64e Congrès français de médecine interne, Paris, 14, 15 et 16 décembre 2011 / La Revue de médecine interne 32S (2011) S252–S312
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intervalle de confiance 95 % : 0,45–0,98). Les liens éventuels entre
les autres vaccinations et la survenue d’un PTI sont actuellement
en cours d’analyse.
Discussion.– Il n’a pas été observé dans cette étude d’association
significative entre l’exposition à des vaccins et la survenue de PTI
chez l’adulte.
Le caractère prospectif de notre étude, l’importance de l’effectif
cible et du groupe témoin ainsi que la méthodologie utilisée mini-
misent le risque de biais. Même si à l’échelon individuel, notre
étude ne permet pas d’exclure tout lien potentiel entre vaccina-
tion et survenue d’un PTI, elle montre que ce risque, s’il existe, est
exceptionnel.
Conclusion.– À la vue de ces données, le PTI ne doit pas consti-
tuer une contre-indication à la réalisation d’une vaccination, en
particulier antigrippale.
Références
[1] Grimaldi-Bensouda, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf
2010;19:591–5.
[2] Grimaldi-Bensouda, et al. Am J Epidemiol 2011;174:326–35.
[3] Grimaldi-Bensouda, et al. Heart J 2011; in press.
doi:10.1016/j.revmed.2011.10.374
CO100
Hémophilie A acquise. Intérêt de la surveillance
du ratio FVIII : C/VWF : Ag dans le diagnostic
précoce de la rechute
J. Graveleau a , A. Néel a , A. Masseau a , M. Hamidou a ,
M. Trossaërt b
a Medecine interne, CHU de Nantes, Nantes, France
b Laboratoire d’hémostase et centre de traitement de l’hémophilie,
CHU de Nantes, Nantes, France
Introduction.– L’hémophilie A acquise (HAA) est une maladie
hémorragique rare due à la présence d’un auto-anticorps dirigé
contre le FVIII. Elle est considérée comme idiopathique dans envi-
ron la moitié des cas, et associée à une autre maladie (néoplasie,
maladie auto-immune) ou grossesse dans les autres cas. Le diag-
nostic repose sur l’allongement du TCA, un FVIII : C inférieur à
30 % et la présence d’un inhibiteur anti-FVIII titré par la méthode
de Bethesda. Le traitement consiste en l’obtention d’une hémo-
stase efficace grâce aux agents by-passant et sur l’éradication de
l’inhibiteur par un traitement immunosuppresseur. Les recomman-
dations d’expert de 2009 préconisent une surveillance régulière
du TCA et du FVIII : C après obtention de la rémission complète :
mensuelle pendant six mois, tous les deux à trois mois les six
mois suivants et tous les six mois jusqu’à deux ans. Le ratio FVIII :
C/VWF : Ag est normalement voisin de 1. Il est utilisé dans certains
types de maladie de Willebrand et en dépistage de conductrices
d’hémophilie A. Il n’a à notre connaissance jamais été évalué dans
l’HAA.
Patients et méthodes.– Nous rapportons une série monocentrique
de 20 patients atteints d’HAA, pris en charge entre 1993 et 2010,
et dont le ratio FVIII : C : VWF : Ag a été monitoré durant le
suivi.
Nous avons préalablement défini le ratio FVIII : C/VF : Ag « normal »
chez 40 volontaires sains.
Résultats.– La valeur moyenne du ratio FVIII : C/VWF : Ag chez les
40 volontaires sains était de 1.13. Nous avons retenu comme seuil
de normalité un ratio supérieur à 0,7 (–3 DS).
Parmi les 20 patients suivis pour HAA et dont le ratio FVIII : C/VWF :
Ag a été monitoré, cinq ont présenté une rechute. Le ratio était
toujours effondré à la phase initiale de la maladie. Chez trois des
cinq patients rechuteurs, la baisse du ratio inférieur à 0,7 a été
la première anomalie biologique précédente la réapparition de
l’inhibiteur, alors que le TCA et le FVIII : C étaient encore normaux.
Parallèlement, nous avons noté une augmentation progressive puis
une normalisation persistante du ratio chez tous les patients non
rechuteurs.
