestif, les affections rénales, les maladies l'examen clinique, doublé d'un interrogatoire
hépatiques, les états cachectiques avec les malnu- précis, permet la plupart du temps de faire le
tritions, les affections sanguines (leucose, mononu- diagnostic étiologique. Des examens complé-
cléose infectieuse), les maladies à forte dépression mentaires peuvent être nécessaires dans cer-
immunitaire (SIDA, cancers) (fig. 15-74 et 15-75). tains cas.

371
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Gestes utiles, gestes nuisibles : la suppression de la seule cause traumatique.


La seule thérapeutique par les antibiotiques, Cette ulcération est relativement fréquente et
comme cela se voit trop souvent, est inutile et dan- touche principalement le bord de la langue. Le dia-
gereuse si l'on n'intervient pas sur les facteurs gnostic est facile (fig. 15-80 et 15-81).
locaux, car l'amélioration des lésions est trompeuse
et leur récidive est certaine à plus ou moins brève Deuxième cas Devant une lésion ulcéreuse à
échéance.
bords nets, de taille variable, dont le fond jaunâtre,
- Mise en état de la bouche, suppression des foyers
infectieux chroniques. Une bonne hygiène bucco- couleur beurre frais, est entouré d'un liseré éry-
dentaire peut limiter l'évolution et la gravité de thémateux, rouge vif, très douloureuse, gênant la
ces stomatites. mastication, il faut penser à l'ulcération de
- Importance du traitement local qui est l'aphte. La base de la lésion n'est pas indurée. Il
fondamental : lavages de bouche avec une solution n'y a pas forcément d'adénopathie.
antiseptique tiède (eau oxygénée, Dakin), détersion Au bout de sept à huit jours, la douleur s'atténue,
des lésions ulcéreuses avec précaution, antisep- l'épithélialisation se refait. Après une dizaine de
tiques divers et bactéricides en pastilles à sucer. jours l'ulcération va disparaître sans laisser de cica-
- Surveillance de toutes les modifications de la trice. Laffection peut évoluer par poussées plus ou
muqueuse et de l'état général. moins rapprochées ou espacées (fig. 15-82).
- Importance de la recherche du facteur étiologique.
Toutes les parties de la muqueuse buccale peu-
Selon les résultats du traitement local, ou en associa-
tion d'emblée avec celui-ci, prescription d'un antibio- vent être atteintes, en priorité la face muqueuse
tique à large spectre. des lèvres et le sillon gingivo-labial.
Antibiothérapie oui, mais soins locaux associés Laphtose buccale peut n'être qu'un signe de cer-
indispensables. tains syndromes cliniques, mais la lésion isolée et
la forme clinique où se retrouvent plusieurs élé-
L'ulcération se retrouve aussi sous forme de ments ponctiformes sont les manifestations aph-
lésion isolée. toïdes les plus fréquentes (fig. 15-83 et 15-84).
Plus que jamais, lorsque l'on parle de lésion Il faut penser à l'aphte géant lorsque cette ulcéra-
ulcéreuse, il convient d'en apprécier le fond, la tion survient surtout chez les femmes après la
base et les bords. puberté, se manifestant par un élément creusant,
très douloureux, de grande taille, pouvant atteindre
Premier cas| Devant une plaie très douloureuse, 2 à 3 centimètres et parfois plus, occasionnant
d'apparition brutale, provoquée par exemple par une dysphagie sévère lorsque la lésion est posté-
une dent fracturée et coupante, le bord d'émail rieure, la symptomatologie pouvant être confon-
tranchant d'une carie, une prothèse mal ajustée, due avec celle d'une angine.
un crochet mal adapté, une dent en éruption, en Les contours de cet aphte sont irréguliers, mais
particulier la dent de sagesse mal évoluée, toutes non indurés, le fond de l'ulcération est de couleur
épines irritatives en somme (fig. 15-79), il faut jaune grisâtre. La guérison est plus lente
penser à une ulcération traumatique. C'est une (quelques semaines), mais laisse des cicatrices
ulcération assez propre, non indurée, dont les fibreuses, rétractiles selon la localisation sur la
bords sont plats et qui guérit en quelques jours par muqueuse buccale (fig. 15-85).

Fig. 15-79 Ulcération et dent de Fig. 15-80 Ulcération labiale par un Fig. 15-81 Ulcération du bord de la
sagesse en désinclusion. instrument rotatif surchauffé. langue venant se loger dans une grosse
cavité de carie.

372
Pathologie de la muqueuse buccale

Il faut penser à la périadénite de Sutton : c'est


une variété clinique de l'aphtose, où les ulcéra-
tions sont de grande taille, avec un infiltrat inflam-
matoire autour des glandes salivaires accessoires
de la muqueuse buccale, avec atteinte possible du
pharynx et du larynx (fig. 15-86 et 15-87).
Il faut penser à l'aphtose bipolaire, ou maladie de
Neumann, lorsque l'interrogatoire et l'examen
retrouveront l'association d'aphtes buccaux et
génitaux ou cutanés (fig. 15-88).
Il faut penser au s y n d r o m e de Behçet, où, aux
aphtes buccaux et génitaux, est associée une
Fig. 15-82 Aphte labial typique. atteinte oculaire, habituellement une uvéite.

Fig. 15-83
Aphtes
multiples mais
ici la lésion
élémentaire
est toujours la
même (photo
Dr Sauveur).

Fig. 15-84
Aphtes en
période aiguë Fig. 15-86 et 15-87 Lésion labiale et jugale. Dans ce
associés à une cas, les lésions sont très nécrosantes, très profondes,
importante can- très douloureuses, très lentes à cicatriser. Le diagnostic
didose linguale. différentiel se pose avec une gomme ulcérée.

Fig. 15-85
Aphte géant de Fig. 15-88
la lèvre infé- Aphte génital.
rieure. C'est Linterrogatoire
une véritable doit tenter de
ulcération connaître cette
creusante, plus localisation
longue à guérir parfois associée
que l'aphte à des aphtes
banal. buccaux.

373
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Il faut penser à la grande aphtose deTouraine, tion tuberculeuse. Elle est très douloureuse et
qui, sur le plan clinique, regroupe des lésions buc- peut être accompagnée d'une adénopathie inflam-
cales et génitales constantes, des manifestations matoire. Le contexte clinique du patient, connu la
oculaires, mais aussi des manifestations articu- plupart du temps, facilite le diagnostic.
laires, cutanées, neurologiques, vasculaires et
digestives.
Gestes utiles :
- Bains de bouche alcalins en alternance avec des
bains de bouche à l'aspirine.
- Prescription d'un antifongique, d'un antiviral, d'un
immunorégulateur ; d'un gel anesthésique de
contact pour permettre l'alimentation.
- Suppression des foyers infectieux bucco-dentaires.
- Prescription d'une hygiène buccale redoublée.
- Enquête médicale confiée au spécialiste dans les
formes sévères d'aphtes géants, d'aphtose bipo-
laire, de maladie de Behçet et d'aphtose deTouraine.
Fig. 15-89
Troisième cas Ulcération
Devant syphilitique d'une
- une lésion ulcéreuse d'aspect vernissé dans le gomme (photo
fond et de consistance indurée, cartonnée, non aimablement
douloureuse, siégeant surtout sur la langue, les prêtée par les Drs
lèvres, le voile du palais, traduction du chancre Triller et Berretti).
syphilitique de la cavité buccale, lésion très
contagieuse, où l'adénopathie satellite est à
rechercher,
- ou bien une lésion ulcéreuse plus profonde avec
des bords taillés à pic, non douloureuse, sans
adénopathie satellite, g o m m e syphilitique
ulcérée de la période tertiaire,
il faut penser à l'ulcération syphilitique (fig. 15-
89 et 15-90).

I
Geste utile dans ce cas :
Prescription des réactions sérologiques qui doivent
être fortement positives.

Quatrième cas | Devant une ulcération traînante,


parfois propre, parfois à fond sanieux, douloureuse
surtout quand elle siège au niveau du voile du
palais ou sur la luette, réagissant peu aux traite- Fig. 15-90 Sclérose et gomme de la langue
ments locaux et généraux, non indurée, il faut pen- d'une syphilis tertiaire (coll. Triller-Berretti).
ser à l'ulcération de l'infection au VIH et du
SIDA (fig. 15-91).

Gestes utiles :
Devant de telles lésions, le diagnostic est plus facile
lorsque l'on connaît l'identité clinique du patient et sa
séropositivité ; dans le cas contraire, il faut penser à
une lésion évocatrice de l'infection au VIH, contrôlable
par un meilleur interrogatoire et un test sérologique.

Cinquième cas| \\ regroupe plusieurs situations


exceptionnelles de nos jours, grâce à l'efficacité
de l'antibiothérapie.
Devant une ulcération peu creusante, circonscrite
par un érythème, non indurée, à bords minces et
décollés, à fond recouvert d'un enduit jaunâtre ou
gris-jaunâtre, entourée de petits grains jaunes
(grains jaunes deTrélat), il faut penser à l'ulcéra- Fig. 15-91 Ulcération du SIDA.

374
Pathologie de la muqueuse buccale

Il faut penser à l'ulcération d'une gomme ou - un petit ganglion dur, mobile, dans l'aire anato-
d'un abcès froid tuberculeux, lorsque, plutôt mique correspondante de la lésion. Toutefois,
chez un homme, apparaît sur la face dorsale de la l'extension du processus néoplasique pouvant
langue, près de la pointe, une ulcération secon- sauter un relais, il faut examiner toutes les aires
daire à un abcès ou une gomme d'où sort un pus ganglionnaires régionales ;
verdâtre, grumeleux où l'on retrouve le germe en - plusieurs ganglions durs « en paquet d'olives » :
cause. Cette lésion est indolore. leur présence signe un stade avancé du cancer,
Il faut penser à un chancre de primo-infection et est de mauvais pronostic ;
tuberculeuse lorsque chez un enfant jeune on - l'adénopàthie inflammatoire est la conséquence
découvre, sur un bord lingual, une muqueuse de la surinfection de certains cancers ; dans ce
œdématiée en périphérie, présentant une ulcéra- cas, l'antibiothérapie va la réduire et en per-
tion framboisée, assez plane, à bords minces et mettre une meilleure appréciation à la palpation ;
décollés, non douloureuse. Il importe de connaître - l'adénopàthie fixée, volumineuse, est souvent
le résultat des tests tuberculiniques et rechercher de très mauvais pronostic.
leBK. Pratique d'une biopsie. C'est, selon le cas et les
Il faut penser au lupus tuberculeux buccal, sur- dimensions de la lésion, ou une biopsie sur zone
tout gingival, lorsque chez l'enfant ou l'adulte pathologique, ou un prélèvement profond à cheval
jeune apparaît, au niveau des dents antérieures sur la partie apparemment saine et la partie ulcé-
maxillaires, une ulcération gingivale arrondie de 1 rée.
à 2 cm de diamètre et parfois davantage, descen- Le prélèvement doit intéresser les bords de l'ulcé-
dant dans le vestibule, d'aspect framboise et bour- ration qui constituent la zone d'accroissement et
geonnant, à bords plats, nets, décollés, entourée d'évolution de la tumeur. On peut prélever plu-
de petits mamelons rouge framboise, recouvrant sieurs fragments lorsque la tumeur est volumi-
un os dénudé et râpeux. neuse.
Au début, les dents voisines de cette ulcération Réalisée habituellement sous anesthésie locale, la
sont saines, mais la gencive de plus en plus dénu- biopsie est essentielle pour confirmer le diagnos-
dée va les exposer à une très grande mobilité et tic clinique et classer la tumeur dans sa forme et
parfois à leur chute. son processus évolutif.
Gestes utiles :
- Examen sérologique et recherche du BK si le patient Ulcération cancéreuse type :
n'est pas un tuberculeux connu. le cancer de la langue
- Examen bactériologique du pus.
- Examen histologique. C'est le plus fréquent des cancers de la cavité
buccale. C'est un épithélioma* spino-cellulaire,
Sixième cas | Une ulcération qui ne doit pas être de pronostic sévère lorsque le diagnostic a été
tardif.
méconnue c'est l'ulcération cancéreuse.
L'avenir et peut-être la vie du patient porteur
d'une lésion précancéreuse, voire d'un cancer
buccal, sont entre les mains du premier prati-
cien qu'il consulte.
Le diagnostic de cette ulcération se fait sur les élé-
ments suivants :
- le fond est sale, sanieux, « bourbillonnant »,
hémorragique ;
- la base est indurée, cartonnée, en « carte de
visite » ;
- les bords sont durs et surélevés.
Plus qu'une ulcération, c'est une tumeur ulcé-
rée.
Linterrogatoire apprendra que cette lésion est
ancienne, d'évolution lente, restée longtemps
indolore ; elle est parfois surinfectée (fig. 15-92).
Fig. 15-92 Ulcération traumatique du bord de la langue,
Lorsque, à partir de ces éléments, le diagnostic cli- développée autour de la face linguale d'une molaire
nique d'ulcération cancéreuse a été porté, la suite mandibulaire dans une bouche septique (de plus alcool
de l'examen doit se faire de la façon suivante : + tabac).
Recherche de l'adénopàthie satellite. Elle doit On notera le bord supérieur de l'ulcération qui est induré
se faire systématiquement ; cette adénopathie a et surélevé : le cancer s'est installé sur cette ulcération
des caractères typiques : au départ traumatique.

375
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Facteurs déclenchants Lexamen doit pouvoir répondre à trois questions


pour classer la tumeur sur le plan diagnostique et
Ce sont : le tabac, l'éthylisme, la transformation pronostique :
d'une lésion précancéreuse, les traumatismes - le diagnostic de siège,
chroniques, la septicité bucco-dentaire. - le diagnostic d'extension tumorale,
- le diagnostic d'extension ganglionnaire.
Multilocalisations et caractéristiques évolutives
Les localisations multiples des cancers des voies
aérodigestives supérieures (VADS) représentent
10 à 12 % des cas de cancers de la cavité buccale.
Ces multilocalisations peuvent être le fait soit de
découvertes simultanées, soit successives dans
le temps, soulignant :
- d'une part, l'obligation, lors de la découverte
d'un cancer de la langue, d'un examen endosco-
pique complet des VADS à la recherche d'autres
localisations,
- d'autre part, la nécessité d'une surveillance pro-
longée de ces patients, même après arrêt de
l'intoxication alcoolo-tabagique.

Notions anatomo-cliniques Fig. 15-93 Ulcération cancéreuse typique du bord de la


langue, développée sur une plaque de leucoplasie dont
Règle absolue à observer : on aperçoit encore quelques reliquats.
- devant une lésion linguale, penser au cancer ;
- penser au cancer, c'est aussi penser à son
extension ganglionnaire qui doit être recher-
chée dans l'aire correspondant au siège de la
_ lésion.
Étude clinique. Sur les plans du diagnostic, du
pronostic et du traitement, on retrouve une diffé-
rence entre le cancer de la portion mobile et le
cancer de la base. Mais, en général, la lésion can-
céreuse a un aspect typique : c'est une lésion de
la muqueuse. La forme ulcéreuse est de loin la
plus fréquente (fig. 15-93 et 15-94). La forme
bourgeonnante doit faire rechercher l'induration,
la petite ulcération qui saigne (fig. 15-95). La forme
infiltrante, interstitielle, se caractérise par le fait Fig. 15-94 Autre épithélioma de la langue : tumeur
que la lésion de surface existe, mais qu'elle peut ulcérée plus qu'ulcération dont tous les caractères sont
être minime. présents : fond sanieux, bourbillonnant, base indurée,
En pratique, la lésion indurée et saignant au bords épais, durs, surélevés.
contact est caractéristique, spécifique.

Principes de l'examen d'une langue


Linterrogatoire cherche à savoir s'il y a ou non
des signes fonctionnels, en particulier les signes
de début : gêne localisée, brûlure, dysphagie,
symptomatologie d'une angine parfois.
Linspection et la palpation sont plus faciles pour
la partie mobile : pour la base, il faut un miroir
laryngé, une anesthésie de contact par pulvérisa-
tion (cocaïnisation). Loto-rhino-laryngologiste peut
faire cet examen plus facilement.
11 faut contrôler la liberté des mouvements de la
langue : si la protraction est diminuée on doit pen-
ser à une extension postérieure ou vers le plan- Fig. 15-95 Forme bourgeonnante du bord de la langue.
cher buccal. La tumeur est très indurée.

376
Pathologie de la muqueuse buccale

Classification cliniqueTNM Comme principes avant le traitement, il faut :


- ne pas perdre de temps ;
T. Tumeur primitive - exclure les « petits moyens » (excision limitée,
TX Renseignements insuffisants pour classer la cautérisation...) ;
tumeur primitive - faire un bilan somatique et biologique complet ;
TO Pas de signe de tumeur primitive - penser à la fréquence de l'association tabac-
TIS Carcinome non invasif (épithélioma in situ) alcool ;
T1 Tumeur < 2 cm dans sa plus grande dimen- - faire la mise en état de la bouche (soins, détar-
sion trage...) ;
T2 Tumeur dont la plus grande dimension est - faire la biopsie ou demander au spécialiste de la
> 2 cm et < 4 cm faire.
T3 Tumeur dont la plus grande dimension est
> 4 cm
T4 Lèvre : tumeur s'étendant aux structures voi- Autres cancers de la muqueuse buccale
sines ; par exemple : corticale osseuse, langue,
peau cervicale. Cavité buccale : tumeur s'éten- - Le plancher buccal (fig. 15-96 à 15-100).
dant aux structures voisines, par exemple : - Le palais (fig. 15-101 à 15-104).
corticale osseuse, musculature extrinsèque de - Les gencives (fig. 15-105 à 15-109).
la langue, sinus maxillaire, peau. - Les joues et les régions rétrocommissurales
N. Adénopathies régionales (fig. 15-110 à 15-112).
NX Renseignements insuffisants pour classer - Les lèvres (fig. 15-113 à 15-115).
l'atteinte des ganglions lymphatiques
régionaux
NO Pas de signe d'atteinte des ganglions lym-
phatiques régionaux
N1, N2 Degrés croissants d'atteinte des ganglions
lymphatiques régionaux
N3 Adénopathies régionales importantes.
Notes : l'envahissement direct des ganglions lym-
phatiques régionaux à partir de la tumeur primitive
est classé comme une métastase ganglionnaire
lymphatique. Lenvahissement métastatique de
tout autre ganglion que les ganglions lympha-
tiques régionaux est classé comme une méta-
stase à distance.
M. Métastases à distance
MX Renseignements insuffisants pour classer
les métastases à distance
MO Pas de signes de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance Fig. 15-96 Localisation sur le frein de la langue, à côté
Classification des tumeurs malignes, d'après de l'ostium du wharton d'une tumeur petite, mais indu-
l'Union internationale contre le cancer (UICC). rée, cancéreuse.

Fig. 15-97 et 15-98 Ulcéra-


tions cancéreuses en arrière
des incisives mandibulaires, à
cheval sur la table interne et le
plancher buccal.
De telles lésions, lorsqu'elles
sont petites, peuvent échap-
per à l'examen clinique, car
elles sont cachées par la
langue et le rebord alvéolo-
dentaire.

377
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-99 Important carcinome du plancher avec exten- Fig. 15-100 Très volumineuse tumeur cancéreuse
sion à la face ventrale de la langue. bourgeonnante du plancher débordant sur la gencive.
Plusieurs ulcérations ont envahi le bourgeonnement.

Fig. 15-101 Epithélioma du palais développé sous une Fig. 15-102 Ici, la lésion semble très banale. Elle est
prothèse. pourtant indurée et la biopsie sera positive.
Une ulcération traumatique en arrière de la tubérosité
maxillaire droite pourrait en être responsable.

Fig. 15-103 Une telle tumeur palatine peut être l'ex- Fig. 15-104 Forme palatine très évoluée.
pression d'un cancer du sinus maxillaire.

378
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-105 La lésion gingivale, plus petite au départ Fig. 15-106 Epithélioma de la gencive débordant large-
sous la prothèse maxillaire, n'avait pas inquiété cette ment sur la muqueuse jugale.
patiente. Elle a évolué pour aboutir à ce carcinome épi- On notera un point hémorragique en avant de la lésion.
dermoïde.

Fig. 15-107 et 15-108


Forme bourgeonnante gin-
givale. La radiographie
montre une lésion osseuse
en profondeur sous la
tumeur.

Fig. 15-109 Epithélioma de la gencive maxillaire éden-


tée débordant sur le palais.

379
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-110 Epithélioma de la commissure développé Fig. 15-111 Importante lésion de la muqueuse jugale
sur une leucoplasie, débordant sur la muqueuse jugale. où sont réunis tous les caractères d'un carcinome épi-
dermoïde.

Fig. 15-113 Lésion de surface sur la lèvre inférieure,


Fig. 15-112 Forme d'apparence bénigne et consécutive à une brûlure chro-
verruqueuse, infil- nique par la cigarette portée exactement à cet endroit :
trante, d'un carci- lésion ancienne, indurée, parfois saignotante.
nome épidermoïde La biopsie confirmera la présence d'un epithélioma
de la joue. développé sur une lésion kératosique.

Fig. 15-114 Importante lésion touchant pratiquement Fig. 15-115 Epithélioma basocellulaire ulcéré en sur-
toute une hémilèvre : epithélioma chez un alcoolo-taba- face.
gique majeur. On notera le bourrelet induré bordant la lésion.
Lautre hémilèvre présente une zone érythroplasique.

380
Pathologie de la muqueuse buccale

Quelle que soit la localisation de ces lésions can- Lexamen endobuccal révèle l'existence d'une
céreuses, elles ont toutes les caractères cliniques tumeur :
communs au fond, aux bords, à la base et à l'adé- - ovalaire, d'environ 2,5 cm sur 1,5 cm, située sur
nopathie correspondante. la gencive au-dessus de la 11, au voisinage du
Le traitement est basé le plus souvent sur des collet, débordant sur la 12 et la 21 ;
associations thérapeutiques. Plusieurs éléments - de couleur rouge brun, comportant en son
sont à prendre en considération avant le traite- centre une plage nécrotique de couleur plus
ment d'un cancer de la cavité buccale : grise ;
- la taille de la tumeur, - non hémorragique, faiblement ulcérée par
- la lymphophilie qui se traduit par l'extension gan- endroits ;
glionnaire, - de consistance mollasse, mobile sur un pédicule
- la possibilité de deuxième localisation, fré- qui semble l'attacher à l'os alvéolaire et à la gen-
quente dans les cancers de la cavité buccale (10 cive, se laissant cliver et dédoubler « en feuillet
à 15 % des cas). de livre ».
Les méthodes thérapeutiques proprement La pression exercée par la tumeur sur la 11 l'a
dites sont la chirurgie, la radiothérapie et la chi- chassée en bas et en dedans de 2 à 3 mm, provo-
miothérapie. quant un décalage et un trouble de l'articulé den-
La chirurgie est réservée aux tumeurs de petite taire.
taille. Elle intéresse la tumeur et les aires ganglion- La 11 est mobile. Il existe un diastème interincisif
naires correspondantes. Parfois, cette chirurgie médian d'environ 2 mm.
demande une reconstruction par différents moyens Lexamen apprécie les autres éléments de la
prothétiques. Le geste ganglionnaire doit être sys- cavité buccale qui ne révèle rien de particulier
tématiquement associé à l'exérèse tumorale. (fig. 15-116).
La radiothérapie comporte plus fréquemment les Linterrogatoire nous apprend :
radiations par voie externe et plus rarement la - que la tumeur évolue depuis huit à dix mois envi-
curiethérapie intratumorale. ron (d'abord toute petite, peu remarquée, elle a
La mise en état de la bouche avant tout traitement grossi jusqu'à atteindre le volume d'un œuf de
par les radiations ionisantes est obligatoire, en par- pigeon) ;
ticulier les extractions dentaires. - qu'elle n'a jamais été douloureuse ;
La chimiothérapie, compte tenu des effets - qu'elle gêne seulement la mastication.
secondaires fréquents et de la toxicité hématolo- Il porte aussi sur les antécédents et révèle que
gique, rénale, auditive, cardiologique ou neurolo- Mme B. a été opérée de l'intestin un an et demi
gique, demande une surveillance médicale auparavant.
constante (examens de laboratoire contrôlant la Mais cet interrogatoire est difficile, car la patiente
numération et la formule sanguines, examens : ne souhaite pas évoquer ses anciens problèmes
ORL, cardiologique, néphrologique et neurolo- de santé.
gique). Mais cette surveillance prolongée et régu- Lexamen exobuccal est tout à fait négatif :
lière des patients traités doit être très vigilante. - il n'y a pas de déformation à l'inspection, ni à la
Elle doit dépister en effet les récidives tumorales, palpation ;
les métastases (surtout pulmonaires et hépa- - il n'y a pas d'adénopathie.
tiques), les deuxièmes localisations pouvant inté-
resser tous les sites desVADS.