Discussion.– Nos résultats suggèrent que la baisse du ratio FVIII :
C/VWF : Ag inférieur à 0,7 pourrait être un élément de détec-
tion précoce de la rechute d’HAA, définie comme la réapparition
de l’inhibiteur. Il pourrait être d’autant plus intéressant chez les
patients dont le TCA n’est pas interprétable (traitement AVK,
Ac anti-prothrombinase). Sa baisse ou sa non-normalisation au
cours du suivi doivent inciter à maintenir une surveillance clinico-
biologique rapprochée, même si le TCA et le FVIII : C sont normaux.
L’intérêt de cet outil serait l’adaptation plus précise du traitement
(interruption de la décroissance de la corticothérapie par exemple
en cas de baisse du ratio), dans le but diminuer le risque hémorra-
gique auquel expose une rechute.
Conclusion.– La surveillance du ratio FVIII : C/VWF/Ag pourrait être
un élément important dans la surveillance post RC des patients
atteints d’HAA. Sa baisse en dessous du seuil de 0,7 ou sa non-
normalisation doivent inciter à une surveillance clinico-biologique
rapprochée.
L’intérêt de ce ratio mérite d’être évaluée à plus grande échelle, par
le biais d’une étude multicentrique.
Pour en savoir plus
Huth-Khüne A, et al. Haematologica 2009;94(4):566–75.
doi:10.1016/j.revmed.2011.10.375
CO101
Syndrome de Willebrand acquis : série de sept
patients
E. Boissier a , B. Ranque a , J. Dougados a , S. Dupeux a ,
S. Georgin Lavialle a , J.-B. Arlet a , J. Pouchot a , L. Capron a ,
C. Caron b , J. Tapon Bretaudière c , L. Darnige c
a Médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris,
France
b Hématologie transfusion, CHR de Lille, Lille, France
c Hématologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France
Introduction.– Le syndrome de Willebrand acquis est très rare, bien
que sa fréquence soit probablement sous-estimée, alors que la
maladie de Willebrand est la plus fréquente des pathologies hémor-
ragiques constitutionnelles.
Patients et méthodes.– Étude rétrospective monocentrique des-
criptive des cas de syndrome de Willebrand acquis diagnostiqués
entre 2005 et 2011. Critères diagnostiques : absence d’antécédents
hémorragiques cutanéo-muqueux, TCK allongé, baisse des taux de
facteur VIII (FVIII) et de facteur Willebrand (FW) activité cofacteur
de la ristocétine (RCo) et antigène (Ag).
Résultats.– Sept patients (tous des hommes) ayant un syndrome
de Willebrand acquis ont été identifiés. Pour cinq d’entre eux, un
syndrome hémorragique cutanéo-muqueux récent était à l’origine
du diagnostic. La caractérisation phénotypique évoquait pour tous
une maladie de Willebrand de type 2 avec une diminution du rap-
port FWRCo/FWAg (< 0,7). Une mesure de l’activité de liaison au
collagène (CB) du FW chez quatre des patients montrait pour deux
d’entre eux un rapport FWCB/FWAg très bas (< 0,6) indiquant une
perte des multimères de haut poids moléculaire du FW. Le rap-
port FW propeptide/FWAg élevé chez les sept patients est le signe
d’une clairance augmentée du FW. Tous les patients avaient une
immunoglobuline monoclonale circulante, quatre d’isotype IgM et
trois d’isotype IgG, mais aucun anticorps anti-FW n’a été mis en
évidence. Une maladie lymphoproliférative a été retrouvée chez
les sept patients : deux maladies de Waldenström, trois gamma-
pathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS), une
leucémie lymphoïde chronique, et un lymphome de la zone mar-
ginale. Un traitement symptomatique par concentrés de FVIII et de
FW a été rapidement instauré en cas d’hémorragie. Cinq patients
ont également reçu des immunoglobulines intraveineuses (IgIV).
L’efficacité était bonne pour trois patients ayant un pic monoclo-
nal IgG (durée médiane de réponse de deux semaines). Mais nulle
ou très brève (48 heures) chez deux patients ayant un pic monoclo-
nal IgM. Le traitement étiologique a consisté en une chimiothérapie
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pour la maladie de Waldenström, la leucémie lymphoïde chronique
et le lymphome, et en une simple surveillance en cas de MGUS. Les
taux de FW sont restés abaissés au long cours, même en cas de
rémission de la maladie sous-jacente.