Cas particulier d'une tumeur gingivale cancéreuse

Un épithélioma de la gencive,
métastase d'un cancer du rectum
En octobre 1977, Madame B., âgée de 77 ans, nous
consulte à l'hôpital. Elle est adressée par son chi-
rurgien-dentiste traitant pour « un abcès dentaire
qui traîne au niveau d'une incisive centrale supé-
rieure et pour lequel l'antibiothérapie ainsi que l'ou-
verture et les soins de cette dent n'ont apporté
aucune amélioration. » Le motif de la consultation
(la lésion élémentaire) étant une lésion intrabuc-
cale, l'examen clinique porte essentiellement sur :
- l'examen endobuccal et la lésion concernée,
- l'interrogatoire.

381
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Examens complémentaires Lintervention est tout à fait banale, très peu


hémorragique. Elle montre un pédicule tumoral
- Les examens biologiques ne sont pas très modi- inséré très haut dans l'alvéole de la 11, un os sous-
fiés révélant seulement une légère anémie. jacent de bonne qualité, la curette ne ramenant
- La radiographie de la région incisive maxillaire pas de tissu de granulation (fig. 15-118).
révèle une zone d'ostéolyse autour de la 11 : il La pièce opératoire est adressée au laboratoire
n'y a pas d'image de tumeur osseuse associée pour examen anatomo-pathologique.
(fig. 15-117). Les suites opératoires ont été tout à fait nor-
Diagnostic : devant ce tableau de tumeur hyper- males, et la cicatrisation s'est faite très simple-
plasique de la gencive ment. La plaie a toujours été propre (fig. 15-119).
- développée aux dépens de la fibromuqueuse et Le résultat de l'examen anatomo-pathologique
adhérant à celle-ci, conclut qu'« il s'agit d'un adénocarcinome
- circonscrite, non douloureuse, papillaire pouvant répondre, soit à une méta-
- à évolution lente sans retentissement ganglion- stase, soit à une extension locorégionale ».
naire, et sans signe radiologique particulier, Nous revoyons Mme B. pour poursuivre les inves-
le diagnostic d'épulis, de bourgeon charnu est tigations et rechercher le cancer primitif. Elle nous
porté, avec quelque réserve cependant. apprend alors qu'elle a été hospitalisée un an
auparavant, et opérée d'une « tumeur du rec-
tum ». Nous retrouvons le dossier se rapportant à
cette intervention et l'observation nous informe
que Mme B. a été opérée d'un « adéno-carcinome
situé au niveau de la jonction recto-sigmoï-
dienne ».

Conclusion
On peut dire à la lumière de cette observation qu'il
s'agit bien d'une métastase gingivale d'un cancer
du rectum. Cette observation appelle quelques
remarques dans la discussion :
• sur le plan de l'évolution de la maladie : après la
colostomie terminale, la malade part en conva-
lescence : l'état général est satisfaisant (59 kg),
la colostomie fonctionne bien. C'est à cette date
que se situe le début de l'épisode de la tumeur
buccale qui aurait évolué d'octobre 1976 à
octobre 1977, date à laquelle Mme B. nous a
consulté. Nous avons appris d'autre part que de
novembre 1977 à avril 1978 l'état de Mme B.
s'est détérioré et qu'elle a eu en particulier de
gros problèmes urinaires ;

Fig. 15-118 Fig. 15-119

382
Pathologie de la muqueuse buccale

• sur le plan de l'anatomo-pathologie : la tumeur Vésicules


gingivale a été identifiée comme un adénocarci-
nome dont il faudrait discuter l'origine. Ce sont les petites cloques ou poches épider-
On peut examiner les trois possibilités suivantes : miques qui précèdent l'apparition de la lésion
- un adénocarcinome primitif, érosive.
- la propagation par envahissement locorégional La vésicule est une petite poche épidermique
d'une tumeur avoisinante, contenant un liquide séreux, clair, opalin. Elle doit
- une métastase. être considérée comme la lésion élémentaire lors
de la démarche diagnostique. Son volume varie
A ces trois hypothèses on peut opposer les argu- d'une tête d'épingle à un grain de riz ; la muqueuse
ments suivants : qui l'entoure est congestive et érythémateuse
- la gencive est normalement dépourvue de (fig. 15-120).
glande et on ne connaît pas d'adénocarcinome La présence d'un enduit diphtéroïde sur la lésion
primitif à ce niveau. On peut envisager cepen- érosive secondaire est fréquente. Cet enduit cor-
dant la possibilité d'une tumeur développée sur respond aux lésions croûteuses cutanées, il est
une glande hétérotopique ; facile à déterger. La guérison de la vésicule ne
- l'envahissement locorégional a été rapidement laisse pas de cicatrice.
réfuté par la confirmation que l'os alvéolaire Les vésicules peuvent être isolées ou, au
sous-jacent est apparu intact lors de l'exérèse et contraire, nombreuses, sur la muqueuse buccale.
sur la radiographie. Laspect histologique pouvait Elles peuvent surtout être groupées, signe essen-
être en effet compatible avec l'extension locale tiel pour faire le diagnostic, même si la lésion a été
d'un cancer des sinus ou des fosses nasales ; modifiée au moment de l'éclatement et de l'élimi-
- il est donc apparu presque certain qu'il s'agissait nation du toit des vésicules. En bouche leur durée
d'une métastase, ce que la suite de l'observa- est éphémère (fig. 15-121 et 15-122).
tion clinique a largement confirmé. Il faut toujours se rappeler la forme plate et arron-
On peut enfin faire les remarques suivantes : les die des lésions, leurs bords micropolycycliques, la
métastases au niveau des gencives sont extrême- présence souvent d'un reliquat épithélial les
ment rares et peu de cas ont été décrits dans la lit- entourant, leur nombre important, leur regroupe-
térature. Nous avons retrouvé deux cas concer- ment, leur caractère douloureux, leurs sièges
nant des tumeurs rénales (hypernéphromes ou (lèvres, joues, voile du palais, pharynx, exception-
tumeurs de Grawitz) : nellement gencives).
- CF. Branch and R.N. Norton « Metastatic A ces lésions vésiculaires peuvent être associées
Hypemephroma of the Jaw », New EnglandJ. of des lésions cutanées qu'il faut rechercher. Elles
Med., May 3, 1928, vol. 198, n°11,p. 559. siègent souvent au bout des orteils et des doigts,
- R.A. Willis, Spread of tumors in the Human peuvent être prises parfois pour un panaris (faux
Body, Butter-Worths, 3e éd., London, 1973. panaris herpétique) (fig. 15-123).
Mais d'autres cas non publiés sont connus, métas- Les lésions vésiculaires sont rarement liées à une
tases d'hépatomes, d'autres cancers digestifs. Il cause locale.
est probable que la fréquence de ces métastases Elles entrent dans le cadre d'affections générales
n'est pas aussi faible que les publications le lais- diverses, avec une étiologie virale pour la plupart.
sent supposer, tous les cas n'étant pas forcément
répertoriés.
Walther signale une métastase gingivale d'un can-
cer du sein et une autre d'un hémangio-endothé-
liome.
Nous-même, depuis cette observation, avons eu à
envisager fortement l'hypothèse d'une métastase
gingivale d'un cancer du sein chez une patiente de
90 ans, dont le décès a empêché d'arriver à la
conclusion étiologique définitive.
- H.E. Walther, Krebsmetastase, Basel, 1948.
Si, en règle générale, les métastases au niveau
des maxillaires ne sont pas rares, les localisations
Fig. 15-120 Vésicule de la région génitale (le pourtour
exclusives au niveau de la muqueuse sont raris- de la vésicule a été nettoyé à l'éosine). Lésion typique
simes. avant sa rupture.
Il arrive parfois que l'atteinte métastatique des Cette vésicule est très éphémère lorsqu'elle est intra-
maxillaires s'accompagne d'une rupture corticale et buccale. Les lésions buccales et génitales sont parfois
d'un envahissement secondaire de la muqueuse. associées.

383
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Premier cas

Herpès et la stomatite herpétique

L'herpès, c'est la lésion type. Maladie contractée


dans l'enfance et pouvant réapparaître chez
l'adulte, c'est une dermatose vésiculeuse.
Il faut se rappeler :
- la notion essentielle de primo-infection herpé-
tique de l'enfance,
- la possibilité plus tard d'un herpès secondaire à
l'occasion d'une maladie infectieuse, d'un trau-
Fig. 15-121 Lésion herpétique primaire : petite cloque matisme, d'un trouble physiologique (fig. 15-
épidermique précédant l'apparition de la lésion érosive. 124).
En clinique, il s'agit ou d'une lésion isolée ou d'un
« bouquet » typique, regroupant quelques vési-
cules laissant, après leur rupture, une lésion éro-
sive sur une muqueuse plus ou moins congestive,
qui siège surtout à la lèvre, mais peut se voir aussi
plus rarement sur la gencive, accompagnée d'adé-
nopathies et de douleurs (fig. 15-125 à 15-127).
Dans les formes cliniques, il faut penser :
- à l'herpès traumatique, l'herpès réflexe, sou-
vent après une extraction dentaire où l'on peut
voir apparaître :
- soit une lésion érosive micropolycyclique, gin-
givale, superficielle et à fond propre,
-soit une lésion formée de vésicules partielle-
ment éclatées sur les lèvres, l'herpès profus
des lèvres (fig. 15-128) ;
- à l'herpès cataménial, devant un bouquet
d'herpès chez la femme récidivant au moment
des règles, presque toujours au même endroit ;
- à l'herpès d'une maladie infectieuse avec éclo-
sion d'un « bouton de fièvre », périlabial, lors de
la montée de la fièvre surtout dans la grippe, la
Fig. 15-122 Vésicules groupées en amas, c'est souvent pneumopathie aiguë, ou d'autres pathologies
le cas dans cette région labiale. (fig. 15-129);

Fig. 15-123 Région digitale, c'est le « panaris herpé- Fig. 15-124 Quelques vésicules périlabiales dissémi-
tique ». nées avant leur rupture.
Linterrogatoire et l'examen clinique doivent le recher-
cher systématiquement.

384
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-125 Primo-infection herpétique. Nombreuses Fig. 15-126 Lésions vésiculeuses linguales lors d'une
lésions vésiculaires au collet des dents et dans la région primo-infection herpétique. On notera l'enduit blan-
palatine (photo Dr. Sauveur). châtre candidosique de part et d'autre (photo Dr
Sauveur).

Fig. 15-127 Apparition de la lésion crouteuse au


moment de la perforation spontanée de la vésicule,
c'est le « bouton de fièvre».

Fig. 15-128 Herpès réflexe ou traumatique. Cette Fig. 15-129 Herpès labial lors d'un épisode de grippe
lésion vésiculo-bulleuse s'est formée peu de temps avec fièvre.
après une extraction dentaire.

385
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

à la primo-infection herpétique, chez un enfant Laffection dure dix à douze jours, elle est faible-
présentant une stomatite avec œdème de toute ment contagieuse (fig. 15-134).
la muqueuse buccale, érosions et ulcérations Il faut encore se rappeler :
nombreuses, siégeant en plusieurs points, - les f o r m e s graves chez l'enfant dénutri, aller-
entourées d'un halo rouge vif. gique, avec une surinfection possible par
Il existe une adénopathie cervicale douloureuse, manque d'hygiène pouvant produire des mutila-
une dysphagie intense, une fièvre élevée. tions importantes ;
Lévolution est favorable, mais la maladie va lais- - les formes à localisations diverses, où l'on
ser l'enfant très fatigué (fig. 15-130) ; retrouve en plus des lésions buccales des signes
à la stomatite herpétique de l'adulte, devant de primo-infection nasale, génitale ou oculaire.
une fièvre, d'emblée brutale et élevée, des
céphalées, des douleurs à type de brûlures buc- Gestes utiles et traitement :
cales, une dysphagie intense, une salivation exa- Ils concernent la prévention de la contagiosité, la
gérée, une haleine fétide (fig. 15-131), puis l'appa- recherche des éléments biologiques de confirmation
rition un ou deux jours après de bouquets de du diagnostic lorsqu'il est difficile d'emblée.
vésicules se déchirant rapidement, laissant des Le traitement a pour but, d'une part de favoriser et
d'accélérer la guérison des lésions, d'autre part de
ulcérations plates, à contours micropolycycliques,
réduire leur contagiosité.
recouvertes d'un enduit diphtéroi'de gris sale,
Il faut prescrire des bains de bouche calmants et alca-
avec des lésions érodées et ulcérées sur la partie lins, des immunorégulateurs et surtout un antiviral.
profonde du palais et sur le pharynx. Elle pro- Il faut ajouter un antifongique et parfois une antibio-
voque l'angine herpétique (fig. 15-132 et 15-133). thérapie, car il y a fréquemment une candidose buc-
Il y a, en outre, l'apparition d'un herpès labial. cale et des infections locales associées.

Fig. 15-130 Herpès diffus chez l'enfant. Fig. 15-131 Stomatite herpétique : lésions multiples,
Primo-infection herpétique avec asthénie, fièvre. fièvre, dysphagie, douleurs, céphalées.
Lcedème labial gêne fortement l'ouverture buccale.

Fig. 15-132 et 15-133 Stomatite herpétique profuse : ulcérations recouvertes d'un enduit diphtéroi'de sale.

386
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-134 Herpès profus de la langue avec candidose Fig. 15-135 Lésion buccale de la varicelle au niveau de
profuse. la commissure.

D e u x i è m e cas

Syndrome mains-pieds-bouche

Lorsque, le plus fréquemment chez l'enfant en


période estivale, apparaissent des vésicules très
petites dans toute la bouche qui vont disparaître sim-
plement en huit à dix jours, auxquelles est associée
une éruption cutanée palmo-plantaire, ce syndrome
est dû à des entérovirus Coxsackie de type A.

Troisième cas
Fig. 15-136 Lésion vésiculeuse de la varicelle sur une
Herpangine partie du corps colorée en rouge par de l'éosine.

Due au virus Coxsackie de type A, elle se caracté-


rise par un érythème de la cavité buccale, recou- Il y a association d'un énanthème avec éruption
vert de vésicules de siège postérieur (amygdales, d'éléments vésiculeux sur la face dorsale de la
pharynx, piliers du voile, luette, langue posté- langue, au niveau de la commissure labiale, sur la
rieure). Ces signes sont associés à une dysphagie, muqueuse palatine et le voile du palais. Ces lésions
une altération de l'état général, de la fièvre, des passent souvent inaperçues par la discrétion des
signes méningés et digestifs. signes fonctionnels (fig. 15-135 et 15-136).
Il existe aussi une éruption cutanée maculo-papu-
leuse. Gestes utiles :
-A titre prophylactique, c'est l'isolement de l'enfant
pendant quinze jours.
Q u a t r i è m e cas - A titre curatif, ce sera une désinfection buccale fré-
quente avec des bains de bouche surtout.
Varicelle

Affection virale, contagieuse, éruptive, de pronos- C i n q u i è m e cas


tic bénin, elle s'observe surtout chez les enfants
de 2 à 8 ans. Zona ou herpès de Zoster
Il faut penser à une primo-infection due au virus
de la varicelle devant une éruption de vésicules, se Maladie infectieuse aiguë due au même virus que
manifestant au début dans la région dorso-lom- celui de la varicelle, elle est faiblement conta-
baire et faciale, pouvant plus tard toucher tout le gieuse, se manifestant par une éruption vésicu-
corps avec un état fébrile et après une incubation leuse en bouquets ou en placards, avec érythème
d'une quinzaine de jours. suivant la topographie d'un tronc nerveux.

387
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Il faut y penser devant une fièvre modérée, avec Les lésions bulleuses, rarement liées à une cause
céphalées, puis apparition de douleurs à type de locale, entrent dans le cadre d'affections géné-
picotements, de brûlures, de névralgies. Ladéno- rales diverses.
pathie précoce, constante, apparaîtra dans le terri-
toire douloureux en cause ; l'éruption se fera
48 heures après. Il faut penser : Premier cas
- à un zona mandibulaire, devant une éruption
intéressant la zone cutanée d'émergence du Stomatites bulleuses
nerf mentonnier, le menton, la lèvre inférieure, la
commissure labiale, la région prétragienne, la Deux affections bien particulières doivent faire
région temporale, le conduit auditif, la face évoquer le diagnostic :
muqueuse de la lèvre inférieure, la face - la première est plus fréquente et bénigne,
muqueuse de la joue, la moitié de la langue cor- - la deuxième est plus rare, mais plus grave.
respondante en avant du V lingual ; Devant :
- à un zona maxillaire, devant une éruption inté- - l'apparition d'une bulle centrale (c'est la lésion
ressant l'hémilèvre supérieure, le seuil narinaire, élémentaire), entourée d'un placard rouge vif,
la paupière inférieure, la joue, l'hémivoûte pala- cernée d'un halo de petites vésicules, prenant
tine, l'hémivoile du palais, la crête alvéolaire et le un aspect « en cocarde» (fig. 15-138),
vestibule supérieur ;
- à un zona ophtalmique, devant une érosion
vésiculeuse unilatérale, se manifestant dans le
territoire cutané du nerf ophtalmique, première
branche du trijumeau.

Gestes utiles :
-A titre prophylactique, isolement du malade pour
éviter toute contagion possible, et tout contact des
gens âgés avec les enfants.
-Atitre curatif : prescription d'antibiothérapie, d'anti-
viraux, d'antalgiques, de vitamines, de désinfec-
tions buccales fréquentes.

Sixième cas

Impétigo Fig. 15-137 Bulle cutanée au niveau du coude : grosse


phlyctène qui se rompt pour donner une importante
C'est une dermite superficielle (streptococcique) iésion érosive.
se caractérisant par l'éclosion, sur le visage, de La vie des bulles muqueuses est plus courte et, sou-
petites vésicules à contenu clair, bordées par un vent, on ne connaît que la lésion postbulleuse
pourtour inflammatoire. Ces vésicules produiront muqueuse. Ici, pemphigus.
plus tard des érosions arrondies et suintantes.
Le traitement est le même que précédemment.

Bulles

Ce sont de grosses cloques.


Phlictène intra- ou sous-épidermique, la bulle
contient habituellement un liquide séreux, parfois
filant, trouble. Comme la vésicule, sa vie est très
brève et elle se rompt rapidement. Il en reste alors
une paroi flottante épithéliale, le toit.
Lorsque cette paroi s'élimine, il apparaît une
grosse érosion à contours plus ou moins irrégu-
liers, de couleur rouge vif, couverte d'un enduit.
Les bulles peuvent intéresser seulement la
muqueuse buccale, mais être localisées à d'autres Fig. 15-138 Lésion bulleuse dans l'érythème poly-
muqueuses et sur la peau (fig. 15-137). morphe.

388
Pathologie de la muqueuse buccale

- l'existence de lésions muqueuses et cutanées, - des lésions cutanées, principalement sur le


c'est-à-dire : dos des mains, les poignets, les avant-bras, les
- des lésions muqueuses à la face interne des coudes, les genoux, le front, les régions géni-
joues, sur les gencives, la langue, le palais, sur tales (fig. 15-139 à 15-142),
les parois pharyngées (faisant penser à une il faut penser à un érythème p o l y m o r p h e .
angine), érosions hémorragiques douloureuses Il existe des arthralgies, une fièvre modérée.
buccales succédant à la rupture des bulles, Lévolution se fait en quelques jours vers la guéri-
son, avec parfois de nouvelles poussées pendant
quelques semaines, de même que des récidives à
plus long délai.
Létiologie est mal connue. C'est une maladie plu-
tôt saisonnière se manifestant surtout au prin-
temps et à l'automne, ne paraissant pas conta-
gieuse, atteignant plus particulièrement les
adolescents et l'adulte jeune.
Il faut rechercher des causes infectieuses, bacté-
riennes ou virales, des infections chroniques à
germes banals, une intoxication alimentaire, une
hémopathie, une tuberculose, mais surtout une
cause médicamenteuse.

Gestes utiles :
Désinfection de la cavité buccale avec des bains de
bouche.
Fig. 15-139 Stomatite bulleuse sévère dans un éry- Antifongiques locaux car il existe une candidose buc-
thème polymorphe. cale associée.
Traitement par antibiothérapie et antiviraux.

Devant :
- des bulles siégeant souvent d'abord au niveau
d'une commissure labiale, atteignant progressi-
vement le vestibule, le palais, le voile ;
- des érosions douloureuses et fragiles leur suc-
cédant, localisées souvent pendant des
semaines dans la cavité buccale, s'accompa-
gnant de sialorrhée et de dysphagie ;
- l'absence de signes cutanés immédiats asso-
ciés (fig. 15-143 et 15-144),
il faut penser à un p e m p h i g u s vulgaire.

Fig. 15-140 et 15-141 Lésion typique « en cocarde » Fig. 15-142 Localisation génitale d'une lésion
sur le visage et sur le bras, caractéristique de l'éry- muqueuse d'un érythème polymorphe.
thème polymorphe, où les lésions muqueuses sont
associées.

389
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Gestes utiles :
Lorsque la bulle existe, il faut faire un cytodiagnostic.
Mais c'est l'étude histologique par immunofluores-
cence qui confirme le diagnostic.
Traitement par corticothérapie et immunorégulateurs.

D e u x i è m e cas

Autres affections huileuses

Ces affections ayant bien des signes cliniques


communs avec les précédentes, doivent être
signalées :
• L'ectodermose pluriorificielle : les lésions bul-
leuses sont associées à une fièvre élevée avec
atteinte importante de l'état général. Elles sont
souvent hémorragiques. Latteinte des
muqueuses est particulière ; elle touche les
muqueuses buccales, oculaires, nasales et géni-
tales. L'éruption cutanée, peu importante, est
peu douloureuse.
• Le s y n d r o m e de Stevens-Johnson lorsqu'aux
signes muqueux très sévères sont associés des
signes pulmonaires, digestifs, viscéraux et
méningés.

I
Gestes utiles dans ces deux cas :
- Soins locaux : bains de bouche bicarbonatés et avec
les antiseptiques habituels.
Fig. 15-143 et 15-144 Pemphigus vulgaire : lésions - Soins généraux : antalgiques, antibiothérapie car la
palatines d'érosion bulleuse chronique. surinfection est toujours présente, associée parfois
à une corticothérapie.