Discussion.– Dans la littérature, des syndromes de Willebrand
acquis associés à des cancers solides, des hypothyroïdies, des mala-
dies auto-immunes et des rétrécissements valvulaires sévères sont
également rapportés ; cette dernière étiologie est sous-évaluée car
les manifestations hémorragiques observées sont souvent mises
sur le compte du traitement anti-thrombotique. Comme déjà rap-
porté, les IgIV n’ont été efficaces durablement que chez les patients
ayant un pic monoclonal d’isotype IgG.
Conclusion.– Le syndrome de Willebrand acquis est une pathologie
très rare mais potentiellement grave. Il doit être évoqué devant
une hémorragie cutanéo-muqueuse survenant à l’âge adulte avec
allongement spontané du TCK et confirmé par le dosage du FW.
Sa découverte impose la recherche d’une maladie hématologique,
cancéreuse ou auto-immune ou d’une valvulopathie sous-jacente.
doi:10.1016/j.revmed.2011.10.376
CO102
Sept observations de pseudo-microangiopathie
thrombotique liée aux carences en vitamine B12
N. Noel a , G. Tertian b , G. Maigné a , C. Goujard a , O. Lambotte b
a CO103
Medecine interne, CHU de Bicêtre, Le-Kremlin-Bicêtre, France
b Hematologie, CHU de Bicetre, Le-Kremlin-Bicêtre, France
Introduction.– Une anémie hémolytique avec thrombopénie et schi-
zocytose peut survenir dans la carence en vitamine B12, pouvant
mimer une micro-angiopathie thrombotique (MAT), risquant de
conduire le malade en réanimation. L’objectif de ce travail était la
description des pseudo-MAT associées aux carences en B12.
Patients et méthodes.– Les dossiers de patients admis sur quatre ans
dans un service de médecine interne pour lesquels les diagnostics
PMSI étaient « anémie hémolytique » et « carence en vitamine B12 »
ont été analysés.
Résultats.– Vingt-huit patients carencés en B12 (M/F = 15/13) ont
été inclus. L’âge médian était de 56 ans (27–92). Les causes de
carence étaient: maladie de Biermer (12 cas), chirurgie gastrique
(deux cas), carence d’apport (trois cas) et probable syndrome de
non-dissociation de la vitamine B12 ou de ses protéines porteuses
(NDB12PP, 11 cas).
Sept patients avaient une pseudo-MAT, définie par la présence
d’une schizocytose et d’une thrombopénie en plus de l’anémie
hémolytique. Comparativement aux patients sans pseudo-MAT,
l’âge médian était plus élevé à l’hospitalisation (72 [43–78] vs
54 [27–92] ans, p = 0,22). Chez ces sept patients, l’hémoglobine
médiane était à 42 (35–79) g/L, avec des réticulocytes à 13,1
(6,3–39,8) G/L et un VGM à 110,6 (96,3–130) fL. Les plaquettes
étaient à 73 (38–145) G/L et les globules blancs à 3,4 (1,3-6,2)
G/L. Quatre patients étaient neutropéniques. Le frottis montrait
une schizocytose dans 100 % des cas, une macrocytose dans 71,4 %,
des polynucléaires hypersegmentés dans 57,1 %. Chez les 21 autres
patients, les données étaient similaires (Hb = 61 [31–116] g/L,
réticulocytes = 26 [0,9–88,2] G/L, VGM = 106,7 [79,3–132] fL, pla-
quettes = 111 [24–307] G/L, GB = 4,7 [1,8–11,9] G/L). Les taux de
LDH étaient très élevés (7310 [1084–16520] UI/L), modérément
plus que chez les patients sans pseudo-MAT (2950 [338–21 900]
UI/L, p = 0,08). Cela contrastait avec une bilirubinémie peu élevée
(21 [16–49] vs 25,5 [4–51] ␮mol/L). La vitamine B12 était discrète-
ment plus basse dans le groupe pseudo-MAT (45 [15–111] vs 105
[15–145] pmol/L, p = 0,07). Dans les deux groupes, un taux similaire
de patients étaient carencés en folates (2/7 [28,6 %] vs 7/21 [33,3 %]).