Les signes cutanés apparaîtront : bulles volumi- • La maladie de During-Brocq, ou dermatite


neuses sur peau saine, qui vont se rompre et don- douloureuse de During-Brocq, devant une
ner des lésions érosives à cicatrisation lente. En éruption polymorphe dont les signes cliniques
quelques mois, l'évolution aboutit à la généralisa- principaux sont des sensations de brûlures ou
tion de la maladie. de démangeaisons avec apparition de volumi-
C'est une maladie auto-immune à pronostic grave neuses bulles sur bases érythémateuses.
touchant surtout l'adulte après la cinquantaine Les lésions muqueuses sont les mêmes que
(fig. 15-145 et 15-146). dans l'érythème polymorphe : bulles éphé-

Fig. 15-145 Pemphigus vulgaire labial : érosion bul- Fig. 15-146 Pemphigus, lésion linguale dans une forme
leuse chronique. sévère.

390
Pathologie de la muqueuse buccale

mères donnant des érosions rouge vif, récidi- • Le pemphigus végétant, lorsque l'affection
vantes, très douloureuses et précédant de débute par une stomatite avec des lésions post-
quelques semaines l'éruption cutanée. bulleuses prenant vite un aspect bourgeonnant,
Léruption cutanée est souvent symétrique, aux végétant et suintant. En même temps, ou peu
coudes, aux mains, aux pieds. Un signe biolo- après, apparaissent des lésions cutanées à type
gique important est l'éosinophilie sanguine. de placards mamelonnés rouges ou violacés,
Affection souvent saisonnière, on lui retrouve suintant, à la périphérie desquels se produisent
des causes toxiques (iodure de potassium, des petites bulles.
brome, mercure) et des causes de sensibilisa- Le cytodiagnostic, comme dans le pemphygus
tion (physiques, chimiques, etc.). vulgaire, et la biopsie confirment le diagnostic.
dévolution est favorable chez le sujet jeune, plus La corticothérapie améliore le pronostic qui, de
grave chez les personnes âgées (fig. 15-147 à toute façon, est fatal au bout de deux à trois ans.
15-150).

Gestes utiles :
- Soins locaux : bains de bouche émolients ou bicar- Troisième cas
bonatés, corticothérapie locale.
-Traitements généraux: sulfamides, immunorégula- Lésions bulleuses iatrogènes
teurs, antibiothérapie, antipaludéens et antihistami-
niques. • Devant une stomatite bulleuse apparaissant
après la prise de médicaments déterminés,
• La pemphigoïde, forme clinique de la maladie habituellement : l'antipyrine, les bromures,
de During-Brocq, qui se manifeste chez le sujet l'iode et les iodures, les barbituriques, la phényl-
âgé par l'apparition de grosses bulles flasques butazone, certains antalgiques, certains antibio-
avec érosions secondaires. tiques, il faut penser à une toxidermie bul-

Fig. 15-147 à 15-150 Quelques autres formes de lésions bulleuses. C'est l'interrogatoire, l'examen clinique avec la
recherche des signes cutanés associés ou non, la présence des signes généraux ou non, et l'examen histologique, qui
orientent le diagnostic.

391
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

leuse. Il existe souvent des lésions cutanées • De même, après une anesthésie locale, pendant
bulleuses, papuleuses ou pigmentées associées ou après une radiothérapie sur les régions
(fig. 15-151). bucco-cervico-faciales, ou une chimiothérapie, il
C'est l'interrogatoire, là encore qui permettra faut penser aux bulles allergiques. Dans ce
de retrouver le médicament responsable cas, il faut savoir attendre la cicatrisation ; les
dont la suppression doit être définitive. traitements locaux habituels doivent y aider
(fig. 15-152 et 15-153).
• Devant un malade présentant l'aspect d'un
grand brûlé, avec des bulles muqueuses, et des
bulles cutanées très volumineuses, sur fond éry-
thémateux induisant des érosions sévères qui
donnent au malade cet aspect caractéristique, il
faut penser à l'érythrodermie bulleuse ou syn-
drome de Lyell.
Cette érythrodermie bulleuse est due à une
réaction d'intolérance à un médicament (antibio-
tiques, sulfamides, antipyrine, corticoïdes le plus
souvent).
• Devant la notion de frottement par un instru-
ment rotatif au niveau de la commissure labiale
par exemple, lors d'une intervention, et devant
la notion d'une brûlure thermique, chimique,
Fig. 15-151 Lésions bulleuses iatrogènes : toxidermie d'une gelure, il faut penser aux bulles trauma-
bulleuse d'origine médicamenteuse. tiques.
Dans ce cas aussi, les traitements locaux
simples habituels aideront la cicatrisation dans
les délais normaux (fig. 15-154).

L'examen clinique là encore est fondamental


car il doit différencier ces lésions bulleuses
des lésions vésiculeuses plus fréquentes et de
causes différentes. L'interrogatoire doit être
attentif à la recherche d'une cause infectieuse,
alimentaire et surtout médicamenteuse.
Outre les gestes utiles généraux proposés,
la mise en état de la cavité buccale, comme
toujours, et dès qu'elle est possible, est à
faire, toute septicité bucco-dentaire étant un
facteur aggravant de l'évolution de la mala-
die.
Fig. 15-152 Bulle chez un malade sous chimiothérapie.

Fig. 15-153 Bulle labiale avant sa rupture, chez un Fig. 15-154 Bulle traumatique (brûlure).
malade sous radiothérapie.

392
Pathologie de la muqueuse buccale

Lésions blanches - Sialagogues pouvant améliorer la sécrétion salivaire.


- Soins locaux dentaires, soins gingivaux, détartrage,
suppression des foyers infectieux et amélioration de
Ce sont les taches ou plaques blanches, de l'hygiène buccale, en particulier chez les porteurs de
dimensions variables, qui contrastent avec le prothèses dentaires, tous gestes préventifs en
reste de la m u q u e u s e buccale. somme d'une éventuelle récidive.
Devant toute lésion blanche, il importe de Mais, dans tous les cas, il faut faire un examen
savoir si elle est détachable ou non. Cela est mycologique et rechercher une pathologie sous-
facile à vérifier et se fait par raclage de la lésion qui jacente.
peut être détergée ou non avec un instrument (un
abaisse-langue par exemple). Une glossite exfoliatrice marginée ou langue
géographique, d'étiologie inconnue, mais
bénigne, caractérisée par des plaques et des-
sins blanchâtres, alternant avec des zones
Première situation
muqueuses roses ou plus rouges, dépapillées.
Ces plaques sont changeantes tant dans leur
La lésion blanche est détachable
aspect que dans leur localisation (fig. 15-159).
Il faut penser à :
• Un dépôt saburral qui, le plus souvent,
recouvre en partie ou en totalité le dos de la
langue ; plus important le matin il se détache
progressivement dans la journée sous l'action
de la friction des parties molles lors de l'élocu-
tion et de la mastication.
Il est en général bénin, dû à des causes diverses
surtout locales, parfois digestives (fig. 15-155).
• Un m u g u e t lorsque de petits îlots blanc-nacré
apparaissent sur une plaque érythémateuse
récente.
Ce muguet touche essentiellement les nourris-
sons, les adultes et les vieillards dénutris, par-
fois cachectiques, patients aux défenses immu-
nitaires diminuées, mais aussi des individus en
bonne santé ; dans ce cas l'hygiène bucco-den-
taire est souvent négligée (fig. 15-156).
Fig. 15-155
• Une stomatite candidosique lorsque les dépôts Dépôt saburral
recouvrent très largement la cavité buccale. envahissant la
C'est le plus souvent une candidose linguale où totalité de la
l'enduit, blanchâtre au début, prend une teinte face dorsale de
plus foncée secondairement ; cet enduit peut la langue : dépôt
être plus généralisé, et touche alors les détachable.
muqueuses palatines, jugales.
Il peut être enlevé mécaniquement, mais il peut
disparaître de lui-même pour faire place à une
muqueuse sèche, lisse, rouge, parfois hémorra-
gique (fig. 15-157).
• Une perlèche d'origine mycosique quand la
lésion blanche, avant sa détersion, est localisée
au niveau des commissures labiales. Elle est
presque toujours bilatérale (fig. 15-158).
Ces lésions blanches détachables sont dues très
fréquemment au Candida albicans. Fig. 15-156
Muguet de la
Gestes utiles : joue : nom-
- Bains de bouche et nettoyage de la muqueuse avec breuses efflo-
des solutions alcalines (borate ou bicarbonate de rescences
soude, sérum bicarbonaté). détachables
-Antifongiques en applications locales, sous forme disséminées
de gels ou de bains de bouche ou agissant par voie (photo
générale. Dr Sauveur).

393
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Deuxième situation

La lésion blanche n'est pas détachable


Il faut penser essentiellement à une kératose de la
muqueuse buccale ; en effet, ces lésions corres-
pondent à des modifications de la kératinisation
qui donnent à la muqueuse buccale un aspect
blanc très particulier.
La dégénérescence maligne de telles lésions
est à craindre, ce qui implique la notion de leur
dépistage précoce et de leur surveillance régu-
lière, voire de leur exérèse.

Fig. 15-157 Dépôt blanchâtre dans une candidose pro- Premier cas| Lorsque la lésion kératosique a l'as-
fuse. pect d'une tache, ou plutôt d'une plaque blanche,
que l'épithélium a perdu sa transparence à ce
niveau, il faut pensera une leucoplasie.
Ce terme de leucoplasie, essentiellement cli-
nique, implique tout à fait cette notion de forma-
tion blanche non détachable.
C'est l'épaisseur de la couche de kératine qui va
déterminer les différents stades de la leucoplasie
sur le plan clinique (fig. 15-160).
Les formes cliniques se distinguent alors en leu-
coplasies simples, kératosiques ou hyperkérato-
siques.
Il s'agit d'une forme simple, lorsque la lésion
blanche se manifeste par une tache ou une plaque
fine, opaline, nacrée, brillante et lisse, blanc pur ou
blanc bleuté. La palpation, à ce stade, est négative
Fig. 15-158 Perlèche bilatérale : dépôt blanchâtre can- (fig. 15-161).
didosique. Il s'agit d'une forme kératosique, lorsque la
lésion blanche se manifeste par une tache ou une
plaque d'aspect uniforme, à bords nets, finement
striée, de teinte blanchâtre, parfois légèrement gri-
sâtre. A la palpation, la lésion paraît épaissie et
adhérente à la muqueuse (fig. 15-162).

Fig. 15-159 Lésion caractéristique d'une langue géo- Fig. 15-160 Leucoplasie typique de la face ventrale de
graphique. la langue chez un fumeur. Parfois, le risque existe
qu'une telle localisation échappe à l'examen.

394
Pathologie de la muqueuse buccale

Il s'agit d'une forme hyperkératosique, lorsque conduisent à l'altération épitheliale qui apparaît
la plaque est bien plus épaissie, plus dure et inex- alors comme une réaction à une irritation locale.
tensible, à surface plane ou inégale (fig. 15-163 et Ce sont en réalité :
15-164). - le tabac : dans ce cas, il s'agit d'une kératose
Il s'agit d'une forme verruqueuse, lorsque la tabagique, où interviennent la chaleur de la
lésion est franchement hyperkératosique (elle fumée, les produits de combustion (les hydro-
peut atteindre plusieurs millimètres d'épaisseur), carbures benzéniques), le contact avec le tabac
hérissée de saillies hypertrophiques (« en langue lui-même ;
de chat ») prenant l'aspect d'une véritable verrue. -Yalcool: il s'agit alors d'une kératose alcoo-
Ces kératoses peuvent siéger dans la région lique, où la consommation abusive intervient
rétrocommissurale, formant alors un triangle à dans des conditions locales d'hygiène insuffi-
sommet postérieur ; sur les lèvres, la face interne santes. L'association alcool-tabac multiplie les
de la joue, sur la voûte palatine, sur le bord de la risques d'apparition et de dégénérescence ;
langue ou la face dorsale, sur le plancher buccal - les traumatismes chroniques (épines irritatives
(où elles peuvent être masquées par la langue). de toutes sortes), dans ce cas, il s'agit d'une
Les facteurs d'apparition de ces leucoplasies kératose traumatique.

Fig. 15-161 Dans cette leucoplasie, le tabac est certes


responsable, mais le traumatisme du frottement de la
muqueuse labiale sur les dents « déchaussées » est
une cause aggravante.

Fig. 15-163 et 15-164 Autre forme kératosique au


niveau du palais et hyperkératosique sur la langue.

395
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Ces différentes kératoses sont dites réaction-


nelles : les facteurs locaux responsables sont
d'ailleurs très souvent imbriqués et peuvent pro-
voquer la perte de transparence de l'épithélium
qui se kératinise alors plus ou moins.
C'est l'interrogatoire et l'examen clinique qui vont
déterminer la cause responsable.

Gestes utiles :
- Suppression de toutes ces causes locales et pros-
cription du tabac en particulier.
- Prescription d'une hygiène buccale rigoureuse.
- Lorsque la cause locale n'est pas retrouvée, pres-
cription de tests serologiques à la recherche d'une
pathologie associée.
- Biopsie ou exérèse biopsique, en particulier dans les
formes hyperkératosiques et verruqueuses, fissu-
rées, ulcérées, indurées, douloureuses, saignantes.
- Surveillance régulière des patients.

Deuxième cas Lorsque la lésion se caractérise


par des stries arrondies ou des anneaux de cou-
leur blanche, entourant une muqueuse rosée d'ap-
parence normale, lorsqu'elle est d'aspect simple
par la fusion de plusieurs anneaux, ou d'un aspect
plus complexe en « dentelle », en « feuilles de fou-
gère », en « filet de pêche », il faut penser à un
lichen plan.
Les deux formes cliniques les plus courantes sont
la forme simple, qui siège habituellement dans le
sillon vestibulo-jugal mandibulaire en regard des
dernières molaires et au niveau du plancher buccal
(fig. 15-165 à 15-167) et une autre forme qui siège
habituellement au niveau de la muqueuse jugale
(fig. 15-168 et 15-169).
Sur la langue, cette lésion prend la forme d'un pla-
card blanc-mat étendu, elle est dite en « pain à
cacheter» (fig. 15-170).
La lésion lichénienne peut siéger aussi sur les
lèvres, les gencives, plus rarement sur le palais ;
son aspect sera toujours typique.
Il faut, devant toute manifestation buccale du
lichen plan, rechercher des lésions cutanées
associées.
Bien qu'elle prenne certains aspects différents, la
forme clinique décrite est une kératose bénigne Fig. 15-165 à 15-167 Lichen plan : forme simple, locali-
sation dans le sillon vestibulo-jugal et au niveau du plan-
non douloureuse.
cher buccal.
Si on la retrouve souvent chez les sujets anxieux,
nerveux, d'autres causes peuvent intervenir : des
causes médicamenteuses ou l'association de cer-
tains médicaments, le bimétallisme. Troisième cas Lorsque ces lésions blanches
sont associées à certaines affections micro-
Gestes utiles : biennes, pouvant prendre l'aspect de leucoplasies
- Dans ces cas, la surveillance simple, mais très régu-
« en taches de bougie » ou verruqueuses, il faut
lière, est à conseiller.
- L'acide rétinoïque ou trétinoïde, en attouchements, penser à une kératose infectieuse.
peut donner de bons résultats. De telles lésions se retrouvent dans les séquelles
- Biopsie ou exérèse biopsique. de la syphilis tertiaire en particulier. Là encore, l'in-
- Les causes locales ou générales suspectes doivent terrogatoire et les examens serologiques sont très
être supprimées. complémentaires de la clinique.

396
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-168 et 15-169 Forme plus complexe d'un lichen plan de la joue.

Là encore, la dégénérescence maligne est


redoutable.

Gestes utiles :
- Examens mycologiques, traitements antifongiques.
- Vitaminothérapie A à fortes doses.
- Corticothérapie en glossettes à sucer ou en injec-
tions sous-lésionnelles.

Toutes ces lésions blanches non détachables


peuvent se transformer en lésions
malignes : elles prennent alors une forme
particulièrement tumorale, ulcérée, hémor-
ragique et indurée.
Fig. 15-170 Lésion lichénienne profuse de la langue en Leur dépistage, leur surveillance sont essen-
« pain à cacheter ». tiels.
Les traitements médicamenteux d'appoint,
l'exérèse chirurgicale, surtout lorsqu'elle est
bien limitée, sont de règle.
Gestes utiles :
Leur biopsie est fondamentale.
- Examens sérologiques en cas de doute et biopsie.
- Antibiothérapie selon le degré de l'infection locale
associée et selon la pathologie en cause.
Lésions noires
Comme ces kératoses infectieuses évoluent
parfois vers une forme atrophique et ulcérée, Ce sont les taches brunes, foncées, noires qui
on comprend l'attention qu'il faut porter à contrastent avec le reste de la muqueuse buc-
toute possibilité de dégénérescence maligne. cale.
Ces lésions se retrouvent :
Quatrième cas Lorsque, dans la région rétro- • Dans les pigmentations ethniques. Ce sont
commissurale essentiellement, mais parfois aussi des taches foncées, de teinte ardoisée, siégeant
dans d'autres régions (le palais), apparaissent des le plus souvent sur la gencive vestibulaire, qu'on
placards muqueux blanchâtres où kératose et can- peut retrouver aussi à la face interne des joues
didose sont difficiles à différencier, tant l'un se ou sur le palais.
superpose à l'autre, la lésion n'étant que très par- Elles sont liées à une accumulation abondante
tiellement détachable, il faut penser à une kéra- de mélanine dans la basale de l'épithélium et
tose candidosique. dans le corps muqueux.
Cette plaque rugueuse, à bords irréguliers, peut Ces pigmentations ethniques peuvent se retrou-
s'ulcérer et saigner facilement. ver chez les sujets de race noire (Africains,
Une autre évolution de cette kératose candido- Antillais), mais aussi chez les orientaux et dans
sique est la formation d'une tumeur granuloma- les populations du bassin méditerranéen, moins
teuse, le granulome moniliasique. fréquemment (fig. 15-171).

397
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

• Dans les tatouages : amalgames, blessures par certains instruments


- soit volontaires : on les retrouve souvent chez rotatifs, disques...), inclusions de goudron lors
les Africains et ils sont le fait de coutumes, de d'accidents de la voie publique... (fig. 15-173).
rites familiaux et ethniques (fig. 15-172) ; • Dans les pigmentations endocriniennes : dans
- soit accidentels, par dépôts métalliques sous- la maladie d'Addison par exemple, où l'on
muqueux ou métallose (tenons radiculaires, retrouve ces taches pigmentées sombres au
niveau de la muqueuse buccale (joues, lèvres
surtout, parfois gencives) (fig. 15-174 et 15-175).
• Dans les pigmentations médicamenteuses :
- en particulier la pigmentation bismuthique, de
couleur ardoisée ;
- le liseré de Burton de couleur noirâtre, signant
l'intoxication chronique par le plomb : dans les
deux cas, ces pigmentations, rares actuelle-
ment, se manifestent par un liseré gingival en
bordure des dents ;
- de même, dans les pigmentations dues aux
antipaludéens de synthèse, aux sels d'or.
• Dans les langues noires villeuses des can-
didoses, favorisées par les antibiotiques, les
antimitotiques, la radiothérapie et certains fac-
Fig. 15-171 Ici, la pigmentation ethnique est générali- teurs iatrogènes (usage excessif d'antisep-
sée à toute la gencive. Elle peut se manifester aussi par tiques, en pastilles à sucer ou en bains de
des lésions isolées, ponctiformes. bouche) (fig. 15-176).

Fig. 15-172 Fausse pigmentation ethnique : il s'agit Fig. 15-173 Métallose : un tenon radiculaire
d'un tatouage de la gencive. foré la racine en est responsable.

Fig. 15-174 et
15-175 Lésions
noires d'une
maladie bronzée
d'Addison.

398
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-176 On voit nettement les villosités noires pro-


fuses (abus de certains bains de bouche).

• Dans les pigmentations marron foncé,


presque noires du lichen nigricans, où ces
plaques sombres sont bordées par la lésion
blanche lichénienne. C'est une lésion rare.
• Dans les tumeurs noires courantes (angiomes, Fig. 15-177 et 15-178
Lichen érosif gin-
varicosités).
gival ; les mêmes
Enfin, devant toute tache noire isolée, d'aspect lésions, dans le sillon
plan ou ulcéro-végétant, siégeant le plus souvent gingivo-jugal et sur
au palais ou sur la gencive, il faut penser à un la joue, sont d'une
mélanome malin. dégénérescence
^interrogatoire, l'examen, l'exérèse biopsique en redoutable.
milieu très spécialisé pourront confirmer le dia-
gnostic.

Première situation

Lésions précancéreuses Différentes lésions lichéniennes évolutives


caractéristiques Premier cas En bordure de la lésion blanche
lichénienne typique apparaissent des lésions ver-
Ici, attention, danger. Les ulcérations trauma- nissées, rouge vif, presque hémorragiques. C'est
tiques, les kératoses sous leurs différentes le lichen érosif.
formes, qu'elles soient réactionnelles, infec- A l'inverse de la forme simple, il est douloureux. Il
tieuses ou candidosiques, les lichens plans dans siège principalement sur la gencive et la face
leur forme simple et courante sont des lésions fré- interne des joues, dans le sillon gingivo-jugal
quemment observées. Elles demandent atten- (fig. 15-177 et 15-178).
tion et surveillance, car elles peuvent former le
lit des lésions précancéreuses et dégénérer en Deuxième cas | Sur le bord de la langue ou sur la
épithéliomas. face interne des joues apparaît une zone lisse, ver-
Mais, d'autres lésions, moins fréquentes heu- nissée, dépapillée, creusée de sillons scléreux et
reusement, sont plus agressives d'emblée, blanchâtres. C'est le lichen atrophique, scléreux.
dans la mesure où leur potentiel dégénératif
est pratiquement constant. Troisième cas /\ l'intérieur des éléments liché-
Leur étude clinique doit permettre leur dépistage, niens caractéristiques situés en bordure, se trou-
qui, aidé des examens complémentaires obliga- vent des éléments mamelonnés en nappes blan-
toires (la biopsie en particulier), mettra le patient à châtres, prenant encore l'aspect verruqueux. C'est
l'abri des complications gravissimes que repré- la forme hypertrophique, scléreuse, verru-
sente la dégénérescence maligne. queuse.

399
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Quatrième cas | |_a muqueuse, très érythéma- Q u a t r i è m e situation


teuse, lisse, est envahie de stries et circonvolu-
tions blanchâtres, formant un véritable réseau où Devant un placard rouge carmin, velouté, circons-
l'on retrouve la lésion lichénienne entourant des crit, indolore, de préférence au palais, ou à la face
petites érosions. C'est la forme bulleuse. interne des joues, il faut penser à l'érythroplasie
Son siège préférentiel est la gencive, mais la de Queyrat (fig. 15-181).
lésion peut gagner le reste de la muqueuse
(fig. 15-179).
Toutes ces formes ont un caractère commun :
malgré toutes les complications évolutives qui
se greffent sur la lésion initiale élémentaire, et
qui l'occultent souvent en grande partie, elle
est cependant retrouvée « en filigrane »
lorsque l'examen est attentif.

Gestes utiles :
- Acide rétinoïque, ou trétinoïne, en attouchements.
- Corticothérapie locale en glossetttes à sucer ou en
injections sous-lésionnelles ; ou parfois générale
dans les formes érosives et huileuses.
- Vitamine A à fortes doses.
- Suppression de tous les irritants locaux et, selon le
cas, bilan clinique général. Fig. 15-179 Lichen bulleux de la joue.
- Prescription parfois d'un anxiolytique.
- Exérèse de la lésion dans certains cas, avec ana-
tomo-pathologie et surveillance ultérieure.