Dans le groupe pseudo-MAT, la cause majoritaire de carence
en B12 était la maladie de Biermer (71,4 vs 33,3 %; p = 0,10). Ce
diagnostic était porté sur la positivité des anticorps anti-facteur
intrinsèque dans trois cas et les données de la gastroscopie
dans deux cas. Les autres causes étaient : NDB12PP (n = 1) et
malnutrition (n = 1). Un myélogramme était réalisé chez quatre
patients sur sept, retrouvant une mégaloblastose dans 100 % des
cas, des signes de dysmyélopoïèse (n = 2/4) et des polynucléaires
hypersegmentés (n = 1/4). L’analyse de la mœlle osseuse chez
12 patients sans pseudo-MAT était similaire.
Un patient était admis en réanimation et recevait sept échanges
plasmatiques et trois PFC avant le rétablissement du diagnostic.
Pour tous, le traitement consistait en une recharge en vitamine B12
(IM dans 100 % des cas) et en folates (per os, 10 à 25 mg/j). Une crise
réticulocytaire survenait en général à j5 (j1–j9) avec un taux de réti-
culocytes à 293 (92–684) G/L, et une durée d’hospitalisation de 14
(5–26) jours pour une normalisation des paramètres biologiques.
Ces données étaient similaires dans le groupe sans pseudo-MAT.
Discussion.– Les tableaux de pseudo-MAT sont surtout décrits au
cours de la maladie de Biermer, mais non exclusivement. Les LDH
peuvent être très élevés en cas d’avortement intramédullaire. Une
reconnaissance précoce et une simple recharge vitaminique per-
mettent une amélioration rapide.
Conclusion.– Une anémie hémolytique macrocytaire arégénérative
avec des LDH très élevées associée à une schizocytose et à une
thrombopénie doivent faire évoquer le diagnostic de pseudo-MAT
associée aux carences en vitamine B12.
doi:10.1016/j.revmed.2011.10.377
Déformabilité des globules rouges chez les
splénectomisés
V. Prendki a , X. Jaïs b , C. Settegrana c , J. Stirnemann d , A. Ndour e ,
L. Cicéron e , C. Tresallet f , M. Miyara g , N. Belmatoug h ,
M. Humbert b , O. Fain d , P. Buffet e
a Medecine Interne, hôpital Croix Saint Simon, Paris, France
b Pneumologie, hôpital Antoine-Béclère, Clamart, France
c Hématologie biologie, hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris, France
d Service de médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France
e Umr 945, hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris, France
f Chirurgie générale et digestive, hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris,
France
g Médecine interne, hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris, France
h Médecine interne, hôpital Beaujon, Clichy, France
Introduction.– Il y a 250 000 adultes splénectomisés en France.
Outre son rôle immunologique, la rate contrôle la qualité des glo-
bules rouges (GR), retient et recycle les GR sénescents et rigides.
La déformabilité réduite des GR circulants a été bien démontrée
chez les patients splénectomisés porteurs d’une hémoglobinopa-
thie comme la thalassémie [1]. L’existence et l’éventuelle ampleur
de ce phénomène n’ont, en revanche, jamais été étudiées dans une
véritable cohorte de patients splénectomisés sans anomalie éry-
throcytaire sous-jacente. Après plusieurs années, voire plusieurs
décennies, la splénectomie peut se compliquer de thromboses
artérielles et veineuses et d’hypertension artérielle pulmonaire
(HTAP) [2]. La présence continue dans le sang périphérique de
GR de déformabilité diminuée et leur blocage purement rhéolo-
gique dans la microcirculation pulmonaire pourraient contribuer
à l’émergence de l’HTAP chez les patients splénectomisés [3].
Nous avons étudié la déformabilité des GR de patients splénec-
tomisés sans anomalie érythrocytaire sous-jacente et atteints ou
non d’HTAP.
Patients et méthodes.– Nous avons étudié la déformabilité des GR
à l’aide d’un ektacytomètre rotatif (LORCA) mesurant l’élongation
des GR soumis à une force de cisaillement croissante (index
d’élongation [IE]).
Les critères d’exclusion étaient : la présence d’une hémoglobino-
pathie, l’absence de corps de Jolly sur le frottis sanguin et un délai
de splénectomie de moins de trois mois (clairance incomplète des
GR « pré-splénectomie »). Trois groupes complémentaires ont été
étudiés :
– patients ayant une HTAP (non splénectomisés) ;