Dans le cas de l'apparition d'une stomatite


lichénoïde, il faut rechercher une cause médica-
menteuse (streptomycine, sels d'or, antipalu-
déens de synthèse, Phénergan®), la lésion liché-
nienne apparaissant très souvent quelque temps
après le traitement en cause.

D e u x i è m e situation

Chez un patient âgé de 50 à 60 ans, devant une


lésion siégeant plutôt au niveau du plancher buc- Fig. 15-180 Carcinome intraépithélial du plancher
cal, se présentant comme une plaque leucopla- confirmé par la biopsie. Attention de ne pas croire à une
sique fissurée en plusieurs endroits, avec des éro- simple leucoplasie. Gros fumeur.
sions ou de petites ulcérations périphériques, sur
une muqueuse de support très rouge et bordant
cette lésion, il faut penser à un carcinome intra-
épithélial, « in situ» (fig. 15-180).

Troisième situation

Chez un sujet d'une soixantaine d'années, devant


des plaques vernissées, très érythémateuses, sur
lesquelles siègent des lésions kératosiques
brillantes en cercles, avec une légère induration,
sans signes fonctionnels, il faut penser à la mala-
die de Bowen ou dyskératose de Darrier.
On la retrouve dans toutes les régions de la
muqueuse buccale, certaines formes plus kérato-
siques ou hyperkératosiques siégeant de préfé- Fig. 15-181 Érythroplasie de Queyrat et dégénéres-
rence sur les régions labiales. cence confirmée par la biopsie.

400
Pathologie de la muqueuse buccale

Cinquième situation Cas particulier d'une lésion précancéreuse


Une papiliomatose orale floride plurifocale
Devant un placard brunâtre ou franchement très
En mars 1984, Mme R., âgée de 82 ans, nous est
foncé, bien circonscrit mais légèrement surélevé,
siégeant au palais ou à la face interne des joues de adressée par son médecin traitant pour « une can-
préférence, il faut penser à la mélanose de didose buccale avec tumeur candidosique des
Dubreuilh. lèvres probable ».
Des céphalées, des nausées, une raideur de la
nuque, une température à 38° sont les signes
généraux signalés. L'interrogatoire nous apprend
Sixième situation que, depuis deux ans environ, sont apparues, sur
une plaque blanche au niveau de la commissure
Devant un ou plusieurs papillonnes se rassemblant labiale droite, plusieurs lésions d'aspect verru-
en bouquets avec des verrues et des végétations queux qui n'ont pas inquiété la patiente, compte
de couleur blanche ou grise, formant une tumeur tenu de l'absence de signes fonctionnels.
d'aspect mûriforme, très irrégulier, extériorisé et Lors de l'examen exobuccal, l'attention est attirée
végétant, il faut penser à une papiliomatose par l'existence de véritables touffes de végéta-
orale floride. tions papillaires proliférantes, blanches en certains
L'interrogatoire confirme que la lésion, souple au endroits, mais prenant au niveau de la partie cuta-
début, a été remplacée au fur et à mesure par des née un aspect croûteux marron foncé et noir par
placards nodulaires indurés. C'est une kératose endroits. Deux autres lésions, moins importantes,
dite exophytique, touchant la commissure, la siègent également à la commissure et sur la lèvre
face interne des joues, la région pelvilinguale, le supérieure gauches. Louverture buccale est pos-
plancher. sible quoique difficile.
llexamen endobuccal révèle, en arrière de la com-
Gestes utiles : missure droite et s'étalant sur la face interne de la
- Antibiothérapie pour supprimer l'infection surajou-
tée. joue, sur toute sa longueur, une zone blanchâtre
- Mise en état de la bouche et suppression des foyers d'aspect verruqueux et fissuraire induré. Elle
infectieux bucco-dentaires. déborde sur le palais du même côté jusqu'au pilier
- Biopsie. antérieur du voile à droite. Le diagnostic clinique
- Chirurgie complétée, selon le cas, par chimiothéra- de « papiliomatose orale floride » est porté (fig. 15-
pie et radiothérapie. 182 et 15-183).
Plusieurs biopsies dans les régions intéressées le
confirment : « lésion hyperplasique, hyperpapil-
// faut toujours surveiller l'érosion, l'ulcéra- lomateuse de l'épithélium malpighien avec
tion, la fissuration, le saignement d'une bourgeonnement dans le chorion superficiel,
lésion. d'aspect bien différencié et sans grandes aty-
Il faut toujours se méfier des lésions rouges, pies cytonucléaires, tout à fait compatible avec
brunes, hypertrophiques, des lésions une papiliomatose orale floride ».
blanches dont le potentiel carcinologique La patiente est soumise à une chimiothérapie qui
augmente avec leur vieillissement. amène une régression très sensible des lésions.

Fig. 15-182 et 15-183 Lésions typiques de papi liomatose orale floride en végétations croûteuses.

401
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

D'autres cures de chimiothérapie ont lieu en 1985 Deuxième cas (fig. 15-185)
avec un traitement au laser.
En 1987, la patiente revient consulter : les lésions
exo- et endobuccales ont récidivé et sont plus
marquées. Les différentes biopsies confirment :
« papillomatose orale floride compliquée de
carcinomes verruqueux, avec infiltrations
superficielles du chorion en profondeur ».
Un bilan d'extension par résonance magnétique
nucléaire du massif facial montre « une tumeur
étendue de la partie externe du palais droit avec
extension au niveau du fond du sinus maxillaire
droit, infiltration de l'espace parapharyngé au niveau
de la fosse ptérygo-maxillaire droite. Infiltration de
l'arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire ».
Compte tenu de l'extension importante des
lésions, le seul traitement possible a été la radio-
thérapie associée à une autre chimiothérapie qui
ont amené une amélioration des lésions en super- Fig. 15-185 Cas clinique d'une érythroplasie de la com-
ficie et une diminution des douleurs. Mais ce trai- missure chez un jeune cuisinier alcoolo-tabagique d'une
tement a été interrompu du fait de l'altération de trentaine d'années.
l'état général de la patiente et de complications
thrombo-emboliques et infectieuses gravissimes.
Troisième cas (fig. 15-186)
Cette observation explique bien la plurifoca-
lité de cette papillomatose orale floride et
confirme encore le caractère quasi obliga-
toire de dégénérescence maligne d'une telle
lésion.

Autres cas cliniques de lésions


précancéreuses transformées

Premier cas (fig. 15-184)

Fig. 15-186 Importante leucoplasie verruqueuse de la


langue sur laquelle s'est développé un carcinome épi-
dermoïde.

Candidoses buccales

Les candidoses tiennent une place importante


dans la pathologie de la muqueuse buccale. Le
déséquilibre de la flore intestinale, l'hyposialie ou
l'asialie, l'acidité salivaire sont autant de facteurs
favorisant la pullulation candidosique anormale par
rapport à la flore saprophyte habituelle. Cela tient
aux circonstances favorisantes plus nombreuses
Fig. 15-184 Cas clinique d'une kératose candidosique qui font reconnaître une évolution particulière des
négligée et transformée en épithélioma (homme de infections fongiques depuis ces dernières années.
55 ans). En effet, les facteurs endocriniens, les maladies

402
Pathologie de la muqueuse buccale

malignes, les facteurs alimentaires en sont encore - les facteurs iatrogènes : antibiothérapie, cortico-
des causes fréquentes ; toutefois les pathologies thérapie, radiothérapie, psychotropes et antidé-
où les déficits immunitaires interviennent forte- presseurs, immunosuppresseurs, pilule contra-
ment en sont largement responsables : infection ceptive,
par le VIH, neutropénies entraînant un déficit du - la toxicomanie,
pouvoir phagocytaire des polynucléaires, toxico- - les facteurs alimentaires :
manie et facteurs iatrogènes tels que les antibio- - dénutrition,
tiques, les corticoïdes, la radiothérapie entraînant - carences vitaminiques, surtout vitamine A.
une sécheresse buccale ainsi que les psycho- Les causes locales sont :
tropes, les antidépresseurs et les immunosup- - le mauvais état dentaire, le mauvais entretien
presseurs. des prothèses, brûlures, morsures,
Après avoir évoqué et éliminé un diabète, une - l'abus local des sucres, du tabac, l'acidité sali-
prise récente d'antibiotiques ou d'antidépres- vaire.
seurs, une chimiothérapie, une radiothérapie, ou
Aspects cliniques des lésions où deux signes
une cause locale comme une mauvaise hygiène
sont majeurs : l'érythème et les dépôts blan-
buccale par exemple, il faut penser à une infec-
châtres.
tion par le VIH : ainsi l'interrogatoire et la connais-
sance de l'identité clinique du patient sont très Associé à ces deux symptômes existe un
importants. ensemble de lésions diverses à type de fissures,
d'érosions...
Il faut se méfier de toute candidose traînante et
Les signes fonctionnels sont le plus souvent
rebelle chez le sujet jeune.
modérés, dominés par une altération du goût, des
brûlures buccales ; mais parfois, leur absence,
Épidémiologie même devant une invasion massive, amène à por-
Candidoses buccales au quotidien ter le diagnostic sur l'aspect des dépôts saburraux
donnant à la langue cet aspect de couche mem-
Sans même envisager les autres causes déclen- braneuse, épaisse, blanchâtre, détachable. Parfois,
chantes, on peut penser que la multiplication des la sécheresse buccale est plus ou moins associée
traitements antibiotiques et par corticoïdes, pas à l'érythème.
toujours utiles et parfois mal conduits, y est certai- Les dépôts blanchâtres peuvent prendre une
nement pour beaucoup. teinte jaunâtre, grisâtre et même noirâtre, sous
Le portage asymptomatique de Candida albicans l'action de facteurs divers : thé, tabac, café, voire
au niveau de la muqueuse buccale est de 15 à des facteurs iatrogènes, abus de traitements
30 %. locaux en particulier (bains de bouche, pastilles à
Le portage saprophyte se traduit par la présence sucer).
exclusive de formes lévuriques, le développement Parfois, ces dépôts aboutissent à la langue noire
de filaments mycéliens étant un argument en villeuse.
faveur du caractère pathogène.
Levure hôte, saprophyte normal de la cavité buc-
cale, l'infection à Candida albicans est la forme la Première situation
plus fréquente des mycoses buccales.
Les Candida commensaux sont parfaitement tolé- Candidoses buccales aiguës
rés par un sujet sain. Linfection va se produire à
partir de leur pouvoir pathogène acquis, de leur Premier cas| |_a candidose linguale, où les
prolifération, de leur virulence accrue sous l'action signes fonctionnels sont peu importants, sauf par-
de différents facteurs. fois une sensation de brûlure. Elle débute rapide-
Les facteurs favorisants. Ils sont responsables de ment après une antibiothérapie avec sécheresse
la rupture de l'équilibre entre la levure et l'hôte. Ce buccale.
sont des causes physiologiques, des causes géné- Les signes mycosiques se caractérisent par une
rales, des causes locales. langue lisse, dépolie, érythémateuse réalisant la
Les causes physiologiques sont les âges extrêmes forme érythémateuse pure.
de la vie. En revanche, une langue sèche et lisse réalise la
Les causes générales sont : forme atrophique.
- les maladies endocriniennes : diabète, hypothy- Cette candidose linguale érythémateuse ou atro-
roïdie, grossesse... phique succède à l'apparition, puis à l'élimination
- les maladies cancéreuses : hémopathies, can- d'un enduit d'abord blanchâtre, puis noirâtre
cers bucco-pharyngés, recouvrant la langue.
- les déficits immunitaires : neutropénies, infec- Linterrogatoire doit faire préciser l'existence de ce
tion par le VIH, signe clinique antérieur (fig. 15-187 et 15-188).

403
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-187 et 15-188 Candidose linguale aiguë sous ses deux formes : érythémateuse et atrophique avec perlèche
associée.

Fig. 15-189 Muguet palatin, muqueuse rouge, sèche, Fig. 15-190 Autre muguet chez un enfant jeune, candi-
puis apparition d'efflorescences et de dépôts blan- dose aiguë, avec lésions herpétiques associées.
châtres d'aspect crémeux détachables.

Deuxième cas | \_a candidose buccale typique,


le muguet représente la forme aiguë la plus cou-
rante et se retrouve à tout âge, bien que plus fré-
quente chez les jeunes enfants et les vieillards.
Les signes fonctionnels sont minimes, l'affection
étant peu douloureuse. La bouche est sèche, il y a
une modification du goût (goût métallique) avec
une légère sensation de cuisson. Parfois, on peut
observer une dysphagie évoquant une candidose
œsophagienne. Les signes mycosiques débutent
par une muqueuse rouge, sèche, la lésion évoluant
par l'apparition d'efflorescences et de dépôts blan-
châtres, d'aspect crémeux, détachable. Cette candi-
dose siège essentiellement au niveau du voile du
palais, à la face interne des joues et sur la langue. Fig. 15-191 Candidose aiguë typique où des lésions
Après la phase érythémateuse, il y a apparition de blanches en touffes sont associées à des plaques plus
petites houppes blanc nacré, de la taille d'un grain diffuses.
de riz, adhérentes et confluentes parfois en
plaques plus ou moins étendues, qui peuvent
alors se laisser détacher sans saignement en les
humidifiant. Cette extension se fait en même
temps que les lésions qui, en vieillissant, devien-
nent brunâtres (fig. 15-189 à 15-191).

404
Pathologie de la muqueuse buccale

la face interne de la joue, à hauteur de la ligne


Troisième cas | [_a candidose des prothèses,
d'occlusion. Lassociation à un enduit blanchâtre
ou stomatite du dentier, où le signe mycosique
ou grisâtre de zones érythémateuses, fissuraires,
majeur est l'inflammation diffuse, avec érythème
est spécifique de la candidose hyperplasique
très marqué dessinant exactement le tracé de la
(fig. 15-195).
prothèse ; y sont souvent associées des douleurs
à type d'irritation ou de brûlure avec sécheresse
buccale, mais sans induration de la muqueuse et
sans signe hémorragique.

Deuxième situation

Candidoses buccales chroniques

Premier cas[ \_a chéilite, favorisée largement par


le tic du léchage et de la succion. Il s'agit souvent
du prolongement d'une perlèche, où les signes
mycosiques se caractérisent par une muqueuse
labiale rouge vif, érosive, desquamative et fissu-
rée.
Les symptômes sont ceux d'une sécheresse don-
nant aux lèvres un aspect croûteux, avec parfois
gonflement, sensation douloureuse et impression
de tiraillement.
Dans cette affection les diagnostics d'allergie sont
parfois évoqués : il faut alors éliminer toute cause
cosmétique (rouge à lèvres, fards, crèmes, etc.).

Deuxième cas | \_a perlèche, ou chéilite angu-


laire, avec ses lésions des commissures en fis-
sures érythémateuses sur le versant cutané, d'as-
pect blanc crémeux sur le versant muqueux à fond
épaissi, pouvant devenir croûteuses, avec parfois
une extension aux lèvres.
Ailleurs, l'aspect clinique réalise un épaississe-
ment de la muqueuse. Lépiderme est épaissi mais Fig. 15-192 et 15-193 Candidose + perlèche : le plus
non ulcéré. Dans les cas les plus intenses, souvent, infection par le Candida albicans ; parfois le pré-
quelques fissures transversales et douloureuses lèvement isole un staphylocoque. Locclusion basse par
de la lèvre complètent le tableau. absence ou usure des dents s'ajoute aux autres facteurs.
Ici, l'humidification des plis de la commissure en
permanence par la salive, la macération constante
et le défaut d'occlusion en sont les causes favori-
santes (fig. 15-192 et 15-193).
La perlèche se manifeste par une impression de
sécheresse limitée à la commissure labiale avec
sensation douloureuse.

Troisième cas | \_a candidose hyperplasique


de la commissure pouvant être associée à
d'autres localisations, linguale, ou palatine.
Ses signes mycosiques se caractérisent par des
enduits blanchâtres en arrière de la commissure,
séparés par une zone de muqueuse saine. Parfois
ces enduits peuvent confluer en une lésion d'as-
pect triangulaire. C'est la candidose leucoplasique.
Lenduit peut être hyperplasique, prenant l'aspect Fig. 15-194 Lenduit candidosique très hyperplasié peut
d'une leucoplasie verruqueuse (fig. 15-194). Mais intéresser seulement la commissure. Il est ici très
la chéilite angulaire peut se prolonger en arrière de typique.

405
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Fig. 15-195 Candidose hyperplasique de la commis- Fig. 15-196 Glossite losangique médiane typique.
sure : ici, la lésion s'étend en arrière sur la joue et est
formée de plusieurs plaques détachables, dont deux
plus grandes, séparées par une muqueuse saine.

Laspect parfois discutable avec une kératose taba-


gique, un lichen plan, voire un épithélioma, justifie
tout à fait l'indication d'une biopsie, surtout
lorsque l'enduit peut confluer en une seule lésion
d'aspect triangulaire.
Les signes fonctionnels se limitent à une séche-
resse, avec sensation douloureuse au niveau de la
commissure labiale.

Quatrième cas |_a glossite candidosique


médiane, ou glossite de Brocq et Pautrier,
d'étiologie inconnue, avec ses signes mycosiques Fig. 15-197 Lésion palatine en miroir.
se caractérisant par l'existence d'une zone cen-
trale, dépapillée losangique médiane de la face
Les signes fonctionnels sont inexistants, à l'ex-
dorsale, en avant du V lingual, rouge franc, contras-
ception d'une sécheresse buccale (fig. 15-198 et
tant avec le reste de la langue qui a gardé son
15-199).
aspect papillaire. Les limites sont souvent irrégu-
lières, dites « géographiques », bordées par des
zones d'enduits blanchâtres qui seraient un fac- Sixième cas |_es langues noires, où l'hypertro-
teur favorisant la rétention du Candida albicans. phie de l'extrémité des papilles filiformes aboutit à
Une lésion palatine en « miroir » est possible. la formation de villosités qui prennent la couleur
Les signes fonctionnels sont très discrets, parfois noire de kératine oxydée. Elles sont surtout de
seulement quelques picotements (fig. 15-196 et nature iatrogénique, fréquentes chez le sujet âgé,
15-197). et plus souvent chez l'homme que chez la femme.
La symptomatologie se limite à une sécheresse
Cinquième cas |_es langues blanches, avec une buccale (fig. 15-200 et 15-201).
hypertrophie marquée des papilles linguales, for- Devant ces différentes situations cliniques, l'exa-
mant un enduit épais, blanchâtre sur le dos de la men mycologique est indispensable. Le prélève-
langue mais pouvant n'en recouvrir qu'une partie. ment se fait par écouvillonnage, à l'aide d'un porte-
Parfois les candidoses se manifestent sous la coton, de la zone muqueuse choisie. Lexamen
forme de lésions profuses, épaisses, pseudo- proprement dit sera direct ; il est positif lorsque la
membraneuses, blanchâtres ou gris jaunâtres, flore fongique est très abondante ; il est complété
détachables. par cultures sur milieu de Sabouraud.

406
Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-198 et 15-199 Langues blanches candidosiques.

Fig. 15-200 Villosités très marquées contrastant avec Fig. 15-201 Langue noire par abus de bains de bouche
le reste de la surface de la langue, après un traitement antiseptiques.
antibiotique.

Dans certaines formes où les lésions peuvent évo- Références bibliographiques


quer cliniquement des diagnostics de carcinome
ou prendre un aspect particulier dysplasique, l'exa-
men histologique doit être pratiqué en même Bomet G., « Pigmentations buccales », Entretiens de
temps que la recherche d'une candidose. Bichat, Stomatologie, 1965, Paris, Expansion scienti-
fique française.

Chaput A., Grenier J.-R, « Aphtes buccaux », Entretiens


de Bichat, Odontologie et Stomatologie, 1976, Paris,
Expansion scientifique française.
Lorsque l'on examine la muqueuse buccale,
Dechaume M., Grellet M., Laudenbach R, Payen J.,
il faut toujours se rappeler les règles essen-
Précis de stomatologie, 5e éd., Paris, Masson, 1980.
tielles suivantes :
- rechercher et bien cerner la lésion élémen- Glickman I., Parodontologie clinique, Paris, Julien Prélat
taire en étudiant tous ses caractères et les éd., 1974.
signes extrabuccaux.
Ces éléments orientent déjà le diagnostic ; Josset R, « Lanatomie pathologique des cancers de la
- faire les examens complémentaires biolo- muqueuse buccale », in « Les cancers buccaux »,
giques, mycologiques et histologiques. Bulletin officiel du Conseil national de l'Ordre des chi-
Ces éléments confirment le diagnostic ; rurgiens-dentistes, 1 e r trim. 1993, p. 56-71.
- rechercher, dans bien des cas, une patho-
logie sous-jacente. KIostermann G.F., Sudhof H.,Tischendorf W., Diagnostic
d'inspection, Paris, Masson, 1966.

407
Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Kuffer R., « Les kératoses de la muqueuse buccale », Le Breton G., « Quelques lésions de la muqueuse buc-
Revue du praticien, 1968, 18, n° 20-21, p. 3043-3054. cale », Revue d'odontostomatologie, tome XI,
n° 6,1982, p. 451-460.
Kuffer R., « La grande aphtose et le syndrome de
Behçet, Étude clinique », Entretiens de Bichat, Le Breton G., « Aspects cliniques des cancers de la
Odontologie et Stomatologie, 1976, Paris, Expansion muqueuse buccale », in « Les cancers buccaux »,
scientifique française. Bulletin officiel du Conseil national de l'Ordre des chi-
rurgiens-dentistes, 1 er trim. 1993, p. 39-55.
Kuffer R., Rougier M., « Le lichen plan buccal. Il —
Le Breton G., « Examen de la muqueuse buccale » in
Histopathologie et histogenèse », Entretiens de
« Les cancers buccaux », Bulletin officiel du Conseil
Bichat, Odontologie et Stomatologie, 1978, Paris,
national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, 1 e r trim.
Expansion scientifique française, p. 101-107
1993, p. 24-26.
Kuffer R., Badillet G., « Candidoses buccales », Revue
Le Breton G., Desche R, Najman A., Gorin N.-C,
du Praticien, 1978, 28, p. 1645-1655. Duhamel G., « Un cas de scorbut parisien », La
Nouvelle Presse médicale, 10-17 juillet 1982, 11, n° 32.
Kuffer R., Badillet G., « La perlèche », Concours médi-
cal, 1978, 100, p. 4839-4849. Marie J.-R, Bouter A., Fischer J.-M., « Lésions bucco-
dentaires et hémopathies malignes », Actualités
Laufer J., Kuffer R., Le lichen plan buccal, Paris, Masson, odonto-stomatologiques, 1984, n° 146, p. 217-231.
1970.
Rougier M., Kuffer R, Fiore-Donno G., « Le lichen plan
Le Breton G., « Manifestations d'urgence en pathologie buccal, I — Aspects cliniques et évolutifs », Entre-
bucco-dentaire », Concours médical, 1980, n° 36, tiens de Bichat, Odontologie et Stomatologie, 1978,
p. 5202-5222. Paris, Expansion scientifique française, p. 95-99.

Le Breton G., « Un cas d'épithélioma de la gencive — Thibault J.-CL, Poidatz E., « Lésions précancéreuses de
métastase d'un cancer du rectum », Bulletin de la cavité buccale » in « Les cancers buccaux »,
l'Académie nationale de chirurgie dentaire, 25e année, Bulletin officiel du Conseil national de l'Ordre des chi-
1979-1980, p. 47-57 rurgiens-dentistes, 1 er tnm. 1993, p. 27-38.

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